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propedeutica medica y quirurgica

propedeutica medica y quirurgica

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PROPEDEUTICA MEDICA Y QUIRURGICA Introduccion --Dale a un hombre un pez y el podra alimentarse una vez, enseñale como pesca y el podra

alimentarse toda su vida. Chuang-Tsu 300 B.C. 1er epoca: historia clinica con hipocrates, la escribo en su libro (epidemias) 42 historias clinicas llamado catastasis. Se describe al paciente, los defectos son: falta de antecedestes patologicos personales, sintomas subojetivos, interrogatorio. Papiro de ebers (poco de datos clinicos). 2da epoca: medieval (daban concejos). 3er epoca: renacimiento (observacion del doctor hacia el paciente). Sidenjam (hipocrates ingles): marca la diferencia de enfermedad aguda y cronica. Anatomoclinica: virchot (describe lesiones clinicas y anatomopatologias). Florece la patologia. Siglo XVIII florece: signologia, interrogatorios, libros de clinicas. Enet describe y descubre estetoscopio. Describe soplo cardiaco, describe tuberculosis y muere de ella. Despues de la 1ra y 2da guerra mundial, florece la tecnologia, pero se pierde relacion medico-paciente. Surruta (medico indu) prueba la orina para detectar diabetes mellitus, tambien peso a los pacientes. --Se utiliza el olfato en ciertos diagnosticos. Ruffo de epeso (S. I) criticaba que no hacian interrogatorio sino la oscultacion (exploracion clinica). --Oscoperner (mirar) --Espamofilia (amor a lo raro). Propedeutica clinica Estudio del enfermo junto a su cama. Pro: enseñanza Klinike o kline: lecho o cama Clinico Es el medio practica que enseña y aprende la medicina en la cabecera del enfermo. Finalidad de la propedeutica -Comprender la responsabilidad que tiene el medico. -Tomar el papel del medico en todas sus facetas: -Curativo -Preventivo -Orientador -Guardar secretos primordiales del paciente -Relaciones del medico con el paciente para obtener mejores resultados del enfermo y asi ganar su confianza. -Efectuar la mejor entrevista al enfermo y hacer su eexamen medico completo (exploracion clinica, el interrogatorio sin omitir ningun detalle).

Derechos del enfermo hacia el medico -Pedir ayuda de toda indole al medico. -Someterse al examen sin temor a ser explotado desde el punto de vista fisico y economico. -Ser confesor de sus pensamientos y sentimientos intimos. -Aceptar todo tipo de exploracion y tratamiento. -El medico debe tener todo cuidado con el tratamiento del paciente (ser su preocupacion, tener preocupacion por el paciente). -Tendra presente que el medico es responsable, moral, cientifico y tener infinita ternura hacia el enfermo que realmente lo necesita sobre todo. Derechos y obligaciones del medico en su papel -El enfermo permitira ser explorado, siendo la exploracion con delicadeza y sutileza. -Al medico se le da un derecho absoluto sobre su terapeutica medicoquirurgica, orientadora para que cada enfermo entienda sus padecimiento (el medico tiene todo el derecho de orientar sobre los medicamentos que recete). Se debe explicar al paciente que se va a hacer en su tratamiento medico-quirurgico. -Las preguntas personales intimas al enfermo son derecho del medico. Terminos que se recomienda abreviar Insuficiencia cardiaca global: ICG Insuficiencia cardiaca izquierda: ICI Insuficiencia cardiaca derecha: ICD Tuberculosis: TB Cancer: CA --Terminos blenorragia, gonorrea o sifilis se deben tratar con tacto. Historia clinica Es la relacion ordenada, cronologica y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto hereditarios, personales, patologicos actuales con relacion a un enfermo, que sirve de base para el juicio sensato de la enfermedad o enfermedades que tienen el paciente. Cualidades de la historia clinica -Metodico -Completo -Afable -Adecuado -Respetuoso o prudente -Estilo o elegancia -Fiel -Precision -Clara Elavoracion de la historia clinica Se divide en: -Interrogatorio del enfermo -Exploracion clinica (fisica o somatica) del enfermo -Diagnostico provable -Diagnostico clinico -Tratamiento pronoxtico INTERROGATORIO DEL ENFERMO: tiene 2 escuelas, la francesa (importancia al padecimiento actual), la alemana (1ro los antecedente heredofamiliares, personales no patologicos y patologicos). -Ficha de identificacion o datos.

-Padecimiento actual. -Estado actual en aparatos y sistemas. -Antecedentes heredofamiliares, personales no patologicos y los patologicos. -Examenes previos realizados (laboratorios). -Terapeutica empleada anterior para el problema. EXPLORACION FISICA: -Signos vitales (pulso, temperatura, presion arterial, talla, peso actual e ideal). -Aspecto general del enfermo (habitus exterior). -Exploracion de cabeza (craneo y cara). -Exploracion de oidos, boca, ojos. -Exploracion de cuello y torax (junto con region precordial, mama en mujer, respiratorio y circulatorio). -Exploracion de abdomen (junto con region lumbar). -Exploracion de genitales externos (junto con tacto rectal y vaginal). -Exploracion de miembros toracicos y pelvicos. -Exploracion de pares craneales. -Exploracion de sistema nervioso o neurologia. Formas de interrogatorios o anammesis -Tribuna libre: se pregunta directamente que es lo que le pasa (libertad para contestar) (no para ancianos, hipocondriacos, psiquiatricos). -De urgencias: rapido, dirigido, firme, evitar datos no importantes. -Directo o dirigido: medico se lo hace a paciente. -Indirecto: medico se lo hace al familiar mas cercano porque el paciente no puede contestar o es muy chico. -Mixto: Padecimiento actual --Definir padecimiento actual con el sintoma mas importante). -Cuando comenzo la enfermedad, sintoma o signo (precisar el inicio del problema y si se agravo). Tipos por el tiempo: -Padecimiento agudo: no supera 3 meses. -Padecimiento subagudo: 3 meses a menos de 1 año. -Padecimiento subcronico: 1 año a menos de 5 años. -Padecimiento cronico: 5 años o mas. -Causa aparente del problema (marcar si aparecio de forma subita o progresiva) (el dolor es importante). -Evolucion del sintoma (si esta igual, aumento o disminuyo o si remite) (ver si un medicamento lo disminuye). La evolucion puede ser: -Mejoria toral o curacion total -Mejoria anatomia, no funcional -Defecto (no funsional) -Recaida -Residiva (se curo totalmente pero vuelve a presentarse) -Ubicacion en el cuerpo (precizar con dedo indice si es dolor, pude ser localizado o regional) (ver si hay irradiacion). -Ver la intensidad, la cantidad o la frecuencia.

-Sintomas o signos que acompañan al sintoma principal. --Sindrome: conjunto o cuadro sistematisado de sintomas y signos que se presentan independientemente de la causa de la enfermedad. Ejm.: sinfrome febril (sudoracion, taquicardia, diaforesisi, hipotension), pulmonar, anemico, icterico. --Diagnosticos: nosologico, etiologico, anotomopatologico, fisiopatologico. Estado actual organico del enfermo Estado clinico de unos dias o dia en que se encuentra el paciente y que tienen o pudiera tener relacion con el padecimiento actual, es decir grupo o condiciones patologicas como antecedentes. Sus objetivos son: -Ver si hay otro aparato o sistema que este dañado o patologico. -Sintoma que orienta hacia otro padecimiento mas importante que el padecimiento actual. -Relacion que tienen el padecimiento con el aparato o sistema del padecimiento actual. -Ganarse ma la confianza del paciente (por el interrogatorio minucioso). --Gallavardine: dejar (al paciente) hacer (que diga todo) hace que deje de hablar -Ojo clinico: intuicion (seguridad y experiencia) Errores de diagnostico -Defecto en la observacion clinica. -Defecto en la interpretacion. -Defecto en el razonamiento del medico. -Defecto por exageracion o apreciacion clinica. Factores que tienen el estudiante medico frente al comportamiento con el enfermo -Inseguridad en su papel (no pedir permiso para el interrogatorio). -Nunca dar las gracias al enfermo (verbalmente). -El enfermo tiene mas confianza con el estudiante en algunas ocaciones. -Actitudes personales y problemas psicologicos (fijarse en la edad, sexo, emociones, para tratar con el paciente en su esfera emocional y psicologica). -No debe haber prejuicios del estudiante para con el enfermo. -Si el paciente se pone inaccesible, avisar a un maestro, a un medico residente o a un medico interno cuando sea necesario. -El estudiante debera oir discusiones sobre el enfermo desde el punto de vista de su diagnostico, tratamiento, pero no va a juzgar si hace bien o si hace mal. -El medico debe preocuparse por la salud del enfermo fuera del hospital (casi no lo hace). -El estudiante debe de saber las horas de vistia para no molestar a los familiares. -No se le dice al enfermo su diagnostico, pronostico o comentario de su enfermedad. -El medico debe ser pulcro, tranquilo (nunca mascar chicle ni fumar enfrente del paciente).

Normas generales para el interrogatorio -Las preguntas deberan ser concretas (no ondiar mucho). -Se tomara encuenta el aspecto psiquico, intelectual y socioeconomico del paciente. -No se deben usar terminos medicos. -Nunca se debe preguntar otros datos, si el anterior no esta claro. -Nunca repetir la pregunta 2 veces, ya que se nota la falta de interes del medico. -No hacer preguntas prolongadas, ni largas, ni multiples. --Marcar entre comillas las palabras que menciona el enfermo y no se conocen. -Tomar en cuanta que la historia o en la nota d eevolucion se anotaran los datos pendientes o importantes. --Fimico = TB --Sindrome de celso: dolor, calor, rubor, tumor (para inflamacion): ver si hay renitensia, desplazamiento a otros planos. --Para ver si una enfermedad es grave, se toma si ataca al estado general: perdidad de peso, astenias (cansancio), adinamia (sin quereer hacer esfuerzo), anorexia. --Valanoprostitis: inflamacion de pene, glande y prepusio. INTERROGATORIO DE SISTEMA ENDOCRINO --Se ve que es importante preguntar segun la patologia. --Bersalio (glandula gobernadora: directora de la gran orquesta endocrina). Hipofisis: se divide en 2 lobulos funcionales y otro que no: -Anterior: adenohipofisis (TSH, ACTH, FSH, LH, prolactina, HC, MSH). -Posterior: neurohipofisis (pequeño sistema porta, Oxitocina, ADH, por retroalimentacion negativa). -Lobulo medio. --Enfermedades: hiper o hipotiroidismo, galactorrea, alvinismo, vitiligio. La patologia de la hipofisis puede ser por quiste (craneofaringeomas) o por neoplasia (adenomas hipofisiarios). Craneofaringeoma Formacion de un quiste en o sobre la hiposifisis. Causa destruccion lenta y progresiva de la glandula. El nervio optico se decusa en silla turca (quiasma optico). Causa hipertension intracraneal: -Cefalea -Vomito (neurologico): en proyectil, sin nauseas ni salivacion. -Papiledema (compresion de nervio optico): -Hemianopsia: no ve de lados -Cuadrantanopsia: solo ve en el centro (vision tubular). --Nosotros vemos 180° a los lados y 140° para arriba y abajo. Adenoma hipofisiario Tumor insitu que crece y destruye parcial o tatalmente la hipofisis. Entre mas grade mas daño: -Daño leve: una hormona afectada

-Daño moderado: 2 o mas hormonas afectadas -Daño severo: panhipopituitarismo Es mas frecuente en mujeres jovenes. Se presenta: -Aumento en cresimiento (engordar) -Alteracion de menstruacion (largos y cortos) y se suprime -Cefalea -Hemianopsias -Vomito -Galactorrea (tumor grande) --Antes se veia con una radiografia y se notaba aire en silla turca, que esta estuviera grande, que no hubiera apofisis clinoides. --Ahorra se utiliza la tomografia, sonografia, resonancia de base de craneo. Tratramiento: cirugia transfenoidal. En este tumor la HC causa alteraciones en talla y masa muscular. GIGANTISMO ACROMEGALICO -Cresimiento de diafisis -Hiperosteosis de epifisis de huesos de los huesos largos largos, y cuerpos vertebrales -Densidad osea normal -Poca densidad osea -Diabeticos (normalmente) -Cavidades neumaticas de cara muy desarrolladas -Progmatismo --Progmatismo: mandibula sobre pasa a maxilar superior. Tambien puede haber discondroplasia o cretinismo (baja talla). Trastornos tiroideos Tiroides ectopicos: pueden estar en cualquier parte en la linea media por arriba del cuello, hasta el vello del paladar. (tiroides sublingual, retroesternal, intratraquial). --Si es eutiroideo, es normal. Hipertiroidismo Se miden las hormonasl T1, T3, T4, T7 y TSH. Se presenta: -Aumento del metabolismo basal -Hiperquinetico -Hipertenso -Tremor (temblor fino) -Aumenta frecuencia cardiaca -Aumenta frecuencia respiratoria -Diaforetico -Menstruacion variada -Ginecomastia y galactorrea (casos por aumento de TSH) -Atrofia de musculos temporales y deltoides (facies hipertiroidea) -Exoftalmos: leve (mirada de desvelado), moderado y severo (ulceracion de cornea y conjuntiva por no cubrir ojo el parpado) -Epifora (lagrimeo constante)

Se puede deber a aumento de TSH, medicamentos que aumente T3 y T4 o ingesta de T3 y T4. Goitier: bocio no necesario hipertiroidismo. Hay leve, moderado, severo (compresion de arterias y no llega sangre a cerebro). Tambien presenta dolor de cuello, cefalea y trastornos de deglucion. Puede ser difuso o nodular. Se hace el diagnostico de hipertiroidismo de forma clinica y con el laboratorio midiendo la concentracion de hormonas tiroideas circulantes. --Son las pruebas que se le hacen a una glandula: prueba de imagen (forma), prueba de funcion (cantidad de hormona). --Tiromegalia: cresimiento anormal de tiroides. Puede afectar un solo lobulo o los 2. Hipotiroidismo Se presenta: -Baja de metabolismo basal -Bradicardia -Bradipnesia -Baja peristalsis (extreñido) -Lentitud para hablar -Gorditas -Cabello seco -No reglan -Uñas quebradisas -Piel seca (hiperqueratosis)(parecen escamas) -Megaloglosia (lengua grande con dientes marcados en ella) --Sindrome de graves-baselot: primero hipertiroidismo y luego hipotiroidismo. Las causas pueden ser: baja de la TSH (por destruccion de hipofisis), medicamentos antitiroideos, perdida total o parcial de glandula. Se deben hacer estudios de funcion de T1, T3, T4, T7 y TSH. Tiroiditis aguda Se puede dar por ingesta de compuestos tiroideos. Es grave. Se presenta: -Dolor en cuello que irradia a oido -Aumento en la temperatura -Aumento en la respiracion -Aumento en el numero de latidos (fibrilacion) Neoplasias Hay que marcar si son malignas (mortales) o benignas. Presentan multiples metastasis (cerebro, hueso, pulmon). INTERROGATORIO DE SISTEMA HEMATICO Y LINFATICO -Raza: (anemia hemolitica del mediterraneo o tularemia) -Edad -Sexo -Ocupacion -Lugar de residencia -Alimentacion -Habitos de vida (personales, higienicos)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS (yatrogenicas) -Neurotropenias -Pancitopenias -Anemias hemoliticas -Trombopenias -Transformacion megaloblastica de medula osea -Lesion por radiacion ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES -Leucemias -Anemia Hemoliticas -Ulcera Gastrica y duodenal (grupo de sangre O) -Cancer gastrico (grupo de sangre O y A) -Anemia perniciosa (grupo de sangre A) Comienzo y evolucion de la enfermedad -Insidioso (leucemia en adulto) -Agudo (leucemia aguda, mononucleosis infecciosa) --De la evolucion depende si es maligna o benigna. --Padecimiento actual: cuando inicion, evolucion del sintoma, como esta ahora. Exploracion clinica -Inspeccion -Palpacion (tamaño, localizacion, constitucion, fijeza, movimiento, extension, forma, sensibilidad) -Adenopatias -Tumoraciones -Fracturas oseas -Hepatomegalia -Esplenomegalia Exploracion con rayos X -Masas ganglionares (infiltraciones pulmonares, lesion osea) -Linfografia -Gammagrafia Examen de la sangre valores normales -Volemia o volumen sangineo total: -77ml por kg de peso -55% de plasma 43ml/kg, y 45% de masa corpuscular 34ml/kg -Recien nacido 500ml -Primer año 1000ml -Hematocrito: relacion en porcentaje entre volumen globular y el volumen plasmatico. -Hombre: 47% -Mujer: 42% -Velocidad de sedimentacion: velocidad en que precipitan los globulos en un tubo por un tiempo. -Menos de 15mm en 1er hora -Menos de 20mm en 2da hora

-Aumentada: anemia, embarazo -Disminuye: poliglobulia (ejm. DF 53% hematocrito) -Citologia sanguinea: -Globulos blancos: 4mil a 10mil/mm3 -Globulos rojos hombres: 4.5 a 5 millones mujeres: 4 a 4.6 millones -Plaquetas: 150mil a 300mil/mm3 -Formula leucositica (forma diferencial) -Cayado o en banda (jovenes): 3-5% -Segmentados (neutrofilos): 51-61% -Eosinofilos: 1-3% -Basofilos: .075% -Linfocitos: 25-33% -Monocitos: 3-7% Hemostasia y coagulacion sanguinea Enfermedades del sistema hematico: -Purpuras angiopaticas: vaso capilar defectuoso. -Purpuras trombopenicas y trombopaticas: flatan plaquetas o estan defectuosas. -Diatesis plasmopatica: faltan o no sirven factores de coagulacion (hemofilia). -I: Fibrinogeno -VIII: Factor A antihemofilico -II: Protrombina -IX: Factor B antihemofilico o -III: Fosfolipido plaquetario factor de Christmas -IV: Ca -X: Factor de Stuart-Prower -V: Proacelerina -XII: Factor de Hageman -VII: Proconvertina -XIII: Factor estabilisante de fibrina Linfatico Esta formado por: -Red de capilares -Vasos colectores -Ganglios linfaticos -Amigdalas, bazo, timo Linfa: macromoleculas que no pueden llegar a la circulacion normal. Flujo de linfa: por el conducto toracico hacia la cierculacion general. Funciones de linfa: -Captar, transportar, devolver el liquido intersticial. -Proteger contra infecciones y difucion de neoplasias. Normalmente pasan 120ml por hora del conducto toracico a la circulacion general. Linfagitis: inflamacion. Derrrames quilosos: quilotorax, asitis quilosa, quiluria. Tumor linfatico (linfangiomas): simples, cavernosos, quisticos (benignos). Enfermedades linfoproliferativas: linfosarcoma, linfoma folicular. Linfodema: acumulacion de linfa en un lugar. INTERROGATORIO DE SISTEMA NERVIOSO

-Ficha de identificacion -Sexo y edad -Profesion -Antecedentes pesonales y familiares -Comienzo y evolucion de la enfermedad Sexo y edad: -Infancia y edad escolar -Septicos y viricos (polio, encefalitis aguda) -Bactericos (meningitis cerebro espinal) -Adulto -Autoagresion (esclerosis multiple, trastornos de irrigacion) Profesion: -Neuritis arsenical salerina (pintor, albañil, ingesta de alcohol) Antecedentes: -80% de cefalea hereditaria Comienzo y evolucion: -Brusca con hemiplegia o hemiparecia, con perdida de conocimiento (hemorragia o embolia cerebral) -Lenta y progresiva con trastornos de conciencia (trombosis) -Lenta y progresiva con sindrome de craneo hipertensivo (tumor cerebral) Sintoma principal Dolor: se le marca: -Fecha de inicio -Forma de aparicion -Topografia -Irradacion -Duracion -Circunstancias que lo alivian o aumentan -Sintomas acompañantes Tipos de dolor -Neuritico: aparece con la actividad o palpacion del nervio (diabetico, alcoholico) -Plexual: aparece con la palpacion o al estimulo del plexo (tacto rectal o vaginal) -Radicular: es bilateral y es por compresion de raiz medular -Fonicular: es unilateral y es por compresion de masa paravertebral -Talamico: es irresistible y se presenta como aura de crisis epileptica -Psicogeno: tipo psicosomatico (no concide con nignoun dolor) -Medular: disestecias en partes distales --Disestecias: sensaciones sin estimulo (ardor, descarga electrica) Sintomas acompañantes -Parestesia: perversion de estimulo -Convulciones: contracciones bruscas involuntarias -Paralisis: perdida de motilidad -Paresia: perdida de fuerza pero no motilidad -Trastornos de vision:

-Ambliopia (disminucion de vision) -Amaurosis (perdida de vision) -Escotomas (punto ciego en campo visual) -Trastornos de conciencia y conducta -Trastornos de risa: se rie sin motivo (encefalitis) -Cefaleas: -Cefalgia (dolor de aparicion rapida, ungitivo y efimero) -Cefalea (dolor persistente con sensacion de pesades) -Trastornos del sueño: -Hipersomnias -Insomnias -Narcolepsia: por fatiga, dormir por segundos -Parasomnias: trastornos menores del sueño: Cerebroespinal: sobresaltos Vegetativo: anuresis (orinar dormido) INTERROGATORIO DE ORGANOS DE LOS SENTIDOS Nariz -Rinorrea: flujo abundante de moco nasal. -Ver si es uni o bilateral y el lado -Ver si es seroso, mucoso, acuoso, mucopurulento, purulento -Ver cantidad -Ver olor El anterior en niños puede ser por cuerpo extraño. El posterior es cuando escurre moco por garganta, en niño se da por sinusitis (frontal o maxilar, mas comun). En mujer da carraspera (dato secuandario) hay flemas por la mañana en garganta. -Epistaxis: salida de sangre. -Ver si es por goteo, continuo, intermitente, abundante -Ver si es uni o bilateral y el lado -Ver supuesta razon La puede causar: rinitis alergica, sinusitis, TB, sifilis, hipertension arterial, leusemia, enfermedad de rendu-oslo-weber. --Enfermedad de rendu-oslo-weber: hemorragia hereditaria por dilatacion de pequeños vasos sanguineos en piel y mucosas y se rompen facil -Obstruccion nasal -Ver si es en un solo lado o alternate Si es alternante puede ser por sinusitis de tipo vasomotora o alergica. Si es de un lado puede ser por hipertrofia de cornetes. -Anosmia: auscencia de olfato. -Hiposmia: disminucion del olfato. -Hiperosmia: aumento del olfato. -Cacosmia: perversion del olfato. -Ver lado -Ver tiempo de presentacion Se pueden presentar por un problema del nervio olfatico (I), por lesion neurologicas tumorales, por traumatismos, por enfermedad nasal.

La cacosmia puede ser una aura a un ataque de epilepsia mayor (olor a trapo quemado), o por procesos psicoticos. La hiposmia se ve en el embarazo (1er trimestre). -Resequedad nasal Se debe a falta de humedad, exposicion a aire refrigerado, en fumadores. Por lo general se acompaña de costras que se desprenden con mal olor. Se ve en Ocena: hipertrofia de mucosa nasal en mujeres. -Estornudos en salva: son uno tras otro hasta mas de 10. -Ver cuantos Se ven por rinitis alergicas, cuerpo extraño, gripa. -Prurito nasal -Ver si el paciente se talla constante -Ver si hay hiperpigmentacion del lobulo de la nariz Se ve en rinitis alergica, en el uso de cocaina e inhalantes. -Dolor nasal -Ver lugar e intensidad -Ver caracteristicas de dolor Se ve en traumatismos, infecciones, cuerpo extraño, neuralgias del trigemino, neoplasias intranasales. -Dolor sobre senos paranasales -Ver donde es -Ver irradiacion Se ve como dolro unsante o gravativo, con irradiacion occipital o facial. En sinusitis, si se agacha la cara, duelen los senos y hay pesantes en cara. -Odinofagia: dolor en faringe o laringe. -Ver caracteristicas de dolor Se ve en procesos inflamatorios de faringe o amigdalitis, por irritacion gastrica o trastornos gastricos, rinitis alergicas, herpes. --Adenitis: presencia de ganglios en el cuello. Oidos -Hipoacusia: disminucion en la persibicion del sonido. -Anacusia: sordera. -Paracusia: perversion de los sonidos. -Ver si es uni o bilateral -Ver si es intermintente -Ver con que disminuye -Ver supuesta causa La hipoacusia puede ser de origen central o periferica. Se ven en traumatismo, tapon de cerumen, miringitis, otitis media, perforacion timpanica, nuritis, causa yatrogenica, otosclerosis. --Miringitis: inflamacion de membrana timpanica. -Otorrea: salida de liquido por el conducto auditivo externo. -Ver si es seroso, seropurulento, purulento, acuoso -Ver si es uni o bilateral -Ver cantidad, olor y color -Ver si es persistente o intermitente

Si es seroso, puede ser por exema, furunculosis, tapon de cerumen. Si es seropurilento puede ser por otitis media catarral o supurada. Si es acuoso puede ser por fractura del piso medio de base de craneo (LCR) (tambien se presenta rinorrea). -Otorragia: salida de sangre por conducto auditivo externo. Puede ser por trastornos del pavellon auricular hasta el conducto auditivo externo, furunculosis, laceracion, traumatismo. -Otalgia u otodinia: dolor de oidos -Ver caracteristicas de dolor Puede ser por condritis, tofos, tapon de cerumen impactado, insectos, perforacion timpatnica, contraccion de mandibula sostenida. --Condritis: inflamacion de cartilago de oreja. --Tofos: acumulo de uratos debajo de piel. -Vertigo: sensacion de desorentacion en el espacio, asociado a sensacion de movimiento. -Ver si es nocturno o matutino -Ver si es incapacitante Se acompaña de diaforesis y vomito. Se ve e por disfuncion del sistema laverintico, sindrome e meniere, neuritis vestibular, otoesclerosis, tumores, tapon de cerumen, diabetes mellitus, intoxicacion por alcohol, barbituricos, canmisina. -Prurito otico -Ver si es intermitente, constante Se ve por exema, furunculosis, mal higiene, tapon de cerumen, mucho pelo en conducto auditivo externo. -Tinnitus: (acufenos) percepcion de sonidos en forma de tintineo o sumbido. Puede ser de causa auditiva, vasculares, neurologicas. Se ve por tapon de cerumen impactado, otitis media, neurinoma del acustico, soplos carotidios, soplo venoso cervical, malformacion arteriovenosa. -Crepitacion otica: sensacion de que truena el oido. Se manifiesta al hablar, deglutir. Manifiesta obstruccion de la trompa de eustaquio, por gripa. -Antecedentes de higiene o limpieza -Autofonia: escuchar voz emitida internamente hasta que sea molesta. No confundir con fonofobia (intolerancia al sonido) por migraña o jaqueca. Ojos -Alteraciones o trastornos de la vision: -Amblipia: disminucion de la agudeza visual. -Amaurosis: ceguera, perdida total de vision. -Escotoma: area ciega del campo visual. -Hemianopsia: ceguera de medio campo visual. -Ver si es uni o vi lateral -Ver si fue de presentacion brusca o progresiva -Ver si es intermitente o constante -Ver si es frontal, nasal, lateral

-Uso de lentes -Ametropia: anormalidad en la refraccion del ojo. -Hipermetroia: dificultad para ver de cerca. -Miopia: dificultad para ver de lejos. -Presbicia: vista cansada. -Astigmatismo: defecto en la curvatura del ojo. -Aniseiconia: la imagen formada en un ojo difiere de la formada en el otro. -Teicopsia: sensacion visula de centelleo luminoso en zigzag. --Teicopsia: aura de jaqueca o migraña. -Ver motivo del uso -Ver tiempo de uso -Ver utilidad o no -Ver tipo: focal, bifocal, multiple -Ver numero de lentes -Ver el uso: todo el dia o una parte -Ver graduacion: fecha y si fue por oftalmologo u optometrista -Epifora: lagrimeo. -Ver lado -Ver si es continuo o no -Ver supuesa causa -Ver antecedetes de ingesta de yodo o bromo Se ve en: paralisis facial, cefalea en racimo, alergia conjuntival. -Fotofobia: molestia o rechazo a la luz. Se ve en catarro, sarampion, rubeola, migraña, lesion de cornea y conjuntiva. -Fosfenos: sensacion luminosa producida por presion del globo ocular. Se ve en trastornos del sistema macular. -Escotomas: manchas oscuras en campo visual. -Dolor ocular -Ver caracteristicas del dolor Se ver por uveitis, glucoma,sinusitis, migraña. -Madarosis: caida de pestañas. Se ve por micosis, prurito constante, lepra, blefaritis. -Astenopia: fatiga visual. Hay que descartar problema de lentes. -Diplopia: vision doble. Se ve en lesion del lobulo occipital o en lesion del III, IV, VI par, en anerisma junto con migrñas, vertigo y vomito. --Hipermia conjuntival: enrojecimiento de ojos. Se ve por trastornos de capilaridad, hipertension, cuerpo extraño. Gusto -Disgeusia: identificacion mala de los sabores. -Ageusia: no identificar sabores. -Hipogeusia: disminucion a identificar sabores. -Hipergeusia: aumento a identificar sabores. -Cacogeusia: perversion de la identificacion de sabores.

Se ve en lesion del nervio facial o lingual, procesos tumorales de snc, pelagra, embarazo, insuficiencia suprarrenal, neuritis toxicas, uso de anfetaminas, mtronidazol, insulna, bismuto. Algunas epilepias dan como aura cacogeusia (sabor metalico), pero no mal sabor de boca. INTERROGATORIO GINECO-OBSTETRICO -Ficha de identificacion -Antecedentes familiares -Antecedentes personales -Padecimiento actual -Historia ostetrica -Historia ginecologica Antecedentes familiares: diabetes, TB, CA. Antecedentes personales: Cirugias, enfermedades, tratamientos, trasnfuciones. Padecimiento actual: inico de problema, evolucion de sintomas, estado actual de sintomas, sintomas acompañantes (urinario, gastrintestinal, otros). Historia obstetrica -Estado civil -Numero de embarazos -Numero de partos (normales, sin problemas) -Numero de cesareas (porque, infeccion) -Numero de abortos (en que trimestre, espontaneo) -Tipo de embarazo (normal, complicaciones, problemas del neonato, desarrollo del producto) Historia ginecologica -Fecha de aparicion de menarca -Intervalos (25-32 dias)(cada cuando) -Duracion (3-5 dias)(cuanto dura reglando) -Cantidad (32.2ml) (mas de 80ml patologico) -Caracter del sangrado (no debe coagular) -Dolor menstrual (dismenorrea) (intensidad, con que lo controla) -Hemorragia intermenstrual (DIU, coito) -Fecha de ultima menstruacion (ver fecha de embarazo) -Flujo vaginal (cantidad, color, olor, consitencia) -Inicio de actividad sexual -Metodo anticonceptivo -Numero de compañeros -Frecuencia de coitos -Tipo de relacion Etapas de pubertad en la mujer Etapa prepuberal: -Vello pubico suave -Nulo desarrrollo -Elevacion de pezones 1er etapa de pubertad:

-Vello pubico grueso y rizado -Brotan mamas -Crecen las areolas -Hay desarrollo fisico -Crecen genitales extenos 2da etapa de pubertad: -Aumento de vello pubico -Crecen mamas -Crecen areolas y pezones -Hay vello axilar -Aparece menarca -Crecen mas los genitales externos 3ra etapa de pubertad: -Vello pubico normal -Aumento de vello axilar -Mamas adultas -Genitales externos adultos -Disminuye el desarrollo -Menstruacion normal Menopausia y climaterio Menopausia: cese de menstruacion. Climaterio: todos los sintomas por baja hormonal. Fenomenos de climaterio: -Cese de menstruaccion -Periodos irregulares -Cese de ovulacion -Sintomas vasomotores por disminucion de estrogenos: -Oleadas de calor -Sudoracion profusa Amenorrea: falta de regla por 3 o mas meses. -Amenorrea 1ria: mujer de 18 años y nunca a reglado. -Amenorrea 2ria: mujer que ya reglo y deja de hacerlo por mas de 3 meses. -Amenorrea fisiologica: no menstruacion por emabrazo, lactancia, menopausia (son secundarias). Criptomenorrea: no hay sangrado aparente por obstruccion (himen imperforado). Oligomenorrea: disminucion de frecuencia de reglas. Dismenorrea: dolor menstrual. -Dismenorrea 1ria: dolor que se presenta sin lesion pelvia y depende de factores intrinsecos del utero. -Dismenorrea 2ria: dolor por lesion pelvica manifiesta. Hemorragia anormal: -Anatomica: lesion en cualquier parte genital. -Funcional: hemorragia anormal procedente de utero y no acompañado de lesion, tumor, inflamacion o embarazo.

Hipomenorrea: menstruacion deficiente en cantidad o duracion pero a intervalos normales. Hipermenorrea: menstruacion extremadamente profusa. Opsomenorrea: retraso de la menstruacion. INTERROGATORIO DE APARATO RESPIRATORIO -Tos Tiene diferentes causas: -Respiratoria -Cardiaca: tos seca, ligada al esfuerzo, persistente, nocturna, no sede con antitusigenos (desfallecimiento de ventriculo izquierdo). -Mediastinica: no sede con antitusigenos(tumor traqueobroncales o mediastino, tos coqueluchoide). -Nerviosas: (irritacion nerviosa, tic). -Anemia: junto con disnea. Caracteristicas de la tos: -Inicio: agudo, cronico -Caracter: seco o humeda -Causa aparente -Duracion: constante, intermitente, tosiduras ailadas, incapacitante -Timbre: bitonal, perruna (estridante, roncante, tono alto), quintosa (tosferina) -Dolorosa (tos penosa): alteraciones laringeas y traqueales (dolor de corbata) -Intensidad (hemetizante): provoca vomito, impide ingesta de alimento. Fistula traqueo esofajica y las deformacines de laringe tienen tos al comer. La TB da tos, diaforesis nocturna y perdidad de peso. -Expectoracion o esputo -Ver su color, cantidad, consistencia (blanda o espesa) -Ver su sabor, olor, cantidad -Ver si se adhiere o no Esputo blanquecino: mucoide, por inflamacion o irritacion. Esputo verdoso: mucopurulento, por minas de cobre, por micosis. Esputo amarillo: purulento, por infeccion supurativa. Esputo herrumbroso: sucios, por neumonia. Esputo rojo: hemoptoico, por aneurisma, estenosis mitral, trombosis. Esputo achocolatado: tambien amarillo rojiso, por abseso hepatico reventado. Esputo negrusco: por antracosis (trabajador de chimenea). Esputo asalmonado: color de clara de huevo con burbujas, por edema agudo pulmonar. Esputo numular: enforma de moneda, por TB. --TB da mucho esputo. --Olor putrido por gangrena pulmonar, abseso pulmonar, bronquioectasias. --Muy adherente por asma o deshidratacion. --Espectoracion aereada por procesos obstructivos bronquiales: brocolitiasis. Tos laringea:

Hay disfonia (ronquea) o afonia (falta de voz). Es seca, molesta, pocas veces con esputo, prurito en garganta. Tos traqueal: Igual a la laringea, sin cambios de voz, tipo perruna (tono alto, resonante, roncante e intensa), junto con cornaje, opresion retroesternal del tipo urente (dolor en corbata), escasamente humeda. Tos bronquial: Frecuente, humeda, expectoracion discreta, moderada o abundante, de diferentes tipos (mucoide, purulenta, hemoptisis). Tos pulmonar: Frecuentemente de tipo postural o de actitud, es humeda de moderada a abundante, con expectoracion fetida de olor putrido (TB, gangrena, neumonia, bronquiectasias). Tos pleural: Seca, escasa, molesta o dolorosa, puede aumentar con inspiracion (neumotorax, tumor, pleuritis). -Disnea: dificultad para respirar. -Objetiva: medico ve -Subjetiva: paciente siente Tipos de disneas: -Metabolica -Respiratoria -Paradojica -Paroxistica -Por anemia: es cronica (disnea en esfuerzo)o aguda (sed de aire) Las causas de disnea son: hemotorax, neumonia, enfisema pulomnar, TB cavernoso, bronlitiasis, embolia pulmonar, CA pulmonar, asma bronquial. La trombo embolia por infarto a pulmon, da: disnea, dolor pleural, hemoptisis. La embolia grasa se da 48-78 hrs despues de una fractura de hueso largo. Los datos neurologicos son: estupor, confucion, delirios, sommnolencia. Los datos respiratorios son: disnea, cianosis, fiebre. Disnea por hiperventilacion es de tipo neurologico y da alcalosis respiratoria junto con el signo de chevostck y trousseau. -Dolor Dolor traqueobronquial: Urente, en corbata, se exaserva con tos, sin irradiacion, sede con antitusigenos y aines. Dolor pleural parietal: Punzante o cortante, aumenta con tox o la inspiracion profunda, en neumonia como caso frecuente y grave no olvidar dolor (lacinantepuñalada). El dolor de origen pleural da por peluritis, neumotorax, tumores, pleuromidia epidemica (virus coxaqi B, cuadro febril). El dolor de origen pulmonar da por infarto pulmonar, tumores, neumonias, absesos, TB.

Diagnostico diferencial -Angina de pecho, infarto al miocardio: dolor precordial, con irradiacion a hombro izquierdo y cuello (maxilar inferior) y poco hacia miembro toracico derecho. -Pericarditis exudativa: hay dolor en region precordial, se esacerva con ingesta de alimentos, decubito dorsal, inspiracion profunda, aumenta con retraccion a los lados del torax, disminuye cuando esta sentado y se inclina hacia enfrente (actitud de blechman). -Infarto pulmonar: de origen tromboembolico o trombo graso. -Espasmo difuso del esofago: dolor precordial, lgado a deglucion, participacion neurovegetativa, muy intenso, arderoso o urente. -Hernia yatal: dolor subesternal en tercio inferior del esternon, acompañado de dispepcia gastrica (eruptos, hipo, expancion epigastrica), se exacerva en decubito dorsal, disminuye de pie o sentado. -Carcinoma de esofago (tercio medio interno): dolor en torax ligado a deglucion, pude haber disfagia y odinofagia. -Cancer de cola de pancreas: irradiacion hacia dorso suescapular izquierdo o hombro izquierdo, dolor terebrante inteso. -Acalasias (megaesofago): puede haber disfagia y dolor intenso en region retroesternal. -Derrames pleurales: puede dar dolor toracico (no todos), tiene disnea y cianosis. -Neumotorax: dolor intenso, disnea marcada (no tanto como en infarto), aqui son gente joven y no necesariamente tiene que ser en esfuerzo. -Atelectasias pulmonares: pasan desapercibidas. -Pericarditis aguda: aumenta al rotar el tronco. -Aneurisma disecante de aorta toracica: dolor intenso. -Procesos de dolor radiculares generalmente vertebrales se confunden con dolor toracico. (ostioartritis, espendilitis alquilosantes, fractura vertebral, fracturas patologicas, xifosis, escoliosis, TB vertebral, mal de pott, CA de mama con metastasis a vertebras). -Tumor de nervios radiculares, esclerosis multiple, radiacion, herpes zoster, neuritis radicular, dolor urente intenso se esacerva con roce de ropa, constante puede durar hasta 6 meses. -Hematorso subdiagramaticos: ruptura de bazo expontaneo, ovulcion de capsula hepatica. -Absersos subdiagramaticos o frenicos. -CA de mama: dolor toracico referido a distancia. -Tumor de pancoast: dolor a nivel supra clavicular. -Enfermedad de tietze: dolor de corazon. costocondritis (cartilagos 2,3,4,5): se exacerva con respiracion profunda, sede con analgesia, al presionar con dedos hay sencibilidad marcada, dolor localizdo. -Fracturas costales dan dolor intenso. -Cianosis: coloracion azulosa en piel y membrans mucosas por aumento de la concentracion de hemoglobina reducida.

Se ve en lobulo de oreja y nariz, en dedos de pies y manos, en mucosas sublinguales y carrillos, en labios. -Ver el tono, duracion -Ver la temperatura -Ver sintomas y signos acompañantes La ventana de shamrroth es un espacio entre las dos uñas, que se ve en los dedos hipcraticos o de palillo de tambor, junto con la cianosis. Estos son de origen idopatico, heredofamiliar, enfermedad de kron, endocarditis bacteriana. Se ve en: fibrosis pulmonar, fistula arteriovenosa, enfermedad cardiaca congestiva. -Hemoptisis: sangrado vivo. Hay sensacion de calor y burbujeo retroesternal o cosquilleo previo a su presentacion en el esputo. En TB es un 50% de los casos. Diagnostico diferencial con hematemesis: -Sangre digerida oscura en pozos de cafe -Presedida de nauseas -Presencia de restos de comida -Olor picante por HCl -No es sangre aereada con burbujas como en hemoptisis -No tiene estertores de tipo crepitante como en hemoptisis --La epistaxis se deglute y luego se expulsa. Se debe a linfoma o cancer de laringe o faringe, bronquitis, telangiectasias, traumatismos, tumor en traquea o bronquios, cancer en bronquiolos, neumonia, infarto pulmonar, absceso pulmonar. -Transtornos de voz: -Disfonia o ronquera -Afonia Se da por nodulos, ulceras en cuerdas bocales. Las de origen doloroso son TB, sifilis, paralisis de cuerdas bocales. Si la paralisis es unilateral, es sonido es bitonal, poco intenso, si es bilateral, es voz de buena calidad, solo que sin intensidad. Carencia de laringe o exeso de fumar da voz de madera. SEMINOLOGIA DEL DOLOR -Tiempo de presentacion Se ve si el dolor es cronico o agudo. -Localizacion Preguntar si es fijo o tiene irradiacion. -Causas -Ver que cosas lo aumentan -Ver que cosas lo disminuyen -Ver supuesta razon por el dolor -Intensidad -Ver si es incapacitante el dolor Puede ser leve, moderado y severo.

El hombre se queja mas que la mujer. Se mide con el tipo de analgesicos que se toman. Si se quita, es leve si no es moderada o intensa. Tambien influye el tipo de aplicacion. --Dolor intenso: neuralgia del trigemino, dolor oseo, infarto, fracturas, glaucoma, calculo urinario, tumor cerebral, migraña, dolor tipo colico. -Duracion -Ver si es intermitente, continuo, persistente, ocasional Puede durar desde segundo, hasta dias, o años. -Horario -Ver ritmo y periodicidad Aque hora del dia se presenta. -Tipo --Algia= dolor (se le agrega al sistema u organo afectado) -Ver irradiacion -Ver actitud del paciente por el dolor (inquieto, posicion corporal) -Dolor pungitivo: dolor en picadura, punzante o punzada (colitis , pleuritis). Se señala con el dedo. -Dolor gravativo (gravatus): Se siente como que pesa o sensacion de pesado (angina de pecho, inflamacion de capsula de glisson). -Dolor terebrante: se siente como picar o barrenar, es muy intenso, como si se estubiera quebrando por dentro (pancreatitis, ulcera gastroduodenal). -Dolor pulsatil: como si tubiera ritmo (pulso) (abceso hepatico y otros, quiste pilonidal). -Dolor fulgurante: como rayo, centello, es muy rapido y de gran intensidad (tabes dorsal, infarto esplanico). -Dolor constrictivo: dolor con sensacion opresiva, como si aumentara el volumen del area afectada (hepatitis, piocolesisto, angina de pecho). -Dolor urente: sensacion de quemadura (picadura de arañas, cistitis, uretritis). -Dolor tipo colico: del colon, o de visceras huecas, tiene gran intensidad y luego baja pero no desaparece (colitis, dolor ureteral, apendicular). -Dolor lancinante: como si estubiera clavando una lanza o puñal, mas intenso que el pungitivo (cancer, ulcera peptica perforada). -Dolor sordo (chinchulin): mal definido, constante e intenso (mastititis, dolor renal). -Dolor exquisito: dolor intenso, constante, localizado, se refiere bien, es de presentacion brusca (fracturas, sistema musculo esqueletico). -Dolor disneizante: intenso y presenta disnea (dolor ureteral, neumotorax, infarto). -Dolor psicogenico (histeriforme): es solo mental. --Dolor tirant o singo de Ker (ruptura esplanica): se irradia a hipocondrio izquierdo y brazo izquierdo. -Secuelas Puden ser anatomicas (perdida de peso) o psicologicas (deprimidas, anorexia, cambio de caracter).

INTERROGATORIO DE PEDIATRICO Es de tipo indirecto o directo o mixto. No usar diminutivos en el niño. Ganarse la confianza de madre. Edades Embrionario 1er trimestre Escolar Niña 6-10 años Fetal precoz 2do trimestre Niño 6-12 años Fetal tardio 3er trimestre Prepuberal Niña 10-12 años Obstetrico Parto Niño 12-14 años Neonato 1er mes Puberal Niña 12-14 años 1era infacia 1 mes - 1 año Niño 14-16 años Transicion 1-2 años Postpuberal Niña 14-18 años Preescolar 2-6 años Niño 16-20 años --Transicion=lactancia Consulta pediatrica -Recien nacido en hospital: puede ser de 2 a 5 dias o mas segun se necesita en cada caso particular. -Lactante (1-2años): 1er años (cada 4-6 semanas), 2do años (cada 3 meses). -Preescolar (2-6años): por lo menos cada 6-12 meses. -Escolar (6-18años): una vez al año. Visita periodica -Examen fisico completo (anotar cualquiera normalidad). -Inmunizaciones contra tosferina, difteria, tetanos, viruela, polio, sarampion, durante el 1er año de edad, y otras dependiendo de la region. -Refuerzo de inmunizaciones segun recomendacion del medico. FICHA DE INDENTIFICACION -Nombre -Edad Dias, meses, años y meses. -Sexo -Registro Numero de expediente. -Telefono -Lugar de nacimiento -Domicilio -Nombre completo de padres o tutor -Fecha de primera consulta ANTECEDENES PRENATALES -Etado de salud materna Este durante el embarazo. Nutricion, actitud adecuada, estado emocional de la madre en el embarazo, psiquismo, enfermedades en el embarazo (diabetes, pielonefritis, sifilis, anemia, rubeola, sida). -Toxicomanias Contacto con substancia teratogenas, tabaquismo, alcohlismo, drogas. -Dieta de madre y ejercicios

-Ambito familiar -Salud y actitud paternal Indiferencia, contento, etc. -Actividad fetal -Grupo y Rh de madre Por eritroblastosis fetal. -Citologia vaginal y cultivo Por herpes, clamidia, gonococo. ANTECEDENTES NEONATALES -Malformaciones congenitas Sindactilia, imperforacion del ano, estenosis congenita del piloro. -Respiracion espontanea o resucitacion -Calificacion de apgar Se mide frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja, color de recien nacido. Calificacion de 0 a 2 por cada uno, maximo 10. -Anoxias -Prematurez -Incubadora -Ver motivo -Ver dias y cuidados -Ictericia, palidez, cianosis --Coloracion libida= palidez mas cianosis (es plomisa), choque septisenico). -Respuesta a medio ambiente -Sindrome de insuficiencia respiratoria -Convulciones -Ver tipos -Paralisis, hemorragia -Dificultad en la succion -Llanto incontrolable -Actividad de la madre y padre ANTECEDENTES ALIMENTARIOS -Seno materno o nodriza Fecha de inico, horario (libre, fijo, autodemanda) -Manera de dar pecho Posicion al darlo, iniciacin, duracion, tolerancia, motivos de cambio. -Clase de leche Semidescremada, descremada, acidificada, albuminosa, soya. -Conservacion de leche -Numero de biberones -Ver clase y orificios -Alimentacion por cucharas o gotas -Ablatacion Leche como alimento unico. -Fecha de destete -Alimentacion mixta

Complementaria o sustitutiva. -Tipo de alimento -Ver frasco o casero -Ver calidad, cantidad, calidad, iniciacion, tolerancia -Alimentacion actual -Ver desayuno, comida, cena -Ver cantidad y horario -Preferencias -Ver cuales causan conflictos -Actitudes del padre Indiferencia, agresividad, preocupacion. ANTECEDENTES ECOLOGICOS -Ambientales -Ver vida urbana o rural -Ver si hay ruido, humo -Ver el transporte y fabricas -Escolaridad -Ver edad de ingreso -Ver escuelas, jardin de niños, primera escuela -Ver calificaciones, destrezas, cambios de conducta -Ver quejas de maestro, compañeros -Sociales -Ver estado legal, estado cultural, amor -Economicos -Ver condicion y solvencia -Higienicos -Ver baño (tipo: toalla, regadrea, tina)(cada cuano) -Ver aseo de cavidades -Ver muda de ropa (cada cuando de interior y de exterior) -Ver defecacion (donde se hace)y miccion ANTECEDENTES PATOLOGICOS -Fiebres eruptivas -Ver fecha, evolucion, complicaciones y secuelas --Ejm. sarampion da otitis media supurada e hipoacusia. -Alergia -Ver en que se manifiesta (rash, espasmo faringeo) De animales, medicamentos, alimentos, plantas, tejidos. -Parasitosis -Amigdalitis -Ver cada cuando, cuanto dura y tratamiento -Traumas -Quirurgicos -Ver de malformaciones congenitas -Diabeticos Solo del niño no de los padres.

-Hipertension -Obesidad o delgadez -Ver cambios de uno al otro -Asma bronquial -Ver fecha de inicio, tratamiento, pruebas cutaneas, internamientos, descencadenantes -Pulmonares -Cardiacos -Digestivos -Renales -Transfuciones -Ver si era plasma, paquete celular, completo -Ver cantidad, toleranica y complicaciones ANTECEDENTES TERAPEUTICOS Y DE LABORATORIO Se ven par evitar repeticion, costos y perdida de tiempo. -Medicamentos tomados -Ver dosis, horario, tipo de presentacion, duracion, tolerancia, frecuencia, resultados -Examenes actualizados y pasados Solo si son importante para el padecimiento actual. -Tratamiento quirurgico APARATO DIGESTIVO -Inicicacion de liquidos -Ver clase, horario, iniciacion, cantidad -Vomito -Ver si es facial o proyectil -Heces -Ver si salen por otro lado, y consistencia -Dispepcia Puede ser del recien nacido, por falta de madurez en sus enzimas (1er mes). -Rejurgitacion -Colico -Metiorismo -Constipaciones -Hipo -Episodios diarreicos -Inflamacion EXPEDIENTE CLINICO ORIENTADO POR PROBLEMAS -Historia clinica o relato patografico Tiene que ser lo mas amplio posible. Corregir errores, ampliar datos. -Lista de problemas Hay dos tipos de problemas: activos e inactivos. -Activos: merecen accion medica a corto mediano y largo plazo -Se ponen todos los sindromes, signos y sintomas no aclarados.

