FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

Resolución No. 1401 de 2007 Ministerio de la Protección Social

I. INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO

INCIDENTE
MUNICIPIO

ACCIDENTE DE TRABAJO
DIRECCIÓN

Leve

Grave

Mortal

HORA EN QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN DE
A.M. P.M.

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
A.M. P.M.

A

MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (en los cuadros especificar la cantidad de cada uno)

Fotografías

Vídeos

Cintas de Audio

Ilustraciones

Diagramas

Otros

¿Cuáles?
TIPO DE VINCULADOR LABORAL

II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL

ZONA

III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE TUVO EL AT O INCIDENTE

TIPO DE VINCULACIÓN (1) Planta

FECHA DE NACIMIENTO

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO EPS

AFP A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO AFP

AFP ISS

NOMBRE AFP SI NO ES ISS

ARP A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO ARP

U

TIEMPO EN LA OCUPACIÓN Meses

ANTIGUEDAD EN EL CARGO

RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA EN PRIMEROS AUXILIOS

Meses
IPS QUE ATENDIÓ AL TRABAJADOR (sólo en caso de Accidentes)

Si

No

No aplica

FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR (si fue AT Mortal)

IV. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE
HORA DE OCURRENCIA
DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL AT O INCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE (Seleccione una opción y especifique)

0 Sin información 1 Violencia 2 Tránsito 3 Deportivo 4 Recreativo o cultural
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

5 Propios del Trabajo

Especifique
TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT O INCIDENTE

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

HORAS LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE 5 Escaleras Dentro de la empresa 1 Almacenes o depósitos 6 Parqueaderos o áreas de circulación 2 Áreas de producción Fuera de la empresa 3 Áreas recreativas o deportivas vehicular Otra empresa 4 Corredores o pasillos 7 Oficinas
8 9 0

MINUTOS

Otras áreas comunes Otro (¿Cuál?) Sin información

Especifique

V. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

¿Habían ocurrido eventos similares anteriormente? Si No ¿Se había considerado esta condición como prioritaria en el Panorama de Riesgos? Si No No se cuanta con panorama de riesgos ¿El evento similar fue investigado? Si ¿El evento anterior fue reportado? Si No No

INFORMACIÓN DEL REPORTE DEL ACCIDENTE (No aplica para incidentes) Fecha de reporte del accidente DIA MES AÑO Reporte extemporaneo Si Razón de la extemporaneidad:
Se anexa pago de aportes a ARP Si No Se anexa afiliación a ARP Si

No

Se anexa reporte Si

No

Extemporaneidad DIAS

No

VI. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE O INCIDENTE (marque sólo los que aplican al caso investigado) Agente:

Material: Marca: Tamaño: Altura: Ancho: Fecha del último mantenimiento realizado: Explosivos: Gases: Temperatura: Sustancia: Voltaje Eléctrico: Detalles adicionales:

Referencia: Volumen:
DIA MES AÑO

Peso DE MEDIDA Modelo Profundidad: Tiempo de uso Se anexa registro de mantenimiento Si No Cantidad Cantidad Cantidad

UNIDAD

Años

Meses

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL El trabajador estaba utilizando todos los EPP correctamente Si
EPP que debe utilizar: Casco Guantes Tapabocas Protector Auditivo Protección Visual CalzadoEspecial Vestuario Especial Protección para golpes Otro ¿Cuál? EPP utilizados en el momento del AT CalzadoEspecial Casco Vestuario Especial Guantes Protección para golpes Tapabocas Otro ¿Cuál? Protector Auditivo Protección Visual

No

Observaciones:

AGENTES EXTERNOS QUE PUDIERON INCIDIR EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE
ÚLTIMA VEZ QUE EL TRABAJADOR CONSUMIÓ LICOR 24 Horas 12 Horas 8 Horas Menos de 8 horas No consume o no lo hizo recientemente EL TRABAJADOR CONSUME SUSTANCIAS QUE ALTERAN EL SISTEMA NERVIOSO SI NO EL TRABAJADOR TIENE OTRO TRABAJO ADICIONAL
SI NO

MEDICAMENTOS QUE CONSUME O DEBE CONSUMIR EL TRABAJADOR (NO OMITIR NINGUNO)

HORAS QUE DURMIÓ EL TRABAJADOR ANTES DEL ACCIDENTE 8 horas o más Entre 6 y 8 horas Menos de 6 horas

PUNTOS VII Y VIII NO APLICAN PARA INCIDENTES DE TRABAJO VII. CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (Ver tabla de codificación Normas Ansi Z-16.1 y Z-16.2 Pags. 10,11,12,13 y 14)
N° 1 2 3 4

CATEGORIA
NATURALEZA DE LA LESIÓN PARTE DEL CUERPO AFECTADA AGENTE DEL ACCIDENTE TIPO DE ACCIDENTE (Mecanismos)

DESCRIPCION

CODIGO

VIII. CLASE DE ACCIDENTE O INCIDENTE Y SOPORTES
ACCIDENTE O INCIDENTEDE TIPO DEPORTIVO ¿Qué actividad desarrollaba? Hacia parte del Equipo de la empresa: Si No

Anexa Certificado Empresarial: Si

No

ACCIDENTE O INCIDENTES DE TRÁNSITO O CON VEHÍCULOS INVOLUCRADOS Propiedad del Vehículo Condición del Trabajador Involucrado Tipo de Vehículo Empresa Peatón Carro Contratado Conductor Motocicleta Subsidiado Pasajero Bicicleta Si Si Si No No No Otro Otro Otro
CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS

INFORME DE TRANSITO

Si Si Si

No No No

ANEXA
Aplica sólo para Accidentes de tránsito)

TARJETA DE PROPIEDAD CROQUIS DE LEVANTAMIENTO DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO

CERTIFICADO DE SUBSIDIO DE MANTENIMIENTO COPIA DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO

ACCIDENTE MORTAL (Solo para Accidentes mortales)

ANEXA

ACTA DE DEFUNCIÓN

Si

No

INFORME DE FISCALIA

Si

No

PÁGINA 2

TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA FIRMA INTEGRANTE DEL COPASO O VIGIA TIPO DE DOCUMENTO CC No.O. TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA FIRMA EN CASO DE CONSIDERAR NECESARIO ADICIONAR MAYOR INFORMACIÓN O DETALLES. UTILIZAR HOJA ANEXA DE LA PÁGINA 8 XI. LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA TESTIGO 1 TIPO DE DOCUMENTO CC No.S. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA PÁGINA 3 . TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO EMPRESA QUE REPRESENTA Observaciones de especialista: PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA X. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA FIRMA BRIGADISTA DE EMERGENCIAS TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA TESTIGO 2 TIPO DE DOCUMENTO CC No. DESCRIPCIÓN Y ANALISIS ESPECIALIZADO ES OBLIGATORIO EN CASO DE ACCIDENTES MORTALES O GRAVES (Es opcional para otro tipo de Accidentes o incidentes) ESPECIALISTA TIPO DE DOCUMENTO CC No.IX. TESTIMONIOS Y DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN PERSONAS QUE LO PRESENCIARON Número de personas que vieron o presenciaron el Accidente 1 2 3 4 5 Más ¿Cuántos? TRABAJADOR INVOLUCRADO TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA ENCARGADO DEL P. ANALISIS DEL GRUPO INVESTIGADOR JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR TIPO DE DOCUMENTO CC No.

Ajuste o Reparación Móvil Eléctrico o de presión Omitir el uso de Equipos de Protección Personal disponibles Omitir el uso de atuendo personal seguro No Asegurar o Advertir Bromas o Juegos Pesados Uso inadecuado del Equipo Uso Inapropiado de las Manos O Partes del cuerpo Falta de Atención a las condiciones del Piso Hacer inoperantes los dispositivos de Seguridad Operar o Trabajar a Velocidad insegura Adoptar una posición Insegura Errores de Conducción Colocar. Mezclar. 15 y 16) CATEGORIA Capacidad fisica / Fisiológica inadecuada Marque X DESCRIPCION Sub. ANALISIS DE CAUSALIDAD (Ver tabla de codificación de Accidentes de Trabajo GTC 3701) Pags. Lubricación. ETC inseguramente Usar Equipo inseguro Acto Subestándar No especificado en otra parte Ningun Acto Subestándar Sin Calsificación (Datos Insuficientes) PÁGINA 4 CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS .CODIGO FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO AMBIENTALES SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR Capacidad Mental / Psicológica inadecuada Tensión Física y Fisiológica Tensión Mental y Psicológica Falta de conocimiento Falta de Habilidad Motivación Deficiente Ninguno Indeterminado Supervisión y Liderazgo deficientes Ingeniería inadecuada Deficiencias en las Adquisiciones Manutención Deficiente Herramientas y Equipos inadecuados Estándares Diferentes de trabajo Uso y Desgaste Abuso o Maltrato Ninguno Indeterminado Defecto de los Agentes Riesgos de la ropa o vestuario Riesgos ambientales no especificados Métodos o procedimientos Peligrosos Riesgos de Colocación o Emplazamiento Inadecuadamente protegido Riesgos ambientales en trabajos exteriores distintos a los Riesgos Públicos Riesgos Públicos Condiciones ambientales peligrosas No especificadas en otra parte Indeterminada (Información insuficiente) No hay Condición Ambiental Peligrosa Limpieza. Combinar.XII.

CONCLUSIONES GENERALES XIV.XIII. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS DE INTERVENCIÓN ACCIONES CORRECTIVAS FECHA DE APLICACIÓN DIA MES AÑO RESPONSABLE Si No CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES IT EM 1 EN LA FUENTE CAUAS INMEDIATAS 2 EN EL MEDIO DIA MES AÑO Si No 3 EN EL TRABAJADOR DIA MES AÑO Si No ACCIONES CORRECTIVAS FECHA DE APLICACIÓN DIA MES AÑO RESPONSABLE Si No CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES IT EM 1 EN LAS FUENTE CAUAS BASICAS 2 EN EL MEDIO DIA MES AÑO Si No 3 EN EL TRABAJADOR DIA MES AÑO Si No PÁGINA 5 .

