AVALADO POR

PSIQUIATRÍA-4
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA

COMITÉ EJECUTIVO
2002 - 2003 LIBRO 3
Dr. Marco Antonio López Butrón
Presidente

Dr. Luis Enrique Rivero Almanzor

Presidente Electo
Evaluación clínica
Dr. Eduardo Núñez Bernal
Secretario General en Psiquiatría
Dr. Omar Kawas Valle
Tesorero

VICEPRESIDENTES REGIONALES

Dr. Aarón Gamez Robles

Norte AUTORA
Dra. María del Carmen Lara Muñoz
Dr. Jaime Orozco Ibarra
Centro

Dr. Jesús Orueta Alvarez

Sur

ESTE ES UN SERVICIO EDUCATIVO

APOYADO POR
 Autor
Dra. María del Carmen Lara Muñoz
Médica Cirujana (Universidad Autónoma de Puebla)
Lic. En Psicologia (Universidad Autónoma de Puebla)
Especialista en Psiquiatra (UNAM)
Maestra en Ciencias Médicas (UNAM)
Doctora en Ciencias Médicas (UNAM)
Estancia postdoctoral en la Universidad de Yale(Anfitrión: Dr. Alvan R. Feinstein)
Profesora Investigadora. Titular de Posgrado en la Facultad de Medicina
de la Universidad Autónoma de Puebla
Profesora de Posgrado, Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional Autónoma de México
Miembro-Director del Consejo Mexicano de Psiquiatria
Expresidenta del Consejo Mexicano de Psiquiatria
Miembro de la Academia Nacional de Medicina

Una edición de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75
Lomas de Chapultepec
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Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
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PAC® PSIQUIATRÍA-4
Primera Edición 2003

Copyright © 2003 Intersistemas, S.A. de C.V.
Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna par-
te de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o
transmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotoco-
pia, sin autorización previa del editor.
PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V.
ISBN 970-655-597-8 Edición completa
ISBN 970-655-600-1 Libro 3
En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo de
fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patroci-
nador no se hacen responsables de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los con-
ceptos vertidos en esta publicación, cuya aplicación queda a criterio exclusivo del lector.
Cuidado de la edición: Dr. Luis Velásquez Jones
Diseño de portada: DG. Edgar Romero Escobar
Diseño y diagramación: DCG. Dulce Ma. Lomelí / DCG. Marco A. M. Nava
Impreso en México
 Contenido

Autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Clinimetría para psiquiatras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Definiciones fundamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Características generales de los instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Sensatez en la medición clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Justificación y propósito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Validez de apariencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Validez de contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Formato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Facilidad de uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
El concepto básico de consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
El papel de las instrucciones operacionales y los criterios . . . . . . . 138
Consistencia interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Expresión estadística de la consistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Validez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Validez de criterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Validez de constructo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
La validez de constructo como un sustituto
de la validez de criterio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Principios generales de las escalas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Las categorías deben ser mutuamente excluyentes . . . . . . . . . . . . 153
Las categorías deben ser exhaustivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Las categorías deben tener valores reales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Las categorías deben tener una discriminación adecuada . . . . . . . 155
Las escalas deben ser coherentes tanto biológica
como estadísticamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Entrevistas diagnósticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

PRIME-MD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Depresión y ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Escala de depresión de Hamilton (Ham-D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Inventario de depresión de Beck (Beck-Dep) . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Lista de los 90 síntomas de Hopkins (Symptom checklist SCL-90) . . 170
Otros instrumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Evaluación de síntomas psicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Escala Breve de Apreciación Psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Escala del Síndrome Positivo y Negativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Escala para la evaluación de manía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Movimientos anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Evaluación de la calidad de vida y del funcionamiento . . . . . . . . . 179
Escala de calidad de vida de Dunbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
El cuestionario de calidad de vida y satisfacción de Endicot . . . . . . 180
La lista para evaluar la calidad de vida
de los enfermos esquizofrénicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Entrevista para evaluar la calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
La escala de calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Calidad de vida de los usuarios de los programas de salud mental . . . 187
Cuestionarios de calidad de vida
de la Organización Mundial de la Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Encuesta del estado de salud SF-36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Evaluación de la discapacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Cuestionario de apoyo social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Cuestionario de apoyo social funcional DUKE-UNC . . . . . . . . . . . . 195

Evaluación en Geriatría .......................... 197

Evaluación en el área cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Examen mental Breve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Examen mental abreviado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Escala de depresión geriatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Evaluación del funcionamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Respuestas de la autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . 205

INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTAJE CON VALOR PARA

RECERTIFICACIÓN

La Asociación Psiquiátrica Mexicana avala el Programa de Actualización

Continua (PAC) Psiquiatría con puntos válidos para la recertificación de
médicos psiquiatras.
Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas inclui-
das en el cuadernillo de evaluación que acompaña al libro 10.
Anote con claridad los datos de identificación que se le solicitan y entregue el
cuadernillo al representante de Pfizer quien lo hará llegar a la Asociación
Psiquiátrica Mexicana, donde le expedirán la constancia correspondiente en
el caso de que cubra 80% o más de aciertos.
 Autoevaluación inicial

1. La “sensatez” de un instrumento puede ser obviada si su consistencia VER RESPUESTAS

y validez son adecuadas: EN LA PÁGINA 205
Falso Verdadero

2. La sensibilidad y la especificidad son indicadores de consistencia:

Falso Verdadero

3. La validez de un instrumento se prueba contra un estándar de oro:

Falso Verdadero

4. Para aplicar la Entrevista Diagnóstica Internacional se requiere de

entrenamiento en centros autorizados:
Falso Verdadero

5. La Escala de Depresión de Hamilton es un instrumento de diagnóstico:

Falso Verdadero

6. La escala original de Simpson-Angus permite valorar acatisia y aquinesia:

Falso Verdadero

7. El PANSS y el BPRS pueden ser comparados:

Falso Verdadero

8. La valoración de ancianos requiere de instrumentos especialmente

adaptados:
Falso Verdadero

9. Actualmente, no es posible medir el apoyo social:

Falso Verdadero

10. Por ser subjetiva, no se recomienda evaluar la calidad de vida:

Falso Verdadero

121
 Clinimetría para psiquiatras
INTRODUCCIÓN
Al iniciar la lectura de este libro es necesa-
rio hacer un comentario y dos aclaracio-
nes. Primero el comentario; el término
“Clinimetría” se ha incluido en el título
como un homenaje al Dr. A. Feinstein,
quien acuñó y definió el término.
Las dos aclaraciones: aunque en el título se
menciona que el texto va dirigido a psiquia-
tras, es evidente que no es exclusivo para ellos.
Se pretende que sea útil para cualquier perso-
na interesada en el trabajo clínico en el área de
la salud mental. El objetivo es fundamental-
mente clínico. Por esto, los médicos de cual-
quier especialidad, los psicólogos, el personal
de enfermería, trabajo social, rehabilitación,
etc. encontrarán útil este texto.
La segunda aclaración es que no se trata de
un catálogo de instrumentos, sino de una
guía para el empleo sensato de éstos. Hay
varios textos excelentes en los que se pue-
den encontrar listados muy completos de
instrumentos de evaluación (American
Psychiatric Association, 2000) incluso en
español (Bulbena et al, 2000). En este libro
presentaremos una introducción a la clini-
metría y las características generales de al-
gunos instrumentos. Trataremos de ubicar
el instrumento en el contexto de las inves-
tigaciones en las que se han empleado co-
mo ejemplo de un uso que suponemos
“sensato”. Al anotar las características gene-
rales de los instrumentos, se proporciona-
rán las referencias pertinentes. Aunque
muchos de los instrumentos mencionados
no tienen restricciones para su uso acadé-
mico, no lucrativo, algunos de ellos tienen
protegidos los derechos de autor. Los con-
tactos para solicitar las autorizaciones co-
rrespondientes, pueden encontrarse en el
texto de la Asociación Psiquiátrica Ameri-
cana (2000).
En varios cursos y talleres dedicados al te- Este texto va dirigido a
ma, con frecuencia hemos escuchado la cualquier persona con
pregunta “¿Y qué escalas tiene?”. Al inda- actividad clínica dentro
gar sobre el propósito, nos enteramos que del área de la salud mental
en realidad no se tiene una idea clara de lo y no es un simple relato
que se pretende hacer con la “escala” sino de instrumentos, sino una
que más bien en función de la “escala” a la guía para su empleo
que se tenga acceso se pensará lo que lo se
hará. Con este texto, pretendemos ubicar
el uso de instrumentos de evaluación en el
contexto de una práctica clínica con obje-
tivos definidos, sean de investigación o de
intervención clínica.
Los primeros talleres de Clinimetría que
se ofrecieron en el Instituto Nacional de
Psiquiatría (entonces Instituto Mexicano
de Psiquiatría), se dirigían hacia las perso-
nas interesadas en la investigación clínica.
Al pasar el tiempo, cada vez es más evi-
dente que la clinimetría es o deberá ser
una parte importante de la cínica psiquiá-
trica; la evaluación de las intervenciones
que se realizan permitirá valorar la efecti-
vidad de las mismas.
Independientemente de que se empleen o La Clinimetría es una
no instrumentos (o escalas formales o con actividad aplicable en
epónimos), es evidente que la clinimetría cualquier actividad
está presente en la clínica independiente- relacionada con la primera
mente de que se le reconozca como tal. parte del vocablo: la clínica.
Cuando decimos que un paciente “ha mejo- Aunque originalmente se
rado”, estamos empleando una categoría de aplicó al estudio de síntomas
una escala de transición; la otras categorías (manifestaciones de
de esta hipotética escala serían: “el paciente enfermedad) se ha extendido
está igual” o “el paciente ha empeorado”. ahora a herramientas y
procedimientos auxiliares
DEFINICIONES FUNDAMENTALES y complementarios.
¿Podemos medir el estado clínico de los
pacientes? ¿Podemos medir el efecto de
los antidepresivos sobre la depresión? Si
consideramos que medir es asignar un va-
lor a objetos, eventos o características de
acuerdo con ciertas reglas, cuando tene-
123
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
Es útil reconocer términos
como escala (conjunto de
categorías que definen a una
variable) y categoría que es
una de las diferentes formas
de expresión que la variable
puede adoptar.
124
mos las “reglas” podemos medir cualquier
objeto, evento o característica, incluyendo el
estado clínico de los pacientes. Estos objetos,
eventos o características se designan como
“variables”.
Una variable es una clase de datos, una
propiedad observada o cualquier caracte-
rística que nos interese medir u observar.
En la clínica, los síntomas, los signos, los
antecedentes de los pacientes son “varia-
bles”. Si estamos interesados en determi-
nar las diferencias entre hombres y
mujeres, el sexo es una variable. En un es-
tudio sobre el pronóstico de los pacientes
de acuerdo a la edad de inicio del padeci-
miento, tanto el pronóstico como la edad
de inicio del padecimiento son variables.
Una escala es el conjunto de categorías que
definen a una variable. La escala de la varia-
ble sexo tiene dos categorías: femenino y
masculino. La escala de la variable “edad de
inicio del padecimiento” tiene un gran nú-
mero de categorías (cualquier edad puede
estar dentro de la escala). Es frecuente que
asociemos el término escala con diferencias
de intensidad; así, los episodios depresivos
mayores pueden ser leves, moderados, o se-
veros. Sin embargo, la clasificación de la es-
quizofrenia en paranoide, desorganizada,
catatónica, indiferenciada o residual, tam-
bién constituye una escala.
Una categoría es una de las diferentes for-
mas de expresión que la variable puede
adoptar. En los ejemplos mencionados,
“femenino” es una categoría de la variable
sexo; “leve” es una categoría de la escala
“intensidad”; “catatónica” es una catego-
ría de “esquizofrenia”.
Hay diferentes niveles en la expresión de
una escala y es práctica común identificar a
las variables de acuerdo a su escala de me-
dición. Así, tenemos escalas (o variables):
nominales, ordinales y dimensionales.
Las variables nominales o de atributo, tam-
bién son conocidas como variables categó-
ricas. Las categorías que conforman la es-
cala no tienen orden o rango. Por ejem-
plo, las categorías de la escala de religión
no tienen rango (cristiano, musulmán, ju-
dío, otro), ocupación (empleado, campe-
sino, artesano, otros), etc. Las categorías
de estas escalas se describen con frecuencias,
porcentajes, proporciones. Por ejemplo: “el
70% de los pacientes eran mujeres”. La Cla-
sificación Internacional de Enfermedades
10a. revisión, (CIE-10) es una escala nomi-
nal o categórica, constituida por un conjun-
to de “categorías diagnósticas”. En su forma
más sencilla, las escalas categóricas son dico-
tómicas (con dos categorías) por ejemplo,
hombre/mujer, esquizofrénico/no esquizo-
frénico, fumador/no fumador.
En la escala ordinal el atributo se posee con
mayor o menor magnitud, pero se desco-
noce la relación exacta entre las categorías,
por ejemplo: depresión leve, moderada, o
grave. Las puntuaciones en los diferentes
instrumentos de uso frecuente en psiquia-
tría son escalas ordinales. Por ejemplo: si al
paciente “A” se le asigna una puntuación
de 36 en la escala de Hamilton de depre-
sión, está mas deprimido que el paciente
“B”, que obtuvo 18; sin embargo no se
puede asegurar que el paciente “A” tiene el
doble de depresión que el paciente “B”, so-
lo sabemos que está mas deprimido. Las
puntuaciones en la escala de Hamilton no
tienen una relación exacta entre sí. Algunos
autores han llamado cuasidimensionales a
las escalas como la de Hamilton, ya que la
escala resultante de la suma de diferentes
reactivos parece tener características di-
mensionales. En este rubro también se in-
cluyen las escalas análogas visuales. Las
variables ordinales se describen con media-
nas o percentiles, aunque con frecuencia se
emplea el promedio para su descripción.
En las escalas dimensionales, la relación
entre las categorías (o valores) es constan-
te, se pueden hacer todas las operaciones
aritméticas con ellas. Se llaman de razón
cuando tienen cero absoluto, se llaman de
intervalo cuando el cero no es absoluto si-

no arbitrario (por ejemplo la talla o la
edad ya que nadie puede tener 0 de esta-
tura ni de edad). Una escala dimensional
es continua cuando puede tener valores
fraccionarios o discontinua o discreta si
no tiene valores fraccionarios (número de
hijos o número de ojos). La edad es una
variable dimensional ya que alguien que
tiene 40 años tiene exactamente el doble
de edad de alguien que tiene 20 años.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
DE LOS INSTRUMENTOS
Una característica de los instrumentos de
evaluación clínica es que se conforman
con información que se obtiene mediante
un formato en el que se incluyen pregun-
tas o reactivos que el sujeto que está sien-
do evaluado tiene que responder, o que,
basado en sus observaciones del sujeto, el
clínico responde.
Los estímulos (preguntas o reactivos) pue-
den ser de respuestas cerradas: sí o no, op-
ción múltiple o pueden ser preguntas
abiertas que deben ser interpretadas por
un experto.
Como ya se mencionó, una escala es un
conjunto de categorías que definen una va-
riable. La variable puede ser individual, es
decir, es la respuesta a una sola pregunta o
reactivo. Sin embargo, es frecuente que las
variables que se emplean en el área de la sa-
lud mental sean variables complejas. La va-
riable “depresión” está compuesta por una
serie de características que llamamos signos
y síntomas. Para la exploración de estas va-
riables complejas es necesario construir ins-
trumentos de evaluación que incluyan
todas las características que define a la va-
riable en estudio. De este modo, tenemos
escalas individuales para variables indivi-
duales e “instrumentos” formados por un
conjunto de variables que al agruparse con-
forman una variable compleja.
En clínica, las variables suelen ser caracte-
rísticas, signos o síntomas de los pacien-
Clinimetría para psiquiatras
tes. Estas variables pueden tener expresio-
nes naturales o arbitrarias. Por ejemplo, la
edad en años es una expresión natural pe-
ro si la transformamos en niño, joven y
viejo, ésta es una expresión arbitraria.
En algunos casos sólo se cuenta con expre- Una característica de los
siones arbitrarias como por ejemplo para instrumentos de evaluación
describir los reflejos neurológicos. Siem- clínica es que se conforman
pre es preferible trabajar con expresiones con información que se
naturales y si es necesario, después se obtiene mediante un formato
transforman o codifican. en el que se incluyen
preguntas que el sujeto
Como se mencionó al principio, cuando o el clínico responden.
medimos, asignamos una categoría a una
condición de acuerdo a ciertas reglas. Las
reglas son los criterios operacionales que
empleamos para definir a las variables y
sus categorías. Estas “reglas” en clínica son
los criterios diagnósticos. Por ejemplo, pa-
ra decir que un paciente es “esquizofréni-
co” tenemos las reglas anotadas en el
DSM IV o en la CIE-10. De esta manera
podemos distinguir entre la categoría de
esquizofrénico y no esquizofrénico.
Para asignar la categoría de mujer a una
persona, podemos elegir entre varias re-
glas: la apariencia exterior de la persona, la
exploración física, o el sexo cromosómico.
De acuerdo a la “regla” que seleccione-
mos, se demarcan las categorías.
En algunos casos la demarcación de catego-
rías se deja al “juicio clínico”. Por ejemplo,
en la evaluación clínica global, el médico
debe decidir, de acuerdo a su experiencia si
la mejoría del paciente ha sido “mucha” o
“poca”. En este caso, no hay criterios espe-
cíficos para separar “mucha mejoría” de
“poca mejoría”.
Instrumentos vs variables individuales
Los datos que se emplearon en la evalua-
ción de los pacientes pueden ser variables
individuales o variables compuestas.
Las variables compuestas incluyen un
conjunto de variables. Estas son llamadas
125
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
“variables componentes” y se deben espe-
cificar claramente.
Las escalas llamadas globales son usadas
constantemente en la clínica y éstas carecen
de variables componentes explícitas. Cuan-
do la mejoría del pacientes se determina
como “mucha” o “poca”, se está empleando
una escala global en la cual no se ha iden-
tificado qué se toma en cuenta cuando se
dice “mucha” o “poca”. En las escalas glo-
bales los componentes son implícitos.
Los elementos que componen a un instru-
mento son preguntas o resultados observa-
dos que ocurren espontáneamente, como
reacciones del paciente a los eventos de la
vida o de la enfermedad o bien a otros estí-
mulos específicos individuales. En otros ca-
sos, se registra la respuesta del paciente a un
estímulo; por ejemplo, la respuesta a una
prueba neuropsicológica, o a un estímulo
del cerebro. Tanto el estímulo como la res-
puesta a observar deben ser claramente es-
pecificadas. Se debe prestar atención al
grado de cooperación del paciente.
Si un instrumento se emplea para la eva-
luación de una variable compleja, en la que
se incluyen muchas variables, éstas deberán
combinarse para tener una expresión final.
En algunos casos se combinan un gran nú-
mero de variables en una sola expresión
que permite la evaluación de una condi-
ción clínica, por ejemplo depresión.
La escala final puede expresarse de dife-
rentes formas: como un perfil o como un
resultado único.
La combinación de variables puede hacer-
se mediante puntajes aritméticos; lo más
frecuente en el área de la salud mental,
mediante la adición de variables o con al-
gún otro arreglo aritmético, por ejemplo,
un cociente (índice de obesidad).
En otros casos, a unas variables se les da más
puntuación que a otras (“pesan más”), a lo
que se llama ponderación.
126
Otra forma de obtener el resultado de la
combinación de variables es mediante
agrupaciones que Feinstein ha llamado
“boleanas”. El diagnóstico en psiquiatría
se hace de esta manera: el paciente debe
reunir ciertas variables y no debe tener
otras para que se pueda decir que es esqui-
zofrénico por ejemplo.
El perfil contiene una serie de variables
componentes citadas juntas en combina-
ción sin haber sido fusionadas en una ex-
presión nueva. La expresión final es un
perfil que identifica el estado individual
de cada componente por separado y por
lo tanto no se pierde información pero no
es fácilmente codificado para análisis y
comparaciones es descriptivo.
En algunos caso, antes de formar una es-
cala final, las variables componentes son
agregadas en variables compuestas llama-
das ejes o subescalas. El resultado final
puede ser el conjunto de estas subescalas o
la combinación de estas subescalas para
dar una escala final. Por ejemplo, el SCID
de personalidad da como resultado un
conjunto de subescalas y no un resultado
final. La prueba de Wechsler para la eva-
luación de inteligencia proporciona el re-
sultado de varias subescalas que a su vez se
combinan en dos (verbal y de ejecución),
que a su vez se combinan en una sola (CI
total). En este caso se especifica el método
de agregación de variables a ejes, el esque-
ma de puntaje para cada eje y el método
de combinarlos en la escala final.
En ocasiones se deben modificar las escalas
de las variables originales antes de integrar-
las en un índice compuesto. Se puede de-
gradar una variable dimensional, para
eliminar las distinciones finas que afectarían
los resultados (el peso se transforma en:
obeso/no obeso, la temperatura en: fiebre/
no fiebre). Las variables ordinales también
se pueden transformar en dicotómicas, por
ejemplo la puntuación en el Inventario de
Depresión de Beck se transforma en: depri-
mido/no deprimido. Se puede convertir

una variable nominal en una ordinal, por
ejemplo: muy deprimido, regularmente
deprimido, poco deprimido. Una variable
nominal se transforma en dicotómica: es-
quizofrenia simple, paranoide, catatónica y
no esquizofrenia, se transforma en: esquizo-
frenia/no esquizofrenia.
Antes de que se combinen las variables en
un índice se deben tomar varias decisio-
nes. El investigador debe tener una idea
clara del propósito del índice y el ambien-
te o escenario donde se aplicará.
El siguiente paso incluye una serie de de-
cisiones conceptuales que preceden a la
elección de las variables o componentes.
Al término de este proceso, las variables
candidatas son elegidas, examinadas y re-
sumidas, conservando las variables com-
ponentes.
Revisión de antecedentes
Se puede trabajar empíricamente a partir
de la información disponible. Si no se
dispone de datos empíricos, entonces se
pueden utilizar:
a. Variables elegidas por costumbre: sin
evidencias documentales en la litera-
tura.
b. Sabiduría convencional: creencias ge-
nerales de la comunidad clínica.
c. Experiencia personal del investigador
d. Reunión de grupos colegiados o auto-
ridades: para alcanzar un consenso.
La información adicional se puede obte-
ner por lo menos de 4 diferentes fuentes:
1) Observación clínica de otros fenómenos.
2) Información de laboratorio
3) Familia del paciente u otros recursos
para indicar o verificar exposición pre-
via a agentes ocupacionales, farmacéu-
ticos entre otros.
4) Observación clínica de la evolución
del paciente.
Clinimetría para psiquiatras
Este tipo de información adicional es muy
útil para los clínicos. La información extra
mejora los datos que los clínicos pueden
utilizar para elegir y evaluar a las variables
candidatas.
¿Qué tipo de evidencia se va a incluir
en el índice?
La evidencia es intrínseca o proximal
cuando corresponde a la descripción di-
recta del fenómeno observado.
La evidencia es extrínseca o distal cuan-
do refleja una consecuencia o un efecto
indirecto del fenómeno observado. Esta
puede tener al menos 3 niveles de separa-
ción del fenómeno proximal:
1) La evidencia refleja una consecuencia
inmediata aunque indirecta del fenó-
meno.
2) La evidencia refleja una respuesta sub-
jetiva del paciente o una reacción a las
consecuencias del fenómeno.
3) La evidencia refleja la manera en que
otro responde o reacciona al fenóme-
no observado en el paciente.
Los clínicos con frecuencia usan directa-
mente la evidencia intrínseca cuando es
posible, a pesar de la ausencia de valores
estandarizados. Sin embargo, no debe
omitirse la evidencia extrínseca.
Importancia de la relación
interpersonal
La relación interpersonal es un elemento
que debe ser tomado en cuenta cuando se
diseñan instrumentos de evaluación; en la
práctica médica, los pacientes están acos-
tumbrados a proporcionar información
muy íntima y personal. Usualmente esperan
y responden de buena forma a preguntas
respecto a evacuación, micción, actividad
sexual, otras funciones del cuerpo y varios
aspectos de sus hábitos y sentimientos.
Sin embargo, este intercambio de infor-
mación entre el investigador y el sujeto,
127
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
difícilmente ocurre en cierto tipo de inves-
tigaciones. Para evitar invadir la privacidad
personal y para permitir respuestas libres
de miedos u oprobio moral o ético las pre-
guntas se hacen de manera impersonal e
indirecta. Sin embargo, esto puede ser una
desventaja pues el que responde puede ci-
tar actitudes públicas generales más que
creencias personales. Otra desventaja del
abordaje impersonal es la evitación del ata-
que directo y frontal del objetivo; así, la
respuesta que se ofrece da valores indirectos
o poco útiles.
La ventaja del enfoque médico tan perso-
nal es que se enfoca específicamente al pa-
ciente y permite preguntar muchas cosas y
tener respuestas directas.
Identificación del “constructo”
La actividad Muchas de las variables utilizadas en la clí-
clinimétrica implica nica se refieren a conceptos intelectuales
“disecar” el fenómeno llamados “constructos” que no existen de
observado, para lo manera tangible. De hecho, los diagnósti-
cual el clínico emplea su cos son constructos: “esquizofrenia para-
intuición “ilustrada”. noide” es un término en el que se incluyen
ciertas características de un sujeto, y es un
constructo porque “esquizofrenia paranoi-
de” no es una característica tangible, obje-
tiva, como puede ser, “ojos negros”.
Otros constructos que emplean los clíni-
cos se refieren a la severidad de la enfer-
medad, efectos de la comorbilidad o
grados de incapacidad funcional.
Muchas de las ideas expresadas como ín-
dices también son constructos intangibles
(inteligencia, relación intrafamiliar, pre-
juicio étnico, etc). Otros tipos de cons-
tructos no son fáciles de identificar. Los
constructos se proponen como explicacio-
nes para ciertos agregados de variables que
emergen de un análisis matemático. Si es-
te es el caso, el investigador tendría que
probar que los constructos realmente exis-
ten y que se identifican apropiadamente
como entidades conceptuales. Para la ma-
yoría de los constructos que aparecen en
128
los índices clínicos, el reto principal es
medirlo, no probar que existen.
¿Cómo se seleccionan las variables a incluir
en un índice?
De acuerdo al DSM IV, un sujeto tiene
un “Trastorno de ansiedad generalizada”
cuando ocurren
• Ansiedad y preocupación excesivas so-
bre una amplia gama de acontecimien-
tos o actividades, que se prolongan más
de 6 meses
• Le resulta difícil controlar este estado
de constante preocupación
• La ansiedad y preocupación se asocian
a tres (o más) de los 6 síntomas si-
guientes (algunos de los cuales han
persistido más de 6 meses). En los ni-
ños sólo se requiere uno de estos sín-
tomas: inquietud o impaciencia,
fatigabilidad fácil, dificultad para con-
centrarse o tener la mente en blanco,
irritabilidad, tensión muscular, altera-
ciones del sueño.
¿Cómo se llegó a estos criterios? Evidente-
mente, por la observación directa de los
pacientes. En clínica, las variables que se
incluyen en los índices suelen obtenerse
mediante la observación.
La actividad clinimétrica implica “dise-
car” el fenómeno observado, para lo cual
el clínico emplea su intuición “ilustrada”.
En la actividad psicométrica, el proceso
suele ser diferente. A partir de una teoría, se
desarrolla una gran cantidad de variables en
forma de reactivos, preguntas o items indi-
viduales pertinentes para el fenómeno bajo
investigación. Estos reactivos, preguntas o
items serán sometidos a la evaluación de
jueces o expertos y también serán someti-
dos a procedimientos estadísticos sofistica-
dos y finalmente darán un resultado,
En este proceso, las decisiones fundamenta-
les dependen de los datos proporcionados