-Se ponen examenes sin conclucion. -Aspectos pscogencos del paciente. -Aspectos sociales o economicos del paciente. -Inactivos: solo si es importante anotarlos Hay que anotar fecha de deteccion del problema, darle un numero a cada problema y no repetir aunque ya se haya eliminado el problema. Poner una flecha y la fecha en que se resolvio el problema. -Lista de planes iniciales de accion Tratar de resolver punto por punto, tomando en cuenta aspectos sociales, economicos, informativos para el tratamiento. Se debe hacer: -Diagnostico -Tratamiento -Educacion al paciente -Comunicacion a los familiares -Notas de evolucion -Hoja de concentracion de datos clinicos -Hoja de recopilacion de datos Para no repetir examenes. Solo marcar lo anormal, lo normal no. -Hoja de enfermeria Es importante, no omitir. Tienen evolucion de enfermo de cada 24hrs. Tiene signos vitales (temperatura, presion arterial, pulso, frecuencia respiratoria). -Hoja de alta o salida Resumen de lo sobre saliente. Lleva diagnostico, tratramiento, respuesta a este, aspectos pendientes, fecha de siguiente visita medica (medico y horario). -Hoja de defuncion Resumen de lo anterior, solo que se da el diagnostico de causa de muerte (para cardiorespiratorio no es una razon). -Resumen clinico Se dan en tomos y contiene todo. INTERROGATORIO DE APARATO DIGESTIVO El diagnostico esta en 70% en la interrogacion. -Mal sabor de boca o mal gusto de boca Sensacion sabor metalico en boca, de predominio matutino. Se puede deber a medicamentos, analgoinia, protesis dentaria mal ajustada, caries dental, uremia, psiconeuroticos y conflictos emocionales. -Halitosis: mal olor de aliento. -Ver si es intermintne o continuo -Ver si es a distancia Puede ser por estenosis esofagica, diverticulo de zenker, cancer esofagico, gastritis cronica. --se puede confundir con el edor hepatico en insuficiencia hepatica.

Puede tambien ser por gingivitis, piorrea, amigdalitis, alergia nasal, bronquiectasia, absceso pulmonar. -Lengua saburral o lengua blanquecina --No se relaciona con proceso neoplasicos o hepatocelulares realmente. se puede deber a una hipartrufia de las papilas gustativas. Puede verse en pacientes fumadores o en los que se cepillan constantemente la lengua. -Glosodinia: dolor de lengua. Se puede deber a herpes, tabaco mascado, caries dental, protesis mal ajustada, neuralgia del glosofaringeo o hasta por depresion sexual. -Ver agente de medicamentos -Ver tipo de respiracion (por boca o nariz) -Glositis: inflamacion de lengua. Se acompaña de glosodinia. -Anorexia: ausencia de hambre. --No confundir hambre con apetito (apetito: seleccion determinada por el paciente de un alimento)(hambre: se inguiere cualquier alimento para calmar esto). Esta presente en todo tipo de padecimientos digestivos, gastritis cronica, cancer gastrico, pancreatico, hepatico, colonico, apendicitis, hepatitis. --90-95% de apendicitis tienen anorexia. Otros problemas que la causa son: psiquiatricos, tuberculosis pulmonar, enfermedad de adison, cancer ovarico. -Ptialismo (sialorrea): salivacion excesiva. --En niños chicos hay mucha secrecion de saliva. Puede ser por trastornos de la boca, farintis, estomatitis, mega esofag, estenosis de esofago, calacia, cancer de esofago. --Calacia: lesion interior de esofago. -Sitofobia: rechazo de alimentos por sensacion molesta o dolorosa. Se da por proceso faringeos, bucales, tipo emotivos, estenosis esofagica. -Bulemia: ingesta excesiva de aliemnto en forma continua. Se ve en pacientes psiconeuroticos, depresivos, con ansiedad. -Hiporexia: disminucion de hambre. -Parorexia: ingesta de sustancias que no son alimentos. Se pueden comer el cabello, uñas, papel, tierra, gis, yeso, cal, ladrillo. --Pica: paciente come pelo. --Lana: paciente come uñas. En niños se ve comun y puede dar lugar a bezoares (acumulaicon de estas substancias en cavidad gastrica. En embarazo, en los primero meses, se puede antojar magnesio, yeso, cal y gis. -Nausea: presencia de ascos constantes. -Ver tiempo de presentacion -Ver tipo (matutino, vespertino)(intermitentes o constantes) -Ver cuanto tiene con esto

Se puede deber a gastritis cronica y aguda, cancer gastrico, apendicitis, pancreatitis cronica, hepatitis, enteritis, psiquiatrico. -Vomito -Ver su fecha de inico -Ver si es continuo o interminte -Ver frecuencia en 24hrs y cantidad -Ver si tiene nauseas -Ver si hay dolor Si tiene nauseas es de origne digestivo, si no es del snc. Es que es en proyectil y abundante, puede se rpor meningitis, encefalitis, tumor cerebral. Segun su contenido se divide en: -Vomito mucoso (pituita): abundante en alcoholicos y gente con gastritis cronica. -Vomito Bilioso: puede ser por obstruccion intestinal, delante de ampula de vater. -Purulento: se ve en gastritis. -Parasitos: salen ascaris lumbricoides entre otros. -Fecaloide: 2 dias de obstruccion intestinal. Si tiene rayas de sangre, puede ser de la orofaringe, esofago y estomago. No confundir con hematemesis. Si existe vomito con alimentos, preguntar si se reconose el alimento. --Si despued de 4-6 horaas de comer se reconose el alimento, es por estenosis o obstruccion pilorica. --Se puede escaldar la lengua, por mucho acido clorhidrico en el vomito, se ve en gastritis por hiperacides. Se ve mucha cantidad en padecimientos de obstruccion gastrica o duodenal, estomago retenista. -Ver la cantidad en ml o cm3 En snc se produce bastante. -Rumiacion o medisismo: segunda masticaicon de los alimentos ya digeridos. Se ve por dificultad del paso de alimentos a esofago (hernia hiatalis). -Disfagia: deglucion dificil. -Ver si es progresiva, y con que tipo de alimentos se presenta -Ver si es progresiva o subita Puede ser por anemias, miastenia gravis, escleroderma, estenosis esofagica, diverticolo de zenker. --Se ven muchos espasmo de faringe y laringe (tipo tetanos). --Si es subita puede ser por quemaduras por causticos, atentos de suicidio. --Si es progresiva puede ser una neoplasi de esofago. -Odinofagia: deglucion dolorosa o molesta. Se ve en faringitis, amigdolectomia, ulcera esofagica, esofagitis, neurismo de la aorta. -Singulto (hippo) -Ver si es intermitente o constante Puede ser de problema gastrico o no.

Puede necesitar hopitalizacion, cirujia, sedacion. Algunas causas son, dilatacion gastrica aguda, hernia hiatal, gastritis, ulcera, trastornos dispepticos (en recien nacido), irritacion diafragmatico (nervio frenico) por absceso subfrenico, proceso supurativo, ulcera peptica perforada -Pirosis: sensacion ardorosa retroesternal. Es debida a lesion de esfinteres. Se puede cuasar por hernia hiatal, donde el reflujo causa el problema, tambien la ulcera. -Aerofagia: ingesta de puro aire. Se acompaña de adultos. Se ve en gente que como bebidas gaseosas, masticadores de tabaco, masticadores de chile, ociosos, colecistitis. -Eruptos -Ver si son constantes, intermitentes, esporadicos Pueden ser fetidos a distancia. Las causas son: estenosis duodenal, cancer duodenal, ulcera gastrica, estenosis esofagica, diverticulo de senke. -Sensacion de plenitud epigastrica -Ver si hay distension abdominal -Ver localizacion (hemiabdomen superior) Se debe a procesos tipo gastrico, colopatias (colon irritable, colicos), colesistitis. -Agruras: sensacion ardosa en epigastrio. -Ver horas de presentacion (nocturan o matutina) -Ver a que nivel es -Ver si es en ayuno o no Puede ser por alcalosis. Si es relacionado con alimentos es gastritis. -Hematemesis: expulcion de sangre que viene de estomago, duodeno, esofago. -Ver si es realmente hematemesis -Ver cantidad de sangre -Ver si no biene de otro lado (hemoptisis, gingivorragias) Pude ser ya digerida y con coagulos (como pozos de cafe). Se puede dar por: ulcera duodenal, gastritis hemorragica, varices esofaicas, telangiectasia, cancer de esofago, sindrome de malori gueis, por ruptura lineal de mucosa por vomito intenso en pacientes con gastritis alcoholica, uso de anticoagulantes. Se puede presentar por ingesta de medicamentos (metimazoles, aines, indometazina). La diferencia entre hemoptisis y hematemesis es: la hemoptisis es sangre aereada, que da sensacion de cosquilleo retroesternal y se acompaña de fenomenos advestisios a la exploracion. La hematemesis, es sin aires, no va precedida de tos, sino se nausea y vomito, la sangre es de color oscuro. Se puede acompañar de hiptension, estipor, diaforesis, astemia, pulso filiforme).

En la hematemesis se va a presentar la melena (en 6 hrs), solo si es mas de 60ml de sangre los perdidos. --Heces oscuras se pueden dar por: vino tinto, acelgas, espinacas, hierro. Hay que revisar cada 24hrs. Puede ser en bocanadas en las varices esofagicas y el la ulcea duodenal o gastrica. -Icterisia: coloracion amarilla de mucosas y piel por acumulacion de pigmentos biliares. --Existe un tinte subicterico: en mucosas y piel: verde anaranjado. --La icterisia se mide con +. Las causas de la icterisia se dividen en: -Prehepaticas: hemolitica y no hemoliticas -Hepaticas: hepatocelular o canaliculo hepatocelular -Posthepaticas: obstruccion completa o incompleta --puede ser por formacion exagerada de bilirrubina libre, por congugacion inadecualda de bilirrubina, por mala expulcion o destruccion de bilirrubina conjugada o libre. Diferenciar ictericia de: -Palidez extrema: por anemia o vaso constriccion. -Acumulacion de grasa conjuntival. -Ingesta de carotenos. --En conjuntiva vulvar se ve muy bien la icterisia en piel y tambien en mucosa orales, a bajo de lengua. A la icterisia se le debe ver: -Datos clinicos -Datos de antecedentes premonitorios o prodomicos -Datos de hemolisis -Datos de obstruccion biliar -Datos de insuficiencia hepatica -Datos de etiologicos posibles -Estudio integral de aparatos y sistemas -Exploracion fisica completa Datos clinicos -Ver si hubo transplante o inyecciones -Ver si hubo hepatitis ergentica (por cadave) -Duracion de ictericia Ver historia de hepatitis (no dura mas de 4-6 semanas). Si dura mas de 3 meses la icterisia es maligna. Si dura mas de 6 semanas puede ser por calculo calculo en coledoco y es intermitente y con dolor la icterisia. -Tinte icterico Se ve amarillo-verduzco, cuando se tiene un aobstruccion y es muy severa la icterisia (tumor). Se ve en cancer de encrucijada (pancratico duodenal biliar), en cancer biliar. -Intensidad Se clasifica segun tinte y es con signos de +. -Como evoluciona

Ver si es subita, intermitente o continua. Si es intermitente puede ser por coledocolitiasis, y se pone amarillo 4-5 dias. -Presencia de coluria Es intenso y semeja cocacola. -Cambio de coloracion fecal Heces amarillentas o blanquecinas (acolia). -Presencia de prurito Se razcan con ganchos y cepillos de lo fuerte. A mayor icterisia mayor prurito. Es frecuente en la sicterisias de tipo obstructivo maligno (cancer de vias biliares). -Dolor que acompaña la ictericia Si se presenta podemos suponer que es litiasis oobstruccin de vias biliares por calcuos. Colico biliar: dolor localizado en hipocondrio derecho o epigastri e irradia a zona subescapular y hombro derecho. Cancer de pancreas: dolor en epigastrio, sede con aspirina (singo de aspirina). Absceso hepatico amibiano: solo presentan el 25-30% de los pacientes icterisia. Ver si hubo diarrea antes. Icterisia sin dolor o silenciosa: presente en cancer pancreatico duodenal mas anivel de la cabeza. Datos de antescendentes premoniorios o prodomicos --En hepatitis hay astemia, ademania, anorexia, fiebre (aveces), coluria (2-3 dias antes), acolia. Poner todo los antecedente de drogadiccion, transfuciones, ingesta de medicamentos hepatotoxicos. Datos de hemolisis Puede haber anemia (ver antescente familiar). Puede haber dolor en abdomen no especifico (sordo), dolor en cara posterior de torax o dolor en extemidades. Datos de obstruccion biliar Tomar en cuenta la prematura por la enzima glucorin transferaza en niños. Puede hacer que se llegue a kernicterus. Se ve en sindrome de butchari: metastasis en vena suprahepatica por cancer de riñon. Se ve una ictericia muy marcada, con dolor, coliuria, acolia, prurito intenso. Datos de insuficiencia Hepatica Anorexia, fatiga, astenia, perdida de peso. Transtornos de personalidad: delior, confucion mental, habla farfullada, coma, apatia, halucinaciones. Amenorrea, atrofia mamaria, perdida de vello axilar y pubiano, ginecomastia (hombre), atrofia testicular y muscular, hiperreflexia osteotendinosa, hipertonia muscular, aleteo de manos, edema y ascitis hasta edema universal (anasarca), hedor hepatico, teleangiactasas. Signo de rueda dentada, proptosis, signo de moevius, xantemalasis.

Datos etiologicos posibles Infecciones, sustancias toxicas, ingesta de alcohol excesiva, antecedentes familiares, cancer de pulmon y colon con metastasis a higado, hepatoma, insuficiencia cardiaca. Estudio integral de aparatos y sistemas Historia previa de cardiopatia izquierda. Exploracion fisica completa Desde conjuntiva, cara y craneo. Vesicula palpable es cancer: sindrome de curvosie-terier. Pruebas hepaticas: deshidrogenasa lactica, transaminasas, bilirrubinas (directas, indirectas o totales), fosfatasa alcalina (alta en icterisia obstructiva), tiempo de protrombina (se altera), amino transferasas, biometria hematica (leucopenia, leucositosis), examen de orina (aumento de bilirrubina urinaria), sonografia hepato biliar, resonancia, tomografia. -Vomica: expulcion de un absceso hepatico amibiano que se a roto hacia diafragma y bronquio. -Ver contenido, color y cantidad -Acolia: ausencia de color en heces. -Coluria: coloracion oscura en orina. -Diarrea: aumento en numero de evacuacion en 24hrs, con modificacion en su contenido. -Ver cuanto se pierde para evitar deshidratacion y perdida de electrolitos -Ver consistencia -Ver si hay dolor, salida de gases, color -Ver si hay presencia de parasitos, pus -Ver si hay materia de alimentos no digeridos (vaciamiento gastrico rapido, peristaltismo aumentado) Puede ser diarrea vasilar, por colera o por shigellosis. Se diferencian por: -Shigellosis: 15-30 en 24hr (semeja a agua de fresa, fiebre, pujo no intenso. -Disenteria amibiana: 10-15 en 24hrs, con moco y sangre en estrias, hay dolor intenso, no hay fiebre. -Colera: agua de arroz. --Esteatorrea: presencia de grasas en heces: pancreatitis tipo cronica, pelagra, sprue. (hay manchas de aceite en el retrete). La apendicitis lleva diarrea. heces en grosella (niño), distencion y colicos abdominales por intususpecion (telescopiamiento o asa intetinal metida dentro de otra). -Prurito Relacionado con la icterisia. -Metiorismo: acumulacin de gases en tracto gastrintestinal. Produce distencion abdominal. -Ver a que horas es mas frecuente: mañana, tarde, noche, todo el dia -Ver si es despues de comida como mastica (dismasecia: masticar poco y tragar) y que tipo de alimentos come (frijoles) -Ver si hay ingesta de bebidas alcoholicas

Se presenta en procesos infecciosos urinarios y genitales, amibiasis, paracitosis, colon irritable, menstruacion. -Flatulencia: expulsion exagerada de gases por via rectar. Relacionada con metiorismo. Puede salir el gas en forma de eruptos. -Constipacion: modificacion en el numero de veces y en consistencia de excremento. Puede presentarse con moco y estrias de sangre, por lesion de la mucosa. Si las heces salen en forma de bolita (esibolos) es una constipacion importante. Interviene el alimento rico en fibra. Se presenta el metiorismo, se debe preguntar por el pujo y tenesmo. Se ve en mujeres jovenes, por malos habitos de dieta. Se ve en trastornos de los electrolitos, cancer colonico rectal, neuplasia pelvia, apendicitis, pielonefritis, diverticulosis del colon, sigmoides redugnante. -Pujo y tenesmo a la defecacion: sensacion exagerada de defecacion y tenesmo: necesidad impediosa o constante del deseo de defecar. Se ve en cuadors amibianos, impactacion fecal, cancer de recto, enfermedad hemorroidal, quiste ovarico, proctitis. --Hidroxido de aluminio y magnesio dan diarrea con pujo y tenesmo (no es infeccion), sale puro moco. -Dolor a la defecacion o anal -Ver si se acompaña de la defecacion o esta fuera de ella. Se ve en fisura anal, fistula, hemoroides internas, trastornos de esfinters anales, pectinosis en ancianos. Si es constante el dolor, puede ser por absceso rectal o isquirectal (va con fiebre, dolor progresivo, punzante, constipacion, omite deambulacion, tiene pujo y sensacion de cuerpo extraño en recto). -Cambios de calibre en las heces -Ver si es subito, progresivo o intermitente. Se ven de forma de cinta (heces acintadas), o en forma de hilos. Se ve en neoplasias del recto sigmoides, colon irritable espastico, estenosis del ano. -Sangrado post-defecacion -Prurito anal -Ver si es continuo o intermitente -Ver si aumenta en noche -Ver si impide el sueño -Ver si es postdefecacion Puede ser por estado depresivo, exema, higiene, tipo de ropa, oxiuro, cuerpo extraño, proctitis. -Ematoquesia (rectorragia): sangrado rectal. Es sangre viva. Buscar la etiologia.

--Si hay sangrado y en tacto no aparece causa se tiene que hacer la rectosigmoidoscopia. Se ve en abrasiones de mucosa rectal, fistula anal, fisuras, proctitis, hemorroides externas. --En embarazadas empiezan las hemorroides o se hacen mas fuertes. No confunir con melena (sangre digerida, color obscuro, con fetidez a distancia. Usar prueba de guallarco. Se puede ver fresca por el hecho de un vaciamiento rapido. -Melena: salida de sangre digerida por heces. Se presenta en hemorragias del tubo digestivo en sus partes superiores. No confunidir con la ingesta de betabel, cianinas, hierrro, bismuto. -Dolor Es importante, porque el dolor agudo se da para interpretacion malas y se hacen intervenciones quirurgicas. Se puede ve en cetoacidosis, infarto al miocardio, neumonia basal. Se presenta en apendicintis (50%), colesistitis, ulcera duodenal -Ver la localizacion -Ver tipos -Ver que lo quita o aumenta -Ver tratamiento usado -Ver alimento prohibidos Divicion de abdomen 9 cuadrantes -Epigastrio -Hipocondrio derecho -Hipocondrio izquierdo -Mesogastrio -Flanco derecho -Flanco izquierdo -Hipogastrio -Fosa iliaca derecha -Fosa iliaca izquierda --En niños se pierde esta divicion y se usan los siguientes -Cuadrante superior derecho -Cuadrante superior izquierdo -Cuadrante inferior derecho -Cuadrante inferior izquierdo --Esto se utilizan tambien pora cuando hay dolor irradiado a mas de tres cuadrantes de los 9 primeros. --Cuando se involucran dos cuadrantes se usan: -Hemiabdomen superior (arriba de ombligo) -Hemiabdomen inferior (abajo de ombligo) -Hemiabdomen inzquierdo -Hemiabdomen derecho Se tiene que preguntar el tipo de dolor: -Colico

-Terebrante: cancer de pancreas -Urente: ulcera -Sordo: colopatias -Punzante: ulcera peptica perforada -Gravativo: higado, vias biliares Lugar donde se presenta el dolor de un organo ORGANO LUGAR -Esofago -Region subesternal y retroxifoide -Estomago, duodeno, apendice -Epigastrio -Yeyuno -Region umbilical alta -Ileo -Region umbilical baja -Ciego y apendice -Fosa iliaca derecha -Colon -Hipogastrio -Recto y sigmoides -Region suprapubica, sacra y perineal -Higado -Cuadrante superior de lado derecho, epigastrio -Vias biliares -Hipocondrio derecho y epigastrio -Pancreas -Epigastrio -Bazo -Cuadrante superior izquierdo Irradiacion de dolor digestivo Dolor esofagico: Irradia a region precordial, hombro izqueirdo, miembro toracico izquierdo hasta la mano. Hay que diferenciar entre cardiovascular. (hernia diagragmatica). Dolor Gastrico: Irradia a cara anterior de hemitorax del lado derecho (ulcera en curva menor perforada) o a region dorso lumbar, fosa iliaca derecha (ulcera en cara posterior perforada). Dolor Duodenal: Irradia a mitad derecha del torax, cara anterior de abdomen. Dolor hepatico: Irradia a region del hombro derecho y dorso lumbar. Dolor de vesicula biliar: Irradia a region subescapular derecho, hombro derecho, a cara anterior del hemitorax derecho. Dolor yeyuno: Irradia a todo el abdomen (ascendente superior). Dolor ileon: Irradia a todo abdomen. Dolor apendicular (ciego): Irradia a muslo derecho y epigrastrio y region periumbilical. Dolor colonico: Tacia todo el abdomen, parte inferior de torax, region doro lumbar (apendice retrocecal). --La apendice tiene 7 posiciones (en mujeres se va para arriva). El apendice cerca de la vesicula incia en hipocondrio derecho, o hipocondrio izquierdo. Dolor de Bazo:

Muy poco irradiado, irradia hasta hombro izquierdo (signo de kerr o tirante, por abseso esplanico, esplanitis, ruptura de bazo). Dolor pancreatico: Irradia a hemicinturon del lado izquierdo hasta region dorso lumbar, hast hombro izquierdo. Dolor que tiene ritmo -Despertador: de 12am-3am, despierta al individuo. Se da por ulcera duodenal. Preguntar si tiene ritmo y periodicidad. -Pospandrial: tipo inmediato, por gastritis, esofagitis severa. Tambien se presenta despues de ingerir alimentos (colon, vesicula). -Ritmo 3 tiempos: comida, descanso y dolor. Se ve en ulcera duodenal. -Ritmo 4 tiempos: comida, descanso, dolor, descanso: se ve en ulcera gastrica. --Ritmo sin periodicidad: colitis, colecistitis. --Sin ritmo ni periodicidad: neoplasia. --En dolor duodenal, el paceitne lo refiere por mas de un año y el pacente lo reconoce. Rezo maometano: dolor por cancer pancreatico. Decubito lateral directo: dolor por hepatomegalia. Signo de ott: apendicitis (decubito lateral izquierdo). Coxigodinia: dolor a nivel rectal por inflamacion o daño de musculo elevador del año (por permanecer mucho sentado), al pararse se siente. Dolor colico baja con evacuaciones. INTERROGATORIO DE MUSCULO-ESQUELETICO -Ficha de identificacion -Raza En anglosajones y nordicos, es mas comun la artritis poliauricular. en losa anglosajones es mas comun al gota. -Edad De 5-10 años es frecuente la artritis septica. De 20-30 años la espondiloartrosis alquilosante. De 30-50 años la artritis reumatica. De 35-50 años la gota. -Sexo Es por igual. -Ocupacion Por exposicion a sustancia toxicas (fosuricos, fluorica) da osteosis. Reumatismo poliarticular en muñecas es frecuente en las que lavan ropa. Soldados se lastiman rodillas. Sastre se deforma articulacion carpometacarpiana de pulgar. En albañiles y campesinos se ven las lesiones de la region lumbosacra. -Lugar de residencia En clima humedo es mas la miositis, fibrosis reumatica. En mar es frio y fabores la fibrosis reumatica, miositis. A los sedentarios, gota. -Antescedentes patologicos -Infecciones bacterianas, virales, hongos

Fiebre tifoidea, brucelosis, estafilococo, TB, sifilis, parotiditis, rubeola, varicela, actinomicis, mycetoma. -Uso de drogas Anticonceptivos: sindrome reumatico. Sulfas, barbituricos isoniacida: sindrome de mano hombro. Hidralacina, gisofulvina y penicilina: lupus eritematoso deseminado reversible. Glutamato monosodico: sindrome de restauran chino (dlor ardoroso en hombros, torax, cuello, dolor por contratura delos musculos faciales, lagrimeo, palpitaicones). -Enfermedades metabolicas Obesidad, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia, gota. -Hematico y linfatico Hemofilia (hemartrosis aguda), leucemia: dan dolor articular. -Tumor Dolor por reaccines alergicas en proceso de necrosis. -Traumatismo Va en relacion el dolor con la intensidad del trauma. Si resive un golpe leve y se fractura, es mas importante la causa de estar tan debil que la fractura. -Antecedentes heredofamiliares Osteopatias de origen genetico, osteogenesis, acondroplasia, gota. -Padecimiento actual -Forma de aparicion Subita: lumbago por hernia discal. Aguda: en cuestiones de horas como en fiebre reumatica, gota, artritis septica. Gradual: por la edad, degeneracion de articulaciones. -Estudio de dolor -Ritmo Nos permite identificar un proceso: -Inflamatorio: dolor por la noche disminuye y por mañana aparece mas prolongado. -Mecanico: se quita con reposo y aumenta con actividad, se puede dar por cambios de posicion (enfermeda degenerativa de columna). -Funcional: es psicologico, no tiene el ritmo de ninguno, se da en las noches. No es de musculo-esqueletico. -Neoplasico: muy intenso, no disminuye ni con reposo ni con actividad. Da la deambulacion. Solo disminuye con medicamentos. -Extension de la afeccion PUede ser monoarticular (articulaciones grandes): artritis sifilitica, blenorragia, TB. Pude ser poliarticular (articulacione pequeñas): fiebre reumatica, artritis reumatoide. -Irradiacion Es mas intenso en otra parte, donde no es la verdadera lesion.

-Tumefaccion Presencia de liquido seroso o hematico, va con dolor, rubor y calor. Se ve en tejidos blandos. -Movilidad de articulaciones Se hacen movimientos pasivos (el medico los hace), o activos (el pasiente los hace). -Crepitacion Cuando hay giro o roze de huesos. -Chasquidos, crujidos, rose Son ruidos de ariculaciones: -Chasquidos: tono alto y breve: por separacion de dos articulaciones -Crujido: tono bajo y brusco: por rose de 2 superficies una aspera y otra rugosa. -Rose: tono debil y se persibe solo por el tacto: por dos superficies rugosas. INTERROGATORIO DE APARATO URINARIO -Raza En la raza judia, se presentan algunos padecimientos congenicos (glomerulonefritis). En indigenas, se ve la TB urogenital. -Edad En los primeros meses de edad (distrofia vesical, epispadias, pospadias, mala implantacion de ureteros). En la infancia (procesos infecciosos como glomerulonefritis aguda, o por estreptococo beta hemolitico como el sindrome nefrotico). En adolescentes (infecciones como TB renal, abscesos perinefroticos, enfermedades venerias, cistitis). En adultos (litiasis). En ancianos (cancer de aparato urinario). -Sexo Las mujeres (pielonefritis 3 a 1, cistitis, uretritis). En hombres (calculos ureterales y renales). -Trabajo Se relacion con sustancias carcinogenas (anilinas). Cancer de escroto en limpiadores de chimeneas. -Temperatura ambiental En areas tropicales o subtropicales (glomerulonefritis aguda por estreptococo beta hemolitico). -Antecedentes de padecimientos anteriores Diverticulitis (por infeciones repetitivas). -Antecedentes heredo-familiares Riñon poliquistico congenito. Epispadia pospadias. --antecedentes obstetricos y obesidad: cistocele. -Miccion -Ver horario -Ver frecuencia -Ver cantidad

-Ver olor -Ver color Cada 4-5 hrs si se orina es normal, depende de medio ambiente, ingestion de liquidos. La frecuencia puede aumentar o disminuir (aumenta en diabetes). La cantidad de orina debe ser proporcional a la ingesta de liquidos. El olor de la orina puede ser sulgeneris, inolora, fetida adistancia. Si es fetida, se da por infeccion de riñon o vejiga. Esta en relacion con la ingesta de medicamentos. El color debe se de acuoso a amarillento, puede presentarse: -coliuria: amarillo claro. -Turbidez: blanquesino, como hagua de cal o xilote. Se debe a precipitaicon de fosfatos en orina. -Rojizo: colorantes de piridina, medicamentos. -Disuria: sensacion molesta a la miccion hasta dolorosa. -Ver cuanto lleva con ella, cuando se presenta mas (dia o noche) La apendicitis puede causarla. Se puede deber a traumas, bacterias, neoplasias, litiasis, psicogenos. Se puede presentar en 3 momentos: -Inicial: uretritis -Transmiccional: vejiga, lesion del trigono -Terminal: aspecto vesical (cistitis) -Estranguria: miccion entrecortada por motivos dolorosos. Se ve en vejiga (cistitis aguda hemorragica), neoplasia. -Polaquiuria: aumento en las frecuencias de las micciones (disminucion en los intervalos entre micciones). Se ve en irrtitacion vesical, pielonefritis. -Nicturia: miccion que pasa mas de 2 veces por noche. -Ver si no es por inversion del dictamero (trabajo de noche) (ver horario de trabajo) Se ve en insuficiencia cardiaca congestiva, sindrome depresivo, diabetes insipida, cistitis, cistitis de burbuja (baño de tina). -Poluria: aumento e la cantidad de orina en 24hrs. Se puede deber a diabetes incipida, diabetes mellitus, sindrome nefrotico (fase de mejoria), insuficiencia cardiaca global. -Oliguria: disminucion de la cantidad de orina por menos de 500 mls en 24hrs. Tiene varios origenes: -Extrarenal: cardiaco (insuficiencia cardiaca), pulmonar (insuficiencia pulmonar), deshidratacion, hepatica (insuficiencia hepatica). -Renal: renal (insuficiencia renal, sindrome nefrotico). -Postrenal: retencion urinaria por origen vesical o cancer de prostata. -Anuria: ausencia de orina (15-50mls) en 24hrs. -Neumaturia: presencia de gas o aire en orina. Espuma o aire en orina es por proteinuria (sindrome nefrotico) o por fistula rectal con vejiga o cancer de tracto digestivo (recto, sigmoides).

-Hematuria: coloracion roja en orina por sangre. -Ver si es microscopica o macroscopica -Ver si es coagulada -Ver la etiologia Pude presentarse en varios tiempos: -Inicial: por uretritis, lesion de uretra, estenosis del meato. -Transmitente: de origen vesical. -Final: de origen vsical o renal. Se comprueba con la prueba de los 3 vasos. (proximal: inicial, distal: final, total: transmitente). Tiene 3 origenes: -Renal: tumor, tumor de wimps (niños), litiasis, infartos renales, traumatismos, glomerulonefritis aguda, pielitis aguda, pielonefritis aguda, TB renal (junto con polaquiuria). --Tumor renal presenta la triada: dolor renal, masa palpable, hematuria. -Ureteral: calculos (dolor intenso), tumores, diverticulos, ureteritis, estrias del meato, cuerpo extraño. -Vesical: neoplasia (mas de 50años), TB, litiasis, cistitis hemorragica aguda, irritacion de mucosa vesical, uretrotrigonitis, traumatismos (accidente de auto, punta pie, ruptura vesical). Puede ser por anticoagulantes. -Incontinencia de miccion: salida de gotas en cantidad variable. Hay de varios tipos: -Verdadera: extrofia de vejida, mala inplantacion de ureteros, epispdia, vegihas neurogenicas, lesion congenita o adquirida de tracto urinario, neuropatia diabetica avansada. -De esfuerzo: goteo al minimo esfuerzo fisico, por defecto o lesion en esfinteres, cistocele, ancianos. -De urgencia: por cistitis, uretritis, inflamacion prostatica. -Permanente: lesion neurologica severa: lesion medular. -Paradojica: retension urinaria, en coma, fractura pelvia, tumor prostatico, cresimiento vesical. -Urgencia de orinar o miccion imperiosa Por procesos vesicales, de uretra, prostata o tumor. Se ve en uretritis del tipo traumatico, despues del coito, cistitis. -Hesitacion: -Modificacion en el calibre y fuerza de chorro Mas frecuente en hombres. -Ver si orina es de forma helicoidal (normal), aspersiva, bifida o en regadera -Ver si moja zapatos Es frecuente en ancianos. Se ve en finosis vesical, estenosis de uretra. -Prurito genital Por piojos, mal aseo, tipo de ropa, furinculosis, excemas, herpes. -Coluria: coloracion oscura en orina. Se ve en icterisia.

-Miccion vacilante o retardada: sale poca y luego se tarda segundos para que continue. Se tiene que concentrar orina. Se ve en padecimeintos prostaticos malignos y benignos, cistitis. -Opsiuria: desproporcion entre el liquido ingerido y la cantidad de orina que se emite, por insuficiencia renal, sindrome nefrotico, retencion urinaria. -Goteo terminal o miccion por rebosamiento --Rebosamiento: goteo por vejiga llena -Ver si moja calzon Se puede dar por prostatitis, cistocele. -Sensacion de Orina Residual: sensacion de que no se ha vaciado la vejiga. Se ve en inflamacion vesical (cistitis), hipertrofia prostatica, prostatitis. -Pujo a la miccion: esfuerzo exagerado a la miccion. Se ve en anciados por lesion postatica. -Tenesmo: sensacion de querer seguir orinando, por una falsa orina residual. Se ve en procesos vesicales, prostaticos (estenosis del cuello de la vejiga. -Enuresis: incontinencia urinaria nocturna, puede ser en el dia. -Ver si es constante o intermitente En niños se ve en los menores de 5 años o hasta 6 pero luego maduran. En adultos, el 90% es psicologico (flata de cariño, inadaptacion al medio ambiente). Otras razones son las metabolicas, mal implantacion de ureteros. -Exudado uretral Mas frecuente en hombre, porque mujer no lo nota. -Ver si es aguda o cronica -Ver si espontaneo o por compresion manual externa -Ver horario -Ver color -Ver cantidad -Ver olor -Ver si es continuo o intermitente -Ver antecedentes de relacion sexual o enfermedades venereas El color puede ser: -Transparente (acuoso, mucoide): por irritacion de uretra o prostata. -Verdoso (purulento, mocopurulento): por clamidia tirchmatis, gonorrea. -Amarillento: blenorragia. La cantidad es muhca en mañanas por blenorragia. Tricomoniasis escasa. El olor fetido es por infeccion. -Dolor Hay varios lugares de dolor: -Renal: es constante, sordo o gravativo, debajo de 12va costilla, con irradiacion a region subcostal y umbilicar. Diagnostico diferencial con lumbalgia musuclar, lesion de cuerpos vertebrales, lesion de nervios en discos intervertebrales. Se ve en distencion de capsula renal, inflamacion o infeccion, glomerulonefrits aguda, absceso de arteria renal. El cancer renal y el sindrome nefrotico pueden pasar sin dolor.

-Uretral: tipo colico, intenso (mucho), se ve en region costovertebral, con irradiacion hacia abdomen inferior y poarte interna de muslo y region de vejiga, escroto, testiculos o vulva. Cuando se presenta en area paraumbilical hay que hacer diagnostico diferencial con apendicitis. Es de aparicion subita, con disuria, polaquiuria. El paciente se ve inquieto, no mitiga ninguna posicion, pero desaparece progresivamente. Diagnostico diferencial con abdomen agudo. Se ve por calculos, tumor uretral. -Vesical: es poco intenso, da sensacion molesta en region suprapubica cuando hay miccion. Si es muy intenso cuando hay distencion vesical (retencion urinaria aguda, cistitis infecciosa). -Prostatico: sensacion de pesadez o replecion en perineo o bien en recto, no es muy frecuente. Se acumpaña con polquiuria, disuria. Puede ser de causa psicogena. Cancer de postata es intenso y se irradia a region sacra. -Testicular: Muy intenso, tipo colapsante o punzante, se ve en torcion de testiculos, orquitis. Se irradia a region dorsolumbar. Aumenta con ejercicio o palpacion o roce de ropa. Es de urgencias. -Epididimo: localizado en ingle o en cuadrante inferior de abdomen. Se puede semejar a apendicitis si es del lado derecho. Es irradiado a region costal. Se ve en epididitis. Sindrome nefrotico -Edema generalizado -Proteinuria -Disminucion de albumina -Hipercolesterolemia -Causas: glomerulonefritis aguda o diabetica, lewis renal, embolia renal, eclamsia, pielonefritis. Sindrome uremico -Trastornos de funcion del riñon -Causas: glomerulonefritis aguda, subaguda o cronica, pielonefritis, lupus eritematoso deseminado, intoxicacion por mercuriales, amigdoilosis. Pielonefritis -Dolor de tipo intenso -Mas frecuente en mujer que en hombre -Es repetitivo, con fiebre, escalofiros, nauseas, distencion abdominal y anorexia. -Se ve disuria, poliaquiuria, nocturia, urgencia de miccion, fetidez en orina -Puede ser bilaterar, con predominio en uno. INTERROGATORIO DE APARATO CARDIOVASCULAR

--Es importante diferenciar entre dlor, disnea y cianosis de aparato respiratorio. -Disnea: dificultad para respirar. Aguda: origen cardiaco casi siempre (evolucion rapida) Cronica: respiratoria o anemico (progresiva lenta y estacionada). --Anemia aguda da sed de aire: disnea aguda. Existen 4 tipos: -Disnea de esfuerzo: de progresion rapida, ligada al ejercicio o esfuerzo fisico. Disminuye con reposo absoluto. -Grandes esfuerzos o de escalera Empieza a notar que al efectural ejercicio o deportes (subir 3 pisos de escalera, coito), se presenta. -Medianos esfuerzos Esta en ejercicio fisico moderado (caminar 1.2 cuadras, digestion, defecacin (contipacion extrema). -Pequeños esfuerzos Disnea por hablar, comer, sentarse en cama. En niños se ve por cardiopatias congenitas (tetralogia de falot), va junto con cianosis. -De primo esfuerzo En mujeres y neuroticos es mas frecuente. Al empezar el esfuerzo se presenta y luego se quieta. Es de tipo nervioso. -Disnea ortopnea o decubito: esta cuando se pone en posicion de decubito dorsal (acostado), se quita al ponerse de pie o sentado. No es exclusiva de pacientes cardiacos. Esta en neumotorax, derrames pleurales, asma bronquial, enfisema pulmonar, como diabetico. -Disnea paroxistica: esta por las noches y de aparicion brusca. Se ve en dos casos: -Asma cardiaca o nocturna: disnea subita despues de 3-10 minutos de haberse dormido. Lleva cianosis, piel palida e hipotension, sibilancia a distancia, diaforesis. El individuo se incorpora rapidamente y abre las ventanas, se apoya. Hay reforzamiento en el 2do ruido en el foco pulmonar y da ruido de galope (3 tiempos). -Edema pulmonar agudo: es mas acentuada la cianosis, hay expectoracion mucoide como clara de huevo mal batida y pasa a tipo asalmonada. Se presenta subilancias a distancia estertores subcrepitantes, cosquilleo faringeo, estertores ascendentes (se orignena en la base y suben al vertice) son estertores de marea. --Disnea y esputo asalmonado es de urgencias (digitalizacion, sangrias, opiacidos). -Disnea periodica o de cheynestocks (1818): se presenta un periodo de apnea de 10-40 segundos, luego sube la respiracion progresivamente hasta llegar a un punto maximo o acme (hiperapnea 3 min)y luego desiende de intensidad y frecuencia hasta la apnea. Se ve en intoxicacion por barbituricos o opiaceos, hemorragias, trombosis, tumor, meningitis. En niños y ancianos la presentan y puede ser normal.

--En apnea hay miosis, en hiperapnea hay midriasis. -Tos: es de tipo seco. -Es de tipo: respiratorio, cardiaco, mediastina, nerviosas. Esta ligada al esfuerzo fisico, cede con el repos o con digitalicos, cede poco con codeina. Las molestias no permiten que duerma el paciente. No disminuye con antitusigenos leves. Puede inducir insuficiencia ventricular izquierda o cardiaca. Se ve en embolia cardiopatica, infarto pulmonar, estenosis mitral (disnea, tos, hemoptisis), aneurismo de la aorta disecante, cardiopatia congenita. -Hemoptisis: salida de sangre viva. Causas son insuficiencia ventricular izqueirda, hipertencion primaria, estenosis mitral, infarto pulmonar, mixoma auricular, fistulas artriovenosas, complejo de eisenmenger (asociacion de defectos del tabique inerventricular con dilatacion de la arteria pulmonar y ectopia de la aorta), estenosis mitral. Puede darse por trastornos de la coagulacion deficiencia de vit K, uso de anticoagulantes. -Cianosis: coloracion azulosa. Puede ser generalizada, localizada (a distancia manos, menton, libio, mejillas). Acrocianosis: solo presente en un miembro, por trastornos de tipo vascular. Se acompaña de edema en la pelerina por obstruccion de vena cava superior. (hay cianosis y edema en ambos hombros parte superior de torax y cuello). Tiene 3 presentaciones: -Precoz: en primeros dias de nacido: cardiopatias de tipo congenito, artresisas. -Temprana: se presenta en lactante: en tetralogia y trilogia de fallot, complejo de iseverdit. --Tetralogia de fallot: estenosis de arteria pulmonar, tabique interventricular defectuos, dextroposicion de la aorta (no en triologia) e hipotrofia del ventriculo derecho. -Tardia: en adolescentes (complejo de eisenmenger: defectos del tabique interventricular y dilatacin de arteria pulmonar y ectopia de la aorta)y adultos o ancianos (angioesclerosis, core-pulmonare cronico, estenosis mitral). -Dolor cardiaco: es el dolor que viene de pericardio, corazon, y aorta. Existen 6 tipos de dolor cardiaco: -Dolor cardiaco propiamente dicho -Dolor pleuro-cardiaco -Dolor mediastinico-pericardiaco -Dolor aorto-mediastinal -Dolor cardiaco aorto-parietales -Dolor (algias) cardio-toracicas Dolor cardiovascular: se da por: -Insuficiencia coronaria:

-Angina de pecho o angopectoris Se le ve: Tipo: sensacion opresiva desde moderada a alictiva, en garra o de loza sobre pecho. Localizacion: en porcion media retroesternal, precordial. Se irradia a miembro toracico izquierdo, area cubital y dedo meñique y parte interna de dedo anular, asi como cuello y miembro toracico derecho , y region maxilar. Tambien a region epigastrica (poco comun). Duracion: 3-10minutos. Causas: estress emocional, comida copiosa, esfuerzo fisico, exposicion al frio en forma brusca. Lo disminuye: reposo fisico, vasodilatadores coronarios (nitroglicerina). Intencidad: grande. -Angina inestable o sindrome intermedio Es la misma intensidad, tipo, localizacion, irradiacion y factores que lo desencadenan que la angina de pecho, solo que la duracion es mas larga (20-60 minutos) y los vasodilatadores la dismiuyen poco. Se puede presentar con cierto reposo. -Infarto al miocardio Hay unos que son indoloros (diabetes mellitus, ancianos), dan sensacion inminente de muerte, hay sensacion de garra o loza o peso, tiene las mismas irradiaciones que las anginas, pero va al epigastrio, regin interescapulares de lado izquierdo. Dura minutos, horas o dias. No cede con nitroglicerina, repos, nitratos de amil. Solo disminuye con opiaceos (merepirina, mulfina). --Llega el paciente con el puño o la mano marcando el dolor. --Da incapacidad funcional de lado izquierdo y esta inquieto. --Puede dar dolor en codo y muñeca izquierda. --Dolor repetitivo, puede ser extension del infarto. -Pericarditis Dolor gravativo o punzante, que se exacerva con movimeintos de tonco, espiracion, deglucion, tos y disminuye con posicion de blechmann (apoyado sobre almohada y pecho hacia adelante), inspiracion o no respiracion. Se presenta en cara anterior de torax, y toda la region esternal y lados del esternon. Las causas son pericarditis exudativas. --Complicacion de arrtimias e insuficiencia cardiaca. -Aneurisma de la aorta Se presenta en dos posibilidades: -Aneurismas con comunicaciones de estructuras externas y corresponde a la aorta ascendente o callado. El dolor es en esternon y costillas y es ascendente. Tambien esta en porcion posterior de vertebras y costillas (del callado). Irradia a miembors pelvicos. --Dolor anterior: aorta ascendente (dolor en esternon y costillas) --Dolor posterior: aorta descendente o callado (dolor en costillas y cuerpo vertebrales).

