MEDISAN 2003;7(2):89-99

Instituto Superior de Ciencias Médicas Facultad de Medicina No. 2 FENILCETONURIA: BASES MOLECULARES E IMPLICACIONES SOCIALES
Dra. María de los Milagros Rivas Canino, Pacheco 3 y Dra. Gladis Rivas Canino 4
1

Lic. Aglae Cáceres Diéguez,

2

Dra. Natacha Mora

RESUMEN La fenilcetonuria clásica se incluye entre los denominados errores congénitos del metabolismo de los aminoácidos y se debe a una deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa, que provoca una acumulación de fenilalanina y algunos metabolitos derivados. En los pacientes no tratados, estas alteraciones metabólicas causan un daño cerebral posnatal, con el consiguiente retraso mental, lo cual ocasiona grandes problemas al individuo, la familia y la sociedad. El desarrollo social, cientificotécnico y en especial de la biotecnología y la bioquímica han permitido esclarecer molecularmente algunas interrogantes en relación con la enfermedad. A los efectos se hizo una revisión bibliográfica para precisar las bases moleculares e implicaciones sociales de dicha afección, donde se destaca la función de la bioquímica como ciencia y su contribución a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la fenilcetonuria, en virtud de lo cual se evitan las graves consecuencias sociales. Descriptores: NIÑO; FENILCETONURIAS/prevención & control/diagnóstico/terapia; ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE LOS AMINOÁCIDOS; FENILALANINA; BIOQUÍMICA; RETARDO MENTAL/ etiología/prevención & control; MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS; DIETA Límites: HUMANO-LACTANTE-INFANTE-NIÑO-RECIÉN NACIDO Uno de los hechos más sobresalientes en la historia de la bioquímica fue su unión con la medicina, lo cual determinó una nueva etapa en el desarrollo de ambas ciencias. La explicación de los mecanismos moleculares productores de determi---------------------------1 2

nados tipos de enfermedades no solo permitió establecer causas y posibles tratamientos médicos, sino definir peculiaridades de vías metabólicas y funciones moleculares en los seres humanos, desde el punto de vista bioquímico.

3 4

Estomatóloga. Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Profesora Asistente Licenciada en Ciencias Químicas. Master en Nutrición Humana en Salud Pública. Profesora Auxiliar Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Profesora Asistente Especialista de I Grado de Neurocirugía

si se dispone de él. Sobre la base de lo anterior decidimos analizar los aportes de la bioquímica en el descubrimiento. se produce una lesión cerebral irreversible.Los adelantos cientificotécnicos. reacciones químicas y procesos. diagnóstico y tratamiento de la fenilcetonuria. por lo cual se impone la identificación prenatal o posnatal inmediata y una rápida iniciación del plan terapéutico requerido. genetistas y científicos. sin embargo. por lo que estudios bioquímicos contribuyen a su diagnóstico. la investigación de estas ha abierto áreas nuevas en bioquímica. continúa siendo un problema el no haber podido corregir aún el defecto que la produce.enfermedad y. la fenilcetonuria. y a pesar de los logros alcanzados en su diagnóstico precoz y tratamiento. la interrelación bioquímica – medicina es un amplio camino de doble sentido. Ejemplos de la interrelación que existe entre la bioquímica y la medicina . pronóstico y tratamiento (figura 1). Entre los trastornos congénitos del metabolismo sobresale. 1 . de manera inversa. pues son manifestaciones de anormalidades de moléculas. Figura 1. Cuando muchas de estas enfermedades no son tratadas. han posibilitado esclarecer numerosas interrogantes en relación con algunas afecciones. de forma tal que en algunos casos es factible seguir la enfermedad desde su defecto molecular hasta sus manifestaciones clínicas. representan un reto para el pediatra. De hecho. consejero genético y bioquímico. La mayor parte de estas alteraciones son poco comunes. por su incidencia. especialmente en la biotecnología y la bioquímica. así como aplicar programas para su erradicación progresiva. con desarrollo neurológico defectuoso y mortalidad temprana. Los estudios bioquímicos han iluminado numerosos cambios de salud . así como su repercusión social. de modo que hallar la solución deviene un reto para bioquímicos.3 Siguiendo la idea anterior. ciertos trastornos en el metabolismo han desempeñado una importante función en el es- clarecimiento de vías metabólicas. Puede afirmarse que todas las entidades patológicas tienen una base bioquímica.

