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Nutricion Del Recien Nacido

Nutricion Del Recien Nacido

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Reina Valdés Armenteros Especialista de II Grado en Neonatología, Hospital Ginecoobstétrico Docente “América Arias”.

Profesora Consultante, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Máster en Atención Integral al Niño

La Habana, 2010

Valdés Armenteros, Reina. Nutrición del recién nacido / Reina Valdés Armenteros.— La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2010. 274 p. : il., tab. Recién Nacido, Nutrición del Lactante, Nutrición Materna, Nutrición Prenatal Necesidades Nutricionales

Edición: Ing. Virgilia Salcines Batista Diseño: DI. José Manuel Oubiña González Emplane: Xiomara Segura Suárez Fotos: Héctor Sanabria Horta y autores

© Reina Valdés Armenteros, 2010 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2010

ISBN: 978-959-212-414-1

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23 No. 202 entre N y O, edificio Soto El Vedado, La Habana CP - 10400, Cuba Teléfono: 832 5338, 838 3375 ecimed@infomed.sld.cu

Dra. Miriam Aliño Santiago Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar, Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana. Máster en Atención Integral al Niño. Dr. Roberto Tomás Álvarez Fumero Especialista de I Grado en Pediatría. Dra. Yamilé Barrios Rentería Especialista de I Grado en Neonatología. Dra. Ana Camejo Plasencia Especialista de II Grado en Neonatología. Profesora Auxiliar, Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana. Máster en Atención Integral al Niño. Dr. Eugenio Carro Puig Especialista de II grado en Neonatología. Instructor de Pediatría, Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana. Máster en Atención Integral al Niño. Lic. Frank Castro Ruiz Instructor Enfermería, Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana. Máster en Atención Integral al Niño. Dra. Odias Céspedes Barrientos Especialista de I Grado en Neonatología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral al Niño. Dra. María Julia Couto Ramos Especialista de I Grado en Neonatología. Máster en Atención Integral al Niño. Dr. Pablo Duperval Maletá Especialista I Grado en Neonatología. Profesor Auxiliar de Pediatría, Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana. Máster en Atención Integral al Niño. Dra. Alina González Hernández Especialista de II Grado en Medicina General Integral y en Neonatología. Instructora de Neonatología, Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana. Máster en Atención Integral al Niño.

Dra. Tania Gutiérrez Corzo Especialista de I Grado en Neonatología. Profesor Asistente de Pediatría, Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana. Diplomado de Educación Superior. Dr. Alfredo Laffita Batista Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Asistente Ginecoobstetricia, Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana. Máster en Atención Integral a la Mujer. Dra. Susana Pineda Pérez Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar de Pediatría, Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana. Máster en Nutrición. Dra. Aida Silvia Porto Rodríguez Especialista de II Grado en Neonatología. Asistente de Pediatría, Instituto Superior de Ciencias Médicas de Ciudad de La Habana. Dra. Bertha Rosana Rodríguez Anzardo Especialista de II Grado en Nutrición. Antropometrista Iraida Lucía Wong Ordóñez Auxiliar Técnico-Docente y de Investigación del Departamento de Vigilancia Nutricional, Laboratorio de Antropología Nutricional, Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, Ciudad de La Habana.

Revisores
Lic. Amarilys Bugallo Deavis Licenciada en Bioquímica. Especialista Principal del Laboratorio, Hospital ginenoobstétrico "América Arias". Dr. Carlos Castañeda Guillot Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular. Instituto Nacional de Gastroenterología Dra. Alejandrina Cabrera Hernández Especialista II Grado en Bioquímica. Doctora en Ciencias Médicas. Investigadora Titular. Instituto Nacional de Nutrición e Higiene de los Alimentos, Ciudad de La Habana.

La adecuada nutrición del recién nacido, tanto más si es prematuro o enfermo, es uno de los mayores retos que ha enfrentado la neonatología en los últimos años. Sin lugar a dudas, una de las principales razones es el incremento de la supervivencia de los neonatos de alto riesgo y, dentro de ellos, los clasificados como de extremo bajo peso al nacer. Así, con el paso del tiempo, las expectativas de los neonatólogos se han ido modificando, ahora no basta con suministrar alguna nutrición en los primeros días de la vida, sino que, además, hay que continuar nutriendo a neonatos que sobreviven, pero que padecen algunas condiciones crónicas como secuelas de su condición al nacer o de complicaciones inherentes a los cuidados intensivos neonatales. Afortunadamente, un conjunto de avances médicos ha permitido a muchos recién nacidos lograr un óptimo crecimiento y estatus nutricional antes del egreso de los servicios especializados donde fueron atendidos durante los primeros días, semanas o meses de la vida. En Cuba existe un grupo de neonatólogos que, motivados por este gran reto que significa la nutrición neonatal, además de participar en disímiles actividades académicas y de asesoría, también han presentado esta obra que, bajo el título Nutrición del recién nacido, abarca casi todos los aspectos de tan importante temática. Como aspecto novedoso, este libro ha comenzado con elementos de nutrición de la gestante y del feto, los que por lo general suelen ser ignorados en otros textos dedicados al manejo nutricional del recién nacido, que tanta importancia tiene para el neonato. La lactancia materna, que se debe comenzar en el neonato sano desde el momento mismo del parto, en esta obra está revisada con todo detalle, como lo está también todo lo concerniente a la nutrición parenteral y enteral, incluida la nutrición enteral trófica o mínima. Hay capítulos dedicados a la nutrición del neonato con enfermedades aguda o crónicamente enfermo. Se expone como debe ser la indicación nutricional del recién nacido que presenta insuficiencia respiratoria aguda y la de aquellos que evolucionan con displasia broncopulmonar, considerada, obviamente, como una enfermedad pulmonar crónica. Asimismo, se tratan también los aspectos nutricionales específicos del neonato con algunas afecciones digestivas como la enteritis necrosante y la colestasis hepática, sin obviarse los principales errores innatos del metabolismo y el manejo nutricional del neonato con crecimiento intrauterino retardado y de los recién nacidos con sepsis de inicio temprano o tardío. La osteopenia de la prematuridad, condición que emerge ante la mayor supervivencia del neonato de muy bajo peso, está también tratada con profundidad. La

difícil nutrición del recién nacido quirúrgico se expone dada la importancia de este aspecto para la adecuada recuperación de este tipo de neonato de alto riesgo. Se ha incluido la atención de enfermería en los aspectos nutricionales del recién nacido, pues esta es un pilar básico dentro de los cuidados integrales que estos profesionales de la salud dispensan a los neonatos normales, prematuros y enfermos. Antes de terminar quisiera agradecer todo el esfuerzo y dedicación de la autora principal de este libro, la Dra. Reina Valdés Armenteros, profesora consultante de Pediatría y Neonatología de la Universidad de las Ciencias Médicas de La Habana. Su profesionalidad, su fineza proverbial, su inmenso sentido de la ética, su arte al enseñar y sus consejos, nacidos del estudio de la ciencia y de la experiencia producto de tantos años de asistencia y docencia, siempre llegan con delicadeza y mesura a cuantos los solicitan. A ella, autora del libro Examen clínico del recién nacido de esta misma editorial, se debe ahora Nutrición del recién nacido, un texto útil, interesante y ameno, que responde a una necesidad de aprendizaje, no solo de neonatólogos, sino también de pediatras, intensivistas, nutriólogos, enfermeros y personal en formación de estas diversas especialidades. Todos ellos podrán encontrar en sus páginas, no solo una información actualizada, sino también lo mejor de la experiencia de un grupo de especialistas y profesores que, al igual que la autora principal, se han dedicado al estudio y profundización de tan importante aspecto de la neonatología contemporánea. Esa rama del saber de las ciencias médicas que se dedica al estudio, promoción, prevención, curación y rehabilitación de la más indefensa de todas las criaturas dentro de la especie humana: el niño recién nacido.

Dr. Fernando Domínguez Dieppa Doctor en Ciencias Médicas Investigador Titular y Profesor Titular de Pediatría-Neonatología Universidad de las Ciencias Médicas de La Habana Presidente de la Sociedad Cubana de Pediatría

Posiblemente en ningún período de la vida del ser humano, la nutrición desempeñe un papel tan importante como durante la etapa de la gestación y el período neonatal. Hace menos de dos décadas se comenzó a conocer, por medio de importantes trabajos de investigación en este campo, que una inadecuada nutrición en esos periodos de la vida del nuevo ser, no solo es capaz de producir desnutrición, sino que también ocasiona cambios fisiopatológicos permanentes con desequilibrio del estado de salud del individuo; es decir, en el niño con más edad y en su adultez. Durante la gestación, la nutrición fetal se puede afectar por diferentes causas no relacionada con la nutrición materna, como son: los síndromes genéticos, malformaciones congénitas, infecciones sistémica o de la esfera ginecológica y otras afecciones de la madre o de la placenta; situaciones que hasta el momento actual no pueden ser evitadas por completo. Pero en otras ocasiones, la afectación del feto se debe a desnutrición materna o a hábitos tóxicos, como el tabaquismo y otras, que son causas susceptibles de prevenir o combatir. En el momento del nacimiento se puede recibir un niño a término, con peso adecuado y sano; el éxito de la nutrición esta en lograr una lactancia materna exclusiva y duradera que se debe comenzar en los primeros minutos después del nacimiento. Pero la situación es más complicada cuando nace un niño “pretérmino” de bajo peso, a veces inferior a los 1500 g o en condiciones críticamente enfermo. Por estas razones se pretende, en este libro, tratar los aspectos de una adecuada nutrición de la madre y brindar la información más actual de cómo enfrentar las distinta condiciones relacionada con el neonato que necesita se le garantice el comienzo de una alimentación lo más precoz posible, sin condicionarle intolerancia y con la estratégica secuencia que evite la desnutrición posnatal, principalmente en aquellos niños que nacen con bajo peso o con situaciones mórbidas, en los que el ayuno prolongado, tanto el que se produce después del pinzamiento del cordón umbilical, como en otros momentos, puede conducir a serios trastornos de su nutrición. Aprovechar las innumerables ventajas de la nutrición enteral mínima con leche de la propia madre desde el mismo momento del nacimiento y mantener esa alimentación con la lactancia materna mientras el niño la tolere y no se afecte su crecimiento, es el principal objetivo de la nutrición de este nuevo ser. Utilizar la “nutrición parenteral”, según protocolo, cuando sea necesaria, es una opción beneficiosa, aprovechando las ventaja de los actuales preparados para la administración intravenosa de nutrientes, que han minimizado las complicaciones de este tipo de nutrición; tener en cuneta un principio muy conocido: “la nutrición enteral y la nutrición parenteral no son competitivas, son complementarias”

La estrategia nutricional para el recién nacido que se sugiere en este libro, es el producto de la experiencia clínica, la investigación y la actualización de conocimientos de un grupo de especialistas, neonatólogos, ginecoobstetras, nutriólogos y licenciados en enfermería, dedicados a la perinatología y enfrentados día tras día a la atención, tanto preventiva, como al cuidado específico de los problema nutricionales de estos pequeños niños, desde su período prenatal hasta su progreso y crecimiento en la etapa inicial de su vida extrauterina. Se espera que este libro sea útil y práctico para los que tienen la enorme responsabilidad de atender estos niños y para los que enfrentan la tarea de enseñar a las nuevas generaciones de médicos; para los alumnos de medicina en su formación integral, en sus posibles y futuras especializaciones, en sus motivaciones para adquirir los conocimientos necesarios para la aplicación adecuada de la nutrición de los recién nacidos que han de atender en sus tarea asistenciales, con lo que podrán contribuir a garantizarles a estos nuevos seres una niñez y una adultez más saludable y útil para la vida.

LA AUTORA

CAPÍTULO 1 NUTRICIÓN EN LA EMBARAZADA/ 1 Embarazo/ 1 Modificaciones de la fisiología materna/ 1 Modificaciones sanguíneas y de otros fluidos/ 2 Principios fundamentales de la alimentación/ 2 Características antropométricas maternas/ 3 Talla materna/ 3 Peso pregestacional/ 3 Ganancia de peso/ 3 Peso del recién nacido/ 4 Metabolismo e ingesta recomendada/ 5 Ingesta recomendada de nutrientes para mujeres adultas / 5 Complicaciones del embarazo en las mujeres obesas/ 5 Diabetes gestacional/ 5 Preeclampsia/ 7 Bibliografía/ 7 CAPÍTULO 2 NUTRICIÓN INTRAUTERINA/ 9 Primera mitad de la gestación/ 10 Segunda mitad de la gestación/ 11 Metabolismo placentario/ 11 Transporte en la placenta/ 11 Función endocrina/ 13 Función inmunológica/ 13 Factores que alteran el crecimiento fetal/ 13 Mecanismos compensadores de la nutrición intrauterina/ 14 Bibliografía/ 16 CAPÍTULO 3 ADMINISTRACIÓN DE PROTEÍNAS/ 17 Aminoácidos/ 17 Clasificación actual de los aminoácidos/ 17 Funciones de las proteínas/ 18 Digestión y absorción de las proteínas/ 18 Metabolismo de las proteínas/ 18 Requerimientos de proteínas en el neonato/ 20 Ventajas de la administración precoz de aminoácido intravenosos/ 21 Disoluciones de proteínas para uso intravenoso en el neonato/ 21 Caracteristica de los principales aminoácidos/ 22 Aminoácidos de cadena ramificada/ 22 Cisteína/ 22 Taurina/ 22

Tirosina/ 23 Glutamina/ 23 Arginina/ 24 Glicina/ 24 Efectos adversos de la administración de aminoácidos intravenosos/ 24 Preparados comerciales de proteínas para uso intravenoso/ 25 Bibliografía/ 26 CAPÍTULO 4 ADMINISTRACIÓN DE LÍPIDOS/ 27 Nomenclatura de los ácidos grasos/ 28 Distintos tipos de lípidos en el organismo/ 28 Clasificación de las lipoproteínas/ 28 Particularidades de la digestión y absorción de los lípidos/ 29 Formación de los quilomicrones en el intestino/ 30 Metabolismo de los lípidos/ 31 Depuración de los lípidos/ 31 Metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados/ 32 Metabolismo del ácido araquidónico/ 32 Efectos beneficiosos de la administración de lípidos intravenosos/ 33 Estrategia para la administración de lípidos intravenoso/ 33 Efectos adversos potenciales por la administración de lípidos intravenosos/ 35 Efectos sobre el metabolismo de la glucosa/ 35 Efectos sobre la fijación de la bilirrubina/ 35 Complicaciones relacionadas con la circulación pulmonar y la oxigenación/ 36 Efectos sobre la función inmune e infecciones/ 38 Efecto de los lípidos sobre la coagulación y funcionamiento de las plaquetas/ 38 Intervenciones terapéuticas/ 39 Administración de heparina/ 39 Concentración de los lípidos/ 39 Administración de carnitina/ 40 Administración de lípidos con ácidos grasos de cadena media/ 40 Bibliografía/ 40 CAPÍTULO 5 ADMINISTRACIÓN DE MINERALES/ 43 Calcio/ 44 Metabolismo/ 44 Deficiencias/ 45 Toxicidad/ 46 Recomendaciones/ 46 Fósforo/ 46 Metabolismo/ 47 Deficiencias/ 47 Toxicidad/ 47 Recomendaciones/ 47 Magnesio/ 48 Metabolismo/ 48 Deficiencias/ 48 Toxicidad/ 49

Recomendaciones/ 49 Presensación de nutrientes según las deferentes formas comerciales/ 49 Bibliografia/ 49 CAPÍTULO 6 ADMINISTRACIÓN DE OLIGOELEMENTOS / 51 Hierro/ 51 Deficiencias/ 52 Toxicidad/ 52 Recomendaciones/ 52 Presentación/ 52 Zinc/ 52 Deficiencias/ 53 Toxicidad/ 53 Recomendaciones/ 53 Cobre/ 53 Deficiencias/ 54 Toxicidad/ 54 Recomendaciones/ 54 Selenio/ 54 Deficiencias/ 54 Toxicidad/ 54 Recomendaciones/ 54 Yodo/ 55 Deficiencias/ 55 Toxicidad/ 55 Recomendaciones/ 55 Cromo/ 55 Deficiencias/ 55 Toxicidad/ 55 Recomendaciones/ 55 Molibdeno/ 56 Deficiencias/ 56 Toxicidad/ 56 Recomendaciones/ 56 Manganeso/ 56 Deficiencias/ 56 Toxicidad/ 56 Recomendaciones/ 56 Bibliografia/ 57 CAPÍTULO 7 ADMINISTRACIÓN DE VITAMINAS/ 59 Vitamina A/ 59 Funciones/ 59 Deficiencias/ 60 Toxicidad/ 60 Recomendaciones/ 60 Presentación/ 60 Factor de conversión/ 60 Vitamina D/ 60 Funciones/ 61

Deficiencias/ 61 Toxicidad/ 61 Recomendaciones/ 61 Presentación/ 61 Factor de converción/ 62 Vitamina E/ 62 Funciones/ 62 Deficiencias/ 62 Toxicidad/ 62 Recomendaciones/ 62 Presentación/ 62 Factor de conversión/ 63 Vitamina K/ 63 Funciones/ 63 Deficiencias/ 63 Toxicidad/ 63 Recomendaciones/ 63 Presentación/ 64 Complejo vitamínico B/ 64 Vitamina B1/ 64 Funciones/ 64 Deficiencias/ 64 Toxicidad/ 64 Recomendaciones/ 64 Presentación/ 64 Vitamina B2/ 64 Funciones/ 65 Deficiencias/ 65 Toxicidad/ 65 Recomendaciones/ 65 Presentación/ 65 Vitamina B6/ 65 Funciones/ 65 Deficiencias/ 65 Toxicidad/ 65 Recomendaciones/ 65 Presentación/ 66 Vitamina B12/ 66 Funciones/ 66 Deficiencias/ 66 Toxicidad/ 66 Recomendaciones/ 66 Niacina/ 66 Funciones/ 66 Deficiencias/ 66 Toxicidad/ 67 Recomendaciones/ 67 Presentación/ 67 Factor de conversión/ 67 Folato/ 67 Funciones/ 67 Deficiencias/ 67

Toxicidad/ 67 Recomendaciones/ 67 Presentación/ 68 Vitamina C/ 68 Funciones/ 68 Deficiencias/ 68 Toxicidad/ 68 Recomendaciones/ 68 Presentación/ 68 Vitamina H/ 68 Funciones/ 69 Deficiencias/ 69 Toxicidad/ 69 Recomendaciones/ 69 Ácido pantoténico/ 69 Funciones/ 69 Deficiencias/ 69 Toxicidad/ 69 Recomendaciones/ 69 Bibliografia/ 69 CAPÍTULO 8 NUTRICIÓN ENTERAL DEL RECIÉN NACIDO/ 71 Alimentación del recién nacido a término con peso apropiado sin morbilidad asociada/ 71 Nutrición enteral en el recién nacido de bajo peso al nacer/ 72 Consideraciones generales/ 72 Fisiología gastrointetinal/ 72 Volumen de alimentos al comienzo/ 74 Otras consideraciones para el comienzo de la alimentación entérica/ 76 Tipos de alimento/ 77 Métodos de alimentación/ 77 Intolerancia a la alimentación/ 79 Tratamientos/ 81 Bibliografia/ 82 CAPÍTULO 9 LECHE MATERNA DEL PRETÉRMINO/ 85 Fortificadores y sucedáneos/ 86 Modo de administrar los fortificadores/ 87 Efectos de la fortificación de la leche humana/ 89 Requerimientos nutricionales y composición de la leche sin fortificar/ 89 Requerimientos de nutrientes para el recién nacido pretérmino/ 89 Composición de la leche humana del pretérmino sin fortificar/ 90 Lactancia artificial y sucedáneos de la leche materna/ 91 Composición de las fórmulas para pretérminos/ 91 Bibliografía/ 93 CAPÍTULO 10 PREBIÓTICOS, PROBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS/ 95 Prebióticos/ 96 Probióticos/ 96

Mecanismo de acción/ 97 Simbióticos/ 99 Bibliografia/ 99 CAPÍTULO 11 NUTRICIÓN PARENTERAL DEL RECIÉN NACIDO/ 101 Antecedentes históricos/ 101 Alimentación parenteral/ 102 Requerimientos energéticos/ 102 Requerimientos energéticos en el período inicial/ 102 Requerimientos energéticos en el período de crecimiento/ 103 Composición de la nutrición parenteral/ 103 Líquidos/ 103 Proteínas/ 104 Carbohidratos/ 105 Lípidos/ 108 Electrólitos y minerales/ 110 Oligoelementos/ 111 Aluminio y nutrición parenteral total/ 111 Vitaminas/ 111 Preparación de los nutrientes/ 112 Administración de la nutrición parenteral/ 113 Complicaciones de la nutrición parenteral/ 114 Bibliografía/ 115 CAPÍTULO 12 LACTANCIA MATERNA/ 117 Lactancia mercenaria/ 117 Producción de la leche en el organismo humano/ 118 Lactogénesis I/ 118 Lactogénesis II/ 119 Lactopoyesis/ 119 Factores locales que limitan la producción de leche/ 120 Mecánicos/ 120 Bioquímicos/ 120 Retraso de la lactogénesis/ 120 Composición de la leche materna y tipos de producción láctea/ 120 Composición del precalostro/ 120 Composición del calostro/ 120 Composición de la leche de transición/ 121 Composición de la leche madura/ 121 Componente proteico/ 122 Composición en hidratos de carbono/ 123 Composición lipídica/ 123 Minerales/ 124 Vitaminas/ 124 Leche materna en el pretérmino. Sus características/ 125 Composición proteica/ 125 Composición lipídica/ 126 Composición en hidratos de carbono/ 126 Minerales/ 126 Involución de la lactopoyesis/ 126

Alimentación materna y composición de la leche/ 126 Ventajas de lactancia materna/ 126 Ventajas para el niño/ 126 Ventajas para la madre/ 127 Ventajas para la familia y la sociedad/ 127 Ventajas de la lactancia materna prolongada/ 127 Enfermedades de la madre, fármacos y otros/ 127 Virus de inmunodeficiencia humana/ 127 Virus de leucemias humanas I y II/ 127 Hepatitis/ 128 Infección por citomegalovirus/ 128 Herpes simple/ 128 Sífilis/ 128 Brucelosis/ 128 Tuberculosis/ 128 Infecciones bacterianas graves/ 128 Adenoma hipofisario/ 128 Miastenia grave/ 129 Enfermedades mamarias benignas/ 129 Rubéola, parotiditis y otras/ 129 Diabetes mellitus/ 129 Fenilcetonuria y otras/ 129 Varicela/ 129 Sarampión/ 129 Enfermedad de Lyme/ 129 Enfermedad de Chagas/ 129 Cáncer de mama/ 129 Trastornos tiroideos, cardiopatías, epilepsia y otras/ 130 Catarro, faringoamigdalitis y enfermedades diarreicas agudas/ 130 Drogadicción/ 130 Consumo de alcohol, tabaco, café y otros/ 130 Radioterapia/ 131 Citotóxicos/ 131 Ácido nalixídico/ 131 Sulfisoxazol/ 131 Medicina natural y tradicional/ 131 Otros fármacos/ 131 Pezones planos o invertidos e implantes/ 131 Nuevo embarazo/ 132 Enfermedades del niño que contraindican la lactancia materna/ 132 Fenilcetonuria/ 132 Galactosemia/ 132 Enfermedad de la orina de jarabe de arce/ 132 Otros factores/ 132 Reproducción y lactancia/ 132 Fertilidad/ 132 Embarazo/ 132 Lactancia en tándem/ 132 Técnicas de la lactancia materna/ 133 Posiciones/ 134 Lactancia en partos múltiples/ 134 Madres cesareadas/ 134

Extracción de leche materna/ 135 Conservación y almacenamiento/ 135 Alimentación del lactante con leche materna congelada/ 135 Bancos de leche/ 135 Familia y lactancia materna/ 136 Ética y lactancia/ 136 Lactancia y legislación laboral/ 137 Academia y lactancia/ 137 Registro, monitoreo e investigaciones/ 137 Tiempo de lactancia/ 138 Incidencia y prevalencia/ 139 Grupos de riesgo para el abandono del amamantamiento/ 140 Relactancia e inducción de la lactancia/ 140 Progreso ponderal y lactancia materna/ 140 Información, comunicación y educación para la salud en la promoción y fomento de la lactancia materna/ 141 Acerca de la lactancia materna/ 142 Reflexionen acerca de la hipogalactia/ 143 Rescate de la práctica de la lactancia materna/ 143 Iniciativas/ 143 Regulaciones que protegen la lactancia materna/ 145 Bibliografía/ 145 CAPÍTULO 13 EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL RECIÉN NACIDO/ 149 Evaluación clínica/ 151 Encuesta de Metcoff/ 151 Evaluación antropométrica/ 154 Relación de las medidas de percentiles/ 154 Evaluación de los parámetros bioquímicos/ 156 Complementarios/ 157 Recomendaciones/ 157 Bibliografía/ 157 CAPÍTULO 14 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA NUTRICIÓN/ 159 Nutrición parenteral/ 159 Preparación de la nutrición parenteral/ 159 Acceso venoso/ 162 Cuidados generales de enfermería/ 166 Complicaciones de la nutrición parenteral total/ 167 Nutrición enteral/ 168 Cuidados generales de enfermería/ 169 Bibliografía/ 169 CAPÍTULO 15 Nutrición del recién nacido con crecimiento intrauterino retardado/ 171 Recién nacido con crecimiento intrauterino retardado/ 171 Crecimiento intrauterino retardado/ 171 Factores que pueden influir en el bajo peso al nacer/ 177 Causas del bajo peso al nacer/ 177 Fisiopatología/ 178

Diagnóstico/ 180 Evaluación de los antecedentes prenatales/ 180 Evaluación de los parámetros antropométricos/ 180 Examen clínico al recién nacido/ 182 Apoyo nutricional/ 183 Requerimientos nutricionales/ 183 Fluidoterapia/ 183 Requerimientos energéticos/ 183 Carbohidratos/ 184 Lípidos/ 185 Proteínas/ 185 Minerales, oligoelementos y vitaminas/ 185 Nutrición enteral/ 185 Método para la alimentación enteral/ 186 Nutrición parenteral/ 186 Administración de nutrición parenteral/ 186 Controles/ 187 Evolución de los neonatos con crecimiento intrauterino retardado/ 187 Período neonatal inmediato/ 187 Evolución a largo plazo/ 187 Bibliografía/ 188 CAPÍTULO 16 ESTRÉS OXIDATIVO Y ELEMENTOS NUTRITIVOS/ 189 Formación de radicales libres/ 189 Retinopatia de la prematuridad/ 191 Displasia broncopulmonar/ 192 Anemia de la prematuridad/ 193 Deficiencia de vitamina E/ 194 Deficiencia de cobre/ 194 Cuadro clínico de la anemia/ 194 Tratamiento de la anemia/ 194 Encefalopatía hipóxica isquémica/ 196 Mecanismos celulares del daño cerebral/ 197 Acciones de los radicales libres/ 197 Sobrecarga de calcio intracelular/ 198 Neurotransmisores excitatorios/ 199 Óxido nítrico/ 199 Estrategias de neuroprotección/ 200 Alimentación parenteral/ 200 Peroxidación lipídica/ 200 Glutamina/ 200 Bibliografia/ 200 CAPÍTULO 17 NUTRICIÓN NEONATAL Y SEPSIS/ 203 Sepsis/ 203 Consensos internacionales de sepsis y su desarrollo/ 204 Criterios para el diagnóstico de sepsis/ 204 Factores de riesgo de infección/ 205 Factores favorecedores del desarrollo de sepsis/ 206

Diagnóstico clínico de las infecciones/ 206 Manifestaciones clínicas de la sepsis/ 206 Respuesta metabólica a la sepsis/ 207 Apoyo nutricional/ 209 Relación entre los diferentes nutrientes y la infección/ 209 Tipo de alimentación/ 214 Lactancia materna para prevenir infecciones/ 215 Biliografia/ 215 CAPÍTULO 18 SOPORTE NUTRICIONAL EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA/ 217 Interacción función respiratoria-nutrición/ 217 Sistema nervioso central/ 218 Mecánica respiratoria/ 218 Energía necesaria para la respiración/ 218 Origen de la energía para la contracción muscular/ 219 Función pulmonar/ 219 Pulmón como órgano metabólico/ 220 Metabolismo celular/ 220 Neumopatía aguda/ 221 Carbohidratos/ 221 Lípidos/ 221 Proteínas/ 222 Micronutrientes y oligoelementos/ 222 Neumopatía crónica. Displasia broncopulmonar/ 222 Etiopatogenia y fisiopatología/ 223 Fase aguda/ 223 Soporte ventilatorio y nutrición/ 223 Carbohidratos/ 225 Lípidos/ 225 Aminoácidos/ 226 Micronutrientes y oligoelementos/ 226 Selenio/ 226 Hierro/ 226 Zinc/ 226 Vitamina A/ 227 Vitamina E/ 227 Consideraciones generales/ 228 Fase aguda/ 228 Período de cronicidad/ 228 Consideraciones específicas/ 228 Bibliografía/ 229 CAPÍTULO 19 ENTEROCOLITIS NECROSANTE/ 231 Epidemiología/ 231 Etiopatogenia/ 231 Anatomía patológica / 234 Diagnóstico clínico/ 234 Antecedentes/ 234

Sintomatología clínica/ 234 Diagnóstico de laboratorio/ 235 Diagnóstico radiológico/ 235 Hallazgos radiológicos/ 236 Diagnóstico ecográfico / 236 Tratamiento/ 236 Tratamiento preventivo/ 236 Tratamiento clínico/ 236 Medidas de soporte/ 236 Tratamiento quirúrgico/ 238 Complicaciones/ 239 Bibliografía/ 239 CAPÍTULO 20 ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA EN NIÑOS DE MUY BAJO PESO AL NACER/ 241 Metabolismo intrauterino de minerales/ 242 Regulación del metabolismo de minerales/ 242 Metabolismo de minerales en el período neonatal/ 244 Absorción intestinal/ 244 Regulación de homeostasia mineral/ 245 Abastecimiento de calcio y fósforo en el período neonatal/ 245 Enfermedad metabólica ósea/ 245 Factores de riesgo/ 246 Fisiopatología/ 248 Diagnóstico/ 249 Alteraciones bioquímicas/ 249 Alteraciones radiológicas/ 251 Alteraciones de la densitometría ósea/ 252 Absosciometría de fotón único/ 252 Grosor óseo/ 252 Densitometría ósea de dos fotones/ 252 Barrido cuantitativo/ 252 Absosciometría dual energía rayos X/ 252 Ultrasonido cuantitativo óseo/ 252 Tratamiento/ 253 Tratamiento preventivo/ 253 Suplementación enteral/ 253 Nutrición parenteral/ 253 Actividad física/ 254 Reemplazo hormonal/ 254 Conclusiones/ 254 Bibliografía/ 255 CAPÍTULO 21 COLESTASIS HEPÁTICA EN LA NUTRICIÓN PARENTERAL/ 257 Incidencia/ 257 Manifestaciones clínicas/ 257 Pronóstico/ 258 Investigaciones de laboratorio/ 258 Fisiopatología/ 259 Inmadurez de la circulación intrahepática/ 259

Ausencia de nutrición enteral/ 259 Administración de carbohidratos/ 259 Administración de proteínas/ 259 Administración de lípidos/ 260 Administración de oligoelemento/ 260 Deficiencia de nutrientes/ 260 Sobreproliferación bacteriana/ 260 Estrategia nutricional/ 260 Nutrición parenteral/ 260 Alimentación enteral/ 261 Tipo de leche/ 261 Otras terapéuticas/ 261 Bibliografía/ 261 CAPÍTULO 22 ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO/ 263 Tratamiento/ 265 Medidas de soporte/ 265 Tratamiento de emergencia/ 265 Tratamiento dietético en la fase aguda de la enfermedad/ 265 Atención a los niños con errores congénitos del metabolismo/ 266 Bibliografia/ 268 CAPÍTULO 23 RECIÉN NACIDO CON MALFORMACIONES QUIRÚRGICAS/ 271 Factores que afectan la nutrición del neonato quirúrgico/ 271 Afectación de la nutrición en el bajo peso/ 271 Intestino corto/ 271 Intestino acortado quirúrgicamente/ 272 Presencia de ostomías/ 272 Malformaciones graves asociadas/ 272 Programación de la nutrición del neonato quirúrgico/ 273 Bibliografía/ 273 ÍNDICE DE MATERIAS/ 275

NUTRICIÓN EN LA EMBARAZADA
Dra. Bertha Rosana Rodríguez Anzardo

Aunque está reconocido el papel de la nutrición en los procesos de la reproducción, circulan muchos errores en relación con las necesidades nutricionales de la mujer gestante. Quizás el más común e inexacto de todos es el que dice "una mujer embarazada come por dos". Desgraciadamente, la falsa interpretación de este dicho consiste en decidir que la embarazada come "para dos adultos", con lo cual se sientan unas bases inadecuadas del patrón de la alimentación en este período fisiológico de la vida.

sobre el metabolismo nutricional materno y las necesidades nutricionales óptimas durante el embarazo y la lactancia. Aunque está reconocido el papel de la nutrición en los procesos de la reproducción, circulan muchos errores en relación con las necesidades nutricionales de la mujer gestante.

