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hoja de consentimiento informado

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Anexo 2: Hoja de consentimiento informado

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACION EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN CLINICA Lugar y Fecha: _____________ Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado: _______________________________________________________________________________ Registrado ante el Comité Local de Investigación o la CNIC con número: _____________________ El objetivo del estudio es: __________________________________________________________ Se me ha explicado que mi participación consistirá en: ___________________________________ Declaro que se me ha informado sobre los posibles riesgos, inconveniente, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio que son las siguientes: _______________________________________________________________________________ El investigador responsable se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier pregunta y aclarar cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que se le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho a retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el instituto. El investigador responsable me ha dado la seguridad de que no se me identificara en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo. Nombre y firma del paciente: _______________________________________________________ Nombre, forma y matricula del investigador responsable:__________________________________ Números telefónicos a los cuales pueda comunicarse en caso de dudas o preguntas relacionadas con el estudio: ___________________________________________________________________ Testigos ______________________________ Clave: 2810-009-013 ___________________________________

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