FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

Resolución No. 1401 de 2007 Ministerio de la Protección Social

I. INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO

INCIDENTE
MUNICIPIO

ACCIDENTE DE TRABAJO
DIRECCIÓN

Leve

Grave

Mortal

HORA EN QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN DE
A.M. P.M.

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
A.M. P.M.

A

MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (en los cuadros especificar la cantidad de cada uno)

Fotografías

Vídeos

Cintas de Audio

Ilustraciones

Diagramas

Otros

¿Cuáles?
TIPO DE VINCULADOR LABORAL

II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL

ZONA

III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE TUVO EL AT O INCIDENTE

TIPO DE VINCULACIÓN (1) Planta

FECHA DE NACIMIENTO

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO EPS

AFP A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO AFP

AFP ISS

NOMBRE AFP SI NO ES ISS

ARP A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO ARP

U

TIEMPO EN LA OCUPACIÓN Meses

ANTIGUEDAD EN EL CARGO

RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA EN PRIMEROS AUXILIOS

Meses
IPS QUE ATENDIÓ AL TRABAJADOR (sólo en caso de Accidentes)

Si

No

No aplica

FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR (si fue AT Mortal)

IV. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE
HORA DE OCURRENCIA
DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL AT O INCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE (Seleccione una opción y especifique)

0 Sin información 1 Violencia 2 Tránsito 3 Deportivo 4 Recreativo o cultural
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

5 Propios del Trabajo

Especifique
TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT O INCIDENTE

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

HORAS LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE 5 Escaleras Dentro de la empresa 1 Almacenes o depósitos 6 Parqueaderos o áreas de circulación 2 Áreas de producción Fuera de la empresa 3 Áreas recreativas o deportivas vehicular Otra empresa 4 Corredores o pasillos 7 Oficinas
8 9 0

MINUTOS

Otras áreas comunes Otro (¿Cuál?) Sin información

Especifique

V. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

¿Habían ocurrido eventos similares anteriormente? Si No ¿Se había considerado esta condición como prioritaria en el Panorama de Riesgos? Si No No se cuanta con panorama de riesgos ¿El evento similar fue investigado? Si ¿El evento anterior fue reportado? Si No No

INFORMACIÓN DEL REPORTE DEL ACCIDENTE (No aplica para incidentes) Fecha de reporte del accidente DIA MES AÑO Reporte extemporaneo Si Razón de la extemporaneidad:
Se anexa pago de aportes a ARP Si No Se anexa afiliación a ARP Si

No

Se anexa reporte Si

No

Extemporaneidad DIAS

No

VI. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE O INCIDENTE (marque sólo los que aplican al caso investigado) Agente:

Material: Marca: Tamaño: Altura: Ancho: Fecha del último mantenimiento realizado: Explosivos: Gases: Temperatura: Sustancia: Voltaje Eléctrico: Detalles adicionales:

Referencia: Volumen:
DIA MES AÑO

Peso DE MEDIDA Modelo Profundidad: Tiempo de uso Se anexa registro de mantenimiento Si No Cantidad Cantidad Cantidad

UNIDAD

Años

Meses

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL El trabajador estaba utilizando todos los EPP correctamente Si
EPP que debe utilizar: Casco Guantes Tapabocas Protector Auditivo Protección Visual CalzadoEspecial Vestuario Especial Protección para golpes Otro ¿Cuál? EPP utilizados en el momento del AT CalzadoEspecial Casco Vestuario Especial Guantes Protección para golpes Tapabocas Otro ¿Cuál? Protector Auditivo Protección Visual

No

Observaciones:

AGENTES EXTERNOS QUE PUDIERON INCIDIR EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE
ÚLTIMA VEZ QUE EL TRABAJADOR CONSUMIÓ LICOR 24 Horas 12 Horas 8 Horas Menos de 8 horas No consume o no lo hizo recientemente EL TRABAJADOR CONSUME SUSTANCIAS QUE ALTERAN EL SISTEMA NERVIOSO SI NO EL TRABAJADOR TIENE OTRO TRABAJO ADICIONAL
SI NO

MEDICAMENTOS QUE CONSUME O DEBE CONSUMIR EL TRABAJADOR (NO OMITIR NINGUNO)

HORAS QUE DURMIÓ EL TRABAJADOR ANTES DEL ACCIDENTE 8 horas o más Entre 6 y 8 horas Menos de 6 horas

PUNTOS VII Y VIII NO APLICAN PARA INCIDENTES DE TRABAJO VII. CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (Ver tabla de codificación Normas Ansi Z-16.1 y Z-16.2 Pags. 10,11,12,13 y 14)
N° 1 2 3 4

CATEGORIA
NATURALEZA DE LA LESIÓN PARTE DEL CUERPO AFECTADA AGENTE DEL ACCIDENTE TIPO DE ACCIDENTE (Mecanismos)

DESCRIPCION

CODIGO

VIII. CLASE DE ACCIDENTE O INCIDENTE Y SOPORTES
ACCIDENTE O INCIDENTEDE TIPO DEPORTIVO ¿Qué actividad desarrollaba? Hacia parte del Equipo de la empresa: Si No

Anexa Certificado Empresarial: Si

No

ACCIDENTE O INCIDENTES DE TRÁNSITO O CON VEHÍCULOS INVOLUCRADOS Propiedad del Vehículo Condición del Trabajador Involucrado Tipo de Vehículo Empresa Peatón Carro Contratado Conductor Motocicleta Subsidiado Pasajero Bicicleta Si Si Si No No No Otro Otro Otro
CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS

INFORME DE TRANSITO

Si Si Si

No No No

ANEXA
Aplica sólo para Accidentes de tránsito)

TARJETA DE PROPIEDAD CROQUIS DE LEVANTAMIENTO DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO

CERTIFICADO DE SUBSIDIO DE MANTENIMIENTO COPIA DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO

ACCIDENTE MORTAL (Solo para Accidentes mortales)

ANEXA

ACTA DE DEFUNCIÓN

Si

No

INFORME DE FISCALIA

Si

No

PÁGINA 2

TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA X. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA TESTIGO 1 TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA ENCARGADO DEL P. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO EMPRESA QUE REPRESENTA Observaciones de especialista: PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA FIRMA BRIGADISTA DE EMERGENCIAS TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA FIRMA EN CASO DE CONSIDERAR NECESARIO ADICIONAR MAYOR INFORMACIÓN O DETALLES.S. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA TESTIGO 2 TIPO DE DOCUMENTO CC No. TIPO DE DOCUMENTO CC No. UTILIZAR HOJA ANEXA DE LA PÁGINA 8 XI. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA PÁGINA 3 .IX. TESTIMONIOS Y DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN PERSONAS QUE LO PRESENCIARON Número de personas que vieron o presenciaron el Accidente 1 2 3 4 5 Más ¿Cuántos? TRABAJADOR INVOLUCRADO TIPO DE DOCUMENTO CC No. LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL No. DESCRIPCIÓN Y ANALISIS ESPECIALIZADO ES OBLIGATORIO EN CASO DE ACCIDENTES MORTALES O GRAVES (Es opcional para otro tipo de Accidentes o incidentes) ESPECIALISTA TIPO DE DOCUMENTO CC No. ANALISIS DEL GRUPO INVESTIGADOR JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR TIPO DE DOCUMENTO CC No.O. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA FIRMA INTEGRANTE DEL COPASO O VIGIA TIPO DE DOCUMENTO CC No.

ETC inseguramente Usar Equipo inseguro Acto Subestándar No especificado en otra parte Ningun Acto Subestándar Sin Calsificación (Datos Insuficientes) PÁGINA 4 CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS . Combinar. Mezclar.CODIGO FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO AMBIENTALES SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR Capacidad Mental / Psicológica inadecuada Tensión Física y Fisiológica Tensión Mental y Psicológica Falta de conocimiento Falta de Habilidad Motivación Deficiente Ninguno Indeterminado Supervisión y Liderazgo deficientes Ingeniería inadecuada Deficiencias en las Adquisiciones Manutención Deficiente Herramientas y Equipos inadecuados Estándares Diferentes de trabajo Uso y Desgaste Abuso o Maltrato Ninguno Indeterminado Defecto de los Agentes Riesgos de la ropa o vestuario Riesgos ambientales no especificados Métodos o procedimientos Peligrosos Riesgos de Colocación o Emplazamiento Inadecuadamente protegido Riesgos ambientales en trabajos exteriores distintos a los Riesgos Públicos Riesgos Públicos Condiciones ambientales peligrosas No especificadas en otra parte Indeterminada (Información insuficiente) No hay Condición Ambiental Peligrosa Limpieza. Lubricación. Ajuste o Reparación Móvil Eléctrico o de presión Omitir el uso de Equipos de Protección Personal disponibles Omitir el uso de atuendo personal seguro No Asegurar o Advertir Bromas o Juegos Pesados Uso inadecuado del Equipo Uso Inapropiado de las Manos O Partes del cuerpo Falta de Atención a las condiciones del Piso Hacer inoperantes los dispositivos de Seguridad Operar o Trabajar a Velocidad insegura Adoptar una posición Insegura Errores de Conducción Colocar.XII. 15 y 16) CATEGORIA Capacidad fisica / Fisiológica inadecuada Marque X DESCRIPCION Sub. ANALISIS DE CAUSALIDAD (Ver tabla de codificación de Accidentes de Trabajo GTC 3701) Pags.

XIII. CONCLUSIONES GENERALES XIV. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS DE INTERVENCIÓN ACCIONES CORRECTIVAS FECHA DE APLICACIÓN DIA MES AÑO RESPONSABLE Si No CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES IT EM 1 EN LA FUENTE CAUAS INMEDIATAS 2 EN EL MEDIO DIA MES AÑO Si No 3 EN EL TRABAJADOR DIA MES AÑO Si No ACCIONES CORRECTIVAS FECHA DE APLICACIÓN DIA MES AÑO RESPONSABLE Si No CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES IT EM 1 EN LAS FUENTE CAUAS BASICAS 2 EN EL MEDIO DIA MES AÑO Si No 3 EN EL TRABAJADOR DIA MES AÑO Si No PÁGINA 5 .