Modificaciones de la fisiología materna
Parte de la necesidad adicional de nutrientes se satisface con un mayor consumo alimentario, pero, independientemente del aporte de la dieta, el desarrollo del feto depende de los ajustes metabólicos en la utilización de los nutrientes. Pocos días después de la implantación, aumenta la secreción de hormonas lúteas y placentarias. Estas hormonas aseguran el mantenimiento del embarazo y preparan la madre para el desarrollo del feto. Las concentraciones de gonadotropina coriónica humana (GCH) continúan elevándose hasta alrededor de 50 días después de la concepción y permiten mantener el cuerpo amarillo. Luego, las concentraciones de la hormona declinan gradualmente, pero permanecen elevadas durante todo el embarazo. Para mantener el cuerpo amarillo, la secreción de lactógeno placentario se inicia apenas implantado el huevo y continúa aumentando durante todo el embarazo, de manera que sus concentraciones al término son 20 veces superiores a las existentes antes de la concepción. Esta hormona estimula el crecimiento feto/placentario, modula la producción del factor de crecimiento fetal intrauterino, y ayuda a dirigir los nutrientes hacia el feto al provocar la degradación de grasa materna y antagonizar la acción de la insulina materna. También estimula el desarrollo glandular mamario materno como preparación para la lactancia. Las concentraciones séricas de estrógeno aumentan al comienzo del embarazo. Las altas concentraciones de

Embarazo
El embarazo es un estado en el que concurren procesos eminentemente anabólicos destinados a la formación de un nuevo ser. En tal sentido, el feto es un "parásito" que va a depender de la alimentación de la madre. En efecto, si el estado nutricional de esta es precario, aumenta la incidencia de prematuridad y mortalidad fetal. Por otra parte, si la madre es obesa, aumenta el riesgo de preeclampsia y de hipermadurez fetal, con lo que surgen dificultades obstétricas y se incrementa la mortalidad perinatal. La satisfacción de las necesidades nutricionales de las mujeres embarazadas es, desde hace tiempo, una prioridad de Salud Pública. Esta prioridad se basa en pruebas de que la desnutrición durante el período reproductivo puede tener efectos adversos graves a largo plazo sobre la madre y el hijo. Los programas diseñados para corregir la desnutrición materna son sumamente eficaces en relación con el costo. Los estudios bien diseñados sobre la desnutrición de las mujeres en los países en desarrollo han sido, particularmente, importantes para demostrar que una mejor alimentación materna produce efectos beneficiosos para la salud de la madre y el hijo. No obstante, las tasas de parto pretérmino, bajo peso al nacer, defectos congénitos y otras complicaciones del embarazo todavía son inaceptablemente elevados. Incluso en los países desarrollados aún queda mucho por aprender

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hormona liberadora de corticotropina (CRH) y de hormona adenocorticotropa (ACTH) estimulan la glándula suprarrenal del feto para producir sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S) que la placenta convierte es estrógeno. Luego, el estrógeno prepara a la madre para el parto, estimula la síntesis de moléculas de conexona por las células miometriales uterinas (de manera que trabajen sincrónicamente durante el parto), de receptores uterinos de ocitocina (de manera que las células miometriales puedan causar contracciones durante el parto) y de prostaglandinas, que dirigen colágeno al cérvix y lo hacen más flexible durante el parto. Los estrógenos también alteran el metabolismo de los carbohidratos y lípidos, aumentan la velocidad del recambio óseo materno y estimulan la conversión de células somatotrofas hipofisarias maternas en mamotrifas secretoras de prolactina. Es necesario que estas células produzcan prolactina para iniciar y continuar la lactancia. La progesterona proviene, inicialmente del cuerpo amarillo y luego de la placenta. La progesterona relaja las células musculares lisas del tracto gastrointestinal y del útero, estimula la respiración materna, promueve el desarrollo de los lobulillos glandulares mamarios e impide la secreción de leche durante el embarazo. En general, el embarazo es un período de resistencia creciente de las células beta del páncreas a la insulina. Esta resistencia se produce junto con una secreción más alta de gonadotropina coriónica humana, progesterona, cortisol y prolactina, y sirve para permitir que la glucosa, las lipoproteínas de muy baja densidad y los aminoácidos fluyan hacia el feto en lugar de depositarse en los tejidos maternos. El peso del feto aumenta durante todo el embarazo, pero alrededor de 90 % del crecimiento fetal se produce en las últimas 20 semanas. El desarrollo fetal se acompaña de la expansión de la placenta, el útero y las glándulas mamarias. Los tejidos adicionales llevan a que la tasa metabólica materna sea 60 % más alta durante la última mitad del embarazo, lo que provoca necesidades adicionales de energía alimentaría. Las proteínas y grasas, los minerales y las vitaminas que se depositan en los tejidos fetales y maternos provienen de una mayor ingesta materna y una absorción intestinal o reabsorción renal más eficaces, según el tipo de nutriente.

moglobina y el hematocrito descienden, en especial durante el segundo trimestre, cuando se produce el mayor incremento del volumen plasmático. Para corregir este fenómeno, se ha propuesto que los valores discriminatorios de hemoglobina que determinan anemia desciendan a 11 g/L en el segundo trimestre. La concentración sérica de albúmina y de la mayoría de los nutrientes también es baja en el embarazo debido a la hemodilución y a las alteraciones del recambio. Al contrario, las concentraciones de la mayoría de las globulinas, los lípidos (especialmente triacilgliceroles) y de vitamina E son más altas. El flujo plasmático renal sufre un aumento de 75 % y la velocidad de filtración glomerular de 50 %, y se produce, además, mayor excreción urinaria de glucosa, aminoácidos y vitaminas hidrosolubles.

Principios fundamentales de la alimentación
La planificación de la alimentación está en relación con el estado nutricional de la embarazada. Un peso óptimo antes de la concepción es lo deseable, toda vez que una restricción energética para reducirlo en el transcurso del embarazo no es aconsejable. La curva normal de la ganancia de peso durante el embarazo es de tipo sigmoide. Existe una escasa ganancia (en algunos casos nula) durante el primer trimestre, un rápido incremento durante el segundo y cierto enlentecimiento durante el tercero. Es normal para una gestante ganar 4 kg de peso una vez finalizadas las primeras 20 semanas (mitad del embarazo) y posteriormente aumentar 500 g/semana hasta su término. La ganancia total no debe rebasar los 12,5 kg, aunque existen amplias diferencias entre los valores ofrecidos por cada autor. Se puede considerar que el aumento de peso al final de una gestación normal suele oscilar entre los 10 y 11 kg. Según Hytten y Licht (1971,1980) esta cifra está integrada por los componentes siguientes: Gramos Recién nacido a término 3 375 Placenta y membranas 562 Líquido amniótico 900 Incremento del útero 900 Tejido mamario 675 Volumen sanguíneo materno 1 250 Reservas maternas de grasas 3 500 Total 11 162 Cabe señalar que el componente denominado "reservas maternas", que asciende a unos 3 500 g, está compuesto por grasa, probablemente depositada por influencia de la progesterona. Esta cantidad de grasa, que para otros

Modificaciones sanguíneas y de otros fluidos
El volumen plasmático aumenta alrededor de 50 % (1,5 L) hacia el fin del embarazo. La masa de glóbulos rojos solo se incrementa de 15 a 20 %. Esta "hemodilución" del embarazo significa que las concentraciones de he-

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llega hasta 4 000 g, representa una reserva energética de más de 30 000 kcal y se acumula durante el período medio del embarazo. Por otra parte, el volumen sanguíneo materno sufre una expansión. El plasma se incrementa algo más que los eritrocitos, por lo que es normal que la concentración de hemoglobina caiga ligeramente al final del embarazo. Durante las 10 últimas semanas existe un aumento del agua extracelular que se suma al incremento del plasma. Este aumento del agua extracelular se estima en unos 1 200 g, que añadidos al incremento del volumen sanguíneo materno, alcanzaría un total de 2 450 g al final de la gestación. Como recomienda la OMS, no se debe elegir el período de gestación para reducir el peso de una mujer obesa, y las modificaciones importantes de su peso se deben hacer antes o después del embarazo. De todo lo expuesto se deduce que, el objetivo principal de la alimentación de la gestante es conseguir un patrón ponderal dentro de los límites que se consideran aceptables. Cualquier desviación llamativa respecto a la gráfica de la curva ponderal normal debe alertar al médico y practicar una valoración clínico-nutricional completa. Se debe tener en cuenta que, incluso, las mujeres con peso por encima o por debajo del ideal deben presentar una curva de aumento ponderal con las características ya señaladas.

cian con el detrimento de la talla adulta están, entre otros: estado socioeconómico bajo, familia grande, malnutrición, enfermedad crónica y estrés emocional y psicológico, todos los que están relacionados con una talla pequeña. El efecto de estos factores adversos, que se manifiestan como una talla pequeña, frecuentemente son intergeneracionales, pasando de la madre al hijo; por ejemplo: la mujer que tiene un retardo del crecimiento al nacer tiende a tener hijos con retardo del crecimiento. Existe una fuerte relación entre la talla materna y el bajo peso al nacer que fue demostrada por Sir Douglas Baird (1962) basado en un estudio realizado en Aberdeen, Escocia, entre 1951 y 1959. La baja talla materna secundaria a un medio ambiente adverso (clase socioeconómica baja), más que la genética, magnifican el riesgo de bajo peso al nacer. Comparadas con mujeres de talla normal, el riesgo aumentado de tener un recién nacido con bajo peso fue de 2,4 para las mujeres de baja estatura y 4,4 para las de la clase media.

Peso pregestacional
Numerosos estudios han demostrado que el peso al nacer aumenta paralelamente con el peso materno pregestacional o masa pregrávida. El peso pregestacional y el peso ganado en el transcurso del embarazo actúan como un efecto conjunto sobre el peso al nacer. El porcentaje de bajo peso al nacer es superior entre las mujeres con pesos pregestacionales más bajos y más bajos pesos ganados en el trancurso de la gestación. Algunos investigadores han demostrado que cuando las mujeres con bajo peso han ganado más que el peso esperado para ellas, sus hijos al nacer tienen pesos comparables con las mujeres con pesos normales o sobrepeso. En trabajos realizados sobre la ganancia de peso materna, se ha observado que cada kilogramo de peso aumentado por la madre está asociado, aproximadamente, con una ganancia de 12,85 g por el feto de las mujeres con bajo peso, que puede ser comparable con 8,59 g que casi siempre ganan los fetos de las mujeres con normopeso.

Características antropométricas maternas
Los tres componentes mayores asociados con el embarazo y parto (talla materna, peso pregestacional y ganancia de peso) representan una combinación de factores genéticos y ambientales. Cada factor influencia de forma independiente el peso del recién nacido y la duración de la gestación.

Talla materna
La habilidad para reproducirse está estrechamente correlacionada con el crecimiento y el desarrollo. Específicamente, la menarquia y el mantenimiento de los ciclos menstruales se asocian con obtener un mínimo peso para la talla, que representa una reserva de grasa crítica. En la menarquia, muchas niñas están en la fase de desaceleración del crecimiento y han llegado a su tope o le falta muy poco para esto (1 o 2 in) de su talla adulta. La talla materna en la pubertad resulta de las influencias combinadas de la herencia genética y el medio ambiente prenatal y posnatal, incluyendo la nutrición. Los factores biosociales anteriores a la pubertad que se aso-

Ganancia de peso
Las pautas más recientes sobre el aumento ponderal durante el embarazo para los Estados Unidos provienen de la Junta de Alimentación y Nutrición y datan de 1990. Estas pautas suponen que la ganancia de peso está en relación inversa con el volumen graso (índice de masa corporal) en el momento de la concepción; a partir de la información proveniente de las encuestas de vigilancia a nivel nacional se calculó, para cada categoría de índice

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de masa corporal, cuál era la ganancia habitual de peso de las mujeres sanas que tienen un bebé sano a término de 3 a 4 kg. La ganancia de peso recomendada por la Junta proviene de este cálculo (tabla 1.1). Tabla 1.1. Relación entre índice de masa corporal y ganancia de peso
Categoría de índice de masa corporal (kg/m2) Bajo peso (< 19,8) Normopeso (19,8 a 26,0) Sobrepeso (26,0 a 29,0) Obesas (> 29,0) Ganancia de peso recomendada (kg o lb) 12,5 a 18 (28 a 40) 11,5 a 16 (25 a 15) 7 a 11,5 (15 a 25) ≥ 6,0 (15)

recomendados, porque esto es más compatible con que nazca un niño de peso normal. Para las mujeres de talla corta (< 157 cm o 62 in) se recomienda un aumento ponderal que corresponda al extremo inferior de los valores de su categoría de índice de masa corporal. Las mujeres delgadas, cuyo peso aumenta poco durante el embarazo, presentan el riesgo más elevado de que sus hijos tengan bajo peso al nacer; por ello, a este grupo se debe dirigir el apoyo y el asesoramiento nutricional.

Peso del recién nacido
Tanto el peso materno previo al embarazo, como la cuantía del incremento ponderal durante la gestación, influyen sobre la nutrición y el peso del feto. El peso del recién nacido es importante porque es una sumatoria del crecimiento fetal y de su desarrollo, y es capaz de predecir, a corto o largo plazo, la salud posneonatal. Por lo tanto, el peso al nacer tiene dos funciones: 1. Como indicador del estado nutricional. 2. Como indicador prospectivo de salud posneonatal y las posibilidades de supervivencia. Parece ser que existe un efecto directo entre el peso pregestacional de la madre y el peso del recién nacido, y una asociación muy fuerte entre la salud del neonato y su peso, que se puede mejorar o afectar por la ganancia de peso en el transcurso de la gestación. Se ha observado que las madres con bajo peso y una pobre ganancia de peso total al término de la gestación tienen recién nacidos con bajo peso. Por el contrario, las pacientes con ganancia de peso excesiva en este período, frecuentemente tienen hijos macrosómicos. Todo esto hace que se realice una valoración nutricional de la embarazada en la que conste: 1. Pesar y tallar con la mayor exactitud y precisión posible. La medición inicial del peso es de suma importancia porque este será comparado con los pesos subsiguientes para el monitoreo de la ganancia de peso durante el embarazo. 2. Estimar correctamente la edad gestacional. 3. Calcular la ganancia de peso deseable sobre la base de la clasificación nutricional inicial. 4. Explicar a la mujer que la ganancia de peso es importante. 5. Explicar a la mujer cómo alimentarse de forma sana y que esta alimentación suministre los nutrientes que son necesarios en el transcurso de la gestación.

Las mediciones seriadas del peso son las únicas mediciones corporales con valor demostrado en la práctica clínica para evaluar la ganancia de peso en el embarazo. Una ventaja del monitoreo del peso, en cuanto a la evaluación del riesgo, es que los cambios de peso son de suficiente magnitud como para detectar incrementos significativos durante el embarazo. Sin embargo, una desventaja es que no permite diferenciar entre el peso de la madre, del feto y de los diversos componentes de la ganancia de peso, y tampoco si la contribución de estos a la ganancia total es adecuada, lo que es necesario para un resultado favorable del embarazo. En Cuba, el punto crítico para la ganancia de peso durante el embarazo es de 8 kg para los fines de la vigilancia nutricional, ya que desde el punto de vista operativo es difícil ubicar diferentes puntos de corte de acuerdo con el estado nutricional de la gestante al inicio del embarazo; no obstante, en la práctica clínica diaria al realizar la evaluación nutricional individual, el médico debe valorar la ganancia de peso teniendo en cuenta el estado nutricional inicial. En el embarazo gemelar, como es lógico, estos parámetros no son válidos. La ganancia de peso semanal se puede calcular dividiendo la cantidad de peso ganado entre visitas médicas por el número de semanas durante el intervalo. Las mujeres obesas tienden a aumentar relativamente menos y, sin embargo, su bebé es de peso normal al nacer. Por esta razón, y para reducir al mínimo la retención de sobrepeso en el posparto, se recomienda que el aumento de peso sea muy inferior al de las mujeres de otras categorías del índice de masa corporal, pero de un mínimo de 6 kg. Las adolescentes y jóvenes deben incrementar el peso hasta los valores más altos, dentro de los límites

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Metabolismo e ingesta recomendada
Los profundos cambios fisiológicos que llevan a la hemodilución, a que se modifique la proporción entre formas libres y unidas de los nutrientes y a las alteraciones del recambio de nutrientes y de su homeostasis, afectan a la capacidad de evaluar el estado nutricional y las necesidades nutricionales durante el embarazo. El aporte recomendado para la mayoría de los nutrientes se calcula empleando un método factorial, que incluye la suma de: 1. La cantidad de nutrientes depositados en la madre y el feto y un factor que considere la ineficacia de su utilización para el crecimiento de los tejidos. 2. Las necesidades de las mujeres no embarazadas. En el caso de algunos nutrientes, entre los que se incluye el folato, existen datos experimentales que permiten que las recomendaciones sobre la cantidad requerida para mantener las concentraciones adecuadas y las funciones que dependen de los nutrientes se basen en un enfoque más satisfactorio.

Tabla 1.2. Relación entre aporte diario de nutrientes y mujer adulta
Aporte diario Mujer adulta 2 200 50 700 5 15 90 75 1,1 1,1 1,3 14 400 2,4 5 30 425 1000 700 320 18 8 150 55 25 900 1,8 45 3 Mujer Mujer que lacta embarazada (0 a 6 meses) 2 500 60 770 5 15 90 85 1,4 1,4 1,9 18 600 2,6 6 30 450 1000 700 350 27 11 220 60 30 1 000 2 50 3 2 700 65 1300 5 19 90 120 1,4 1,6 2 17 500 2,8 7 35 550 1000 700 310 9 12 290 70 45 1 300 2,6 50 3

Ingesta recomendada de nutrientes para mujeres adultas
En la tabla 1.2 se hace una relación de los distintos nutrientes que se le debe dar a la mujer en las distintas etapas de su embarazo. En líneas generales, durante el embarazo y la lactancia las necesidades nutricionales normales de la mujer se encuentran aumentadas en lo que respecta a: energía, proteínas, minerales y ciertas vitaminas.

Complicaciones del embarazo en las mujeres obesas
El riesgo de complicaciones del embarazo aumenta, incluso, con un sobrepeso moderado. Las mujeres con sobrepeso moderado (índice de masa corporal de 26 a 29) tienen un riesgo alrededor de 2 a 6 veces superior de presentar diabetes gestacional que las mujeres de peso normal, y un aumento considerable del riesgo de hipertensión durante el embarazo. Entre las mujeres obesas estas tasas de diabetes e hipertensión son mayores, y existe un riesgo más elevado de operación cesárea, complicaciones posoperatorias, Apgar bajo, macrosomía, alrededor de 3 veces más mortalidad perinatal inexplicablemente y un riesgo más elevado de defectos del tubo neural (DTN). Los recién nacidos macrosómicos muestran mayor tendencia a volverse obesos en años posteriores. Es posible que la causa de muchos de estos problemas sea el hiperinsulinismo de las obesas.

Energía (kcal) Proteínas (g) Vitamina A (µg) Vitamina D (µg) Vitamina E (mg) α-tocoferol Vitamina K (µg) Vitamina C (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Vitamina B6 (mg) Niacina (mg) Folato (µg) Vitamina B12 (µg) Ácido pantoténico (mg) Biotina (µg) Colina (mg) Calcio (mg) Fósforo (mg) Magnesio (mg) Hierro (mg) Zinc (mg) Yodo (µg) Selenio (µg) Cromo (µg) Cobre (µg) Magnesio (mg) Molibdeno (µg) Fluoruro (mg)

Indudablemente, la mejor estrategia es el asesoramiento, antes del embarazo, sobre los riesgos de la obesidad durante la gestación, seguido del asesoramiento dietético y el ejercicio para reducir el peso antes de esta. Una vez embarazadas, estas mujeres requieren de estricta vigilancia para detectar tempranamente la diabetes y la hipertensión y deben ser asesoradas para que aumenten menos de peso e incrementen el ejercicio (caminar y psicoprofilaxis al final del embarazo).

Diabetes gestacional
Se define como diabetes gestacional a la intolerancia a los carbohidratos que aparece durante el embarazo. Se caracteriza por el aumento de la glucemia en ayunas y posprandial y de los lípidos (ácidos grasos y, en especial, triacilglicerol).

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La diabetes gestacional puede ser una manifestación extrema de la resistencia normal a la insulina en el embarazo o reflejar una predisposición a la diabetes tipo 2. En la tabla 1.3 se presentan los diferentes métodos utilizados para el diagnóstico de la diabetes gestacional, y los factores de riesgo que se deben tener en cuenta para sospechar esta enfermedad son: 1. Edad superior a 30 años. 2. Familiares diabéticos de primer grado. 3. Sobrepeso corporal superior a 120 %. 4. Antecedentes obstétricos sugerentes (diabetes gestacional, hijos macrosómicos, malformaciones congénitas, muerte fetal inexplicable, necropsia fetal con hiperplasia o hipertrofia de los islotes pancreáticos fetales en ausencia de conflicto del factor Rh). 5. Glucosuria (sobre todo en ayunas). 6. Polihidramnios. 7. Enfermedad tiroidea autoinmune. MacGillibray (1983) señala que la macrosomía es una consecuencia directa de la hiperglucemia materna porque lleva a: hiperglucemia fetal, hiperplasia de las células o hiperinsulinismo. El feto macrosómico es característicamente sobrepeso u obeso, largo, pletórico y "cushingoide" en apariencia. Las complicaciones que resultan de la macrosomía casi se pueden eliminar, si la euglucemia materna es mantenida entre las 12 semanas y el parto. Los factores que influyen en el crecimiento fetal, en la mujer diabética, son: 1. Maternos: a) Cetoacidosis.

b) Salud materna: - Pielonefritis: · Signos de mal pronóstico en la gestación. - Toxemia. - No cumplimiento de las indicaciones médicas. c) Grado de control metabólico: - Glucosa. - Cetonas. d) Hormonas antiinsulínicas: - Lactógeno placentario (HPL). - Glucocorticoides. - Esteroides sexuales. 2. Fetales: a) Hormonales: - Insulina. - Cortisol. - Hormona del crecimiento. - Somatomedina. - Esteroides. - Andrógenos. - Estrógenos. - Progesterona. - Lactógeno placentario. b) Placentarios: - Integridad vascular. c) Malformaciones congénitas. d) Genética. Tradicionalmente la clasificación del riesgo del feto se fundamenta en la de Priscilla White (1937) los grupos de esta se conforman según la edad de comienzo, la dura-

Tabla 1.3. Criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional según las diferentes fuentes
Tamizaje O’Sullivan*
Carga glucosa Glucemia ayunas (mg/dL) 1 h (mg/dL) 2 h (mg/dL) 3 h (mg/dL) 50 g ≥140 PTOG O’Sullivan** 100 g ≥105 ≥190 ≥165 ≥145 PTOG 4° taller** 100 g ≥95 ≥180 ≥155 ≥140 OMS 75 g ≥126*** ≥140 GTDE ALAD 75 g ≥105 ≥140

* Con dos o más valores anormales, se hace el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. Si el resultado del tamizaje es anormal, se debe practicar una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 100 g de glucosa. ** Con dos o más valores anormales, se hace el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. *** El significado de glucemia en ayunas alterada (GAA): 110 a 125 mg/dL durante el embarazo todavía no ha sido establecido. Toda mujer embarazada con GAA se debe someter a una carga de 75 g de glucosa. DMG: diabetes mellitus gestacional. PTOG: prueba de tolerancia a la glucosa oral. OMS: Organización Mundial de la Salud. GTDE ALAD: En Cuba se utiliza la prueba de tolerancia a la glucosa oral de la OMS.

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ción de la enfermedad y la presencia o no de complicaciones microvasculares. Otros métodos para estimar el riesgo del feto de las embarazadas diabéticas es utilizando los "signos de mal pronóstico en el embarazo" propuesto por Pedersen y colaboradores. Se observa que la mortalidad perinatal es mucho más alta en los recién nacidos cuyas madres han tenido pielonefritis, cetoacidosis, hipertensión inducida por el embarazo y atención prenatal inadecuada. También, se puede utilizar la clasificación de pronóstico materno fetal, que es cubana y puede dar mucha información. La influencia del peso ganado en el transcurso de la gestación no es menos importante y no se debe ignorar, ya que se ha observado que existe relación muy fuerte entre estos dos factores y, cuando el peso ganado en el transcurso del embarazo es poco, existen grandes posibilidades de que nazca un feto con bajo peso (< 2 500 g). Por lo tanto, aumenta el riesgo de mortalidad y, cuando esta ganancia es excesiva se presenta la "enfermedad hipertensiva del embarazo", la macrosomía y posibilidad de trauma obstétrico. Los problemas potenciales del hijo de madre diabética, son: 1. Macrosomía: a) Complicaciones obstétricas, hemorragia intracraneal y parálisis del plexo braquial. 2. Malnutrición fetal: a) Fetos dismaduros con poco crecimiento. 3. Anoxia: a) Muerte intrauterina y lesión del sistema nervioso central (SNC). 4. Trastornos metabólicos: a) Hipoglucemia, hipocalcemia y otras. 5. Distrés respiratorio: a) Enfermedad de membrana hialina y enfermedad del pulmón húmedo: 6. Trastornos hematológicos: a) Eritremia, policitemia, hiperbilirrubinemia, hiperviscosidad y trombosis de la vena renal. 7. Anomalías congénitas: a) Cardíacas: transposición de los grandes vasos, comunicación interventricolar y persistencia del conducto arterioso. b) Sistema nervioso central: hemivértebras, regresión caudal y anencefalia. c) Riñón: agenesia renal. d) Gastrointestinales: colon izquierdo pequeño y ano imperforado.

hipertensión de aparición reciente con proteinuria, edemas o ambos, casi siempre durante el tercer trimestre. Puede terminar en eclampsia o en convulsiones graves y potencialmente fatales. El síndrome abarca la disminución de la perfusión placentaria, por lo general secundaria a una implantación anormal y a una disfunción endotelial materna. Las pruebas indican que esta última es causada por el estrés oxidativo secundario a la hipoperfusión placentaria. Aún se desconocen las causas de la preeclampsia, pero varios factores de riesgo están vinculados a la nutrición: la obesidad materna, la diabetes, la hipertensión y la hiperhomocisteinemia. No se aconseja la restricción salina.

Bibliografía
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Preeclampsia
La preeclampsia es una importante causa de mortalidad materna y perinatal. Los síntomas incluyen la

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NUTRICIÓN INTRAUTERINA
MsC. Dr. Alfredo Laffita Batista

El organismo humano no puede sobrevivir sin nutrirse, y la mayoría de las veces cuando está sometido a una nutrición incorrecta funciona mal, es decir, enferma. Esto es cierto desde que se produce la concepción, es decir, desde que un óvulo maduro es fecundado por un espermatozoide y teóricamente comienza una nueva vida. Todos los que se dedican al estudio de la salud humana están de acuerdo con la importancia que tiene una adecuada nutrición; es cierto también que un adulto puede soportar más o menos bien los excesos o defectos de nutrientes durante su vida, ya que tiene mecanismos compensadores que le permiten adaptarse a las nuevas condiciones durante un largo período antes que aparezca la enfermedad, pero una cosa bien diferente ocurre durante la vida intrauterina, donde durante el proceso de división celular, si ocurren los eventos que se mencionaron para los adultos, las consecuencias se pueden ver a corto y largo plazo y estas, en ocasiones, pueden ser muy desfavorables. Es por todo esto que se decide escribir sobre este tema para tratar de entender los complejos mecanismos que acaecen durante la vida intrauterina desde el mismo momento de la concepción. Importantes estudios epidemiológicos, sobre todo, llevados a cabo por David Barker y colaboradores (1993) han sugerido, y comenzado a explorar, el concepto de “programación”. Este implica la existencia de períodos decisivos específicos durante la vida fetal y, quizás también, neonatal, en los cuales cualquier alteración del aporte nutritivo puede dar lugar a cambios fisiológicos permanentes. La mayor parte de la investigación en este campo ha explorado las relaciones entre el crecimiento intrauterino insuficiente y enfermedades en la vida adulta. En medio de múltiples estudios acerca de este aspecto surgió la hipótesis de Barrer (1990) que postula el impacto que tienen las condiciones de vida intrauterina en la salud ulterior de los individuos, asociando los eventos intrauterinos a la aparición ulterior de enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, hipercoleste-

rolemias y otras; todas pertenecen al grupo de enfermedades de mayor mortalidad en todos los sistemas sociales, y para lo cual los países tienen que hacer grandes gastos económicos para afrontar este problema mundial. Esta teoría plantea: “una agresión en el útero será capaz de producir una programación anormal de diversos sistemas relacionados entre sí, que se manifestarían durante la vida del individuo”; esta programación ocurre, según Lucas (1994), “cuando un estímulo o agresión, que actúa en un período sensitivo o crítico, produce un cambio permanente o mantenido en la estructura o la función de un organismo”. Estas teorías se explican en la figura 2.1.

Fig. 2.1. Diagrama que muestra el efecto que produce la malnutrición materna. Los primeros estudios que apoyan la teoría de Barker, los realizaron Rose (1964) y Forsdahl (1977). El primero describe la alta incidencia de fetos muertos y la alta mortalidad infantil entre hermanos de pacientes con enfermedad coronaria. El segundo encontró que las regiones de Noruega en las que había mayor incidencia de enfermedad coronaria eran las mismas que habían tenido una elevada mortalidad infantil 50 años antes.

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Más tarde, Barker y Osmond (1998; 1993) mostraron que las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria en diferentes áreas de Inglaterra y Gales coincidían con las de mayor mortalidad neonatal en las primeras décadas del siglo XX. Con este hallazgo postularon la hipótesis de que “un crecimiento intrauterino pobre, manifestado como un bajo peso al nacimiento, se asociaba a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en la edad adulta”. También se ha demostrado que todo esto es independiente de otros factores ambientales como hábitos tóxicos, clases sociales, uso de drogas o alcohol durante el desarrollo de las gestaciones, incluso de una adecuada atención prenatal. La malnutrición fetal intraútero también se ha asociado a otras entidades en el adulto, como son: la resistencia a la insulina, enfermedad hipertensiva, hiperlipidemia y valores elevados de fibrinógeno en el plasma.

Primera mitad de la gestación
Durante el embarazo las necesidades nutricionales del concepto (embrión/feto) son satisfechas por dos mecanismos: 1. En la fase de preimplantación, el blastocisto absorbe los nutrientes del líquido intersticial presentes en el tracto reproductivo (endometrio y tejido materno envolvente, que ha experimentado la proteólisis como consecuencia de la invasión del trofoblasto). 2. A partir de la implantación hasta el desarrollo completo de la placenta, los nutrientes son obtenidos directamente de la sangre materna. En circunstancias normales, los cambios fisiológicos producidos por el embarazo en el organismo materno aseguran un adecuado y constante suministro de nutrientes al feto. De esta forma, a partir de la semana 12 del embarazo, el volumen sanguíneo materno incrementa notablemente y aumenta el flujo sanguíneo uterino a la placenta. El período fetal se caracteriza por un crecimiento intensivo, aunque la mayor parte del aumento de peso absoluto se presenta durante la segunda mitad del embarazo, la hiperplasia celular y la organogénesis, que se producen durante el primer trimestre, también precisan una cantidad suficiente de nutrientes. Como las necesidades de nutrientes del feto varían con el tiempo, también lo hacen sus formas de satisfacerlas. Al principio de la gestación, antes de la implantación, las células fetales reciben sus nutrientes directamente de las secreciones uterinas. Tras la implantación, las células fetales comienzan a invadir el endometrio materno

y absorben sus nutrientes mediante procesos de fagocito-sis y pinocitosis. El saco vitelino embrionario es importante para asegurar la nutrición fetal antes de que la placenta sea competente. En roedores se sabe que hay estructuras especializadas para el transporte de nutrientes dentro de ese órgano fetal y que esta función persiste, probablemente, durante toda la gestación. En el ser humano, sin embargo, la función del saco vitelino parece disminuir con la formación de la placenta. El desarrollo de esta comienza poco después de la implantación del blastocito en el epitelio endometrial. A continuación las células destinadas a permanecer en el interior de la placenta proliferan y comienzan a invadir el endometrio materno. Durante todo este proceso, las células placentarias o citotrofoblasto infiltran las arterias espirales de la madre, situadas en el tejido uterino, y perforan su pared de manera que puedan llegar a la sangre materna y de esta forma, establecer un contacto directo con otros tipos de células placentarias, los denominados sincitotrofoblastos. El sincitotrofoblasto de la placenta humana es una única capa de células sincitiales, que entra en contacto con la sangre materna por su superficie apical o microvellositiaria, y con el endotelio capilar fetal por su superficie basal. Según madura la placenta, estas estructuras se organizan para formar las vellosidades coriónicas. En concepto estrictamente metabólico el embarazo de los seres humanos se divide en dos fases: 1. Una primera, que dura alrededor de 20 semanas y que se denomina anabólica, período durante el cual todos los nutrientes ingeridos por la madre son utilizados por ella, ya que durante este período el producto de la concepción apenas necesita nutrientes; y los nutrientes que la madre no utiliza, son almacenados en su organismo en forma de ácidos grasos; esto favorecido por un hiperinsulinismo materno y de un aumento de los receptores maternos para la insulina. 2. La segunda fase, denominada catabólica, en la cual entra a funcionar a toda capacidad la placenta, esta empieza a producir varias hormonas, sobre todo el lactógeno placentario que bloquea los receptores para la insulina de la madre, por lo que toda la glucosa ingerida por esta la utiliza, exclusivamente, el feto, a pesar de que en la madre es demostrable un hiperinsulinismo, la glucosa pasa a través de la placenta por un transporte facilitado, porque la glucemia fetal se mantiene 20 mg por debajo de los niveles maternos y esto lleva también aparejado un hiperinsulinismo fetal para que este pueda utilizar las grandes cantidades de glucosa que le llegan provenientes de la madre. Finalmente, la madre para su

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nutrición, al igual que para sus procesos vitales, utiliza las reservas de ácidos grasos que había almacenado durante la primera fase del embarazo. La insulina materna no atraviesa la placenta, sin embargo es el principal mediador para la transferencia de nutrientes al feto. De este modo, cuando la insulina materna es liberada normalmente, permite la transferencia de nutrientes al feto en cantidad adecuada. Estos nutrientes estimulan el páncreas fetal a partir de la semana 10 de gestación, y determinan la producción y liberación de insulina y de factores de crecimiento similares a la insulina (Insulin-like growth factor: IGF). Estos (Hales y Han, 1991; 1992) actúan como hormona de crecimiento fetal que permite el crecimiento y desarrollo de los tejidos sensibles: músculo, hueso y grasa. El ambiente intrauterino (microambiente) y extrauterino (macroambiente) están íntimamente ligados, y ambos influyen poderosamente en el desarrollo y crecimiento fetal. Entre los factores intrauterinos se tienen: la edad de la madre, que determina el grado de vascularidad y perfusión de los tejidos (placenta); el estado nutricional y el estado de salud previo a la concepción. Entre los factores extrauterinos se tienen: la cantidad y la calidad de la ingesta calórica; el empleo de sustancias tóxicas (tabaco y drogas); la existencia de microorganismos y tóxicos en el agua, en los alimentos y en el aire.

El feto, dentro de la cavidad uterina, no se comporta como un ser pasivo que crece y se desarrolla gracias a las aportaciones que le llegan desde la madre; durante todo el embarazo desempeña un papel activo, y para ello se sirve de un órgano (placenta) que tiene igual origen y que, como él, experimenta una evolución histológica y funcional. Por ello, en el momento actual, se considera al feto y a la placenta como componentes de una unidad funcional: la unidad feto-placenta. La placenta, por consiguiente, es un órgano esencial durante el embarazo, que, aproximadamente, durante 40 semanas es el pulmón, el intestino y el riñón del feto. Desde el momento que tiene lugar la anidación en la mucosa uterina, hasta que se produce la expulsión del feto, la placenta es el órgano mediante el cual se establece la conexión entre madre e hijo. En la primera semana de desarrollo, las vellosidades cubren toda la superficie del corion. A medida que avanza la gestación, las vellosidades del polo embrionario siguen creciendo y dilatándose, originando, de es esta forma, al corion frondoso; las vellosidades del polo embrionario o vegetativo degeneran, y en el tercer mes esta porción es lisa, denominada corion leve o calvo. Algo importante en el estudio de la placenta es el referirse a la reacción decidual y a la formación de las deciduas.

Metabolismo placentario
La placenta durante la etapa incipiente de la gestación sintetiza glucógeno, colesterol y ácidos grasos, y actúa como fuente de nutrientes y energía para el embrión.

Segunda mitad de la gestación
En esta etapa, la placenta desempeña un papel sumamente importante, por lo que se insiste en este importante órgano. La placenta es un órgano muy especializado, característico de los mamíferos superiores, que interviene de forma decisiva en la nutrición del feto, así como, en la regulación de su crecimiento y de su metabolismo. Igualmente desarrolla una actividad endocrina importante (Fig. 2.2).

Transporte en la placenta
En la placenta existen varias vías de transporte, como son: 1. Difusión simple: donde la velocidad de transferencia está en función del tamaño molecular y de la hidrosolubilidad. Este mecanismo lo utilizan los gases, el agua, etc. La capacidad de difusión total para el oxígeno a través de toda la placenta a término es, aproximadamente, de 1,2 mL/min por cada molécula de O2 que llega a la membrana. Cifra que es comparable con la de los pulmones del recién nacido. 2. Difusión facilitada: es utilizada por la glucosa y lactato, las células atraviesan la placenta por su propia acción, por ejemplo: leucocitos maternos y Treponema pallidium. 3. Transporte activo: para lo cual se necesita un gasto energético, se realiza a contracorriente de las concentraciones relativas. Está mediado por transportadores. Mediante este mecanismo pasan algunos cationes, vitaminas hidrosolubles y aminoácidos.

