FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

Resolución No. 1401 de 2007 Ministerio de la Protección Social

I. INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO

INCIDENTE
MUNICIPIO

ACCIDENTE DE TRABAJO
DIRECCIÓN

Leve

Grave

Mortal

HORA EN QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN DE
A.M. P.M.

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
A.M. P.M.

A

MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (en los cuadros especificar la cantidad de cada uno)

Fotografías

Vídeos

Cintas de Audio

Ilustraciones

Diagramas

Otros

¿Cuáles?
TIPO DE VINCULADOR LABORAL

II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL

ZONA

III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE TUVO EL AT O INCIDENTE

TIPO DE VINCULACIÓN (1) Planta

FECHA DE NACIMIENTO

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO EPS

AFP A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO AFP

AFP ISS

NOMBRE AFP SI NO ES ISS

ARP A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO ARP

U

TIEMPO EN LA OCUPACIÓN Meses

ANTIGUEDAD EN EL CARGO

RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA EN PRIMEROS AUXILIOS

Meses
IPS QUE ATENDIÓ AL TRABAJADOR (sólo en caso de Accidentes)

Si

No

No aplica

FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR (si fue AT Mortal)

IV. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE
HORA DE OCURRENCIA
DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL AT O INCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE (Seleccione una opción y especifique)

0 Sin información 1 Violencia 2 Tránsito 3 Deportivo 4 Recreativo o cultural
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

5 Propios del Trabajo

Especifique
TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT O INCIDENTE

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

HORAS LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE 5 Escaleras Dentro de la empresa 1 Almacenes o depósitos 6 Parqueaderos o áreas de circulación 2 Áreas de producción Fuera de la empresa 3 Áreas recreativas o deportivas vehicular Otra empresa 4 Corredores o pasillos 7 Oficinas
8 9 0

MINUTOS

Otras áreas comunes Otro (¿Cuál?) Sin información

Especifique

V. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

¿Habían ocurrido eventos similares anteriormente? Si No ¿Se había considerado esta condición como prioritaria en el Panorama de Riesgos? Si No No se cuanta con panorama de riesgos ¿El evento similar fue investigado? Si ¿El evento anterior fue reportado? Si No No

INFORMACIÓN DEL REPORTE DEL ACCIDENTE (No aplica para incidentes) Fecha de reporte del accidente DIA MES AÑO Reporte extemporaneo Si Razón de la extemporaneidad:
Se anexa pago de aportes a ARP Si No Se anexa afiliación a ARP Si

No

Se anexa reporte Si

No

Extemporaneidad DIAS

No

VI. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE O INCIDENTE (marque sólo los que aplican al caso investigado) Agente:

Material: Marca: Tamaño: Altura: Ancho: Fecha del último mantenimiento realizado: Explosivos: Gases: Temperatura: Sustancia: Voltaje Eléctrico: Detalles adicionales:

Referencia: Volumen:
DIA MES AÑO

Peso DE MEDIDA Modelo Profundidad: Tiempo de uso Se anexa registro de mantenimiento Si No Cantidad Cantidad Cantidad

UNIDAD

Años

Meses

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL El trabajador estaba utilizando todos los EPP correctamente Si
EPP que debe utilizar: Casco Guantes Tapabocas Protector Auditivo Protección Visual CalzadoEspecial Vestuario Especial Protección para golpes Otro ¿Cuál? EPP utilizados en el momento del AT CalzadoEspecial Casco Vestuario Especial Guantes Protección para golpes Tapabocas Otro ¿Cuál? Protector Auditivo Protección Visual

No

Observaciones:

AGENTES EXTERNOS QUE PUDIERON INCIDIR EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE
ÚLTIMA VEZ QUE EL TRABAJADOR CONSUMIÓ LICOR 24 Horas 12 Horas 8 Horas Menos de 8 horas No consume o no lo hizo recientemente EL TRABAJADOR CONSUME SUSTANCIAS QUE ALTERAN EL SISTEMA NERVIOSO SI NO EL TRABAJADOR TIENE OTRO TRABAJO ADICIONAL
SI NO

MEDICAMENTOS QUE CONSUME O DEBE CONSUMIR EL TRABAJADOR (NO OMITIR NINGUNO)

HORAS QUE DURMIÓ EL TRABAJADOR ANTES DEL ACCIDENTE 8 horas o más Entre 6 y 8 horas Menos de 6 horas

PUNTOS VII Y VIII NO APLICAN PARA INCIDENTES DE TRABAJO VII. CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (Ver tabla de codificación Normas Ansi Z-16.1 y Z-16.2 Pags. 10,11,12,13 y 14)
N° 1 2 3 4

CATEGORIA
NATURALEZA DE LA LESIÓN PARTE DEL CUERPO AFECTADA AGENTE DEL ACCIDENTE TIPO DE ACCIDENTE (Mecanismos)

DESCRIPCION

CODIGO

VIII. CLASE DE ACCIDENTE O INCIDENTE Y SOPORTES
ACCIDENTE O INCIDENTEDE TIPO DEPORTIVO ¿Qué actividad desarrollaba? Hacia parte del Equipo de la empresa: Si No

Anexa Certificado Empresarial: Si

No

ACCIDENTE O INCIDENTES DE TRÁNSITO O CON VEHÍCULOS INVOLUCRADOS Propiedad del Vehículo Condición del Trabajador Involucrado Tipo de Vehículo Empresa Peatón Carro Contratado Conductor Motocicleta Subsidiado Pasajero Bicicleta Si Si Si No No No Otro Otro Otro
CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS

INFORME DE TRANSITO

Si Si Si

No No No

ANEXA
Aplica sólo para Accidentes de tránsito)

TARJETA DE PROPIEDAD CROQUIS DE LEVANTAMIENTO DE ACCIDENTE DE TRÁNSITO

CERTIFICADO DE SUBSIDIO DE MANTENIMIENTO COPIA DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO

ACCIDENTE MORTAL (Solo para Accidentes mortales)

ANEXA

ACTA DE DEFUNCIÓN

Si

No

INFORME DE FISCALIA

Si

No

PÁGINA 2

UTILIZAR HOJA ANEXA DE LA PÁGINA 8 XI. TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA TESTIGO 2 TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO EMPRESA QUE REPRESENTA Observaciones de especialista: PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA X.IX. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA FIRMA BRIGADISTA DE EMERGENCIAS TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA FIRMA INTEGRANTE DEL COPASO O VIGIA TIPO DE DOCUMENTO CC No. TESTIMONIOS Y DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN PERSONAS QUE LO PRESENCIARON Número de personas que vieron o presenciaron el Accidente 1 2 3 4 5 Más ¿Cuántos? TRABAJADOR INVOLUCRADO TIPO DE DOCUMENTO CC No.S. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA PÁGINA 3 . TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA FIRMA EN CASO DE CONSIDERAR NECESARIO ADICIONAR MAYOR INFORMACIÓN O DETALLES.O. DESCRIPCIÓN Y ANALISIS ESPECIALIZADO ES OBLIGATORIO EN CASO DE ACCIDENTES MORTALES O GRAVES (Es opcional para otro tipo de Accidentes o incidentes) ESPECIALISTA TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA ENCARGADO DEL P. ANALISIS DEL GRUPO INVESTIGADOR JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA TESTIGO 1 TIPO DE DOCUMENTO CC No. LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL No.

Combinar. Ajuste o Reparación Móvil Eléctrico o de presión Omitir el uso de Equipos de Protección Personal disponibles Omitir el uso de atuendo personal seguro No Asegurar o Advertir Bromas o Juegos Pesados Uso inadecuado del Equipo Uso Inapropiado de las Manos O Partes del cuerpo Falta de Atención a las condiciones del Piso Hacer inoperantes los dispositivos de Seguridad Operar o Trabajar a Velocidad insegura Adoptar una posición Insegura Errores de Conducción Colocar. Mezclar. ETC inseguramente Usar Equipo inseguro Acto Subestándar No especificado en otra parte Ningun Acto Subestándar Sin Calsificación (Datos Insuficientes) PÁGINA 4 CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS .CODIGO FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO AMBIENTALES SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR Capacidad Mental / Psicológica inadecuada Tensión Física y Fisiológica Tensión Mental y Psicológica Falta de conocimiento Falta de Habilidad Motivación Deficiente Ninguno Indeterminado Supervisión y Liderazgo deficientes Ingeniería inadecuada Deficiencias en las Adquisiciones Manutención Deficiente Herramientas y Equipos inadecuados Estándares Diferentes de trabajo Uso y Desgaste Abuso o Maltrato Ninguno Indeterminado Defecto de los Agentes Riesgos de la ropa o vestuario Riesgos ambientales no especificados Métodos o procedimientos Peligrosos Riesgos de Colocación o Emplazamiento Inadecuadamente protegido Riesgos ambientales en trabajos exteriores distintos a los Riesgos Públicos Riesgos Públicos Condiciones ambientales peligrosas No especificadas en otra parte Indeterminada (Información insuficiente) No hay Condición Ambiental Peligrosa Limpieza.XII. ANALISIS DE CAUSALIDAD (Ver tabla de codificación de Accidentes de Trabajo GTC 3701) Pags. 15 y 16) CATEGORIA Capacidad fisica / Fisiológica inadecuada Marque X DESCRIPCION Sub. Lubricación.

XIII. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS DE INTERVENCIÓN ACCIONES CORRECTIVAS FECHA DE APLICACIÓN DIA MES AÑO RESPONSABLE Si No CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES IT EM 1 EN LA FUENTE CAUAS INMEDIATAS 2 EN EL MEDIO DIA MES AÑO Si No 3 EN EL TRABAJADOR DIA MES AÑO Si No ACCIONES CORRECTIVAS FECHA DE APLICACIÓN DIA MES AÑO RESPONSABLE Si No CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES IT EM 1 EN LAS FUENTE CAUAS BASICAS 2 EN EL MEDIO DIA MES AÑO Si No 3 EN EL TRABAJADOR DIA MES AÑO Si No PÁGINA 5 . CONCLUSIONES GENERALES XIV.

