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3-Cetoacidosis_Diabetica

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CETOACIDOSIS DIABETICA

La cetoacidosis diabética se observa principalmente en pacientes insulinodependientes, aunque un porcentaje importante de los casos no registran antecedentes de diabetes , son los que debutan con una cetoacidosis diabética.

La c eto aci d osis di abé tica y el co ma hiper gl ucé mico hiperos mol ar son do s extr emos d e la DM d esc o mp e nsa da y re prese nta n e mer ge ncias me ta bólicas.
CUADR O C LIN IC O La hip erg luce mi a y la aci dosis co n un bic a rbo nato meno r a 20 mEq/l so n las do s p rincip ales ca racte rísticas de l a CA D no existi endo rela ció n ent re g rav edad del c uad ro y valo re s de hipe rgluc emi a,la presencia d e cetoácido s en o rina o de cetone mia no s da n un a co nfi rmaci ón del diagno stico de CA D. El ani ón G AP de berí a esta r alto p ero e n alg uno s casos la ex crec ión d e ceton as pr ovo ca un a ument o de la reabs orci ón de cl oro e n los tú bul os renal es da ndo hipe rclo rem ia qu e e quilib ra el an ión GAP. En la mayo ria de los caso s la C AD pue de p ro duci rs e por d éfici t en la medi cación co n ins uli na pe ro hay o tro s facto re s que so n ta nto mas impo rtantes que se d etallan a cont inu ació n :

FACTORES PREDISPONENTES
n Dosis inadecuada de insulina (21-49%) n INFECCION (30-39%) n Diabetes de reciente comienzo(20-

30%) n IAM,ACV.Pancreatitis aguda. n Ninguna causa específica( 2 – 10%)

FISIOPATOLOGÍA
nAumen to

de la s íntesis hep ática de glucosa. nAumen to del Glu ca gon que es t im ul an l a gluco genoli si s y gluconeo génesis. nCap ta c ión per if éric a di sminuida d e glucosa por e l músculo.
– Gl uc ago n i ncr e me nta l a o xi da ció n de á cid os gras os e n el hí gad o,lo c ual c ond uc e a l a for ma ció n de cuer po s ce tóni cos n La d eplecci ón d e piruv ato hac e q ue l os AG li bres no entr en e n el ciclo de Kre bs.
n Los

AG entr an a la mito condr ia dond e son o xid ados form ando los cuerpos cetón ico s,aceto acetato y b etahidro xibutirato. n Los cu erpos cetónicos son ác idos déb ile s y se disoci an completamente a p H fisio ló gico. nPROD UCCIO N DE GRAN CARGA D E HIDRO GENO S Q UE CO ND UCEN A LA A CI DO SIS METABO LI CA.

Pa ra com p re nde r mejo r po rqu e se pro du ce la CAD es co nv eni ent e repa sa r la s fun cio nes de l a ins ulin a ; ésta e n el teji do adipo so cumple las sigui entes tareas :
n La l ipopo tein lip asa d egrad a la s V LD L e n tr i gli cerido s. nInhibe l a lipas a ti sul ar lo cu al imp id e la de grad ac ión d e

TGC alm acen ados. nInhibe l a producc ión d e Pro st a gland inas
nS IN INS UL INA n La lipo pro teinli pa sa dis mi nuye s u

ac ti vid ad pr od ucie nd o

i ncr e me nto de lípid os. nAu me nta la li pa sa ti sul ar q ue caus a la lib era ción de AG y glice rol a la cir c ul ació n. nEl a ume nto de P GI2 y PGE 2 dis mi nu ye la r esiste ncia v as cul ar peri féric a(ta q uica rdi a, hi po te nsión, na usea, vó mi tos, d ol or ab do mi nal)

En los tejidos periféricos el déficit de insulina produce:
n La

c ap taci ó n de gl ucos a e n el mú sculo me di a da p or i ns ulina es tá i nhi bida p or glucago n, catec ola mi nas , c or tisol y Hor mona del creci mie nto . nEsto dis mi nuye el uso de gl uc osa peri féri ca o resiste ncia a la i nsuli na y co nstri buye a la hi per gl uce mia.
Pe ro p ro babl eme nte don de se obse rva ma yor t rasto rno de bido a la hipe rgluce mia es e n el RI ÑON, que d u rante al gún tiem po conserva su funci ón el imi nan do el exce dent e de gl uco sa ha sta q ue la f ranc a desh id ratación co n un dé fici t de volumen est imado ent re 5 0 a 100 ml/ Kg de 4 a 8 lit ro s en u n adulto lo hace declina r.
nCua ndo

la funci ón r enal e s no r ma l y s e mantiene la hi dra taci ón, la gl uco s uria evi ta q ue ha ya hi per gluc e mi a si gni fica tiva. nCo n la p ersiste ncia de diuresi s os mótic a, se pr od uce hipo vole mia ,lo c ual c ond uc e a una cai da d el fil trad o glo me rul ar q ue e xac erba la hiper gluc e mia. nNIVE LE S SANGUINE OS MAYORE S A 300m gd l