Fig. 2.2. Funciones de la placenta.

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4. Pinocitosis: es la absorción de gotitas (vacuolas) microscópicas del plasma materno del espacio intervelloso por las células de la membrana placentaria. Es utilizada por lipoproteínas y fosfolípidos. 5. Paso directo de elementos corpusculares por disoluciones de continuidad de la membrana placentaria y, así, pasan elementos corpusculares como los hematíes.

Transporte de la glucosa
Al igual que sucede en el organismo maduro, la glucosa es la fuente energética más importante para el feto. Pero en el hígado fetal no hay prácticamente producción de glucosa, solo cuando el feto es sometido a estrés; lo que sugiere que en la práctica toda la glucosa que el feto necesita la obtiene a través de la circulación materna. Los estudios realizados con un modelo ovino fetal han demostrado que aunque una parte de la glucosa materna captada por la placenta es transferida al feto, una gran cantidad es utilizada por la propia placenta como fuente de energía. Esto da la medida de que el paso de nutrientes a través de la placenta es bastante complejo y muchos de estos mecanismos aún se desconocen. Los hechos que demuestran que la glucosa pasa de la madre al feto por diferencias de concentraciones, es que la concentración de glucosa maternal es siempre mayor que la del feto, y su paso de la circulación materna a la fetal se debe a diferencias en los gradientes de concentración. La disminución de la glucemia fetal (hipoglucemia) se asocia a mayores índices en el transporte de glucosa de la madre al feto, así como con una disminución del consumo de glucosa por la placenta.

Grupo 1: Sustancias relacionadas con el mantenimiento de la vida fetal y de la homeostasis. Se incluyen electrólitos, agua y gases respiratorios. Grupo 2: Sustancias que intervienen en la nutrición fetal. Se incluye glucosa, aminoácidos y vitaminas. Grupo 3: Sustancias que intervienen en el crecimiento fetal y mantenimiento de la gestación. Incluye hormonas esteroides y polipeptídicas. Grupo 4: Sustancias de importancia inmunológica. Incluye hematíes, proteínas plasmáticas, etc. Su transferencia se mide en miligramos por días y su paso es por pinositosis.

Intercambio de agua y electrólitos
Está regulado por la presión osmótica entre la sangre materna y la fetal. En condiciones normales la cantidad de agua transferida desde la madre al feto en 1 h es de: 100 mL a las 14 semanas, de 3 500 mL a las 33 semanas y de 1580 mL a las 40 semanas. La relación existente entre la cantidad de agua aportada al feto y la retenida por él, denominada factor de seguridad, pasa de 700 mL en la semana 14 de amenorrea a 3 800 mL en la 31 de embarazo. El sodio pasa fácil la membrana placentaria aunque su grado de transporte es 5 veces menor que para el agua. La transferencia de este electrólito en la dirección madre-feto aumenta durante el embarazo unas 40 veces aproximadamente, en la gestación a término pasan al feto unos 2,6 g/h. La sangre fetal tiene mayor cantidad de calcio que la materna y la placenta lo almacena al igual que el hierro. El fósforo pasa gracias a la fosfatasa placentaria que transforma los abundantes fosfolípidos maternos en fósforo que cruza la barrera placentaria. El sodio se filtra en cantidades muy superiores a las necesarias.

Transporte de otras sustancias
Una de las funciones principales de la placenta es la transferencia de oxígeno y nutrientes de la madre al feto, y el dióxido de carbono y otros productos del metabolismo, desde el feto a la madre. El área de intercambio de la placenta a término aumenta unas 6 veces. El intercambio de sustancias entre la madre y el feto a través de la placenta está regulado por diferentes factores anatómicos, fisiológicos y bioquímicos, como son: 1. Características de la membrana de intercambio. 2. Presión hidrostática de ambos lados. 3. Flujos sanguíneos placentarios fetal y materno. 4. Concentración de diferentes sustancias a ambos lados de la placenta. 5. Metabolismo placentario. Según Pague la transferencia placentaria se clasifica en 4 grupos:

Transferencia de aminoácidos
El feto necesita aminoácidos para su síntesis proteica y como fuente de energía también, pero está demostrado que este paso a través de la placenta es mucho más complejo que el que ocurre con la glucosa. La concentración de aminoácidos en el plasma fetal es superior que en el plasma materno. El feto utiliza los aminoácidos, fundamentalmente, para sintetizar proteínas, y estos contribuyen a su metabolismo energético de forma especial durante los períodos de ayuno.

Transferencia de lípidos
El feto necesita grandes cantidades de lípidos para su desarrollo, pero, sin dudas, lo más importante es la formación de su sistema nervioso. El feto es capaz de

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sintetizar ácidos grasos y colesterol, pero esto es insuficiente para suplir sus necesidades. Este tipo de transporte a través de la placenta es el menos conocido de todos. La concentración materna de ácidos grasos en el plasma es superior al del feto. Su paso a través de la membrana placentaria es mediante difusión, pero la permeabilidad placentaria para dichos ácidos es muy baja en la especie humana. El colesterol atraviesa la placenta con lentitud y su concentración en el plasma del feto es menor que en la madre, ya que habitualmente se encuentra unido a una bioproteína, cuya concentración fetal es más baja que en la madre. Los esteroides pasan la barrera placentaria con facilidad en ambos sentidos.

Transferencia de vitaminas
Se tienen las vitaminas liposolubles y las hidrosolubles: 1. Vitaminas liposolubles: a) Vitamina A (caroteno) se resintetiza por el feto. b) Vitaminas D, E y K: pasan al feto en escasa cantidad. 2. Vitaminas hidrosolubles: a) Tiamina. b) Piridoxina. c) Vitamina B12. d) Riboflavina. e) Vitamina C. Están en mayor concentración en el plasma fetal que en el materno, por lo tanto su paso es por transporte activo. Las vitaminas A, B, C, D y E pasan a la placenta y esta las almacena. Es dudoso el paso de vitamina K, la que solo pasaría en pequeñas proporciones; es relativamente inútil su administración al final del embarazo, aunque corrige la hipoprotombinemia fetal.

etc. Muchas de las cuales no son específicas para estos órganos; por ejemplo, se encuentran proteínas clásicas de la placenta humana en el líquido folicular del ovario, en el plasma seminal del varón y la gonadotropina coriónica humana (GCH) en tejidos normales. Los denominados productos específicos que se consideran sintetizados por el sincitio son en realidad de origen materno (endometrio y decidua). Por lo que actualmente se habla de productos específicos de la reproducción. En el desarrollo del embarazo la placenta sintetiza progesterona, estradiol, etc. que se secretan a la circulación materna y fetal. El desarrollo normal del embarazo depende de la cantidad de esteroides placentarios que actúan sobre el aparato reproductor de la madre y los sistemas metabólicos, y los esteroides placentarios que llegan al feto se metabolizan y conjugan en su organismo. Se conoce que la placenta es una fuente de proteínas específicas del embrión. Algunas de estas proteínas placentarias son hormonas de gran importancia en el desarrollo del embarazo y la homeostasis. Una vez que el cuerpo lúteo deja de secretar hormonas esteroideas, dicha secreción se produce en la placenta, aunque esta nunca llega a ser un órgano endocrino autónomo. Estos son precursores de esteroides que ingresan con la sangre materna o fetal. La progesterona se forma a partir del colesterol materno, ya que la placenta sintetiza una cantidad escasa de colesterol. Pasa a la circulación materna 90 % de la progesterona producida por la placenta y 10 % a la circulación fetal. Las cantidades de progesterona, a lo largo de la gestación, aumentan progresivamente. La concentración media en la semana 27 es de 25 mg/L. En la biosíntesis de los estrógenos interviene la madre, el feto y la placenta. La madre y el feto actúan como fuente de precursores, que en la placenta son convertidos en estrógenos.

Función endocrina
El sincitio contiene estructuras citoplasmáticas necesarias para la síntesis de proteínas, tales como retículo endoplasmático y complejo de Golgi. Las prehormonas se sintetizan en el retículo endotelial rugoso (RER) a partir de aminoácidos provenientes de la madre. Luego se almacenan en los gránulos secretores del complejo de Golgi que se fusionan con la membrana plasmática y vierten su contenido en la circulación materna. En la placenta hay un mecanismo interplacentario de control similar al del eje hipotálamo-hipófisis-órgano blanco. El flujo más abundante es hacia la cara materna. La placenta es la glándula endocrina que produce más compuestos en el organismo humano. Sintetiza gran número de moléculas de estructura proteica, enzimas,

Función inmunológica
La inmunoglobulina G (IGg) atraviesa la membrana placentaria y llega a la sangre fetal, proveniente de la sangre materna. Como el ser humano nace con su sistema inmune aún inmaduro, esta inmunoglobulina G provee al recién nacido de una inmunidad pasiva hasta que se termine de desarrollar su sistema inmune.

Factores que alteran el crecimiento fetal
Con anterioridad se han tratado los efectos que provocan el insuficiente aporte de nutrientes intraútero, por lo que ahora se tratan otros aspectos de importancia en la nutrición intrauterina.

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Si la capacidad de liberar insulina está limitada genéticamente, como ocurre en familias con intolerancia a la glucosa, la ingesta calórica excesiva sobrepasa esta capacidad y ocasiona la transferencia exagerada de nutrientes al feto. Este exceso de nutrientes determina una mayor estimulación de las células beta del páncreas fetal y una mayor liberación de estas hormonas de crecimiento (hiperinsulinismo fetal), que ocasiona un crecimiento exagerado del feto y produce macrosomía. Existen áreas endémicas con alta frecuencia de infecciones virales, bacterianas y parasitarias, las cuales son transmitidas sexualmente en buen número de estas. Dichas infecciones determinan una disminución de la perfusión placentaria, hipoxia fetal y mayor frecuencia de infecciones fetales debido a un exceso de agentes tóxico-patógenos en el ambiente o escasez de nutrientes. Ambas circunstancias provocan defecto en el número y en la función de las células beta del páncreas fetal, lo que conlleva una menor liberación de las hormonas de crecimiento y ocasiona detención o retardo en el crecimiento fetal, que por lo general pueden tener un mal pronóstico después del nacimiento o en épocas posteriores de la vida. La sobrealimentación intraútero puede tener efectos adversos sobre el organismo del adulto. Los fetos demasiados grandes para su edad gestacional corren un mayor peligro de obesidad desde que nacen hasta la adultez.

4. Se sabe que el feto adapta su composición corporal, probablemente como una forma de sacrificar tejidos innecesarios para preservar el crecimiento de tejidos más esenciales; en particular, la masa muscular queda comprometida. 5. Los estudios en modelos animales plantean que la masa de grasa aumenta; no se sabe con certeza si ocurre en los seres humanos, pero, ciertamente, en un feto con crecimiento retardado, la razón músculo/ grasa está reducida. 6. Los estados de hiperplacentosis.

Mecanismos compensadores de la nutrición intrauterina
Debido a una o a varias de las causas que antes se señalaron, el feto resulta desnutrido en mayor o menor grado, lo que desencadena en él uno o varios mecanismos de adaptación (Fig. 2.3): 1. El reflejo deniminado efecto brain sparing, que mantiene el flujo sanguíneo cerebral a costa de la reducción del aporte a las vísceras abdominales (hígado, riñones, páncreas y los vasos sanguíneos que los alimentan); es una adaptación comprobada del feto cuyo crecimiento está retardado. 2. La reducción de la tasa de crecimiento fetal, con el objetivo de ahorrar nutrientes; para esto, disminuye la secreción de insulina del factor de crecimiento insulínico (IGF-1) y aumenta la resistencia a la acción de estas sustancias, que son las principales hormonas del crecimiento fetal. 3. La respuesta de estrés del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarenal (HPA), que libera cortisol, el cual inhibe el crecimiento e induce la maduración precoz, con lo que se anticipa el parto.

Fig. 2.3. Mecanismos compensadores del feto. Un mecanismo compensador bien estudiado es el del individuo ahorrador, dado por Hales y Barrer (1992) que plantean que la subnutrición uterina y durante la infancia, especialmente la malnutrición proteica, afectan adversamente el desarrollo y la función principal de las células beta de los islotes pancreáticos de Langerhans. De acuerdo con esta hipótesis, los individuos afectados no necesitan tener una predisposición genética a la diabetes porque las deficiencias intrauterinas serían la causa directa de los problemas en su vida adulta. La hipótesis del fenotipo ahorrador es muy diferente de la hipótesis, muy anterior, del genotipo ahorrador, lanzada por Neel en 1962. De acuerdo con la hipótesis de Neel los individuos que, debido a su constitución genética, eran capaces

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metabólicamente de almacenar calorías en forma de grasa durante los tiempos de abundancia, podrían sobrevivir períodos prolongados de hambruna. La selección natural llevaría a una mayor prevalencia de este gen ahorrador en poblaciones que, intermitentemente, pasaban por períodos de severa hambruna que causaba una amplia tasa de mortalidad entre las personas que no tenían el gen. Diversos autores sugirieron que el genotipo ahorrador, actuando en el útero, podría también explicar las tasas más altas de diabetes en aquellas personas que habían sido recién nacidos de bajo peso. La misma estructura genética que ayuda a los adultos a sobrevivir durante períodos de hambruna y que parece ser perjudicial durante largos períodos de abundancia, en términos de nutrición, puede mejorar la supervivencia fetal en condiciones adversas de nutrición intrauterina. El resultado neto de todo ello sería la supervivencia selectiva de los bebés pequeños, que estaban genéticamente predispuestos a desarrollar diabetes tipo 2. Como no es posible obtener datos sobre el potencial de diabetes en bebés nacidos con bajo peso y que no consiguieron sobrevivir, el cuadro actual sería: las altas tasas de diabetes se encuentran en las personas que nacieron con bajo peso, más que en las personas que tuvieron un peso normal al nacer. En el último grupo, ningún tipo de supervivencia selectiva hubiera elegido personas con genes ahorradores. La supervivencia no estaría relacionada a la estructura genética, resultando en la persistencia de genes más variados; por lo tanto los genes ahorradores serían menos frecuentes. Diversos estudios proponen que, si un feto durante la vida intrauterina es mal nutrido, adopta varias estrategias para maximizar sus oportunidades para su supervivencia posnatal. Primero, distribuye selectivamente los nutrientes con la finalidad de alterar la tasa de crecimiento de los diferentes órganos, hace una redistribución de los nutrientes para no afectar a órganos vitales como el cerebro, a expensas de otros órganos, tales como hígado, páncreas o músculo. Segundo, ocurre la programación metabólica, que conduce a cambios metabólicos en la progenie, lo que incrementa sus oportunidades de condiciones de supervivencia para una pobre nutrición posnatal; sin embargo, estas adaptaciones van en detrimento de la salud, si el organismo nace dentro o experimenta una buena nutrición no tendrá que acudir a estas estrategias compensadoras. Estos mecanismos entran en conflicto con la programación ya existente, trayendo como consecuencia: obesidad, diabetes, hipertensión y enfermedad isquémica coronaria. Esto explica el por qué la diabetes es menor en el Sahara, donde una pobre nutrición fetal continúa con otra pobre alimentación posnatal y también ¿por qué es ma-

yor en los países occidentales? donde la pobre nutrición fetal sigue con una sobrenutrición y obesidad. Otra evidencia de que la nutrición temprana tiene un efecto sobre la salud adulta viene de los estudios de individuos que estaban en el útero durante períodos de hambruna, como fue el caso de la “hambruna del invierno holandés” ocurrida en la parte oeste de Holanda después de la Segunda Guerra Mundial. Esta hambruna duró desde noviembre de 1944 hasta mayo de 1945. Los individuos que nacieron inmediatamente antes, durante y hasta los 21 meses después de la hambruna, fueron seguidos y estudiados. En la adultez, tanto los hombres como las mujeres, tenían mayor concentración de glucosa en sangre a las 2 h poscarga, siendo más evidente en aquellos que estuvieron expuestos a la hambruna durante el tercer trimestre del embarazo. Estos individuos tuvieron bajo peso y talla, menor circunferencia de la cabeza y área placentaria, que aquellos que no estuvieron expuestos a la hambruna. Sin embargo, la relación circunferencia de la cabeza/peso al nacer estaba incrementada, lo que demostraba la teoría del brain sparing. La mayor concentración de glucosa a las 2 h ocurrió en individuos que estuvieron expuestos a la hambruna durante la fase final de la gestación, tuvieron bajo peso al nacer y fueron obesos en la adultez; además, presentaron hiperinsulinemia. Esta observación apoya la sugerencia que el riesgo mayor de diabetes resulta del conflicto entre una pobre nutrición en la edad temprana y sobrenutrición en la adultez. La hiperplasia de la placenta puede ser un signo de alteración del feto, o representar un esfuerzo de la unidad materno fetal para aumentar al máximo el área disponible para el paso de nutrientes de uno al otro. En resumen, una adecuada nutrición intraútero, lo cual conlleva un adecuado crecimiento y desarrollo durante la vida fetal, depende de tres factores fundamentales (Fig. 2.4): 1. El estado nutricional de la madre. 2. Una adecuada función placentaria. 3. Capacidad del feto de usar los nutrientes.

Fig. 2.4. Resultados de una adecuada nutrición intrauterina. De lo que ocurre durante el período intrauterino dependen muchas de las enfermedades que afronta este

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individuo una vez fuera del claustro materno, y estos efectos se pueden ver a acorto y a largo plazo.

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ADMINISTRACIÓN DE PROTEÍNAS
Dra. Reina Valdés Armenteros

Las proteínas forman parte de casi todos los tejidos del organismo, sus moléculas están constituidas por gran número de unidades estructurales primarias llamadas aminoácidos (AA), los cuales se unen y forman dipéptidos y polipéptidos, A diferencia de los carbohidratos y de los lípidos, estos nutrientes (las proteínas), además de carbono, oxígeno e hidrógeno, contienen nitrógeno, azufre y casi siempre fósforo. Las características de cada molécula de proteína esta determinada por el tipo, el número y la disposición de sus aminoácidos; por lo tanto, la cualidad del aporte proteico depende del contenido de sus aminoácidos.

Aminoácidos
Los aminoácidos se han clasificado en esenciales y no esenciales; el término esencial no se refiere a la función fisiológica de cada aminoácido porque todos los aminoácidos tienen un papel importante en el metabolismo; se refiere, en lo fundamental, a que el aminoácido esencial no puede ser sintetizado por el organismo en cantidad suficiente para obtener la óptima síntesis de proteínas u otras funciones importantes del organismo, por lo tanto, se debe administrar con la dieta. Pertenecen a este grupo: leucina, isoleucina, valina, metionina, fenilamina, triptófano, histidina, treonina, lisina y arginina. Los aminoácidos no esenciales son los aminoácidos que el organismo es capaz de sintetizar; a este segundo grupo pertenecen: glicina, alanina, serina, cisteína, ácido aspártico, aspargina, ácido glutámico, glutamina, prolina y tirosina. En la actualidad esta clasificación de los aminoácidos se ha modificado y se incluyen los aminoácidos “condicionalmente esenciales”, dado que son indispensables en algunas situaciones y deben ser administrados de forma obligatoria, como sucede, por ejemplo, en: la prematuridad extrema, el crecimiento intrauterino retardado, el estrés metabólico, la sepsis y la disfunción hepática. Fue Snyderman (1971) uno de los primeros investigadores que llamó la atención sobre la existencia de los

aminoácidos condicionalmente esenciales para el recién nacido, al observar que el aporte disminuido de estos nutrientes produce detención del crecimiento, menos retención de nitrógeno y baja concentración sérica de estos nutrientes. En estas situaciones la capacidad de síntesis de estos aminoácidos está disminuida por debajo de las altas demandas metabólicas funcionales del momento y, por lo tanto, deben administrarse por vía enteral o parenteral. Entre los aminoácidos condicionalmente esenciales se encuentran: tirosina, cisteína, taurina, histidina y arginina. El tejido nuevo no se puede formar, si no están presente, a un tiempo, todos los aminoácidos esenciales necesarios para ello; cuando existe ausencia de un aminoácido esencial, se desencadena un balance nitrogenado negativo; debido a esto, en presencia de algunas de las condiciones señaladas, no solo es importante el aporte cuantitativo de aminoácidos, sino que hay que tener en cuenta el aporte, tanto de los aminoácidos esenciales, como de los no esenciales y de los que son condicionalmente esenciales.

Clasificación actual de los aminoácidos
A continuación se expone una nueva clasificación de los aminoácidos reportada por Aguilar Zinder y Sánchez Vázquez, según Bassin DK, en: Neonatal Requirements for Amino Acids (2004), que se basa en la función y composición bioquímica de los aminoácidos: 1. Aminoácidos no esenciales: a) Glutamato. b) Aspartato. 2. Aminoácidos esenciales: a) Valina. b) Leucina. c) Isoleucina. 3. Aminoácidos semiesenciales: a) Glicina. b) Serina.

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4. Aminoácidos condicionalmente esenciales: a) Cisteína. b) Taurina. c) Tirosina. d) Arginina. e) Aminoácidos de cadena ramificada.

Funciones de las proteínas
Las proteínas son elementos plásticos, no energéticos; casi todos los procesos fisiológicos del organismo necesitan determinada participación de las proteínas; intervienen en la síntesis proteica requerida para el crecimiento (requerimiento anabólico) y para la reparación tisular (requerimiento de mantenimiento), y en la formación y transporte de: hemoglobinas, enzimas, anticuerpos, hormonas, nucleoproteínas, glucoproteínas y lipoproteínas. Además, estos nutrientes modifican el equilibrio hídrico por medio de su presión oncótica y su participación en el equilibrio ácido-base y en la coagulación sanguínea. En los años recientes se ha hecho énfasis en el papel que desempeñan determinados nutrientes y, muy especialmente, algunos aminoácidos en el desarrollo neurológico y cognoscitivo, tanto en el niño, como en el adulto, según Mortensen y colaboradores (2002). Fig. 3.1. Proceso que sufren las proteínas durante la digestión. La mayor parte de la digestión de las proteínas se produce en el duodeno y en el yeyuno por medio de la acción de las enzimas proteolíticas de la secreción pancreática: la tripsina, la quimotripsina, la carboxipolipeptidasa y la proelastasa; cada enzima tiene una función específica. La tripsina se secreta dentro del duodeno fetal desde las 31 semanas de edad gestacional, por lo tanto, las concentraciones de esta enzima son más bajas en el recién nacido pretérmino que en el a término, y en este son mucho más bajas que en niños de edades mayores. Después del nacimiento las concentraciones de tripsina y de la carboxipolipeptidasa continúan aumentando. El paso final de la digestión de las proteínas en el intestino se lleva a cabo en los enterocitos, células que revisten las vellosidades del intestino delgado, sobre todo en el duodeno y yeyuno. En la membrana celular de cada una de estas vellosidades se encuentran dos tipos de peptidasas de gran importancia: la aminopeptidasa y varias dipeptidasas que prosiguen la degradación de los grandes polipéptidos restantes hacia tripéptidos o dipéptidos y algunas terminan liberando aminoácidos individuales. Finalmente, en el citosol de los enterocitos se encuentran otras peptidasas específicas que producen la degradación de los dipéptidos y tripéptidos hasta el estado final de aminoácidos simples, que después pasan a la sangre. A pesar de lo expuesto, la digestión intraluminal intestinal por las proteasas y peptidasas son relativamente eficientes en el recién nacido, tanto en el nacido a término como en el pretérmino.

Digestión y absorción de las proteínas
La digestión de las proteínas comienza en el estómago debido a la acción de la pepsina, la cual logra su mayor actividad con valores de pH entre 2,0 y 3,0. Este punto de acidez se logra con la cantidad de ácido clorhídrico que secretan las glándulas del estómago. Esta enzima, la pepsina, comienza el proceso de la digestión por medio de la hidrólisis en los enlaces peptídicos entre los aminoácidos. A las 16 semanas de edad gestacional ya las células endocrinas del páncreas comienzan a secretar ácido clorhídrico, factor intrínseco, pepsina, gastrina y moco; pero aunque el neonato tiene acidez gástrica desde el nacimiento, solo alcanza 10 % de la acidez del adulto, y en el recién nacido pretérmino la acidez es mucho menor, y hasta la edad de 3 meses el niño no alcanza la acidez propia del adulto. La presencia de caseína en la leche puede retrasar el vaciamiento gástrico. Se señala que hasta aproximadamente la edad de los 3 meses, la digestión de las proteínas es mínima en el estómago debido a la disminución de la activad péptica, por lo que las proteínas abandonan el estómago en forma de proteosas, peptonas y grandes polipéptidos (Fig. 3.1).

Metabolismo de las proteínas
Después de la absorción intestinal, los aminoácidos son metabolizados, en lo fundamental, por el hígado, el cual distribuye el aporte necesario para los diferentes tejidos; se exceptúan los aminoácidos de cadena

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ramificada (leucina, isoleucina y valina) que no se metabolizan en el hígado, sino que entran a la circulación general para ser metabolizados en el músculo. Según Ruza (1994) se ha encontrado que después de una alta ingestión de proteínas: 57 % de los aminoácidos se oxidan y convierten en urea; 23 % pasa a la circulación general; 6 % va para la síntesis de proteínas plasmáticas y 14 % queda retenido temporalmente como proteína hepática. Los aminoácidos circulantes, según se ha planteado, pasan al interior de las diferentes células por mecanismos portadores; también existen otros mecanismos que evitan las pérdidas de aminoácidos por los riñones. Ya dentro de las células, los aminoácidos se combinan unos con otros y forman las diferentes proteínas; en las células no existe almacenamiento de aminoácidos como tal, sino como proteínas. Estas pueden desdoblarse en aminoácidos de nuevo, por la acción de determinados fermentos intracelulares. Si los valores plasmáticos de los aminoácidos disminuyen por debajo de las cifras normales, estos comienzan a salir de las células para reponer sus niveles plasmáticos, y al disminuir los aminoácidos intracelulares, se produce el desdoblamiento de las proteínas intracelulares y se forman nuevos aminoácidos. Como es fácil de entender, las proteínas no quedan fijas en las células tisulares, sino que tienen una regeneración constante que requiere nuevos aminoácidos; quiere esto decir que, tanto las proteínas plasmáticas, como las celulares, forman un depósito general en circulación para el mantenimiento de todos los tejidos del organismo. La síntesis de los aminoácidos no esenciales depende de la formación inicial de cetoácidos adecuados; que son los precursores de los aminoácidos respectivos. Los cetoácidos fueron formados mediante la llamada desaminación oxidativa de los aminoácidos, la cual es un proceso metabólico en el que a partir de un aminoácidos se obtiene el cetoácido correspondiente y amoniaco; el cetoácido se metaboliza para producir energía y el amoniaco se convierte en urea en el hígado; la urea es eliminada a través de los riñones. La reacción (Fig. 3.2) se efectúa mediante interacciones metabólicas que dan lugar a que se produzca la transaminación de los aminoácidos y, durante esta, se separa el grupo amino (NH2) del aminoácido y se transfiere al cetoácido, mientras que el cetooxígeno se transfiere al donante del radical amino. Estas reacciones son desencadenadas por la activación de las aminotransferas que a su vez derivan de la piridoxina (vitamina B6); esta vitamina es imprescindible para que la síntesis de los aminoácidos no esenciales se efectúe de una manera óptima.

Fig. 3.2. Transaminación de un aminoácido. El ácido pirúvico se forma en grandes cantidades durante la glucólisis de la glucosa y es el cetoácido precursor habitual del aminoácido alanina y en esta reacción, el radical amino se transfiere al ácido pirúvico a partir de la glutamina. La glutamina está presente en los tejidos en grandes cantidades, y una de sus principales funciones es servir como almacén de radicales amino. También los aminoácidos: aspargina, ácido glutámico y ácido aspártico pueden transferir radicales amino para la formación de nuevos aminoácidos. Si todos los aminoácidos están presentes en las células, la formación de las proteínas a partir de los diferentes aminoácidos es muy rápida, primeramente se produce la activación de cada aminoácido, durante lo cual este se carga de energía y después se produce la colocación de los aminoácidos en las cadenas peptídicas.

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En cada célula existe un límite superior para el almacenamiento de proteínas, pasado este límite, el exceso de aminoácidos en la circulación se degrada para liberar energía o se convierte en grasa para ser almacenada como tal.

Requerimientos de proteínas en el neonato
Las necesidades globales de proteínas en la alimentación del neonato se han calculado teniendo en cuenta el estudio de los requerimientos de nitrógeno, ya que las proteínas son el único principio inmediato que contiene nitrógeno. Por tanto, las recomendaciones que se utilizan en la actualidad para el aporte proteico a los neonatos se basan, fundamentalmente, en el balance de nitrógeno. Es un método práctico y sencillo, que se obtiene con la medición de la ingesta y las pérdidas externas de nitrógeno que se producen, tanto en condiciones normales por medio de la orina, heces fecales y piel, como las que se producen en situaciones patológicas. Durante todo el metabolismo, solo una pequeña cantidad de nitrógeno se pierde por la saliva, el pelo y el sudor; por tanto, la diferencia entre el ingreso de nitrógeno y la excreción urinaria y fecal, representa el equilibrio nitrogenado del cuerpo. Si el ingreso supera la eliminación, el balance es positivo; en caso inverso, el balance es negativo; si los valores son iguales, se dice que hay un equilibrio nitrogenado. Las pérdidas de nitrógeno por la piel se producen de manera continua, en forma de células epidérmicas descamadas. Fueron investigadas por Snyderman y colaboradores (1971), quienes encontraron pérdidas de nitrógeno por esa vía de 27 mg/kg/día; las pérdidas por la orina son, sobre todo, en forma de urea, como consecuencia de la inmadurez renal de estos niños. Estas pérdidas urinarias de nitrógeno son inversamente proporcionales a la edad gestacional y peso al nacimiento y, según el mismo Snyderman, corresponden a 180 mg/kg/día, en las 27 a 28 semanas de edad gestacional y descienden a 120 mg/kg/día en los neonatos a término. Teniendo en cuenta el cálculo de la composición del feto y del neonato, se deduce que el feto acumula para su crecimiento 350 mg/kg/día de nitrógeno a las 28 semanas de edad gestacional y 150 mg/kg/día al llegar al término. Si se multiplican los valores de nitrógeno en miligramos por 6,25, se obtienen los miligramos de proteínas (16% del peso de una proteína es nitrógeno, si se divide 100/16, se obtiene el factor 6,25 utilizado para convertir gramos de nitrógeno a gramos de proteínas). Las necesidades de nitrógeno que deben acumularse para el crecimiento (acumulación), se expresan en

mg/kg/día o mg/día. Para lograr un aporte de proteínas suficiente, es necesario satisfacer las necesidades de su acumulación y sustituir las pérdidas continuas. Con relación a los requerimiento de proteínas, es necesario tener en cuenta que las reservas energéticas no proteicas son muy bajas en este grupo de niños (tabla 3.1); motivo que hace que una gran parte de las proteínas pasen a cubrir el mantenimiento de los requerimientos energéticos. Dando por resultado, que los requerimientos proteicos estimados son, aproximadamente, de 2,5 a 3,5 g/kg/día para el recién nacido pretérmino y de 1,9 a 2,5 g/kg/día para el a término. El aporte inicial recomendado es de 1,0 g/kg/día. Tabla 3.1 Composición del cuerpo de feto/neonato según edad gestacional y peso
Edad (sem) 24 a 25 27 1000,0 85,4 854,0 9,0 90,0 2,3 23,3 1,0 10,0 248,0 248,0 33 2000,0 79,8 1596,0 10,1 202,0 6,5 130,0 1,0 20,0 1252,0 626,0 40 3500,0 71,0 2495,0 12,4 434,0 13,1 460,0 1,0 25,0 4284,0 1224,0

Peso (g) 750,0 Agua (%) 87,0 (gm) 653,0 Proteína (%) 8,8 (g) 66,0 Grasa (%) 1,0 (g) 7,5 Glucógeno (%) 1,0 (g) 7,5 Energía no proteína (kcal) 98,0 (kcal/kg) 131,0

Tomado de: Séller H.J. (1961); Usher R. and McLean F. (1969); Widdowson E.M. (1981) and Ziegler E.E. et al. (1976).

Varios estudios de investigación han demostrado que los neonatos que solo reciben disoluciones de dextrosa sin proteínas en los primeros días de nacido, pierden diariamente alrededor de 1 % de sus depósitos de proteínas, lo que representa la pérdida diaria de 1,2 g de proteínas por cada kilogramo de peso corporal. Los aumentos sucesivos se hacen con un incremento diario de 0,5 g/kg/día hasta llegar a los 2 g/kg/día. Los ascensos posteriores deben ser más lentos; se recomienda alcanzar 3 g/kg/día al noveno día de vida. Como los neonatos de muy bajo peso necesitan recibir un aporte diario máximo de 3,5 a 4 g/kg/día de proteínas durante el período de crecimiento, es el momento en el que se debe aportar contenido proteico energético y electrolítico necesario para la formación del tejido nuevo. Si el neonato está estresado puede ser necesario aumentar el aporte de aminoácido, ya que el equilibrio de nitrógeno puede ser negativo; aunque es preferible no

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intentar ofrecer el aporte máximo de aminoácido en estas condiciones por el riesgo de efectos secundarios, tales como, acidosis metabólica y elevados niveles plasmáticos de aminoácidos. La síntesis proteica es un proceso que consume energía, si no se le ofrece la energía necesaria, se afecta de forma negativa. Un óptimo resultado del apoyo nutricional solo se logra, si se administran los carbohidratos, lípidos y proteínas de manera simultánea, y con una óptima proporción entre estos diferentes nutrientes, que son la fuente proveedoras de la energía que se ha de consumir en los diferentes procesos y, debido a esto, se considera que un óptimo balance nitrogenado solo se logra si se administra alrededor de 150 a 200 kcal no proteica por cada gramo de nitrógeno. La oxidación de 1 g de proteína proporciona 4 kcal.

Ventajas de la administración precoz de aminoácido intravenosos
Gran número de investigaciones han demostrado la importancia de la administración de aminoácido en las primeras 24 h de edad sin ocasionar peligros y con una serie de ventajas para el neonato. Cuando después del nacimiento se produce el pinzamiento del cordón umbilical, ocurre una interrupción del paso de nutrientes de la madre al feto, con el consiguiente período de ayuno. En épocas pasadas este período de ayuno con frecuencia era demasiado prolongado por el temor a que los neonatos muy pretérminos y enfermos presentaran intolerancia a los nutrientes, especialmente a las proteína y los lípidos. En los momentos actuales y, especialmente con relación a las proteínas, se ha demostrado que a estos niños, que con frecuencia se encuentran en estado crítico y de adaptación con grandes pérdidas urinarias de nitrógeno motivadas por el aumento del catabolismo proteínico y la inmadurez de las vías urinarias, si no se les administra aminoácidos después del nacimiento, pueden desencadenar el llamado shock metabólico debido a que las concentraciones plasmáticas de algunos aminoácidos clave comienzan a disminuir, situación capaz de producir un estado de inanición con aumento en la producción endógena de glucosa; esta reacción también se ha llamado intolerancia a la glucosa. La demora en el inicio de la nutrición parenteral con aminoácido puede ser peligrosa, ya que la administración de estos nutrientes puede estimular la producción de insulina y mejorar la llamada intolerancia a la glucosa. Como se comentó, si no se comienza la administración de aminoácido, disminuye los niveles plasmáticos de

determinados aminoácido, como la arginina y leucina, y, como la secreción de insulina depende del nivel en sangre, tanto de la glucosa como de estos aminoácido, secundariamente disminuye la secreción de insulina, se limita el transporte de la glucosa y el metabolismo energético mediante una reducción de la insulina. Todo esto lleva a una disminución de la regulación de los transportadores de la glucosa en la membrana celular, causando un fallo en la energía intracelular por una disminución de la actividad del sodio, potasio y ATPasa. Esto contribuye, directamente, a una salida del potasio intracelular, que se asocia a una hiperkalemia no oligúrica. En resumen, la administración precoz de aminoácidos al neonato disminuye la privación de dichos aminoácidos y ofrece las ventajas siguientes: 1. Previene el catabolismo proteico. 2. Promueve el anabolismo proteico. 3. Mejora la tolerancia a los hidratos de carbono y disminuye el riesgo de hiperglucemia al estimular la secreción de insulina. 4. Previene la disminución de factores del crecimiento, tales como: la insulina y los transportadores de glucosa. 5. Previene la hiperkalemia. 6. Disminuye la hipoventilación presente en los neonatos pretérminos que no están recibiendo aminoácidos exógenos (Fanaroff; 1992).