ACCIONES PREVENTIVAS FECHA DE APLICACIÓN DIA MES AÑO RESPONSABLE Si No CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES IT EM 1 EN LA FUENTE CAUAS INMEDIATAS 2 EN EL MEDIO DIA MES AÑO Si No 3 EN EL TRABAJADOR DIA MES AÑO Si No ACCIONES PREVENTIVAS FECHA DE APLICACIÓN DIA MES AÑO RESPONSABLE Si No CUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES IT EM 1 EN LA FUENTE CAUAS BASICAS 2 EN EL MEDIO DIA MES AÑO Si No 3 EN EL TRABAJADOR DIA MES AÑO Si No PÁGINA 6 .

REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN A LA ARP SEGURO SOCIAL POR PARTE DEL EMPLEADOR FECHA REMISIÓN CANTIDAD DE HOJAS RELACIÓN DE ANEXOS CANTIDAD CANTIDAD DIA MES AÑO IMPORTANTE: CONSERVE UNA COPIA DE ESTE DOCUMENTO EN LA EMPRESA. RECOMENDACIONES DE LA ARP (Espacio para uso exclusivo de la ARP) SEGUIMIENTO Y VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE RECOMENDACIONES ACTIVIDADES 1 FECHAS DIA MES AÑO CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES EN LA FUENTE EN EL MEDIO EN EL TRABAJADOR EN LA FUENTE EN EL MEDIO EN EL TRABAJADOR SI DIA MES AÑO NO NO NO NO NO NO 2 SI DIA MES AÑO 3 SI DIA MES AÑO 4 SI DIA MES AÑO 5 SI DIA MES AÑO 6 SI Observaciones: DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA RESPONSABLE 3 TIPO DE DOCUMENTO CC No. RESPONSABLES DE LA APLICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE 1 TIPO DE DOCUMENTO CC No. XVII. TI CE NU PA NOMBRE DE REPRESENTANTE DE LA ARP CARGO FIRMA REMISIÓN DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA DIA MES AÑO REMISIÓN DE INFORME Y RECOMENDACIONES A LA DIRECCIÓN TERRITORIAL DEL MIN.XV. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA RESPONSABLE 2 TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA TRABAJADOR INVOLUCRADO TIPO DE DOCUMENTO CC TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO CARGO APELLIDOS CARGO FIRMA REPRESENTANTE LEGAL TIPO DE DOCUMENTO CC TI CE NU PA CARGO FIRMA XVI. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA RESPONSABLE 2 TIPO DE DOCUMENTO CC No. Y DE TODOS LOS SOPORTES DE LA INVESTIGACIÓN. TI CE NU PA NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO TI CE NU PA CARGO CARGO FIRMA FIRMA RESPONSABLE 3 TIPO DE DOCUMENTO CC No. RESPONSABLES DE LA APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS RESPONSABLE 1 TIPO DE DOCUMENTO CC No. PROTECCIÓN SOCIAL DIA MES AÑO PÁGINA 7 .

TI CE NU PA FECHA DEL ACCIDENTE DIA MES AÑO FECHA DE TESTIMONIO DIA MES AÑO NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO ¿Qué. cuándo y dónde sucedió? ¿Cómo sucedió? ¿Por qué sucedió? ¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir? Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente: PÁGINA 8 (Anexo) . 1401 de 2007 Ministerio de la Protección Social DILIGENCIE SÓLO SI SE CONSIDERA NECESARIO ANEXO (Hoja adicional para detallar información) DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE TIPO DE DOCUMENTO CC No.FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO Resolución No. cuándo y dónde sucedió? ¿Cómo sucedió? ¿Por qué sucedió? ¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir? Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente: FECHA DEL ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO DIA MES AÑO DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE TIPO DE DOCUMENTO CC No. TI CE NU PA DIA MES AÑO NOMBRE COMPLETO APELLIDOS CARGO ¿Qué. cómo. cómo.

trabajadores asimilados Administradores. cirujanos. Ingenieros. canteros. trabajadores asimilados Trabajadores de transportes y comunicaciones Artesanos Trabajadores de los servicios. deporte y diversiones 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 20 30 40 50 60 70 90 PÁGINA 9 .TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Resolución 156 de Enero de 2005 CÓDIGO 0 1 2 3 4 5 CÓDIGO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TIPO DE ACCIDENTE Sin información Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del Trabajo LUGAR DEL ACCIDENTE Sin información Almacenes o depósitos Áreas de producción Áreas recreativas o deportivas Corredores o pasillos Escaleras Parqueaderos o áreas de circulación vehicular Oficinas Otras áreas comunes Otro ¿Cual? CÓDIGO GRUPOS DE OFICIOS U OCUPACIÓN HABITUAL Arquitectos. veterinarios. pescadores. trabajadores forestales y similares Mineros. Físicos y especialistas en ciencias físicas Biólogos. escritores. agrónomos y especialistas asimilados Médicos. cazadores. gerentes y directores Empleados de Oficina Vendedores Agricultores. Geólogos. odontólogos Enfermeros Especialistas y técnicos paramédicos Maestros y profesores Sacerdotes y asimilados Juristas y similares Artistas. Agrimensores Químicos.

no como secuela de otra lesión) Insolación. erosión. lesiones resultantes. órganos pélvicos. ruptura. sangre. Concusión cerebral . esternón y órganos internos del tórax) Caderas (Incluye pelvis.quemaduras solares y toda forma de lesión de los tejidos.) Sistema digestivo Sistema excretorio (riñones. múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores) Tronco. Perdida de la uña. estrangulación. lengua. partes múltiples (cualquier combinación de las partes arriba citadas) Cara. machacón. tenosinovitis. silicosis. etc. clavícula Tronco. hernia inginar y flanco Espalda (incluye músculos de la espalda. tendones. etc. no identificada en otra parte Muñeca puño Mano. (arriba de la muñeca).) Sistema músculo-esquelético (huesos. hematoma.) Varios sistemas orgánicos Otros sistemas orgánicos Partes del cuerpo. no determinada. no identificada en otra parte Partes Múltiples 700 Partes múltiples (Se aplica cuando se ha afectado más de una de las partes principales del cuerpo tales como: un brazo y una pierna) Sistemas Orgánicos 801 810 820 830 840 850 860 880 900 999 Sistema circulatorio (corazón. múltiple (cualquier combinación de las partes anteriores) Cabeza. tronchadura . no identificada en otra parte Cuello (incluye columna cervical y médula espinal correspondiente) Extremidades superiores 311 313 315 318 319 320 330 340 398 399 Brazo Codo. tuberculosis.Incluye la de los mineros del carbón. no identificada en otra parte Tronco 410 420 430 440 450 498 499 Abdomen (incluye órganos internos y sus hernias).. articulaciones. huesos o fluidos del cuerpo. (Incluye lumbalgias por esfuerzo) Lesiones múltiples Enfermedad ocupacional no identificada en otra parte o enfermedad profesional no identificada Otras lesiones no identificadas en otra parte Sin clasificar. pérdida de sustancias. no identificada en otra parte Sin clasificar ( insuficiente información PÁGINA 10 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 400 990 995 999 Amputación o enucleación (perdida de ojo) Asfixia. etc. Luxación. arterias. dientes. Quemaduras (química).TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Normas ANSI Z-16. región sacra.1 y Z-16. equimosis. brucelosis. dorso. producidos por exposición a radiaciones. estallido. cuello pié Pié (excluyendo tobillo y dedos) Dedo (s) o artejos Extremidades inferiores. pinchazo-herida abierta. región lumbar y médula espinal) Tórax (incluye costillas. no identificada en otra parte. venas. Incluye tanto las hernias inguinales como no inguinales Inflamación o irritación de las articulaciones. epicóndelo Antebrazo Extremidades Superiores. calambres calóricos. sinovitis. escoriación. Párpado región orbital Cuero cabelludo . Incluye bursitis. (Dolores y otros síntomas de causa no determinada). Raspaduras.Fisura ósea Congelación. no identificada en otra parte (arriba del tobillo) Tobillos. senos y sentido del olfato) Cara. múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores) Extremidades Superiores.torcedura Choque eléctrico. conjuntivitis cuerpo extraño Distensiones.2 NATURALEZA DE LA LESIÓN 160 Cráneo (incluye solamente lesiones óseas de la bóveda y la base craneal sin compromiso cerebral Cabeza. garganta y sentido del gusto) Nariz (incluye fosas nasales.Traumatismo.coxis. asbestosis. lesión cutánea producida por el frío y otros efectos de la exposición a bajas temperaturas Pérdida de la audición o su deterioro (como lesión separada. Efectos de las radiaciones artinicas . (Excluyendo la muñeca y los dedos) Dedos Extremidades Superiores. Dermatitis-Erupción. múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores) Extremidades inferiores. electrocución Fractura . conjuntivitis artinica. vejiga.) Sistema nervioso Sistema respiratorio (pulmones. (No incluye quemaduras solares). músculos. ahogamiento Quemadura (Calórica). múltiple (cualquier combinación de las partes anteriores) Extremidades Superiores. sección parcial de la piel. etc. tendones o músculos. etc. esguince. laceración. agotamiento o postración por calor y otros efectos del calor ambiental. Edema. no identificada en otra parte Extremidades inferiores 511 513 515 518 519 520 530 540 598 599 Muslo Rodilla (incluye región poplítea).) Contusión. incluyendo pústulas. y otros efectos de radiaciones. lumbar. nalgas). inflamación de la piel o tejido subcutáneo. omoplato. No incluye distensiones o desgarros de músculos y tendones o sus consecuencias Envenenamiento (sistémico) Neumoconiosis . magulladura-conservándose la superficie de la piel intacta.. etc. etc. columna. etc. abrasiones (heridas superficiales). (Incluye axila). Extremidades inferiores. corba Pierna (entre la rodilla y el tobillo) Extremidades inferiores múltiples (cualquier combinación de las partes anteriores). intestinos. desgarros. escroto – iliaco Hombros. región escapular. Dolor astralgia 198 199 200 PARTE DEL CUERPO AFECTADA Cabeza 110 121 124 130 141 144 146 148 149 150 Cerebro Oído Externo Oído Interno (incluye audición) Ojo Óptico (incluye nervios ópticos y visión) Mandíbula (incluye mentón) Boca (incluye labios. Cortada. órganos genitales. Hernias. Arrancamiento del cabello.conmoción Enfermedad infecciosa o contagiosa (Ántrax.

