ASUNTO: SOLICITUD PARA PARTICIPAR EN LA CONVOCATORIA PUBLICA DE CON TRATACIO N ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS

Senor PRESIDENTE DE LA COMISION DE CONCURSO CAS DEL GOBIERNO REGIONAL DE LIMA PROVINCIAS, PRESENTE,Yo, Con ONI W , domiciliado en , identiflcado _

____________________ , mediante la presente solicito se me considere como postulante para participar en la Convocatoria Publica de Contratacion Administrativa de Servicios N° 001-2011-GGR, convocado por la Instituci6n, para prestar servicios como: _ ____________ C6digo de Plaza~--~------_-para 10cual declaro que cumplo integramente con los requlsitos baslcos establecidos en la publicaci6n correspondiente al servicio convocado y que adjunto a la presente mi correspondiente Curriculum Vitae documentado y dernas documentaci6n solicitada. del de 2011 _

Huacho, Firma:

Nombres y ApeUidos:

Gobierno Regional de Lima

DECLARACION JURADA
Seiiares GOBIERNO REGIONAL DE LIMA Presente.De mi cansideraci6n: EI que suscribe, «NOMBRES)" identificada «DIRECCION», DECLARA BAJO JURAMENTO can D.N.1. W 10 siguiente: «DNI», can damicilio en

1. 2. 3. 4. 5. 6.

No me encuentra inhabilitado administrativa a judicialmente para contratar can el Estado. No tengo impedimenta para ser pastor 0 contratista, expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias sabre la materia. Cum pia can los requisites mfnimos senalados en la convocatoria correspondiente. Soy responsable de la veracidad de los documentos e informaci6n que presento a efectos del presente proceso de selecci6n 6 en la convocatoria. No percibire otros ingresos del Estado diferente al que se derive del contrato administrativo de servicios suscrito can la Entidad. No he ofrecido u otorgado, ni ofrecere ni otorgare ya sea directa a indirectamente a traves de terceros, ningun pago 0 beneficia indebido a cualquier otra ventaja inadecuada, a funcionario publico alguno, sus familiares a socios comerciales a fin de obtener el objeto de la presente convocatoria. Asirnisrno, confirmo no haoer celebrado a celebrar acuerdos formales a tacitos, entre los postulantes 0 can terceros con el fin de establecer practicas restrictivas de ta libre competencia. Canace, acepta y se somete a las condiciones y pracedimientos del proceso de selecci6n para la contrataci6n administrativa de servicios, regulados par el Decreta Legislativo 1057 Y su Reglamento, aprobado mediante el Decreta Supremo N° 0752008-PCM. Canace las sanciones contenidas en la Ley W 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Conozco y acepto y me someto a las consideraciones del Decreta de Urgencia W 0202006.

7.

8, 9.

Huacho,

Firma Nombres y ApeJlidos

I.

DATOS PERSONALES"Apellido Paterno LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Lugar NACIONAUDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCI6N: AvenidalCalleJJr. URBANIZACI6NJDISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO: TELEFONO: CELULAR: CORREO ELECTRONICO: COLEGIO PROFESIONAL: REGISTRO N°: No Dpto. dia mes Apellido Materno Nombres

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II.

FORMACION ACADEMICA
La informaci6n a proporcionar en el siguiente cuadro debera ser precisa, debiendose adjuntar los documentos que sustenten 10 informado (copia simple).

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III.

EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente secci6n el postulante debera detailar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO LAS FUNCIONESfTAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS AREAS QUE SERAN CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICJO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varies cargos en una entidad, mencionar cuales y completer los datos respectivos. La informaci6n a ser proporcionada en los cuadros debera ser respaldada con las respectivas certificaciones.

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E>CJ;)ERJENCIA PROFESIQNAL,QENERAL

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Detailar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican la experiencia especifica, con una duraci6n mayor a 06 meses.
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IV.

REFERENCIAS PROFESIONALES.En la presente seccion el candidato cebera detallar las referencias profesiona!es correspondientes a las tres ultlrnas instituciones donde estuvo prestando servlcios.

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Declaro que la infonnacl6n proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorlzo su investigaci6n.

Firma del Postulante Fecha: _

Nota: La atribuci6n del puntaje a los postulantes se basara estrictamente sobre la infonnacl6n registrada en el presente formato. Todo respaldo adlclonal servira para validar dicha infonnaci6n y nunca podro servir para mejorar la experiencia indlcada en el presente formulario.