por los jueces externos y por el modelo teó-
rico particular que se utilizó al revisarlos.
Las diferencias en los enfoques empleados
en clínica y en el campo psicosocial fue-
ron revisadas previamente (Lara y Ortega)
por lo que no se detallarán mas.
Sin embargo, vale la pena aclarar que más
que dos enfoques diferentes tendríamos
que hacer referencia al tipo de variables
que son estudiadas. Actualmente, los clí-
nicos cada vez con mayor frecuencia tie-
nen la necesidad de valorar constructos
psicosociales como “apoyo social” o “cali-
dad de vida”.
Ya que la disección intuitiva y la selección
analítica no han sido deliberadamente
comparadas, ninguna de las dos estrate-
gias puede ser considerada superior a la
otra. La selección analítica es apropiada al
estudio de las actitudes psicosociales
cuando no está disponible ninguna corre-
lación etiológica particular, diagnóstica,
pronóstica o terapéutica. El enfoque de
disección intuitiva es apropiado para estu-
diar los fenómenos clínicos en los que se
pueden obtener correlaciones etiológicas,
diagnósticas, pronósticas o terapéuticas.
Los clínicos a menudo seleccionan las varia-
bles a incluir en un índice disecando sus in-
tuiciones previas u observaciones globales.
Sin embargo, no siempre se incluyen las
variables importantes.
Si una variable elemental tiene una escala
para ser medida, seguramente será inclui-
da en el índice. Si por el contrario, no se
ha desarrollado una escala para medir la
variable, o no hay consenso para la medi-
ción de la misma, entonces no se incluirá.
¿Qué se debe incluir en un índice com-
puesto? ¿Muchas o pocas variables en el
índice? La decisión acerca de lo que es im-
portante es un acto complejo. El clínico
deberá incluir todas las variables conside-
Clinimetría para psiquiatras
radas importantes, pero éstas no deben ser
excesivas ya que entonces la extensión del
instrumento hará difícil su aplicación.
Para que un índice sea fácil de usar debe
tener pocas variables componentes; pero
para que haga su trabajo de manera efec-
tiva ninguna variable potencialmente im-
portante debe omitirse. Se sugiere que los
instrumentos tengan un número relativa-
mente pequeño de variables entre las que
se incluyan las que son importantes.
Para decidir cuáles son las variables impor-
tantes se emplea el juicio clínico basado en
las costumbres, sabiduría convencional, ex-
periencia personal o por consenso de auto-
ridades. Sin embargo, para ciertos índices
se necesita otro tipo de juicios que requie-
ren de la colaboración directa de los pa-
cientes. Cuando las variables involucran
temas como satisfacción, capacidad funcio-
nal o calidad de vida, la mejor indicación
de importancia se obtiene de las preferen-
cias expresadas por los mismos pacientes,
no a partir de juicios hechos por clínicos o
paneles de autoridades.
La elección de las variables que van a in-
cluirse en un índice puede ser consecuen-
cia de un modelo matemático.
La elección de los modelos depende del ti-
po de variables y del tipo de escala final que
se desea. Las variables se pueden arreglar de
diferentes formas. El resultado matemático
puede ser una calificación aritmética o un
agrupamiento. Cuando se aplica este enfo-
que, la escala final puede ser una ecuación
de regresión lineal múltiple o logística o
una serie de factores.
Para evitar los extremos del juicio clínico
que no tiene evidencias confirmatorias o
modelos matemáticos que no tienen un
juicio clínico que los corrobore, se puede
utilizar una combinación de ambos. Por
ejemplo, algunos índices pronósticos se
construyeron como racimos de categorías
elegidas originalmente de acuerdo al juicio
129
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
Las escalas clínicas
son instrumentos
de evaluación que se utilizan
para detectar una enfermedad
(o una condición), confirmarla,
excluir otras, medir su
intensidad y valorar la
evolución de la misma tras
la terapéutica implementada
o cualquierintervención
130
clínico, pero se agruparon según sus efectos
estadísticos en el resultado que se predijo.
Este tipo de juicio clínico-estadístico se uti-
liza también cuando la variable candidata
para incluirse en un índice se somete a un
panel de jueces, expertos y no expertos y
después se realiza un análisis estadístico.
Después de ser elegidas las variables com-
ponentes, deben identificarse adecuada-
mente para ser reproducidas. Las variables
componentes podrían no ser identificadas
o que no se liste su escala de evaluación o
que las categorías de la escala se citen sin
criterios de demarcación.
Podemos tener una buena idea de lo que se
debe cubrir si recordamos que un índice se
crea al identificar los componentes combi-
nándolos en ejes y combinando éstos en las
escalas de resultados. Necesitaremos identi-
ficar cada una de las variables componentes
y su escala. Si se usan ejes, se necesita iden-
tificar las escalas de evaluación para cada
eje y los mecanismos por los que los com-
ponentes se agregan en ellos. Finalmente,
hay que identificar la escala final y la ma-
nera en que los ejes o los componentes bá-
sicos se agregan para formar ésta.
Objetivos de las escalas
de evaluación clínica
Las escalas clínicas son instrumentos de
evaluación que se utilizan para
1. detectar una enfermedad o una condi-
ción en un grupo de población
2. confirmar la enfermedad o condición,
excluir otras
3. medir la intensidad o magnitud de la
enfermedad, condición
4. valorar la evolución de la misma tras la
terapéutica implementada o cualquier
intervención.
Estos cuatro objetivos deberán ser recor-
dados pues serán abordados nuevamente
en la sección de validez. ■
 Sensatez en la medición clínica
E
n contraste con los principios bien
definidos que constituyen la teoría
de la medición en psicología, los ín-
dices clinimétricos usualmente se desarro-
llan de manera intuitiva.
De acuerdo a los textos de psicometría, un
instrumento de evaluación debe tener va-
lidez y confiabilidad.
La Psicometría cita principios y fórmulas
para determinar la confiabilidad (o repro-
ducibilidad) y la validez (o precisión) de las
pruebas psicométricas, pero no se han da-
do especificaciones análogas para determi-
nar las características óptimas de un instru-
mento de evaluación clínica. Feinstein ha
propuesto un conjunto de especificaciones
que se puedan usar tanto para construir ín-
dices clinimétricos como para evaluarlos.
Este conjunto de especificaciones es lo que
Feinstein llama “sensatez”. Antes de deter-
minar la validez y la confiabilidad de un
instrumento de medición clínica, conviene
determinar su “sensatez”.
Cuando evaluamos un índice en particular,
¿cómo decidimos si es bueno o malo, sa-
tisfactorio o insatisfactorio?. Estas, entre
otras, son preguntas necesarias cuando eva-
luamos un índice nuevo o uno viejo y
cuando decidimos qué índice utilizar si hay
varios disponibles para describir el mismo
fenómeno. En el trabajo de laboratorio, el
sistema de evaluación requiere que las me-
diciones sean reproducibles cuando el pro-
ceso se repite y sean precisas, es decir, sean
similares a la cantidad que se obtiene cuan-
do la substancia se mide con un procedi-
miento de referencia (estándar de oro).
Un atributo importante de un sistema
científico de medición es su consistencia
para obtener el mismo resultado cuando
el proceso de medición se repite con el
mismo método o el mismo observador Sensatez es, para
(variabilidad intraobservador) o por otro los fines de este capítulo,
observador (variabilidad interobservador). un conjunto de
El término consistencia parecer ser mejor especificaciones utilizables
que el término de confiabilidad para des- para construir y evaluar
cribir este atributo. Otro término alterna- índices clinimétricos.
tivo es reproducibilidad y confiabilidad.
Independientemente del término que se
emplee es claro que la condición impres-
cindible para que una medición sea consi-
derada científica debe ser consistente.
Otro atributo importante de la medición es
la validez o exactitud. Éste se evalúa deter-
minando el acuerdo entre la medición ob-
servada y el resultado obtenido con el siste-
ma de referencia estándar. Desafortunada-
mente, la idea de la exactitud no siempre
puede aplicarse a los índices clinimétricos
porque la referencia estándar inequívoca no
existe o no se puede obtener. No tenemos
una referencia estándar con la cual compa-
rar puntuaciones de ansiedad, dolor o capa-
cidad funcional. Entonces, se ha reemplaza-
do el término exactitud por el de validez.
Para los psicólogos, un instrumento tiene
validez si mide lo que se pretende medir. La “sensatez” es “sentido
Para Feinstein, este término se refiere a qué común ilustrado”, que es
tan bien el índice hace su trabajo. Ya que un una mezcla de sentido
índice realiza muchos trabajos, se distin- común más conocimientos
guen varios tipos de validez, que a menudo sobre fisiopatología y clínica.
resultan confusos para el clínico.
Para Feinstein, la “sensatez” es “sentido
común ilustrado”, que es una mezcla de
sentido común más conocimientos sobre
fisiopatología y clínica. La evaluación de
la sensatez de los instrumentos incluye 5
puntos principales:
1. Justificación y propósito
2. Validez de apariencia
3. Validez de contenido
4. Formato
5. Facilidad de uso
131
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
En este capítulo
resaltan los conceptos
de validez de apariencia
y validez de contenido.
El término “validez de
apariencia” (face validity) se
emplea para la evaluación
inmediata del índice, sin una
atención profunda a sus
componentes; nos indica si
“en apariencia” (o por lo que
se percibe a primera vista)
el índice es adecuado.
132
JUSTIFICACIÓN Y PROPÓSITO
Antes de que se evalúe un índice necesita-
mos saber qué se supone que hace. ¿Identi-
fica un estado, denota un cambio, predice
un resultado u ofrece una guía?. ¿Para qué
se necesita, en qué tipo de situación clínica
se aplica?. Las respuestas a estas preguntas
acerca de la función clínica, la justificación
y la aplicabilidad se necesitan al principio y
al final de la evaluación. Al principio, el
evaluador necesita la información para
orientarse acerca de lo que el índice hace.
Al final, la información es necesaria para las
decidir si el índice ha logrado su propósito.
Cada índice tiene un propósito que se de-
muestra con su función clínica y la justifica-
ción de su existencia. Cada índice se desarro-
lla y se aplica dentro de una estructura parti-
cular de pacientes e instalaciones clínicas.
Justificación clínica
Cuando se reporta un índice nuevo, se espe-
ra que el investigador demuestre porqué se
necesita y porqué es superior a índices pare-
cidos que ya existen. El investigador no
construye un índice clinimétrico nuevo a
menos que se pretenda que haga algo dife-
rente o que lo haga mejor que lo que ya es-
taba disponible. Las razones para construir
un índice y el motivo fundamental de su
aparente superioridad constituyen la justifi-
cación del mismo. A veces esto se demuestra
al comparar los resultados de los índices
nuevos y antiguos, pero usualmente, la jus-
tificación es un recuento verbal de lo que el
investigador tiene en mente. Si el índice
ofrece una expresión completamente nueva
del fenómeno, entonces la justificación es
evidente. Si ofrece una nueva expresión al-
ternativa a algo ya citado, el investigador
tendrá una razón especial para crearlo.
Función Clínica
Las 4 funciones principales de un índice
son describir un estado, denotar un cam-
bio, estimar un pronóstico y ofrecer una
guía. El estado descrito puede ser un sus-
tantivo, cuando el índice muestra la exis-
tencia de una entidad particular (deprimi-
do/no deprimido), o un adjetivo cuando
delinea la severidad o el grado de una con-
dición existente (leve, moderado, grave).
Los cambios en el estado pueden notarse
después del uso repetido de un índice de es-
tado o de índices especiales de transición.
Cuando se añade información conveniente,
un índice de estado o de cambio puede pro-
ducir una estimación pronóstica o una guía
de tratamiento. Un solo índice puede usar-
se para una o más de estas funciones.
Aplicabilidad clínica
La evaluación de la aplicabilidad involu-
cra la atención de la función y la estructu-
ra del índice. En la función, un índice que
fue satisfactorio para un rol no necesaria-
mente lo será para otro. Por ejemplo, un
índice que fácilmente se aplica para diag-
nosticar la existencia de depresión podría
no ser adecuado para distinguir cambios
en la severidad de la misma. Otro índice
que sea excelentemente aplicado para
identificar cambios en un estado podría
no ser efectivo para predecir resultados fu-
turos. La estructura del índice tiene parti-
cular importancia para evaluar sus varia-
bles componentes y el espectro clínico de
subgrupos en los que se puede aplicar.
Una revisión de este espectro ayudará a
demostrar si el índice es demasiado fino o
grueso para su pertinencia clínica.
Un índice que parezca satisfactorio en su
construcción clinimétrica puede ser insa-
tisfactorio en la aplicación clínica.
VALIDEZ DE APARIENCIA
Este término se utiliza para la evaluación
inmediata del índice, sin una atención pro-
funda a sus componentes. El término en in-
glés es “face validity” y nos indica si “en apa-
riencia” (o por lo que se ve a primera vista)
el índice es adecuado. Lo que se observa en
este tipo validez es, de acuerdo a Feinstein,

la naturaleza del intercambio personal, la
elección de evidencia básica, la coherencia
de las variables a incluirse y la colaboración
adecuada de la persona a quien el índice es-
tá dirigido.
Aunque este tipo de validez se aprecia de
manera obvia recibe poca atención direc-
ta porque no se puede medir estadística-
mente y es difícil de definir. Sin embargo,
la validez de apariencia es a menudo el
atributo más importante del índice.
Cuando se aplica un índice, se produce un
intercambio interpersonal entre el usuario
y el evaluador (o las preguntas). Si esto no
se toma en cuenta se hace el tipo incorrec-
to de preguntas o se obtiene de manera ina-
propiada información personal. Esto tam-
bién puede ocurrir con preguntas autoapli-
cadas, diseñadas para ser contestadas sin
ayuda, no se entienden bien y se responden
otras cosas.
¿Cuál es la evidencia que elegimos para
incluir en un índice? La evidencia básica
puede ser desplazada de diferentes mane-
ras. El fenómeno que se pretende descri-
bir puede alterarse a partir de una entidad
blanda como dolor en el pecho hasta un
dato duro como es un hallazgo en el elec-
trocardiograma. Otro ejemplo sería la
evaluación del funcionamiento: ¿Qué de-
seamos saber? ¿Cuál es el funcionamiento
del paciente en sus actividades de la vida
diaria? o ¿Cuál es su funcionamiento en
una actividad realizada en el laboratorio?
En algunas ocasiones, estas sustituciones y
los desplazamientos pueden ser apropia-
dos y justificados, pero inconvenientes en
otras. La decisión acerca de su convenien-
cia dependerá del fenómeno particular
descrito por el índice y del propósito espe-
cífico del mismo. Si el propósito del índi-
ce y la evidencia elegida están en acuerdo,
el resultado será conveniente. De lo con-
trario, el índice podría tener un foco ina-
propiado. Por ejemplo una evaluación de
ansiedad basada en la respuesta galvánica
de la piel.
Sensatez en la medición clínica
La coherencia biológica se refiere a la mane-
ra en que las variables se acomodan juntas.
El tema de la coherencia es parte impor- La validez de contenido
tante de la validez de apariencia cuando corresponde al juicio
muchas variables se han agregado de ma- sobre los componentes
nera arbitraria en un índice compuesto de un índice y se evalúa
la omisión de variables
Los índices derivados de la observación clí- importantes, la inclusión
nica directa generalmente no tienen este de variables inadecuadas,
problema porque si se han agregado es por- la importancia de las
que previamente se han observado juntas. variables, la conveniencia
de la escala y la cualidad
Otro elemento a considerar dentro de la de los datos básicos.
validez de apariencia es la motivación del
paciente, el esfuerzo y el apoyo durante la
realización de la tarea. Si esto se omite,
una calificación puede no ser válida ni re-
producible. ¿Sería válido preguntar sobre
la actividad sexual en una sala de espera?
VALIDEZ DE CONTENIDO
El juicio sobre los componentes de un índi-
ce se denominan a menudo, validez de con-
tenido. Como la validez de apariencia, la de
contenido no se puede evaluar con métodos
estadísticos porque las decisiones se refieren
a la conveniencia en la selección y agrega-
ción de los componentes. Como parte de la
validez de contenido se evalúa la omisión de
variables importantes, la inclusión de varia-
bles inadecuadas, la importancia (el peso)
de las variables, la conveniencia de la escala
y la cualidad de los datos básicos.
Omisiones importantes
Las cosas que se dejan fuera de un índice
son a veces más importantes que las que se
incluyeron. Después de considerar las va-
riables que parecen ser clínicamente im-
portantes y convenientes y después de dis-
tinguir lo que se incluyó en el índice; el
examinador puede determinar lo que se
omitió. Hay varias razones para ello:
La variable se probó y se encontró que no
era importante. En este caso, los investi-
gadores mostrarán la evidencia.
133
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
La variable se probó y se encontró que se
correlacionaba cercanamente con otra va-
riable que se utilizó en su lugar. Por ejem-
plo, el valor de hemoglobina pudo haber-
se omitido de un índice que utiliza el va-
lor del hematocrito.
La variable se consideró y se desechó sin
probarse, debido a que otra variable se es-
cogió como un sustituto preferente.
La variable pudo haberse considerado pe-
ro no se incluyó porque no tiene su pro-
pio índice o escala de medición clinimé-
trica (es decir, el investigador no supo có-
mo medir la variable de interés).
La importancia de la variable no se reco-
noció.
Inclusiones inapropiadas
La conveniencia de la inclusión de la varia-
ble depende del propósito del índice. La de-
cisión de incluir variables requiere de juicios
clínicos en los que no todos los examinado-
res concordarán. Por estas razones, los com-
ponentes incluidos en un índice son proba-
blemente mejor calificados como claramen-
te convenientes, claramente inconvenientes
o equívocamente convenientes. El evalua-
dor puede decidir si una variable en parti-
cular es claramente conveniente o inconve-
niente. Los componentes que sean equívo-
camente convenientes pueden calificarse
mejor si uno se basa en las justificaciones es-
tablecidas para su inclusión.
Peso de los componentes
Otro atributo distintivo es la sensatez de los
pesos relativos (o importancia) asignada a
los diferentes componentes de un índice.
Los juicios utilizados en el proceso de pon-
deración pueden realizarse de manera dife-
rente por gente distinta, en particular con
decisiones que requieren de juicios de valor.
El peso de los componentes es importante
cuando se construyen índices para fenóme-
134
nos complejos tales como incapacidad fun-
cional, calidad de vida, estado de salud o sa-
tisfacción con los servicios médicos. Debido
a la importancia de cada una de las variables
componentes, éstas pueden calificarse de
manera diferente por pacientes y clínicos.
El problema de la ponderación es particu-
larmente importante cuando los pesos se
escogen por modelos matemáticos más
que por mecanismos de juicio. Con mo-
delos diferentes, los coeficientes de ciertas
variables en el mismo conjunto de datos
pueden tener diferencias notables en los
pesos o aun diferentes direcciones (en sig-
nos positivos o negativos). La evaluación
de la sensatez de los pesos asignados a las
diferentes variables componentes es muy
importante cuando la asignación se hizo
sin un juicio clínico.
Escalas elementales satisfactorias
Aun si un índice tiene todos los componen-
tes básicos y los pesos que hacen parecer a su
contenido como conveniente, las variables
componentes podrían no ser expresadas de
manera satisfactoria. Algunas de las escalas
elementales podrían adolecer de una catego-
ría neutral conveniente como incierta o in-
determinada, que se necesitarían para diag-
nóstico u otras decisiones que no siempre se
expresan en un sí o no definitivo.
Otras escalas elementales puede ser dema-
siado gruesas (como viejo o joven, para
edad) o demasiado finas (como 1,2,3, ...
98, 99, 100 para volumen clínico de un
murmullo) para permitir la adecuada dis-
criminación del fenómeno descrito. Quizá
el problema más grande de las escalas ele-
mentales es su no-existencia. La ausencia
de una escala apropiada es probablemente
la razón principal para la omisión de varia-
bles componentes en índices clínicos.
Calidad de los datos básicos
Finalmente, aun cuando todo parezca sa-
tisfactorio, el evaluador puede tener sus

reservas científicas acerca del proceso de
evaluación y reporte de los fenómenos bá-
sicos. En este nivel de la evaluación, el te-
ma se refiere a la calidad científica de los
datos básicos más que a la construcción
del índice clinimétrico.
En laboratorios ordinarios, los datos básicos
son las mediciones directas de una sola va-
riable como el colesterol o la glucosa. En las
actividades clinimétricas, los datos básicos
pueden ser observaciones primarias directas
como presión diastólica (77 mm Hg) o de-
signaciones secundarias como petequia, que
representa la interpretación de una observa-
ción primaria inexpresada de la piel.
FORMATO
Independientemente de cómo se hayan es-
cogido y acomodado los contenidos, todos
los índices se expresan con un formato. És-
te puede ser una sola oración con una sola
respuesta, o una larga lista de múltiples ora-
ciones o preguntas. Algunas características
importantes son: la comprensibilidad, ¿en-
tendemos que entra y que surge después?, la
reproducibilidad, ¿las instrucciones de ope-
ración estipulan claramente los ingredientes
del índice y cómo se mezclan?. Otra carac-
terística es la conveniencia de la escala de re-
sultados, ¿tiene un alcance adecuado, un
patrón lógico de puntuaciones, una capaci-
dad satisfactoria de discriminación?.
En contraste con el juicio clínico que se
necesita para evaluar la pertinencia de un
índice para su propósito y estructura, cier-
tos atributos importantes pueden exami-
narse sin ningún conocimiento clínico es-
pecífico, por alguien que está familiariza-
do con los 3 principales retos que pertene-
cen a cualquier actividad métrica. Estos
desafíos son: comprensibilidad, reprodu-
cibilidad y conveniencia de la escala final.
Comprensibilidad
La comprensibilidad, como la belleza, está en
el ojo y la mente del espectador y no se pue-
Sensatez en la medición clínica
de definir con un conjunto de reglas fijas. Sin
embargo, existen 4 principios para que la
comprensibilidad se note de las observacio-
nes de los índices y sea popular y útil. Estos
principios son: simplicidad, pocas variables,
transparencia y connotación biológica.
La simplicidad, si es adecuada, es siempre
una virtud. Ayuda a entender, recordar y a
utilizar las variables o instrumentos que se
emplean. La simplicidad de un índice se Tanto la validez
observa en la expresión de la escala de re- de apariencia como
sultados. Un índice será más fácil de mane- la de contenido
jar si todos sus componentes se identifican no se evalúan
de manera clara y si las expresiones origina- con métodos estadísticos
les de los datos evitan transformaciones sino por consenso.
esotéricas o inusuales.
Otra manera de mantener las cosas simples
es limitar el número de variables contenidas
en el índice. Si el Apgar hubiera incluido diez
variables en lugar de cinco, lo atractivo del
índice podría haberse reducido drásticamen-
te y quizás nunca hubiera tenido su popula-
ridad actual. Por otra parte, las ventajas de
una escala simple y con pocas variables, po-
drían no compensar las desventajas produci-
das si la escala no funciona efectivamente.
Aunque Feinstein menciona que el núme-
ro de variables debe limitarse es necesario
mantener el equilibrio entre el número de
variables y qué tan exhaustivo se pretende
que sea el índice.
La transparencia se refiere a la posibilidad
de “ver” a los componentes en la califica-
ción final. Entre menos variables, más fá-
cilmente el usuario “verá” en la escala fi-
nal a los componentes de una calificación
particular del índice. Otro determinante
de la transparencia es el número de cate-
gorías en la escala de medición utilizada
en cada variable componente. Una tercera
característica es la variación en la ponde-
ración de los elementos individuales en
una calificación aditiva.
La connotación biológica de un instru-
mento es un atributo que indica por un
135
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
lado lo que es posible biológicamente y
por el otro, lo que biológicamente es re-
levante.
Reproducibilidad
La reproducibilidad de un índice depende,
en primer lugar, de la claridad y minuciosi-
dad de las instrucciones para su uso. Cuan-
do se utiliza por otra persona además del
creador, ¿pueden discernir fácilmente que
hacer y cómo hacerlo?. La reproducibilidad
se determina por un juicio cualitativo deri-
vado de la lectura de las instrucciones ope-
racionales que acompañan al índice. Ve-
mos la descripción operacional del índice y
preguntamos si todos los ingredientes se
han estipulado de manera adecuada. Si no
podemos determinar exactamente lo que
entra al índice y cómo se junta, el índice no
tendrá una alta reproducibilidad a pesar de
que tan bueno parezca con las estadísticas
de los estudios cuantitativos de variabili-
dad. Otro problema surge cuando el índi-
ce se expresa como una escala global, sin
criterios explícitos para demarcar las pun-
tuaciones que se citan en la escala. En au-
sencia de tales criterios, una escala global
tendrá la desventaja de que las puntuacio-
nes dadas por personas diferentes podrían
no estar estandarizadas.
Un problema distinto surge de los instru-
mentos autoaplicados. Es necesario asegu-
rarse que el usuario entiende las instruc-
ciones. El reto para el creador es ponerse
en el lugar de los usuarios y decidir cómo
reaccionarán a las instrucciones. Otros
puntos implican la estandarización para
los aparatos u otros procedimientos que
acompañan el uso del índice.
Un aspecto más, se refiere al papel del es-
fuerzo y apoyo y también de la elección
del umbral de los síntomas del paciente o
de la máxima tolerancia cuando la magni-
tud se cita para la ejecución de una tarea.
Si estas distinciones no se manejan ade-
cuadamente, la “magnitud” reportada po-
136
drá variar de manera sustancial sin haber-
se presentado ningún cambio real.
Conveniencia de la escala final
La escala debe incluir todas las categorías
posibles (exhaustividad) y éstas deben ser
mutuamente excluyentes. Debe tener va-
lores reales y debe discriminar adecuada-
mente entre diferentes valores.
FACILIDAD DE USO
No importa que tan bien está construido
el índice, la medición será poco atractiva
si es demasiado difícil de hacer. Conse-
cuentemente, el último aspecto de la sen-
satez de un instrumento se refiere a la can-
tidad de tiempo, personal, riesgos y es-
fuerzos involucrados en obtener y organi-
zar la información necesaria para expresar
el resultado del índice.
Aunque citado al último, la importancia de
este atributo es obvia. Se refiere a la canti-
dad de tiempo, los esfuerzos, los riesgos y el
tipo de personal necesario para recolectar la
información utilizada en el índice. No im-
porta que esté bien construido, probado o
reportado; no puede ser satisfactorio si
consume demasiado tiempo, es riesgoso o
muy costoso el aplicarlo. Si la adquisición
de los datos requiere instalaciones especia-
les como un programa de computadora
con video terminal o si necesita otras técni-
cas especiales, las características y la com-
plejidad de la tecnología deben identificar-
se y reconocerse. Otra característica es la
aceptación que tenga en la gente a quien se
aplica. Si contiene preguntas sobre infor-
mación sexual, familiar, económica o per-
sonal, podría haber gente renuente a discu-
tirlas con un extraño y si las preguntas no
se redactan de manera discreta el índice
puede fallar porque no reciba adecuada
cooperación. Finalmente otro aspecto es el
procedimiento en sí mismo, como ser muy
largo, o muy complejo (por ejemplo, con
múltiples patrones de salto). ■
 Consistencia
D
espués de que se ha desarrollado
un índice, debe validarse. El proce-
so es algo confuso para los clínicos,
porque a menudo involucra expresiones es-
tadísticas que no le son familiares. En el
campo psicométrico, las principales activi-
dades de validación son: a) determinar la
confiabilidad del instrumento y b) determi-
nar su validez.
Confiabilidad o consistencia se pueden
referir a dos cosas diferentes: la “variabili-
dad externa”, en la cual un índice es usa-
do en diferentes ocasiones o por diferentes
observadores y la consistencia interna de
los elementos del índice.
Validez se puede referir al menos a cuatro
ideas diferentes, las cuales han sido desig-
nadas con nombres tales como validez de
apariencia, validez de contenido, validez
de criterio y validez de “constructo”.
En clínica, la validación empieza cuando
se evalúa la sensatez del instrumento; en
esta evaluación se incluyen la validez de
apariencia y la validez de contenido.
A continuación, se procede a determinar
la consistencia (o confiabilidad) del índice
y su validez de criterio y de “constructo”.
EL CONCEPTO BÁSICO
DE CONSISTENCIA
El término consistencia suele emplearse co-
mo sinónimo de confiabilidad. Un índice
tiene consistencia externa si arroja resulta-
dos similares cuando se aplica repetida-
mente a la misma persona. Este tipo de
consistencia se prueba cuando los mismos
pacientes son evaluados nuevamente por el
mismo clínico o por otros usando el índi-
ce. Cuando el índice se reaplica por la mis-
ma persona se determina su variabilidad
intraobservador. Cuando es aplicado por
otra persona se determina la variabilidad
interobservador. Si las aplicaciones repeti-
das dan resultados similares, el índice se
considera consistente.
Un índice puede ser inconsistente por tres
razones:
a) El evento es variable. La entidad bajo es-
tudio puede cambiar de un examinador
a otro. Por ejemplo: una sustancia sérica
inestable, la condición del paciente es al- El término confiabilidad
terada por observaciones sucesivas. o consistencia se refiere tanto
b) El procedimiento en sí mismo es varia- a la “variabilidad externa”,
ble. Por ejemplo, un reactivo químico en la cual un índice es usado
inestable, las instrucciones dadas en un en diferentes ocasiones o por
cuestionario o un formato vago o am- diferentes observadores, como
biguo acerca de lo que hay que hacer. a la consistencia interna de
Se le ha llamado variabilidad del méto- los elementos del índice.
do o variabilidad del instrumento.
c) Variabilidad de la persona que aplica el
procedimiento; también se le llama va-
riabilidad del usuario.
Las variaciones en cualquiera de estos tres
elementos producirán desacuerdo en los re-
sultados cuando el índice se aplica de ma-
nera repetida.
¿Porqué es importante la consistencia?
La mayoría de la gente piensa que un dato
es científico cuando es “duro”. Sin embar-
go, no suele definirse lo que es duro o lo
que es blando.
Un dato es considerado “duro” si posee
características tales como 1) precisión, 2)
objetividad, 3) dimensionalidad y 4) pre-
servabilidad. La información es precisa si
la medida obtenida con un proceso en
particular concuerda con el resultado ob-
tenido con el procedimiento estándar. Es
objetiva si la medición está libre de prejui-
137
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
Una medición puede
ser inconsistente porque
el evento cambie, porque el
procedimiento de medición sea
variable, o porque la persona
que está midiendo lo haga
de manera diferente.
Muchos de los estándares
empleados “científicamente”
fueron obtenidos mediante
acuerdos arbitrarios, por
ejemplo, la duración de una
hora, la longitud del metro,
el volumen de un litro.
La consistencia es lo que hace
que estas mediciones sean
científicas, un metro
siempre es un metro y
un litro siempre es un litro.
138
cios que pueden ocurrir en los observado-
res humanos. Es dimensional si no se ex-
presa en categorías o puntajes arbitrarios
sino en una escala numérica de valores di-
mensionales (categorías equiintervalares).
Es preservable si la entidad-muestra de
suero, de tejido, imagen radiológica- pue-
de ser guardada para reexaminarse en una
fecha posterior.
Sin embargo, hay información considerada
científica que no posee estas cuatro caracte-
rísticas. Por ejemplo el estado del clima no
puede ser preservado y aun así la informa-
ción meteorológica es considerada científi-
ca; los organelos de una célula no son
descritos en escalas dimensionales. Más aun,
a una gran cantidad de observaciones repor-
tadas como datos científicos no se le puede
determinar su precisión porque no existe un
estándar. Por ejemplo, la información dada
por un patólogo, un radiólogo, etc.
Si para que un dato sea considerado duro no
es necesario que se demuestre su precisión,
objetividad, dimensionalidad o preservabili-
dad, entonces podemos concentramos en el
principal requerimiento de la información
científica: la consistencia. Los datos tendrán
calidad científica si los resultados de la medi-
ción son consistentemente reproducidos por
el mismo u otro observador.
A menudo se olvida que muchos de los es-
tándares empleados “científicamente” fue-
ron obtenidos mediante acuerdos que
pueden ser considerados arbitrarios, por
ejemplo, la duración de una hora, la longi-
tud del metro, el volumen de un litro. Lo
que las hace científicas es la consistencia,
un metro siempre es un metro y un litro
siempre es un litro.
Es frecuente que la información clínica sea
considerada blanda y permanece blanda
porque no se realizan esfuerzos para “endu-
recerla”. La solución a este problema está en
reconocer la importancia de los datos clíni-
cos y de los índices clinimétricos. Cuando
se reconoce que variables clínicas tales co-
mo el malestar del paciente, el estado fun-
cional o la calidad de vida son a menudo
más relevantes para el cuidado clínico que
otras variables como datos de laboratorio
y/o gabinete, y cuando se reconoce que ob-
tener esta información es sensato, podre-
mos empezar a mejorar su consistencia.
La medición en el laboratorio implica toda
una serie de actividades como la calibra-
ción de los equipos, la preparación de los
reactivos, de las muestras, el registro de las
operaciones y la observación de los resulta-
dos. De igual manera se requiere de todo
un proceso para hacer que un índice sea
consistente.
EL PAPEL DE LAS INSTRUCCIONES
OPERACIONALES Y LOS CRITERIOS
Así como un cocinero necesita una receta
para preparar algo nuevo, a una persona
que va a utilizar un índice se le deben pro-
porcionar un conjunto de instrucciones
adecuadas. Si hay variaciones en el produc-
to que emerge cuando cocineros diferentes
emplean la misma receta, las diferencias
pueden deberse a los hábitos personales de
los cocineros, pero otra fuente de inconsis-
tencia puede ser una receta poco clara. Un
grupo de cocineros cuya conducta culinaria
es suficientemente similar para producir
exactamente la misma cosa con una receta
bien especificada podría tener grandes va-
riaciones en el producto si la receta es am-
bigua o confusa. Al aplicar un índice
clinimétrico en una situación clínica parti-
cular, el usuario cursa por un proceso en
tres fases. Primero el usuario observa la en-
tidad (paciente, muestra histológica, placa
radiológica, etc). En la segunda fase el usua-
rio convierte esas observaciones en datos
crudos. En el tercer paso los datos son con-
vertidos en una categoría de la escala final.
La primera fase es el proceso de observa-
ción que los clínicos usan durante la elabo-
ración de la historia clínica o de la
exploración física. Los métodos para mejo-
rar la calidad científica de estas observacio-

nes básicas han sido extensamente descri-
tos. En ocasiones, la observación se realiza
en un expediente clínico o en otro registro
médico. Por ejemplo, un paciente mani-
fiesta que es el presidente de la república.
La segunda fase involucra especificaciones
operacionales para convertir los datos cru-
dos en las variables que forman parte del ín-
dice. Estas especificaciones hacen que el
proceso pueda reproducirse. La definición
de ideas delirantes dice que son ideas que no
corresponden a la realidad, que no son acce-
sibles a la razón y que no son compartidas
por el grupo. La creencia que el paciente tie-
ne de que es presidente de la república (sin
serlo), cumple los criterios de idea delirante.
En la tercera fase, las variables incluidas se
combinan y convierten en una categoría en
la escala final. Esta fase será defectuosa si las
categorías de la escala final no están clara-
mente demarcadas o si el rango y/o la dis-
criminación son inadecuadas. Los criterios
del DSM IV especifican los síntomas y la
duración, que además de las ideas delirantes
deberá tener un paciente para ser considera-
do esquizofrénico o no esquizofrénico.
Por ejemplo, si no se especifica qué son
ideas delirantes, habrá dificultad en repro-
ducir un diagnóstico que incluya como cri-
terio la presencia de este tipo de ideas.
Cualquiera de estos u otros defectos en las
especificaciones operacionales de las varia-
bles que componen el índice o de los cri-
terios que se emplean para combinarlas
pueden llevar a variabilidad en el uso del ín-
dice porque el usuario tendrá incertidum-
bre sobre qué hacer. Por ejemplo, si no se
especificara el tiempo de duración de los
síntomas para asignar la categoría de “esqui-
zofrénico” a un paciente, habría variabili-
dad (como solía ocurrir) en la asignación de
esta categoría a los pacientes.
Los detalles operacionales y los criterios de un
índice determinan que la evaluaciones que se
realicen con el mismo sean reproducibles.
Consistencia
Las fuentes de variabilidad del procedi-
miento deben ser evaluadas cuidadosamen-
te y son a menudo más importantes que la
variabilidad del evento o la del usuario en
la variabilidad observada.
Si la consistencia es la característica funda-
mental para considerar que un dato es cientí-
fico ¿Porqué a veces no se reporta este dato?
En ocasiones, la consistencia se evalúa en un Los datos tendrán
estudio piloto que no se reporta formalmente. calidad científica
si los resultados
En otras ocasiones, determinar la consisten- de la medición son
cia es difícil o imposible. Por ejemplo, ya consistentemente
que no podemos programar el nacimiento reproducidos por
de los bebés y porque los recién nacidos a el mismo u otro
menudo cambian su condición rápidamen- observador.
te, no es posible realizar estudios de consis-
tencia de la escala de Apgar, podríamos
determinar la variabilidad entre observado-
res que están presentes en cada nacimiento,
pero tendríamos una gran dificultad en ar-
mar el mismo grupo de observadores para
una serie de nacimientos diferentes.
Las pruebas completas de la variabilidad
interobservador serían imposibles para pro-
cedimientos como broncoscopía o varios
tipos de endoscopias cuya repetición puede
implicar un gran malestar para los pacien-
tes. Podríamos hacer que los examinadores
realizaran sus observaciones después de
que el endoscopio haya sido previamente
insertado, pero los pacientes estarían muy
molestos si cada observador repitiera el
proceso desde el principio.
Por otro lado, sería muy difícil determinar
la consistencia intraobservador en cir-
cunstancias en las cuales los clínicos pue-
den recordar lo que los pacientes dijeron
previamente, si la segunda prueba se reali-
za poco tiempo después de la primera. Un
retraso en la segunda prueba, esperando
darle al clínico la oportunidad de olvidar lo
que anotó previamente, sería pertinente só-
lo si la condición del paciente es estable o
permanece sin cambio en ese intervalo. A
causa de este problema a muchos índices
139
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
clinimétricos se les determina la consisten-
cia entre observadores y no intra-observa-
dor. Ambos tipos de consistencia pueden
ser evaluados si el usuario trabaja con datos
grabados más que con un paciente vivo o
con muestras biológicas que no cambian
entre observaciones.
En otras ocasiones, no se hace un estudio
formal para determinar la variabilidad en
el uso de un índice debido a la tradición
médica de no confirmar la consistencia
de los datos subjetivos. Por ejemplo, los
epidemiólogos rara vez determinan la
consistencia de la información acerca de
exposiciones a agentes que se sospecha
que son nocivos; los clínicos, no corro-
boran los datos acerca de síntomas y sig-
nos físicos.
Sin embargo, en el campo clínico, la eva-
luación de la consistencia no es totalmente
desconocida. En algunos casos, particular-
mente cuando se trata de una situación de
la que depende un tratamiento radical co-
mo una cirugía, los radiólogos tenderán a
corroborar la interpretación de imágenes y
los patólogos las designaciones de citología
e histopatológica. Antes de cualquier pro-
cedimiento radical, es práctica común bus-
car una “segunda opinión”.
La consistencia deberá evaluarse en cada
elemento del índice y en la composición
del mismo.
Quizá la razón más común para no hacer
un estudio formal de la consistencia de un
índice es el valor de la información que
proporciona. Cuando este valor no es tan
aparente, el creador del índice tenderá a ha-
cer estudios en los que demuestre la “con-
fiabilidad” del índice como una de las
principales formas de atraer usuarios po-
tenciales. La demostración de que un índi-
ce es consistente será un punto importante
para su empleo en la medición de un atri-
buto. Por ejemplo. Es tan aparente la im-
portancia de muchas observaciones clínicas
y de los resultados producidos por la histo-
140
patología, radiología, o tomografía compu-
tarizada que no se considera necesario de-
terminar formalmente su consistencia.
En los casos en los que la información clí-
nica proporcionada por un índice es consi-
derada inmediatamente como valiosa, el
índice puede resultar aceptado en base a su
validez de apariencia y validez de conteni-
do sin estudios de variabilidad entre obser-
vadores o del mismo observador. Un nuevo
índice clínico se difunde y se emplea antes
de ser sujeto a cualquier prueba que pudie-
ra demostrar inconsistencia.
De esta manera, a causa de las diferentes
tradiciones en los campos médico y psico-
lógico, los índices se desarrollan con algu-
nas paradojas. Muchos índices psicológicos
tienen alta consistencia pero un valor du-
doso y muchos índices clínicos que tienen
alto valor tienen consistencia dudosa.
CONSISTENCIA INTERNA
Cuando un índice está formado por la su-
ma de puntajes de una serie de variables
individuales, por ejemplo la Escala de De-
presión de Hamilton o un examen para
certificar la competencia clínica, debe eva-
luarse la relación de las variables individua-
les (unas con otras).
El punto aquí no es la variabilidad externa
de los usuarios sino la homogeneidad inter-
na, es decir, la coherencia de los items en su
intercorrelación de unos con otros.
Supongan que desarrollamos un índice de
competencia clínica con una serie de 200
preguntas. Si aleatoriamente dividimos las
200 preguntas en dos grupos de 100 pre-
guntas cada uno, podríamos esperar que el
candidato reciba puntajes similares en cada
mitad de las preguntas. Este tipo de prue-
ba de la consistencia de un índice es llama-
do “consistencia de mitades”. Es expresada
estadísticamente como un coeficiente de
correlación entre los rangos de los puntajes
obtenidos en las dos mitades.