no para soportar carga. toxinas. postes. tambores Bultos. etc. soda cáustica. tablados. 0955 0960 0999 Vestuario. anilina. bronce. percloroetileno. Tanques. cadmio. calzado 1001 1010 1020 1030 1040 1050 Botas. petróleo y sus derivados. no especificados en otra parte (plomo. ambiental) Cajas. loza Tubos de desagüe. etc. etc. etc. etc. zinc. Azulejos (decorativos. toneles pequeños. recipientes a presión 0501 0510 0530 Calderas. autoclave Recipientes presurizados (para gases o líquidos) Líneas de presión (mangueras o tubos . revestimiento de chimeneas. reptiles (vivos) 0201 0230 0250 0270 0280 Animales (excepto los que siguen) Pájaros (aves) Insectos Reptiles Peces (incluye animales de mar) Productos animales (excluyendo alimentos) 0301 0310 0320 0330 0399 400 Huesos Plumas Pieles. gaseosos) 0901 0905 0910 0915 0920 0925 0930 0935 0940 0945 0950 Ácidos Alcoholes Álcalis. Tribunas. etc. pájaros. paquetes (vacíos o llenos) 0601 0610 0630 0650 0670 Barriles. superficies de trabajo o pasillos 0701 0710 0720 0730 0740 0750 0760 0799 Edificios de oficinas. dársenas. Guantes Sombreros. tolueno. arcones. canastas Botellas. frascos. compuestos químicos (sólidos. interruptores Reóstatos (aparatos de arranque y control) Aparatos magnéticos y electrolíticos Artefactos para calefacción Aparatos eléctricos no especificados en otra parte Lamas. estadios. vacunas) Otras medicinas Artículos de cerámica (no especificados en otra parte) 0801 0810 0820 0830 0840 0850 0899 Ladrillo Porcelana. no especificados en otra parte 1200 Transportadores 1301 1350 Trasportadores de gravedad Transportadores de fuerzas mecánicas Drogas y medicamentos 1401 1490 Productos biológicos (sueros. cloruro de metilo. casco Sacos o sobretodos. Torres. líquidos compuestos Hidrocarburos gaseosos Querocene o petróleo de usos doméstico Aceites lubricantes. mercurio. barriles. (en estado bruto) Cueros y pieles curtidas Productos animales. elementos para cubrir la cabeza. halar. lana. desembarcaderos.) Baja presión (aire enrarecido como en alturas extremas) Animales. autoclave. etc.) Alfarería Mosaicos estructurales (vidriados. overoles Calderas. empujar. refrigerantes. etc. no especificados en otra parte (Tricloruetileno. (no especificados en otra parte) Frío (Atmosférico. convertidores Conductores Tableros de distribución. huacales.) Compuesto de arsénico Bisulfuro de carbono Bióxido de carbono Monóxido de carbono Tetra cloruro de carbono Cianuro o compuestos cianógenos Compuestos halogenados. fuego. etc. blusas. líquidos. etc) Óxidos de nitrógeno (humos nitrosos) Sustancias químicas y compuestos químicos. humo PÁGINA 11 . Compuestos aromáticos (benceno. compuertas. barras colectoras. envases.anormal) 0101 0120 Alta presión (como trabajo en un cajón neumático. mosaicos. etc. zapatos. de planta. cartones. ACPM Gasolina. pantalones. etc. graderías. cántaros. insectos. cemento. comunes o mate) Artículos de cerámica. impermeables Camisas.para líquidos presurizados gases o vapores) Carbón. cerdas. Edificios y estructuras. cromo. esclusas. etc. etc. no especificados en otra parte Movimiento del cuerpo (excluyendo levantar. etc. vestidos. refrigerantes) Compuestos metálicos.AGENTE DEL ACCIDENTE Sustancias químicas. Andamios. suéteres chaquetas Ternos. no especificados en otra parte Presión Atmosférica (ambiental . (No presurizados) Edificios y estructuras (excluyendo pisos. paquetes Cajas. tarimas. hidrocarburos. etc. no especificados en otra parte Aparatos eléctricos 1501 1505 1510 1515 1520 1530 1540 1550 1599 1700 Motores Generadores Transformadores. Puentes Represas. grasas Gases manufacturados Solventes de nafta Asfaltos y aceites de petróleo para caminos Carbón. residenciales. Muelles. trajes. tubos de alcantarilla. petróleo y sus derivados 1101 1110 1120 1130 1140 1150 1160 1170 1180 1190 1199 Carbón Coque Aceite. etc. xileno. crudo. zambullida profunda.

puente grúa Palas. Y en general cuando Esté reemplazada la energía humana por fuerza motriz) 2301 2305 2310 2315 2320 2330 2335 2340 2345 2350 2355 2360 2370 2399 Esmeriles portátiles y otros con piedras abrasivas Pulidoras. peinillas Picas Cepillos. volteadores o revolvedoras. excluyendo productos químicos. no especificados en otra parte Máquinas de oficina Máquinas empacadoras. esteras. pulverizadoras. polipasto Elevadores eléctricos Pescante de malacate. limadora. láminas. estampadoras. etc. accesorios (excluyendo las partes fijas de edificios o estructuras) 1901 1910 1920 1930 1950 1960 1970 1999 Gabinetes. Máquinas para movimiento de tierra y construcción de carreteras. -Excluyendo botellas. accesorios. no especificados en otra parte. etc. 2000 Artículos de vidrio no especificados en otra parte. enceradoras. (Sin piedra abrasiva) Cinceles. (Bacterias. carpetas. etc. drogas. pisones. cabrias. etc. virus. etc. molduradoras. macho. no especificadas en otra parte 2910 2999 Agua Líquidos. pinzas Punxones y botadores Sogas. pulidoras. ambiental (excluyendo objetos y sustancias calientes) Equipos de calefacción. mandarria. no especificadas en otra parte. cadenas Serrichos. barrenadora. etc. trefiladoras Sierras Máquinas tamizadoras y separadoras Cizallas. ascensores. etc. etc. archivadores. taladro neumático Planchadoras Cuchillos. retorcedora Cepilladoras.Productos alimenticios (incluyendo alimentos de origen animal) 1810 1820 1830 1840 1850 1890 Frutas y sus derivados Granos y sus derivados Carnes y sus derivados Leche y sus derivados Vegetales y sus derivados Productos alimenticios no especificados en otra parte 2400 Calor atmosférico. etc. Mostradores. Herramientas manuales. tenazas. fluidos. comprimidos. muebles. (Cortadoras de disco) Máquinas de coser. mecanizadas (las accionadas motores. celfatina Máquinas. no especificadas en otra parte Aparatos de transmisión de fuerza mecánica 4010 4020 4030 4040 4050 4099 Correas Cadenas. monta-tornillos Herramientas para soldar. mazo. retortas. fresadora y cepilladora para metales). Cristalería. rebanadoras. sogas. lámparas. garruchas o roldanas Embragues de fricción Engranajes Aparatos de transmisión de fuerza mecánica. torno madera. elaboradoras de puntillas. jarros. cocinas. por Prensas. Máquinas para taladrar. no especificados en otra parte Máquinas 3001 3050 3100 3150 3160 3200 3250 3300 3350 3400 3450 3500 3550 Agitadoras. no especificados en otra parte. Sillas. trompos (para madera). neumáticos. no especificados en otra parte PÁGINA 12 . bancas. barrenar. forjar y máquinas fijas automáticas para soldar metales Inyectoras. brilladoras. sopladoras de plásticos Máquinas trituradoras. plumas Elevadores. dragas Elevadores neumáticos Elevadores de cadena. almádena Hachuelas Azadones Cuchillos. malacate de poste o de pértiga Gatos (mecánicos. Armas de fuego Punzonadoras Remachadoras Sopladoras de arena Sierras Destornilladores. montatornillos Palas Llaves para tuercas y para tubos Herramientas manuales. navajas Herramientas accionadas con pólvora (Ramset). calandria. cadenas. 3650 3700 3750 3800 3850 3900 3950 3999 Máquinas de imprenta Laminadoras. envolvedoras y encelofanadoras Máquinas recogedoras. centrifugascilindradoras Máquinas agrícolas. especificados en otra parte no 2700 Agentes infecciosos y parasitarios. Seguetas Tijeras. troqueladoras. montacargas. peinadoras y cardadoras. Escritorios Coberura para pisos. parásitos. hidráulicos. bombillos. calentadores de ambiente. frascos o revestimientos de vidrio) Escaleras Fijas o portátiles Herramientas manuales no mecanizadas 2201 2205 2210 2215 2220 2225 2230 2235 2240 2245 2250 2255 2260 2265 2270 2275 2280 2285 2290 2295 2299 Hachas Sopletes Cinceles Limas Horquillas Martillo. rectificadoras Máquinas para fundir. Mesas Mobiliario. alfombras. (Hornos. planeadoras. etc. muebles o adornos fijos. tornear. . cizallas Destornilladores. diferencial de cadena. bancos de trabajo. bibliotecas. molinos. cables Bobinas. preparados medicinales o alimentos contaminados). esmeriladoras. mecanizadas. etc. Equipo para alumbrado. hilvanar Máquinas de tejer. que no sean eléctricos) Aparatos de izar Grúas. lijadoras. no especificadas en otra parte Máquinas para minería y túneles. etc. hongos. escoplos Taladros Martillos. no especificadas en otra parte Bruñidoras. no mecanizadas. garlopas Alicates. gratas. hacer punto o hilar. fibras de vidrio. mezcladoras. estrusoras. adornos fijos. estufas.) Ganchos (para transporte de trozas de madera) Cubos o cucharones de minería. equipo autogena y eléctrica Herramientas manuales. poleas. cangilones) Aparatos de izar no especificados en otra parte 2500 2600 2610 2620 2630 2641 2642 2643 2644 2645 2646 2647 2699 Mobiliario. cortadoras. (roscadora. cuchillas Machetes.