-Aneurisma disecante de aorta con ruptura de paredes internas, es de tipo terebrante intenso, tiene irradiacion a miembro pelvico, abdomen, region lumbar, junto con hemoptisis (si se rompe), dura poco. -Palpitaciones: percepcion desagradable de los latidos cardiacos. Pueden ser ailadas, reinteradas, continuas. Pueden ser fisiologicas o patologicas. Las fisiologicas se dan en ejercicio y sede con reposo. -Palpitaciones por neurosis: en epigastrio, diagnostico diferencial con aneurisma de aorta. -Palpaciones por esfuero o reposo: son unicas o multiples, no tienen trancendencia o complicaciones, aparicion brusca. -Palpitaciones por alteraciones del ritmo cardiaco agudas (cronicas no): aritmias extrasistolica, taquicardia paroxistica, bloqueo AV, aritmia completa, bradiarritmias, aleteo o fibrilacion auricular paroxistica. -Palpitaciones por medicamentos: digitalicos, extracto de tiroides, atropinicos, anfetaminas, simpaticomimenticos. -Vertigo Puede ser constante, no muy comun. -Lipotimia: sensacion de perdida de conocimiento sinllegar a tenerlo. Muerte en chiquieto Indica hipoxia a nivel cerebral. -Convulsiones Son tonico clonicas, son reptitivas, duracion considerable, por anopxias o hipoxia cerebral. -Sincope: perdida brusca de la conciencia reversible. -Insomnio Causado por tos, disnea. -Perturbaciones mentales Por pobre irrigacion. Da delirio, pesadillas, alucinaciones, ilusiones, precoma y coma. -Perturbaciones de la palabra Da dislexia. -Coma -Choque -Claudicacion intermitente Dolor, adormecimiento, parestesias, incapacidad funcional. Se ve en miembros pelvicos, toracicos, cadera y gluteos. Se ve en enfermedad de bulger, anrerio esclerosis definidas, sindrome de lerishe, enfermedad de reinau (vaso constriccion, palidez, cianosis). -Edema: acumulo de liquido en espacio intersticial. --Oidema: hinchazon. -Linfedema: obstruccion linfatica o trastornos en la circulacion del flujo linfatico. Hay aumento en la consistencia de los tejidos, enguresa la piel (piel de naranja) es de evolucion lenta y sostenidad. Puede dar elefantiasis. La primaria se ve en mujer en la pubertad y solo en miembros pelvicos. La secundaria es mas frecuente por metastasis ganglionares como en cancer de

mama y utero, linfoms intraabdominales, extripacion de ganglios. (Bubon en ingle, golndrina en axila) --Enfisema subcutaneo parece edema. -Signo de fovea, godete o de la huella: al presionar con el dedo se queda en la piel (con base dura como hueso), se queda la presencia de la huella. -Al edema se le estudia: -Localizacion -Forma de incio -Duracion -Factores que lo desencadenan o disminuyen -Sintomas satelites -Factores ambientales y familiares -Factores yatrogenicos -Caracteristicas (firo, caliente, acompañado de cianosis, duro, blando, bilateral, unilateral, dolor o no) -Tipos de edema: -Cardiaco: Es progresivo, se inicia en tobillos y region sacra, disminuye con repos, indolor, raro que abarque el cuello y cara (poco marcado), tienen tiente cianotico, se acompaña de hepatomegalia, cianosis distal, disnea, firo , hidrotorax, hidropericardio, ascitis, hidropesia. -Renal: localizado en parpados, genitales, manos, cara. Presenta facies nefrotica, es blando, frio, indoloro, lenot y progresivo. Presetna el singo de godete persistente, se manifiesta en mañana y menos verpertino. -Carencial o de guerra o trinchera: debido a hipoproteinemia, es generalizado, blanco, blando, con aspecto de cera, frio, se ve con hidrotorax, ascitis. Se ve en miembros pelvicos y poco en toracicos, es bilateral. Diferenciar de edema por insuficiencia venosa. -Angioneurotico o de quincke: localizado en cara (labios, parpados, mejilla, oreja) en manos, genitales externos o univelsal dura 3-5 dias. Puede darse en glotis, dando gravedad (afixia). Es rosado, indoloro (ya establecido y al incio dolor picante), es caliente. Presenta prurito intenso, de aparicion subita o rapida. Las causas son precisas o desconocido, se relaciona con estress emocional, algun alimento o alergias. --Si no puede respirar se da adrenalina. -Hepatico: localizado en miembros pelvicos, genitales (avanzado), bilateral, da ascitis. Es blando, no frio aveces, indoloro, progresivo. Se da por multiples factores (insuficiencia hepatica, cirrosis). -Generalizado o amasarca o universal: por insuficiencia cardiaca, nefropatia aguda o cronica, hepatopatias difusas, desnutricion avanzada o carencial, cuadro pseudoinsuficiencia cardiaca, angioneurotico. -Localizado o regional: es por causa local: inflamacion por infeccion o no, obstruccion. Se da por ericipela, isquemia arterial de un miembro. -Por isuficiencia venosa circulatoria: es por varices en miembors pelvicos, predileccion unilateral (asimetrico), es progresivo y ascendente. Disminuye con el reposo o elevacion de miembro pelvios, se exacerba o aument aen la tarde y disminuye en primeras horas de la mañana, es doloros. Empieza en

dorso de pie, tobillo, dura meses o años, es blando, huella de fobea discreta, hay sensacion de pesantes enmiembro, dolor punzante o mialgias, cierta incapacidad del miembro. En piel aparece venula, venas guresas (pantorrilla), zonas de hiperpigmentacin, ulceras. --Los antecedente se escriben primero lso heredo-familiares, luego los personales no patologicos, luego los personales patologicos. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS -Lugar de nacimiento -Ver si es pueblo y anotar estado -Ver si es rural o urbano -Ver fecha de nacimiento -Emigraciones Se marcan en orden cronologica. -Ver cuanto tiempo en cada lugar En algunas regiones hay ciertas enfermedades frecuente. -Ver donde ha vacacionado -Lugar de residencia -Ver si es urbano o rural -Escolaridad o educacion -Ver hasta que año y si termino (primaria, secundaria, prepa, profesional) Si no sabe leer o escribir anotar analfabeta. se marca si aprendio a leer y escribir por autoeducacion. -Ocupacion Trabajo acutal o tipo de trabajo. Anotar todos los que haya tenido. Tecnopatia: enfermedad por el tipo de trabajo. --Bancario: estress, hipertension, cefalea tensional. --Constructor: dermatologicas, fracturas. -Habitos higieneicos -Ver lavado de manos con agua y jabon antes de comidas y despues de ir al baño -Ver el baño: regadera, con vasija, de toalla, de tina -Ver cepillado: tipo de cepillo, tipo de pasta, si es despues de cada comida -Muda de ropa -Ver cada cuando de interior y de exterior -Habitacion -Ver techo: cemento, madera, carton, paja, lamina, teja -Ver pared: ladrillo, adobe, bloque, lamina, carton -Ver numero de ventanas por habitacion -Ver numero de cuartos -Ver tipo de agua: potable, pozo, pipa, garrafon -Ver numero de puertas -Ver baño: interdomicilario, letrina, al aire libre -Ver luz electrica o con que se ilumina -Ver piso: tierra, mosaico, madera, cemento, alfombra

-Como duerme -Ver cuantas personas por cuarto -Ver si en la misma cama duermen varios -Ver presencia de animales -Ver cambio de sabanas -Alimentacion --No se dice bien en calidad y cantidad. -Ver que como de desayuno, alumerzo, comida, cena, merienda -Ver a que horas normalmente y si omite alguna comida -Ver con que acompaña (tortilla o pan), bebidas que toma y cantidad -Tabaquismo --Se marca positivo o negativo. -Ver desde cuando comenzo -Ver evolucion -Ver numero por dia (antes y ahorra) -Ver tipo de cigarros -Ver si usa pipa o puros -Alcoholismo --Marcar positivo o no. -Ver edad de comienzo -Ver tipo de alcohol (destilado o fermentado) -Ver cantidad -Ver si llega a embriagez -Toxicomanias Se debe hacer al final del interrogatorio. -Ver que tipo (marihuana, anfetaminas, coca, lsd, crack) -Ver via de administracion -Ver farmacodependencia (tranquilizantes, estimulantes) -Religion Solo se pregunta cual. -Deportes que pactrica -Ver cuales, duracion y desde cuando -Diversiones o pasa tiempos -Vacaciones -Ver donde, cuanto tiempo y plan familiar -Estado de animo habitual -Ver si esta deprimido, entusiasta, irritable, inquieto, ansioso, tranquilo, indiferente, exitado -Perfil familiar -Ver constitucion de familia (nuclear o dispersa) -Inmunizaciones -Ver tipo: pasiva o activa -Ver edad -Ver cada una ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Relacion del aspecto genetico del enfermo, cosas que tengan relaicon directa con el padecimiento actual o que pudieran llegar a tener. -Abuelo, abuela -Ver nombre de pila, edad, si viven o no, si estan sanos, si finado causa de muerte, lelesiones o enfermedades actuales -Madre, padre, madrasta, padrasto -Ver nombre de pila, edad, si viven o no, si estan sanos, si finado causa de muerte, lelesiones o enfermedades actuales (padre y madre) -Ver nombre, edad y estado de salud si viven con ellos (madrasta y padrasto) -Esposa, esposo -Ver nombre, edad, estado de salud, si finado causa -Divorciado -Ver estado de salud de cada esposa pasada -Numero de hijos En orden cronologica. -Ver nombre, edad, sexo, estado de salud -Hermanos En orden cronologica. -Ver numero, nombre, edad, estado de salud, finitos -Fimicos (TB) -Ver si es combe + o -Leuticos (sifilis) -Alergicos -Hipertensos -Neoplasicos -Ver tumores, oncologicos, benigno o maligno -Epilepticos -Ver tipo y ausencias -Renales -Cardiovascular -Ver enfermedades valvulares, angina de pecho, enfermedd coronaria, congenitos -Reumaticas -Ver fiebre reumatica -Gota -Hematologicos -Ver sangrados, trastornos de coagulacion. transfuciones -Traumatismos Pueden ser predisponibles por ambiente. -Quirurgicos -Ver si hay neoplasia de mama, litiasis vesicular, apendisectomia -Psiquiatricos -Ver si hay oligofrenia, esquizofrenia, paranoia, intento de suicidios -Respiratorio -Ver bronconeumonia, neumonia, bronquitis, asma bronquial -Parasitario

-Icterico -Ver coledocolitiasis -Alcoholico -Diabetes -Obesidad o delgadez -Infeccioso -Ver brucelosis, fiebre tifoidea -Dermatologico -Enfermedades congenitas -Ver fistulas traqueoesofagicas -Gatrointestinal -Ver ulceras, cancer, enfermedad de cronn -Tejido conjuntivo -Ver lupus eritematos, esclerodermia -Endocrino -Ver bocio, hipotiroidismo, hipertiroidismo -Contagio -Ver sida ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Se refieren des de el nacimiento hasta el momento actual, marcando las enfermedades que haya presentado a lo largo de su vida. -Enfermedades padecidas -Ver tratamiento, dosis, tolerancia -Ver evolucion, complicaciones -Edad de padecer las -Enfermedades eruptivas en la infancia -Ver sarampion, rubeola, varicela, escarlatina -Ver complicaciones (encefalitis, meningitis, otitis media supurada) sarampion -Parotiditis -Ver trastornos de fertilidad -Amigdalitis -Ver si hubo fiebre, postracion -Ver cuantas al año -Ver si hay complicaciones: fiebre reumatica, otitis media supurada, abseso faringeo -Alergias -Ver agentes: medicamentos (yodo, penicilinas, sulfas), alimentos, sustancias, medio ambiente -Infecciosas -Ver tratamiento -Asma bronquial -Ver numero de ataques y cuanto duran -Ver hospitalizaciones y complicaciones -Quirurgicos -Ver apendisectomia, colecistectomia, histerctomia, herniopatias

-Ver complicaicones -Traumatismo -Ver fracturas, luxaciones -Ver causa, sitio, como fue tratada (ferula, yeso), lado, secuelas -Enfermedades venereas -Ver tratamiento, diagnostico y secuelas -Endocrinas -Ver enfermedades tiroideas (tiroiditis de jashimoto, tirocoxicosis de gravesbeasedow-parry) -Hepaticas -Ver ictericia, litiasis, abseso amibiano, hemolisis, colesititis -Dermatologicas -Ver lepra, esclerodermia -Enfermedades de la colagena -Diabetes mellitus -Ver tratamiento, hospitalizaciones, complicaciones -Obesidad o delgadez -Hipertension arterial -Ver repercuciones hemodinamicas -Cardiacos -Ver enfermedad coronaria, angina, infarto, valvulopatias -Renales -Ver pielonefritis, litiasis -Carenciales -Reumatismo -Gota -Hemorragia -Enfermedades gastrintestinales -Ver ulcera peptica, colopatia, hernia hiatal -Paracitosis -Ver ascaris, teaneia, oxiurius, amibas -Neurologicas -Ver migraña, convulciones, cefalea, tics -Psiquiatricos -Ver depresion ansiedad -Dentarios -VEr extracciones, protesis, abseso, gingivitis -Bronquitis y neumonia -Fimicos (TB) -Leuticos (sifilis) -Hematicos y linfaticos -Ver transfuciones, anemias, problemas de coagulacion -Musculo esqueletico INTERROGATORIO DE PIEL Y FANERAS Dermatologia: estudio de todas las enfermedades de la piel. Faneras: cabello, uñas, pelo, vello, cejas, pestañas glandulas sudoriparas.

-Inspeccion Luz adecuada: luz natural. Temperatura adecuada. Topografia: localizado (un segmento) diseminado (2 o varios segmentos), generalizado (todo el cuepo). Morfologia. -Palpacion -Ver estado de sequedad o humedad, dureza o suavidad, profundidad o superficialidad -Sintomas dermatologicos -Prurito -Sensacion de quemadura o ardor -Sensacion de calor o firo -Parestesias: hormigueo o adormecimiento -Disestesias: perturbaciones en sensibilidad dolorosa superficial: -Hipoestesia: disminuye -Hipersteria: aumenta -Anestesia: perdida -Fudamentos del diagnostico dermatologico -Topografia -Morfologia -Sintomatologia -Evolucion -Lesiones dermatologicas Son las fomras mas sencillas de manifestacion de enfermedades de piel. Se dividen en: -Primarias o primitivas: aparecen sobre piel. -Mancha o macula: simple cambio de coloracion normal de piel. Se puede dar por vasos, congenitas (desaparecen a la presion), por extravasion de eritrocitos (mancha purpura)no desaparece con presion. Existen de 3 tipos: -Pigmentadas: hipercromaticas o hiperpigmentarias (melasma), hipocromicas o hipopigmentarisa (pitiriasis, addison), acromicas o blancas. -Vasculares: por congestioin, por extravasacion, por neoformaciones de vasos. -Artificiales: tatuaje, violeta de genciama. -Levantamientos de contenido liquido -Vesiculas: contenido seroso de 1-3mm, son superficiales (herpes). -Ampollas o bula: contenido seros, a ruptura dan erosion exulceracion (lesion secundaria), estan abajo de epidermis, tardan mas es romperse (costra meniseria). -Pustulas: contenido purulento, miden 1-5mm, son superficiales (ruptura no deja cicatriz). -Absceso: contenido purulento, mayor tamaño, mayor tiempo, mas profundas (dermis) dejan huella (furunculosis). -Levantamientos de contenido solido

-Papula: evoluciona en semanas, no deja cicatriz (sifilis 1ria) (infiltrado de epidermis y dermis, de polimorfo nucleares y linfositos). -Nodulo: evoluciona en meses y años, deja huella (TB, lepra). --Goma: cuando un nodulo se necrosa, se gangrena y vierte contenido al exterior (TB, sifilis 2ria). -Nudosidad: mas palpable que visible, doloroso (vaculitis). -Otras -Roncha o habon: levantamiento mal definido, pruriginoso (sindrome urticario). -Neoformaciones o tumoraciones: permanece y persisiten y crecen indefinidamente, pero del mismo tejido. (esta entre primarias y secuandarias). -Secundarias: resultan de las primarias o sobre ellas. -Costra: exudado que se seca (amarillas: pus o serosa, de sangre, hematicas: sangre seca). -Escama: capa cornea, es escarbiliforme, capa pequeña. -Escara: desprendimiento de capa cornea por necrosis (ulcera de decubito). -Liquenificacion: engrosamiento de todas las capas por rascado cronico (piel de elefante). -Verrugosidad: elevacion afructuosa, mamelonada y superficie seca y dura y aspecto aspero. -Vegetacion: masas lobuladas, mamelonadas, consistencia blanda, humeda, presentes en mucosas, mal olor. -Ulceracion o erosion: perdida de sustancia de la piel. -Cicatriz: reparacion de una solucin de continuidad por tejido fibroso. -Atrofia: disminucin del espesor y consistencia de piel, lisa, brillante con desaparicion de vello y disminucin del pigmento. -Esclerosis: endureciemiento de todas las paredes de la piel, delgada brillante y de consistencia acartonada (escleroderma). ANTECEDENTES TERAPEUTICOS DE LABORATORIO Y GABINETE Son parte de la historia clinica. Tiene importancia en datos medicos anteriores del paciente. Se incluye enfermedades que haya tenido el paciente y que deje secuelas o algun tratamiento prolongado que deje una secuela (TB, estreptomicina). Se debe anotar en que año se hizo el diagnostico de la enfermedad y quien lo hizo. Enque dosis y durante que tiempo tomo cierto medicamento. Para valorar: secuelas de la enfermedad y efectos adversos a corto mediano y largo plazo. Saber que tipo de estuidos se le hicierton (fecha y resultado) asi con ese resultado y otro nuevo se ve la evolucion del paciente. Se se pueden conseguier los examenes traerlos, ver donde y quien los hizo. -Esquema de vacunacion -Estudios de laboratorio -Biometria hematica -Perfiles quimicos del diagnostico -Orina

-Perfil tiroideo -Estudios de gabinete -Rayos x -Estudios de contraste -Ultrasonido -Tomografias -Resonancias GENERALIDADES DE EXPLORACION CLINICA --Exploracion clinica, fisica o somatica. -Inspeccion: metodo por el cual exploramos mediante nuestro sentido de la vista, tomando las modificaciones que puedan apreciarse en la superficie del cuerpo o region determinada. Puede ser de 2 tipos: -Directa o inmediata: llevada a cabo con ojos. -Indirecta o mediata o instrumental: llevada acabo con instrumentos o aparatos (oftalmoscopio, otoscopio, gastroscopio, rinoscopio). Los datos que proporciona son: -Fisiologicos o dinamicos: se ven a simple vista y se pueden estudiar modificaciones fisiologicas de los organos (movimentos respiratorios, choque de la punta, movimientos oculares, marcha). -Anatomicos o estaticos: se apresian cuando hay modificaciones del organismo en reposo (coloracion, actitud, posicion). Alteraciones que nos proporciona la inspeccion: -Sitio de lesion -Posicion de lesion -Forma: ovalada, redonda, filiforme, alargada -Tamaño o volumen -Estado de la superficie: lisa, rugos, escamosa, humeda, irregular -Coloracion: icterica, cianosis -Movimientos: tics, temblores, aletosicos, coreicos, convulciones, hemibalismo. Tecnica de la inspeccion: -Decubrir regin o al paciente. -Si hay region homogenea estudiar en forma comparativa -Buena iluminaicon para ver ictericia o palidez --Coloracion libida: palidez y cianosis. -Temperatura agradable y limpio -Paciente sentado o acostado comodamente, sin contracturas musculars -Comparativa la inspeccion -Tanquilidd, paciencia, comodidad, y experiencia respecto al medico -Palpacion: metodo clinico por el cual exploramos mediante nuestro sentido del tacto. Se divide en 2:

-Directa o inmediata: se palpa sin instrumento, se usan dedo (fluctuacion de un absceso), dedos (choque de punta), mano (abdomen), bimanual (embarazo). -Indirecta o instrumental: se utiliza un instrumento para ver profundidad tamaño y extension (estilete, pinzq, aplicador). Condiciones para la palpacion: -Paciente comodo y tranquilo -Region descubierta ampliamente -Evitar contracciones musculares del paciente (voluntarias, involuntarias por temperatura) -Palpacion comparativa -Palpar de zona menos dolorosa a la mas dolorosa -Manos de medico limpias y tibias, no uñas largas -Al palpar cavidad, con guantes bien lubricados -Lavar manos con agua y jabon al terminar -Advertir de la exploracoin -Procurar mantener confiaza del enfermo (no expresiones de asombro) -Palpacion es de experiencia, educacion, suavidad, destreza Datos que proporciona palpacion: -Sitio -Posicion -Forma: estrella, esferica, irregular -Volumen -Estado de superficie: rugosa, lisa, festionada, irregular -Movimientos: activos y pacivos -Consistencia: madera, petrea, hule, renitente ofluctuante -Temperatura -Dolor -Desplazamiento o fijeza de una tumoracion (desplazamiento: benigno, fijeza: maligno) -Sensibilidad: conservada, aumentada, disminuida, pervertida, abolida -Percusion: metodo clinico en que se utilizan las manos y los dedos para producir golpes dandonos ruidos movimientos o bien dolor. Tipos de percusion: -Inmediata directa o de avenbrugger (1761): para ver fractura en clavicula, choque de onda (liquido en abdomen). -Pleximetrica o de piorry: se usaba pleximetro, ya no muy usada. -Mediata o percusion digito-digital de gerhardt: comodo, adaptable, sencilla y mas utilizada, da ruidos puros. -Digital de plesch: utilizada en pequeñas zonas (heusos, supracavicular, axilar, craneo. -Digital martillada: reflejos osteotendinosos. -Puño percusion o borde cubital de mano: para ver dolor. Sonidos obtenidos en la percusion: -Sonido obscuro: region que cubra un organo masiso, poco intenso. -sonido mate: ente sonido claro y oscuro.

--Signo de potane, para detectar base cardiaca, ayuda a ver elevacion de diafragma. -Sonido claro pulmonar: intenso -Sonido submate: proximo al mate, mas claro, propio de visceras con poco aire, o entre dos estructuras una maciza y otra no -sonido aforico o metalico: se compara al percutir una anfora de metal (cavernas tuberculosas de 4 cm) -Sonido timpanico: al percutir estomago, color, parece de tambor. Condiciones para la percusion: -Descubrir region -Paciente en posicion comoda -Dedos en intimo contacto -mano izquierda o bien derehca estar dedos abiertos regularmete -Percutir con borde ungueal -Mano contraria solo mover articulacion de muñeca -Antebrazo fijo y orientado en direccion perpendicular a mano y antebrazo del dedo percutido -golpes suaves y breves, levantar mano -Variacion de fuerza del golpe -No dar mas de 2-3 golpes seguidos -Marcar limite de organo con los diferentes dedos --Signo de potane: submate: diafragma (dedo medio), mate: higado (indice), claro: pulmon (anular). -Percucion comparativa -Auscultacion: metodo lcinico en el que utilizamos el oido para recoger ruidos o sonidos ya sean normale so anormales. Tipos de auscultacion: -Directa o inmediata: oido sobre peil en region precordial, se usa en pacientes con enfisema pulmonar, tabaquismo, pericarditis exuberativa (ruidos velados). -Indirecta, mediata o insturmental: se utiliza el estetoscopio. Estetoscopio de pinar: para foco fecal o soplo. Estetoscopio biauricular: 35cm de capsual a olivas, olivas simpre hacia adelante y arriba, campana de bell (sin capsula) para baja frecuencia o retumbos cardiacos, capsula de bowles, diametro de 3-5.5cm, para frecuencia alta como soplos diastolicos en base. --Si se presiona mas, sonidos agudos se intensifican. Es valido calenar capsula antes de colocarla, si tiene mucho pelo, aplastarlos con agua o alcohol. A distancia se puede oir cornaje, sibiliancia, estectores, ruidos intestinales. -Percusion-auscultatoria -Medicion (mensuracion) -Puncion exploradora -Laboratorio y gabinete PRESION ARTERIAL Y PULSO ARTERIAL Presion, tono o tension arterial

Es la fuerza creada por la contraccion ventricular, mantenida por la elasticidad arterial, regulada por las resistencias perifericas al paso sanguineo. ?Factores que intervienen en la presin arterial: ?Estado anatomofuncional del ventriculo izquierdo ?Volumen de sangre arterial ?Resistencia periferica arteriolar La presion se mide con un baumanometro (de mercurio o aneuroide), es mejor es del de mercurio. Se debe ver que simpre se marque el zero. Si el paciente esta en decubito dorsal, o sentado, el baumanometro debe estar a su nivel. Mangos pora el baumenometro: ? < 5 a±os: 5cm de ancho ? 5?8 a±os: 7cm de ancho ? 8?14 a±os: 9.5cm de ancho ? > 14 a±os: 12cm de ancho y 30 cm de largo (el de adulto) Para personas obesas, debe de ser de 50cm. ?Metodo para tomar la presion arterial: ?Tomarse en ambos miembros ?El bracalete debe estar 2.5?4cm por arriba del pliegue del codo ?La insuflacion es rapida, y tomando el pulso radia. Cuando este desaparesca, se infla unos 20?30 mm Hg mas. ?El estetoscopio debe estar sobre arteria humeral, en el radio de 1?2 en pliegue de codo. ?Se desinfla de 2?3mm Hg por segundo o por latido ?Se escuchan los ruidos de Korotkoff. ?Ruidos de korotkoff (nicolas) ?Fase I: ruido intenso, tono alto, corresponde a la presion sistolica ?Fase II: toque menos intenso, seguido de un soplo, dura 10?15 mm Hg. Puede estar ausente en el hoyo auscultatorio ?Fase III: toque es fuerte, tono alto, y el soplo es ausente ?Fase IV: toque es de tono bajo, baja intensidad o amortiguado, (algunos la tomasn como presion diastolica). En ni±os se toma como presion diastolica ?Fase V: desaparece el ruido, esta el la presion diastolica Si esta muy separadas la fase IV de la V, se marcan las dos (120/80/50) La V fase puede estar ausente en insuficiencia aortica, ejercisios violentos, anemia grave, tirotoxicosis. ?Elevacion de la cifra tensional: ?Maxima elevada (hipertension sistolica) ?Minima y maxima elevadas (hipertension arterial) ?Maxima alta con minima disminuida (presion del pulso) Hipertension sistolica: por aumento del volumen sistolico, se da por hipertiroidismo, fistula arteriovenosas, bloqueo AV completo, aorta aterosclerotica. Hipertension arterial (sistolica y diastolica aumentadas) (arriba de 90mm Hg en presion diastolica):

?Esencial, idiopatica, primaria: corresponde al 80% de los casos, ocurre despues de los 40a±os, y hay antecedentes familiares. Se acompa±a de cefaleas, mareos, acufenos, palpitaciones, nauseas, disnea. ?Secuandaria: 20% de casos, y se ve en menores de 40a±os, se debe a: ?Enfermedades renales: glomerulonefritis, ri±on poliquistico, colagenopatias, nefropatia gotosa, nefropatia diabetica. ?Enfermedades renales no parenquimatosas: pielonefritis, neurologias obstructivas litiasicas o no. ?Vascular renal: estenosis de arteria renal (hacer auscultacion renal y abdominal para oir soplo). ?Trastornos endocrinos: sindrome de cushing, sindrome de conn, feocromositoma. ??Feocromositoma: cefalea, palpitacines y sudoracion abundante. ?Toxemia: embarazo gravidico. ?Trastornos vasculares: cuartacion de aorta. ?Trastornos neurologicos a nivel de cns: hemorragia. ?Hipertension intracraneana: tumor, hemorragia. Hiperttension sistolica elevada con diastolica disminuida: por escape de sangre durante la diastole. Se debe a insuficiencia aortica, ductus arterioso (conducto arterioso permeable), fistulas arteriovenosas. Hipotension Presion sistolica menor de 90 mm Hg y preson diastolica menor de 60mm Hg. Se divede en 4 tipos: ?Hipotencion arterial cronica, idopatica o costitucional: etiologia desconosida. ?Hipotension arterial secundaria: hipotension suaguda que dura semanas o meses, se puede dar por infarto al miocardio (aveces unica manifestacion), transtornos del ritmo, pericarditis constritica, anemia grave. ?Hipotension por insuficiencia circulatoria aguda o choque: se da por colapso vaso vagal, frecuente en emociones, mucho calor, estar de pie mucho, se presenta dolor intenso, palidez, diaforesis, nauseas, puede presentar el sindrome vago vagal y se manifiesta con bradicardia, pulso debil y muerte. ?Tipos de choque: ?Traumatico ?Hipovolemico ?Septico: por gram + o ? ?Cardiogenico: por infarto, arritmia, bloqueo AV, envolia pulmonar ?Anafilactico: por picadura de insecto, suero heterologo, medicamentos ?Postoperatorio ?Sintomas de paciente chocado: ?Perfucion istica anormal a nivel de corazon y arteriolas ?Palidez de color marmol con puntos obscuros y cianoticos ?Palidez, libidez, diaforesis ?Llenado capilar insuficiente ?Frialdad extema

?Llenado ungueal lento y poco aparente ?Repercusin del filtrado renal. ?Hipotension ortostatica: cuando el individuo se incorpora del decubito dorsal o de estar sentado. Se presenta: diaforesis, palidez, mareo, lipiotimia, astemia, adinamia. Se presenta en ancianos, con convalencia prolongada, aspecto astemico, postoperatorio, diabetes mellitus, porfiria, sinfrome de englestone, tabes dorsal, medicamentos (antidepresivos, guanitidina, atarxicos), anemia marcada, hipocalemia, deshidratoacion. ??Sindrome de englestone: enfermedad degenerativa del sistmea nervioso, disfuncins vesica, rebozamiento, incompetneica de esfinteres, impotencia. ??Medio para saber presion sistolica por palpacon: ver presion, cuando vuelve a aparecer el pulso radial. Pulso arterial Presion ejercida por la sangre sobre las arterias en cada contraccion. El pulso se puede medir en: -Aorta -Facial -Radial -Temporal -Humeral -Femoral -Axilar -Tibial posterior -Subclavia -Pedia -Carotida Un pulso distal marca: -Bomba cardiaca izquierda -Insuficiencia arterial Para medir se colocan yemas de deos indice, medio y anular sobre canal del pulso. Se explora longitudinal y transversalmente. Presion moderada de 1 a 3 minutos. --En carotida se puede usar pulgar. Exploracion integrada: es para ver un defisit del pulso (pulso no coincide con la contraccion cardiaca): -Palpar pulso (palpacion ventricular) -Escuchar regin precordial (ruidos cardiacos -Observar pulso venoso (actividad auricular) Valores normales de pulso: -Infancia 120-150/min -2-6 años 100-120/min -Pubertad y juventud 90-100/min -Adulto 80-90/min -Anciano 70-80/min Causas fisiologicas que varian frecuencia: -Edad -Digestion -Sexo -Medio ambiente -Talla -Emociones -Ejercicio -Posicion del individuo Caracteristicas del pulso:

-Frecuencia: numero de pulsos por minuto (numero de latidos del corazon) -Ritmo: pausa entre dos palpaciones (normalmente es regular o ritmico) Es arritmico cuando varia el espacio entre las palpaciones -Forma: semeja parabola -Dureza o tension: relacion con la fuerza o dureza que se siente al palpar el pulso, no la dureza de arteria -Amplitud: magnitud que se eleva a cada latido la onda pulsatil. Esta en relacin con la intensidad y velocidad del llenado arterial, tambien con la sistole y diastole (representa presion diferencial) -Igualdad: forma y amplitud son semejantes al siguente pulso. No es cuando los dos pulsos opuestos son iguales (homocroto) --Heterocroto: pulsos opuestos diferentes. Caracteristicas de frecuencia: --Cuando se modifica en una arritmia. Taquicardia o taquiesfigmia: cuando hay aumento en frecuencia del pulso. Bradicardia o bradiesfigmia: cuando hay disminucion en frecuencia del pulso. Patologias que alteran frecuencia: -Pulso rapidos ritmicos (taquiesfigmias ritmicas) -Taquicardia sinusal: (max 150) -Temperamento hipermotivo -Ejercicion fisico -Fibre (por cada grado de aumento sube 8-10 latidos por minuto) -Anemia -Hipertiroidismo -Infarto agudo al miocardio -Corazon pulmonar -Miocarditis -Insuficiencia cardiaca congestiva --Caracteristicas: estimular a seno carotidio la disminuye un poco. -Taquicardias ectopicas: -Taquicardia paroxistica supraventricular Frecuencia de 180-220 Son de caracter benigno y se encuentran sin cardiopatia organica -Taquicardia aleteo auricular con pasaje regular Son de 150/min Episodico o persistente --1er ruido reforzado, con diatole recortada. --Estimulo de seno carotidio la disminuye. -Taquicardia ventriculares De 150-200/min Se presenta por: -Complicacion de infarto agudo a miocardio -Miocarditis -Cardiopatia coronaria cronica -Intoxicacion digitalica

Hay ritmo de 3 tiempos (galope), puede haber desdoblamiento de 1er y 2do ruido, con ondas a energicas (en cañon). -Pulsos rapidos arritmicos -Pulsos lentos ritmicos -Bradicardia sinusal De 40-60/min Se presenta en: -Sujetos vagotonicos -Atletas en reposo -Icterisia obstrucctiva -Hipotiroidismo -Vomitos persistentes (gastritis irritativas, con dolor persistente) -Bloqueo auriculo-ventricular Bloqueo parcial 2do grado 30-50/min Bloque parcial 3er grado 20-40/min --Sindrome de Stokes-Adams: bloqueo A-V completo, con desmayo brusco y pulso lento. El paciente puede llegar a tener lipotimias, sincopes sucesivos, maresos, disnea, frialdad en extremidades. Tipos de bloqueo: -Degenerativo (cardioangio esclerosis) -Isquemico (infarto) -Inflamatorio (enfermedad de chagas, fiebre reumatica) -Toxico (digitalicos) otras causas son: -Hipotiroidismo -Colestasis hepatica -Atletas -Efectos de digitalicos -Bloqueadores beta adrenergicos -Pulsos lentos arritmicos -Pulsos de frecuencia normal arritmica Caracteristicas del ritmo: --Cuando los espacios entre pulsos son desiguales es pulso arritmico. La irregularidades pueden ser: -Absoluta -periodica (reiterada) -Esporadica (aislada) -Ocacional Causas que alteran ritmo: -Extrasistole (corazon sano: hiperemotivos, colecistitis; corazon enfermo) -Fibrilacion auricular -Bloqueo A-V Caracteristicas de amplitud -Formas con amplitud disminuida:

-Tipo normal -Pulso parvus: en infarto agudo o en estenosis mitral. Es de forma normal y amplitud disminuida. -Pulso parvus y tardus (en meseta): en estenosis aortica (anormal). -Tipo anormal -Pulso bisferien (doble onda): en estenosis e insuficiencia aortica. Presenta doble ondulacion. No desaparece con presion sostenida. -Pulso dicroto (doble onda): en fiebre tifoidea. Desaparece con presion sostenida. -Formas con amplitud aumentada: -Tipo normal -Pulso salton o hipercenetico Amplitud aumentada. Forma normal. Se ve en: -Estado hipercinetico -Anemia -Fiebre -Hipertiroidismo -Tipo anormal -Pulso celer o colapsante o de martillo de agua Amplitud aumentada. Forma anormal Se ve en: -Insuficiencia aortica (se ve signo de musset, y de weber en brazo) -Aneurisma arteriovenosa --Signo de musset: se mueve la cabeza con cada latido. -Alteraciones en la igualdad del pulso -Pulso alternante Una onda de mayor amplitud y otra de menor. Se ve en grave lesion al miocardio o insuficiencia cardiaca en ancianos. Se puede palpar en arteria femoral. -Pulso paradojico Cuando una onda dismiuye con inspiracion. Se ve en pericarditis constritivas o pericarditis por derrame y por enfisema pulmonar. -Modificaciones en la tension del pulso -pulso filiforme o pulso de emergencia: Apenas se puede palpar. Se ve en hipotension y choque. -pulso de alambre o duro: Se ve en hipertension severa (220/150-160mm Hg). -Pulsos especiales -pulso diferens (pulso desigual en arterias simetricas, obstruccion arterial o vasoconstriccion) -pulso de Biot (pulso lento pero energico, postpartum)

-pulso de Corrigan (pulso gran expansion seguida de colapso subito, se ve en insuficiencia aortica) -pulso de Kussmaul o paradojico (pulso disminuye o desaparece durante inspiracion, se ve en tumores del mediastino) -pulso de Moneret (pulso lleno, lento y blando, se ve en ictericias) -pulso de Quincke (pulso capilar observado en la uña se da por insuficiencia aortica) -pulso de Wenckebach (pulso pequeño en la inspiracio y amplio en la expiracion, se ve en mediastino-cardiopatias, enfermedades del pericardio) -Pulso popitleo (en obesos) -Pulso pedio (en edema de piernas) -Pulso aortico (personas delgadas o hiperemotivas, palpacion bimanual) -Pulso bigeminado (pulso donde hay 2 pulsaciones sucesivas separadas de las que siguen por un intervalo mas prolongado) -Pulso trigeminado (pulso donde hay un espacio seguiedo de 3 pulsaciones) -Pulso cuadrigeminado (espacio seguido por 4 pulsaciones) --Nunca palpar pulso carotidio en forma bimanual en ancianos, por causar sincope o bradicardia. PESO REAL, PESO IDEAL, ESTATURA Y RESPIRACION, SEXO, EDAD, CONSTITUCION, CONFORMACION Y BIOTIPO Peso Peso real: peso que registra el paciente en el momento de ser explorado. Peso ideal: pero que debe ser deacuerdo a edad, sexo y talla. Aveces el peso es el principal sintoma o signo, que se observa cuando una enfermedad se esta gestando. Las alteraciones del peso pueden ser po masa tisular o poar tejido graso. Las alteraciones del peso son: -Aumento del peso: por ingesta excesiva de calorias, hipotiroidismo, hipogonadismo, craneofaringeoma, enfermedad insular. -Disminucion del peso: deshidratacion, diabetes mellitus, tirotoxicosisis, pancreatitis, diarrea por parasistos, enfermedades infecciosas (TB), absceso hepatico, endocarditisbacteriana, procesos malignos (cancer de pancreas, hepatico, linfoma, leucemia), enfermedades renales, psiquiatricos (anorexia). -Formula para calcular el peso de Broca Quetelet --Se debe medir en mañana, sin ropas y con vejiga vacia. -De recien nacidos a 1 año: -Primeros 4 meses debe aumentar 750gr por mes -Segundos 4 meses debe aumentar 500gr por mes -Terceros 4 meses debe aumentar 250gr por mes -Para despues de 1 años: -Peso = (años x 2) + 8 -Para adultos -Debe ser deacuerdo a la talla: -Hombre: las 2 ultimas cifras -Mujer: se le restan 4 a las 2 ultimas cifras -IMC: indice de masa corporal (peso sobre talla al cuadrado)

-IMC: < 20 Falta peso -IMC: 20-25 Normal -IMC: 25-30 Sobre peso -IMC: 30-40 Obesidad -IMC: 40 > Obesidad morbida Estatura Distancia que comprende entre el punto mas bajo y el mas alto del cuerpo. Se clasifica en: -Normales (altos: arriba 1.70cm, bajos: abajo de 1.60cm) -Anormales (gigante: sobrepasa 1.90cm, enano: menor de 1.30cm) Se debe ursr la tecnica de broca, donde estan los talones juntos y la fosa nalsa a la misma altura que el oido. -Tipos de gigantes: -Gigante hipofisiario: excesivo crecimeinto de las extremidades y no del tronco, hay retrazo de desarrollo de genitales externos. -Gigante eunucoide: craneo de tamaño reducido y facies ensanchada y cadera voluminosas. -Tipos de enanos: -Enano hipofisiario: esqueleto proporcionado, armonico, caracteristicas sexuales infantiles (voz infantil, falta vellosidad). -Enano hipotiroideo: cabeaz grande, miembros pequeños, macroglosia, retraso mental y falta de libido. -Enano hipogonodal: cuello corto, cubito valgus o vago (brazos arqueados), pilosidad normal. -Enano suprarrenal: cabeza grande, piernas cortas y arqueadas, desarrollo de genitales normal, abundante vello. Respiracion Son los movimientos ritmicos de expancion y retraccion. -Ver frecuencia, ritmo y amplitud Exploracion de la respiracion: -Tomar mano del paciente y colocar sobre el pecho para medir frecuencia (1 minuto). --Relacion con pulso 1-4. Tipos de respiracion: -Mujer: costal superior -Hombre: toracoabdominal -Frecuencia respiratoria: Se modifica por esfuerzo fisico, excitacion psiquica, sexo, edad. -Recien nacido: 44/min -5 años: 26/min -15-20 años: 20/min -20-25 años: 18/min -25-30 años: 16/min -40 > años: 18/min -Bradipnea: < 6/min -Taquipnea: aumento de normal

-Alteraciones del ritmo: -Cheyne stocks: una fase de apnea de 10-30seg, luego por respiraciones en que aumentan de amplitud y freucenica y luego decresen hasta la fase de apnea. Se ve en intoxicaciones por barbituricos, accidentes cerebrovasculares. -Kussmaul: inspiracion profunda, ruidosa, seguida por una pausa y la espiracion rapida, esta seprarada por un intervalo de la inspiracion. Se ve en hematoma extramural, meningitis. (aumenta frecuencia) -De biot: respiraciones normales pero con fases apneicas. Habitus exterior: -Sexo -Estado de conciencia -Edad -Inteligencia -Constitucion -Cooperacion -Conformacion -Adpatacion al medio -Actitud -Medio que lo rodea -Facies -Ambito familiar -Marcha -Movimientos anormales Sexo Es parte del habitus exterior. Hay ciertas patologias propias de un sexo. Unas patologias ya son identicas en mujeres y hombres (ulcera peptica). Edad Se estudia la real y la aparente, porque puede ser que tenga una vida muy pesada y este muy acabado. Constitucion De acuerdo a la relacion entre tejido adiposo, esqueletico y muscular: -Fuerte: mas musculo y esqueleto -Debil: mas esqueleto y poco tejido adiposo -Mediano: entre los dos --Longilinio, brevilineo, normolineo (otra forma). Conformacion y biotipo Se ve la integridad del cuerpo. -Escuela de Ketschmer: -Picnico (brevilineo): bajo en estatura, escaso pelo, cuello corto, cara ancha, prominente diametro anteroposterior, frecuente enfermedades metabolicas, y cardiovasculares. -Laptosomico (longilineo): alto, delgado, frente amplia, nariz afilada, micronatia, torax largo y aplanado, frecuentes las hernias, TB, ulceras gastricas. -Atletico (normolineo): gran desarrollo de masa muscular. -Displasico: no entran en ninguna clasificacion (enalos, gigantes). -Escuela de Sheldon-Stevens o biotipo -Endomorfico o viscero tonico (picnico): baja estatura, su mayor placer es comer.

-Ectomorfo o cerebrotonico (laptosomico): nervioso o fragil, delicado. -Mesomorfo o somatotonico (atletico): su placer estriba en la juventud. TEMPERATURA La termperatura varia surante el dia: -Temperatura basal es baja por la mañana (3-6am) -Temperatura basal es alta por la tarde (6-8pm) Algunos factores que la modifican son: -Masticar chicle -Comida copiosa -Ovulacion -Embarazo -Emociones -Ingesta de bebidad frias o caliente Dos tipos de termometros: -Oral: bulbo alargado, tambien se usa para axila e ingle. -Anal: bulbo semiesferico, para no lesionar mucosa. -Temeraturas clinicas: -Oral: 37° - 37.5°C -Axilar e inguinal: .5°C mas baja que oral, muchas limitaciones -Rectal: .5°C mas alta que la oral, es mas confiable -Vaginal -Otica Si la temperatura se eleva por arriba de 37.5°C hay problema, asi como si baja de 35°C. En niños la fiebre por infeccion puede dar de 41°C, en adultos casi no, solo en la hipertermia maligna. -Consideraciones para tomar la temperatura -Bajar columna de Hg con dos sacudidas energica (a 35°C). -En boca poner abajo de lengua yd etenido con labios, 2-3 min. -En ingle y axila deben de estar secas, y dura el termometro 3-5 min. -En recto, se introduce 2-3cm, con lubricante. -Contraindicaciones para no tomar la oral -Niños pequeños (menos de 4 años) -Pacientes inconciente, o con confucion mental -Pacientes en coma -Pacientes muy enfermos o deprimidos -Pacientes con disnea, insuficiencia cardiaca o respiratoria -Pacientes con tos freucente -Pacientes con enfermedades en boca -Paciente con convulciones Fiebre o pirexia: son sinonimos Hierpirexia o hipertermia: temperatura arriba de 40.5°C. Febricula: fiebre continua, escasa intensida, (37.5°-38°C), cuadro infecciosa generalmente. Fiebre: elevacion de temperatura entre 38°-40.5°C -Fastigio: se eleva poco a poco

-Lisis: baja poco a poco -Crisis: baja en un dia -Rigor: fiebre con escalofrios y sudoracion --El 70% de fiebres es por infeccion y el 40% de estas es por vias urinarias, Las subitas son por gram + y las graduales o en escalera son por gram -. -Sintomas que acompañan a la fiebre (sindrome febril): -Cefalea: tipo pulzatil, generalizada, mediana intensidad. -Piel caliente -Rubicundidez e cara: da facies febril. -Inquietud -Somnolencia -Artralgias y mialgias: marcadas y localizadas (brucelosis). -Escalofrios: se presentan a mayor fiebre, y son constantes (paludismo). -Diaforesis: se presenta cuando se va a resolver el problema. --TB pulmonar, linfoma de Hodgkins, endocarditis bacteriana: sudoracion profusa y leve fiebre. --Sindrome de frey (lesion parotida): sudoracion gustativa, dolor profuso encuello y cara. --Feocromositoma: mucha sudoracion sin fiebre, con cefalea y palpitaciones. -Anorexia -Lengua saburral: no tiene grietas (no de perico). -Hipertension o hipotension -Convulciones tonico-clonicas: en niños se ven arriba de los 38.5°C, se pueden er solo las jaxonianas (un dedo, el cuello). Pueden presentarse con temperatura no muy elevada (37.5° - 37.6°C). En adultos se ve por hipertermia maligna (postquirurgico, infarto cerebral). -Transtornos de consciencia: somnolencia y delirio. -Datos de meningismo -Datos de encefalismo -Piloespasmo generalizado: (piel de gallina) -Aumento de pulso -Tipos de fiebres -Remitente: elevacion entre 38.5°-40°C y descensos pero nunca llega a ser normales. (colangitis, neumonias, bronconeumonias) -Intermitente o en agujas: fastigio de 40°-41°C en unas horas del dia, junto con escalofiros y diaforesis, y luego baja hasta ser afebril, al dia siguiente pasa igual. (absceso subfrenico, apendicular, pelvico, gluteo, mamario; en postoperatorio), -Tipo dromedario: comun en poliomielitis, 1er fase apiretio luego 1-2 dias de fiebre, leugo apiretico por 2-3 dias y lueo una fiebre que sta en periodo preparalitico y se mantiene hasta el paralitico y luego desciende. -Continua: no muy alta pero no baja. (TB cavitaria, fiebre tifoidea) --Por cada 1°C que sube temperatura pulso sube 10 latidos. --En fiebre tifoidea baja pulso. -Pel-Ebstein: fiebre por 2-3 dias, luego afebril por 7-10 dias, y otra vez fiebre (en ciclos), hay altralgias, mialgias, cefaleas. (linfoma de hodgkin)

-De origen desconocido: continua, por mas de 3 semanas, mayor a 38.3°C, sin diagnostico de pues de 7 dias de estudios (rayos x, febriles, orina) Causas: -Infecciosas: absceso hepatico, colangitis, pancreatitis, piocolecisto -Generalizad: TB, fiebre malta, toxoplasmois, citomegalovirus, gonorrea, micosis. -Menos frecuentes: enfermedad granulomatosa, embolia pulmonar, por medicamentos, fiebre ficticia, desconocida. Un cuadro febril no siempre cusa con leucositosis, algunos causan leucopenia (salmonelosis, hepatitis virica, brocelosis, enfermedad de katayama). Hipotermia Disminucion de temepratura por abajo de 35°C. Causas frecuentes: -Estados de coma: uremico, hipoglicemico, hepatico, insuficiencia cardiaca. -Estaods de choque: quirurgico, hipovolemico, traumatico. -Estado de anemia aguda: embarazo extrauterino roto, lesion arterial. -Proceso final de septicemia: mal pronostico -Medicamentos: cloropromacina (junto con hipotension). MARCHA, MOVIMIENTOS ANORMALES Y ESTADIO DE LA CONCIENCIA Marcha Forma de cminar de un enfermo. Nos oriente hacia cierto tipo de padecimientos. En hombres se debe realizar en calzones, en mujeres en bata clinica. sin zapatos y on el piso y cuarto no frios. -Se debe observar: -Que camiene siguiendo una line recta imaginaria -Observar el braceo al caminar -Si pega brazos al cuerpo al caminar -Ver que apoya primero: punta, talon, lados -Ver zona de desgaste en zapato -Aleraciones: son de dos tipos: -Unilaterales: solo un miembro afectado -Bilaterales: dos miembros afectados -Tipos de marcha: -Unilaterales: -Helcopoda: paralisis flacida, arrastra pie de atras a adelante (marcha pendular), parece que la pierna cuelga de cadera, no despega punta del piso. -Helicopoda: paralisis hemiplejia o espastica, concavidad interna y desgaste de punta interna del zapato, parecido a una hoz, deambula en forma de arco. -Claudicante: no espastica, no flacida, alterna los estudios en diferentes miembros, deambula con precausion (titubea) (ebrio, postoperatoria). -Bilaterales: -Tabica: Levanta un miembro en forma exajerada y lo deja caer fuertemente, perdidad de snsibilidad profunda, peso, vibracion, forma, camina con los ojos abiertos. (lesion motriz, en medula espinal, secuelas de polio, sifilis).

-Espastica: rigidez en musculos flexores, no dobla articulacion, pierde brazeo. -Polineuritica: paralisis de musculos extensores, cuelga la punta del pie, y cean al piso los pies de punta. -Propusiva: se e en parkinson, miembros toracicos pegandos a pecho, doblado pecho hacia adelante (perdida de centro de gravedad), paoss pequeños y rapidos, para parar tiene que chocar. -Titubenate: piernas entreabiertas en forma de compas, camina en zigzag (diabetes mellitus, ebrios). -Miopatica: inclina tronco hacia adelante, pega brazos al lado de tronco, (marcha de rey) (por musculos dorsolumbares). -Histerica: puede imitar cualquier tipo de marcha (daño neurologicos caracteristico y con ROTs normales). -Senil: pasos cortos y rapidos, arrastrando pies, pierde velocidad, coordinacion de braceo y hay inseguidad. -Cuadruman: apoyado en las cuatro estremidades para caminar. Movimientos anormales Son movimientos que no tienen representacion en un estado fisiologico normal. Se apartan del tipo del individuo sano. -Clasificacion: -Convulciones: moviemeintos por contracciones violentas o involuntarias de musculos: -Tonicos: contraccion permanente de musculo (estado de rigidez) -Clonicos: intermitencia rapida como temblor violento -Tonico-clonicos Pueden ser localizadas o generalizadas, se pueden morder lengua, cialorrea, respiracion ruidosa y rapida, perdida de conciencia, fiebre. -Temblores: son movimeintos oscilatorios reretimicos regularees, son de grande o pequeña amplitud, hay rapidos (>20/min), lentos(<10/min), intermedios (16/min). -Tics: movimeintos involuntarios concientes que producen una sensacion de bienestar, se pueden dominar a voluntad y detenerse a voluntad. -Movimientos coreicos: movimientos rapidos irregulares y desordenados, se exajeran con actividad y desaparecen con sueño. -Atetosicos: movimeintos de dedos de manos (lentos y de gran amplitud) pueden afectar cara, lengua, entremidades. Puede haber hemiatetosis. -Distonicos: Son lentos y de gran amplitud, invuluntarios, colocan porcion del cuerpo en una actitud forza de torcion. Estados de conciencia Es el estado del individuo y la relacion con el medio ambiente que lo rodea, orientado en tiempo, espacio y lugar. ?Exploracion: ?Estimulo verbal: que dia es hoy, como esta. ?Estimulo doloroso: si lo siente o no. ?Lenguaje: logico, coherente, fluido.

?Analisis de pensamiento: que no tenga pensamiento raros desagradables (yo no soy yo, alguien me habla), que no tenga fuga de ideas, que no pierda la asosciacion, delirio, sentimientos de irrealidad. ?Introspeccion y jucio: conciencia de lo que pasa ?Capacidad de atencion: cuentas matematicas (no se pueden hacer en demencia) ?Memoria antigua y reciente: ver que tanto se puede acordar y como se acuerda. ?Pensamiento abstracto: capacidad de respuesta a preguntas como significado de provervios, similitud entre varios objetos ?Habilidad constrictiva: copiar figuras. ?Niveles de conciencia: ?Normal: despierto, alerta ?Obnubilacion: alerta incompleta, disminucion de capacidad de atencion, bradipsiquia. (deshidratacion) ?Indiferencia: conserva funcines primordiales, pero se niega a reconoser su gravead. ?Somnolencia: paciente tiende a dormirse, responde con monosilabos (intoxicacin por barbituricos, isuficiencia vascular cerebral). ?Negativos: se niegan a realizar actos indicados a voluntad (neuroticos, depresivos). ?Estupor: reduccin de actividad fisica y mental, no responde bien a dolor, respuestas lentas y inadecuadas, hay negativismo y somnolencia. ?Euforia: manifiesta estado de salud que no es real (intoxicacion por alcohol, drogas). ?Delirio: transtorno del juicio, cree en errores. ?Ambulia: paciente no tiene voluntad, esta triste y deprimido. ?Coma: no hay respuesta a ningun estimulo, hay hiperreflexia o arreflexia. ACTITUDE Y FACIES Actitud Es la posicion guradada del paciente en un momento. Depende de relacion espacial de las diferentes partes del cuerpo. Esta puede ser normal o anormal. -Clasificacion general: -Encamados -Libremente escogida: se adopta de acuerdo a la voluntad del paciente y no produce ningun cambio en su organismo (ejm. dormido). -Instintiva: se adopta para evitar alguna molestia o dolor (peritonitis: posicion de gatillo). --Si la modifica, despierta o exacerva el dolor referido. --Cardiopatias en niños: posicion en cunclillas. --Posicion en gatillo: decubito dorsal, con miembros pelvicos semiflexionados, mobilidad fija, sin movimiento, hasta sabanas molestan. --Posicion de blechman: abrazando almohada o apoyando tronco (peritonitis exudativa).

-Forzada: no se puede cambiar, aun dando se cuenta de la posicion (hemiplejico). -Pasiva: enfermo sin voluntad, depende de la gravedad (estado de coma). -Ambulantes -Actitudes especiales: -Decubito o clinostatismo: -Decubito dorsal o supino: es le mas antifisiologico, (se ve en lesion vertebral). -Decubito ventral o prono: la compresion de visceras abdominales y del torax facilita eliminacion de gases y la espiracion. --La mejor para dormir. -Decubito lateral u oblicuo derecho e izquierdo: la derecha evita peso del higado en pacientes con hepatomegalia. -Posicion de mahometano o genupectoral: Arrodillado sobre cama, torax inclinado hacia adelante y reposando region pectoral y hombros sobre cama (enfermedades pancreaticas). -Posicion de cunclillas o squatting: La adopta el niño con enfermedades cardiacas congenitas, esta disminuye la peltura venosa y disminuye la disnea. -Posicon meningea o tripoda: Apoyado en gluteos, brazos hacia atras, apoyandose en ellos, sin mover cabeza. -Posicion genopectoral o de navaja sevillana: Se usa en exploracion perianal, anal o del recto y sigmoides. Se usa una cama especial, brazos sobre cara, piernas dobladas y rodillas dobladas. -Posicion de fowler: Se ve en procesos cardiorespiratorios (I.C.C., derrame pleural). Dorso, cuello y cabeza se elevan 45° sobre superficie de cama (con almohadas), miembros pelvicos semiflexionados (almohada abajo de rodillas). -Posicion semifowler: Identica a la fowler solo que con una elevacion de 30°, miembros pelvicos pueden estar estirados. -Posicion trendelenburg: Acostado, miembros pelvicos levantados y cabeza mas abajo que el tronco. Se usa en cirugias tipo pelvico y en broncoaspiraciones en niños. Facies Son las lesiones o bien modificaciones que alguna enfermedad deja sobre la cara dle enfermo siendo las lesiones descritas o bien en conjunto muy caracteristicas. Se ve en forma conjunta el aspecto y otras veces se ven algunas estructuras como ojos, pestañas, cejas, parpados, nariz. Dentro de pediatria, merecen buena observacion, porque siempre dice la verdad, ya que un niño enfermo no sonrie, mientras un adulto si lo puede fingir.