Otra forma es el desarrollo de formas alter-
nativas del instrumento. En esta situación, el
foco básico de las preguntas individuales se
mantiene, pero las preguntas en sí mismas
son alteradas para producir una segunda
evaluación diferente. Por ejemplo, si la pri-
mera evaluación contiene tres preguntas
acerca de farmacología, cuatro preguntas
acerca de anatomía y cinco preguntas acerca
de criterios diagnósticos, la segunda evalua-
ción podría contener un número similar de
preguntas acerca de los mismos tópicos ex-
cepto que las preguntas se referirían a una se-
rie diferente de farmacología, anatomía y
criterios diagnósticos. Los mismos candida-
tos tomarían ambas evaluaciones y se espera-
ría una correlación cercana de su desempeño
en las dos evaluaciones como una buena evi-
dencia de su confiabilidad. Las formas alter-
nativas de la prueba de Wechsler de memoria
es un ejemplo de esto. Se recomienda tener
formas alternativas de un instrumento cuan-
do el efecto del recuerdo puede producir re-
sultados inconsistentes.
La intercorrelación de variables o items
componentes es una forma útil de deter-
minar si un índice es unidimensional. Si
las variables individuales (o items) pare-
cen correlacionar bien, o si cada par de
componentes tiene iguales correlaciones, los
componentes pueden ser considerados como
relativamente homogéneos. Entonces medi-
rían presumiblemente la misma cosa y pro-
ducirían un índice unidimensional. Es decir,
todas las variables, aunque diferentes, miden
la misma dimensión. Por ejemplo, todos los
reactivos del Inventario de depresión de Beck
miden la dimensión “depresión”.
Uno de los mecanismos estadísticos utiliza-
dos para evaluar la magnitud de estas corre-
laciones son el cálculo del alfa de Cronbach.
Cuando los items son expresados en una
forma binaria como si/no, verdadero/falso
el resultado calculado es llamado el coefi-
ciente de Kuder-Richardson-20. El alfa de
Cronbach (o su análogo de Kuder-Richard-
son) es un coeficiente de correlación que re-
presenta el promedio ponderado de las
Consistencia
interrelaciones que existen entre las varia-
bles componentes del índice. Los valores
del alfa de Cronbach pueden ir de 0 a 1.
Los valores se consideran “buenos” si son
>0.8 y excelentes si >0.9 (aunque para
Nunnally 0.70 es suficiente). El ejemplo ci-
tado por Feinstein ilustra claramente este
concepto: un investigador quiere desarrollar
un índice de “eritematosidad” de la sangre
utilizando medidas de hemoglobina, hema-
tocrito, conteo de células rojas, de reticulo- En el área de salud mental,
citos y de células blancas como posibles es recomendable la realización
variables componentes del índice. Cuando de un estudio preliminar de
lo aplica a un gran grupo de pacientes, los variabilidad interobservador
cinco componentes podrían no tener un ni- siempre que participen varios
vel particularmente elevado de intercorrela- observadores en un estudio.
ción mostrado por el alfa de Cronbach.
Un análisis factorial, sin embargo, podría
mostrar que la hemoglobina, el hemato-
crito y el conteo de células rojas están co-
rrelacionadas entre sí mientras que el
conteo de reticulocitos y de células blancas
parecen variables separadas. El investigador
elimina estos últimos componentes y cons-
truye el índice de “eritematosidad” única-
mente con las tres primeras variables. Con
estas tres variables el índice podría tener
una alfa de Cronbach extremadamente ele-
vada, lo que sugeriría que las tres variables
son homogéneas y probablemente miden
el mismo fenómeno.
Por supuesto que las variables contenidas
en el índice serían redundantes ya que es-
tos tres elementos con frecuencia se em-
plean como sinónimos.
Si se hubiera pensado en la sensatez de un
índice de este tipo más que en sus caracte-
rísticas estadísticas, antes de desarrollar el
índice el investigador habría tenido algunas
dudas acerca del propósito y de la función
de un índice de “eritematosidad”.
El alfa de Cronbach casi no suele calcular-
se para los índices clinimétricos porque és-
tos a menudo son construidos “como el
Apgar o los estadios TNM– como una
composición deliberada de variables múlti-
ples que tiene roles individuales diferentes;
141
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
sin embargo, como ya se ha mencionado,
la mayoría de los índices clinimétricos sur-
gen de la observación de ciertos fenómenos
en los pacientes, que el clínico “diseca”, por
lo tanto, es razonable esperar que cuando
se evalúan ciertos atributos que el clínico
ha observado que generalmente se presen-
tan juntos, el alpha de Cronbach sea eleva-
do. Por ejemplo, esperaríamos que los
componentes de un índice de depresión
(Escala de depresión de Hamilton) tuviese
un alpha elevado. Por otro lado, si una va-
riable componente hace una contribución
distinta al índice, los clínicos deberán in-
cluir esa variable y aceptar algunos de los
problemas subsecuentes que ocurren cuan-
do se agregan variables diferentes.
Si el resultado compuesto es utilizado para
identificar el agregado total de una condi-
ción particular, el clínico deseará incluir to-
das las distinciones importantes en la
expresión compuesta. Por el otro lado, si
ciertas variables están tan cercanamente re-
lacionadas (como hemoglobina y hemato-
crito) que una puede ser substituida por
otra, una de estas variables podría ser elimi-
nada porque no hace una contribución dis-
tinta al índice compuesto. La aparente
redundancia de las variables correlacionadas
a menudo se evita cuando los índices clini-
métricos son construidos con modelos ma-
temáticos más que con un tipo de juicio
como el que llevó a la escala de Hamilton.
En tales procedimientos matemáticos, co-
mo la regresión lineal múltiple, las variables
serán eliminadas si no contribuyen lo sufi-
ciente al índice total. En algunos instru-
mentos de evaluación psicológica, sin
embargo, la redundancia puede ser delibe-
radamente buscada como un mecanismo
para obtener un grado razonable de homo-
geneidad para un grupo de variables. Por
ejemplo un índice que contiene tres varia-
bles con correlaciones de 0.3 tendrán un al-
fa de Cronbach de 0.56. Si el índice tiene
20 variables con correlaciones de 0.3 el alfa
de Cronbach será de 0.90. Debido a que un
número incrementado de variables interrre-
lacionadas eleva el alfa de Cronbach, a veces
142
se tiende a incrementar el número de varia-
bles de un índice. Sin embargo, en clínica
ésta no es una práctica común ya que por
restricciones de tiempo puede ser deseable
acortar el número de variables eliminando
aquellas que parecen redundantes.
Otra forma de evaluar la consistencia es lla-
mada confiabilidad prueba-contraprueba.
Dependiendo del objetivo de la medición,
en algunos casos se puede realizar un análi-
sis de la consistencia prueba-contraprueba
empleando el procedimiento de mitades.
Para la primera prueba el candidato res-
ponde una muestra aleatorizada de la mi-
tad de las preguntas. En la segunda prueba
el candidato responde el resto de las pre-
guntas. En clínica, no se han desarrollado
estas formas alternas de los índices. Gene-
ralmente lo que se ha incluido es la infor-
mación que se requiere, por lo tanto la
creación de una segunda forma, o la divi-
sión en dos mitades no sería algo sensato;
aunque si el proceso involucró nuevas pre-
guntas de una serie escogida al azar de las
preguntas previas, la confiabilidad prueba-
contraprueba requiere una evaluación de
dos versiones diferentes del mismo índice.
Si en ambas ocasiones es usado el mismo
índice el investigador no se enfrenta con el
desempeño del índice sino con la variabili-
dad de los usuarios.
Para evaluar la competencia clínica rara vez
se repite la misma serie de preguntas para la
misma serie de candidatos porque proba-
blemente recordarán las primeras respues-
tas. Debe construirse una versión diferente
del mismo tipo de preguntas para determi-
nar la confiabilidad prueba-contraprueba.
Ya que no es fácil desarrollar estas versiones
diferentes, muchos de los análisis psicomé-
tricos determinan la consistencia dividien-
do a la mitad más que haciendo realmente
una prueba-contraprueba. Ocasionalmen-
te algunas preguntas de evaluación que fue-
ron usadas en un año podrían ser repetidas
al año siguiente. Los resultados de estas
pruebas repetidas -si los dos grupos de can-

didatos son razonablemente similares pue-
den entonces ser comparados para confia-
bilidad prueba-contraprueba (aunque los
sujetos sean diferentes). En clinimetría,
cuando se habla de prueba-contraprueba
no se está probando en sí al índice, lo que
se está probando es la consistencia de los
sujetos en sus respuestas.
EXPRESIÓN ESTADÍSTICA
DE LA CONSISTENCIA
A diferencia de la sensatez, la cual puede ser
evaluada cualitativamente, la consistencia es
evaluada cuantitativamente. Los estudios
que se realicen se diseñan de acuerdo al tipo
de consistencia (interna, intra-observador,
inter-observador) que se desea determinar.
Para los estudios de variabilidad intra-obser-
vador, cada serie de observaciones está hecha
por el mismo observador en ocasiones dife-
rentes. Para la variabilidad inter-observador
cada grupo de observaciones es hecha por
observadores diferentes. El acuerdo entre las
diferentes observaciones puede ser expresa-
do de maneras directas e indirectas.
En la forma directa, cada par de observacio-
nes se compara y se anota el acuerdo o el de-
sacuerdo entre ellas, con diferencias de
puntuación o con proporciones o porcenta-
jes de acuerdo. Las formas directas de expre-
sión de la consistencia no se emplean con
frecuencia.
Por ejemplo si se evalúa a una persona que
obtiene una calificación de 18 puntos en
la escala de Hamilton cuando es valorado
por el observador A y 20 por el observa-
dor B, el desacuerdo puede ser citado co-
mo un incremento de 2 (20-18) puntos.
Otro método es citar la diferencia del in-
cremento como una proporción del valor
promedio. En el ejemplo el valor prome-
dio de los dos observadores es 19
(20+18/2). El desacuerdo proporcional
sería 2/19=0.10. Después de que se deter-
minan estos valores para cada par de ob-
servaciones, se puede obtener el valor
Consistencia
promedio de todo el grupo como la expre-
sión directa de la consistencia observada.
Este proceso es adecuado cuando los datos
se expresan en dimensiones o en valores
cuasi dimensionales. Para los datos expresa-
dos en grados ordinales los desacuerdos
pueden ser citados de acuerdo al número
de categorías de disparidad. Entonces, si
un puntaje es de 2+ y otro de 3+ estos di-
fieren en un grado, si un puntaje es de 1+
y otro 4+ difieren en tres grados. Para datos
binarios, donde sólo dos categorías están
disponibles, pueden ocurrir cuatro tipos de
resultados para dos observadores: dos tipos
de acuerdo (SÍ-SÍ y NO-NO) y dos tipos
de desacuerdo (SÍ-NO y NO-SÍ).
Para datos ordinales, binarios o nominales
la expresión de resumen más comúnmente
utilizada es el porcentaje de acuerdo. El nú-
mero de acuerdos exactos es dividido entre
el número total de observaciones pareadas.
Entonces si dos observadores están com-
pletamente de acuerdo en 37 de 50 pares
de observaciones tendrán un porcentaje de
acuerdo del 74%. Esta expresión es satis-
factoria para datos binarios, pero no refleja
la magnitud de categorías de desacuerdo en
datos nominales u ordinales.
Las expresiones que más se emplean y se re-
portan cuando se describen las característi-
cas de un instrumento son los métodos
indirectos.
En los métodos indirectos, el patrón ente-
ro de acuerdos y desacuerdos se cita con
una sola expresión estadística.
El coeficiente expresa la relación entre los re-
sultados observados y los resultados espera-
dos para un modelo matemático particular.
El modelo matemático más usado para los
datos dimensionales es el coeficiente de corre-
lación. Un valor cercano a uno para este coe-
ficiente indica una relación cercana entre las
dos series de observaciones, un valor cercano
a cero indica una relación pobre o nula.
143
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
Aunque los coeficientes de correlación se han
vuelto expresiones estadísticas estándares de
acuerdo, en realidad indican tendencias más
que concordancias. Por ejemplo, si un proce-
dimiento se basa en resultados que siempre
son elevados el uno con respecto al otro, 2 o
10 veces, las dos series de observaciones nun-
ca serán concordantes pero tendrán un a
correlación positiva de 1. Por ejemplo, un clí-
nico siempre califica como más graves a los
Para expresar consistencia pacientes que otro clínico, sus evaluaciones
se emplean coeficientes nunca serán concordantes pero la correlación
de concordancia que toman entre sus evaluaciones será cercana a 1.
en cuenta la concordancia
esperada por azar como En datos dimensionales una correlación
kappa o kappa ponderada. cercana llevará a que el valor de una varia-
ble fácilmente sea convertida en el valor de
otra. Tales correlaciones han sido usadas en
los laboratorios químicos como procedi-
mientos estándares de transformaciones en
los cuales los resultados dimensionales me-
didos por un método se convierten en los
resultados obtenidos por otro método.
Cuando una correlación es suficientemen-
te cercana el proceso de conversión es pre-
ciso y efectivo. En circunstancias en las
cuales el investigador está especialmente
preocupado por el acuerdo más que la ten-
dencia de los datos dimensiónales, el coefi-
ciente de correlación intraclase sustituye al
coeficiente de correlación ordinario.
El acuerdo para los datos no dimensionales
se expresa estadísticamente como un coefi-
ciente de concordancia más que de tenden-
cia. Los coeficientes de concordancia son
además deseables porque toman en cuenta
la concordancia esperada por azar.
Para los datos binarios el mejor coeficiente
de concordancia es kappa y, para los datos
Cuadro 1. Valores para el nivel de concordancia
VALOR DE KAPPA ACUERDO
<0 Pobre
0-0.20 Leve
0.21–0.40 Regular
0.41-0.60 Moderado
0.61-0.80 Sustancial
0.81-1.00 Casi perfecto
144
ordinales, la kappa ponderada. No se han
establecido estándares cuantitativos para el
nivel en el cual la concordancia es conside-
rada buena, excelente, etc. Sin embargo,
Landis y Koch han sugerido los valores
anotados en el Cuadro 1.
A pesar de las grandes ventajas de cualquier
cita cuantitativa, las expresiones estadísticas
de variabilidad observada deben ser evalua-
das con un juicio cualitativo cuidadoso.
¿Cuándo es necesario hacer un estudio formal
de consistencia?
Si el índice tiene una excelente sensatez, los
estudios piloto y su aplicación clínica de
rutina no indican mayores discrepancias en
su uso, el organizar un estudio formal de
variabilidad únicamente servirían para sa-
tisfacer los deseos cuantitativos de un eva-
luador (o de su comité de revisión).
Aunque algunos estudios muestren inconsis-
tencia entre los diferentes usuarios, general-
mente los valores de coeficientes como kappa
son de alrededor de 0.6, indicando un acuer-
do substancial que fue reconocido ya antes
del estudio. El estudio puede satisfacer los de-
seos cuantitativos de un evaluador riguroso,
pero el investigador clínico puede creer que el
estudio no es particularmente productivo pa-
ra el tiempo, esfuerzo y recursos que se em-
plean en los estudios de consistencia.
Aunque este tipo de juicio clínico a veces
permite desechar la idea de realizar un es-
tudio de campo de variabilidad, a menudo
esta decisión es injustificada; y es necesario
o deseable realizar estudios de campo.
Los estudios de campo son necesarios cuan-
do el índice requiere de un juicio más que de
una observación. Si el diagnóstico de anemia
se establece a partir de cierto nivel de hemo-
globina o de eritrocitos, no será necesario
realizar un estudio de variabilidad; si por otro
lado lado, anemia será identificada por “pa-
lidez de tegumentos” será necesario realizar
un estudio de variabilidad interobservador.

En el área de salud mental, es recomendable
la realización de un estudio preliminar de va-
riabilidad interobservador siempre que parti-
cipen varios observadores en un estudio. Por
ejemplo, un psiquiatra entrenado en una ins-
titución psiquiátrica de tercer nivel de la Se-
cretaría de Salud seguramente tenderá a
calificar a un paciente con agitación psicomo-
tora de manera diferente que un psiquiatra
Consistencia
entrenado en un servicio de psiquiatría de
una institución privada. En este caso, será ne-
cesario determinar que ambos psiquiatras,
cuando observen a un paciente con agita-
ción psicomotora, lo identifiquen de la
misma forma: leve, moderada o grave, y
esto solo será posible determinarlo me-
diante un estudio de variabilidad (o con-
sistencia interobservador). ■
145
 Validez
L
a validez es probablemente uno de los
aspectos mas difíciles de establecer en
los índices de evaluación clínica. Este
término aparece en el lenguaje común, pe-
ro se le da especial significado cuando es
empleado en clinimetria.
A la validez se han aplicado términos como
consistencia, exactitud, precisión, relevan-
cia etc. La idea de exactitud o precisión es
familiar y es sencilla; por ejemplo, en las
mediciones químicas se refiere a la cercanía
con que los resultado de un procedimiento
en particular se conforma a los resultados
obtenidos con un estándar definitivo o con
otros procedimientos que están midiendo
la misma entidad.
La exactitud es un problema mayor en la
clínica debido diferentes circunstancias. En
primer lugar cuando hay una ausencia de
un estándar definitivo y en segundo lugar
cuando este estándar no puede ser fácil-
mente utilizado.
En ciertos tipos de mediciones clínicas
no hay estándares definitivos y en algu-
nos casos el índice o el instrumento se va
a convertirse en el estándar definitivo.
Por ejemplo cuando se hace un diagnós-
tico de cáncer a través de un Papanico-
laou, podemos utilizar la biopsia como
un estándar definitivo. Por otro lado
cuando diferentes histopatólogos desig-
nan un tipo celular de tejido pero no se
tiene un estándar definitivo, uno de los
patólogos puede ser identificado como el
estándar incuestionable.
Para la mayor parte de instrumentos con
escalas ordinales no hay estándares de oro,
por ejemplo ,para la depresión, para la an-
siedad, etc. En general, la mayoría de los
síntomas y trastornos psiquiátricos carecen
de un “estándar de oro”.
Hay casos en los que el índice se convierte en
el estándar definitivo porque no hay con qué
compararse. Por ejemplo, cuando un clínico
emplea los criterios del DSM IV, o de la Cla-
sificación Internacional de Enfermedades los
reconoce como “estándares de oro”. Aunque
algunos clínicos no estén de acuerdo con los
criterios del índice y como no hay un están-
dar definitivo para confirmar o refutar los
criterios diagnósticos, se emplean consensos.
Este es un mecanismo para crear un están- Para los instrumentos
dar de referencia y en realidad más que va- clinimétricos no hay
lidez estamos probando conformidad con estándares para compararlos,
el estándar. Es decir si no tenemos un es- por lo que es difícil establecer
tándar de oro, lo que se prueba es la con- la validez de criterio de
formidad con el estándar adoptado por instrumentos que midan
consenso y aquí esto se produce mediante depresión, ansiedad, etc.
un proceso que se llama validación de con-
senso, un grupo de expertos deliberan so-
bre alguna cosa en particular y se ponen de
acuerdo o proponen un estándar.
Los procesos consensuales pueden ser utili-
zados para establecer estándares para una
variedad de índices, desde el diagnóstico
definitivo de una muestra de tejido hasta la
evaluación de la condición clínica del pa-
ciente. Este proceso se utiliza constante-
mente aunque no se reconoce como tal.
Por ejemplo cuando un comité establece
las respuestas correctas para preguntas en
un examen que certifica la competencia clí-
nica o cuando se desarrollan índices para
evaluar la calidad de la atención, después
de que el estándar es establecido consen-
sualmente se puede establecer el grado de
conformidad del que está realizando el pro-
cedimiento y entonces la actividad del que
está realizando el procedimiento puede ser
adecuada o correcta pero aquí no estamos
hablando precisamente de exactitud.
Además, la exactitud es un rasgo perma-
nente, mientras que lo correcto o lo que
147
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
Los tipos de validez
que se abordan en este
capítulo son la validez
de criterio y la de constructo.
148
implica conformidad está sujeto a cambios
de acuerdo a las autoridades que establecie-
ron el estándar.
La idea de crear un estándar definitivo al
utilizar el consenso de autoridades puede
ser vista con desdén por los científicos que
están acostumbrados a exactitudes de los
datos duros.
La estrategia de establecer estándares por
consenso está bien establecida para los datos
duros y es aplicable para el endurecimiento
de datos blandos. El mayor problema en
la estrategia no es la idea de usar un con-
senso sino la dificultad de establecer un
grupo de autoridades cuyas opiniones for-
men el consenso.
¿Es relevante la medición que queremos
hacer?. Generalmente, esta pregunta no
surge cuando se hacen mediciones en la-
boratorios. Muchas cosas se miden sim-
plemente por que están ahí y si el proceso
de medición es consistente y exacto , en-
tonces se supone que se ha hecho algo
bien y a nadie le interesa qué tan útil pue-
de ser la información. La mayoría de los
índices sin embargo, se construyen para
servir un propósito en particular y los ín-
dices no pueden considerarse satisfacto-
rias a no ser que hagan exactamente lo
que se pretende que hagan.
Esta primera evaluación cualitativa es la
que se refiere a validez de apariencia y vali-
dez de contenido que fueron revisadas en la
sección de “Sensatez”.
En esta sección revisaremos los conceptos de
validez de criterio y validez de constructo.
VALIDEZ DE CRITERIO
La validez de criterio puede ser validez con-
currente o validez predictiva. La validez
concurrente generalmente se alcanza fácil-
mente con estudios transversales pero la va-
lidez predictiva requiere de un estudio
longitudinal.
Las expresiones estadísticas van a depender
del nivel de medición de la variable que se
está midiendo. Por ejemplo, para los instru-
mentos que miden variables dicotómicas, se
van a utilizar indicadores estadísticos co-
mo sensibilidad y especificidad y para va-
riables dimensionales se van a utilizar
índices de correlación como el coeficiente
de correlación de Spearman.
Debido a la ausencia de “estándares de oro”
en Psiquiatría, generalmente se emplean
otros instrumentos para comparar los nue-
vos. Este proceso corresponde a la validez
de constructo, aunque algunos confunden
este proceso con la validez de criterio.
VALIDEZ DE CONSTRUCTO
La validez de constructo o de construcción
siempre ha sido un concepto difícil para los
clínicos ya que el término constructo rara
vez lo utilizan. Los constructos que gene-
ralmente utilizan los médicos no se llaman
así y la validación ocurre de una manera
diferente. Por ejemplo, las cosas que los
clínicos consideran enfermedad, normal,
descompensación, exceso, deficiencia, se-
veridad son constructos, ya que no existen
en la naturaleza de manera tangible sino
que son creaciones intelectuales para expli-
car fenómenos observados. Se establece un
nuevo constructo cuando los clínicos deci-
den alterar el concepto de una enfermedad,
por ejemplo cuando se identifican nuevas
enfermedades o se descubre un nuevo me-
canismo fisiopatológico, de esta manera los
clínicos desarrollan e incorporan nuevos
constructos en el razonamiento clínico.
Hay constructos cuya existencia es amplia-
mente reconocida y aceptada, por ejemplo,
educación médica, competencia clínica, ca-
pacidad funcional y calidad de vida . El de-
sacuerdo surge cuando se trata de ver qué
es lo que se va a incluir en el constructo
(¿Qué incluye la calidad de vida? ¿Qué in-
cluye el apoyo social?) o en las demarcacio-
nes de excelente, bueno, regular o malo
(¿Qué es una calidad de vida excelente?
¿Qué es un apoyo social regular?).

La idea de la validez de constructo para
Feinstein se refiere a qué tan bien hace su
trabajo el índice o el instrumento cuando
se emplea.
En el trabajo clínico la mayoría de los
constructos se establecen antes de que se
desarrolle un índice para describirlo.
Son pocos los constructos que se han de-
sarrollado directamente del análisis de
un instrumento. Algunos surgen de un
procedimiento matemático como del
análisis factorial o de algunos otros pro-
cesos multivariados. Estos análisis se uti-
lizan para seleccionar algunos agregados
que se definen como factores o clusters.
Esos agregados que se identifican des-
pués de que se analizan los datos pueden
considerarse constructos por ejemplo,
un conjunto de variables agregadas re-
presentan algo que posteriormente se
identifica como el “factor de ansiedad de
la interacción madre-hijo”.
Por ejemplo también cuando se están ana-
lizando las características de la atención
médica, se puede seleccionar un conjunto
de características y llamarlo el “factor hu-
manista” o el “factor de competencia clíni-
ca”, etc. en estas circunstancias cuando el
constructo se desarrolla después y no antes
de que el índice sea creado, el investigador
tiene dificultad para convencer a las perso-
nas que este constructo nuevo, arbritario,
es útil y válido (¿Existe un factor humanis-
ta en la atención médica? ¿Existe por sepa-
rado de la “competencia clínica”?).
Cuando un índice nuevo es razonablemen-
te similar a uno anterior pero hace algo de
una manera diferente la correlación entre
ambos (o falta de correlación) estará rela-
cionada con la validez de constructo de
ambos instrumentos. Para demostrar que
los dos índices son razonablemente simila-
res, requerimos un elevado grado de asocia-
ción pero para demostrar que los índices
son diferentes no queremos que esta aso-
ciación sea muy elevada. La disociación es
la característica que demostrará esta dife-
Validez
rencia. Por ejemplo si tenemos un índice
de severidad de la enfermedad que única-
mente toma en cuenta los síntomas de la
enfermedad y otro índice que además de la
enfermedad toma en cuenta el efecto de la La validez de criterio puede
comorbilidad entonces en los pacientes ser validez concurrente
que solamente tengan la enfermedad prin- o validez predictiva.
cipal, por ejemplo depresión, la correlación La validez concurrente
entre los dos índices va a ser elevada, y en generalmente se alcanza
los pacientes en los que además de la depre- fácilmente con estudios
sión tienen ansiedad, la correlación entre transversales pero la validez
los dos índices va a ser diferente. predictiva requiere de un
estudio longitudinal.
A esta característica que Feinstein llama
disociación, los psicólogos llaman validez
divergente y es una forma de validez de
constructo.
En clínica, como los constructos general-
mente ya existen y ya están bien aceptados,
no hay la necesidad de probarlos y como la
calidad del índice ha sido previamente eva-
luada con la sensatez, utilizando juicios
cualitativos clínicos, cuando se formula un
nuevo índice que incluye cosas que falta-
ban o eran inadecuadas en el índice viejo,
la contribución distintiva del nuevo índice
se evalúa con juicio clínico, por lo que la
mayoría de los clínicos rara vez hacen eva-
luaciones de la validez de constructo.
LA VALIDEZ DE CONSTRUCTO
COMO UN SUSTITUTO
DE LA VALIDEZ DE CRITERIO
Se han utilizado procesos
Este es un aspecto muy importante en la clí- consensuales para establecer
nica particularmente en la psiquiatría, ya que estándares para una variedad
como hemos mencionado generalmente ca- de índices, desde el diagnóstico
recemos de criterios externos o estándares. definitivo de una muestra
de tejido hasta la evaluación
Es importante diferenciar cuando el cons- de la condición clínica
tructo es generado mas que descrito por los del paciente.
datos que se han utilizado para desarrollar
el índice.
¿Cuándo se va a establecer la validez de
constructo en lugar de la de criterio?
• Cuando el criterio de referencia es im-
posible o poco factible de crear.
149
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
En algunas circunstancias
se establece la validez de
constructo en lugar de la
validez de criterio; por ejemplo,
cuando el criterio de referencia
es imposible o poco factible
de crear, o cuando existe el
criterio pero no es accesible
o existe y es accesible pero
no se utiliza mucho.
La validez de construcción
requiere del empleo de
procedimientos estadísticos
como por ejemplo mediante
el análisis factorial o mediante
la identificación de diferencias
entre grupos reconocidos
como diferentes. La validez
convergente y divergente
corresponden a este tipo
de validez.
150
• Cuando el criterio esta incluido en el
índice.
• Cuando el criterio puede lograrse pero
no se ha desarrollado
• Cuando existe el criterio pero no es ac-
cesible o se ha desarrollado y es accesi-
ble pero no se utiliza mucho.
¿Cuándo es imposible el criterio de referencia?
Cuando el paciente describe la existencia
de un síntoma como depresión no hay un
criterio de referencia, es imposible. Pode-
mos hacer varias cosas para decidir si el
paciente está diciendo la verdad y pode-
mos observar fenómenos asociados que
pueden ayudar a apoyar o no lo que el pa-
ciente está diciendo pero no hay un crite-
rio de referencia.
¿Cuándo el criterio de referencia es poco factible?
Por ejemplo un grupo de expertos pue-
den tener poca dificultad para alcanzar
el acuerdo acerca de los estándares para
el diagnostico de infarto al miocardio,
pero el consenso puede ser difícil y algu-
nas veces imposible para identificar los
estándares de educación medica, calidad
de vida , satisfacción con el cuidado a la
salud e interacciones entre la madre y el
hijo.
¿Cuándo el criterio está incluido dentro del
índice?
Para el diagnóstico de algunos trastornos
psiquiátricos y para el diagnóstico de con-
diciones que no pueden identificarse con
evidencia patognomónica se requiere de un
conjunto de variables clínicas y paraclínicas
y este conjunto (criterios diagnósticos) to-
ma el papel de estándar.
Criterio que no se ha desarrollado
En otras condiciones, el criterio de refe-
rencia puede lograrse pero no se ha desa-
rrollado, porque no ha habido suficiente
interés ya que no se considera muy impor-
tante. Esta situación surge cuando el índi-
ce produce un adjetivo que describe la
magnitud relativa de una entidad o el gra-
do mas que cuando se trata de indicar la
existencia o no de la entidad.
Con frecuencia, los índices producen adje-
tivos, por ejemplo la magnitud de cierta ac-
titud, ansiedad, depresión, apoyo familiar.
Estos índices clínicos de intensidad a me-
nudo se establecedn por el consenso de ex-
pertos o grupos de autoridades,.
En otras ocasiones, el criterio de referen-
cia está desarrollado pero no está disponi-
ble fácilmente, este caso ocurre cuando
para hacer el diagnóstico por ejemplo es
necesario hacer biopsias o intervenciones
quirúrgicas.
Finalmente un criterio de referencia
existe y es disponible pero se le ve con
cierto desdén, a veces es porque este cri-
terio está basado en datos blandos o en
datos posiblemente sesgados. Por ejem-
plo el director de un programa evalúa la
competencia clínica de un residente (la
evaluación que haga el resto de los pro-
fesores, tendría que correlacionar con la
del director del programa, ¿Qué tan
aceptable sería?.
Con mas frecuencia el criterio no es em-
pleado porque parece inapropiado para el
índice o porque el investigador está inte-
resado en utilizar el nuevo índice mas que
en hacer estudios para determinar la vali-
dez de criterio. Por ejemplo un índice clí-
nico que se realiza para determinar la
capacidad funcional podría validarse con-
tra una prueba de estrés, pero al investiga-
dor eso no le interesa.
Si su prueba la va a utilizar para evaluar
una intervención sin tener que pasar una
prueba clinimétrica, al investigador le
puede interesar la capacidad funcional del
paciente en su vida diaria más que en una
prueba de esfuerzo. Esto es lo que Feins-
tein llama validación por aplicación.