11 La tirosina. aumenta la fenilalanina en sangre y en otros líquidos biológicos. 5. lo cual explica el hecho de que se puede obtener tirosina a partir de fenilalanina. continúa su proceso degradativo para dar origen a compuestos hormonales y pigmentos. reacción irreversible catalizada por la fenilalanina hidroxilasa (figura 2). a partir de la dieta o del catabolismo de proteínas hísticas. la fenilalanina puede seguir diferentes vías metabólicas en el organismo. aminoácido no esencial que se deriva de la hidroxilación de la fenilalanina. Síntesis de melanina Cifras normales de fenilalanina en suero de recién nacidos: hasta 3. participar en la síntesis de proteínas o ser degradados con fines energéticos. enfermedad descrita por Folleng en 1934. si no se diagnostica y trata precozmente. El defecto radica en la ausencia o escasa actividad de la enzima fenilalanina hidroxilasa hepática. lo cual se garantiza por la existencia del Subprograma Nacional de Genética. vías catabólicas secundarias de la fenilalanina. pero la transformación más relevante es su conversión en el aminoácido tirosina. Normalmente. 7 . pues se tiene que adquirir a través de la dieta por no sintetizarse en el ser humano. (reacción 3). los recursos que se requieren para una terapia eficaz y el elevado número de individuos que la padecen. 7 Cuando la fenilalanina hidroxilasa está ausente o deficiente (reacción 1). dirigido a prevenir y diagnosticar este desequilibrio y donde los profesionales de la salud nos insertamos para contribuir al cumplimiento de sus objetivos. lo cual promueve la estimulación de la enzima fenilalanina aminotrasnferasa (reacción 2) y la descarboxilación de la fenilalanina para formar feniletilamina. 5 Por las graves consecuencias neurológicas que origina. Es un trastorno hereditario que se presenta en alrededor de 10/100 000 nacidos vivos.DESARROLLO La fenilcetonuria u oligofrenia fenilpirúvica (PKU) constituye una de las alteraciones metabólicas más comunes y a la que mayor atención se le ha prestado por conducir a un retardo mental irreversible. que normalmente se utilizan poco y se intensifican en esta enfermedad (figura 3). que cataliza la hidroxilación de la fenilalanina a tirosina. pero no al inversa.4mg/dL Figura 2. trastorna el metabolismo de la fenilalanina: aminoácido esencial para el hombre. 4. Metabolismo normal de la fenilalanina . 6 La fenilcetonuria clásica. es sumamente importante identificarla para poder brindar asesoramiento genético a las parejas con alto riesgo.

lo cual depende en gran medida de la dieta ingerida. ♦ Los vómitos pueden constituir un síntoma precoz. fenil-láctico) en los líquidos corporales durante las primeras etapas de la vida. Por otro lado. no tratados. sin embargo. ♦ En la exploración neurológica: Los hallazgos son inconstantes. Se calcula que un bebé no tratado ha perdido alrededor de 50 puntos del cociente intelectual al cumplir el primer año. 25 % sufren convulsiones y 50 % alteraciones electroencefalográficas (EEG). El retardo mental puede aparecer lentamente y pasar inadvertido durante unos meses. ♦ El retardo mental suele ser grave y la mayor parte de los enfermos son atendidos en centros especiales.14 explicados a continuación: ♦ El lactante afectado es normal al nacer. piel blanca y ojos azules (ambos relacionados con la disminución de la melanina). presentan una hiperactividad caracterizada por movimientos sin finalidad y oscilaciones rítmicas. que ha sido comparado con el del moho. de importancia crucial en el desarrollo del cerebro. Los niños mayores. Metabolismo de la fenilalanina alterado El incremento de la fenilalanina en sangre puede llegar a ser desde 5 hasta 40 veces mayor que lo normal. por lo que se producen trastornos orgánicos capaces de determinar las manifestaciones clínicas de la enfermedad. La causa del retardo mental y de las manifestaciones neurológicas está siendo estudiada. ♦ En el examen físico: Son más rubios que sus hermanos no afectados. se plantea que ha sido relacionada con el aumento de fenilalanina y los metabolitos secundarios (fenil-piruvio.Síntesis de melanina Síntesis de tiroxina Cifras patológicas de fenilalanina en suero de recién nacidos: por encima de 20mg/dL Figura 3. pero la mayor parte de los niños tienen hipertonía y reflejos tendinosos exaltados. algunos autores refieren que influye en este sentido la escasa biodisponibilidad de tiro- . así como olor desagradable a ácido fenilacético. 7.