ACCIONES PREVENTIVAS FECHA DE APLICACIÓN DIA MES AÑO RESPONSABLE Si No CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES IT EM 1 EN LA FUENTE CAUAS INMEDIATAS 2 EN EL MEDIO DIA MES AÑO Si No 3 EN EL TRABAJADOR DIA MES AÑO Si No ACCIONES PREVENTIVAS FECHA DE APLICACIÓN DIA MES AÑO RESPONSABLE Si No CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES IT EM 1 EN LA FUENTE CAUAS BASICAS 2 EN EL MEDIO DIA MES AÑO Si No 3 EN EL TRABAJADOR DIA MES AÑO Si No PÁGINA 6 .

TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA RESPONSABLE 3 TIPO DE DOCUMENTO CC No. XVII. RESPONSABLES DE LA APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS RESPONSABLE 1 TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA RESPONSABLE 2 TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE DE REPRESENTANTE DE LA ARP CARGO FIRMA REMISIÓN DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA DIA MES AÑO REMISIÓN DE INFORME Y RECOMENDACIONES A LA DIRECCIÓN TERRITORIAL DEL MIN. Y DE TODOS LOS SOPORTES DE LA INVESTIGACIÓN. RESPONSABLES DE LA APLICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE 1 TIPO DE DOCUMENTO CC No.XV. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA TRABAJADOR INVOLUCRADO TIPO DE DOCUMENTO CC TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO CARGO APELLIDOS CARGO FIRMA REPRESENTANTE LEGAL TIPO DE DOCUMENTO CC TI CE NU PA CARGO FIRMA XVI. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA RESPONSABLE 2 TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO TI CE NU PA CARGO CARGO FIRMA FIRMA RESPONSABLE 3 TIPO DE DOCUMENTO CC No. RECOMENDACIONES DE LA ARP (Espacio para uso exclusivo de la ARP) SEGUIMIENTO Y VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE RECOMENDACIONES ACTIVIDADES 1 FECHAS DIA MES AÑO CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES EN LA FUENTE EN EL MEDIO EN EL TRABAJADOR EN LA FUENTE EN EL MEDIO EN EL TRABAJADOR SI DIA MES AÑO NO NO NO NO NO NO 2 SI DIA MES AÑO 3 SI DIA MES AÑO 4 SI DIA MES AÑO 5 SI DIA MES AÑO 6 SI Observaciones: DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO DE DOCUMENTO CC No. PROTECCIÓN SOCIAL DIA MES AÑO PÁGINA 7 . REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN A LA ARP SEGURO SOCIAL POR PARTE DEL EMPLEADOR FECHA REMISIÓN CANTIDAD DE HOJAS RELACIÓN DE ANEXOS CANTIDAD CANTIDAD DIA MES AÑO IMPORTANTE: CONSERVE UNA COPIA DE ESTE DOCUMENTO EN LA EMPRESA.

cuándo y dónde sucedió? ¿Cómo sucedió? ¿Por qué sucedió? ¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir? Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente: PÁGINA 8 (Anexo) . TI CE NU PA DIA MES AÑO NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO ¿Qué. cómo. cuándo y dónde sucedió? ¿Cómo sucedió? ¿Por qué sucedió? ¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir? Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente: FECHA DEL ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO DIA MES AÑO DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE TIPO DE DOCUMENTO CC No. 1401 de 2007 Ministerio de la Protección Social DILIGENCIE SÓLO SI SE CONSIDERA NECESARIO ANEXO (Hoja adicional para detallar información) DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA FECHA DEL ACCIDENTE DIA MES AÑO FECHA DE TESTIMONIO DIA MES AÑO NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO ¿Qué. cómo.FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO Resolución No.

canteros. Agrimensores Químicos. trabajadores forestales y similares Mineros. deporte y diversiones 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 20 30 40 50 60 70 90 PÁGINA 9 . cazadores. pescadores. Físicos y especialistas en ciencias físicas Biólogos. Ingenieros.TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Resolución 156 de Enero de 2005 CÓDIGO 0 1 2 3 4 5 CÓDIGO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TIPO DE ACCIDENTE Sin información Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del Trabajo LUGAR DEL ACCIDENTE Sin información Almacenes o depósitos Áreas de producción Áreas recreativas o deportivas Corredores o pasillos Escaleras Parqueaderos o áreas de circulación vehicular Oficinas Otras áreas comunes Otro ¿Cual? CÓDIGO GRUPOS DE OFICIOS U OCUPACIÓN HABITUAL Arquitectos. veterinarios. trabajadores asimilados Administradores. trabajadores asimilados Trabajadores de transportes y comunicaciones Artesanos Trabajadores de los servicios. gerentes y directores Empleados de Oficina Vendedores Agricultores. escritores. cirujanos. agrónomos y especialistas asimilados Médicos. odontólogos Enfermeros Especialistas y técnicos paramédicos Maestros y profesores Sacerdotes y asimilados Juristas y similares Artistas. Geólogos.

no identificada en otra parte Tronco 410 420 430 440 450 498 499 Abdomen (incluye órganos internos y sus hernias). producidos por exposición a radiaciones.. no identificada en otra parte Muñeca puño Mano.Fisura ósea Congelación. Incluye tanto las hernias inguinales como no inguinales Inflamación o irritación de las articulaciones. escroto – iliaco Hombros. columna. tendones o músculos. región sacra. Perdida de la uña. Incluye bursitis.) Sistema músculo-esquelético (huesos. estrangulación. región escapular. tenosinovitis. lesiones resultantes. arterias. Luxación. múltiple (cualquier combinación de las partes anteriores) Extremidades Superiores.TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Normas ANSI Z-16. no identificada en otra parte Extremidades inferiores 511 513 515 518 519 520 530 540 598 599 Muslo Rodilla (incluye región poplítea). región lumbar y médula espinal) Tórax (incluye costillas. Extremidades inferiores. ahogamiento Quemadura (Calórica). etc. Hernias. etc. articulaciones. sección parcial de la piel. lumbar. clavícula Tronco. omoplato. etc. etc. ruptura.conmoción Enfermedad infecciosa o contagiosa (Ántrax.2 NATURALEZA DE LA LESIÓN 160 Cráneo (incluye solamente lesiones óseas de la bóveda y la base craneal sin compromiso cerebral Cabeza. no identificada en otra parte Sin clasificar ( insuficiente información PÁGINA 10 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 400 990 995 999 Amputación o enucleación (perdida de ojo) Asfixia. no identificada en otra parte Cuello (incluye columna cervical y médula espinal correspondiente) Extremidades superiores 311 313 315 318 319 320 330 340 398 399 Brazo Codo. silicosis. electrocución Fractura . asbestosis. (Excluyendo la muñeca y los dedos) Dedos Extremidades Superiores. intestinos. escoriación. múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores) Tronco. epicóndelo Antebrazo Extremidades Superiores.) Sistema nervioso Sistema respiratorio (pulmones. Edema. etc. Quemaduras (química). hernia inginar y flanco Espalda (incluye músculos de la espalda. Efectos de las radiaciones artinicas . dientes. huesos o fluidos del cuerpo. no identificada en otra parte Partes Múltiples 700 Partes múltiples (Se aplica cuando se ha afectado más de una de las partes principales del cuerpo tales como: un brazo y una pierna) Sistemas Orgánicos 801 810 820 830 840 850 860 880 900 999 Sistema circulatorio (corazón. corba Pierna (entre la rodilla y el tobillo) Extremidades inferiores múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores). Dermatitis-Erupción. no identificada en otra parte (arriba del tobillo) Tobillos. músculos. calambres calóricos. Párpado región orbital Cuero cabelludo .. esguince.) Contusión. conjuntivitis artinica.Incluye la de los mineros del carbón. Dolor astralgia 198 199 200 PARTE DEL CUERPO AFECTADA Cabeza 110 121 124 130 141 144 146 148 149 150 Cerebro Oído Externo Oído Interno (incluye audición) Ojo Óptico (incluye nervios ópticos y visión) Mandíbula (incluye mentón) Boca (incluye labios. cuello pié Pié (excluyendo tobillo y dedos) Dedo (s) o artejos Extremidades inferiores. vejiga. machacón. (Incluye axila). Cortada. incluyendo pústulas. tronchadura . senos y sentido del olfato) Cara. equimosis.1 y Z-16. sangre. tendones. hematoma. estallido. venas.) Sistema digestivo Sistema excretorio (riñones. (Dolores y otros síntomas de causa no determinada). laceración. lengua. inflamación de la piel o tejido subcutáneo. no determinada. No incluye distensiones o desgarros de músculos y tendones o sus consecuencias Envenenamiento (sistémico) Neumoconiosis .coxis. Raspaduras. magulladura-conservándose la superficie de la piel intacta. no como secuela de otra lesión) Insolación. conjuntivitis cuerpo extraño Distensiones. nalgas). (No incluye quemaduras solares). esternón y órganos internos del tórax) Caderas (Incluye pelvis. agotamiento o postración por calor y otros efectos del calor ambiental. etc. lesión cutánea producida por el frío y otros efectos de la exposición a bajas temperaturas Pérdida de la audición o su deterioro (como lesión separada. múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores) Extremidades Superiores. abrasiones (heridas superficiales). pinchazo-herida abierta. (Incluye lumbalgias por esfuerzo) Lesiones múltiples Enfermedad ocupacional no identificada en otra parte o enfermedad profesional no identificada Otras lesiones no identificadas en otra parte Sin clasificar. dorso. desgarros.Traumatismo. no identificada en otra parte. partes múltiples (cualquier combinación de las partes arriba citadas) Cara. Concusión cerebral .) Varios sistemas orgánicos Otros sistemas orgánicos Partes del cuerpo. (arriba de la muñeca). y otros efectos de radiaciones. etc. órganos pélvicos. garganta y sentido del gusto) Nariz (incluye fosas nasales. múltiple (cualquier combinación de las partes anteriores) Cabeza. sinovitis. órganos genitales. pérdida de sustancias.torcedura Choque eléctrico. múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores) Extremidades inferiores. tuberculosis. erosión. etc. brucelosis.quemaduras solares y toda forma de lesión de los tejidos. Arrancamiento del cabello.

