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Introducción a la Semiologia

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Introducción a la Semiología

Dr. Ricardo Sánchez Hoyos

³ Tomar la historia e interpretarla, ciertamente constituye el mayor arte´ Bauer

LA ENTREVISTA MEDICA ES UNA HABILIDAD CLINICA ESCENCIAL Y BASICA
³ Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico´ Korner

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

1. OBTENER INFORMACION 2. DESARROLLAR UNA RELACION MEDICO PACIENTE TERAPEUTICA 3. EDUCAR AL PACIENTE

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

OBTENER INFORMACION
LA HISTORIA CLINICA
NARRRACION DE LA EXPERIENCIA clínica DEL MEDICO EN SU RELACION- TECNICA CON UN ENFERMO DETERMINADO

SURGE EN LOS ESCRITOS MEDICOS DE HIPOCRATES

ANAMNESIS = RECORDAR

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

DESARROLLAR UNA RELACION MEDICO PACIENTE TERAPEUTICA
³ La persona del médico es el primero de los medicamentos que éste maneja ³ ( Balint)

³ EL PRIMER ACTO DEL TRATAMIENTO ES EL ACTO DE DAR LA MANO AL PACIENTE ³ ( Von Leyden

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

EDUCAR AL PACIENTE

EL DIAGNOSTICO ES UN SABER COMPARTIDO
El tratamiento es siempre un acto de cooperación entre el médico y el enfermo

CARACTERISTICAS DE LA ENTREVISTA OBJETIVIDAD PRECISION SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD REPRODUCIBILIDAD

OBJETIVIDAD
³ LA HISTORIA ES RELATAR CÓMO LAS COSAS OCURRIERON EN REALIDAD´ (Ranke)

SIN PREJUICIOS, ELIMINAR SESGO

SEGURIDAD Y VALIDEZ

DATOS DEL PACIENTE = LO QUE EL PACIENTE SIENTE NO ES CIENTIFICO FALLA EN LA OBJETIVIDAD IGNORA AL PACIENTE REQUIERE ESCUCHAR AL PACIENTE

INTERPRETACION vs OBSERVACION
NO CONFUNDIR INTERPRETACION PREMATURA COMPROMETE OBJETIVIDAD NO IGNORAR INTERPRETACION DEL PACIENTE

PRECISION
SER DETALLISTA

EVITAR AMBIGUEDAD DE LAS PALABRAS DEL PACIENTE
NO ACEPTAR DE ENTRADA LOS DIAGNOSTICOS DEL PACIENTE O DE UN DOCTOR PREVIO ³ Tan necesario es preguntar con acierto, como saber escuchar con tranquilidad´ (Strech)

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

SENSIBILIDAD= CAPACIDAD PARA CAPTAR LOS CASOS VERDADEROS DE ENFERMEDAD

ESPECIFICIDAD= CAPACIDAD PARA DESCARTAR ENFERMEDAD EN NORMALES

REQUIERE CONSIDERAR TODA LA HISTORIA

REPRODUCIBILIDAD

REQUIERE BUENA TECNICA

CUALIDADES TERAPEUTICAS

RESPETO AUTENTICIDAD EMPATIA

RESPETO
Respetar los valores y creencias No enjuiciar Valorar como persona
EL ENFERMO ES ALGO SAGRADO EN ESTADO DE POSTRACION´
Agustín de Hipona

EMPATIA
COLOCARSE EN EL LUGAR DEL OTRO Estar atento a las palabras, sentimientos y gestos Demostrar que está entendiendo Es no ignorar o minimizar las molestias

TECNICAS PARA FACILITAR LA ENTREVISTA UTILIZAR DIFERENTES TIPOS DE PREGUNTAS - ABIERTAS - DIRIGIDAS USAR LENGUAJE APROPIADO FACILITACION : NO VERBAL, SILENCIOS,GESTOS RESPUESTA EMPÁTICA REFLEXION CLARIFICACION VALIDACION RESUMEN

