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Revisión de caso clínico ITU

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Revisión de caso clínico ITU

Int. Juan Francisco Rippes Paris

Datos generales 
Edad: 1 año y 7 días  Sexo: Femenino  Fecha de nacimiento: 16 de septiembre del 2010  Historia clínica 10656 / SUMI 160910  Fecha de historia clínica 5 de mayo del 2011

Motivo de consulta 
  
Tos Fiebre Vómitos Diarrea

Enfermedad actual 
Cuadro clínico de +/- una semana de +/evolución; que cursa con tos productiva muco purulenta verdosa de +/- 48 horas +/de evolución, junto a vómitos postprandiales de contenido lácteo con flemas. Deposiciones liquidas en escasa cantidad (2 veces) verdosas, sin sangre macroscópicamente visible.

Enfermedad actual 
La ultima deposición es amarillenta con flemas junto a lientería.  Alzas térmicas no mesuradas, se automedico ibuprofeno 5 ml (100mg/5ml jarabe).  Estaba bajo tratamiento de ITU con eritromicina mas acido nalidixico.  Recibió nebulizaciones en 4 ocasiones con ambrozol, y también de manzanilla

Antecedentes perinatales 
Parto vaginal eutosico de +/- 38 semanas, +/presento circular de cordón.  Realizo controles prenatales en nuestro centro de salud (6 ocasiones)  Llanto inmediato  Peso al nacimiento 3000 g  Talla 49 cm  Perímetro cefálico 33 cm  Perímetro toráxico 33 cm

Antecedentes no patológicos 
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses  A partir de los 6 meses de edad se le adiciona alimentación completa a la lactancia materna  Vivienda es revocada, con techo de calamina, suelo de cemento.  Servicios básicos 
Agua potable  Luz  alcantarillado

Desarrollo sicomotor 
     
Primera a los 2 meses Sostuvo la cabeza a los 4 meses Se sentó solo a los 5 ½ meses Gateo a 8 meses Camina solo no hasta la fecha Primeras palabras 8 meses Control de esfínteres aun no

Vacunas 
BCG 19/4/2010  POLIO y PENTA 
I 23/6/10 + Rotavirus I  II 27/8/10 + Rotavirus II  III 1/1/10 

SRP + Antiamarilica 25/4/11 Completas para edad

Antecedentes familiares 
Madre 32 años  Padre 35 años  Hermanos: 2 hombres, de 9 años y 3 años. Antecedentes  Abuelos: 
Maternos: vivos, el materno refiere enfermedad a la glándula suprarrenal.  Paternos: abuela muerta (causa desconocida presento tos y vómitos) abuelo vivo sano

Antecedentes patológicos 
Hospitalizaciones 
Ictericia neonatal 20/4/10 (total 14 mg/dl) 

Inmunológicos 
Vacunas completas para edad

Signos vitales 
Temperatura axilar 36 ºc  Frecuencia respiratoria 52/minuto  Frecuencia cardiaca 126/minuto

Examen físico general 
Conciente  Regular estado general  Quejumbrosos

Datos generales 
Mucosas húmedas y rosadas  Peso 7800 g  Talla 72 cm

Examen físico
Piel: normotensa hidratada, signo del pliegue negativo Cabeza: normocefala, implantación pilosa normal Ojos: ligero enoftalmos Nariz: piramidal, simétrica, CAE aparentemente permeable.  Boca y orofaringe: congestiva, no se pueden valorar amígdalas  Cuello: cilíndrico, simétrico, sin adenopatías palpables  Tórax: elasticidad y expansibilidad conservadas 
  

Examen Físico 
Corazón: rítmico regular normofonetico, sin ruidos sobre agregados  Pulmón: murmullo vescicular conservado  Abdomen: RHA + hiperdinamicos blando depresible doloroso a la palpación profunda  Genitales: femeninos, adecuados para edad  Extremidades: tono y trofismo conservado  SNC: sin particular