(en estado bruto) Cueros y pieles curtidas Productos animales. 0955 0960 0999 Vestuario. halar. de planta. Tribunas. etc. desembarcaderos. cemento. líquidos compuestos Hidrocarburos gaseosos Querocene o petróleo de usos doméstico Aceites lubricantes. etc. no especificados en otra parte (Tricloruetileno. tambores Bultos. residenciales. graderías. mosaicos. Compuestos aromáticos (benceno. cloruro de metilo. etc) Óxidos de nitrógeno (humos nitrosos) Sustancias químicas y compuestos químicos. soda cáustica. etc. Puentes Represas. barras colectoras. suéteres chaquetas Ternos. impermeables Camisas. tarimas. zinc. barriles. petróleo y sus derivados. toxinas. cadmio. cerdas. etc. toneles pequeños. no especificados en otra parte (plomo. postes. lana. etc. ACPM Gasolina. fuego. paquetes (vacíos o llenos) 0601 0610 0630 0650 0670 Barriles. casco Sacos o sobretodos. estadios. (No presurizados) Edificios y estructuras (excluyendo pisos. xileno. (no especificados en otra parte) Frío (Atmosférico. compuestos químicos (sólidos. no especificados en otra parte 1200 Transportadores 1301 1350 Trasportadores de gravedad Transportadores de fuerzas mecánicas Drogas y medicamentos 1401 1490 Productos biológicos (sueros. tablados. no para soportar carga. recipientes a presión 0501 0510 0530 Calderas. no especificados en otra parte Aparatos eléctricos 1501 1505 1510 1515 1520 1530 1540 1550 1599 1700 Motores Generadores Transformadores. superficies de trabajo o pasillos 0701 0710 0720 0730 0740 0750 0760 0799 Edificios de oficinas. etc. cromo. autoclave Recipientes presurizados (para gases o líquidos) Líneas de presión (mangueras o tubos . reptiles (vivos) 0201 0230 0250 0270 0280 Animales (excepto los que siguen) Pájaros (aves) Insectos Reptiles Peces (incluye animales de mar) Productos animales (excluyendo alimentos) 0301 0310 0320 0330 0399 400 Huesos Plumas Pieles. petróleo y sus derivados 1101 1110 1120 1130 1140 1150 1160 1170 1180 1190 1199 Carbón Coque Aceite. ambiental) Cajas. Andamios. cántaros. Muelles. huacales. envases. calzado 1001 1010 1020 1030 1040 1050 Botas. hidrocarburos.anormal) 0101 0120 Alta presión (como trabajo en un cajón neumático. etc. insectos. gaseosos) 0901 0905 0910 0915 0920 0925 0930 0935 0940 0945 0950 Ácidos Alcoholes Álcalis. refrigerantes. etc. etc. blusas. pájaros. canastas Botellas. trajes. etc. cartones. Torres.) Baja presión (aire enrarecido como en alturas extremas) Animales. tubos de alcantarilla. empujar. paquetes Cajas. etc. anilina. revestimiento de chimeneas. etc. Guantes Sombreros. loza Tubos de desagüe. Edificios y estructuras.AGENTE DEL ACCIDENTE Sustancias químicas. bronce. convertidores Conductores Tableros de distribución. zambullida profunda. elementos para cubrir la cabeza. frascos. compuertas. mercurio. no especificados en otra parte Movimiento del cuerpo (excluyendo levantar. percloroetileno. interruptores Reóstatos (aparatos de arranque y control) Aparatos magnéticos y electrolíticos Artefactos para calefacción Aparatos eléctricos no especificados en otra parte Lamas. etc. overoles Calderas. etc. arcones. etc. vacunas) Otras medicinas Artículos de cerámica (no especificados en otra parte) 0801 0810 0820 0830 0840 0850 0899 Ladrillo Porcelana. Tanques. pantalones. dársenas.) Alfarería Mosaicos estructurales (vidriados. líquidos. no especificados en otra parte Presión Atmosférica (ambiental . humo PÁGINA 11 . Azulejos (decorativos. tolueno. esclusas. crudo.) Compuesto de arsénico Bisulfuro de carbono Bióxido de carbono Monóxido de carbono Tetra cloruro de carbono Cianuro o compuestos cianógenos Compuestos halogenados. etc. zapatos.para líquidos presurizados gases o vapores) Carbón. vestidos. comunes o mate) Artículos de cerámica. refrigerantes) Compuestos metálicos. grasas Gases manufacturados Solventes de nafta Asfaltos y aceites de petróleo para caminos Carbón. autoclave.

tornear. bancas. montatornillos Palas Llaves para tuercas y para tubos Herramientas manuales. etc. etc. envolvedoras y encelofanadoras Máquinas recogedoras. trefiladoras Sierras Máquinas tamizadoras y separadoras Cizallas. por Prensas. cuchillas Machetes. no especificados en otra parte Máquinas 3001 3050 3100 3150 3160 3200 3250 3300 3350 3400 3450 3500 3550 Agitadoras. mezcladoras. molduradoras. rectificadoras Máquinas para fundir. no especificadas en otra parte 2910 2999 Agua Líquidos. cadenas. pulidoras. cortadoras. no especificados en otra parte. hongos. montacargas. . cables Bobinas. no especificadas en otra parte. cizallas Destornilladores. no mecanizadas. calentadores de ambiente. (Cortadoras de disco) Máquinas de coser. accesorios. Herramientas manuales. (roscadora. (Hornos. fluidos. Escritorios Coberura para pisos. almádena Hachuelas Azadones Cuchillos. ambiental (excluyendo objetos y sustancias calientes) Equipos de calefacción. especificados en otra parte no 2700 Agentes infecciosos y parasitarios. rebanadoras. estufas. no especificadas en otra parte Aparatos de transmisión de fuerza mecánica 4010 4020 4030 4040 4050 4099 Correas Cadenas. Máquinas para movimiento de tierra y construcción de carreteras. Cristalería. estrusoras. cabrias. bancos de trabajo. Mostradores.Productos alimenticios (incluyendo alimentos de origen animal) 1810 1820 1830 1840 1850 1890 Frutas y sus derivados Granos y sus derivados Carnes y sus derivados Leche y sus derivados Vegetales y sus derivados Productos alimenticios no especificados en otra parte 2400 Calor atmosférico. parásitos. etc. barrenar. garlopas Alicates. hidráulicos. adornos fijos. Seguetas Tijeras. Equipo para alumbrado. brilladoras. lijadoras. centrifugascilindradoras Máquinas agrícolas. equipo autogena y eléctrica Herramientas manuales. comprimidos. etc. garruchas o roldanas Embragues de fricción Engranajes Aparatos de transmisión de fuerza mecánica. no especificadas en otra parte Bruñidoras. láminas. excluyendo productos químicos. fibras de vidrio. celfatina Máquinas. forjar y máquinas fijas automáticas para soldar metales Inyectoras. etc. gratas. Armas de fuego Punzonadoras Remachadoras Sopladoras de arena Sierras Destornilladores. Y en general cuando Esté reemplazada la energía humana por fuerza motriz) 2301 2305 2310 2315 2320 2330 2335 2340 2345 2350 2355 2360 2370 2399 Esmeriles portátiles y otros con piedras abrasivas Pulidoras. estampadoras. drogas. planeadoras. pisones. poleas. accesorios (excluyendo las partes fijas de edificios o estructuras) 1901 1910 1920 1930 1950 1960 1970 1999 Gabinetes. archivadores. etc. polipasto Elevadores eléctricos Pescante de malacate. no especificadas en otra parte Máquinas para minería y túneles. diferencial de cadena. plumas Elevadores. no especificados en otra parte Máquinas de oficina Máquinas empacadoras. mazo. malacate de poste o de pértiga Gatos (mecánicos. torno madera. etc. no especificados en otra parte. cocinas. virus. no especificados en otra parte PÁGINA 12 . retorcedora Cepilladoras. lámparas. pulverizadoras. bombillos. alfombras. retortas. jarros. bibliotecas. esmeriladoras. etc. trompos (para madera). taladro neumático Planchadoras Cuchillos. Mesas Mobiliario. macho. esteras. volteadores o revolvedoras. 2000 Artículos de vidrio no especificados en otra parte. sogas. ascensores. Sillas. sopladoras de plásticos Máquinas trituradoras. mandarria. (Sin piedra abrasiva) Cinceles. cangilones) Aparatos de izar no especificados en otra parte 2500 2600 2610 2620 2630 2641 2642 2643 2644 2645 2646 2647 2699 Mobiliario. -Excluyendo botellas. Máquinas para taladrar. troqueladoras. peinillas Picas Cepillos. molinos. tenazas. monta-tornillos Herramientas para soldar. limadora.) Ganchos (para transporte de trozas de madera) Cubos o cucharones de minería. carpetas. mecanizadas. que no sean eléctricos) Aparatos de izar Grúas. enceradoras. escoplos Taladros Martillos. calandria. puente grúa Palas. hacer punto o hilar. muebles o adornos fijos. etc. preparados medicinales o alimentos contaminados). fresadora y cepilladora para metales). etc. navajas Herramientas accionadas con pólvora (Ramset). muebles. hilvanar Máquinas de tejer. (Bacterias. elaboradoras de puntillas. barrenadora. mecanizadas (las accionadas motores. frascos o revestimientos de vidrio) Escaleras Fijas o portátiles Herramientas manuales no mecanizadas 2201 2205 2210 2215 2220 2225 2230 2235 2240 2245 2250 2255 2260 2265 2270 2275 2280 2285 2290 2295 2299 Hachas Sopletes Cinceles Limas Horquillas Martillo. neumáticos. cadenas Serrichos. 3650 3700 3750 3800 3850 3900 3950 3999 Máquinas de imprenta Laminadoras. pinzas Punxones y botadores Sogas. dragas Elevadores neumáticos Elevadores de cadena. etc. peinadoras y cardadoras. etc.