Disoluciones de proteínas para uso intravenoso en el neonato
El uso de disoluciones de aminoácidos cristalinos ha contribuido al desarrollo de la nutrición parenteral (NP) para el recién nacido de muy bajo peso; se recomienda la administración de disoluciones específicas para estos niños: deben contener un cociente de aminoácidos esenciales/no esenciales más elevados, una alta concentración de aminoácidos considerados condicionalmente esenciales para ellos (cisteína, taurina, tirosina, histidina, arginina y glutamina) y menor cantidad de glicina, metionina y fenilanina. Estos tipos de disoluciones pueden considerarse ideal para el recién nacido, si logran: promover un aminograma sérico semejante al del recién nacido alimentado por leche humana, óptima ganancia de peso, buena solubilidad para el calcio y el fósforo, y que, además, no sean hepatotóxicas. Existen varias disoluciones de aminoácidos intravenosos que tienen un porcentaje de aminoácido esencial/totales que varían de 40 a 50 % del total de aminoácido.

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Se pueden utilizar concentraciones a 5 o 10 %, aunque es preferible utilizar las concentraciones a 10 % para disminuir el volumen de líquido que se ha de aportar. Todas las disoluciones de aminoácidos tienen el inconveniente de su alta osmolaridad. Los principales preparados de disoluciones de aminoácidos disponibles en el mercado son: el trophamine, que es el preparado ideal para el neonato de bajo peso al nacer por su composición de los diferentes aminoácidos, el traximin que tiene la misma composición que el trophamine y el aminopaed que tiene una composición de aminoácido aceptable para el recién nacido de bajo peso (ver capítulo de Nutrición parenteal).

Caracteristica de los principales aminoácidos
Los principales aminoácidos que se estudian en este capítulo son: aminoácidos de cadena ramificada, cisteína, taurina, tirosina, glutamina, arginina y glicina.

Aminoácidos de cadena ramificada
Se consideran aminoácidos de este grupo: la leucina, la isoleucina y la valina. Estos aminoácido tienen propiedades metabólicas especiales y gran importancia por la participación que brindan en la regulación de la velocidad en la degradación y síntesis de las proteínas; motivo por el cual se recomienda que constituyan de 30 a 45 % del total de aminoácidos de las formulaciones de nutrición parenteral total (NPT) para el neonato y sobre todo si es de muy bajo peso. Hay que señalar, que mientras la mayor parte de los aminoácidos se metabolizan en el hígado, los aminoácidos de cadena ramificada se metabolizan, predominantemente, en el músculo y son transportados al cerebro para ingresar al encéfalo, lo que les ofrecen cierta ventaja en la terapéutica durante el manejo de la encefalopatía hipóxica isquémica. Estos aminoácidos son bien tolerados por los neonatos, aun por los prematuros de muy bajo peso, y entre estos aminoácidos se destaca la leucina que, además de su efecto en el metabolismo de los carbohidratos, estimula la síntesis proteínica y a la vez inhibe la proteolisis. Las formulaciones que contienen aumento de estos aminoácidos pueden convertirse en generadores de glutamina.

se acepta que esta enzima está ausente o disminuida en el recién nacido, sobre todo en los de bajo peso al nacer, y aunque se ha podido identificar en otros tejidos extrahepáticos, la cantidad que se sintetiza resulta inadecuada para satisfacer las necesidades de cisteína que demandan estos neonatos, razón esta que justifica el aporte de este aminoácido en las formulaciones para la nutrición parenteral de estos niños; es decir, se considera un aminoácido condicionalmente esencial para el neonato y su adición, aun en pequeña cantidad, unido a un aporte adecuado del resto de los aminoácidos, favorece la retención de nitrógeno. La cisteína es un componente importante de las proteínas, es precursor de la taurina y uno de los componentes del glutatión. A la hora de adicionar la cisteína a la mezcla de nutrición parenteral se valora que este aminoácido es inestable e insoluble en la disolución acuosa, motivo por lo que se adiciona a la mezcla de la nutrición parenteral en escasa cantidad. La dosis recomendada es de 30 a 40 mg por cada gramo de aminoácidos contenido en la mezcla; la preparación disponible en el comercio es como clorhidrato de cisteína, por lo que se le agrega acetato de sodio a la disolución como alcalinizante cuando se administra cisteína; si el pH de la disolución es de 7,28 o menos, no se suplementa la mezcla con este aminoácido. La dosis de acetato de sodio es de 2 mEq/kg/día. También es importante valorar la cantidad de sodio administrada como acetato al hacer el cálculo del sodio total que el niño recibe con la mezcla; con esta pequeña cantidad de acetato de sodio o de potasio no se ha observado efecto alguno sobre la solubilidad de los minerales contenidos en la disolución de nutrición parenteral total de trophamine con clorhidrato de cisteína. Como manifestación de toxicidad, solo es importante señalar la posibilidad de acidosis metabólica, motivado porque el neonato pretérmino y de muy bajo peso presentan menos reabsorción renal de bicarbonato de sodio, las disoluciones de aminoácidos intravenosos tienen un pH bajo y la adición de clorhidrato de cisteína disminuye aún más el pH de la disolución.

Taurina
La taurina es un aminoácido neutro que contiene azufre, se sintetiza a partir de la metionina y cisteína, que también son aminoácidos azufrados; es un aminoácido libre que no se incorpora a las proteínas, solo una pequeña cantidad se mantiene como péptidos en el cerebro. La taurina, aunque tiene una fuente exógena por medio de la dieta, tiene su fuente endógena a partir de la metionina y de la cisteína con la intervención de las enzimas: cistationina sintetasa, cistationasa, descarboxilasa del ácido cisteína sulfínico decarboxilasa y la vitamina

Cisteína
La cisteína es un aminoácido sulfurado que se forma por medio de la sulfuración de la metionina propiciada por la acción de la enzima cistationasa hepática, y es el hígado la fuente principal de esta síntesis. Actualmente

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B6, como cofactor importante en todos los pasos de la reacción. Aunque la concentración de estas enzimas es adecuada en el hígado fetal, su actividad está disminuida; por esta razón, en el recién nacido y, sobre todo, en el pretérmino existe el riesgo de la deficiencia de taurina, motivo por lo que este aminoácido ha sido considerado condicionalmente esencial en estos niños. La taurina se encuentra en cantidades abundantes en el músculo, las plaquetas, la retina y en el sistema nervioso central, sobre todo durante el período de desarrollo y ha sido considerado como el aminoácido intracelular más abundante del cuerpo humano. Entre sus funciones más importantes se citan: interviene en el funcionamiento de la retina y del corazón, la estabilización del potencial de membrana, el transporte del calcio, en la osmoregulación y la neurotransmisión; es un potente factor de crecimiento; es indispensable para la conjugación de los ácidos biliares, actuando también en vivo como antioxidante. En los neonatos que no reciben aporte de taurina en la alimentación pueden presentar deficiencia de este aminoácido, la que puede manifestarse por alteraciones en los potenciales evocados y en el electroencefalograma. La administración de nutrición parenteral prolongada sin taurina aumenta el riesgo de colestasis hepática en el neonato, sobre todo cuando tiene muy bajo peso al nacer. No se han descrito manifestaciones de toxicidad en el neonato relacionadas con la suplementación de la taurina. La dosis recomendada es de 50 mmol/2,5 g de aminoácido para vía intravenosa o 40 a 120 µmol/dL.

concentración de fenilamina en el plasma (Fanaroff; 1992). La adición de tirosina a los preparados de aminoácido para uso intravenoso, al igual que la cisteína, puede producir problemas de solubilidad en la disolución.

Glutamina
La glutamina es un aminoácido libre que se deriva a partir del metabolismo del ácido glutámico y del amonio en el hígado, el cerebro y los riñones. Desde épocas anteriores, la glutamina ha sido considerada como un aminoácido no esencial, pero actualmente se ha planteado la posibilidad de considerarlo como un aminoácido condicionalmente esencial, ya que en situaciones de estrés metabólico, en la sepsis, en el estrés quirúrgico y otras, su demanda aumenta y el neonato es incapaz de sintetizarla en cantidades adecuada. Este aminoácido es el principal sustrato, no solo para el intestino, sino también para las células del sistema inmunológico, por lo tanto disminuyen las infecciones. Los estudios en animales estresados han demostrado la importancia de este aminoácido, clave para la producción del antioxidante glutatión y que mejora la utilización de la glucosa por la insulina. Tiene una función importante en la transaminación y puede cruzar la barrera hematoencefálica y ofrece una fuente importante de ácido glutámico. Recientemente, Neu y Laccy (2003) reportaron que los prematuros de muy bajo peso, que recibieron aporte adicionar de glutamina de 15 y 25 % de los aminoácido totales mejoraron la estancia ventilatoria. La adición de glutamina a los preparados de nutrición enteral y parenteral pueden producir problemas de estabilidad en los preparados. El factor limitante está representado por la estabilidad fisicoquímica de dicho aminoácido, soluble en H 2O, pero inestable por la hidrólisis del grupo amida, se degradan a ácido pirroglutámico y amonio; debido a esta inestabilidad, las presentaciones de este aminoácido para la nutrición parenteral es en forma de polvo, dispuestas para su disolución antes de la administración; dicha disolución es estable durante 24 h. La osmolaridad y el pH se mantienen inalterados durante 48 h desde el inicio del ensayo. La mezcla permanece homogénea durante las primeras 24 h, rompiéndose las fases de la emulsión a los 7 días. Para resolver el problema de la estabilidad y debido a la necesidad de conseguir preparados estables para su comercialización, se han sintetizado dipéptidos de glutamina, como la L-alanilglutamina y la L-glicil Lglutamina.

Tirosina
Este aminoácido considerado por Snyderman (1971) condicionalmente esencial en el período neonatal, se produce en el organismo por la hidrolización de la fenilamina hidrofilaza. Posteriormente, la tiroxina es metabolizada a precursores importantes de la síntesis de las catecolaminas, melanina y de la hormona tiroidea; la tirosina sobrante se metaboliza, formando dióxido de carbono y agua. El feto y el recién nacido tienen limitada en 50 % la capacidad funcional de esta vía metabólica con relación a la adultez y, si el recién nacido es pretérmino, tiene disminución de la capacidad, tanto para sintetizar la tirosina, como para su metabolismo, lo que puede explicar la causa de la tirosinemia transitoria observada en el período neonatal. Los neonatos que reciben nutrición parenteral con disoluciones libres de tirosina, tienen cantidades bajas de tirosina en el plasma, las cuales son independiente de la

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La administración en nutrición artificial de péptidos de glutamina se ha mostrado segura en los estudios clínicos realizados, aunque en este aspecto, la experiencia clínica es limitada por ser de reciente utilización.

de aminoácidos no esenciales y no utilizar solo la glicina para la estabilidad de la mezcla.

Arginina
La arginina ha sido considerada condicionalmente esencial, por tener algunas acciones específicas, tales como: mejorar la retención de N2 y la cicatrización, e incrementa la respuesta inmunológica celular por medio de las células T; se cita que con dosis farmacológicas estimula la secreción de insulina y de la hormona del crecimiento, por lo tanto, tiene un efecto anabólico. Es precursora del guanidino-N2 en la producción del óxido nítrico. En recientes trabajos se ha planteado que la suplementación de la L-arginina reduce la incidencia de la enterocolitis necrosante en el recién nacido pretérmino, ya que según esos trabajos, una relativa deficiencia de arginina puede ocasionar una inadecuada producción de NO en los tejidos con la consiguiente vasoconstricción, isquemia, repercusión y riesgo de enterocolitis necrosante. Los prematuros que reciben nutrición parenteral sin arginina pueden presentar hiperamonemia, tal vez debido a que el ciclo de la urea no está completamente activo. Como se conoce, el ciclo de la urea es un proceso metabólico importante para la remoción del nitrógeno, y todas las enzimas necesarias se encuentran presentes en el hígado fetal y, aunque la arginina tiene efecto sobre el crecimiento y el equilibrio nitrogenado, es más importante su beneficio para mejorar la protección contra el exceso de amonio. La dosis recomendada para la nutrición parenteral es de 1,2 mmol/kg/día. La leche humana proporciona casi 0,3 mmol/kg/día y las fórmulas de leche artificial proporcionan más o menos 5 veces más del aporte de la leche humana.

Efectos adversos de la administración de aminoácidos intravenosos
Existe el antecedente de posibles complicaciones ocasionadas por la administración de preparados de aminoácidos intravenosos, tales como: hiperamonemia, acidosis metabólica y colestasis hepática. En los momentos actuales se disponen de disoluciones de aminoácidos intravenosos para administrar al recién nacido de muy bajo peso, las cuales tienen una composición especial de los diferentes aminoácidos y han logrado minimizar las complicaciones señaladas como tan frecuentes en épocas anteriores. La hiperamonemia, con el uso de las nuevas preparaciones, no se presenta con frecuencia; su presencia se puede sospechar por el comienzo de determinados signos clínicos, como: la letargia, la disminución de la respuesta al estímulo y hasta crisis convulsivas. Esta complicación solo se presenta en relación con la administración excesiva de aminoácidos, por lo que se pueden evitar. La acidosis metabólica es una complicación que puede presentarse en el curso de la nutrición parenteral, pero se debe tener en cuenta que, independientemente a la administración de aminoácidos intravenosos, los neonatos con edad gestacional inferior a 34 semanas, tienen riesgo de presentar acidosis metabólica debido a que tienen menor reabsorción del bicarbonato de sodio en el riñón, motivado por la falta de madurez renal. Al recibir administración intravenosa de aminoácido, se incrementa el riesgo de acidosis metabólica por las razones siguientes: 1. Las emulsiones de aminoácidos para uso intravenoso tienen un pH bajo, por lo general entre 5,5 y 6,5. 2. Algunos aminoácidos componentes de estas emulsiones reducen aún más su pH por la forma de presentación; por ejemplo, al adicionar cisteína: se prepara en forma de clorhidrato de cisteína para permitir mayor solubilidad del calcio y del fósforo, lo que puede ser otro factor responsable de la aparición de acidosis metabólica hiperclorémica en los neonatos que la reciben. Por este motivo ha sido recomendado disminuir el aporte de cisteína, a la mitad

Glicina
La glicina es un aminoácido no esencial, que se sintetiza a partir de la serina y la treonina. Este aminoácido se ha utilizado para obtener el equilibrio de los aminoácidos esenciales en las disoluciones de nutrición parenteral. No se recomienda la preparación de estas disoluciones con aumento en la cantidad de glicina, ya que pueden causar hiperglucinemia e hiperamonemia en el recién nacido; es más aconsejable disponer de una mezcla más variable

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de la dosis, a los recién nacidos con edad gestacional inferior a 34 semanas, durante los primeros 7 a 10 días de edad. 3. Algunos aminoácidos componentes de las mezclas de nutrición parenteral, tales como la metionina y la cisteína, contienen azufre en sus moléculas y, por lo tanto, durante su metabolismo aumentan los sulfatos, que como parte de los aniones pueden afectar el estado acidobásico. Las disoluciones de aminoácidos para uso intravenoso vienen debidamente amortiguadas con acetato de sodio o de potasio como alcalinizante cuando se administra cisteína, y se puede prevenir la acidosis metabólica durante la administración de tales emulsiones. La dosis de acetato de sodio es de 2 mEq/kg/día en estos casos. Para calcular el aporte diario de sodio se debe tener en cuenta el sodio administrado con el acetato de sodio.

La colestasis hepática es otra complicación que se presenta con alta frecuencia en neonatos de peso inferior a 1500 g, con el uso de aminoácidos intravenosos como parte de la nutrición parenteral durante tiempo prolongado (ver capítulo: Colestasis hepática). También, durante el curso de la nutrición parenteral se puede presentar aumentos de las transaminasas y cifras elevadas de bilirrubina directa, las cuales se normalizan varios días después de retirada la nutrición parenteral.

Preparados comerciales de proteínas para uso intravenoso
La composición de mezclas de aminoácidos parenterales se relaciona en la tabla 3.2. La comparación entre cuatro emulsiones de aminoácidos pediátricos se relaciona en la tabla 3.3.

Tabla 3.2. Preparados comerciales de aminoácidos parenterales
Aminoácidos (g/1000 mL) Isoleucina Leucina Lisina Metionina Fenilalanina Treonina Triptófano Valina Histidina Cisteína Tirosina Taurina Alanina Aspartato Glutamato Glicina Prolina Serina Arginina Aminosyn 7,2 9,4 7,2 4,0 4,4 5,2 1,6 8,0 3,0 0 0,44 0 12,8 0 0 12,8 8,6 4,2 9,8 Aminosyn-PF 7,6 11,9 6,8 1,8 4,3 5,2 1,8 6,4 3,2 0 0,6 0,7 7,0 5,3 8,2 3,8 8,2 5,0 12,3 TravasolB 4,8 6,2 5,8 5,8 6,2 4,2 1,8 4,6 4,4 0 0,4 0 20,7 0 0 20,7 4,2 0 10,3 FreAmine 7,0 9,1 7,3 5,3 5,6 4,0 1,5 6,6 2,8 < 0,3 0 0 0 0 0 7,1 11,2 5,9 9,5 TrophAmine 8,2 14,0 8,2 3,3 4,8 4,2 2,0 7,8 4,8 < 0,3* 2,3** 0,2 5,3 3,2 5,0 3,7 6,8 3,8 12,2

*HCL monohidrato de L-cisteína. **Mezcla de L-tirosina y N-acetil-L-tirosina.

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Tabla 3.3. Comparación entre aminoácidos de las disoluciones parenterales
Aminoácidos (g/1000 mL) Triptófano Isoleucina Leucina Valina Lisina Metionina Fenilalanina Treonina Arginina Histidina Glicina Alanina Ácido glutámico Ácido aspártico Prolina Serina Tirosina Cisteína Taurina TrophAmine 2,0 8,2 14,0 7,8 8,2 3,3 4,8 4,2 12,1 4,8 3,7 5,3 5,0 3,2 6,8 3,8 0,7(2.3) 0,2(5,0) 0,3 Traximin 2,0 8,2 14,0 7,8 8,2* 3,4 4,8 4,2 12,0 4,8 3,6 5,4 5,0 3,2 6,8 3,8 2,4** 0,16*** 0,25 Primene 2,0 6,7 10,0 7,6 11,0 2,4 4,2 3,7 8,4 3,8 4,0 8,0 10,0 6,0 3,0 4,0 0,5 1,7 0,6 Aminosteril infant 2,01 8 13 9 8,15 3,12 3,75 4,4 7,5 4,76 4,15 9,3 0 0 9,71 7,67 4,2 0,52 0,4

* Agregado como L-lisina acetato 12 g/1000 mL. ** Agregado como L-tirosina 0,44 g/mL y N-acetil-L-tirosina 2,4 g/1000 mL. *** Agregado como L-cisteína HCl. H2O < 0,24 g/1000 mL.

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ADMINISTRACIÓN DE LÍPIDOS
Dra. Reina Valdés Armenteros

Los lípidos son la forma principal de energía acumulada en la mayoría de los órganos y son los componentes esenciales de las membranas celulares. Los neonatos, y entre ellos los de bajo peso al nacer y los nacidos pretérminos, poseen una escasa cantidad de estos nutrientes (los lípidos); por lo tanto, incluir estos es una indicación inmediata que ofrece importantes ventajas, pues aportan moléculas de alto contenido energético en volúmenes reducidos de líquido y cubren las necesidades de ácidos grasos esenciales. Una ingesta energética adecuada de lípidos a estos niños, les asegura el crecimiento y un óptimo uso de la proteínas de la dieta, sirve de vehículo para las vitaminas liposolubles: A, D, E y K, y previene la deficiencia de ácidos grasos esenciales. Cuando se trata de neonatos pretérmino las necesidades de estos nutrientes son mayores y más urgentes debido, en lo fundamental, a que en el momentos del nacimiento estos niños todavía no han adquiridos los depósito de lípidos que habitualmente se producen durante el último trimestre en la vida fetal. Unido a esto, ven que estos niños con frecuencia tienen asociados, además de la inmadurez en sus distintas funciones y vías metabólicas, determinadas morbilidades o condiciones que limitan la aceptación de los aportes requeridos para enfrentar estas altas demandas. Los ácidos grasos linoleico (AGL) y alfa linolénico (AGLN), son llamados ácidos grasos esenciales (AGE) para el ser humano, ya que el organismo no es capaz de sintetizarlos y tiene que obtenerlos de la dieta; los neonatos deben recibir estos nutrientes en cantidad suficiente debido a que el aporte de grasas en sentido general puede cubrir gran parte de los requerimientos energéticos, pero no puede cubrir las necesidades de ácidos grasos esenciales. Si el neonato es alimentado con la leche humana, esta leche le proporciona suficiente cantidad de lípidos en general y en particular de ácidos grasos esenciales, siendo la concentración de estos nutrientes en la leche

humana variable según los hábitos dietéticos de la madre. Las cantidades de ácidos grasos esenciales en esta leche están entre 6 y 14 %, de los ácidos grasos totales, para el ácido graso linoleico, y de 0,6 a 2 % para el ácido alfa linolénico. Los llamados ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPI-CL) tienen 20 o más carbonos, y los más importantes son el ácido araquidónico, 20:4n-6, y el docosahexaenoico, 22:6n-3, que pueden ser sintetizados por desaturación y elongación de sus precursores esenciales: los ácidos linoleico y linolénico, respectivamente. Estos ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga son componentes de los fosfolípidos de todas las membranas celulares e intervienen en numerosos procesos asociados a las actividades de estas y favorecen el aumento de la fluidez de dichas membranas, por lo que suelen acumularse en los órganos que requieren que sea elevada, y por esta razón se acumulan mayormente en el sistema nervioso central y la retina, favoreciendo el desarrollo de tales órganos. La acumulación de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga se produce, fundamentalmente, durante la época de rápido crecimiento del cerebro, que va desde la segunda mitad de la gestación hasta cerca de los 2 años de edad. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga son precursores de compuestos inmunológicos, inflamatorios y vasoactivos, como las prostaglandinas, los tromboxanos, los leucotrienos y las lipoximas, cada uno de los cuales tiene una función determinada. La carencia de ácido araqidónico al final del embarazo y en el período de la lactancia, ha sido relacionada con retraso en el crecimiento. Según Blanaru, J.L. et al. (2004) y mediante experimentación animal se ha detectado que la suplementación con ácido araquidónico durante las primeras semanas de vida favorece el contenido mineral en el sistema óseo. También en investigaciones recientes, una óptima ingesta de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena

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larga se ha relacionado con mejores índices de inteligencia y de la visión.

Nomenclatura de los ácidos grasos
Los ácidos grasos naturales pueden tener entre 4 y 26 átomos de carbono; entre estos, unos están saturados (no tienen ningún doble enlace en la cadena carbonada), otros son monosaturados (tienen un doble enlace) y otros son poliinsaturados (tienen 2 o más doble enlaces). En la nomenclatura científica abreviada para estos ácidos grasos (AG), el primer número indica el número de carbonos, el segundo número tras dos puntos indica el número de dobles enlaces y a continuación la letra “n” seguida de un número indica la posición del primer doble enlace contado a partir del grupo metilo del ácidos grasos. Esta “n” también se conoce como “omega”. Los ácidos grasos llamados de cadena larga tienen 20 o más carbonos. A continuación aparece una lista de algunos ácidos grasos relacionados con su nomenclatura. Nombre corriente Nomenclatura numérica 8:0 10:0 12:0 14:0 16:0 16:1n-7 18:0 18:1n-9 18:2n-6 18:3n-3 20:3n-6 20:4n-6 20:5n-3 22:6n-3

Los fosfolípidos, en su estructura, también presentan glicerol en cuyo tercer enlace tiene unido un grupo fosfato. Forman parte, al igual que el colesterol, de la membrana celular. Comprenden la cefalina y la lecitina. Otros lípidos constituyentes del organismo son los esfingolípidos, los cuales se encuentran formando parte de las membranas de los tejidos del sistema nervioso central. Los quilomicrones son partículas o glóbulos de grasa que solo aparecen en el plasma normal después de la digestión y absorción de las grasa de la dieta y están compuestos, principalmente, por triglicéridos. Los lípidos que se encuentran en el plasma están unidos a las proteínas que los solubilizan y de esta forma se constituyen las llamadas lipoproteínas. Los componentes proteicos de estos complejos reciben el nombre de apolipoproteínas.

Clasificación de las lipoproteínas
Las lipoproteínas se clasifican según su densidad, medida en la ultracentrifugación, y son las siguientes: 1. Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): son sintetizadas en el hígado, y transportan los triglicéridos endógenos. La ingestión de un exceso de carbohidratos se puede convertir en triglicéridos en el hígado, exportándose en forma de lipoproteínas de muy baja densidad. Además de los triglicéridos, las lipoproteínas de muy baja densidad contienen algo de colesterol libre y ésteres de colesterol, fosfolípidos y un conjunto característico de apolipoproteínas: apoB-100, apoC-I, apoC-II, apoC-III y apoE. Las lipoproteínas de muy baja densidad intercambian apolipoproteínas con otras partículas circulantes y ceden triglicéridos al tejido adiposo por medio de la lipoproteinlipasa. Estas lipoproteínas son transportadas por la sangre desde el hígado hasta el músculo y el tejido adiposo, donde la lipasa de lipoproteína por la apoC-II libera los ácidos grasos de los triglicéridos de las lipoproteínas de muy baja densidad. 2. Lipoproteínas de densidad intermedia (VLDI): tienen aumentadas las concentraciones de colesterol y fosfolípidos, pues son lipoproteínas de muy baja densidad a las que se les ha extraído parte de los triglicéridos. 3. Lipoproteínas de baja densidad (LDL): tienen una concentración alta de colesterol y moderada de fosfolípidos, y no contienen triglicéridos. Transportan el colesterol a las células para construir sus membranas. Existe un receptor específico para las lipoproteínas de baja densidad en casi todas las membranas celulares, que identifica, capta e interioriza

ácido caprílico ácido cáprico ácido laurítico ácido mirístico ácido palmítico ácido palmitoleico ácido esteárico ácido oleico ácido linoleico ácido linolénico ácido dihomogammalinolénico ácido araquidónico ácido eicosapentaenoico ácido docosahexaenoico

Distintos tipos de lípidos en el organismo
Los principales lípidos del organismo son: los triglicéridos (TG), el colesterol y los fosfolípidos (FL). Los triglicéridos están formados por tres ácidos grasos unidos al glicerol, y son la principal fuente de energía del organismo. El colesterol forma parte de las membranas y es el sustrato para la formación de hormonas esteroideas, las sales biliares y la vitamina D. Su estructura está formada por 27 átomos de carbono.

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las lipoproteínas de baja densidad; por este mecanismo las partículas de lipoproteínas de baja densidad pueden aportar colesterol a los tejidos extrahepáticos para satisfacer sus necesidades de síntesis de membranas (Fig. 4.1).

Tabla 4.1 Características de las apolipoproteínas
Apolipoproteínas Masa molecular Lipoproteína asociada HDL HDL Quilomicrones VLDL y LDL VLDL y HDL Quilomicrones, VLDL y HDL Quilomicrones, VLDL y HDL HDL Quilomicrones, VLDL y HDL Funciones conocidas Activa la LCAT

ApoA-I 28 331 ApoA-II 17 380 ApoB-48 240 000 ApoB-100 513 000 ApoC-I ApoC-II ApoC-III ApoD ApoE 7 000 8 837 8 751 32 500 34 145

Se fija al receptor LDL Activa la liproproteína lipasa Inhibe la lipoprotína lipasa Desencadena la eliminación de restos de VLDL y quilomicrones

Fuente: Modificado de Vance, D.E. & Vance, I.E. (eds)(1985) Biochemistry of Lipids and Membranes, The Benjamin/ Cummings, Menlo Park, C.A.

Particularidades de la digestión y absorción de los lípidos
Fig. 4.1. Estructura de una lipoproteína de baja densidad. Tomada de: Lehninger (2003). Los neonatos en general, pretérminos y a términos, tienen algunas deficiencias en el desarrollo de determinados pasos para el logro de una óptima digestión y absorción de los lípidos, situaciones relacionadas muy directamente con la edad gestacional y el peso al nacimiento. Además, también influyen las morbilidades asociadas, así como los diferentes procederes terapéuticos a que con tanta frecuencia son sometidos estos niños. Si el niño puede alimentarse con leche humana, es aceptable que 98 % de los lípidos de esta leche estén formados por triglicéridos y, para obtener la hidrólisis de estos, es necesaria la actividad de la lipasa pancreática y suficiente cantidad de sales biliares. El recién nacido con edad gestacional inferior a 32 semanas tiene dificultad en lograr una absorción eficiente de las grasas por tener una disminución en la secreción de sales biliares de, aproximadamente, 50 % de la que tiene el recién nacido a término (RNT) y, de igual forma, una disminución de la actividad de la lipasa pancreática que puede mantenerse durante las primeras semanas de vida.

4. Lipoproteínas de alta densidad (HDL): son secretadas por el hígado y el intestino delgado en forma de partículas discordes nacientes pequeñas, ricas en proteínas que contienen poca cantidad de colesterol y ninguno de sus ésteres. Las lipoproteínas de alta densidad contiene apoC-I y apoC-II entre otras apoproteínas, así como la enzima lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT), la cual cataliza la formación de ésteres de colesterol a partir de la lecitina y el colesterol. Las lipoproteínas de alta densidad transportan colesterol desde las células al hígado para su eliminación. En la tabla 4.1 aparece un resumen que relaciona las apolipoproteínas con las lipoproteínas asociadas y sus funciones.

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A pesar de lo expuesto, tanto el recién nacido pretérmino (RNP), como el a término, pueden comenzar la digestión en el estómago de aproximadamente 10 % de la grasa ingerida, gracias a la existencia de la lipasa lingual que es secretada por las glándulas de la lengua y deglutida hacia el estómago; esta lipasa hidroliza los ácidos grasos de cadena corta y media de los triglicéridos. Se suma la acción de la lipasa gástrica que es segregada por las glándulas serosas del estómago y que es capaz de hidrolizar, tanto los ácidos grasos de cadena corta y mediana, como los de cadena larga. Estas enzimas ya tienen actividad reconocida a las 25 semanas de edad gestacional. Una prueba de la actividad de estas enzimas del estómago es la presencia de mayor pérdida de grasa fecal en los neonatos alimentados por sonda nasoyeyunal en comparación con aquellos alimentados por sonda nasogástrica. Ya en el duodeno, tanto la lipasa lingual, como la gástrica, son inactivadas en gran parte. Por lo tanto, la digestión y absorción de las grasas continúa en el intestino delgado por la acción de las sales biliares y de la lipasa pancreática. El primer paso es la emulsión de las grasas por la sales biliares, esta reduce el tamaño de los glóbulos de grasa, facilita que las enzimas digestivas hidrosolubles puedan actuar sobre sus superficies y, por medio de la actividad de la lipasa pancreática, la mayor parte de los triglicéridos ingeridos se hidrolizan en ácidos grasos libres y dos monoglicéridos. Los neonatos alimentados con leche humana tienen la posibilidad de mejorar la absorción de las grasas gracias a la lipasa que se encuentra en la leche humana. Esta enzima, que es estimulada por las sales biliares, hidroliza las moléculas de los triglicéridos a ácidos grasos libres y glicerol más bien que a ácidos grasos y un monoglicerol. La lipasa es termolábil, por lo tanto puede ser inactivada por la pasteurización y, además, produce la hidrolización de los ésteres de la vitamina A, que es la forma primaria de esta vitamina. La digestión y absorción de los lípidos puede afectarse por la calidad de los ácidos grasos y por la disponibilidad del calcio presente en la leche que recibe el niño. Como se expresó, algunos ácidos grasos de cadena corta y media pueden hidrolizarse por la lipasa lingual y gástrica y absorberse directamente a través de la mucosa gástrica, sin que tenga importancia el contenido de sales biliares intraluminal. Los ácidos grasos de cadena larga lo hacen, pero en menor cuantía. Además, los ácidos grasos de cadena media son absorbidos directamente por las células de la mucosa, seguidos por la hidrólisis dentro del entericito antes de alcanzar la circulación portal como ácido graso no esterificado.

Estas particularidades beneficiosas que presentan los ácidos grasos de cadena media, con relación a la digestión y absorción, hacen que sean incorporados a las fórmulas de leches industriales para la alimentación del recién nacidos de muy bajo peso y, sobre todo, cuando presentan determinados trastornos pancreáticos, hepatobiliares o intestinales. En general, los ácidos grasos de cadena larga no saturados se absorben mejor que los saturados; la posición del ácido graso saturado en la molécula del triglicérido también modifica la absorción; cuando estos se encuentran en la posición 2 del triglicérido se absorben mejor. Un ejemplo de esto es el ácido palmítico, que constituye de 20 a 25 % de los ácidos grasos de la leche humana y más de 70 % está esterificado, principalmente, en la posición 2 de la molécula del triglicérido, lo que favorece su digestibilidad y absorción. La mayoría de las fórmulas de leches infantiles, por el contrario, tienen el ácido palmítito esterificado, especialmente en las posiciones 1 y 3 de los triglicéridos; esta situación resulta desfavorable, ya que durante la digestión de las grasas los ácidos grasos en las posiciones 1 y 3 de los triglicéridos quedan libres en el lumen intestinal, lo que provoca un menor aprovechamientos debido a la tendencia de los ácidos grasos libres de precipitar con el calcio presente en el tubo digestivo, con formación de jabones cálcicos insolubles, con menor absorción por el neonato, tanto de la grasa, como del calcio presente en la fórmula de estas leches. Por lo general, los lípidos primero son hidrolizados y después reesterificados para formar triglicéridos dentro de la mucosa intestinal, y transferidos como quilomicrones a través de los linfáticos intestinales, para de aquí pasar al conducto torácico y después a la circulación periférica. En este período de la vida los linfáticos están menos desarrollados que en épocas posteriores.