ACCIONES PREVENTIVAS FECHA DE APLICACIÓN DIA MES AÑO RESPONSABLE Si No CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES IT EM 1 EN LA FUENTE CAUAS INMEDIATAS 2 EN EL MEDIO DIA MES AÑO Si No 3 EN EL TRABAJADOR DIA MES AÑO Si No ACCIONES PREVENTIVAS FECHA DE APLICACIÓN DIA MES AÑO RESPONSABLE Si No CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES IT EM 1 EN LA FUENTE CAUAS BASICAS 2 EN EL MEDIO DIA MES AÑO Si No 3 EN EL TRABAJADOR DIA MES AÑO Si No PÁGINA 6 .

TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA RESPONSABLE 3 TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA RESPONSABLE 2 TIPO DE DOCUMENTO CC No.XV. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA TRABAJADOR INVOLUCRADO TIPO DE DOCUMENTO CC TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO CARGO APELLIDOS CARGO FIRMA REPRESENTANTE LEGAL TIPO DE DOCUMENTO CC TI CE NU PA CARGO FIRMA XVI. REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN A LA ARP SEGURO SOCIAL POR PARTE DEL EMPLEADOR FECHA REMISIÓN CANTIDAD DE HOJAS RELACIÓN DE ANEXOS CANTIDAD CANTIDAD DIA MES AÑO IMPORTANTE: CONSERVE UNA COPIA DE ESTE DOCUMENTO EN LA EMPRESA. RECOMENDACIONES DE LA ARP (Espacio para uso exclusivo de la ARP) SEGUIMIENTO Y VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE RECOMENDACIONES ACTIVIDADES 1 FECHAS DIA MES AÑO CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES EN LA FUENTE EN EL MEDIO EN EL TRABAJADOR EN LA FUENTE EN EL MEDIO EN EL TRABAJADOR SI DIA MES AÑO NO NO NO NO NO NO 2 SI DIA MES AÑO 3 SI DIA MES AÑO 4 SI DIA MES AÑO 5 SI DIA MES AÑO 6 SI Observaciones: DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO DE DOCUMENTO CC No. PROTECCIÓN SOCIAL DIA MES AÑO PÁGINA 7 . TI CE NU PA NOMBRE DE REPRESENTANTE DE LA ARP CARGO FIRMA REMISIÓN DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA DIA MES AÑO REMISIÓN DE INFORME Y RECOMENDACIONES A LA DIRECCIÓN TERRITORIAL DEL MIN. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA RESPONSABLE 2 TIPO DE DOCUMENTO CC No. RESPONSABLES DE LA APLICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE 1 TIPO DE DOCUMENTO CC No. XVII. Y DE TODOS LOS SOPORTES DE LA INVESTIGACIÓN. RESPONSABLES DE LA APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS RESPONSABLE 1 TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO TI CE NU PA CARGO CARGO FIRMA FIRMA RESPONSABLE 3 TIPO DE DOCUMENTO CC No.

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO Resolución No. 1401 de 2007 Ministerio de la Protección Social DILIGENCIE SÓLO SI SE CONSIDERA NECESARIO ANEXO (Hoja adicional para detallar información) DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE TIPO DE DOCUMENTO CC No. cuándo y dónde sucedió? ¿Cómo sucedió? ¿Por qué sucedió? ¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir? Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente: PÁGINA 8 (Anexo) . cómo. cuándo y dónde sucedió? ¿Cómo sucedió? ¿Por qué sucedió? ¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir? Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente: FECHA DEL ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO DIA MES AÑO DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA DIA MES AÑO NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO ¿Qué. TI CE NU PA FECHA DEL ACCIDENTE DIA MES AÑO FECHA DE TESTIMONIO DIA MES AÑO NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO ¿Qué. cómo.

cirujanos. odontólogos Enfermeros Especialistas y técnicos paramédicos Maestros y profesores Sacerdotes y asimilados Juristas y similares Artistas. gerentes y directores Empleados de Oficina Vendedores Agricultores.TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Resolución 156 de Enero de 2005 CÓDIGO 0 1 2 3 4 5 CÓDIGO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TIPO DE ACCIDENTE Sin información Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del Trabajo LUGAR DEL ACCIDENTE Sin información Almacenes o depósitos Áreas de producción Áreas recreativas o deportivas Corredores o pasillos Escaleras Parqueaderos o áreas de circulación vehicular Oficinas Otras áreas comunes Otro ¿Cual? CÓDIGO GRUPOS DE OFICIOS U OCUPACIÓN HABITUAL Arquitectos. trabajadores asimilados Administradores. agrónomos y especialistas asimilados Médicos. Físicos y especialistas en ciencias físicas Biólogos. veterinarios. pescadores. trabajadores asimilados Trabajadores de transportes y comunicaciones Artesanos Trabajadores de los servicios. Geólogos. canteros. deporte y diversiones 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 20 30 40 50 60 70 90 PÁGINA 9 . escritores. trabajadores forestales y similares Mineros. Agrimensores Químicos. Ingenieros. cazadores.

tenosinovitis. corba Pierna (entre la rodilla y el tobillo) Extremidades inferiores múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores). lengua. pinchazo-herida abierta. brucelosis. incluyendo pústulas. dientes. conjuntivitis artinica. no identificada en otra parte Muñeca puño Mano. etc. Arrancamiento del cabello. región escapular. Cortada. abrasiones (heridas superficiales). etc. múltiple (cualquier combinación de las partes anteriores) Cabeza. etc.torcedura Choque eléctrico. no identificada en otra parte. sinovitis. producidos por exposición a radiaciones. pérdida de sustancias. Párpado región orbital Cuero cabelludo . laceración. Extremidades inferiores. no identificada en otra parte Tronco 410 420 430 440 450 498 499 Abdomen (incluye órganos internos y sus hernias). Quemaduras (química). garganta y sentido del gusto) Nariz (incluye fosas nasales. órganos pélvicos. hematoma. lesiones resultantes. sangre. electrocución Fractura .2 NATURALEZA DE LA LESIÓN 160 Cráneo (incluye solamente lesiones óseas de la bóveda y la base craneal sin compromiso cerebral Cabeza. omoplato. senos y sentido del olfato) Cara. ahogamiento Quemadura (Calórica). nalgas). lumbar. articulaciones. Raspaduras. Concusión cerebral . lesión cutánea producida por el frío y otros efectos de la exposición a bajas temperaturas Pérdida de la audición o su deterioro (como lesión separada. no identificada en otra parte Partes Múltiples 700 Partes múltiples (Se aplica cuando se ha afectado más de una de las partes principales del cuerpo tales como: un brazo y una pierna) Sistemas Orgánicos 801 810 820 830 840 850 860 880 900 999 Sistema circulatorio (corazón. Perdida de la uña. huesos o fluidos del cuerpo. Efectos de las radiaciones artinicas . cuello pié Pié (excluyendo tobillo y dedos) Dedo (s) o artejos Extremidades inferiores. no identificada en otra parte Extremidades inferiores 511 513 515 518 519 520 530 540 598 599 Muslo Rodilla (incluye región poplítea). estrangulación. múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores) Tronco. escroto – iliaco Hombros. Hernias. escoriación. etc. músculos. no identificada en otra parte Sin clasificar ( insuficiente información PÁGINA 10 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 400 990 995 999 Amputación o enucleación (perdida de ojo) Asfixia. desgarros. región sacra. Dolor astralgia 198 199 200 PARTE DEL CUERPO AFECTADA Cabeza 110 121 124 130 141 144 146 148 149 150 Cerebro Oído Externo Oído Interno (incluye audición) Ojo Óptico (incluye nervios ópticos y visión) Mandíbula (incluye mentón) Boca (incluye labios. Dermatitis-Erupción. agotamiento o postración por calor y otros efectos del calor ambiental. venas.) Sistema músculo-esquelético (huesos. sección parcial de la piel. erosión. Incluye bursitis. partes múltiples (cualquier combinación de las partes arriba citadas) Cara. no identificada en otra parte (arriba del tobillo) Tobillos.) Sistema nervioso Sistema respiratorio (pulmones. arterias. no determinada. (Incluye lumbalgias por esfuerzo) Lesiones múltiples Enfermedad ocupacional no identificada en otra parte o enfermedad profesional no identificada Otras lesiones no identificadas en otra parte Sin clasificar. calambres calóricos.Fisura ósea Congelación. intestinos. tendones o músculos. etc.) Sistema digestivo Sistema excretorio (riñones. magulladura-conservándose la superficie de la piel intacta. dorso.conmoción Enfermedad infecciosa o contagiosa (Ántrax. tuberculosis.. clavícula Tronco. y otros efectos de radiaciones. etc. (No incluye quemaduras solares). conjuntivitis cuerpo extraño Distensiones.coxis. no como secuela de otra lesión) Insolación. esternón y órganos internos del tórax) Caderas (Incluye pelvis. (Excluyendo la muñeca y los dedos) Dedos Extremidades Superiores. múltiple (cualquier combinación de las partes anteriores) Extremidades Superiores. hernia inginar y flanco Espalda (incluye músculos de la espalda.) Varios sistemas orgánicos Otros sistemas orgánicos Partes del cuerpo. columna. equimosis. machacón. no identificada en otra parte Cuello (incluye columna cervical y médula espinal correspondiente) Extremidades superiores 311 313 315 318 319 320 330 340 398 399 Brazo Codo.TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Normas ANSI Z-16. vejiga.1 y Z-16. etc. silicosis. (Incluye axila). región lumbar y médula espinal) Tórax (incluye costillas. Incluye tanto las hernias inguinales como no inguinales Inflamación o irritación de las articulaciones. inflamación de la piel o tejido subcutáneo. (arriba de la muñeca). órganos genitales. epicóndelo Antebrazo Extremidades Superiores.Traumatismo.quemaduras solares y toda forma de lesión de los tejidos. Edema. ruptura. múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores) Extremidades inferiores.Incluye la de los mineros del carbón. múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores) Extremidades Superiores. etc. asbestosis. tronchadura . Luxación.) Contusión. tendones. esguince. estallido. (Dolores y otros síntomas de causa no determinada).. No incluye distensiones o desgarros de músculos y tendones o sus consecuencias Envenenamiento (sistémico) Neumoconiosis .