etc. modelados. etc. arcilla. no metálicos. Astillas y otros productos de madera) 4300 Productos minerales. madera aserrada. cosechas. (Incluye fibras animales después de la primera limpieza o lavado. un andamio. vaneta. (Platinas.. en bruto o procesado Desperdicios o desechos radioactivos de reactores atómicos Radiaciones solares Equipos de Rayos Ultravioleta Equipos de soldadura aut ógena y eléctrica. (Que sean parte integral de la edificación) Calles.) Bombas. combustión interna.) Bombas y generadores de energía. góndola Trineos y otros vehículos para transporte sobre nieve e Hielo Vehículos acuáticos Vehículos no especificados en otra parte Productos de madera. tales como minerales en bruto y concentrados de minerales). arena. montacargas. Sustancias y equipos radioactivos (úsese este código solo en caso de lesiones por radiaciones) 5010 5020 5030 5040 5050 5060 5070 5080 5099 Isótopos y sustancias radioactivas para uso industrial o médico Radio Combustible para r eactor atómico. no especificados en otra parte (polvos.4100 Artículos de metal. hilazas. postes. no incluye granos trillados. pernos. una mina. carretilla Levantadores de horquilla. etc. vegetación (en condiciones naturales o sin procesar. etc. láminas. varillas. no especificados en otra parte (productos de minería. chatarra fundida. carreteras Superficies de trabajo. arco eléctrico. (Compresores de aire incluidos) Turbinas (hidráulicas. tierra. compuestos para limpieza. pasillos. no especificados en otra parte. etc. vigas. árboles. tablas.) Terrenos (al aire libre) Rampas Techos Pasillos o plataformas (superficies elevadas permanentemente) Aceras. etc. plataformas con rodillos y otros Vehículos no motorizados.) Vehículos 5601 5610 5620 5625 5631 5635 De tracción animal Aéreos Vehículos motorizados para carreteras. no especificadas en otra parte Misceláneos. un vehículo. Fieltros y otros productos textiles 4200 Productos minerales. (Productos de minería. senderos. pasillos o plataformas Caída de escaleras Caída de materiales apilados Caída de vehículos Caída de escaleras propias del edificio Dentro de pozos. fibras vegetales y sintéticas -(excepto las de Vidrio). sin identificar (distintos a partículas) Bombas y generadores de energía 4910 4930 4950 4999 Motores (vapor. zorra. frutas. no especificados en otra parte Vapor de agua Caída de un nivel superior 031 032 033 034 035 036 039 Caída de andamios. etc. metálicos. lingotes. pero no las sustancias químicas puras o componentes usados en la fabricación de plásticos) 4800 Superficies de trabajo. en bruto o semiprocesados. tornillo puntillas. (Al aire libre) Escaleras. tuercas. no especificados en otra parte Sílice Desechos industriales. caminos. apiladores.. escalones. Cargadores de madera y otros vehículos cargadores Motorizados. mula Tractores y otros vehículos de remolque motorizados Vehículos sobre rieles. no especificados en otra parte. tales como: lodo. furgón. no especificados en otra parte. etc. no especificados en otra parte 4600 Partículas (no identificadas) 5700 4700 Plantas. Incluye metal fundido. excavaciones. troncos con ramas.) 4400 Ruido 5638 5640 5650 5660 5699 4500 Papel y artículos de pulpa. excavaciones. canteras. cascajo. pero no minerales y otras materias primas en bruto) 5500 Productos textiles. mercancías en depósito. (superficies usadas para apoyo de las personas) 5801 5810 5815 5820 5825 5830 5840 5845 5899 8800 9800 Piso (de un edificio. varillas. detergentes. escombros. aberturas de los pisos (desde el borde de la abertura) Caída de un nivel inferior (no especificado en otra parte) PÁGINA 13 5400 . no especificados en otra parte Desconocidos. hilos. no especificados en otra parte. no especificados en otra parte (Troncos. neumáticas. vehículo Mezcladora y vehículo grúa Bicicletas y otros vehículos no motorizados para Carretera Carritos de mano. materiales de desperdicio.) Artículos plásticos. piedra. alambres. arco voltáico (por radiación) Equipos de Rayos X y fluoroscopia Sustancias TIPO DE ACCIDENTE (Mecanismos del accidente) Golpeado contra 011 012 019 Golpeado contra objetos fijos Golpeado contra objetos en movimiento Golpeado contra objetos no especificados en otra parte Golpeado por 021 022 029 Golpeado por objetos que caen Golpeado por objetos que vuelan Golpeado por objetos no especificados en otra parte 5100 5200 5300 Jabones. etc.

debajo o entre 323 061 062 063 064 069 Engranajes. tóxicas o nocivas 181 182 183 189 Por inhalación Por ingestión Por absorción No especificadas en otra parte Accidentes de transporte público 201 203 205 207 209 211 293 Accidente en avión o vehículo aéreo Accidente en bus Accidente en barco o bote Accidente en metro Accidente taxi Accidente en tren Accidente en vehículo público no especificado en otra parte 300 Accidentes en vehículos motorizados 310 311 312 313 Choque o roce lateral Con vehículo que se mueve en dirección contraria por el mismo camino Con un vehículo que se mueve en la misma dirección en el mismo camino Con un vehículo que se mueve en una carretera de intersección o cruce PÁGINA 14 . arrodillarse o sentarse en objetos (no vibrantes) Por objetos operados manualmente (no vibrantes) Por objetos vibrantes Por material extrañas en los ojos Por repetición de presión Fricción o raspadura no especificada en otra parte 338 899 999 Reacción corporal 101 102 Provenientes de movimientos involuntarios Provenientes de movimientos voluntarios Sobre esfuerzos 121 122 123 129 130 Al levantar objetos Al halar o empujar objetos Al manipular o lanzar objetos Sobre esfuerzo no especificado en otra parte Contacto con corriente eléctrica Contacto con temperaturas extremas 151 152 153 154 Altas temperaturas atmosféricas o ambientales Bajas temperaturas atmosféricas o ambientales Objetos o sustancias clientes Objetos o sustancias frías Contacto con radiaciones o sustancias causticas. rodillos Un objeto movible y uno fijo Dos o más objetos móviles (que no están engranados) Materiales aplastantes (derrumbamientos de tierra o edificaciones) Cogido en.Caída de un mismo nivel 051 052 059 Caer en el pasillo de la superficie de trabajo Caer sobre o contra objetos Caída de un mismo nivel no especificado en otra parte Accidente con Choque o roce lateral de un vehículo parado o un objeto fijo 321 322 Cogido en. debajo o entre objetos no especificados en otra parte 324 329 Precipitarse contra o rozar lateralmente con un vehículo u objeto parado en la vía Precipitarse contra o rozar lateralmente con un vehículo detenido Ser golpeado por un vehículo mientras se está parado en una vía Ser golpeado por otro vehículo mientras se está parado fuera de la vía Otros accidentes de choque Accidentes sin choque 331 332 333 Volcarse Salirse fuera de la vía (sin control) Parada o arranque intempestivo (que lancea a los ocupantes fuera o contra partes interiores del vehículo o lance el contenido del vehículo contra los ocupantes Otros accidentes sin choque Tipos de accidentes no especificados en otra parte No clasificado datos insuficientes Fricción o raspadura 081 082 083 084 085 089 Por recostarse.