GUBIEllNO REGIONAl DE LIMA

PLAZAS VACANTES CODIFICADAS PARA EL CONCURSO CAS - CONVOCATORIA N2 Ol-GRL-C-CAS - SEDE REGIONAL GOBIERNO REGIONAL DE LIMA PROVINCIAS. ANO FISCAL 2011
C6DIGO DE PLAZA VICEPRESIDENCIA CARGO

1 06 463 001 CHOFER GERENCIA REGIONAL GENERAL ESPECIALISTA AD MIN ISTRATIVO 1 OS 002 463 1 ABOGADO 463 003 OS ESPECIAUSTA DEI NVERSIO N ES 1 004 463 05 ESPECIALISTA DE PROVECTOS Y ESTUDIOS 1 005 463 05 ESPECIALISTA EN OBRAS 1 463 05 006 1 ESPECIAUSTA EN DESARROLLO SOCIAL 463 007 05 1 ESPECIALISTA EN DESARROLLO AGROPECUARIO 008 463 OS 1 ESPECIALISTA EN LOGfSTICA 009 463 OS 1 ESPECIALISTA EN PRESUPUESTO E INVERSIONES 463 010 OS ASISTENTE AD M IN rSTRATIVO 1 463 011 06 1 ASISTENTE AD MIN ISTRATIVO 463 012 06 1 ASISTENTE A DM IN ISTRATIVO 463 013 06 1 AUXILIAR ADMINISTRATIVO 014 463 06 1 AUXILIAR ADMINISTRATIVO 463 06 015 AUXILIAR ADMINISTRATIVO 1 06 463 016 PROCURADURIA PUBLICA REGIONAL 1 OS 463 020 ASISTENTE LEGAL SUB GERENCIA REGIONAL DE ASESORIAJURIDICA 1 463 021 ASESOR LEGAL 05 1 OS TECNICO ADM IN ISTRATIVO 463 022 1 06 TECNlCO ADMINiSTRATIVO 463 023 GERENCIA REGIONAL DE PLANEAMIENTO, PRESUPUESTO Y ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Oficina de Planeamiento 1 463 024 ESPECIALISTA EN PLANEAMIENTO OS 1 463 025 ESPEClALISTA EN PLANEAMIENTO 05 Oflclna de Programacion e Inversiones ESPECIALISTA EN FORMULACION V EVALUACION DE PROVECTOS DE 1 463 026 05 INVERSION PUBLICA ESPECIALISTA EN FORMULACION V EVALUACION DE PROVECTOS DE 1 463 027 05 INVERSION PUBLICA ESPECIALISTA EN FORMULACiON V EVALUACION DE PROVECTOS DE 1 463 05 028 INVERSION PUBLICA 1 463 029 OS ASISTENTE TECNIO DE PROVECTOS Oficina de Presupuesto 1 463 030 05 ESPECIALISTA EN PRESUPUE5TO SECTORIAL 1 463 05 031 ESPECIAU5TA EN PRESUPUESTO SECTORIAL 1 463 032 05 ESPECIALISTA EN PRESUPUESTO DE INVERSIONES 1 463 05 033 ESPECIALISTA EN PRESUPUESTO DE INVERSIONES 1 034 463 06 ASISTENTE EN FINANZAS Oficina de Demarcaci6n Territorial 1 463 035 06 ESPEC1ALISTAEN DEMARCACION TERRITORIAL

ASISTENTE TECNICO EN DEMARCACI6N TERRITORIAL 1 05 463 036 SUB GERENCIA REGIONAL DE ADMINISTRACION 1 TECNICO ADMINISTRATIVO 06 037 463 1 463 OS 038 ABOGADO Oficina de Logistica 1 06 463 039 1 05 463 040 1 06 041 463 1 463 06 042 1 463 06 043 1 06 463 044 1 06 463 045 1 06 463 046 Area de Servicios 1 06 047 463 1 06 463 048 1 06 463 049 1 463 06 050 1 06 051 463 1 06 463 052 1 463 06 053 1 463 06 054 1 06 463 OS5 1 463 06 056 1 463 06 057 Area de Almacen 1 06 463 OS8 1 463 06 059 Area de Control Patrimonial 1 06 463 060 1 463 06 061 Ploter 1 06 463 062 1 06 463 063 1 06 463 064 Area de Maqulnarla Pesada 1 06 463 06S Oficlna de ContabiHdad 1 463 06 066 1 OS 463 067 1 463 05 068 1 05 463 069 Oficina de Tesoreria 1 06 463 070 1 06 463 071 1 06 463 072 Oficina de Informatica 1 06 463 073 1 463 06 074 1 463 OS 075 1 463 OS 076 1 463 06 077 ASISTENTE AD M IN ISTRATIVO ABOGADO TECNICO ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO TECNICO ADMINISTRATIVO I TECNICO ADMINISTRATIVO II TECNICO ADMINISTRATIVO III ASISTENTE ADMINISTRATIVO ASISTENTE AD MIN ISTRATIVO AUXI LIAR ADM INISTRATIVO CHOFER CHOFER CHOFER CHOFER CHOFER AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO ASISTENTE AD MIN ISTRATIVO ASISTENTE A DM IN ISTRATIVO ASISTENTE ADM INISTRATIVO ASISTENTE ADM INISTRATIVO AUXLlAR TECNICO CHOFER AUXILIAR ADMINISTRATIVO ASISTENTE AD MIN ISTRATIVO ASISTENTE ADM IN ISTRATIVO CONTADOR CONTADOR CONTADOR ASISTENTE ADM INISTRATIVO ASISTENTE AD M IN ISTRATIVO ASISTENTE ADMINISTRATIVO ANALISTA DE SOPORTE WEB Y GESTION DE PROYECTOS ANALISTA DE DESARROLLO DE SISTEMAS Y GESTION DE PROYECTOS ADMINISTRADOR DE REDESY COMUNICACIONES AUXILIAR ADMINISTRATIVO AUXILIAR ADMINISTRATIVO