-Facies caracteristicas: -Facies abdominal o peritoneal: Se ve en peritonitis grave generalizadas, absceso hepatico ambiano roto, ulcera peptica perforada, TB peritoneal. Hay: -Expresion dolorosa -Palidez amarillenta o livida -Mirada ansiosa -Ojos hundidos -Nariz afilada -Ojeras profundas -Populos salientes por emaciacion -Mejillas hundidas -Lengua seca y blanquesina (saburral) -Boca entreabierta, dientes con sarro, respiracion jadeante Hay mal pronostico. -Facies lepromatosa, leonina o leontina: Hay: -Enfrosamiento de piel (mas en frente, mejillas, pabellon auricular y menton) -Hay uasencia de parte externa de ceja (diagnostico diferencial con signo de hertoghe) -Nariz ensanchada y a veces hundida -Labios guresos sobresalientes -Surcos nasogenianos y comisura de labios gruesos La facies antonina se ve en lepra muy avanzada y a las caracteristicas pasadas se le agregan: -Atrofia muscular -Paralisis ofatalmica -Queratitis oftalmica -Facies adenoidea: Hay: -Hipertrofia de amigdalas palatinas -Rostro palido -Boca entreabierta -Nariz afilada -Vos nasal o rinolalea -Exoftalmos (aveces) -Transtornos del crecimiento -Anorexia o hiporexia -Facies hipertiroidea o cara de basedow (enfermead de graves basedow): Hay: -Exosftalmos -Piel humeda (sudoracion en plantas de pies y palmas de manos) -Inquietud -Cabello sedoso, delgado -Parpadeo centellante, acentuado cuando cierra los ojos

-Parpados fijos, dando mirada de asombro o de miedo El exoftalmos se pueden dar signos clinicos como: -Von-grafe: retardo del parpado superior cuando el paciente mira hacia arriba y cierra ojos. -Moebius: trastorno de la conversion, al enseñar un objeto cercano los ojos no convergen. -Stellvag: retraccion de parpado superior. -Joffroy: No puede arrugar frente y mirar para arriba. -Facies acromegalica: Se ve por aumento de la hormona del crecimiento. Hay: -Cabeza alargada -Frente prominente -Tejidos blandos de nariz, oidos y labios agrandados -Mandibula prominente y desproporcionada -Progmatismo y manos grandes -Facies febril o vultuosa: Es frecuente en pediatria. Hay: -Cara enrojecida -Mirada luminosa viva -Enrojecimiento de las conjuntivas bulbares -Aumento de la temperatura de la piel -Diaforesis (aveces) -Facies tetanica: Casi propia de tetanos. Hay: -Sonrisa sardonica o burlona -Convulciones generalizadas o localizadas en musculos de cara -Contraccion de comisura frontal Diagnostico diferencial con rabia o intoxicacion por estrigmina. -Facies adisoniana: Se ve en enfermedad de adison. Hay: -Pigmentacion bronceada en piel y mucosas (frente, dorso de nariz, pomulos, labios) -Pigmentacion en mucosa gingival, lingual, palatina y labial Diagnostico diferencial con sindrome de peutz-jeghers. -Facies cretina: Se ve por hipotiroidismo. Hay: -Cara extremadamente ancha y abotagada -Frente estrecha, rugosa -labios hipertrofiados y gruesos -Lengua hipertrofica con movimientos torpes

-Ojos pequeños reagados y separados -Mirada recelosa -Nariz aplastada Llaman la atencion por su fealdad. -Facies hipocratica o agonica o hectica: Se ve en TB pulmonar avanzada, fase premorten. Hay: -Piel palida o grisasea -Superficie terrosa -Sudoracion fia y pegajosa -Particulas de polvo en vibrisas nasales -Nariz afilada -Ojos hundidos, sequedad de cornea mirada triste -Facies de luna llena o sindrome de cushing: Hay: -Hirsutismo en cara (vello fino) -Acne -Telangectasias -Aspecto pletorico -Se agrega torax en bufalo o gibas grasosas -Puede haber vibices (hemorragea cutanea de forma lineal) o estrias purpuraceas en muslos, gluteos, porcion inferior de abdomen y cara anterior de torax -Facies nefrotica o sindrome nefrotico: Hay: -Cara edematosa -Palida -Edema mas en parpados -Comisuras palpebrales pequeñas -Cara triste -labios hinchados -Facies de corvisart o cardiaca: Por insuficiencia cardiaca. Hay: -Expresion de ansiedad -Ojos brillantes abiertos y humedos -Tiene cianosis, disnea -respiracion por boca -Facies mitral: Hay: -Tinte cianotico sobre piel palida o amarillenta de cara (mejillas, labios, dorso de nariz) -Facies de hall o hidrocefalica: Hay: -Macrocefalia en contraste con cara pequeña

-Razgos finos de cara -Convulsiones -signo del sol saliente -Vasos venosos turgentes en parte frontal -Facies de filatow o de la escarlatina: Hay: -Eritema y exantema en cara -Halo palido perinasal y peribucal -Facies de paralisis agitante o parkinsoniana: Hay: -Facie sin expresion (estolida) -Bleforospasmo -No hay parpadeo -Piel oleosa -Babeo -Facies dolorosa: Se ve contractura de musculos de cara. -Facies de hutchinson: Se da por oftalmoplejia externa. Hay: -Elevacion de cejas -Caida de parpados -Fijeza de globos oculares -Facies caquexica: Se ve en enfermedades consumativas. Hay: -Piel delgada, rugosa -Edema infraorbitario, pomulo, maxilar inferior y menton PARES CRANEALES I, II, III, IV, V, VI I par o nervio olfativo u olfatorio Tambien ayuda a percibir los sabores. -Exploracion: Se utilizan sustancias aromaticas frescas (4-6) que no sean irritables o melestas. Ejm. clavo, cafe, vainilla, esencia de naranja, limon, yerbabuena, canela, menta, pimienta. Se hacerca da uno de los frascos a cada orificio nasal tapando el opuesto. -Sintomatologia: Anormia o hiposmia: disminucion o perdida del olfato, puede ser uni o bilateral y tambien temporal o permanente. Se debe descartar tinitis alergicas, infecciosas o virales. En los traumatismos del craneo con o sin fractura del piso, se da una anosmia, que se elimna a las 3-5 semanas. En las del neoplasias tipo meningioma cerca de ala de esfenoides hay anosmia unilateral. Las alucinaciones olfatorias se dan en traumatismo craneoencefalico. II par o nervio optico

El enfermo da datos subjetivos como trastornos visuales (escotomas, hemianopsia). Puede haber disminucion de los campos visuales, alucinaciones luminosas. -Exploracion: -Agudeza visual: -Vision lejana: se hace con la carta de snellen a 6 mts. Se debe ocluir el ojo puesto. -Vision cercana: se hace con la carta de harrington a 30 cm. -Numero de dedos señalados -Vision cromatica: buscar reconocimiento de colores primarios, se hace con la tarjeta de shijara. -Campos visuales: es con la campimetria, se deben observar estos campos: -Campo temporal (mas se ve) -Campo inferior -Campo superior -Campo nasal (menos se ve) -Fondo de ojo: -Papila optica -Vasos sanguineos (arterias y venas) -Retina y corioides -Region macular (macula) -Periferia del ojo Nervio motor ocular comun (III), patetico o troclear (IV), motor ocular externo (VI) Se estudian juntos debido a su intima relacion. -Sintomatologia: Cuando existe lesion externa se llama oftalmoplejia externa, cuando es interna se llama oftalmoplejia interna (no reflejos de pupila= iridoplejia). Datos subobjetivos son: -Diplopia -Tosis -Estrabismo Datos objetivos son: -Displejia -Nistagmus -Comisura palpabrales -Reflejos pupilares Si se lesiona un nervio ocurre: -III par: hay pstosis palpebral, estrabismo divergente, trastornos de los reflejos fotomotores y de acomodacion. (ojo fijo) -IV par: hay diplopia (hacia afuera y abajo) -VI par: hay estradismo convergente (puede ser respuesta a hipertension intracraneal) -Exploracion: Los reflejos no tienen la ley del todo o nada. La respuesta se marca como latente, leve, intensa, ausente, o abolida (perdida de reflejos luminosos).

-Estudio de pupilas: -Simetria: simetricas= isocoricas asimetrica= anisocoricas -Forma: piriforme (coloboma), circular, dentada -Tamaño: pequeña o contraccion (miosis) grande o dilatacion (midriasis) -Regularidad de contornos -Reflejos pupilares: -Fotomotor o reflejo de la luz: Al aplicar luz la pupila se contrae -Concensual: Al aplicar luz en una pupila las dos se contraen. -Acomodacion (convergencia o motomotor): Al observar un objeto lejano, si se cambia bruscamente a un objeto cercano (30-45cm) se contraen la pupila. -Pupilas caracteristicas: -De argyll-robertson: Reflejo fotomotor ausente con reflejo de acomodacion presente. se ve en: -Sifilis (3era etapa) -Encefalitis -Tumores de orbita -Paralisis general progresiva (esclerosis en placa, intoxicacion alcoholica) -De Holmes-adic: Alteracion unilateral. Mas comun en mujeres jovenes. Es raro Pupilas responden lentamente a la luz y a la acomodacion, acompañado con arreflexia tendinosa. -De Hutchinson: Presentacion brusca. Pupila afectada se contrae y luego se dilata. Luego puede aparecer en el otro lado. Se da en: -Ruptura de meninges medias -Hipertension intracraneal -Hemorragias cerebrales -Edema cerebral --Sindrome de horner: se puede dar en el tumor de pancoast, y es enoftalmos, miosis, pstosis palpebral (estrechamiento de hendidura palpebral), falta de sudoracion y lagrimeo. Es por una compresion simpatica y no por lesion del nucleo o el trayecto del III par. V par o nervio trigemino Nervio mixto 2 ramas: -Sensitiva: sensibilidad facial, reflejo corneano, estornudo, maceterino. -Motora: musculos masticadores (masetero, temporales, pterigoideos).

-Exploracion: -Rama sensitiva: -Ver comparativamente la sensibilidad de la piel, con los ojos cerrados. -Ver reflejo corneano o corneal: uno de los ultimos en desaparecer. Se toca con algodon la cornea sin tocar las pestañas y se cierran los parpados en forma brusca. --Se afecta en estado de coma, si desaparece es grave (coma carus). -Ver reflejo maceteriano: abrir boca y con el martillo de percucion y el dedo, golpear la barbilla para que se cierre la boca. -Ver sensibilidad termica. -Rama motora: -Se ve la fuerza de musculos de masticacion. -Ver que apriete dientes y marcar la fuerza de contraccion comparativamente. -Poner la mano debajo del menton del paciente y pedir que abra la boca. -Ver la alineacion de los dientes. -Unas alteraciones son: -Disestesia -Dolor -Incapacidad de masticar PARES CRANEALES VII, VIII, IX VII par o nervio facial Nervo motor que preside movilidad de musculos de cara, y de los huesecillos del oido (excepto musculo interno del martillo). Da tambien la funcin gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. -Paralisis facial o prosopoplegia: -Central: lesion intracraneal, se observa fenomeno de bell, puede arrugar frente. -Periferica o paralisis de bell: lesion extracraneal, afecta musculo frontal y parpado superior. Usualmente por cambios bruscos de termperatura, se ve el signo de bell. Fenomeno de bell: se observa la esclerotica bulbar blanca cuando paciente cierra los ojos, por incapacidad de cerrar parpados del lado afectado. Signo de bell: incapacidad de arrugar frente del lado afectado. -Signos clinicos o inspeccion: -Mejilla que cuelga -Parpado inferior mas abajo -Incapacidad para cerrar parpados -Perdida de surco nasogeniano -Exloracion: -Arrugar frente -Fruncir el entrecejo -Enseñar dietnes -Inflar la boca (se sale por un lado si esta mal) -Cerrar ojos y apretar parpados fuertemente (tratar de abrirlos) VIII par o nervio estoacustico

Son dos ramas: -Coclear: audicion -Vestibular: equilibrio -Sintomatologia: -Rama coclear: -Hipoacusia -Anacusia -Acufenos (tinitus) -Rama vestibular: -Vertigo (sensacion angustiosa y erronea en la que se cree que los objetos giran, no hay perdida de la conciencia, tambien se presenta palidez, diaforesis, nauseas, vomito, diarrea, piloereccion, torsones, movimientos anormales de ojos) -Nistagmos (movimientos anormales de globos oculares en sentido horizontal y horizontal rotatorio) -Signos provocados (signo de romberg) -Exploracion: -Rama coclear: -Roze de dedos a 20 cm del conducto auditivo externo -Prueba de webber: hacer vibrar un diapason Do-126 y colocar en linea media de cabeza. Normalmente se escucha en ambos oidos igual. Luego se debe de tapar un odio y se debe oir mas fuerte en ese oido -Prueba de rinne: vibrar el diapason y colocar sobre apofisis mastoides del oido, mide via osea de conduccion. Cuando se deja de escuchar se retira y se pone frente al oido y se tiene que seguir oyendo --Si esta dañada transmicion osea casi no se puede corregir. -Rama vestibular (signos provocados) -Signo de romberg: sirve para ver si hay transtornos del equilibrio. Estar parados con talones juntos y puntas separadas, extender brazos al frente con palmas hacia abajo y cabeza hacia atras -Signo de romberg-stander: igual al anterior, solo que con un pie delante del otro. Se marca el daño a nivel del angulo pontocerebeloso (punto del equilibrio) --Sindrome de menier (vertigo paroxistico): vertigo muy fuerte que ni se puede abrir los ojos, y nistagmos fuerte. Debido a daño en rama vestibular. --Mareo: endolinfa muy densa y se siente que no se mueve. --Vertigo: endolinfa muy poco densa y se siente que todo se mueve. --Nistagmos fisiologico: cuando se sigue un objeto y luego se regresa mirada (acomodacion de ojos). IX par o nervio glosofaringeo Tiene 3 funciones: -Motora -Sensitiva -Sensorial -Sintomas: -Paralisis del constrictor superior de faringe (manifiesto al deglutir)

-Reflejo nauseoso deprimido del lado afectado -Sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de lengua abolida -Exploracion: (para buscar sintomatologia) -Abatir lengua con abatelengua y decir "a" para ver si pilares se elevan simetricamente -Buscar sensibilidad gustativa en 1/3 posterior de lengua -Desviacion de la uvula -Sialorrea (escurrimiento de saliva) --Si se estimula 1/3 posterior de lengua hay arcada de nausea, pero si hay paralisis no se ve. Influye en la secresion de glandula submaxilar. PARES CRANEALES X, XI, XII X par o nervio neumogastrico o vago Es un nervi sentitivo, motor y organovegetativo. Es el mar largo del cuerpo. -Sintomatologia: -Habla nasal -Voz bitonal o de cabra -Hipotension ortostatica -Ronquera -Exploracion: -Escuchar voz del paciente -Estimular reflejo nauseoso -Tomar presio arterial XI par o nervio espinal Nervio motor que inerva el musculo esternocleidomastoideo, trapecio, constrictores de laringe y velo del paladar. -Sintomatologia: -En paralisis espastica del esternocleidomastoideo y trapecio, se origina una desviacion de cabeza al lado afectado y el mento gira hacia la parte sana (torticulis de ECM y trapecio) -Exploracion: -Que eleve hombros paciente, con presion ejercida por las manos sobre ellos (fuerza de trapecios) -Rotar cabeza a un lado y otro para ver fuerza y comportamiento de esternocleidomastoideos XII par o nervio hipogloso mayor o gran hipogloso nervio motor de lengua y musculos infrahioideos. -Sintomatologia: -paralisis central: no se puede sacar lengua -paralisis supranuclear o periferica: desviacion de lengua hacia lado sano al sacarla -Exploracion: -Que saque lengua y que la mueva en direcciones diferentes -Solicitar que diga: R, S, T, D, L, N --Si es unilateral, la lengua se va a un lado (sano).

--Si es bilateral, lengua fibrila. EXPLORACION DE OJOS Y USO DEL OFTALMOSCOPIO Anatomia externa -Parpado superior (ambos con un vorde adherente y -Parpado inferior un borde libre con pestañas) Las capas de los parpados son: -Piel (muy elastica) -Tejido celular -Cartilago (tarzo)(en el superior hay musculo y en el inferior no) -Conjuntiva (forma el fondo de saco y cubre la conjuntiva bulbar del ojo. El parpado inferior contien 3 bolss de grasa. Los parpados contienen 3 tipos de glandulas: -Zeis Producen lubricacion para -Moll la piel de parpados y de -Meiromio pestañas -Chalazion (absceso): oclusion del conducto glandular). -Bolsas: cuando las bolsas de grasa se protuyen por que la aponeurosis que las detien esta debilitada. -Inflamacion de conjuntiva: enrrojecimiento y dolor. -Sindrome de ojo rojo: por inflamacion de conjuntiva bulbar. En conjuntiva se puede ver la coloracion causada por la hemoglobina. --En parpado inferior se ve jalando con el pulgar. --En parpado superior se usa la tecnica de eversion. Tecnica de eversion del parpado superior -Que no haga fuerza -Se usa un aplicador, tapon de pluma bic, barrilla de vidrio especial -Se cierra el ojo -Se busca el tarzo del parpado -Se jalan las pestañas -Se tracciona asia abajo y enfrente y se luxa al final del tarzo Facia orbiculares (si es muy laxa): cerrar ojos, apretar ojo y ver que tanto salen las bolsas del parpado inferior. -Canto interno del ojo: aqui esta el punto donde desemboca la gandula lagrimal. Puede estar obstruido (congenito o adquirido). -Canto externo del ojo. -Se debe tomar en cuenta el tamaño de los ojos. -El tamaño entre los dos ojos debe de ser el tamaño de un ojo. --Hipertelorismo: ojos muy separados. Pestañas Ver si existen o no. --Alopesia areata: no hay pestañas ni pelo en todo el cuerpo. Ver si son escasas o abundantes. Ver direccion (normal hacia afuera del ojo, en infeccion hacia dentro). La funcion de estas es de protejer de cuerpos extraños y de dar sombra al ojo.

--El ojo esta formado por la conjuntiva bulbar que cubre la esclerotica, liimitada donde esta el musculo iridociliar (cuebierta de cornea). --Limbo: limite entre conjuntiva bulbar y cornea. --Cornea no se inflama porque no hay vascularizacion. --cornea se puede vascular en el neonato por exceso de O2. Pupila El musculo iridociliar tiene sus fibras en forma concentrica (pupila redonda). Estas fibras pueden alteran, asi alterando la forma de la pupila en: -Operacionces de catarratas -Ruptura del musculo El nervio optico o II par es el encargado de contraer la pupila, mientras que el simpatico cervical la dilata. Los reflejos de la pupila son: -Fotomotor -concensual -Acomodacion Fondo de ojo Las capas del ojo son: -Retina (origen del nervio optico) -Coroides (vasos) -Esclerotica Camara anterior: es del cristalino hacia adelante. --El cristalino permite enfocar imagenes. Carmar posterior: esta llena de humor vitrio. --Humor vitrio: es muy claro y deja captar imagen nitidamente. Si se pierde este humor, no se puede reponer. -Macula: punto de vicion central. -Papila optica: origen del nervio optico. -Vena y arteria central de la retina forman una maya nutricional. --Se puede ver la microcirculacion en el fondo de ojo. En camara anterior se observa con el oftalmoscopio el cristalino y el musculo iridociliar. En el fondo de ojo se ve: -Capa de retina -Vasos sanguineos -papila optica -Periferia del ojo -Macula Vasos Al entar se dividen en dos ramas: una superio y otra inferior. Las arterias son mas delgadas que las venas (diferencia de 1 a 2). Las venas son mas opacas que las arterias. Las venas palpitan, las arterias no (indican integridad vascular intracraneal). Papila optica Se le estudia:

-Forma -Nitides de sus bordes (se ve mal en papiledema) -Color nacarado brillante (si es palida es atrofia, si es hemorragica es daño intracraneal) hemorragias en flama: hemorragias pequeñas en vasos por aumento de la presion. Exudado cotonoso: lesion fibrosa de retina por hemoragia en flama. Macula Se encuentra a dos tamaños de papila hacia la parte externa del ojo. No se ve nada diferente. En el fondo de ojo se va a ver: -papila optica (bordes, forma y color) (esta hacia borde nasal) -Vasos sanguineos (venas guresas, opacas y pulsan) (ver rectificacion). --Si la presion es muy fuerte, los vasos pueden serpentiar. -periferia del fondo de ojo (ver si existe integridad en la retina donde se encuentra la macula) --Forma omeja en vasos del fondo de ojo: puede ser dato indirecto de aneurisma intracraneal. (se ve donde vasos venosos emergen y hacen un codo para irse hacia abajo) (en este codo se ve el pulso). --Papila sin color: ciego (con bordes, vasos rectificados y periferia normal). --Hipertension arterial maligna: papila (pocos bordes, palida), vasos (rectificados, no proporcionados), periferia (multiples hemorragias). Oftalmoscopio Los numeros marcan las dioptrias: -Numeros negativos no tienen casi aumento, son para ver estructura externa del ojo. se miden en: 1-10, 12, 15, 20, 40. -Numeros positivos si tienen aumento, son para ver fondo de ojo. Se miden en: 1-10, 15, 20, 25. Nomalmente con 6 se puede ver el fondo de ojo. Para ver integridad de cristalino se usa el 10 o 12 negativos. --Se le ven opacificaciones, fracturas. Tecnica -Colocarse enfrente de paciente -Paciente observa algun objeto en pared -Ojo derecho examina ojo derecho y ojo izquierdo examina ojo izquierdo -Explicar al paciente el procedimiento -Marcar distancia con mano (mano en frente y mejilla con el dedo indice extendido) -la luz va hacia el ojo del paciente -primero se ven vasos, luego se sigue el trayecto de estos hacia la parte nasal, para ver la papila optica. --Reflejo rojo: reflejo del haz de luz por el cristalino. Indica la existencia del ojo. La pupila de puede dilatar, pero no es recomendable.

Diferentes tipos de lentes: -Blancos: grande (para pupila) chico (para fondo de ojo) lampara de hendidura (para ver cuerpos extraños) dividido (para localizar lesiones) -Azul: filtro de rojo (se diferencian arteria de venas) -Verde: filtro de rojo que se usa con un medio de contraste (se ven arterias y venas de otro color) EXPLORACION DE CABEZA, CARA EN GENERAL Craneo Se le estudia -Forma y volumen -Movimientos -posicion Forma Sufre alteraciones ya sea en sus ejes o buen por abultamientos o depresiones. -Normocefalico o mesaticefalico: cuando el diametro anteroposterior y el transverso se encuentra en proporcion (el anteroposterior es mas grande). -Dolicocefalico (cabeza en martillo): diametro anteroposterior mayor que el transverso. -Braquicefalico: diametro trasverso es igual o mayor que el anteroposterior. --Estas 3 no alteran la funcion normal. -Craneos en forma anormal: -Naticefalia: abultamiento en region frontal (nodulos de parrott) y parietal. Se da por exceso de ostiocitos, sifilis cngenita, raquitismo. -Escafocefalia: en forma de quilla (hueso frontal y parietal alargados hacia arriba), hay retrazo mental. -Plagiocefalia: diametro oblico es el mayor, esta desproporcionado. -Turricefalia (hepsiscefalia, acrocefalia, oxicefalia): crecimiento casi vertical de los parietales, es pequeño el craneo. Hay retrazo mental. Se debe a soldadura temprana de la sutura sagital por anemia hemolitica congenita. -Disostosis craneofaciales: pueden ser de caracter autosomico dominante. -Enfermedad de Crouzon: se presenta: -Hipoplasia de pomulo y maxilar superior -Progmatismo relativo -Reduccion de capacidad de orbita -Exoftalmos, estrabismo divergente -Nariz en pico de loro -Arcada dentaria reducida, dientes apiñados -paladar ojibal -Retrazo mental -Cara de sapo o batracio -Ceguera (aveces) -Sordera -Enfermead de apert: se presenta:

-Todo lo anterior (enfermedad de crouzon) -Acortamiento de miembros toracicos y pelvicos -Sindactilia en 2,3,4 dedos (pegados), uña unica (en pies o manos) -Depresiones (endositosis): -Son por fracturas, hendiduras por aplastamiento -Se dan por mala aplicaicon de forceps -Se necesita el acomodamiento y resolucion de fractura -Crecimiento oseo (exostosis): -Se da por lupias (quistes cebaceos) (blandos, fijos) --No confundir con quistes de inclusion armoides (blandos, fluctuacion, drenana). Volumen -Reduccion (microcefalia): retrazo mental, por alteraciones congenitas. -Aumento (macrocefalia): se ve en niños desde recien nacidos hasta edad escolar. Se puede deber a: -Enfermedad de paget -Acromegalia -Congenito (por aumento de LCR, dificultad de absorcion del LCR, obstrucicon de circulacin del LCR): -Sindrome de dandy-walker: ausencia de agujero de luschka y magendie en pared posterior de IV ventriculo. -Sindrome de arnold-chiari: el bulbo y el cerebelo se clavan en el agujero occipital. Caracteristicas de macrocefalia: -Convulciones -Es progresivo -Cirugia mas o menos buena -Turgensia en venas superficiales -Facies de hall (sindrome de sol naciente: se ve un poco del iris solamente) -Hay opistotones -Llanto constante Estado de superficie -Describir pelo: -Abundacia Escaso: calvicie androgenica o alopesia areata (falta de pelo en forma circular), mordeduras de rata (tiña capitis, sifilis, emotivos), alopesia generalizada -Longitud -Turgencia (seroso, seco) -Color -Liso, risado o quebrado -Cano o si tiene tinte -Signo de bandera (por desnutricion) -Quiste leptomeningeo (fractura cresiente): es una fractura lineal en niños menores de 3 años, donde el hueso se separa 4 mm y hay ruptura de la

duramadre y lalida de la aragnoides. Se presenta hipocinecia, malestar general, cefalea, convulciones. Adopta forma de mamelon -Signo de battle: coloracion azulosa en mastoides por fractura en piso medio del craneo. Ojeras en forma de mapache (color). Hematomas: localizados, grandes o chicos. Pueden estar enquistados. Cruor: coagulacion formada. En las lesiones del craneo marcar: lugar, longitud, profundida, fractura. --Sindrome del escalon: un hueso sobre el otro en una fractura. Meningoencefaloceles: abertura de boveda craneal con protuccion de meninges. Mielomeningocele: falta de una vertebra y sale meninges y raices nerviosas (cervical o lumbar). -Acranea: flata de hueso de craneo, niño feo, aveces con anancefalia, niño muere a la 1era hora. -Caput succedaneum: abultamiento, edematoso no fluctuante. Se reduce entre 24 horas y dias de forma expontanea. Se debe a un largo trabajo de parto. No hacer puncion ni incision. -Cefalohematoma: -Interno: fractura de hueso de bovedad craneana, ruptura de duramadre, hay trastornos neurologicos. Se da por mal aplicacion de forceps. -Externo: hay abultamiento de sangre por debajo de periosto sin ruptura osea. Hay integridad de duramadre. Tiene forma de rodete, hay hundimiento, creptiacion, puede aumentar con llanto, hay tinte subicterico (2-3sem). La fontanela se cierra a lso 12-18 meses), puede tener un latido, puede sobre salir por tosferina, fiebre, espina bifida, convulciones. Se hunde por deshidratacion. -Movimientos anormales: -Fistulas arteriovenosas -Signo de musset (latido sistolico de cabeza) -Mal de parkinson -Posicion del craneo: -De origen traumatico de musculos o vertebras cervicales -Origen infeccioso (otitis 1/2, meningitis, tetanos) -Lesion inflamatoria a nivel muscular (torticules) (puede ser congenita) -Lesion del plexo braquial (por sacar a niño de nalgas) Tipos de torticules: -Miogena: por inflamacion del esternocleidomastoideo (puede ser dolorosa) -Paralitica o neurologica -Por lesion de columna vertebral -Debida a procesos supurativos En la torticules hay inclinacion de cabeza al lado afectado y rotacion de cara al lado contrario. CEFALEAS Es un sindrome. Se le ve como dolor: -Localizacion

-Irradiacion -Causas que la aumentan o que la disminuyen -Factroes precipitantes -Duracion -Medicamentos que la disminuyen -Factores geneticos y heredofamiliares -Antecedentes de enfermedades (hipertension arterial, ingesta de medicamentos) -El dolor viene de: -Estructuras externas craneales: piel, musculos, tejido celular, arterias -Periostio: boveda craneana -Estructuras intracraneales: duramadre, tienda del cerebelo, arterias (meningea media, cerebrales anterior, posterior y media, poligono de wilis), senos venosos, troncos nerviosos (V, IX, X, XI), raices nerviosas (C2,C3) -Causas del dolor: -Mecanicas: factores de expancion o compresion -Quimicas: inflamacion e hipoxia -Reflejas: dolor referido (sinusitis, odontologico, orbitario, nasal) -Psicogenas: trastornos emotivos -Se dividen en: -Vasculares -No vasculares --Cefalea de resaca (cruda) Puede dar cefalea por: -Salicilatos -anovulatorios -Corticoesteroides -Vasodilatadores coronarios -Cefalea tensional, miogena o psicogena: Es de presentacion brusca o de largo tiempo. Se observa en crisis depresivas o con ansiedad. Se presenta desde temprana edad, hasta adultos. Es tipo sordo, intensa, opresiva, con sensacion de compresion sobre epicraneo, parietal (sensacion de sombrero o liga que aprieta). Cede con sueño. Se presenta con nauseas, parestesias, vomitos. Irradia a parte superior y posterior de cuello. El tratamiento es: -psicologico -Analgesicos (naxopreno, metimazol) -Relajantes musculares -Antidepresivos (aniltriptilina) -Cefalea hemicraneana, jaqueca o migraña: Se presenta entre 15-50 años. Los antecedentes familiares casi constantes.

Se presenta mas en mujeres (3-1). Es paroxistica (2-3 veces al mes da). Existe con aura (migraña clasica) y sin aura (migraña comun, 80%). Se acompaña de irritabilidad, somnolencia, bostezoa continuos. Se debe tomar encuenta la exploracion neurologica (debe ser normal). Nunca es de tipo diaria. Algunos alimentos liberadores de tiramina (vino, chocolate, cafe, platano) aumentan la vascularidad y hay migraña. Tiene 4 fases: -Prodromica (24hr) -Aura (5-6min): teicopsia, escotomas destellantes, piquetes en manos, parecias, diafagia -Cefalea (2-72hr): unilateral, paroxistica, intensa, pulsatil, con nausea, vomito y foto y fonofobia -Postdromo: euforia, irritabilidad, astemia, adinamia Aumenta con maniobras de envolo: -Tos -Estornudo -Sacudir cabeza -Defecacion Se trata con: -Propanolol -Verapamil -Tartrato de ergotamina -Naxopreno -Sumatriptam -Cefalea por hipertension arterial: Hay antecedentes de hipertension arterial (esencia o secuandaria). Hay antecedentes heredofamiliares. Mas frecuente en mayores de 50 años. Se presenta de forma diaria, durante la mañana, es pulsatil, medio intensa, generalizada. Se acompaña de nauseas, vomitos, epistaxis, mareso, vertigo, palpitaciones, vision borrosa, tinitus. Es incapacitante. Aumenta con maniobras de envolo. Si es cronia y de larga duracion se puede notar en fondo de ojo. Exploracion neurologica normal. hacer diagnostico diferencial con: tumor intracerebral, ruptura de neurisma, migraña. Aumenta con esfuerzo fisico, emociones, aflicciones. Disminuye con sueño, antihipertensivos. El tratamiento es: -Hipotensores -Sedantes -Analgesicos

-Reposo en cama obligado -Cefalea histaminica o acuminada o en racimos, estrujante de pinlehorton, migraña roja: Predominico nocturno. Unilateral. Dura de 5min a 90min, es intensa y pulsatil. Se acompaña de epifora y trastornos de pupila, ingurgitacion hiperemia, rinorrea acuosa, congestion nasal, rubor facioal, sudoracion, caida del parpado ipsilateral, nauseas, vomito. La etiologia es desconocida, pero los factores que la inician son: -Tension emocional (estress) -Ansiedad -Alcoholismo -Nitroglicerina -Temperatura aumentada o baja Mas frecuente en varon entre la 2-3 decada. se presenta entre 1-6 año y hay dolor de 1-3 veces al dia. Se trata con ergontamina, litio, metisargidia, inhalaicon de O2. Examen neurologico: hiptosisi palpebral, miosis o midriasis. -Cefalea por traumatismo craneo encefalico o post-conmocion: Hay antecedentes e taumatismo craneoencefalico en 50% o mas. Generalmente en adultos jovenes o en adultos. Es periodica, progresiva, intensa, con sensacin de opresion o estallamiento. Se ve en mañana al incorporarse. Se acompaña de nauseas, fotofobia, mareos, vo itos, vision borrosa, perdida de memoria, tinitus, vertigo, diaforesis. Mover cabeza hacia lados, causa dolor, tambien las maniobras de envolo. Normalmente dura 3-6 meses, pero puede hacerse cronica (ver estudio neurologico). El fondo de ojo es normal. El diagnostico diferencial se hace con: -Cefalea vascular -Cefalea tensional -Migraña -Cefalea en racimos -Cefalea tipo hipertensiovo Tratamiento con: ansioliticos, relajantes musculares y analgesicos. -Cefalea por tumor cerebral: No se diagnostica rapido. Es continua, y puede durar segundo u horas. Dismiuye discretamente con aspirinas al principio. Impide dormir. No es ritmica. Aumenta con el esfuerzo y cede con el reposo fisico, al principio. Se a compaña de vomito en proyectil (si se comprime el bulbo). Es bilateral, puede ser pulsatil, opresiva o gravativa.

Se acompaña de diplopia, escotomas, hemianopsia, paresteisa, disfacia, perdida de memoria, estrabismo. --Paciente co cefalea, vomito en proyectil y diplopia: internarlo. Diagnostico diferencial: tumor cerebral, o anaurisma intracraneal (muere en 24-48 hrs). -Cefaleas secundarias: -Por alteracion en musculos de los ojos: -heterofobia (estabismo de tipo conjugado: tiene exoforia). --Exoforia: desviacion de un ojo hacia afuera cuando el otro se tapa. -Estradismo manifiesto e intermitente. -Por vision panoramica. -Por anomalias en la interpretacion de la imagen: -Aniseicomia. -Por errores de refraccion: -Miopia -Hipermetropia -Presbiopia -Por otras cosas (region frontal, parietal, occipital): -Sinusitis -Glaucoma DOLOR FACIAL -Neuralgia esfeno palatiana o neuralgia de sluder: Unilateral. Mitad inferior de cara, por debajo de oreja va a base de nariz, orbita, region retroauricular y occipital (tipo de antifaz). Dura minutos, horas, dias. Tipo lacinalnte. Se acompaña de rinorrea (ancianos), y congestion nasal. Mas frecuente en mujeres dentro de la menopausia. Etiologia oscura: se cree que se variante de migraña (vaso dilatacion de arteria maxilar interna). Tratamiento: tartrato de ergotamina, reseccion de mucosa nasal. -Neuralgia esencial del trigemino o tic doloroso: --El trigemino tiene 3 ramas perifericas: -Oftalmologica -Maxilar superior -Maxilar inferio r o e la mandibula. Es un dolor paroxistico, brusco, subito, de duraicon de 10-30 seg y desaparece rapidamento o bruscamente. Es extremadamente intenso (como descarga electrica o disparo), terebrante. Sus zonas gatillo son: base, parte dorsal, parte lateral de nariz, region malar, labio inferior y parte de menton. --Zona gatillo: area que con el simple hecho de tocarla se dispara el dolor. No se suenana nariz, no se lavan cara, no se rascan. Uno de los dolores mas intensos de economia humana, llegan hasta el suicidio los pacientes. Puede durar un dia, semanas o meses.

Examen neurologico normal (reflejo corneano ausente, cambios sensitivos). Mas frecuente en mujeres y mayores de 50 años. Etiologia desconocida. Diagnostico diferencial: -Tumores intracraneales -Aneurismas -Caries denta o absceso -Herpes zoster Tratamiento: carbamacepina (da discrasia sanguinea y sedacion como efectos 2rios), blancofen, epinoside, alcoholizaiocn de nervio. -Sinusitis agudas: Se tiene que pensar cuando hay dolor facial, en esta posibilidad. Se tiene que considerar cuando se llega a un diagnostico de cefalea persistente. Es uni o bilateral, localizada en region malar, interorbitaria, frontal, y puede irradiarse y parecer cefalea. Es importante hacer la palpacion, percucion y transiluminacion de los senos. Es dolor gravativo, sordo o punzante, intenso. El dolor aumenta con la inclinacion de cara hacia abajo y con las maniobras de envolo. Hay fiebre entre 38.5° y 38.8°C (nunca a 39°C). -Neuralgia glosolaringea: Parosistica de caracter urente o punzante. Localizado en base de lengua, region amigdalina y region posterior faringea, irradiando a oido medio. Etiologia desconocida. Se despierta dolor con el contacto de amigdalas o pared posterior de faringe. Tratamiento: aplicaiocn de xilocaina spray, analgesicos. Dura 3 a 5 dias. -Glaucoma: Glaucoma significa verde palido (color que toma pupila). Hay atrofia de nervio optico (isquemia de retina) por aumento e presion. Pude ser hereditario. Tiene 3 periodos: -Periodo prodomico: -Disminucion de agudeza visual. -Dolor poco intenso en ojo. -Pupila dilatada. -Pupila lenta a reflejos fotomotores. -Tension esta aumentada (21-24mm Hg). -Dolor dura horas, puede aliviarse con el sueño. -Este periodo dura meses o años. Presion normal es de 10-20mm Hg (semide con tonometro). Puede bajar por: deshidratacion en ancianos y niños. Puede aumenar por glaucoma, exoftalmos, retrinoblastoma, tumor. -Periodo agudo o ataque glaucomatoso:

-Disminucion de vision. -Dolor intenso en ojo irradiado a ramas del V par. -Nauseas, vomitos. -Gran aumento de preiosn intraocular. -Blerfaritis, conjuntiva hiperemica. -Pupila dilatada. -Reflejo rojo cambiado por uno verdoso. -Periodo absoluto: -Acada ataque doloroso, mayor perdida de vision, hasta la ceguera. Diagnostico diferencial con iriditis. Tratamiento con: medicamentos (en etapa prodromica), rayos laser, quirurgico. -Disfuncion de la articulacion temporomaxilar: Puede irradiar a oido, reigon periorbitaria, occipital. Etiologia incierta: -Mayor tension verviosa -Esmasmo muscular facial -Deficiencia en oclucion dentaria -Traumatismo -Postamigdalectomia Mas frecuente en mujeres (3-1). Dolor repentino, se produce al bostezar, forzar masticacion. Es uni o bilateral. Disfuncion es la limitacion del movimiento del maxilar, pueda habaer suluxacion, produciendo dolor facial sordo, dientes no se articulan. Exploracion fisica nos produce crepitacion a nivel de articulacion, audible a distancia o bien con estetoscopio. Al abrir boca, el maxilar se desvia hacia lado afectado. Exploracion de oido medio y externo normal, tambien nariz y ojos. Tratamiento con: -Diazepam -Relajantes musculares (metocarbamol) -Cloruro de etilo pulverizado -Migraña: Se considera para el diagnostico diferencial. -Neuralgia postherpetica: Ataca region frontal, periorbitaria. se encuentra en el periodo activo o en ciactrizacion (secuela del herpes zoster). La zona es hipersensible. Ceda con isoprinosine, y analgesicos fuertes (codeina). -Arteritis granulomatosa o de celulas gigantes: Antes se llamaba arteritis temporal. Inflamacion de alguna arteria. Se ve en ancianos. Etiologia desconcida.

Hay dolor en region temporal, irradiada a mandibula, orbita. Hay baja de peso, fatiga extrema. El dolor es urente, ardoroso e intenso. Dura minutos. Area de hipersensibilidad arriba de arteria afectada. Se hace una biopsia de arteria (3cm) para ver cambios. Puede haber atrofia de nervio optico (isquemia de retina). Tratamiento con corticoesteroides. EXPLORACION DE OIDO Y USO DEL OTOSCOPIO La principal causa de consulta el el dolor (otalgia), otorrea, o anacusia o hipoacusia. Tambien van por vertigo o mareo. --En la hipoacusia, tomar en cuenta el tiempo de presentacion: -Agudo: infeccion. -Cronico: enfermedad degenerativa, daño timpanico. Marcar si existe o no oreja. Marcar algun orificio preo o retro auricular. Marcar apendices accesorios. Anatomia normal de oido Elix Tuberculo de darwin (en elix) Antielix Lobulo (donde termina el elix) Concha Tragus (cubre al orificio) Antitragus --Estructuras del oido: -Oido externo (lo que se ve) -Oido medio (se ve con otoscopio) -Oido interno (se ve en forma indirecta por las pruebas de weber, rine, romber. Se inspecciona las modificaciones que sufra al moviliar la auricula o el tragus. Esto puede ser doloroso en la otitis externa, pero no el la media. en la palpacion, la hipersensibilidad del apofisis mastoides marca mastoiditis. Buscar linfoadenopatias preauriculares e infraauriculares por las infecciones del oido medio. Si se fractura cartilago de oreja pueda haber una ostiomielitis. --No suturar el cartilado (solo la piel). --tragus se llena de pelo despues de los 30 años. Exploracion de conducto auditivo externo 2/3 externos son de cartilago, el 1/3 interno es de hueso (muy doloroso a la palpacion). Ver cantidad de serumen, tipo y color: -Liquido -Semiliquido -Petrio -Grasoso

-Seroso Las funciones del serumen son de lubricar y de bacterioestatico. -Otitis sica (seca): inflamacin sin serumen, descamacin de epitelio y baja audicion, causa mucha comezon. El oido suda y pude escurrir. Daños del conducto: furunculos, impactacion de serumen. No meter cosas para limpiar, porque pueden dañar a timpano, solo limpiar hasta donde se puede. Membrana timpanica Se hace con el otoscopio, cabeza ligeramente inclinada hacia lado contrario, y sujetar oreja en forma suave y firme, para jalar la hacia arriba, atras y afuera (rectificar el conducto auditivo). Es de color nacarado brillante normalente. Se divide en 2 partes: -Parts tensa (3 capas, mucosa, fibrosa, serosa)(facil de cicatrizar). -Parts flacida o membrna de shrapnell (mas facil de perforar, pero no de cicatrizar porque no tiene capa fibrosa). Si se considera el umbo u ombligo y el mango del martillo, se divide la membrana en 4 cuadrantes: -Postero superior -Postero inferior (aqui se realizan las miringotomias, para drenar) -Antero superior -Antero inferior Tambien se ve: el triangulo o cono luminos de politzaer (indica integridad de membrana)(si desaparece hay inflamacion). Si en fracturas del peso medio del craneo existe otorrea, es un signo de gravedad. Tener en cuenta que la cuerda del timpano (nervio facial) cruza la membrana, para que no se vaya a lesionar. Trompa de eustaquio Excreta el moco del oido medio. Si se obstruye ocure un dolor por acumulacion del moco (moderado hasta intenso). 60% de rinofaringitis en lactantes mayores tienen otitis. Se hace evidante con otorrea (moco, pus, sangre). Aveces se tiene que perforar timpano pra evacuar oido medio (miringotomias). Oido interno Se estudia con pruebas de: -Weber: Se pone diapason sobre cabeza, y si se oye mejor en un lado, esta lesionada la via aeria de ese oido. -Rine: se coloca primero para medir la via osea de conduccion (apofisis mastoides) y luego al aeria, siendo esta mas duradera. -Romberg -Romber-stander EXPLORACION DE BOCA Y FARINGE

Boca Para explorar se necesita: un depreson de lenguas, funte de luz y el espejo retro nasal. -Se inicia con labios: -Ver simetria -Ver comisuras -Ver coloracion -Ver estado de superfice (humedos o secos)(presencia de grietas) -Ver ulceraciones, fisuras o tumoraciones. -Exploracion de mucosa de labios: -Se pide que paciente se relaje y con dedo indice y pulgar de ambas manos se tracciona labio en forma suave para observar las mismas caracteristicas de los labios (coloracion, estado de superfice, fisurasl, tumores, etc). -Exploracion de mucosa de carrillos: -Con abatelenguas se tracciona carrillo, se tracciona labio, y se busca, integridad de mucosas). -Se ve arcada dentaria -Se ve el conducto de estenon o parotirio (en 2do molar superior). -Exploracion de lengua: -Tiene aspecto atersiopelado (dado por papilas filiformes) (tambien dan aspecto saburral) -Papilas fungiformes a los lados, y las calciformes en forma de V invertida en parte posterior -Ver que saque lengua el paciente para ver bordes y base de lengua (por tumor maligno) -Ver frenillo, conducto de wuarton (submaxilar) -Al sacar lengua se examina el nervio hipogloso (ver simetria, fasiculaciones, atrofia, desviaciones, temblor de lengua) En pacientes mayores de 50 años con tabaquismo cronico, hacer palpacion de lengua, sacandola con el dedo indice y pulgar de una mano y con los de la otra mano, buscar en los bordes algun tumor. faringe Se hace la cabeza para atras y se empieza con el paladar duro (color blanco), luego el bando (color rosa) y luego la uvula (su simetria). Ver la funcion del nervio X, al pedir que el paciente diga AHH y ver que se eleve el paladar blando. Ver los pilares. Ver las amigdalas palatinas (tamaño, presencia de exudados o ulceras, enrojecimiento). --La depresion de la lengua se hace en 1/3 medio para evitar el reflejo del vomito (parte posterior), o el abultamiento de la lengua (parte anterior). -Nasofaringe: -Se ve con espejo retronasal #0 -Se calienta previamente y se toma con mano derecha: indice y pulgar, el resto de dedos apoyados sobre mejilla, con la otra mano se abate lengua -Ver adenoides (maximo a 12 años)

-Ver coanas -Ver escurrimiento de meatos: cualquier escurrimeinto es un problema de sinusitis maxilar Anillo de gualdeller: amigdala palatina, cordondes laterales, adenoides, amigdalas linguales. Patologia de labios -Herpes simplex: lesion vesicular que se desarrolla en conjunto y se rompe formadno costra. -Chancro: lesion 1ria de sifilis, en forma de boton, con gordes endurados y ulcerado en el centro. -Estomatitis angular: reblandecimiento de piel por infeccion (bacteriana o hongos). -Queilitis: fistula dolorosa escamosa. -Quiste mucoso o mucosele: sobre mucosa de labios, es un nodulo de 1-2cm de conistencia blanda, color azul y benigno. -Carcinoma de labio: lesion ulcerda o berrugosa con cronicidad mayor a 2 semanas. -Sindrome de peutz-jeghers: manchas pigmentadas sobre labios (en mucosas, cara y manos, por poliposis intersticial: lesion premaligna). -Edema angioneurotico: inflamcion difusa de labios, dura 1-2 dias, es por alergia. -Ulcera aptosa: lesion ulcerada co superficie blanca y un halo rojo. -Moniliasis: planca blanca que semeja cuajo de leche. Patologia de lengua -Lengua lisa: atrofia de papilas, aspecto rojo brillante, es por falta de vit. B12, hierro o utilizaiocn de quimioterapica. -Lengua vellosa: hipertrofia de papilas por exceso de antibioticos. -Lengua geografica: atrofia con superficies normales (mixta). -Lengua fisurrada: surcos normales de lengua pero muy profundo, se da por la edad (puede se la lengua escrotal). -paralisis de IX par -Venas varicosas: en base de lengua, por la edad, forma de lesion de caviar. -Leucoplasia: placas blanquesinas que semejan pintura blanca, son premalignas. -Anquiloglosia: frenillo corto. Patologia de faringe -Faringitis viral: enrrojesimiento de paladar, pilares y cordones laterales de faringe. -Faringitis estreptococcica: enrrojecimiento de pilares, cordones laterales de faringe, de amigdalas palatinas pero no del paladar, salida de pus. -Difteria: enrrojecimiento de faringe (rojomate), con exudado grisaseo. -Paralisis del nervio X: -Absceso periamigdalino: complicacion de amigdalitis, con formacion de absceso hacia paladar blando. Patologia de paladar -Torus palatino: formacion de tejido en linea media, se ve con la edad.

-Hipertrofia amigdalina: protuccion de amigdalas a linea media. EXPLORACION DE NARIZ Y SENOS PARANASALES Nariz Sus funciones son -Respiratoria: calentar, humedificar, filtrar, disminur presion del aire respirado -Olfatoria: lamina cribosa -Fonacion: resonancia de sonidos laringeos, se simplifican y se cambian de timbre -Instrumentos para la exploracion: -Espejo frontal -Especulo nasal y retronasal -Pinza de bayoneta: para poner tapon nasal o sacar cuerpo extraño -Pulverizador con anestisico y vasoconstrictor local (pantocaina al 2% o efedrina al 5%) -Porta algodones -Perilla de aspiracion -Nasofaringoscopio -Lampara de chicote -Lampara frontal -Lampara de transiluminacion: para senos paranasales -Rinoscopio circular -Rinoscopio de valva o especulo nasal de killian Inspeccion nasal externa -Forma: afilada, repingada, chata (se cree que hay lesiones predisponentes), con dorso exagerado (nariz de perico). -Lobulo de nariz: caido, elevado, normal, poco aparente, bilobulado; ver si hay comedones (espinillas), furunculos (barros), ulceras, vesiculas, nevos (lunares), telangiectacias (dilataciones venosas superficiales). -Alas de nariz: insuficiencia respiratoria presenta aleteo. -Orificios nasales: simetria, forma oval; si son asimetricos indica obstuccion nasal, desviacion septal. -Dorso de nariz: puede estar deprimido. -Piramide nasal: puede estar hundida. --Sifilis y traumas dan nariz en silla de montar. -Vestibulo: esta en entrada de orificios nasales en la union de mucosa con piel, puede estar inflamdo el cartilago (vestibulitis), puede haber grietas, fisuras, lesiones cancerigenas, furunculosis. -Mucosa: tiene color rosa profundo, mas intenso que la oral, es brillante, de estar humeda; puede haber moco filante por alergia. -Tabique nasal: ver su integridad, si es central o no, que no exceda el grosor de un orificio nasal, Ver la zona de kiesselbach (muy vascularizada), es la causante de muchas epistaxis anteriores. -Pared central: ver los cornetes: inferior y medio (superior no se ve), asi como meatos: meido e inferior (en medio desembocan los senos paranasales). Con rinoscopia y un vasoconstrictor podemos ver salida de

material purulento por el meato medio. Ver si son hipertroficos o normales. Ver permeabilidad de meatos y el piso de nariz. Senos paranasales Son los maxilares, forntales y etmoidales los que se exploran. Se hace la palpacion, percucion y transiluminacion. -palpacion: -Hacer presion directa en el angulo interno de las orbitas, con cabeza de paciente descansando sobre dedos de clinico. Senos frontales. -Ver si hay dolor. -Palpar senos maxilares de abajo hacia arriba de region malar. -percucion: -Se hace para ver si causa dolor o hay hipesensibilidad. -Se hace con dedo indice. -En sinusitis, cancer de senos paranasales, mucocele hay hipersensibilidad. -Transiluminacion: -Cuarto lo mas oscuro posible. -En angulo superior e interno del ojo se ven frontales. -No debe ser oscuro, sino transmitir la luz, si son opacos hay moco, secresion o tumor. -Los maxilares se ven abajo y adentro del ojo. -Observar boveda palatina con boca abierta y lampara en piramida nasal. Niños con sinusitis (mas frecuente frontal), adultos (mas frecuente maxilar). patologia frecuente -Rinitis: puede ser alergica, medicamentosa o irritativas. -Vestibulitis: inflamacion del vestibuo, hay fisuras que producen intenso dolor, se ve en herpes, furunculosis. -Rinitis atrofiaca u ocena: atrofia de mucosa, frecuente en mujeres jovenes, se puede complicar con sinusitis supurativa, tiene factor heredofamiliar como antecedente. -Epistaxis: se afecta la zona de kiesselbach en un 90-95% de los casos. -Cuerpos extraños en nariz: se ven en parte anterior de nariz o en la posterior (pueden pasar desapersibidos), la obstruccion nasal, puede ser compensada y pasar inadvertida en el niño. Se puede encapsular algun cuerpo extraño con mucosa y similar un tumor. Los cuerpos extraños se pueden ir a asofaringe, traquea o bronquiolo y producir obstruccion. -Tumores malignos en cavidad nasal y senos paranasales: se originan frecuentemente sobre el septum o sobre los senos paanasales. suelen pasar desapercibidos hasta que esta muy avanzado y son muy agresivos. -hematoma del septum: antecedente traumatico o postquirurgico. Hay obstruccion nasal, sensacion de compresion en el tabique, dolor facial (nariz y area malar), puede confundirse con desviacion septal. -Absceso del septum: esta abjao del septum, como un proceso purulento, puede ser consecutivo de un hematoma, puede relacionarse con fiebre tifoidea, furunculosis, o complicacion de sarampion. Puede dar dolor facial.