LOS SIETE ATRIBUTOS DE UN SINTOMA

1. LOCALIZACION (e IRRADIACION) 2. CUALIDAD 3. SEVERIDAD 4. TEMPORALIDAD 5. CIRCUNSTANCIAS 6. FACTORES AGRAVANTES O ATENUANTES 7. MANIFESTACIONES ASOCIADAS

ETAPAS DE LA ENTREVISTA

1. INTRODUCCION 2. DESARROLLO 3. CIERRE

ETAPAS DE LA ENTREVISTA 1. INTRODUCCION PREPARACION: COMODIDAD, INTIMIDAD,ELIMINAR BARRERAS

DAR LA MANO

SONREIR

³LA SONRISA ES LA LLAVE QUE ABRE LOS CORAZONES ³

PRESENTARSE

EXPLICAR MOTIVO

ETAPAS DE LA ENTREVISTA 2. DESARROLLO

¿ PORQUÉ VIENE A CONSULTARME ? EXPLORANDO LA MEMORIA PERFIL DEL PACIENTE ULTIMOS DATOS

ETAPAS DE LA ENTREVISTA 3. CIERRE

PROVEER UN RESUMEN DE LO QUE EL PTE. CONTÓ ASEGURAR QUE NO TIENE NADA MAS QUE DECIR O PREGUNTAR AGRADECERLE DESPEDIRLO

ERRORES COMUNES DURANTE LA ENTREVISTA HACER PREGUNTAS MÚlTIPLES a la Vez PREGUNTAR DIRIGIDAMENTE TRANQILIZAR PREMATURAMENTE NO SABER ESCUCHAR. DATOS INCOMPLETOS DAR SENSACIÓN DE PRISA NO DEMOSTRAR RESPETO DESCONCENTRACION, INTERRUPCIONES INTRODUCCIÓN Y CIERRE INADECUADOS FALTA DE EMPATÍA

Semiología Definición
± Disciplina médica que recoge e interpreta síntomas y signos de enfermedades. enfermedades.

Grandes semiólogos de la Historia

Hipócrates  Galeno  Avicena  Laennec  Osler 

Fuentes del conocimiento en Semiología
‡Libros de texto ‡Estudios clínicos ‡Experiencias personales ‡Experiencias ajenas ‡Otras fuentes

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

HISTORIA CLINICA
DEFINICION: Documento escrito donde el médico consigna en forma ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos, anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a un enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la identificación de la enfermedad, enfermedad, establecer su pronóstico y el tratamiento más indicado. Una buena historia clínica evita procedimientos innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria.

HISTORIA CLINICA
PARTES:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ECTOSCOPIA ANAMNESIS EXAMEN FISICO PROBLEMAS DE SALUD IMPRESIÓN DIAGNOSTICA PLAN DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICO NOTAS DE EVOLUCION NOTAS DE ENFERMERIA EPICRISIS

ANAMNESIS
del gr. anámnesis, recuerdo. (1)
Reminiscencia, acto de volver a la memoria las ideas de los objetos olvidados. (1) Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista.(1) rte de recordar o adquirir memoria. (1)

HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS:
1. Reconocer la importancia de la historia clínica e identificar sus partes. 2. Definir anamnesis y conocer las condiciones más importantes para un adecuado interrogatorio. 3. Conocer las partes de la anamnesis.

ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del médico, para registrar cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR: Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad. Mostrar interés por el paciente. No juzgar al paciente. Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto. Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar. Ser perseverante y paciente. Una buena anamnesis requiere experiencia. experiencia. Utilizar lenguaje sencillo Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cómodo, silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo específico

ANAMNESIS

TIPOS:
1. DIRECTA: DIRECTA: 2. INDIRECTA: INDIRECTA: Se interroga al paciente. Se interroga a los familiares o personas cercanas. Ejm: ancianos con demencia senil, coma, niños pequeños.