vegetación (en condiciones naturales o sin procesar. varillas. troncos con ramas. Cargadores de madera y otros vehículos cargadores Motorizados. (Al aire libre) Escaleras. tuercas. un vehículo.) 4400 Ruido 5638 5640 5650 5660 5699 4500 Papel y artículos de pulpa. no especificados en otra parte. metálicos. montacargas. etc. una mina. zorra. pero no las sustancias químicas puras o componentes usados en la fabricación de plásticos) 4800 Superficies de trabajo.) Bombas. excavaciones. carretilla Levantadores de horquilla. no metálicos. senderos.) Artículos plásticos. (Platinas. no especificados en otra parte Sílice Desechos industriales. no especificados en otra parte. vigas. cosechas. Astillas y otros productos de madera) 4300 Productos minerales. no especificados en otra parte (Troncos. furgón. madera aserrada. etc.) Terrenos (al aire libre) Rampas Techos Pasillos o plataformas (superficies elevadas permanentemente) Aceras. arena. arcilla. góndola Trineos y otros vehículos para transporte sobre nieve e Hielo Vehículos acuáticos Vehículos no especificados en otra parte Productos de madera. frutas.) Vehículos 5601 5610 5620 5625 5631 5635 De tracción animal Aéreos Vehículos motorizados para carreteras. etc.) Bombas y generadores de energía. canteras. piedra. hilos.. no especificadas en otra parte Misceláneos. tornillo puntillas. varillas. carreteras Superficies de trabajo. tales como: lodo. no especificados en otra parte Desconocidos. tales como minerales en bruto y concentrados de minerales). detergentes. materiales de desperdicio. excavaciones. arco voltáico (por radiación) Equipos de Rayos X y fluoroscopia Sustancias TIPO DE ACCIDENTE (Mecanismos del accidente) Golpeado contra 011 012 019 Golpeado contra objetos fijos Golpeado contra objetos en movimiento Golpeado contra objetos no especificados en otra parte Golpeado por 021 022 029 Golpeado por objetos que caen Golpeado por objetos que vuelan Golpeado por objetos no especificados en otra parte 5100 5200 5300 Jabones. caminos. tierra. pasillos. (Que sean parte integral de la edificación) Calles.. vehículo Mezcladora y vehículo grúa Bicicletas y otros vehículos no motorizados para Carretera Carritos de mano. etc. pero no minerales y otras materias primas en bruto) 5500 Productos textiles. plataformas con rodillos y otros Vehículos no motorizados. Incluye metal fundido. no especificados en otra parte Vapor de agua Caída de un nivel superior 031 032 033 034 035 036 039 Caída de andamios. en bruto o semiprocesados. árboles. Sustancias y equipos radioactivos (úsese este código solo en caso de lesiones por radiaciones) 5010 5020 5030 5040 5050 5060 5070 5080 5099 Isótopos y sustancias radioactivas para uso industrial o médico Radio Combustible para r eactor atómico. etc. no especificados en otra parte (productos de minería. escalones. etc. mula Tractores y otros vehículos de remolque motorizados Vehículos sobre rieles. pernos. etc. vaneta. mercancías en depósito. (Productos de minería. en bruto o procesado Desperdicios o desechos radioactivos de reactores atómicos Radiaciones solares Equipos de Rayos Ultravioleta Equipos de soldadura aut ógena y eléctrica. arco eléctrico. postes. un andamio. chatarra fundida. no especificados en otra parte 4600 Partículas (no identificadas) 5700 4700 Plantas. compuestos para limpieza. no incluye granos trillados. alambres. cascajo. no especificados en otra parte. apiladores. sin identificar (distintos a partículas) Bombas y generadores de energía 4910 4930 4950 4999 Motores (vapor. (superficies usadas para apoyo de las personas) 5801 5810 5815 5820 5825 5830 5840 5845 5899 8800 9800 Piso (de un edificio. escombros. hilazas. aberturas de los pisos (desde el borde de la abertura) Caída de un nivel inferior (no especificado en otra parte) PÁGINA 13 5400 . no especificados en otra parte. Fieltros y otros productos textiles 4200 Productos minerales. modelados. neumáticas. tablas. etc.4100 Artículos de metal. etc. fibras vegetales y sintéticas -(excepto las de Vidrio). (Compresores de aire incluidos) Turbinas (hidráulicas. (Incluye fibras animales después de la primera limpieza o lavado. combustión interna. lingotes. láminas. no especificados en otra parte (polvos. pasillos o plataformas Caída de escaleras Caída de materiales apilados Caída de vehículos Caída de escaleras propias del edificio Dentro de pozos.

debajo o entre 323 061 062 063 064 069 Engranajes. debajo o entre objetos no especificados en otra parte 324 329 Precipitarse contra o rozar lateralmente con un vehículo u objeto parado en la vía Precipitarse contra o rozar lateralmente con un vehículo detenido Ser golpeado por un vehículo mientras se está parado en una vía Ser golpeado por otro vehículo mientras se está parado fuera de la vía Otros accidentes de choque Accidentes sin choque 331 332 333 Volcarse Salirse fuera de la vía (sin control) Parada o arranque intempestivo (que lancea a los ocupantes fuera o contra partes interiores del vehículo o lance el contenido del vehículo contra los ocupantes Otros accidentes sin choque Tipos de accidentes no especificados en otra parte No clasificado datos insuficientes Fricción o raspadura 081 082 083 084 085 089 Por recostarse. arrodillarse o sentarse en objetos (no vibrantes) Por objetos operados manualmente (no vibrantes) Por objetos vibrantes Por material extrañas en los ojos Por repetición de presión Fricción o raspadura no especificada en otra parte 338 899 999 Reacción corporal 101 102 Provenientes de movimientos involuntarios Provenientes de movimientos voluntarios Sobre esfuerzos 121 122 123 129 130 Al levantar objetos Al halar o empujar objetos Al manipular o lanzar objetos Sobre esfuerzo no especificado en otra parte Contacto con corriente eléctrica Contacto con temperaturas extremas 151 152 153 154 Altas temperaturas atmosféricas o ambientales Bajas temperaturas atmosféricas o ambientales Objetos o sustancias clientes Objetos o sustancias frías Contacto con radiaciones o sustancias causticas.Caída de un mismo nivel 051 052 059 Caer en el pasillo de la superficie de trabajo Caer sobre o contra objetos Caída de un mismo nivel no especificado en otra parte Accidente con Choque o roce lateral de un vehículo parado o un objeto fijo 321 322 Cogido en. tóxicas o nocivas 181 182 183 189 Por inhalación Por ingestión Por absorción No especificadas en otra parte Accidentes de transporte público 201 203 205 207 209 211 293 Accidente en avión o vehículo aéreo Accidente en bus Accidente en barco o bote Accidente en metro Accidente taxi Accidente en tren Accidente en vehículo público no especificado en otra parte 300 Accidentes en vehículos motorizados 310 311 312 313 Choque o roce lateral Con vehículo que se mueve en dirección contraria por el mismo camino Con un vehículo que se mueve en la misma dirección en el mismo camino Con un vehículo que se mueve en una carretera de intersección o cruce PÁGINA 14 . rodillos Un objeto movible y uno fijo Dos o más objetos móviles (que no están engranados) Materiales aplastantes (derrumbamientos de tierra o edificaciones) Cogido en.