Causas del retraso mental y de las manifestaciones neurológicas ¿Cómo se detecta la enfermedad en Cuba? Desde 1982 comenzó a desarrollarse dentro del Programa de Tecnología Avanzada del Ministerio de Salud Pública. 5. enzimas relacionadas con el metabolismo de la glucosa. 5 Aumento de fenilalanina y fenilpirúbico ♦ Inhiben a la hexoquinasa y pirúbico quinasa. 6 El diagnóstico debe establecerse alrededor de los 7 días de nacido. de modo que disminuye el aporte energético al cerebro. Las manifestaciones clínicas de la fenilcetonuria clásica son de rara observa- ción en los países donde se efectúan campañas de detección precoz en recién nacidos a pesar de ser genotípicamente afectos. maniobra que se realiza en el Servicio de Neonatología o en la primera consulta de puericultura del policlínico o consultorio del médico de la familia. el Subprograma Nacional de Genética. lo cual requiere tomar muestra de sangre por punción del talón entre los 5 y 15 días de edad. para la detección de esta enfermedad. dirigido detectar y prevenir esta enfermedad. pues antes los niveles de fenilalanina en sangre pudieran ser normales. Escasa disponibilidad de tirosina para la síntesis de proteínas y neurotransmisores en el cerebro Lesión cerebral irreversible Retraso mental Pacientes CI Tipo 65% <20 Idiotas 30% 21-50 Imbéciles 5% 51-70 Morones CI: Coeficiente de inteligencia Desarrollo neurológico alterado Figura 4.sina para la síntesis de proteínas y neurotransmisores en el cerebro (figura 4). ♦ El exceso de fenilalanina puede competir con otros aminoácidos en el transporte a través de la barrera hematoencefálica y dar lugar al agotamiento de algunos metabolitos imprescindibles. es obligatorio someter a todos los recién nacidos a una prueba conocida como test Guthrie. 13-15 . ya que el aumento de este aminoácido se relaciona con la ingestión de proteínas a través de la dieta. En la actualidad.

Dado que la enzima implicada puede detectarse en cultivo de células de líquido amniótico. especialmente para estos pacientes. lo cual debe impedir el retraso mental.22 a saber: • Compotas. 5. esta confirmación se hace excepcionalmente.Cuando la prueba de Guthrie (inhibición del crecimiento bacteriano) indica un nivel elevado de fenilalanina. entre 4 y 8 mg/dL en suero. han mejorado ostensiblemente con el inicio del tratamiento. jugos y mermeladas de frutas • Aceite vegetal • Leche evaporada • Maicena • Margarina (no mantequilla) • Malta • Miel de abeja • Viandas En nuestro medio se utiliza en el tratamiento dietético un hidrolizado de proteínas. de los cuales 15 fueron captados tempranamente (antes de los 4 meses de edad) y ahora muestran resultados satisfactorios. aunque su captación fue tardía (nacieron antes de la aplicación del pesquisaje). el producto básico para su alimentación. libre de fenilalanina y suplementado con vitaminas y oligoelementos. Estos pacientes reciben dietas especiales de asignación mensual con aquellos alimentos que pueden ingerir. sin embargo. 12. Recientemente se han creado las comisiones de atención integral al paciente fenilcetonúrico. que es el adecuado y efectivo. que . por el momento. 16. 4 ¿Cómo es el tratamiento? Cuando se descubrió la naturaleza del daño bioquímico de la fenilcetonuria. dietista) creado al efecto. pues se comprobó que la indicación de una dieta pobre en fenila- lanina desde las primeras semanas de vida evita el retraso mental. hoy en día. se trató la enfermedad. El Estado cubano adquiere en el mercado internacional. 18-. 16. pediatra. son atendidos en este Servicio 37 niños procedentes de distintas provincias. se impone lograr el balance apropiado de este nutriente en la dieta para evitar la degradación hidrolítica de las proteínas estructurales que lo contienen como precursor. 2 de Guantánamo y 1 de Las Tunas. 3 de Granma. para cubrir las necesidades de la síntesis proteica. donde se dosifica el aminoácido y se garantiza tanto el control como la evolución satisfactoria de la mayoría de los afectados. deben medirse los niveles sanguíneos de fenilalanina para confirmar el diagnóstico. Se plantea que ello ha sido factible con sondas de DNA. El Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos se ha hecho cargo de la atención integral a los niños que padecen la enfermedad. es posible establecer el diagnóstico prenatal por amniocentesis. Desde que entró en vigor el plan de vigilancia de dicha entidad. lo cual se logra con un régimen dietético apropiado. por ser una prueba costosa y compleja. a través de un grupo multidisciplinario (nutriólogo. En las provincias orientales se han diagnosticado 13 pacientes: 7 proceden de Holguín. consiste en una dieta muy restringida y controlada del aminoácido esencial fenilalanina desde los primeros meses de edad. 17 El tratamiento dietético precoz. A los pacientes con resultados positivos se les prescribe la terapia establecida. Como parte del tratamiento se efectúan las consultas dietéticas sistemáticas. 6 En Cuba no se realiza el diagnóstico prenatal. psicólogo. El objetivo terapéutico consiste en hacer descender el nivel circulante de la fenilalanina hasta parámetros aceptables. mientras que los restantes. debido a la clonación del gen y a muchas mutaciones que han sido localizadas con precisión.