ANAMNESIS
PARTES:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

FILIACION PERFIL DE PACIENTE MOLESTIA PRINCIPAL ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES PATOLOGICOS ANTECEDENTES FAMILIARES REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMAS

³Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico´
Korner

FILIACION
Nombre y apellidos Edad Sexo Raza Estado civil Religión Grado de instrucción Ocupación Lugar de Nacimiento Procedencia Domicilio Persona responsable Fecha de ingreso

FILIACION
EJEMPLO:
Luis Fernando Valderrama García, 45 años, sexo masculino, raza mestiza, casado, religión católica, 5to de primaria, albañil, natural de Piura, procedente de Trujillo, domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable: María Ibañez Mejía. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002

PERFIL DE PACIENTE  



Nos permite revelar al individuo como un todo, brindando todo, la base para una evaluación de su personalidad y estado emocional. Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el empleo y la familia. Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y económicos, educación y sentimientos de logro y frustración.

PERFIL DE PACIENTE  

Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconómicos, grado de instrucción, ocupaciones, viviendas, tipo de alimentación, hábitos, comportamientos en la niñez y desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc. No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto a su entorno personal y familiar.

PERFIL DE PACIENTE
PARTES:
1.
Narrar cronológicamente acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los padres o sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y ocupacional. Hogar y familia, condiciones vivienda, situación económica, ocupación y actividades que desempeña, actividades sociales, hábitos: alimenticios, ssueño, adicciones ( tabaco, café, alcohol, etc). Describir un día rutinario de su vida.

DATOS BIOGRAFICOS:

2.

MODO DE VIDA ACTUAL:

PERFIL DEL PACIENTE
DATOS BIOGRAFICOS: Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz... MODO DE VIDA ACTUAL: Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de material noble, con servicios de agua, luz y desague. Gusta en sus días libres de ver TV, escuchar música... Su alimentación en el desayuno es leche y dos panes. En el almuerzo... No fuma, no consume alcohol. Un día rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno 7:30 a.m....

IV. ENFERMEDAD ACTUAL Se incluye descripción detallada, objetiva, clara y cronológica de los síntomas principales, o cualquier otro hecho relacionado. La estructura puede variar según si los síntomas del paciente son entidades independientes, o bien si son varios problemas interrelacionados, que pueden registrarse en un sola unidad.

La enfermedad actual debe contestar las siguientes preguntas básicas: ¿Qué tiene?: ¿Desde cuándo?: ¿Cómo le inició?: ¿Cómo ha evolucionado? : ¿A qué lo atribuye?: ¿Antes de eso estaba bien? Síntomas que fueron apareciendo: Tratamiento recibido y resultados: El paciente sabe el diagnóstico o es recaída: Presencia o ausencia de síntomas generales (astenia, fiebre, hiporexia, pérdida de peso): Además deben anotarse una lista de puntos negativos en relación a la enfermedad actual:

MOLESTIA PRINCIPAL 
Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la

consulta.  Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en las propias palabras del paciente, si es posible.  Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al hospital ?  Anotar uno o dos molestias principales.  Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre, diarrea, vómitos, tos,  NO: Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días,

ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES: 
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Días, semanas, meses, años. ENFERMEDAD: Desde inicio de síntomas, no desde que se agrava.  FORMA DE INICIO: Súbito o gradual  CURSO: Progresivo o episódico

SINTOMAS PRINCIPALES Deben ser claros, concisos. Anote fielmente la razón o causa según el paciente por la cual busca atención médica, motivo del internamiento, la molestia principal, síntomas enlistados en forma breve y resumida. Puede usarse palabras del paciente. 1:__________________________________________________ 2:__________________________________________________ 3:__________________________________________________ 4:__________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES: 
ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones.  RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.  FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones, diuresis, sueño, cambios de peso.

ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1:
T.E: 2 días FC: Insidioso Curso: Progresivo SP: 1) Dolor abdominal 2) Diarrea 3) Vómitos Paciente aparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor sano, abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, sin moco ó sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día. Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos amarillentos, 100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se incrementan acude a la Emergencia. Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta. Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido.

ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo SP: 1) Disnea de esfuerzo 2) Edema de MIIs Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años, toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año. Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; concomitantemente nota aumento de volumen en miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo. Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea. Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICO Y HÁBITOS (APNPH) Lugar de nacimiento:_____________________________________ Procedencia:___________________________________________ Escolaridad:____________________________________________ Estado civil:________Ocupación:____________Religión: __________ Ingreso mensual:__________________ Casa ( ) Alquilada ( ) Propia ( ) Material:__________ Piso:_________ Luz eléctrica ( ) Baño: ______Agua: ______Número cuartos:_____ Servicio sanitario (de agua ± letrina) Calzado( ) Alimentación: Calidad: _______________Cantidad: _____________

Antecedentes Ginecoobstétricos (en mujeres)
Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la aparición de la regla Se debe preguntar por la Fecha de la Última Regla (FUR) Menstrual Preguntar por el número de gestaciones (G), número de Abortos (A), número de Partos (P), número de de Hijos Vivos y si estos fueron prematuros o a término Si así corresponde, se debe preguntar si ya apareció la Menopausia y cuándo

(2)

Hábitos
Tabaco: Preguntar si fuma, desde cuándo, qué fuma, con qué frecuencia dónde. Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qué bebe, con qué frecuencia, Dónde, si lo hace acompañado. Indagar sobre adicción a drogas: desde cuando, que droga consume, con qué Frecuencia y dónde.

(2)
Preguntar por hábitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo, consumo de café. Consumo de sal.

Hábitos negativos: Tabaquismo: ( + ) ( - ) ¿Desde?: ¿Lo dejó?: ¿Cuándo?: Alcoholismo ( + ) ( - ) ¿Desde?: ¿Lo dejó?: ¿Cuándo?: Cantidad: . Cantidad: . . .

Toxicomanías ( + ) ( - ) (Marihuana, cocaína, anfetaminas, opiáceos, barbitúricos, etc.) Cantidad: Cantidad: Desde: ¿Lo dejó, cuándo? . Medicamentos que está tomando: .

Antecedente de Uso de Medicamentos

Pasados Fármacos Recientes Actuales Dosis

(2)

Preguntar también por preparados caseros o remedios comprados sin receta.

Inmunizaciones
¿Qué vacunas recibió en la niñez? ¿Las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones? ¿Qué vacunas incluía entonces el PAI? ¿Recibió alguna otra vacuna no contempalada en el PAI? ¿contra Rotavirus? ¿Contra Neumococo? ¿Contra varicela?, etc. Indagar si con motivo de un viaje recibió alguna inmunización Preguntar si por motivos de trabajo recibió alguna inmunización

(2)

VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP) Más frecuentes de la infancia: Amigdalitis ( ) Polio( ) Escarlatina ( ) Rubéola ( ) Tos ferina ( ) Sarampión ( ) Varicela ( ) Paperas ( ) Difteria ( ) Vacunas ( ) Otras:______________________

Más frecuentes en el adulto: Alergias ( ) Anafilaxia( ) Asma( ) Cardiopatías( ) Enf.Digestivas( ) Enf. Renales( ) Enf. De la sangre ( ) Epilepsia ( ) Eripicela ( ) Fiebre reumática ( ) Gota ( ) Hepatitis ( ) Hiperlipidemias ( ) HTA( ) Malaria ( ) Neumonía ( ) Obesidad ( ) Tétanos( ) Tifoidea ( ) Transfusiones( )

IX. ADMISIONES PREVIAS Año Mes 1. 2. 3. 4. 5.

Hospital

Días internado

Dx.

X. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS Año Mes Hospital Días internado 1. 2. 3. 4. 5.