código de colores y ayudas para el trabajo Manutención inadecuada de las normas de seguimiento al flujo de trabajo Manutención inadecuada de las normas de actualización Manutención inadecuada de las normas de control de uso de normas. prácticas o líneas de acción inadecuadas Formulación de objetivos. Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión o administración Ubicación inadecuada del trabajador. orientación y o entrenamiento insuficientes Entrega insuficiente de documentos de consulta. alcance inadecuados Capacidad limitada de movimiento corporal Capacidad limitada para mantener posición Sensibilidad o alergia a sustancias Sensibilidad a determinados extremos sensoriales Visión defectuosa Audición defectuosa Otras deficiencias sensoriales Incapacidad respiratoria Otras incapacidades físicas permanentes Incapacidades temporales Temores o fobias Problemas emocionales Enfermedad mental Nivel de inteligencia Incapacidad de comprensión Falta de Juicio Escasa coordinación Bajo tiempo de reacción Aptitud mecánica deficiente Baja aptitud de aprendizaje Problemas de memoria Lesión o enfermedad Fatiga debido a la carga o duración de las tareas Fatiga debido a la falta de descanso Fatiga debido a la carga sensorial Exposición a riesgos contra la salud Exposición a temperaturas extremas Insuficiencia de oxígeno Variaciones de la presión atmosférica Restricción de movimiento Insuficiencia de azúcar en la sangre Ingestión de drogas Sobrecarga emocional Fatiga debido a la carga o limitación de tiempo de la tarea mental Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas Rutina. exigencias para un cargo sin trascendencia Exigencia de percepción o concentración profunda Actividades insignificantes o degradantes Ordenes confusas Solicitudes conflictivas Preocupación debido a problemas Frustraciones Enfermedad mental Falta de experiencia Orientación deficiente Entrenamiento inicial inadecuado Reentrenamiento insuficiente Ordenes mal interpretadas Instrucción inicial insuficiente Práctica insuficiente Operación esporádica Falta de preparación El desempeño subestándar es más gratificante El desempeño estándar causa desagrado Falta de incentivos Demasiadas frustraciones Falta de desafíos No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo No existe interés para evitar la incomodidad Sin interés por sobresalir Presión indebida de los compañeros Ejemplo deficiente por parte de la supervisión Retroalimentación deficiente en relación con el desempeño Falta de reforzamiento positivo para el comportamiento correcto Falta de incentivos de producción Ningún factor personal 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 301 302 303 304 305 306 307 308 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos Investigación insuficiente respecto a las materias y a los equipos Especificaciones deficientes para los vendedores Modalidad o ruta de embarque inadecuada Inspecciones de recepción y aceptación deficientes Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud Manejo inadecuado de los materiales Almacenamiento inadecuado de los materiales Transporte inadecuado de los materiales Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos MANTENIMIENTO DEFICIENTE Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de necesidades Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y servicio Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ensamble Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento Aspectos correctivos inapropiados para comunicación de necesidades Aspectos correctivos inapropiados para programación del trabajo Aspectos correctivos inapropiados para la revisión de las piezas Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes HERRAMIENTAS Y EQIPOS INADECUADOS 401 402 403 404 405 406 407 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos o ergonómicos Estándares o especificaciones inadecuadas Disponibilidad inadecuada Ajustes. metas o estándares que causan conflictos Programación o planificación insuficiente del trabajo Instrucción. de instrucciones y de publicaciones guías. peso. monotonía. procedimientos o reglamentos USO O DESGASTE 601 602 603 604 605 606 607 701 702 703 704 Planificación inadecuada del uso Prolongación excesiva de la vida útil del elemento Inspección o control deficientes Sobrecarga o proporción de uso excesivo Manutención deficiente Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación Empleo inadecuado para otros propósitos ABUSO O MALTRATO Permitidos por la supervisión intencionalmente Permitidos por la supervisión no intencionalmente No permitidos por a supervisión intencionalmente No permitidos por la supervisión no intencionalmente FACTORES DEL TRABAJO SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTES 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas Delegación insuficiente o inadecuada Definir políticas. de acuerdo con sus cualidades y con las exigencias que demanda la tarea. Medición y evaluación deficientes del desempeño Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el desempeño 000 100 200 300 400 500 600 RESUMEN FACTORES PERSONALES Capacidad física o fisiológica inadecuada Capacidad mental o sicológica inadecuada Tensión física o fisiológica Tensión mental o física Falta de conocimientos Falta de habilidad Motivación deficiente RESUMEN FACTORES DEL TRABAJO 000 Supervisión y Liderazgo deficiente 100 Ingeniería inadecuada 200 Deficiencia en las adquisiciones 300 Mantenimiento deficiente 400 Herramientas y equipos inadecuados 500 Estándares deficientes de trabajo 600 Uso y desgaste 700 Abuso o maltrato PÁGINA 15 . Identificación y evaluación deficiente de instrucciones y de publicaciones guías. o reglas inconsistentes Comunicación inadecuada de las normas de publicación Comunicación inadecuada de las normas de distribución Comunicación inadecuada de las normas de adaptación a las lenguas respectivas Comunicación inadecuada de las normas de entrenamiento Comunicación inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche. especificaciones y o criterios de Delegación insuficiente o inadecuada Control e inspecciones inadecuados de las construcciones Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar Evaluación deficiente para el comienzo de una operación CAUSAS BÁSICAS (Factores personales y Factores de Trabajo Factores Personales 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 401 402 403 404 405 501 502 503 504 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 998 Altura.TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO GTC 3701 INGENIERIA INADECUADA 101 102 103 104 105 106 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos o ergonómicos Estándares. reparación o mantenimiento deficiente Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales Eliminación y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con quienes diseñan el proceso Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador Desarrollo inadecuado de normas para estándares. talla. procedimientos.

combinar inseguramente 750 Usar equipo inseguro 900 Acto inseguro sin especificar Condición Ambiental Peligrosa 0 001 005 010 015 020 025 030 035 099 1 110 113 199 2 205 210 220 230 240 250 260 299 3 310 320 330 340 350 399 4 410 420 430 5 510 520 530 550 560 570 580 590 599 6 610 620 630 640 7 710 720 780 980 990 999 DEFECTO AGENTES Agente elaborado con material defectuoso Agente Romo. fuego u otro riesgo Colocación insegura de vehículos o de equipo para el movimiento de materiales Colocación insegura de materiales. cortante Agente resbaloso Agente desgastado. salida. Colocación Inadecuadamente colocado R. obtuso. Colocación impropiamente apilado R. herramientas. se voltea o retrocede No otorgar el derecho a la vía No obedecer las señales o signos de control del tránsito No guardar la distancia Pasar impropiamente Voltear impropiamente Errores de conducción no especificados en otra parte COLOCAR INSEGURAMENTE Inyectar. ambiental Espacio insuficiente para el movimiento de personas R. ambiental Espacio de trabajo insuficiente R. señales o tarjetas de prevención Soltar o mover pesos sin dar aviso o advertir Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar aviso adecuado No asegurar o no advertir sin especificar BROMAS Bromas o juegos pesados USO IMPROPIO DE EQUIPO Uso de material o equipo de una manera para la cual no está indicado. embotado Agente impropiamente elaborado Agente impropiamente diseñado Agente áspero. datos insuficientes RESUMEN Acto Inseguro 050 Mantenimiento a equipo activado 200 No asegurar o no advertir 250 Bromas o juegos pesados 300 Uso impropio del equipo 350 Uso impropio de manos o parte del cuerpo 400 Falta de atención a condiciones del piso o las vecindades 450 Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad 500 Operar y trabajar a velocidad insegura 550 Adoptar posición o postura insegura 600 Errores de conducción 650 Colocar. tapar. ambiental Ruido excesivo R. combinar inseguramente no especificado en otra parte USAR EQUIPO INSEGURO Usar equipo inseguro ACTO INSEGURO N. ambiental Iluminación inadecuada Riesgos ambientales no especificados en otra parte METODOS PELIGROSOS M. equipos y máquinas contra movimientos inesperados o flujos de fluidos. etc. los dispositivos de seguridad Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad Colocar mal los dispositivos de seguridad Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros impropios Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad no especificado en otra parte OPERAR VELOCIDADES INSEGURAS Alimentar o suministrar muy rápidamente Saltar desde partes elevadas Operar los vehículos a velocidad insegura Correr Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo Operar a velocidad insegura no especificado en otra parte ADOPTAR POSICION INSEGURA Entrar en tanques o espacios sin eliminar antes gases o sustancias peligrosas Viajar en posición insegura Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes Exponerse innecesariamente a equipos que se mueven Adoptar posición o postura insegura no especificado en otra parte ERRORES CONDUCCION Conducir demasiado rápido o demasiado despacio Entrar o salir del vehículo por el lado del tránsito No hacer la señal cuando se para. Peligrosos Uso de herramientas o equipo inadecuado o impropio M. Colocación Inadecuadamente asegurado contra movimientos inesperados INADECUADA PROTEGIDO Sin protección (riesgos mecánicos o físicos) Inadecuadamente protegido (riesgos mecánicos o físicos) Carencia o inadecuado apuntalamiento o entibación Sin conexión a tierra (Riesgo eléctrico) Conexiones eléctricas sin aislamiento Sin protección (Radiaciones) Inadecuadamente protegido (Radiación) Materiales sin rótulo o inadecuadamente rotulados Inadecuadamente protegido no especificado en otra parte RIESGOS AMBIENTALES Predios def de extra Materiales o equipos defectuosos de extraños Otros riesgos asociados con la propiedad o operaciones de extraños Riesgos naturales RIESGOS PUBLICOS Riesgos del transporte público Riesgos del tránsito Otros riesgos públicos Condiciones peligrosas no especificadas en otra parte Indeterminada por información insuficiente No hay condición ambiental peligrosa RESUMEN Condición Ambiental Peligrosa 000 Defectos de los agentes 100 Riesgos de la ropa o vestuario 200 Riesgos ambientales 300 Métodos o procedimientos peligrosos 400 Riesgos de colocación o emplazamiento 500 Inadecuadamente protegido 600 Riesgos naturales o dependientes de extraños 700 Riesgos públicos 900 Condiciones peligrosas indeterminadas. inadecuado R. ambiental Espacios de pasillo. Peligrosos Uso de material o equipo inherente peligroso (no defectuoso) M. prensas.TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO GTC 3701 CODIFICACIÓN DE LAS CAUSAS INMEDIATAS (Actos subestándar y Condiciones subestándar) Acto Inseguro 05 051 052 056 057 059 10 100 150 20 201 202 203 205 207 209 25 250 30 301 305 309 35 353 355 356 359 40 400 45 452 453 454 456 459 50 502 503 505 506 508 509 55 552 555 556 557 558 559 60 601 602 603 604 605 606 607 608 609 65 653 655 657 659 75 750 90 900 998 999 LIMPIEZA EQUIPO EN MOVIMIENTO Reparar equipos bajo presión Limpiar o hacer mantenimiento a equipos en movimiento Soldar tanques o recipientes sin eliminar previamente gases o sustancias peligrosas Trabajar en equipos cargados eléctricamente Mantenimiento inseguro de equipo no especificado en otra parte OMITIR USO EQUIPO DE PROTECCION Omitir el uso de elementos de protección personal disponible Omitir el uso de atuendo personal seguro NO ASEGURAR No cerrar. de manera que se produce explosión. mal definidas o ninguna PÁGINA 16 . bloquear o asegurar vehículos. herramientas. E Acto inseguro no especificado en otra parte NINGUN ACTO INSEGURO SIN CLASIFICAR. raído roto Agente defectuoso sin especificar defecto RIESGOS POR LA ROPA Carencia de equipo o vestuario Ropa impropia o inadecuada Riesgo de ropa o vestuario no especificado RIESGOS AMBIENTALES R. válvulas. mezclar. desechos Colocar. detener o desconectar equipos que no estén en uso Omitir la colocación de avisos. cuarteado. etc) Otro uso impropio de equipo no especificado en otra parte USO IMPROPIO MANOS Agarrar inseguramente Agarrar los objetos en forma errada Usar las manos en lugar de las herramientas manuales Uso impropio de las manos o partes del cuerpo no especificado en otra parte FALTA DE ATENCION Falta de atención al piso o a las vecindades HACER INOPERANTE DISPOSITIVO SEGURIDAD Bloquear. mezclar o combinar una sustancia con otra. Peligrosos Uso de métodos y procedimientos inherentemente peligrosos M. ambiental Ventilación inadecuada R. Dejar de cerrar. tosco Agente agudo. atar. ambiental Control inadecuado del tránsito R. mezclar. andamios. Peligrosos Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas M. interruptores. Peligrosos Ubicación impropia del personal Métodos y procedimientos peligrosos no especificados en otra parte RIESGOS COLOCACION R. Recargar de peso (vehículos.