¿Cuáles son las estrategias para la validez de
construcción?
La validez de construcción requiere de el
empleo de procedimientos estadísticos.
Como ya se mencionó, una de las formas
de obtener este tipo de validez es median-
te el análisis factorial. Otra forma es la
Validez
identificación de diferencias entre grupos
reconocidos como diferentes (por ejem-
plo, se esperaría que la calidad de vida
fuera diferente en pacientes con diferente
severidad de esquizofrenia).
La validez convergente y divergente corres-
ponde a este tipo de validez. ■
151
Principio generales de las escalas
C
omo ya se mencionó previamente,
una escala es un conjunto de cate-
gorías. Las categorías de la escala
deberán incluir todas las posibles expre-
siones de la variable, deberán ser mutua-
mente excluyentes entre una y otra pero
exhaustivamente incluyentes, y deberán
tener valores realistas.
Supongamos que organizamos una escala
en la cual el diagnóstico de esquizofrenia se
expresa como una de dos categorías para-
noide o catatónica. Tal escala no es exhaus-
tiva, puesto que no contiene una categoría
en la cual se enliste una persona que tenga
esquizofrenia hebefrénica.
En mediciones de laboratorio, la escala de
una variable dimensional puede libremen-
te expandir su rango para cubrir las mag-
nitudes observadas. Si un valor particular
está fuera del rango de medida sobre una
escala existente, el resultado se puede citar
como por debajo del más bajo o por enci-
ma de la categoría más alta de la escala.
Así, si no podernos medir los valores de
glucosa en suero que estén por abajo de
40 o por encima de 1000 mg/dL, siempre
podemos usar expresiones tales como < 40
ó > 1000 o podemos cambiar a un meca-
nismo más preciso para mediciones de va-
lores extremadamente bajos o altos.
En las categorías nominales o binarias de
una escala clinimétrica las expresiones “por
arriba de” o “por debajo de” no pueden
emplearse fácilmente. Una manera fácil de
resolver el problema del rango es incluir
siempre categorías tales como “otros” (uti-
lizada cuando no existen datos) e “incier-
tos” (utilizada cuando se dispone de la
información pero ésta no es lo suficiente-
mente precisa como para permitir la asig-
nación a una de las categorías disponibles).
Aunque estos mecanismos podrían resolver
el problema del rango no proporcionan
una adecuada discriminación si quisiéra-
mos saber el diagnóstico particular citado
en la categoría de “otros”.
Un reto especial en las escalas ordinales es Las categorías de una
decidir sobre incluir o excluir una categoría escala deben ser exhaustivas,
neutral. Aunque tradicionalmente los psi- mutuamente excluyentes
cólogos tienden a incluir en sus escalas una y deben tener valores reales.
categoría para “neutral”, “ni de acuerdo ni
en desacuerdo”, es conveniente mencionar
la postura de Feinstein y el ejemplo que
propone. Supongamos que queremos indi-
car si un paciente tiene o no “ánimo depri-
mido”. Si la escala está construida con
cuatro categorías –definitivamente sí, pro-
bablemente sí, probablemente no, definiti-
vamente no– el diagnóstico será calificado
como positivo o negativo para cada pacien-
te, pero si la escala incluye “incierto” que
pueda ser si o no como una quinta catego-
ría neutral a la mitad de la escala, a muchos
pacientes les será asignada esta calificación.
Puesto que la inclusión u omisión de una
categoría neutral puede producir cambios
cruciales en los resultados, la decisión de-
penderá de los objetivos particulares de la
investigación, es decir, tendrá que ser una
decisión “sensata”.
LAS CATEGORÍAS DEBEN
SER MUTUAMENTE EXCLUYENTES
Una escala será ambigua si contiene dos o
más categorías que no son mutuamente ex-
cluyentes. Por ejemplo supongamos que
una escala para calificar el síntoma princi-
pal del paciente, contiene las categorías
“depresión, ansiedad, ideas obsesivas,
otros”, la escala será exhaustiva puesto que
la categoría de “otros” se puede utilizar pa-
ra cualquier queja que no sea alguna de las
tres mencionada. Sin embargo, la escala es
ambigua puesto que no sabríamos que ca-
tegoría usar para clasificar a un paciente cu-
153
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
yas quejas principales sean depresión y an-
siedad, los tres síntomas, o combinaciones
de uno de éstos y algo más.
Este problema que ocurre particularmen-
te en escalas nominales se puede manejar
listando cada una de las posibles combi-
naciones como una categoría individual;
por ejemplo; fiebre sola, fatiga sola, fiebre
y fatiga, sólo dolor, fiebre y dolor, etc. Sin
embargo un mejor enfoque es convertir
las categorías nominales en variables bina-
rias con escalas separadas. En el ejemplo
presente, el nuevo arreglo de las cuatro va-
riables podría tener escalas de sí o no para
fiebre como una variable, para fatiga co-
mo otra variable, para dolor y para otros.
Si una (o más) de estas cuatro entidades
debe ser designada como la queja princi-
pal, se puede usar un código especial para
su designación. Pero la presencia de otros
síntomas también podrá ser anotada ade-
cuadamente.
Un enfoque indeseable es forzar el uso de
categorías que se traslapan en una misma
escala para seleccionar únicamente una de
ellas como la queja principal. Si la principal
molestia del paciente es la combinación de
fiebre y fatiga, una elección única guiará a
una pérdida importante de información y a
una distorsión en los resultados. El proce-
dimiento de exclusión, desafortunadamen-
te se utiliza a lo largo del mundo en
agencias de salud que trabajan con certifi-
cados de defunción. Dentro de las muchas
enfermedades que pudieron haber contri-
buido a la muerte de un paciente, solo se
permite listar una de ellas como causa de
muerte. Esto es una fuente de defectos en
los tabuladores nacionales e internacionales
de “causa específica de mortalidad”.
LAS CATEGORÍAS DEBEN
SER EXHAUSTIVAS
Supongamos que un índice tiene tres va-
riables: A, B y C, cada una de las cuales se
califica como presente o ausente. La esca-
la final tendrá 8 posibles categorías que
154
corresponden a combinaciones de las tres
variables componentes. Si ponemos en
mayúscula el atributo presente y en mi-
núscula el atributo ausente tendríamos las
siguientes 8 combinaciones: ABC, aBC,
AbC, Abc, Abc, aBc, abC, abc.
Si alguna de estas combinaciones no se
incluyera en la escala final, esta sería di-
fícil de usar y los resultados serían incon-
sistentes.
Este tipo de problema fue notado como
fuente de variabilidad ínterevaluador en el
uso del índice de desempeño propuesto
por Karnofsky. Los componentes del índi-
ce dependen de las calificaciones positivas
o negativas para las tres variables: habili-
dad para el trabajo, para ocuparse de acti-
vidades normales sin asistencia y para
ocuparse de las necesidades personales.
Las 8 posibles combinaciones de estos fac-
tores binarios, no fueron incluidas en los
arreglos de la escala final. Por ejemplo la
escala no contiene una categoría en la cual
se cite el estado de un músico parapléjico
que puede trabajar satisfactoriamente pe-
ro que necesita ayuda en otras actividades.
El reconocimiento de este problema ha
hecho que cada vez con frecuencia se em-
pleen este menor tipo de escalas. Por el
contrario se tiende a preferir enlistar y ca-
lificar cada variable por separado y me-
diante algún arreglo conveniente, obtener
una escala final.
LAS CATEGORÍAS DEBEN TENER
VALORES REALES
Una escala no tendrá valor si sus compo-
nentes producen categorías que son bioló-
gicamente imposibles. Supongamos por
ejemplo, un índice creado por combina-
ción de dos variables binarias, cada una
expresada como Sí o No para sexo feme-
nino y para presencia de embarazo. Cuan-
do la primera variable se califica como No
y la segunda como Sí, el resultado de la es-
cala denotará a un hombre embarazado.

Otro ejemplo ocurre cuando la escala es
una puntuación aritmética producida por
un modelo matemático de regresión lineal
múltiple. En tal modelo expresado como
y = b0 + b1 x1 + b2 x2 + b3 x3 + ..., el re-
sultado de la escala para Y (días de estan-
cia en el hospital) podría ser menor de 0.
Para evitar esta peculiaridad, el modelo de
regresión lineal múltiple a menudo se reem-
plaza por un modelo de regresión logística
múltiple, el cual constriñe el resultado de
tal manera que los valores de “Y” serán
siempre una probabilidad entre 0 y 1.
LAS CATEGORÍAS DEBEN
TENER UNA DISCRIMINACIÓN
ADECUADA
En medidas dimensionales podría darse que
no siempre queramos que los resultados
sean tan precisos como sea posible. Es decir
usualmente expresamos la edad de un adul-
to en años, más que en meses, días u horas.
Sin embargo, en un recién nacido, podría-
mos desear discriminar la edad de manera
mas precisa y podríamos utilizar horas, días
o semanas como escala de medida.
La elección de una discriminación adecua-
da, es un reto. Si la discriminación es de-
masiado grande, la escala puede resultar
difícil de usar, puesto que la elección de las
categorías está mas allá de las capacidades
humanas habituales. Si la discriminación es
demasiado pequeña, la escala puede ser fá-
cil de usar, pero las distinciones importan-
tes se pierden.
Cuando las mediciones científicas se repor-
tan convencionalmente y los porcentajes
son citados en dos dígitos, la organización
es la acostumbrada por dos razones: en la
mayoría de las instancias de medición, tres
dígitos (acompañados si es necesario por
exponentes adicionales, tales como 3.73 x
105 o 8.41 x 10 -3) serán suficientes para
discriminar la magnitud de los resultados.
Para la mayoría de los porcentajes, la men-
te humana puede recordar fácilmente y
evaluar dos dígitos más que tres.
Categorías de las escalas
En las mediciones clinimétricas el problema
de una discriminación excesiva, surge cuan-
do la escala requiere de juicios que son de-
masiado difíciles de hacer. Supongamos que
se tiene una escala con categorías 1, 2, 3, 4,
5 o 6 para dar una puntuación global a la
depresión de un sujeto. Sin importar qué
criterio se utilice para esta calificación, se po-
dría desarrollar un mecanismo razonable pa-
ra decidir cuando aplicar el número 1 como
el valor más bajo y 6 como el más alto, y La elección del nivel de
cuando utilizar los valores intermedios. Si se discriminación de una escala
pide dar esta puntuación global pero uti- es un reto. Si hay demasiadas
lizando categorías del uno al diez, podría categorías, la escala puede
tener dificultades para diferenciar entre resultar difícil de usar puesto
las categorías, pero eventualmente podría que la elección de las
desarrollar mecanismos consistentemente categorías está mas allá de
razonables de discriminación. las capacidades humanas
habituales. Por el contrario,
Supongamos ahora que se le solicita califi- si hay muy pocas categorías,
car la depresión usando una escala del 1 al la escala puede ser fácil de
100. Esta escala sería imposible de aplicar usar, pero las distinciones
de cualquier manera práctica. ¿Qué tan importantes se pierden
fácilmente se podría distinguir entre 37 y
38 o 72 y 73?. La discriminación tan fina
requerida en esta escala está mas allá de
nuestra capacidad de discernimiento del fe-
nómeno en observación. Habría muchos
problemas de variabilidad intraobservador,
cuando usáramos la escala repetidas veces
para nuestra misma calificación e interob-
servador cuando busquemos acuerdo entre
diferentes observadores.
Este tipo de dificultad es la razón de que
muchas escalas clinimétricas globales sean
expresadas en un número limitado de cate-
gorías, tales como 0, l+, 2+, 3+, 4+. Un pe-
queño grupo de calificaciones pueden
discernirse y reproducirse mejor que una
selección más grande.
Aunque un número pequeño de categorías
es fácil de usar, la escala podría no hacer
una buena discriminación, particularmen-
te cuando se emplea para detectar cambios
mas que para denotar un solo estado. Tales
calificaciones como A, B, o C, pueden ser
buenas para clasificar el estado de cada per-
sona en un determinado punto del tiempo,
155
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
Las estrategias para mejorar
la discriminación dependen del
objetivo de la escala. Se puede
aumentar el número de
categorías, se pueden
desarrollar índices de cambio
y se puede reducir el número
de variables, dejando sólo
aquellas particularmente
relevantes. Otra estrategia es
no incluir a la variable más
importante en el índice sino
calificarla por separado.
156
pero en una fecha posterior, cuando quere-
mos discernir el cambio de cada persona,
estas tres categorías podrían ser inadecua-
das para mostrar transiciones.
Por ejemplo, un paciente que está confina-
do a la cama podría inicialmente ser califi-
cado como C. Más tarde el paciente podría
todavía estar confinado a permanecer en
cama y recibir aun la calificación C pero
podría tener una mejoría substancial en la
continencia urinaria y en la habilidad para
alimentarse asimismo. Sin embargo, la me-
joría no sería detectada si calificamos los
dos estados como C.
Las estrategias que se pueden usar para in-
crementar la discriminación dependen del
objetivo de la escala. Se puede aumentar el
número de categorías, se pueden desarro-
llar índices de cambio y se puede reducir el
número de variables, dejando sólo aquellas
particularmente relevantes.
Feinstein ha introducido el término de
“discriminación oscura” para referirse al
hecho de que en ocasiones en una escala
final no podemos “ver” las características
específicas de una condición. Por ejem-
plo, tenemos una calificación en la escala
de Hamilton de 36 no podemos ver cuá-
les fueron los síntomas más graves.
Si la escala tiene muy pocas categorías se
puede incrementar el número de éstas. Si
una escala que tiene tres categorías se pue-
de expandir para incluir 6, 7 o más. Este
enfoque es particularmente atractivo y fácil
si las categorías adicionales se identifican y
delimitan fácilmente. Por otro lado. el in-
cremento en el número de categorías po-
dría hacer la escala más difícil de usar. Un
número extra de categorías puede producir
un problema de discriminación excesiva.
Para evitar la dificultad antes citada, los
investigadores clínicos han empezado a
usar un enfoque alterno el cual involucra
la construcción de un índice de cambio.
Puesto que un índice de estado y un índi-
ce de cambio tienen diferentes funciones
y pueden incluso requerir diferentes cons-
trucciones un índice de transición por se-
parado es un método mejor para medir
cambio. Con esta técnica el estado funcio-
nal del paciente podría calificarse con dos
índices más que con uno. El primero po-
dría ser un índice del estado funcional. El
segundo podría ser un índice de transi-
ción para mostrar los cambios en el esta-
do funcional. El segundo índice se expresa
en una escala de transición, tal como mu-
cho mejorado, un poco mejor, sin cam-
bio, un poco peor, mucho peor. Al tener
un número limitado de categorías esta es-
cala es fácil de usar y obviamente puede
discriminar cambios.
El proceso que se utiliza para construir una
escala de transición se ilustra en la tradicio-
nal escala de calificación de alivio del dolor,
o en el que frecuentemente se emplea en
psiquiatría, la Impresión Clínica Global de
Mejoría (CGI por sus siglas en inglés).
En algunos casos de índices compuestos, es
posible que los problemas de discrimina-
ción de una escala se deban a la gran canti-
dad de variables incluidas en ella. En estos
casos es posible que la mejor alternativa sea
evaluar la variable que se considera mas im-
portante o en la que se está mas interesado.
Si el problema de discriminación se pro-
duce por un exceso de variables compo-
nentes, el problema se puede reducir o
eliminar al quitar las variables componen-
tes extra. Cuando queremos saber princi-
palmente acerca de cambios en la variable
A, el índice utilizado para discernir el
cambio debe enfocarse principal o exclu-
sivamente sobre la variable A sin incluir
variables B, C, D como componentes adi-
cionales. Si la combinación A-B-C-D es
evaluable como un índice agregado, dicha
agregación podrá preservarse para los pro-
pósitos particulares que sirva. Un índice
separado (o la sub-escala de la variable A)
puede ser utilizada para identificar cam-
bios en la variable A.

La principal dificultad en este tipo de pro-
cedimiento es tomar la decisión sobre cuál
variable se requiere un índice por separado.
Tal decisión requiere un mecanismo para
identificar la importancia de la variable A.
La amplitud y discriminación de la escala
puede ser fácilmente evaluada por una per-
sona inteligente, sin un conocimiento pro-
fundo de los fenómenos científicos o
clínicos a los que se dirigen. La persona no
necesita ser un experto en nada para deter-
minar que las categorías son no exhausti-
vas, ambiguas, o inadecuadas para una
discriminación satisfactoria. Sin embargo,
para apreciar la coherencia de una escala
normalmente se requiere de conocimientos
específicos sobre el fenómeno. Esto es par-
ticularmente relevante en el caso de los ín-
dices compuestos.
LAS ESCALAS DEBEN SER
COHERENTES TANTO BIOLÓGICA
COMO ESTADÍSTICAMENTE
Si decidimos combinar tres variables: seve-
ridad de los síntomas, severidad de la co-
morbilidad, hobby favorito, en un índice
para estado clínico del paciente con enfer-
medad de Alzheimer, no importa lo bien
construida que esté la escala y qué tanto las
categorías producen una discriminación
adecuada, el índice no parece biológica-
mente coherente ya que "hobby favorito"
no es un componente adecuado para un
índice de estado clínico. Al omitir hobby
favorito las otras dos variables pueden se-
guir juntas de una manera plausible.
La capacidad para formar combinaciones
biológicamente plausibles es una habili-
dad únicamente humana. No puede ser
hecha por un modelo matemático o pro-
grama de computación. No importa que
tan ingeniosa sea la estrategia matemática
o algoritmo lógico, un sistema inanimado
no es capaz de producir un diagnóstico,
hasta que los conceptos y criterios hayan
sido incorporados por un humano a un
sistema automático.
Categorías de las escalas
Este juicio humano también debe ser apli-
cado para decidir cuando utilizar una pun-
tuación aritmética, por ejemplo una
sumatoria, y cuándo se debe hacer otro ti-
po de arreglo, por ejemplo una agrupación.
Así al formar su calificación, Virginia Ap-
gar eligió aplicar rangos numéricos para las
5 variables componentes y después sumar-
las, mas que tratar de hacer conjuntos (“o
clusters”) de categorías. Sin embargo, en
otras circunstancias, un cluster puede ser La capacidad para formar
biológicamente más informativo que una combinaciones biológicamente
calificación y éste es más fácil de arreglar plausibles es una habilidad
cuando está formado por variables que es- únicamente humana. No
tán citados en una calificación categórica o puede ser hecha por un modelo
dicotómica como presente o ausente. Por matemático o programa de
ejemplo supongamos que usamos la escala computación. Un sistema
de calificación de presencia de edema peri- inanimado no es capaz de
férico, estertores pulmonares y venas del producir un diagnóstico, hasta
cuello distendidas. Cuando la composición que los conceptos y criterios
de la escala de resultados se prepara por la hayan sido incorporados por
suma de las tres calificaciones, la presencia un humano a un sistema
de las tres manifestaciones clínicas será ca- automático.
lificada como 3. Por otro lado, si pensamos
sobre la connotación clínica de las tres va-
riables constitutivas, un paciente que tenga
edema periférico, estertores pulmonares y
venas del cuello distendidas podría consi-
derarse en una categoría mucho más infor-
mativa dentro del cluster titulado falla
cardíaca congestiva.
La coherencia biológica es relativamente
fácil de evaluar en una categoría, pero es
más difícil de observar como una califica-
ción. Los clínicos generalmente prefieren
expresar sus juicios con escalas que con-
tengan categorías más que puntuaciones
aunque éstas suelen tener un enorme
atractivo científico, los datos dimensiona-
les u ordinales, son convertidos regular-
mente en arreglos categóricos tales como
anormal, normal; muy alto, muy bajo;
presencia o ausencia de enfermedad; uso o
no uso de tratamiento, etc.
La transparencia de una escala final un
problema único de los índices compuestos
y se refiere a la capacidad de ver a través
del resultado lo que contiene.
157
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
La escala de depresión de Hamilton es una
suma de valores del 0, 1, o 2 asignados a 21
(o 17) variables diferentes; la escala final no
nos permite saber cuáles son las característi-
cas clínicas específicas del paciente. Esta
es una dificultad ineludible al utilizar índices
clinimétricos compuestos. Aunque éstos
pueden ser satisfactorios al ofrecer una califi-
cación única, los componentes particulares
no se ven. El problema no es muy importan-
te si lo único que nos interesa es una califica-
ción final. Cuando es necesario determinar
cuáles componentes han aportado más para
la calificación final, se tiene que desagregar el
valor total en sus elementos individuales.
Un aspecto básico de la reproducibilidad
en los índices clinimétricos es identificar
los componentes y sus demarcaciones. La
fase siguiente es la combinación de los
componentes. Se deben especificar los me-
canismos de la combinación y las catego-
rías resultantes que emergen.
158
El proceso ocurre secuencialmente, de
acuerdo a la eliminación de las variables
candidatas, a la inclusión de variables com-
ponentes para formar ejes, al combinar los
ejes para formar una escala de resultado o
al combinar las variables componentes.
Si la combinación es una calificación arit-
mética, las instrucciones son relativamen-
te simples.
Por el contrario, cuando se trata de agru-
paciones, éstas pueden ser ambiguas. Para
evitar la ambigüedad, en el DSMIV no
solamente se especifique lo que es necesa-
rio para hacer un diagnóstico, también se
especifica bajo qué circunstancias el diag-
nóstico se excluye.
Pueden ocurrir cuando la escala final es ex-
presada en agregados con criterios de inclu-
sión y exclusión como las categorías del
DSM IV. ■
 Entrevistas diagnósticas
E
l primer de nivel de medición en
psiquiatría es el nivel categórico y
la más sencilla de las categorías es la
presencia o ausencia de un trastorno. Pa-
radójicamente para llegar a este nivel se
requieren de entrevistas estructuradas que
son instrumentos muy largos, muy com-
plicados y que con mucha frecuencia de-
ben de ser aplicados por un psiquiatra.
Los criterios diagnósticos con los que se
cuenta para hacer estos diagnósticos son
los criterios de la Clasificación Internacio-
nal de Enfermedades y de la Asociación
Psiquiátrica Americana en su versión IV
(DSM-IV).
Después de que se ha hecho un tamizaje
para excluir otros diagnósticos y confirmar
el diagnostico presuntivo si el objetivo del
estudio es destacar o concluir el diagnósti-
co se deben realizar estas entrevistas.
Las entrevistas más empleadas son:
• La entrevista clínica estructurada del
DSM-4,SCID.
• La cédula para la evaluación clínica en
neuropsiquiatría o SCA.
• La cédula para los trastornos afectivos
y la esquizofrenia SADF.
• La cédula de entrevista diagnóstica DIS.
• La entrevista diagnóstica compuesta
internacional CIDI.
• La evaluación de trastornos mentales
en atención primaria PRIME-MD.
La cédula para trastornos afectivos y es-
quizofrenia proponía diagnósticos de
acuerdo a los criterios de investigación
RDC, era administrado por el clínico y
tenía una sección de síntomas y otra de la
historia de los trastornos mentales. Dado
que este sistema diagnóstico es poco utili-
zado actualmente únicamente nos referi-
remos a los otros instrumentos.
La entrevista clínica estructurada fue desa- Hay dos tipos de entrevistas:
rrollada por Spitzer e incluye información aquellas que son altamente
demográfica, historia laboral, motivo de la estructuradas y que pueden
consulta, historia del presente y de periodos ser aplicadas por un lego,
pasados de enfermedad psiquiátrica, histo- y aquellas que dependen
ria del tratamiento, evaluación de funciona- del juicio clínico y que deben
miento actual y preguntas abiertas. ser aplicadas por un clínico
con experiencia.
Incluye 9 módulos diagnósticos:
1. episodios afectivos,
2. síntomas psicóticos
3. diferencial para síntomas psicóticos
4. diferencial para trastornos afectivos
5. uso de sustancias
6. ansiedad
7. trastornos somatomorfos
8. trastornos de la alimentación
9. trastornos de adaptación
Hay dos versiones: una para investiga-
ción, otra para el clínico. La que se utiliza
por el clínico incluye solamente los diag-
nósticos que se ven mas frecuentemente
en la práctica clínica y excluye la mayoría
de los subtipos. Incluye un módulo sim-
plificado de trastornos del estado de áni-
mo y de uso de sustancias.
La versión de investigación tiene 3 presen-
La entrevista diagnóstica
taciones: Una, la estándar que sirve para
Internacional (CIDI) es una
pacientes psiquiátricos. Otra edición para
entrevista psiquiátrica
no pacientes, por ejemplo para entrevistas
estructurada que proporciona
en comunidad, estudios familiares, en
diagnósticos para la CIE10 y
atención primaria y una más que sirve pa-
para el DSM IV. Su objetivo
ra pacientes psiquiátricos que no requieren
es posibilitar la realización
una evaluación del trastorno psiquiátrico
internacional de entrevistas
por ejemplo pacientes en psicoterapia.
psiquiátricas que puedan ser
empleadas en comparaciones
La edición de no pacientes y la que sola-
internacionales
mente evalúa con un tamizaje los psicóti-
cos es que no asume una queja principal y
que utiliza únicamente un screening
(tamizaje) para trastornos psicóticos en
lugar de un módulo completo.
159
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
Debido a la ausencia de
“estándares de oro” en la
evaluación clínica en
psiquiatría, los diagnósticos
obtenidos por clínicos
empleando este tipo de
entrevistas, se han empleado
como “estándares de oro”.
La Entrevista Clínica
Estructurada (SCID) es una
de las mejores entrevistas para
ser aplicada por el clínico y
hace diagnósticos de acuerdo a
la nomenclatura del DSM IV.
Aunque lleva mucho tiempo,
el hecho de que tenga módulos
le permite al clínico utilizarla
selectivamente.
160
También hay un SCID para trastornos de
la personalidad. Esta entrevista debe ser
empleada por alguien con experiencia clí-
nica suficiente y conocimientos de psico-
patología y de diagnóstico psiquiátrico.
Toma 1 hora o menos administrar este
instrumento en sujetos con poca o sin pa-
tología, pero de 2 a 3 horas en aquellos
que tienen varios trastornos psiquiátricos.
Tiene buena confiabilidad para la mayoría
de los trastornos del DSM-III excepto pa-
ra agorafobia sin pánico, trastorno obsesi-
vo-compulsivo y trastorno somatomorfo.
La carencia de estándares de oro en psi-
quiatría han conducido a pocos estudios
de validez de este instrumento. Sin em-
bargo, la confiabilidad Inter.-observador y
prueba-contraprueba ha sido adecuada.
Es una de las mejores entrevistas para ser
aplicada por el clínico y hace diagnósticos
de acuerdo a la nomenclatura del DSM
IV. Aunque lleva mucho tiempo el hecho
de que tenga módulos le permite al clíni-
co utilizarla selectivamente.
Están desarrollados por la OMS, el pro-
pósito es evaluar , medir y clasificar la psi-
copatología y la conducta asociada con los
trastornos psiquiátricos mayores de la vi-
da adulta.
El DIS es una entrevista psiquiátrica estruc-
turada desarrollada en la Universidad de
Washington es aplicada por legos y se utilizó
en el proyecto ECA. Evalúa psicopatología
de adultos y puede hacer diagnósticos en tres
sistemas Sdeirmer, RCD, DSM III. Se pue-
den hacer hasta 43 diagnósticos. Es una en-
trevista muy estructurada, las respuestas son
sí o no. La confiabilidad entre entrevistado-
res kapa 94, entre clínicos no clínicos 95.
El SCAN se ha utilizado en pacientes y el
de CIDI en población general.
El CIDI es una entrevista psiquiátrica es-
tructurada que proporciona diagnósticos
para la CIE10 y para el DSM IIIR. Su ob-
jetivo es posibilitar la realización internacio-
nal de entrevistas psiquiátricas que puedan
ser empleadas en comparaciones interna-
cionales, se mantiene el formato de entre-
vista totalmente estructurada del DIS.
Las pruebas efectuadas hasta la fecha han
revelado que el CIDI posee una confiabi-
lidad entre entrevistadores y de test retest
para todas las categorías diagnósticas muy
altas, con valores de kapa superiores a 0.7.
El SCAN consta de 4 componentes:
1. La décima versión del PSE
2. Un glosario de definiciones diferen-
ciales
3. El Check list
4. Cuestionario para la historia clínica.
Elementos del SCAN: La entrevista, el
glosario de definiciones y Catego 5 que es
un programa de computadora que proce-
sa el SCAN.
La entrevista contiene tres componentes
que son: la evaluación del estado actual
(PSE 10), el check list y un formato para
la historia clínica.
El PSE 10 tiene 3 partes: La primera de 14
secciones para información demográfica, his-
toria clínica, salud física, signos y síntomas de
trastorno somatomorfos, disociativos, ansie-
dad, afecto, alimentación, alcohol y otro uso
de sustancias y un tamizaje en la parte 2.
La parte dos contiene 11 secciones, signos
y síntomas de trastornos psicóticos y cog-
nitivos, insight y manifestaciones de dete-
rioro funcional.
La lista de cotejo (check list) incluye 59
signos y síntomas que se evalúan en base a
la información de la experiencia de otros
clínicos e informantes.
En la historia clínica se describe la educa-
ción durante la infancia, el nivel intelec-