Dx.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Investigar cronológicamente sobre enfermedades anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a medicamentos, última Rx de pulmones, etc NO incluir enfermedades actuales como Diabetes mellitus, HTA, asma bronquial, etc. Exigir certeza en el diagnóstico de las enfermedades, precisando datos como tiempo, lugar. Si no es diagnóstico sustentado, usar ³ ³

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EJEMPLO:
Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático. TBC pulmonar ( BK + ), realizado por médico particular en 1987. Recibió tratamiento completo por 6 meses, con curación. ( BK - ). Apendicectomía en 1993, Hospital Belén, no complicaciones . No transfusiones, vacunaciones completas de niñez. Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales. No eliminación de parásitos.

V. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES HEREDOPadre: Vivo( ) Edad ( que murió:___________ ) Estado de salud:_______________________ Edad a la Causa:________________________

Madre:Viva( ) Edad ( ) Estado de salud:_______________________ Edad a la que murió:___________ Causa:_________________________ Hermanos: Vivos ( ) Edad ( , , , ) Estado de salud:_______ Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________ Hijos: Vivos ( ) Edad ( , , ) Estado de salud:_______________ Edad a la que murió: _________________ Causa: ___________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Precisar la salud de los parientes del enfermo ( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ). Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, edad en que murieron y causa de su fallecimiento. Precisar existencia de enfermedades en familiares que pudieran tener relación con la enfermedad del paciente: genéticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con Infarto de miocardio. Abuela materna , 68 años, referida como sana. Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Ulcéra gástrica. Padre, 58 años, referido sano. Madre, 50 años con dislipidemia. Hnos: varón, 16 años, referido sano. mujer, 12 años, referida sana.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS 


Es una descripción global de los trastornos atribuibles a cada sistema o aparato. Su finalidad es:
1. Valoración cabal del estado presente de cada aparato o sistema. 2. Evitar omisiones de datos importantes en relación con la enfermedad actual . 



Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada sistema revisado. En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la enfermedad actual, antecedentes patológicos o en caso contrario quedarse en este item.

XI. REVISIÓN POR APARTADOS Y SISTEMAS Cabeza: Cefaleas ( ) Mareos ( ) Traumas ( ) Caída del pelo ( ) Pérdida conocimiento ( ) Ojos: Visión ( ) Anteojos ( ) Lentes de contacto ( ) Infecciones ( ) Glaucoma ( ) Traumas ( ) Nistagmo ( ) Estrabismo ( ) Diplopía ( ) Sequedad ( ) Lagrimeo excesivo ( ) Daltonismo ( Oídos: Sordera ( ) Dolor ( )

)

Secreciones ( ) Tinitus ( ) Cuerpos extraños ( Traumas ( ) Fisuras ( )

)

Nariz: Obstrucción ( ) Rinorrea ( ) Epistaxis ( ) Voz nasal ( ) Alergias ( ) Resfríos ( ) Cuerpos extraños ( Boca: Dentición ( ) Encías sangrantes ( ) Prótesis ( Sangrado post-extracción dental ( post) Infección ( ) Aftas ( ) Úlcera de lengua ( ) Glositis ( ) Garganta: Dolor ( ) Disfagia (

)

)

)Ronquera (

) Amigdalitis (

) Faringitis (

)

Aparato Respiratorio: Disnea ( ) Tos ( ) Expectoración ( ) Dolor ( Bronquitis ( ) Hemoptisis ( ) S. Combe ( )

) Asma (

)

Aparato Cardiovascular: Palpitaciones ( ) Precordialgia ( ) Disnea ( ) Edema ( Cianosis ( ) Soplos ( ) Infarto del miocardio ( ) FP ( Arritmias ( ) DPN ( ) Corea ( )

) )