Diagnostico 
ITU Alta 
EGO compatible y clínica 

EDA s/ deshidratación 
Clínica y anamnesis, deposiciones liquidas 

IRA s/ neumonía (faringitis) 
Clínica y anamnesis, tos no productiva de 4 días 

Desnutrición aguda leve 
Tablas del AIEPI

Antecedentes de consulta externa 
20/4/11: 
Motivo de consulta: vómitos y diarrea  Enfermedad actual: cuadro de +/- 24 horas de evolución, vómitos +/alimenticios en varias oportunidades y el día de hoy, depociones liquidas amarillentas con mocos, en escasa cantidad.  Examen físico: buen estado general sin deshidratación 
Ojos: escasa secreción conjuntival  Cardiopulmonar: normal  Abdomen: blando, sin viseromegalias, RHA conservados 

Resto sin particular  Impresión diagnostica 
EDA sin Deshidratación  Peso y talla adecuado para edad  Vacunas completas 

Conducta 
SRO y coproparasitologico  Zinc ± cloranfenicol Oftálmico  Control con resultados

Antecedentes de consulta externa 
21/4/11 
Motivo de consulta: control laboratorios.  Enfermedad actual: laboratorios con los siguientes resultados. Coproparasitologico amarillo, semilíquida, no se observan parásitos intestinales, flora bacteriana abundante, corpúsculos de grasa regular cantidad.  Impresión diagnostica 
EDA sin deshidratación  Peso y talla adecuado a edad gestacional  Vacunas completas 

Conducta 
Cotrimoxazol  Continuar SRO  Continuar zinc

Antecedentes de consulta externa 
24/4/11 
T 39 ºc  Se le administra dipirona 250 mg I.M. mas medios físicos  Motivo de consulta y enfermedad actual: fiebre de 4 días, no cede a paracetamol, rinorrea de dos días, respiración quejumbrosa  Examen físico: rinorrea, orofaringe hiperemia severa, sin fiebre 
Abdomen: doloroso (llanto) sobre puntos ureterales 

Diagnostico: 
Síndrome febril  Faringitis  ITU 

Conducta 
EGO  Control con resultados

Antecedentes de consulta externa 
25/4/11 
T 37,5 ºc  Motivo de consulta: control  Enfermedad actual: continua con fiebre, ya no tiene deposiciones patológicas, orina con mal olor. Recibe cotrimoxazol desde tres días atrás en forma irregular, paracetamol provoca vómitos.  EGO: leucocitos campo semicubierto, eritrocitos 2-4 x campo, cilindros hialinos 1 2por cada 5 campos, nitritos +, olor fétido.  Examen físico: hidratado 
Orofaringe congestiva  Cardiopulmonar: normal  Abdomen blando deprecible, RHA normales 

IDX 
IU  Vacunas completas  Peso y talla normal para edad 

Plan 
Urocultivo y antibiograma  Ibuprofeno  Paracetamol D/C

Antecedentes de consulta externa 
28/4/11 
T 36 ºc  Motivo de consulta: control con laboratorios  Enfermedad actual: urocultivo y antibiograma negativo, refiere que esta en mejor estado general, presenta mejoría, orinas son normales, también refiere que no continuo con el tratamiento con cotrimoxazol por que lo vomitaba.  Examen físico: lactante menos en buen estado general, conciente y activo. 
    Mucosas: húmedas y rosadas Orofaringe: ligeramente hiperemica Cardiopulmonar: conservado Abdomen: RHA + normoactivos Resto sin particular 

IDX: 
ITU en Tx.  Vacunas completas  Peso y talla adecuado para edad 

Conducta 
EGO de control

Antecedentes de consulta externa 
1/5/11 
T 37,3 ºc  Motivo de consulta: fiebre  Enfermedad actual: Tos de 3 días, Vómitos, hiporesia severa, fiebre de un día, solo aplica medios físicos  Examen físicos: no hay datos de deshidratación, campos pulmonares normales, abdomen globoso con RHA normal 

Impresión diagnostica: 
Faringitis  ITU 

Conducta 
Acido nalidixico  Ibuprofeno 

EGO: amarillo, opalescente, sui géneris, pH 6, densidad 1020, leucocitos +, células epiteliales 1-2 por campo, leucocitos 12-14 por 112campo, cristales de uratos escasos, filamento mucoide regular, flora bacteriana regular