metas o estándares que causan conflictos Programación o planificación insuficiente del trabajo Instrucción. especificaciones y o criterios de Delegación insuficiente o inadecuada Control e inspecciones inadecuados de las construcciones Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar Evaluación deficiente para el comienzo de una operación CAUSAS BÁSICAS (Factores personales y Factores de Trabajo Factores Personales 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 401 402 403 404 405 501 502 503 504 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 998 Altura. monotonía. exigencias para un cargo sin trascendencia Exigencia de percepción o concentración profunda Actividades insignificantes o degradantes Ordenes confusas Solicitudes conflictivas Preocupación debido a problemas Frustraciones Enfermedad mental Falta de experiencia Orientación deficiente Entrenamiento inicial inadecuado Reentrenamiento insuficiente Ordenes mal interpretadas Instrucción inicial insuficiente Práctica insuficiente Operación esporádica Falta de preparación El desempeño subestándar es más gratificante El desempeño estándar causa desagrado Falta de incentivos Demasiadas frustraciones Falta de desafíos No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo No existe interés para evitar la incomodidad Sin interés por sobresalir Presión indebida de los compañeros Ejemplo deficiente por parte de la supervisión Retroalimentación deficiente en relación con el desempeño Falta de reforzamiento positivo para el comportamiento correcto Falta de incentivos de producción Ningún factor personal 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 301 302 303 304 305 306 307 308 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos Investigación insuficiente respecto a las materias y a los equipos Especificaciones deficientes para los vendedores Modalidad o ruta de embarque inadecuada Inspecciones de recepción y aceptación deficientes Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud Manejo inadecuado de los materiales Almacenamiento inadecuado de los materiales Transporte inadecuado de los materiales Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos MANTENIMIENTO DEFICIENTE Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de necesidades Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y servicio Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ensamble Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento Aspectos correctivos inapropiados para comunicación de necesidades Aspectos correctivos inapropiados para programación del trabajo Aspectos correctivos inapropiados para la revisión de las piezas Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes HERRAMIENTAS Y EQIPOS INADECUADOS 401 402 403 404 405 406 407 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos o ergonómicos Estándares o especificaciones inadecuadas Disponibilidad inadecuada Ajustes. Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión o administración Ubicación inadecuada del trabajador. alcance inadecuados Capacidad limitada de movimiento corporal Capacidad limitada para mantener posición Sensibilidad o alergia a sustancias Sensibilidad a determinados extremos sensoriales Visión defectuosa Audición defectuosa Otras deficiencias sensoriales Incapacidad respiratoria Otras incapacidades físicas permanentes Incapacidades temporales Temores o fobias Problemas emocionales Enfermedad mental Nivel de inteligencia Incapacidad de comprensión Falta de Juicio Escasa coordinación Bajo tiempo de reacción Aptitud mecánica deficiente Baja aptitud de aprendizaje Problemas de memoria Lesión o enfermedad Fatiga debido a la carga o duración de las tareas Fatiga debido a la falta de descanso Fatiga debido a la carga sensorial Exposición a riesgos contra la salud Exposición a temperaturas extremas Insuficiencia de oxígeno Variaciones de la presión atmosférica Restricción de movimiento Insuficiencia de azúcar en la sangre Ingestión de drogas Sobrecarga emocional Fatiga debido a la carga o limitación de tiempo de la tarea mental Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas Rutina. prácticas o líneas de acción inadecuadas Formulación de objetivos. de acuerdo con sus cualidades y con las exigencias que demanda la tarea. orientación y o entrenamiento insuficientes Entrega insuficiente de documentos de consulta. Identificación y evaluación deficiente de instrucciones y de publicaciones guías. código de colores y ayudas para el trabajo Manutención inadecuada de las normas de seguimiento al flujo de trabajo Manutención inadecuada de las normas de actualización Manutención inadecuada de las normas de control de uso de normas.TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO GTC 3701 INGENIERIA INADECUADA 101 102 103 104 105 106 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos o ergonómicos Estándares. o reglas inconsistentes Comunicación inadecuada de las normas de publicación Comunicación inadecuada de las normas de distribución Comunicación inadecuada de las normas de adaptación a las lenguas respectivas Comunicación inadecuada de las normas de entrenamiento Comunicación inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche. de instrucciones y de publicaciones guías. peso. talla. procedimientos. Medición y evaluación deficientes del desempeño Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el desempeño 000 100 200 300 400 500 600 RESUMEN FACTORES PERSONALES Capacidad física o fisiológica inadecuada Capacidad mental o sicológica inadecuada Tensión física o fisiológica Tensión mental o física Falta de conocimientos Falta de habilidad Motivación deficiente RESUMEN FACTORES DEL TRABAJO 000 Supervisión y Liderazgo deficiente 100 Ingeniería inadecuada 200 Deficiencia en las adquisiciones 300 Mantenimiento deficiente 400 Herramientas y equipos inadecuados 500 Estándares deficientes de trabajo 600 Uso y desgaste 700 Abuso o maltrato PÁGINA 15 . reparación o mantenimiento deficiente Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales Eliminación y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con quienes diseñan el proceso Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador Desarrollo inadecuado de normas para estándares. procedimientos o reglamentos USO O DESGASTE 601 602 603 604 605 606 607 701 702 703 704 Planificación inadecuada del uso Prolongación excesiva de la vida útil del elemento Inspección o control deficientes Sobrecarga o proporción de uso excesivo Manutención deficiente Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación Empleo inadecuado para otros propósitos ABUSO O MALTRATO Permitidos por la supervisión intencionalmente Permitidos por la supervisión no intencionalmente No permitidos por a supervisión intencionalmente No permitidos por la supervisión no intencionalmente FACTORES DEL TRABAJO SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTES 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas Delegación insuficiente o inadecuada Definir políticas.

mal definidas o ninguna PÁGINA 16 . etc. mezclar o combinar una sustancia con otra. interruptores. los dispositivos de seguridad Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad Colocar mal los dispositivos de seguridad Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros impropios Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad no especificado en otra parte OPERAR VELOCIDADES INSEGURAS Alimentar o suministrar muy rápidamente Saltar desde partes elevadas Operar los vehículos a velocidad insegura Correr Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo Operar a velocidad insegura no especificado en otra parte ADOPTAR POSICION INSEGURA Entrar en tanques o espacios sin eliminar antes gases o sustancias peligrosas Viajar en posición insegura Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes Exponerse innecesariamente a equipos que se mueven Adoptar posición o postura insegura no especificado en otra parte ERRORES CONDUCCION Conducir demasiado rápido o demasiado despacio Entrar o salir del vehículo por el lado del tránsito No hacer la señal cuando se para. Colocación Inadecuadamente asegurado contra movimientos inesperados INADECUADA PROTEGIDO Sin protección (riesgos mecánicos o físicos) Inadecuadamente protegido (riesgos mecánicos o físicos) Carencia o inadecuado apuntalamiento o entibación Sin conexión a tierra (Riesgo eléctrico) Conexiones eléctricas sin aislamiento Sin protección (Radiaciones) Inadecuadamente protegido (Radiación) Materiales sin rótulo o inadecuadamente rotulados Inadecuadamente protegido no especificado en otra parte RIESGOS AMBIENTALES Predios def de extra Materiales o equipos defectuosos de extraños Otros riesgos asociados con la propiedad o operaciones de extraños Riesgos naturales RIESGOS PUBLICOS Riesgos del transporte público Riesgos del tránsito Otros riesgos públicos Condiciones peligrosas no especificadas en otra parte Indeterminada por información insuficiente No hay condición ambiental peligrosa RESUMEN Condición Ambiental Peligrosa 000 Defectos de los agentes 100 Riesgos de la ropa o vestuario 200 Riesgos ambientales 300 Métodos o procedimientos peligrosos 400 Riesgos de colocación o emplazamiento 500 Inadecuadamente protegido 600 Riesgos naturales o dependientes de extraños 700 Riesgos públicos 900 Condiciones peligrosas indeterminadas. cuarteado. andamios. datos insuficientes RESUMEN Acto Inseguro 050 Mantenimiento a equipo activado 200 No asegurar o no advertir 250 Bromas o juegos pesados 300 Uso impropio del equipo 350 Uso impropio de manos o parte del cuerpo 400 Falta de atención a condiciones del piso o las vecindades 450 Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad 500 Operar y trabajar a velocidad insegura 550 Adoptar posición o postura insegura 600 Errores de conducción 650 Colocar. Peligrosos Ubicación impropia del personal Métodos y procedimientos peligrosos no especificados en otra parte RIESGOS COLOCACION R. ambiental Control inadecuado del tránsito R. Peligrosos Uso de herramientas o equipo inadecuado o impropio M. ambiental Espacio de trabajo insuficiente R. embotado Agente impropiamente elaborado Agente impropiamente diseñado Agente áspero. de manera que se produce explosión. detener o desconectar equipos que no estén en uso Omitir la colocación de avisos. cortante Agente resbaloso Agente desgastado. Peligrosos Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas M. tosco Agente agudo. raído roto Agente defectuoso sin especificar defecto RIESGOS POR LA ROPA Carencia de equipo o vestuario Ropa impropia o inadecuada Riesgo de ropa o vestuario no especificado RIESGOS AMBIENTALES R. señales o tarjetas de prevención Soltar o mover pesos sin dar aviso o advertir Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar aviso adecuado No asegurar o no advertir sin especificar BROMAS Bromas o juegos pesados USO IMPROPIO DE EQUIPO Uso de material o equipo de una manera para la cual no está indicado. prensas. ambiental Ruido excesivo R. desechos Colocar. herramientas. etc) Otro uso impropio de equipo no especificado en otra parte USO IMPROPIO MANOS Agarrar inseguramente Agarrar los objetos en forma errada Usar las manos en lugar de las herramientas manuales Uso impropio de las manos o partes del cuerpo no especificado en otra parte FALTA DE ATENCION Falta de atención al piso o a las vecindades HACER INOPERANTE DISPOSITIVO SEGURIDAD Bloquear. herramientas. tapar.TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO GTC 3701 CODIFICACIÓN DE LAS CAUSAS INMEDIATAS (Actos subestándar y Condiciones subestándar) Acto Inseguro 05 051 052 056 057 059 10 100 150 20 201 202 203 205 207 209 25 250 30 301 305 309 35 353 355 356 359 40 400 45 452 453 454 456 459 50 502 503 505 506 508 509 55 552 555 556 557 558 559 60 601 602 603 604 605 606 607 608 609 65 653 655 657 659 75 750 90 900 998 999 LIMPIEZA EQUIPO EN MOVIMIENTO Reparar equipos bajo presión Limpiar o hacer mantenimiento a equipos en movimiento Soldar tanques o recipientes sin eliminar previamente gases o sustancias peligrosas Trabajar en equipos cargados eléctricamente Mantenimiento inseguro de equipo no especificado en otra parte OMITIR USO EQUIPO DE PROTECCION Omitir el uso de elementos de protección personal disponible Omitir el uso de atuendo personal seguro NO ASEGURAR No cerrar. combinar inseguramente 750 Usar equipo inseguro 900 Acto inseguro sin especificar Condición Ambiental Peligrosa 0 001 005 010 015 020 025 030 035 099 1 110 113 199 2 205 210 220 230 240 250 260 299 3 310 320 330 340 350 399 4 410 420 430 5 510 520 530 550 560 570 580 590 599 6 610 620 630 640 7 710 720 780 980 990 999 DEFECTO AGENTES Agente elaborado con material defectuoso Agente Romo. ambiental Iluminación inadecuada Riesgos ambientales no especificados en otra parte METODOS PELIGROSOS M. ambiental Espacio insuficiente para el movimiento de personas R. se voltea o retrocede No otorgar el derecho a la vía No obedecer las señales o signos de control del tránsito No guardar la distancia Pasar impropiamente Voltear impropiamente Errores de conducción no especificados en otra parte COLOCAR INSEGURAMENTE Inyectar. mezclar. E Acto inseguro no especificado en otra parte NINGUN ACTO INSEGURO SIN CLASIFICAR. bloquear o asegurar vehículos. obtuso. Dejar de cerrar. Peligrosos Uso de material o equipo inherente peligroso (no defectuoso) M. fuego u otro riesgo Colocación insegura de vehículos o de equipo para el movimiento de materiales Colocación insegura de materiales. Recargar de peso (vehículos. equipos y máquinas contra movimientos inesperados o flujos de fluidos. combinar inseguramente no especificado en otra parte USAR EQUIPO INSEGURO Usar equipo inseguro ACTO INSEGURO N. salida. Colocación Inadecuadamente colocado R. mezclar. Colocación impropiamente apilado R. inadecuado R. ambiental Espacios de pasillo. válvulas. ambiental Ventilación inadecuada R. atar. Peligrosos Uso de métodos y procedimientos inherentemente peligrosos M.

Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Nombre de la actividad económica principal: Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador. u otros materiales audiovisuales se utilizaron como soporte y apoyo a la investigación. de acuerdo con lo dispuesto en la clasificación de actividades económicas vigente. Hora en que se realizó la Investigación: Especifique de que hora a qué hora se realizó la investigación. CC= cédula de ciudadanía. la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos Profesionales. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede del centro de trabajo donde labora el trabajador. Correo electrónico (e-mail): Correo electrónico de contacto de la empresa. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre el centro de trabajo que corresponda. NU= Nuip o número único de identificación personal. Material Audiovisual Anexo: Indique cuantas fotografía. se deberá anotar el código de la actividad económica del empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA). Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante.. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. para contar con información más precisa y detallada. o de su delegado. Se recomienda tomar todo el material audiovisual posible en un momento oportuno posterior al accidente o incidente. Dirección Escriba la dirección de donde se realiza la investigación. ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ). Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos profesionales. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA). II. Indicar en la casilla correspondientes si o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal. Fecha de investigación: Especificar la fecha de realización del a investigación. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se realiza la investigación. CONTRATANTE O COOPERATIVA Tipo de vinculador laboral: Especificar que tipo de vinculador existente. Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador . Recuerde que la investigación de todo accidente de trabajo o incidente debe hacerse entre los quince (15) días siguientes a la ocurrencia del evento. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA). En el espacio de Código la administradora de riesgos profesionales anotará el número de código así: 1 si el centro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal. Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede donde labora el trabajador. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR. gestión humana. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA). Si fue un accidente de trabajo. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede del centro de trabajo donde labora el trabajador. si fue LEVE. (Se recomienda realizar la investigación en el mismo sitio donde ocurrió en evento). videos. cintas de audio ilustraciones. Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del empleador o contratante y anote en el espacio No. contratante o cooperativa.INSTRUCTIVO PARA EL ADECUADO DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO (Resolución 1401 de 2007 del Ministerio de la Protección Social) I. CE= cédula de extranjería. Se entiende NI= Nit. Nombre o razón social: Escriba el nombre o razón social que identifica al empleador. 2 al primer centro de trabajo establecido en la afiliación. PA= pasaporte. Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión. Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora el trabajador. Preferiblemente el correspondiente al área de Recursos humanos. contratante o cooperativa. . Salud Ocupacional o quien haga sus veces. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos Profesionales. Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos profesionales. (2) contratante o (3) cooperativa. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se realiza la investigación. 3 al segundo establecido y así sucesivamente. si es un (1) empleador. diferente al anterior. Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador. GRAVE o MORTAL. especifique y que grado de severidad tuvo. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante. INFOMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN: Marque con una (X) en la investigación corresponde a un incidente o accidente de trabajo. es decir. Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. Entre más pronto se realice la investigación se garantiza mayor precisión en la información. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ). según el caso. Responsable de la investigación: Escriba el nombre de la persona responsable de realizar la investigación y diligenciar el formato de la investigación. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. Si se cuenta con cintas de seguridad que hayan tomado el momento exacto de la ocurrencia del evento es ideal soportar la investigación en este material.

Día de la semana en que ocurrió el AT o Incidente accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en que ocurrió el accidente de trabajo o incidente. año). según corresponda. Código AFP: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de fondos de pensiones o Seguro Social.Propias del trabajo. comercial o administrativo. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. (5) Independiente. Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI ó (2) NO. Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. TI= Tarjeta de identidad. o (2) extra si se encontraba en tiempo extra o suplementario. Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente. . 5. Tipo de Accidente o incidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del accidente o incidente según las categorías que se presentan en el formato. según el tipo de vinculación del trabajador. según la clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO . Hora de ocurrencia: Escriba la hora en que ocurrió el accidente. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. En el espacio sombreado. (de 0 a 23 horas). en el orden como se especifica en el formato. 2.Recreativo o cultural. (1) diurno. Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente y en el espacio No. ARP a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos profesionales a la que se encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente. CE= cédula de extranjería. AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro Social. (2) en misión. Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día. escriba el número correspondiente al tipo de documento que identifica al trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. al momento de ocurrencia del accidente de trabajo o incidente que se investiga. Se consideran propios del trabajo aquellos ocurridos durante la ejecución de funciones asignadas u órdenes del empleador y aquellas que no se encuentran en las demás categorías incluidas en este ítem. si el trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el ítem de identificación) al momento de ocurrir el accidente. Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Se entenderá como trabajador de planta aquel que tiene vinculación directa con la empresa y como trabajador en misión aquel que es suministrado por una empresa temporal. Género: Marque con una X la casilla correspondiente. mediante contratos de carácter civil. tareas y funciones desempeñadas por el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente Código de Ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos profesionales. año). En caso negativo. la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA). Cargo: Cargo que el trabajador desempeña para el empleador o contratante. Se entenderá como cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado. distinto del laboral. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE Fecha de ocurrencia: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente o incidente de trabajo en el orden en que se especifica en el formato (día.88. Código ARP: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de riesgos profesionales correspondiente. según contrato de trabajo. (3) Mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4) por turnos. que el trabajador tiene desempeñando la actividad que le provocó el evento no deseado. se deberá anotar el código correspondiente a la actividad económica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos profesionales en el espacio sombreado. NU= Nuip o número único de identificación personal.III.Tránsito.Deportivo. según corresponda. (Independientemente de haber tenido la experiencia en otros lugares diferentes a la empresa actual). incluye turnos a disponibilidad. Antigüedad en el cargo: Especifique el tiempo. según el caso. Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la combinación de trabajo. mes. primer y segundo nombre. según el caso. mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente.Urbana (U) y Resto.Violencia. en el orden en que se especifica en el formato (día. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE TUVO EL ACCIDENTE DE TRABAJO O INCIDENTE Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente. 1. IPS que atendió al trabajador: Mencione el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud que atendió al trabajador en los casos de accidentes de trabajo. mes. así: (1) planta. Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente. (1) normal si el trabajador al momento del accidente o incidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria. cabecera municipal . la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA). En el espacio sombreado. Fecha de muerte del Trabajador: Escriba la fecha de muerte del trabajador. (4) estudiante o aprendiz. IV. PA= pasaporte. en orden de primer y segundo apellido. Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del accidente o incidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes. EPS a la que esta afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. que el trabajador involucrado en el evento lleva desempeñando el cargo. mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente Tiempo en la Ocupación: Especifique el tiempo. si la muerte fue ocasionada por el Accidente de trabajo. Registre en el espacio correspondiente cuál labor realizaba si no era la habitual. Se entenderá como trabajador independiente a toda persona natural que preste sus servicios de manera personal y por su cuenta y riesgo. (3) cooperado.Rural ( R ). Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. 3. Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de salud correspondiente. 4. Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempeña el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. (2) nocturno. así: LU= Lunes MA= Martes MI= Miércoles JU= Jueves VI= Viernes SA= Sábado DO= Domingo. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales deberá indicar el código correspondiente. hora y minutos. M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino. Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Cuando se trate de trabajador independiente.

dentro de los dos días hábiles siguientes. salida. Habían ocurrido eventos similares anteriormente: Seleccione si o no habían ocurrido anteriormente eventos con características semejantes al investigado. socavones. marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Se anexa afiliación a la ARP: Marque con una X si o no se anexa el formato de afiliación del trabajador a la Administradora de Riesgos Profesionales. Se anexa reporte: Indique si a este formato de investigación. herramientas etc. ya sea cabecera municipal. como prioritaria en el panorama de riesgos. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurrió el accidente o incidente de trabajo. Excluye los pasillos o corredores. cuando se trata de lugares fuera de la empresa. El evento anterior fue reportado: Marque si o no el evento anterior fue reportado ante la Administradora de Riesgos Profesionales. Municipio del accidente o incidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente o incidente. escaleras. Extemporaneidad en días: Si fue un reporte extemporáneo. Tiempo laborado previo al Accidente de Trabajo o Incidente: Especifique cuantas horas y minutos de trabajo alcanzó a realizar el trabajador involucrado en el evento. área de producción de servicios. Reporte Extemporáneo: Indique si el reporte de accidente de trabajo fue radicado de manera extemporánea. locales de aseo. laboratorios.Urbana (U) y Resto-Rural (R). . Posteriormente marque con una X en que lugar. (2) Áreas de producción: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo de la empresa. instalaciones al aire libre. Incluye talleres. Lugar donde ocurrió el accidente o incidente: Marque con una X la casilla correspondiente. Incluye despachos. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA). cultivos. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE Descripción del Accidente o incidente: Describa detalladamente cómo y porqué sucedió el accidente o incidente. (1) Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como almacén o depósito de materias primas. Si no se cuanta con un Panorama de Riesgos. ante la Administradora de Riesgos Profesionales. Incluye estructuras. Marque la fecha de reporte extemporáneo. (4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso. seleccione esta opción y se recomienda empezar a desarrollarlo. se marcará igualmente la casilla correspondiente. techos y baños. (8) Otras Áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que están dentro de la empresa. Información del reporte del accidente: (No aplica para incidentes) Fecha del reporte del accidente: Indique la fecha en que fue radicado ante la Administradora de Riesgos Profesionales el Formato de reporte de Accidente de Trabajo. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. Especifique: Mencione detalles sobre el lugar de ocurrencia del accidente o incidente de trabajo que considere relevantes para la investigación. El evento similar fue investigado: Marque si o no se realizó una investigación del evento similar al objeto de la investigación actual. o entre cada una de ellas. áreasrecreativas y parqueaderos o áreas de circulación vehicular. aquellas que hacen parte de la estructura o construcción como área común. se anexa el formato de reporte de Accidente de Trabajo. (5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas. Se excluyen escaleras móviles. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formulario.Especifique: Mencione detalles sobre el tipo de accidente o incidente que considere relevantes para la investigación. si el accidente o incidente en el cual esta involucrado el trabajador se produjo (1) dentro ó (2) fuera de la empresa. visitantes o aquellos relacionados con el proceso productivo o en general. (7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Razón de la extemporaneidad: Explique las razones por las cuales no se reportó a la Administradora de Riesgos Profesionales. (3) Áreas recreativas o deportivas: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades recreativas o deportivas. andamios o grúas. Se había considerado como prioritaria esta condición en el panorama de riesgos: Marque si o no se había considerado la condición que produjo este accidente o incidente de trabajo. a través de cualquier medio autorizado por la administradora. especifique cuantos días transcurrieron entre la ocurrencia del Accidente y el reporte del mismo. Si se trata de lugares fuera de la empresa pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente. (6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Hace referencia a las áreas en las cuales se realiza el parqueo o circulación vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal. de los listados en el formato. el accidente. insumos. V. etc. (9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente o incidente de trabajo no corresponda a ninguna de las opciones presentadas en el listado. superficies de extracción. comedores y cocinas. Departamento del accidente o incidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente o incidente. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA). es decir después de los dos días de ocurrencia del mismo. ocurrió el accidente o incidente de trabajo. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. Se anexa pago de aportes a la ARP: Marque con una X si o no se anexa soporte de los pagos de aportes a la Administradora de Riesgos Profesionales del mes de ocurrencia del accidente. patios de labor.