tual, los trastornos de la personalidad, el
deterioro social y el curso clínico.
En el programa Catego se introducen los
datos de las entrevistas del SCAN y pro-
duce perfiles de los individuos.
Este instrumento debe ser aplicado por
clínicos bien entrenados y que conozcan
las áreas de definiciones diferenciales, se
requiere entrenamiento específico. Lleva
de una y media a dos horas administrarlo,
sin embargo puede ser mucho más tiem-
po si el paciente tiene mucha psicopatolo-
gía. Los estudio de confiabilidad del PSE
entre 1960 y 1970 demostraron buenos
índices 0.71 a 0.81 pero la confiabilidad
test retest fue de 0.41 a 0.64.
La confiabilidad conjunta que es la forma
intra clase de kapa para los diagnósticos
actuales generados por el SCAN estuvie-
ron en el rango de 0.30 a 0.76, 0.30 para
obsesivo-compulsivo, 0.76 para trastorno
de pánico. El coeficiente de correlación
total fue de 0.67 y para los diagnósticos a
lo largo de la vida 0.60.
Una de las desventajas del SCAN es que
se requiere un estudio muy cuidadoso y
muy prolongado del paciente, que se re-
quiere tener entrenamiento.
Una versión alternativa del CIDI se desa-
rrolló para usarse en la encuesta nacional
de comorbilidad a principios de lo noven-
tas, comúnmente conocida como CIDI
de la Universidad de Michigan, en este es-
tudio el principal investigador fue Kessler.
Incluye varias modificaciones del CIDI
original que son de gran significado para
el estudio de la comorbilidad de los tras-
tornos mentales.
Una de las modificaciones más importantes
es que hay preguntas de tamizaje para todos
los trastornos que se hacen al principio de la
entrevista, de tal manera que los que respon-
den no aprenden la respuestas positivas, lle-
van a que se les pregunte más y entonces
Entrevistas diagnosticas
tienden a sobreportar síntomas conforme la
entrevista progresa. Otros cambios incluyen
que se removieron ciertas reglas de salto en
el CIDI que interferían con la capacidad pa-
La Cédula para la Evaluación
ra estudiar comorbilidad entre trastornos
Clínica Neuropsiquiátrica
mentales y uso de sustancias. Se mejoró el
(SCAN) fue desarrollada por
detalle en el que la edad de aparición de los
la OMS. Consta de una
trastornos es evaluada y hay preguntas expli-
entrevista, un glosario
citas sobre episodios de comorbilidad y el
de definiciones y Catego 5,
tiempo para establecer la prioridad temporal
que es un programa
y causal entre los síndromes.
de computadora.
Tanto el DIS como el CIDI pueden ser
completados en una sesión y no se requie-
re de fuentes adicionales de información.
Como es modular se pueden seleccionar
los módulos para cada estudio. Se requie-
ren de 90 a 120 minutos. Se recomienda
que la gente se entrene en centros autori-
zados por la OMS y el entrenamiento lle-
va aproximadamente 5 días.
Una versión del DIS en español dio Kapa
de 0.16, para disquinecia de 0.92, para
trastorno de la personalidad antisocial, el
intervalo prueba reprueba fue de 7 días.
Los ensayos de la OMS encontraron confia-
bilidad test retest para el CIDI con interva-
los de 1 a 6 días y en estos estudios la
mayoría de los acuerdos fue superior a 85%
y algunos sobre 90%, sin embargo las Kapas
correspondientes fueron de 0.52 para disti-
mia,0.84 para pánico. La confiabilidad con-
junta el acuerdo para todo los diagnósticos
fue 97% y las kapas de 0.90, sólo el trastor-
no de somatización fue de 0.67.
Comparando el DIS con el acuerdo con
los diagnósticos del DSM determinados
por evaluación clínica se obtuvieron kapas
de -0.06 a 0.60 para esquizofrenia, 0.13 a
0.84 para trastorno depresivo mayor y
0.05 a 0.90 para el trastorno obsesivo
compulsivo. La validez de las primeras
versiones del CIDI son superiores a las de
las primeras versiones del DIS.
Los clínicos utilizaron un ckeck list para
hacer diagnósticos del DSM y de la Clasi-
161
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
El PRIME-MD Este es un
instrumento diseñado para
que el médico de primer nivel
pueda diagnosticar los
trastornos mentales. Tiene dos
componentes, un cuestionario
de una página que es
completado por el paciente
antes de ver al médico y una
guía de evaluación clínica de 9
páginas que es una entrevista
estructurada que el médico
usa para evaluar los síntomas
que fueron señalados como
positivos en el cuestionario
del paciente.
162
ficación Internacional de Enfermedades y
la kapa global para la concordancia diag-
nóstica fue de 0.78 y por grupos diagnós-
ticos la ansiedad o los trastornos fóbicos
0.70, trastornos depresivos 0.84, uso de
sustancias 0.83. Con los diagnósticos de
la ICD kapa total 0.77, ansiedad o tras-
tornos fóbicos 0.73, trastornos depresivos
0.78 y uso de sustancias 0.83.
Además de identificar diagnósticos la CI-
DI puede determinar la progresión y los
patrones de duración de síntomas clínica-
mente significativos.
PRIME MD
Para la evaluación en primer nivel de los
trastornos mentales éste es un instrumen-
to diseñado para que el médico de primer
nivel pueda diagnosticar adecuadamente
los trastornos mentales que se identifican
en el primer nivel de atención. Tiene dos
componentes, un cuestionario de una pá-
gina que es completado por el pacientes
antes de ver al médico y una guía de eva-
luación clínica de 9 páginas que es una
entrevista estructurada que el médico usa
para evaluar los síntomas que fueron seña-
lados como positivos en el cuestionario
del paciente.
El cuestionario del paciente es un tamizaje
para los trastornos mentales, son 25 pre-
guntas con una escala binaria de respuestas
(si/no) sobre signos y síntomas experimen-
tados por el paciente en el último mes y un
reactivo que se refiere a la salud global. 15
reactivos cubren la mayoría de las quejas
somáticas y se refieren a: 1)trastornos de la
conducta alimentaria, 2)síntomas de de-
presión, 3) síntomas de ansiedad, 4) pro-
blemas con uso de alcohol.
La guía de evaluación clínica consiste en 5
módulos de diagnóstico que cubren algu-
nos trastornos del DSM, trastornos del
afecto, ansiedad, uso de alcohol, trastor-
nos de la alimentación y trastornos soma-
tomorfos y una hoja de resumen.
Este instrumento se desarrolló para ser
utilizado en el primer nivel de atención
donde hay restricciones de tiempo. El
tiempo promedio que se emplea para su
aplicación es de alrededor de 8 minutos;
8.4 para los pacientes que tienen un sín-
toma positivo. Para los pacientes a los
que se les hizo un diagnóstico el tiempo
fue de 11.4 minutos. El 95% de los casos
requieren menos de 20 minutos. Puede
ser administrado en la computadora y
por teléfono.
La confiabilidad se detrminó comparando
los diagnósticos realizados por un profe-
sional de la salud mental y los diagnósti-
cos realizados por los médicos de primer
nivel. La kappa fue de 0.71para cualquier
diagnóstico. Para los trastornos individua-
les fue de 0.73 para trastorno de la con-
ducta alimentaria, a 0.15 para trastornos
depresivos menores, para depresión ma-
yor 0.61, trastorno de pánico 0.60.
Si la evaluación por el profesional de salud
mental se ve como un criterio estándar, la
sensibilidad del PRIME-D fue buena pa-
ra detectar cualquier trastorno psiquiátri-
co 0.83 y menos satisfactoria para detectar
los diagnósticos en módulos particulares.
La sensibilidad fue de 0.81 para probable
abuso o dependencia de alcohol a baja
0.22 para trastorno depresivo menor. La
especificidad fue excelente de 0.92 a 0.99
para todos los módulos y para diagnósti-
cos específicos de 0.91 a 0.96. La exacti-
tud diagnóstica fue de buena a excelente
(0.84 a 0.96).
Dentro de sus ventajas clínicas es que
fue diseñado para ser empleado por mé-
dicos no psiquiatras, pero también pue-
de ser utilizado por éstos para hacer una
evaluación rápida de pacientes con an-
siedad, depresión, o síntomas somáticos.
Sus limitaciones son que cubre solo
unos diagnósticos psiquiátricos e ignora
ciertos aspectos de los criterios de los
trastornos como el deterioro y el diag-
nóstico diferencial. ■
 Depresión y ansiedad
E
s posible medir la depresión? Para el
personal en el área de salud mental,
ésta no deja de ser una pregunta re-
tórica. Para las personas ajenas a esta área,
les puede resultar difícil aceptar que la de-
presión es un concepto que puede medir-
se de forma consistente y válida.
La depresión se mide categórica u ordinal-
mente, aunque a veces esta última forma se
refiere como “dimensional”. Sin embargo,
es evidente, de los capítulos anteriores, que
en la medición de la depresión no es posi-
ble alcanzar el nivel dimensional, sino úni-
camente ordinal.
Cuando se diagnostica, se asigna una cate-
goría. Aunque éste es el primer nivel de
medición, el procedimiento no es sencillo;
por el contrario, es complicado y requiere
de experiencia clínica.
La forma más confiable para el estableci-
miento de un diagnóstico es mediante una
entrevista estructurada. Las entrevistas diag-
nósticas como la Entrevista Clínica Estruc-
turada (SCID por sus siglas en inglés,
Structured Clinical Interview, First et al.
1995) o las Entrevistas para la Evaluación
Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN por
sus siglas en inglés, Schedules for Clinical
Assessment in Neuropsychiatry, Wing y
cols. 1990) no pueden emplearse rutinaria-
mente tanto por la falta de personal entre-
nado como por el tiempo que toma su
administración. Con los instrumentos que
evalúan “dimensionalmente” a la depresión
puede hacerse un diagnóstico con base en
un punto de corte establecido o puede me-
dirse la intensidad de los síntomas depresi-
vos presentes en un sujeto. Los diagnósticos
obtenidos mediante una entrevista y aque-
llos obtenidos con otros instrumentos no
siempre coinciden. Se ha reportado que
los diagnósticos obtenidos por medio de
escalas dimensionales sobrediagnostican la
depresión en comparación con los sistemas
categóricos.
El uso de instrumentos de evaluación estan-
darizados facilita las comparaciones entre pa- La depresión se mide
cientes, evaluadores, estudios y servicios. categórica u ordinalmente.
En el cuadro 2 se presentan algunos instru-
mentos para la evaluación de la depresión.
Todos los instrumentos que se mencionan
han sido sometidos a estudios de validez y
confiabilidad. Aunque no se trata de una re-
visión exhaustiva, están incluidos todos los
instrumentos mencionados en el Manual de
Mediciones en Psiquiatría de la Asociación
Psiquiátrica Americana (2000), además de
los incluidos en otros revisiones (Bulbena Vi-
larrasa et al. 2000). Como se observa en el
cuadro 1, a excepción de la Escala de Depre-
sión del Centro de Estudios Epidemiológi-
cos (CES-D por sus siglas en inglés) todos los
instrumentos fueron diseñados para pacien-
tes con diagnóstico de depresión, la mitad de
las escalas son aplicadas por un clínico y la
mitad son autoaplicadas. El número de reac-
tivos que las componen son de 3 (escala de
Raskin) a 52 (Escala de Carroll).
Otros instrumentos, que no se muestran
en el cuadro, evalúan varias dimensiones de
psicopatología, y entre ellas, evalúan depre-
sión. Las diferentes versiones del Inventa-
rio de Salud Mental, evalúan síntomas
psiquiátricos en general, incluyendo depre-
sión. Una de las seis subescalas del Cuestio-
nario del Hospital de Middlesex (Crown y
Crisp, 1966) es la de depresión. La lista de
90 síntomas (SCL-90 por sus siglas en in-
glés) (Derogatis, 1978) cuantifica psicopa-
tología en 9 dimensiones, incluyendo
depresión. El Inventario Breve de Sínto-
mas, derivado del SCL-90, consta de 53
reactivos, es autoaplicable y evalúa las mis-
mas dimensiones del SCL-90.
163
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Cuadro 2. Instrumentos desarrollados para evaluar depresión

Instrumento, Mide Población Aplicación Número de
Autor (año) reactivos
Escala de Depresión Efecto del tratamiento Pacientes deprimidos Clínico 17
Hamilton (1960)
Escala de Raskin (1970) Respuesta al tratamiento Pacientes deprimidos Clínico 3
hospitalizados
Montgomery-Asberg Intensidad de la depresión, Pacientes deprimidos Clínico 10
(1979) respuesta al tratamiento
Bech y Rafaelsen (1980) Respuesta al tratamiento Pacientes deprimidos Personas con 11
conocimientos
clínicos
Cuestionario de Beck Intensidad de la depresión Pacientes psiquiátricos Autoaplicable 21
(1961)
Escala de Zung (1965) Intensidad de la depresión Pacientes deprimidos Autoaplicable 20
(poco sensible a cambios
en el tiempo)
Escala de Depresión Identifica depresión (tamizaje), Población general Autoaplicable 20
del Centro de Estudios sensible a los cambios
Epidemiológicos,CES-D en el tiempo
(Radloff 1977)
Escala de depresión Intensidad de la depresión Pacientes deprimidos Autoaplicable 52
de Carroll (1981)
Inventario de síntomas Intensidad de la depresión Pacientes deprimidos Una 28
de depresión autoaplicable
(Rush y cols, 1985) y otra calificada
por un clínico

Cuadro 3. Instrumentos para pacientes que se atienden en unidades no psiquiátricas y que

evalúan depresión
Instrumento, Objetivo Población Aplicación Número de
Autor (año) reactivos
Cuestionario General Detección Pacientes de medicina general Autoaplicable 60, 30, 28 y 2
de Salud, Goldberg (1972)
Escala para la evaluación Evaluación Pacientes con Autoaplicable 7 para
de Ansiedad y Depresión condiciones médicas ansiedad, 7
en el Hospital, Zigmond para depresión
y Snaith y (1983)
PRIME-MD (Primary care Detección Pacientes de primer 1ª. Parte: 1ª. Parte: 26
Evaluation of Mental (1a. Parte) nivel de atención Autoaplicable preguntas, 2
Disorders) Spitzer y diagnóstico 2ª. Parte: de depresión
y cols, (1994) (2a. Parte) Clínico 2ª. Parte: 12 p.
Evaluación concisa Detección Pacientes médicamente Clínico 6
de depresión, enfermos
Silverstone (1996)

“Identificador” Detección Pacientes de primer Autoaplicable 2-3

de depresión nivel de atención
(Depression screener)
Kramer y Smith (2000)
La escala de depresión Diagnóstico Pacientes de primer Aplicada por 11
de Arkansas (D-ARK) nivel de atención clínico
Kramer y Smith, (2000)

164
 Depresion y ansiedad

Aunque los instrumentos mencionados en el Desde su publicación inicial en 1960, la

cuadro originalmente fueron diseñados para Ham-D ha sido aceptada como el estándar
evaluar la depresión en pacientes con diag- de la evaluación para depresión clínica y ha
nóstico de depresión, también se han utiliza- sido extensamente usada en la investigación
do para identificar depresión en estudios en clínica para determinar la eficacia de los me- El instrumento
la comunidad, y en la consulta del médico dicamentos antidepresivos y otras modalida- más empleado
familiar por ejemplo Beck (1972). La escala des de tratamiento. Otros investigadores en el área de la salud
de Zung; aunque fue desarrollada para me- que han desarrollado otras escalas para eva- mental es la Escala de
dir intensidad de la depresión en pacientes luar depresión han usado la Ham-D como Depresión de Hamilton.
deprimidos, también se ha empleado para el principal instrumento de validación, y
pacientes con condiciones médicas y como también ha sido utilizada para evaluar sínto-
instrumento de tamizaje (Meakin, 1992). mas de depresión en una amplia variedad de
enfermedades, desde alcoholismo, enferme-
Finalmente, otros instrumentos se han desa- dad de Parkinson, esquizofrenia, etc.
rrollado específicamente para pacientes que
se atienden en unidades no psiquiátricas, co- La escala original de Hamilton consta de
mo los que se muestran en el cuadro 3. 17 variables (síntomas). De éstos, diez se
califican de 0 a 4 y once de 0 a 2, dando
Hamilton enfatizó
ESCALA DE DEPRESION una total que va desde 0 hasta 62 puntos.
que la Ham-D no debe
DE HAMILTON (HAM-D)
de ser usada como un
La versión más empleada es la de 17 varia-
instrumento diagnóstico
El instrumento mas empleado en el área de bles que se listan a continuación:
sino solamente como
salud mental, es sin duda, la Escala de De-
una herramienta para
presión de Hamilton (Ham-D). 1. Ánimo deprimido
ayudar a establecer la
2. Sentimientos de culpa
severidad de los síntomas
Es utilizada para medir la severidad de la 3. Pensamientos suicidio
depresivos.
depresión; no es un instrumento diagnósti- 4. Insomnio inicial
co. Sirve para medir los cambios a través 5. Insomnio intermedio
del tiempo y la respuesta al tratamiento. 6. Insomnio terminal
7. Trabajo y actividades
Este instrumento fue diseñado para cuanti- 8. Retardo
ficar en forma sistemática los resultados de 9. Agitación
una entrevista clínica con pacientes diagnos- 10. Ansiedad psíquica
ticados con un trastorno depresivo. Hamil- 11. Ansiedad somática
ton enfatizó que la Ham-D no debe de ser 12. Síntomas somáticos gastrointestinales
usada como un instrumento diagnóstico si- 13. Síntomas somáticos en general
no solamente como una herramienta para 14. Síntomas genitales
ayudar a establecer la severidad de los sín- 15. Hipocondriasis
tomas depresivos. Señaló que su valor de- 16. Pérdida de peso
pende enteramente de la habilidad de un 17. Introspección
entrevistador para obtener la información
necesaria, recomienda una entrevista de al Las variables que generalmente se excluyen son:
menos media hora de duración. Propone el
uso de toda la información disponible (in- 18. Variación diurna
cluyendo información de los parientes, ami- 19. Despersonalización y desrealización
gos, enfermeras etc. cuando hubiera duda 20. Síntomas paranoides
de la exactitud de las respuestas del pacien- 21. Síntomas obsesivos compulsivos
te, y provee sugerencias detalladas para en-
trevistar y evaluar a los pacientes deprimidos Una versión poco empleada incluye tres va-
en cada reactivo de la Ham-D. riables adicionales:

165
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
22. Desamparo
23. Desesperanza
24. Inutilidad
La Ham-D es un instrumento que reúne
los criterios de sensatez ya mencionados.
Fue elaborado directamente a partir de la
práctica clínica, su amplia aceptación y uti-
lización prueban su validez de apariencia y
su validez de contenido se manifiesta por el
hecho de que la mayoría de los investigado-
res emplean la versión original, sin varia-
bles suplementarias.
De acuerdo a su función clínica, este ins-
trumento fue diseñando para evaluar la
magnitud de la depresión (indicador de es-
tado) aunque también ha sido ampliamen-
te utilizado como parte de la arquitectura
de la investigación ya que con frecuencia se
emplea como criterio de inclusión para en-
sayos farmacológicos (por ejemplo, una ca-
lificación de 18). Su gran sensibilidad al
cambio ha hecho que se emplee para la de-
finición de conceptos como "mejoría" (una
disminución de por lo menos el 50%) y
“remisión” (un máximo de 7 puntos) en los
estudios de intervenciones terapeúticas.
Además de la sensatez, la Ham-D reúne los
criterios de confiabilidad y validez que se
requieren de cualquier instrumento.
Consistencia
Se han determinado los diferentes tipos de
consistencia: interna y externa.
La consistencia interna, medida con el alfa de
Cronbach, se ha reportado de 0.48 a 0.85,
antes y después de tratamiento, (Gastpar y
Gilsdorf, 1990), 0.76 (Rehm y O’Hara,
1985) hasta 0.92 (Reynolds y Kobak, 1995).
El uso estandarizado de los 17 reactivos de
la Ham-D produce un máximo posible de
50 puntos. Hamilton recomienda que dos
evaluadores califiquen independientemente
al paciente en la misma entrevista.Al sumar
las dos puntuaciones daría un total de 100.
166
El procedimiento de evaluación recomen-
dado proporcionaría automáticamente in-
formación sobre la confiabilidad entre los
evaluadores.
Desafortunadamente pocos estudios han
utilizado este procedimiento rutinariamente.
Incluso que aquellos que aparentemente lo
hacen, con frecuencia no reportan detalles
metodológicos importantes (número de
pacientes y número de pares de evaluado-
res, tipos de pacientes y momento de las
evaluaciones con respecto al curso de la en-
fermedad, si las entrevistas fueron conduci-
das juntas o separadas, la naturaleza de la
estadistica, etc.)
Varios estudios han demostrado correlacio-
nes tan elevadas como 0.94 (coeficiente de
correlación de Spearman) entre evaluado-
res (Knesevich et al. 1977).
Un coeficiente de confiabilidad de menos de
0.84 ha sido reportado para solo un par de
evaluadores clínicos en todos estos estudios.
La evidencia indica que se puede obtener
un buen acuerdo interevaluador con la
Ham-D, especialmente cuando se tiene ex-
periencia clínica y entrenamiento formal
en la calificación de la escala .
Validez
La Ham-D fue desarrollada como una me-
dida sistemática de la severidad de la depre-
sión más que como una herramienta
diagnóstica, por lo que la principal prueba
de validez debe incluir su relación con otras
medidas o variables que miden la severidad
de la enfermedad en pacientes deprimidos
ya diagnosticados.
Los tres principales tipos de estudio de vali-
dez de la Ham-D que se han empleado son:
1. Aquellos que relacionan las puntuacio-
nes de la Ham-D con otros instrumen-
tos calificados por el clínico

2. Aquellos que relacionan estas puntua-
ciones con autorreportes del paciente.
3. Aquellos que demuestran que las pun-
tuaciones de la escala se modifican con
el tratamiento (sensibilidad al cambio).
En estudios de pacientes deprimidos se
han demostrado correlaciones altas (0,84
0.89 (Knesevich et al 1977) 0.90) entre
las puntuaciones de la Ham-D y evalua-
ciones clínicas globales de severidad al
momento de la admisión. Otro estudio
que reportó esta misma relación, incluyó
pacientes psiquiátricos deprimidos y no
deprimidos y su correlación fue de 0.67.
La Ham-D ha sido descrita como algo me-
jor en la diferenciación en niveles de seve-
ridad entre pacientes deprimidos que la
escala de depresión autoaplicable de Zung
y casi igual a la escala de depresión de Beck.
Las correlaciones con severidad total y depre-
sión alcanzaron 0.56 y 0.66 respectivamente
para valoraciones pretratamiento y 0.77 y
0.87 para valoraciones postratamiento. Las
evaluaciones de la conducta objetiva como el
habla, el sonreír y la actividad motora del pa-
ciente durante el curso de la hospitalización
por depresión también correlacionó alta-
mente con la Ham-D (0.71).
Muchos estudios han reportado la relación
de las puntuaciones de la Ham-D con medi-
ciones autoaplicables, particularmente con el
inventario de depresión de Beck y con la es-
cala de depresión autoaplicable de Zung.
Los valores de la correlación Ham-D-Beck de
estudios con pacientes deprimidos evaluados
previos al tratamiento va de 0.21 a 0.82 con
una mediana de 0.58; las correlaciones de la
Ham-D-Zung van de 0.38 a 0.62 con una
mediana 0.45. En general, estas relaciones se
incrementan algo con cambios promovidos
con el tratamiento. En otro estudio se obser-
varon correlaciones de 0.68 y 0.71 para una
mezcla de pacientes psiquiátricos y no depri-
midos entre las puntuaciones de la Ham-D y
las de Beck y Zung respectivamente.
Depresión y ansiedad
También se ha reportado una correlación de
0.77 entre la Ham-D y el Beck para pacien-
tes admitidos en hospital general y de 0.25
entre la Ham-D y la Zung para pacientes al-
cohólicos desintoxicados recientemente.
Con la escala análoga de depresión (autoa-
plicable) se han reportado relaciones mo-
deradamente altas, de 0.63 y 0.79 para
pacientes deprimidos.
El estudio más detallado y sistemático de las
relaciones entre la evaluación clínica y los
autoreportes de pacientes deprimidos utili-
zó una versión modificada de la Ham-D,
“la entrevista clínica para depresión” y un
inventario autoaplicable de 110 reactivos
.Los resultados indicaron un acuerdo mo-
derado entre la entrevista y las evaluaciones
autoaplicables durante los episodios depre-
sivos (reactivos comparables correlaciona-
ron uno con el otro con valores de 0.63 y
0.11 y mediana de 0.41) las mediciones to-
tales de severidad de la enfermedad depresi-
va correlacionaron a un nivel de 0.36 y estas
correlaciones se incrementaron considera-
blemente en evaluaciones similares después
de la recuperación. Los autores concluyeron
que durante los episodios agudos de depre-
sión los médicos usan criterios más específi-
cos en sus juicios de evaluación que los
autorreportes del paciente, y que “el pacien-
te tiene menos experiencia que el psiquiatra
para juzgar como la enfermedad se ajusta al
amplio espectro de la depresión”.
Como se señaló anteriormente la Ham-D
y las modificaciones relacionadas se han
usado extensamente en la investigación de
tratamientos, particularmente para moni-
tonizar y evaluar la eficacia de varios medi-
camentos antidepresivos. Se ha reportado
en forma constante que la Ham-D refleja
los cambios del tratamiento observados clí-
nicamente en los estudios farmacológicos
con pacientes deprimidos así como los es-
tudios con terapia electroconvulsiva.
Otra aproximación al estudio de la validez
de un instrumento es el análisis factorial. Se
167
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
han reportado muchos estudios de análisis
factorial de la Ham-D con pacientes depri-
midos. Se han obtenido de 3 a 6 factores en
cada estudio, dos factores relativamente es-
tables. El factor A fue el inicialmente referi-
do por Hamilton como el que reflejaba
depresión endógena o retardada y más tarde
como “factor general de la enfermedad de-
presiva que mide la severidad de los sínto-
mas”. Un segundo factor relativamente
estable y permanente “B” es una variable bi-
polar que aparentemente representa depre-
sión agitada y ansiosa (reactiva) que se sitúa
en el polo opuesto de la depresión endóge-
na retardada.
O´Brien y Glaudin (1988) identificaron 4
factores (síntomas somáticos, anorexia, al-
teraciones del sueño y agitación/retardo) y
no encontraron el “factor general” que han
encontrado otros autores. Guy etiquetó es-
te factor como “ansiedad/somatización”.
Otros factores de la Ham-D no se han re-
producido y no son interpretables.
Utilidad
La Ham-D fue diseñada para cuantificar
sistemáticamente la severidad de la enfer-
medad por medio de una entrevista clínica.
Una revisión de la literatura deja poca du-
da acerca de lo bien que puede hacer su tra-
bajo esta escala especialmente por médicos
experimentados y bien entrenados.
Tal evaluación clínica requiere de una buena
cantidad de tiempo, tanto para el entrena-
miento para su uso estandarizado, como pa-
ra la evaluación de cada paciente deprimido.
Muchos investigadores han encontrado de-
seable añadir o modificar las variables de la
Ham-D e incluso cambiar el formato y o
los procedimientos en forma significativa
aunque la literatura parece indicar que ta-
les modificaciones probablemente no han
afectado la confiabilidad o la validez de las
mediciones resultante. Dichas modifica-
ciones ciertamente complican el uso com-
168
parativo de la Ham-D y el establecimiento
de normas generalizables.
Se ha demostrado poca ventaja del uso de
las puntuaciones por factor de la Ham-D
al intentar analizar los componentes de-
presivos o cambios que van más allá del
puntaje total. También hay poca eviden-
cia sistemática de su capacidad para dife-
rencias varios grupos diagnósticos.
Aunque no fue diseñada con este propósi-
to, esta escala se ha empleado para cuanti-
ficar el grado de síntomas depresivos en
pacientes que no tienen enfermedades de-
presivas primarias.
A pesar de la evidencia considerable de la
superioridad en general de la Ham-D sobre
las mediciones autoaplicables, particular-
mente durante la etapa aguda de la enfer-
medad, muchos investigadores señalan que
la evaluación clínica y las autoevaluaciones
tienen diferentes componentes y que am-
bos procedimientos son importantes en la
evaluación de la depresión.
Ventajas
Un número de investigadores han reportado
una buena confiabilidad interevaluador y
han documentado la validez de la Ham-D
como una medida de severidad de la enfer-
medad depresiva. Las puntuaciones totales
de la Ham-D están relacionadas con otros
juicios clínicos de la severidad de la depre-
sión, están moderadamente relacionadas
con los autorreportes, y reflejan los cambios
del paciente a través del tratamiento.
Desde su publicación inicial en 1960, el
Ham-D se ha aceptado como una escala de
evaluación estándar para cuantíficar siste-
máticamente los resultados de las entrevis-
tas clínicas en pacientes con el diagnóstico
de depresión.
Es un instrumento corto, su aplicación no
interfiere con la entrevista clínica, ya que
la información requerida se obtiene a par-

tir del curso de ésta y puede aplicarse en el
consultorio; por lo general se recomienda
realizar una consulta de por lo menos me-
dia hora y tomar en cuenta la intensidad de
los síntomas desde diez días previos.
El principal componente de análisis que se
obtiene, es el factor de severidad de los sín-
tomas depresivos, aunque se han descrito
otros factores para diferenciar el tipo de de-
presión (Hamilton1960).
Es el instrumento usado con mayor fre-
cuencia para validar las nuevas escalas utili-
zadas en depresión.
Se ha utilizado en la investigación clínica pa-
ra evaluar la eficacia de los tratamientos an-
tidepresivos y además se ha aplicado para
valorar la presencia de síntomas depresivos
en una gran cantidad de enfermedades, por
ejemplo en personas con cefalea migrañosa,
dolor facial atípico, fobias, trastorno obsesi-
vo-compulsivo, alcoholismo, enfermedad
de Parkinson, esquizofrenia; depresión se-
cundaria asociada a enfermedad cerebral
vascular, mastectomía y efectos secundarios
de anticonceptivos orales (Hedlund, 1979).
INVENTARIO DE DEPRESIÓN
DE BECK (BECK-DEP)
El Beck-Dep derivó de las observaciones
clínicas acerca de las actitudes y síntomas
que presentaban pacientes psiquiátricos
deprimidos. Las observaciones fueron re-
ducidas a 21 síntomas y actitudes que
podían ser evaluados con una intensidad
de 0 (ausencia del síntoma) a 3 (severi-
dad máxima del síntoma). Las variables
incluidas son:
1. ánimo
2. pesimismo
3. sensación de fracaso
4. insatisfacción
5. sentimientos de culpa
6. sensación de castigo
7. autoaceptación
8. autoacusación
Depresión y ansiedad
9. ideación suicida
10. llanto
11. irritabilidad
12. aislamiento
13. indecisión
14. imagen corporal
15. rendimiento laboral
16. trastornos del sueño
17. fatigabilidad
18. apetito
19. pérdida de peso
20. preocupación somática
21. pérdida de la libido
Las primeras 14 variables son síntomas
afectivo-cognoscitivos y los últimos 7 son
síntomas somáticos y vegetativos que aun-
que se incluyen para hacer el diagnóstico
de depresión, también pueden ser el resul-
tado de una enfermedad física.
Inicialmente fue diseñado para ser admi-
nistrado por entrevistadores entrenados pe-
ro se usa más frecuentemente como una
escala autoaplicable.
El Beck-Dep es sensible a los cambios aso-
ciados con ensayos farmacológicos, técni-
cas psicoterapéuticas diversas.
Aunque fue desarrollado específicamente
para evaluar depresión. en pacientes psi-
quiátricos, el Beck-Dep se ha empleado pa-
ra detectar depresión en pacientes con una
variedad de problemas médicos y en adul-
tos en comunidad.
Para hacer diagnóstico de depresión, se re-
quiere una puntuación mínima o punto de
corte. Dependiendo de los autores, este va-
ría de 11 a 21 puntos. Con un punto de
corte de 13 (Nielsen y Williams, 1980) ob-
servaron una sensibilidad de 0.79 y una es-
pecificidad de 0.77. Con 17 como punto
de corte, la sensibilidad disminuye a 0.66 y
la sensibilidad aumenta a 0.84. En el Insti-
tuto Nacional de Cardiología (Torres-Cas-
tillo y et al. 1991) encontraron con 14
puntos el mejor equilibrio entre sensibili-
dad (0.86) y especificidad (0.86).
169
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
El SCL-90 es un cuestionario
diseñado para evaluar
la presencia e intensidad
de la sintomatología reportada
por el paciente; valora
síntomas referentes a diversas
manifestaciones subjetivas
que se experimentan durante
el estrés, la enfermedad
y la tensión emocional.
170
Su coeficiente de confiabilidad interna en
un estudio diseñado con este propósito fue
de 0.86.
La confiabilidad prueba-contraprueba del
Beck-Dep parece ser bastante alta (0.70). To-
rres-Castillo y cols. (1991) encontraron un
coeficiente de correlación intraclase de 0.77.
Puntuaciones menores a 4 indican depre-
sión leve, entre 14 y 20 indican depresión
moderada y puntuaciones severas de depre-
sión son 21 y más.
Validez
La magnitud de las correlaciones entre eva-
luaciones clínicas de depresión y el Beck-
Dep reportadas van de 0.60 a 0.90.
Las relaciones del Beck-Dep con escalas de
evaluación psiquiátricas y pruebas psicológi-
cas han sido ampliamente estudiadas y han
conducido a correlaciones que varían entre
0.050 y 0.80 El Beck-Dep ha discriminado
entre pacientes psiquiátricos que muestran
diferentes tipos de depresión y ha demostra-
do qe puede diferenciar entre diferentes diag-
nósticos psiquiátricos como esquizofrenia y
depresión psicótica. Sin embargo Beck-Dep
correlaciona con mediciones de ansiedad.
En un estudio de análisis factorial, Tanaka y
Huba encontraron que el Beck-Dep presen-
ta tres factores primarios correlacionados
–actitudes negativas, suicidio y dificultad en
el desempeño– estos tres factores por su par-
te describen un segundo factor de orden ge-
neral que representa depresión en general.
En los diferentes estudios de análisis facto-
rial reportados la dimensión principal es la
evaluación cognitiva.
Steerer y cols. realizaron una revisión sobre
los estudios de validez y confiabilidad del
Beck-Dep. En esta revisión quedó demos-
trada la validez de esta escala. Reportaron
una confiabilidad prueba-reprueba de 0.70
y una consistencia interna con un coefi-
ciente alpha de Cronbach de 0.86
LISTA DE LOS 90 SÍNTOMAS
DE HOPKINS (SYMPTOM
CHECKLIST SCL-90)
Esta escala esta diseñada para ser contesta-
da por el propio paciente. También ha si-
do utilizada por los clínicos para describir
el estado sintomático del paciente.
La SCL-90 ofrece las siguientes ventajas:
Provee un registro estandarizado detalla-
do,permite la comparación para evaluar
los cambios. Ofrece administración rápi-
da y eficiente, ayuda en la entrevista del
paciente, permite un alto grado de acepta-
ción del paciente y provee una evaluación
multidimensional.
A lo largo de la historia, las primeras esca-
las para medir sintomatología fueron de-
sarrolladas a partir del índice médico de
Cornell (1948). En un principio fue la es-
cala de malestar realizada por Parloff en
1948 y revisada por Frank en 1953, que se
utilizó en investigación para evaluar trata-
mientos psicoterapéuticos y posterior-
mente el listado de síntomas de Hopkins
(HSCL), que consistía en 58 preguntas y
una versión abreviada de 38 puntos. Des-
pués de algunas revisiones a estas escalas,
finalmente se introduce la escala de sínto-
mas de Hopkins SCL-90.
El SCL-90 es un cuestionario diseñado pa-
ra evaluar la presencia e intensidad de la
sintomatología reportada por el paciente,
valora síntomas referentes a diversas mani-
festaciones subjetivas que se experimentan
durante el estrés, la enfermedad y la ten-
sión emocional. Incluye 90 reactivos, que
a su vez se agrupan en 9 subescalas, cada
una con un total de 6 a 13 items. La inten-
sidad del síntoma es medido por el pacien-
te en una escala de severidad, en donde
0=nada y 4=severo, tomando un tiempo de
referencia de 7 días.
La SCL-90 es un instrumento autoaplica-
ble que evalúa 9 dimensiones de la psico-
patología.