interruptores Reóstatos (aparatos de arranque y control) Aparatos magnéticos y electrolíticos Artefactos para calefacción Aparatos eléctricos no especificados en otra parte Lamas. fuego. líquidos compuestos Hidrocarburos gaseosos Querocene o petróleo de usos doméstico Aceites lubricantes. desembarcaderos. petróleo y sus derivados. mosaicos. (no especificados en otra parte) Frío (Atmosférico. tolueno. canastas Botellas. paquetes (vacíos o llenos) 0601 0610 0630 0650 0670 Barriles. empujar.) Compuesto de arsénico Bisulfuro de carbono Bióxido de carbono Monóxido de carbono Tetra cloruro de carbono Cianuro o compuestos cianógenos Compuestos halogenados. suéteres chaquetas Ternos. etc. vacunas) Otras medicinas Artículos de cerámica (no especificados en otra parte) 0801 0810 0820 0830 0840 0850 0899 Ladrillo Porcelana. etc. Torres. mercurio. lana. ACPM Gasolina. etc.) Baja presión (aire enrarecido como en alturas extremas) Animales. no especificados en otra parte (plomo. reptiles (vivos) 0201 0230 0250 0270 0280 Animales (excepto los que siguen) Pájaros (aves) Insectos Reptiles Peces (incluye animales de mar) Productos animales (excluyendo alimentos) 0301 0310 0320 0330 0399 400 Huesos Plumas Pieles. zapatos. vestidos. percloroetileno. zambullida profunda. envases. no especificados en otra parte Aparatos eléctricos 1501 1505 1510 1515 1520 1530 1540 1550 1599 1700 Motores Generadores Transformadores. toxinas. recipientes a presión 0501 0510 0530 Calderas. tambores Bultos. etc. Compuestos aromáticos (benceno. halar. compuertas. Edificios y estructuras. graderías. barras colectoras. impermeables Camisas. pájaros. trajes. no especificados en otra parte (Tricloruetileno. etc. cerdas. etc. de planta. 0955 0960 0999 Vestuario. insectos. blusas. compuestos químicos (sólidos. bronce. paquetes Cajas. cartones. no especificados en otra parte Presión Atmosférica (ambiental . autoclave Recipientes presurizados (para gases o líquidos) Líneas de presión (mangueras o tubos . etc. Guantes Sombreros. postes. convertidores Conductores Tableros de distribución.AGENTE DEL ACCIDENTE Sustancias químicas. residenciales. gaseosos) 0901 0905 0910 0915 0920 0925 0930 0935 0940 0945 0950 Ácidos Alcoholes Álcalis.anormal) 0101 0120 Alta presión (como trabajo en un cajón neumático. humo PÁGINA 11 . autoclave. etc. casco Sacos o sobretodos. loza Tubos de desagüe. Tanques. elementos para cubrir la cabeza. refrigerantes) Compuestos metálicos. etc) Óxidos de nitrógeno (humos nitrosos) Sustancias químicas y compuestos químicos. no especificados en otra parte Movimiento del cuerpo (excluyendo levantar. pantalones. no especificados en otra parte 1200 Transportadores 1301 1350 Trasportadores de gravedad Transportadores de fuerzas mecánicas Drogas y medicamentos 1401 1490 Productos biológicos (sueros. crudo. etc. petróleo y sus derivados 1101 1110 1120 1130 1140 1150 1160 1170 1180 1190 1199 Carbón Coque Aceite. barriles. calzado 1001 1010 1020 1030 1040 1050 Botas. esclusas. Puentes Represas. cemento. cromo. huacales. (en estado bruto) Cueros y pieles curtidas Productos animales. etc. cadmio. estadios. líquidos. etc. tubos de alcantarilla. etc. ambiental) Cajas. grasas Gases manufacturados Solventes de nafta Asfaltos y aceites de petróleo para caminos Carbón. tarimas. Azulejos (decorativos. toneles pequeños. Muelles. cántaros. comunes o mate) Artículos de cerámica. etc. anilina. xileno. Tribunas.) Alfarería Mosaicos estructurales (vidriados. frascos. tablados. refrigerantes. dársenas. soda cáustica. superficies de trabajo o pasillos 0701 0710 0720 0730 0740 0750 0760 0799 Edificios de oficinas. zinc. cloruro de metilo. no para soportar carga. etc. (No presurizados) Edificios y estructuras (excluyendo pisos. hidrocarburos. etc.para líquidos presurizados gases o vapores) Carbón. etc. Andamios. overoles Calderas. revestimiento de chimeneas. arcones.

fibras de vidrio. neumáticos. etc. barrenadora. cadenas. no especificados en otra parte Máquinas de oficina Máquinas empacadoras. monta-tornillos Herramientas para soldar. dragas Elevadores neumáticos Elevadores de cadena. celfatina Máquinas. Seguetas Tijeras. no especificadas en otra parte Bruñidoras. diferencial de cadena. polipasto Elevadores eléctricos Pescante de malacate. Mesas Mobiliario. taladro neumático Planchadoras Cuchillos. no especificados en otra parte. garlopas Alicates. (roscadora. cortadoras. pisones. parásitos. ambiental (excluyendo objetos y sustancias calientes) Equipos de calefacción. estufas. rectificadoras Máquinas para fundir. cizallas Destornilladores. especificados en otra parte no 2700 Agentes infecciosos y parasitarios. Herramientas manuales. Cristalería. no mecanizadas. (Cortadoras de disco) Máquinas de coser. macho. etc. centrifugascilindradoras Máquinas agrícolas. etc. equipo autogena y eléctrica Herramientas manuales. peinillas Picas Cepillos. puente grúa Palas. cabrias. cocinas. envolvedoras y encelofanadoras Máquinas recogedoras. no especificados en otra parte. retorcedora Cepilladoras. hongos. lámparas. bombillos. (Sin piedra abrasiva) Cinceles. Escritorios Coberura para pisos. accesorios (excluyendo las partes fijas de edificios o estructuras) 1901 1910 1920 1930 1950 1960 1970 1999 Gabinetes. excluyendo productos químicos. elaboradoras de puntillas. molduradoras. 3650 3700 3750 3800 3850 3900 3950 3999 Máquinas de imprenta Laminadoras. tornear. etc. no especificadas en otra parte Máquinas para minería y túneles. ascensores. etc. tenazas. bibliotecas. almádena Hachuelas Azadones Cuchillos. que no sean eléctricos) Aparatos de izar Grúas. estampadoras. 2000 Artículos de vidrio no especificados en otra parte. cables Bobinas. virus. calandria. por Prensas. barrenar. (Hornos. muebles o adornos fijos. planeadoras. no especificadas en otra parte 2910 2999 Agua Líquidos. hacer punto o hilar. drogas. adornos fijos. etc. accesorios. mandarria. volteadores o revolvedoras. hidráulicos. cadenas Serrichos. Armas de fuego Punzonadoras Remachadoras Sopladoras de arena Sierras Destornilladores. gratas. malacate de poste o de pértiga Gatos (mecánicos. comprimidos. . poleas. alfombras. Sillas. no especificadas en otra parte. calentadores de ambiente. no especificadas en otra parte Aparatos de transmisión de fuerza mecánica 4010 4020 4030 4040 4050 4099 Correas Cadenas. bancos de trabajo. forjar y máquinas fijas automáticas para soldar metales Inyectoras. pulverizadoras. lijadoras. fluidos. cangilones) Aparatos de izar no especificados en otra parte 2500 2600 2610 2620 2630 2641 2642 2643 2644 2645 2646 2647 2699 Mobiliario. bancas. navajas Herramientas accionadas con pólvora (Ramset). no especificados en otra parte PÁGINA 12 . limadora. mazo. retortas. Mostradores. trompos (para madera). escoplos Taladros Martillos. fresadora y cepilladora para metales). esmeriladoras. cuchillas Machetes. jarros. Máquinas para taladrar. etc. mecanizadas (las accionadas motores. peinadoras y cardadoras. Equipo para alumbrado. sopladoras de plásticos Máquinas trituradoras. carpetas. pulidoras. montacargas. rebanadoras. montatornillos Palas Llaves para tuercas y para tubos Herramientas manuales. Máquinas para movimiento de tierra y construcción de carreteras. mezcladoras. trefiladoras Sierras Máquinas tamizadoras y separadoras Cizallas. mecanizadas. plumas Elevadores. preparados medicinales o alimentos contaminados). Y en general cuando Esté reemplazada la energía humana por fuerza motriz) 2301 2305 2310 2315 2320 2330 2335 2340 2345 2350 2355 2360 2370 2399 Esmeriles portátiles y otros con piedras abrasivas Pulidoras. sogas. no especificados en otra parte Máquinas 3001 3050 3100 3150 3160 3200 3250 3300 3350 3400 3450 3500 3550 Agitadoras. enceradoras. láminas. etc. torno madera. -Excluyendo botellas.) Ganchos (para transporte de trozas de madera) Cubos o cucharones de minería. troqueladoras. pinzas Punxones y botadores Sogas.Productos alimenticios (incluyendo alimentos de origen animal) 1810 1820 1830 1840 1850 1890 Frutas y sus derivados Granos y sus derivados Carnes y sus derivados Leche y sus derivados Vegetales y sus derivados Productos alimenticios no especificados en otra parte 2400 Calor atmosférico. frascos o revestimientos de vidrio) Escaleras Fijas o portátiles Herramientas manuales no mecanizadas 2201 2205 2210 2215 2220 2225 2230 2235 2240 2245 2250 2255 2260 2265 2270 2275 2280 2285 2290 2295 2299 Hachas Sopletes Cinceles Limas Horquillas Martillo. etc. esteras. archivadores. estrusoras. etc. molinos. etc. muebles. brilladoras. etc. hilvanar Máquinas de tejer. garruchas o roldanas Embragues de fricción Engranajes Aparatos de transmisión de fuerza mecánica. (Bacterias.