REPRE SENT A DE SH ID RATACION

SIGNIFICAT IV A , ALT ERACIÓ N DE LA FUN CION REN AL O AMBAS COSAS

RIÑON
n La diuresis osmótica hace que

agua,Na,K,Mg Y fosfato sean excretados junto con la glucosa,produciendo un deficit de Na y de K corporal total.

Casi el total de estos pacientes presenta un K sérico normal o aumentado , pero cuando se inicia el tratamiento insulínico el K desciende dramáticamente , como se debe iniciar inmediatamente la reposición de K es necesario que el laboratorio lo monitoree horariamente o cada 2 horas , durante las primeras 6 Hs del tratamiento. Los valores pueden ser muy bajos menores a 2,5 meq/l. Obviamente que el Sodio baja en la proporción esperada de 1,5 meq/l por cada 1 gramo de aumento de glucosa, valores necesarios para mantener la osmolaridad sanguínea. Un an alito a vece s olvida do es el Fósfo ro sé rico cuyo desc enso es muy habi tual . Su medi ció n está i ndic ada 4 hs. desp ués de inic iado el t rata mie nto , pudiéndo se enco nt ra r v alores m uy bajo s a ve ces meno r a 1 mg/d l. Hígado El principal disturbio patogénico responsable de la hiperglucemia es el aumento de la síntesis hepática de glucosa. En el estado no diabético y en la diabetes bien controlada, hay un balance entre insulina y las hormonas contra reguladores de insulina. Insulina promueve el almacenamiento y las vías de síntesis en el hígado que incluyen glucogénesis y lipogénesis. En ausencia de insulina, los niveles de hormonas contra reguladoras de insulinas aumentan y

el glucagon se torna la hormona primaria del metabolismo de los carbohidratos. En la cetoacidosis hay un incremento relativo o absoluto en los niveles de glucagon. Tanto el glucagon como catecolaminas estimulan glucógenolisis y gloconeogénesis. Producción incrementada de glucosa hepática y captación periférica disminuida de glucosa conducen a la hiperglucemia comúnmente vista en la cetoacidosis. Glucagon también incrementa la capacidad de oxidación de los ácidos grasos en el hígado, lo cual conduce a la formación de cuerpos cetónicos e inhibe la conversión de acetil CoA a malonil CoA, por la acetil CoA carboxilasa, lo cual es el primer intermediario en la vía de la lipogénesis. En presencia de malonyl CoA, la Carnitina Palmotil Transferasa I es inhibida. Esta inhibición, a su vez, evita la oxidación de los ácidos grasos, porque la CPT I es requerida para el transporte de los ácidos grasos libres dentro de las mitocondrias donde son oxidados. Cuando los niveles de malonyl CoA caen , aumentan los niveles de CPTI y los ácidos grasos son transportados dentro de las mitocondrias. Además la desviación de piruvato para la gluconeogénesis deplecciona los niveles de piruvato y sin piruvato en las mitocondrias, los ácidos grasos libres son incapaces de entrar en el ciclo del ácido cítrico. Mas bien ellos entran en la mitocondria donde son oxidados y los cuerpos cetónicos, acetoacetato y beta-hidroxibutirato se forman. Los cuerpos cetónicos son ácidos débiles y se disocian completamente a pH fisiológico. La acidosis metabólica ocurre cuando las reservas alcalinas estan depleccionadas en un intento de amortiguar la gran carga de hidrogeniones que se producen CONCENTRACIÓN DE CETOACIDOS El acetoacetato requiere una concentración de mas de 3 meq/l para poder ser detectado con la reacción del nitrprusiato , tanto para sangre o para orina mediante tiras reactivas, por eso no se puede detectar en los casos de cetoacidosis alcoholica. En éste caso es mas importante la presencia de β hidroxibutirico que esta presente en concentraciones de mas de 12 meq/l, mientras que en cetoacidosis diabética esta en menor proporción.