pero como la contienen alimentos que necesita el ser humano. El médico y la enfermera de la familia deben tomar muestra del recién nacido en el término de los primeros 15 días de edad. libre de fenilalanina. 24 • Diagnóstico precoz .Explicar la necesidad de la dieta estrictamente controlada en fenilalanina a los padres. Se trata de un polvo enlatado. dirigido a diagnosticar y prevenir esta afección.Prenatal: Brindar asesoramiento genético a las parejas con alto riesgo. Es por ello que se torna muy difícil aplicarla con rigor en los afectados. ha de recibir el tratamiento dietético antes mencionado lo más pronto posible. • Tratamiento de la enfermedad . IMPLICACIONES SOCIALES La detección de enfermedades por errores congénitos del metabolismo en los recién nacidos puede ser muy provechosa y económica. la dieta debe ser pobre en fenilalanina. que contiene los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo del niño. . los alimentos que la conforman devienen poco apetitosos y no resultan agradables al paladar. se gastarían en la atención institucionalizada y en los programas especiales para tratar el retraso mental.Detallar las características de la enfermedad y sus consecuencias. La identificación y tratamiento tempranos de dicho trastorno en los lactantes ahorra grandes cantidades de dinero cada año que. 23. pues como ya se dijo.se les brinda de forma gratuita. Papel de los profesionales de la salud en el diagnóstico precoz de dicha enfermedad Los profesionales de la Salud tienen una misión especial en la prevención de la fenilcetonuria. y ahí radica la gran importancia de identificación temprana.Posnatal: Ofrecer charlas a todas las embarazadas sobre la necesidad de realizarse la prueba para detectar precozmente la fenilcetonuria. quienes son los responsables del tratamiento del niño. especialmente en el caso de la PKU. En la literatura consultada se plantea la posibilidad del diagnóstico prenatal por amniocentesis en algunas naciones. Por las razones expuestas. este tipo de terapia es inaccesible para muchos y los afectados son víctimas de la desagradable consecuencia. pues las pruebas son relativamente baratas. pues si el resultado es positivo. pero la función protagónica corresponde al médico y la enfermera de la familia. de otro modo. El trauma emocional humano que se evita con estas pruebas sencillas. aunque la dieta muy estricta puede modificarse después de los 6 años de edad. lo cual justifica que el psicólogo y demás . 6. el tratamiento dietético suele complicarse con problemas afectivos derivados de restricciones dietéticas y hábitos de comidas anormales que deben imponerse al niño y su familia. En algunos países del llamado Tercer Mundo. es obviamente inestimable. 25 Como se comentó anteriormente. pues inicialmente son niños. . su ingestión ha de ser estrictamente controlada para garantizar el desarrollo físico e intelectual de los pacientes. 20. No hay unanimidad de criterios en cuanto a la duración del tratamiento dietético. 13. lo cual es posible por la existencia del Subprograma Nacional de Genética.