. piedra. varillas. pasillos o plataformas Caída de escaleras Caída de materiales apilados Caída de vehículos Caída de escaleras propias del edificio Dentro de pozos.. senderos. arcilla.) 4400 Ruido 5638 5640 5650 5660 5699 4500 Papel y artículos de pulpa. mula Tractores y otros vehículos de remolque motorizados Vehículos sobre rieles. combustión interna. tablas. Incluye metal fundido. tales como minerales en bruto y concentrados de minerales). etc. árboles. no especificados en otra parte (Troncos. carreteras Superficies de trabajo.4100 Artículos de metal. apiladores. pasillos. no especificados en otra parte. no especificados en otra parte Desconocidos. no especificados en otra parte 4600 Partículas (no identificadas) 5700 4700 Plantas.) Artículos plásticos. no especificados en otra parte (productos de minería. sin identificar (distintos a partículas) Bombas y generadores de energía 4910 4930 4950 4999 Motores (vapor. varillas. escombros. no especificados en otra parte (polvos. compuestos para limpieza. no especificados en otra parte. tuercas. etc.) Terrenos (al aire libre) Rampas Techos Pasillos o plataformas (superficies elevadas permanentemente) Aceras. en bruto o semiprocesados. (superficies usadas para apoyo de las personas) 5801 5810 5815 5820 5825 5830 5840 5845 5899 8800 9800 Piso (de un edificio. vigas. zorra. arena. un andamio. fibras vegetales y sintéticas -(excepto las de Vidrio). excavaciones. etc. canteras. pero no las sustancias químicas puras o componentes usados en la fabricación de plásticos) 4800 Superficies de trabajo. metálicos. etc. cascajo. no especificados en otra parte Vapor de agua Caída de un nivel superior 031 032 033 034 035 036 039 Caída de andamios. hilazas. neumáticas. vaneta. aberturas de los pisos (desde el borde de la abertura) Caída de un nivel inferior (no especificado en otra parte) PÁGINA 13 5400 .) Vehículos 5601 5610 5620 5625 5631 5635 De tracción animal Aéreos Vehículos motorizados para carreteras. mercancías en depósito. etc. pernos. vehículo Mezcladora y vehículo grúa Bicicletas y otros vehículos no motorizados para Carretera Carritos de mano. etc. (Incluye fibras animales después de la primera limpieza o lavado. arco voltáico (por radiación) Equipos de Rayos X y fluoroscopia Sustancias TIPO DE ACCIDENTE (Mecanismos del accidente) Golpeado contra 011 012 019 Golpeado contra objetos fijos Golpeado contra objetos en movimiento Golpeado contra objetos no especificados en otra parte Golpeado por 021 022 029 Golpeado por objetos que caen Golpeado por objetos que vuelan Golpeado por objetos no especificados en otra parte 5100 5200 5300 Jabones. tornillo puntillas. materiales de desperdicio. modelados. no especificados en otra parte. furgón. carretilla Levantadores de horquilla. Cargadores de madera y otros vehículos cargadores Motorizados. frutas. tales como: lodo. montacargas. tierra. chatarra fundida. Sustancias y equipos radioactivos (úsese este código solo en caso de lesiones por radiaciones) 5010 5020 5030 5040 5050 5060 5070 5080 5099 Isótopos y sustancias radioactivas para uso industrial o médico Radio Combustible para r eactor atómico. (Compresores de aire incluidos) Turbinas (hidráulicas. postes. pero no minerales y otras materias primas en bruto) 5500 Productos textiles. troncos con ramas. (Que sean parte integral de la edificación) Calles. plataformas con rodillos y otros Vehículos no motorizados. (Productos de minería. caminos. en bruto o procesado Desperdicios o desechos radioactivos de reactores atómicos Radiaciones solares Equipos de Rayos Ultravioleta Equipos de soldadura aut ógena y eléctrica. no incluye granos trillados. no metálicos. excavaciones. alambres. láminas. (Platinas. Astillas y otros productos de madera) 4300 Productos minerales. no especificadas en otra parte Misceláneos. escalones. vegetación (en condiciones naturales o sin procesar.) Bombas. madera aserrada. etc.) Bombas y generadores de energía. etc. (Al aire libre) Escaleras. no especificados en otra parte. arco eléctrico. Fieltros y otros productos textiles 4200 Productos minerales. un vehículo. góndola Trineos y otros vehículos para transporte sobre nieve e Hielo Vehículos acuáticos Vehículos no especificados en otra parte Productos de madera. etc. cosechas. hilos. no especificados en otra parte Sílice Desechos industriales. una mina. lingotes. detergentes.

rodillos Un objeto movible y uno fijo Dos o más objetos móviles (que no están engranados) Materiales aplastantes (derrumbamientos de tierra o edificaciones) Cogido en. tóxicas o nocivas 181 182 183 189 Por inhalación Por ingestión Por absorción No especificadas en otra parte Accidentes de transporte público 201 203 205 207 209 211 293 Accidente en avión o vehículo aéreo Accidente en bus Accidente en barco o bote Accidente en metro Accidente taxi Accidente en tren Accidente en vehículo público no especificado en otra parte 300 Accidentes en vehículos motorizados 310 311 312 313 Choque o roce lateral Con vehículo que se mueve en dirección contraria por el mismo camino Con un vehículo que se mueve en la misma dirección en el mismo camino Con un vehículo que se mueve en una carretera de intersección o cruce PÁGINA 14 . arrodillarse o sentarse en objetos (no vibrantes) Por objetos operados manualmente (no vibrantes) Por objetos vibrantes Por material extrañas en los ojos Por repetición de presión Fricción o raspadura no especificada en otra parte 338 899 999 Reacción corporal 101 102 Provenientes de movimientos involuntarios Provenientes de movimientos voluntarios Sobre esfuerzos 121 122 123 129 130 Al levantar objetos Al halar o empujar objetos Al manipular o lanzar objetos Sobre esfuerzo no especificado en otra parte Contacto con corriente eléctrica Contacto con temperaturas extremas 151 152 153 154 Altas temperaturas atmosféricas o ambientales Bajas temperaturas atmosféricas o ambientales Objetos o sustancias clientes Objetos o sustancias frías Contacto con radiaciones o sustancias causticas.Caída de un mismo nivel 051 052 059 Caer en el pasillo de la superficie de trabajo Caer sobre o contra objetos Caída de un mismo nivel no especificado en otra parte Accidente con Choque o roce lateral de un vehículo parado o un objeto fijo 321 322 Cogido en. debajo o entre objetos no especificados en otra parte 324 329 Precipitarse contra o rozar lateralmente con un vehículo u objeto parado en la vía Precipitarse contra o rozar lateralmente con un vehículo detenido Ser golpeado por un vehículo mientras se está parado en una vía Ser golpeado por otro vehículo mientras se está parado fuera de la vía Otros accidentes de choque Accidentes sin choque 331 332 333 Volcarse Salirse fuera de la vía (sin control) Parada o arranque intempestivo (que lancea a los ocupantes fuera o contra partes interiores del vehículo o lance el contenido del vehículo contra los ocupantes Otros accidentes sin choque Tipos de accidentes no especificados en otra parte No clasificado datos insuficientes Fricción o raspadura 081 082 083 084 085 089 Por recostarse. debajo o entre 323 061 062 063 064 069 Engranajes.