LABORATORIO
n CETOACIDOSIS DIABETICA

GLUCEMIA > de 250 -300 mgdl n pH < de 7,30 n Bicarbonato sérico < de 15 mE-l n Anión GAP aumentado. Anió n Cetonas urinarias y séricas positivas.
n

.

PORQUE AC.METABOLICA
n La lipólisis aumentada y la

cetogénesis conduce a la excesiva formación de los cuerpos cetónicos,lo cual produce acidosis metabólica.
..

SÍNDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR..
Hay casos en que el aumento de glucemia puede superar los 600 mg/dl y en estos casos hay que diferenciar si se trata de una cetoacidosis diabética o un Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH).. Cuando un paciente presenta hiperglucemia mayor a 600 mg/dl y se desea saber su origen el EAB nos puede orientar , porque estos pacientes si tienen un SHH no presentan acidemia y tampoco cetoacidos en orina. Aunque el cuadro clínico sea similar las consecuencias del tratamiento pueden ser disímiles en cuanto a la cantidad de insulina utilizada y a la reposición de líquidos. Resumiendo un SHH presenta el siguiente cuadro: Los hallazgos son hiperglucemia y deshidratación. La hiperglucemia, conduce a diuresis osmótica y deshidratación e inicia los eventos que conducen al síndrome. La glucosuria afecta la capacidad de concentración del riñón, lo cual exacerba la pérdida de agua y deshidratación. El aumento de la osmolaridad del extracelular crea un gradiente osmótico, el cual mueve el agua desde el intracelular al extracelular. Aunque un aumento del agua del extracelular causa una tendencia a hiponatremia (que puede estar presente en los estadios iniciales) la profunda deshidratación que ocurre posteriormente conduce a la normalización de la concentración del sodio o incluso a hipernatremia. La diuresis osmótica conduce a la perdida e Na, K, Mg. y fosfato en la orina. Como hay pérdida de agua libre de electrolitos, se produce hipovolemia, deshidratación intra – extracelular y se desarrolla hiperosmolaridad. La hipovolemia conduce a la liberación de hormonas contra reguladoras de insulina que exacerban la hiperglucemia. Mientras que la hiperglucemia y la depleción de volumen son hallazgos prominentes, la falta de cetoacidosis probablemente representa la suma de: ü niveles de insulina intraportal mayores que los vistos en la cetoacidosis ü menores niveles de hormonas contrareguladoras de insulina ü inhibición relativa de lipólisis por el estado hiperosmolar que resulta en niveles menores de ácidos grasos libres y que son los que sirven de sustrato para la cetogenesis.

Síndrome hiperglucemico hiperosmolar
Hiperglucemia >a 600 mgdl. n Hiperosmolaridad > a 320 mOsmkg. n Deshidratación de 10 a 12 litros. n Ausencia de cetosis severa. n Acidemia leve. n Mayores de 50 años.
n

PATOGENESIS
n La n La

hi per gl uc emi a prod uce di uresi s os mo ti ca y d es hi dra ta ció n. gl uc o suri a a fecta l a co nce ntraci ón r enal,l o cua l e xace rba la pérdi da de a g ua. nSe mue v e el a gua de la cél ula haci a el vas cul ar. nHa y Hi p ov ole mia y d es hidr ata ció n i ntra y extracelula r. nHi pe rna tre mia . nHi pe ro s mo lari dad. n La hi pov ole mia lib era hor mo nas contr a r e gula doras d e i nsuli na q ue a u me nta n la gluce mia. nHa y fal ta de a cidosis p or mayo r i nsuli na i ntra por tal,i nhibició n d e la lipólisis por el es tad o hi per os molar.

LABORATORIO
n Déficit de agua corporal total 9 litros. n Na sérico es 5 a 10 meql mayor que en

la cetoacidosis. n El Na disminuye 1,6 a 1,8 mEq por cada 100 mgdl que aumenta la glucosa. n Para glucosa >a 400 es 2,4 mEql n Leve acidosis y Gap leve aumento.

LABORATORIO
n Por dehidratación hay

hemoconcentración con Incremento de Hto,Hb,Proteinas,LDH. Calcio,amilasa,Transaminasas. Incremento de CPK debido a rabdomiolisis.

CONCLUSIONES
Tanto la cetoacidosis diabética como el SHH son emergencias en las cuales el laboratorio debe responder rápidamente y seriadamente , o sea que requiere de determinaciones de EAB, electrolitos, glucemia etc, a veces cada 2 o 4 hs. El bioquímico debe familiarizarse con el diagnóstico presuntivo y hacer las determinaciones que hagan al diagnóstico diferencial de CD o SHH.

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