Formación de los quilomicrones en el intestino
El productos final de la digestión de las grasas son la formación de los monoglicéridos y ácidos grasos libres, los cuales se disuelven en la porción lipídica central de las micelas de las sales biliares; después se transportan hacia la superficie de las vellosidades del ribete en cepillo de la mucosa del intestino y a través de la membrana celular del enterocito llegan a su interior. Estos pasos se facilitan gracias a que estos lípidos son tan soluble en las membranas enterocitarias como en las micelas y, después de penetrar en el enterocito, los ácidos grasos y los monoglicéridos son captados por el retículo endoplasmático liso, donde son recombinados para formar nuevos

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triglicéridos y, de este modo, se forman los glóbulos llamados quilomicrones, los cuales tienen un diámetro de 0,3 a 1,0 µm. Estos glóbulos de grasa, que se forman después de la absorción de las grasas, están constituidos, en lo fundamental, por aproximadamente: triglicéridos, de 85 a 90 %; fosfolípidos, 9 %; colesterol, 3 % y apoproteínas, 2 % (Fig. 4.2). Las apoproteínas se sintetizan en el retículo endoplasmático y cubren parte de la superficie de los quilomicrones. Estas, especialmente la apoproteína B, proporcionan un medio para que el glóbulo se adhiera a la membrana celular antes de su salida. Los quilomicrones pasan, después, al conducto torácico y se vierten en la sangre venosa, en la unión de las venas yugular y subclavia, para pasar a la circulación general.

total, para lo cual se dispone de las disoluciones comerciales de lípidos que están constituidas por los llamados liposomas o quilomicrones artificiales, los cuales son similares a los quilomicrones endógenos formados en el intestino, pero carentes de colesterol y apoproteína, que después les son donados por la lipoproteína de alta densidad. La presencia de quilomicrones le dan al plasma un aspecto turbio y a veces amarillo, pero en unas pocas horas se va produciendo la depuración al pasar la sangre circulante a través de los capilares del tejido adiposo y del hígado. Esta depuración se produce gracias a la hidrólisis de los triglicéridos de los quilomicrones, que es producida por la actividad de las lipasas.

Depuración de los lípidos
El aclaramiento o depuración de los lípidos que ingresan en la sangre se produce, fundamentalmente, por la actividad de 3 lipasas: la lipasa de lipoproteína, la lipasa hepática y la lecitina colesterol aciltransferasa. La lipasa de lipoproteína se encuentra en la pared capilar; bajo condiciones normales está ausente en la circulación y es la enzima que produce la hidrólisis de los triglicéridos con liberación de los ácidos grasos libres para el depósito en el tejido adiposo o la oxidación en otros tejidos. Esta lipasa es activada por la lipoproteína C-II para que tenga una actividad óptima. La lipasa de lipoproteína, además de ser una enzima clave en el catabolismo y la depuración de los triglicéridos de la circulación, proporciona un paso importante para dirigir los ácidos grasos de cadena larga a los diferentes tejidos, según las necesidades metabólicas específicas. La lipasa hepática se encuentra localizada en el endotelio de los capilares hepáticos y realiza una función paralela con la lipasa de lipoproteína, pero mientras estas dos lipasas actúan sobre el núcleo de los triglicéridos, la enzima lecitina colesterol aciltransferasa actúa, específicamente, sobre los lípidos de la película superficial de lipoproteína de alta densidad, y convierte la lecitina y el colesterol no esterificado en isolecitina y ésteres de colesterol. Esta enzima lecitina colesterol aciltransferasa cataliza el primer paso en el catabolismo de la lecitina. Los neonatos pretérminos de muy bajo peso al nacer tienen disminuida la actividad de la lecitina colesterol aciltransferasa; por lo tanto, la infusión de fosfolípidos en exceso en estos niños puede producir la acumulación de una lipoproteína específica, la lipoproteína X, que también contiene colesterol. Las lipasas también hidrolizan los fosfolípidos liberando ácidos grasos que se almacenan en las células. Finalmente, los ácidos grasos de cadena larga, con más de 12 átomos de carbonos, se convierten en acil-CoA

Fig. 4.2. Estructura molecular de un quilomicrón. Tomada de: Lehninger (2003).

Metabolismo de los lípidos
Alrededor de 80 % de la grasa absorbida en el intestino llega a la sangre en forma de quilomicrones a través de la linfa torácica, y pasa al plasma, el cual le sirve como medio de transporte a la grasa absorbida. Cuando la administración de los lípidos se realiza por la vía intravenosa, como parte de la nutrición parenteral

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en la membrana mitocondrial externa, interviniendo la sintetasa de acil-CoA de cadena larga. El acil-CoA se une a la carnitina y penetra en la membrana mitocondrial interna, donde se separan. En la matriz mitocondrial interna se produce su betaoxidación para dar acetil-CoA. Los ácidos grasos de cadena media (de 8 a 12 átomos de carbono) procedentes de triglicéridos de cadena media (TCM) entran más rápido en la célula y directamente en la mitocondria, ya que tienen menos dependencia de la carnitina en su metabolismo. Como conclusión se señala, que los neonatos pretérminos y los de muy bajo peso al nacer pueden tener, en cierta medida, dificultad para aclarar los lípidos administrados por vía intravenosa por las razones siguientes: 1. Al nacimiento tienen escasos depósitos de tejido adiposo. 2. Disminución de la actividad de las tres enzimas responsables del aclaramiento de los lípidos infundidos por la falta de madurez. 3. Con bastante frecuencia, la disminución de esta actividad enzimática se agrava por cierta inhibición causada por determinadas condiciones, tales como: en la prematuridad extrema, durante los episodios de infecciones graves, el estrés quirúrgico, los períodos de hipoxia grave y los neonatos con crecimiento intrauterino retardado. 4. Y, finalmente, estos niños tienen disminución de la síntesis y depósito de la carnitina, que puede afectar la betaoxidación de los ácidos grasos de cadena larga.

más estudiados, están: el ácido dihomogamma linolénico (ADHL), 20:3n-6, el ácido araquidónico (AA), 20:4n-6, el ácido eicosapentaenoico (AEP), 20:5n-3, y el ácido docosahexaenoico (ADH) 22:6n-3.

Fig. 4.3. Metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados.

Metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados
Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga derivan, fundamentalmente, de los ácidos: linoleico (AL), 18:2n-6, y alfa linolénico (AAL), 18:3n-3, aunque también se ha descrito que en situaciones especiales pueden derivar a partir del palmitoleico, 16:1n-7, y del oleico, 18:1n-9. Estas reacciones metabólicas se producen en determinados tejidos y órganos especializados (como por ejemplo: el intestino, el hígado, el cerebro y la retina) por medio de reacciones de desaturación y de elongaciones progresivas que se producen en el reticuloendoplasma de las células (Fig. 4.3). La misma serie de desaturasas y elongasas que catalizan las referidas reacciones de los ácidos grasos n-6 y n-3 también catalizan las reacciones de los ácidos grasos del grupo n-9. Estos compuestos derivados, que son más desaturados y de cadena más larga, son de una gran importancia, y entre estos, como

Metabolismo del ácido araquidónico
Las prostaglandinas son compuestos que globalmente se denominan eicosanoides y derivan, fundamentalmente, del ácido araquidónico, aunque también se ha mencionado que pueden derivar a partir de los ácidos grasos: ácido dihomogamma linolénico y ácido eicosapentaenoico. El proceso oxidativo del ácido araquidónico está activado por dos enzimas: la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa; la primera da lugar a las prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclinas de la serie 2; la segunda puede dar lugar a la formación de los leucotrienos y a lipoxinas de la serie 4. Las prostaglandinas son vasodilatadores y se oponen a la agregación plaquetaria; el tromboxano tiene efecto vasodilatador y estimula la agregación plaquetaria. Las acciones biológicas antagónicas de ambas sustancias se encuentran equilibradas en el proceso metabólico normal del organismo. Esta cascada enzimática se ilustra en la figura 4.4.

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Fig. 4.4. Metabolismo del ácido araquidónico.

Efectos beneficiosos de la administración de lípidos intravenosos
Actualmente se considera que el beneficio más importante que aporta la administración de lípidos intravenoso al neonato es que, al aportar los ácidos grasos esenciales, se evita la deficiencia de estos nutrientes, que puede producirse a partir de los 3 días de edad y, si el neonato no los ha recibido por ninguna vía. Estas deficiencias pueden repercutir en forma negativa sobre el desarrollo encefálico de estos niños durante este crítico período posnatal. También el aporte de estos nutrientes se considera muy beneficioso por ser una fuente energética importante para cubrir el costo energético metabólico, ya que tienen un alto contenido calórico (9 kcal/g de grasa). Esto permite reemplazar, satisfactoriamente, parte de la glucosa por emulsiones lipídicas, disminuyendo con ello las crisis de hiperglucemia que se producen cuando se administran grandes cantidades de este carbohidrato para aportar energía; disminuye también la sobrecarga de líquidos producidas cuando se aportan todas las calorías necesarias a partir de la dextrosa. Así mismo, los aportes altos de glucosa como única fuente de energía producen un aumento del gasto calórico y un estrés metabólico circulatorio y respiratorio secundario al mayor consumo de oxígeno y, sobre todo, por la producción de CO2 como consecuencia de la lipogénesis a partir de la glucosa. Esto se explica porque 1 mol de

grasa oxidada produce 0,7 moles de CO2 por mol de O2 consumido, y 1 mol de carbohidrato produce 1 mol de CO2 por mol de O2 consumido. Otra ventaja que proporciona la administración intravenosa de estas emulsiones de lípidos, es su reducida osmolaridad, lo cual permite su administración por vía periférica, evitando el mayor riesgo que proporciona la administración de nutrición parenteral total a través de la vía central.

Estrategia para la administración de lípidos intravenoso
Los primeros preparados de lípidos intravenosos datan desde el año 1920, que se comenzaron a experimentar en Japón, y se hicieron con aceite de algodón. Fueron prohibidos por la Ley Federal de los Estados Unidos. Después, en el año 1957, se comenzó a utilizar la grasa de aceite de soya con 54 % de ácido linoleico y 9 % de ácido linolénico. El aceite de cártamo tiene 77 % de ácido linoleico y escasa cantidad de ácido linolénico (0,1 %) y se ha utilizado solo y en mezcla con aceite de soya. Posteriormente, la mayor parte de los preparados de lípidos para uso intravenoso estaban constituidos por aceite de soya o por mezclas de aceite de soya y cártamo; también se han preparado emulsiones con aceite de oliva. Pero actualmente para la preparación se utilizan combinaciones de triglicéridos de cadena larga o mezclas

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combinadas con triglicéridos de cadena media, que ofrecen varias ventajas. Ambas emulsiones contienen, junto con los triglicéridos, fosfátidos de yema de huevo y glicerol para ajustar la tonicidad de la emulsión. Estos glóbulos de grasa de las emulsiones parenterales tienen un tamaño muy similar a los quilomicrones que se sintetizan en el intestino, pero contienen menos proteínas y colesterol y más fosfolípidos. Algunas estrategias aplicadas para la administración de estos nutrientes han sido avaladas y recomendadas para minimizar los efectos adversos que tanto han preocupado a los neonatólogos y a todo el personal que ha tenido la responsabilidad directa e indirecta de nutrir a estos niños. Lamentablemente, la administración de lípidos intravenosos en muchas ocasiones se retrasa por la preocupación en cuanto a la inmadurez de los mecanismos del metabolismo del neonato y por el gran número de condiciones clínicas que pueden inhibir el aclaramiento lipídico (prematuridad extrema, infecciones, estrés quirúrgico, crecimiento intrauterino retardado y otros). A continuación se mencionan las estrategias más recomendadas para la administración de estos nutrientes: 1. La infusión se debe administrar de forma continua, ya que en forma intermitente pueden aumentar las fluctuaciones de las concentraciones de lípidos en el plasma. La infusión continua se debe mantener durante la 24 h del día. 2. La administración se puede comenzar desde las primeras 24 h de edad en los neonatos de bajo paso al nacer enfermos, sin que aparezcan efectos adversos a corto plazo (Gilberston y colaboradores, l991). 3. El déficit de ácidos grasos esenciales se puede evitar con la administración mínima de 0,5 a 1 g/kg/día de los preparados lipídicos. El aporte inicial recomendado es de 0,5 g/kg/día en los neonatos de peso inferior a 1000 g y con aumento diario de 0,5 g/kg/día hasta llegar a 2 o 3 g/kg/día. En los de mayor peso se comienza con 1 g/kg/día y se aumenta 1 g/kg/día hasta llegar a 3 g/kg/día.

4. La dosis máxima de lípidos intravenosos en el recién nacido de muy bajo peso es controversial; está limitada por las dificultades que estos niños puedan presentar para lograr la aclaración lipídica del plasma. Un factor limitante y controversial relacionado con estos nutrientes es la posible toxicidad que pueden presentar durante su administración; por lo tanto se insiste en el aumento gradual y cauteloso de la infusión hasta llegar al límite de tolerancia o hasta la dosis necesaria, de esa forma se puede disminuir el riesgo de intolerancia. 5. La taza de infusión ideal es de 0,04 a 0,08 g/kg/h, no debe ser superior a 0,125 g/kg/h, según ha sido señalado por Koh y colaboradores (2003), pero Klein y Miles (2001) han planteado que es preferible que la infusión intravenosa de lípidos no sea superior a 0,11 g/kg/h. 6. Es recomendable mantener la concentración plasmática de los triglicéridos con cifra inferior a 150 mg/dL en los primeros días de vida; pasada esta etapa, se pueden mantener las cantidades de triglicéridos entre 150 y 200 mg/dL. 7. La vigilancia de los triglicéridos en el plasma con el monitoreo apropiado y seriado, es la mejor guía para decidir el aumento o disminución del aporte de los lípidos. 8. Se logra un mejor aclaramiento de los triglicéridos con la administración de disoluciones de lípidos a 20 % que si se utilizan a 10 %, ya que las primeras tienen una adecuada relación fosfolípidos/triglicéridos. En la tabla 4.3 se exponen las fuentes de los diferentes ácidos grasos componentes de las emulsiones de lípidos de uso en la nutrición parenteral. Estos ácidos grasos son extraídos y purificados de aceites vegetales, no son sintetizados artificialmente como los aminoácidos cristalinos, que también se usan en la nutrición parenteral. En la tabla 4.4 se exponen los diferentes preparados más utilizados en la nutrición parenteral del neonato.

Tabla 4.3. Fuentes de ácidos grasos de los aceites vegetales más usados en nutrición parenteral
Número de carbonos 6:0 a 12:0 14:0 16:0 16:1n-7 18:0 18:1n-9 18:2n-6 18:3n-3 Nombre del ácido graso De cadena media Mirístico Palmítico Palmitoleico Esteárico Oleico Linoleico Linolénico Soya (g/100 g) Trazas Trazas 11,2 Trazas 4,5 17,0 53,8 7,5 Coco (g/100 g) 62 17,0 9,0 Trazas 2,5 7,0 1,8 Trazas Oliva (g/100 g) Trazas 12 1,5 3,2 73,0 8,3 1,5 Girasol (g/100 g) 3,7 5,4 81,3 9,0 Cártamo (g/100 g) Trazas 0,1 6,8 Trazas 12,5 76,8 0,1

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Tabla 4.4.Composición de emulsiones de lípidos para administración endovenosa Lipofundín (B/Braun) 10 % 20 % 5 5 1,2 2,5 105,8 345 10 10 1,2 2,5 190,8 380

Composición

Intralípid 10 % 20 % 10 0 1,2 2,5 110,5 20 0 1,2 2,5 200,5

Aceite de soya (g/dL) Triglicéridos de cadena media (g/dL) Fosfolípidos de yema de huevo (g/dL) Glicerol (g/dL) Energía (kcal/dL) Osmolaridad aproximada (mOsmol/L)

Efectos adversos potenciales por la administración de lípidos intravenosos
Gran número de investigaciones se han realizado y se siguen realizando en relación con los efectos adversos que potencialmente se pueden producir por la administración de los lípidos intravenosos y, en tal sentido, se recomiendan una serie de pautas para minimizar al máximo las posibles complicaciones. Por lo general, los efectos secundarios solo se producen cuando la infusión de los lípidos excede la capacidad del organismo para la depuración de los triglicéridos infundidos, por altas concentraciones plasmáticas de estos, o por alguna condición asociada que como se ha explicado anteriormente, pueden disminuir el proceso de la depuración de los triglicéridos. Estos efectos adversos incluyen: efecto sobre el metabolismo de la glucosa, la fijación de la bilirrubina a la albúmina plasmática, la circulación y oxigenación pulmonar, la función inmune y el funcionamiento de las plaquetas.

a la insulina de los tejidos periféricos en presencia de altas concentraciones de ácidos grasos libres (Randle; 1963); aumento en la gluconeogénesis (Ferre; 1978); conversión del glicerol (presente en las emulsiones de lípidos y liberado de los triglicéridos hidrolizados) a glucosa (Bougneres y Kart; 1982). En la práctica se mantienen estas observaciones, pero su exactitud y veracidad aún no son concluyentes; ante la presencia de cifras mantenidas de hiperglucemia durante el curso de la administración de lípidos intravenosos, es aconsejable descartar que no están relacionadas con la administración de lípidos, como por ejemplo: la presencia de una sepsis, de estrés motivado por algún proceder, la administración de sangre o de sus derivados, el uso de medicamentos hiperglucemiantes u otra causa. Como conducta, al confirmar que la causa de la hiperglucemia es el uso de lípidos intravenosos, es recomendable disminuir el aporte de lípidos.

Efectos sobre la fijación de la bilirrubina
Se ha planteado desde épocas anteriores, que los ácidos grasos libres contenidos en las emulsiones de lípidos parenterales pueden competir con la bilirrubina por los sitios de fijación en la albúmina del suero, con el consiguiente aumento de las concentraciones de la bilirrubina libre en el suero, situación ésta que aumenta el riesgo de encefalopatía hiperbilirrubinémica. Sobre este tema Odell y colaboradores (1977) realizaron gran número de investigaciones que confirmaron estos criterios iniciales. Andrew y asociados (l976) estudiaron el efecto de la duración de la infusión de lípidos sobre la fijación de la bilirrubina a la albúmina en el neonato. Realizaron los estudios en un grupo de 27 neonatos, de 28 a 40 semanas de edad gestacional, a los que les administraron la infusión de lípidos a razón de 1 g/kg durante un período de 4 h, y obtuvieron una evidente disminución en la

Efectos sobre el metabolismo de la glucosa
Berkow y colaboradores (1984), en varios estudios encontraron determinadas alteraciones de la hemostasia de la glucosa durante la administración de lípidos. Trabajos posteriores comenzaron a plantear la aparición de hiperglucemia significativa en algunos neonatos durante la administración intravenosa de intralipid, con persistencia de la hiperglucemia durante un tiempo después de retirada la infusión. Hallazgos similares fueron encontrados por otros investigadores en épocas posteriores. Hasta los momentos actuales se han planteados varios cambios fisiológicos como causantes de dichas hiperglucemias, tales como: disminución de la respuesta

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fijación de la bilirrubina con la albúmina sérica. Esta disminución fue mayor en los neonatos con edad gestacional inferior a 32 semanas y en neonatos pequeños para la edad gestacional. Berde (1979) y Brodersen (1980) plantearon que la fijación, en sus sitios, de los ácidos grasos libres puede causar alteraciones en la forma de la molécula de la albúmina, que afectan la fijación de la bilirrubina en los sitios primarios y secundarios distantes. Spear y colaboradores, en el año 1985, también estudiaron el grado de fijación de la bilirrubina a la albúmina en neonatos que recibían infusiones de lípidos en varias dosis. Estos autores trataron 20 neonatos prematuros, de 26 a 37 semanas de edad gestacional, a los que le aplicaron infusiones de lípidos intravenosos durante 15 h con 1 g/kg; 2 g/kg y 3 g/kg en días sucesivos. Los neonatos con edad gestacional inferior a 30 semanas presentaron aumento significativo en la relación bilirrubina libre/albúmina, en cada aumento de la dosis de lípidos; mientras que los neonatos con mayor edad gestacional toleraron el aumento en las dosis de lípidos sin aumentar la relación bilirrubina libre/albúmina; estos resultados significan que la disminución de la taza de infusión de los lípidos disminuye el riesgo del desplazamiento de la bilirrubina de la albúmina y que, a menor edad gestacional, mayor riesgo de dicho desplazamiento. Según Solas y colaboradores, los ácidos grasosos de cadena media desplazan menos la bilirrubina de la albúmina plasmática. A modo de resumen, se ha planteado que aunque el umbral para esos efectos aún no se han precisado, los últimos estudios concuerdan con las primeras observaciones de Odell y colaboradores, en el año 1977, indicaron que no existe peligro de desplazamiento de la bilirrubina en su punto de unión con la albúmina plasmática hasta que los cocientes de concentración molar de ácidos grasos libres (FFA)/albúmina sean mayores que 4. Estos cocientes de concentración no se alcanzan con las dosis de lípidos intravenosos que se administran actualmente. Se recomienda que solo se hagan cambios en las condiciones siguientes: 1. En presencia de hiperbilirrubinemia con cifras que tengan criterio para exanguinotranfusión suspender la administración de lípidos intravenosos, por la posibilidad planteada: que el aumento de los ácidos grasos desplazan la bilirrubina libre de sus puntos de unión con la albúmina del plasma y aumenta el riesgo de encefalopatía hiperbilirrubinémica, y realizar la exsanguinotranfusión. 2. Si la cifra de bilirrubina es de valor correspondiente a la mitad de la cifra para exanguinotranfusión, es preferible disminuir el aporte de lípidos entre 0,5 y

1 g/kg/día y mantener el monitoreo continuo de las cifras plasmáticas de la bilirrubina no conjugada. 3. Vigilar otras condiciones que pudieran aumentar el riesgo de la toxicidad de la bilirrubinemia, como son; la prematuridad, la baja concentración de la albúmina en el suero, algunos medicamentos administrados al niño o a la madre y la acidosis marcada.

Complicaciones relacionadas con la circulación pulmonar y la oxigenación
Aunque en la mayoría de los reportes se han señalado hallazgos necrósicos de embolias con grasas en los pulmones de neonatos que habían recibido nutrición parenteral con lípidos, estos hallazgos también se han considerado debidos a coalescencia post morten antes de la fijación del pulmón. Algunos investigadores encontraron que la cantidad de lípido depositado en los vasos pulmonares depende de la dosis, así como, de la duración de la infusión de los lípidos y no encontraron relación con los niveles de los triglicéridos séricos. Pero es interesante también, lo encontrado en algunos neonatos que no habían recibido lípido intravenoso y tenían tales depósitos lipídicos en sus pulmones. Con posterioridad se ha publicado gran número de trabajos que han concluido que en los estudios post morten ningún caso estudiado presentó acumulación de grasa en el interior de los capilares pulmonares. Los autores de dichas investigaciones especularon que los depósitos de grasa observados en los estudios anteriores habían ocurrido después de la muerte y antes de la fijación del pulmón. Kuo (1955) realizó estudios sobre el efecto en la oxigenación durante el goteo intravenoso de lípidos en perros, y observó disminución en el contenido de oxígeno arterial. Posteriormente se realizaron algunos trabajos en personas, y no fue hasta 1978 que se comenzaron a realizar algunos trabajos en neonatos. Sun y colaboradores (1978) demostraron disminución del contenido de oxígeno arterial en 8 prematuros, de 32 a 36 semanas de edad gestacional, después de la administración de 1 g/kg de intralip durante un período de 15 min (4g/kg/h). Después Pereira y colaboradores (1980) realizaron iguales investigaciones en neonatos, administraron la misma cantidad de lípidos (1 g/kg) durante un período de 4 h, es decir 0,25 g/kg/h, en un grupo de prematuros con menos de una semana de edad y a otro grupo que tenían de 2 a 3 semanas de edad. El grupo de niños menores de una semana de edad tuvo una disminución significativa en la

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PO2 durante la administración de los lípidos, pero en el grupo de mayor edad no se observó efecto negativo sobre la oxigenación arterial. Posteriormente, Stahl y colaboradores (1984) dirigieron sus investigaciones sobre el mismo tema y relacionaron el efecto sobre la oxigenación con la velocidad de la infusión en los recién nacidos de bajo peso al nacer, y encontraron que el efecto adverso sobre la oxigenación puede reducirse al mínimo por medio de la prolongación del período de la infusión y disminución de la velocidad de esta a menos de 0,2 g/kg/h. En todos estos estudios se investigó la relación de la función pulmonar según la concentración, el ritmo y la duración de la administración de las infusiones de los lípidos; pero a partir de estos resultados se pensó en la necesidad de comenzar a estudiar las características químicas y estructurales de los ácidos grasos constituyentes de los diferentes preparados de lípidos intravenosos. Estas emulsiones de lípidos, según se ha explicado, son una fuente rica en ácidos grasos esenciales linolénico y linoleico, que son precursores de prostaglandinas y, en lo fundamental el ácido linoleico, que en su metabolismo origina el ácido araquidónico. Este ácido graso da origen a las prostaglandinas que tienen efectos vasodilatador o vasoconstrictor en la vasculatura pulmonar. Estos efectos solo han ocurrido cuando el paciente ha recibido infusiones de lípidos superiores a 4 g/kg/h, aportes que habitualmente no se administran en la actualidad. Más reciente, se planteó por otros autores, en el año 1993, que los lípidos intravenosos constituidos por ácidos grasos muy insaturados podían agravar la función pulmonar por la posibilidad de una reacción oxidativa, ya que en el sitio de los dobles enlaces se puede producir peroxidación y formación de radicales libres; la intensidad de la lipoperoxidación es proporcional al grado de insaturación de los ácidos grasos contenidos en las emulsiones; en este aspecto son más riesgosos los lípidos que contienen mayor cantidad de ácidos grasos poliinsaturados. Según han planteado Solas y colaboradores, la peroxidación de los lípidos puede influir en el resultado adverso del uso precoz de los lípidos intravenosos en los neonatos de muy bajo peso, si no se toman las medidas preventivas. Sosenko y colaboradores (1993) demostraron con animales que los ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados (araquidónico y docosahexanoico) ofrecen protección al pulmón de la toxicidad del oxígeno y plantearon que la suplementación con estos ácidos grasos

puede disminuir la incidencia y/o gravedad de la displasia broncopulmonar. Según los autores, la administración intravenosa de lípidos a neonatos con bajo peso al nacer antes de las 12 h de edad, no presentaron mayores necesidades de oxígeno ni desarrollaron enfermedad pulmonar crónica en ninguno de los casos estudiados. Como se puede apreciar, los resultados de las distintas investigaciones han sido contradictorios, los estudios clínicos no han confirmado cabalmente tales riesgos, pero aun así, el uso de lípidos intravenosos plantean preocupaciones sobre el empeoramiento de la función pulmonar y el posible riesgo de toxicidad exudativa y, por tanto, se considera importante valorar el riesgo/beneficio en cada caso, siendo preciso y necesario la vigilancia y el control del flujo de la infusión de los lípidos, con mantenimiento del flujo siempre inferior a 0,125 g/kg/h y monitoreo periódico de las concentraciones plasmáticas de los triglicéridos. Recomendaciones: 1. Mantener las concentraciones plasmáticas de los triglicéridos en cifras alrededor de 150 mg/dL. 2. Utilizar, preferiblemente, preparados de mezclas de lípidos con triglicéridos de cadena media y triglicéridos de cadena larga que teóricamente tienen un efecto más favorable sobre el intercambio de gases en los pulmones, ya que tienen la mitad de la concentración de triglicéridos de cadena media en comparación con las emulsiones constituidas solamente por triglicéridos de cadena larga que son los precursores de las prostaglandinas. Las emulsiones de triglicéridos de cadena media se oxidan más rápidamente y en su metabolismo no producen prostaglandinas. 3. Para disminuir la generación de peróxidos se debe proteger de la luz, especialmente la luminoterapia, tanto la bolsa como los sistemas de administración de la nutrición parenteral. 4. Adicionar de 20 mg/L de alfatocoferol a la emulsión de la nutrición parenteral (NPT), ya que esta vitamina tiene un efecto antioxidante comprobado, el cual contrarresta la peroxidación inducida por los ácidos grasos poliinsaturados. 5. En presencia de dificultad respiratoria grave de cualquier causa, se debe disminuir el aporte de lípidos intravenosos a la dosis de 0,5 g/kg/día, solo con la finalidad de evitar la deficiencia de los ácidos grasos esenciales. 6. Durante el curso de la hipertensión pulmonar evidente, se debe suspender la administración de lípidos intravenosos mientras dure el período crítico de labilidad de la enfermedad.

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Efectos sobre la función inmune e infecciones
Resulta difícil relacionar la administración intravenosa de lípidos con la sepsis que presenta el neonato durante ese acto, ya que con frecuencia estos niños son inmunodeprimidos por la falta de madurez de su sistema inmune y también por estar asociados a determinadas condiciones, capaces de determinar en ellos un aumento de la susceptibilidad a las infecciones y que son independientes a la administración de los lípidos por la vía intravenosa. Además, en presencia de un cuadro clínico de sepsis en estos niños, la causa puede estar relacionada con la manipulación del catéter durante su inserción o durante su mantenimiento y que quizás no tenga relación directa con los lípidos infundidos. Desde hace varias décadas existe la preocupación sobre la influencia de la administración de los lípidos en el desarrollo de las infecciones en el neonato y, específicamente, se han señalado los aspectos causales siguientes: 1. Alteración de la función en la quimiotaxis y función metabólica oxidativa de los leucocitos polimorfonucleares y de los macrófagos en adultos. Con relación a esto, la administración de emulsión de lípidos intravenosos a la dosis de 0,5 a 3 g/kg/día con duración de 16 h de infusión y durante 21 días seguidos en neonatos de muy bajo peso al nacer, y durante 21 días en niños mayores, no produjo alteración de la quimiotaxis en ningún niño estudiado. Lee y colaboradores (1985) describieron una reducción en la generación de los neutrófilos en adultos que recibieron dieta enriquecida con aceite de pescado; estos hallazgos según los autores estaban influenciados por la desnutrición y el tipo de lípido administrado. 2. Inhibición de la fagocitosis, de la quimiotaxis y de la depuración de la toxina de Escherichia Coli. Ruiz Beltrán en 1994 reporta inhibición de la fagocitosis, de la quimiotaxis y de la depuración de la toxina de E. Coli y le otorga importancia al boqueo del sistema reticuloendotelial debido al aporte excesivo de lípidos, al almacenamiento de estos en lugar caluroso y exceso de agitación durante el transporte. 3. Composición de lípidos infundidos. Los trabajos publicados por Hamawy (en 1985) sostienen que la causa de las infecciones producidas durante la administración de emulsiones de lípidos en el neonato es multifactorial; algunos mecanismos planteados no son concluyentes, pero los criterios más aceptados coinciden en que el consumo excesivo de los ácidos graso de cade-

na larga poliinsaturados interfieren en el funcionamiento del sistema reticuloendotelial (SRE) en el hígado, sobre todo al trastornar la actividad de las células de Kupffer en animales y humanos, y estos efectos los relacionó con la dosis y el índice de infusión de los lípidos intravenosos. Seidner et al. (1989) estudiaron el funcionamiento del sistema reticuloendotelial durante la administración de la emulsión de triglicéridos de cadena larga en comparación con la administración de emulsiones de triglicéridos de cadena media; en ambos casos, la administración de los preparados se ofreció por infusión continua y por infusión intermitente; demostraron en el estudio que la administración de infusión continua de triglicéridos de cadena larga ofrece menos deterioro del sistema reticuloendotelial que su administración en forma intermitente. También de estas investigaciones consideraron que los ácidos grasos de cadena larga tienen mayor interferencia en el funcionamiento del sistema reticuloendotelial que los ácidos grasos de cadena media. Por tanto, los mejores resultados se deben obtener con la administración de mezcla de emulsiones de triglicéridos de cadena media y triglicéridos de cadena larga y como se ha normado en las diferentes unidades de neonatología, las infusiones de lípidos se deben administrar de forma continua con duración entre 18 y 24 h y no de forma intermitente. En presencia de una sepsis grave, es recomendable disminuir la dosis de lípidos o interrumpir transitoriamente la administración, según la evolución y el análisis exhaustivo de cada paciente.

Efecto de los lípidos sobre la coagulación y funcionamiento de las plaquetas
Se ha realizado gran número de trabajos investigando la posible relación causal entre la administración de emulsiones de lípidos y los trastornos de la coagulación sanguínea. A partir del año 1955 se publicaron algunos resultados contradictorios en adultos. Lipson y colaboradores (l974) publicaron la historia de un neonato de 37 semanas de edad gestacional, quien después de recibir el tratamiento con infusión de lípidos intravenosos, presentó un cuadro clínico grave de trombocitopenia. Panter-Brick y colaboradores (1975), un año después, estudiaron 50 neonatos tratados con lípidos intravenosos y ninguno presentó trombocitopenia y, como hallazgo contradictorio, le administraron lípidos intravenosos a un neonato con trombocitopenia y obtuvieron buenos resultados. Es importante recordar que la heparina puede causar trombocitopenia y en muchas ocasiones la

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administración intravenosa de lípidos se asocia a la administración de heparina. Como conclusión, se debe considerar que, aunque los estudios de diferentes autores y en diferentes pacientes son contradictorios, no es menos cierto que el efecto de los lípidos sobre la coagulación sanguínea y el funcionamiento de las plaquetas debe tenerse en cuenta entre la lista de complicaciones que se pueden presentar durante la administración de lípidos intravenosos. Es recomendable, si el niño tiene signos clínicos o investigaciones de laboratorio que denoten alteración de la coagulación, disminuir el flujo de los lípidos o descontinuarlos de forma transitoria según la gravedad presente. La trombocitopenia no es una contraindicación absoluta para interrumpir la administración de lípidos, excepto en los casos en que se acompañe de sangramiento (Solas).

27 y 32 semanas, proporciona una constante actividad lipolítica de la heparina en el suero. 3. La mayor reacción obtenida estuvo asociada con bajos niveles de triglicéridos y más altos de ácidos grasos libres, lo que indica que el aumento de dichos ácidos grasos se debe al aumento de la habilidad del aclaramiento de los triglicéridos. 4. Las bajas dosis de heparina durante las 14 h de administración de lípidos intravenosos no afectaron la fijación de la bilirrubina a la albúmina del suero. 5. Además, estos niños casi siempre reciben la administración de la nutrición parentela por medio de catéter venoso central y la administración de heparina previene la trombosis del catéter cuando se utiliza dicha vía. De todas formas, aunque estos criterios han sido aceptados, el uso de la heparina en las mezclas de nutrición parenteral total es controvertido, ya que según otros criterios, se pueden producir dificultades con la adición de heparina en las disoluciones que contengan lípidos, calcio y fósforo, por la posibilidad de desestabilización de la emulsión lipídica, debido a la interacción de las cargas positivas de los iones cálcicos en la superficie de las gotículas de grasa.

Intervenciones terapéuticas
Estas intervenciones terapéuticas se hacen para disminuir las posibles complicaciones derivadas de la administración intravenosa de lípidos.