(Se recomienda realizar la investigación en el mismo sitio donde ocurrió en evento). GRAVE o MORTAL. cintas de audio ilustraciones. se deberá anotar el código de la actividad económica del empleador o contratante. Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos profesionales. Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora el trabajador. PA= pasaporte. contratante o cooperativa. Fecha de investigación: Especificar la fecha de realización del a investigación. . Correo electrónico (e-mail): Correo electrónico de contacto de la empresa. Se entiende NI= Nit. 2 al primer centro de trabajo establecido en la afiliación. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. gestión humana. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA). es decir. Preferiblemente el correspondiente al área de Recursos humanos. CC= cédula de ciudadanía. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se realiza la investigación. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. Nombre o razón social: Escriba el nombre o razón social que identifica al empleador. 3 al segundo establecido y así sucesivamente. Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede del centro de trabajo donde labora el trabajador. NU= Nuip o número único de identificación personal. ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ). Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante. contratante o cooperativa. CONTRATANTE O COOPERATIVA Tipo de vinculador laboral: Especificar que tipo de vinculador existente. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ). según el caso. Si fue un accidente de trabajo.. u otros materiales audiovisuales se utilizaron como soporte y apoyo a la investigación. En el espacio de Código la administradora de riesgos profesionales anotará el número de código así: 1 si el centro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal. Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR. CE= cédula de extranjería. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos Profesionales. (2) contratante o (3) cooperativa. Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador . Indicar en la casilla correspondientes si o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal. Dirección Escriba la dirección de donde se realiza la investigación. Responsable de la investigación: Escriba el nombre de la persona responsable de realizar la investigación y diligenciar el formato de la investigación. si es un (1) empleador. la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos Profesionales. Se recomienda tomar todo el material audiovisual posible en un momento oportuno posterior al accidente o incidente. diferente al anterior. o de su delegado. Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión. especifique y que grado de severidad tuvo. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA). Entre más pronto se realice la investigación se garantiza mayor precisión en la información. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede donde labora el trabajador. de acuerdo con lo dispuesto en la clasificación de actividades económicas vigente. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA). Hora en que se realizó la Investigación: Especifique de que hora a qué hora se realizó la investigación. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. Material Audiovisual Anexo: Indique cuantas fotografía. Recuerde que la investigación de todo accidente de trabajo o incidente debe hacerse entre los quince (15) días siguientes a la ocurrencia del evento. Salud Ocupacional o quien haga sus veces. Nombre de la actividad económica principal: Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. si fue LEVE. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA). Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos profesionales. Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre el centro de trabajo que corresponda. Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del empleador o contratante y anote en el espacio No. II.INSTRUCTIVO PARA EL ADECUADO DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO (Resolución 1401 de 2007 del Ministerio de la Protección Social) I. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede del centro de trabajo donde labora el trabajador. Si se cuenta con cintas de seguridad que hayan tomado el momento exacto de la ocurrencia del evento es ideal soportar la investigación en este material. Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante. INFOMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN: Marque con una (X) en la investigación corresponde a un incidente o accidente de trabajo. videos. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se realiza la investigación. para contar con información más precisa y detallada. Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

. primer y segundo nombre. Código AFP: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de fondos de pensiones o Seguro Social. escriba el número correspondiente al tipo de documento que identifica al trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. (3) Mixto (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (4) por turnos. en el orden como se especifica en el formato. Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día.Urbana (U) y Resto. según el caso. Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. según el caso. según el tipo de vinculación del trabajador. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente.Tránsito. Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente.Recreativo o cultural. En el espacio sombreado. Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. EPS a la que esta afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Se entenderá como cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado. IV. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE TUVO EL ACCIDENTE DE TRABAJO O INCIDENTE Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente. Cargo: Cargo que el trabajador desempeña para el empleador o contratante. incluye turnos a disponibilidad. ARP a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos profesionales a la que se encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente. Fecha de muerte del Trabajador: Escriba la fecha de muerte del trabajador. IPS que atendió al trabajador: Mencione el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud que atendió al trabajador en los casos de accidentes de trabajo. CE= cédula de extranjería. NU= Nuip o número único de identificación personal. Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempeña el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. si el trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el ítem de identificación) al momento de ocurrir el accidente.Rural ( R ). hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. TI= Tarjeta de identidad. 2. mes.Violencia. (de 0 a 23 horas).88. así: LU= Lunes MA= Martes MI= Miércoles JU= Jueves VI= Viernes SA= Sábado DO= Domingo. (3) cooperado. mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Tipo de Accidente o incidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del accidente o incidente según las categorías que se presentan en el formato. distinto del laboral. Se consideran propios del trabajo aquellos ocurridos durante la ejecución de funciones asignadas u órdenes del empleador y aquellas que no se encuentran en las demás categorías incluidas en este ítem. Hora de ocurrencia: Escriba la hora en que ocurrió el accidente. tareas y funciones desempeñadas por el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente Código de Ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos profesionales. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Cuando se trate de trabajador independiente. PA= pasaporte. según contrato de trabajo. la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA). Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI ó (2) NO. Código ARP: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de riesgos profesionales correspondiente. En el espacio sombreado. 4. así: (1) planta. Día de la semana en que ocurrió el AT o Incidente accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en que ocurrió el accidente de trabajo o incidente.III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE Fecha de ocurrencia: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente o incidente de trabajo en el orden en que se especifica en el formato (día. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. que el trabajador tiene desempeñando la actividad que le provocó el evento no deseado. (4) estudiante o aprendiz. Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la combinación de trabajo. Se entenderá como trabajador independiente a toda persona natural que preste sus servicios de manera personal y por su cuenta y riesgo. mediante contratos de carácter civil. mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente Tiempo en la Ocupación: Especifique el tiempo. En caso negativo. se deberá anotar el código correspondiente a la actividad económica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos profesionales en el espacio sombreado. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. Registre en el espacio correspondiente cuál labor realizaba si no era la habitual. comercial o administrativo. 3. (Independientemente de haber tenido la experiencia en otros lugares diferentes a la empresa actual). mes. hora y minutos. o (2) extra si se encontraba en tiempo extra o suplementario. si la muerte fue ocasionada por el Accidente de trabajo. la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA). en orden de primer y segundo apellido. (2) nocturno. 5. en el orden en que se especifica en el formato (día. según la clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO .Propias del trabajo. Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del accidente o incidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro Social. Antigüedad en el cargo: Especifique el tiempo. año). que el trabajador involucrado en el evento lleva desempeñando el cargo. Se entenderá como trabajador de planta aquel que tiene vinculación directa con la empresa y como trabajador en misión aquel que es suministrado por una empresa temporal. año). Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente. según corresponda. 1. (1) diurno. (1) normal si el trabajador al momento del accidente o incidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria. M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales deberá indicar el código correspondiente. cabecera municipal . al momento de ocurrencia del accidente de trabajo o incidente que se investiga. (2) en misión. Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de salud correspondiente. según corresponda. (5) Independiente. Género: Marque con una X la casilla correspondiente.Deportivo. Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador involucrado en el accidente de trabajo o incidente y en el espacio No.

Información del reporte del accidente: (No aplica para incidentes) Fecha del reporte del accidente: Indique la fecha en que fue radicado ante la Administradora de Riesgos Profesionales el Formato de reporte de Accidente de Trabajo. es decir después de los dos días de ocurrencia del mismo. escaleras. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurrió el accidente o incidente de trabajo. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA). (1) Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como almacén o depósito de materias primas. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente. superficies de extracción. (8) Otras Áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que están dentro de la empresa. comedores y cocinas. Se había considerado como prioritaria esta condición en el panorama de riesgos: Marque si o no se había considerado la condición que produjo este accidente o incidente de trabajo. insumos. (2) Áreas de producción: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo de la empresa. a través de cualquier medio autorizado por la administradora. En el espacio sombreado la administradora de riesgos profesionales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA). cuando se trata de lugares fuera de la empresa. locales de aseo. (6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Hace referencia a las áreas en las cuales se realiza el parqueo o circulación vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal. Incluye despachos. (7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Se anexa afiliación a la ARP: Marque con una X si o no se anexa el formato de afiliación del trabajador a la Administradora de Riesgos Profesionales. dentro de los dos días hábiles siguientes. salida. . (4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso. (3) Áreas recreativas o deportivas: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades recreativas o deportivas. Incluye estructuras. Reporte Extemporáneo: Indique si el reporte de accidente de trabajo fue radicado de manera extemporánea. (9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente o incidente de trabajo no corresponda a ninguna de las opciones presentadas en el listado. especifique cuantos días transcurrieron entre la ocurrencia del Accidente y el reporte del mismo. techos y baños. visitantes o aquellos relacionados con el proceso productivo o en general. ante la Administradora de Riesgos Profesionales. Razón de la extemporaneidad: Explique las razones por las cuales no se reportó a la Administradora de Riesgos Profesionales. Se anexa pago de aportes a la ARP: Marque con una X si o no se anexa soporte de los pagos de aportes a la Administradora de Riesgos Profesionales del mes de ocurrencia del accidente. Incluye talleres. Departamento del accidente o incidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente o incidente. Extemporaneidad en días: Si fue un reporte extemporáneo. instalaciones al aire libre. Si no se cuanta con un Panorama de Riesgos. áreasrecreativas y parqueaderos o áreas de circulación vehicular. de los listados en el formato. (5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas. El evento anterior fue reportado: Marque si o no el evento anterior fue reportado ante la Administradora de Riesgos Profesionales. V. Posteriormente marque con una X en que lugar. Se anexa reporte: Indique si a este formato de investigación. Especifique: Mencione detalles sobre el lugar de ocurrencia del accidente o incidente de trabajo que considere relevantes para la investigación. aquellas que hacen parte de la estructura o construcción como área común. El evento similar fue investigado: Marque si o no se realizó una investigación del evento similar al objeto de la investigación actual. Si se trata de lugares fuera de la empresa pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado. marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. área de producción de servicios. el accidente. ocurrió el accidente o incidente de trabajo. Municipio del accidente o incidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente o incidente. Habían ocurrido eventos similares anteriormente: Seleccione si o no habían ocurrido anteriormente eventos con características semejantes al investigado. Se excluyen escaleras móviles. como prioritaria en el panorama de riesgos. se marcará igualmente la casilla correspondiente. se anexa el formato de reporte de Accidente de Trabajo. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE Descripción del Accidente o incidente: Describa detalladamente cómo y porqué sucedió el accidente o incidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formulario. Marque la fecha de reporte extemporáneo. ya sea cabecera municipal. patios de labor. o entre cada una de ellas. Tiempo laborado previo al Accidente de Trabajo o Incidente: Especifique cuantas horas y minutos de trabajo alcanzó a realizar el trabajador involucrado en el evento. si el accidente o incidente en el cual esta involucrado el trabajador se produjo (1) dentro ó (2) fuera de la empresa. laboratorios. Excluye los pasillos o corredores. etc. socavones. herramientas etc. seleccione esta opción y se recomienda empezar a desarrollarlo.Especifique: Mencione detalles sobre el tipo de accidente o incidente que considere relevantes para la investigación. cultivos.Urbana (U) y Resto-Rural (R). Lugar donde ocurrió el accidente o incidente: Marque con una X la casilla correspondiente. andamios o grúas.