-Sinusitis: inflamacion e infeccion de los senos paranasales. Puede causar cefalea. algunas causas son: desviacion septal, o hipertrofia del cornete medio. -Desviacion septal: es raro encontrarlo central. puede haber antecedentes de traumatismo. Puede causar obstruccion nasal. -Ulceracines septales: de diversas etiologias; son unicas, multiples, unilaterales o bilaterales. Algunas causas son: -Traumas cronicos (rascado) -Extraccion brusca de mucosidad seca -Humidificacion del ambiente inadecuada -Exposicion a gases, humo de cigarro -Tuberculosis -Sifilis -Perforaciones del septum: el septum esta perforado en el cartilago o en el hueso, asi como la mucosa destruida. Se presenta secresion serosanguinolenta, epistaxis, discreto dolor. Algunas causas son: -congenita (rara) -Traumatismo -Sifilis -Tuberculosis -Lupus eritematoso -Difteria -Fiebre tifoidea -Escarlatina -productos quimicos (cocaina) EXPLORACION ODONTOLOGICA -Historia dental: -Ha notado que sus dietnes se han aflojados -Ha tenido dolor en sus dientes -Cuando -Sangran sus encias (gingivorragia) -Mal sabor de boca -Mal aliento (halitosis) -Comida entre dientes despues de comer -Sensibilidad de dientes (con el frio, calor, dulce) -Acumulo de sarro o pigmetacion en dietes -Extraccion dentarias actuales (cuales y porque) -Hubo sangrado prolongado despues de la extracion -Dientes mas largos o malformaciones -Si ha hecho tratamiento de ortodancia -Ha estado bajo tratamiento periodental antes (cuanto tiempo) -Veces que va al dentista en un año -Habitos: -Brugsismo: rechinado de dientes de dia y noche. -Abraciones: desgaste patologico de dientes -Atriccion: desgaste natural de dientes

-Aprieta dientes cuando esta molesto, cuando despierta, cuando se concentra -Muerde sus labios, lengua, carrillo o uñas -Mete cosas aboca como: lapices, plulas, pasadores, alfileres, agujas -Respira con boca abierta o semiabierta durante el dia o noche, en descanso es dificiel mantener los labios cerrados -Dificultad de abrir o cerrar boca -Acostumbra usar palillos para dientes -Frecuencia de cepilladas y el uso de hilo dental -Tipo de cepillo y como se cepilla -Frecuencia de cambio de cepillo -otros metodos: hilo dental, enjuage dental, aguja dental, lavado a presion -Exploracion de encia: -Color: rosa, mas marcado en carrillo (rojo discreto) -Consistencia: dura -Contorno: definido -Frenillo: lingual y labial -Exudado: placa dentaria, sarro -Mucosa y lengua -Trastornos de encias: -Gingivitis: encia rojo palido o muy profundo, con manchas amarillentas. -Consistencia dura: por cancer, hipertrofi, epulis. -perdida de contorno: por enfermedad periodental. -Frenillo corto. modificacion del habla. -Epulis: granuloma gingival localizado, muy frecuente. Es un proceso inflmatorio reactivo, benigno. Reseccion obligada, diagnostico diferencial con cancer. -Intoxicacion por plomo o bismuto: ribete de burton o liena de burton (grasa 1mm, azulada, oscura), mal higiene de paciente. -Hiperplasia gingival: embarazo, pubertad, no muy marcada, y pasajera. --El uso exajerado co difenilhidantoina da leucemia. -Inspeccion de dientes: -Ver superficies externa e interna -Ver forma -Ver tamaño -Ver numero -Ver color y manchas -Ver oclusion -Ver protesis (tipo) -Ver erosiones -Ver caries dentarias mencionar: -Modificaicon en aparicion de dientes (anodancia, hipodancia) -Alteraciones en implantacion -Cambio de color -Caries

-Cambio de forma y tamaño -Ausencia de piezas -Perdida de fijeza -Trastornos en aparicion dentaria, causas: -Debilidad severa cronica (desnutricion) -Raquitismo -Alimentacion insuficiente -Hipotiroidismo -Insuficiencia hipofisiaria Aparicion dentaria -1ra denticion (temporal): 6 meses a 2 años (20 dientes) -2da denticion: 6-14 años (28 dientes) -3ra denticion: 20-30 años (32 dientes por los 3ros molares) -Agenesia dentaria: displasia del ectodermo, dientes no se desarrollan (hipodoncia). Se acompaña de alopesia, hipotricosis, pseudohipertricosis, anhidrosisi, deformacin e uñas o dedos. Es congenito (1er año). -Trastornos de implantacion: espacios marcados (piorrea alveolar), tumoracion maxilar, enfermedad de paget, acromegalia. -Carries dentales: 70-90% en preescolares y escolares. Es una descalcificaion y proteolisis por parte del acido lactico producido por la bacterias. Tiene 3 grados: 1ero alteriacion de esmalte, 2do alteracion de dentina, 3ro alteracion de pulpa. Marcar en la localizacion, el diente y en que parte de este. --Placas dentarias, se deben a: restos de alimentos, moco, celulas descamadas, microorganismos, falta de fluor. -Aflojamiento de dientes: preguntar por enfermedad periodentaria, infecciones locales o generales (ostiomielitis), tumores (cancer de mucosa alveolar), diabetes mellitus. --Diabetes mellitus preguntar: triada (polidipsia, poliuria, polifagia), aflojamiento de dientes, perdida de vorde gingival, vision borrosa, ataque al estado general (baja de peso), uñas enterradas, halitosis, parestesia, cefalea, baja en funcion sexual (hombre: impotensia, mujer: baja del libido), vaginitis por monilia o candida, balanoprostitis (inflamcion de glande). -Cambio en el color: blanco porcelana, partes amarillentas, levoso, grisaseo, azulosos. Varia con la edad, AHT, ingesta de tetraciclinas durante embarazo (niño con dientes color amarillento terroz permanente). -Cambio de forma y tamaño: causas locales (abraciones, cepillado excesivo, brugsismo, protesis mal ajustadas, uso de palillos), causas generales (sifilis congenita, hipotiroidismo, enfermead hipofisiaria infantil, diabetesmellitus, deficiencia de vitamina A). -Sifilis: molares con aspecto de morula, los tuberculos de la esquina creados. Descartar raquitismo. Ver tirada de hutshington. --Triada de hutshington: sordera, querotitis intersticial, dientes divergentes, alterados de tamaño (incisivos), bnada terminal concabao, perdidad e laterales medios, surco en porcion inferior, acortados a birel e borde anterior. EXPLORACION DE CUELLO Contiene estructuras respiratorias, vasculares, endocrinas.

Tiene 4 caras (2 laterales, una posterior y una anterior). Se debe poder reconocer el hueso hioides, el cartilago tiroideo, el musculo estenocleidomastoideo, clavicula, hueco supraesternal y supraclavicular. Inspeccion -forma: -Endomorfo: cuello corto, poco voluminoso, ancho, tiende a profundizarse sobre el torax. Importante considerar en la traqueostomia para jalar traquea. -mesomorfo: cuello mediano, musculoso, ancho. -Ectomorfo: cuello larrgo, cartilago tiroides muy aparente, visibles los musculos esternocleidomastoideos, apofisis espirnos de septima vertebra cervical muy aparente. -Cuello de caquexia: por la desnutricion se ve un cuello largo, con cartilago tiroides y vertebras cervicales muy aparentes. -Cuello de enfisema pulmonar: cuello corto y hundido, con abombamiento. -Cuello del sindrome de klippel feil: es congenito, donde las vertebras cervicales se fusionan y dan la impresion de que la cabeza esta pegada al torax, como si no hubiera cuello. -Cuello del sindrome de turner: hay dos pliegues cutaneos marcados, en forma alada (alas de mariposa) llamados ptergium olli. -Volumen: los cambios pueden ser difusos o localizados, simetricos o asimetricos y en diferentes caras. -Aumento difuso: -Edema en pelerina: por obstruccion de vena cava superior. -Angina de Ludwing: esta en la base o piso de la boca, causado por infeccion (estreptococo, estafilococo). Hay avance a cara anterior de cuello y partes laterales. Hay aumento de volumen, junto con enrojecimiento marcado. El foco de infeccion (raices distales), causa celulitis en cuello y espasmos sublingales y submaxilares. Puede ahber afixia. La apertura de la boca es molesta. -Disminucion difusa: Se puede ver en: desnutricion, comando, vaciamientos de cuello, laringectomia. -Aumento de volumen en cara anterior de cuello: -Quiste dermoide en espacio de burns. -Quiste tirogloso: Liquido mucoso. Este asciende cuando el paciente hace protucion de lengua. Recordar que el orificio de slaida va hacia la base de la lengu, y mientras no se reseque todo el quiete, puede reproducirse nuevamente. Puede ser suprahioideo, hioideo o infrahiodeo. El liquido es amarillento o verdoso y tiene cristales de colesterol. -Quiste de hendidura braquial. -Fisura superficial media del cuello. -Quiste dermoide yugular.

-Fistula braquial lateral. -Apendice cervical cartilaginoso. -Nodulo de la piramide de lalovette: Esta en parte media anterior. Puede ser alto, medio o bajo. Tumoracion fria (no se marca por gamagrafia). Es una lesion precancerosa. -Bocio difuso. -Nodulos delficos: Tenian relacion con el cancer, pero tambien pueden estar por tiroiditis de hashimoto o subaguda. Hay dolor irradiado a oido, fiebre, disfagia, dolor a la palpacion. -Aumentos de volumen en cara posterior del cuello: -mal de pott: TB de cuerpos vertebrales. -meningocele: aumenta con el llanto. -quiste epidermico de inclusion. -Lipomas. -Fibrolipomas. -Aumentos de volumen en caras laterales de cuello: -bolsa faringea. -Quiste epidermico: tiene tamaño de chicharo. -Quiste dermoides. -Quiste sebaceo: antecedentes de furunculosis (sindrome de celso). -higroma quistico: Se detecta a edad temprana. Tienen gran cresimiento y pueden comprimir la via de respiracion. -Tumor de cuerpo carotideo: Se ve en edad adulta. Es unilateral y sigue trayecto de la carotidea. -nodulo tioideo. -Aneurisma de carotida: se parece al thrill (soplo tan fuerte que es palpable). -Tumor o inflamacion de parotidas. -hemangioma cavernoso: Tiende a ser unilateral, se va hacia mastoides y oido, onducto adutitivo externo, paladar y faringe. Causa tinte azuloso, azul-verdoso. -Deposito de grasa en region supraclavicular: Es blanda, uni o bilateral, no dolorosa no adherente. Estado de la superficie -Ver cicatricez: quirurgicas o no. Si tienen aspecto queloido o no. -Tiroidectomia: inciciin transversal -Traqueostomia: central y media -Escrofula: estrellada, por una denitis tuberculos supurada. -Sinequias: cicatrices visiosas, retractiles, que van de menton hacia la horquilla esternal. Se ven despues de una quemadura y son de tipo iatrogenico.

-Queloides: son patologicas, por mala intervencion quirurugica, son hipercromicas, mas frecuentes en gente con piel oscura. Pueden tener enrojecimiento alrrededor y ser dolorosas. -Alopecia areata: por tiñia capitis, sifilis. -Acantosis nigricas. -pseudoxantoma elastico. -Vesiculas, pustulas, paulas: por acne y se pueden confundir con carbunclo maligno. -Nevos: en parte posterior, color vino, (nevus flamus en niños). -Pletora yugular: -se busca con paciente en decubito dorsal con cabeza a 45°. -Se origina por: -insuficiencia cardiaca congestiva, o izquierda -Enfermedad parenquimatosa del pulmon (enfisema) -hipertension pulmonar -Estenosis de la valvula pulmonar -Estenosis tricuspide o insuficiencia -Taponamiento cardiaco --Triada de beck: pletora yugular, hipotension arterial, ruidos cardiacos velados (corazon pequeño). El taponamiento es generalmente por trauma sobre la cara anterior de torax (cirugia de urgencia). Se habre pericardio para extraer el hemopericardo. -pericarditis contrictiva: tiene triada de beck. -obstruccion de la vena cava superior: junto con edema pelerina y cianosis. -Policitemia: consecutiva a trastornos de tipo ventilatorio pulmonar (enfisema). -Tumores del mediastino. Grados de pletora: -Grado I: venas apenas se visualizan o se aprecian, no mas de 2cm por arriba del borde clavicular. -Grado II: las venas se ven turgentes, pletoricas, llegando casi hasta la mitad del cuello. -Grado III: venas mas turgentes, casi lelgan a angulo de mandibula. -Grado IV: venas ensanchadas, mas de 1cm de ancho, van hasta region retroauricular o bien asta apofisis mastoides. Prueba de reflujo hepatoyugular: -Importantes para aumentar las pulsaciones venosas o pletora yugular. -Se produce para dar una hipertension venosa. -Nos confirma insuficiencia cardiaca congestiva, o congestion pasiva cronica del higado. -Poner a paciente en decubito dorsal, con 45°, comprimir hipocondrfi derecho con el puño debajo del borde hepatico, se hace durante un minuto. Pulso venoso Existen 3 ondas positivas y 2 negativas que no se observan del punto de vista clinico. Las positivas son: a, c, v.

Las negativas son: x, y. La onda "a" es la mas visible y se debe a la contracicon auricular. Esta presede al pulso carotideo. Se llama onda cañon. la onda "c" se da por contraccion de ventriculos derechos. La onda "v" se genra por el llenado lento de la auricula (sistole venticular derecha). Se encuentra la tricuspide cerrada. *****Ver dibujo**** -Alteraciones de la onda "a": -Se hace mas marcada en: -Estenosis e insuficiencia tricuspidea -Estenosis de la pulmonar -Hipertension pulmonar: primaria, por sindrome de eisenmerger (en niño), estenosis mitral, cor pulmonale agurdo y cronico, insuficiencia tricuspidea -Miocardiopatias -Anomalias de ebstein cardiacas -Estensosis aortica -La onda "v" se altera en: -Insuficiencia tricuspidia -Insuficiencia cardiaca derecha -Defecto septal auricular -Anormalidad del drenaje venoso pulmonar Diferencias clinicas entre pulso carotideo y yugular PULSO CAROTIDEO PULSO YUGULAR -La respiracion no lo afecta -La inspiracion lo disminuye y la espiracion lo enmarca -La presion energica puede llegar -La simple preiosn cerca de la a desaparecer el pulso porcin cefalica lo desaparece -Hay una sola contraccion -hay 3 ondas positivas -No hay modificaciones con la -Se modifica marcadamente con la maniobra hepatoyugular maniobra hepatoyugular -los cambio de postura no cambian -Se modifica en decubito dorsal o el latido carotideo con la posicion de trendelenburg Movimientos -Movimientos activos: -Flexion: menton normalmente debe de poder tocar horquilla esternal. -Extension: menton se aleja 15-18cm de la horquilla esternal. -Lateralizacion: el menton toca el hombro correspondiente. -Movimientos pasivos: Son los de flexion, extension y lateralizacion, solo que el paciente se encuentra en decubito dorsal, y su cabeza fuera de la cama, el medico es el que realiza estos movimientos con la cabeza del paciente. Tener cuidado con la flexion del cuello del niño. Si se presenta dolor, puede ser por rigidez de nuca. -Signo de musset: por insuficiencia aortica avanzada hay sacudidas carotideas (baile arterial) que imprimen a la cabeza movimeintos ritmicos).

-Maniobra de menel: se puede detectar lesiones de ucello al observar la motilidad del cuello en una posicion de decubito dorsal, con cabeza fuera del borde de la cama. Lesiones: -Alteraciones del tono muscular: -Dermatomiositis. -Miastenia gravias. -Paralisis muscular progresiva. -Tetanos. -Encefalitis: movimientos coreicos. -Hemibalismo: contracciones violentas y espasmos que avarcan cabeza, cuello, y parte de torax. -Torticolis: acortamiento de esternocleidomastoideo. -Rigedez de nuca: sus causas son: -meningitis aguda (bacteriana o viral) -meningitis cronica -Neoplasias -Infecciones parameningeas -Tumores cerebrales -Hemorragias subaragnoideas -Tetanos -intoxicacion por estricnina -Padecimientos del aparato musculo esqueletico -Menngismo: datos de meningitis sin inflamaicon de meninges -procesos histericos -Deshidfatacion en niños Datos de meningitis: -Vomito -Cefalea -Rigidez de nuca -Vomito en proyectil -Llanto constante -Fiebre -Posicion de gatillo o tripode: sentado sobre cama, con piernas flexionadas, y manos dando soporte por atras, con el dorso apoyado signos de meningismo en cuello -Signo de kerkig: 1.- al levantar en bloque todo el cuerpo (del decubito dorsal), hay flexion de rodillas. 2.- con las piernas extendidas, se flexiona el muslo sobre la cadera, causando dolor y se trata de dobla rodilla y cadera para aliviar este. -Signo de brudzinski cervical: al flexionar cabeza sobre tronco, hay flexion de mienbros pelvicos. -Signo de brudzinski contralateral de piernas: en decubito dorsal, se flexiona un miembro pelvico a nivel de la rodilla y en el contrario ocurre lo mismo. Se hace en hiperextension y con una elevacion moderada.

-Signo de binda: al lateralizar el cuello hacia un lado, hay elevacion del hombro contrario. -Signo de magnus: se hace igual que la anterior, solo que se ve que en cadera se eleva la articulacion coxofemoral. -Posicion de tripode: niño se encuentra sostenido con los talosnes, gluetos y manos (dorso). -Raya meningea de trosie: respuesta exajerada al fenomeno de luis (con estimulo se produce una inflamacion): hay dermografiasmo persistente. -maniobra de pedro pons: decubito dorsal y cruando brazos se presionan rodillas y el paciente no puede incorporarse. -Signo de herman: flexion de cabeza, cuello, torax, haciendo presion sobre rodillas, y hay extension de dedo gordo del pie. Palpacion -tiroides: -Forma: anatomicamente tiene forma de escudo y tiene una alargacion llamada piramide de laovette. -Volumen: mencionar el aumento aproximado (ejm. 2 veces mas del normal). -Contorno: ver si esta definido. -Estado de la superficie: es lisa o granulada discreta (aumenta con embarazo). -Consistencia: carnosa, blanda. -Sensibilidad: no presente en tiroides normales, se ve en tiroiditis. -Desplazamiento o fijeza a la deglucion: normalmente se debe de desplasar hacia arriba al tragar agua. Si esto no sucede quiere decir malignidad (bocio coladeo, bocio de ridel, cancer tiroideo). metodos para palpar tiroides -maniobra de langei: con dedo pulgar, medio y indice se realiza. Colocar dedo pulgar sobre traquea y con los otro smover el esternocleidomastoideo hacia afuera y palpar lobulo. -Metodo posterior: por atras, con dedo indici y medio, se inicia en linea media y se va hacia afuera. Se debe palpar en forma circular y transversa. -Bocio nodular pequeño: se ve en embarazadas, y en administracion de tiosanalos, iodo, pas. -Bocio nodular grande: se ve en hipertiroidismo (enfermedad de gravesbasselot), bocio endemico. -Adenoma tiroideo: nodulo palpable de 1-2cm de diametro. es un noduo frio (gramagrafia no lo capta), se concidera precanceroso. -Bocio de rindel: cresimiento tiroideo. -Cancer tiroideos: crecimiento de los tipos de celulas. -Nodulos delficos: eran considerados como avisadores de cancer. Tambien los produce la tiroiditis subaguda. Hacer biopsia por aspiracion en: absceso tiroideo, quiste tiroideo o neoplasia quistica. Traquea Se debe indicar si la traque es central y normal.

Los factores que la desvian son: -Localizados: tumores, anerurismas, cirugias. -Toracicos: -Al lado opuesto: hidrotorax, neumotorax, tumores pulmonares. -Al lado de lesion: obstruccion bronquial, colapso pulmonar, torax con fibrosis. Cadenas ganglionares del cuello Las cadenas son: -Preauricular -Retroauricular -Occipital -Del angulo de la mandibula (destaca el ganglio amigdalino o de chassaignac) -submaxilar -Submentoniana -Cervical superficial -Cervical posterior -Cervical profunda -Supraclavicular (por metastasis = ganglio centinela y cervical posterior) Las cadenas preauriculares y retroauriculares estan en: rubeola (con facies febril), mononucleosis, arañaso de gato. El ganglio amigdalino: se ve en procesos con amigdalitis aguda y cronica, procesos faringeos y faringitis alergicas. Las cadenas maxilares y submentonianas se ven en: cancer de lengua padecimientos de piso de boca, caries dentarias, abxcesos dentarios, procesos infecciosos. -Signo de ricot (ganglio de ricort): son los ganglios infartados de la region occipital, se ve en sifilis, procesos supurativos de piel cabelluda, antrax, barbunco maligno. -Ganglio centinela, de virchow o de trousseau: se ve en reion del hueco supraclavicular, mas del lado izquierdo. Se ve en cancer de: estomago, cabeza o cola de pancreas, riñon, testiculo, ovario, vesicula biliar, tejido linfatico, esofago. -Adenopatia cervical: es cuando crecen todos los ganglios del cuello. Se debe a: -lesion de piel cabelluda -Adenopatia tuberculosa -metastasis carcinomatosa -Mononucleosisi infecciosa -Leucemia -linfoma de hodgkin -Aneurisma aortico del cayado: se ven los signos de oliver y cardaeli: -Signo de oliver: pulsacion trasnmitida a traquea, el cartilago tiroides se desplasa hacia arriba. -Signo de cardaeli: latido visible y palpable, al desplazar traquea hacia izquierza ligeramente.

Auscultacion Se buscan soplos. Estos pueden ser: -Originados -Irradiados (estenosisi mitral) -Soplo carotideo: es de origen sistolico e intermitente. se debe pensar en: -Obstruccion por placa ateromatosa de carotida: se puede desprender una microplaca e irse a arteria retinina y originar los cristales de hollenhort (color anaranjado brillante). -Aneurisma del tronco braquiocefalico -Aneurisma aortico -Arteritis carotidea -Aneruisma carotideos -Tumores de tiroides: soplo tipo sistolico. se ve en tiroiditis, enfermedad de graves-basedow, bocios, canceres. -Soplo venoso: ruido de rueca, diabolo, morcardon, puede tener reforzamiento diastolico, esta entre los 2 haces de insercion del esternocleidomastoideo. Exploracion de parotidas -Crecimiento de tipo doloroso agudo unilateral: Se da por parotiditis bacteriana supurada (E. dorado), por obstruccion del conducto de estenenon (80% de casos palpable el calculo). Existe dolor intenso. Existe una leucositosis. El calculo es observado por rayos X, o por ciolografia (medio de contraste). --Claculo del conducto de warton es radiolucido (no se ve en rayos X). -Crecimiento doloroso bilateral o uni: Se da por parotiditis aguda viral (paperas o buchones) o parotiditis por hipersensibilidad al iodo (yoduro de potasio). Existe leucopenia. Se presenta mas en invierno y primavera. Las paperas afectan a: parotidas, pancreas exocrino, testiculos, meninges, miocardio, ovario. --En meninges: urniana linfocitica Hay fiebre, cefalea, dolor en oido aumentado con masticacion, se pierde relieve del maxilar inferior. --En testiculo se confunde con orquiepidmitis que puede dar esterilidad. Se trata con analgesicos antiinflamatorios, suspensorio. -Crecimiento indoloro unilateral: Se ve en parotiditis cronica supurativa (por obstruccion del conducto de stenon), tumor mixto d eparotida (puede ser benigno, e inicia en forma de nodulo), cancer de parotida. --Se puede comprobar el dolor en parotidas con el uso de limon en lengua. -Crecimiento indoloro bilateral cronico: Se ve en: -Cirrosis hepatica

-Alcoholo nutricional -embarazo, lactancia -Diabetes mellitus -Tirotoxicosis -leucemia linfositica -Linfomas -Sarcodosis -Kwashiorkor -pelagra -Sindrome de sogegri: boca seca, queratoconjuntivitis, artritis, ojos secos). -Sindrome de miculis: cresimiento parotideo indoloro, con inflamacion de glandulas nasolagrimales (TB, linfomas, sifilis, sarcomas). -Costilla costocervical (costoclavicular): Es una costilla supranumerica. Da el sindrome del escaleno anterior. Puede ser uni o bilateral. Da intenso dolor, palidez de mano, frialdad de mano. Crece apartir de la 7ma vertebra cervical. Da braquialgia. Da cianosis alterna en brazo. Puede dar gangrena. El dolor es intenso intermitente y luego pasa a continuo. Es de tipo lacinante, y baja poco con analgesicos. hay atrofia de la heminensia atena y de la mano. Se palpa protuberancia en hueco supraclavicular. Se puede comprimir la arteria suclavia y hay dolor en la region y puede haber un soplo. El diagnostico diferencial es con el sindrome de reinau. Para el diagnsotico presuncional se usa: -Tele de torax -Maniobra de apson: palpar puso radial o tomar la presion. Que voltee al lado afectado el paciente y levante el hombro, luego que respire profundo y detenga la inspiracion. Se debe alterar la presion o detener el pulso radia. -Pedir que levante el hombro, luego que gire cabeza, y al presionar el hombro hay intenso dolor. EXPLORACION DE APARATO RESPIRATORIO -Piezas anatomiacas de referencia: -Angulo de louis: 2do cartilago costal, unido al esternon. -Borde superior del omoplato: 2da costilla. -Angulo inferior del omoplato: 7ma costilla. -Claviculas. -Estenon. -pezones: 5to espacio intercostal. -Lineas anatomicas: -Cara anterior:

-Linea media esternal: va por parte media del esternon, de la horquilla esternal al apendice xifoides. -Lineas esternales derecha e izquierda: bordes derecho e izquierdo del esternon. -Linea medio clavicular: va de parte media de clavicula hacia abajo, pasando por pezones. -Lineas paraesternales derecha e izquierda: entre las lineas esternales y las medioclaviculares. -Cara lateral: -Linea axilar anterior. -Linea axilar posterior. -Linea media axilar. -Cara posterior: -Linea escapular: pasa por borde interno de escapula. -Linea vertebral: pasa por apofisis espinosas de las vertebras. -Linea de duodecima vertebra dorsal o toracica: es la base del torax. -Regiones: -Cara anteiror: -Region supraclvicular: limite inferior (borde superio de clavicula), anterointerno (borde posteior del esternocleidomastoideo), posteroexterno (borde superior del trapecio). -Region infraclavicular: limite superior (borde clavicular), inferior (2do espacio intercostal). --Esta region en parte externa forma la fosita de Morenheim. -Region mamaria: abajo de region infraclavicular (limite superior: 2do espacio intercostal). -Cara lateral: -Region axilar: capula axilar, limites laterales (lineas axilarea anterior y posterior), inferior (bord inferior del torax). -Cara posterior: -Region supraescapular: arriba de escapula. -Region escapular: todo el omoplato, dividida en supraespinosa e infraespinosa. -Region interescapulovertebral: entre columna vertebral y borde interno del omoplato. -Region subescapular: del angulo inferior del omoplato al borde inferior de torax. Condiciones a la inspeccion Descubrir al paciente. El cuarto debe tener temperatura adecuada. Posicion adecuada del paciente (sentado con manos sobre los muslos, o de decubito dorsal, lateral y ventral). Orden en la exploracion (cara anterior, luego caras laterales y a final cara posterior). Tipos de inspeccion: -Estatica o pasiva (sin movimiento)

-Dinamica (movimientos) Forma y volumen -Adulto normal: diametro vertical mayor que el transversal, y este mayor que el anteroposterior. Formas anormales bilaterales: -torax paralitico, tisico, plano, en espiracion permanente: diametro vertical mas grande de lo normal, diametro anteroposterior mas pequeño de lo normal. Se ve en tuberculosis, desnutricion. -Torax enfisematoso, en tonel, en inspiracion permanente: diametro antero posterior y transverso mayores. Es un torax voluminoso y cilindrico. Se ve en enfisema. -Torax infundibuliforme, en embudo, en zapatero, pectus excavatum: hay depresion de region media esternal. Puede ser congenito o por raquitismo. -Torax piriforme, pera invertida: gran saliente anteroposterior. Se ve en sujetos longilineos con visceroptosis abdominal. -Torax en quilla, de pollo: esternon y costillas aparecen en forma angulada. longitud acortada, pero diametro anteroposterior esta prolongado, aparece el surco de harrison. Se ve en raquitismo y en tosferina (con hipertrofia de amigdalas y adenoides. -Rosario raquitico: union condrocostal aparece en forma abuldada. Propio del raquitismo. -Torax en cono, conoide: base muy ensanchada. Se ve en afecciones abedominales (hepatomegalia, esplenomegalia). Formas anormales unilaterales: -Abombamientos: derrames pelurales, neumotorax hipertensivos, enfisema parcial. -Retracciones: cicatriz, condensacion pulmonar, atelectasia pulmonar, pleuritis adhesiva. Piel -Ver color -Ver cicatrices -Ver si hay red venosa colateral -Ver si hay varicosidades capilare en el dorso. Estas ultimas pueden aparecer por neumopatia cronica, cirrosis: -Zona variciosa de alarma de lombard -Cabeza de medusa capilar de cordiere -Estria venosa de kuthy En el desarrollo velloso siempre ver la edad, sexo y raza. En inspeccion muscular ver atrofias, hipertrofias y espasmos. --Atrofias (en TB: signo de boix: atrofia de musculos pectorales y del toides; signo de ramond: musculos de los canales vertebrales; signo de pottenger: musculos de la nuca) --Hipertrofias (fisicoculturismo) --Espasmos (lesion neurologica o muscular) Columna vertebral: -Escoliosis: desviacion lateral

-Cifosis: giba posterior -Lordosis: giba anterior Edema. Simetria de mamas (anisomastias: asimetria mamaria). Inspeccion dinamica Estudio de movimientos respiratoriso (tipo, amplitud, frecuencia, ritmo). -Tipo: -Diafragmatica o abdominal: en niños o y exagerada en afecciones dolorosas de torax (herpes zoster u operaciones). -Costodiaframatica o costal inferior: en varones adulto y adolescentes de ambos sexos. -Costal superior: en mujeres adultas (expacion por el juego de las 1ras costillas). -Amplitud: -Superficial: esta disminuida (TB, herpes zoster, enfisema, neumotorax, derrames, enuralgias). -Profunda: esta aumentada (atleta cansado, neumonia). -Frecuencia: (varia segun edad): -6 meses 44/min -6 años 26/min -20 años 18-20/min -30 años 16/min -Polipnea: aumento de frecuencia. -Bradipnea: disminucion de frecuencia. -Apnea: falta de respiraciones. -Ortopnea: incapacidad de respirar al estar en cierta posicion (ejm. decubito dorsal en insuficiencia cardiaca). -Disnea: sensacion de falta de aire: -Disnea objetiva: cuando el PO2 del paciente esta disminuido. -Disnea subjetiva: cuando el PO2 del paciente esta normal, pero siente que le falta aire. --Disneas pueden alteral la frecuencia. Causas de disneas: -Disnea fisiologica: en alturas, casancio, trabajo. -Disnea respiratoria: -Obstruccion de vias aerias altas (en laringe o traquea) o en vias bajas (bronquis finos) -Disminucion del campo alveolar por inflamacion o compreison (neumonia, derrames pelurales, tumores) -Alteracion en elasticidad alveolar (enfisema) -Disnea cardiaca o circulatoria: valvulopaitas no compensadas, asistolia (paro), miocarditis. -Disnea sanguinea o hematogena: toxemias, uremia, acidosis, fiebre. -Disnea nerviosa o centrogena: funcionales o histericas o emotivas. -Ritmo:

-Respiracion de ritmo normal: inspiraicon-espiracion. -Respiracion de Cheyne-Stokes: meningitis tuberculosa, traumas craneales, hemorragia erebral, insuficiencia cardiaca, coma uremico. -Respiracion de Biot: meningitis, tumores cerebrales, hemorragia cerebral. -Respiracion de Kussmaul: acidosis, coma diabetico. Palpacion -Comprobar los datos de la inspeccion (formas anatomicas). -Movilidad de las diferentes partes del torax: -Amplexacion superior (manos en hombros) -Amplexacion media -Amplexacion inferior -Amplexion (superior, media e inferior)(sentido anteroposterior) Respiracion normal y profunda: -Puede estar disminuida en: sindrome de condensacion, enfisema, neumotorax, pleuresia. -Puede estar aumentada en: perdida de tejido pulmonar, respiracion vicariante. -Vibraciones toracicas: Vibraciones toracicas Se deben a la transmision de la voz. Se deben realizar en forma simetrica. se utilizan palabras como 33, 1. Tecnica: -Con toda la mano (utilizar la mano mas sensible). -Con 2 o 3 dedos apiñados (grancher). -Con el borde cubital de la mano (eichhorst). -Variaciones normales: -Se sienten mas intensas en torax derecho (puro pulmon) -Se sienten mas intensas en cara anterior (no hay musculos grandes) --Luego se siente mas en la cara lateral y por ultimo en la cara posterior. -Variaciones aumentadas: -Sindromes de condensacion de tejido pulmonar (neumonia, tumor). -Si lesion se encuentra cerca de pared toracica. --Se siente mejor cuando el pulmon esta en un estado en que es mas solido, porque los solidos conducen mejor las vibraciones. -Variaciones diminuidas o abolidas: -Cuando el organo que produce voz es debil (voz aguda, disfonia). -Deficiencia de organos propiamente de propagacion del sonido: -Arbol traqueobronquial (poco calibre, secresiones). -Pumones (sindrome de rarefraccion, enfisema, disnea intraalveolar, distension). -Pleura (inflamacion, derrames). -Pared (musculo, grasa, tumor, edema, que aumentan el espesor). -Sensaicones pelurales: -Roces pleurales: normalmente resblan una sobre la otra, pero al inflamarse se tallan.

-Roncus: por moco en vias, al momento de respirar. -Sensibilidad -Puntos dolorosos -crepitaciones subcutaneas: en costillas rotas, presencia de enfisema subcutaneo. -Fluctuacion. -Contracturas musculares: uno hipertrofico y otro no. -Atrofia musculares. -Adenopatias (ganglios linfaticos de cuello, supraclaviculares, axila). -Dermografismo (que al estimular piel, se haga una reaccion exajerada. Percucion El sonido fundamental o timbre de la percusion se llama claro pulmonar. -Regiones mas sonora en orden decreciente: -Debajo de clavicula en plano anterior (pulmon expuesto) -Axila (no hay musculos) -Region posterior de la base (no hay musculos como gran dorsal) -Fosa infraespinosa -Fosa supraespinosa -Tipos de sonidos escuchados por percusion en el torax: -Region anterior (decubito dorsal): percutir sobre espacios intercostales. -Lado derecho: claro pulmonar (desde clavicula hasta 5ta costilla), submatidez (desde 6ta-7ma o 8va costilla, por cupula diafragmatica), matidez (desde 7ma costilla para abajo, por el higado). -Lado izquierdo: claro pulmonar (los 2 primeros espacios intercostales), matidez relativa (desde 2do espacio intercostal o angulo de louis hasta el 5to, por el corazon), timpanico (desde espacio semilunar de traube, por el estomago). -Region posterior: claro pulmonar (desde 1ra-7ma costilla, no tan fuerte por los musculos), claro pulmonar (desde 7ma-10 costilla, pero mas claro, por menor cantidad de musculos). -Region lateral: claro pulmonar (hueco axilar), matidez (lado derecho por higado), timpanico (lado izquierdo por base de torax). -Vertices pulmonares: son los campos de Kroning, corresponden a vertices supraclaviculares. -Bases pulmonares: hasta 12ma vertebra dorsal en inspiracion forzada, pero normal hasta la 10ma dorsal. Auscultacion Debe ser: -Simetrica en respiracion normal -Simetrica en respiraciones amplias -De la voz -Hablando en voz baja Debe esta en posicion correcta (sentado con manos en muslos). -Tiempos de respiracion: -Inspiracion: mas larga clinicamente. -Espiracion: mas larga fisiologicamente.

Se les debe estudiar: ritmo, intensidad y timbre. -Ritmo: -Normal es inspiracion-espiracion (ruido espiratoir mas corto). -Espiracion alargada (disminucion de poder contractil de alveolos: enfisema, TB; o por aumento en resistencia o dificultad de contraccion de alveolos: neumonia). -Respiracion entrecortada (espiracion en 2 o 3 tiempos) (obstruccion de bronquios medianos o pequeños: catarro). -Intensidad: -Normal: inspiracion mas fuerte que espiracion. -Aumentada: respiracion pueril en niños (normal), respiracion suplementaria (neumonia, pleuresias). -Disminuida o abolida: obstrucciones bronquiales (crup, tumores, aneurismas), causa alveolar (enfisema, infiltracion), defectos de la transmision de sonidos (derrame pleural, neumotorax). -Timbre: -Normal: murmullo vesicular suave y continuo en inspiracion y sonido mas breve y tono bajo en espiracion. -Respiracion ruda: timbre aspero, confuso, por mucosa irregular (bronqutis, neumonia), mas notorio en inspiracion. -Respiracion bronquial: disminusion del murmullo vesicular. Dos tipos: -Respiracion soplante: inspiracion normal, ruda o intensa, espriacion alargada y bronquial (soplo espriatorio) (compresion, congestion o debilidad alveolar). -Respiracion bronquial propiamente dicha: inspiracion y espiracion con soplo bronquial (aumento de densidad de tejio interalveolar). --Todos los ruidos bronquiales son determinados por el estado del parenquima pulmonar. -Soplos: debido a auscultacion de traquea: -Soplo bronquial o tubarico: tejido pulmonar facilita la transmision (neumonias, tumores mediastinales, pericarditis). -Soplo pleural: por la compresion que ejerse el exudado pleural sobre el parenquima pulmonal, se escucha mejor en la espiracion. -Soplo cavernoso: ruido bronquial modificado por la resonancia de una cavidad anormal, se escucha mejor en inspiracion (TB, bronquiectasias). -Soplo anforico: en la misma cavidad, solo que con timbre metalico (neumotorax, cavernas con liquido). -Ruidos respiratorios accesorios: -Broncopulmonares (estertores): -Secos: silbantes o roncantes -Humedos: crepitantes o subcreptiantes -Pleurales: roces pleurales Estertores: son producidos por obstaculos a la entrada o salida de aires. Se ven con respiracion normal, forzada y tosiendo.

-Estertores secos: se escuchan en inspiracion y espiracion (mas claramente), se modifican con tos, se escuchan en todo el pulmon: -Silbante: afectados los bronquios pequeños (asma). -Roncante: afectados los bronquios gruesos. Estertores estan en bronquitis fase inicial, bronquitis asmatica, enfisema, neumonia fase inicial, inflamacion bronquial. -Estertores humedos: se oye como un estallido de burbujas: -Subcrepitante: se escuchan en la inspiracion y espiracion (mas intenso), se modifican con tos, se ve en bronquiolos, alveolos, bronquios grandes, cavernas (edema pulmonar, bronquitis, bronconeumonia, congestion). -Crepitante: menos humedos, mas intensos en inspiracion, de origen alveoloar (despegamiento del alveolo). Se considera como el pelo al rozar el oido. (1er periodo de neumonia, congestion edematosa, TB inicial). -Roces pleurales: por inflamaicon de pleura, se origina exudado, por lo que se oyen los ruidos de roce. Se escuchan muy proximos al oido, aumentan si se comprime el estetoscopio, no se modifican con tos, se oyen en inspiracion y espiracion, acompañados de dolor. Auscultacion de voz normalmente es un murmullo confuso. -Debilitada o abolida: cuando algo aumenta el grosor de pared (liquido o exudado entre pare y pulmon), engrosamientos pleurales, cuando hay aire (neumotorax). Se persibe un timbre metalico. -Aumentada (broncofonia): se ve en casos de condensacion pulmonar (bronconeumonia, tumores solidos de pulmon). -Aterada la voz: -Egofonia, voz de cabra o de polichinela (marioneta): sonido tembloroso, timbre nasal, agudo (derrame pleural con lamina liquida y serosa)(parte alta del derrame). -pectorilquia o voz cavernosa: voz producida superficialmente y en el sitio de ausculatacion se escucha bien (cavernas de TB). -pectoriloquia afona: voz baja que se percibe claramente como cuchicheo claro (derrame pleural, bronconeumonaia, congestion pulmonar). SINDROME PULMONAR Los ruidos adventicios (anormales o agregados), como los frotes, estertores y soplos, son alterados en el llanto (cuadro febril) de un niño. -sindrome de condensacion pulmonar: Es el mas frecuente. Sus causas segun su evolucion son: -Agudas: -Neumonia (bacteriana, viral, micotica, atipica) -Congestion pulmonar -Absceso pulmonar -Infarto pulmonar -Cronicas: -Esclerosis pulmonar -Tuberculosis

-Neoplasias (adenomas bronquiales, neumococo, primarias o metastasicas) -Inspeccion: -Menor motilidad del lado afectado (mayor en el lado sano) -Puede haber retraccion (unica, multeples, generalizadas) -Palpacion: -Se corrabora hipomovilidad por medio de amplexion y amplexacion -Aumento de las vibraciones vocales -percucion: -Submatidez -Matidez o ruido obscuro -Relacionados con el grado de condensacion -Auscultacion: -Ruido respiratorio (murmullo vesicular) fuerte -Timbre rudo -Soplo tubarico -Broncofonia (mayor intensidad de ruidos auscultados) -Pectoriloquia afona (murmullo discreto) o sonora (voz se oye identica) Es diagnostico es con la clinica y con los rayos X. -Sindrome de neumotorax: Es aire que esta entre las dos pleuras. Puede venir del interior (por ruptura, comunicacion de una bula: neumotorax espontaneo), o del exterior (lesion por arma blanca o de fuego). -Inspeccion: -Hipomovil o inmovil -Puede haber retraccion o tiros -Palpacion: -Abolicion de disminucion de las vibraciones vocales -Percucion: -Timpanismo en ves de claro pulmonar -Ausculatacion: -Murmullo vesicular ausente o disminuido -Sindrome pulmonar cavitario: Es propio de la TB cavitaria. -Inspeccion: -Disminucion de la movilidad del lado afectado -palpacion: -Rafifica la alteracion de la movilida -Aumento de las vibraciones vocales -Percucion: -Submatidez -matidez o obscuridad -Ruido de olla rajada o signo de wimtrich (se percute con la boca abierta para oir el ruido a olla rajada) -Auscultacion: -soplo cavitario (carvernas mayores a 4cm) -Soplo anforico

-Gorgoteo (diferentes tipos de estertores) -Estertores cavernosos (pueden ser crepitantes) -Cavernas mudas (menores a 2cm) -Sindrome de rarefraccion pulmonar: Es todo lo contrario al sindrome de condensacion pulmonar. Existe una hipodensidad del parenquima. Causas: -Enfisema pulmonar -Enfisema broncogeno o obstrutivo (bronquitis cronica, asma bronquial, tumores endobronquiales, cuerpos extraños en bronquios, TB) -Enfisema toracogeno: osificacion de cartilagos costales, lesion de columna vertebral (cifosis, escoliosis, lordosis) -Inspeccion: -Torax en tonel -Pletora en vasos del cuello -Palpacion: -Amplexion y ampexacion disminuidas -Vibraciones vocales disminuidas en intensidad -Percucion: -Hipersonoidad o timpanismo comparativo -Ausculatacion: -Inspiracion debil y breve -Espiracion debil y prolongada -Algunas veces estertores bronquiales, roncatnes, silvantes o piantes Cuando hay ruidos cardiacos velados, usar la auscultacion directa para oirlos. -Sindrome de atelectasia pulmonar: Significa: atelo: incompleta, ectasia: dilatacion (dilatacion incompleta). Sintomatologia puede ser marcada o poco caracteristica. -Inspeccion: -Retraccion hemitoracica -Palpacion: -Disminuicion o ausencia de vibraciones bocales -Amplexion y amplexacion disminuida del lado lesionado -percusion: -Submatidez -Matidez -Obscuridad -Ausculatacion: -Ruido respiratorio abolido o debil -la radiologia la revela o la comprueba -Sindrome de derrame pleural: -Inspeccion: -Abombamiento local o generalizado dependiendo del grado del derrame -palpacion:

-Ampelxion y amplexacion disminuidas del lado lesionado o inmovilidad del hemitorax (en general) -Movimientos mas rapidos y superficiales del lado sano por compensacion -Vibracioens vocales disminuidas en intensidad -Percucion: -submatidez -Matidez -Signo skoda o skodismo: hipersonoria superior -Si es muy intenso produce en la proyeccion una linea horizontal -Linea parabolica de damoiseau: es una linea que va de la columna vertebral a la pared lateral con vertice en la axila -Triangulo de grocoo -Triangulo de garland -Signo de la moneda de pitres: colocando una moneda sobre cara anterior, se le golpe con otra, para oir en la cara posterior el sonido de las monedas de forma clara -Auscultacion: -Ruido respiratorio disminuido o abolido -Pectoriloquia afona (signo de baccelli) -Egofonia o voz de polichinela (o de cabra) Causas: -Exudado: mas de 3gr de proteinas por litro, deshidrogenasa lactica 2/3 mayor de lo normal. Se da por: infiltraicon neoplasica inflamatoria, obstruccin linfatica. Se ve en: -50% de casos por TB -Cancer broncogenico -Neumonia bacteriana, viral, o micotica -Linfoma -Cancer metastasico -pancreatitis -Artritis reumatoide -Sarcoidosis -Hipotiroidismo -sindrome de meiks: se ve en mujeres jovenes, donde un tumor en ovario benigno da derrame pleural y ascitis --Tambien se puede ver el pseudo sindrome de meiks. -Trasudado: menos de 3gr de proteinas por litro, deshidrogenasa lactica 2/3 menor que lo normal. Se da por aumento de la presion del sistema cava, baja de la presion coloidosmotica. Se ve en: -Insuficiencia cardiaca -Cirrosis hepatica -Sindrome nefrotico -Infarto pulmonar -Mixedema -Obstruccion de venas suprahepaticas

EXPLORACION DE MAMA Y GENERALIDADES DE CANCER DE MAMA Metodos de exploracion -Decubito dorsal: se coloca una almohada debajo del a parte dorsal y el brazo del lado a explorar se pone hacia arriba debajo del cuello, luego se bja al lado del torax. -Sentada: 1ero con brazos sobre hombros del clinico. 2do con manos sobre los muslos y haciendo fuerza, 3ro con manos en la cintura. -Parada: con manos levantadas. Se deben explorar los ganglios axilares, supraclaviculares, intercostales. Los ganglios axilares sen al levantar el brazo de la paciente con nuestro antebrazo. Se les llama golondrinos, son anteriores, posteriores, laterales, centrales y aparecen por cancer de mama o afeccion de miembro toracico. Algunas causas de adenopatia son: -Cancer de mama -Mastitis -Conedomastitis -Estacia del conducto -Depilacion de vello axilar -Uso de desodorante Los tumores cancerigenos pueden causar retracciones, piel de naranja (edema linfatico), umbilicacion del pezon, desviacion del pezon (apunta a la lesion). La mamografia se hace de forma craneo caudal, axilar y media lateral. Esta se realiza despues de la menstruacion. La inspeccion se debe hacer con 3 dedos, en forma cirucular o transversal. Si la mama es muy grande se hace de forma bimanual. A la mama se el estudian sus cuatro cuadrantes y la cola de espense, que es una prolongacion en el cuadrante superior externo. Estudios complementarios para el diagnostico -Transiluminacion -Inyeccion intracanalicular -Ultrasonido (sonoradiografia) -Isotopos radioactivos -Termografia -Xerografia -Mamografia -Biopsia por operacion -Biopsia por puncion -Biopsia por incision superficial -Biopsia a cielo abierto Diferencias entre enfermedad fibroquistica, fibroadenoma, cancer de mama FIBROQUISTICA FIBROADENOMA CANCER DE MAMA -Bilateral -Bilateral -Unilateral, poco bi -Lesion multiple -Lesion unica o multiple -Lesion unica -Forma redonda -Forma redonda u oval -Forma estrellada -Consistencia blanda, -Consistencia blanda -Consistencia dura,

semidura petria -Se desplaza -Se desplaza -No se desplaza -Sensibilidad alterada -Sensibilidad alterada -No hay sensibilidad -No existe retraccion -No existe retraccion -Si hay retraccion -Varia con menstruacion -Varia con menstruacion -No varia con la menstruacion -Bien delimitada -Bien delimitada -Mal delimitada Factores de riesgo -Menarca temprana (menor de 12 años), con el 1er año regular -1er embarazo despues de los 30 años -No lactancia materna -Vaciamiento no simetrico de los 2 pechos -Enfermedad fibroquistica y antecedentes de fibroadenoma -Antecedentes familiares de cancer de mama -Menopausia tardia (mayor de 55 años) -Traumatismos (necrosis grasa) -nuliparidad El cancer inflamatorio no se debe de operar. Sintomas de carcinoma de mama -Tumor -Asintomatica, descubriendo a la exploracion fisica -Mastalgia -Hipersensibilidad de mama -Peil de naranja -Retraccion del pezon -Secresion del pezon -Erosion del pezon -Prurito del pezon -Tumefaccion en mama -Deformacion en mama -Endurecimiento en mama -Masa tumoral axilar -Dorsalgia Pezon y areola Ver pigmentacion. Se puede hiperpigmentar con el embarazo. -hipertrofia de los tuberculos de mongoni: son glandulas cebaceas (18-20) que se hipertrofian durante el embarazo. Ordeñamiento del pezon: se realiza con dedo pulgar e indice a 1-2cm afuera de la areola 2ria. se hace de arriba a abajo, de abajo a arriba y lateralmente. Tipos de secresion -Serosa: al inicio de embarazo -Turbia o purulenta: por infeccion -Serohematica: carcinoma intraductal -Lechosa: se hace el signo de budin

--Signo de budin: en mastitis hay una secresion con pus y leche, se hace evidente la pus, utilizando un algodon que absorve la leche y deja la pus. --Inversion del pezon --Umbilicacion del pezon -Leche de brujas: secresion lechosa en recien nacidos, por los estrogenos de la madre (dura 2-3semanas o hasta 3-4 meses). -Pezones supranumerarios: se confunden con nevos, pueden cambiar juntos en el embarazo, pueden presentar sindrome de payet. Se encuentran el la linea mamaria (bilateral). -Conedomastitis: aparece postmenopausia, hay dolor, fiebre, tumefacion, hay liquido grumoso, es por extacia del conducto. -Enfermedad de payet: es una macula roja, costrosa, escamosa de un pezon. Es unilateral. Es una lesion sangrante. hacer diagnostico diferencial con exema y micosis. -Cistisarcoma filoide: es benigno pero se tiene que sacar. -Mastitis: puede ser por infeccion de estafilococcos en las lactantes. Hay obstruccion de conductos, fiebre intensa y en agujas. hay dolor intenso y tumefaccion. Hay remitensia a la palpacion. La debridacion del absceso se tiene que hacer, ya que una puncion no rompe las traveculaciones que contiene y puede volver a aparecer el absceso. Se tiene que vaciar hasta que aparesca sangre. --En mama puede haber TB, sifilis, linfomas. -Hipertrofia de la mama en hombre o ginecomastia: puede ser uni o bilateral. Puede haber hipertrofia puberal (unilateral, pasajera, no necesita que se intervenga), o hipetrofia senil, tambien puede haber ginecomastia por otra enfermedad. Causas de ginecomastia -Cirrosis hepatica -Tumores testiculares -Tumores suprarrenales feminizantes -Sindrome de klinefelter -Desnutricion e inanicion -Yatrogenica -Hipertiroidismo -idiopatica o desconocida -Anomalias genitales EXPLORACION DE APARATO CARDIOVASCULAR --Region precordia: region anterior de torax donde esta corazon. --Region prearterial o prearotica: region anterior de torax donde esta aorta y arteria pulmonar. Estas regiones se delimitan por: -Punto A: situado en el 2do espacio intercostal derecho a 1cm del borde esternal -Punto B: situado en el 5to espacio intercostal derecho a nivel de linea paraesternal

-Punto C: situado en el 1er espacio intercostal izquierdo a 2cm por fuera de linea paraesternal izquierda -Punto D: situado en el 5to espacio intercostal izquierdo a nivel de la linea clavicular media Unidos estos puntos por lineas concavas delimita el area precordial. union de puto A con el D proyecta el tabique interventricular. Union de punto B con el c proyecta el tabique interauriculoventricular. prolongando puntos A y C hacia arriba a nivel superior del manubrio delesternon, donde unimos estos 2 con una linea cocava esta la area prearterial, al lado izquierdo esta la arteria pulmonar y al derecho la aorta (borde superior del cayado). Inspeccion -Forma y volumen: ver los dos hemitorax y buscar: -Abombamientos: por situaciones de rechazo hacia el exterior de algun organo. -Retracciones: por secuelas de adherencias por fibrosis o cicatrices de lesiones intratoracicas. -Estado de superficie: ver piel, su hidratacion, distribucion de pelo, color. -Movimientos: palpar choque de punta, inspiracion y espiracion: --Choque de punta: levantamiento circunscrito de parte inferior e izquierda del corazon, situado a nivel del punto D, ocupando 2 mm2, es sincronica. En niños menores de 4 años puede estar fuera de linea mamaria. Aveces es necesaria la posicion de sims (decubito lateral izquierdo, con brazo izquierdo sobre nuca) para lograr un desplazamiento de la punta del corazon y colocarla en contacto mas directo con la pared anterior de torax. Los crecimientos (hipertrofias) ventriculares izquierdas, modifican la situacion, intensidad y amplitud de este choque. percucion Sirve para delimitar al corazon. La mayor parte del corazon esta cubierto por pulmon, excepto en el macizo absoluto o pequeño macizo cardiaco, donde la paercucion da un sonido mate en ves de uno submate. Percucion de lado derecho se hace de derecha a izquierda con dedos sobre bordes costales. La percucion es profunda y se marcan los puntos de cambio de sonido. El borde izquierso se percuti en lineas radiadas de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo, por encima del punto del choque de la punta. para marcar limite inferior, se necestia el artificio de Potain. Esto porque aqui tambien esta el higado y se puede confundir. Del lado derecho en la linea mamaria se percute hasta llegar al sonido mate (parte elevada de cupula diafragmatica e higado) este es el punto de potain. De aqui trazamos una linea (linea de potain) hasta adonde se localizo el choque de la punta. El sonido mate abajo de esta es del hidado y arriba es el del borde derehco del corazon y cara diafragmatica. palpacion Se hace en posicion de sims o sentao con ligera inclinacion hacia adelante.

la palma de la mano se coloca en la regin para percibir vibraciones, temblores, frotamientos, el choque de la punta, choque aortico, thrills (vibraciones intensas como el ronroneo de un gato y son por soplos severos causados por el paso de sangre atraves de la valvula afectada). Los frotamientos pueden corresponder a la pleura (se riman con movimientos respiratorios) o pericardio (ser riman con movimientos de sitole y diatole). Auscultacion Aveces hay que pedir que no respiren. hay 2 tonos o ruidos separados por 2 silencios: -1er tono o ruido (sistole): tono bajo y prolongado (marca principio de sistole, choque de punta, y es precedido por el pulso radial) -2do tono o ruido (diastole): es breve, tonalidad alta (marca principio de diastole) -1er silencio o silencio menor: separa el 1er ruido del 2do -2do silencio: separa al 2do ruido del 1ro -Resolucion cardiaca: es una pulsacion. Todo fenomeno que ocupe el 1er ruido sera un fenomeno sistolico, los que ocupen el 2do ruido o silencio seran diastolicos. --1er ruido lo da cierre de valvulas auriculoventriculares y la contraccion ventricular, se llama ruido valvulovascular. --2do ruido lo da el cierre de valvulas sigmoideas (pulmonares y aortica). Para reconocer los 2 ruidos, se toma el pulso radial, ya que el 1ro preceda al pulso. Focos auscultatorios -Foco mitral: En 5to espacio intercostal izqueirdo a nivel de linea media clavicular (punto D). -Foco tricuspideo: En base del apendice xifoides. -Foco aortico: A nivel de 2do espacio intercostal derecho a 2cm del borde paraesternal. -Foco pulmonar: A nivel del 2do espacio intercostal izquierdo a 2cm del borde paraesternal. -Foco accesorio aortico: A nivel del 3er espacio intercostal izquierdo por debajo del foco pulmonar. A los tonos cardiacos se les estudia: -intensidad: depende de factores intra y extracardiacos: -Espesor de pared toracica -Tipo de respiracion y estado de pulmon -Energia de contraccion -Estado anatomico de valvulas la intensidad aumenta con ejercicio o en algunas patologias donde hay reforzamiento (estenosis mitral). -Ritmo: semeja al tic-tac de un reloj (1er ruido seguido por un silencio breve, leugo el 2do y el silencio mayor).