con frecuencia o casualmente. Horas que durmió el trabajador antes del accidente o incidente de trabajo: Indique cuanta horas durmió el trabajador antes de la ocurrencia del accidente o incidente de trabajo. Elija una de las opciones según corresponda. estructura.2 Pags. Gases: Sustancias gaseosas que produjeron el accidente o incidente de trabajo o que intervinieron en los efectos del mismo. 2. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Indique si el trabajador estaba utilizando correctamente todos los elementos de protección personal en el momento del accidente o incidente de trabajo.12. Bicicleta. 10.13 y 14) 1. Empresa. Tiempo de uso: Mencione el tiempo de uso del producto (agente) que produjo el accidente o incidente de trabajo. Parte del cuerpo afectada: Indique la descripción y el código correspondiente. Patrón. elemento. Pasajero. volumen. especifique si es otro diferente. profundidad (las que apliquen). Marque con una X los elementos de protección personal que el trabajador debe utilizar para la labor que desempeñaba en el momento del accidente o incidente de trabajo. . Tipo de lesión (naturaleza): Indique la descripción y el código correspondiente. sustancia. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE: Agente: Mencione el agente (objeto.1 y Z-16. Detalles adicionales: Información que se considera relevante adicionar sobre el agente del accidente o incidente de trabajo. ancho. Otro (especifique si es otro). Carro. Material: Mencione el material en el cual esta fabricado el agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Contratado. Medicamentos que consume o debe consumir el trabajador: Indique los medicamentos que consume o debe consumir el trabajador. subsidiado otro (especifique en el caso de ser otro). Peso (escriba la unidad de medida que corresponda): Del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Condición del trabajador involucrado: Indique la condición del trabajador involucrado en el accidente o incidente de transito. CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para Incidentes) (Ver tabla de codificación Normas Ansi Z-16. Fecha del último mantenimiento realizado: Mencione la fecha del último mantenimiento realizado al producto o agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. considerando las siguientes medidas Altura. Hacía parte del equipo de la empresa: Indique si o no.11. Referencia: Indique la referencia del producto que produjo el accidente o incidente de trabajo. Si no tiene marca omita este ítem. 4. Voltaje eléctrico: Cantidad de voltaje eléctrico al que estuvo expuesto el trabajador y que produjo el accidente o incidente de trabajo. Marque con una X los elementos de protección personal que el trabajador estaba utilizando en el momento del accidente o incidente de trabajo. El trabajador tiene otro trabajo adicional: Indique si el trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo tiene otro trabajo adicional. Temperatura: Temperatura extrema a la estuvo expuesto el trabajador y que produjo el accidente o incidente de trabajo. Otro. Marca: Mencione la marca del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Sustancia: Mencione la sustancia que produjo el accidente o incidente de trabajo. Conductor. Agente del accidente: Indique la descripción y el código correspondiente. El trabajador consume sustancias que alteran el sistema nervioso: Indique si el trabajador consume sustancia que alteran el sistema nervioso. 3.VI. Tipo de vehículo: Marque con una X la opción que corresponda al tipo de vehículo. Cantidad: Cantidad del gas o gases que se presentaron en el momento del accidente o incidente de trabajo. Cantidad: Cantidad de explosivo detonado que produjo el accidente o incidente de trabajo e. Observaciones: Información adicional que se considere relevante sobre los elementos de protección personal con respecto a este accidente o incidente de trabajo. Moto. Accidente o Incidente de tránsito o con vehículos involucrados: Propiedad del vehículo: Indique a quien pertenece le vehículo en el cual se produjo el accidente o incidente de trabajo. VIII. Modelo: Mencione el modelo o año de fabricación del producto (agente) que (produjo el accidente o incidente de trabajo). Verifique el peso real en la ficha técnica del producto si la tiene o si no existe una manera fácil de comprobar el peso. marque la opción que corresponda. Cantidad: Cantidad de sustancia que produjo el accidente o incidente de trabajo. Utilizar la unidad de medida adecuada para cada caso. También voltaje eléctrico al que funciona la maquinaria si esta fue el agente del accidente o incidente de trabajo. aparte del desarrollado para el empleador que está realizando esta investigación. el trabajador pertenecía al equipo de la empresa para las prácticas deportivas. AGENTES EXTERNOS QUE PUDIERON INCIDIR EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE Última vez que el trabador consumió licor antes del accidente o incidente de trabajo: Indique el tiempo en horas transcurrido entre la última vez que el trabajador consumió licor y la ocurrencia del accidente o incidente. Mecanismos del accidente: Indique la descripción y el código correspondiente. Anexa Certificado empresarial: Indique si se anexa el certificado de esta representación deportiva de la empresa a nivel deportivo o el informe a la ARP del desarrollo de la actividad deportiva objeto del a investigación. VII. Tamaño: Indique el tamaño del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Explosivos: Mencione el tipo de explosivo que produjo el accidente o incidente de trabajo (si aplica). CLASE DE ACCIDENTE O INCIDENTE Y SOPORTES (No aplica para Incidentes) Accidente o Incidente tipo Deportivo: ¿Qué actividad desarrollaba?: Mencione la actividad deportiva o de recreación que realizaba el trabajador en el momento del accidente o incidente de trabajo. Es importante contar con los soportes que hagan constar este mantenimiento realizado. producto o situación) que produjo el accidente o incidente de trabajo.

(Programa de Salud Ocupacional): Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del integrante del encargado del Programa de Salud Ocupacional y anote en el espacio No. PA= pasaporte. Firma: Firma del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. PA= pasaporte. Se entiende NI= Nit. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Firma: Firma del el jefe inmediato o supervisor. NU= Nuip o número único de identificación personal.O. Contrato de prestación de servicios: Para el servicio de transporte o conductor. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del jefe inmediato o supervisor del trabajador o área de trabajo donde labora el trabajador. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. Accidente Mortal (sólo para Accidentes Mortales): Acta de defunción: Merque una X si o no se anexa acta de defunción del trabajador accidentado si el accidente causo la muerte. TESTIMONIOS Y DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO SEGÚN PERSONAS QUE LO PRESENCIARON Número de personas que presenciaron el Accidente: Marque o escriba el número de personas que presenciaron o vieron el accidente. IX. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. PA= pasaporte. En el espacio inferior escribir el testimonio del Jefe inmediato o supervisor.. Copia del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito: (SOAT): Copia del seguro obligatorio de accidentes de tránsito. Si considera necesario incluir más testimonios o mayores detalles puede utilizar la hoja anexa en la página No. Cargo: Mencione el cargo que desempeña cada testigo que presenció el accidente o incidente de trabajo. Croquis de levantamiento de accidente de tránsito: Croquis del levantamiento del accidente de tránsito. CC= cédula de ciudadanía. (Aplica sólo para accidentes). Informe de Fiscalía: Marque con una X si o no se anexa informe de Fiscalía del accidente mortal. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. Trabajador Involucrado: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador afectado y anote en el espacio No. En el espacio inferior escribir el testimonio del Integrante del COPASO o Vigía. CC= cédula de ciudadanía. NU= Nuip o número único de identificación personal. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Encargado del P. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el encargado del Programa de Salud Ocupacional Firma: Firma del encargado del Programa de Salud Ocupacional.S. CE= cédula de extranjería. NU= Nuip o número único de identificación personal.. Informe de tránsito: Informe del accidente de tránsito. Integrante del COPASO o Vigía: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del integrante del Copaso o vigía y anote en el espacio No. (si aplica). CE= cédula de extranjería. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. CE= cédula de extranjería.. 8 X. NU= Nuip o número único de identificación personal.. PA= pasaporte. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el jefe inmediato o supervisor del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. Firma: Firma del integrante del Copaso o vigía. NU= Nuip o número único de identificación personal. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del integrante del Copaso o vigía. Tarjeta de propiedad: Tarjeta de propiedad del vehículo. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del o los testigos que presenciaron o vieron el accidente o incidente de Trabajo. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. PA= pasaporte.Anexos para accidentes de tránsito: Marque con una X si o no anexa los siguientes soportes o documentos para accidentes de tránsito. CE= cédula de extranjería. En el espacio inferior escribir el testimonio de los testigos que presenciaron o vieron el accidente. CE= cédula de extranjería. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Se entiende NI= Nit. Certificado de subsidio de mantenimiento: Si se suministra subsidio de mantenimiento para vehículos por parte del empleador o proveedora del servicio de transporte. ANÁLISIS DEL GRUPO INVESTIGADOR: Jefe inmediato o supervisor: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de jefe inmediato o supervisor y anote en el espacio No. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el integrante del Copaso o vigía. En el espacio inferior escribir el testimonio del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo Testigo 1 y 2: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de los testigos y anote en el espacio No. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del encargado del Programa de Salud Ocupacional. En el espacio inferior escribir el testimonio del encargado del Programa de Salud Ocupacional. .. Firma: Firmas de los testigos.