Oficina de Recursos Humanos 1 ASISTENTE EN RECURSOSHUMANOS 463 as 078 1 ASISTENTE ADM IN ISTRATIVO 463 06 079 1 463 as 080 ASISTENTA SOCIAL 1 ESPECIALISTAAD MIN ISTRATIVO 463 05 081 OFICINA DE RELACIONES PUBLICAS Y COMUNICACIONES 1 ESPECIAUSTAADM IN ISTRATIVO 463 06 082 SECRETARIA DE CONSEJO REGIONAL 1 06 ASISTENTE AD MIN ISTRATIVO 463 083 1 463 06 ASISTENTE AD MIN ISTRATIVO 084 1 AUXIUAR ADMINISTRATIVO 463 06 085 SECRETARIA GENERAL 1 463 06 086 ASISTENTE ADM INISTRATIVO 1 463 06 087 AUXIUAR ADMINISTRATIVO 1 06 463 AUXILIAR ADMINISTRATIVO 088 1 05 463 089 ESPECIAUSTA AD MIN ISTRATIVO 1 06 463 090 AUXIUAR ADMINISTRATIVO 1 463 as 091 ABOGADO Tramite Documentario 1 463 06 092 AUXILIAR ADMINISTRATIVO Notificacl6n y Mensajeria 1 463 06 093 AUXILIAR ADM INISTRATIVO 1 06 463 AUXILIAR ADMINISTRATIVO 094 Archivo Regional 1 463 05 095 ESPECIAUSTAADM IN ISTRATIVO 1 06 463 096 AUXIUAR ADM IN ISTRATIVO 1 463 06 097 AUXIUAR ADMINISTRATIVO GERENCIA REGIONAL DESARROllO ECONOMICO 1 05 463 098 AUXILIAR ADMINISTRATIVO Direcclon Regional de Comercio Exterior Y Tturismo 1 463 06 099 ESPECIAUSTA EN NORMATIVIDAD Y SUPERVISI6N TURfsTICA Direcci6n Regional de Energia y Minas 1 05 463 0100 ESPECIALISTAEN HIDROCARBUROS Y ElECTRICIDAD 1 OS 463 0101 ESPECIALISTAEN ASUNTOS AMBIENTALE5 1 05 463 0102 ESPECIAUSTAEN ASUNTOS DE MINERIA 463 1 05 0103 ESPEClALISTA EN DERECHO ADMINISTRATIVO, MINERO Y AMBIENTAl

Dlrecci6n Regional de Producci6n 1 463 05 0104 INGENIERO PESQUERO 1 463 06 0105 AUXILIAR ADMINISTRATIVO 1 463 05 0106 INGENIERO PESQUERO 1 463 05 0107 INGENIERO PESQUERO GERENCIA REGIONAL DE DESARROllO SOCIAL 1 463 05 0108 INGENIERO 1 463 05 0109 ESPEClALISTA EN DESARROLLO SOCIAL 1 05 463 0110 ESPECIALISTA ADM INISTRATIVO 1 463 05 0111 ASISTENTE LEGAL 1 06 463 0112 AUXILIAR ADMINISTRATIVO GERENCIA REGIONAL DE RECURSOS NATURALES Y GESTION DEL MEDIO AMBIENTE 1 463 05 0113 INGENIERO AMBIENTAL 1 463 06 0114 AUXI LIAR ADM INISTRAnvo GERENCIA REGIONAL DE INFRAESTRUCTURA

Oficina de Estudios y Proyectos

463 463 463

Oficina de Obras

1 1 1

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OS

115 116

I I

EVALUADOR DE PROYECTOS EVALUADOR DE PROYECTOS INSPECTOR OBRAS DE ELECTRIFICACI6N

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463

LEYENDA DEL CODIGO PROPUESTO:

Pllego U nl dad Ejecuto ra Codigo de C las ifieado r Fun ci on al

01
02 03 04 05 06

Funei onarl 0 Pu blico Empleado de Confia nza Servidor Pu blico - Oireelivo Superi or Servidor Publico - Ejecuti vo Servidor Publico - Especialisla Servi dor Publ ieo - 0 a Apoyo