--Unas alteraciones de este son el galope (ritmo de 3 tiempos), esdoblamiento (como en estenosis y soplos). -Timbre: -Se puede velar en alteraciones valvulares que produzcan ruidos vibrantes casi metalicos (ateromatosis). -Frecuencia: la da el noso sinusal (80/min), se modifica por ejercicio y estress. Soplos cardiacos Ruidos anormales semejantes al ruido de un fueye, acompañados de los ruidos cardiacos o no. Pueden ser sistolicos o diastolicos y se llaman: -Sistolicos: holosistolicos: -Principio: presistolicos -En medio: mesositolicos -Final: protosistolicos -Diastolicos: holodiastolicos -Principio: prediastolicos -En medio: mesodiastolicos -Final: protosistolicos Estos soplos pueden ser: -Organicos: por lesion de valvulas cardiacas (insuficiencia, estenosis, por comunicacion entre cavidades), su intensidad y timbre dependen de la energia cardiaca y las caracteristicas del orificio afectado. -Retumbo o murmullo: en estenosis mitral, tricuspidea se produce durante la diastole un soplo de tonalidad baja, intensidad debil. Para estudiarlo se ve el sitio donde se produce, el momento en que se presenta, y su irradiacion. -soplo aortico: audible en el foco aortico por el paso de sangre del ventriculo a la arteria a travez de un orificio estrecho. Se irradia a vasos del cuello. Si es en sistole indica estenosis, si es en diastole habla de insuficiencia. -Soplo pulmonar: se escucha en foco pulmonar, si es sistolico es estenosis y si es diastolico es insuficiencia. -Comunicacion interventricular: dan un soplo sistolico rudo, en mesocardio que se progaga hacia la linea axilar izquierda. Los soplos organicos suplen a los tonos cardiacos correspondientes. -Funcionales: no hay lesion anatomica, solo funcional: esta alterada la actividad de la auricula, dilatacion de ventriculos. Las caracteristicas de sitio y tiempo son iguales a los organicos. -Anorganicos: no hay lesion organica ni funcional, se escuchan en -Extracadiacos o mentirosos: individuos anemicos, probablemente por disminucion de la densidad de la sangre. Pueden estar en cualquier tiempo, son de baja intensidad y no suplen a los tonso caridacos. Diferencias entre soplos organicos y anorganicos ORGANICOS ANORGANICOS -Se oyen en el foco que les -Se escuchan en el mesocardio dio origen

-Ocultan los tonos cardiacos -No ocultan los tonos -Ocupan un tiempo fijo en la -Generalmente mesositolicos o revolucion cardiaca mesodiastolicos -No se cambian con la posicion -Se modifican o desaparencen con posicion de sims -No se modifican con la -Desaparecen con la compresion compresion ocular ocular Diferencias entre soplos organicos y funcionales ORGANICOS FUNCIONALES -Lesion valvular fija y establecida -Son accidentes pasajeros -Son intensos -Son de baja intensidad Tambien podemos encontar algunos ruidos pericardicos, algunos son fotes y algunos son ruidos de molino. -Frotes: son como el crujir del cuero nuevo, aumentan al inclinar al individuo hacia adelante y van rimaos con la revolucion cardiaca. -Ruidos de molino: son cuando hay liquido o gas dentro de las cavidades pericardias (ruidos hidroaereos), se ve en el tamponale. --Aorta-pulmonar: sistolicos (estenosis), diastolicos (insuficiencia). --Mitral-tricuspidea: sistolicos (insuficiencia), diastolicos (estenosis). Padecimientos cardiacos -Insuficiencia cardiaca derecha: Su causa principal es la congestion sistemica venosas (cava superior e inferior). La presion diastolica aumenta en el ventriculo derecho, luego se pasa a la auricula y finalmente a las venas. Las venas visibles se dilatan (hay pletora yugular), el higado se congestiona, se hablanda y produce ascitis. Se presenta cianosis, y edema en partes declives (partes mas distables al corazon). La isuficiencia ventricular derecha ocasiona disminucion del gasto cardiaco. Recordar que: -Existe secuestro vascular venoso -Disminucion del gasto cardiaco del ventriculo derecho -Disminucion del gasto cardiaco del ventriculo izquierdo -Las cavidades izquierdas se reducen de tamaño -La circulacion pulmonar tiende a ser isquemica La congesiton venosa cronica produce: -Derrame de serosas como cavidad pleural derecha y cavidad peritonea (anasarca) -Disminuye la cantidad de orina (oliguria) --Anasarca (edema generalizado por el exudad hepatico). -Insuficiencia cardiaca izquierda: Existe congestion pulmonar.

Aumenta la presion diastolica del ventriculo izquierdo, se pasa a auricula y luego a las venas pulmonares y al sistema arterial. La congestion venosa pulmonar produce dilatacion de los capilares pulmonares. Si es muy fuerte hay hemoptisis. Se ve disnea paroxistica. La estasis produce disnea progresiva hasta la ortopnea. Las cavidad derecha no se disminuye sino se aumenta y se llega a la insuficiencia cardiaca global. El gasto de ventriculo izquierdo disminuye causando disminucion del ventriculo derecho. La circulacion general tiende a ser isquemica produciendo debilidad, fatiga, oliguria. El cateterismo revela elevacion de presion diastolica final del ventriculo izquierdo. Hay tiros intercostales. Hay mareo constante, inconciencia, expectoracion asalmonelada. --Si auricula se dilata hay fibrilacion y se envolizan. --presion normal: 3-6mm de agua en ventriculo izquierdo. --Presion anormal: 10-25mm de agua en ventriculo izquierdo. -Estenosis mitral: Puede ser pura o asociada a la insuficiencia. La valvula estrechada produce congestion de auricula izquierda. La auricula crece y transmite su presion al ciercuito pulmonar. Existe congesiton vascular pulmonar. Hay mucha disnea por edema pulmonar. La auricula izquierda puede fibrilar, envolizar (envolia cerebral). El paciente siente: -palpitaciones -Dolor precordia (con el ejercicio) -Debilidad -Disnea Es una enfermedad muy disneisante y trombolitica. En EKG la onda P tiene una muesca y tiene forma de M (P mitral). El ventriculo izquierdo es chico con presion diastolica baja. La circulaciongeneral es isquemica y hay cianosis distal. Existen posibilidades de: -Fibrilacion auricular (envolia cerebral) -Hipertrofia ventricular derecha (por transmision de presiones en forma retrograda) -Edema pulmonar y hemoptisis -Trombosis auricular izquierda (por turbulencia de sangre) -insuficiencia mitral: Es la entrada de un chorro regurgitante en la auricula izqueirda en la sistole ventricular. El ventriculo izquierdo maneja un excedente adiccional que le produce hipertrofia.

El gasto ventricular izqueirdo se reduce por regurgitacion retrograda. La fisiopatologia: -Incluye hipertrofia del ventriculo izqueirdo -Congestion del circuito pulmonar con el consiguiente edema y disnea -Arteria pulmonar dilatada -presion elevada -Ventriculo derecho ligeramente agrandado la evolucin consiste en la instalacion lenta de una insuficiencia cardiaca derecha y luego izquierda. SINDROMES MEDULARES Causa de los sindromes -Sifilis: compresion de la medula. -Tabes dorsal: sindrome de cordones posteriores. -TB: sindrome de semiseccion medular. -Enfermades degenerativas: enfermeda de charclot, esclerosis lateral, esclerosis en placas. -tumores: nurofibroma, epindinomas, meningiomas. -Inflamatorias: sindrome de gillian barret. -Enfermedades carenciales: deficiencia de comlejo B, parestesias, hipertrofia muscular, dilataciones cardiacas por lo que da insuficiencia cardiaca. -Intoxicacion: plomo, polipatrias: radial, ciatico popliteo dando paralisis en parte posterior de brazo y parte anteroexterna de pierna. -Sindrome de lesion de nuronas del asta anterior: Fibrilacion, atrofia y perdida de refjeos instintivos y voluntarios. -Sindrome de disociacion angomieletica: Perdida a sensibilidad de dolor y temperatura en forma simetrica. Piel delgada con ulceras indoloras. Trastornos de piel, atrofias musculares. Se relaciona con: lesion de nervios del asta aterior. -Sindrome de lesion de cordones posteriores: Perdida de tacto fino, sensibilidad, setido de posicion, vibracion y peso. Se pierde el signo de romberg. -Sindrome de lesion de via piramidal: Perdidad de movimientos voluntarios. Hipertonia, hiperreflexia, signo de babinsky (+), atrofia muscular. -Sindrome de hemiseccion medular: por abajo de la lesion, sindrome de via piramidal y al lado opuesto de la lesion, de cordones posteriores con perdida de sensibilidad a la temperatura. -Sindrome de seccion medular: perdida a todo tipo de sensibilidad. Perdida de movimientos instintivos y voluntarios. Atrofia muscular, hiptonia, babinski (+), hiporeflexia, incontinencia fecal y urinaria. Reflejo de masa o de ruidock: estimulo electrico por debajo de lesion causa flexion de extremidades, miccion y defecacion reflejas. -Sindrome de complesion medular:

Trastornos motores y sensitivos: Motores: incapacidad, dificultad o imposibilidad de movimientos. Sensitivos: hipoanestesia, anestesia. Esfinterianos: miccion y defecacion voluntarios Trastornos troficos: presencia de ulceras en sitio de presion (talones, region escapular, sacra). -Sindrome de gillian barret: Inflamcion de las astas en region lumbrosacra. Inicia 1ro en partes distales y tiene la capacidad de mover pequñas masas musculares pero no masas grandes. Es una fatiga progresiva. Tiene capacidad de mover dedos de pies. EXPLORACION NEUROLOGICA Sistema nerviosos Se le explora: -Estado mental -Nervios craneanos -Sistema motor y reflejo -Aparato cerebeloso -Sistema sensosrial Se debe marcar donde esta la lesion y en que consiste esta. -Historia clincia: -Antecedentes familiares -Antecedentes del desarrollo (salud de madre, tipo de parto, problemas del neonato, desarrollo fisioco, medio ambiente) -Inicio d ela enfermedad (forma de inicio, sintomas acompañantes) -Progreso de la enfermedad (avance o remision, velocidad de avance) Caracteristicas a estudiar de los sintomas -Dolor: -Localizacion exacta e irradiacion -Duracion (constante o intermitente) -Naturaleza (intensidad) -Factores que lo mitigan o agravan -Cefaleas: -Localizacion -Naturaleza (superficial, profunda, intensa, intermitente) -Frecuencia -Factores que la mitigan o agravan -Convulciones: -Naturaleza (aurea, tonica, clinica, focal, generalizada) -Asociacion con perdida de la conciencia -Signos acompañantes (lateralizacion) -Presencia de ataque (noche, dia, comida, ayuno, menstruacion) -Tiempo de iniciacion (edad) -Respuesta a la medicacion -Vertigo:

-Subjetivo (que sujeto da vueltas alrededor de objetos) -Objetivo (objetos dan vueltan alrededor del sujeto) -Vomito -Entumecimiento (paresia): -Sitios donde se presenta -Avance del mismo -Vision: -Especificar que tipo de lesion (vision borrosa, diploplia, disminucion de agudeza visual) Ver tambien: -Antecedentes ocupacionales -Antecedentes educacionales -Antecedentes maritales -Historias medicas pasadas -Determinar el lado dominante (dexteridad) Conciencia y actividad mental Deterioro de la actividad mental y fisica: -Letargo: Somnolencia o inatencion. Reacciones retardadas o incompletas. -Estupor: Actividad fisica y mental minima. Aparecen reflejos primitivos (succion). -Semicoma: No responde a estimulos verbales. Disminuyen reflejos tendinosos. -Coma: Estimulos nulos. Reflejos perdidos. -Confusion: Incapacidad de pensar con claridad y coherencia. Desorientaicon en tiempo y fecha. -Delirio: Confusion mas sobre actividad. Estado de actividad mental: -Menoscabo intelectual -Torpor del sensorio Se utilizan: -Estado de la orientacion: -En tiempo -En lugar -En persona -Estado de la memoria: -Remota Ancianos se mejora la memoria remota pero -Reciente se afecta la reciente -Periodos de atencion.

-Comprension de ordenes. -Fondo de informacion general -Capacidad de calcular -Facultad de pensar en abstracto. -Lenguaje: -Afasia: dificultad de la expresion o comprension del lenguaje. -Disartria: alteracion de frecuencia, ritmo, entonacion, modulacion (tartamudeo). -Dislexia: incapacidad para leer. -Disgrafia: incapacidad para escribir. -Deterioro del jucio. -Cambios de la personalidad. Nervios cranealnos -Olfativo (I par): -Indispensable tener via aeria permeable -Distincion entre los olores mas importanes -Optico (II par): -Estado del nervio (fondo de ojo) -Determinacion de la agudeza visual -Determinacion de los campos visuales -Prueba de congrontacion (ver defectos gruesos, presencia de escotomas) -perimetro y pantalla de tangentes -motor ocular comun, patetico, motor ocular externo (III, IV, VI par): -Reflejo pupilar -Reflejo consencual -Reflejo de acomodacion -Movimientos oculares conjugados -Movimientos oculares individuales -Nistagmos, diploplia -trigemino (V par): -Apretar dientes (musculo masetero y temporal) -Presion de mandibula lateralmente (musculo pterigoideo) -Reflejo corneal -Sensibilidad de cara y mucosa -Facial (VII par): -Arrugar frente -Cerrar los parpados -Abrir la boca -Silbar -Inflar carrillos -Prueba de sabores en los 2/3 anteriores de lengua -Estatoacustico (VIII par): -Capacidad para oir voz -Diapazon -Audiometria -Sordera de conduccion

-Sordera nerviosa -Dedo examinador-paciente -Nistagmos -Estimulaiocn de conductos semicirculares -Desviacion del indice -Vertigo -Nauseas -Vomito -Glosofaringeo (IX par): -Inervaicon de faringe (sensitiva) -1/3 posterior de lengua (gusto) -motor del estilofaingeo -neumogastrico (X par): -Motilidad de faringe -Timbre de voz (larigne) -Pulso -Respiracion -Espinal (XI): -Levantar hombros contra resistencia -Girar cabeza contrar resistencia -Hipologos mayor (XII): -Sacar lengua -Presion de lengua sobre carrillos -Fibrilaciones de lengua -Movimientos involuntarios de lengua Exploracion rutinaria y rapida de pares craneales -Campos visuales -Reflejos pupilares -Movimientos oculares -Inervacion facial -Movimientos de faringe -Movimientos de lengua -Fondo de ojo sistema motor -Determinaicon de fuerza muscular -Determinaicon de masa muscular -Determinacion de tono muscular -Movimientos musculares involuntarios -Determinacino del estado de los reflejos -Funcion cerebelosa -Motilidad -Tonicidad muscular (contractura, hipertonia, flacidez) -Disminucion de motilidad (paresias) -Abolicion de motilidad (paralisis organicas, paralisis funcionales) -Alteraciones (disquinesia): tics, temblores, convulsiones, movimientos atetosicos, movimeintos coreicos)

principales tipos de contracturas -Contracturas de origen periferico: Irritabilidad de vias sensitivas. Contracturas de defensa (artritis), neuralgias, coxialgias. -Contracturas por lesion de la via piramidal o contractura espasmodica. -Compresiones medulares. -Contracturas por irritacion meningea: Contractura de la nuca. Sigonode kernig y de la nuca. -Contracturas por infecciones e intoxicaciones: Tetanos, rabia. -Contracturas funcionales. -Contracturas histericas. Se exploran de la siguiente forma: -Manos y brazos: empuñamiento de mano, flexion y extension de antebrazo contra resistencia, abduccion del brazo contra resistencia. -Piernas y pies: flexion de piernas y pies contra resistencia, dorsiflexion y flexion del pie (caminar de punta y talon). Se debe buscar tono: flacidez, espasticidad, rigidez. Se debe buscar: atrofias musculares, fasciculaciones musculares. Paralisis segun lugar y extension -Monoplejia: paralisis de un miembro. -Hemiplejia: paralisis de la mitad del cuerpo. -paraplejia: paralisis de las extremidades inferiores. -Diplejia: paralisis de las extremidades superiores. -Directas: paralisis del mismo lado de la lesion. -Cruzadas: paralisis en el lado contrario de la lesion. -Alternas: paralisis en parte del mismo lado de la lesion y en parte del lado contrario. -Radicular: paralisis que sigue la distribucion de las vias anteriores de la medula. -Funicular: paralisis que sigue la distribucion de algun nervio. Causas de paralisis: -Organicas: -Corticales (daño en corteza) -Medulares (daño en medula) -neuriticas (daño en nervio periferico) -Miopaticas (daño muscular) -Funcionales: -Uremicas (intoxicacion) -Esclerosis vascular (falta de riego sanguineo) -Post-epilepticas (agotamiento de fuerza) -Pseudoparalisis -jaqueca oftalmica

-Paralisis miopatica o de localizacion muscular: depende de la degeneracion y atrofia de los musculos aislados. Solo esta dañado el musculo. Se comprueba estimulando al musculo y reciviendo una respuesta. -paralisis neuritica o periferica: paralisis localizada en los musculos donde se distribuyen los plexos que llevan la sensacion. -Paralisis medular o capsualres (de vias conductrices): son extensas, de la mitad del cuerpo, de extremidades, etc. La lesion esta en las vias de conduccion donde hay muchos filetes conductores juntos. -Paralisis cortical: puede haber paralisis incompleta de grupos musculares unidos por un fin fisiologico o funcional. Se comprometen los movimientos adquiridos. A las paralisis se les debe marcar: -la flacida es por que hay interrupcion del arco reflejo, o tono muscular (paralisis miopaticas, neuritica, radiculares, lesion de astas anteriores). -Si existe o no atrofia muscular: se ve atrofia en los casos que se separan las celulas de las astas medulares. -Los reflejos estan aumentados cuando existe lesion de via piramidal cruzada que lleva la via coercitiva de los reflejos y no esta interrumpido el arco reflejo (paralisis espastica). -Los reflejos estan abolidos si existe lesion o interrupcion del arco reflejo. Se exploran igual que las contracturas. -Alteraciones de la motilidad: -Convulciones: contracciones bruscas e involuntarias y anormales de los musculos. Son descargas de los centros corticales motores. -Tonicas: consiste en una contraccion relativamente durable, la cual determina una rigidez mas o menos permanente combinada con sacudidas. -Clonicas: consiste en una serie de sacudidas mas o menos regulares, separadas por cotros intervalos de resolucion muscular. Reflejos -Superficiales o cutaneos (centros en el cerebro): -Reflejo plantar normal o reflejo cortical (cerrar dedos) -Reflejo plantar anormal o signo de babinski (abrir dedos) -Reflejo de oppenheim. estimulacion de cara anterointerna de tibia y se flexionan dedos de pies -Reflejo paradoxal de gordon: opreison de gemelos y hay flexion de dedos -Reflejo cremasterico: estimulacion en muslo interno -Reflejo abdominal -Reflejo de brisau: cuando se estimula gemelos, hay abduccion de pierna -Profundos o tendinosos (centros medulares): -Reflejo rotuliano -Reflejo del tendon de aquiles -Reflejo tarsofalangio: pegar entre 4-5 espacio y los dedos se flexionan -Reflejo de los flexores y extensores -Reflejo bicipital y tricipital -Reflejo periostico del radio y cubito

-Mucosos: -Reflejo faringeo -Reflejo conjuntival -Trastornos de la coordinacion: -Marcha ataxica o tabetica: no da coordiancion (cerebelo no sirve o tabes dorsal) -marcha espasmodica paresica: perdidad de motilidad (arrastra pie) -Marcha hemipleja: mueve pierna en forma de hoz -marcha neuritica: pie caido -Marcha cerebelosa: es la ataxica -Marcha de las afecciones dolorosa Sistema cerebeloso Coordina losm ovimientos suaves y efectivos. -Brazos: -prueba del dedo nariz -Prueba del dedo dedo -Prueba de pronacion supinacion -Prueba del palmoteo (aplaudir) -Pureba de rebote -Piernas: -Prueba del talon rodilla -prueba del pataleo -prueba de la figura "8" (con dedo gordo) -Tronco: -Marcha ojos abiertos y cerrados -Marcha con talon y punta -caminar alrededor de una silla y sentarse, levantarse -Postura: posicion de romberg ojos abiertos y cerrados --esta sirve para diferenciar entre el ataxico y el tabico (con ojos cerrados se cai). sistema sensorial -Superficial: tacto, dolor, temperatura -Profunda: conciente (sentido muscular, sensibilidad osea, sensibilida a la presion, estereognosico), inconciente (tono muscular, coordinacion, estabilidad) La sensibilidad se estudia en cuanto a: cualidad, cantidad y region. -Tacto: -Anestesia: abolicion de la sensacion -Hipoestesia: disminucion de la sensacion -Parestesia: apreciacion de sensaciones falsas -Dolor: -Analgesia: abolicion del dolor -Hipoalgesia: disminucion de la sensibilidad al dolor -Hiperalgesia: auemnto a sensacion de dolor -Temperatura: distinguier entre sensaciones de calor y frio -Sensacion vibratoria: diapason en codo, muñeca y tobillo

-Sentido de posicion: movimientos del dedo pulgar -Descriminacion de dos puntos -Localizacion tactil -Grafestesia: reconocer signos escritos sobre piel -Estereognosis: poder reconocer un objeto con puro tacto Puncion lumbar Se realiza en la 2da vertebra lumbar. Se hace en posicion fetal. Se debe de tener un manometro de agua o mercurio. Su funcion es: -medir presion de LCR -Tomar muetra para estudio citoquimico, citologico y cultivo -Caracteristicas del LCR: -Presion: 100-200 mm de agua -Celulas: 1-6 linfocitos -proteinas: 25-25mg/100ml -Glucosa: 50-80mg/100ml -Cloruros: 725-750mg -Gamaglobulina: menos del 12% Se debe realizar un frotis y un cultivo previo a tratamiento. Anormalidades de LCR -presion alta: -Tumor cerebral (en fosa porterior) -Padecimientos que simulan tumor: hematoma subdural, abscesos, quistes -Edema cerebral (infecciones, lesiones de cabeza, hemorragia o tombosis, hemorragia suaragnoidea, encefalopatias metabolicas) -Interferencia a la circulacion del LCR -Seudotumor (anovulatoiro pueden causarlos) -Presion baja: -Deshidratacion -Bloqueo del espacio subaragnoideo -Mala colocacion de aguja -interferencia con la circulacion (paquimeningitis, aracnoiditis, dislocacion de vertebra, absceso de medula) -Aspecto del LCR: -normal: cristalino (agua de roca) -Anormal: hemorragico, xantocromico, turbio -Celulas en el LCR: -Mas de 6 linfocitos es anormal -Globulos rojos presentes es anormal -polimorfonucleares presentes indican infeccion bacteriana -Linfocitos indican infecciones virales, neurosifilis, TB, torulosis, carcinomatosis (meningeas) -Proteinas aumentadas: -meningitis agudas y cronicas -Tumores

-padecimientos desmielinizantes -Enfermedades degenerativas -Bloqueo de espacio subaragnoideo -Guillian-barre -Poliomielitis -Diabetes (neuropatias) -Glucosa: -Su aumento no tiene valor diagnotico -Normal: meningoencefalitis viral -Disminucion: meningitis bacteriana aguda, o tuberculosa, carcinomatosis meningea. -Cloruros: (no es significativa su cuantificacion) -Disminucion: infecciones y TB meningea -Reaccion de oro coloidal: no significativa, positiva = neurosifilis o esclerosis multiple -Prueba de quickenstedt: comprueba si hay bloqueo de circulacion del LCR a nivel medular. No hacer si se sospecha bloqueo por arriba de agujero occipital. Se hace la puncion y se mide la presion, luego se aprieta cuello (partes laterales) y debe subier la presion, si no sube hay un bloqueo, tambien se puede pedir que tosa el paciente. -Otros estudios de diagnostico: -Electroencefalograma -Mielografia -neumoencefalografia -Arteriografia -Grammagrama -Ecoencefalografia -Electromiografia -Tomografia axial computarizada -Resonancia magnetica EXAMEN CLINICO DEL COMATOSO Se tiene que marcar el nivel de coma. Se tiene que marcar la provable causa del coma. hacer el interrogatorio al pariente mas cercano. Antes de coma puede haber: somnolensia, desorientacion, estupor. coma vigil: ya no se usa, porque coma es inconciente y vigil es despierto. Estados de conciencia Dependen de la hipo o hiperexitabilidad. -Conciencia: estado aminico que tienen el individuo, para disemir del medio exterior y del interior. Esta orientado en las 3 esferas (tiempo, espacio y lugar). -Obnubilacion (embotamiento): cuando el paciente se encuentra con la conciencia lucida perturbada por minutos, horas. -Somnolencia: paciente tiende a dormirse, despierta y contesta con dificultad (intoxicacion por barbituricos, diazepam, infecciones). -Letargo: somnolencia grave: responde con dificultad y se vuelve a dormir.

-Sueño: inactividad fisica y mental que se puede corregir con un estimulo. -Confucion mental: lesion de conciencia, hay incoherencias, alucinaciones transitorias, mal orientado en tiempo, espacio, lugar, no responde con rapidez (ejm. no puede contestar rapido que es 2+2), no se acuerda de cosas pasadas, contesta con monosilabos. -Indiferencia: tiene funciones primordiales pero pierde la autocritica. -Negatividad: se niega a realizar actos, no coopera. Se parece a abulia (depresion severa) -Abulia: carencia de voluntad. -Estupor: actividad fisica y mental reducidas al minimo, respuestas lentas e inadecuadas. -Delirio: trastornos del juicio. -Demensia: pierde actividad intelectual permanentemente, puede ser muy convincente, hay falta de memoria. -Coma: inconciencia: -Vigilia parcial o totalmente ausente. -Mediante estimulos externos vigilia no se recupera. -Reflejos y aspectos sensoriales estan concervados (estan con cierto grado de alteracion) -Paciente incapacidad de mantener posicion erecta. Hay que diferenciarla de: -Sincope: inconciencia fugaz y reversible, causado por hipoxia, falta de riego sanguineo cerebral o hiperglucemia: --Causas de hipoxia y falta de riego: stocks adams, estenosis aortica, corea pulmonar cronica, sindrome de pic-guic. --Causas de hipoglicemia: necidioblastoma. -Concusion: perdida transitoria y pasajera de la conciencia devida a un trauma o golpe de la cabeza. La conciencia tiene los siguientes actos: -Volitivos -Intelectivos -Emotivos -Instintivos Estos se van perdiendo dependiendo del grado de inconciencia. Origen y mecanismo del coma -Cardio circulatorio -coma cerebrales -Coma toxico metabolico -Coma toxico por drogas -Coma cardiovascular: puede ser: -Cardiaco: arritmia, insuficiencia cardiaca, obstruccion de carotidas o arterias vertebrales. -Perifericos: shock. -Coma metabolico: puede ser por: -Hipoxia -Acidosis o alcalosis (metabolica o respiratoria):

-Hiperglicemia o cetonemico -Amoniacal -Hipercapnico -Hipocapnico -Uremico -hipoglicemico -Hipocalcemico (hiperparatiroidismo) -Coma diabetico -Coma hepatico -Coma en eclamsia -Coma por tesaurismosis: enfermead metabolica donde las enzimas tienen a almacenar substancias normales dentro de la celula. Es de tipo hereditaria (ejm. enfermedad de niman pic, gaucher, tay-sachs, gargolismo, krave). -coma cerebral: se ve causas intracraneanas: -Sindrome de hipertension intracraneana (edema cerebral) -Traumatico o conmocional (hay contusion, conmosion, compresion) -Accidentes cerebrovasculares (envolia, hemorragia, reblandecimiento cerebral, trombosis) -Infecciones intracraneanas (meningoencefalitis tuberculosa, viral; sifilis, tifo, fiebre tifoidea) -Irritativo (epilepsia): centro encefalica o de origne en nucleo amigdalino o corteza. (cuidado con el estatus epileptico). -Psicogeno (histeria o neurosis coversiva, melancolia, catatonia). -Mixtos (carenciales, trastornos hidroelectroliticos, insolacion, pelagra). -Coma por drogas: se ve por barbituricos, bromuros, alcohol, metacualonas, diazepam, antihistaminicos, monoxido de carbono. -Estatus epileptico: estado repetitivo convulcivo incontrolable, que le da a gente con epilepsia y los puede llevar al coma. Datos en paciente comatoso -Inspecion: -tipo, ritmo, frecuencia respiratoria: -Cheyen-stock: lesion en hemisferio cerebral -Neurogica cental (rapida y superficial, mas de 24/min): lesion de protuberancia y cerebro medio posterior -Apnestica (inspiracion con calambre sostenido): lesion en parte media de cerebelo y calota -Ataxica: lesion de bulbo raquideo -Posicion del enferme en la cama: -Reflejo del pudor: que se tapa paciente (diagnostico diferencial con los movimientos casfologicos: en pacientes graves, movimientos de dedos como que agarran una basurita en el aire, se suben la sabana en forma constante) -Abandonamiento total -Hemiplejia: lado afectado, tiene la sabana mas arrugada, por el peso -Puño cerrado con pulgar apretado: hipoxia o hipglucemia -Movimientos anormales y normales:

-Mioclonos: movimeintos repentinos burdos de un musculo o varios musculos (hipoxia, hipoglusemia, uremia) -Crisis convulsivas -Temblor genralizado -Escalofrios (por fiebre) -Reacciones a estimulos en forma gradual: -Estimulos por medio de voz: -Nombre -Apellido -Preguntar si algo duele -Dar un comando o mandato -Estimulo tactil o doloroso: -Brotamiento de cara -Soplar en mejilla -Palmear mejilla -Pelliscar condo o rodilla -Comprimir biceps -Presionar tendon de aquiles -Presionar angulo maxilar con dedo -Aplicar alcohol de caña inyectado: para cuadros histeriformes (se levanta a los 15-20 min) -Investigacion de movimientos de musculos oculares yu extraoculares: -Estabismo -Nistagmus -Repuesta pupilar (fotomotor, midriasis o miosis, anisocoria) -Exploracion general del enfermo: Reflejos posturales Espontaneos o provocados Unilaterales o bilaterales Postura de descorticacion Miembros toracicos: -Aduccion con flexion de brazo, muñeca y dedo Miembros pelvicos: -Extension, rotacion interna y flexion plantar en tobillo La lesion esta a nivel de hemisferios cerebrales, capsula interna o parte anterior de pedunculos cerebrales. Postura de descerebracion Miembros toracicos: -Extension rigida, aduccion y rotacion interna de brazo, mas acentuado bajo el estimulo Miembros pelvicos: -Extension rigida, mas acentuada en rodilla y tobillo -Extension de nuca y opistotonos La lesion se encuentra en la porcion media de la protuberancia. Se encuentra hipertermia, midriasis (aumenta con el grado de coma).

-Maniobra de magnus-kleyn: lateralizar el cuello al lado afectado, y la mano afectada se extiende mas, mientras la otra se felxiona. Hoja de vigilancia y valoracion del paciente comatosos Se hace con +. Orientado ESTADO DE CONCIENCIA Desorientado Somnolencia Inconciente Voz RESPONDE A Sacudida Piquete Nada Claro LENGUAJE Confuso Difasico Afasico Normal REACCION AL DOLOR Inadecuada Descerebracion No hay 4: fuerza normal Brazo derecho MOVIMIENTOS 3: 75% Pierna derecha 2: 50% Brazo izquierdo 1: 25% Pierna izquierda 0: no hay N: normales Tamaño derecha PUPILAS P: perezosas o lentas Reaccion derecha F: fijas Tamaño izquierda Reaccion izquierda FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA TEMPERATURA TENSION ARTERIAL LLENADO CAPILAR PREISON VENOSA CENTRAL --En los disfasicos y afasicos, responden con movimientos. --El reflejo corneal si se pierde es grave. --La frecuencia cardiaca baja igual que la respiratoria.

--La temperatura baja o hipotermia es grave (coma diabetico), y la hipertermia tambien lo es (descerebracion, infecciones) Exploracion neurologica Se usa el signo de babinsky y sus sucedanios (de babinsky) Se ven los ojos de muñeca en la descerebracion o en descorticacion. EXPLORACION DE ABDOMEN Primero se hace la inspeccion con el paciente en decubito dorsal o de pie. Se descubre ampliamente la region, cuidando en la mujer la area pubiana y mamaria, mientras que en el hombre solo el area pubiana. Los pies no deben estar cruzados. Inspeccion general de abdomen Ver: -Forma y volumen -Estado de la superficie -Deformaciones generales -Deformaciones locales -Inmovilidad abvdominal -Movimientos anormales -Simetria o asimetria -Protuberancias en la linea media Forma y volumen Normal: -Longilineo (arcos subcostales agudos, borde hepatico rebaza borde costal). -Brevilineo (arcos subcostales abiertos, borde hepatico a nivel del reborde costal). Alteraciones: -Obus (abdomen termina en vertice hacia parte anterior (aumenta diametro anteroposterior), se ve en embarazo, tumores, esplenomegalia). -Alforja (de piel el paciente hay abultamiento exajerado a nivel de linea umbilical hacia abajo, se ve en gran hernia postoperatoria, eventraciones, obesidad, multiparidad). -Globuloso o globoso (hay aumento de diametros anteroposterior y transverso, se ve en obesidad, embarazo, ascitis, tumores, quiste gigante de ovario). --Existe una relacion con este tipo de abdomen y los niños o lactantes. --El hombre presenta un abdomen cilindrico con la parte inferior reducida, y la mujer un abdomen cilindrico con la parte inferior ensanchada. Los niños lo presentan globoso. -Batea o escafoideo (en el hemiabdomen inferior, el diametro anteroposterior esta disminuido, hay una depresion marcada y resaltan los huesos iliacos, sinfisis pubiana y arcos costales, se ve en desnutricion, caquexia, TB). -Batracio (diametro transverso aumentado en parte inferior, se ve en ascitis, y obesidad) Causas de deformaciones en abdomen Estas son: -Parietal

-Peritoneal -Visceral -Hernia: protuccion del contenido abdominal a traves de un orificio natural. Hernia Contenido: -Epiplon Epiploncele -Intestino o colon Enterocele -Estomago Gastrocele -Grasa Tipos: HOMBRE MUJER -Epigastrica -Umbilical -inguinal indirecta -Crural -Umbilical -Inguinal -Crural Hernia congenita: es mas frecuente en mujeres y gente de la raza negra. Hay que ver que tipo de hernia es, y si es reductible o no, ver el anillo herniano. Si es reductible se puede esperar hasta 5 años para que se recupere sola. hernia reproducida o postoperatoria: protuccion del contenido abdominal a traves de una insicion quirurgica. Eviceracion o eventracion: protusion del contendio abdominal atraves de una insicion quirurgica reciente (disrupcion de herida quirurgica) se presenta del 10-18 dia despues de la intervencion y hay salida de liquido serohematico. Se puede presentar por: -Ictericia -Neumopatia con tos -Hipoproteinuria -Obesidad exajerada -Diabetes -Corticoterapia Reduccion de hernias Hernia reductible: contenido se regresa a cavidad abdominal de forma espontanea por presion manual, hay gorgorismo (al entrar asa intestinal). Hernia incarcelada: no se reduce en forma espontanea o por presion manual, hay que hacer operacion rapida (entre mas tiempo mas desfavorable el pronostico). --Los pasos que ocurren en una hernia de asa intestinal son: inflamacion, gangrena, perforacion, sepsis. --hay que ver el diametro del anillo herniano. Hernia en el recien nacido Onfalocele exonfalos: defecto de pared abdominal que es congenito. Abertura de gran tamaño, saco herniano cubierto por peritoneo solamente (se ve el contenido). En porcion caudal del saco esta la implatacion del cordon umbilical. Causa dispepsia al nacimiento, son de urgencia quirurgica y de mal pronostico. Diagnostico diferencial con gastroquisis. Gastroquisis: defecto de pared abdominal, implantacion de cordon umbilical normal, lesion al lado derecho del cordon umbilical. Hernias crurales o femurales

Si son dos en el mismo lado se llaman hernia en pantalon. Pasan por debajo de la cintilla iliopectina. Son poco frecuentes Hernias inguinales Pueden ser de dos tipos: -Directas: uni o bilateral -Indirectas: mas comun en el hombre --Pueden presentarse las dos juntas. Las hernias inguinale se relacionan cn la cirptorquidia y pueden pasar a formar hernias inguinoescrotales dando un hidrocele. Las hernias indirectas se complican mas que las directas. El diagnostico se hace introduciendo a traves del escroto correspondiente, la punta del dedo indice hacia el orificio inguinal externo hasta llegar al interno. Se siente el saco inguinario protuyendo cuando el paciente puja. Estas hernias contienen epiplon, intestino, apendice (se rececan completamente). La hernia directa atravieza la facies transversalis, puede tener intestino, epiplon, vejiga (no se corta el saco normalmente). --En los niños se pueden presentar de tipo congenito y hay que operar. Al hacer la receccion el ligamento redondo se puede sacrificar pero el cordon espermatico se tiene que cuidar. Hernia de espigel Se origina a nivel de la linea de espigel. Va la facies transversalis del musculo transverso. Hernia umbilical Mas frecuente en mujer. Tiene relacion con el numero de embarazos. Puede ser paraumbilical. En el hombre tiene relacion con la obesidad o liquido de ascitis (dedo de guante: protuccion del ombligo). Puede ser de gran tamaño. Diastosis de los rectos Estan en forma de mamelon cuando se aumenta la presion intrabdominal. Mas frecuente en mujeres que en hombres por los multiples embarazos. Es la separacion de los rectos. Hernia epigastrica Son unicas o multiples. Estan en line media del epigastrio. En niño parece chicharos, en el adulto tienen tamaño de 3 cm. No son reductibles en su mayoria. Dan dolor (se confunde con ulcera o gastritis). Contienen peritoneo o grasa peritoneal. Se deben operar ya que el cuello es muy estrecho. Hernias de grinfel petit Es una hernia lumbosacra. Es uni o bilateral, se puede dar por trauma o postnefrectomia. Deformaciones locales Se pueden confundir con hernias:

-Abscesos: apendiculares, hepaticos (se drenan) -Neoplasias: cancer gastrico, de ciego, hepatico (no hay paniculo adiposo) Deformaciones generales Ascitis, embarazo (anivel de emiabdomen inferior o hipogastrio en forma redonda). Dispepsia transitoria del recien nacido Hay regurgitacion, diarrea o constipacion, vomito, hipo, metiorismo, distencion abdominal, llanto (por dolor tipo colico). Dura 1 mes. Estado de la superficie Se debe observar si existe red venosa colateral, vivices o una linea morena. A la red venosa se le ve la direccion. Puede haber: -Cabeza de medusa: parte de la cicatriz umbilical, se ve por hipertension portal. -Vertical: desde abajo hasta arriba del abdomen, se ven por obstruccion de vena caba inferior. Las vivices son estrias que pueden ser: -Blancas y nacaradas (en embarazadas) -Purpuras (por administracion de corticoesteroides en el sindrome de crushing, se ven en cara y gluteos tambien) Manchas rubi: son manchas de este color, del tamaño de la punta de un alfiler. Se ven en torax, hipocondrios, etc. No tienen etiologia precisa y no hay relacion con patalogia. Linea morena: va de pubis a cicatriz umbilical, es hipercromica. Se ve en 1er trimestre de embarazo y es permanente. Es mas comun en mujeres morenas que blancas. -Signo de cullen: extravasacin de sangre periumbilical. En mujeres por embarazo extrauterino roto. Se ve en pancreatitis aguda (3-5 dia), hemorragia retroperitoneal, peritoneal traumatica. -Signo de gray-turner: extravasaion de sangre en flancos de abdomen. Es un dato clasico de pancreatitis. -Salida de comida digerida en recien nacido: por conducto onfalomesenterico permeable (desde ilion hasta ombligo). Si sale orina es porque el conducto ulantoideo primitivo o uraco esta permeable. -Salida de pus por ombligo: en recien nacidos es por onfalitis, en adolecentes y adultos por absceso umbilical por mal aseo. --Calculo umbilical: mugre comprimida. Hay que buscar pezones supranumerarios, cicatrices quirurgicas (ver si es irregular, hipercromica, forma, longitud, queloide, localizacion). Movimientos anormales o inmovilidad abdominal La inmovilidad se da por irritacion peritoneal. Los movimientos anormales se ven en: -Peristaltismo de lucha: oclucion intestinal en gente delgas.