reparación o mantenimiento deficiente Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales Eliminación y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con quienes diseñan el proceso Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador Desarrollo inadecuado de normas para estándares. de acuerdo con sus cualidades y con las exigencias que demanda la tarea. metas o estándares que causan conflictos Programación o planificación insuficiente del trabajo Instrucción. exigencias para un cargo sin trascendencia Exigencia de percepción o concentración profunda Actividades insignificantes o degradantes Ordenes confusas Solicitudes conflictivas Preocupación debido a problemas Frustraciones Enfermedad mental Falta de experiencia Orientación deficiente Entrenamiento inicial inadecuado Reentrenamiento insuficiente Ordenes mal interpretadas Instrucción inicial insuficiente Práctica insuficiente Operación esporádica Falta de preparación El desempeño subestándar es más gratificante El desempeño estándar causa desagrado Falta de incentivos Demasiadas frustraciones Falta de desafíos No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo No existe interés para evitar la incomodidad Sin interés por sobresalir Presión indebida de los compañeros Ejemplo deficiente por parte de la supervisión Retroalimentación deficiente en relación con el desempeño Falta de reforzamiento positivo para el comportamiento correcto Falta de incentivos de producción Ningún factor personal 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 301 302 303 304 305 306 307 308 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos Investigación insuficiente respecto a las materias y a los equipos Especificaciones deficientes para los vendedores Modalidad o ruta de embarque inadecuada Inspecciones de recepción y aceptación deficientes Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud Manejo inadecuado de los materiales Almacenamiento inadecuado de los materiales Transporte inadecuado de los materiales Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos MANTENIMIENTO DEFICIENTE Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de necesidades Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y servicio Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ensamble Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento Aspectos correctivos inapropiados para comunicación de necesidades Aspectos correctivos inapropiados para programación del trabajo Aspectos correctivos inapropiados para la revisión de las piezas Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes HERRAMIENTAS Y EQIPOS INADECUADOS 401 402 403 404 405 406 407 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos o ergonómicos Estándares o especificaciones inadecuadas Disponibilidad inadecuada Ajustes. orientación y o entrenamiento insuficientes Entrega insuficiente de documentos de consulta. Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión o administración Ubicación inadecuada del trabajador. código de colores y ayudas para el trabajo Manutención inadecuada de las normas de seguimiento al flujo de trabajo Manutención inadecuada de las normas de actualización Manutención inadecuada de las normas de control de uso de normas. Identificación y evaluación deficiente de instrucciones y de publicaciones guías. prácticas o líneas de acción inadecuadas Formulación de objetivos. talla. especificaciones y o criterios de Delegación insuficiente o inadecuada Control e inspecciones inadecuados de las construcciones Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar Evaluación deficiente para el comienzo de una operación CAUSAS BÁSICAS (Factores personales y Factores de Trabajo Factores Personales 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 401 402 403 404 405 501 502 503 504 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 998 Altura. procedimientos. alcance inadecuados Capacidad limitada de movimiento corporal Capacidad limitada para mantener posición Sensibilidad o alergia a sustancias Sensibilidad a determinados extremos sensoriales Visión defectuosa Audición defectuosa Otras deficiencias sensoriales Incapacidad respiratoria Otras incapacidades físicas permanentes Incapacidades temporales Temores o fobias Problemas emocionales Enfermedad mental Nivel de inteligencia Incapacidad de comprensión Falta de Juicio Escasa coordinación Bajo tiempo de reacción Aptitud mecánica deficiente Baja aptitud de aprendizaje Problemas de memoria Lesión o enfermedad Fatiga debido a la carga o duración de las tareas Fatiga debido a la falta de descanso Fatiga debido a la carga sensorial Exposición a riesgos contra la salud Exposición a temperaturas extremas Insuficiencia de oxígeno Variaciones de la presión atmosférica Restricción de movimiento Insuficiencia de azúcar en la sangre Ingestión de drogas Sobrecarga emocional Fatiga debido a la carga o limitación de tiempo de la tarea mental Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas Rutina.TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO GTC 3701 INGENIERIA INADECUADA 101 102 103 104 105 106 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos o ergonómicos Estándares. o reglas inconsistentes Comunicación inadecuada de las normas de publicación Comunicación inadecuada de las normas de distribución Comunicación inadecuada de las normas de adaptación a las lenguas respectivas Comunicación inadecuada de las normas de entrenamiento Comunicación inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche. peso. monotonía. Medición y evaluación deficientes del desempeño Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el desempeño 000 100 200 300 400 500 600 RESUMEN FACTORES PERSONALES Capacidad física o fisiológica inadecuada Capacidad mental o sicológica inadecuada Tensión física o fisiológica Tensión mental o física Falta de conocimientos Falta de habilidad Motivación deficiente RESUMEN FACTORES DEL TRABAJO 000 Supervisión y Liderazgo deficiente 100 Ingeniería inadecuada 200 Deficiencia en las adquisiciones 300 Mantenimiento deficiente 400 Herramientas y equipos inadecuados 500 Estándares deficientes de trabajo 600 Uso y desgaste 700 Abuso o maltrato PÁGINA 15 . de instrucciones y de publicaciones guías. procedimientos o reglamentos USO O DESGASTE 601 602 603 604 605 606 607 701 702 703 704 Planificación inadecuada del uso Prolongación excesiva de la vida útil del elemento Inspección o control deficientes Sobrecarga o proporción de uso excesivo Manutención deficiente Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación Empleo inadecuado para otros propósitos ABUSO O MALTRATO Permitidos por la supervisión intencionalmente Permitidos por la supervisión no intencionalmente No permitidos por a supervisión intencionalmente No permitidos por la supervisión no intencionalmente FACTORES DEL TRABAJO SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTES 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas Delegación insuficiente o inadecuada Definir políticas.

etc. ambiental Control inadecuado del tránsito R. combinar inseguramente 750 Usar equipo inseguro 900 Acto inseguro sin especificar Condición Ambiental Peligrosa 0 001 005 010 015 020 025 030 035 099 1 110 113 199 2 205 210 220 230 240 250 260 299 3 310 320 330 340 350 399 4 410 420 430 5 510 520 530 550 560 570 580 590 599 6 610 620 630 640 7 710 720 780 980 990 999 DEFECTO AGENTES Agente elaborado con material defectuoso Agente Romo. ambiental Ventilación inadecuada R. Dejar de cerrar. ambiental Ruido excesivo R. Peligrosos Uso de métodos y procedimientos inherentemente peligrosos M. cuarteado. interruptores. Peligrosos Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas M. Peligrosos Ubicación impropia del personal Métodos y procedimientos peligrosos no especificados en otra parte RIESGOS COLOCACION R. salida. embotado Agente impropiamente elaborado Agente impropiamente diseñado Agente áspero. de manera que se produce explosión. Recargar de peso (vehículos. los dispositivos de seguridad Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad Colocar mal los dispositivos de seguridad Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros impropios Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad no especificado en otra parte OPERAR VELOCIDADES INSEGURAS Alimentar o suministrar muy rápidamente Saltar desde partes elevadas Operar los vehículos a velocidad insegura Correr Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo Operar a velocidad insegura no especificado en otra parte ADOPTAR POSICION INSEGURA Entrar en tanques o espacios sin eliminar antes gases o sustancias peligrosas Viajar en posición insegura Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes Exponerse innecesariamente a equipos que se mueven Adoptar posición o postura insegura no especificado en otra parte ERRORES CONDUCCION Conducir demasiado rápido o demasiado despacio Entrar o salir del vehículo por el lado del tránsito No hacer la señal cuando se para. ambiental Iluminación inadecuada Riesgos ambientales no especificados en otra parte METODOS PELIGROSOS M. mezclar. prensas. mezclar o combinar una sustancia con otra. datos insuficientes RESUMEN Acto Inseguro 050 Mantenimiento a equipo activado 200 No asegurar o no advertir 250 Bromas o juegos pesados 300 Uso impropio del equipo 350 Uso impropio de manos o parte del cuerpo 400 Falta de atención a condiciones del piso o las vecindades 450 Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad 500 Operar y trabajar a velocidad insegura 550 Adoptar posición o postura insegura 600 Errores de conducción 650 Colocar. tosco Agente agudo. bloquear o asegurar vehículos. ambiental Espacios de pasillo. detener o desconectar equipos que no estén en uso Omitir la colocación de avisos. mal definidas o ninguna PÁGINA 16 . combinar inseguramente no especificado en otra parte USAR EQUIPO INSEGURO Usar equipo inseguro ACTO INSEGURO N. mezclar. atar. andamios. se voltea o retrocede No otorgar el derecho a la vía No obedecer las señales o signos de control del tránsito No guardar la distancia Pasar impropiamente Voltear impropiamente Errores de conducción no especificados en otra parte COLOCAR INSEGURAMENTE Inyectar. etc) Otro uso impropio de equipo no especificado en otra parte USO IMPROPIO MANOS Agarrar inseguramente Agarrar los objetos en forma errada Usar las manos en lugar de las herramientas manuales Uso impropio de las manos o partes del cuerpo no especificado en otra parte FALTA DE ATENCION Falta de atención al piso o a las vecindades HACER INOPERANTE DISPOSITIVO SEGURIDAD Bloquear. tapar. Peligrosos Uso de herramientas o equipo inadecuado o impropio M. cortante Agente resbaloso Agente desgastado. E Acto inseguro no especificado en otra parte NINGUN ACTO INSEGURO SIN CLASIFICAR. válvulas. ambiental Espacio de trabajo insuficiente R. inadecuado R. herramientas. equipos y máquinas contra movimientos inesperados o flujos de fluidos. Colocación Inadecuadamente asegurado contra movimientos inesperados INADECUADA PROTEGIDO Sin protección (riesgos mecánicos o físicos) Inadecuadamente protegido (riesgos mecánicos o físicos) Carencia o inadecuado apuntalamiento o entibación Sin conexión a tierra (Riesgo eléctrico) Conexiones eléctricas sin aislamiento Sin protección (Radiaciones) Inadecuadamente protegido (Radiación) Materiales sin rótulo o inadecuadamente rotulados Inadecuadamente protegido no especificado en otra parte RIESGOS AMBIENTALES Predios def de extra Materiales o equipos defectuosos de extraños Otros riesgos asociados con la propiedad o operaciones de extraños Riesgos naturales RIESGOS PUBLICOS Riesgos del transporte público Riesgos del tránsito Otros riesgos públicos Condiciones peligrosas no especificadas en otra parte Indeterminada por información insuficiente No hay condición ambiental peligrosa RESUMEN Condición Ambiental Peligrosa 000 Defectos de los agentes 100 Riesgos de la ropa o vestuario 200 Riesgos ambientales 300 Métodos o procedimientos peligrosos 400 Riesgos de colocación o emplazamiento 500 Inadecuadamente protegido 600 Riesgos naturales o dependientes de extraños 700 Riesgos públicos 900 Condiciones peligrosas indeterminadas. Peligrosos Uso de material o equipo inherente peligroso (no defectuoso) M. desechos Colocar. fuego u otro riesgo Colocación insegura de vehículos o de equipo para el movimiento de materiales Colocación insegura de materiales. obtuso. raído roto Agente defectuoso sin especificar defecto RIESGOS POR LA ROPA Carencia de equipo o vestuario Ropa impropia o inadecuada Riesgo de ropa o vestuario no especificado RIESGOS AMBIENTALES R. herramientas. ambiental Espacio insuficiente para el movimiento de personas R. Colocación Inadecuadamente colocado R. Colocación impropiamente apilado R. señales o tarjetas de prevención Soltar o mover pesos sin dar aviso o advertir Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar aviso adecuado No asegurar o no advertir sin especificar BROMAS Bromas o juegos pesados USO IMPROPIO DE EQUIPO Uso de material o equipo de una manera para la cual no está indicado.TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO GTC 3701 CODIFICACIÓN DE LAS CAUSAS INMEDIATAS (Actos subestándar y Condiciones subestándar) Acto Inseguro 05 051 052 056 057 059 10 100 150 20 201 202 203 205 207 209 25 250 30 301 305 309 35 353 355 356 359 40 400 45 452 453 454 456 459 50 502 503 505 506 508 509 55 552 555 556 557 558 559 60 601 602 603 604 605 606 607 608 609 65 653 655 657 659 75 750 90 900 998 999 LIMPIEZA EQUIPO EN MOVIMIENTO Reparar equipos bajo presión Limpiar o hacer mantenimiento a equipos en movimiento Soldar tanques o recipientes sin eliminar previamente gases o sustancias peligrosas Trabajar en equipos cargados eléctricamente Mantenimiento inseguro de equipo no especificado en otra parte OMITIR USO EQUIPO DE PROTECCION Omitir el uso de elementos de protección personal disponible Omitir el uso de atuendo personal seguro NO ASEGURAR No cerrar.

Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se realiza la investigación. Material Audiovisual Anexo: Indique cuantas fotografía. Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión. Fecha de investigación: Especificar la fecha de realización del a investigación. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. videos. Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador. la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos Profesionales. Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante. es decir. Entre más pronto se realice la investigación se garantiza mayor precisión en la información. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA). Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador . hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre el centro de trabajo que corresponda. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA). el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Salud Ocupacional o quien haga sus veces. II. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ). según el caso. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se realiza la investigación. Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante. GRAVE o MORTAL. Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede del centro de trabajo donde labora el trabajador. contratante o cooperativa. 2 al primer centro de trabajo establecido en la afiliación. si fue LEVE. CC= cédula de ciudadanía. de acuerdo con lo dispuesto en la clasificación de actividades económicas vigente. Dirección Escriba la dirección de donde se realiza la investigación. PA= pasaporte. CE= cédula de extranjería. cintas de audio ilustraciones. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante. diferente al anterior. Hora en que se realizó la Investigación: Especifique de que hora a qué hora se realizó la investigación. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA). Preferiblemente el correspondiente al área de Recursos humanos. Se entiende NI= Nit. gestión humana. En el espacio de Código la administradora de riesgos profesionales anotará el número de código así: 1 si el centro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA). Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante.. Indicar en la casilla correspondientes si o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede donde labora el trabajador. para contar con información más precisa y detallada. . Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora el trabajador. si es un (1) empleador. la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos Profesionales. Si se cuenta con cintas de seguridad que hayan tomado el momento exacto de la ocurrencia del evento es ideal soportar la investigación en este material. (2) contratante o (3) cooperativa. Responsable de la investigación: Escriba el nombre de la persona responsable de realizar la investigación y diligenciar el formato de la investigación. Se recomienda tomar todo el material audiovisual posible en un momento oportuno posterior al accidente o incidente. Nombre de la actividad económica principal: Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR. Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos profesionales. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos profesionales. contratante o cooperativa. 3 al segundo establecido y así sucesivamente. o de su delegado. Nombre o razón social: Escriba el nombre o razón social que identifica al empleador. se deberá anotar el código de la actividad económica del empleador o contratante. Si fue un accidente de trabajo. Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del empleador o contratante y anote en el espacio No. ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ). Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. CONTRATANTE O COOPERATIVA Tipo de vinculador laboral: Especificar que tipo de vinculador existente. (Se recomienda realizar la investigación en el mismo sitio donde ocurrió en evento). INFOMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN: Marque con una (X) en la investigación corresponde a un incidente o accidente de trabajo.INSTRUCTIVO PARA EL ADECUADO DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO (Resolución 1401 de 2007 del Ministerio de la Protección Social) I. Correo electrónico (e-mail): Correo electrónico de contacto de la empresa. Recuerde que la investigación de todo accidente de trabajo o incidente debe hacerse entre los quince (15) días siguientes a la ocurrencia del evento. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede del centro de trabajo donde labora el trabajador. NU= Nuip o número único de identificación personal. especifique y que grado de severidad tuvo. u otros materiales audiovisuales se utilizaron como soporte y apoyo a la investigación.

Se entenderá como trabajador independiente a toda persona natural que preste sus servicios de manera personal y por su cuenta y riesgo. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente y en el espacio No. (4) estudiante o aprendiz. En caso negativo. 1. (2) en misión. mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente Tiempo en la Ocupación: Especifique el tiempo. o (2) extra si se encontraba en tiempo extra o suplementario. ARP a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos profesionales a la que se encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente. Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente.Propias del trabajo. (3) Mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4) por turnos. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. Se entenderá como trabajador de planta aquel que tiene vinculación directa con la empresa y como trabajador en misión aquel que es suministrado por una empresa temporal. . según la clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO . mediante contratos de carácter civil. si la muerte fue ocasionada por el Accidente de trabajo. Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del accidente o incidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes. En el espacio sombreado. en orden de primer y segundo apellido. NU= Nuip o número único de identificación personal. hora y minutos.Tránsito. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. así: LU= Lunes MA= Martes MI= Miércoles JU= Jueves VI= Viernes SA= Sábado DO= Domingo. (de 0 a 23 horas). Se consideran propios del trabajo aquellos ocurridos durante la ejecución de funciones asignadas u órdenes del empleador y aquellas que no se encuentran en las demás categorías incluidas en este ítem.Deportivo. AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro Social. Día de la semana en que ocurrió el AT o Incidente accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en que ocurrió el accidente de trabajo o incidente. Código AFP: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de fondos de pensiones o Seguro Social. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Cuando se trate de trabajador independiente. (3) cooperado. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales deberá indicar el código correspondiente. al momento de ocurrencia del accidente de trabajo o incidente que se investiga. la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA). según el tipo de vinculación del trabajador. si el trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el ítem de identificación) al momento de ocurrir el accidente. IPS que atendió al trabajador: Mencione el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud que atendió al trabajador en los casos de accidentes de trabajo. que el trabajador involucrado en el evento lleva desempeñando el cargo. según corresponda.Rural ( R ). incluye turnos a disponibilidad. Se entenderá como cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado. según corresponda. Tipo de Accidente o incidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del accidente o incidente según las categorías que se presentan en el formato. mes. Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la combinación de trabajo. 3.Violencia. EPS a la que esta afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Cargo: Cargo que el trabajador desempeña para el empleador o contratante. Antigüedad en el cargo: Especifique el tiempo. Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI ó (2) NO. mes. año). en el orden en que se especifica en el formato (día. Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. (Independientemente de haber tenido la experiencia en otros lugares diferentes a la empresa actual). 5. 2. escriba el número correspondiente al tipo de documento que identifica al trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. según el caso. Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Registre en el espacio correspondiente cuál labor realizaba si no era la habitual. (1) diurno. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE Fecha de ocurrencia: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente o incidente de trabajo en el orden en que se especifica en el formato (día. (2) nocturno. 4. comercial o administrativo. en el orden como se especifica en el formato. distinto del laboral. Código ARP: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de riesgos profesionales correspondiente. CE= cédula de extranjería. Fecha de muerte del Trabajador: Escriba la fecha de muerte del trabajador. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE TUVO EL ACCIDENTE DE TRABAJO O INCIDENTE Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente. primer y segundo nombre. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. según contrato de trabajo. cabecera municipal . (5) Independiente. IV. TI= Tarjeta de identidad. M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. (1) normal si el trabajador al momento del accidente o incidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria. Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente.III. Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día. la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA). año). que el trabajador tiene desempeñando la actividad que le provocó el evento no deseado. En el espacio sombreado. Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempeña el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. PA= pasaporte. Hora de ocurrencia: Escriba la hora en que ocurrió el accidente. según el caso. Género: Marque con una X la casilla correspondiente. se deberá anotar el código correspondiente a la actividad económica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos profesionales en el espacio sombreado. así: (1) planta.88. Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de salud correspondiente.Recreativo o cultural. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente.Urbana (U) y Resto. tareas y funciones desempeñadas por el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente Código de Ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos profesionales. mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente.

áreasrecreativas y parqueaderos o áreas de circulación vehicular. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. (3) Áreas recreativas o deportivas: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades recreativas o deportivas. (1) Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como almacén o depósito de materias primas. o entre cada una de ellas. es decir después de los dos días de ocurrencia del mismo. Razón de la extemporaneidad: Explique las razones por las cuales no se reportó a la Administradora de Riesgos Profesionales. instalaciones al aire libre. aquellas que hacen parte de la estructura o construcción como área común. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente. Departamento del accidente o incidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente o incidente. Si se trata de lugares fuera de la empresa pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. insumos. (8) Otras Áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que están dentro de la empresa. como prioritaria en el panorama de riesgos. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA). En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA). El evento similar fue investigado: Marque si o no se realizó una investigación del evento similar al objeto de la investigación actual. ocurrió el accidente o incidente de trabajo. herramientas etc. andamios o grúas. Se anexa afiliación a la ARP: Marque con una X si o no se anexa el formato de afiliación del trabajador a la Administradora de Riesgos Profesionales. Marque la fecha de reporte extemporáneo.Urbana (U) y Resto-Rural (R). (5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas. techos y baños. (4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso. comedores y cocinas. seleccione esta opción y se recomienda empezar a desarrollarlo. Se anexa pago de aportes a la ARP: Marque con una X si o no se anexa soporte de los pagos de aportes a la Administradora de Riesgos Profesionales del mes de ocurrencia del accidente. Información del reporte del accidente: (No aplica para incidentes) Fecha del reporte del accidente: Indique la fecha en que fue radicado ante la Administradora de Riesgos Profesionales el Formato de reporte de Accidente de Trabajo. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurrió el accidente o incidente de trabajo. cuando se trata de lugares fuera de la empresa. Especifique: Mencione detalles sobre el lugar de ocurrencia del accidente o incidente de trabajo que considere relevantes para la investigación. cultivos. Incluye despachos. Incluye talleres. (9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente o incidente de trabajo no corresponda a ninguna de las opciones presentadas en el listado. a través de cualquier medio autorizado por la administradora. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formulario. locales de aseo. visitantes o aquellos relacionados con el proceso productivo o en general. Se había considerado como prioritaria esta condición en el panorama de riesgos: Marque si o no se había considerado la condición que produjo este accidente o incidente de trabajo. marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. el accidente. (6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Hace referencia a las áreas en las cuales se realiza el parqueo o circulación vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal. etc. Habían ocurrido eventos similares anteriormente: Seleccione si o no habían ocurrido anteriormente eventos con características semejantes al investigado. escaleras. (2) Áreas de producción: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo de la empresa. V. Se excluyen escaleras móviles. Se anexa reporte: Indique si a este formato de investigación.Especifique: Mencione detalles sobre el tipo de accidente o incidente que considere relevantes para la investigación. Reporte Extemporáneo: Indique si el reporte de accidente de trabajo fue radicado de manera extemporánea. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE Descripción del Accidente o incidente: Describa detalladamente cómo y porqué sucedió el accidente o incidente. laboratorios. ante la Administradora de Riesgos Profesionales. socavones. (7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. especifique cuantos días transcurrieron entre la ocurrencia del Accidente y el reporte del mismo. Si no se cuanta con un Panorama de Riesgos. dentro de los dos días hábiles siguientes. se anexa el formato de reporte de Accidente de Trabajo. Incluye estructuras. Posteriormente marque con una X en que lugar. se marcará igualmente la casilla correspondiente. Tiempo laborado previo al Accidente de Trabajo o Incidente: Especifique cuantas horas y minutos de trabajo alcanzó a realizar el trabajador involucrado en el evento. de los listados en el formato. . salida. área de producción de servicios. Lugar donde ocurrió el accidente o incidente: Marque con una X la casilla correspondiente. superficies de extracción. ya sea cabecera municipal. El evento anterior fue reportado: Marque si o no el evento anterior fue reportado ante la Administradora de Riesgos Profesionales. Extemporaneidad en días: Si fue un reporte extemporáneo. patios de labor. Excluye los pasillos o corredores. si el accidente o incidente en el cual esta involucrado el trabajador se produjo (1) dentro ó (2) fuera de la empresa. Municipio del accidente o incidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente o incidente.