Las variables del SCL-90 se agrupan en las
siguientes subescalas.
1. Somatización (12 variables)
2. Obsesivo Compulsivo (10 variables)
3. Sensibilidad Interpersonal (9 variables)
4. Depresión (13 variables)
5. Ansiedad (10 variables)
6. Hostilidad (6 variables)
7. Ansiedad Fóbica (7 variables)
8. Pensamiento de contenido paranoide
(6 variables)
9. Síntomas psicóticos (10 variables)
10. Síntomas aislados (7 variables)
La puntuación máxima para cada uno de
ellos es de 4 a excepción de los síntomas
adicionales.
Para calificar, se suma el total de los reactivos
y se divide entre el número de los mismos.
Para calificar el total se suma el resultado
previamente obtenido de cada una de las
dimensiones y se divide entre 90.
El instrumento ha demostrado su validez, y
una sensibilidad y especificidad entre el
80% al 90%.
El cuestionario incluye un instructivo para
responder de manera adecuada, está escrito
en un lenguaje básico y entendible; las pre-
guntas están formuladas de manera en que
se pueden leer y cuantificar en un progra-
ma de computadora; dando como resulta-
do final un índice sintomático general que
es la suma de todos los puntajes de los fac-
tores y se divide entre 90, el total de sínto-
mas positivos, que es el número de
síntomas que el paciente cuantifica con al-
gún grado de severidad diferente de , el ni-
vel de malestar que producen los síntomas
positivos, definido como el nivel promedio
de malestar provocado por los síntomas re-
portados como problema.
Con las medidas anteriores se puede analizar
el perfil del paciente, los resultados se pue-
den observar en una hoja de cálculo y de
Depresión y ansiedad
manera gráfica, según lo amerite la investi-
gación. La estructura factorial del SCL-90
debe ser establecida de manera empírica pa-
ra cada población. Esta escala ha sido utili-
zada en varias poblaciones de consulta
externa con diagnósticos como distímia,
trastornos ansiosos y anorexia nervosa. Asi-
mismo en pacientes hospitalizados con cua-
dros psicóticos y neuróticos. En poblaciones
de veteranos psiquiátricos con cuadros de
ansiedad, depresión y esquizofrenia; en po- El Cuestionario de Salud
blaciones no psiquiátricas y en poblaciones Mental 5 (MHI-5) es un
geriátricas sin que se hubiera realizado un instrumento autoaplicable
análisis factorial. Existen estudios en dife- de 5 preguntas que permite
rentes partes del mundo (Holi y Cols 1998). identificar la presencia
de depresión en pacientes
Holi y cols. (1998) demostraron en un es- que acuden a un servicio
tudio en Finlandia un coeficiente alfa de de primer nivel de atención.
Cronbach de 0.77 a 0.90. En la muestra
comunitaria mayor de 40 años se encon-
traron puntajes consistentemente superio-
res a los del grupo menor de 40 años. En
relación a la interdependencia entre las di-
mensiones del cuestionario y las poblacio-
nes en su estudio encontraron que estas se
correlacionaron en un 0.67 para la pobla-
ción en la comunidad y en un 0.57 para la
muestra de pacientes.
OTROS INSTRUMENTOS
El Cuestionario de Salud Mental 5, MHI-5
por sus siglas en inglés, (Berwick y cols,
1991) es un instrumento breve (5 pregun-
tas) y autoaplicable para identificar la pre-
sencia de depresión en pacientes que acuden
a un servicio de primer nivel de atención;
deriva del Inventario de Salud Mental (Wa-
re, Johnston y Davies-Avery, 1979; Veit y
Ware, 1983). Detecta trastornos que inclu-
yen depresión mayor, trastornos afectivos
generales y trastornos de ansiedad. El MHI-
5 se deriva del MHI18 que a su vez se deri-
va del MHI de 38 reactivos. El MHI-5 es
una forma corta basada solo en los reactivos
que reproducen mejor el puntaje total basa-
do en la versión más larga.
Escala de Autoevaluación de Zung, publi-
cada en 1965 por Zung y Durham, se ha
171
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
Las Escala de ansiedad de
Hamilton es una de las
mediciones de ansiedad mas
utilizadas en estudios
farmacológicos de ansiedad.
172
utilizado en nuestro país. Es una escala au-
toaplicada, tiene varios reactivos que dejan
duda no son claros, no investiga sobre inse-
guridad, ideas obsesivas y disminución de
la concentración.
Escala de Cornell de Depresión en la De-
mencia (Cornell Scale for Depression in
Dementia, CSDD) valora el humor, las al-
teraciones de conducta, signos físicos, fun-
ciones cíclicas y alteración de las ideas.
La escala de Depresión del Centro para Es-
tudios Epidemiológicos (CES-D, Center
for Epidemiologic Studies Depression Sca-
le) fue desarrollada para medir síntomas de
depresión en sujetos en la comunidad
(Radloff, 1977).
Es un cuestionario autoadministrado que
incluye 20 variables como ánimo depri-
mido, sentimiento de minusvalía, de de-
sesperanza, pérdidad de apetito, falta de
concentración y alteraciones del sueño.
Las variables incluidas proceden de varias
fuentes como el Zung-Dep, Beck-Dep, la
Escala de Raskin, el MMPI, entre otros.
Las variables se califican de 0 a 3, en res-
puesta a “Durante la última semana, ¿con
qué frecuencia…?”. La puntuación es de 0
a 60, con un punto de corte de 16 que per-
mite diferenciar pacientes con depresión
media de sujetos normales con una pun-
tuación de 23 para depresión significativa.
La principal ventaja de este instrumento es
que toma cinco minutos el contestarlo.
Escala de Cornell para depresión y de-
mencia diseñada por Alexopoulus 1988,
debe ser administrada por un médico to-
ma diez minutos con el paciente, tiene
19 reactivos se evalúa por tres puntos au-
sente, mediano o intermitente y sínto-
mas severos. Una puntuación de 8
sugiere síntomas depresivos. Es la mejor
escala para evaluar depresión en sujetos
con demencia (Burns 2002).
Escala de ansiedad de Hamilton
La escala de ansiedad de Hamilton pro-
porciona una medición de ansiedad glo-
bal incluyendo síntomas cognitivos y
somáticos. Inicialmente fue diseñada co-
mo un indicador de severidad de la neu-
rosis de ansiedad, sin embargo esta escala
no se enfoca a síntomas de ansiedad gene-
ralizada de acuerdo al DSM IV. Es un ins-
trumento administrado por el clínico
tiene 14 reactivos que evalúan:
1. Ansiedad
2. Tensión
3. Temor
4. Insomnio
5. Síntomas cognitivos
6. Afecto deprimido
7. Conducta durante la entrevista
8. Síntomas somáticos sensoriales
9. Síntomas cardiovasculares
10. Síntomas respiratorios
11. Gastrointestinales
12. Genitourinarios
13. Autonómicos
14. Somáticos
La escala de calificación va de 0 a 4 para ca-
da reactivo. La calificación final va de 0 a
56. Se ha sugerido 14 como punto de cor-
te para indicar ansiedad con significado clí-
nico. El tiempo de administración va de 15
a 30 minutos, se recomienda que haya en-
trenamiento, aunque los clínicos pueden
utilizar la escala sin entrenamiento.
Como en todos los instrumentos que son
calificados por un observador se recomien-
da verificar la confiabilidad entre los obser-
vadores cuando participen varios en un
estudio.
Esta escala tiene buena consistencia inter-
na. El alfa de Cronbach de0.79 a 0.86.
Con buen entrenamiento la confiabilidad
entre evaluadores va de 0.74 a 0.96. La
confiabilidad a un día y a una semana de
test retest es de 0.96. Para adolescentes la
estabilidad a un año a sido de 0.64.

La validez se ha determinado con la corre-
lación con otras escalas de ansiedad. Por
ejemplo con la escala de ansiedad global
de Covi de 0.63 a 0.75 y con el Beck de
ansiedad de 0.56.
Distingue pacientes ansiosos de no ansioso.
En un estudio, se observó que sujetos no
ansiosos tienen un promedio de 2.40 y pa-
cientes que buscaban tratamiento para
trastornos de ansiedad de 18.95.
Es la medición de ansiedad más utilizada
en estudios farmacológicos de ansiedad.
Inventario de ansiedad de Beck
Este instrumento evalúa la ansiedad enfo-
cándose a los síntomas somáticos. Tiene 21
reactivos entre los que incluyen síntomas tí-
picos de ansiedad como nerviosismo, inca-
pacidad para relajarse, mareo o sensación de
ligereza en la cabeza. Se registra qué tanto les
ha molestado esto a los pacientes durante la
semana pasada. La puntuación total va de 0
a 63. Cada reactivo se califica de 0 a 3.
A diferencia del anterior, éste es un instru-
mento autoaplicable, que es respondido direc-
tamente por el paciente. Aproximadamente
lleva 5 minutos de aplicación.
Tienen elevada consistencia interna (alfa de
Cronbach de 0.90 a 0.94). La confiabili-
dad prueba reprueba de 0.67 a 0.93 con un
intervalo de1 semana y el coeficiente de co-
rrelación 0.62 con 7 semanas de intervalo.
En cuanto a su validez se ha visto que co-
rrelaciona con otras mediciones de ansie-
dad en adultos, adolescentes, ancianos y en
muestras de comunidad. La correlación
con Hamilton de 0.51, y con el Inventario
de Ansiedad Rasgo Estado de Spielberger
es de 0.47 0.58, con la sub escala de ansie-
dad de SCL 90 0.81. Sin embargo las co-
rrelaciones con las escalas de depresión
también son elevadas.
Sus ventajas son que es confiable, está vali-
dada, es corta, es autoadministrada y fácil
Depresión y ansiedad
de calificar. Es útil para monitorear cam-
bios durante el tratamiento.
Tiene la desventaja de que no evalúa preo-
cupaciones, que es un síntoma de la ansie-
dad generalizada.
Escala de ansiedad social de Liebowitz
Es una entrevista semi estructurada admi-
nistrada por el clínico para evaluar la fobia La escala de Yale Brown fue
social de acuerdo a los criterios del DSM. diseñada específicamente para
Incluye 24 variables, 13 que describen si- medir los síntomas obsesivos
tuaciones de ejecución (performance) y y compulsivos.
11 que describen situaciones de interac-
ción social. Se califica de 0 a 3.
Las 24 variables se agrupan en 4 subescalas:
1. de temor social,
2. evitación social ,
3. temor de ejecución y
4. evitación de ejecución.
El temor y los reactivos de evitaciòn se su-
man en situaciones sociales y la de ejecu-
ción para dar un total de 0 a 72. No se
requiere entrenamiento especifico, tiene
una buena consistencia interna con alfa
de Cronbach de 0.82 a 0.92.
En los estudios de validez se ha encontra-
do que correlaciona con las mediciones de
ansiedad social por ejemplo con el inven-
tario de fobia social y ansiedad 0.87 y con
la escala breve de ansiedad social 0.76.
Es sensible al cambio con tratamiento far-
macológico y psicoterapeútico.
Esta es administrada por el clínico y no es un
instrumento diagnóstico. Es fácil de aplicar.
Escala de Yale Brown
Esta escala fue diseñada específicamente
para medir los síntomas obsesivos y com-
pulsivos, así como su severidad, tiene 10
variables, con puntuaciones de 0-4, don-
de 0 es la ausencia del síntoma y 4 es la
presentación extrema, el puntaje total va
173
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

de 0 a 40, con subtotales separados para instrumento confiable para la evaluación

la severidad de las obsesiones y las com- de la severidad de los síntomas obsesivo-
pulsiones. Posee un alto grado de consis- compulsivos (34). La validación en Mé-
tencia interna, lo que sugiere que es un xico fue realizada por Nicolini et al. ■

174
Evaluación de síntomas psicóticos

Los instrumentos que miden síntomas psi-
cóticos son útiles para la evaluación de pa-
cientes con esquizofrenia y trastornos
esquizoafectivos, esquizofreniformes, psicó-
ticos breves o delirantes. Dos son los instru-
mentos de este tipo que se han empleado
con más frecuencia: la Escala Breve de Apre-
ciación Psiquiátrica (BPTS) y la Escala de
Síntomas Positivos y Negativos (PANSS).
En este capítulo también se hará referencia a
la evaluación de la manía y de los movi-
mientos anormales, que generalmente son
consecuencia del tratamiento antipsicótico.
Bech y Rafaelsen propusieron una segun-
da versión con 5 grados de severidad en la
que superan las deficiencias de la anterior,
esto es, cuenta con un manual para su
aplicación que incluye la definición, clara
y concisa de cada síntoma evaluado y sus
respectivos grados de severidad.
En los estudios de consistencia entre eva-
luadores se han obtenido coeficientes de
correlación de Pearson superiores a 0.80
para la calificación total y de 0.63 a 0.83
para las variables de manera individual.
Los instrumentos que miden
síntomas psicóticos son útiles
para la evaluación de
pacientes con esquizofrenia,
trastornos esquizoafectivos,
trastornos esquizofreniformes,
trastornos psicóticos breves o
trastornos delirantes.

ESCALA BREVE DE APRECIACIÓN De la versión original de Overall, hay tra-

PSIQUIÁTRICA
La Escala Breve de Apreciación Psiquiátri-
ca (BPRS de la siglas en inglés para Brief
Psychiatric Ratign Scale, BPRS) desarro-
llada por Overall y Gorham (1962) es un
instrumento que evalúa varios síntomas
de los trastornos mentales, pero, princi-
palmente síntomas psicóticos.
Consta de 18 variables que son valoradas
por un clínico con experiencia en pacien-
tes psicóticos: preocupaciones somáticas.
ansiedad, pobreza emocional. desorgani-
zación conceptual, sentimientos de culpa.
Tensión, amaneramientos y posturas ex-
trañas, grandiosidad, depresión, hostili-
dad, suspicacia, alucinaciones. retardo
motor, falta de cooperación, contenido
del pensamiento raro, aplanamiento afec-
tivo. excitación, desorientación
La escala de evaluación propuesta por Ove-
rall, incluye siete categorías de severidad
(ausente, muy leve, leve, moderado, mode-
radamente intenso, intenso, muy intenso o
severo), aunque describe los síntomas, mas
no cómo calificar los grados de severidad
por lo que se requiere de experiencia para
la calificación de este instrumento.
ducciones al español en México, aunque
hasta donde sabemos, no hay estudios de
reproducibilidad. Con respecto a la ver-
sión que emplea una escala de 5 catego-
rías, de acuerdo a estudios preliminares
realizados en el Instituto Nacional de Psi-
quiatría (Ortega-Soto et al., datos no pu-
blicados) tiene una reproductibilidad
satisfactoria cuando es aplicada por psi-
quiatras entrenados (coeficiente de corre-
lación intraclase: 0.77).
Varios reportes mencionan 4 factores de la
escala: Trastorno del pensamiento, Retrai- La Escala Breve de
miento/retardo, Hostilidad/Suspicacia y Apreciación Psiquiátrica
Ansiedad/Depresión. La forma más sencilla (BPRS) un instrumento que
de agrupar las variables ha sido en dos facto- evalúa varios síntomas de los
res: síntomas positivos y síntomas negativos. trastornos mentales, pero,
principalmente síntomas
La correlación del BPRS con el PANSS ha psicóticos. Consta de 18
sido elevada tanto en la calificación total variables que son valoradas
(0.84) como en las subescalas de síntomas por un clínico con experiencia
positivos (0.92) y síntomas negativos (0.82). en pacientes psicóticos.
El BPRS se ha empleado en varios cientos
de estudios (Hedlund y Vieweg, 1980) pa-
ra medir el cambio en respuesta al trata-
miento farmacológico y no farmacológico,
incluyendo los antipsicóticos atípicos. La
validez concurrente se ha demostrado con

175
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
Escala del Síndrome Positivo
y Negativo (PANSS) es una
escala que mide severidad de
los distintos síntomas
presentes en la esquizofrenia,
y permite evaluar los cambios
en respuesta al tratamiento.
Incluye 30 variables
agrupadas en 3 subescalas:
una de síntomas positivos,
una de síntomas negativos y
una de psicopatología general.
176
la correlación elevada que se ha obtenido
con la Escala de Apreciación Clínica Glo-
bal cuando se emplean simultáneamente.
ESCALA DEL SÍNDROME POSITIVO
Y NEGATIVO
La Escala del Síndrome Positivo y Negativo
(PANSS, de las siglas en ingles para Positive
and Negative Syndrome Scale) desarrollada
por Kay y col (1987), es una escala que mi-
de severidad de los distintos síntomas pre-
sentes en la esquizofrenia, y permite evaluar
los cambios en respuesta al tratamiento.
Incluye 30 variables agrupadas en 3 subes-
calas: de síntomas positivos, de síntomas
negativos y de psicopatología general. Ta-
les variables son las siguientes; delirios, alu-
cinaciones, desorganización conceptual,
excitación, hostilidad, suspicacia , grandio-
sidad, afecto aplanado, falta de espontanei-
dad, retirada emocional, empatía limitada,
Retirada social apática, dificultades en el
pensamiento abstracto, pensamiento este-
reotipado, preocupación, ansiedad, ten-
sión, depresión, sentimientos de culpa,
retraso motor, manerismos, falta de aten-
ción. evitación social activa, falta de juicio,
alteración de la voluntad, falta de coopera-
ción, contenido inusual de pensamiento,
desorientación, deficiente control de im-
pulsos, preocupación somática.
Cada variable se califica de acuerdo a la se-
veridad desde 1 igual a ausente, hasta 7, ex-
tremadamente severo. El punto de corte es
60. La validación en México fue realizada
en 90 pacientes del IMP, por Ortega et al.
Las diferencias entre las calificaciones positi-
vas y negativas forman una escala compuesta
que expresa el grado de predominancia de
un síndrome sobre el otro.
El PANSS tiene criterios operacionales es-
trictos para conducir una entrevista clínica,
definiciones específicas para cada uno de las
30 variables, criterios de calificación más de-
tallados para cada nivel de psicopatología.
El coeficiente alfa de Cronbach indicó una
consistencia interna elevada de las subesca-
las: 0.73, 0.83 y 0.79 para las subescalas po-
sitiva, negativa y general respectivamente.
Los índices de confiabilidad en la prueba-
contraprueba, aplicada a pacientes que no
remitieron su sintomatología durante un
intervalo de 3 a 6 meses, fue de 0.80,
0.68, 0.60 0 para las subescalas positiva,
negativa y de psicopatología general res-
pectivamente (Kay et al, 1987).
Estudios recientes han encontrado la con-
fiabilidad interobservador del PANSS de
0.83 a 0.87. Tiene una correlación eleva-
da con el método de Andreasen para la va-
loración de síntomas positivos (r= 0.77) y
síntomas negativos (r=0.77) (Kay, Opler y
Lindermayer, 1987).
ESCALA PARA LA EVALUACIÓN
DE MANÍA
La Escala para la Evaluación de la Manía,
de Young y cols. (1978) (MRS, de las si-
glas en inglés para Manía Rating Scale) es
un instrumento con 11 variables diseñado
para medir la gravedad de los síntomas de
manía y para determinar el efecto del tra-
tamiento sobre estos síntomas.
Se desarrolló siguiendo el modelo de la es-
cala de depresión de Hamilton por lo que
debe ser calificada por un clínico entrena-
do y con experiencia. Para calificar esta es-
cala, se requiere una entrevista de 15 a 30
minutos.
Las 11 variables incluidas son: afecto,
energía, interés sexual, sueño, irritabilidad,
discurso, trastorno del lenguaje-pensa-
miento, contenido, conducta disruptiva-
agresiva, apariencia, insight (penetración,
discernimiento).
Siete variables se califican con una escala
de 0 a 4 y cuatro (Irritabilidad, Discurso,
Contenido y Conducta disruptiva-agresi-
va) con otra de 0 a 8.

La consistencia interna, determinada por
la correlación entre la calificación total y
cada una de las variables fue buena, de
0.45 para apariencia a 0.85 para Trastor-
no del Lenguaje-pensamiento.
La confiabilidad interevaluadores fue muy
buena, 0.93 para la calificación total, con
un rango del 0.66 para Conducta disrup-
tiva-agresiva a un 0.95 para sueño.
Para determinar la validez concurrente se
correlacionó con la Escala de Petterson, con
una evaluación global de severidad y con la
Escala de Biegel aplicada por enfermeras.
La correlación con la evaluación global fue
de 0.88, con la Escala de Petterson de
0.89), y con la Escala de Biegel fue de 0.71.
Este instrumento es sensible al cambio.
MOVIMIENTOS ANORMALES
En los últimos años se ha incrementado el
interés por la evaluación de los efectos se-
cundarios de los neurolépticos, en especial
de los movimientos anormales.
Los dos instrumentos que se han emplea-
do con más frecuencia son la escala de
Simpson-Angus y la escala de DiMascio.
Las variables incluidas en la Escala de
Simpson-Angus comprenden: marcha,
Evaluación de síntomas psicóticos
caída del brazo, rigidez del hombro, rigi-
dez del codo, rigidez de la muñeca, rueda
dentada, balanceo de la pierna, rigidez de
la nuca, temblor, salivación.
Las variables en la Escala de DiMascio
son: expresión facial, temblor, aquinesia,
rigidez, acatisia, distonia.
La consistencia y la validez de ambos instru-
mentos han sido determinados en nuestro En los últimos años
país. Ortega et al (1991) modificaron la Es- se ha incrementado el interés
cala de Simpson-Angus agregando a las 10 por la evaluación de los
variables originales dos más, una para la eva- efectos secundarios de los
luación de Acatisia y otra para la evaluación neurolépticos, en especial de
de Aquinesia. Encontraron una confiabili- los movimientos anormales.
dad prueba-contraprueba de 0.70 (coefi- Para medirlos se emplean la
ciente de correlación intraclase) para la escala de Simpson-Angus
puntuación total de la escala de DiMascio y y la escala de DiMascio,
de 0.86 para la de Simpson-Angus. Estos ambas validadas en México.
autores encontraron, como se espera en los
instrumentos que son evaluados por el clíni-
co, que las correlaciones más elevadas fueron
entre los evaluadores con mayor experiencia.
La validez de la escala de DiMascio se de-
terminó al observarse diferencias en las
puntuaciones de pacientes tratados con
haloperidol y aquellos tratados con carba-
macepina.
La correlación entre la escala de Simpson-
Angus y la de DiMascio fue 0.6.
177
 Calidad de vida

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD de vida relacionada a la salud” y “estado de Calidad de vida es la

DE VIDA Y DEL FUNCIONAMIENTO
Para algunos lectores, este capítulo les pare-
cerá desproporcionado en relación a los
otros capítulos. Dos razones; por un lado,
éste ha sido nuestro campo de experiencia y
en segundo lugar, en la mayoría de los tra-
bajos se privilegia le evaluación de los sínto-
mas ya que se considera que desaparecer a
los síntomas es el objetivo fundamental de
la actividad clínica. Considerando que ac-
tualmente este punto de vista tiende a mo-
dificarse, este capítulo servirá para poner a
los clínicos e investigadores en contacto con
un área no muy estudiada.
salud”. Debido a este traslapo, en este capí- evaluación subjetiva
tulo hemos incluido tanto los instrumentos sobre qué tan satisfecho
cuyo título incluye el término “calidad de vi- está el sujeto con su vida.
da” como aquellos dirigidos a la evaluación
del funcionamiento.
La selección que se haga del instrumento,
dependerá de los objetivos del investigador.
Uno de los catálogos mas extensos de ins-
trumentos para la evaluación de la calidad
de vida es el de Spilker. Nosotros revisare-
mos algunos de los que se han empleado
con mayor frecuencia en el área de la sa-
lud mental.

Actualmente, la calidad de vida es un cons- ESCALA DE CALIDAD

tructo cuya utilidad se reconoce en la prác- DE VIDA DE DUNBAR
tica clínica. La controversia no es acerca de
la importancia de medir la calidad de vida; Es un instrumento autoaplicable que cons-
sino acerca de cómo medirla. ta de dos subescalas: a) Calidad de vida ac-
tual (estado actual) y b) Calidad de vida
La historia del concepto ha sido revisada (La- ideal (estado ideal). Cada una de ellas con La mayoría de los
ra) por lo que no nos detendremos en ella. 23 reactivos, los cuales se pueden agrupar instrumentos que evalúan
Solo resaltaremos algunos aspectos relevantes en 8 dimensiones: calidad de vida incluyen
a la controversia sobre su medición. Se ha varias dimensiones,
mencionado que la calidad de vida es (o de- 1. bienestar psicológico, las que los investigadores
bería ser) una evaluación subjetiva, qué tan 2. bienestar físico, y en algunos casos los
satisfecho está el sujeto con su vida. Sin em- 3. ánimo, usuarios de los instrumentos
bargo, la mayoría de los instrumentos, inclu- 4. locus de control, han identificado como
ye varias dimensiones, las que los 5. relaciones sociales, pertenecientes a la
investigadores y en algunos casos los usuarios 6. empleo, “calidad de vida”.
de los instrumentos, han identificado como 7. actividades e intereses y
pertenecientes a la “calidad de vida”. Gene- 8. aspecto económico.
ralmente estas dimensiones, que también ya
han sido revisadas (Lara y Ponce de León) in- Cada reactivo se responde con una escala
cluyen una dimensión física (funcionamien- gráfica, de 10 categorías, con un extremo
to y síntomas), una dimensión psicológica y positivo y otro negativo.
una dimensión social (funcionamiento y
apoyo social). Es decir, hay un traslapo im- Este instrumento fue diseñado para ser em-
portante en lo que evalúan los instrumentos pleado en pacientes psiquiátricos no psicóti-
de calidad de vida y aquellos que evalúan cos La validez y la confiabilidad se evaluaron
funcionamiento. También ha habido contro- en 129 pacientes con trastorno de ansiedad
versia en relación a conceptos como “calidad generalizada y depresión mayor.

179
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
Se han diseñado instrumentos
genéricos para la evaluación
de la calidad de vida y
específicos para la evaluación
de pacientes con depresión
o esquizofrenia.
Entre los instrumentos
específicos para la evaluación
de la calidad de vida
de pacientes con depresión
se incluyen la escala de
Dunba y la de Endicott.
180
Cuadro 4. Coeficientes de correlación de Spearman con otros instrumentos.
Perfil de Impacto de la Enfermedad
Cuestionario General de Salud
Escala de Depresión de Hamilton (semana 6)
Escala de Depresión de Hamilton (semana 12)
Escala de Ansiedad de Hamilton (semana 6)
Escala de Ansiedad de Hamilton (semana 12)
Subescala de Depresión del HAD (semana 6)
Subescala de Depresión del HAD (semana 12)
Subescala de Ansiedad del HAD (semana 6)
Subescala de Ansiedad del HAD (semana 12)
Subescala de Extraversión (Eysenck)
Subescala de Neuroticismo
La confiabilidad se determinó mediante la
prueba-reprueba (coeficiente de correlación
de Spearman). El instrumento se aplicó el
día 1 y el día 2 y las correlaciones obtenidas
fueron de 0.66 a 0.83.
La consistencia interna calculada a través
del coeficiente alpha de Cronbach fue de
0.90 a 0.94.
La validez, obtenida mediante la correla-
ción de la calificación total con otros instru-
mentos, se muestra en el cuadro 4.
Como se observa, la escala de Dunbar tiene
un traslape grande con instrumentos que
evaúan ansiedad y depresión.
EL CUESTIONARIO DE CALIDAD
DE VIDA Y SATISFACCIÓN
DE ENDICOT
Es una escala autoaplicable para explorar
el grado de satisfacción que experimentan
los pacientes en varias áreas de su funcio-
namiento diario. Estas áreas son: salud fí-
sica, sentimientos subjetivos, trabajo,
actividades del hogar, trabajo en la escue-
la, actividades en tiempo libre, relaciones
sociales y actividades generales.
Consta de 93 reactivos los cuales se califican
en una escala de 1 a 5
La confiabilidad fue evaluada mediante la
prueba-reprueba, el instrumento se aplicó
-0.33 a -0.61
- 0.44
- 0.46 a -0.68
-0.58 a -0.71
-0.20 a -0.33
-0-51 a -0.65
-0.68 a -0.86
-0-50 a -0.81
-0.52 a -0.69
-0.60 a -0.73
0.23
-0.29
el día 1 y día 2. Se obtuvo un coeficiente de
correlación intraclase de 0.66-0.89 en las
diferentes subescalas.
La consistencia interna fue evaluada me-
diante el coeficiente alpha de Cronbach.
Los resultados fueron 0.91-0.96 en las di-
ferentes subescalas.
LA LISTA PARA EVALUAR
LA CALIDAD DE VIDA
DE LOS ENFERMOS
ESQUIZOFRÉNICOS (MALM, 1981)
Este fue el primer instrumento publicado
para evaluar la calidad de vida de los enfer-
mos esquizofrénicos; y fue elaborado en un
hospital sueco (Malm y col, 1981).
Según Malm, la calidad de vida no sólo
significa tener un sentimiento general de
felicidad. Sería inconveniente definir sólo
subjetivamente la calidad de vida por dos
razones: 1) se pasaría por alto la anorma-
lidad mental, asumiendo que la felicidad
y la insatisfacción nunca son patológicas y
2) se impediría distinguir a los privilegia-
dos de los que están socialmente en des-
ventaja, proporcionando una excusa para
la inacción.
El desafío es poder describir y evaluar las
experiencias de los enfermos. Un gran nú-
mero de factores materiales y sociales,
junto con la experiencia subjetiva, contri-
buyen a la calidad de vida integral.