-Estenosis congenita del piloro: contraccion de pared gastrica que se recorre por todo epigastrio y epicondrio derecho. En niño se ve mas fuerte la contraccion al darle una tetera al niño. -Aneurisma de aorta abdominal: en epigastrio y mesogastrio se ve la pulsacion en gente delgada (diagnostico diferencial con latido por emociones). -Embarazo: movimientos fetales, contraccion uterina. --Contraccion uterina en 10min 3-4 (40-60 min maximo para parto). Palpacion de abdomen 1ro buscar reflejos cutaneos musculares del abdomen. Con dedo meñique o abatelenguas estimular piel en forma romboidal, o estrellada (debe haber contraccion de los rectos). Aparecen mas en mujeres y niños. En ancianos, adultos, atletas, obesos, muchas veces estan disminuidos o no aparecen. Aqui se buscan con un ligero roce en forma radiada, si no aparece indica primer paso de irritacion peritoneal (mas importante en niños y mujeres). -Hiperalgesia: se efectua en los 9 cuadrantes, pasando la mano en forma circular y que el paciente indique donde se produce la molestia o dolor. Hay que ir desde la parte menos dolorosa a la mas dolorosa. Se realiza con las articulaciones de los dedos cuando esten cerrados. Se clasifica con cruces. -Hiperbaralgesia: se realiza con ligeros pelliscos sobre el abdomen, pidiendo que se marque cuando se produce dolor o molestia, y se realiza de la parte menos dolorosa a la mas, marcandolo por cruces. --Hiperestesia e hiperbaralgesia negativas pero con irritacion peritoneal y sospecha de apendicitis indica perforacion apendicular. Resistencias musculares cruzadas Normalmente hay mayor resistencia en fosa iliaca izquierda y en hipocondrio derecho. Hay que ver si se invierten o se aumentan, algunas causas son: -Aneuroma -Salpingitis -Quiste ovarico torcido -Colitis amibiana fulminante -Ulcera perforada -Ruptura esplenica -Ruptura de foliculo -Ruptura de ciego Palpacion superficial Si hay tumoraciones superficiales, son extraperitoneales. -maniobra de smith-bates: decubito dorsal, se elevan miembros pelvicos, si es tumor en pared abdominal aumenta, si es intra abdominal desaparece. -Maniobra de fotherjil: decubito dorsal, flexionar la nuca o elevarse con condos, si desaparece la tumoracion (es intraabdominal), si aumenta la tumoracion (es extraabdominal o de pared). Ver resistencia muscular generalizada, si es muy fuerte se llama vientre en madera (dato de irritacion peritoneal). --Existe una cotraccion normal en jovenes, atletas, emotivos. Causas de vientre en madera: -Ulcera peptica perforada (mas frecuente) -Perforacion de colon

-Absceso multiple anterior -Peritonitis perforada -Ruptura de vejiga -Tetanos -Meningitis (signo de kernig) -Aragnosdismo Rigidez abdominal: -Transtornos intratoracicos (neumonia basal) -Infecciones intraabdominales -Perforacion visceral (por fiebre tifoidea) -Sistema nervioso central (tetanos) -Pared abdominal (traumatismo) -Hemorragia intraabdominal (orina, bilis, jugo gastrico) Hay que realizar una palpacion bimanual. Palpacion profunda Se coloca la mano mas sencible sobre el abdomen y con la otra se hace preison sobre la base de las falanges. Es en forma rotatoria y se hace en los 9 cuadrantes. Se pide una semiflexion de los miembros. --maniobra de cincho: para comprobar flacidez del mesenterio o caida de viscera. Datos para comprobar ascitis -Onda liquida o de fluctuacion o choque de onda o onda de morgani: es un palpacion y percucion combinada. Con paciente en decubito, un ayudante coloca su mano (region cubital) en la region supraumbilical. El clinico coloca sus manos en las regiones laterales del abdomen y con la mano menos sencible percute con 2 dedos (una sola vez), la onda se percibe en la mano opuesta al chocar el liquido. -Signo del charco: sirve para detectar cuando hay unos 300-400mls de liquido de ascitis. se coloca a paciente a gatas y se percute en region periumbilical alrrededor (se espera 1 minuto para que se aloje el liquido), si hay liquido da mtidez la percucion, luego se pide al paciente el decubito dorsal y se vuelve a percutir (hay timpanismo otra vez). -Signo de percusion lateral: realmente no tiene nombre. Se poneal paciente en decubito lateral durante 2-3 minutos y se percute a nivel de flanco y fosa iliaca del lado del decubito, aqui se oye matidez, y en la region contraria timpanismo. Luego se piede al paciente que cambie de lado su decubito y se repite la operacion. Ahorra la matidez la da la nueva region y el timpanismo lo da el contrarior. Esta tecnica sierve para diagnosticar liquido de ascitis tabicado (TB o cancer) o no (libre). Cuando hay zona de matidez por quiste ovarico, este esta en mesogastrio e hipogastrio y la area de timpanismo alrrededor. Cuando hay ascitis, la zona de matidez esta en forma de herradura (abarca ambas fosas y porcion inferior de hipogastrio) y una zona central de timpanismo. Ascitis

Al liquido se le debe ver las proteinas y la densidad, para ver si es exudado o trasudado. -Exudado: mas de 3gr de proteinas y densidad mayor a 1.016 -Trasudado: menos de 3gr de proteinas y densidad menor a 1.016 Puede haber eritrocitos, trigliceridos, leucositos, celulas neoplasicas. --Ascits hemorragica: cancer. Causas de trasudado: -Insuficiencia cardiaca congestiva -Obstruccion de vena cava inferior -Obstruccion de vena hepatica -Hipoalbuminemia -Cirrosis -Sindrome de meigs Causas de exudado: -TB peritoneal -Mixedema -Carcinomatosis peritoneal -peritonitis bacteriana -Ascitis pancreatica (ver concentracion de amilasa) Si hay mas de 250 leucositos por mm3 es una irritacion peritoneal por inflamacion, infeccion o infiltracion tumoral. --Si baja la glucosa en un liquido de ascitis, puede ser neoplasia. --Si hay sangre en ascitis: hepatoma, cancer de ovario, TB peritoneal, pancratitis, trombosis de vena hepatica, traumatismo abdominal. -Hemoperitoeno: sangre no coagula (globulos rojos fenestrados), puede haber latido (sistolico?), se debe a: traumatismos, ruptura de epiplon, lesion hepatica, ruptura de bazo. Percusion Hay timpanismo evidente en espacio semilunar de trauve, fosa iliaca derecha e izquierda. En hipocondrio derecho normalmente hay matidez hepatica, pero si ha timpanismo puede ser: -Ulcera peptica perforada -Colopatias fuertes -Signo de tablero de ajedrez: cuando hay inversin de los ruidos a la percucion. Se ve en TB peritoneal (el timpanismo cambia por submatidez o matidez). En obesos la percusion puede ser sorda. Auscultacion Se recomiendo aque se haga antes de la palpacion y percusion para no alterar el peristaltismo. Aqui se observan los ruidos intestinales (tomar en cuenta la hora postpandrial), se ven en region paraumbilical inferior y superior. Los ruidos peristalticos normales son de 12-18/min.

-Hiperperistaltismo o peristaltismo de luscha: por ayuno, gastroenteritis, laxantes, sangrado de tubo digestivo, tambien se puede presentar con un ruido metalico o argentico (signo de wilns) Signo de wilns: hiperperistaltismo antes de un silencio debido a obstruccion. Tambien ver si se presentan soplos (sistolicos o venosos) o roces. el borborigmo es el ruido que hacen el intestino normalmente. -Zurridos intestinales: movimientos peristalticos intensos, palpables se pueden presentar en peristaltismo de luscha. hay dolor colico con calma 1020min. -Hipoperistaltismo: se ve por postoperatorio, transtornos hidroelectroliticos, intoxicaion con antiespasmodicos, parte inicial de peritonitis. -Silencio intestinal: se ve en irritaicon peritoneal, abdomen agudo, origne quirurgico, apendicitis, obstruccion avanzada, hipocalemia, neumonias graves, insuficiencia cardiaca congestiva, uremia, postoperatorio (en primeras 24hrs). -Soplos: se ven en higado. En bazo los puede haber por obstruccion de la arteria renal. -Frotes: hipocondrio derecho (higado), hipocondrio izquierdo (bazo, infarto esplenico). Datos de irritacion peritoneal -dolor -Rigidez -Hiperalgesia -silencio intestinal -Signos de vomblunverg Signo de vomblunverg, de musi, de rebote o de descompresion: se realiza hasta el final de laexploracion abdominal. Se hace una compresion abdominal lenta (hay dolor), con la mano en area donde se crre que esta la irritacion, si es generalizada se hace en 2-3 areas y al retirar la mano mas o menos rapidamente hay mas dolor (como puñalada). Este signo tambien se presenta en colon irritable severo (de + o ++). hay que realizar una transiluminacion. EXPLORACION DE HIGADO Y VESICULA BILIAR Higado hay que ver su tamaño, forma, superficie, consistencia, borde anterior y sensiblidad. Inspeccion casi nula excepto en hepatomegalia, pacientes delgados o en absceso hepatoamibiano. Palpacion en decubito dorsal, de pie y posicion de trendelenmburg. -Tamaño: hepatomegalia o atrofia de higado por medio de auscultacion y percucion. -Forma: se modifica en cirrosis hepatica, el lobulo izquierdo se deforma a la palpacion (se encuentra higado en forma de cuadro) -Superficie: debe ser lisa no nodular. -consistencia: es dura o blanda dentro de limitis normales.

-Borde anterior: a nivel del reborde costa, niño lo rebasa (normalemente) en recien nacidos se observa mas crecido (normal). Hay que describir que normalemente hay 2 muescas. El borde es blando (si es duro y delgado, constante de cancer o cirrosis). Puede ser irregular en su crecimiento (borde festoniado) en cancer, inflamacion, procesos supurativos. Normalmente es romo. -Sensibilidad: no es sensible a la palpacion (normal) si existe puede ser por distension de capsula de glisson (hepatitis viral, paracitaria, reactivas o alcoholicas). Maniobras para palpacion de higado -maniobra manual de glenard: colocar mano izquierda y 4 dedos (excepto pulgar) a nivel de region lumbar, para sostener y empujar riñon hacia abajo y con borde de pulgar hacer palpacion de borde hepatico (paciente debe inspirar profundamente y sostenerlo). Esta esta limitada en adultos pero es mejor en niños. -Maniobra bidigital o de los 2 pulgares: presionando con los 2 pulgares de abajo hacia rriba (de fosa iliaca a hipocondrio) recorriendo todo el borde anterior para ver consistencia y sensibilidad. -Maniobra de gilbert: se hace bimanualmente, la mano se coloca en fosa iliaca derecha para hacer palpacion y la mano izqueirda trata de empujar reborde hepatico, si hay crecimiento al llegar a reborde costal, la mano derecho con los dedos trata de delimitar el borde hepatico. -Maniobra de enganchamiento o de mathieu: es de las utiles, se colocan manos en reborde costal derecho para tratar de enganchar borde hepatico, las manos deben recorrerse de hipocondrio y epigastrio. Tambien se hace de abajo hacia arriba. Es util para ver los estadios de cirrocis y cancer o hepatomas. -Maniobra de chauffard: mano en lado izquierdo sobre region lumbar en angulo costovertebral, con la otra mano (borde del indice) recorre el reborde costal. La maniobra de maniobra de ortega cordora elimna la mano izquierda. E paciente esta en inspiracion. Estas son utiles para pacientes obesos. -Maniobra de devoto: amerita la exploracion de pie, se coloca ambas manos (medico detras del paciente) colocandolas en borde costal para recorrer dedos en borde hepatico, tambien se hace de arriba a abajo. -Maniobra de winjhoff: paciente sentado con manos en rodillas e inclinado ligeramente. Se realiza igual que la maniobra de devoto. -Maniobra de parturier: modificar decubito dorsal a posicion de trendelenmburg (cabeza mas abajo que pies) y se hace las maniobras anteriores. Si existe un crecimiento hepatico debe mencionarse en cms, tomando en cuenta la linea media esternal, paraesternal, media clavicular y axilar anterior. Tambien por debajo del reborde costal ya que el crecimiento anormal no es en forma regular. Percucion Se realiza una vez identificada la palpacion.

Da una matidez hepatica que normalmente es a nivel del 5to espacio intercostal derecho hasta el borde de la 7ma costilla. Abarca linea paresternal de 7-9cm, linea media clavicular de 9-11cm y la axilar anterior de 7-8cm. Ayuda a diagnosticar heptaomegalia en region costal (que no se puede obtener por palpacion). Las areas de matidez se modifican por tamaño de persona y sexo. Se hace de arriba a abajo para delimitar area de amtides superior y diferenciar entre claro pulmonar, submate y mate; siguiendo las lienas de cara anterior de torax. Los dedos se colocan en espacios intercostales desde el 2do derecho hacia abajo. La percucion inferior se hace con dedos entreabiertos en fosa iliaca derecha, hacia arriba diferenciando entre timpanismo y mate. En pacientes normales debe ser moderado, se aumenta o disminuye dependiendo de la pared abdominal. Hepatomegalia Algunas causas son: -Acumulo de grasa (diabetes), enfermead de von-gierke -amiloidosis -Esfingomelino (enfermedad de niemann-pick) -Cerebrosidos (enfermedad de gaucher) -Enfermedad inflamatorias: -Hepatitis aguda y cronica -Hepatitis granulomatosa -TB -Congestion pasiva cronica o aguda: -Insuficiencia cardiaca -Insuficiencia tricuspidea (latido hepatico) -Pericarditis constrictiva -Obstruccion de venas suprahepaticas -Metastasis neoplasica: -leucemia -Linfomas -Tumores y quistes benignos y malignos -Obstruccion de via biliar extrahepatica (colangitis ascendetes) -Procesos que cursen con hipertrofia regenerativa posterior a procesos: -Traumaticos -Infecciosos -Toxicos Disminucion de tamaño agudo o cronico Son de mal pronostico. Algunas causas son: -Hepatitis fulminante -Atrofia amarrilla aguda (embarazo) -Cirrosis (primero hipertrofia luego atrofia)

Cambios de superficie (nodular o abscedada) algunas causas son: -Cirrosis: nodulaciones multiples (hay tambien telangectasia nasal, ginecomastia, caida de vello axilar, ascitis, ictericia, atrofia testicular, eritema en plantas y palmas, hipertension portal, cabeza de medusa, perdida del libido, alteraciones menstruacion) -Cancer 1rio o 2rio: nodulaciones y consistencia leñosa -Higado poliquistico -Hepar-lobatum o higado liado de la sifilis (hendiduras o muescas) -Absceso amibiano o piogenso (multiple frecuentemente) algunos abscesos amibianos son agudos y otros son cronicos (se localiza principalmente en lobulo derecho en cara anterio y posterior: mas dificil su diagnsotico), aveces la sensibilidad esta muy aumentada por lo que se limita la palpacion. Existe una facies terrosa en pacientes con abseso amibiano Auscultacion -Soplos arteriales sistolicos: porque el trayecto de arteria nuticional hepatica se modifica (congenito), porque tronco celiaco se comprime. Los hepatomas son muy vascularizados y producen soplos. Los hepatitis alcoholicas agudas los presentan. -Roces o frotes: serosa de higado puede tner adherencia o rosar con peritoneo a causa d metastasis hepatica, hepatocarcinoma, perihepatitis gonococcica, en mujer da sindrome de fitz-hugh-curtis (hay borde de superficie de higado aperlado como cuerda de violin), en gonococia genital interna (salpingitis). -Soplos venosos: son continuos, se ven en hipertension portal, en permeabilidad de vena umbilical. La auscultacion es de region umbilical a hipocondrio derecho, esta dentro del sindrome de curvelier-bangarten. -Maniobra del roce o rascado: de fosa iliaca derecha a hipocondrio, se hace rascando ungueal con el dedo indice en forma lateral al estetoscopio, cuando este rose se aumenta corresponde al borde hepatico. -Puño percucion: para delimitar procesos supurativos del higado, superficiales, localizados o generalizados. Se hace al final de la exploracion sobre todo en sospecha de absceso hepatico amibiano. Se califica con cruces de acuerdo a la respuesta del paciente por dolor. Debe ser moderada ya que puede ser muy doloroso el absceso. La mano izquiersa sobre el borde hepatico y ultimo arrco costal, peude recorrerse y hacerse mas abajo o en region axilar, la mano derecha en puño se deja caer levemente. Tambien es posotivo en absceso piogeno, hepatitis, oclusion. Esta contraindicad en traumatismos de region hepatica. Cirugia en absceso amibiano Cuando hay resistencia a tratamiento Cuando absceso es muy grande Por su localizacion por amenasa de ruptura -Ptosis hepatica: en pacienteas ancianos prolapso por falta de ligamento se sosten, luego se cae y produce molestias por fracaso de mesenterio. El dolor

aument aen posicion de pie y disminuye durante la noche, se delimita con maniobra de cincho (paciente de pie, manos sobro hemiabdomen inferior se tracciona hacia arriba y adentro y baja el dolor. Al soltar las manos vuelve el dolor. El tratamiento es faja abdominal y periodos de reposo en el dia. Vesicula biliar Signos vesiculares La palpacion es importante para buscar los signos de dolor. -Signo de murphy: es como el enganchamiento, con dedo indice se localiza punto apendicular, luego se pide que inspire el paciente al ir comprimiendo. Es positivo si se corta la inspiracion. -Signo de pron: es mas definido, con los 2 dedos pulgares se presiona moderadamente en el punto apendicular con el paciente en inspiracion profunda. La inspiracion se entrecorta por el dolor. -Signo de clavo inspiratorio de fishinger: dedo indice en punto vesicular (mano extendida) para producir dolor. Las colesistitis son mas frecuentes en mujeres de 18-60 años, dan dolor colico biliar. En los 3 signos hay que tomar area de proyeccion de vesicula (union de recto anterior derecho con reborde costal) se clasifican con cruces. Las colecistitis no litiasicas son mas frecuentes por salmonelosis (indican cirugia). Se puede encontrar vesicula palpable cresida (piriforme) no dolorosa (ocn icterisia) en sindrome de curvosier-lerrie indicando cancer encrucijado pancreatico biliar. EXPLORACION DE ESTOMAGO, BAZO Y PANCREAS Estomago -Chapaleo gastrico: en obstruccion o estenosis pilorica, por ulcera duodenal, se produce ya que aumetna el volumen (retensionista) de estomago. Se coloca mano derecha en epigastrio, se hace preison 2 veces para escuchar el movimiento del liquido gastrico. Tambien en estomago hipotonico (ptosis gastrica) se puede encontrar. Ulcera duodenal y gastric aala presion profunda dan dolor, pero se pueden confunir con el dolor visceral propiamente. Los tumores gastricos pueden palparse sobre todo en pacientes delgados. La percusion da timpanismo en area semilunar de traube. En la dilatacion gastrica aguda, por procesos funcionales, el area timpanica esta aumentada a epigastrio, hay dolor y sensacion de plenitud epigastrica. Se requiere sonda nasogastrica para desalojar estomago. Bazo -Inspeccion: normalmente esta oculto por reborde costal. Cuando hay esplenomegalia de 3ro o 4to grado se extiende o deforma el hipocondrio izquierdo. -Palpacion: normalmente no se palpa facilmente. Los metodos son: -Decubito dorsal, paciente se pone su puño en region lumbar de lado izquierdo. El clinico pasa ambas manos desde ombligo hasta el reborde

condrocostal. hay que hundir dedo para palpar bazo. Paciente en inspiracion profunda. -Decubito dorsal, mano sobre oxipucio, muslo doblado (con una mano). -mano derecha sobre parilla costal, mano izqueirda busca borde esplenico. -Palpar con borde indice de mano. -percucion: va desde ombligo en abanico hacia epigastrio y hipocondrio derecho. Se va buscando sonido mate de bazo (diferente a timpanismo). Hay que ver el grado de cresimiento esplenico, su consistencia, su estado de superficie y su sensibilidad. Grados de esplenomegalia El crecimiento es hacia abajo y parte media de abdomen. Las causas de crecimiento son: enfermedad de gaucher, leshmaniasis y paludismo. -Grado I: rebasa reborde costal lado izquierdo -Grado II: a nivel entre reborde costal y cicatriz umbilical -Grado III: a nivel de cicatriz umbilical -Grado IV: a nivel entre cicatriz umbilical y cresta iliaca izquierda -Grado V: a nviel de espina ileiac a anterior o cresta iliaca izquierda a nivel de lado izquierdo en ultimas costillas hay soplo sistolico en infarto esplenico y hay roces esplenicos en esplenitis supurativas o abscesos. Origen de esplenomegalia -Inflamatorio: -Infeccion aguda: -Bacteriana (tifoidea, septisemia, endocarditis bacteriana subaguda: soplo, fiebre y esplenomegalia) -Virales (mononucleosis infecciosa hepatitis) -Infeccion o parisitosis croncias: TB, sifilis, brucelosis, leshmaniasis, paludismo, tripanosomiasis -Enfermedades miscelaneas: lupus eritematoso, artritis rematoide, sarcoidosis, histoplasmosis -Congestiva: -Hipertension portal prehepatica (trombosis de vena esplenica o porta, transformacion cavernosa de porta) -hipertension portal intrahepatica (cirrosis, esquisotosomiasis) -Hipertension portal posthepatica (sindrome de chiari, prericarditis constrictiva, insuficiencia congestiva cronica) -Hiperplasicas: -Anemia hemolitica -Talasemia -Hemoglobinopatias (mielofibrosis, anemia mieloptisia) -Polisitemia vera -Anemia cronica (perniciosa, ferropenia) -purpura trombocitopenica -Infiltrativas: -Enfermedad de gaucher -Enfermedad de nieman-pick

-Amiloidosis -neoplasicas y quisticas: -Quiste verdadero (dermoides o hidatidico) -Quiste falso (hemorragico, seroso, inflamatorio, degenerativo) -Tumor maligno (invacion directa o por metastasis)(poco comun el 1rio) -Leucemia -Linfoma La ausencia de bazo no es muy grave, una de las cosas que se presentan son los eritrocitos con cuerpos de jower, neutropenias 2rias (2-3meses), celulas al tiro al blanco. Cambios de consistencia esplenica -Blanda: infeccion aguda -Dura: infeccion cronica (paludismo, kalasar), TB, hipertension portal, leucemias mulociticas cronicas, lipoidosis (enfermedad de gaucher, niemanpick, schuller-cristian). Pancreas Puede haber pancreatitis, tumor, absceso, pseudoquiste de pancreas. La plapacion busca los puntos dolorosos pancreaticos: -Punto doloroso desjardins: corresponde a presion con indice, linea de cicatriz umbilical a vertice axilar derecho se presiona a 2-5cms por arriba de la cicatriz umbilical (en pancreatitis aguda sobre todo). -Punto doloroso de chauffard y rivet: determina la zona de coledoco retropancreatica. 2 lineas una vertica que llega hasta cicatriz umbilical y otra transversa hacia lado derecho de paciente, se obtiene un angulo agudo, se le toma una bisectriz y en parte interna de esta por arriba de ombligo se toma una zona algida de 2-5cm. -Zona dolorosa de orlowki: se toma extemos acromales de clavicula, en parte inferior linea de espina iliaca a sinfisis del pubis, estas lineas se cruzan, en parte superior forman angulo obtuso de lado derecho, produciendo dolor intenso. -Punto doloroso de preioni: corresponde a 2 trabeces de dodo por arriba de la cicatriz umbilica y una por fuera hacia la izquierda. -Zona dolorosa de mayorebrus (punto costofrenico de mayor-robson): presionar angulo costovertebral de lado izquierdo con dedo indice o pulgar, es algida muy molestas (en pancreatitis). -Zona dolorosa de brodas-feliu: corresponde a nivel de union del 10mo cartilago costal izquierdo y liena media clavicular. produce dolor (pancreatitis). -Zona algida de katsh: zona hiperalgesica que puede ser muy sensible al tacto o da dolor (alfiler). Tambien se llama de hemicinturon izquerdo, parte del epigastrio a la izquierda tomando las ultimas costillas, asciende a nivel de apofisisi espinosas dorsales (entre 10-12va dorsal). percucion no util por estomago o colon. EXPLORACION DE APENDICE Y COLON

Apendice La apendicietis es la 1er causa de abdomen agudo. Es mas frencuente en adolecentes y en hombres 3-2. La mortalidad todavia es frecuente. -flemor apendicular: epiplon mayor trata de encapsular el proceso. Diagnostico diferencial con calculo ureteral. Sintomas apendiculares -Dolor colico (epigastrio y periumbilical, fosa iliaca derecha) --Apendice retrocecal (dolor en region lumbar) -Nauseas y vomito (pertinaz o tipo intermitente, poco freucente)(vomito escaso) -anorexia (casi siempre) -fiebre en agujas (38°C a 38.5°C)(40°C es abscedado) -Adinamia -constipacion o diarrea (muy frecuente, flemosa, poca cantidad) --Diagnostico diferencial con gastroenteritis. -Polaquiuria hay que tener cuidado en las embarazadas. De cada 700 pacientes, 1 tiene apendicitis. Hay que ver antecedentes de enfermedad (viral: rubeola, faringitis Causas de apendicitis -Fecalito -Placa linfoide cresida -Crecimiento 2rio -Rubeola, faringitis -Cuerpo extraño (alfileres) -Paracitosis (ascaris) Los germenes mas frecuentes son: -Bacteroides -E. coli -Estreptococcus Exploracion de fosa iliaca derecha En la inspeccion se ve el absceso apendicular (complicacion de apendicitis), por distension en foas iliaca derecha. En la palpacion se ve la tirada de dieulafoy. -Triada de dieulafoy: -Hipersensibilidad de piel en fosa iliaca derecha (hiperestesia, hiperbaralgesia) -Contractura muscular refleja (vientre en madera o inversion de resistencias musculares cruzadas) -Dolor en el punto de mc. burney Signos apendiculares -Signo de rousing: (en fosa iliaca izquierda hay dolor al presionar el punto de Mc. burney izquierdo). -Signo de brittain: (presion en cuadrante inferior de lado derecho, se eleva testiulo de lado correspondiente).

-Signo de Kahn: (apendisitis gangrenosa da bradicardia). -Signo de illiescu: (melser y cope). -Signo de wachenhein-reder: (tacto rectal da dolor en region iliosecal). -Signo de roux: -Signo de chutro: (desviacion de cicatriz umbilical al lado opuesto del absceso apendicular). -Signo de dubard: -Signo de donnely: (paciente con extension y abduccion de miembro derecho, hay dolor si se presiona el punto de Mc. burney). -Signo de bastedo: (zonda rectal y se insufla el arie: aumenta el gas colico y se distiende el ciego causando dolor). -Signo de aaron: (sensacion de angustia o dolor, en region precordial o epigastria a presionar fosa iliaca derecha). -Signo de mastin: (dolor en region clavicular derecha por apendicitis perforada). -signo de meltzer: (se llama del psoas tambien, extender piena y rotar hacia adentro, hay dolor a la palpacion). -Signo de chase: (desplasamiento de gas a ciego, palpacion bimanal, primeras 6hrs). -Signo de gray: -I: (4cm a la derecha del ombligo y 4cm hacia abajo). -II: (dolor en hombro derecho). -Signo de cople: -I: (dolor en punto de Mc. burney, con piernas en extension y rotacion leve). -II: (presion de arteria femural en triangulo de escarpoa, lado derecho). -III: (miembros flexionados y rotacion interna). -Signo de baron: -Signo de priewaisky: (incapas de sostener miembro pelvico del lado derecho por dolor). -Signo de sattler: (sentado, presion en fosa iliaca hay dolor). -Signo de ott: (decubito lateral izqueirdo, 5min, se da dolor punzante, traccion o piquete). -Signo del psoas: (colocar mano en pelvis izquirda, se eleva miembro pelvico derecho y se presiona tobillo cuasando dolor, se ve en apendice retrocecal). -Signo del obturador: (o de cope, decubito dorsal, flexionando muslo derecho, mano sobre rodilla fijandola y se avienta talon hacia afuera causando dolor). -Signo de kocher: (dolor en decompresion del punto de Mc. burney). -Signo de guanaudemussy: (bombumbler o de rebote). --Desaparece n perforacion apendicular. -Signo de ligat: (hiperbaralgesia presente). -Signo de soresi: -Signo de ten-horn: -Signo de sherren: -Punto de Mc. burney: (linea entre cicatriz umbilica y espian iliaca anterosuperior en porcion media).

-Punto de lanz: (linea de una espina iliaca anterosuperior a otra, en la union del tercion externo con el tercio medio). --No son patognomonicos, se ven en colon irritable severo, tiflitis). -Punto de Morris: union del tercio inferior con el tercio medio trazando una linea de la cicatriz umbilical la espina iliaca anterosuperior). Los leucositos se encuentran entre 12-15mil. .8% de mortalidad. El dolor aumenta con maniobras de envolo. Diagnostico diferencial de adenitis mesenteria en niños por que hay leucopenia. Colon Paciente en decubito dorsal, palpar de colon a ciego, colon ascendente y sigmoides, a lo ultivo el colon transverso. En la colitis en general (colon irritable, colitis amibiana o ulcerosa) puede ser palpable produciendo dolor y molestia, puede confundirse con irritabilidad peritoneal. En ciego hay excremento que se puede confunidr con tumores. Los amebomas y tumores de ciego llegan a ser palpables o excremento acumulado por constipacion. Hay que hacer diagnostico diferencial. Sigmoides es una porcion que mas se presta para la palpacion, da sensibilidad muy marcada en colon irritable, aumenta 2-3 veces de tamaño, tambien se puede presentar diverticulitis que ocasiona dolor. Para palpar sigmoides paciente en decubito lateral derecho para que asas intestinales se desplasen y dejen el sigmoides libre. La palpacion es bimanual de linea media infraumbilica hacia fosa liaca y flanco de lado izquierdo. La percusion da timpanismo cuando hay distension exagerada de colon, en proceso que cursan con volvulos puede haber timpanismo exajerado sobre todo en hemiabdomen superior. EXPLORACION DE ANO, RECTO Y SIGMOIDES Las posiciones que se utiliza son: -Genopectual -Sim (decubito lateral izquierdo) -navaja sebillana (mejor) -Bocus (ya no se usa) hay que explorar la region sacrocoxijia, region perianal, gluteos, borde intergluteo. Region sacrocoxijia Buscar: -Enfermedad pidonidal -quiste -Enfermeda del jeep, bisicleta o caballo: quiste con presencia de pelo, celulas descamadas y pelo se dirige hacia un foliculo piloso, se ve en hirsutismo, obsesos, mas frecuente en hombre.

Tratamiento quirurgico. Region perianal Ver huellas de rascado (prurito anal). Algunas causas son: jabon irritante, ropa señida, hongos, tricomonas, oxiurios, diabetes, linfoma, colestasis, exema, dermatitis por contacto. Region anal Se separan los gluteos advirtiendo al paciente. Se busca: -Condilomas acumilados (por virus, unicos o multiples, diagnostico diferencial con hemorroides) -Condiloma latum (sifilis) -Fisura perianal (intenso dolor anal en defecacion) -Trayecto fistulado (unico o multiples, marcar en que region y hora se encuentra) -hemorroides externos o internos o enfermeda hemorroidal (pueden sangrar, ulcerarse o trombosarse, ver cuantos paquetes existen y su localizacion). Las hemorroides tienen varios grados de presentacion: -I: hemorroide pequeña, sangra poco, presentacion variable -II: hemorroide mas grande, protuyen ligeramente atraves de apertura anal -III: protuyen de region anal y son reductible, sangran con facilidad -IV: prlapso y no son reductibles -Absceso: se presenta con fiebr, escalosfrios, dolor, incapacidad y antecedentes de diarrea o enfermeda de kronn o granulomatosa. Se debe a estreptococo o E. coli El absceso puede estar por debajo del musculo elevador del ano (absceso perianal o isquemia rectalis), son muy profundos y se palpan por tacto. O pueden ser por arriba del musculo (absceso perirectal). El tratamiento es la debridacion del absceso. -prolapso rectal: -Completo: prolapso de la mucosa y todo el recto, se ve mas en ancianos. Mas frecuente en mujeres 6-1. Algunos causas son: multiparidad, diarreas cronicas, enfermedad cronica del colon, cusi, enfermedad pulmonar obstructiva, hipertrofia prostatica benigna. -Incompleto: prolapso de la mucosa solamente, mas frecuente en niños (25años), sus causas son: estar sentado mucho tiempo, tricocefalosis, mielomenngocele, espina bifida, vejiga estrofica, desnutricion, fibrosis quistica (diagnostico con los cloruros en sudor). Se trata con relajantes y anestisicos. -Incontenecia anal: es por transtornos de los esfinteres, Se ve en neuropatia diabetica, ancianos, mielomeningocele, accidentes cerebrobascualres, tumores, yatrogenico, lesion medular. Tacto rectal Usar guantes y ahcer con dedo indice dirigido en pistola. tocar esfinter de forma suable, e introducir el dedo enforma lenta. Observar si hay contraccion normal del esfinter o si hay estenosis (se ve por la disminucion del calibre de heces).

Revisar en orden, parte anterior, lateral derecha e izquierda y posterior (puede tener sangre). El cancer de recto tiene forma nodular, dura, forma de coliflor y sangra con facilida. El 90% de las lesiones neoplasicas de recto se pueden tocar con el dedo. Se debe de palpar: -Coxis (dolor por fractura) -Pelvis en embarazadas (rechazo al vaginal) -5ta vertebra sacra (dolor por fractura) -prostata (cresimiento, cancer, hay que describirla completamente, hacer tecnica de punta) -Vagina, cuello, utero, trompa uterina, ovario (en mujer virgen o embarazada o parto). Rectoscopia Ver polipos adenomatosos (poco duros, unicos o multiples, ceciles o pediculados). Polipos vellosos: consistencia gelatinosa, atersiopelados, sangran con facilidad. Proctitis: origen amibiano, gonococcico, postradiacion, irritable, bacteriano. Puede tener sangrado profuso. Cuerpos extraños: una botella al vacio hay que romperla. Rectosigmoidoscopia Existen dos tipos de rectosigmoidoscopios, el metalico o el desechable. Sus tamaños son entre 25-30cm con 2cm de diametro, excepto el pediatrico. El cual se usa en casos de estenosis (enfermedad de nicolar y fabre: linfo granuloma venerio). el recotosigmoidoscopio tiene una ventana con vidrio, y puede meter aire al recto o sigmoides. Se introduce en unas de las posiciones de exploracion, unos 2-3cm, pasando las 3 valvulas semilunares de hostion, leugo se pone la luz y se gia con la vista. con la mano izquierda se mete y con la derecha se infla. El procedimiento bien hecho dura 3-4min. Sirve para diagnostico de amibia en recto o sigmoides. Se mete completamente el rectosigmoidoscopio, y luego se va sacando (no pararse a revisar lesiones hasta que entro todo). Se puede tomar biopsi con una pinsa. La impresion endoscopica debe de hacerse, se mensiona la introduccion del rectosigmoidoscopio a tantos cms de la linea dentada. La exploracion debe ser asistida. Se debe de dirigir hacia la cicatriz umbilical, luego hacia area ciego (hacia atras), parece estar cerrado, pero al insuflar se ve la luz. No empujar el area ciega. Indicaciones de rectosigmoidoscopia -Sangrado activo en canal anal o melena (no explicable) -Diarrea recurrente o resistente a tratamiento -Salida de moco o pus por recto constantemente (trajecto fistuloso, proctitis)

-Dolor en region anal o perianal (cancer rectal, tenesmo, aveces sin dolor) (incontenesia rectal, salida de pus, evacuaciones seudodiarreicas) -Dolor en el bajo vientre o en la region sacrocoxigea -Cambios en el ritmo intestinal (heces aumentadas persistentes) -Fiebre o anamia sin diagnostico explicables -Cuando hay que hacer estudio citologico y bacteriologico del colon sigmoides o recto -Observacion de la evolucion de enfermedad de colon Contraindicaciones de rectosigmoidoscopia -Cuando hay obstruccion de recto o ano -pacientes aprencibles -Mala presparacion para el estudio previo (no haber hecho los enemas) -si no se tiene piza de biopsia, aspirador o torunda para secar EXPLORACION DE GENITALES EXTERNOS MASCULINOS En la exploracion se debe ver: -Vello pubiano (implantacion, forma: rombo, abundancia, parasitos). -pene -Uretra -Escroto -Perineo -Testiculos -Cordon espermatico -Vesicula seminal -Prostata -Balamo-postitis: inflamacion de glande y prepucio, frecuente en diabeticos, inmunosuprimidos. Su origen es: micotico, viral, bacteriano, irritativo. Se acompaña de escosor, dolor, eritema, secresiones. Pene Ver los tipos de enfermedades: -Enfermedades infecciosas -Enfermedades congenitas -Enfermedades vasculares -Enfermedades por tumores -Enfermedades infecciosas: -Chancro sifilitico -Candida -Chancro blando -Tricomona -Granuloma inguinal -Clamidia tracomatis (sindrome de reites) -Herpes genital -gonococo -TB -Sindrome de reites: infeccionde clamidia tracomatis, junto con artritis, conjuntivitis y secresion. Diagnostico diferencial de ulceraciones en genitales externos CHANCRO SIFILITICO -Etiologia: treponema palidum (mal gotico, español) -Tiempo de incubacion: 2-4sem (papula y ulcera) -Caracteristicas de ulcera: fagedenica, se hace profunda, base indurada, bordes indurados, cura espontaneamente en 4-8sem, indolora (chancro duro)

-Adenopatia inguinal: ganglios asilados, ahulado, no dolorosos, no confluentes, deslisables -Dolor local: no hay, pero si por infeccion 2ria CHANCRO BLANDO -Etiologia: haemophilus ducrey -Tiempo de incubacion: 3-10dias (macula, papula y ulcera) -Caracteristicas de ulcera: cresimiento muy progresivo, cresimiento extenso, aveces multiple, no indurada (al tacto), bordes levantados e irregulares -Adenopatia inguinal: 50% adenopatia grande, dolorosa, van a supurar (bubones) -Dolor local: intenso dolor LINFOPATIA VENEREA -Etiologia: virus grande -Tiempo de incubacion: 3-21dias (papula, macula) -Caracteristicas de ulcera: no hay ulcera -Adenopatia inguinal: despues de 2-8, son multiples y se fistulizan -Dolor local: no hay --Blenorragia: gonococcica. Herpes genital (Hv1, Hv2): el dos se cree que esta ligado a cancer cervicouterino, tiene 7-10dias de incubacion, empieza como una macula, luego vesicula y finalmente ulceras. Existe dolor, prurito y un halo rojo rodea la ulcera. condilomas acomilados (papiloma viral, puede crecer mucho y parecer tumor, es unico o multiple). -Enfermedades congenitas: -Fimosis: prepusio que se retrai con dificulta, su arremangamiento no es posible, se hace circuncicion -Estenosis del meato: hacer meatotomia -Duplicacion del meato -Agenesia -Micropenia y megalopenia -Diverticulo de uretra anterior (uretritis, infecciones, fiebre) -Epispadias: avertura del meato urinario en cara dorsal (junto con incontenencia) -hipospadias: avertura del meato urinario en cara ventral (muy frecuente, con datos de feminizacion -Hermafroditismo -pseudohermafroditismo -parafimosis: incapacidad de prepusio al ser retraido de volver a su lugar (se edematiza y compime, puede causar gangrena de glande, hay que hacer prepusiotomia calzoniana. -sinequiotomia: despues de 3 meses si prepusio no se retrai, se quita las sinequias del prepusio al glande (es por glandulas de esmegma) -prepusio redundante (muy largo), si se retrai no hacer nada.

-Escroto bifido mas pene chico, aparentan organos femeninos (se da por hipospadias a nivel de escroto peniano). -Enfermedades vasculares: -Angiomas -Grangrena -priapismo (ereccion anormal, dolorosa, espontanea, persistente, sin deseo sexual o apetito. Sus causas son. leucemias, anemia de celulas falciformes, hematomas, tumor de pelvis, trombosis, neoplasis de pelvis, sifilis de snc, tumor cerebral, infeccion genitourinaria repetitiva) -Hematomas por traumatismo -enfermedad de peyronie (engrosamiento fibroso de las vainas de los cuerpos cavernosos dando encurvamiento anormal del pene) -Enfermedades por tumores: -Cancer de pene -melanoma -Sarcoma -Tumor de buschke -Tumor de lowenstein (condiloma gigante) Lesiones de escroto -Edema (angioneurotico, renal, hepatico) -Gangrena -elefantiasis (por filaria) -Cancer de escroto (por alquitranes) -Quiste epidermoide (unico, multiples, por furnculosis encapsulada, o quiste de inclusion) -Intertrigo (lesin dermatologica en obesos por sudor) -Pitiriasis versicolor -Exema (ericipela en majilla, senos, cara anterior de pierna, vulva, escroto, por infeccion) -Periculosis pubis -Condiloma latum (sifilis, unicos o multiples) La sifilis se diagnostica con la reaccion de wasernon y serolueticas. Lesiones del contenido escrotal -Hernias inguinoescrotales: mas comun unilateralmente, se trata de palpar el orificio inguinal interno y externo para ver si es directa o indirecta, hay que hacer transiluminacion y auscultacion (ruidos intestinales) -Epididimitis: origen viral, bacteriano, por trauma (TB: epididimo engrosado, duro, poco dolor, en forma de rosario) -Varicocele: se inspecciona y se palpa, se una dilatacion del plexo panpliniforme (mas en lado izquierdo en puberta y factor hereditario), desaparece solo. se considera porque la vena izquerda corre hast ala renal, hay dolor, tumefaccion, pesante, aumento de volumen. sede con suspensorio -hidrocele: diagnostico diferencial con hernia (no hay ruidos peristalticos ni afecta a la transiluminacion), es un acumulo de liquido producido por la capa vaginal, no dolor fuerte, gran tamaño, algunas causas son: congenito,

comunicante o fantasma (aparece y desaparece segun posicion), epidimits, TB, traumatismo, parotiditis, cancer de testiculo -Espermatocele: tumoracion redonda que esta arriba y atras de testiculo, 24cm de diametro, es traslusida, esta en forma independiente del testiculo -Tumor testiular: cresimiento lento, asintomatico, hay pesantes, molestias al camina y dormir, se ve testiculoo caido, la palpacion marca dureza, indoloro, irregular -Orquitis: inflamacion testicular, causas son: parotiditis (4-10 dias del cuadro), hay dolor, aumento de peso, edema, tumefeccion -Torcion de cordon espermatico: es muy urgente el tratamiento, hay compromiso vascular, en primeras 4hrs hay que dar diagnostico, hay dolor intenso, brusco, punsante, muy sensible el testiculo a la palpacion, cordon espermatico engrosado, diagnostico diferencial con orquitis, epididimitis, hernia -Criptorquidia: uni o bilateral, puese ser relativa, escroto pierde sus arrugas Testiculo -Testiculo eutopico: no emerge atraves de orifico interno y esta en otra parte. La atrofia testicular tiende a la neoplasia Sus caracteristicas son: -Tamaño: en relacion al tamaño de la persona -Liso: no debe ser rugoso ni irregular -Sensibilidad: si existe pero no mucha, si no hay= cancer, si aumenta= infeccion, inflamacion -Libre: debe moverse -Consitencia: semidura, no blanda ni petria -Quiste del cordon espermatico: diagnostico diferencial con hernia ya que puede ser muy grande Tacto rectal para palpar prostata Se realiza en mayores de 40 años. El antigeno prostatico elevado indica hacer tacto, asi como el pujo y tenesmo y retencion urinaria. Caractesiticas de la prostata: -Forma de castaña con 5 lobulos: anterior, posterior, medio, 2 laterales, y un surco medio -Peso es de 20-25gr -Consistencia: goma de borra o lobulo de nariz -superficie: lisa, si se altera puede haber caluclos desplazables -sensibilidad: no dolorosa, si aumenta es prostatitis aguda, subaguda o cronica por TB prostatica -Movilidad: apenas movil, la fijesa absoluta es por cancer o hipertrfia benigna las vesiculas siminales no son palpables normalmente. clasificacion de tamaño de prostata Se clasifica segun cuanto protuye hacia la pared del recto. Normalmente es de 1cm. -Grado I: 1-2cm

-Grado II: 2-3cm -Grado III: 3-4cm -Grado IV: mas de 4cm Si crece hay que hacer biopsia dirigida a prostata. Exploracion inguinal Es bilateral. Los ganglios de la region subinguinal son: -superficiales (ganglio de cloquet): puede confundirse con una hernia femural o crural incarcerada. Hay que hacer exploracion de toda la pierna, para ver si no tiene algo que este causando el crecimiento ganglionar (pie de atleta, melanoma, linfoma, cancer de ano, recto, prostata) -Profundos EXPLORACION DE GENITALES EXTERNOS FEMENINOS Simpatia, respeto, confianza, metodo, anestesia vocal. preparacion (debera vaciar su vejiga). Comienzan clinico (limpieza), mesa y utencilios limpios (mesa de mayo). Posicion de la paciente en decubito supino (muslos y rodillas flexionadas), pies en los extribos de la mesa que descansaran. Se cubre con sabanas los genitales y piernas. Exploracion asistida (enfermera, familiar, etc.). Mano del medico enguantada de preferencia la mano izquierda. lampara de chiconte sobre el hombro izquierdo. No separar piernas ocn las manos del clinico Para palpar clitoris se hace una indicacion precisa. himen: determinar si hubo violacion. Exploracion de uretra y glandulas de sken, al tacto hace preison para hacer que se secrete liquido por dichas glandulas. Genitales externos o vulva o region vulvar Ver: -Monte pubiano o de venos -comisura anterior -Prepucio del clitoris -glande del clitoris -Frenillo del clitoris -Orificio ureteral (meato) -labios mayores y menores -Abertura del conducto de las glandulas de bartholin o vestibulo mayor -Vestibulo u orificio vaginal -Himen o corunculos mitiformes (lo que queda del himen) -Fosas naviculares -horquilla -comisura posterior -Perine (cicatrices por desgarros, episiotonias) -Ano -patologia vulvar:

-Liendres o pediculosis (rasurado completo) -Vulvitis: producidas por gonococo u otras bacterias, en cualquier tipo de mujer que tenga vida sexual activa. -Lesiones blancas: leucoderma (diferenciar del vitiligo), vitiligo, hiperqueratosis, discroma por hidroquinomas. -Chancro blando: ulcera dolorosa, fagedenica, de 3-20mm bien limitada, base necrotica. Puede ser multiple. -Chancro duro: ulcera pequeña circular, bordes levantados, centro deprimido, ma en labios, con secresion e indoloro. -Micosis o levaduras: enrrojecimiento intenso y prurito mas en diabetes mellitus o inmunosuprimidos en mujer. -Tricomoniasis: edema de vulva marcado con prurito y da como consecuencia una vulvitis. -Linfogranuloma venereo: da edema y aveces elefantiasis en vulva, de transmision sexual. -Granuloma inguinal: por la adenopatia, bilateral, secresion constante, con bubones. Incio papulares, ulceracion, mas en labios mayores que en menores. -quistes y abscesos de glandulas de bartholin: uni o bilateral, causan tumefaccion (gran tamaño, secresion serosanguinolenta) son causados por gonococo, y tratamiento es la marsupializacion de la glandula. hay una macula alrrededor del absceso, se hace una puncion, tincion y cultivo del germen. -Condiloma latum o plano: lesion ovoide levantada, exudado necrotico gris, mal oilentes, avanzadas dan crestas de gallo, sueprficie humeda, papilomas mucosos. -herpes simple: en cara interna de labios, vesicula dolorosa, ulcerada, 10-12 dias de duracion, repetitivos, en embarazadas tener cuidado. -Varicocele de labios: acompaña al embarazo, uni o bilateral, entre mas embarazos, mas probable su presentacion. Otros factores es la edad, peso. Se acompañan de enfermedad hemorroidal. Se puede confunidr con tumor, produce tumerfaccion, sensacion dolorosa, aumenta con bipedestacion, baja en decubito dorsal -Edema: en trabajo de parto por tactos repetitivos, angioneurotico o de quinke (factor alergico o hipersensibilidad). -Elefantiasis -Craurosis de vulva: en ancianas, menopausicas, cuasa prurito , areas atroficas, leucoplasicas por insuficiencia ovarica involuntaria. -Dermatitis: seborreicas, foliculitis o furnculosis, psoriasis, intertrigo (obesas, sudoracion mas en verano, mal olor, pruirto y tumefaccion), tinea crusis -tumores benignos: turmor de vagina, quistes del conducto de gartner, quistes de inclusion, miomas, fibromas, lipoma, condiloma, hidroadenoma. -Tumores malignos: fibrosarcoma, carcinoma insitu (clitoris), melanoma maligno, metastasis (utero y recto), linfoma. -Clitoris agrandado en virilizacion

-monoliasis: placa blanquesina en parte interna y bja de vulva, son adherible, tambien en vajina. -furunculosis: tumefaccion, dolor, enrojecimiento (clostridiumn magne, estafilococo). -psoriasis: incio en vulva, enrojecimiento. Leucorrea -Tricomoniasis, labios vulvares edematosos con escoriaciones por el prurito, la secresion vaginal es abundante, verdosa, espumosa, olor dasagradable. Las paredes de la vagina se encuentran con puntitos hemorragicos (tambien el cuello) dando aspecto de fresa (patognomonico). Prurito intenso. Tratamiento metronidazol. -Candida albicans: secresion escasa, color cremoso, con grumos, semejantes al queso, espesa, se adhiere la secresion a vagina, cuello vulva, hay mas dolor que prurito. -Corinebacterium vaginals: secresion escasa, blanca grisasea, casi acuosa, dolor vaginal, disuria, enrrojecimiento, dolor al sexo, no tienen realcion con periodos menstruales, dolor vaginal, vagina benigna relativamente. -Blenorragia: orificio uterino, cuello, genitales internos, glandulas de bartholin, conductos de skene y el recto dan leucorrea purulenta o mucopurulenta color amarrillenta. Sin sintomas, incuavacion de 7-12dias, disuria, polaquiuria, secresion vaginal. -herpes gential: prurito, ardor vulvar al orinar o al corto, las vesiculas estan en la vagina, cervix, perianal. Se infectan secuendariamente por estreptococo y candida. -Infeccion por irritacion quimica: ducha vaginal, sanitarios, albercas, mucoides, iirtativa, ardorosa. -Tumores: benignos o malignos producen flujo blanco, abundante, fetido, puede se hemorragico, alternado con menorragias o metrorragias. -Tumor maligno de vagina: adenocarcinoma, coreocarcinoma. Cuello uterino -Cervicitis: con el espejo vaginal, abertura adecuada, relacion con enrrojecimiento, secresion mucoide, hemorragia. Causas en mujer con multiparidad, desgarros cervicales, aspecto estrellado, tricomoniasis, bacterianas, TB, irritativas. -Quistes de nabuth: amarrillentos, por obstruccion de las glanduclas mucosas del cuello, multiples, unicos, benignos. -Prolapso de cervix y utero: se presenta en 3 grados: -I: cervix a nivel de introito -II: cervix por fuera de introito -III: hace prolapso por fuera de vestibulo. Es mas frencuente en ancianos -Eversion o ectropion: crecimiento congenito del epitelio columnar que crece en la superficie del cuello y lelga a la vagina. -Cancer de cervix: el mas frecuente en mujeres luego el mamario. Datos de metorragia (sangrdo intermestrual), ataque al estado general, hacerse el papanicolau. Los grados son:

-0: carcinoma insitu, intraepitelial -II: cancer circunscrito en cervix -III: abarca todo el cuervix con lesiones importantes sin alcanzar paredes de pelvis -IV: 1/3 inferior de vagina, hidronefrosis, alcanza paredes de pelvis -V: invade mucosa de vejiga y recto y abarca pelvis verdadera -Prueba de shilerr: el cuello tiene glucogeno abundante, aplicacion de una sustancia y las celulas que no producen glucogenose ponen blanquecinas y se sospecha de cancer de cervix. -polipos: edematosos, aterciopelados, rojizos, sangran con facilidad (en forma de flama) o los redondos y palidos que no sangran con facilidad. Exploracion de mujer embarazada Leucorrea Melasma (paño): dorso de nariz, mejillas, frente, perilabial. Aumento de volumen de mamas (turgencia) hiperpigmentaicon de areola 2ria Hipertrofia de corpusculos de montgomery hiperpigmentaion del pezon Aumento de la red venosa de halerr Linea morena -signo de genyaranak: soplo uterino a la ausculatacion Signos de embarazo en exploracion ginecologica -signo de Hegar I: 6ta sem, tacto hacia fondo de saco posterior, localizar itsmo, elevar dedos y ocn mano contraria se trata de juntar ambos dedos de amboas manos y hay ablandecimiento. -Signo de Hegar II: Fondo de saco anterio, pellizacar porcion del cuerpo uterino con ambos dedos, el reblandecimiento que permite el pellisco -Signo de Hegar III: -Signo de chadwick: 1ra-6sem, aspecto obscuro aulozo de vagina -Signo de goodell: 4ta sem o 6ta, reblandecimiento, cambio de dureza del cuello uterino, al palpar (matidez) y cambi la consistencia del labio. -Signo de piskacek: 8va o 10ma sem, crecimiento asimetrico del utero con crecimiento dando cuerno uterino. -Signo de Mac donald: 8va sem en adelante, flexion del cuerpo uterino facilmente el itsmo al tacto vaginal por el reblandecimeinto. -Signo de osiander: 4tasem, por pulso vaginal palpable de vagina. -signo de braseton: 20-28va sem, conraccion inobloras uterinas, durante el embarazo, 4to a 5to mes. -Signo de noblin budin: hacia fondos de saco laterales, con el crecimiento de utero se ocupan los fondos de saco laterales. Padecimientos uterinos -Congenito: duplicacoin del utero, bicorne, unicorne, bidelfo, tabicado. -posicion: en relacion a la fertilidad: -Anteroflexion: cuerpo uterino bascula hacia adelante. -Retroflexion: cuerpo uterino bascula hacia atras, cervix en direccion normal. -Retroversion: cuerpo uterino y cervix basculan hacia atras.