Administración de heparina
Hamosh y Hamosh (desde el año 1983) han realizado gran número de investigaciones con relación al uso de la heparina durante la infusión de lípidos parenteral; estos trabajos han llegado a algunas conclusiones relacionadas con la influencia de la administración de dosis baja de heparina para mejorar el aclaramiento de los triglicéridos infundidos, teniendo en cuenta que los recién nacidos pretérminos tienen dificultad en el aclaramiento de los lípidos, lo cual se relaciona inversamente con la edad gestacional. Las enzimas: lipasa hepática, lipasa de lipoproteína y la acetiltransferasa colesterol lecitina, son determinantes en el aclaramiento de los lípidos circulantes, y la actividad de estas se induce con la administración de bajas dosis de heparina, ya que produce una liberación de dichas enzimas hacia la circulación sanguínea. Según las investigaciones realizadas por los autores antes mencionados, la actividad lipolítica de estas enzimas aparece después de minutos de la administración de la heparina y se conoce como actividad lipolítica posheparina (ALPH) y, finalmente, llegaron a las conclusiones siguientes: 1. Las reservas de lipasa lipoproteínas son bajas en el recién nacido con edad gestacional inferior a 27 semanas. 2. La administración continua de una dosis de heparina de 1 U/mL, en la infusión de lípidos a razón de 0,125 g/kg/h en neonatos con edad gestacional entre

Concentración de los lípidos
Aunque los diferentes trabajos de investigación previamente publicados demostraron que, tanto la concentración de lípidos intravenoso a 10 %, como a 20 %, ofrecían la misma eficacia y seguridad en cuanto a toxicidad inmediata. Recientes trabajos plantean algunas diferencias entre una y otra concentración en los preparados, las que se señalan a continuación: 1. La administración de disoluciones de lípidos intravenosos a 20 % permite un mayor aporte energético en menor volumen de líquidos que cuando se usa la emulsión a 10 %. 2. La cantidad de gramos por decilitros de fosfolípidos de yema de huevo como emulsionante y de glicerina para garantizar la tonicidad de las emulsiones, es de 1,2 g%, tanto en las disoluciones de lípidos a 10 % como a 20 %. Pero, como el aporte de los triglicéridos varía según el tanto por ciento de la emulsión, el cociente de fosfolípidos/triglicéridos es de 0,12 (1,2/10) g/dL en la emulsión a 10 % y de 0,06 (1,2/20) g/dL en la emulsión a 20 %; esta última es la concentración ideal para el neonato. 3. Los fosfolípidos tienen pobre apoyo energético y, con relación a la desventajas que proporciona el uso de disoluciones a 10 %, recientemente se ha señalado

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que los niveles plasmáticos de triglicéridos, fosfolípidos y colesterol son menores con el uso de emulsión a 20 % que cuando se usan a 10 %, posiblemente debido a que el excesivo aporte de fosfolípidos en los liposomas del preparado a 10 % dificulta la depuración del triglicérido del plasma. Además, como los fosfolípidos inhiben la actividad de la lipasa de lipoproteína, en la emulsión a 10 %, al ser mayor la relación fosfolípidos/triglicéridos, existe el riesgo de mayor inhibición de la lipasa de lipoproteína en el hígado, disminuyendo la captación de las moléculas de grasa por el hepatocito. Aunque en los momentos actuales se carece de investigaciones que puedan confirmar la utilidad de una u otra concentración que garanticen una mejor evolución de los niños tratados a corto o largo plazo, es recomendable, por lo antes señalado, el uso de emulsiones a 20 %, sobre todo, en el neonato de muy bajo peso.

Entre las investigaciones descritas en este cuadro clínico se cita el aumento de las cantidades de ácidos grasos libres, probablemente causado por la limitada capacidad del neonato pretérmino para la oxidación de los ácidos grasos debido a la relativa deficiencia de carnitina. Como medida preventiva para evitar la deficiencia de carnitina, se recomienda la administración de Lcarnitina en los neonatos con alimentación parenteral total prolongada por más de 2 semanas; esta intervención podría facilitar la betaoxidación de los ácidos grasos de cadena larga. La dosis de carnitina recomendada para la alimentación es de 8 a 10 mg/kg/día o de 50 a 60 mmol/kg/día.

Administración de lípidos con ácidos grasos de cadena media
Recientemente se han planteado ventajas con la administración de lípidos intravenosos en los que las emulsiones de triglicéridos de cadena media (MCT) están asociados a los triglicéridos de cadena larga (LCT). Las ventajas son las siguientes: 1. Hidrólisis más rápida por la lipasa hepática y lipoproteína. 2. Menos desplazamiento de la bilirrubina de la albúmina sérica. 3. Transporte al interior de la mitocondria independiente a la carnitina. 4. Los triglicéridos de cadena media aporta mayor cantidad de energía inmediata. 5. Se ha encontrado mejor balance de nitrógeno con el uso de triglicéridos de cadena media. 6. En ratas traumatizadas y sépticas, se ha encontrado menor repercusión sobre la situación inmunitaria con el uso de emulsión de triglicéridos de cadena media. 7. Con la administración prolongada de nutrición parenteral total (NPT) con infusión de triglicéridos de cadena media y de cadena larga se han encontrado menos incidencia de hígado graso y de alteraciones enzimáticas hepáticas.

Administración de carnitina
La carnitina es un cofactor que se sintetiza, fundamentalmente, en el hígado y en el riñón, a partir de la metionina y la lisina, por medio de la enzima gammatirobetaína. En el neonato con menos de 34 semanas de edad gestacional, la síntesis y depósitos de la carnitina no están bien desarrollados; si estos niños se alimentan solo con nutrición parenteral total sin carnitina suplementada, los niveles plasmáticos y tisulares de carnitina van disminuyendo a medida que pasan las semanas posparto. Algunos autores han planteado que la deficiencia de carnitina en estos niños se puede presentar a las 2 semanas posparto, si el niño no la ha recibido aún por ninguna vía. La carnitina proporciona un paso muy importante en la betaoxidación para la degradación de los ácidos grasos, al permitir el paso de los ácidos grasos de cadena larga desde el citosol al interior de las mitocondrias, para su posterior betaoxidación. Primeramente los ácidos grasos son llevados por un transportador en el que se utiliza la carnitina como tal y, una vez dentro de la mitocondria, el ácido graso se separa de la carnitina y después se degrada y oxida. Los ácidos grasos de cadena media no necesitan de carnitina en el hígado, pero sí parecen necesitarla en el tejido muscular. En el neonato se ha descrito la deficiencia de carnitina como un cuadro clínico de: miocardiopatía, encefalopatía, hipoglucemia no cetogénica, hipotonía muscular, disminución del crecimiento e infecciones.

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ADMINISTRACIÓN DE MINERALES
Dra. Tania Gutiérrez Corzo

El crecimiento intrauterino se produce, principalmente, por división celular, lo que provoca un aumento de la cifra total de células en todos los sistemas orgánicos; el crecimiento después del nacimiento se produce mediante un aumento en el tamaño de las células ya presentes; y durante el período neonatal el crecimiento resulta de una mezcla de ambos procesos (hiperplasia e hipertrofia). Una inadecuada nutrición durante la multiplicación celular puede llevar a una disminución irreversible y con ello a una limitación en la función orgánica. La composición corporal del neonato prematuro difiere de la del recién nacido a término en varias formas, y algunas de estas tienen importantes consecuencias nutritivas, como por ejemplo: 1. El agua corporal es muy superior en los prematuros, con un aumento en el espacio hídrico extracelular, lo que implica un mayor riesgo de desequilibrio hídrico. 2. Los depósitos de energía en la forma de glucógeno, y principalmente grasa, están muy reducidos en el lactante prematuro, sobre todo, en el de peso inferior a 1500 g (RNMBP: recién nacido de muy bajo peso). 3. El transporte transplacentario, y el almacenamiento de minerales específicos y elemento trazas, se producen en el tercer trimestre del embarazo, de modo que los nacidos antes de 34 a 36 semanas de gestación carecen de depósito de estos elementos para el metabolismo posnatal. 4. La elevada área de superficie corporal relativa incrementa las pérdidas de calor y agua. 5. El consumo inicial de oxígeno, aunque es inferior al del recién nacido a término, se eleva de manera gradual durante las próximas semanas para, al final, superar en 20 % al lactante nacido a término. 6. Es conocido, por estudios realizados, que la edad neonatal se relaciona, proporcionalmente, con la maduración del neonato, es decir, mientras más prematuro o inmaduro es, menor es su defensa antioxidante, comprobándose niveles reducidos de tocoferoles y thioles, al igual que las cantidades de superóxido

dismutasa (antioxidantes exógenos y endógenos), lo que hace más propenso el daño al oxígeno. 7. Tanto los pretérminos, como los de bajo paso al nacer, tienen bajos depósitos de energía y elevado volumen hídrico en el momento en que las demandas causadas por la multiplicación celular rápida son elevadas. Esto unido a la pobre absorción de grasas y a un tubo gastrointestinal que tolera mal el volumen de las cargas necesarias para satisfacer las demandas metabólicas; así como dificultades de absorción de los diferentes nutrientes, el déficit de minerales y oligoelementos por poca acreción intraútero, y el índice de crecimiento acelerado, colocan a estos neonatos en una posición nutricional precaria en relación con el recién nacido a término. La leche materna es el alimento natural para los recién nacidos a término de peso adecuado durante los primeros meses de vida porque está exclusivamente adaptada a sus necesidades. La leche de una madre, cuya dieta es adecuada y equilibrada, aporta los nutrientes necesarios, excepto el flúor y, después de varios meses, la vitamina D. Sin embargo, los recién nacidos de bajo peso pueden tener una velocidad de crecimiento, que la leche humana sola no aporte suficientes nutrientes esenciales para dicho crecimiento normal, ya que los recién nacido de muy bajo peso necesitan más calcio, fósforo, sodio y proteína de los que existen en la leche materna. Es por ello que se recomiendan ingestas adecuadas de minerales, vitaminas y oligoelementos. El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría establece como una dieta óptima para prematuros la que apoye el crecimiento a tasas intrauterinas, sin imponer estrés sobre las funciones metabólica y excretora inmaduras del lactante; además, se sabe que los requerimientos nutricionales para prematuros varían según el peso al nacer, la edad gestacional y con el método de alimentación empleado, así como también varían

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según las alteraciones metabólicas causadas por las enfermedades y sus tratamientos. La importancia de estos nutrientes para el organismo, y en especial para el neonato, está implícita en el cumplimiento de los objetivos básicos nutricionales, que son: lograr un crecimiento satisfactorio y evitar las situaciones deficitarias; una buena nutrición ayuda a prevenir enfermedades agudas y crónicas, y a desarrollar posibilidades físicas y mentales, así como proporcionar reservas para el estrés. Al nacimiento, alrededor de 3 % del peso corporal está constituido por minerales. Este contenido mineral aumenta continuamente desde la infancia hasta la adultez, donde representa 4,3 % del peso corporal, estando 83 % de este en el esqueleto y 10 % en el músculo. Por cada gramo de proteína retenido, se depositan 0,3 g de materia mineral. Los principales cationes son los de: calcio (Ca), magnesio (Mg), potasio (K) y sodio (Na); los aniones compatibles son los de: fósforo (P), azufre (S) y cloro (Cl). El mayor incremento de minerales en la vida intrauterina ocurre en el tercer trimestre de la gestación, con un pico máximo en su acreción entre las 34 y 36 semanas. La tasa de almacenamiento en este período es, aproximadamente, de 100 a 120 mg/kg/día de calcio, de 60 a 75 mg/kg/día de fósforo y de 3 a 4 mg/kg/día de magnesio; esta representa alrededor de 80 % del contenido mineral existente en el recién nacido a término. El calcio y el fósforo son los minerales más abundantes en el organismo y sus funciones normales están íntimamente relacionadas en la formación de la estructura ósea. La incorporación de calcio y fósforo en el feto se produce, principalmente, en el tercer trimestre de la gestación. Algunos autores refieren que la mayor tasa de dicha incorporación para el calcio es de 140 mg/kg/día y para el fósforo de hasta 74 mg/kg/día. Esto se debe a un transporte placentario activo contra un gradiente de concentración de estos minerales, que hace al feto hipercalcémico e hiperfosfatémico en relación con la madre. Se considera que esta hipercalcemia es responsable de las alteraciones hormonales durante la vida fetal, porque suprime la hormona paratiroidea (HPT) fetal y estimula la secreción de calcitonina (CT). Con el nacimiento cesa la oferta de grandes cantidades de calcio y fósforo para el recién nacido y ocurre una reducción progresiva en las concentraciones de calcio total e iónico entre las 24 y 48 h de vida, para después aparecer un incremento en las cantidades de calcio total y la fracción ionizable, así como una disminución de las cantidades de fósforo, aunque todavía permanezcan relativamente altas.

Las concentraciones de calcio y fósforo neonatal están relacionadas con la edad gestacional y la posnatal, la época del año y con el tipo de leche administrada. Se observa una disminución mayor de calcio plasmático en el recién nacido que no ha sido alimentado al pecho materno o que recibe leche de vaca, en relación con los que recibieron leche materna, reforzando la importancia de la dieta como fuente de este mineral. La concentración de fósforo también es dependiente de la dieta administrada en este período. Los factores endocrinos tienen un papel importante en la homeostasis del calcio. Un consenso tradicional se basa en una posible supresión de la paratiroides todavía residual en la vida fetal, que se reduce gradualmente y permite un aumento progresivo en hormona paratiroidea y su estabilización, y lleva a un incremento en las cantidades de calcio, concomitando con un aumento de la oferta enteral de minerales.

Calcio
Los iones cálcicos son esenciales para una amplia variedad de funciones biológicas, las cuales incluyen procesos extracelulares vitales como la formación del hueso (99 % del calcio corporal), del que son uno de sus componentes inorgánicos principales: son cofactor de los factores II, VII, IX y X de la coagulación e intervienen en la adhesión intercelular; también intervienen en procesos intracelulares, como son: la regulación del crecimiento y división celular, el acoplamiento hormona-respuesta, el acoplamiento del estímulo eléctrico-respuesta en la contracción muscular y en la liberación de neurotransmisores. Está unido a proteínas 40 % del calcio, fundamentalmente a la albúmina (80 a 90 %) y el restante 60 % es ultrafiltrable; de este, 50 % está ionizado, difusible (5 mg/dL) y 10 % restante forma complejos con el fósforo o el citrato. El calcio ionizado es el elemento biológicamente activo y está en equilibrio con el calcio unido a proteínas; unión que varía con la concentración de hidrogeniones, por ejemplo: la variación de 0,1 unidad en el pH supone un cambio de 19 % en el calcio ionizado; la acidosis lo eleva, la alcalosis lo disminuye, el calcio ionizado se relaciona inversamente proporcional al potasio sérico y al pH sanguíneo.

Metabolismo
El calcio se absorbe en el intestino delgado proximal por medio de dos procesos diferentes: uno activo, con la absorción saturable y dependiente de niveles adecuados del compuesto activo de la vitamina D [1,25(OH)2D], y otro pasivo, dependiente del gradiente de la concentración

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entre el lúmen intestinal y la concentración sérica. Esta absorción varia desde 30 hasta 65 % y es mejor en los recién nacidos que reciben lactancia materna. Dicha absorción intestinal es influenciada por la interacción de proteínas, minerales, presencia de carbohidratos (lactosa), y las grasas bajas en estrato y palmitato, y contenido elevado de oleato que favorecen la absorción del calcio; también depende de la cantidad de calcio presente en la dieta, el cociente de calcio/fósforo en la leche utilizada y la disponibilidad de las sales usadas en la dieta. El compuesto activo de la vitamina D con la activación de enzimas locales (ATPasa de calcio-magnesio y ATPasa de calcio-sodio) estimula la absorción de calcio, promoviendo la movilización ósea y aumentando la reabsorción renal del calcio en conjunto con la hormona paratiroidea; también conduce a un aumento en la absorción intestinal de fósforo mediante un proceso activo; además, a nivel óseo, este compuesto activo estimula la síntesis de la matriz colágena, favoreciendo el proceso de mineralización. La hormona paratiroidea aumenta: la actividad y el número de osteoclastos, las concentraciones de calcio y magnesio del suero, y la reabsorción tubular del calcio; reduce la absorción de fósforo; eleva la actividad de la 25(OH)D-1-alfa-hidroxilasa, que a su vez conduce a la formación del compuesto activo de la vitamina D. Estas acciones tienen como función restaurar los valores de calcemia actuando sobre el tejido óseo para movilizar calcio del hueso hacia el líquido extracelular. Además de la hormona paratiroidea y la vitamina D como principales reguladores de la homeostasis cálcica, se hace referencia a el péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP: parathyroid hormone-related peptide) y la calcitonina que parecen ser, primariamente, importante en la vida fetal. El PTHrP es un péptido que parece activar los receptores de hormona paratiroidea en las células renales y óseas con acciones similares sobre el adenosin monofosfato cíclico (AMP-c) urinario y sobre la 1-δ-hidroxilasa renal, sintetizando el compuesto activo de la vitamina D; se produce en todos los tejidos embrionarios y casi todas las células del organismo, y parece ser fundamental para la transferencia materno fetal del calcio, se requieren unos 30 g para la maduración normal del feto y su correcta osificación; los altos niveles encontrados también en la leche materna, hacen suponer alguna acción en el lactante. La calcitonina es una hormona peptídica que se sintetiza en las células C parafoliculares del tiroides, pero también en otros tejidos (sistema nervioso central,

hipófisis, timo y pulmón). De forma aguda la calcitonina disminuye el calcio ionizado extracelular mediante una inhibición de la reabsorción ósea debido a una disminución del número y la actividad de los osteoclastos; y disminuye las concentraciones plasmáticas de calcio y fósforo al inhibir la reabsorción ósea inducida por hormona paratiroidea y al aumentar la aclaración renal de calcio y fósforo. Su papel en la vida prenatal y neonatal no está del todo claro, habiéndose sugerido que la hipercalcitoninemia puede ser responsable de hipercalcemia neonatal. La edad gestacional parece ser el principal determinante del turnover óseo: los marcadores bioquímicos de formaciones óseas se elevan en los primeros días de vida, en recién nacidos pretérminos, de la misma forma que los de reabsorción ósea, que ya están elevados desde el nacimiento y continúan elevándose durante los primeros 3 meses de vida, disminuyendo posteriormente para una menor velocidad de crecimiento. Los recién nacidos pretérminos tienen un mayor turnover óseo que los de término, esto hace pensar que una disociación de menor formación y mayor reabsorción pueda ser una de las causas de la enfermedad metabólica ósea del prematuro. Cerca de 70 % del calcio es excretado por las heces y 10 % por la orina, se retiene de 15 a 25 %, dependiendo de la velocidad de crecimiento. Los niveles séricos normales de calcio son de 8,5 a 9 mg/dL de inicio y hasta 10 mg/dL al final de la primera semana posnatal, o calcio iónico de 1,25 mmol/L (5mg/dL).

Deficiencias
En la etapa neonatal la deficiencia de calcio se relaciona con: la prematuridad (acreción intrauterina deficiente, mayor demanda posnatal por crecimiento rápido, déficit en la absorción intestinal y sistema de regulación de la homeostasis), la asfixia neonatal, el hijo de madre diabética y epiléptica en la forma precoz (menos de 3 días); y en la forma tardía con: la ingesta de alto contenido de fósforo, mala absorción intestinal (hipomagnesemia, hipoparatiroidismo, enfermedad hepática, raquitismo, etc.), disminución del calcio iónico (exanguinotransfusión, alcalosis, aumento de ácidos grasos libres, etc.), ausencia de glándula paratiroidea, durante el tratamiento con fototerapia y, en prematuros tratados con diuréticos, debido al incremento en la excreción renal de calcio. El aporte de minerales en disolución de nutrición parenteral es limitado por la solubilidad del calcio y el fósforo, la cual puede mejorar utilizando fosfatos orgánicos. Puede ser asintomática o presentar manifestaciones clínicas comunes, dadas por: temblores, apnea, convulsiones,

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irritabilidad, letargo, succión débil, rechazo a los alimentos, disminución de la contractilidad del miocardio y, más raramente, espasmos carpo podálicos. En su forma tardía la enfermedad metabólica ósea (EMO) en recién nacido de muy bajo peso, antes llamada osteopenia de la prematuridad, está relacionada con un escaso suministro de calcio y fósforo durante el período neonatal, lo que ocasiona inadecuada mineralización de osteoides (osteomalacia y raquitismo) y un aumento de reabsorción ósea para mantener cantidades normales de calcio extracelular, en un pretérmino que presenta anormalidades en la mineralización ósea con respecto al esqueleto fetal normal. Las manifestaciones clínicas aparecen entre las 6 a 12 semanas de vida posnatal. Las concentraciones de calcio sérico entre 2,05 y 2,75 mmol/L mantenidas previenen la enfermedad metabólica ósea (ver Enfermedad metabólica ósea). La deficiencia, en general, se diagnostica por niveles séricos de calcio inferiores a 8 mg/dL (2 mmol/L) en recién nacido a término e inferiores a 7 mg/dL (1,75 mmol/L) en recién nacido pretérmino o calcio iónico < 4,2 mg/dL o < 1,07 mmol/L, respectivamente.

Toxicidad
El exceso de calcio se relaciona con: hiperparatiroidismo neonatal, hipofosfatasia infantil severa, hipercalcemia infantil idiopática, intoxicación materna con vitamina D y excesivo aporte de calcio y fósforo en las fórmulas para prematuros con una relación mayor que 2/1, respectivamente, dando lugar a nefrocalcinosis, calcificaciones extraesqueléticas y acumulación excesiva de calcio y fósforo en los huesos. La toxicidad puede ser asintomática de inicio o presentar consecuencias clínicas severas: puede manifestarse por poliuria, polidipsia, deshidratación, hipertensión arterial secundaria (efecto vasoconstrictor del calcio), encefalopatía hipertensiva (vómitos, hipertonía, letargo y convulsiones). Se diagnostica cuando la concentración sérica total de calcio es mayor que 11 mg/dL o calcio iónico mayor que 5 mg/dL.

- Con patología asociada: para prevenir aparición de hipocalcemia: 2 mEq/kg/día (parenteral por catéter central). 2. Nutrición enteral: a) Recién nacido a término: 400 mg/día. b) Recién nacido pretérmino: - De 120 a 200 mg/kg/día a partir de 15 días y hasta el término de preferencia, o sea, hasta que alcance 3,5 kg de peso. - 100 a 192 mg/100 kcal, según Agencia Española de Seguridad Alimentaría (AESA). - 123 a 185 mg/100 kcal, según Life Sciences Research Office (LSRO). 3. Teniendo en cuenta que: 150 mg/kg/día de calcio = 50 % hipercalciuria. 200 mg/kg/día de calcio = 100 % hipercalciuria y 50 % nefrocalcinosis. 150 mg/kg/día de calcio incrementa episodios de distensión abdominal. Se proponen dosis de 150 mg kg/día para el calcio y la mitad para el fósforo para lograr una relación máxima de 2/1 (apoyo teórico) y mínima de 1,7/1, teniendo en cuenta que la leche materna suplementada aporta, de calcio, 100 mg y, de fósforo, 48 mg por 100 mL.

Fósforo
Es esencial, al igual que el calcio, para la función y estructura de los tejidos y su fisiología y metabolismo están modulados e interrelacionados por otros nutrientes, por hormonas y por la vitamina D, una relación calcio/ fósforo adecuada favorece la formación de hidroxipatita y, por ende, una mineralización satisfactoria. El fósforo está presente en la sangre en forma de fosfolípidos, ésteres orgánicos y fosfatos inorgánicos. Los niveles séricos, de estos últimos, en los niños son de 4 a 7 mg/día y la proporción fosfatos inorgánicos/orgánicos en sangre es de 1/20, aproximadamente. Los recién nacido de muy bajo peso son privados de la etapa de mayor suministro de estos minerales durante la gestación, de ahí que las cantidades recibidas durante el período neonatal sean imprescindibles y tengan influencia significativa en la homeostasis de este proceso. El fósforo se distribuye, principalmente, en los huesos, encontrándose 80 % en el esqueleto, 9 % en músculo esquelético y el restante 11 % se distribuye en los lípidos de membranas celulares formando compuesto de alta energía como el adenosintrifosfato (ATP) en las proteínas intracelulares para la traducción de la señal ácido ribonucleico (ARN) y ácido desoxiribonucleico (ADN). Las concentraciones séricas de fósforo de la madre tienden a bajar durante la gestación debido a los

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: se aplica según clínica, monitoreo sanguíneo, relación calcio/fósforo y solubilidad. Administración: a) Recién nacido a término: de 50 a 60 mg/100 mL de infusión. b) Recién nacido pretérmino: - Sin patología asociada: 0,5 mEq/kg/día.

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requerimientos crecientes del feto. La transferencia placentaria de fósforo es un proceso activo contra gradiente de concentración; utiliza el gradiente de sodio como fuente de energía en el transporte, unido al fósforo. La concentración de este en el feto durante el tercer trimestre de la gestación es mayor que la de la madre. Para esa etapa algunos autores han reportado un incremento de fósforo de 60 a 75 mg/kg/día.

Metabolismo
La absorción de fósforo ocurre, principalmente, en el yeyuno e ileon proximal por difusión simple (80 a 95 %) y es dependiente de la concentración intestinal en relación con el fósforo aportado por la dieta y facilitada por un cotransportador activo del sodio/fosfato; el transporte activo está controlado por la acción del compuesto activo de la vitamina D y la hormona tiroidea. La absorción de fósforo puede ser alta (90 %), independientemente del tipo de leche ofrecida al recién nacido, excepto la de soya, que en este caso la presencia de filatos compromete la absorción del fósforo. El riñón realiza la regulación de la absorción del fósforo, y en este caso puede haber una reabsorción tubular importante con niveles urinarios de fósforo, prácticamente no detectable; en el riñón: 80 % de fósforo filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal, 10 % en el túbulo distal y 10 % restante se excreta por la orina. Si se suministran 200 mL/kg/día de leche materna y, en vista de un índice de absorción de 60 % para el calcio y 90 % para el fósforo, la leche materna proporciona, aproximadamente, 60 mg/kg/día de calcio y 30 mg/kg/día de fósforo, que son relaciones mucho más bajas que las esperadas durante el tercer trimestre de la gestación, período de mayor acreción mineral. De ahí la necesidad de suplementar la leche materna con estos minerales o emplear fórmulas especialmente diseñadas para prematuros. Cantidades normales de fosfatos séricos (fosfememia) = 4,2 a 8 mg/dL

movilización ósea; sin embargo, el efecto del compuesto activo de la vitamina D sigue estimulando la acción de los osteoblastos y conduciendo a la movilización de calcio y fósforo por la activación de los osteoclastos; la oferta de minerales da lugar a una movilización cada vez mayor con el consiguiente deterioro de pérdida ósea (enfermedad metabólica ósea). Manteniendo concentraciones de fosfato sérico entre 1,87 y 2,91 mmol/L se hace prevención de esta deficiencia. Fósforo sérico menor que 4,2 mg/dL define la hipofosfatemia. Durante la nutrición parenteral la deficiencia se intensifica por la oferta de glucosa. En situaciones de desnutrición, la glucosa y el fósforo son utilizados por el músculo, y de inmediato ocurre desvío de fósforo del líquido extracelular para el músculo. En la deficiencia de vitamina D ocurre una disminución de la absorción de fósforo causando hipofosfatemia. Grande ofertas de: sodio, glucosa, aminoácidos y calcio pueden llevar a hipofosfatemia, posiblemente por interferencia en la reabsorción tisular. Entre otras causas de hipofosfatemia están: la disminución de la reabsorción tubular de fósforo, el hiperparatiroidismo, el raquitismo hipofosfatémico ligado a la X, el síndrome de Fanconi y uso prolongado de diuréticos.

Toxicidad
Se considera hiperfosfatemia cuando el fósforo sérico es mayor que 8 mg/dL. Aparece por causas nutricionales debido a sobrecarga de fósforo por medio de la nutrición parenteral o por fórmulas enterales basadas en leche de vaca, y en la hipervitaminosis D. También se presenta por causas no nutricionales, como en: la asfixia perinatal por la liberación de fósforo hacia fuera de las células debido a la lesión residual ocurrida en los primeros días después del parto, en la insuficiencia renal y el hipoparatiroidismo.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Recién nacido a término: b) Recién nacido pretérmino: - De 1 a 2 mmol/kg/día. - De 0,3 a 0,5 mEq/kg/día. - De 40 a 70 mg/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Recién nacido a término: 300 mg/día. b) Recién nacido pretérmino: - De 77,5 a 100 mg/kg/día. - De 50 a 117 mg/100 kcal (AESA). - De 82 a 109 mg/100 kcal (LSRO).

Deficiencias
Los recién nacidos prematuros alimentados con lactancia materna exclusiva muestran un síndrome de deficiencia de fósforo. La reducción en el suministro de este mineral estimula un aumento en la producción del compuesto activo de la vitamina D, y da como resultado un incremento de la absorción intestinal de calcio y fósforo, la liberación de hormona paratiroidea se inhibe y lleva a una reducción en la pérdida renal de fósforo y calcio. Esta inhibición de la liberación de hormona paratiroidea proporciona un efecto protector en cuanto concierne a

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3. Se propone: 75 mg/kg/día para una relación calcio/ fósforo máxima de 2/1 y mínima de 1,7/1. La absorción enteral de fósforo es muy eficiente y, por tanto, su suplementación oral debe iniciarse una vez que la alimentación enteral es tolerada.

Magnesio
Es el principal catión divalente en el citoplasma; desempeña importantes funciones en la activación enzimática celular, principalmente durante la glicolisis; 60 % del magnesio corporal es retenido en el hueso y 40 % restante está dentro de las células; en el plasma, la mayor parte del magnesio (75 a 85 %) existe en forma iónica como complejos o ligado a las proteínas; es el principal catión en los tejidos blandos; y participa en la excitación muscular y nerviosa.

de nutrición parenteral con menos de 1 mmol/L o más de 4 mmol/L pueden asociarse con hipomagnesemia e hipermagnesemia, respectivamente. La leche humana para prematuros puede proporcionar de 0,29 a 0,33 mmol/kg/día de magnesio y es capaz de lograr una tasa de situación comparable a las tasas de acreción intraútero; también las fórmulas especiales para prematuros con concentración de magnesio de 4,2 mmol/L pueden lograr una tasa de acreción del mineral similar en el hueso.

Deficiencias
Se define como la condición clínica en la cual la concentración de magnesio sérico es menor que 1,5 mg/dL (0,6 mmol/L); las manifestaciones clínicas aparecen cuando las cantidades son inferiores a 1,2 mg/dL; sin embargo, pueden existir deficiencias de magnesio en los tejidos en presencia de concentraciones séricas normales. En el período neonatal la hipomagnesemia ocurre con más frecuencia en recién nacidos producto de un crecimiento intrauterino retardado, en hijos de madres diabéticas y de primigestas jóvenes con enfermedad hipertensiva de la gestación. En estas situaciones hay un compromiso del suplemento materno de magnesio o de la transferencia placentaria. Los hijos de madres diabéticas insulina dependientes exhiben una mayor incidencia de hipomagnesemia relacionada directamente con la gravedad de la diabetes materna; la glucosuria lleva a poliuria con aumento de las pérdidas renales de magnesio. También estos neonatos tienen una respuesta inadecuada de liberación de la hormona paratiroidea en situaciones de hipocalcemia, la cual se relaciona con bajas concentraciones séricas de magnesio. En esa situación la hipomagnesemia causa un hipoparatiroidismo funcional llevando a hipocalcemia. Otras situaciones en el período neonatal asociadas a hipomagnesemia son: hipoparatiroidismo materno, mala absorción intestinal específica (más frecuente en el sexo masculino), resección intestinal, exanguinotransfusión con sangre tratada como anticoagulante, atresia de vías biliares y hepatitis neonatal. También se puede encontrar hipomagnesemia por defecto tubular renal congénito, en la hipoxia aguda, en la toxicidad por aminoglucósidos y en las dietas con alto contenido de fósforo, lo que lleva a una disminución en la absorción de magnesio y a un aumento en la transferencia del magnesio extracelular hacia dentro de las células. En el período neonatal la hipomagnesemia es, por lo general, asintomática y transitoria, excepto en las patologías congénitas relacionadas con el metabolismo del magnesio.

Metabolismo
El magnesio se absorbe, sobre todo, en el duodeno y yeyuno, no se sabe con exactitud el mecanismo relacionado con su absorción intestinal que probablemente ocurre por difusión; un aumento en la oferta de calcio en la dieta disminuye la absorción de magnesio en tanto la vitamina D y la presencia de polímeros de glucosa en la dieta la intensifican. Los recién nacidos pretérmino absorben de 50 a 80 % del magnesio presente en la dieta. Los riñones son los reguladores primarios de la concentración de magnesio extracelular; la reabsorción renal ocurre en el túbulo proximal y en el asa de Henle; en el túbulo distal se reabsorbe una pequeña cantidad. Cuando existe una concentración aumentada de magnesio en el lúmen renal, la hormona paratiroidea aumenta su reabsorción por túbulo proximal y por el asa de Henle; la excreción urinaria se ajusta rápidamente a las alteraciones de su concentración plasmática; de esta forma, en presencia de hipomagnesemia la excreción urinaria es casi nula y en situaciones de hipermagnesemia se produce una disminución de la reabsorción con el consecuente aumento en la excreción urinaria. La homeostasis mineral controla las concentraciones intracelulares y extracelulares de calcio, fósforo y magnesio y sus interrelaciones con: la hormona paratiroidea, la vitamina D y la calcitonina actuando en los huesos, riñones e intestinos. Las concentraciones séricas normales de magnesio (magnesemia) son de 1,6 a 2,8 mg/dL. Las disoluciones de nutrición parenteral que contienen 3 mmol/L de magnesio (cerca de 0,4 mmol/kg/día de magnesio) han demostrado ser adecuadas para prematuros, aunque puede requerirse ajuste para pérdidas gastrointestinales adicionales. En contraste, disoluciones

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No obstante, en algunas situaciones se pueden presentar hiperexitabilidad, temblores, irritabilidad, llanto e hipocalcemia persistente. En estos casos la hipocalcemia es causada por el hipoparatiroidismo secundario a la depleción de magnesio; se debe considerar la hipomagnesemia en aquellos casos de hipocalcemia refractaria al tratamiento; en las formas graves pueden ocurrir convulsiones.

Presensación de nutrientes según las deferentes formas comerciales
Calcio: 1. Nombre comercial: a) Gluconato de calcio. b) Quibicalcium. c) Calcio oral: calciojalv. d) Calcium sandoz. e) Granukal. f) Calcigenol vitaminado (Aventis Pharma S.A.). 2. Presentación: a) Gluconato de calcio: disolución a 10 %, 1 mL = 100 mg de gluconato de calcio (contiene 9,4 g% de calcio elemental) (1 mEq = 19,6 mg). b) Quibicalcium: gluconato (60 mg/mL) y Levulinato (40 mg/mL). c) Calcio oral: calciojalv: 6 % fosfato dicálcico. d) Calcium sandoz: globionato: 1,44 g/5 mL (igual a 110 mg de calcio ionizable). e) Granukal: 3 % fosfato tricálcico (500 mg de fosfato dicálcico contiene 350 mg de calcio y 270 mg de fósforo). f) Calcigenol (vitaminado): fosfatotricalcico (0,15 g) y vitamina D2 (495 UI/15 mL) en suspensión. Magnesio: 1. Nombre comercial: sulfato de magnesio 20 % Quibi. 2. Presentación: sulfato de magnesio a 20 % (200 mg/mL), ámpula de 10 mL. Los factores de conversión de los nutrientes se relacionan a continuación. Factor Calcio Fósforo Magnesio Sodio Potasio Cloro (mg) 40 31 24 23 39 35 (mmol) 1 1 1 1 1 1 (mEq) 2 2 1 1 1

Toxicidad
La hipermagnesemia se define por concentraciones séricas de magnesio superiores a 2,8 mg/dL (1,15/mmol/L) y se debe invariablemente a una condición iatrogénica por exceso de administración de magnesio. La administración materna de sulfato de magnesio para la prevención de convulsiones en la preeclampsia resulta en hipermagnesemia materna y como consecuencia hipermagnesemia fetal y neonatal. Las dosis actualmente recomendadas no causan elevaciones críticas de los niveles séricos de magnesio. El uso de antiácidos con magnesio en la úlcera de estrés, también ha sido implicado como causa de hipermagnesemia. El uso de nutrición parenteral prolongada con exceso de magnesio, la prematuridad y la asfixia pueden producir una reducción de la excreción renal de magnesio, agravando la intensidad de este trastorno. Las manifestaciones clínicas deben se consideradas como posible diagnóstico en recién nacidos deprimidos hijos de madres que recibieron tratamiento con sulfato de magnesio. A pesar de que la hipermagnesemia causa una supresión de la liberación de hormona paratiroidea, no se observa hipocalcemia; por el contrario, los niveles séricos de calcio pueden estar moderadamente elevados como consecuencia de un efecto directo del magnesio en el hueso, facilitando la liberación de calcio. En la mayoría de los casos se observa hipotonía, y en las formas más graves puede verse depresión neuromuscular y respiratoria con apgar bajo, hipotensión arterial y dificultad respiratoria.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Recién nacido a término: de 5 a 7 mg/100 mL de infusión. b) Recién nacido pretérmino: de 0,3 a 0,5 mEq/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Recién nacido a término: 40 mg/día. b) Recién nacido pretérmino: - De 8 a 15 mg/kg/día a partir de 15 días hasta el término. - De 6,6 a 12,5 mg/100 kcal (AESA).