Son varias las áreas propuestas por Malm
que deben evaluarse. Por una parte están las
necesidades que deben ser cubiertas por el
sistema de salud y, por el otro, las que están
cubiertas por los otros sistemas: el de reha-
bilitación, el familiar y el comunitario.
1. La calidad de vida material (habita-
ción, ropa y lavado de ropa, alimentos,
higiene, bienes de consumo, privacidad,
belleza ambiental y sin contaminación).
La evaluación del lugar se hace de acuerdo
con las normas que marca la sociedad a la
que pertenece el enfermo. De acuerdo con
Malm, el enfermo debe tener un departa-
mento propio o un cuarto amueblado con
baño y cocina; luz y calefacción, (obvia-
mente esto es lo normal en Suecia).
En este inciso también se incluyen las co-
municaciones y los transportes (teléfono,
carreteras, medios de transporte y correo).
Estos servicios son particularmente im-
portantes cuando el paciente acaba de sa-
lir del hospital; debe tener un teléfono
disponible para que pueda solicitar ayuda
cuando la necesite. La comunicación debe
darse en ambas direcciones: es importante
que el paciente sienta que puede obtener
ayuda cuando la necesite, ya sea de día o
de noche.
2. Conocimientos, educación, recrea-
ción (periódicos, revistas, libros, radio,
televisión, deportes, teatro, cine, arte,
música, educación para adultos e infor-
mación pública). La idea fundamental es
proporcionar los estímulos, las habilida-
des y las oportunidades necesarias para
ampliar o preservar los horizontes y las ca-
pacidades del individuo. Esto no quiere
decir que deba someterse al pacientes a un
gran número de “terapias”.
Para evaluar primero esta área se determi-
na el nivel académico del enfermo. Se
anota la frecuencia con la que lee periódi-
cos, revistas, libros o ve programas com-
pletos en la televisión.
Calidad de vida
3. Relaciones humanas (familia, amigos,
intimidad sexual, libertad, discrimina-
ción y alienación). En la evaluación se in-
cluyen sólo las personas que viven: sus
padres, su cónyuge, sus hijos, su red social
(los amigos, los vecinos, los miembros de
una sociedad, o de un club).
4. Dependencia. Se debe evaluar tanto la
dependencia económica como la psicológi-
ca. Por la dependencia económica se en- Para la evaluación de
tiende que el enfermo viva del dinero que le pacientes con esquizofrenia se
proporciona otra persona o el estado. cuenta con la Lista de Malm,
la Entrevista para Evaluar la
Por dependencia psicológica se entiende Calidad de Vida de Lehman,
que el enfermo necesite de otras personas; la escala de calidad de vida
que no pueda vivir sola. de Heinrichs.
5. Experiencias internas (experiencias
espirituales y religiosas, armonía inte-
rior, placer de vivir, autorrealización,
intereses, contacto emocional, motivos
para vivir, sentimiento de identidad,
paz mental).
La evaluación de esta área puede hacerse me-
diante las definiciones operacionales de las
escalas psiquiátricas reconocidas. Por ejem-
plo “el placer de vivir” corresponde al reacti-
vo “incapacidad de sentir” de la Escala de
Psicopatología de Asberg (1978), El “con-
tacto emocional” corresponde a “alteraciones
del contacto afectivo” de la misma escala, o al
reactivo “capacidad de empatía” de Hein-
richs (1984). Para los “motivos para vivir”
también puede usarse esta última escala; pa-
ra el “placer de vivir” se puede emplear “an-
hedonia” y para “estimulación-interés”, se
puede emplear la escala de “curiosidad”.
6. Atención médica (alivio de los sínto-
mas, prevención de las recaídas, preven-
ción y alivio de las enfermedades
físicas): Aunque parezca raro, la atención
médica general que se da a los enfermos
esquizofrénicos no suele ser igual a la que
se le proporciona a otros enfermos ni a los
demás miembros de la comunidad. La
atención se enfoca principalmente a la
prevención de las recaídas.
181
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
7. Recreación. Puede emplearse la Escala
de Ajuste de Katz (1963), o se puede re-
gistrar el número de actividades. Estas se
evalúan de acuerdo con los estándares lo-
cales, por ejemplo, “ir al cine una o dos
veces al mes”. Los “días libres” se marcan
sólo para las personas que están emplea-
das. Los “viajes” se refieren a los que se ha-
cen fuera del área.
8. Trabajo y condiciones en las que se
trabaja (empleos de tiempo parcial o
rehabilitación vocacional). La rehabili-
tación vocacional se evalúa de acuerdo
con la disponibilidad para trabajar y la
manera de cumplir con el trabajo. Si es
necesario, el ajuste ocupacional puede
evaluarse con las diferentes escalas que ya
existen. Las labores del hogar se marcan
como empleo “abierto”.
9. Religión. No hay instrucciones especia-
les para evaluarla.
Otra área que debe tomarse en cuenta es la
que se refiere a la seguridad de los enfermos
(fuego, delitos, policía, inundaciones, tem-
blores, y seguridad en el hogar y en el traba-
jo). Los pacientes esquizofrénicos son presa
fácil de adictos, estafadores y otros delin-
cuentes, por lo que es necesario fijarse en las
condiciones locales de delincuencia y pro-
porcionar servicios especiales de protección
y apoyo.
Los desastres naturales se pueden mitigar si
se usan normas seguras de construcción. Es
necesario que los pacientes sepan qué hacer
en caso de desastre.
La lista de Malm se basó en una lista sobre
la calidad del ambiente. Esta lista evalúa el
último mes. Los estándares están adaptados
a la comunidad. Posteriormente hizo otra
versión de esta lista y la estructuró con 100
variables (QLS-100) organizadas en 11
áreas: 1) vivienda, incluyendo el cuidado de
la casa, 2) ambiente, incluyendo los servi-
cios de la comunidad, 3) conocimientos y
educación, 4) relaciones humanas, 5) de-
182
pendencia, 6) experiencias internas, 7) sa-
lud mental, 8) salud física, 9) recreación,
10) trabajo, 11) religión, (Skantze y col,
1992). Con las calificaciones de estas áreas
se obtiene un índice total de la calidad de
vida. La confiabilidad prueba-reprueba de
la puntuación total fue de 0.88.
Esta lista identifica algunas áreas específicas
de intervención terapeútica.
La evaluación la puede hacer el paciente o
un observador. En cualquier caso, la eva-
luación reflejará la percepción del evalua-
dor. Se debe observar si hay discrepancia
entre los estándares del paciente y las de la
comunidad. Si son los mismos, la evalua-
ción (satisfactoria-insatisfactoria) se hace
por consenso. Si el paciente quiere algo que
esté por abajo o por arriba de los estándares
ya sea algo realista, ilusorio o francamente
psicótico- se anota en la parte abierta de la
lista. Por ejemplo, si un paciente que traba-
ja en una fábrica no está satisfecho porque
quiere ser fotógrafo, el “empleo” se califica
como satisfactorio, y en la parte abierta se
anota su deseo de ser fotógrafo y se califica
como “insatisfactorio”.
Las percepciones del paciente siempre se
anotan en relación a estándares locales, y el
clínico decidirá si ayuda al enfermo a obte-
ner lo que quiere o lo ayuda a que sus aspi-
raciones sean más realistas. Sin embargo,
consideramos que calificar de acuerdo con
los estándares de la comunidad, probable-
mente desvirtúe la esencia de la calidad de
vida, si partimos del hecho de que debería
ser una evaluación subjetiva.
La lista puede emplearse como guía para el
tratamiento o para medir el resultado de
una intervención.
Si se emplea como guía para el tratamiento,
la confiabilidad no será ningún problema. El
objetivo es identificar las necesidades indivi-
duales y las metas, y proponer las interven-
ciones adecuadas para obtenerlas. Algunas
áreas se vuelven insatisfactorias conforme au-

mentan las oportunidades y la asertividad.
Estos cambios se discuten y se evalúan con el
enfermo. Así, cuando un apartado se califica
como insatisfactorio, se le ponen nuevas me-
tas al tratamiento. Excepto en el caso de las
distorsiones psicóticas, la satisfacción gene-
ralmente corresponde a la mejoría clínica.
Si la lista se emplea para evaluar los resulta-
dos, los criterios deben definirse operacio-
nalmente. Los estándares locales también
deben definirse.
Es comprensible que los investigadores se
preocupen por la validez y la confiabilidad
de los instrumentos. Pero esto no basta. Los
instrumentos deben medir las variables que
tengan algún significado para el paciente y
para la sociedad.
Skantze y col (1992) evaluaron la relación
que tiene la calidad de vida con los estánda-
res de vida de un grupo de enfermos esqui-
zofrénicos. La calidad de vida, como ya se
mencionó es una evaluación subjetiva, en
tanto que el estándar de vida es objetivo. El
estándar de vida incluye la evaluación obje-
tiva de las habilidades del paciente para
cumplir las actividades de la vida diaria y
aceptar su dependencia de los demás para
vivir en la comunidad. No hubo ninguna
relación entre el estándar de vida y la calidad
de la misma, lo que sugiere que estos dos as-
pectos son independientes en este grupo de
enfermos. Algunas variables demográficas se
relacionaron con la calidad de vida: a medi-
da que aumentaba la edad, los pacientes di-
jeron tener menor calidad de vida; los de
mayor nivel académico dijeron tener menor
calidad de vida y los que tenían empleo di-
jeron tener una mejor calidad de vida. El es-
tándar de vida de estos pacientes era similar
al de la población general de Suecia
ENTREVISTA PARA EVALUAR
LA CALIDAD DE VIDA
ANTHONY F. LEHMAN (1982, 1983)
Lehman desarrolló la Entrevista para Evaluar
la Calidad de Vida, que abarca ocho áreas:
Calidad de vida
1) situación en la vida, 2) familia, 3) rela-
ciones sociales, 4) actividades recreativas,
5) trabajo, 6) finanzas, 7) seguridad per-
sonal, y 8) salud.
Con este instrumento Lehman intentó de-
terminar cuáles son los factores que más se
relacionan con la sensación global de bie-
nestar (calidad de vida).
La entrevista evalúa tres aspectos: indicadores
objetivos de calidad de vida, indicadores sub-
jetivos y la percepción global de bienestar.
Los indicadores objetivos de la calidad de
vida se desarrollaron a partir de varias medi-
ciones de recursos y funciones. La validez de
construcción de estas escalas se confirmó con
un análisis factorial de componente principal
y se conservaron las escalas con consistencia
interna de alpha de Cronbach mayor a 0.5.
Los indicadores subjetivos se califican en
una escala de 7 categorías, de “muy mal” a
“muy placentero o satisfactorio”. La consis-
tencia interna de estas escalas fue de 0.67 a
0.87 y un análisis factorial confirmó la vali-
dez de construcción de las mismas.
Para la medición global del bienestar se
emplean tres escalas por separado:
1. Una escala de “espantosa” a “excelente”
para responder a la pregunta ¿Cómo perci-
be su vida, en general? Esta pregunta se ha-
ce al principio y al final de la entrevista.
2. Una escala de bienestar formada por
reactivos como: “Durante el mes pasado,
¿qué tanto sintió que el futuro parecía espe-
ranzador y promisorio?”
3. Escalas de diferencial semántico para el
reactivo “Creo que mi vida es…”, (“aburri-
da-interesante”, “miserable-disfrutable”,
“no vale la pena-vale la pena”). La confiabi-
lidad de estas escalas fue de 0.74 a 0.87.
La evaluación simultánea de las condiciones
de vida (indicadores objetivos) y de los ni-
183
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
veles de satisfacción (indicadores subjetivos)
permiten determinar la relación que hay
entre ambas.
La característica de los hogares que más se
correlacionó con la satisfacción fue la pri-
vacidad: los que tenían una habitación
propia o un lugar privado fueron los que
se sintieron más satisfechos con las condi-
ciones de vivienda.
La satisfacción con las relaciones sociales se
correlacionó con la frecuencia de contactos
en los lugares en los que residen, pero no
con la frecuencia de contactos fuera del área
de su residencia; esto apoya el punto de vis-
ta de que las relaciones adentro y afuera de
la casa son dimensiones distintas. Los resul-
tados de este estudio indican que deben
mejorarse las relaciones adentro de la casa.
La existencia de un amigo íntimo, sobre to-
do si reside en la misma casa fue la caracte-
rística de las relaciones sociales que más se
correlacionó con la satisfacción.
En el área laboral, las correlaciones entre
los indicadores objetivos y subjetivos fue-
ron elevadas. Entre los que trabajaban,
trabajar más y ganar más se asoció con
una mayor satisfacción; esto indica el ele-
mento de recompensa financiera e intrín-
seca del trabajo.
Varios indicadores objetivos de salud du-
rante el año anterior se correlacionaron con
estar satisfechos con su salud. Los pacientes
que estuvieron más enfermos y utilizaron
más los servicios de salud estuvieron menos
satisfechos con su salud. Los que percibie-
ron mejor acceso a los servicios de salud
estuvieron más satisfechos. Casi todos los
pacientes percibieron que era fácil acceder
a los servicios médicos, lo que indica que es
más fácil acceder a los servicios médicos
que a los servicios legales.
Al comparar las condiciones objetivas de
vida con la satisfacción con éstas, no se
observó desacuerdo en ninguna de las
áreas evaluadas.
184
Se encontraron correlaciones significativas
entre la mayoría de los indicadores objeti-
vos y subjetivos, pero no en todos. Por
ejemplo, la autonomía, que se refiere a
poder tomar algunas decisiones, como las
relacionadas con los alimentos que prefie-
ren, no se correlacionó con la satisfacción,
como si para los enfermos no fuera muy
importante tomar las decisiones diarias. Los
programas que promueven una mayor au-
tonomía entre estos pacientes, tendrían que
vencer primero su falta de motivación.
Tampoco se correlacionaron los indicadores
objetivos y subjetivos relacionados con las
actividades recreativas. Los pacientes que
tuvieron más actividades recreativas no es-
tuvieron más satisfechos. Esto indica que el
aumentar el número de estas actividades no
es suficiente para que los pacientes experi-
menten mayor satisfacción.
El hecho de que las correlaciones entre los
indicadores objetivos y subjetivos hayan se-
guido la dirección esperada apoya la validez
de construcción de estas evaluaciones, que
miden cosas similares. Sin embargo, el he-
cho de que las correlaciones sean relativa-
mente bajas, muestra que los indicadores
objetivos y subjetivos corresponden a aspec-
tos diferentes de la calidad de vida.
En cuanto a indicadores objetivos, solo el
trabajo tuvo correlaciones superiores a 0.3
(esto solo se aplicó a los que estaban em-
pleados) con el bienestar global.
Los indicadores objetivos más relacionados
con el bienestar global fueron: no haber sido
asaltadas, haber usado menos los servicios de
atención a la salud, haber tenido contactos
sociales más frecuentes y más íntimos, estar
empleado y tener privacidad en el hogar.
Los indicadores subjetivos (satisfacción
con las áreas de la vida) estuvieron más
correlacionados con el bienestar subjetivo.
Las correlaciones más altas fueron en las
áreas de salud, en las actividades recreati-
vas y en las relaciones sociales.

En conclusión, los indicadores subjetivos
de la calidad de vida en áreas específicas de
la vida fueron mejores predictores del bie-
nestar global que los indicadores objetivos.
Tres indicadores objetivos de calidad de vi-
da y cuatro indicadores subjetivos fueron
los que más se relacionaron con el bienestar
global de los enfermos:
1. Haber sido asaltado el año anterior
2. Haber acudido a los servicios médicos
durante el año anterior
3. La frecuencia de contactos sociales ín-
timos
4. La satisfacción con su salud
5. La satisfacción con el tiempo dedica-
do a la recreación
6. La satisfacción con sus relaciones so-
ciales y
7. La satisfacción con sus condiciones fi-
nancieras
Más que intentar determinar cuáles indica-
dores (objetivos o subjetivos) tienen mayor
validez, lo que importa es reconocer que es-
tos dos tipos de indicadores miden aspectos
diferentes y complementarios de la expe-
riencia del paciente.
Los indicadores objetivos suelen ser más
atractivos porque son tangibles y reflejan
normas aceptadas de funcionamiento y
estilo de vida, y se refieren a condiciones
ambientales y conductas que pueden mane-
jarse en los programas de atención a estos
pacientes. Su principal desventaja es que di-
cen poco acerca de cómo sienten los pacien-
tes que es su vida, por lo que se omite su
participación (o sus preferencias) en la pla-
neación y evaluación de programas para
ellos. A la inversa, los indicadores subjeti-
vos, aunque nos dicen directamente en qué
áreas se encuentran satisfechos los enfer-
mos, poco dicen acerca de las condiciones
objetivas que podrían mejorarse. Por lo
tanto, es necesario emplear ambos tipos de
indicadores siempre que sea posible.
Las evaluaciones subjetivas de la calidad de
vida, por otro lado, presentan problemas de
Calidad de vida
validez que deben ser tomados en cuenta.
Requieren una autoevaluación relativa-
mente estable de las condiciones de vida
que está influida por las expectativas, las ex-
periencias anteriores y la percepción de las
condiciones actuales. Para que sean válidas,
es necesario que estas mediciones no cam-
bien dramáticamente en poco tiempo, ex-
cepto cuando ocurran cambios en las
condiciones de vida. Se ha establecido la
validez de construcción de las mediciones El impacto o carga (burden)
globales empleadas en este estudio, sin em- producida por la enfermedad
bargo, es necesario determinar su estabili- se calcula sumando la muerte
dad en el tiempo y su sensibilidad al prematura y los años vividos
cambiar las condiciones objetivas de vida. con discapacidad (disability)
por lo que es necesario medir
También es necesario determinar el impacto la discapacidad
que tiene la psicopatología en los indicado-
res subjetivos de calidad de vida, particular-
mente si se van a emplear en personas con
trastornos psiquiátricos conocidos.
LA ESCALA DE CALIDAD DE VIDA
Evaluación del síndrome de déficit
esquizofrénico Douglas W.Heinrichs
et al. 1984
En el caso de los esquizofrénicos hay una
continuidad en las deficiencias premór-
bidas, mórbidas iniciales y déficits fun-
cionales postpsicóticos. Este deterioro en el
funcionamiento se llama sintomatología de
déficit. Aunque menos dramáticos y más
difíciles de describir con precisión, los sín-
tomas de déficit son a menudo los que más
duran y los que más incapacitan a los enfer-
mos. Desafortunadamente, estos síntomas
de déficit han sido los más resistentes a los
tratamientos convencionales.
De acuerdo con Heinrichs, los instrumen-
tos para evaluar los síntomas negativos no
son adecuados para evaluar el estado de
déficit, porque, aunque se traslapan, no
son idénticos.
La escala de calidad de vida desarrollada por
este autor consta de 21 reactivos sobre los
síntomas y el funcionamiento durante las 4
185
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
semanas anteriores. Debe ser administrada
por un clínico entrenado y requiere aproxi-
madamente de 45 minutos para ser contes-
tada. Cada reactivo se califica con una escala
de 7 categorías y requiere del juicio del clíni-
co para ser contestado. Cada reactivo se
compone de tres partes: 1) la descripción de
lo que se va a evaluar (por ejemplo, “las re-
laciones íntimas”: este reactivo evalúa las re-
laciones cercanas con personas con las que se
interactúa, que no sean la familia inmediata;
excluye a los trabajadores de salud mental),
2) algunas preguntas para evaluar este tema
(por ejemplo: ¿Tiene amigos muy cercanos?
¿Habla de cosas personales con ellos?) y 3) la
escala de evaluación: “0, virtualmente au-
sente” a “6, involucramiento adecuado, y re-
laciones cercanas con más de una persona”.
Esta escala está diseñada para evaluar los as-
pectos más insidiosos de la esquizofrenia. Se
refiere, principalmente, a los sujetos que vi-
ven fuera de las instituciones, aunque puede
adaptarse a los sujetos institucionalizados.
Es apropiada para el enfoque fenomenoló-
gico de los autores, en el que la única fuen-
te de información adecuada es el paciente.
Los reactivos se integran en 4 subescalas:
1. Estructura intrapsíquica.
Evalúa la conación, cognición y afectividad
que frecuentemente están alteradas en el sín-
drome de déficit del esquizofrénico. Evalúa
los propósitos, la motivación, la curiosidad,
la empatía, la capacidad para experimentar
placer y la interacción emocional. Estas ca-
pacidades son la base para que se puedan
construir las relaciones interpersonales y el
rol de funcionamiento (instrumental). Las
deficiencias en esta área provocan deficien-
cias en las otras.
2. Relaciones interpersonales
Evalúa la experiencia interpersonal y social.
Muchos de los reactivos van más allá de la
cantidad o frecuencia de los contactos so-
186
ciales; implica la evaluación de la capacidad
para manejarse en la intimidad, contra la
participación pasiva; la evitación contra el
retraimiento (este es un juicio evaluativo).
3. Desempeño del rol
Evalúa su papel como trabajador, estudian-
te, ama de casa/padre. Además de evaluar
el nivel de funcionamiento, se evalúa el ni-
vel de logro, el grado del subempleo por las
características y oportunidades del paciente,
y su satisfacción derivada de esto.
4. Posesiones y actividades
Una participación adecuada en la comuni-
dad se refleja en la posesión de algunos ob-
jetos y en comprometerse a llevar a cabo
algunas actividades regulares.
Es evidente que las alteraciones en las rela-
ciones interpersonales y en el papel desem-
peñado por el enfermo pueden tener otras
causas diferentes al síndrome deficitario del
esquizofrénico, y el evaluador debe tener es-
to en cuenta. Por ejemplo, la disminución
de la actividad social como resultado de una
lesión física no debe atribuirse al síndrome
deficitario del esquizofrénico.
Los autores proponen esta escala como una
medida de desenlace o resultado y como
una medición de cambio, en la evaluación
de las intervenciones y en la descripción del
curso de la enfermedad.
Estandarizando los juicios clínicos impor-
tantes que a menudo se dejan de lado en el
cuidado y estudio de los esquizofrénicos, el
empleo de escalas de calidad de vida mejo-
ra el entrenamiento y enriquece los datos de
las investigaciones clínicas
Las características psicométricas-clinimétri-
cas de esta escala son adecuadas. Se ha visto
que se correlaciona con la escala de Lehamn.
La confiabilidad interobservador de las su-
bescalas es la siguiente: estructura intrapsí-

quica 0.84, relaciones interpersonales 0.87,
papel instrumental 0.94, posesiones y acti-
vidades 0.94, total .88 (Heinrichs, 1984).
Otros autores han descrito indicadores de
confiabilidad interobservador muy simila-
res. Browne y col. (1996) encontraron
coeficientes de correlación intraclase tan-
to para el total como para las subescalas de
0.92 a 0.98.
CALIDAD DE VIDA
DE LOS USUARIOS
DE LOS PROGRAMAS DE SALUD
MENTAL BIGELOW, 1991
Este instrumento se diseñó específica-
mente para evaluar los resultados de los
programas de salud mental. Consta de
263 reactivos que evalúan 14 componen-
tes de la calidad de vida.
1. Malestar psicológico: incluye ansie-
dad, depresión, hostilidad y trastornos
somáticos.
2. Bienestar psicológico: incluye placer,
optimismo, tranquilidad y alegría
3. Tolerancia al estrés: habilidad para tole-
rar y luchar contra el estrés
4. Satisfacción de las necesidades básicas:
alojamiento, comida, ingresos econó-
micos, transporte y atención médica.
5. Independencia: vivir en la comuni-
dad, tomar sus propias decisiones cada
día, contender con las contradicciones
diarias (incertidumbre), con el estrés y
las presiones.
6. Interacciones interpersonales: evalúa la
satisfacción con la necesidad de afilia-
ción. La aceptación y el apoyo de la co-
munidad dependen de que se lleven
bien con los conocidos, los amigos y los
familiares.
7. Papel como pareja (esposo): es la opor-
tunidad para lograr la afiliación, la es-
timación y la satisfacción de otras
necesidades.
8. Apoyo social: consiste en tener con
quien compartir los buenos momentos
y en quién apoyarse en los momentos
Calidad de vida
de dificultad. Las relaciones interperso-
nales requieren de un desempeño ade-
cuado para recibir recompensas, ser
atractivo, tener intereses recíprocos, etc.
9. Trabajo en casa: ir de compras, mante-
ner la casa, preparar las comidas
10. Capacidad laboral: las habilidades re-
queridas para conseguir y mantener
un trabajo.
11. Trabajo: calidad del trabajo, motiva-
ción, cooperación con los compañeros
de trabajo, capacidad para aceptar la
supervisión.
12. Uso recreativo del tiempo libre: activi-
dades creativas o de automejoramiento,
actividades que beneficien a otros, acti-
vidades que satisfagan las necesidades
personales.
13. Consecuencias negativas del uso de al-
cohol y 14. Consecuencias negativas del
uso de drogas: los problemas del estado
La Organización Mundial
de ánimo, de salud, de capacidad para
de la Salud ha desarrollado
controlar la conducta y la capacidad pa-
instrumentos genéricos que
ra desempeñar el rol social relacionadas
se emplean para la evaluación
con el uso de alcohol o drogas.
de personas en cualquier
condición de salud. Los
La consistencia de estas escalas fluctuó en-
WHOQL 100 y WHOQL
tre 0.054 para las interacciones interper-
breve, que permiten
sonales y 0.977 para las consecuencias
evaluaciones internacionales
negativas del uso del acohol.
de la calidad de vida.
CUESTIONARIOS DE CALIDAD
DE VIDA DE LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD
En 1991 la Organización Mundial de la
Salud inició el proyecto para desarrollar
un instrumento de calidad de vida. El
grupo WHOQoL (World Health Organi-
zation Quality of Life) en colaboración
con 15 centros alrededor del mundo desa-
rrollaron en 1993 dos instrumentos para
medir la calidad de vida: WHOQL 100
(Cuadro 5) y WHOQL breve, para lograr
una evaluación internacional de la calidad
de vida, para investigar y comparar la ca-
lidad de vida en diferentes culturas, que
fuera aplicable en diferentes enfermeda-
des, en diversos estratos socioeconómicos,
y en todos los grupos de edad.
187
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3

Cuadro 5. Subescalas del WHOQOL 100

Salud física
Psicológica
Nivel de independencia
Relaciones sociales
Medio Ambiente
Creencias personales,
espirituales, religiosas
Energía y fatiga
Dolor y molestia
Sueño y descanso
Imagen y apariencia
Sentimientos negativos
Sentimientos positivos
Autoestima
Pensamiento, aprendizaje, memoria y concentración.
Movilidad
Actividades de la vida diaria
Dependencia a medicamentos y ayuda médica
Capacidad para el trabajo
Relaciones personales
Apoyo social
Actividad sexual
Origen del financiamiento
Libertad, seguridad física, social, cuidados de salud, accesibilidad y calidad
Hogar
Oportunidad para adquirir nueva información y habilidades
Recreación, clima
Transporte

Para medir el estado de salud,
se ha empleado la forma breve
(SF-36) del instrumento del
Estudio de Resultados Médicos
(Medical Outcome Study).
Estos instrumentos pueden ser usados en
una gran variedad de culturas, en la comu-
nidad o con enfermos. Son sensibles a pro-
grama de intervención, y a cambios en el
tiempo relacionados con circunstancias es-
pecíficas de la vida (Bonomi 2000)
Se desarrollaron en varias etapas. Se selec-
cionaron 100 reactivos, que se agruparon
en 24 factores relacionados con la calidad
de vida que a su vez se incluyeron en 6 su-
bescalas. El WHOQL breve está formado
por 4 subescalas (Harper 1996).
La validez y la confiabilidad de estos instru-
mentos se han probado en diferentes centros.
Puede ser utilizado en la práctica médica, en
la investigación y en las políticas de salud. Se
encuentra traducido a 20 idiomas.
En los estudios de validez y consistencia en
los Estados Unidos se obtuvo una consis-
tencia interna de 0.82-0.95 y una reprodu-
cibilidad de 0.83 a 0.96. La validez de
constructo fue demostrada por su correla-
ción con el SF 36 y el SQLP (Francia) sien-
do de moderada a alta.(Bonomi 2000).
La validación que se realizó en Gran Bre-
taña demostró una consistencia interna
elevada. Se exploró si las características so-
ciodemográficas afectaban la forma de
respuesta al instrumento. En la dimensión
psicológica se observó que los hombres re-
portaban mejor calidad de vida, los ancia-
nos reportaron mejor estado psicológico,
social, en el medio ambiente y en la salud
relacionada con la calidad de vida que en
los individuos jóvenes. Los jóvenes son
más independientes que los ancianos. Se
concluyó que la edad se relaciona con di-
versos aspectos de la calidad de vida ( Ske-
vington 1999).
Puede medir los cambios en la calidad de
vida sobre el curso de un tratamiento. Uti-
liza cinco puntos en escalas tipo Likert para
todos los reactivos del instrumento, es au-
toaplicable con una duración aproximada
de quince minutos. (Harper 1996).

188
 Calidad de vida

Cuadro 6. Subescalas del WHOQOL breve

Dimensiones Áreas dentro de las dimensiones

1. Salud Física Actividades de la vida diaria

2. Psicológica
3. Relaciones Sociales
4. Medioambiente
Dependencia a medicamentos o sustancias
Energía y fatiga
Movilidad
Dolor y descontento
Sueño y descanso
Capacidad para el trabajo
Imagen corporal y apariencia
Sentimientos negativos
Sentimientos positivos
Autoestima
Espiritualidad, religión, creencias
Pensamientos, aprendizaje, memoria y concentración
Relaciones personales
Apoyo social
Actividad sexual
Fuente financiera
Libertad, seguridad
Accesibilidad y calidad de los servicios sociales y de salud
Ambiente del hogar
Oportunidades para adquirir nueva información
Actividades de recreación
Medioambiente físico
Transporte

El WHOQL 100 es muy largo para el uso
práctico, por lo que se desarrolló una ver-
sión breve (Cuadro 6), con un total de 26
variables. Se incluyó una pregunta de cada
una de las 24 áreas del WHOQL 100 mas
dos que evalúan globalmente la calidad de
vida y la percepción de la salud.
EL WHOQL breve ha sido traducido a 19
idiomas, puede ser autoadministrado o ad-
ministrado por un entrevistador. Presenta 4
dimensiones, se excluyen el nivel de inde-
pendencia y las creencias.
Tiene una correlación de 0.9 con el
WHOQL 100. Tiene validez de criterio y
discriminante así como consistencia en la
prueba contra-prueba (Harper 1998).
Puede evaluar cambios en la calidad de vida
en el curso de tratamientos.
En la versión breve, las puntuaciones mul-
tiplicadas por cuatro para que resulten
comparables a las del WHOQOL 100.
Las puntuaciones elevadas indican una ele-
vada calidad de vida.
ENCUESTA DEL ESTADO
DE SALUD SF-36
Probablemente el instrumento mas em-
pleado para medir el estado de salud sea la
forma breve (SF-36, Short Form) del ins-
trumento del Estudio de Resultados Mé-
dicos (Medical Outcome Study).