-Miomas: origen de fibras musculares, despuesd de los 35 años, 20% de mujeres tiene miomas, dismenorrea, dispaurema, secreison, irritacion vesical, no son fibromas: -Submucosos: dan origne a sangrados intermestruales, secresin vaginal -Intramurales -Intramural -Pediculados -Interligamentoso -Subseroso Son homono dependientes y en menopausia tiene regresion. -Adenomiosis: dan dismenorrea importate, tejido ectopico. -Sarcomas: tumores malignos, mesenquimatosos, leiomiossarcomas, hemangiosarcomas. -Prolapso: descenso del utero y cervix (pujo y tos): -I: cervix en vagina, descedido -II: cervix en introito -III: cervix por fuera del introito, se observa, puede estar ulcerado Ovarios Quistes de ovarios: -Funinales -Inflamatorios -Endomeriales (quiste de chocolate) (tienen en su contenido endometrio y dan dolor intenso, sangrad, puede diseminarse) -De inclusion -Paraovaricos El tacto debe ser bimanual suabe. Un quiste torcido de ovario da abdomen agudo. -Cistoadenomas: gran tamaño, progresivo su crecimiento Sarcomas, cistoadenomas, fibromas (sindrome de meigs: ascitis, derrame pleural, fibroma). Tumores malignos: -Funcionales: teratomas, tumor de bruner, cistoadenocarcinomas, y tumor de celulas claras -No funcionales: restos de celulas suprarrenales, adenoblastomas, tumores de krukemberg, por via linfatica o hematogena, bilateral o unilateral, no son frecuentes -Salpingitis: da dolor, lo causa gonococo, tacto vaginal, embarazo ectopic en trompa uterina, tambien causada por TB. -Fondos de saco: -douglas: porterior, para extraer sangre por hemoperitoneo -laterales: ocupados, ambos por hemoperitoneo, por embarazo extrauterino roto u otra cosa -Abombados, dolorosos, secresion purulenta -Signo de shalander: dato de pelviperitonitis, al tacto levanta gluteos por dolor, inflamacion de genitales, dan esterilidad en mujer.

EXPLORACION DE RIÑON Y VEJIGA Riñon El derecho esta mas abajo que el izquierdo normalmente. Palpacion diferencial tomando en cuenta sensibilidad, consistencia, tamaño, estado de superficie, alteraciones en forma. el riñon puede ser desplasado por tumores retroperitoneales de capsula suprarrenal hacia delante y abajo. Se palpa generalmente, el polo inferior de lado izquierdo se puede confundir con crecimiento esplenico: -Bazo tiene muesca (hendidura) -Riñon tiene peloteo, bazon no -Consistencia diferente -Riñon da mate absoluto, bazo es mate que se pierde o submate La palpacion se da por: -metodo de glenard: En lado derecho la mano izquierda y visceversa. Se coloca sobre el angulo costovertebral, dedo pulgar busca el polo inferior (paciente en inspiraicon profunda). -metodo de guyon: Palpacion bimanual colocando mano izquierda en region lumbar correspondiete, tratando de presionar hacia arriba y desplazar el riñon. La mano palpable lo hace con dedo indice, auscultacion de fosa iliaca derecha hasta polo inferior renal. util en peloteo renal (sensacion que despierta el polo inferior del riñon entre ambas manos del clinico), util tambien en pstosis reanl, tumor, hidronefritis. -Metodo de israel: en decubito lateral para desplazar las asas intestinales. Medico detras de paciente, colocando mano en region lumbar presionando. La mano palpable busca polo inferior de riñon, parte de fosa iliaca hacia arriba. -metodo de montenegro: decubito ventral, colocar mano derecho en region lumbar y la izquierda busca polo inferior por debajo de abdomen. Util en pacientes obesos. -Metodo de goelet: de pie y rodilla sobre una silla para producir mas flacidez de musculos anteriores de abdomen, luego se realiaza cualquier metodo anterior. -Metodo de berlinton: paciente recargado en respando de una silla. Puntos dolorosos de riñon Se presionan con dedo indice, uni o bilateralmente y se clasifican por cruces. Pueden presentarse en procesos no renales. -Punto costovertebral: a nivel de union de ultima costilla con columna vertebral (bilateral). -Punto costomuscular: Union de ultima costilla ocn borde externo de masa muscular sacrolumbar (bilateral). -Punto subcostal: a nivel de punta de 10ma costilla. -Punto suprailiaco lateral de pasteau: a 1cm por encima de la cresta iliaca sobre la liena media axilar.

-Punto ureteral superior o parumbilical: En cara anterior de abdomen entre cicatriz umbilical y borde externo del recto anterior del abdomen. Se presenta en la union. Se ve en liatiasis ureteral, tumor, hematoma. -Punto ureteral medio: linea entre una espina iliaca antesuperior a otra se divide en tercios. Se presenta en la union del tercio medio con el externo. Se ve en litiacis ureteral. -Punto ureteral inferior: Se proyecta desembocadura de ureteros en vejiga (litiasis palpable) se tiene que hacer tacto rectal o vaginal, con dedo indice buscar el punto 1cm por fuera (arriba) de sinfisis del pubis. Esta puede ser muy dolorosa y causar el reflejo uretrovesical de bazy. -Reflejo uretrovesical de bazy: El dolor despierta ganas imperiosas de orinar. -El dolor ureteral por calculo se acompaña de hematuria, nicturia, disuria, poliquiuria, nauseas, vomito. Percusion Debido a la masa muscular sacrolumbar, se impid la palpacion excepto en los delgado donde da mate. La puño percusion y la maniobra de giordano despiertan dolor a nivel reanl, se califica con cruces, tienen que hacerse en los 2 lados (por cara posterior). hay que advertile al paciente que especifique si hay dolor. Deben de ser moderados. Son importantes en la distencion de la capsula renal, sobre todo en pielonefritis aguda o cronica, hematoma renal, pielitis. En mujeres es de utilidad diferenciar entre causa muscular esqueletica o renal. Riñon siempre da mas a las prebas, la radiculitis puede ser posterior cuando ya es cronica. Pielonefritis: da sensacion de orina residual, pujo, tenesmo, disuria, dolor renal gravativo de media intensidad, poliaquiuria, nicturia, fiebre de mas de 40°C, escalofrios intensos, diaforesis. -Puño percusion: paciente sentado, medico en parte posterior, descubierto el paciente ampliamente hasta las oltivmas costillas y medios gluteos. Mano en region lumbar dirigida a angulo costovertebral correspondiente. Se golpea con el puño para producir el dolor, se tiene que hacer bilateral. Algunos procesos como colitis o apendicitis dan positivo. -maniobra de giordano: mas sensitiva y fina, con borde cubital de mano, se da golpe seco sobre angulo costo vertebral para dar el dolor. Vejiga Inspeccion: -Hemiabdomen distendido, globo vesical se puede confundir con tumor, distensio de asas intetinales. -En hombres adultos se presenta principalmente en procesos obstructivos por hipertrofia benigna de prostata o cancer de protata. -En postoperatorio hay atonia vesical por lo que se distienen ocasionando dolor o inquietud. Percusion delimitada por el timpanismo, hay una zona mate en hipo y mesogastrio, parte de fosas iliacas, puede llegar hasta cicatris umbilical.

-Quiste uraco: secresion serosa, hematica o purulenta de cicatriz umbilical. Puede confundirse con calculo por mal higiene. Se interviene quirurgicamente para extriparlo EXPLORACION DE MIEMBRO SUPERIOR Se le debe observar: -Actitud: normalmente debe ser extendida a un lado del tronco con ligera flexion de antebrazo sobre brazo en media pronacion y dedos ligeramente flexionados. En mujeres y niños es mas evidente la fexion brazo-antebrazo. -Longitud: puede ser de dos tipos. -Real: desde punto medio de la orquilla del esternon hacia la articulacion acromio-clavicular luego al centro del pliegue del codo, de aqui al centro de la muñeca y finalmente al extremo distal del dedo medio. -Aparente: desde la articulacion acromi-clavicular hasta el extremo del dedo medio. Los acortamientos se ven como secuelas del polio o fracturas. -Diametros: se usan para valorar estado nutricional o hipatrofia o atrofia. Se puede obtener tambien el diametro oseo. Se miden los siguientes: -Brazo (a la mitad) -Antebrazo (proximal: abajo de epicondilo y epitrocleo; distal: debajo de apofisis estiloides del cubito). El diametro del antebrazo distal es el mas utilizado. Los pliegues que se miden son los bisipital y tricipital (mas grueso). Se toma con los dedos indice y pulgar, luego se hace fuerza y lo que quede es el tejido adiposo. -Estado arterial: se le van a ver los siguentes pulsos: -Humeral -Axilar -Radial -Cubital Tambien se tiene que ver la temperatura, color y humedad de la piel. Hay que ver tambien el llenado capilar (no mayor de 3 seg). --Para el llenado capilar tomar encuenta que el frio lo retarda. -Estado venoso: ver si hay edema y la distribucion venosa. -Sistema nervioso: hay que ver los reflejos bisipital, tricipital y estiloradial. Ver tambien las sensibilidad: -Sensibilidad superficial (tacto, dolor, temperatura): se realiza con un tubo con agua fria o caliente y al rozar un obejto. -Sensibilidad profunda (peso, forma, vibracion): se realiza con un diapazon do 126 en una saliente osea, luego colocar un objeto en las manos para identificar con el puro tacto. -Movimientos de articulaciones: Hay que tocar la articulacion para ver si hay edema, crepitacion, rose, ver si hay dolor o limitacion. Las articulaciones son: -Hombro: movimiento de abducion, aduccion, elevacion anterior y posterior, circunduccion. -Codo: movimientos de flexion, extension, pronacion, supinacion.

-Muñeca: movimientos de flexion, extencion, lateralizacion, cirunduccion. -Dedos: movimientos de flexion y extencion. Hay que ver las articulaciones metacarpo-falangicas y las interfalangicas. todo se debe hacer comparativamente. -Fuerza prencil de la mano: hay dos formas de valorarla. -Valoracion cualitativa: que apriente los dedos del medico y tratar de sacarlos. -Valoracion cuantitativa: insuflar hasta 20 mmHg el baomanometro y apretar el brazalete con una mano. (marcar cuanto se mueve la presion), Repetir esto 3 veces y sacar un promedio, luego hacerlo con la otra mano. Esto sirve para ver la recuperacion de la fuerza de la mano. EXPLORACION DE MIEMBRO INFERIOR Se debe de observar: -Actitud: ver marcha, relacion del miembro con respecto al cuerpo (normalmente debe estar extendidos, ligeramente separados de linea media y pies con rotacion indiferente). --Luxacion y fractura coxofemoral: pierna sana sobre cama extendida, la lesionada acortada y ligeramente levantada. -Longitud de extremidad: ver los dos tipos -Real: de sinfisis del puvis a trocanter mayor de aqui al centro de la rotula luego al centro de la garganta del piel y finalmente hasta el extremo distal del 2do dedo. -Aparente: idem, solo que inicia en el trocanter mayor. La medicion radiologica del miembro se realiza cuando: -Paciente se queja de acortamiento -Dolor cronico de parte baja de espalda -Cadera de forma pendular (caida): hay lordosis (desviacion lateral) de columna de forma compensatoria, caida de linea glutea inferior, mas bja la linea de la rodilla, linea interglutea inclinada. Hay que ver a que nivel esta el dolor, por los dermatomas. Esto causa una escoliosis (forma anormal de columna) o una fractura de vertebra por loa presion muscular). Al rectificar la cadera se elimina el problema. -Diametros por segmentos: se utilizan para sospecha de perdida de masa muscular, o para valorar la perdidad o nutricion del paciente. Se miden lo siguiente: -Muslo (superior: union de 1/3 medio y el 1/3 sup; inferior: sobre o arriba de condilos de rodilla). -Rodilla -Pierna (a la mitad) hay que mdir tambien el espesor de la piel con el clicometro y a este se le quita el diametro del hueso para quedarse con el puro tejido. -Movilidad de articulacion: hay que ver la forma, palpacion, constitucion, edemas, hemartrosis. Las que se ven son: -Coxofermoral (movimiento de abduccion, aduccion, elevacion anterior y posterior) -Rodilla (movimiento de flexion y extension)

-Tobillo (movimiento de flexion, extension, lateralizacion interna y externa, y circunduccion) -Dedos Algunas patologias que limitan el movimiento son: TB osea, desprendimiento de la cabeza femoral. -Estado arterial: ver la intensidad y si son homocrotos. se ven en: -Femoral -Popitleo -Tibial -Pedio Tambien se ve la temperatura, la humedad, la coloracion de la piel (mide la integridad del sistema arterial). -Sistema venoso: hay venas profundas y otras superficiales, las profundas siguen el trayecto de las arterias. -Sistema nervioso: Ver reflejos osteotendinosos: rotuliano, aquileo, plantar. EXPLORACION VASCULAR PERIFERICA Aqui se ve el sindrome de insuficiencia venosa periferica. Las varices venosas son transtornos del sistema venoso caracterizado por tortuosidades y dilatacion de las venas superficiales e incompetencia de las valvulas venosas. son comsecuencia de la incompetencia valvular y tienen una presion hirostatica anormal en las venas de las piernas. Se clasifican en primarias y secuandarias. -Varices 1rias: fracaso funcional venoso superficial, con reflujo de sangre en la union safenofemoral. Casi siempre son unilaterales. Sus sintomas son: -Sensaicon de pesantes y dolor en pierna (gemelos, parte interna de pierna). -Calambres nocturnos en piernas y pies -Fatigabilidad -Edema blanco (tobillos, perimaldeolar) Alugnas causas son: -Herencia -Factores mecanicos (estar mucho de pie) (se dan medias de presion graduada o de diferentes grados, para ayudar a las venas a que no se hagan varicosas) -Envejecimiento de tejidos Cuando las valvulas son incompetentes aparece un reflujo y esto aumenta la presion de las venas superficiales. El mecanismo de bombeo muscular puede compensar el flujo retrogrado a lo largo de la vena safena sin embargo las venas superficiales no tienen este soporte y se dilatan. No existen varices internas, son externas y se ven en la safena interna. -Varices 2rias: Manifestacion de flebitis profunda y se relaciona con embarazo, aumento de presion intraabdominal (tumor), sobrepeso. Al afectarse las venas perforantes se altera el mecanismo de bomba produciendo: -Exceso continuo de la presion hidrostatica que conduce a una pigmentacion cutanea (dermatitis ocre) en tobillos.

-inudracion: atrofia de grasa subcutanea (peil seca sin vello) favoreciendo ulceras. -Ulceras por deficiencia vascular. Cuando hay varices, se favorece la formacion de trombos y embolos. Triada de vichart: dermatitis, ulceras e induracion: se ve en la insuficiencia venosa profunda debida a daño del sistema vascular periferico. Diagnostico Las venas se pueden palpar, auscultar. la inspeccion varia desde una columna de sangre larga y distendia hasta un patron extenso de vasos tortuosos. Tambien se puede observar la triada de vichart en los tobillos. -Prueba de trendelenmburg: valora funcion de valvulas. Con paciente en decubito dorsal, elevar la pierna y exprimir sangre, luego ajustar una cinta en parte alta de muslo y luego que se ponga de pie. Si se llenan rapidamente las venas y se hacen varicosas, significa que hay paso de las sangre de las venas profundas a las superficiales y las venas comunicantes estan defectuosas (s ellean de arriba hacia a bajo). si no se llenan en 20 seg, se quita el torniquete y se llenan las venas, esto indica que hay reflujo safenofemoral (para aca esta enfocado el tratamiento). -prueba de trendelenmbrg segmentada: se realiza igual, solo que el torniquete ba a abjo de la union safenofemoral, luego arriba de la rodilla y finalmente abajo de la rodilla. Esto sierve para marcar a que nivel esta el daño de venas colaterales. -Prueba de perthes: determina el edado de la cierculacion venosa profunda. Se coloca un vendaje elastico de abajo hacia arriba en forma circular. Luego se deja que camine el paciente (maximo 10min resiste), si no tolera caminar esto, provablemente este ocluido el sistema profundo (no hay que hacer una safenectomia). -Signo de gofman: dorsiflexion rapida del pie produce dolor entre los 2 gemelos por hipertension venosa. Tratamiento -Medias elasticas y soportes externos -Inyecciones intravenosso de agentes esclerosantes (se usa mas para variculas, ya que produce lesion endotelial severa) -Quirurgico (safenectomia: cuando el sistema venoso profundo esta permeable) Medidas generales: -Hacer ejercicio -Evitar estancias largas de pie -Control de peso -Espaciar embarazos A un paciente leve se le puede recomendar ejercicio, baja de peso y aveces medicamentos. -Variculas: pequeñas venas rojas (piel blanca) en parte externa de pierna (muslo y rodilla).

CONDUCTA E INDICACIONES EN PUNCION LUMBAR Se vio en el parcial pasado. SINDROME DE ABDOMEN AGUDO Es un sindrome: cuadro abdominal que cursa con dolor de mas de 1 semana y que no a sido diagnosticada. Merita una desicion aguda o inmediata. Dolor abdominal inespecifico: se confunce con abdomen agudo pero no lo es. Causas de abdomen agudo -Lesiones intrabadominales que por lo general son tributarias de la operacion de urgencia: -Apendicitis (pensar en 1er o 2do lugar) -Obstruccion intestinal aguda (hay estipacion: no salen gases ni heces)por: -hernias (reproducidas o postoperatorias) -adherencias o bridas (adquiridas o congenitas) -Neoplasias (en intestino delgado o colon) -Invaginacion (en niños, hces color grosella, distencion abdominal) -Volvulos (gira sobre su mesenterio el colon, frecuente en ancianos) -perforacion libre de viscera (ulcera peptica perfora, dolor nace en epigastrio y se va a fosa iliaca derecha y hombro derecho) -colecistitis aguda ocn peritonitis (piocolesisto y hidrocolesisto) -Torcion (quiste ovario, testiculo) -Ruptura (embarazo ectopico: dificil diagnostico, cuerpo amarrillo: hemoperitoneo) -perforacion de diverticulo (de lado izquierdo semeja apendicitis) -oclusion mesenterica (equimosis, reflejos ausentes, dolor postpandrial) -Embolia a nivel de la bifurcaicon aortica -Absceso hepatico amibiano quirurgico -Colitis amibiana fulminante -Enfermedades abdominaels que dan abdomen agudo y que por lo general no requieren la operacion de urgencia: -Pancreatitis aguda (por calculo si es necrosante) -Gastritis aguda -hepatitis aguda -Perihepatitis (gonococcica, sindrome de fitz-high-curtis) -Enfermeda inflmatoria aguda de la pelvis -ovulacion dolorosa o dolor mediano (mittelschomerz) -peritonitis reumatica -peritonitis primaria -Poliserositis familiar recurrente (fiebre reumatica, fiebre del mediterraneo familiar, peritonitis paroxistica) -hemorragia retroperitoenal -Peritonitis regional aguda -Linfadenits mesenterica (diagnostico diferencial con apendicitis) -Crisis de alergia abdominal -Causas de abdomen agudo durante el parto: -Pancreatitis aguda

-Ulcera perforada -Colecistitis aguda -obstruccion intestinal -Hernia incarcerada -Apendicitis aguda -Quiste de ovario (sobretodo torcido) -Ruptura espontanea del utero -Enfermedades en mujeres que dan abdomen agudo: -Embarazo ectopico -Ruptura de quiste folicular -Ruptura de quiste ovarico -Torcion de quiste ovarico -Torcion de tumor de ovario -Torcion de un leiomioma del utero -Salpingoovaritis -Endometriosis -Ruptura de utero -Desgarros cervicales y corporales -uterinos raros Enfermedades medicas que simulan el abdomen agudo -lesiones cardovasculares: -Infarto de miocardio -Lesiones por embolia (mesentrica, pulmonar, esplenica, renal) -pericarditis aguda -congestion pasiva del higado -Aneurisma abdominal disecante (rotura del aneurisma) -Pericarditis nudosa -Vasculitis -Tromboflebitis pelviana -Lesiones toracicas: -Neumonia basal en niños -Infarto pulmonar -Neumotorax espontaneo -pleuresias diafragmaticas (secas principalmente) -Mediastinitis aguda -perforacion del esofago (sindrome de mallory weis) -Hernia diafragmatica y del hiato -Neoplasia broncopulmonares -Otras lesiones medicas: -Acidos diabetica -Crisis tabetica (tabes dorsal) -Aracnoidismo -Profiria -Anemia de celulas falciformes -Purpura de henoch-schonlein -Saturismo agudo

-Insuficiencia suprarrenal aguda -Hiperlipidemia -Alcoholismo (hepatitis alcoholica, sindrome de zieve) --Sindrome de zieve: icterisia, anemia hemolitica, dolor abdominal lado derecho -colon irritable -Sindrome de budd chiarri de evolucion aguda -Hematoma de vaina de los musculos rectales abdominales -herpes zoster hay que describir las siguientes cosas: -Dolor -Sintomas agregados -Antecedentes de historia menstrual -Antecedentes de farmacos (anticonceptivos, corticoesteroides, anticoagulantes) -Antecedentes familiares -Antecedentes de emigracion -Examen clinico Datos clinicso de abdomen agudo -Hipomovilidad o rigidez durante el acto respiratorio -Distension abdominal localizada o generalizada -Reflejos abdominales cutaneos ausentes o disminuidos -Hiperestesia -hiperbaralgesia -Dolor a la palpacion superficial y profunda -Resistencias abdominales cruzadas alteradas -Vientre en madera -Alteraciones a la percusion segun el caso clinico -Silencio intestinal o ruidos peristalticos de lucha o hipomovilidad -Ruido hidroaereo o metalico -Signo de von blumberg o de rebote Los datos de abdomen agudo: -Dolor abdominal 78casos -Resistencias musculares 32casos -Signo de rebote 25casos -Peristaltismo ausente 23casos Diagnostico Con: -Tele de torax -Rayos X abdominal de pie, de decubito y lateral -Biometria hematica -General de orina La puncion abdominal esta indicada en este caso, se usa la posiscion semifowler en decubito lateral del lado que se va a puncionar. La sangre obtenida no coagula y al llevarla al microscopio los glubulos rojos parecen dentados.

CONDUCTA E INDICACIONES EN VENODISECCION Esta indicada en: -Aporte masivo de liquidos -alguna contraindicacion de puncion percutanea (canalizacion) -Pacientes graves -Procesos quirurgicos prolongados Tecnica: -Hacer una incicion de 1.5cm y hacer una diseccion roma -Se atan 2 pedasos de ceda, uno es para detener el flujo mientras se corta la vena (solo la mitad del calibre) y la otra es para fijar el cateter -Se usa una aguja de 14-18 y para una vena de gran diametro. Las venas de eleccion son la basilica y cefalica. La vena safena interna se puede usar en urgencias pero no en adultos (por embolia), se toma a dos dedos arriba ya fuera de maneolo. Equipo: -Xilocaina -Solucion anticeptica -Equipo de diseccion (bisturi, tijeras, pinzas de diseccion, pinzas mosca, seda #3,00, porta aguja y cateter para venodiseccion). Puncion o canalizaicon de vena subclavia Indicaciones: facilidad de tecnica y escasos efectos 2rios. Se perfora a nivel de clavicula. Material: -Guantes -Jeringa de cristal -Solucion antiseptica -xilocaina -Cateter para punsion subclavia -equipo de sutura (seda 3,00) Indicaciones para la puncion: -Determinaicon de presion venosa central -fluido terapia y paso de farmacos -Alimentacion paraenteral -Colocacion de marcapaso Coomplicaciones: -Neumo, hemo o hidrotorax -Puncion de arteria subclavia -Lesion del plexo braquial Tecnica: -Posicion de trendelenmburg, con una almohada entre omoplatos. -La vena esta enfrente de la arteria y se entra por debajo de la clavicula y arriba de la 1ra costilla. Si se perfora la arteria, al colocar las soluciones la sangre se va por el cateter, en la vena no pasa esto.

PARECENTESIS ABDOMINAL Y TORACOCENTESIS, APLICACION DE SELLO DE AGUA Parecentecis Metodo de diagnostico y terapeutica que se efectua ante la duda de una hemorragia intraabdominal o en pacientes comatosos con antecedentes de traumatismo en el que la exploracion fisica es dudosa. Tecnica: -Descrita por drapi y mc donald -Se realiza en cualquier cuadrante (mejor los inferiores) -limpiar area con anticeptico -Se utiliz auna jeringa de crital de 20cm con una aguja #18 con bisel somo (punta roma) esta itene trocan con guia. -1er resistencia es la aponeurosis, las 2da es el peritoneo (como perforar una hoja con una aguja) Diagnostico: se va aspirando cuando se introduce la aguja hacia los fondos de saco y si sale .1ml de sangre es positiva. Terapeutica: para sacar ascitis y dejar respirar al paciente. Consideraciones: -Evitar areas de cicatrices -Solo se cambia la direccion de la aguja saliendo del peritoneo para no perforar una viscera Lavado peritoneal Si la paracentesis es negativa pero se sigue con la sospecha, se realiza esto. con una aguja en el fondo de saco de douglas se instilan 10mml/kg de peso de solucion fisiologica y se cambia de posicion al paciente, luego se recupera el liquido por gravedad. Si hay leucositos (500/mm3) hay infeccion, si hay eritrociotos (100mil/mm3) hay prueba positiva. Tambien se ve la amilasa y las bacterias. No realizar si hay lesion por arma blanca o de fuego, si esta embarazada o si hay una parecentesis (+). Toracocentesis Tecnica diagnostica (ver si es empiema o derrame pleural) y terapeutica. Se realiza cuando hay neumotorax, hidrotorax. Material: -Jeringa 50ml -Llave de 3 pasos -Tubos de cristal para muestras. El sitio donde se hace es en la parte baja del hemitorax correspondiente, con paciente sentado sobre el borde de la cama y sus brazos apoyados sobre una mesita con 2 almohadas. Se punciona dentro del area de matides (por tele de torax y percucion) (6-7espacio intercostal). Tecnica: Limpiar con antiseptico, poner poca anestesia, luego picar, tratando de evitar el paquete neurovascualr intercostal. Luego aspirar el liquido. Al liquido obtenido se le estudia:

-Caracteristicas fisicas: color (ambrino o rosado: derrame, amarrillo: inflamacion pleural, sanguinolento: TB o cancer, empiema: amarillo verdoso homogeneo). -Caracteristicas quimicas: cloruros y glucosa (deben ser iguales que en sangre), empiezma (baja glucosa), si es exudado suben las proteinas. Prueba de ribalta gigante: para ver si es exudado o trasudado: en un vaso con 100ml de agua aplicar una gota de liquido pleural y 2 gostas de acido acetico (el exudado da aspecto de humo de cigarro, el trasudado no cambia). -Examen citologico: presencian de polimorfonucleares (inflamacion aguda), presencia de monocitos (TB, enfermedad de hongos), presencia de eosinofilos (parasitos, sindrome de loffer). -Estudio citoquimico: deshidrogenasa lactica (signo de malignidad), fosfatasa acida (metastasis pulmonar por cancer 1rio de prostata). Contraidicaciones: alteracion de coagulacion. Complicaciones: neumotorax, lesion de vaso intercostal, edema agudo de pulmon (al retirar mas de 1 lt de liquido). Sello de agua, pleurotonia, intobacion toracica intercostal o drenaje cerrado bajo nivel liquido Indicaciones: -Hemotorax mayor a 1/3 -Derrame pleural -Empiema Material: -seda 2,00 -sonda pelural -Material de sutura -2 pinzas hemostaticas (rochester pian) -1 frasco de tipo winchester o bulow La puncion se realiza en el 5to-6to espacio intercosta linea axilar posterior. Tecnica: -Infiltrar el area con anestesico -Insicion de 1.5cm -Hacer diseccion roma hasta obtener una presion (-) o succion. -Se introduce la sonda con detenida por 2 pinzas, una para guiarla y otra para evitar un neumotorax por la presion negativa -Fijar la sonda con la seda a la piel y conectar el frasco de winchester -Fijar con cinta la sonda EPIXTASIS Y CONDUCTA PROPEDEUTICA Las causas pueden ser: -Locales: -inflamacion de mucosa (rinitis alergica, rinitis cronica) -Traumatismos -Cuerpos extraños -Tumores (angioma y tumores malignos) -Generales: -transtornos hematologicos

-Discracia sanguinea (leucemia) -Enfermedad cardiovascular (hipertension) -enferemdad cronica (diabetes, nefritis cronica, cirrosis) -Enfermedades infecciosas (influenza, sarampion) El origen del sangrado puede ser: -Anterior: por plexo de keselbach y mas frecuentemente en niños y jovenes -Posterior: por arteria maxilar interna y es mas grave y dificil de tratar, se ve en adultos Equipo para epistaxis anterior: -Especulo nasal y luz -Pinza de bayoneta -Fuente de aspiracion -Adrenalina al 1x1000 -Gasas vaselinadas -Cuaterio quimico (nitrato de plata) o electrico Equipo para epistaxis posterior: -Todo lo de la anterior -Sonda 8-10 -Depresor de lengua procedimiento para epistaxis anterior: -Aspirar la sangre y coaguos -Introducir torunda humeda con vaselina y adrenalina -Examinar la faringe para ver si escurre sangre por parte posterior -Extarer el tapon para ver si se observa el punto sangrante -Tratar de cauterizar -Si no se localiza punto sangrante o no se puede cauterizar, dejar tapon con gasa con vaselina ejerciendo presion durante 48-72hrs -Quitar tapon lubricando la gasa para que no se desprenda la costra Procedimiento para epistaxis posterior: -Introducir sonda con un globo de 30ml y se infla a 10ml -Colocarlo en nasofaringe haciendo traccion para que se atore y fijar -Se fija con sinta y dos pedasos de tubo de venoclisis -Otra forma es con una sonda de levin, en donde se le ponen 4 pedasos de seda y se traccionan, para fijar con cinta CONDUCTA Y PROPEDEUTICA DE LAS TUMORACIONES SUPERFICIALES No se vio. SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Ya se vio en el 2do parcial. TECNICA E INDICACIONES DE ARTROCENTESIS Artrocentesis: acceso a un espacio articular por medio de un instrumento quirurgico. Requisitos: no contaminar una zona previamente esteril (tecnica de asepcia y antisepcia). Equipo: -Asepcia: gasas esteriles inpregnadas de antiseptico (isodine)

-Guantes esteriles y cubrebocas -Aseo amplio del area con solucion antiseptica y luego con solucion para eliminar el exeso (benzal, alcohol) -2 tubos de ensaye, 1 laminilla, 1 cubreobjetos -1 jeringa con solucion anestisica (xilocaina con epinefrina) -1 jeringa vacia -1 jeringa con esteroides (betametasona) y con anestesico (xilocaina) Tecnica: -1ero se anestesia con una aguja 25 (1/4pulg) luego se continua con una aguja de 22,20 o 18 para introducirla al espacio articular y se saca el liquido sinovial. proposito terapeutico o indicaciones -Diagnostico: se estudia las carateristicas del liquido sinovial (transparente, consistencia hialina), alteraciones de color (hemorragias: hemartrosis, purulento: infeccion, turbio). -Terapeutica: poder evacuar una articulacion puede aliviar la presion intraarticular (pueden existir procesos inflamatiros como concecuencia de procesos artrosicos, degenerativos o traumatismos, se llam sinovitis). Tejido vellonodular Superficie de sinvial se hace rugosa por lo que aumenta la produccion de liquido sinovial que se acomula produciendo dolor, incapacidad funciona y deformacion de la articulacion. --La artrocentesis de hombro y rodilla son las mas comunes. Tecnica para lavar una articulacion Introducir 2 agujas, una de cada lado y luego se introduce solucion fisiologica. ya que se salio todo, se anestesia y se deja en reposo sin liquido sinovial. Pruebas del liquido sinovial --La extraccion del liquido debe ser lenta para evitar fibrosis del tejido sinovial. -Citoqumica (3 cm en tubo de ensayo) -Cultivo bacteriologico (3cm en tubo de ensayo) -Cistalografia (1 gota en portaobjetos) -Prueba de filancia (es clinica) (1 gota entre los dos dedos, al separarlos la filancia formada no debe ser mayor a 1 pulgada, si e smayor indica proceso inflamatorio (aumenta concentracion de fibrinogeno en liquido aumentando su viscosidad) --Tratamiento: antiinflamatorios, reposo de articulacion (ferula o vendaje especial). El vendaje despues de la artrocentesis debe ser con oalgodon para que funcione como amortiguador grueso, luego se poene una venda elastica que apriete en forma circular, no alterando la circulacion del paciente, pero si limitando el movimiento de flexion de articulacion por lo que se obliga el reposo permanente al paciente. Minimo de reposo 24hrs (en 24hrs ya hay liquido sinovial), luego el paciente puede caminar pero sin cargar mas del 10% de su peso sobre esa articulacion.

Caracteristicas citoquimicas del liquido sinovial Se parece al plasma. -Glucosa 80-110 (baja en TB sube en infeccion bacteriologica) -No celulas (no mas de 8 por cm3) Si hay eritrocitos: sangrado Si hay leucositos: infeccion -Electrolitos -Densidad: mas espesa que el agua -No bacterias -Proteinas no mas de 2mg/100ml (aumenta en infeccion bacteriana) Cultivo No debe haber bacterias excepto en liquido purulento Contraindicaciones -Paciente con alteraciones de coagulacion -Paciente bacteremico o septicemico -Auscensia o zonas de piel desnudada --Precausion para puncion de una articulacion con protesis (solo expertos). ESTADO DE CHOQUE Es un sindrome caracterizado por: -Hipontension -Resitencias perifericas alteradas (disminuidas o aumentadas) -Disminuye la perfucion tisular -Daño celular y organico Manifestaciones clincias de hipoperfusion tisular y disfuncion organica -Disminucion del nivel de conciencia -Disminucion del gasto cardiaco -Relativa hipotension -Hiperactividad del sistema nervioso autonomo: taquicardia, disminucion del lelnado capilar, palidez, piel fria, sudoracion, acidos metabolica (O2 no llega bien a celulas) Tipos de choque -Hipovolemico: Hay perdida de sangre o liquido corporal visible o no. Disminuye la presion venosa central Aumenta la resistencia periferica (arterias se cierran) Disminuye el gasto cardiaco por disminucion del retorno venoso Tratamiento: -Control de perdida de liquido -Expacion de volumen cieruclante: sangre, solucion coloide (albumina), solucion cristaloide (salina), expansores del plasma (dextrano). -Cardiogenico: se da por falla cardiaca severa (falla la bomba), tiene que haber una perdida de funcion entre 35-40% para que se presente el choque. Tiene una mortalidad muy elevada (80%). Hay una hipotension de 80 a 60 mmHg sitolica. Tratamiento: -Diureticos

-Drogas inotropicas (digitalicos, dobutamina(1ra eleccion), dopamina) -Terapia vasodilatadora (nitroprusiato, nitroglicerina) -Drogas combinadas (inotroicas y vasodilatadores) --El cateter de swan-ganz ayuda a valorar cualquier estado de choque. -Bacterimico: Inducido por bacterias gram (-), endotoxinas, gram (+), anaerobios. Su mortalidad es de 10-35%. Tiene 2 fases: -1ra fase (fase caliente): primeras 12 horas, aumenta el gasto cardiaco, disminuye la resistencia periferica, hay hiperemia, diaforesisi, dilatacion periferica. -2da fase (fase fria): resistencia periferica normal a aumentada, piel fria, piel marmorea, disminuye el gasto cardiaco. Origen del choque bacteremico: -Infecciones del tracto gastrointestinal -Infecciones del tracto genitourinario -Infecciones de heridas -Abscesos -Infecciones en general Evaluacion inicial: -Cuidadoso examen fisico -Radiografia de torax -Examen de LCR, pleural, peritoneal -Hemocultivo Tratamiento: -Estabilizar al paciente: -Liqudios en forma inicial -Drogas vasoactivas (dopamina) -tratar la infeccion: -Antibiotico especifico -Antibiotico de amplio espectro -Tratar el desequilibrio hidroelectrolitico -Tratar el desequilibrio acido-base -Corticoesteroides (primeras 12-24hrs del choque) -Tratamiento de la coagulacion intravascular diseminada -Anafilactico: producido por reacciones de hipersensibilidad (exposicion a drogas, plen,m picaduras de insectos, material radioopaco, vacunas, sueros, alimentos, etc.). Patrones clinicos (2 formas de presentacion): -Falla respiratoria severa, hipoxia (por edema laringeo, broncospasmos o ambos). -Choque profundo (colapso vascular): por vasodilatacion generalizada, presion baja a cero. Sintomas: -Aprehension, urticaria generalizada, prurito, edema, cianosis, mareos, tos, parestesias, perdida de conciencia. Tratamiento:

-Epidengrina (.5ml subcutanea o ntravenosa cada 5-15min) (droga de eleccion) -Via aerea permeable, intubacion orotraqueal, traqueostomia -Aminofilina contra broncoespasmo (500mg por via intravenosa) -Expansion de volumen -Antihistmainicos -Difenhidramina, HCl (25-50mg intravenoso) -Hidrocortisona (500mg/6hrs intravenoso) -Neurogenico: sus causas son: -lesion medular -Anestia espinal (raquea) Se presenta una disminucion del tono vasomotor (principal), una vasodilatacion y una hipotension. Tratamiento: -Expander el volumen (1er paso antes de dar drogas) -Alfa adrenergicos (fenilefrina y metoxamina) Tratamiento general en estado de choque -Estabilizacion hemodinamica -Diagnostico del tipo de choque -Observacion clinica cuidadosa -Tratamiento agresivo Medidas generales -Signos vitales frecuentes, diuresis horaria, medicion de volumen (presion venosa central) -Laboratorio (gasometria arterial, estado acido-basico, electrolitos y glucosa, creatinina, hemoglobina y eritrocitos, cuenta leucocitaria, osmolaridad urinaria, creatinina urinaria) Estado de volumen circulante -Preison sanguinea periferica: no muy util, usar doppler para medir flujo arterial, cateter arterial en la radial -Infusion de liquidos: antes de usar drogas vasoactivas, solucion salina 300ml (10-15min, repetir la dosis 1 o 2 veces, vigilar datos de sobre carga -Presion venos central: mide la presion ventricular derecha de llenado, se usa preferentemente la vena basilica, asepsia estricta, checar el sitio donde esta el cateter localizado a nivel de vena cava superior. --Presion venosa central normalmente de 8-12cm de agua. Mas de 15cm de agua igual a falla ventricular o sobrecarga de liquido. Nos sirve para darnos idea de tipo de choque. menos de 5cm de agua, bajo volumen, hipotension por perdida de liquido o dilatacion severa. Estado de volumen circulante Presion por oclusion de arteria pulmonar mide presion ventricular izquierda de llenado. El cateter de swan-gonz: mide presio arterial, llenado ventricular izquierdo. Normalmente es de 8-14cm de agua. Menos de 6cm de agua igual a hipovolemia, por perdida de liquido o vasodilatacion severa. Mayor de 14cm

de agua (de 18 a 20) falla cardia, indica sobrecarga liquida. Este cateter ayuda a controlar los liquidos. Estado de oxigenacion y ventilacion hay que ver: -Si hay hipoperfusion -Gases sanguineos -Ph serico -presion de oxigeno venoso (arteria pulmonar) Da idea de la oxigenacion tisular. Debe ser mayor de 30. Drogas vasoactivas Solo despues de estabilizar el volumen circulante. Eleccion segun el tipo de choque. presion sistolica de 90-100 mmHg asegurada. Buena perfusion tisular. -Dopamina: Precursor de norepinefrina, 1 a 2 mg/kg/min de acuerdo a las necesidades del paciente. Menos de 10mg/kg/min estimula receptores beta adrenergicos y hay vasodilatacion mesenterica y renal. Mas de 20-25mg/kg/min estimula receptores alfa adrenergicos y ahy vasoconstriccion, disminucion del gasto urinario, disminucion de la perfucion renal. Se usa en todos los choques excepto el neurognico (fenilefrina) y cardiogenico (dobutamina). -Dobutamina (choque cardiogenico): 2-4mg/kg/min Vasodilataicon periferica. Disminuye la presion de llenado cardiaco. Aumenta el gasto cardiaco. Altera muy poco la presion sanguinea y la frecuencia cardiaca (15mg/kg/min). Monitorio con Swan-gonz: vasodilatacion mide la preison de llenado del ventriculo izquierdo. -Isoproterenol: Estimulador beta adrenergico 2-4mg/kg/min. Mejora el gasto acardiaco, aumenta la fuerza de contraccion. Disminuye la resistencia periferica, esqueletica, renal y mesenterica. Aumenta la presion de llenado ventricular izquierdo. 10mg/kg/min da irritabilidad miocardica. La frecuencia cardiaca no debe ser mayor de 120/min. -Levarterenol: 10-15mg/min Estimulador alfa y beta adrenergico.

Alfa: vasoconstriccion en todos los lechos vasculares impide buena perfusion. Solo dar en hipotensos severos. La acidosis metabolica inhibe su efecto cardiaco. -Metoxamina y fenilefrina: Estimula alfa adrenergicos. Vasocontriccion. Aumenta la preison arterial. Disminuye el gasto cardiaco. Disminuye la perfusion tisular. Se usa solo en choque neurogenico. Drogas vasodilatadoras Dan severas hipotnsiones, se combinan con dopamina o dobutamina cuando quiere revertirse el efecto vasoconstrictor. Cuidado en su uso. HIPERTENSION PORTAL Aumento persistente en la circulacion portal de 20cm de agua o mas con flujo lento de la sangre en el tronco venoso principal. La vena porta se forma por la unioin de la espelinica y la mesenterica superior. presion portal normal de 10 a 15cm de agua (7-11cm de Hg). Flujo hepatico total es de 1500ml de sangre por minuto (25% del gasto cardiaco). Vena porta (2/3 partes del flujo total: 50% de O2) Arteria hepatica (1/3 parte del flujo total: 50% de O2) Etiologia -Aumento de la resistencia al flujo -Prehepatica (obstruccion de la vena porta): -Estenosis o atresia congenita -Trombosis de la vena porta -Trombosis de la vena esplenica -compresio extrinseca (tumor) -Hepaticas: -Cirrosis (causa principal): -Portal, nutricional, alcoholica, laennecs -Posnecrotica -Biliar -Otras (enfermedad de wilson, hemocromatosis, esquistosomiasis) -Enfermedad hepatica alcoholica aguda -Fibrosis hepatica congenita -Hipertension portal ideopatica -Esquistosomiasis -Posthepaticas: -Budd-chiari (obstruccion de venas suprahepaticas) -pericarditis constrictiva -Aumento del flujo sanguieno portal -Fistula arterial-vena porta

-Aumento del flujo esplenico: -Sindrome de banti (esplenomegalia, anemia normocitica y hipocromica, cirrosis atrofica del higado, ascitis y caquexia) -Esplenomegalia (esplenomegalia tropical, metaplasia mieloide). Causas principales -Intrahepaticas: -Cirrosis alcoholica 85% -cirrosis postnecrotica -Extrahepatica: -Obstruccion de vena porta -Posthepatica: -Sindorme de Budd-chiari (trombosis de venas suprahepaticas) Fisiopatologia La obstruccion continua del flujo sanguineo aumenta la presionhasta cifaras de 40cm de agua. Esto hace que se desarrollen colaterales venosas de escape: -Circulacion hepatopental: se hace una circulacion lateral hacia el higado (trombosis extrahepatica con higado normal). -Circulacion hepatofuga: se hace circulacion lateral hacia el corazon (trombosis mas daño hepatico). Caracteristicas clincias -Desarrollo de extensa circulacion colateral con sangrado gastrointestinal. -Hiperesplenismo con esplenomegalia congestiva. -Encefalopatia porto sistemica (amoniaco llega a cerebro). Sangrado por varices Sintomas y signos: -Cirrosis (85%) -Esplenomegalia (80-90%) -Hepatomegalia -Ascitis -Ictericia -Budd-chiari -Red venosa -Sangrado de tubo digestivo Laboratorio: -Bilirrubinas elevadas -Albumina serica baja (menos de 3gr/100ml) -BSP elevada (cirroticos) -Leucocitosis Examenes especiales: -Esofagogastroscopia (maxima utilidad) -Serie esofago-gastro-duodenal (SEGD) Diagnostico diferencial con: -Gastritis hemorragica aguda -Sindrome de Mallory-weiss (sangrado por vomito violento, despues de comida copiosa). Tratamiento del sangrado -Generales (tratamiento de choque hipovolemico): -Reposicion de sangre -Correccion metabolica -Correccion hidroelectrolitica -Corregior factores de coagulacion

-Especificos al sangrado: -Administracion de vasopresina (intraarteria, intravenosa: disminuye el flujo mesenterio; -4 a .6 U/min/hr repetir cada 3-4hrs). -Esclerosis endoscopica de las varices -Obliteracion transhepatica de las varices -Taponamiento con el balon Sengstaken-blakemore: -Balon gastrico (250-270ml de aire) -Balon esofagico (30-60 cm de agua) -Quirurgico: -Derivativo (se junta la porta a otra vena) -No derivativo (anastomosis de varices) Puede ser electivo (no de urgencias) o de urgencias (mas mortalidad). Mortalidad general de las varices esofagicas sangrantes es de 50%. Clasificacion de hipertension portal para posible cirugia Se llama clasificaicon de child CLASE A B C Riesgo Bajo Moderado Alto -Ascitis - + + -Albumina >3.5 3.5-3 <3 -Bilirrubina (mg%) <1.5 1.5-3 >3 -Urea (mg%) <20 20-25 >25 -Estado nutricional % de perdida <5 15-30 >30 -Tiempo de protombina en seg alargados <3 3-5 >5 El estado nutricional es por debajo del peso ideal excluyendo liquidos. Tipos de cirugia -Derivacion porto-cava: latero-lateral o termino-lateral -Derivacion meso-cava: injerto en H -Derivacion espleno-renal: central o distal (warren) Complicaciones del tratamiento quirurgico electivo -Encefalopatia hepatica -Ulcera peptica -Hemosiderosis hepatica (tardia) EXPLORACION DE COLUMNA VERTEBRAL Interrogatorio Sintoma principal es el dolor. Al dolor hay que verle: -Forma de inicio: -Agudo: traumatismo, crisis de un lumbago -Rapido: (evolucion de dias) espondilitis septica, TB -Incidiosa: artropatias de columna (degenerativas) -Intensidad: depende de la naturaleza de la lesion y la sensibliidad general del individuo

-Irradiacion: por compresion de los troncos nerviosos, Signo de dejerine (en procesos vertebrales el dolor es provocado por el esfuerzo fisico, toser, estornudar, defecar). Inspeccion estatica Paciente desnudo y descalzo se observa la verticalidad de la columna. Presenta 3 curvas normales (2 con convexidad anterior: region cervical y lumbar)(1 con convexidad posterior: region dorsal). Se observa la alineacion de los hombros y las masas musculares. Ver el rombo de machaelis (limitado por el inicio del pliegue intergluteo, espinas iliacas posterosuperiores, vertice de la 5ta vertebra lumbar). Su simetria indica de integridad de pelvis. Inspeccion dinamica Se estudia la movilidad de la columna. hay movimientos de flexion (si paciente se inclina y trata de tocar sus pies con la punta de los dedos, pero solo llega a las rodillas). la limitacion de flexion se explora mediante la maniobra de schober. La extension se mide con el clinico sentado y detenindo la pelvis del paciente con las manos y el paciente se inclina hacia atras. La limitacion se estudia con la prueba de del oxipusio (colocando al paciente con talones juntos pegado a la pared y la espalda con la barbilla al torax, luego se pide que toque la pared con el oxipusio. Las inclinacions laterales izqueirda y derecha se realizan con el paciente sentado al igual que con la rotacion, pero con las palmas de las manos sobre la nuca. Palpacion Se hace con el dedo indice o pulgar sobre todas las apoficis espinosas buscando sitios de dolor, tonalidad muscular y tumoraciones que se escapen de la inspeccion. Region cervical Patologia: -Sindrome cervical agudo: dolor, impotencia funcional -Espondilitis esptica: paciente apoya cabeza sobre manos para aliviar dolor (signo de rust) -Sintomas locales: rigidez -Sintomas vegetativos: sindrome de barre lieou: cefalea, hipoacusia, transtornos visuales, alteracions de marcha Poner los miembros hacia enfrente y volterar cabeza a un lado y otro, si se altera un miembro hay isquemia de la arteria vertebral (C4-C7). en la inspeccion hay que ver la simetria, alineacion de hombros, atrofias musculares, actitudes antialgicas, troticulis y las fusion cervical congenita (sindrome de kippel feil: cuello corto, inplantacion baja del pelo, disminucion de movilidad). La exploracion estatica se realiza con la maniobra de menell (flexion de 0cm, extension de 18cm: distancia de barbilla a esternon; rotacion de 60 grados, infexxiones de 30 grados). Region dorsal

Es la que menos movilidad tiene y se explora colocando brazos a un lado del torax y se pide al paciente que dirija sus hombtros hacia adelante para ver en su totalidad la columna dorsal. Aqui solo se explora el diametro toracico con una cinta metrica a nivel de tetillas luego se piede que realize una inspiracion profunda (aumenta 6cm el diametro, si no pasa sugiere espondiloartrosis). Region sacrolumbar Su sintomatologia esta relacionada con el esfuerzo, a la inspeccion se ve el rombo de machelis, atrofia musculares, exajeracin de lordosis, abscesos, y en niños meningocele. Tiene movimientos de flexion los cuales se ven con la maniobra de schober: paciente de pie, se mide de 5ta vertebra lumbar 10cm hacia arriba y 30cm hacia abajo de la 7ma vertebra cervical (marcar el lugar). Luego el paciente se flexiona y se hace otra vez la medicion. Debe de aumentar abajo 5cm y arriba 3cm. (10/15 y 30/33). Los movimientos de extension deben de ser de 55 grados. La inflexion debe ser de 30 grados. Para descartar las sicopatias lumbares, se hace la maniobrta de gardner: paciente en decubito ventral, se flexionan piernas sobre rodillas y al hacer presion normalmente hay dolor sobre muslo anterior, pero si el dolor es sobre el trayecto del ciatico, nos sugiere discopatia vertebral. Region sacroiliaca La patologia en un 94% es la espondilitis alquiosante. El dolor es sobre el cuadrante superior e interno de la nalga co irradiacion a la aprte interna del muslo y de la pantorrilla. A la inspeccion veremos asimetria y perdida de la movilidad. para explorar la region sacroiliaca se usan las maniobras de: -wolkman: paciente en decubito dorsal, y con las manos se trata de serparr las espinas iliacas (hay traccion del ligamento sacroiliaco anterior y sin dolor normalmente). -Erichsen: idem solo que juntando las espinas iliacas anterosuperiores (se separan las posteriores). -Lewi: idem que la de erichsen, solo que en decubito lateral y solo en un lado la presion. -Rotes: descarta lesion sacroiliaca de una lumbosacra. Paciente apoyado sobre un pie fexiona rodia, luego en el otro pie. Si el dolor se despierta en ambos miembros, la patologia es sacrolumar, si es en uno solo es sacroiliaca.

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