considerando las siguientes medidas Altura. Explosivos: Mencione el tipo de explosivo que produjo el accidente o incidente de trabajo (si aplica). Condición del trabajador involucrado: Indique la condición del trabajador involucrado en el accidente o incidente de transito. Otro (especifique si es otro). Voltaje eléctrico: Cantidad de voltaje eléctrico al que estuvo expuesto el trabajador y que produjo el accidente o incidente de trabajo. Parte del cuerpo afectada: Indique la descripción y el código correspondiente. Material: Mencione el material en el cual esta fabricado el agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. AGENTES EXTERNOS QUE PUDIERON INCIDIR EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE Última vez que el trabador consumió licor antes del accidente o incidente de trabajo: Indique el tiempo en horas transcurrido entre la última vez que el trabajador consumió licor y la ocurrencia del accidente o incidente. CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para Incidentes) (Ver tabla de codificación Normas Ansi Z-16. Anexa Certificado empresarial: Indique si se anexa el certificado de esta representación deportiva de la empresa a nivel deportivo o el informe a la ARP del desarrollo de la actividad deportiva objeto del a investigación.13 y 14) 1. Observaciones: Información adicional que se considere relevante sobre los elementos de protección personal con respecto a este accidente o incidente de trabajo. Tipo de lesión (naturaleza): Indique la descripción y el código correspondiente. El trabajador consume sustancias que alteran el sistema nervioso: Indique si el trabajador consume sustancia que alteran el sistema nervioso. Cantidad: Cantidad del gas o gases que se presentaron en el momento del accidente o incidente de trabajo. Si no tiene marca omita este ítem. Mecanismos del accidente: Indique la descripción y el código correspondiente. Cantidad: Cantidad de sustancia que produjo el accidente o incidente de trabajo. Elija una de las opciones según corresponda. Tiempo de uso: Mencione el tiempo de uso del producto (agente) que produjo el accidente o incidente de trabajo. el trabajador pertenecía al equipo de la empresa para las prácticas deportivas. Conductor. Tamaño: Indique el tamaño del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. volumen. CLASE DE ACCIDENTE O INCIDENTE Y SOPORTES (No aplica para Incidentes) Accidente o Incidente tipo Deportivo: ¿Qué actividad desarrollaba?: Mencione la actividad deportiva o de recreación que realizaba el trabajador en el momento del accidente o incidente de trabajo. Referencia: Indique la referencia del producto que produjo el accidente o incidente de trabajo. VIII. con frecuencia o casualmente. marque la opción que corresponda. 2. También voltaje eléctrico al que funciona la maquinaria si esta fue el agente del accidente o incidente de trabajo. Contratado. 3. estructura. Modelo: Mencione el modelo o año de fabricación del producto (agente) que (produjo el accidente o incidente de trabajo).1 y Z-16. subsidiado otro (especifique en el caso de ser otro). sustancia. elemento. Otro. producto o situación) que produjo el accidente o incidente de trabajo.11. El trabajador tiene otro trabajo adicional: Indique si el trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo tiene otro trabajo adicional. Patrón. Detalles adicionales: Información que se considera relevante adicionar sobre el agente del accidente o incidente de trabajo. aparte del desarrollado para el empleador que está realizando esta investigación.12. Accidente o Incidente de tránsito o con vehículos involucrados: Propiedad del vehículo: Indique a quien pertenece le vehículo en el cual se produjo el accidente o incidente de trabajo. Empresa. Utilizar la unidad de medida adecuada para cada caso. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE: Agente: Mencione el agente (objeto. Agente del accidente: Indique la descripción y el código correspondiente. Pasajero. 10. Marca: Mencione la marca del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Sustancia: Mencione la sustancia que produjo el accidente o incidente de trabajo. Carro. Bicicleta. Horas que durmió el trabajador antes del accidente o incidente de trabajo: Indique cuanta horas durmió el trabajador antes de la ocurrencia del accidente o incidente de trabajo. profundidad (las que apliquen). ancho. Moto.VI.2 Pags. Verifique el peso real en la ficha técnica del producto si la tiene o si no existe una manera fácil de comprobar el peso. 4. Medicamentos que consume o debe consumir el trabajador: Indique los medicamentos que consume o debe consumir el trabajador. Fecha del último mantenimiento realizado: Mencione la fecha del último mantenimiento realizado al producto o agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Tipo de vehículo: Marque con una X la opción que corresponda al tipo de vehículo. Marque con una X los elementos de protección personal que el trabajador debe utilizar para la labor que desempeñaba en el momento del accidente o incidente de trabajo. Peso (escriba la unidad de medida que corresponda): Del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Es importante contar con los soportes que hagan constar este mantenimiento realizado. Cantidad: Cantidad de explosivo detonado que produjo el accidente o incidente de trabajo e. Temperatura: Temperatura extrema a la estuvo expuesto el trabajador y que produjo el accidente o incidente de trabajo. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Indique si el trabajador estaba utilizando correctamente todos los elementos de protección personal en el momento del accidente o incidente de trabajo. VII. . especifique si es otro diferente. Marque con una X los elementos de protección personal que el trabajador estaba utilizando en el momento del accidente o incidente de trabajo. Gases: Sustancias gaseosas que produjeron el accidente o incidente de trabajo o que intervinieron en los efectos del mismo. Hacía parte del equipo de la empresa: Indique si o no.

Firma: Firma del integrante del Copaso o vigía. Contrato de prestación de servicios: Para el servicio de transporte o conductor. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. Firma: Firmas de los testigos. NU= Nuip o número único de identificación personal. PA= pasaporte. Trabajador Involucrado: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador afectado y anote en el espacio No. Tarjeta de propiedad: Tarjeta de propiedad del vehículo.. En el espacio inferior escribir el testimonio del Jefe inmediato o supervisor. En el espacio inferior escribir el testimonio del encargado del Programa de Salud Ocupacional. NU= Nuip o número único de identificación personal. PA= pasaporte. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el integrante del Copaso o vigía. NU= Nuip o número único de identificación personal. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. CE= cédula de extranjería.Anexos para accidentes de tránsito: Marque con una X si o no anexa los siguientes soportes o documentos para accidentes de tránsito. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. (Programa de Salud Ocupacional): Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del integrante del encargado del Programa de Salud Ocupacional y anote en el espacio No. Certificado de subsidio de mantenimiento: Si se suministra subsidio de mantenimiento para vehículos por parte del empleador o proveedora del servicio de transporte. NU= Nuip o número único de identificación personal. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. CE= cédula de extranjería. (si aplica). Cargo: Mencione el cargo que desempeña el jefe inmediato o supervisor del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. Firma: Firma del el jefe inmediato o supervisor. Encargado del P. CE= cédula de extranjería. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante.. Firma: Firma del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del encargado del Programa de Salud Ocupacional. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. En el espacio inferior escribir el testimonio del Integrante del COPASO o Vigía. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Se entiende NI= Nit. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. . Integrante del COPASO o Vigía: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del integrante del Copaso o vigía y anote en el espacio No.S. ANÁLISIS DEL GRUPO INVESTIGADOR: Jefe inmediato o supervisor: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de jefe inmediato o supervisor y anote en el espacio No. Cargo: Mencione el cargo que desempeña cada testigo que presenció el accidente o incidente de trabajo. TESTIMONIOS Y DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO SEGÚN PERSONAS QUE LO PRESENCIARON Número de personas que presenciaron el Accidente: Marque o escriba el número de personas que presenciaron o vieron el accidente. Informe de Fiscalía: Marque con una X si o no se anexa informe de Fiscalía del accidente mortal. PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del o los testigos que presenciaron o vieron el accidente o incidente de Trabajo. PA= pasaporte... CC= cédula de ciudadanía. En el espacio inferior escribir el testimonio del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo Testigo 1 y 2: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de los testigos y anote en el espacio No. En el espacio inferior escribir el testimonio de los testigos que presenciaron o vieron el accidente. Si considera necesario incluir más testimonios o mayores detalles puede utilizar la hoja anexa en la página No. CE= cédula de extranjería. Croquis de levantamiento de accidente de tránsito: Croquis del levantamiento del accidente de tránsito. CC= cédula de ciudadanía. Copia del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito: (SOAT): Copia del seguro obligatorio de accidentes de tránsito. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del integrante del Copaso o vigía.O. CE= cédula de extranjería. NU= Nuip o número único de identificación personal. (Aplica sólo para accidentes). IX. 8 X. Se entiende NI= Nit. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del jefe inmediato o supervisor del trabajador o área de trabajo donde labora el trabajador. Accidente Mortal (sólo para Accidentes Mortales): Acta de defunción: Merque una X si o no se anexa acta de defunción del trabajador accidentado si el accidente causo la muerte.. Informe de tránsito: Informe del accidente de tránsito. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el encargado del Programa de Salud Ocupacional Firma: Firma del encargado del Programa de Salud Ocupacional. PA= pasaporte.