NEUROLOGIC MANIFESTATIONS. NEWBORN . PHENYLALANINE. BIOCHEMSTRY. en especial. de la ingeniería genética.CHILD. Actualmente la entidad continúa siendo una preocupación y un reto para los bioquímicos.profesionales de la salud se dirijan y alienten continuamente. a bibliographical review was made to specify the molecular bases and social implications of this condition. by means of which the serious social consequences are prevented. scientific and technical development. al pequeño y sus padres. MENTAL RETARDATION/etiology/prevention&control. emphasizing the function of the biochemistry as science and its contribution to the prevention. pues esta ciencia surgió y ha venido desarrollándose como resultado de los avances cientificotécnicos. In untreated patients these metabolic alterations cause a postnatal cerebral damage with the subsequent mental retardation leading to serious problems in the individual. aprovechando los adelantos vertiginosos en las biotecnologías y. que prosigue sus estudios en aras de eliminar la alteración que la origina Phenylketonuria: Molecular Bases and Social Implications The classic phenylketonuria is included among the so called congenital errors of the amino acid metabolism and it is caused by a deficiency of the enzyme phenylalanine hydroxylase. genetistas y científicos en geneABSTRACT ral. DIET Limits: HUMAN. diagnosis and treatment of the phenylketonuria. evitando el retraso mental y las consecuencias sociales que de ello se derivan (figura 5). PHENYLKETONURIA/prevention&control/diagnosis/ therapy. INBORN ERRORS. Thus.INFANT. family and society. no se ha logrado corregir dicho defecto para evitar que se produzca. Sin duda alguna existe una estrecha relación entre la bioquímica. pues aunque se conoce la alteración molecular que la provoca. CONCLUSIÓN La detección y tratamiento precoces de la fenilcetonuria influyen directamente en el crecimiento y desarrollo del paciente. The social.INFANT. PRESCHOOL. a lo cual ha contribuido la bioquímica como ciencia. la fenilcetonuria y la sociedad. which causes an accumulation of pheylalanine and some derived metabolites. Subject headings: CHILD. así como establecer su diagnóstico y tratamiento precoz.CHILD. En este sentido se realizan ingentes esfuerzos. que han permitido esclarecer la causa molecular de esta enfermedad. con comprensión y habilidad. AMINOACID METABOLISM. especially of biotechnology and biochemistry has allowed elucidating molecularly some questions about the disease.

• El individuo no se puede incorporar a la sociedad Figura 5. Relación entre la bioquímica. la fenilcetonuria y la sociedad Figura 5.SOCIEDAD BIOQUÍMICA CAUSA DIAGNÓSTICO • Prenatal • Postnatal FENILCETONURIA TRATAMIENTO MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Desarrollo neurológico alterado • Retardo mental severo CONSECUENCIA SOCIAL • Trauma emocional • Gasto económico en la atención institucionalizada y en los programas especiales para tratar el retraso mental. Relación entre la bioquímica. la fenilcetonuria y la sociedad .

