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INSTITUTO TECNOLÓGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES

DE MONTERREY
DIVISIÓN DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES
PROGRAMA DE EXTENSIÓN
SOLICITUD DE INGRESO A PROGRAMAS DE EDUCACIÓN CONTINUA

FECHA ___________27________mayo________2011______
Matrícula/Nómina A01089467
Día Mes Año Exa-tec si ( ) no (
x )

Programa al que desea ingresar: Curso TOEFL IBT

Nivel:_________________ Secuencia y horario:


________________________________________________________
(En caso de que desee cursar algún idioma)

I. DATOS PERSONALES
(Favor de anotar su nombre completo y con acentos para la emisión de
constancias)
Nombre: Jesús Ariel Peña Barrera
Nombre (s) Apellido paterno Apellido
materno
Dirección: Calle Diez número 2605 colonia Burocratas Federales
Número Colonia
Calle
Monterrey Nuevo León México
Ciudad Estado País C.P.

Teléfono de su domicilio:_83114329 E-mail:__jesusarielpena@gmail.com_

Teléfono celular:__________________Fecha de nacimiento:__ 14 de Junio de


1991

II. DATOS DE EMPLEO ACTUAL (Si se encuentra laborando actualmente)

Empresa o institución en la que


labora:________________________________________
Dirección:
______________________________________________________________________________
____________
Calle Número
Colonia
______________________________________________________________________________
_________________________
Ciudad Estado País
C.P.
Teléfono de la oficina:__________________ Puesto actual:______________________

III.- DATOS ACADÉMICOS


Favor de seleccionar el máximo grado de estudios alcanzado a la fecha o cursando
actualmente

Preparatoria Licenciatura xxxx Maestría Doctorado Otros


Escuela donde lo obtuvo ITESM Año Actualmente cursando

Continua al reverso

Área de especialidad (carrera y/o especialidad) Licenciado en Economía

IV. FORMAS DE PAGO


Favor de seleccionar su forma de pago

Bancario xx Cheque Tarjeta de Crédito

*PARA CONFIRMAR SU INSCRIPCIÓN ES INDISPENSABLE ENTREGAR UNA


COPIA LEGIBLE DE SU COMPROBANTE DE PAGO EN NUESTRAS OFICINAS
(AULAS 2 239) O BIEN HACERLO LLEGAR A erika.perez@itesm.mx

V. INFORMACIÓN ADICIONAL
¿Cómo se enteró de nuestro programa?
( ) Periódico ( ) Revista ( ) Radio ( ) E-mail
( ) Póster ( ) Por Recomendación ( ) Otro folleto

Favor de mandar este formato al fax 8358 29 52, o bien,


idiomas.mty@itesm.mx

VI. POLÍTICAS DE CANCELACIÓN


*Devolución del 100% del pago efectuado si se realiza la cancelación con cinco días
o más de anticipación al inicio del curso.
*Posterior a esa fecha, la devolución se hará conforme a la notificación que se les
hará llegar en su clase. En los programas de idiomas, será del 70% si se hace la
baja la primera semana de clases llenado el formato por escrito, posterior a esa
fecha no se podrá realizar ninguna bonificación.

VII. OTROS
*Para acreditar el programa, deberá contar con el 80% de asistencia a las
sesiones presenciales y cumplir con los requisitos académicos que cada programa
establezca.
*El cupo en todos nuestros programas es limitado y la apertura esta sujeta a un
número mínimo de participantes.

VIII. FACTURACIÓN
¿Solicita factura? Sí No xxxxx
Nombre o Razón
Social:_______________________________________________________________________
_______
Dirección:____________________________________________________________________
_________________________
Colonia:________________________________Ciudad y
Estado:____________________C.P.____________________
RFC_____________________________Pago (incluyendo IVA) ____________________
Nota: La factura deberá solicitarse dentro de los 5 días hábiles posteriores a
la fecha de pago.
Para optimizar la emisión de su factura, le agradeceríamos enviara sus datos
de factura a: erika.perez@itesm.mx
Tecnológico de Monterrey, Campus
_______________________ Monterrey
Firma del solicitante
Nota: en caso de no poder presentarse al curso
Programa de Extensión DHCS
deberá notificar por escrito su cancelación. Aulas II 2do. Piso Oficina 239
Tel: 8158 20 69 ó 8358 29 52
Email: ccapistran@itesm.mx

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