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ADMINISTRACIÓN DE OLIGOELEMENTOS
Dra. Tania Gutiérrez Corzo

La importancia de los oligoelementos es hoy indiscutible, ya que desempeñan un papel primordial en los sistemas biológicos; menos de 0,01 % del peso total del cuerpo está compuesto por oligoelementos, llamados también elementos trazas o minerales trazas, los cuales junto al calcio, fósforo, sodio, potasio y magnesio forman parte de los minerales que se encuentran en el organismo. En los seres vivos se han llegado a reconocer, como esenciales a niveles de traza (mg/L) y ultratraza (µg/L), el: hierro (Fe), zinc (Zn), cobre (Cu), manganeso (Mn), níquel (Ni), cobalto (Co), selenio (Se), cromo (Cr), yodo (I), flúor (F), silicio (Si), vanadio (V) y arsénico (As). De este grupo, solo se consideran elementos esenciales en humanos: hierro, zinc, cobre, selenio, yodo, cromo, molibdeno y manganeso, y su deficiencia en el hombre ha sido ampliamente comprobada. La acreción de oligoelementos en el feto se produce durante el tercer trimestre de la gestación para constituir las reservas de dichos oligoelementos del recién nacido, con excepción del selenio y el zinc, los cuales no son almacenados por el feto en cantidades suficientes durante su crecimiento en el útero materno; esto hace que se requiera una inmediata y correcta suplementación desde el nacimiento. El contenido de oligoelementos en la leche humana es adecuado para el recién nacido a término cuando ingiere suficiente volumen de leche, no así para el recién nacido prematuro, en el cual se incrementa el riesgo de desarrollar deficiencias de oligoelementos asociados a bajos depósitos fetales, inmadurez del tracto gastrointestinal, pérdidas endógenas altas y demandas elevadas para un rápido crecimiento posnatal con requerimientos e ingresos variables, por lo que se hace necesario prevenir las deficiencias y proveer depósitos equivalentes a los acumulados por el recién nacido a término, así como, evitar la toxicidad de la ingestión excesiva. Durante las dos primeras semanas de vida (período de transición), la provisión de oligoelementos no es necesaria, ya que sus deficiencias son improbables, con ex-

cepción del zinc, que es necesario incluirlo, si se utiliza nutrición parenteral, en cuanto el neonato es estabilizado (período estable) es necesario incluir los otros elementos esenciales, sobre todo en el prematuro, aún se desconoce si el ingreso de los oligoelementos difiere en estos neonatos de los del recién nacido a término cuando llega al término de la edad gestacional (período posalta).

Hierro
El hierro es esencial en el metabolismo porque interviene en la formación de: inmunoglobulina (más de 60 % del total disponible), mioglobina (más de 25 % del total), enzimas férricas (más de 10 % del total), citocromo C, catalasa, y también en la estructura de la hemoglobina. Se absorbe en forma ferrosa según las necesidades orgánicas, facilitada por el jugo gástrico y el ácido ascórbico. Es transportado en el plasma en forma férrica ligado a la transferrina. Se almacena en el hígado, bazo, médula ósea y riñón en forma de ferritina y hemosiderina. Se conserva y reutiliza cuidadosamente. Un aproximado de 90 % del aporte se excreta por las heces. La biodisponibilidad del hierro en la leche humana es máxima, de manera que aunque su aporte en la leche materna es insuficiente para el neonato, probablemente no tenga gran importancia. El uso del hierro profiláctico en pequeñas dosis es una práctica muy defendida desde edades tempranas en el recién nacido pretérmino, no obstante existen numerosos detractores debido al papel catabólico del hierro en su forma libre en la producción del radical hidroxilo y peróxido de hidrógeno (reacción de Heber Weiss) con el correspondiente daño celular; otras veces se observa en prematuros que han sido sometidos a transfusiones de sangre o a exanguinotransfusión y es una de las causas que favorecen la intoxicación por oxígeno y la aparición en los grandes pretérminos de retinopatía de la prematuridad. El incremento de hierro en la dieta aumente los requerimientos de la vitamina E, pudiendo aparecer anemia hemolítica secundaria.

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Aunque la etiología de la anemia de la prematuridad durante los primeros 2 meses de vida es multifactorial, el déficit de hierro no parece participar de forma importante, por eso se indica suplemento de hierro a partir de 5 a 7 semanas después del nacimiento, momento en que la actividad eritropoyética se incrementa. Otros estudios lo recomiendan al duplicarse el peso y a las 38 semanas de edad corregida. Estudios recientes lo recomiendan a partir de la segunda semana en recién nacidos pretérminos de muy bajo peso. Las necesidades de hierro en el neonato no están bien establecidas, aunque estudios nutricionales refieren un requerimiento de 1 mg/kg/día para el de término y de 2 mg/kg/día para el pretérmino; lo cierto es que hay una alta incidencia de déficit de hierro y falta de evidencia de la producción de una sobrecarga en el prematuro con la administración de hierro por vía enteral.

segunda semana del tratamiento y hasta las 40 semanas de edad corregida.

Presentación
Nombre comercial: Ferinsol, Mol-Iron, Ferroproff. Presentación: 1 mL = 125 mg de sulfato ferroso = 25 mg de hierro elemental. 1 gota = 1 mg de hierro elemental.

Zinc
El zinc es un componente de: varias enzimas, anhidrasa carbónica en eritrocitos (esencial para el intercambio de dióxido de carbono), carboxipeptidasa intestinal para la hidrólisis proteica y deshidrogenasa hepática (cofactor que interviene en el estrés oxidativo. Se encuentra en: hígado, vísceras, músculos, huesos, eritrocitos y leucocitos; compite con el cobre y con el hierro. Es un nutriente esencial para el crecimiento y desarrollo y desempeña un papel en la estructura ósea. Se han identificados más de 200 metaloenzimas asociadas con: el metabolismo energético y catabolismo proteico, la síntesis de ácido nucleico polimerasa, el ácido ribonucleico polimerasa y sintetasa, la fosfatasa alcalina y las funciones antioxidantes (lacto-deshidrogenasa). La acreción intrauterina es válida en el tercer trimestre de la gestación (0,85 mg/día a 249 µg/kg/día), por lo que el cuerpo de un recién nacido contiene alrededor de 66 mg de zinc, del cual una cuarta parte se encuentra en el hígado; no sucede así en el recién nacido pretérmino. Trabajos recientes señalan que oligoelementos como zinc y selenio no son almacenados por el feto durante su crecimiento en el útero materno, lo que hace necesaria una suplementación externa desde el nacimiento. La absorción y reabsorción intestinal son procesos, principalmente activos, saturables, localizados, sobre todo, en duodeno e íleo, y son altamente controlados por las necesidades endógenas. La absorción de zinc intestinal está presente, tanto en neonatos de término, como en los prematuros. La metalotioneina intracelular mantiene la homeostasis con el plasma y diferentes tejidos, controlando la absorción y excreción de zinc que se produce, en lo fundamental, por el páncreas, secreciones biliares y las heces. Hay una continua reabsorción intestinal del ion para mantener su homeostasis; menores cantidades de zinc son excretadas por la orina, el semen, el sudor y la saliva. La absorción de zinc depende de la fuente y de la cantidad ingerida de leche como único alimento que recibe el neonato. El contenido de zinc en la leche humana no es patrón de referencia para cubrir las necesidades del prematuro, las cuales son mayores que las del recién

Deficiencias
La deficiencia del hierro es causante de la anemia tardía del prematuro (anemia microcítica hipocrómica) y de escaso crecimiento posnatal, así como de retraso en el desarrollo intelectual.

Toxicidad
Su exceso produce demandas incrementadas de vitamina E, con la posibilidad de aparición de una anemia hemolítica cuando esta se encuentra disminuida. Las sales de hierro excesivas interfieren en la absorción del zinc y del selenio.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral. 2. Nutrición enteral: a) Para recién nacido a término: 1 mg/kg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: - Para peso < 1000 g: 4 mg/kg/día. - Para peso > 1000 g: 2 mg/kg/día. - De 0,5 a 1,67 mg/100 kcal según Agencia Española de Seguridad Alimentaría (AESA). Estas recomendaciones se deben aplicar desde los 15 días de vida hasta 6 a 12 meses de edad. Recientemente con el uso de la eritropoyetina en el recién nacido con peso menor que 1500 g o menor de 34 semanas de edad gestacional, como estimulante de la eritropoyesis se hace necesario la administración de hierro enteral, siempre que ingiera leche materna al menos en cantidad de 50 mL/kg/día con buena tolerancia. Se proponen las dosis de 4 mg/kg/día en la primera semana del tratamiento y de 6 mg/kg/día a partir de la

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nacido a término debido a: inmadurez del tracto gastrointestinal, diferencia en la velocidad de crecimiento posnatal y menores depósitos hepáticos. Cuando el niño prematuro se alimenta con fórmulas de leche existe la posibilidad de que otros constituyentes disminuyan la biodisponibilidad del zinc; por ello la mínima ingesta necesaria para cubrir las pérdidas endógenas de zinc y conseguir una retención suficiente para las necesidades de nuevo tejido se recomienda que sean de 1,1 mg/100 kcal y, como límite superior el de 1,5 mg/100 kcal según Life Sciences Research Office (LSRO, 2002), avalado en el uso de dicha concentración en leches para prematuros sin tener efectos adversos, o más 1 mg/kg/día a pretérminos o más 0,5 mg/kg/día en recién nacidos a término.

b) Para el recién nacido a pretérmino: - Período de transición: 500 a 800 µg/kg/día. - Período estable y posalta: 1000 µg/kg/día. - Lactantes alimentados con leche materna se pueden suplementar con 500 µg/kg/día. - Con 833 µg/100 kcal según la AESA. Se considera 1 mg de zinc elemental = 4,4 mg de sulfato de zinc.

Cobre
El cobre es un constituyente esencial de muchas enzimas oxidativas, como la citocromo oxidasa y la superóxido dismutasa, las cuales protegen las membranas celulares del daño oxidativo. Interviene en: la eritropoyesis, la formación de la hemoglobina, el transporte, la absorción del hierro y en la mineralización ósea. Se relaciona con: la actividad de la tirosinasa, la catalasa, la uricasa, el ácido ochoaminolevulínico deshidrasa y la lesiloxidasa. Es cofactor enzimático necesario para la síntesis y funcionamiento de la: colágena, melanina y ceruloplasmina. El cobre se absorbe con las proteínas ricas en azufre, y cerca de 40 % en estómago y porción superior del intestino. Se transporta en el plasma unido a alfa-2-globulina y a transcupreina; se concentra en el hígado, donde es incorporado a la ceruloplasmina (60 % del cobre plasmático y fluidos intersticiales). De esta forma llega a los músculos y huesos para unirse a metaloproteínas que permiten las diferentes funciones, disminuyendo así la forma libre de cobre que es citotóxica. La ceruloplasmina funciona como una ferroxidasa, facilitando la liberación del hierro de las reservas. El cobre está presente en los eritrocitos y con mayor estabilidad en la hemocupreina; su concentración más elevada se encuentra en el hígado y en el sistema nervioso central (SNC). Se excreta, fundamentalmente, por la pared intestinal y la bilis; la eliminación por la orina es pequeña, se hace mayor cuando el paciente recibe alimentación parenteral total. Su acreción intrauterina es, aproximadamente, de 51µg/kg/día entre las 24 y 40 semanas de gestación; razón por la cual las reservas en los neonatos a término son mayores que las del prematuro. Durante los primeros meses de vida posnatal se produce un desequilibrio negativo de cobre en los prematuros, lo que hace que un incremento en la administración de ese elemento de hasta 500 µg/kg/día no eleve su retención debido a insuficiencia en la absorción intestinal. En estudios nutricionales las necesidades de cobre oscilan entre 0,5 y 1 mg/kg/día para el recién nacido a término y de 1 y 1,5 mg/kg/día para el pretérmino; por

Deficiencias
Pueden ser el resultado de: ingestión dietética inadecuada, disminución en la absorción intestinal o pérdidas excesivas en las secreciones intestinales. La asociación de factores que aumentan las pérdidas fecales y alteran la absorción, y las necesidades elevadas para un crecimiento rápido caracterizan las deficiencias de zinc encontradas en los recién nacidos pretérmino; también estados de desnutrición previos materno o fetal pueden ser responsables de los signos clínicos de deficiencia. El déficit de zinc en el prematuro se manifiesta por signos similares a la acrodermatitis enterohepática (enfermedad hereditaria con carácter recesivo autosómico), se observan eritemas persistentes en la zona perineal, escasa ganancia de peso y disminución de las defensas frente a las infecciones, con hipoproteinemia y edema generalizado. La deficiencia se confirma con el hallazgo de niveles séricos de zinc inferiores a 40 µg/dL, estos neonatos pueden presentar bajas concentraciones séricas de fosfatasa alcalina.

Toxicidad
El exceso de zinc dificulta la absorción de cobre e interfiere en la osificación.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para el recién nacido a término: - Período de transición: 250 µg/kg/día. - Período estable y posalta: 100 a 400 µg/kg/día. b) Para el recién nacido a pretérmino: - Período de transición: 150 µg/kg/día. - Período estable y posalta: 100 a 400 µg/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Para el recién nacido a término: 3 mg/día (no necesario en período de transición).

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tanto, la leche humana madura ingerida en cantidades adecuadas (200 mL/kg/día) aporta de 0,6 a 0,8 mg/kg/día, siendo suficiente debido a que el cobre se une a especie de gran biodisponibilidad, la cual está disminuida con ingestión simultánea de zinc, hierro y vitamina C.

Selenio
El selenio es cofactor de la glutatión peroxidasa en el metabolismo celular, protege las membranas celulares del daño oxidativo mediante la destoxificación de peróxido y radicales libres. Estabiliza funciones fisiológicas, y unido a la vitamina E potencializa los procesos de peroxidación. Interviene en el paso de T4 a T3 y en la inmunidad celular. Estudios publicados hace más de una década señalaban su acreción intrauterina en 1 µg/kg/día durante el tercer trimestre de la gestación. Estudios recientes refieren con especial importancia que el selenio, al igual que el zinc, no es almacenado por el feto durante su crecimiento. El selenio es absorbido, en su forma libre o unido a aminoácidos, por el intestino, y circula en el plasma unido a globulinas, lipoproteínas y a selenoproteína P, se acumula en el hígado y riñones y la eliminación renal controla su homeostasis.

Deficiencias
Su deficiencia se ha relacionado con alteraciones en la mineralización ósea y en la formación de mielina con aparición de diferentes patologías neurológicas. La prematuridad, la disfunción hepática y las pérdidas de secreciones intestinales son situaciones que predisponen al neonato a desarrollar deficiencia de cobre, así como la alimentación parenteral prolongada. Se manifiesta por diversos síntomas y signos que afectan: el esqueleto (osteoporosis y fracturas), la sangre (hipoproteinemia, neutropenia y anemia microcítica hipocrómica resistente a la terapéutica con hierro), el sistema nervioso central (retraso psicomotor, hipotonía) y la piel (palidez, edema y dermatitis seborreica). La deficiencia se confirma por aparición de niveles séricos de cobre menores que 3 mg/dL y de ceruloplasmina menores que 3,5 mg/dL.

Deficiencias
El selenio puede aparecer en desnutridos graves, neonatos con alimentación parenteral total inadecuada, en pacientes renales crónicos que reciben hemodiálisis y en aquellos sometidos a mayores procesos oxidativos con lesión residual por acción de radicales libres, se describen en enfermedades cardiovasculares y de piel. El déficit de selenio en la nutrición del prematuro se ha relacionado con aumento del riesgo de broncodisplasia, retinopatía e infección nosocomial, los niveles séricos normales se consideran de 46 a143 µg/L.

Toxicidad
Su exceso se ha relacionado con déficit en la absorción del zinc, alteraciones hepáticas y hemólisis.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para el recién nacido a término: - Período estable y posalta: 20 µg/kg/día. b) Para el recién nacido a pretérmino: - Período de transición, estable y posalta: 20 µg/kg/día. Se puede omitir en período de transición. c) Retirar la nutrición parenteral cuando exista colestasis hepática. 2. Nutrición enteral: a) Para el recién nacido a término: 0,6 mg/día (contenido de la leche materna). b) Para el recién nacido a pretérmino: - Período de transición (equivalente al contenido de la leche materna), período estable y posalta: 120 µg/kg/día. - Para peso > 1000 g: 0,1 a 0,15 mg/kg/día (período estable y posalta hasta 4 meses). - Para peso < 1000 g: 0,1 a 0,15 mg/kg/día (desde el inicio). - De 100 a 125 µg/100 kcal según (AESA).

Toxicidad
Un exceso de selenio puede dificultar la absorción del zinc y el cobre, y se ha relacionado con alteraciones en la formación de mielina; en edades posteriores puede aparecer: pérdida de uñas y cabello, anemia, ictericia y aliento con olor a ajo. Con leche humana madura en cantidades adecuadas el aporte de selenio, de 1,4 a 3,6 µg/dL, está dentro del rango de las necesidades nutricionales teóricas; las necesidades reales de selenio no están bien establecidas, oscilan entre 1,5 y 2,5 µg/kg/día en el recién nacido a término y más 2,5 µg/kg/día en el prematuro.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para el recién nacido a término: - Período de transición: 2,0 µg/kg/día. b) Para el recién nacido a pretérmino: - Período de transición: de 0 = 1,3 µg/kg/día. - Período estable y posalta: de 1,5 a 2,0 µg/kg/día.

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c) Cuando el selenio se suministra por vía parenteral puede precipitar. 2. Nutrición enteral: a) Para el recién nacido a término: 10 µg/día. b) Para el recién nacido a pretérmino: - Período de transición: 1,3 µg/kg/día. - Período estable y posalta: 1,3 a 3,0 µg/kg/día. - De 1,08 a 2,05 µg/100 kcal según (AESA).

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para el recién nacido a pretérmino: - Período de transición: de 0 a 1,0 µg/kg/día. - Período estable y posalta: 1,0 µg/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Para el recién nacido a término: 40 µg/kg/día. b) Para el recién nacido a pretérmino: - Período de transición: de 11 a 27 µg/kg/día. - Período estable y posalta: de 30 a 60 µg/kg/día. - De 25 a 50 µg/100 kcal según (AESA). No usarse en colestasis hepática.

Yodo
Es el mayor componente de la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3); de fácil absorción en el intestino. Circula en forma de yoduros orgánicos e inorgánicos, en forma libre y unido a proteínas (PBI: protein blinding iodine). Se concentra selectivamente en la glándula tiroides y también en glándulas salivares, mamaria y en los riñones. Se ioniza rápido y se incorpora a un complejo denominado tiroglobulina, las enzimas proteolíticas liberan la tiroxina y la triyodotironina al torrente sanguíneo. Se excreta, fundamentalmente, por la orina, manteniendo concentraciones séricas de yodo no tóxicas. Los compuestos antitiroideos interfieren el metabolismo del yodo. Por formar parte de T3 y T4, el yodo es necesario para el metabolismo intermediario, el desarrollo cerebral y la inmunidad. En el calostro la cantidad de yodo (54 a 57 µg/dL) es mayor que en la leche madura (8 a 20 µg/dL).

Cromo
Es un elemento fundamental en la acción hipoglucemiante de la insulina y en el metabolismo de las grasas, carbohidratos y proteínas; forma compuestos con valencias III y VI; es componente del factor de tolerancia a la glucosa; potencializa la acción de la insulina en los receptores celulares y actúa como regulador de la glucemia; es activador de la fosfoglucomutasa y de la succinato-citocromo deshidrogenasa. Su absorción intestinal es baja, de preferencia en forma libre o como cromo VI, transportándose en el plasma unido a la albúmina y a la transferrina; se transforma después en cromo III no tóxico para la utilización metabólica, y es excretado por la orina. Las cantidades de cromo en la leche humana varían desde no dosificable hasta 1,98 µg/dL y no se relaciona con el tiempo transcurrido después del parto. Las necesidades de cromo están aumentadas en infecciones y otras situaciones que exigen una respuesta de fase aguda, también se incrementan en las dietas ricas en azúcares.

Deficiencias
La deficiencia de yodo disminuye la producción de hormona tiroidea, especialmente T4; la fisiología de la deficiencia en humanos incluye: incremento en la secreción de la hormona estimuladora del tiroides (TSH), hiperplasia e hipertrofia de la glándula tiroides (bocio), aumento en la captación de yodo por el tiroides e incremento del nivel de secreción de T3 en relación con T4. En el prematuro los mecanismos que intervienen, tanto en la deficiencia, como en el exceso de yodo son inmaduros. Durante la gestación la deficiencia de yodo puede llevar al aborto y a la prematuridad; el feto puede presentar malformaciones congénitas; en el neonato cretinismo neurológico con deficiencia mental, auditiva, diplejía espástica y estrabismo, también puede observarse nanismo y defectos psicomotores, así como una aumento en la mortalidad perinatal e infantil; en los prematuros pueden encontrarse hipotiroidismo transitorio por deficiencia primaria de yodo; en el lactante y niño mayor pudiera verse un bocio simple o cretinismo endémico.

Deficiencias
Se relacionan con retardo del crecimiento, hiperglucemia y dislipidemia, así como alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos. No se han reportado efectos de su deficiencia en neonatos.

Toxicidad
El exceso de su ingestión puede ocasionar trastornos gastrointestinales, shock cardiocirculatorio y necrosis tubular aguda, por lo que debe exigirse cuidados extremos en la suplementación de cromo.

Toxicidad
No es perjudicial cuando se ingresa menos de 1 mg/día, su exceso puede causar hipotiroidismo en 4 % de la población.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para el recién nacido a término: 0,20 µg/kg/día.

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b) Para recién nacido a pretérmino: - Período de transición, estable y posalta: < 1000 g: 0,20 µg/kg/día. - Período de transición: >1000 g: de 0 a 0,05 µg/kg/día. - Período estable y posalta: 0,05 a 0,2 µg/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Para el recién nacido a término: 0,03 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: - Período estable y posalta: < 1000 g: 0,7 a 1,5 µg/kg/día. - Período de transición: >1000 g: 0,05 µg/kg/día. - Período estable y posalta: 0,1 a 0,5 µg/kg/día. - De 0, 083 a 0,42 µg/100 kcal según AESA.

b) Para recién nacido a pretérmino: - Período de transición, estable y posalta: 0,3 µg/kg/día. - De 0 a 0,25 µg/100 kcal según AESA.

Manganeso
Tiene como función, la activación enzimática de la: superóxido dismutasa, piruvato-carboxilasa, deshidrogenasas y mucopolisacaridasas, con acción antioxidante. Participa en el metabolismo de hidratos de carbono y en la mantención de la estructura ósea normal. Su absorción por el intestino es escasa y autocontrolada. Se transporta en el plasma, teniendo una tasa de recambio mitocondrial particularmente elevada. Se excreta casi siempre por la bilis y compite con el hierro. La biodisponibilidad en la leche materna es buena (5 µg/L).

Molibdeno
Componente enzimático xantina oxidasa necesario en pequeñas cantidades para la conversión en ácido úrico y aldehído oxidasa hepática, y esta última para la movilización del hierro de la ferritina en el hígado. Se absorbe con facilidad en el intestino y se excreta, fundamentalmente, por la orina y algo por la bilis. Se ingresa de la leche materna y se considera que las concentraciones del molibdeno en la leche materna de neonatos a término son alrededor de 2 µg/L. Los niveles plasmáticos normales están entre 0,1 y 3 µg/L.

Deficiencias
Solamente está descrita en animales.

Toxicidad
Se han visto signos de toxicidad por inhalación de manganeso en mineros, manifestándose por trastornos extrapiramidales por depleción de las catecolaminas en el cerebro. Su administración parenteral debe ser muy cuidadosa, ya que la protección de la barrera encefálica al mineral es menor en neonatos que en adultos.

Deficiencias
Se han descrito deficiencias en adultos con alimentación parenteral total prolongada y en lactantes con un defecto metabólico congénito, no se reporta en neonatos.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para el recién nacido a término: 1 µg/kg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: - Período de transición: 0 a 0,75 µg/kg/día. - Período estable y posalta: 1,0 µg/kg/día. c) Se debe retirar cuando exista colestacia hepática. 2. Nutrición enteral: a) Para el recién nacido a término: 0,6 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: - Período de transición: 0,75 µg/kg/día. - Período estable y posalta: 0,75 a 7,5 µg/kg/día. - De 6,3 a 50 µg/100 kcal según AESA. En la tabla aparecen las recomendaciones nutricionales de oligoelementos para prematuros (Feferbaum; 2003).

Toxicidad
Por su buena absorción intestinal, el exceso de molibdeno puede aumentar la excreción de cobre.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para recién nacido a término: no se indica. b) Para recién nacido a pretérmino: - Período estable y posalta, en alimentación parenteral total (APT) prolongada: 0,25 µg/kg/día. - Puede omitirse en período de transición. 2. Nutrición enteral: a) Para el recién nacido a término: 0,04 mg/día (leche materna).

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Período de transición Enteral Parenteral µg/kg/día µg/kg/día Zn Cu Se Cr Mo Mn I * 500 a 800 120 1,3 0,05 0,3 0,75 11 a 27 150 0 a 20 0 a 1,3 0 a 0,05 0 0 a 0,75** 0 a 1,0

Período estable/posalta Enteral Parenteral µg/kg/día µg/kg/día 1000* 120 a 150 1,3 a 3,0 0,1 a 0,5 0,3 0,75 a 7,5 30 a 60 400 20** 1,5 a 2,0 0,05 a 0,2 0,25*** 1,0** 1,0

Puede ser suplementado con 0,5 mg/día posalta en lactantes amamantados con leche materna. ** Debe ser postergado en presencia de colestacia hepática. *** Solamente en nutrición parenteral prolongada.

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ADMINISTRACIÓN DE VITAMINAS
Dra. Tania Gutiérrez Corzo

Las vitaminas son compuestos orgánicos, que en pequeñas cantidades son necesarias para catalizar el metabolismo celular, esencial para el crecimiento o mantenimiento del organismo; usualmente se clasifican en liposolubles e hidrosolubles; son transportadas pasivamente al feto y, aunque pueden estar presentes en concentraciones algo reducidas en el neonato, parecen ser suficientes en el lactante nacido a término; sin embargo, hay pruebas sobre estados deficitarios en prematuros, indicativos de los reducidos depósitos y de las necesidades incrementadas. Tienen carácter esencial; no pueden ser sintetizadas por el hombre, lo cual requiere su suministro obligatorio mediante la dieta. Las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) son absorbidas con los lípidos de la dieta y, para ello, necesitan de enzimas pancreáticas y sales biliares; su absorción puede estar deficiente, tanto en recién nacido a término, como a pretérminos, por presentar bajas concentraciones de enzimas y sales biliares en las primeras semanas de la vida; una vez absorbidas, son transportadas por medio del sistema linfático a la corriente sanguínea y almacenadas en diferentes órganos, especialmente en el hígado; se eliminan en forma lenta y, cuando son ingeridas en exceso, pueden ser tóxicas. Las vitaminas hidrosolubles (vitaminas: B1; B2; B6 y B12; niacina; folato; vitamina C; biotina; folato; vitamina H y ácido pantoténico) en su mayoría actúan como cofactores en reacciones enzimáticas esenciales y están involucradas en el mantenimiento del metabolismo energético; son absorbidas en la parte proximal del intestino delgado, aunque todavía el transporte hacia las células no está totalmente esclarecido; una vez en los tejidos son eliminadas por la orina y no son almacenadas a excepción de la vitamina B12.

retinol y ácido retinoico) de origen animal y una provitamina A de origen vegetal, los carotenoides, generalmente en forma de betacaroteno. El retinol es un alcohol de elevado peso molecular (1 µg = 3,3 UI de vitamina A), liposoluble, estable al calor; se destruye por oxidación y desecación; se absorbe en el intestino delgado y se transporta al hígado donde se deposita como palmitato de retinol, de donde se libera unido con la proteína fijadora de retinol (RBP), la cual es sintetizada y liberada en el hígado; en la circulación el complejo retinol-RBP-transtiretina (prealbúmina) distribuye el retinol a los tejidos. La entrada de vitamina A a la célula depende de receptores específicos de membrana para la proteína fijadora de retinol; la mayor parte de los productos del metabolismo de la vitamina A deriva a ácido retinoico y es excretada por las vías biliares. La circulación enterohepática sirve para preservar la forma activa de la vitamina; sus metabolitos solubles son excretados por la orina.

Funciones
Componente de los pigmentos retinianos rodopsina y yodopsina para la visión nocturna; en las células bastoncillos de la retina, la isomerización del retinol desempeña un papel de gran importancia en el mecanismo de la percepción de la luz, interviene en el desarrollo óseo y dental y mantiene la integridad tisular en la mayoría de los órganos al estabilizar las membranas celulares y regular el crecimiento y diferenciación de las células epiteliales, sobre todo, del pulmón. La vitamina A tiene importante acción antioxidante. Los neonatos con mala absorción de grasa y los prematuros se encuentran en un mayor riesgo de deficiencia de la vitamina A; estos últimos nacen con cantidades bajas de la vitamina, concentraciones bajas de la proteína fijadora de retinol y reservas hepáticas reducidas de vitamina A. En prematuros con displasia broncopulmonar (DBP) se ha encontrado concentraciones séricas significativamente menores que en otros prematuros sin displasia broncopulmonar. Varios estudios han valorado

Vitamina A
Comprende los compuestos que muestran actividad biológica de retinol y sus derivados (ésteres de retinol,

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el efecto de los suplementos de retinol en la evolución de la displasia broncopulmonar; en algunos parece haberse demostrado que la administración de vitamina A por vía intramuscular a dosis de 2 000 UI en días alternos en prematuros con enfermedad de membrana hialina reduce la incidencia de displasia broncopulmonar, otros proponen dosis tan altas como 4 000 UI de la vitamina con igual frecuencia y vía de administración, en relación con los efectos beneficiosos sobre la regeneración del epitelio pulmonar del prematuro. Se ha utilizado como suplemento de antioxidante exógeno en la retinopatía de la prematuridad. Se produce una pérdida significativa de vitamina A en las disoluciones para nutrición parenteral cuando son administradas durante un período de 24 h; se reducen a 89 % de la concentración original, por adherencia de la vitamina a los tubos de la venoclisis y en grado menor por la fotodegradación de la vitamina expuesta a la luz.

c) Según peso (al 5to. día de vida en prematuros): - Para peso < 1000 g: 69 UI/kg/día. - Para peso de 1 a 3 kg: 230 UI/kg/día. - Para peso > 3 kg: 2 300 UI/día. 2. Nutrición enteral: a) Para el recién nacido a término: 1250 a 1330 UI/día. b) Para el recién nacido de bajo peso (RNBP): de 700 a 1500 UI/día (a partir de 15 días de vida hasta 4 meses). c) Para el recién nacido con muy bajo peso: de 583 a 1250 UI/100 kcal según la Agencia Española de Seguridad Alimentaria (AESA). d) Con enfermedad pulmonar: 2 250 a 2 333 UI/100 kcal según la AESA.

Presentación
Nombre comercial: Arovit y Vi-penta. Presentación: Arovit: ámpula de 100 000 UI/mL y Vi-penta (gotas: 1 mL = 24 gotas): vitamina A: 5000 U; ácido ascórbico: 60 mg; vitamina D2: 1000 UI; vitamina B1: 2 mg; vitamina B2: 2 mg; vitamina B6: 1 mg; vitamina E: 11 UI; vitamina B12: 6 µg; nicotinamida: 20 mg y D-pantenol: 10 mg. Como vitamina parenteral: Nombre comercial: Multi-vimin concentrate (Lyphomed). Presentación: ámpula de 5 mL. Vitamina A: 2 000 UI/mL.

Deficiencias
En el recién nacido pretérmino puede encontrarse bajas concentraciones de vitamina A, las cuales persisten durante el primer mes de la vida; en los recién nacido de muy bajo peso (RNMBP) esta deficiencia se asocia a displasia broncopulmonar y también a una respuesta alterada del sistema inmune, tanto celular como humoral, favoreciendo la aparición de procesos infecciosos en lactantes con esta carencia vitamínica. Cuando se produce durante un período más largo, aparecen síntomas clínicos que incluyen retardo del crecimiento, manifestaciones de los tejidos epiteliales y ceguera nocturna.

Factor de conversión
Vitamina A: 1 µg de retinol = 3,33 UI de vitamina A = 6 µg de beta-caroteno o 1,83 µg de palmitato de retinol = 1 RE (equivalente de retinol).

Toxicidad
El feto y el recién nacido son susceptibles a dosis excesivas de retinol; dosis alta durante el período de la embriogénesis transferidas de la madre al feto pueden tener efecto teratogénico; en recién nacidos y lactantes siempre se relaciona con un exceso en la administración de la vitamina y las manifestaciones clínicas están dadas por signos de hipertensión endocraneana con fontanela abombada y vómitos.

Vitamina D
Es un grupo de esteroles con actividad fisiológica similar: vitamina D2 (ergocalciferol), de origen vegetal y vitamina D3 (colecalciferol), que es activado en la piel a partir de 7dehidrocolesterol por exposición a rayos ultravioletas (1 mg = 40 UI de vitamina D); es liposoluble, estable al calor, a los ácidos y las bases; para su absorción se necesita de la bilis. Ambas (D2 y D3) constituyen las dos fuentes principales de la vitamina D; una vez absorbidas en el intestino delgado proximal y transportadas por los quilomicrones a través del sistema linfático, pasando a la circulación sanguínea, son almacenadas en el tejido adiposo y músculo; una vez absorbidas, son hidroxiladas a metabolitos activos en el hígado y riñón. La producción del metabolito hepático, vitamina D25(OHD), parece responder a la disponibilidad de

Recomendaciones
Las últimas recomendaciones indican un contenido mínimo de 204 µg RE/100 kcal (RE: equivalente de retinol) y un máximo de 380 µg RE/100 kcal (Life Sciences Research Office: LSRO, 2002), basado en el nivel más alto de vitamina A utilizado sin efectos adversos. 1. Nutrición parenteral: a) Para el recién nacido a término: 700 µg RE/día. b) Para el recién nacido a pretérmino: 280 µg RE/kg/día.