Puede utilizarse cuando una evaluación bre- Este instrumento fue construido para la
ve de la calidad de vida es apropiada, como investigación del estado de salud en el Estu-
en la clínica, estudios epidemiológicos y en- dio de Resultados Médicos (Medical Out-
sayos clínicos. come Study) en donde se demostró su

189
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
validez y confiabilidad. Fue diseñada para el
uso en la práctica clínica, en investigación,
evaluaciones de políticas de salud e investi-
gaciones en la población general.
Existen 6 versiones en castellano desarrolla-
das para México, Argentina, Colombia, Es-
paña, Honduras y la población México –
Americana de EUA.
Este instrumento ha sido ampliamente eva-
luado tanto psicométrica como clínicamente.
En cuanto a su validez, distingue entre pa-
cientes con y sin condiciones crónicas, discri-
mina a grupos con diferentes condiciones
médicas y psiquiátricas, detecta niveles de
gravedad en los diagnósticos médicos y refle-
ja cambios asociados con cambios en la seve-
ridad de la enfermedad. (Sullivan 1995)
Esta escala es autoadministrada, puede ser
administrada por teléfono o también admi-
nistrada por un entrevistador. Se aplica a
personas de 14 años y más. Ha sido utiliza-
da en estudios de ancianos, con escasos re-
cursos, escolaridad baja, enfermos crónicos
con resultados confiables (Ware 1992).
En México se utiliza la versión 1.1 la cual si-
guió un procedimiento estandarizado de
traducción y retraducción por expertos así
como análisis de grupos representativos.
(Zúñiga 1999)
Contiene 36 preguntas con un tiempo
promedio de aplicación de 8 a 12 minu-
tos. Las respuestas a cada pregunta se co-
difican y se recodifican y los resultados se
presentan en una escala de 0 para peor sa-
lud y de 100 para mejor salud.
Consta de las siguientes dimensiones de
salud:
1. Funcionamiento físico 10
2. Rol físico 4 tas sobre las principales áreas de salud men-
3. Dolor 2 tal como son: ansiedad, depresión, pérdida
4. Salud general 5 de la conducta o control emocional y bie-
5. Vitalidad 4 nestar psicológico.
190
6. Funcionamiento social 2
7. Rol emocional 3
8. Salud mental 5
9. Transición de salud 1
1. Funcionamiento Físico: Incluye esfuerzos
para levantar, traer comestibles de la tienda,
subir escaleras, ponerse de rodillas, caminar
moderadas distancias, se puede estimar la
severidad de cualquier limitación. Detecta
la presencia y extensión de las limitaciones
físicas.
2. Rol Físico: se refiere a las limitaciones de
salud relacionadas con el trabajo, es más
aplicable para individuos retirados y dis-
tingue de las limitaciones entre la salud fí-
sica y mental.
3. Dolor: se refiere a la frecuencia del dolor y
malestar por el mismo, así como la extensión
e interferencia con las actividades normales.
4. Percepción de Salud en General: utiliza
un reactivo para interrogar sobre si la sa-
lud se percibe como excelente o pobre, y
4 del cuestionario de percepciones de sa-
lud. Detecta cambios en la percepción de
salud actual y en la del año anterior (Wa-
re 1992).
5. Vitalidad: mide el nivel de energía y fati-
ga, fue adicionado para capturar mejor las
diferencias en el bienestar subjetivo.
6. Funcionamiento Social: evalúa los efectos
de la salud relacionada con las actividades
sociales, la escala evalúa el impacto de la sa-
lud física o problemas emocionales en la ac-
tividad social.
7. Rol emocional : problemas con el trabajo
o con otras actividades diarias como resul-
tado de problemas emocionales
8. Salud mental: fue construida con pregun-

9. Transición de salud: describe la transición
de la percepción respecto al mejoramiento
o empeoramiento del estado de salud. (Zú-
ñiga 1999).
En México se ha demostrado su consisten-
cia y validez,no se encontró evidencia para
modificar los algoritmos, (Zúñiga 1999).
EVALUACIÓN
DE LA DISCAPACIDAD
La revisión de los instrumentos mencio-
nados, tanto de calidad de vida como de
estado de salud, indica que el denomina-
dor común a todos ellos es que evalúan, el
funcionamiento de los sujetos en tres
grandes áreas: el funcionamiento físico,
psicológico y social.
Las deficiencias en el funcionamiento es lo
que se considera discapacidad.
La evaluación de la “discapacidad” durante
mucho tiempo se limitó a los enfermos con
restricciones físicas. Sin embargo, actual-
mente se reconoce que otras condiciones
producen aun más discapacidad.
En 1990 la Depresión Mayor Unipolar
ocupó el 4o. lugar en impacto de la en-
fermedad y para 2020 ocupará el segun-
do lugar, después de la enfermedad
coronaria isquémica.
El impacto o carga (burden) producida
por la enfermedad se calcula sumando la
muerte prematura y los años vividos con
discapacidad (disability).
Esto plantea la necesidad de medir la disca-
pacidad.
En los últimos años han proliferado los
instrumentos para la medición de disca-
pacidad, algunos para la evaluación de
condiciones específicas y otros han sido
desarrollados para ser empleados en dife-
rentes condiciones, cada uno enfatizando
diferentes aspectos de la discapacidad.
Calidad de vida
Algunos de estos instrumentos son: el Perfil
de Moskowitz y McCann, el de Barthel, de
Katz, de autocuidado de Kenny, de Estado
Funcional de Forer, el de Impacto de la En-
fermedad, el de Discapacidad de Londres,
el Perfil de Salud de Duke, el de Notting-
ham el de Dartmouth y probablemente los
mas empleados, los del consorcio del Pro-
yecto Internacional para la Evaluación de la
Calidad de Vida, SF-36, SF-20, SF-12.
En 1990 la Depresión Mayor
Las alteraciones en el funcionamiento se Unipolar ocupó el 4o. lugar
evalúan en tres niveles: 1) deterioro (im- en impacto de la enfermedad
pairment) o reducción en las capacidades fí- y para 2020 ocupará
sicas o mentales, 2) cuando los efectos del el 2o. lugar, después de la
deterioro no se corrigen, se produce la dis- enfermedad coronaria
capacidad, y 3) la restricción de una perso- isquémica.
na para realizar una función de manera
considerada normal. La discapacidad puede
o no limitar la capacidad del individuo pa-
ra desarrollar normalmente su función so-
cial, dependiendo de la severidad de la
discapacidad y de lo que la persona desea
hacer. El tercer aspecto se refiere a lo que so-
lía llamarse “handicap”, traducida como
minusvalía y que alude a una desventaja so-
cial derivada de una discapacidad.
La Clasificación Internacional del Funcio-
namiento, la Discapacidad y la Salud
(CIF) es la revisión de la Clasificación In-
ternacional del Deterioro, Discapacidad y
Minusvalía (International Classification
of Impairments, Disabilities, and Handi-
caps) publicada por la Organización
Mundial de la Salud en 1980. Fue conce-
bida como una herramienta de comunica-
ción entre diferentes disciplinas y es útil
para valorar la situación clínica. Propor-
ciona descripciones funcionales y datos
cuantificables.
Se basa en el concepto de que enfermedad
y discapacidad son constructos diferentes,
que pueden ser medidos independiente-
mente. El nivel de discapacidad no debe
ser visto automáticamente como un indi-
cador de la severidad de la enfermedad. Se
puede tener una enfermedad con diferen-
tes grados de severidad (diabetes, depre-
191
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
El Cuestionario para la
Evaluación de Discapacidades
de la Organización Mundial
de la Salud (WHO-DAS)
valora el nivel y la evolución
de la discapacidad.
192
sión, etc.) y las discapacidades no estar re-
lacionadas a la severidad.
Es importante señalar que aunque hay
compatibilidad conceptual entre “calidad
de vida” y “discapacidad”, la “calidad de
vida” alude a lo que la gente siente acerca
de su enfermedad o las consecuencias de
la misma, es una concepción del “sentirse
bien” subjetivamente. Por otro lado, los
conceptos de enfermedad/discapacidad se
refieren a signos objetivos y exteriorizados
en el sujeto.
La Organización Mundial de la Salud tam-
bién ha trabajado en el desarrollo del Ins-
trumento de Evaluación de Discapacidades
(WHO-DAS por sus siglas en inglés) por
medio del cual se evalúan las consecuencias
de la enfermedad de manera estructurada y
de acuerdo a la CIF.
Actualmente se cuenta con una versión en
español en proceso de validación.
Cuestionario del funcionamiento
y la discapacidad (WHODAS)
El Cuestionario para la Evaluación de
Discapacidades de la Organización Mun-
dial de la Salud (WHODAS) (por sus si-
glas en inglés, World Health Organization
Disability Assessment Scale) evalúa el ni-
vel de deterioro y la evolución del deterio-
ro a discapacidad, dependiendo de si la
severidad limita o no la capacidad del in-
dividuo de desarrollar su función social.
Está constituida por 8 áreas que son eva-
luadas por un entrevistador:
1. Total: evalúa la salud física (enfermedad
o lesión), la salud mental (desde estrés cau-
sado por problemas de la vida diaria hasta
formas específicas de trastornos mentales,
problemas relacionados con alcohol o dro-
gas), y, la salud en general.
2. Comprensión y comunicación: evalúa la di-
ficultad en relación a la comprensión y co-
municación del paciente con los demás.
3. Capacidad para moverse en su alrededor
o entorno
4. Cuidado personal: evalúa la dificultad en
su cuidado personal.
5. Relación con otras personas: evalúa la difi-
cultad para relacionarse con los demás
6. Actividades de la vida diaria: evalúa la di-
ficultad para realizar los quehaceres de la ca-
sa, y cuidar de las personas que conviven
con el paciente o que le son cercanas.
7. Actividades escolares o de trabajo: evalúa la
dificultad que hay en relación a actividades
escolares o de trabajo.
8. Participación en la sociedad: evalúa la di-
ficultad relacionada a su participación en
la sociedad y el impacto que el problema
de salud ha tenido sobre el paciente y su
familia.
Escala de funcionamiento psicosocial
Se realiza en forma de una entrevista se-
miestructurada. Está compuesta por 5 áreas
de evaluación:
1. ocupacional,
2. social,
3. económica,
4. sexual y
5. familiar.
Las preguntas incluidas en estas áreas se
califican con una escala de cinco catego-
rías: 1) muy satisfecho, 2) satisfecho, 3)
neutral o indiferente, 4) insatisfecho, 5)
muy insatisfecho. El período de evalua-
ción puede variar de acuerdo al tipo de es-
tudio que se pretenda realizar. Se califica
cada área y se obtiene un promedio global.
El promedio de “1”, indica un adecuado
funcionamiento, mientras que el de “5”
traduce un mayor deterioro del funciona-
miento. La validación de la escala, realiza-
da por el mismo autor, reportó un alto
grado de confiabilidad y validez. ■
 Apoyo social
E
l apoyo social se define en términos
de la disponibilidad de personas en
las que el sujeto confía, en quienes
puede apoyarse y quienes hacen que se
sienta protegido y valorado como persona.
El concepto de apoyo social debe distin-
guirse de otro muy relacionado, la red so-
cial. Esta se refiere al papel que el sujeto
desempeña en diferentes ambientes y a las
ligas del individuo con amigos, familiares o
conocidos. Se puede considerar que la red
social es la estructura a través de la cual se
proporciona el apoyo social. Idealmente
uno pertenece a diversos grupos de apoyo
en el hogar, trabajo, iglesia y sitios de re-
creación o distracción. Cualquier indivi-
duo pertenece a diversas redes de apoyo
variando la intensidad del contacto.
Una de los primeros instrumentos para la
evaluación del apoyo social fue el Indice
de Berle publicado en 1952. Por más de
30 años las únicas mediciones de apoyo
social fueron indirectas como el estado ci-
vil u otras variables sociodemográficas.
El apoyo puede ser de varios tipos. Sherbour-
ne y Stewart distinguen cinco categorías:
1. proporcionar apoyo emocional, amor
y empatía
2. proporciona apoyo instrumental, tan-
gible
3. proporcionar información, guía o re-
troalimentación sobre la conducta
4. ofrecer apoyo para ayudar a la persona
a su propia autoevaluación
5. proporcionar compañía en actividades
recreativas.
La medición de la red social se basa en la
existencia y cantidad de relaciones sociales
(número de amigos y familiares) y en la
cercanía de los miembros de la red.
La medición del apoyo social incluye el as-
pecto funcional y cualitativo, más que el
número de contactos sociales.
El apoyo social que se deriva de las redes
sociales, es importante para el bienestar de El apoyo social tiene un
los individuos, sobre todo en los momen- efecto positivo en el estado
tos de estrés, transición o crisis. de salud y sirve como un
amortiguador o modificador
Actualmente se acepta que el apoyo social de los efectos del estrés
tiene un efecto positivo en el estado de sa- en la salud mental y física
lud y sirve como un amortiguador o mo- del individuo.
dificador de los efectos del estrés en la
salud mental y física del individuo, por lo
que el apoyo social tiene un efecto protec-
tor para numerosas enfermedades.
Las variables que son útiles para explicar el
apoyo social son: la ocupación, el salario, la
educación y la residencia, las cuales reflejan
las oportunidades para pertenecer a grupos
de apoyo. Para medir la red de apoyo social
se puede utilizar la presencia de la familia,
amigos y miembros en varias organizaciones.
Tradicionalmente la familia era el mayor
apoyo, actualmente la reducción de la fer-
tilidad y las familias menos numerosas
han conducido a que se busque apoyo con
los amigos y vecinos.
La evaluación del apoyo social es comple-
jo debido a que se trata de un constructo
multidimensional y cada aspecto que lo
compone tendrá efectos distintos sobre el
bienestar de los sujetos.
Existen tres formas para evaluar el apoyo
social:
1. La evaluación de la integración social,
que son el número de relaciones del
sujeto con otros individuos.
2. Análisis de redes, se evalúa todo el
campo social del sujeto
193
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
La validez de los cuestionarios
de apoyo social se ha
determinado mediante la
correlación de los mismos con
cuestionarios que evalúan
constructos relacionados como
depresión, optimismo, soledad,
funcionamiento marital.
194
3. Enfoque perceptual, es la evaluación
subjetiva del apoyo percibido.
La elección del tipo de evaluación depen-
derá de los objetivos de la investigación,
para obtener un conocimiento global se
investigará sobre las redes, si se investiga
sobre salud y bienestar, las medidas fun-
cionales serán mejores.
CUESTIONARIO
DE APOYO SOCIAL
El Cuestionario de Apoyo Social de Sarason
(1983) cuantifica la disponibilidad (percep-
ción de que hay suficiente gente disponible
en caso de necesidad) y la satisfacción con el
apoyo social del que se dispone.
Es un cuestionario autoaplicable de 27
preguntas con dos partes, en la primera se
pide al sujeto que enliste a las personas a
las que podría acudir en caso necesario
(disponibilidad) y en la segunda parte que
indique el grado de satisfacción con el
apoyo disponible.
Para cada pregunta se lista un máximo de
9 personas y la satisfacción se califica con
una escala de 6 categorías: muy satisfecho
a muy insatisfecho.
El apoyo total se obtiene promediando el nú-
mero de personas disponibles en cada situa-
ción y la satisfacción con el apoyo es el
promedio de satisfacción en las 27 preguntas.
El alfa de Cronbach (consistencia interna)
de la disponibilidad de apoyo es de 0.97 y
para la satisfacción es de 0.94.
La consistencia prueba-contrapueba ha si-
do de 0.90 para la disponibilidad y de
0.83 para la satisfacción, en pruebas apli-
cadas en un intervalo de 4 semanas.
La validez se ha determinado con diferen-
tes aproximaciones. En análisis factoriales
de las dos dimensiones por separado se
obtuvo un factor principal que explicó el
82% de la varianza de la disponibilidad y
el 72% de la puntuación de satisfacción.
La correlación entre ambas calificaciones
ha sido de 0.21 a 0.34, lo que indica que
son dos variables independientes.
Se han correlacionado ambas calificaciones
con variables relacionadas, lo que a juicio de
los autores apoyan la validez del instrumen-
to. Por ejemplo, la satisfacción ha correla-
cionado con medidas de depresión (-0.22 a
–0.43) y con optimismo (0.57).
Sarason (1987) desarrolló una versión abre-
viada con 6 preguntas. El alfa de Cronbach
ha sido de 0.90 y 0.93 y la correlación con
la versión completa es de 0.95 y 0.96.
EL escrutinio de apoyo social del estudio
de resultados médicos.
El Escrutinio de apoyo Social es un cues-
tionario autoadministrado que evalúa la
disponibilidad de apoyo social.
Está formado por 19 reactivos que cubren
5 dimensiones de apoyo:
1. Apoyo emocional
2. Apoyo informativo
3. Apoyo tangible
4. Interacciones sociales positivas
5. Afecto
Como las dos primeras dimensiones se ca-
lifican juntas, se obtienen cuatro subesca-
las. El promedio de éstas proporciona una
calificación total de apoyo.
En este Escrutinio no se pregunta sobre
quién proporciona el apoyo sino con qué
frecuencia el apoyo está disponible.
La escala de respuestas está formada por
cinco categorías, desde “nunca” a “todo el
tiempo”.
El alfa de Cronbach (consistencia interna)
de la calificación total es de 0.97 y de las su-

bescalas es de 0.91 a 0.96. La confiabilidad
pureba-contraprueba fue de 0.78 para la ca-
lificación total y de 0.72 a 0.76 para las su-
bescalas en un intervalo de un año.
Se han realizado estudios de validez de
constructo correlacionando el escrutinio
con variables relacionadas como la sole-
dad (r= - 0.53 a – 0.69), funcionamiento
marital (r=0.38 a 0.57) entre otras.
CUESTIONARIO DE APOYO
SOCIAL FUNCIONAL DUKE-UNC
Este Instrumento fue diseñado por Broad-
head de la Universidad Duke de Durham,
Carolina del Norte. Responde a las necesi-
dades de evaluación del apoyo social y to-
ma en cuenta que éste tiene efecto positivo
directo en el estado de salud y sirve como
un amortiguador o modificador de los
efectos del estrés psicosocial y físico en la
salud física y mental de los individuos.
(Broadhead 1988).
El Cuestionario Duke es autoadministrado,
las variables se responden con una escala Li-
kert, con puntuaciones del 1 al 5. Es multidi-
mensional e incluye mediciones cuantitativas
y funcionales, evalúa el apoyo percibido, es
breve y se administra en pocos minutos.
Es un cuestionario diseñado para el uso en
estudios de la población de atención pri-
maria, y permite estudiar los efectos del
apoyo social en la salud y la interacción
del apoyo social con otros determinantes
de salud. (Broadhead 1988)
Evalúa cuatro dimensiones de apoyo
1. Cantidad de apoyo
2. Apoyo confidencial (indica una rela-
ción de confianza)
3. Apoyo afectivo (demostraciones de
amor, cariño y empatía)
4. Apoyo instrumental
Apoyo social
Aunque inicialmente incluía 14 varia-
bles, las que correspondían a la cantidad
de apoyo y al apoyo instrumental fueron
eliminadas por ser inconsistentes por lo
que actualmente este cuestionario está
formado por 8 variables agrupadas en
dos subescalas.
La escala de respuestas tiene 5 categorías
que van desde: “tanto como me gustaría”
a “mucho menos de lo que me gustaría”. El instrumento más empleado
es el Cuestionario Duke, que
Sumando todos los reactivos se obtiene además de ser adecuado desde
un total, también pueden obtenerse califi- el punto de vista clinimétrico,
caciones de las dos subescalas.. tiene la ventaja de ser el más
breve de los cuestionarios de
La escala fue validado en España en 1991 apoyo social, por lo que puede
por De la Revilla en la consulta de primer ser empleado rutinariamente
nivel de atención. Posteriormente Bellón en la práctica cllínica.
Saameño, realizó un estudio de validez y
confiabilidad denominando al cuestiona-
rio Duke –UNC-11.
La consistencia interna fue de 0.90.
La confiabilidad del cuestionario se deter-
minó mediante una prueba-contraprueba
con dos semanas de intervalo; los coefi-
cientes de correlación para cada uno de
los reactivos fue de 0.50 a 0.77.
Para la validez de constructo se contras-
taron una serie de hipótesis avaladas en
la literatura: las personas mayores de 40
años tienen un menor apoyo social, los
viudos, separados y divorciados presen-
tan un grado menor de apoyo social que
los casados, el que vive solo percibe un
peor apoyo social. Hipótesis que fueron
confirmadas en el estudio.
Además de ser adecuado desde el punto de
vista clinimétrico, este Cuestionario tiene la
ventaja de ser el más breve de los cuestiona-
rios de apoyo social. Esta característica lo
hace adecuado para ser empleado rutinaria-
mente en la práctica clínica. ■
195
 Evaluación en Geriatría
“Anciano”, de acuerdo al Diccionario de
la Real Academia de la Lengua Española
es un adjetivo que se aplica a las “personas
de mucha edad”. Evidentemente, la “mu-
cha edad” puede ser definida de diferentes
formas. En este capítulo se incluirán los
instrumentos que se han empleado en tra-
bajos realizados con personas de por lo
menos 60 años, que convencionalmente
se acepta para identificar a los ancianos.
Se debe tomar en cuenta que además de
cualquier condición que puede estar pre-
sente en las personas de cualquier edad,
con mayor frecuencia, los ancianos pueden
presentar disminuciones de la agudeza vi-
sual o auditiva, incontinencia, etc condi-
ciones que también deberán ser evaluadas.
Básicamente las mediciones que se requie-
ren en el área de la salud mental en el an-
ciano son: el funcionamiento cognitivo;
afecto: ansiedad y depresión; funciona-
miento físico; satisfacción con la vida, (ca-
lidad de vida) y apoyo social.
Son muchos los instrumentos diseñados
para la evaluación de ancianos. La decisión
del instrumento a emplear deberá seguir
los criterios de sensatez ya mencionados.
En el caso de los ancianos, la primera pre-
gunta que deberá responderse es, ¿En qué
escenario se va a aplicar el instrumento?
¿Son ancianos institucionalizados o que vi-
ven en la comunidad?
Batería recomendada:
- Indice de Barthel: funcionamiento: no
en comunidad sino en instituciones
- Evaluación mental abreviada (Hod-
kinson); hay otras mas breves
- Escala Geriátrica de Depresión (Yesavage)
- Escala Moral del Centro Geriátrico de
Filadelfia: satisfacción con la vida y as-
pectos morales
EVALUACIÓN DEL ÁREA
COGNITIVA
Cualquier estudio en el que estén inclui-
dos ancianos, deberá incluir una medi-
ción del estado cognitivo. En el anciano debe
medirse el funcionamiento
Los instrumentos mas empleados son el cognitivo, el estado afectivo,
Examen Mental Breve (Mini-Mental State el funcionamiento físico;
Examination) desarrollado por Folstein y la satisfacción con la vida,
col. (1975) y el Examen Mental Abreviado (calidad de vida)
(Abbreviated Mental Test Score) desarrolla- y el apoyo social.
do por Hodkinson (1972) a partir del ins-
trumento empleado por Blessed (19689.
Para el diagnóstico de demencia en estudios
epidemiológicos en comunidad y para la
evaluación del efecto de una intervención es
el Estado Mental Geriátrico (Geriatric
Mental State) de Copeland y cols. (1976).
EXAMEN MENTAL BREVE
Probablemente es el instrumento mas em- El Examen Mental Breve es
pleado para evaluar el área cognitiva. Su el instrumento más empleado
uso no se restringe a los ancianos; sin em- para evaluar el área
bargo, lo hemos incluido en esta sección ya cognitiva. En cualquier
que en cualquier evaluación de ancianos, evaluación de ancianos,
generalmente se evalúa previamente su es- generalmente se evalúa
tado cognitivo antes de continuar con previamente su estado
otros instrumentos de evaluación. Se con- cognitivo antes de continuar
sidera que de esta manera, la información con otros instrumentos de
obtenida podrá ser consistente y válida. evaluación. Se considera
que de esta manera la
Una adaptación al español de Lobo, vali- información obtenida podrá
dada en el IMSS es muy utilizada; evalúa ser consistente y válida.
cálculo, atención y habilidad de construc- En México ha sido validado
ción, sensible para detectar alteraciones de en ancianos.
la función cognitiva toma 10 minutos su
administración. Necesita de adiestramien-
to para su aplicación.
Esta escala de medición del estado cogni-
tivo fue elaborada por Marshal F. Folstein
y Susan E. Folstein en 1973; el objetivo
de su elaboración fue reducir el tiempo de
197
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
aplicación de 30 minutos que duraban al-
gunas evaluaciones a 5 a 10 minutos, de-
bido a que únicamente evalúa los aspectos
cognitivos de las funciones mentales, ex-
cluyendo la evaluación del estado de áni-
mo, las experiencias mentales anormales y
la forma del pensamiento.
Esta reducción del tiempo de aplicación
fue dirigida principalmente hacia el adul-
to mayor, particularmente a los que pre-
sentan delirio o síndromes de demencia,
que cooperan por periodos cortos (Fols-
tein 1975).
Se divide en dos secciones, la primera re-
quiere respuestas verbales, cubriendo
orientación, memoria y atención, el máxi-
mo puntaje es de 21 y la segunda parte
prueba habilidad para nombrar y seguir
instrucciones verbales y escritas, escribir
un enunciado espontáneamente y copiar
un polígono complejo similar al emplea-
do en el Test Gestáltico Visomotor de
Bender. En esta segunda parte la puntua-
ción máxima es de 9, no se mide el tiem-
po. El puntaje máximo total es de 30.
La validez de la escala fue determinada
por sus autores en 1974 por la correlación
de su puntuación con la Prueba de Inteli-
gencia de Wechsler, obteniendo un coefi-
ciente de correlación de Pearson de 0.776
para la prueba verbal y de 0.666 para la de
ejecución. La confiabilidad obtuvo una
correlación de Pearson de 0.887.
El Examen Mental Breve es una prueba
válida y confiable para evaluar deterioro
cognitivo, separa pacientes con deterioro
y sin él, éste no remplaza un examen clí-
nico (Folstein 1975).
Un estudio realizado por Folstein y Lobo
en 1984 en pacientes ancianos con cáncer
demostró que con un punto de corte de
23-24 se obtiene una alta sensibilidad y
especificidad. Escobar J. y colaboradores
en 1986, encontraron una sensibilidad del
87% y una especificidad del 82% para de-
198
tectar demencia y delirio en pacientes
hospitalizados, se ha reportado que la es-
pecificidad es más baja en pacientes con
menos de 8 años de educación y arriba de
los 65 años de edad.
El Examen Mental Breve ha sido utilizado
por un gran número de investigadores pa-
ra evaluar las habilidades cognitivas del
adulto mayor es estudios epidemiológicos
y longitudinales, su uso se atribuye a la fa-
cilidad de aplicación, puntaje objetivo, y
toda la evidencia acumulada.
Tombaugh T. et al. en 1992 realizaron
una revisión de la información acumulada
en los últimos 26 años, concluyeron que
el puntaje total se ve afectado por la edad,
el nivel de escolaridad, marco de referen-
cia, el sexo no influyó.
No debe ser utilizado como prueba diag-
nóstica sino como una primera prueba,
siendo evaluados nuevamente los sospecho-
sos. Los puntos de corte propuestos son los
siguientes: 24-30 sin deterioro cognitivo,
18-23 deterioro cognitivo medio y 17 o
menos deterioro cognitivo grave.
Roccaforte et al. (1992) validaron el Exa-
men Mental Breve en su versión telefóni-
ca, resultando útil y más económico para
detectar deterioro cognitivo.
En la versión en italiano (1993) se modi-
ficó el punto de corte a 21-22.
El Examen Mental Breve ha sido traducido
y validado en diferentes idiomas aunque se
han encontrado problemas al tratar de tra-
ducirlo para poblaciones no anglosajonas.
En México se realizó la traducción, adap-
tación y validación para la población de
adulto mayor en el Instituto Mexicano del
Seguro Social, en individuos de la consul-
ta externa de psiquiatría, en un hospital
de 2º nivel de psiquiatría y en individuos
institucionalizados del Distrito Federal.
Se excluyeron a los individuos con dete-

rioro mental grave. Se obtuvo un alfa de
Cronbach de 0.89, Kappa de 0.90, En la
Curva Roc el punto de corte fue de 23-
24, por lo que los que tienen 23 o menos
tienen algún daño cognitivo y los que tie-
nen 24 o más no lo tienen. La sensibilidad
fue de 0.98, la especificidad de 0.70 y la
tasa de falsos positivos 0.29.
EXAMEN MENTAL ABREVIADO
Este instrumento fue desarrollado por
Hodkinson (1972) y Qureshi y Hodkin-
son (1974) a partir de la prueba Roth-
Hopkins empleada por Blessed y cols.
(1968) que correlaciona con cambios en-
contrados en autopsias. Puede emplearse
en ambientes institucionales y en la co-
munidad.
Este instrumento es calificado por el en-
trevistador e incluye 10 preguntas; las res-
puestas correctas se califican con 1 y al
final se suman todas las respuestas correc-
tas. La calificación máxima posible es 10 y
el punto de corte para distinguir normali-
dad de anormalidad es variable, de menos
de 6 a menos de 10. Jitapunkul y cols
(1991) encontraron que el mejor punto
de corte era 8 para identificar pacientes de
acuerdo a los criterios del DSM-III-R.
Las 10 preguntas del Examen Mental
Abreviado indagan sobre:
1. Memoria remota: Edad
2. Orientación: Hora
3. Orientación: Año
4. Orientación: Lugar
5. Orientación: Reconocimiento de dos
personas
6. Memoria remota: Fecha y mes de na-
cimiento
7. Memoria remota: Fecha de la Primera
Guerra Mundial
8. Conocimiento general y memoria:
Nombre de la reina (presidente)
9. Atención: Contar del 20 al 1
10. Atención/memoria reciente: Recuerdo
a los 5 minutos de una dirección
Evaluacion en geriatría
La consistencia interna es de 0.89.
En las pruebas de validez se ha observado
que discrimina entre pacientes psiquiátri-
cos y aquellos con trastornos orgánicos.
Hay una forma breve de 7 preguntas com-
parable en sus propiedades clinimétricas a
la forma de 10 preguntas.
En general, los instrumentos para la eva-
luación del estado cognitivo incluyen co-
mo variables principales a la orientación,
la atención y la memoria. Las preguntas
que se realizan son muy similares.
Área afectiva
La evaluación del estado afectivo es im-
portante en los ancianos por la frecuencia
elevada de depresión y por la posibilidad
de que se presente pseudodemencia.
Aunque hay consenso sobre la necesidad
de evaluar esta área, no lo hay sobre los
instrumentos mas apropiados.
El HAD se considera adecuado ya que no
incluye síntomas somáticos. Como se sa-
be, en un porcentaje elevado de personas
de la tercera edad se encontrarán enferme-
La escala de depresión
dades múltiples.
de Yesavage fue creada
específicamente para ser
Algunos síntomas, que suelen incluirse en
empleada en ancianos.
los instrumentos de depresión, como tras-
Sus ventajas son que elimina
tornos del sueño, disminución de la ener-
los síntomas somáticos,
gía y disminución de la libido se observan
frecuentes en este grupo
con frecuencia en ancianos sin depresión.
de edad, y que el formato
es sencillo.
ESCALA DE DEPRESIÓN
GERIÁTRICA
La Escala de Depresión Geriátrica (Geria-
tric Depresión Scale, GDS) de Yesavaje y
Brink, (1983) es el instrumento mas em-
pleado para evaluar la depresión en el an-
ciano.
El objetivo de esta escala es la identifica-
ción de ancianos con depresión.
199
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 3
Cuadro 7. Indicadores clinimétricos
Indicador
Consistencia interna Alpha de Cronbach
Consistencia test-retest Coeficiente de correlación
Validez
Concurrente con Zung r 0.84
Hamilton r 0.83
Fue diseñada para ser autoaplicable. Exis-
ten varias versiones, la original, de 30 reac-
tivos, una breve de 15 (Sheikh y Yesavage,
1986), otra para ser aplicada mediante en-
trevista (Jamison y Scogin, 1992) y una
versión para ser aplicada por teléfono
(Burke et al 1995).
Está constituida por preguntas relaciona-
das con síntomas depresivos como quejas
somáticas y cognoscitivas, motivación,
orientación futura y pasada, pérdida de la
autoestima, agitación y humor y rasgos
obsesivos.
Diez preguntas se responden positivamente
y 20 se responden negativamente. Las res-
puestas depresivas se suman; la escala final va
de 0 (no hubo ninguna respuestas depresiva)
a 30 (todas las respuestas fueron depresivas.
Los indicadores clinimétricos se muestran
en el cuadro 7.
Los estudios de validez indican que la dis-
criminación de sujetos deprimidos es tan
buena como con el Ham-Dep y mejor
que con el Zung-Dep.
Con un punto de corte de 9 la sensibili-
dad fue del 85% y la especificidad del
80% (Brink et al 1982). Con un punto de
corte de 10, se observó una sensibilidad
de 84% y una especificidad de 91% (Mc-
Givney et al, 1994)
Tiene las siguientes ventajas:
• Fue creada específicamente para ser
empleada en ancianos
200
Valor
0.94
0-85
• Elimina los síntomas somáticos que
son frecuentes en este grupo de edad
• El formato es sencillo
• El instrumento ha demostrado ser vá-
lido y confiable
• La sensibilidad y la especificidad son
adecuadas para la identificación de
personas deprimidas
• Se ha observado sesgo (subreporte de
síntomas): en los hombres, los más an-
cianos, y aquellos con una inteligencia
verbal elevada. Sin embargo, no es cla-
ro si esto se presenta únicamente con
éste o también con otros instrumentos.
• Puede emplearse para medir la evolu-
ción de pacientes con tratamiento
(Burns 2002).
La depresión se acompaña frecuente-
mente de pérdida de la memoria y dete-
rioro cognitivo en ésta población, la
presencia de síntomas somáticos hacen el
diagnóstico en general; sin embargo son
menos útiles en el adulto mayor, lo mis-
mo los disturbios del sueño dan diagnós-
tico de depresión interna en personas
jóvenes y no así en el adulto mayor (Ye-
savage 1983).
La sensibilidad y especificidad del GDS
con un punto de corte de 11 es 84% para
la sensibilidad y 95% para la especifici-
dad, cuando el punto de corte es de 14, la
sensibilidad es 80%, especificidad 100%.
Por lo que se clasificó la puntuación de 0
a 10 como normal, 11 o más como un po-
sible indicador de depresión. Esta escala
no solamente puede aplicarse en personas
saludables, sino también en enfermos o
con deterioro cognitivo.

Es un instrumento de tamizaje que puede
distinguir entre deprimidos y no deprimi-
dos más no de diagnóstico.
Resultados:
Envejecimiento normal de 0 a 10 puntos
Depresión, más de 11 puntos
Depresión grave: más de 23 puntos
EVALUACIÓN
DEL FUNCIONAMIENTO
La evaluación del funcionamiento ha sido
tratada en un capítulo previo por lo que
solo mencionaremos la Cédula de Evalua-
ción de Recursos y Servicios para Ancia-
nos (Older Americans´ Resources and
Services Schedule) desarrollada en la Uni-
Evaluacion en geriatría
versidad de Duke en los 1970s. Consta de
dos secciones: el Cuestionario de Evalua-
ció Funcional Multidimensional, que eva-
lúa el funcionamiento físico, psicológico y
social y el Cuestionario de Evaluación de
Servicios, que evalúa el uso de servicios.
Las subescalas de salud mental evalúan
funcionamiento cognitivo, estado psi-
quiátrico y la autoevaluación de paciente,
pero no permiten hacer diagnósticos. Es-
tas subescalas son: satisfacción con la vida,
autoevalaución de la salud mental, dete-
rioro cognitivo y estado psiquiátrico.
La consistencia y validez del instrumento
se consideran adecuadas (Fillenbaum y
Smyer, 1981). ■
201
 Lecturas recomendadas.
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BASES DE INSTRUMENTOS
El Instituto Nacional de Psiquiatría cuenta con un
catalogo de instrumentos que han sido emplea-
dos por investigadores del propio Instituto.
HAPI (Health and Psychological Instruments). Es
una base que proporciona datos acerca de más
de 120 000 instrumentos. Está disponible en
CD-ROM o en línea a través de la Tecnología
OVID.
 RESPUESTAS
A LA AUTOEVALUACION

INICIAL

1. F 6. F

2. F 7. V

3. V 8. V

4. V 9. F

5. F 10. F

205