Mamas: Dolor ( ) Congestión ( ) Masropatía fibroquística ( ) Masas ( ) Secreciones ( )Sangrado por pezón ( )Galactorrea ( )Lactancia ( ) Retracción del pezón ( ) Antecedentes de cáncer de mama ( ) Aparato digestivo: Apetito ( ) Deglución ( ) Eructos ( ) Disfagia ( ) Pirosis ( ) Acedías ( ) Náuseas ( ) Vómitos ( ) Epigastralgia ( ) Diarrea ( ) Antecedentes de úlcera ( ) Llenura post-prandial ( )Estreñimiento ( ) postEnterorragias ( ) Dolor de defecar ( ) Hematemesis ( ) Colitis ( ) Expulsión de parásitos ( ) Melena ( ) Fisuras ( ) Hemorroides ( ) Uso antidiarreicos ( ) Uso laxantes

Aparato genito-urinario: genitoFrecuencia ( ) Cantidad ( ) Color ( ) Olor ( ) Espuma ( ) Grumos ( ) Calidad del chorro ( ) Urgencia ( ) Disuria ( ) Polaquiuaria ( ) Piuria ( ) Hematuria ( ) Enuresis ( ) Nicturia ( ) Poliuria ( ) Varicocele ( ) Hernias ( ) Venéreas ( ) Circuncisión ( ) Aumento Vol. testículo ( )Tx: Vascular: Flebitis ( ) Várices ( ) Úlcera de pierna ( ) Raynaud ( ) Claudicación intermitente ( ) Piel y faneras: Eczema ( ) Seborrea ( ) Infecciones ( ) Urticaria ( ) Prurigo ( ) Cirugía de lunares ( ) Sudoración ( ) Petequias ( ) Equimosis ( ) Cambio de color ( ) Alteración y caída del pelo ( ) Alteración de uñas ( ) 

Psiquiátricos: Nerviosismo ( ) Angustia ( ) Depresión ( ) Insomnio ( ) Hiperventilación ( )Crisis conversivas( ) Inestabilidad emocional ( Delirio ( ) Alucinaciones ( ) Psicosis ( ) Tx. Electro-convulsivo ( ElectroSistema nervioso: Marcha ( ) Parestesia ( ) Tics ( Parálisis ( )Vértigo ( ) Sueño ( Cambios de carácter ( ) Mareos (

) )

) Convulsiones ( ) ) ) Temblor ( ) Disartria (

)

Huesos y articulaciones: Artritis ( ) Artralgias ( ) Deformidades ( ) Debilidad muscular ( Atrofias ( ) Fracturas y traumas ( ) Lumbalgias ( )

) 

Endocrino: Intolerancia al calor ( ) al frío ( ) Bocio ( ) Poliuria ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( ) Diabetes ( ) Diabetes ( ) Hiperlipidemias ( ) Esteroides ( Hematológicos: Anemia ( ) Dolor ósea ( ) Petequias ( Sangrado gingival ( ) Linfadenopatías (

)

) Equimosis ( )

)

Ganglios linfática: Aumento de volumen cervicales ( ) Axilares ( ) Supraclaviculares ( ) Inguinales ( ) Supuración (

)

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS EJEMPLO:
Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea. Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No enrojecimiento, no lagrimeo. Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma, niega haberse enfermado de TBC Cardiovasc: Niega angina ortopnea, palpitaciones, soplos, angina, hipertensión, fiebre reumática. EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO: Tamaño de lesión, características de soplos, etc. Piel: Ojos:

LISTA DE PROBLEMAS ENUMERA TODOS LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS INCLUYE PROBLEMAS ACTIVOS E INACTIVOS DEBE CONTENER: LO SUBJETIVO DEL PROBLEMA: SÍNTOMAS LO OBJETIVO ENCONTRADO: DATOS ANALISIS DEL MÉDICO PLAN

PROCESO DIAGNOSTICO
Anamnesis
DIAGNOSTICO DESCARTADO

Ex. Fisico PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNOSTICA DIAGNOSTICO CONFIRMADO

Ex laboratorio Imágenes

Análisis Experiencia Conocimiento

PLAN DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

EMERGENCIA

HOSPITALIZACION

ANAMNESIS

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