PROPEDEUTICA DERMATOLOGICA ESTRUCTURA GENERAL DELA PIEL Lapiel es una de las estructuras orgdnicas de importan- cia vital por las muchas funciones que desempetsa, Por una parte, esté en contacto directo con las estructuras internas subyacentes; por otra, con el ambiente exterior, lo que la convierte enel agente intermediario principal en las funcio- nes de relacién, Es una fortaleza que protege de los agentes fisicos, quimicos y biol6gicos del mundo exterior intervie- ne en forma importante en la permeabilidad, respiracién, se- crecién, dindmica vascular y regulacién del calor. La piel es el eje donde radican miltiples procesos metabslicos que propiamente le pertenecen, pero que sufte las influencias de las variaciones fisiologicas esenciales. Por su superficie, entre 1,5 y 2 m*, asi como por su peso, es el primer érgano de la economia, De afuera hacia adentro presenta 3 zonas distin- tas: la epidermis, la dermis la hipodermis. Epidermis La epidermis es un tejido epitelial estratificado y sin vvasos. Consta de 5 estratos 0 capas celulares, que de la profundidad a la superficie son 1. Capa basal o germinativa. 2. Capa espinosa, 3. Capa granulosa, 4, Capa lcida, 5. Capa cémnea, La capa basal esti constituida por eélulas cilindricas con citoplasma muy baséfilo y nicleo ovoide y oscuro; son paralelas entre siy perpendiculares al limite dermoepidér- ‘ico, Estas eélulas los queratinocitos, inician aqui la proli- feracién, ellos estan unidos entre si por desmosomas,y a la ‘membrana basal por hemidesmosomas. Dra. Femanda Pastrana Fundora La capa espinosa consta de varias hiladas de células, poligdricas, dispuestas “en mosaico”, por divisién de las anteriores. Al microscopio se aprecian unidas entre y alas de la capa basal por filamentos 0 espinas, que correspon- den a los desmosomas. El citoplasma es muy rico en tonofilamentos, auténticos precursores de la queratina. De forma ocasional, las eélulas del estrato espinoso se dividen también por mitosis, lo que refuerza la funcién germinativa de las eélulas basales. La capa granulosa consta de 2.0 3 hiladas de eélulas, superpuestas y algo entremezcladas con las tltimas eélulas espinosas. Contienen abundantes granulos de querato- hialina. El estato granuloso no existeen la mucosa bucal. La capa liicida solo se presenta en piel muy gruesa, como la de palmas y plantas. La capa cémea esta integrada por eélulas ‘muertas aplanadas y sin nicleo, que contienen una proteina ‘brit, laqueratina. Enla epidermis se encuentran otros tipos de células: los, ‘melanocitos, las eélulas de Langerhans y las eélulas de Merkel Los melanocitos son elementos dendriticos que, me- dint tincién con hematoxilina-eosina, aparecen como eélu- las de nicleo picnético e hipercromatico, rodeado de un amplio espacio claro, como consecuencia de la retraccién citoplasmatica que se produce durante las téenicas de fija- cidn, Se encuentran situados entre las células del estrato basal, en una proporcién con estas entre 1:4 a 1:12, segiin las zonas corporales. Ultaestructuralmente se caracterizan por la presencia de melanosomas intracitoplasmaticos, cuer- pos electrodensos esféricas y ovoides de tamano variable, yen euyo seno se produce la melanina. Las células de Langerhans son células presentadoras de antigenos que provienen de la médula ésea y pertenecen al sistema de macrofagos-mononucleares. Son ficiles de iden- tificar entre los queratinocitos por métodos inmuno- citoquimicos y con microscopia electrSnica, ya que presen- tan unos grinulos intracitoplasmaticos raquetoides carae- teristicos. Las eélulas de Merkel tienen relacién con fibras nervio- sas amielinieas. Son auténticos receptores sensoriales.2 Dermatologia La unién de la epidermis y la dermis no es plana, sino {que presenta ondulaciones dadas por las papilas dérmicas y las crestas interpapilares epidérmicas. Entre la capa basal y ladermis hay una membrana basal PAS positiva, de comple- {jaestructura, demostrada porel microscopio electrénico. En cl capitulo de enfermedades ampollares puede verse deta- Hadamente la estructura de la union dermoepidérmica. Dermis La dermis, llamada también corion, sigue en profundi- dad a la epidermis y se deriva del ectodermo. Histolégicamente es una membrana conjuntiva y vasculonerviosa, de moderada actividad fisiol6gica, pero de gran capacidad funcional ante las agresiones externas e intemas, Su grosor es de 20 a 30 veces el de la epidermi Desde el punto de vista topogrifice pueden conside- rarse2 porciones: una superficial (dermis papilar)yy otra pro- funda (dermis profunda 0 capa reticular, DERMIS PAPILAR ‘Limitada hacia ariba con la eapa basal de la epidermis, ‘estéconstituida por las papilas dérmicas y la franja de tejido {que le sirve de base inmediata. Las papilas consisten en clevaciones cupuliformes de 0,02.0,10 mm por unos 0,05 mm_ ‘en su base, y estin formadas por fibras coligenas y elisti- ‘eas, con sus fibras precursoras. y sus elementos celulares. Sus ejes estin surcados por vasos y nervios, destinados, los primeros, a nutri a epidermis, que carece de ellos. DERMIS RETICULAR Se continia casi insensiblemente con el tejido celular subcutineo subyacente. En el nivel de esta capa, los haces de fibras coligenas son mis anchos, de forma ondulada y, ‘en general, dispuestos horizontalmente. Es la ona de locali- zacién de las glindulas sudoriparas, los foliculos pilo- sebiiceos y la red vasculonerviosa profunda. En la constitu- cin de la dermis figuran 3 componentes: 1. Celular. 2. Fibroso. 3, Sustancia fundamental interfibrilar. ‘En la dermis se hallan, en circunstancias normals, 2ti- pos de células propias: filbrocitos.y mastocitos, que proce- den de elementos mesenquimatosos indiferenciados y tienen rasgos morfolégicos semejantes (fusiformes o estrellados) ‘cuando se observan por mictoscopia éptica, aunque sus ‘cometidos son muy distintos. El fbrocito (en su fase inmadura, fibroblasto) es de im- pportancia capital, ya que vaa producit las fibrilas colégenas, las cuales, reunidas, forman los haces o bandas coligenas. Aunque el mastocito es una eélula comin de la dermis, no se aprecia corrientemente a causa de requerir coloracién especial para su visualizacién, Se caracteriza por poseer nu- ‘merosos grinulos en su citoplasma, que se tien metacto- ‘maticamente, es decir, alterando el color original del tinte usado. Estos grénulos contienen heparina, histamina, serotonina y bradiquinina. En circunstancias patolégicas, en la dermis pueden acu- rmularse células pertenecientes al sistema monocito-ma- crdfago: ls histiocitos y sus variantes (células epitelioides, células gigantes multinucleadas), y las de estixpe linfoide infocitos T y B) 0 granulocitaria (neutrfilos, eosin6filos). Hay 3 clases de fibras proteinicas: cokigenas, reticulares y elisticas. Fibras coldgenas. Representan més del 90 % de la masa del corion y estin dispuestas, en la parte profunda, en ban- das 0 haces anchos, ondulados, no ramificados; y en la partealta, en forma mis vertical. Al microscopio electrinico se comprueba que cada fibra esta constituida por fibrillas clementales estriadas con periodicidad especifica, que mues- tran estrias transversales andlogas a las de los miisculos estriados. Mediante técnicas de inmunofluorescencia y uti- lizando anticuerpos especificos se pueden apreciar diferen- tes tipos de colageno. Fibras reticulares. Se admite que estas fibras represen- tanel tejido coldgeno en su fase inicial inmadura.Integradas por colgeno tipo Ill, son argirdfilas y precisan tinciones con plata para ponerlas de manifiesto en la zona limite con la epidermis y anejos, formando una malla finisima alrededor de los vasos y adipocites. Fibras elisticas. En mucho menor nimero que las, coligenas, estas fibras se ramifican, se anastomosan y se extienden por toda la dermis, Son muy finas y de naturaleza verdaderamente elistica, de tal modo que se retraen al ser seecionadas. Desde el punto de vista quimico estan consti- tuidas por una proteina fibrosa, la elastina. Para identificar- las requieren tinciones especificas (la orceina la tie de un color pardo rojizo). No se regeneran ficilmente después de un trauma y se degeneran en la medida que avanza la edad del individuo, de aqui la falta de elasticidad de la piel senl ‘La sustancia fundamental es de naturaleza coloidal, de aspecto gelatinoso, y sirve de material de unién entre las fibras de la dermis. Es secretada por el fibrocito como un ‘material altamente organizado. Esta formada por glisami- noglicanos © mucopolisacéridos dcidos (Acido hialurénico y condroitinsulfirico) que mediante enlaces covalentes se combinan con cadenas de péptides y forman unos comple- Jos de alto peso molecular, llamados proteoglicanos, que tienen gran capacidad para retener agua, Hipodermis La hipodermis o tejido celular subcutineo esta consti- tuida por Voluminosos lobulos de adipocits o lipocitos, separados por tractos conjuntivos. Varia considerablemen- te en grosor, segiin las diferentes partes del cuerpo, y tam- bign varia su distribucién regional de acuerdo con el sexo, laedad y el peso total del individuo. Entre sus funciones son importantes la de proteccién fisica contra el trauma, la de aislante en cuanto ala temperatura y la de reserva energéti- ca. Tiene también un efecto cosmético; al rosor y distribu- cidn arménica del paniculo adiposo se debe, en gran parte, laconformacién exterior