Hernández Fernández R. Sheard NF. Mol Genet Metab 1998. 1997. Defectos del metabolismo de los aminoácidos: Fenilalanina.61(1):146-7. Rev Cubana Aliment Nutr 1993. B. Washington. Koch R. Hernández Fernández R.1994:368-70. Cardellá Rosales L. Sierra Figueredo S. Rezvani I. Gutiérrez García E. La Habana:Editorial Ciencias Médicas. 13 ed. Tratado de pediatría de Nelson. t 3:943. La Habana: ICBP “Victoria de Girón”. 1999. Damiani Rosselli A. La fenilcetonuria en Cuba. Madrid: McGraw-Hill Interamericana. 12. Link R. Principios de bioquímica. Bol Of Sanit Panam 1993. En:Murray R. Barrios García B. Rodwwell VW. Heredero L. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. Eur J Pediatr 2000. Pétrez Díaz A. Diagnóstico precoz de fenilcetonuria en Cuba: informe preliminar. 16. 17. Rhead W. Mar Domínguez J. Schweitzer-Krantz S. Güttler F. Vicedo Tomey A. Enfermedades moleculares. Burgard P. Lehninger A. Con la “varita mágica” de la ciencia y el amor. 10. Vicedo Tomey A. Guldberg P. 15 ed. Menéndez González I. Upmann Ponce de León C. Rev Cubana Pediatr 1986.En: Bioquímica médica: Metabolismo intermediario y su regulación. 1995:9-15.115(1):32-8. México. Cardellá Rosales L. Barrios García. Rev Cubana Pediatr 1989. 9. En: Bioquímica médica: Bioquímica especializada. La Habana: ICBP “Victoria de Girón”. et al. Phenylketonuria: evidence-based clinical practice. 1997: 666-73. Summary of the roundtable discussion. Hernández Fernández R. 14. Un programa de genética en un país en desarrollo: Cuba. 1999. Programa de estudio de la disciplina Bioquímica en la carrera de Licenciatura en Enfermería. Upmann Ponce de León C.61(1):94-8. Programa de prevención de fenilcetonuria: papel del pediatra. 3. Sierra Figueredo S. 4. 8. 2002. v 1:413-48. Conocimientos actuales sobre nutrición. Damiani Roselli A. Harbin A.58(8):236-9 . Catabolismo de los esqueletos de carbono de aminoácidos. nacional: 6. 1999:5-12. (Publicación científica: nr 565) 18. 7 ed. et al. Nutr Rev 2000. Mild hyperphenylalaninemia and heterozygosity of the phenylalanine hydroxylase gene. En: Behrman R. Vicedo Tomey A. 5. Importance of diet in maternal phenylketonuria. DF: El Manual Moderno. 63(2):14850. Estudio de prevalencia de fenilcetonuria en una muestra de niños con retraso mental. Trabajadores 1989 Oct 9. 19. Hernández Fernández R.7(1):64-6. Echevarría Rodríguez P. 13. 2. Gutiérrez E. Bioquímica de Harper. DC: OPS.58(1):27-33. 2 ed. Programa de estudio de la disciplina Bioquímica en la carrera de Medicina. Pétrez Díaz A. Atencio G. 11. Martínez Triay A.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vega J L. En: Organización Panamericana de la Salud. Errores innatos del metabolismo. Barcelona: Omega.t 4: 1342-3.159 (Suppl 2):163-8. 7. Documento normativo de la Comisión Nacional de Atención a Fenilcetonúricos. Rouse B. 2000:4-7. La Habana: INA.1995:18-23. 6. 15. Metabolismo general de los aminoácidos. Heredero L. En: Enciclopedia Encarta [versión en CD-ROM] [Barcelona?]: Microsoft Encarta. Fenilcetonuria. Damiani A. Kliegman R. Rev Cubana Pediatr 1989.

González García N. Reparto Sueño. 25.sld. Lantigua Cruz A.13(1):202-9. La atención primaria en Cuba: el equipo médico de la familia y el policlínico. Dra. 51(6):625-8. Ruiz-Echarri Zalaya MP. Diagnóstico tardío de fenilcetonuria como causa de retraso mental en un adolescente. 25(148):1911-6. Villaverde R.scu.scu.sld. Santiago de Cuba E-mail: mrivasc@sierra. Fernández-Barreiro A. Jiménez Soto Z. Cáceres Diéguez A. Rev Cubana Med Gen Integr 2000. Tortosa D. . Fenilcetonuria: Bases moleculares e implicaciones sociales. 21. Reflexiones sobre la atención a personas con defectos genéticos en el nivel primario de salud. María de los Milagros Rivas Canino. Calle C # 372. <http://bvs.34(3):83-9. MEDISAN 2003.cu nmora@medinew. Rivas C ampo G. 22. Salmerón P. Rev Neurol 1997. An Venez Nutr 2000. Eisen G. Intervención nutricional en niños con fenilcetonuria y enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce.cu/revistas/san/vol7_2_03/san12203. An Esp Pediatr 1999. Baldellou Vázquez A. Rev Cubana Salud Pública 1996. 24.16 (2):194-7. e/ 7 y 8. Meca J. [artículo en línea].htm> [consulta: fecha de acceso]. Escribano JB.7(2). Mariño M. 22(2):117-24.sld. Un problema no resuelto.20.cu CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO Rivas Canino M de los M. Salazar García-Blanco MI. 23. Viñas Portilla C. Monte E del. Acta Méd Costarric 1991. Tratamiento nutricional de un niño con fenilcetonuria de diagnóstico neonatal: estudio del caso. Mora Pacheco N. Recomendaciones para el tratamiento dietético de la fenilcetonuria. Zarzalejo Z.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful