FARMACOLOGIA SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Dr RICARDO POVEDA JARAMILLO R1 ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

DROGAS GANGLIONICAS
NO SELECTIVOS y AFECTAN POR IGUAL SNS Y SNP
y

AGONISTAS GANGLIONICOS
NICOTINA y ESTIMULA SNA Y UNION NEUROMUSCULAR
y

ANTAGONISTAS GANGLIONICOS
HEXAMETONIUM y TRIMETAFAN y PENTOLINIUM
y

COMPITEN CON LA Ach EN EL GANGLIO SIN ESTIMULAR EL RECEPTOR

DROGAS COLINERGICAS
AGONISTAS MUSCARINICOS SE DIVIDEN EN TRES GRUPOS: y Esteres de Colina: ACh, metacolina, carbamilcolina, betanecol. y Alcaloides: Pilocarpine y muscarine. y Anticolinesterasas: Fisostigmina, neostigmina, piridostigmina, edrofonio, ecotiofato.

ACETILCOLINA
NO APLICACIONES TERAPEUTICAS, EXCEPTO CUANDO SE DESEA RAPIDA MIOSIS y NO EFECTOS SISTEMICOS POR LA RAPIDA HIDROLISIS
y

METACOLINA
y y y y

y y

RESISTENTE A LA HIDROLISIS AGONISTA MUSCARINICO ENLENTECE EL CORAZON Y DILATA VASOS PERIFERICOS USADO PARA TERMINAR TAQUIDISRRITMIAS SUPRAVENTRICULARES NAUSEA, VOMITO, SURORACION Y ENROJECIMIENTO. NO ADMINISTRAR A ASMATICOS

BETANECOL
RESISTENTE A HIDROLISIS SELECTIVO PARA TRACTO URINARIO Y GASTROINTESTINAL y A DOSIS CONVENCIONAL NO ENELENTECE EL CORAZON O BAJA LA BP y UTIL EN DISTENSION ABDOMINAL POSTOPERATORIA, ATONIA GASTRICA POST-VAGUECTOMIA, MEGACOLON CONGENITO, RETENCION URINARIA NO OBSTRUCTIVA, Y ALGUNOS CASOS DE VEJIGA NEUROGENICA.
y y

PILOCARPINA Y MUSCARINA
NINGUN USO EN ANESTESIOLOGIA y PILOCARPINA USADA PARA REDUCIR LA PRESION INTRAOCULAR EN GLAUCOMA
y

COLINOMIMETICOS INDIRECTOS
INHIBICION DE LA ENZIMA ACETILCOLINESTERASA Puede producir lo siguiente: y Estimulación de receptores muscarinicos en los órganos efectores de ANS. y Estimulación seguida por depresión de todos los ganglios del ANS y musculo esquelético(nicotínicos). y Estimulación con posterior depresión de receptores colinérgicos en CNS.

Anticolinesterasicos
Las acciones terapéuticas están restringidas a los ojos, el intestino y la unión neuromuscular. y Útiles en el tratamiento de la MG, glaucoma y atonía GI y urinaria. y Revierten el bloqueo neuromuscular no depolarizante. y Los efectos mas prominentes de las drogas anticolinesterasicas son muscarinicos utilizar atropina para evitar broncoespasmo, hipotensión, bradicardia, espasmos intestinales cuando se utilizan para revertir el bloqueo neuromuscular.
y

Reversibles Anticolinesterasicos
Edrofonio corta acción y Neostigmina compuestos de amonio y Piridostigmina cuaternario y Fisostigmina atraviesa la BBB, utilizado en delirio postoperatorio
y

Inhibidores irreversibles (organofosforados)
Potentes insecticidas y gases nerviosos usados en la guerra y Ecotiofato: glaucoma (evitar prolongado uso de succinilcolina) y Envenenamiento: exceso de Ach y Tto: Atropina 35-70mg/kg e/3-5 min para contrarrestar la depresión ventilatoria y la parálisis muscular
y

Antagonistas muscarinicos

Drogas similares a la atropina: yAtropina yEscopolamina yGlicopirrolato

Generalidades
Inhiben las secreciones salivares, bronquiales, pancreáticas y gastrointestinales. y Glicopirrolato no efectos en CNS.
y

Comparison of Antimuscarinic Drugs
DURATION IV IM CNS GI TONE GASTRIC ACID AIRWAY SECRETION S HEART RATE

Atropine

15 30 2 4 hr min Scopolamine 30 60 4 6 hr min Glycopyrrolate 2 4 hr 6 8 hr

++ +++ 0
b

----

---

-------

+++ -0

C

C

0

Escopolamina y atropina
y y y

y y

Atropina y escopolamina atraviesan BBB Atropina a altas dosis produce alucinaciones, desorientación, agitación y delirio. Escopolamina: Cx cardiaca, victimas de trauma y hemodinámicamente inestables; produce menos taquicardia a altas dosis Potente acción antiemética Evitar en pacientes donde la taquicardia puede ser peligrosa y en pacientes con fiebre

SINDROME CENTRAL ANTICOLINERGICO
y Sedación, estupor, coma,

ansiedad, agitación, desorientación, alucinaciones, y delirium. Convulsiones puede ocurrir si dosis letal ha ocurrido. y Fisostigmina: dosis de 1 mg

Drogas simpaticomiméticos
Las catecolaminas y drogas simpaticomimeticas continúan siendo el pilar de tto para estados de bajo gasto y soporte cardiovascular. y La meta es mantener un estado de adecuada perfusión tisular. y Inodilatacion: nuevo concepto.
y

Actions of Adrenergic Agonists
RECEPTORS

SYMPATHOMIMETICS Phenylephrine Norepinephrine Epinephrine Ephedrine Dopamine Dobutamine Isoproterenol

1

2

1

2

DA1 0 0 ++ ++ ++ ++ +++++ 0 0 0 0 +++ 0 0

DA2

DOSE DEPENDENCE ( , , or DA)

+++++ +++++ +++++ ++
+ to +++++

? +++++ +++ ? ? ? 0

± +++ ++++ +++ ++++ ++++ +++++

++ +++ ++++ ++ ? +++++ ++ 0

0 to + 0

Comparison of Relative 1 Catecholamine Responses on Peripheral a Resistance and Capacitance Vessels

VASOCONSTRICTION
1

Norepinephrine Phenylephrine Epinephrine Dopamine Ephedrine Dobutamine Isoproterenol

ARTERIAL ( +++++ ++++ 0/++++ 0/++++ ++ +/0 0
b

a 1 )

1

VENOUS ( +++++ +++++ 0/++++ +++ +++ ? 0
b

1v)

C

Acoplamiento CatecolaminaCatecolamina-receptor
Efecto Fisiológico: suma algebraica de su acción sobre los receptores , , and DA. y En una infusión de EPI el incremento inicial en el CO es una consecuencia del aumento de la precarga mas que a un efecto directo cardiaco o sobre las arteriolas: receptores 1 se han dividido en 1 arterial ( 1a) y 1 venoso ( 1v ).
y

Efectos adversos
y Severas

arritmias y Excesivo aumento de BP *Cerciorarse que no es un déficit de líquidos la causa del shock*

Fenilefrina
Produce constricción venosa y arterial y Incrementa el retorno venoso y el volumen de eyección pero no el CO y Utilísima en incrementar la BP en bypass cardiopulmonares, durante procedimientos vasculares e intracraneales y También para revertir la vasodilatación en bloqueos regionales y fases incipientes de shock séptico.
y

Norepinefrina
y y y y y y y y y y

Incrementa CO & BP a bajas dosis Altas dosis reducen el flujo Bradicardia por reflejo barorreceptor No merecida mala reputación=dosis muy altas Su efecto es rápido, predecible y potente No en shock cardiogenico Usar en estados de tono vascular reducido SE: Oliguria Solo por catéter central Resucitación con volumen primero

Epinefrina
Actúa sobre receptores & Efecto : piel, mucosas, riñones Efecto : musculo esqueletico La mas usada catecolamina Droga de elección en paro cardiaco Es usada para asma, anafilaxis, sangrado y prolongar anestesia regional. y Usada en infusión, mantiene cronotropismo cuando atropina no es suficiente y Puede inducir arritmias ventriculares con anestésicos inhalatorios (halotano, isofluorane, enfluorane)
y y y y y y

Efedrina
y y y y y y y

Útil en el tratamiento de hipotensión en anestesia regional Estimula receptores & Produce sus efectos por liberación de NE Su efecto es 10 veces mas prolongado que con EPI De elección en obstetricia Efecto presor mayor en venas que en arterias Mejora precarga y CO, y restaura perfusión uterina

Isoproterenol
y y y y y y y

Agonista 1 and 2 Incrementa HR y contractilidad y disminuye resistencia vascular sistemica No usar en shock porque redistribuye sangre a áreas no esenciales (musculo, piel). Es arritmogenico y agranda áreas isquémicas en el miocardio Útil en shock cardiogenico asociado a asma, bradicardia y cor pulmonale Útil también en el bloqueo AV de tercer grado e HTA Pulmonar Promueve el flujo anterogrado en insuficiencia aortica

Dobutamina
Agonista 1, y débil 2 y 1 y Mejora flujo coronario y Útil en falla cardiaca derecha y cor pulmonale y Vida media: 2min y Incrementa el CO, disminuye la presión de llenado ventricular y disminuye la resistencia vascular sistemica sin aumento significativo en el cronotropismo
y

Dopamina
0.5-2µg/kg/min: vasodilatación renal y mesentérica + natriuresis/receptores DA1 & DA2 y 2-5µg/kg/min: incremento de la contractilidad y el cronotropismo + venoconstricción y vasodilatación sistemica/receptores / útil en shock cardiogenico combinado con dobutamina y >5µg/kg/min: incremento en la resistencia vascular y atenuación en la mejoría del CO/receptores
y

Terapia combinada
Objetivo: mejorar perfusión coronaria y CO y disminuir la postcarga. y Monitoreo invasivo es una obligación y Debe haber reserva funcional en el miocardio y la vasculatura y DA + DBT: no es mas la combinación preferida (actúan en los mismos receptores) y DBT/ Milrinone + infusiones de Fenilefrina, NE o EPI
y

Fenoldopan
Selectivo agonista DA1 sin actividad o y Utilizado en anestesia vascular como protector renal. y Dosis efectiva: 0.1 - 1.6 µg/kg/min
y

Clonidina
Agonista 2 agonista y Dosis 0.2-0.3mg/ día (no IV) y Para HTN severa, analgesia en anestesia regional (150-450µg ) y Otros beneficios: (1) disminuye el reflejo de taquicardia para intubación, (2) reducción de la liabilidad vasomotora, (3) disminución de las catecolaminas plasmáticas, y (4) disminución DRAMATICA en MAC para gases o dosis de drogas inyectadas
y

Dexmetomidina
y y y y y y y y

Potente 2 agonista Dosis de carga: 1 µg/kg Infusión: 0.2 - 0.7 µg/kg/hr Produce excelente sedacion, reduce HR and BP, y disminuye catecolaminas en plasma Disminuye respuesta hemodinámica a la intubación Excelente ansiolítico y sedante Disminuye MAC para anestésicos volátiles Disminuye escalofrío

Agentes simpaticomiméticos no adrenérgicos

Vasopresina
Usos: y Diabetes insipidus, y Diagnostico de diabetes insipidus, y Tto de abdominal distención, y Tto hemorragia gastrointestinal y varices esofágicas. y Presión de soporte para shock séptico, y Paro cardiaco por FV/TV, y Actividad eléctrica sin pulso/asistolia Recomendación indeterminada Bolo: 40 UI Infusión: 0.04 IU/min (shock séptico)

Adenosina
Principal indicación: taquicardia supraventricular paroxística y Dosis: 6mg seguido por 12 mg (2 veces si es necesario) a los 1-2 minutos de la dosis inicial
y

Inhibidores de Fosfodiesterasa (PDE)
Aumenta AMPc, aumenta fosforilacion, aumenta Ca, mejora inotropismo/ vasodilatación. y Milrinone: CHF refractaria y Dosis de carga: 50 µg/kg en 10 minutos y Infusion: 0.375 µg/kg/min - 0.75 µg/kg/min (no exceder1.13 µg/kg/day).
y

Glucósidos digitalicos
y y y y y y

Para CHF y taquiarritmia supraventricular No aumenta HR Aumenta el inotropismo y enlentece la conducción del impulso Facilita entrada de Ca, inhibe la bomba Na, K, adenosina trifosfatasa Cuidado en pacientes hipokalemicos o hipercalcemicos USAR???: mejores opciones: mejores inotrópicos / betabloqueadores y calcioantagonistas para controlar taquiarritmias supraventriculares

Drogas simpaticolíticas

Alfa antagonistas
Hipotension ortostatica, taquicardia y miosis, congestión nasal, diarrea, e inhibición de la eyaculación. y No descontinuar para Cx, pero si precargar con fluidos y Irreversibles: Fenoxibenzamina y Reversibles: Fentolamina, prazosin, tolazolina
y

Fentolamina
Tto pre-Cx de feocromocitoma y Dosis: 30 to 70 µg/kg IV
y

Prazosin
Selectivo para receptores y Dilata arteriolas y venas y Útil para BPH & HTN
y
1

Betabloqueadores
y y y y y

y y

y

No selectivos (receptores 1 or 2): propranolol, nadolol, sotalol, y timolol Selectivos (receptores 1): atenolol, esmolol, y metoprolol Usos: enf. arterial coronaria, hipertension, falla cardiaca, and taquiarritmias. Tambien en pacientes post-AMI Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol: disminuyen mortalidad en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda Disminuyen la mortalidad perioperatoria en pacientes sometidos a Cx vascular o procedimientos quirúrgicos de alto riesgo Uso de Beta 1 antagonistas selectivos en asma?? y no selectivos antagonistas Beta en dm?? ??: especificidad es un termino relativo y no absoluto Estabiliza membrana (D- isómero)

Propanolol
Gold standard y Dosis: 0.5-1mg e/5min hasta 5mg y Disminuye HR y contractilidad y NO administrar concomitantemente con halotano+ severas bradiarritmias
y

Esmolol
Vida media: 10-20 min y Metabolismo por esterasa en eritrocitos y Efectivo en el tratamiento de la HTN perioperatoria y disminuye la respuesta a la intubación orotraqueal
y

Labetalol
Receptores and y Reduce HR manteniendo baja la BP y Rápida titulación
y

Autonomic Effects of Calcium Entry Blockers in Intact Humans
VERAPAMIL DILTIAZEM NIFEDIPINE Negative inotropic Negative chronotropic Negative dromotropic Coronary vasodilation Systemic vasodilation Bronchodilation

+ + ++++ ++ ++ 0/+

0/+ 0/+ +++ +++ ++

0 0 0 ++++ ++++ 0/+

Bloqueadores de los canales de Ca
y y

y y y y y y

Bloqueadores  antagonistas Producen vasodilatación, deprimen la velocidad de conducción cardiaca (dromotropismo), deprimen la contractilidad (inotropismo), y deprimen HR (cronotropismo). Extensa extraccion de primer paso Alta unión a Pr Eliminación renal Con anestésicos inhalatorios se potencian sus efectos Aumentan los efectos de los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes Continuarlos hasta poco antes de la Cx para evitar angina, HTN, arritmias

GRACIAS

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