(identificadas en el punto XI) enumere las siguientes medidas de intervención las cuales se compromete la empresa a adoptar para evitar futuros accidente o incidente de trabajo similares. Cargo: Mencione el cargo que desempeña especialista en Salud Ocupacional. en el medio y en el trabajador. y anote en el espacio No. Especialista: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del especialista en Salud Ocupacional y anote en el espacio No. en caso de ser necesario. Esta parte del infirme hace referencia a la relación de las causas básicas e inmediatas del accidente de trabajo. respectivamente.. Acciones preventivas: Son las acciones a tomar para evitar la ocurrencia de futuros accidente o incidente de trabajo similares. actos subestandar y ambientales subestandar. DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS ESPECIALIZADO Recuerde que el análisis especializado es obligatorio para accidentes mortales y Graves y es opcional para otro tipo de accidentes o incidentes. Firma: Firma del encargado del brigadista de emergencias.. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del brigadista de emergencias. en caso de ser necesario. NU= Nuip o número único de identificación personal. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD (Ver tabla de codificación de Accidentes de Trabajo GTC 3701) Pags. para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos.Brigadista de emergencias: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del integrante brigadista de emergencias y anote en el espacio No. En el espacio inferior escribir el testimonio del encargado brigadista de emergencias. PA= pasaporte. Fecha de aplicación: Fecha en la cual se compromete la empresa a implementar estas medidas correctivas. Cargo: Mencione el cargo que desempeña la Persona Responsable del Informe. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. NU= Nuip o número único de identificación personal. CE= cédula de extranjería. después de las fechas establecidas para el cumplimiento de las medidas de intervención. Se verifica si o no se cumplió con las medidas de intervención y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento. Marque con una X las opciones que correspondan la descripción y los códigos de cada una de las opciones que apliquen al accidente objeto de la investigación. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del especialista en Salud Ocupacional encargado de la investigación. CONCLUSIONES GENERALES el accidente o incidente de trabajo considerando toda la Conclusiones Generales: En este espacio escriba unas conclusiones breves sobre información obtenida durante el proceso de investigación. Empresa que representa: Nombre de la empresa que representa el especialista en Salud Ocupacional que participa en la investigación. PA= pasaporte. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el encargado brigadista de emergencias. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Persona Responsable del Informe: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de la Persona Responsable del Informe. con sus respectivos factores de trabajo. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Nombre Completo: Escriba el nombre completo de la Persona Responsable del Informe. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas en la fuente. en el medio y en el trabajadores pectivamente. después de las fechas establecidas para el cumplimiento de las medidas de intervención. XI. En el espacio inferior escribir el testimonio del especialista en Salud Ocupacional. Acciones correctivas: Son las acciones o medidas a tomar para corregir las causas Inmediatas. XII. NU= Nuip o número único de identificación personal. Licencia en Salud Ocupacional: Anote el número de licencia en Salud Ocupacional del especialista que participa en la investigación. CE= cédula de extranjería.. Se verifica si o no se cumplió con las medidas de intervención y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento. XIII. para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos. LA EMPRESA SE COMPROMETE A ADOPTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAD DE INTERVENCIÓN Para las causas inmediatas: Teniendo en cuenta las causas inmediatas del accidente o incidente de trabajo ocurrido. PA= pasaporte. Firma: Firma de la Persona Responsable del Informe. Firma: Firma del especialista en Salud Ocupacional. interviniendo todos los factores de riesgo relacionados con la ocurrencia del accidente o incidente de trabajo. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. . directamente relacionadas con el accidente o incidente de trabajo ocurrido. factores personales. (Se recomienda que el encargado del informe sea el encargado del Programa de Salud Ocupacional o en su defecto un integrante del Copaso). CE= cédula de extranjería. 15 y 16) Es importante basarse en esta tabla para hacer un adecuado análisis de causalidad del accidente investigado. Fecha de aplicación: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas. XIV. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones Correctivas en la fuente.

Acciones correctivas: Son las acciones o medidas a tomar para corregir las causas básicas. XV. para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos. Seguimiento y verificación del cumplimiento de las recomendaciones: Actividades: Actividades que la empresa debe realizar como medidas de acción ante frente el accidente investigado. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas. En el espacio en blanco la ARP debe escribir sus recomendaciones sobre la investigación del accidente. RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS Responsables 1-2-3 (1. interviniendo todos los factores de riesgo relacionados con la ocurrencia del accidente. XVI. se verifica si o no se cumplió con la medida de intervención y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento. Firma: Firma del representante legal de la empresa o empleador. 3.. CE= cédula de extranjería. Firma: Firma del trabajador involucrado. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento. Representante Legal: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del representante legal de la empresa o empleador y anote en el espacio No. Relación de Anexos: Relacione cuáles son los anexos y la cantidad. Mes y Año. Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del representante de la ARP. CE= cédula de extranjería. (identificadas en el punto XI) enumere las siguientes medidas de intervención las cuales se compromete la empresa a adoptar para prevenir futuros accidentes similares. RECOMENDACIONES DE LA ARP (Espacio para usos exclusivo de la ARP) DIA MES AÑO: Fecha en que la ARP hace las recomendaciones. CE= cédula de extranjería. XVII. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. PA= pasaporte. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al responsable de implementar las medidas de intervención. Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de cada responsable de implementar las medidas de intervención y anote en el espacio No. Fecha de aplicación: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas.Para las causas básicas: Teniendo en cuenta las causas básicas del accidente ocurrido. PA= pasaporte. se verifica si o no se cumplió con la medida de intervención y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento. PA= pasaporte. Fechas: Día. Cantidad de hojas: Indique la cantidad de hojas que contiene el informe de investigación. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. Acciones preventivas: Son las acciones a tomar para evitar la ocurrencia de futuros accidentes similares. El empleador debe conservar una copia de este documento en la empresa. REMISION DE LA INVESTIGACION A LA ARP SEGURO SOCIAL POR PARTE DEL EMPLEADOR: Fecha de remisión: Indique la fecha en que el empleador envía copia del formato de investigación debidamente diligenciado a la Administradora de Riesgos Profesionales. Cumplimiento: Se debe indicar si o no se cumplió con las actividades propuestas. En el medio. para la investigación del Accidente de trabajo. después de la fecha establecida para la implementación. y de todos los soportes de la investigación.. En el trabajador) (Deben firmar los mismos responsables de cada intervención mencionados en la parte superior frente a cada medida de intervención). NU= Nuip o número único de identificación personal. Fecha de aplicación: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas. Nombre Completo: Escriba el nombre completo de cada responsable. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del representante legal de la empresa o Empleador. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. NU= Nuip o número único de identificación personal. Firma: Firma del representante de la ARP ante la investigación del accidente de trabajo.. En la fuente. para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al representante legal del empleador. el número correspondiente al tipo de documento que identifica trabajador involucrado. Es importante que la ARP acuerde estas fechas previamente con la empresa o empleador. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del trabajador involucrado. después de la fecha establecida para la implementación. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. NU= Nuip o número único de identificación personal. Cargo: Cargo del representante de la ARP. CE= cédula de extranjería. CC= cédula de ciudadanía. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el representante legal de la empresa o empleador. límites en los cuales la empresa o empleador debe realizar las actividades. . PA= pasaporte. directamente relacionadas con el accidente ocurrido. Nombre del representante de la ARP: Nombre del representante de la ARP. Firma: Firma de cada responsable. Observaciones: Observaciones que la ARP hace frente al cumplimiento de las actividades propuestas. Cargo: Mencione el cargo que desempeña cada responsable.. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas. en la fuente y en el trabajador respectivamente. y anote en el espacio No. en el medio. 2. Trabajador involucrado: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador involucrado. NU= Nuip o número único de identificación personal. y anote en el espacio No. Cargo: Mencione el cargo que desempeña trabajador involucrado. Se entiende NI= Nit.

mes y año en que ocurrió el accidente. Fecha de testimonio: Ingrese el día. pero sin omitir detalles. la razón por la cual considera que sucedió el accidente. Descripción del Accidente: Fecha del accidente: Escriba el día. cuándo y dónde sucedió?: Responda brevemente estas preguntas sobre el accidente objeto de la investigación. ¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?: En sus propias palabras la persona que esta dando el testimonio. mes y año en que se da el testimonio. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. ¿Qué. Considero importante adicionar o aclarar lo siguiente: Comentarios adicionales que la persona que esta dando el libre testimonio considere importante aclarar. especialistas o personas que participan en la investigación del accidente. CE= cédula de extranjería. no se requiere utilizar términos técnicos si loa persona no es especialista. Se pueden utilizar palabras coloquiales si la persona que esta dando el testimonio así lo desea y le es fácil expresarlo de esta manera. Si requiere de un número de mayor de hojas se pueden anexar fotocopias de este formato. No es la fecha de investigación. . Se entiende CC= cédula de ciudadanía.. PA= pasaporte. Cargo: Mencione el cargo que desempeña la persona que está dando el testimonio. ¿Por qué sucedió?: Responda brevemente. debe indicar las formas en que se hubiera podido evitar que sucediera el accidente o que tuviera resultados menos graves. Nombre Completo: Escriba el nombre completo de la persona que está dando el testimonio. Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de la persona que esta dando el testimonio y anote en el espacio No.ANEXO (hoja adicional para detallar información) Utilice esta página para adicionar testimonios detallados de testigos. NU= Nuip o número único de identificación personal. cómo.

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