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL: Indique si el trabajador estaba utilizando correctamente todos los elementos de protección personal en el momento del accidente o incidente de trabajo. Material: Mencione el material en el cual esta fabricado el agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Explosivos: Mencione el tipo de explosivo que produjo el accidente o incidente de trabajo (si aplica). Cantidad: Cantidad de sustancia que produjo el accidente o incidente de trabajo. Tipo de vehículo: Marque con una X la opción que corresponda al tipo de vehículo. 10. Patrón.2 Pags. VII. Gases: Sustancias gaseosas que produjeron el accidente o incidente de trabajo o que intervinieron en los efectos del mismo. Bicicleta. Es importante contar con los soportes que hagan constar este mantenimiento realizado. especifique si es otro diferente. Accidente o Incidente de tránsito o con vehículos involucrados: Propiedad del vehículo: Indique a quien pertenece le vehículo en el cual se produjo el accidente o incidente de trabajo. Otro. con frecuencia o casualmente. 4. AGENTES EXTERNOS QUE PUDIERON INCIDIR EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE Última vez que el trabador consumió licor antes del accidente o incidente de trabajo: Indique el tiempo en horas transcurrido entre la última vez que el trabajador consumió licor y la ocurrencia del accidente o incidente. Contratado. Tamaño: Indique el tamaño del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE: Agente: Mencione el agente (objeto. VIII. Verifique el peso real en la ficha técnica del producto si la tiene o si no existe una manera fácil de comprobar el peso. Marque con una X los elementos de protección personal que el trabajador debe utilizar para la labor que desempeñaba en el momento del accidente o incidente de trabajo. Agente del accidente: Indique la descripción y el código correspondiente. Anexa Certificado empresarial: Indique si se anexa el certificado de esta representación deportiva de la empresa a nivel deportivo o el informe a la ARP del desarrollo de la actividad deportiva objeto del a investigación.12. Otro (especifique si es otro). aparte del desarrollado para el empleador que está realizando esta investigación. El trabajador consume sustancias que alteran el sistema nervioso: Indique si el trabajador consume sustancia que alteran el sistema nervioso. . CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para Incidentes) (Ver tabla de codificación Normas Ansi Z-16. Temperatura: Temperatura extrema a la estuvo expuesto el trabajador y que produjo el accidente o incidente de trabajo. Fecha del último mantenimiento realizado: Mencione la fecha del último mantenimiento realizado al producto o agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Cantidad: Cantidad de explosivo detonado que produjo el accidente o incidente de trabajo e. El trabajador tiene otro trabajo adicional: Indique si el trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo tiene otro trabajo adicional. Observaciones: Información adicional que se considere relevante sobre los elementos de protección personal con respecto a este accidente o incidente de trabajo.11. CLASE DE ACCIDENTE O INCIDENTE Y SOPORTES (No aplica para Incidentes) Accidente o Incidente tipo Deportivo: ¿Qué actividad desarrollaba?: Mencione la actividad deportiva o de recreación que realizaba el trabajador en el momento del accidente o incidente de trabajo. producto o situación) que produjo el accidente o incidente de trabajo. el trabajador pertenecía al equipo de la empresa para las prácticas deportivas. Peso (escriba la unidad de medida que corresponda): Del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. Detalles adicionales: Información que se considera relevante adicionar sobre el agente del accidente o incidente de trabajo. Tipo de lesión (naturaleza): Indique la descripción y el código correspondiente. Condición del trabajador involucrado: Indique la condición del trabajador involucrado en el accidente o incidente de transito. Sustancia: Mencione la sustancia que produjo el accidente o incidente de trabajo. subsidiado otro (especifique en el caso de ser otro). Moto.VI. Parte del cuerpo afectada: Indique la descripción y el código correspondiente. Medicamentos que consume o debe consumir el trabajador: Indique los medicamentos que consume o debe consumir el trabajador. Utilizar la unidad de medida adecuada para cada caso. Voltaje eléctrico: Cantidad de voltaje eléctrico al que estuvo expuesto el trabajador y que produjo el accidente o incidente de trabajo. Conductor. Pasajero. También voltaje eléctrico al que funciona la maquinaria si esta fue el agente del accidente o incidente de trabajo. Cantidad: Cantidad del gas o gases que se presentaron en el momento del accidente o incidente de trabajo. Carro. Mecanismos del accidente: Indique la descripción y el código correspondiente. volumen. 3. marque la opción que corresponda. Marca: Mencione la marca del agente que produjo el accidente o incidente de trabajo. sustancia. considerando las siguientes medidas Altura. Si no tiene marca omita este ítem. 2.13 y 14) 1. Modelo: Mencione el modelo o año de fabricación del producto (agente) que (produjo el accidente o incidente de trabajo).1 y Z-16. Empresa. Referencia: Indique la referencia del producto que produjo el accidente o incidente de trabajo. profundidad (las que apliquen). Horas que durmió el trabajador antes del accidente o incidente de trabajo: Indique cuanta horas durmió el trabajador antes de la ocurrencia del accidente o incidente de trabajo. Marque con una X los elementos de protección personal que el trabajador estaba utilizando en el momento del accidente o incidente de trabajo. Elija una de las opciones según corresponda. ancho. estructura. Tiempo de uso: Mencione el tiempo de uso del producto (agente) que produjo el accidente o incidente de trabajo. elemento. Hacía parte del equipo de la empresa: Indique si o no.

Nombre Completo: Escriba el nombre completo del jefe inmediato o supervisor del trabajador o área de trabajo donde labora el trabajador. PA= pasaporte. CE= cédula de extranjería. IX. Encargado del P.S. En el espacio inferior escribir el testimonio del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo Testigo 1 y 2: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de los testigos y anote en el espacio No. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el integrante del Copaso o vigía. Copia del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito: (SOAT): Copia del seguro obligatorio de accidentes de tránsito. CE= cédula de extranjería. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. PA= pasaporte. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. CE= cédula de extranjería. PA= pasaporte. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del encargado del Programa de Salud Ocupacional. PA= pasaporte.. (si aplica). Firma: Firma del integrante del Copaso o vigía. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Firma: Firma del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. Se entiende NI= Nit. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. En el espacio inferior escribir el testimonio de los testigos que presenciaron o vieron el accidente. NU= Nuip o número único de identificación personal. Contrato de prestación de servicios: Para el servicio de transporte o conductor. . Firma: Firmas de los testigos. PA= pasaporte. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. ANÁLISIS DEL GRUPO INVESTIGADOR: Jefe inmediato o supervisor: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de jefe inmediato o supervisor y anote en el espacio No. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el encargado del Programa de Salud Ocupacional Firma: Firma del encargado del Programa de Salud Ocupacional. NU= Nuip o número único de identificación personal. NU= Nuip o número único de identificación personal. Certificado de subsidio de mantenimiento: Si se suministra subsidio de mantenimiento para vehículos por parte del empleador o proveedora del servicio de transporte. 8 X. Se entiende NI= Nit. En el espacio inferior escribir el testimonio del Integrante del COPASO o Vigía. Croquis de levantamiento de accidente de tránsito: Croquis del levantamiento del accidente de tránsito. Si considera necesario incluir más testimonios o mayores detalles puede utilizar la hoja anexa en la página No. Accidente Mortal (sólo para Accidentes Mortales): Acta de defunción: Merque una X si o no se anexa acta de defunción del trabajador accidentado si el accidente causo la muerte. CE= cédula de extranjería. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. (Aplica sólo para accidentes). (Programa de Salud Ocupacional): Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del integrante del encargado del Programa de Salud Ocupacional y anote en el espacio No. NU= Nuip o número único de identificación personal.. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. CE= cédula de extranjería. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del o los testigos que presenciaron o vieron el accidente o incidente de Trabajo. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. TESTIMONIOS Y DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO SEGÚN PERSONAS QUE LO PRESENCIARON Número de personas que presenciaron el Accidente: Marque o escriba el número de personas que presenciaron o vieron el accidente. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. En el espacio inferior escribir el testimonio del encargado del Programa de Salud Ocupacional. Informe de Fiscalía: Marque con una X si o no se anexa informe de Fiscalía del accidente mortal. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el jefe inmediato o supervisor del trabajador involucrado en el accidente o incidente de trabajo. NU= Nuip o número único de identificación personal. CC= cédula de ciudadanía.. Firma: Firma del el jefe inmediato o supervisor. Trabajador Involucrado: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador afectado y anote en el espacio No. En el espacio inferior escribir el testimonio del Jefe inmediato o supervisor. Informe de tránsito: Informe del accidente de tránsito. Cargo: Mencione el cargo que desempeña cada testigo que presenció el accidente o incidente de trabajo. Integrante del COPASO o Vigía: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del integrante del Copaso o vigía y anote en el espacio No. Tarjeta de propiedad: Tarjeta de propiedad del vehículo.O.. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del integrante del Copaso o vigía.Anexos para accidentes de tránsito: Marque con una X si o no anexa los siguientes soportes o documentos para accidentes de tránsito. CC= cédula de ciudadanía..