factores personales. Empresa que representa: Nombre de la empresa que representa el especialista en Salud Ocupacional que participa en la investigación.. Especialista: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del especialista en Salud Ocupacional y anote en el espacio No. LA EMPRESA SE COMPROMETE A ADOPTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAD DE INTERVENCIÓN Para las causas inmediatas: Teniendo en cuenta las causas inmediatas del accidente o incidente de trabajo ocurrido. Se verifica si o no se cumplió con las medidas de intervención y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento. para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos. XII. PA= pasaporte. Cargo: Mencione el cargo que desempeña la Persona Responsable del Informe. Fecha de aplicación: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el encargado brigadista de emergencias. Marque con una X las opciones que correspondan la descripción y los códigos de cada una de las opciones que apliquen al accidente objeto de la investigación. con sus respectivos factores de trabajo. interviniendo todos los factores de riesgo relacionados con la ocurrencia del accidente o incidente de trabajo. en el medio y en el trabajadores pectivamente.Brigadista de emergencias: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del integrante brigadista de emergencias y anote en el espacio No. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas en la fuente. para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos. en el medio y en el trabajador. en caso de ser necesario. En el espacio inferior escribir el testimonio del encargado brigadista de emergencias. XIV. Firma: Firma del especialista en Salud Ocupacional. después de las fechas establecidas para el cumplimiento de las medidas de intervención. en caso de ser necesario. NU= Nuip o número único de identificación personal. En el espacio inferior escribir el testimonio del especialista en Salud Ocupacional. después de las fechas establecidas para el cumplimiento de las medidas de intervención. actos subestandar y ambientales subestandar.. (identificadas en el punto XI) enumere las siguientes medidas de intervención las cuales se compromete la empresa a adoptar para evitar futuros accidente o incidente de trabajo similares. Persona Responsable del Informe: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de la Persona Responsable del Informe. respectivamente. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones Correctivas en la fuente. CE= cédula de extranjería. CE= cédula de extranjería. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. NU= Nuip o número único de identificación personal. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del brigadista de emergencias. XI. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento. Fecha de aplicación: Fecha en la cual se compromete la empresa a implementar estas medidas correctivas. 15 y 16) Es importante basarse en esta tabla para hacer un adecuado análisis de causalidad del accidente investigado. PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo de la Persona Responsable del Informe. Licencia en Salud Ocupacional: Anote el número de licencia en Salud Ocupacional del especialista que participa en la investigación. PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del especialista en Salud Ocupacional encargado de la investigación.. Firma: Firma del encargado del brigadista de emergencias. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Firma: Firma de la Persona Responsable del Informe. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Se verifica si o no se cumplió con las medidas de intervención y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento. Acciones preventivas: Son las acciones a tomar para evitar la ocurrencia de futuros accidente o incidente de trabajo similares. y anote en el espacio No. CE= cédula de extranjería. XIII. Esta parte del infirme hace referencia a la relación de las causas básicas e inmediatas del accidente de trabajo. NU= Nuip o número único de identificación personal. (Se recomienda que el encargado del informe sea el encargado del Programa de Salud Ocupacional o en su defecto un integrante del Copaso). DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS ESPECIALIZADO Recuerde que el análisis especializado es obligatorio para accidentes mortales y Graves y es opcional para otro tipo de accidentes o incidentes. Acciones correctivas: Son las acciones o medidas a tomar para corregir las causas Inmediatas. Cargo: Mencione el cargo que desempeña especialista en Salud Ocupacional. . ANÁLISIS DE CAUSALIDAD (Ver tabla de codificación de Accidentes de Trabajo GTC 3701) Pags. directamente relacionadas con el accidente o incidente de trabajo ocurrido. CONCLUSIONES GENERALES el accidente o incidente de trabajo considerando toda la Conclusiones Generales: En este espacio escriba unas conclusiones breves sobre información obtenida durante el proceso de investigación.

Es importante que la ARP acuerde estas fechas previamente con la empresa o empleador. NU= Nuip o número único de identificación personal. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al representante legal del empleador. Acciones correctivas: Son las acciones o medidas a tomar para corregir las causas básicas. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del representante legal de la empresa o Empleador.Para las causas básicas: Teniendo en cuenta las causas básicas del accidente ocurrido. en el medio. directamente relacionadas con el accidente ocurrido. Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de cada responsable de implementar las medidas de intervención y anote en el espacio No. CE= cédula de extranjería. y de todos los soportes de la investigación. se verifica si o no se cumplió con la medida de intervención y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento. En el medio. Firma: Firma de cada responsable. Fecha de aplicación: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas. RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS Responsables 1-2-3 (1. después de la fecha establecida para la implementación. (identificadas en el punto XI) enumere las siguientes medidas de intervención las cuales se compromete la empresa a adoptar para prevenir futuros accidentes similares. para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos. En el trabajador) (Deben firmar los mismos responsables de cada intervención mencionados en la parte superior frente a cada medida de intervención). y anote en el espacio No. XVI. Cumplimiento: Se debe indicar si o no se cumplió con las actividades propuestas.. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento. Nombre del representante de la ARP: Nombre del representante de la ARP. interviniendo todos los factores de riesgo relacionados con la ocurrencia del accidente. CC= cédula de ciudadanía. PA= pasaporte. 2. para la investigación del Accidente de trabajo. CE= cédula de extranjería. NU= Nuip o número único de identificación personal. REMISION DE LA INVESTIGACION A LA ARP SEGURO SOCIAL POR PARTE DEL EMPLEADOR: Fecha de remisión: Indique la fecha en que el empleador envía copia del formato de investigación debidamente diligenciado a la Administradora de Riesgos Profesionales. Trabajador involucrado: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador involucrado. Representante Legal: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del representante legal de la empresa o empleador y anote en el espacio No. Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del representante de la ARP. para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos. Cargo: Cargo del representante de la ARP. NU= Nuip o número único de identificación personal. El empleador debe conservar una copia de este documento en la empresa. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el representante legal de la empresa o empleador.. Relación de Anexos: Relacione cuáles son los anexos y la cantidad. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas. En la fuente. el número correspondiente al tipo de documento que identifica trabajador involucrado. En el espacio en blanco la ARP debe escribir sus recomendaciones sobre la investigación del accidente. Nombre Completo: Escriba el nombre completo de cada responsable. PA= pasaporte. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Firma: Firma del representante de la ARP ante la investigación del accidente de trabajo.. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. y anote en el espacio No. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas. Fecha de aplicación: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas. Observaciones: Observaciones que la ARP hace frente al cumplimiento de las actividades propuestas. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del trabajador involucrado. Cargo: Mencione el cargo que desempeña cada responsable. XVII. después de la fecha establecida para la implementación. Cargo: Mencione el cargo que desempeña trabajador involucrado. en la fuente y en el trabajador respectivamente. Firma: Firma del representante legal de la empresa o empleador. Fechas: Día. se verifica si o no se cumplió con la medida de intervención y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento. RECOMENDACIONES DE LA ARP (Espacio para usos exclusivo de la ARP) DIA MES AÑO: Fecha en que la ARP hace las recomendaciones.. 3. . PA= pasaporte. CE= cédula de extranjería. Se entiende NI= Nit. CE= cédula de extranjería. XV. NU= Nuip o número único de identificación personal. Cantidad de hojas: Indique la cantidad de hojas que contiene el informe de investigación. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento. Acciones preventivas: Son las acciones a tomar para evitar la ocurrencia de futuros accidentes similares. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al responsable de implementar las medidas de intervención. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Mes y Año. Seguimiento y verificación del cumplimiento de las recomendaciones: Actividades: Actividades que la empresa debe realizar como medidas de acción ante frente el accidente investigado. límites en los cuales la empresa o empleador debe realizar las actividades. PA= pasaporte. Firma: Firma del trabajador involucrado.

Considero importante adicionar o aclarar lo siguiente: Comentarios adicionales que la persona que esta dando el libre testimonio considere importante aclarar. mes y año en que se da el testimonio.. NU= Nuip o número único de identificación personal. mes y año en que ocurrió el accidente. Descripción del Accidente: Fecha del accidente: Escriba el día.ANEXO (hoja adicional para detallar información) Utilice esta página para adicionar testimonios detallados de testigos. PA= pasaporte. No es la fecha de investigación. . cómo. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Se pueden utilizar palabras coloquiales si la persona que esta dando el testimonio así lo desea y le es fácil expresarlo de esta manera. Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de la persona que esta dando el testimonio y anote en el espacio No. Cargo: Mencione el cargo que desempeña la persona que está dando el testimonio. especialistas o personas que participan en la investigación del accidente. no se requiere utilizar términos técnicos si loa persona no es especialista. pero sin omitir detalles. Fecha de testimonio: Ingrese el día. Nombre Completo: Escriba el nombre completo de la persona que está dando el testimonio. CE= cédula de extranjería. ¿Qué. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. la razón por la cual considera que sucedió el accidente. ¿Por qué sucedió?: Responda brevemente. cuándo y dónde sucedió?: Responda brevemente estas preguntas sobre el accidente objeto de la investigación. debe indicar las formas en que se hubiera podido evitar que sucediera el accidente o que tuviera resultados menos graves. Si requiere de un número de mayor de hojas se pueden anexar fotocopias de este formato. ¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?: En sus propias palabras la persona que esta dando el testimonio.

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