Antecedentes de consulta externa 
5/5/11 
T 36 ºc, Peso 7,8 Kg.  Motivo de consulta: tos, fiebre, vómitos, diarrea  Enfermedad actual: cuadro clínico de +/- de una semana de evolución que cursa +/con tos con expectoración muco purulenta, vómitos postprandiales +/- 48 horas +/de evolución, deposiciones liquidas con flemas y restos alimenticios , alzas terminas no cuantificadas, estaba recibiendo eritromicina, acido nalidixico, ibuprofeno, lactancia materna  Examen físico: lactante menos en regular estado general, con mucosas húmedas y rosadas, ligero enoftalmo 
Orofaringe: congestiva  Cardiopulmonar: sin signos clínicos de patología  Abdomen: blando, depresible, RHA normofoneticos, doloroso a la palpación profunda en mesogastrio 

IDX: 
     ITU alta EDA sin deshidratación (ira sin) neumonía no grave Desnutrición leve Talla normal Vacunas completas 

Conducta: 
Internacional y laboratorios

Antecedentes de internación 
5/5/11 (1145) 
Lactancia materna a libre demanda  Dieta por nutricionista  Dextrosa 5% 1000 a 12 gotas minuto 
+ soletrol Na 20 ml  + soletrol K 10 ml

Cefotaxima 200 mg cada 6 horas EV. (102 mg/kp) Jarabe de zinc 5 ml cada 24 horas Paracetamol jarabe 3,5 ml cada 6 horas v.o. (10,7 mg/kp/dosis) Metoclopramida 0,5 ml cada 8 horas EV en caso de vomito PRN Control de líquidos administrados y eliminados por turno. Laboratorios: hemograma completo, ves pcr, ego, urocultivo mas antibiograma (previo a dosis de cefotaxima), coproparasitologico simple.  Nebulización con suero fisiológico mas 1 ml de ambroxol cada 8 horas por 10 minutos.  Control de signos vitales, cuidados generales de enfermería, comunicar cambios       

5/5/11 (1435) 
Mismas ordenes medicas

Antecedentes de internación 
5/5/11 (1540) 
Gentamicina 20 mg cada 12 horas ev lento y diluido (5,1mg/kp)  Urocultivo y antibiograma D/C  Seguir ordenes medicas 

5/5/11 (1345) diuresis +2 catarsis ± alimentación ± Fr 52 por minuto Fc 140 por minuto. Peso 7,8 Kg.. 
Lactante mayor femenino 1 año y 2 semanas en sus primeras dos horas de internacion. Con diagnostico de ingreso EDA sin deshidratación, ITU alta por ego compatible, IRA sin neumonía, desnutrición aguda leve. Presenta llanto persistente, irritable, tos no productiva, no se ha podido recolectar muestra de orina. Examen físico: afebril, irritable, orofaringe congestiva. Cardiopulmonar sin particular. Abdomen RHA + hiperactivos blando depresible doloroso a la palpación en mesogastrio. Balance hídrico + 40 ml mas deposiciones. Evolución estacionaria. Seguir ordenes medicas.

Antecedentes de internación 
5/5/11 
Hemograma: eritrocitos 3,9 x 10 6, leucocitos 14600, Hb 11,8, Hto 36%, segmentados de 45, linfocitos 55, ves 16mm, pcr 96. hipocromia y microcitosis.  Coproparasitologico: amarillo verdoso, liquido flemoso, no se observan parásitos, leucocitos 2- 4 por campo, flora bacterina 2incrementada, corpúsculos de grasa escasos. Sugestivo de giardiasis. Por lo que se la administro metronidazol 2,5ml cada 8 horas (50mg/kp) 

9/5/11 
EGO: amarillo claro, límpido, sui géneris, pH6, densidad 1005, cel epiteliales 1-2 por campo, leucocitos 6-8 por campo, flora 16bacterina escasa.

Discusión y conclusiones
Gracias

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