(Se recomienda que el encargado del informe sea el encargado del Programa de Salud Ocupacional o en su defecto un integrante del Copaso). Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento. NU= Nuip o número único de identificación personal. Cargo: Mencione el cargo que desempeña la Persona Responsable del Informe. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del especialista en Salud Ocupacional encargado de la investigación. LA EMPRESA SE COMPROMETE A ADOPTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAD DE INTERVENCIÓN Para las causas inmediatas: Teniendo en cuenta las causas inmediatas del accidente o incidente de trabajo ocurrido.Brigadista de emergencias: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del integrante brigadista de emergencias y anote en el espacio No. para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos. en caso de ser necesario. factores personales. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas en la fuente. CE= cédula de extranjería. . Licencia en Salud Ocupacional: Anote el número de licencia en Salud Ocupacional del especialista que participa en la investigación. Firma: Firma del especialista en Salud Ocupacional. Fecha de aplicación: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas.. Se verifica si o no se cumplió con las medidas de intervención y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento.. después de las fechas establecidas para el cumplimiento de las medidas de intervención. Firma: Firma de la Persona Responsable del Informe. Empresa que representa: Nombre de la empresa que representa el especialista en Salud Ocupacional que participa en la investigación. 15 y 16) Es importante basarse en esta tabla para hacer un adecuado análisis de causalidad del accidente investigado. CE= cédula de extranjería. actos subestandar y ambientales subestandar. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. PA= pasaporte. Persona Responsable del Informe: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de la Persona Responsable del Informe. CE= cédula de extranjería. XIV. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Acciones preventivas: Son las acciones a tomar para evitar la ocurrencia de futuros accidente o incidente de trabajo similares. en caso de ser necesario. En el espacio inferior escribir el testimonio del encargado brigadista de emergencias. XI. Acciones correctivas: Son las acciones o medidas a tomar para corregir las causas Inmediatas. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. en el medio y en el trabajador. DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS ESPECIALIZADO Recuerde que el análisis especializado es obligatorio para accidentes mortales y Graves y es opcional para otro tipo de accidentes o incidentes. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones Correctivas en la fuente. NU= Nuip o número único de identificación personal. Especialista: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del especialista en Salud Ocupacional y anote en el espacio No. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. NU= Nuip o número único de identificación personal. CONCLUSIONES GENERALES el accidente o incidente de trabajo considerando toda la Conclusiones Generales: En este espacio escriba unas conclusiones breves sobre información obtenida durante el proceso de investigación. Se verifica si o no se cumplió con las medidas de intervención y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento. en el medio y en el trabajadores pectivamente. respectivamente. para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos. Firma: Firma del encargado del brigadista de emergencias. PA= pasaporte. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. En el espacio inferior escribir el testimonio del especialista en Salud Ocupacional. PA= pasaporte. directamente relacionadas con el accidente o incidente de trabajo ocurrido. después de las fechas establecidas para el cumplimiento de las medidas de intervención. Esta parte del infirme hace referencia a la relación de las causas básicas e inmediatas del accidente de trabajo. Marque con una X las opciones que correspondan la descripción y los códigos de cada una de las opciones que apliquen al accidente objeto de la investigación. Fecha de aplicación: Fecha en la cual se compromete la empresa a implementar estas medidas correctivas. con sus respectivos factores de trabajo. XIII. interviniendo todos los factores de riesgo relacionados con la ocurrencia del accidente o incidente de trabajo. Cargo: Mencione el cargo que desempeña especialista en Salud Ocupacional. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del brigadista de emergencias. Nombre Completo: Escriba el nombre completo de la Persona Responsable del Informe. (identificadas en el punto XI) enumere las siguientes medidas de intervención las cuales se compromete la empresa a adoptar para evitar futuros accidente o incidente de trabajo similares. y anote en el espacio No. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el encargado brigadista de emergencias.. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD (Ver tabla de codificación de Accidentes de Trabajo GTC 3701) Pags. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento. XII.

. Cargo: Cargo del representante de la ARP. PA= pasaporte. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas. el número correspondiente al tipo de documento que identifica trabajador involucrado. El empleador debe conservar una copia de este documento en la empresa. después de la fecha establecida para la implementación. Se entiende NI= Nit. Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del representante de la ARP. REMISION DE LA INVESTIGACION A LA ARP SEGURO SOCIAL POR PARTE DEL EMPLEADOR: Fecha de remisión: Indique la fecha en que el empleador envía copia del formato de investigación debidamente diligenciado a la Administradora de Riesgos Profesionales. Cantidad de hojas: Indique la cantidad de hojas que contiene el informe de investigación. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. interviniendo todos los factores de riesgo relacionados con la ocurrencia del accidente. XV. RECOMENDACIONES DE LA ARP (Espacio para usos exclusivo de la ARP) DIA MES AÑO: Fecha en que la ARP hace las recomendaciones. Responsable: Persona o funcionario responsable de implementar estas acciones preventivas. Firma: Firma del trabajador involucrado. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al representante legal del empleador. Observaciones: Observaciones que la ARP hace frente al cumplimiento de las actividades propuestas. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento. Nombre Completo: Escriba el nombre completo de cada responsable. En el espacio en blanco la ARP debe escribir sus recomendaciones sobre la investigación del accidente. después de la fecha establecida para la implementación. Firma: Firma del representante legal de la empresa o empleador. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al responsable de implementar las medidas de intervención. NU= Nuip o número único de identificación personal. Fechas: Día. RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS Responsables 1-2-3 (1. Acciones correctivas: Son las acciones o medidas a tomar para corregir las causas básicas. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante.. para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos. CE= cédula de extranjería. y anote en el espacio No. límites en los cuales la empresa o empleador debe realizar las actividades. CC= cédula de ciudadanía. Cargo: Mencione el cargo que desempeña trabajador involucrado. Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de cada responsable de implementar las medidas de intervención y anote en el espacio No. CE= cédula de extranjería. para verificar que se ha cumplido con los compromisos adquiridos. PA= pasaporte.. XVII. PA= pasaporte. Relación de Anexos: Relacione cuáles son los anexos y la cantidad. CE= cédula de extranjería. XVI. En la fuente. Cumplimiento: Se debe hacer un seguimiento. 2. directamente relacionadas con el accidente ocurrido. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. En el trabajador) (Deben firmar los mismos responsables de cada intervención mencionados en la parte superior frente a cada medida de intervención). y de todos los soportes de la investigación. para la investigación del Accidente de trabajo. en la fuente y en el trabajador respectivamente. (identificadas en el punto XI) enumere las siguientes medidas de intervención las cuales se compromete la empresa a adoptar para prevenir futuros accidentes similares. 3. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del trabajador involucrado.Para las causas básicas: Teniendo en cuenta las causas básicas del accidente ocurrido. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. Es importante que la ARP acuerde estas fechas previamente con la empresa o empleador. Firma: Firma de cada responsable. PA= pasaporte.. Firma: Firma del representante de la ARP ante la investigación del accidente de trabajo. Acciones preventivas: Son las acciones a tomar para evitar la ocurrencia de futuros accidentes similares. CE= cédula de extranjería. Fecha de aplicación: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas. Mes y Año. Representante Legal: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del representante legal de la empresa o empleador y anote en el espacio No. Nombre del representante de la ARP: Nombre del representante de la ARP. Trabajador involucrado: Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador involucrado.. y anote en el espacio No. NU= Nuip o número único de identificación personal. se verifica si o no se cumplió con la medida de intervención y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento. Cargo: Mencione el cargo que desempeña el representante legal de la empresa o empleador. Seguimiento y verificación del cumplimiento de las recomendaciones: Actividades: Actividades que la empresa debe realizar como medidas de acción ante frente el accidente investigado. Nombre Completo: Escriba el nombre completo del representante legal de la empresa o Empleador. En el medio. Cargo: Mencione el cargo que desempeña cada responsable. NU= Nuip o número único de identificación personal. se verifica si o no se cumplió con la medida de intervención y se hacen observaciones sobre los resultados o se explican las razones del incumplimiento. Cumplimiento: Se debe indicar si o no se cumplió con las actividades propuestas. Fecha de aplicación: Fecha en la cual se compromete la empresa en implementar estas medidas preventivas. NU= Nuip o número único de identificación personal. en el medio.

PA= pasaporte. cuándo y dónde sucedió?: Responda brevemente estas preguntas sobre el accidente objeto de la investigación. pero sin omitir detalles. mes y año en que se da el testimonio. CE= cédula de extranjería. mes y año en que ocurrió el accidente. cómo. debe indicar las formas en que se hubiera podido evitar que sucediera el accidente o que tuviera resultados menos graves. la razón por la cual considera que sucedió el accidente. especialistas o personas que participan en la investigación del accidente. Tipo de documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación de la persona que esta dando el testimonio y anote en el espacio No. ¿Por qué sucedió?: Responda brevemente. ¿Qué. Fecha de testimonio: Ingrese el día. Si requiere de un número de mayor de hojas se pueden anexar fotocopias de este formato. Se entiende CC= cédula de ciudadanía. ¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?: En sus propias palabras la persona que esta dando el testimonio. no se requiere utilizar términos técnicos si loa persona no es especialista.ANEXO (hoja adicional para detallar información) Utilice esta página para adicionar testimonios detallados de testigos. Nombre Completo: Escriba el nombre completo de la persona que está dando el testimonio. Cargo: Mencione el cargo que desempeña la persona que está dando el testimonio. el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. NU= Nuip o número único de identificación personal. Considero importante adicionar o aclarar lo siguiente: Comentarios adicionales que la persona que esta dando el libre testimonio considere importante aclarar. . Descripción del Accidente: Fecha del accidente: Escriba el día.. No es la fecha de investigación. Se pueden utilizar palabras coloquiales si la persona que esta dando el testimonio así lo desea y le es fácil expresarlo de esta manera.