Seminar

Meningitis Bacteriana En Niños

Xavier Sáez-Llorens, George H McCracken Jr

Esta revisión abarca aspectos de la epidemiología, microbiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico,
tratamiento, pronóstico y prevención de la meningitis bacteriana, con énfasis en la población pediátrica. El comienzo de
este milenio ha sido testigo de la virtual desaparición de la enfermedad invasiva por Haemophilus en algunos países, la
aparición de cepas de neumococo que son resistentes a múltiples antibióticos, el aislamiento de neumococos con
tolerancia a la vancomicina, brotes y agrupaciones de meningitis meningocócica en varias zonas geográficas, e intensas
investigación en el desarrollo de eficaces vacunas conjugadas antineumocócica y antimeningocócica. La meningitis
bacteriana se ha convertido en una enfermedad poco común en el mundo desarrollado. Desafortunadamente, debido a los
limitados recursos económicos y las malas condiciones de vida, muchos países en desarrollo siguen siendo afectados por
las devastadoras consecuencias de esta infección sistémica potencialmente mortal. La investigación básica y clínica que
se necesita para descubrir nuevos antimicrobianos y agentes anti-inflamatorios para mejorar el resultado de la enfermedad.
Novedosas estrategias se necesitan para distribuir y aplicar vacunas eficaces en todo el mundo para prevenir la meningitis
bacteriana.

La meningitis es una grave enfermedad infecciosa aguda causada por
varios microorganismos, incluyendo virus, bacterias, parásitos y hongos.
Las tasas de mortalidad asociadas con esta enfermedad puede ser tan baja
como 2% en los lactantes y los niños, y tan alto como 20-30% en los
recién nacidos y adultos. Transitoria o sordera permanente, o secuelas
neurológicas otros, se presentan en hasta un tercio de los sobrevivientes.
Desde su llegada, los agentes antimicrobianos ha tenido un profundo
efecto en el curso clínico y pronóstico de la meningitis. Sin embargo, los
resultados han sido sólo modestamente mejorado por la tecnología
avanzada de médicos de cuidados intensivos y la disponibilidad de
nuevos antibióticos, β-lactámicos muy activos. Nuevas mejoras en el
tratamiento sólo puede resultar de una mejor comprensión de los eventos
fisiopatológicos que se producen después de la activación de vías
inflamatorias del huésped por cualquiera de las bacterias o sus productos,
y de los mecanismos moleculares que intervienen en la coagulación
intravascular, shock, y la génesis de daño cerebral.
Con la introducción de eficaces vacunas conjugadas contra Haemophilus
influenzae tipo b organismos, la incidencia de la meningitis bacteriana
causada por este agente patógeno se ha reducido en más del 99% en los
países que han adoptado la vacunación universal. Este destacado logro
de la salud pública es silenciado por falta de disponibilidad de esta
vacuna en todo el mundo, por la rápida propagación de las cepas de
neumococo resistentes a varios agentes antimicrobianos comúnmente
usados, y por las epidemias de enfermedad meningocócica continúa en
muchas zonas del mundo en desarrollo. La introducción de las vacunas
conjugadas contra siete de las cepas más comunes y resistentes de
Streptococcus pneumoniae causantes de enfermedad invasiva en niños
se espera que reduzca la carga de enfermedad neumocócica invasiva,
como la meningitis, en los países en la aplicación de programas
universales de vacunación.
Sin embargo, las vacunas 9-valente y 11-valente, probablemente se
necesitará para hacer frente a las diferencias en la circulación de
serotipos entre las zonas geográficas
Lancet 2003; 361: 2139–48
University of Panama School of Medicine, Hospital del Niño,
Panama City, Panama (X Sáez-Llorens MD); and University Of Texas
Southwestern Medical Center, Dallas, Texas (G H McCracken Jr MD)
Correspondence to: Dr Xavier Sáez-Llorens
(e-mail: xsaezll@cwpanama.net)
La investigación se centra ahora en el desarrollo de las vacunas
meningocócicas con inmunogenicidad mejorada contra los
serogrupos de mayor prevalencia en todo el mundo, incluidas las
cepas del grupo B.
Bacteriología
Una amplia gama de bacterias que causan la meningitis purulenta.
En el período neonatal, que incluye a bebés prematuros ya término
de hasta 3 meses de vida, los estreptococos del grupo B causan la
meningitis bacteriana en la mayoría de muchos países
desarrollados. La mayoría de los casos son causados por cepas del
subtipo III, y la enfermedad se presenta generalmente después de la
primera semana de vida. Bacilos coliformes son los segundo
patógenos meníngeos más comunes en esta población,
especialmente las cepas de Escherichia coli que poseen el antígeno
K1. En muchos países en desarrollo, E coli y otros bacilos
entéricos gram-negativos, tales como especies de Klebsiella,
Enterobacter y Salmonella, son la principal causa de meningitis en
los recién nacidos. Listeria monocytogenes es a veces responsable
de la meningitis bacteriana en este grupo de edad, especialmente
durante los brotes de zoonosis. Como con el grupo de las
infecciones por estreptococo B, la infección meníngea causada por
L. monocytogenes suele ocurrir después de la primera semana de
vida. Listeria serotipo IVb ha sido implicado en la mayoría de los
casos. En los lactantes y niños pequeños, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis y H influenzae tipo b (raro en
las zonas con vacunación contra Haemophilus rutina) son los
patógenos meníngeos más comunes.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en la base de datos MEDLINE de los
artículos publicados en los últimos 15 años, con meningitis palabras
clave, meningitis bacteriana, meningitis en los niños, Meningitis
bacteriana en niños, neuroinfección, infección del SNC, infección del
cerebro e inflamación meníngea. También se evaluó los clásico y
bien aceptados artículos más antiguos. Se evaluaron los artículos en
los idiomas inglés y español, y artículos publicados en alemán,
francés, asiáticos, árabe, y otras revistas, con resúmenes en el
idioma Inglés. La mayoría de las recomendaciones de tratamiento se
basan en datos de ensayos controlados aleatorios, pero el consenso
de expertos también se utilizó cuando los estudios adecuados de
evaluación no estaban disponibles.

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 Los niños mayores de 5 años y los adultos son casi
exclusivamente afectados por S pneumoniae y N. meningitidis.
En pacientes inmunodeprimidos y en pacientes sometidos a
procedimientos neuroquirúrgicos, la meningitis puede ser causada
por varias bacterias diferentes como las especies estafilococos,
bacilos entéricos gram negativos o Pseudomonas aeruginosa.
Cepas encapsuladas de H. influenzae están clasificados
por tipos de polisacáridos capsulares A-F, sin embargo, más
del 95% de las enfermedades invasivas causadas por las
cepas tipo b. Con el uso rutinario de la vacuna conjugada
contra la cepa tipo b en muchos países, la enfermedad
causada por este organismo casi ha desaparecido, sin
sustitución por otros tipos capsulares.
Aunque más de 90 serotipos de neumococos han sido
identificados sobre la base de sus polisacáridos capsulares, pocos
son comúnmente asociados con la enfermedad invasiva y la
meningitis. Casi todas las cepas de neumococo resistentes a la
penicilina que causan la meningitis pertenecen a los serotipos 6,
9, 14, 18 y 23
Los meningococos se han dividido en serogrupos, sobre la
base de las diferencias antigénicas de sus polisacáridos
capsulares (A, B, C, D, X, Y, Z, W-135 y E-29). Los grupos
B, C, Y y W-135 son los serogrupos más frecuentes asociadas
a la enfermedad invasiva en los EE.UU. y en otros países
desarrollados, mientras que el grupo A las cuentas de tensión
para las enfermedades epidémicas en muchos otros países,
especialmente el África subsahariana. Grupo B cepas son las
más comunes aislados en América Latina. Serotipos de
meningitis se definen sobre la base de las diferencias
antigénicas en la clase 2 y 3 proteínas de membrana externa,
mientras que las diferencias en la clase 1 proteínas de
membrana externa determinar los subtipos. Más de 20
serotipos, y al menos una clase de diez subtipos han sido
identificados.
Epidemiología
La frecuencia de la meningitis neonatal varía considerablemente
entre las diferentes instituciones y áreas geográficas, con tasas de
alrededor de dos a diez casos por cada 10.000 nacidos vivos. Más
de dos tercios de todos los casos de meningitis neonatal en los
países desarrollados son causadas por estreptococos del grupo B
y bacilos entéricos gramnegativos. L. monocytogenes se
encuentra de vez en cuando, y por lo general asociados con la
infección materna adquirida de los productos lácteos
contaminados. En los países en desarrollo, los bacilos entéricos
gram-negativos son los organismos predominantes que causan la
meningitis bacteriana en los recién nacidos, sin embargo,
estreptococos del grupo B y L. monocytogenes se ha aislado cada
vez más. Las infecciones son en su mayoría adquiridos por
transmisión vertical, pero la transmisión nosocomial es también
importante, especialmente en bebés prematuros con bajo peso al
nacer que requieren cuidados intensivos a largo plazo.
Estreptococos viridans, enterococos, estafilococos, y las cepas de
H. influenzae no tipificable también pueden causar la meningitis.
Aunque casi todos los recién nacidos están colonizados por
muchos de los organismos con los que tienen contacto, la sepsis
se presenta en menos del 1% de estos niños. Alrededor del 25%
de los niños con septicemia meningitis.15
H influenzae tipo b la meningitis es principalmente una
enfermedad de la infancia. Los bebés en el primer año de vida
tienen las tasas más altas, la mayoría de los casos son en niños de
3 meses a 3 años. La enfermedad es poco frecuente en los
lactantes menores de 3 meses y en niños mayores de 5 años de
edad. Durante los primeros meses de vida, la mayoría de los
niños están protegidos por los anticuerpos maternos adquiridos
pasivamente. Los niños naturalmente desarrollar inmunidad a H.
influenzae partir del tercer año de vida, y las concentraciones de
anticuerpos polirribosilribitol fosfato de llegar a los valores del
adulto de 7 años de edad.
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La meningitis neumocócica y la meningitis se encuentran en su tasa
más alta en el primer año de vida, y rara vez se presentan en niños
menores de 3 meses de edad. A diferencia de las infecciones de H.
influenzae, estos dos organismos puede causar una infección
sistémica a cualquier edad, tanto en niños y adultos.
A pesar de las malas condiciones de vida aumentan el riesgo de la
meningitis, otros factores, como la asistencia hacinados en centros de día,
contribuyen a la frecuencia de la enfermedad. Sin embargo, la tasa de
aumento en algunos grupos étnicos (indios americanos, esquimales, y el
pueblo negro) y algunas familias, y la observación de que los hermanos
de los pacientes con la meningitis puede tener deficiencia de síntesis de
anticuerpos frente a H. influenzae, indican que la predisposición genética
a la infección probablemente existe.
La mayoría de los casos de la meningitis surgen esporádicamente, y
sólo las infecciones meningocócicas puede ocurrir en forma epidémica.
El meningococo se transmiten de persona a persona por las secreciones
nasofaríngeas de un paciente o portador, y la transmisión por lo general
requiere el contacto cercano. Epidemias más importantes han ocurrido en
América del Sur, Finlandia, Mongolia, y África subsahariana. Los brotes
se han observado entre los reclutas militares en los campos de
entrenamiento durante cada período de movilización nacional, y en los
estudiantes que viven en residencias estudiantiles en las universidades de
EE.UU.
El riesgo de contraer un caso secundario de la enfermedad
meningocócica o Haemophilus aumenta considerablemente después de la
exposición a la infección primaria en el hogar. La enfermedad por
Haemophilus es más probable que sea adquirido por los niños no
vacunados y los niños menores de 4 años de edad, mientras que para la
enfermedad meningocócica, la frecuencia de casos secundarios es mayor
para los familiares de todas las edades.
Patogénesis
La meningitis suele seguir la invasión del torrente sanguíneo por los
organismos que han colonizado las superficies mucosas. En el período
neonatal, los patógenos se adquieren principalmente, aunque no
exclusivamente, durante el parto por el contacto y la aspiración de
secreciones del tracto intestinal y genital de la madre. Los recién nacidos
con estancias infantiles ya también pueden estar expuestos a múltiples
agentes patógenos nosocomiales.
En los lactantes y los niños, la meningitis por lo general se desarrolla
después de bacterias encapsuladas que han colonizado la nasofaringe se
difunden en la sangre. Las infecciones virales del tracto respiratorio
superior habitualmente preceden a la invasión del torrente sanguíneo.
Posteriormente, los organismos penetran en sitios vulnerables de la
barrera sangre-cerebro (por ejemplo, el plexo coroideo y capilares
cerebrales) y llegar al espacio subaracnoideo.
La meningitis también puede desarrollarse por extensión directa de la
infección de un seno paranasales o del oído medio a través de la
mastoides a las meninges. Un traumatismo craneoencefálico grave con
fractura de cráneo, el líquido cefalorraquídeo (LCR), rinorrea, o ambos,
puede conducir a la meningitis, causada generalmente por S pneumoniae.
Las bacterias puede ser inoculadas directamente en el LCR de los
defectos congénitos de la duramadre (seno dérmico o
mielomeningocele), procedimientos neuroquirúrgicos (tales como
derivaciones desvío LCR), heridas penetrantes, o la extensión de un foco
parameníngeo supurativa.
Fisiopatología
La intensa inflamación en el espacio subaracnoideo lumbar se señala en
el LCR, y el daño, neurológicos, no son el resultado directo de las
bacterias patógenas, sino más bien de la activación de vías inflamatorias
del huésped por los microorganismos o sus productos (la figura). Cuando
los agentes patógenos han entrado en el sistema nervioso central, se
replican rápidamente y liberar a la pared celular activa o asociada a los
componentes de la membrana, es decir, el ácido lipoteicoico y
fragmentos de peptidoglicano de organismos gram-positivos, y
lipopolisacáridos de bacterias gram-negativas. Los antibióticos que
actúan sobre las paredes celulares causan lisis rápida de las bacterias, que
inicialmente puede causar una mayor liberación de estos productos
bacterianos activos en el LCR.
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 sustancias, los aminoácidos excitatorios,
daño endotelial Bacterias metaloproteinasas, y caspasas que median la
Bacteriemia en LCR apoptosis celular.
Además, mucha evidencia sugiere que una
compleja red de citocinas, quimiocinas, enzimas
proteolíticas, y oxidantes participar en la cascada
Citoquinas
proinflamatorias inflamatoria que conduce a la destrucción del
tejido en la meningitis bacteriana.
Orientación genética o el bloqueo
farmacológico de estas vías moleculares, o
Permeabilidad de la Leucocitos atracción y ambos, puede prevenir el daño cerebral
barrera sangre- la entrada de LCR: irreversible focal o difusa con frecuencia
cerebro inflamación meníngea asociada a la enfermedad

Edema Edema Edema
vasogénico intersticial citotóxico
Presión
intracraneal
Perfusión Liberación de
Circulación
global aminoácidos
sanguínea
excitadores
volemia
Daño
neuronal
Apoptosis
Cascada fisiopatológica en la meningitis bacteriana
Estas sustancias inflamatorias potentes puede estimular las células del
cerebro equivalente macrófagos (por ejemplo, los astrocitos y microglia),
endotelio capilar cerebral, o ambas cosas, para producir citocinas como el
factor de necrosis tumoral, interleukina-1 y otros mediadores
inflamatorios como la interleuquina-6, IL -8, factor activador de
plaquetas, el óxido nítrico, los metabolitos del ácido araquidónico (por
ejemplo, la prostaglandina y prostaciclina), y las proteínas derivadas de
macrófagos. Las citocinas que promueven la adhesión activar los
receptores de las células del endotelio vascular cerebral y leucocitos, que
atrae a los neutrófilos a estos sitios.
Posteriormente, los leucocitos penetran en las uniones
intercelulares del endotelio capilar y la liberación de productos
proteolíticas y radicales tóxicos de oxígeno. Estos eventos provocar
lesiones en el endotelio vascular y alteración de la permeabilidad de
la barrera sangre-cerebro. Dependiendo de la potencia y la duración
de los estímulos inflamatorios, las alteraciones de la permeabilidad
permiten la penetración de las proteínas de suero de bajo peso
molecular en el LCR, y dar lugar a edema vasogénico. Además, un
gran número de leucocitos entrar en el espacio subaracnoideo y
liberan sustancias tóxicas que contribuyen a la producción de
edema citotóxico. Como resultado del alto contenido proteico y
celular, el aumento de la viscosidad de la peste porcina clásica
contribuye a la generación de edema intersticial. Todos estos
eventos inflamatorios, si no se modulan con prontitud y eficacia,
con el tiempo causa la alteración de la dinámica del LCR (edema
cerebral, hipertensión intracraneal), del metabolismo del cerebro, y
de la autorregulación cerebrovascular (reducción del flujo
sanguíneo cerebral). La investigación se centra ahora en el trazado de
los mecanismos con un papel en el daño neuronal, posiblemente a través
de la participación de mediadores potenciales, tales como reactivas de
oxígeno y nitrógeno.
Flujo sanguíneo
Manifestaciones Clínica
cerebral El cuadro clínico de la meningitis bacteriana
Isquemia
aguda depende principalmente de la edad del
paciente. Las manifestaciones clásicas se observó
en niños mayores y los adultos rara vez están
presentes en los bebés. En general, el más joven es
el paciente, más sutiles y atípicos son los signos y
síntomas. La meningitis clásica de los niños y
adultos por lo general comienza con fiebre,
escalofríos, vómitos, foto-fobia, y dolor de cabeza
intenso
En ocasiones, el primer signo de enfermedad
es una convulsión que puede repetirse durante
la progresión de la enfermedad. La
irritabilidad, delirio, somnolencia, letargo y
coma también se pueden desarrollar. Como la
respuesta inflamatoria del LCR se intensifica
en la meningitis bacteriana, el hallazgo físico
más consistente, en niños y adultos, es la
presencia de rigidez de nuca asociada con
Brudzinski y signos de Kernig.
Estos signos y síntomas son comunes a todos los tipos de la
meningitis. Otras manifestaciones, sin embargo, están asociadas con
infecciones específicas. Petequiales y purpúricas erupciones suelen ser
indicativos de meningococcaemia, aunque puede estar presente en la
meningitis por H. influenzae. Erupciones muy rara vez se presentan con
infecciones neumocócicas. El rápido desarrollo de múltiples erupciones
hemorrágicas en asociación con un estado de shock es casi
patognomónico de meningococcaemia (síndrome de Waterhouse-
Friderichsen). Implicación de las articulaciones sugiere la infección por
meningococo o H. influenzae, y puede surgir a principios (artritis
supurada) o tardía (artritis reactiva) en la enfermedad. La presencia de un
drenaje crónico de oído o una historia de trauma en la cabeza con o sin
fractura de cráneo es más probable que esté asociado con la meningitis
neumocócica.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo de la meningitis depende de examen y
cultivo de LCR. Cuando el médico sospecha la meningitis, una
punción lumbar debe llevarse a cabo. El diagnóstico temprano
seguido de tratamiento médico adecuado puede tener un efecto
favorable en los resultados. En los recién nacidos, el procedimiento
debe ser considerado cuando se sospecha de sepsis, la meningitis,
porque acompaña a la sepsis en un 20-25% de los casos. En los
bebés, la fiebre y las convulsiones pueden ser los únicos signos
iniciales de la meningitis.
Cuando signos neurológicos focales, especialmente signos pupilar
o inestabilidad cardiovascular, están presentes, ya sea acompañada de
edema de papila o no, el uso de la TC craneal o una resonancia
magnética deben ser considerados antes de la punción lumbar, para
excluir un absceso cerebral o un edema cerebral generalizado, y para
evitar el riesgo de hernia

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 El examen del LCR de un paciente con meningitis
bacteriana aguda característica revela un líquido turbio, que
consiste en un aumento en el conteo de glóbulos blancos y el
predominio de leucocitos polimorfonucleares, una
concentración de glucosa baja en relación al valor en suero una
concentración elevada de proteínas, y una positiva tinción y
cultivo para el microorganismo causal.
En casos raros, especialmente muy temprano en la enfermedad,
el recuento de células puede ser normal a pesar de un cultivo de
LCR positivo. En estos casos, una punción lumbar repetida varias
horas más tarde por lo general muestra los valores de leucocitos
elevados. Una concentración de glucosa inferiores a 200 mg/L en
el LCR se asocia con una mayor tasa de discapacidad auditiva.
La probabilidad de que la visualización de bacterias en una
preparación de tinción de Gram del LCR depende del número de
organismos presentes. El límite inferior de detección es de
alrededor de 105 unidades formadoras de colonias / ml en el líquido
cefalorraquídeo, lo que equivale a una tinción positiva en el 70-
80% de los casos.41
La sensibilidad es baja, sin embargo, cuando L. monocytogenes es
la causa de la meningitis, ya que por lo general un número pequeño
de organismos (103 unidades formadoras de colonias / ml) está
presente en el LCR. La presencia de muchas bacterias en todos los
campos en un frotis teñido muestra más de 10 7 unidades
formadoras de colonias/ml, y se asocia con mal pronóstico. El
rendimiento de los cultivos de LCR positivos caídas de 70-85% a
menos del 50% en pacientes previamente tratados con antibióticos
(especialmente en la infección meningocócica), aunque el cambio
en los índices de LCR inflamatorio es a menudo insignificante.
Un dispositivo de diagnóstico prometedor se ha desarrollado, en
los que una amplia gama de cebadores para la amplificación del
ADN bacteriano se utiliza para detectar rápidamente regiones
conservadas del gen 16S ARN microbiano en el LCR. Los
resultados preliminares han sido asociados con alta sensibilidad,
especificidad y valores predictivos para el diagnóstico de meningitis
bacteriana. Si estos resultados se confirman y se aplican técnicas de
comercio, muchas de las pre-tratados, los casos con cultivo negativo
puede ser identificado.42-44
En los pacientes que han recibido tratamiento antimicrobiano
efectivo antes de la punción lumbar, los resultados del LCR
probablemente serán modificados, pero por lo general todavía
indicativo de la meningitis bacteriana. En el segundo día de
tratamiento, el recuento de leucocitos puede ser más alto que en el
momento del diagnóstico. A partir de entonces la disminución de
los recuentos, y los linfocitos puede ser predominante en el quinto
día o más tarde. Frotis de con tinción de Gram y cultivo puede ser
negativo en pacientes pretratados. Las concentraciones de glucosa
y proteínas en el LCR por lo general siguen siendo anormales
durante varios días a pesar del tratamiento eficaz.
Complicaciones
Las complicaciones de la meningitis bacteriana aguda se pueden
desarrollar a principios del curso de la enfermedad, ya sea antes
del diagnóstico o varios días después de iniciar el tratamiento.
Problemas circulatorios sistémicos suelen surgir durante el
primer día en el hospital con meningitis bacteriana aguda. El
colapso circulatorio periférico es una de las complicaciones más
llamativas y graves de meningitis. Es más frecuentemente
asociados con meningocococemia, pero puede acompañar a
otros tipos de infección. Profunda conmoción por lo general se
desarrolla temprano en el curso de la enfermedad y, si no se
trata, progresa rápidamente a un desenlace fatal. La coagulación
intravascular diseminada puede ser un hallazgo asociado. La
gangrena de las extremidades distales puede ocurrir en
pacientes con meningitis meningocócica fulminante
hemorrágica. En algunos pacientes, el tratamiento con antibióticos
inicialmente puede agravar estos problemas sistémicos,
probablemente como resultado de la liberación de componentes
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activos como la endotoxina de las paredes celulares o membranas de
los microorganismos rápidamente lisadas.
En los pacientes pasado, muchos de ellos con meningitis
bacteriana se cree que la secreción inadecuada de hormona
antidiurética, una condición que requiere la restricción de líquidos en
el tratamiento inicial de pacientes con neuroinfección. Sin embargo,
los resultados de las investigaciones clínicas y experimentales en la
última década han sugerido que la concentración elevada de hormona
antidiurética en el suero es una respuesta del huésped apropiado
hipovolemia no reconocidos, y que el uso liberal de líquidos por vía
parenteral puede ser beneficiosa.46-49 Este conocimiento es
importante, porque la presión arterial sistémica debe
mantenerse en niveles suficientes para evitar comprometer la
perfusión cerebral.
Hallazgos neurológicos focales como hemiparesia, cuadriparesia,
parálisis facial y defectos del campo visual surgen antes o después de
cerca de 10-15% de los pacientes con meningitis, y se puede
correlacionar con la persistencia de anomalías neurológicas a largo
plazo, evaluaciones de seguimiento.38,50
La presencia de signos focales se puede asociar con necrosis cortical,
vasculitis oclusiva, o trombosis de las venas corticales. Extensión del
proceso inflamatorio meníngeo puede implicar los nervios craneales
segundo, tercero, sexto, séptimo y octavo dicho ciclo de estudios a
través del espacio subaracnoideo. La inflamación del acueducto
coclear y el nervio auditivo puede provocar sordera reversible o
permanente en el 5-30% de los pacientes.51 La hidrocefalia, ya
sea de la comunicación o el tipo obstructiva, se observa
ocasionalmente en pacientes en quienes el tratamiento ha sido
ya sea subóptima o diferidos, que surjan con más frecuencia en
los lactantes más pequeños. En raras ocasiones, los abscesos
cerebrales pueden complicar el curso de la meningitis,
especialmente en los recién nacidos infectados con Citrobacter
diversus o especies de Proteus.52
Las convulsiones ocurren antes o durante los primeros días
después, el ingreso al hospital hasta en un tercio de los pacientes con
meningitis. Aunque la mayoría de estos episodios son generalizados,
convulsiones focales son más propensas que las generalizadas
presagiar un resultado neurológico adverso. Además, las
convulsiones que son difíciles de controlar o que persisten más allá
del cuarto día en el hospital, y las convulsiones que se presentan por
primera vez a finales de estancia hospitalaria de los pacientes tienen
una mayor probabilidad de estar asociado con secuelas
neurológicas.38
Los derrames subdural no se asocian generalmente con signos y
síntomas, generalmente se resuelven espontáneamente, están
presentes en más de un tercio de los pacientes con meningitis, y por
lo general no se asocian con alteraciones neurológicas permanentes.53
Estas colecciones se presentan con menos frecuencia que con el
meningococo H. influenzae o la meningitis neumocócica. Los
derrames subdural se generan principalmente en los lactantes
menores de 2 años de edad. Las indicaciones de la punción con aguja
de un derrame subdural incluir una sospecha clínica que empiema
está presente (fiebre prolongada e irritabilidad, rigidez en el cuello,
junto con leucocitosis LCR), una circunferencia de la cabeza que
crecen rápidamente en un niño sin hidrocefalia, hallazgos
neurológicos focales, y la evidencia de presión intracraneal.
Las articulaciones pueden ser afectadas inicialmente o durante el
curso de la meningitis bacteriana. Los primeros ocurrencia sugiere
invasión directa de la articulación por el microorganismo, por lo
general H influenzae tipo b, mientras que la artritis que se desarrolla
después del cuarto día de tratamiento se piensa que es un evento
complejo inmune-mediado que afecta a varias articulaciones y es
más frecuente con infecciones meningocócica.38
Pronóstico
Las perspectivas individuales de los pacientes con meningitis
bacteriana se relaciona con muchos factores, incluyendo la edad del
paciente, el tiempo y la estabilidad clínica antes del
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 Grupo 1: Penetración y potencia estimada bactericida de los antibióticos utilizados para el tratamiento de la meningitis bacteriana
LCR Poder bactericida * against
Antibiótico penetración patógenos patógenos pK/pD
susceptible resistente index†
β lactamicos β lactamico
Penicilina/ampicilina 5–15% 1–10 <1 T/CBM
Cloramfenicol >20% >10 n/a‡ AUC/CBM
Cefotaxima/ceftriaxona 5–15% >10 1–10 T/CBM
Cefepime/meropenem 5–15% >10 1–10 T/CBM
Vancomicina <5% 1–10 1–10 AUC or PICO/CBM
Fluoroquinolonas >20% >10 >10 AUC or PICO/CBM
n/a=no se aplica). T = tiempo. AUC = área bajo la curva. CBM = concentración bactericida mínima. * Concentración en el LCR por la concentración
bactericida mínima contra el patógeno aislado. † Mejor farmacocinéticos / farmacodinámicos variables para predecir la eficacia de la eficacia bactericida en
el LCR. ‡ Un antibiótico bacteriostático contra los organismos no susceptibles. T / CBN = duración de tiempo que las concentraciones de LCR antibióticos
superar CBM. AUC / CBM = área bajo la curva de más de CBM. PICO = máxima concentración de antibiótico LCR.

tratamiento antibiótico efectivo es comenzado, el tipo de
microorganismo, el número de bacterias o la cantidad de activos
productos bacterianos en el LCR en el momento del diagnóstico
la intensidad de la respuesta inflamatoria del huésped, y el
tiempo transcurrido para esterilizar los cultivos de LCR.4,32,54,55
Por regla general, los pacientes en los extremos de edad tienen los más
pobres perspectivas. Las tasas más altas de mortalidad y morbilidad se
producen en el período neonatal y en ancianos. Las infecciones causadas
por estreptococos del grupo B, bacilos entéricos gram-negativos, y los
neumococos se asocian a una peor evolución de una enfermedad que las
causadas por H. influenzae y meningococos. En algunos pacientes,
retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano o esterilización de los
cultivos de LCR puede aumentar la tasa de resultados adversos. La
cantidad de bacterias o sus productos se correlaciona con un aumento de
la producción de acogida de mediadores inflamatorios como el factor de
necrosis tumoral, interleukina-1, y las prostaglandinas. La mayor
respuesta inflamatoria del huésped en el espacio subaracnoideo para el
microorganismo y sus productos, mayor es la probabilidad de secuelas
permanentes.
Con el tratamiento antimicrobiano y de apoyo rápido y adecuado, las
posibilidades de supervivencia hoy en día son excelentes,
especialmente en bebés y niños, para quienes las tasas de mortalidad se
han reducido a menos del 10% y para la meningitis meningocócica
menos del 5%. Las tasas de secuelas a largo plazo, sin embargo, no se
han reducido en gran medida, a pesar de los avances en el tratamiento.
La tasa de anomalías residuales en niños y adultos después de la
meningitis es de aproximadamente 15% (rango de 10% a> 30%).38 Los
bebés y los niños que sobreviven a la meningitis bacteriana son más
propensos a tener convulsiones, déficit de la audición, problemas de
aprendizaje y de comportamiento y de inteligencia más bajos en
comparación con sus hermanos sanos que no han tenido la meningitis.
Durante la última década, los resultados de varios estudios han
demostrado que el residuo de alteraciones neurológicas y la audición
pueden ser reducidos en pacientes que recibieron el tratamiento temprano
con dexametasona.56-64
Tratamiento
Antimicrobianos
La elección del tratamiento antibiótico implica la selección de los
agentes que son eficaces contra los patógenos probables y son capaces de
alcanzar la actividad bactericida adecuada en el LCR. La potencia
estimada bactericida de varios antibióticos en cultivos de LCR ha sido
extrapolada al hombre, desde el cálculo de los diferentes parámetros
farmacocinéticos y farmacodinámicos (grupo 1). El régimen inicial
empírico elegido para el tratamiento debe ser lo suficientemente amplio
como para cubrir los organismos potenciales para el grupo de edad más
afectado (grupo 2). Cuando el agente patógeno en cuestión está
identificado y los resultados de susceptibilidad conocidos son, el
tratamiento puede ser modificado en consecuencia (grupo 3).
En los recién nacidos, el régimen empírico inicial utilizado
convencionalmente ha sido la ampicilina y un aminoglucósidos. Debido
a la aparición de cepas resistentes de aminoglucósidos bacilos entéricos
gram-negativos en algunas unidades neonatales, la preocupación
respecto a la auditoría posibles efectos adversos y los efectos renales y la
baja actividad,

Grupo 2: Recomendaciones empírico inicial de selección de antibióticos para niños previamente sanos con
sospecha de meningitis bacteriana, por edad y situación epidemiológica
Pacientes Patógenos probables Antibiótico
Neonato
De aparición temprana la adquisición S agalactiae, E. coli, Ampicilina + cefotaxima
K pneumoniae, enterococci,
L monocytogenes
Infección de inicio tardío S aureus,* gram-negative Nafcillin (flucloxacillin) o
enteric bacilli, P aeruginosa Vancomicina ceftazidima†
Edad: 1-3 meses Same as early-onset in neonate Ampicilina cefotaxima o
S pneumoniae, N meningitidis, ceftriaxona
y H influenzae
Edad: 3 meses a 5 años S pneumoniae, N meningitidis, Cefotaxima o ceftriaxona
and H influenzae‡
Edad:> 5 años los niños y adutos S pneumoniae and N meningitidis Cefotaxima o ceftriaxona
en zonas con moderada o Multi-resistant pneumococci Cefotaxima o ceftriaxona
una mayor prevalencia de Vancomicina (considere
resistencia S pneumoniae adiciona rifampicina§)
*Meticilina-susceptibles o resistentes a las cepas. † Con o sin la adición de un aminoglucósido. ‡ Este patógeno está casi desapareciendo en los niños
totalmente inmunizados con la vacuna Hib. § Para neumococo resistente a cefalosporinas de aislamientos.

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 Grupo 3: Tratamiento sugerida antimicrobianos de patógenos específicos para los niños con meningitis bacteriana
Bacteria Antibiótico de elección
N meningitis* Penicilina G o ampicilina
H influenzae Cefotaxima o ceftriaxona
S pneumoniae:
Penicillin-susceptible Penicilina G, ampicilina
(CMI<0·1 mcg/mL)
Penicillin-intermediate Cefotaxima o ceftriaxona
(MIC=0·1–1·0 mcg/mL) Vancomicina más cuando
MIC >0·5 mcg/mL
Penicillin - resistente Cefotaxima o ceftriaxona
(CMI>1·0 mcg/mL) mas Vancomicina‡
Cefalosporina -resistente Cefotaxima o ceftriaxona
(MIC>0·5 mcg/mL) mas Vancomicina
L monocytogenes Ampicilina gentamicina
S agalactiae Penicilina G gentamicina
Enterococcus species Ampicilina Aminoglucósidos
Enterobacteriaceae Cefotaxima o ceftriaxona
P aeruginosa Ceftazidima Aminoglucósidos
CMI = concentración mínima inhibitoria. * Una cefalosporina de tercera generación se recomienda para las cepas con sensibilidad disminuida a la penicilina. †
En las zonas con limitaciones económicas. Hasta el 50% de H. influenzae aislados pueden ser resistentes. ‡ La vancomicina se administra hasta que los
resultados de la susceptibilidad de cefotaxima se conoce. § Actividad de cefepime y meropenem de S pneumoniae resistente a penicilina es incierto.
bactericida de los aminoglucósidos en el LCR, muchos centros en
los EE.UU. y otros países ahora utilizan ampicilina y cefotaxima
en su lugar. Aunque la cefotaxima es eficaz para el tratamiento de
la meningitis bacteriana, han surgido problemas que el uso
sistemático de una cefalosporina en unidades neonatales de
cuidados intensivos dará lugar a la rápida aparición de
microorganismos resistentes, especialmente entre los bacilos
gram-negativos. Sin embargo, el uso de cefotaxima también tiene
sus ventajas, la droga tiene una alta actividad bactericida en el
LCR contra la mayoría de coliformes, y, a diferencia de los
aminoglucósidos, las concentraciones en el suero no necesitan ser
monitoreado para alcanzar los valores seguros y terapéuticos.
Ceftriaxona, aunque equivalente en actividad a la cefotaxima, no
se recomienda para su uso en el período neonatal debido a la
potencial desplazamiento de la bilirrubina de los sitios de unión a
la albúmina y su profundo efecto inhibidor sobre el crecimiento
de la flora bacteriana del tracto intestinal.73
En los recién nacidos con meningitis causadas por cepas de
organismos entéricos gram-negativos, cefotaxima puede ser
utilizado de forma segura y eficaz, ya sea solo o combinado con
un aminoglucósido. Para la meningitis causada por estreptococos
del grupo B o L. monocytogenes, la ampicilina sola es
generalmente satisfactorio después de 48 a 72 h de tratamiento
inicial combinado con un aminoglucósido. Para la enfermedad
causada por una cepa rara tolerante de Streptococcus del grupo B
(es decir, uno que se inhibe, pero no muertos por alcanzar
concentraciones en LCR de ampicilina) o por una especie de
Enterococcus, el tratamiento combinado con ampicilina y un
aminoglucósido se indica.15
La duración del tratamiento para la meningitis neonatal depende
de la respuesta clínica y la duración de los cultivos positivos del
LCR después de iniciar el tratamiento. De 10 a 14 días suele ser
satisfactoria para la enfermedad causada por Streptococcus del
grupo B y L. monocytogenes, y un mínimo de 3 semanas de
tratamiento es necesario para la meningitis entérica gram-
negativas. La Enterococcus meningitis es generalmente tratada
durante 2-3 semanas. Debido a que el curso clínico impredecible
de la enfermedad y la falta de fiabilidad de la exploración clínica
en la evaluación de la respuesta al tratamiento en los recién
nacidos, creemos que el LCR debe ser examinado y se cultivaron
a la finalización del tratamiento para determinar si se requiere
tratamiento adicional. Además, se recomienda una tomografía
craneal computarizada o resonancia magnética debe llevarse a
cabo durante el tratamiento para comprobar que las
2144
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Otros antibióticos útiles
Cefotaxima o ceftriaxona
Ampicilina, cloramfenicol†
Cefotaxima o ceftriaxona
Cefepime o meropenem
Cefepime o meropenem70,71
Mas Vancomicina†
adicionar rifampicina72
Nueva fluoroquinolonas?
Trimetoprim-sulfametoxazol
Ampicilina gentamicina
Vancomicina aminoglucósidos
Cefepime o meropenem
Cefepime o meropenem
complicaciones intracraneales no se han producido.
En los lactantes de 1-3 meses, ampicilina y ceftriaxona o cefotaxima
constituyen un adecuado régimen empírico inicial, ya que en algunos
pacientes Listeria o enterococos (que son resistentes a la cefalosporina)
puede ser el agente causal. La adición de vancomicina a la
cefalosporina de tercera generación se recomienda cuando se sospecha
de S pneumoniae sobre la base de un Frotis de LCR en zonas donde las
cepas de neumococo resistentes a la penicilina y la cefalosporina se han
observado.
La monoterapia con cefotaxima o ceftriaxona suele ser una
parte del manejo para bebés, niños, y la mayoría de los adultos,
debido a la extraordinaria actividad in vitro de estos
medicamentos contra los patógenos comunes meníngea, su
excelente historial de seguridad, y su capacidad para esterilizar
rápidamente cultivos de LCR . El cloranfenicol es rara vez se
utiliza en la actualidad en los países desarrollados, debido a su
metabolismo impredecibles en los niños pequeños, sus
interacciones farmacológicas cuando se administran de forma
concomitante con fenobarbital, fenitoína, rifampicina, o
paracetamol, y la necesidad de controlar su concentración en el
suero para evitar valores tóxicos o subterapéuticos . Por razones
económicas, sin embargo, el cloranfenicol se utiliza con
frecuencia como Tratamiento empírico inicial de la meningitis en
los países en desarrollo. La efectividad de este antibiótico se ha
reducido como cepas de Haemophilus se han vuelto resistentes al
cloranfenicol, y neumococo multirresistente a los fármacos no
suelen ser asesinadas por este agente. Para la meningitis
meningocócica, un curso corto de tratamiento cloranfenicol se
usa comúnmente en los países africanos con un éxito razonable.76
Otra razón para el uso de cefalosporinas de tercera generación en la
gestión de la meningitis es que 20-45% de las cepas de S pneumoniae,
en todo el mundo, son resistentes a la penicilina. Tanto como dos
tercios de estas cepas tienen una resistencia intermedia (concentración
mínima inhibitoria 0 • 1-1 • 0 g / L), y el resto se consideran de alta
resistencia (> 1 • 0 g / L). Estas cepas pueden ser también resistentes al
cloranfenicol y cefalosporinas de tercera generación. Aunque muchas
de las infecciones causadas por cepas con resistencia intermedia
pueden ser exitosamente tratados con cefotaxima o ceftriaxona, se
recomienda la adición de vancomicina al régimen empírico inicial para
garantizar la erradicación de estas cepas de peste porcina clásica. Es
preocupante que las cepas de neumococo que exhiben la tolerancia a la
vancomicina ha sido aislado in vitro e in vivo, la importancia clínica de
este hallazgo es incierta.81,82
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Para evitar la posible quiebra de los antimicrobianos en los pacientes
infectados por patógenos meníngeos multi-resistentes o tolerantes en un
futuro próximo, nuevos antimicrobianos como las fluoroquinolonas (por
ejemplo, gatifloxacina, moxifloxacina y garenoxacina) están actualmente
en fase de evaluación, tanto preclínicos y clínicos. Trovafloxacino-una
droga quinolona que ya no se comercializa en muchos países, ha
demostrado tener una eficacia similar a la ceftriaxona, con o sin
vancomicina en niños con meningitis, incluidos los infectados por
neumococos resistentes a betalactámicos. Las cepas de N. meningitidis
con resistencia parcial a la penicilina también se han encontrado en los
EE.UU. y otras partes del mundo. Aunque no hay fracasos clínicos de
tratamiento con penicilina han sido reportadas en pacientes con
meningitis causada por estas cepas, la monoterapia con cefalosporinas
inicial debe continuarse durante 4-5 días, cuando sea económicamente
viable.
Le recomendamos encarecidamente que una punción lumbar se deba
repetir a las 24-48 h después de la admisión si un neumococo resistente
se ha aislado de la inicial de cultivo de LCR, y si el paciente no ha
mostrado mejoría clínica evidente. La modificación del régimen de
antimicrobianos debe hacerse de acuerdo a los resultados
bacteriológicos y clínicos. 4-7 días de tratamiento es satisfactorio para la
mayoría de los lactantes y los niños con meningitis meningocócica sin
complicaciones, 7-10 días para la enfermedad por Haemophilus, y 10
días o más para la meningitis neumocócica.
Tratamiento de soporte y coadyuvante
Oxigenación adecuada, la prevención de la hipoglucemia y la
hiponatremia, el tratamiento anticonvulsivo, y medidas destinadas a
disminuir la hipertensión intracraneal y evitar fluctuaciones en el flujo
sanguíneo cerebral son cruciales en el manejo de pacientes con
meningitis bacteriana (grupo 4).87
La perfusión cerebral óptima puede ser mantenido por el control
de la fiebre para reducir las demandas metabólicas del cerebro, al
mantener la presión arterial dentro de límites normales, y por la
hiperventilación para reducir la tensión arterial de dióxido de
carbono a un rango de 25-30 mm Hg. Sin embargo, algunas
autoridades creen que la hiperventilación no debe utilizarse en
niños con meningitis bacteriana y la evidencia de edema cerebral en
la TC, porque la presión intracraneal se reduciría a expensas de una
reducción del flujo sanguíneo cerebral, posiblemente acercándose
umbrales isquémicos.88
Varios estudios doble ciego, controlados con placebo se han realizado
para evaluar el papel de los esteroides en los lactantes y los niños con
meningitis bacteriana. En la mayoría de los ensayos, el tratamiento con
dexametasona se asoció con una mejoría en los índices de inflamación
meníngea, con una reducción en las concentraciones de citoquinas LCR,
y con menos secuelas audiológicas y neurológicas en comparación con
quienes recibieron placebo, sobre todo en los niños con meningitis por
Haemophilus. Resultado superior en comparación con quienes
recibieron placebo se observó cuando la dexametasona fue dado (es
decir, antes de la primera dosis de antibiótico parenteral) en comparación
con principios de tarde (es decir, después de varias horas o más de
comenzar el tratamiento con antimicrobianos).62 Los hallazgos en
animales han confirmado la importancia de la coordinación para
lograr los efectos más beneficiosos con el tratamiento con
dexametasona. Inicialmente, los investigadores utilizaron una dosis
de dexametasona de 0•15 mg/kg cada 6 h durante 4 días. Más
evidencia sugiere que similares resultados beneficiosos pueden
obtenerse mediante el uso de una dosis de 0•4 mg/kg cada 12 horas
durante 2 días.62,89
Aunque la mayoría de los casos de meningitis en estos estudios
prospectivos fueron causadas por H. influenzae, los datos sugieren que
los efectos saludables relacionados con el tratamiento con
dexametasona también se aplican a la meningitis neumocócica. La
preocupación, sin embargo, se ha planteado con el uso de esteroides en
pacientes con infecciones causadas por cepas de neumococos
altamente resistentes, debido a la disminución de la penetración de los
antibióticos cuando se usa la dexametasona.38,72,90
Hasta la fecha, los datos clínicos disponibles indican que la
dexametasona no interfiere con la erradicación de neumococos
resistentes a un tratamiento combinado con una cefalosporina de
tercera generación y vancomicina. En vista de estos datos, creemos que
las ventajas del tratamiento con dexametasona, cuando se administra
antes de la primera dosis de antibiótico parenteral, son mayores que las
posibles desventajas, y continuamos recomendando este fármaco para
el tratamiento de la meningitis bacteriana en lactantes y niños. Algunos
médicos, sin embargo, no se recomienda el tratamiento con esteroides
coadyuvante, especialmente ahora que la meningitis H influenzae ha
desaparecido en los EE.UU. y en otros países desarrollados y muchas
cepas de neumococo son resistentes a la actualidad los antibióticos
betalactámicos. Los datos que se desprenden de neumococos aislados
con la tolerancia a la vancomicina y el posible papel de la
dexametasona en el agravamiento de la apoptosis neuronal del
hipocampo en modelos animales de meningitis, sugieren la necesidad
de precaución en el futuro.91,92
La ausencia de efectos beneficiosos con dexametasona ha
demostrado en los niños desnutridos de África con meningitis
bacteriana. Interpretación y aplicación de estos resultados es difícil,
sobre todo en los países desarrollados, ya que los resultados podrían
haber sido afectadas por el uso del tratamiento antibiótico subóptimo
(presumiblemente asociados con retraso en el aclaramiento del LCR y
la actividad bacteriana pobres de la pared celular lítico), retraso en el
acceso a la atención médica y el

Gurpo 4: Comúnmente se usa un tratamiento de apoyo y coadyuvante en la meningitis bacteriana

Justificación
Reducción de la presión intracraneal
Control y prevención de las crisis
Mejoría de la inflamación meníngea
LCR = líquido cefalorraquídeo. SIADH = síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. IG = gastrointestinales.
Estrategias
elevación de la cabeza 30 º de lacama,
antipiréticos, evitar la aspiración endotraqueal
vigorosa y frecuente y la intubación, la
corrección de la hiponatremia y la
hiperventilación SIADH, uso de manitol, la
terapia con altas dosis de barbitúricos
Fármacos anticonvulsivantes (lorazepam
diazepam, fenitoína, fenobarbital)
Dexametasona
Precauciones
La restricción de líquidos puede ser
peligroso si el paciente tiene
deshidratación o hipovolemia, la
reducción significativa la la PaCO2 (<25
mm Hg) puede afectar el flujo sanguíneo
cerebral, toxicidad cardíaca con
pentobarbital
Depresión respiratoria e hipotensión con
benzodiacepinas y fenobarbital,
arritmias cardíacas con fenitoína
La erradicación de potenciales
retardados de muy neumococos
resistentes de peste porcina clásica;
raro riesgo la sangrado gastrointestinal,
posiblemente, el deterioro cognitivo a
largo plazo debido a la apoptosis de las
células en el hipocamp

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tratamiento, la inmunosupresión por el VIH y las altas tasas de
principios de la morbilidad y mortalidad. En otro gran ensayo clínico en
adultos con meningitis bacteriana, con un excelente diseño
metodológico y la administración precoz de los esteroides, el
tratamiento con dexametasona se asoció con una reducción de la
mortalidad y un resultado más favorable (74% vs 48% para la
dexametasona y placebo, respectivamente), incluso en pacientes
infectados con S pneumoniae.95
Cuando las manifestaciones de la sepsis severa acompañar a la
meningitis, sobre todo en meningococcaemia, otros fármacos
coadyuvante pueden ser eficaces. Los datos recientes sugieren que el
tratamiento con la proteína recombinante bactericida de permeabilidad
mayor podría ser útil en niños con infección meningocócica sistémica.
El tratamiento de la sepsis grave en adultos con C proteína humana
recombinante mejora el resultado de la enfermedad por aminorar la
activación de la coagulación y la cascada inflamatoria. A pesar de estos
dos agentes podría reducir la gravedad de la sepsis, que no se espera que
interfieran con las alteraciones inflamatorias meníngea porque su
penetración en el LCR es probable que sean pobres.
Prevención
Vacunación
La vacunación es el medio más eficaz de la prevención de la
meningitis bacteriana en niños. Antes de la vacunación, 60-70%
de los casos de meningitis por H. influenzae fueron en niños
menores de 18 meses de edad. La nueva vacuna conjugada contra
Haemophilus son mucho más inmunogénica que la vacuna de
polisacáridos, y los resultados de los estudios en Finlandia y en
los EE.UU. muestran excelente inmunogenicidad y protección
después de la iniciación de una de cuatro dosis (tres primarias y
una dosis de refuerzo) régimen de vacunación a los 2-3 meses de
edad. La inmunización universal con estas vacunas conjugadas se
ha asociado con una reducción de más del 99% de las
enfermedades invasivas causadas por H. influenzae tipo b en los
países desarrollados. Los costos y la aplicación de estas vacunas
en los países en desarrollo plantean problemas enormes que sólo
pueden superarse mediante esfuerzos de colaboración de los
fabricantes de vacunas, las fundaciones de la OMS, y
filantrópicas.
Una vacuna polivalente meningocócica, que contienen las cápsulas
del polisacárido purificado del grupo A, C, Y y W-135 organismos,
está disponible, pero no se recomienda para uso general en los
lactantes y niños pequeños debido a su inmunogenicidad incompatible
en edades jóvenes. La vacuna ha sido recomendada para niños
mayores de 2 años que están en alto riesgo de infección, tales como
aquellos con asplenia y con deficiencias terminales del complemento,
y los estudiantes que viven en residencias. La aparición del serogrupo
W-135 en el fondo de África un esfuerzo internacional para introducir
esta vacuna tetravalente para prevenir potencialmente millones de
casos de enfermedad meningocócica. Varios países europeos han
adoptado recientemente la vacunación de rutina contra el grupo de
enfermedad por meningococo C con vacuna conjugada.102,103
La información preliminar obtenida en Gran Bretaña sugiere que la
vacunación universal contra el meningococo del grupo C redujo la
prevalencia de la enfermedad. Cuba y Noruega también se fabrican
proteínas de membrana externa vacunas contra el meningococo del
grupo B. Los ensayos de campo en varias partes del mundo, mostraron
una eficacia modesta estimado de esta vacuna, la más baja se registró en
la protección de los niños pequeños. Vacunas para múltiples serotipos
meningocócica deben ser más inmunogénica para prevenir estas
infecciones en los lactantes y niños pequeños. La investigación en curso
experimental y clínica de vacunas candidatas meningocócica es
alentadora.
En el año 2000, una nueva vacuna conjugada, contra las siete cepas
2146
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de neumococo más frecuentes causantes de enfermedad invasiva en los
EE.UU., fue aprobado para su uso rutinario en niños a partir de 2 meses
de edad. Tres dosis de esta vacuna, administrada a los 2, 4 y 6 meses de
edad, se asociaron con una reducción de más del 90% en las infecciones
invasivas por neumococo, como la septicemia y la meningitis.10
Por lo tanto, una disminución importante de casos de meningitis
neumocócica se espera que surjan en el futuro próximo en los países
que apliquen La inmunización universal en la infancia. Como
resultado, la inclusión de vancomicina en el régimen inicial, empírica
podría no ser ya necesaria, porque la prevalencia de neumococos
resistentes a betalactámicos se reduciría considerablemente.
Quimioprofilaxis
La ampicilina o la penicilina intraparto a las mujeres de alto
riesgo (con la colonización prenatal vaginal o rectal con
estreptococos grupo B) se ha asociado con menores tasas de
colonización neonatal y del grupo de sepsis de inicio precoz por
SGB. Sin embargo, la mayoría de los casos de meningitis del
grupo B de estreptococos del presente más adelante en el período
neonatal, la profilaxis intraparto no ha reducido sustancialmente
la frecuencia de estos casos de inicio tardío. Conjugado grupo
vacunas son inmunogénicas estreptococo B en mujeres en edad
de procrear, y podría ser eficaz en la prevención de la mayoría de
las infecciones en los recién nacidos.109
En los lactantes y los niños, la profilaxis de la enfermedad por
Haemophilus rifampicina se recomienda para todos los contactos en el
hogar, independientemente de su edad, cuando al menos un contacto no
vacunado es menor de 4 años de edad. Hogar y los contactos de
atención diurna de una persona con un caso índice de enfermedad
meningocócica se debe también recibieron profilaxis rifampicina.
Ceftriaxona en una dosis única por vía intramuscular (125 mg para los
niños menores de 12 años, 250 mg para los mayores de 12 años y
adultos) es más eficaz que la rifampicina oral en la eliminación del
grupo antimeningocócica transporte nasofaríngeo, por lo que se puede
utilizar cuando orales rifampicina no se puede tomar (por ejemplo,
durante el embarazo) o cuando el cumplimiento del régimen oral es
poco probable. Una dosis oral de ciprofloxacina, ofloxacina o
azitromicina también se puede erradicar portador de meningococo en
adultos.111
Futuros desafíos
En la última década, dos grandes avances se lograron en el campo de la
meningitis bacteriana: una mejor comprensión de los mecanismos
básicos de la enfermedad, y la virtual eliminación de la meningitis por
Haemophilus, como resultado de los programas de vacunación
universal. Sin embargo, quedan importantes retos por resolver.
Tenemos que evaluar nuevos agentes antimicrobianos que sean eficaces
contra las cepas de neumococo resistentes y tolerantes. Más importante
aún, las nuevas vacunas contra el candidato de los tipos de bacterias
más importantes de S pneumoniae, N. meningitidis y S agalactiae
causan la meningitis tendrá que ser evaluado en los países desarrollados
y en desarrollo. Un esfuerzo universal debe ser puesto en acción para
hacer vacunas eficaces disponibles para la población marginada del
mundo. Por último, el desciframiento del genoma humano y sus
implicaciones clínicas potenciales, hacen plausible la hipótesis de que
en el futuro nuevos métodos genéticos estará disponible para predecir la
vulnerabilidad a patógenos específicos meníngeos, la respuesta a los
agentes antimicrobianos y vacunas, y el resultado de la enfermedad.
Conflicto de intereses
X Sáez-Llorens and G H McCracken Jr va a tomar parte en un estudio de la
gatifloxacina en la meningitis, patrocinado por Bristol-Myers Squibb
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