del cuerpo, que adquiere asi carac- teres que lo hacen gricil y atractivo, 0 lo contrario, Vascularizacion Ena epidermis no se encuentran vasos. En la dermis y el tejido celular subcutineo existe una abundante red vascular. Dicha red consta de arterias, venas y capilares, y se dispone en 2 plexos: uno es profundo, subdérmico, del cual parten lateralmente vasos destinados a irrigar los foliculos pilosos, las glindulas sudoriparas y los lébulos adiposos. Hacia la superficie ascienden prolongaciones que ‘van a formar, por anastomosis y subdivisiones, el otro plexo subpapilar o superficial. De este plexo parten ramas finas para las glindulas sebiceas, los conductos sudoriparos, los _miisculos erectores del pelo y las papilas. La vascularizacién deestasiltimas se ealiza mediante una arteriola terminada cen un cono de capilares que se anastomosa con los de la ‘vena central. Como resultado de tal disposicién, las lesiones producidas por congestién arterial (roséolas) son de color rojoy netamente eirculares; pero, en cambio, las producidas por ectasia venosa (livedo annularis) son violéceas y de forma reticulada, La conexién arteriovenosa no se realiza en el nivel de los capilares de las papilas, sino también mediante anasto- ‘mosis especiales: glomus neuromioarterial de Masson, muy abundantes en los pulpejos de los dedos. Estas estructuras ppermiten, por su abertura, el paso ripido de la sangre arterial ala parte venosa, y desempeftan un papel importante en la fisiologia circulatoria periférica. Anatémicamente, consis- ten en un segmento de vaso rodeado por varias capas de células pericitales, contractiles, con funcidn de esfinter. Des- de el punto de vista topogrifico, estin situadas en la parte profunda de la dermis. Los vasos linfiticos se disponen de un modo anilogo, ‘aunque independientes de los sanguineos descritos ante- riormente. Se originan por extremos ciegos en los propios tejidos. Estos capilares linfiticos forman redes de gran com- plejidad. Su funcién es captarla parte del plasma histice que hha de retornar a la citculacién venosa. Inervacién La piel presenta una rica y compleja inervacién, propia de un érgano que esti recibiendo constantemente estimu- Jos del medio exterior. Es un vasto 6rgano sensitivo, provis- to.de 2 tipos de nervios: fibras sensoriales y filbras motoras. Propedéutica dermatoligica 3 Las fibras nerviosas mielinicas, siguiendo el trayecto de los vasos, al aleanzar la dermis superficial y limite con la epidermis, se tran amicinicas. Las sensaciones se perciben a través de receptores li- bres y corpusculares. Las terminaciones nerviosas libres proceden de fibras amielinicas y se encuentran en la epider- ‘mis, la dermis superficial y alrededor de los foliculos pilosebiceos. Las terminaciones corpusculares pueden ser no capsuladas y capsuladas. Las primeras son las células de Merkel que se disponen sobre la membrana basal der- ‘moepidérmica entre los queratinoblastos y la placa nerviosa donde terminan los axones de las fibras nerviosas. Las se- gundas comprenden corpisculos que se han relacionado ‘como sigue: los de Pacini en la profundidad de ladermis y/o hipodermis, con la presién profunda; los de Meissner, con el tacto, y los de Krause, con el fifo, en el cuerpo papilar y la dermis superficial, respectivamente; y los de Ruffini con la sensacién térmica, “Ademas de las fibras sensitivas, a la piel legan fibras ‘motoras eferentes del sistema nervioso auténomo que acti- van los misculos lisos, paredes arteriolares y células ‘mioepiteliales de las glindulas ecrinas y apocrinas (fibras simpaticas adrenérgicas). Los glomus y las glindulas sudoriparas ecrinas estin, ademis, inervados por fibras colinérgicas parasimpaticas. ANEXOS DE LA PIEL Los anexos eutineos comprenden: 1. Pelos. 2. Glindulas sebaceas. 3. Glindulas sudoriparas ecrinas. 4, Glindulas sudoriparas apocrinas. 5. Unas, Los anexos eutdneos proceden de eélulas epidérmicas de la capa basal a punto de partida de invaginaciones de esta hhacia la dermis, para constituir los Hamados germen epitelial primario y germen epitelial de la gkindula sudoripara ecrina. Germen epitelial primario, Comienza su formacién ha- ciaeltercer mes dela vida embrionaria, como brotes epiteliales {que van a dar lugar al fliculo pilosebceo,constituido por pe- ls, gkindulas sebiceas y glindulas sudoriparas apocrinas Germen epitelial de la glandula sudoripara ecrina. Se ‘observa a partir del tercer mes en palmas y plantas, ya partir del quinto mes en el resto del cuerpo, y va a constituir el conducto excretory la glindula sudoripara ecrina Pelos Enel estudio del pelo vamos a considerar 2 porciones: el foliculo piloso y el pelo propiamente dicho.