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sustrato (vitamina D) y es la principal forma circulante de la vitamina; sin embargo, la producción del metabolito renal vitamina D1,25(OH2D), es controlada por mecanismos de retroalimentación en respuesta a niveles bajos de calcio y fósforo en el suero y un aumento en las concentraciones de hormona paratiroidea.

Toxicidad
El exceso de vitamina D es usualmente una iatrogenia y se caracteriza por trastornos gastrointestinales, hipercalcemia, hipercalciuria, poliuria y calcificaciones ectópicas (extraesqueléticas).

Funciones
La vitamina D1, 25 aumenta la absorción de calcio y fósforo a través de la mucosa intestinal y los moviliza del hueso; el incremento de calcio sérico a su vez inhibe la secreción de la paratormona. Los prematuros tienen disminuida la capacidad de producir vitamina D3 por acción de la luz, de ahí que necesiten un aporte mayor de vitamina D2 en su dieta. Los depósitos de vitamina D en los pretérminos son más bajos que en los nacidos a término, debiéndose, no solo a la menor edad gestacional, sino también a una menor cantidad de grasa y músculo, principales sitios de almacenamiento de esta vitamina. Otros factores, como la mala absorción de grasa, amamantamiento (leche humana aporta 3 UI/100 kcal) y nutrición parenteral total, predisponen en estos neonatos a los efectos de la deficiencia vitamínica unido a que casi todos los aspectos del metabolismo de la vitamina D están afectados con la inmadurez propia de la prematuridad. La vitamina D regula la absorción de fósforo y calcio, influyendo sobre la permeabilidad de la membrana intestinal; regula, además, los niveles séricos de fosfatasa alcalina, lo que parece guardar relación con el depósito de fosfato cálcico en huesos y dientes. La principal función de la vitamina D es mantener la mineralización ósea y la integridad del esqueleto.

Recomendaciones
El contenido mínimo recomendado de vitamina D es de 40 UI/100 kcal (IDACE:Association of the Food Industries for Particular Nutricional Uses of the European Union) y 75 UI/100 kcal (LSRO); se basa en la evidencia de que la absorción de calcio en los niños de bajo peso se relaciona más con la ingesta de calcio que con la vitamina D. La ingestión recomendada de la vitamina a neonatos de todas las edades es de 400 UI/día, aunque se han recomendado dosis diarias mayores en pretérminos con peso menor que 1500 g (800 UI a 1200 UI); no obstante, algunos estudios han demostrado que la mineralización ósea óptima de los huesos puede alcanzarse en los pretérminos cuando reciben cera de 400 UI/día de vitamina D, siempre que la ingestión dietética de calcio y fósforo sea comparable a los índices de acreción intraútero (calcio: 100 a 140 mg/kg/día y fósforo: 60 a 75 mg/kg/día) 1,7: 1. 1. Nutrición parenteral: a) según peso: - Para peso < 1000 g: 120 UI/día o 12 µg/kg/día. - Para peso de 1 a 3 kg: 260 UI/dia o 30 µg/kg/día. - Para peso > 3 kg: 400 UI/día o 400 UI/día. 2. Nutrición enteral: a) Para el recién nacido a término: 400 UI/día. b) Para el recién nacido a pretérmino: - De 400 a 800 UI/día. - De 160 UI/kg/día (inicio a los 15 a 21 días de vida). - De 125 a 333 UI/100 kcal según la AESA.

Deficiencias
Durante la gestación una deficiencia materna relacionada con osteomalacia repercute en el neonato con bajo peso y convulsiones por hipocalcemia. En neonatos pretérmino poden encontrar manifestaciones de osteopenia debido a deficiente mineralización de la matriz orgánica. El raquitismo puede verse en los primeros meses de la vida por deficiencia de vitamina D, se manifiesta clínicamente por craneotabes, tetania debido a hipocalcemia, deformidad torácica, fracturas y rosario raquítico en los casos más afectados; los signos radiográficos de osteopenia, fracturas patológicas, punteado metafisario y ensanchamiento de los huesos largos confirman el diagnóstico. No obstante, en etapa más temprano pueden aparecer hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles séricos de fosfatasa alcalina mayores que 1000 UI.

Presentación
Vitamina D2 (ergocalciferol): Nombre comercial: Vi-penta. Presentación: Vi-penta en gotas (1 mL = 24 gotas): vitamina A: 5000 U; ácido ascórbico: 60 mg; vitamina D2: 1000 U; vitamina B1: 2 mg; vitamina B2: 2 mg; vitamina B6: 1 mg; vitamina E: 11U; vitamina B12: 6 µg; nicotinamida: 20 mg y D-pantenol: 10 mg. Como vitamina parenteral: Nombre comercial: Multi-vimin concentrate (Lyphomed). Presentación: ámpula de 5 mL. Vitamina D (ergocalciferol): 200 UI/mL.

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Factor de converción
Vitamina D: 1 µg de vitamina D (colecalciferol) = 40 UI de vitamina D (colecalciferol).

Deficiencias
El déficit clínico de vitamina E fue reportado por Hassan en 1966 y, posteriormente, por Oski y Barness en 1967 en neonatos prematuros, caracterizado por anemia hemolítica y edema generalizado; con niveles menores que 0,45 mg/dL aparecen trastornos hematológicos como: reticulocitosis, trombocitosis y acantocitosis, y en lactantes mayores y niños con mala absorción de lípidos apareció un síndrome de deficiencia crónica de vitamina E caracterizado por trastornos neurológicos como: hiporreflexia, hipotonía, degeneración espinocerebelar, ataxia, neuropatía periférica y anemia hemolítica.

Vitamina E
Tocoferoles; de las ocho formas naturales de la vitamina E, el alfa tocoferol constituye cerca de 90 % de los tocoferoles presentes en los tejidos animales, y muestra la actividad biológica mayor: liposoluble, sensible a la luz ultravioleta y a las bases; se oxida fácilmente con oxígeno, hierro y grasas; antioxidante exógeno que necesita de la bilis para su absorción; es absorbida, principalmente, en la porción media del intestino delgado por difusión pasiva; se incorpora a los quilomicrones y, a través del sistema linfático, pasa a la circulación sistémica donde es transportada, casi siempre, por las lipoproteínas de baja densidad; es almacenada en tejidos donde hay cantidades de grasas, como el tejido adiposo, músculos esqueléticos e hígado; se excreta por las heces hasta el 75 % de la dosis oral administrada y depende de esta dosis y de la madurez y funcionamiento del intestino.

Toxicidad
Se ha comprobado que altas dosis de vitamina E se han relacionado con interferencia en la actividad plaquetaria y con la acción antibacteriana de los fagocitos, que necesitan de la generación de radicales libres que son barridos por el tocoferol, lo cual se ha relacionado en prematuros con la posible ocurrencia de: sepsia, enterocolitis necrosante, hemorragia intraventricular, insuficiencia hepática y renal. Se aconsejan niveles de tocoferol no menores que 0,5 mg/dL ni mayores que 3,0 mg/dL.

Funciones
La vitamina E estabiliza los lípidos insaturados contra la autooxidación, mecanismo que previene la destrucción y desintegración de las membranas celulares; reduce al mínimo la oxidación de la vitamina A y el ácido linoleico; es, sin duda, uno de los más importantes antioxidantes que preservan a los componentes celulares contra el daño peroxidativo; protege la doble unión de los lípidos en las membranas biológicas de todos los tejidos, incluyendo las células sanguíneas; aumenta su requerimiento con el incremento del contenido en la dieta de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA), de hierro y cuando está expuesto a estrés oxidativo. En el prematuro hay disminución de la lipoproteína que se une y transporta la vitamina E en el suero, y en estos neonatos los glóbulos rojos se hemolizan y liberan hemoglobina a más bajas concentraciones de peróxido de hidrógeno (radical libre); altas concentraciones de oxígeno incrementan las necesidades de vitamina E. Puede ser necesario suplementar adicionalmente esta vitamina a prematuros que reciben terapéutica con hierro y a aquellos con enfermedades intestinales, mala absorción de grasas, disfunción hepática y deficiencia de zinc. La complementación puede reducir la gravedad de la retinopatía de la prematuridad, prever la anemia hemolítica y proteger al neonato pretérmino contra la broncodisplasia pulmonar y la hemorragia intraventricular.

Recomendaciones
La cantidad de tocoferol presente en la leche materna, así como la relación apropiada vitamina E/ácidos grasos en las fórmulas lácteas, parece ser suficiente para suplir las necesidades en los recién nacidos a término; la terapéutica con vitamina E solamente está indicada en casos de riesgo carencial (colestasis crónica o a betalipoproteinemia). 1. Nutrición parenteral: a) Para el recién nacido a pretérmino: 2 a 4 U/día o 2,8 U/kg/día. b) Según peso: - Para peso < 1000 g: 0,21 UI/kg/día. - Para peso de 1 a 3 kg: 0,77 UI/kg/día. - Para peso > 3 kg: 7 UI/día. 2. Nutrición enteral: a) Para el recién nacido a término: 3 mg/día (contenido en leche materna). b) Para el recién nacido a pretérmino: - De 25 UI/día (inicio al 5to. día de vida y hasta 6 u 8 semanas). - De 125 a 333 UI/100 kcal según la AESA.

Presentación
Nombre comercial: Vitamina E perla y Vi-penta. Presentación: Vitamina E perla: 200 U/perla y Vipenta en gotas (1 mL = 24 gotas): vitamina A: 5 000 UI;

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ácido ascórbico: 60 mg; vitamina D2: 1000 UI; vitamina B1: 2 mg; vitamina B2: 2 mg; vitamina B6: 1 mg; vitamina E: 11 UI; vitamina B12: 6 µg; nicotinamida: 20 mg y D-pantenol: 10 mg. Como vitamina parenteral: Nombre comercial: Multi-vimin concentrate (Lyphomed). Presentación: ámpula de 5 mL. Vitamina E: 1 UI/mL.

Factor de conversión
Vitamina E: 1 mg de alfatocoferol = 1 UI vitamina E.

Vitamina K
Las naftoquinonas tienen actividad biológica similar. La vitamina K1 es la fitoquinona o vitamina natural, liposoluble, resistente al calor y a los agentes reductores, sensible a los agentes oxidantes, ácidos fuertes, bases y a la luz, principalmente, de origen vegetal. La vitamina K2 o menaquinona de origen endógeno, es sintetizada por cepas bacterianas del íleon y colon. La vitamina K1 es absorbida por mecanismo de saturación con consumo de energía, y la vitamina K2 es mediante un proceso pasivo; para su absorción necesita de sales biliares; después de absorbida, la mayor parte es transportada por el sistema linfático y el resto vía sistema porta; ambas formas se depositan en el hígado, en contraste con otras vitaminas liposolubles. La vitamina K1 presenta un turnover rápido y no es almacenada en cantidades apreciables; se excreta, principalmente, por la bilis.

adecuadas, lo que hizo que desde 1961 el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría recomendara la administración por vía intramuscular de vitamina K a todos los niños al nacer para evitar su deficiencia. La vitamina K2 (endógena) es sintetizada de forma eficiente por las floras bacterianas de bacteroides y Escherichia coli, no así por las de lactobacilos y Pseudomonas. Hay factores que afectan la flora bacteriana como el antibiótico terapia y las diarreas crónicas que disminuyen la síntesis de vitamina K2, así como en presencia de mala absorción de las grasas donde la absorción de la vitamina está muy reducida. La acumulación normal de la vitamina K depende de su síntesis por parte de la flora intestinal.

Deficiencias
Se han señalado tres formas clínicas por deficiencia de vitamina K: dos en la etapa neonatal precoz y, una de tipo tardío después de 1 mes de nacido; en todas las formas se produce hemorragia generalizada en la piel, vías gastrointestinales, cordón umbilical y sistema nervioso central (SNC); esta última más frecuente en la forma tardía de la enfermedad hemorrágica. La enfermedad hemorrágica temprana aparece en hijos de madres expuestas a medicamentos que afectan el metabolismo de la vitamina K como: warfarina, fenitoina y barbitúricos. La enfermedad hemorrágica clásica ocurre entre los 2 y 5 días de vida en neonatos que parecen sanos y a los cuales no se les suministra la vitamina K al nacer. La forma tardía se observa entre la segunda y décima semanas de vida en neonatos con diversas enfermedades de base como: fibrosis quística, atresia biliar, deficiencia de alfa1 antitripsina y hepatitis neonatal.

Funciones
La vitamina K es necesaria para la modificación y activación de los factores II (protrombina), VII, IX y X de la coagulación. En ausencia de esta vitamina, la protrombina circula en su forma no carboxilada y es funcionalmente inactiva; su presencia permite que los factores mencionados fijen el calcio, aumentando así su actividad anticoagulante. La vitamina K actúa como cofactor esencial para la carboxilación y es necesaria para la conversión metabólica de proteínas intracelulares en formas activas; entre estas están las implicadas en la coagulación sanguínea; fueron identificadas, también, otras proteínas dependientes de la vitamina K en: los pulmones, placenta, útero, huesos y otros tejidos, lo cual hace suponer que la vitamina K tiene otras funciones, además de su papel en la coagulación sanguínea, como por ejemplo, el crecimiento y la mineralización ósea. El recién nacido no está provisto de esta vitamina, aun cuando las concentraciones séricas maternas sean

Toxicidad
Su exceso produce hiperbilirrubinemia en el neonato cuando se administra menadiona, una forma sintética de vitamina K que actualmente no está presente en las formas terapéuticas disponibles.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para recién nacido a término: 200 µg/kg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 100 µg/kg/día. c) De 6,66 a 8,33 µg/100 kcal según la AESA. 2. Al nacimiento: a) Para el recién nacido a término (> 2 500 g): 1 mg por via i.m. b) Para el recién nacido a término (< 2 500 g): 0,5 mg por vía i.m.

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c) Para el recién nacido a pretérmino (< 2 500 g): 0,5 mg por vía i.m. d) Para el recién nacido con muy bajo peso (< 1500 g): 0,5 mg por vía i.m. Y 0,5 mg intramuscular al 7mo. día de vida. 3. Según peso: a) Para peso < 1000 g: 80 µg/kg/día. b) Para peso de 1 a 3 kg: 80 µg/kg/día. c) Para peso > 3 kg: 200 µg/día.

cosa; participa también en la descarboxilación de aminoácidos de cadena larga, y facilita la conducción nerviosa y la transmisión para la sinapsis.

Deficiencias
Es rara en el primer mes de la vida, pues se transporta activamente a través de la placenta, y se han encontrado niveles medios de tiamina en sangre del cordón dos veces mayores que los niveles maternos; solamente en circunstancias de privación materna aparecería su deficiencia congénita que se denomina Beriberi; este se presenta entre los primeros 3 a 4 días de vida, generalmente a las pocas horas que siguen al parto; es de progresión rápida y se manifiesta con insuficiencia cardíaca, convulsiones y coma. Puede aparecer en lactantes alimentados con leche materna deficiente en tiamina o con fórmulas lácteas sin suplementación, entonces las manifestaciones clínicas aparecen en los primeros meses de vida y los síntomas principales están relacionados con: el sistema nervioso y el cardiovascular, taquicardia, disnea, insuficiencia cardíaca, edema generalizado, inquietud, insomnio y anorexia.

Presentación
Nombre comercial: Konakion. Presentación: ámpula de 1 mg = 0,5 mL.

Complejo vitamínico B
Estas vitaminas son importantes constituyentes de sistemas enzimáticos y están íntimamente relacionadas desde el punto de vista funcional, por ello deben ser administradas todas, ya que los requerimientos no son independientes de la composición de los nutrientes de la dieta; al aumentar el contenido de proteínas, aumenta la necesidad de vitamina B6 y disminuyen las de niacina y ácido pantoténico, mientras que, al aumentar el contenido de carbohidratos, aumenta la necesidad de tiamina; la falta de un solo factor puede interrumpir toda una cadena de procesos químicos, dando lugar a diversas manifestaciones clínicas. Factores como: el ácido pantoténico, la colina y el inositol, son importantes para el funcionamiento normal del organismo, pero hasta ahora no puede atribuirse ningún síndrome por déficit específico en el neonato.

Toxicidad
Es extremadamente rara, sin embargo casos ocasionales de depresión respiratoria y de anafilaxia se han relacionado con la administración de altas dosis.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para recién nacido a término: 1,2 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 0,35 mg/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Para recién nacido a término: 0,3 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 0,2 a 0,7 mg/día. c) De 150 a 200 µg/100 kcal según la AESA.

Vitamina B1
O tiamina: soluble en agua y alcohol; estable en disoluciones ligeramente ácidas; sensible al calor, los álcalis y los sulfitos; es absorbida en el intestino delgado por transporte activo cuando se presenta en bajas concentraciones y por difusión pasiva cuando está en exceso. Una vez en el interior de la célula, la tiamina es fosforilada originándose su principal forma activa o pirofosfato de tiamina, lo cual ocurre, principalmente, en el hígado; posterior fosforilación se realiza en el sistema nervioso central para dar trifosfato de tiamina; luego de saturados los tejidos, el exceso de tiamina y sus metabolitos son excretados por la orina.

Presentación
Como vitamina parenteral: Nombre comercial: Multi-vimin concentrate (Lyphomed). Presentación: ámpula de 5 mL. Tiamina: 10 mg/mL.

Funciones
Es cofactor de enzimas que se relacionan con reacciones del metabolismo de los carbohidratos en el ciclo de Krebs y la vía alternativa para la oxidación de la glu-

Vitamina B2
O riboflavina: escasamente hidrosoluble, sensible a la luz y a los álcalis, estable al calor, la oxidación y los

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ácidos, constituyente de enzimas flavoproteicas; su absorción ocurre, principalmente, en la porción proximal del intestino delgado, en la mucosa intestinal es fosforilada a flavina mononucleótido (FMN) y una posterior fosforilación produce otra coenzima, la flavina adenina (FAD). Circula ligada a la albúmina y no es almacenada en los tejidos, aunque se han encontrado pequeñas cantidades de la vitamina en el hígado y en el riñón; es eliminada por la orina y una pequeña cantidad por la bilis.

Presentación: ámpula de 5 mL. Riboflavina: 2 mg/mL.

Vitamina B6
O piridoxina, piridoxal y piridoxamina (formas activas); hidrosoluble, destruida por la luz ultravioleta y el calor; es absorbida por difusión pasiva en el intestino y transportada al hígado donde es convertida en fosfato de piridoxal y fosfato de piridoxamina, las cuales llegan a los tejidos ligadas a la albúmina; es excretada por la orina en forma de ácido piridóxico.

Funciones
Las flavoproteínas necesitan de sus coenzimas flavina mononucleótido y flavina adenina para actuar como enzima en una serie de reacciones de oxidación-reducción de las células, entre estas se incluyen las que participan en: el metabolismo energético, síntesis de glucógeno, producción de eritrocitos por la médula ósea y conversión del ácido fólico en coenzima.

Funciones
Componente de coenzima de la descarboxilación, transaminación y transulfuración. Interviene en el metabolismo de aminoácidos, glucógeno y ácidos grasos de cadena corta; también participa en la conversión del triptófano en niacina, en la síntesis hemo, y desempeña un importante papel en las reacciones metabólicas del cerebro.

Deficiencias
Solamente ocurre en los casos de desnutrición y concomitando con la depleción de otras vitaminas, se reportan signos clínicos en recién nacidos amamantados por sus madres, que están sometidos a tratamiento con fototerapia, con relación a que la riboflavina es utilizada en la reducción de la bilirrubina. Los signos clínicos son más evidentes en lactantes, y se manifiestan por: glositis, queilosis, estomatitis angular y dermatitis seborreica que alcanza el surco nasolabial y la región perineal; en algunos casos puede aparecer anemia normocítica normocrómica, disminución de reticulocitos y leucocitos. No se han reportado cuadros agudos de su deficiencia.

Deficiencias
La deficiencia verdadera es extremadamente rara y no se produce al nacer; la forma de dependencia de piridoxina se debe a una anormalidad en su metabolismo, que está determinada genéticamente. La forma más frecuente de dependencia de piridoxina durante el período neonatal se presenta con convulsiones tónicas y clónicas, las cuales van precedidas de excitabilidad e hiperacusia; se observa durante las primeras horas de vida, aunque en algunos casos se han presentado a las tres semanas de edad posnatal. En el lactante se puede ver una forma de deficiencia con anemia microcítica hipocrómica. En la dependencia no existe un aporte neonatal o transplacentario reducido, sino un incremento en la necesidad de la vitamina por individuos específicos, cuya explicación pudiera ser una defectuosa unión del fosfato de piridoxal con una descarboxilasa de ácido glutámico. Su tratamiento solamente requiere la reposición de la reserva orgánica de piridoxina.

Toxicidad
No están claramente definidos sus efectos por exceso, aunque la administración de altas dosis puede dar una mayor coloración amarilla a la orina.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para recién nacido a término: 1,4 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 0,15 mg/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Para recién nacido a término: 0,4 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 0,3 a 0,8 mg/día. c) De 200 a 300 µg/100 kcal según la AESA.

Toxicidad
No aparecen reportados sus efectos por exceso en el neonato, aunque dosis elevadas por tiempo prolongado puede causar neuropatía temporal.

Presentación
Como vitamina parenteral: Nombre comercial: Multi-vimin concentrate (Lyphomed).

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para recién nacido a término: 1 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 0,18 mg/kg/día.

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2. Nutrición enteral: a) Para recién nacido a término: 0,3 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 0,3 a 0,7 mg/día. c) De 125 a 175 µg/100 kcal según la AESA.

Presentación
Como vitamina parenteral: Nombre comercial: Multi-vimin concentrate (Lyphomed). Presentación: ámpula de 5 mL. Piridoxina: 20 mg/mL.

génita, síndrome de intestino corto y en los hijos de madres vegetarianas, debido a la disminución de la síntesis de ADN. La carencia se manifiesta por anemia megaloblástica y trastornos gastrointestinales, pueden aparecer alteraciones neurológicas, como: parestesias, hipotonía y manifestaciones psíquicas.

Toxicidad
No es conocido algún efecto tóxico, pues el exceso de vitamina es rápidamente eliminado por la orina.

Vitamina B12
O cianocobalamina; ligeramente hidrosoluble, estable al calor en disolución neutra, se destruye con la luz. En el estómago debido al pH bajo se une a la haptocorrina (antes proteína R), la cual está presente en la saliva, jugo gástrico y bilis. En el duodeno la cobalamina es liberada de la proteína por la acción de proteasas pancreáticas y se asocia al factor intrínseco producido por las células parietales del estómago; su absorción ocurre en el íleon por un mecanismo dependiente de energía; es liberada del enterocito y se une a proteínas séricas específicas que son las transcobalaminas I, II y III en cuanto el factor intrínseco es degradado en la célula. La transcobalamina II es la principal transportadora de la vitamina para los tejidos; es almacenada en el hígado y la mayor parte es reabsorbida por la circulación enterohepática, reduciendo las necesidades dietéticas a muy pequeñas cantidades; se excreta por la orina y las heces, lo que ocurre cuando las proteínas transportadoras están saturadas.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para recién nacido a término: 1 µg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 0,3 µg/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Para recién nacido a término: 0,5 µg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 0,3 a 0,7 µg/día. c) A 0,25 µg/100 kcal según la AESA.

Niacina
O ácido nicotínico, nicotinamina o niacinamida. Es soluble en agua y alcohol; estable frente a los ácidos, las bases, el calor, la luz y la oxidación; es absorbida por la parte proximal del intestino delgado y gran parte distribuida a los tejidos incorporada a los eritrocitos; es convertida, en el hígado, en coenzimas activas como dinucleótidos de nicotinamida-adenina (NAD) y de nicotinamida-adenina fosfato (NADP); como las demás vitaminas hidrosolubles, es poco almacenada y su exceso es rápidamente eliminado por la orina. La niacina también puede ser sintetizada a partir de un aminoácido esencial, el triptófano, por reacciones que necesitan la presencia de la vitamina B6.

Funciones
Transfiere unidades monocarbonadas en el metabolismo de las purinas y de los grupos metilo-lábiles; es esencial para la maduración de los eritrocitos en la médula ósea. Interviene en el metabolismo de tejidos nerviosos; la adenosilcobalamina es la coenzima de la metilmalonil CoA sintetasa. La vitamina B12 en asociación con el ácido fólico es esencial para la síntesis de bases nucleicas (ADN) y para reacciones que requieren la transferencia del grupo metilo, como es la síntesis de la metionina.

Funciones
Las formas activadas de la vitamina (nicotinamidaadenina y nicotinamida-adenina fosfato) participan en una serie de procesos metabólicos, incluido la glicólisis, transporte de electrones y síntesis de ácidos grasos.

Deficiencias
No se describen en recién nacidos. En lugares en que la alimentación básica es el maíz, aparece la “pelagra” por bajos niveles de niacina; clínicamente se caracteriza por dermatitis, diarreas y demencia. No hay evidencias de que el neonato pretérmino alimentado con leche materna deba recibir suplementación de niacina.

Deficiencias
Ocurre por interferencia en cualquiera de las etapas de la absorción de la vitamina, como en: ingestión inadecuada, enfermedad hepática, deficiencia enzimática con-

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Toxicidad
No se han descrito efectos tóxicos con las dosis normalmente usadas en la alimentación parenteral, ni con las cantidades que presentan las fórmulas lácteas.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para recién nacido a término: 17 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 6,8 mg/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Para recién nacido a término: 6 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 5 a 12 mg/día. c) De 3 a 4 mg/100 kcal según la AESA.

En el útero el folato es transportado activamente de la madre al feto; luego depende de las fuentes dietéticas. Como es termolábil se han observado reducciones significativas de sus niveles en la leche después de su calentamiento; sus requerimientos están incrementados en la prematuridad y también en los tres primeros meses de vida en el neonato de término debido a un crecimiento rápido y porque se pierden grandes cantidades en la orina; hay entonces una disminución de folato en los eritrocitos y en el suero después del nacimiento. Los prematuros se encuentran en mayor riesgo de padecer su deficiencia que los neonatos a término, debido a sus menores reservas en el hígado.

Presentación
Como vitamina parenteral: Nombre comercial: Multi-vimin concentrate (Lyphomed). Presentación: ámpula de 5 mL. Niacinamida: 20 mg/mL.

Deficiencias
La deficiencia de folatos durante el embarazo en gestantes sin suplementación dietética adecuada de la vitamina, puede causar anemia megaloblástica en la gestante y complicaciones como el aborto espontáneo, retardo del crecimiento intrauterino, prematuridad y defectos del tubo neural (controversial); se asocia también con cardiopatías congénitas. Entre las causas de carencia de la vitamina están las situaciones que aumentan las necesidades de folato, como por ejemplo: el crecimiento rápido de los recién nacidos pretérminos, las enfermedades hemolíticas graves, diarreas crónicas, infecciones prolongadas y el uso de anticonvulsivos, ya que estas drogas interactúan con los poliglutamatos presentes en la luz intestinal, disminuyendo la absorción del folato. Su deficiencia presenta signos tempranos que incluyen: los bajos niveles de folato en el plasma, concentraciones reducidas en los eritrocitos y aumento en las cantidades de ácido formiminoglutámico en la orina; entre los signos tardíos, se presentan cambios megaloblásticos en los polimorfonucleares, neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia.

Factor de conversión
Niacina: 1 mg = 1 equivalente de niacina (NE) = 60 mg de triptófano.

Folato
O ácido fólico; ligeramente hidrosoluble, sensible al calor, la luz y los ácidos; su forma, usualmente encontrada en la dieta, es la de poliglutamato, el cual es hidrolizado antes de ser absorbido en el intestino proximal, y en el enterocito pasa a metilfosfato; este es transformado a metiltetrahidrofolato por procesos dependientes de la vitamina B12 para ser captado por los tejidos y excretado por la bilis. Los productos del catabolismo del folato son eliminados por la orina y las heces en forma de ácido fólico biliar.

Funciones
Es una coenzima para muchas acciones que afectan las conversiones de los aminoácidos y para la síntesis de precursores de ADN; participa en la síntesis de purinas, pirimidinas, nucleoproteínas y grupo metilo. El folato es un cofactor esencial para las enzimas relacionadas con la biosíntesis de ADN y ARN, y en el metabolismo de aminoácidos. La síntesis de ADN requiere la presencia, tanto de folato como de vitamina B12. También tiene un papel importante en la formación y maduración de los hematíes y leucocitos en la médula ósea.

Toxicidad
No se han reportado casos de toxicidad, sin embargo la ingestión de megadosis puede llevar a producir depósitos de cristales de ácido fólico en los riñones.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para recién nacido a término: 140 µg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 56 µg/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Para recién nacido a término: 30 µg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 50 µg/día. c) De 21 a 42 µg/100 kcal según la AESA.

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Presentación
Nombre comercial: Ácido Fólico Ecar. Presentación: ámpula de 1 mg/mL; tabletas de 1 y 5 mg.

Vitamina C
O ácido ascórbico; es hidrosoluble; se oxida fácilmente por el calor, la luz, las bases, las enzimas oxidativas, el cobre y el hierro; después de su ingestión es absorbido por procesos dependientes de energía contra un gradiente de saturación, en la porción superior del intestino, de modo que altas concentraciones de la vitamina en la luz intestinal no son completamente absorbidas; en los tejidos la concentración de la vitamina llega a ser muy superior a la del plasma, encontrándose elevadas concentraciones en los leucocitos, cerebro, glándulas suprarrenales hígado y bazo; es metabolizado a ácido 2-3-dicetogulónico y oxilato, los cuales se excretan fácilmente por la orina.

hidroxifenilpirúvico (APHPP), la que produce aumento en los niveles séricos de tirosina y tirosinuria; está bien identificado que la actividad de la oxidasa del ácido phidroxifenilpirúvico aumenta con la administración de vitamina C. Se conoce que hasta 30 % de los prematuros y 10 % de los neonatos a término padecen tirosinemia neonatal transitoria que alcanza su nivel elevado al final de la primera semana de vida; se ve con mayor frecuencia en neonatos varones y, aunque parece un padecimiento inofensivo, algunos han referido leve deterioro en el desarrollo mental durante la infancia. En general, se ha recomendado para todos los neonatos una ingestión diaria de vitamina C entre 35 y 100 mg/día.

Toxicidad
No se reportan efectos de su exceso, su toxicidad es extremadamente rara.

Funciones
Es un cofactor en la hidroxilación de la prolina, requisito para la síntesis de colágeno, carnitina y hormonas adrenérgicas; también se requiere para el funcionamiento normal de los osteoblastos y fibroblastos; es notable su capacidad de oxidación y reducción reversibles en el estrés oxidativo neonatal (antioxidante exógeno); mantiene la integridad de la sustancia intercelular, favorece la absorción del hierro y la conversión del ácido fólico en folínico e interviene en el metabolismo de la tirosina y la fenilalanina; actúa en la agregación plaquetaria y, aunque existen controversias sobre su efecto en los procesos inmunológicos, se conoce que la vitamina C aumenta la proliferación de los leucocitos T estimulando, además, la quimiotaxia de los granulocitos.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para recién nacido a término: 80 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 25 a 31mg/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Para recién nacido a término: 35 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 20 a 60 mg/día. c) De 15 a 20 mg/100 kcal según la AESA.

Presentación
Nombre comercial: Cevisol, Redoxon, Vitamina CEcar y Vi-penta. Presentación: Cevisol en gotas: 10 gotas = 50 mg; Redoxon en gotas: 1 gota = 10 mg; Vitamina C-Ecar en gotas: 1mL = 100 mg de ácido ascórbico; y Vi-penta en gotas (1 mL = 24 gotas): vitamina A: 5 000 U, ácido ascórbico: 60 mg, vitamina D2: 1000 U, vitamina B1: 2 mg, vitamina B2: 2 mg, vitamina B6: 1 mg, vitamina E: 11 U, vitamina B12: 6 µg, nicotinamida: 20 mg y D- pantenol: 10 mg. Como vitamina parenteral: Nombre comercial: Multi-vimin concentrate (Lyphomed). Presentación: ámpula de 5 mL. Ácido ascórbico: 100 mg/mL.

Deficiencias
Se ha observado en neonatos alimentados con leche de vaca no suplementada y en aquellos que reciben leche materna deficiente. También predisponen, al desarrollo de deficiencia de vitamina C en los neonatos, las dietas con alto contenido de proteínas, el crecimiento rápido y las infecciones. El estado clínico de deficiencia en el neonato es la tirosinemia transitoria y, su carencia prolongada durante meses, el escorbuto, muy raro en recién nacidos, caracterizándose por fiebre, irritabilidad, sensibilidad dolorosa en las extremidades inferiores y hemorragia de los cartílagos condrocostales; en los estudios radiológicos se encuentra osteoporosis, engrosamiento de metáfisis y hemorragias subperiósticas. La tirosinemia transitoria es causada por una deficiencia parcial de la enzima oxidasa del ácido p-

Vitamina H
O biotina; se encuentra en forma de biotina libre o como biocetina en alimentos de origen animal y vegetal, esta ultima es hidrolizada en la luz intestinal para dar origen a una forma libre, la cual es absorbida por transporte activo dependiente de sodio. La vitamina también

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es sintetizada por la flora bacteriana intestinal, aunque la importancia de esta fuente es incierta; una vez absorbida circula unida a proteínas plasmáticas y se excreta por las heces y la orina de acuerdo con la cantidad ingerida.

a carencias de otras vitaminas o en pacientes con alimentación parenteral prolongada sin suplemento vitamínico. Los signos clínicos están dados por hipotonía muscular, parestesias y vómitos.

Funciones
La vitamina H es esencial como cofactor de enzimas relacionadas en las reacciones de gliconeogénesis, síntesis de ácidos grasos y en el metabolismo de algunos aminoácidos.

Toxicidad
No se conocen efectos tóxicos, aunque su administración en cantidades excesivas puede causar diarreas.

Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para recién nacido a término: 5 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 2 mg/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Para recién nacido a término: 2 mg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 2 a 3 mg/día. c) De 1 a 1,5 mg/100 kcal según la AESA.

Deficiencias
Es muy rara; se asocia a un error innato del metabolismo (deficiencia genética de biotinidasa), puede aparecer en pacientes con nutrición parenteral prolongada sin aporte de la vitamina; los síntomas clínicos incluyen dermatitis esfoliativa, alopecia, palidez, irritabilidad y letargia.

Toxicidad
No se han reportado efectos por altas dosis de vitamina H.

Bibliografia
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Recomendaciones
1. Nutrición parenteral: a) Para recién nacido a término: 20 µg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 6 µg/kg/día. 2. Nutrición enteral: a) Para recién nacido a término: 10 µg/día. b) Para recién nacido a pretérmino: 6 a 20 µg/día. c) De 3 a 5 µg/100 kcal según la AESA.

Ácido pantoténico
Constituyente de la coenzima A; es enzimaticamente hidrolizado en la luz intestinal y, en la forma libre, absorbido en el yeyuno por un sistema activo sodio dependiente. Puede ser producido por la flora intestinal, pero su absorción no está totalmente esclarecida; circula libre en el plasma y es almacenado en el tejido hepático donde ocurre la resíntesis de coenzima A; es excretado por la orina.

Funciones
El ácido pantoténico solamente tiene acción biológica incorporada a la coenzima A, la cual está involucrada en el metabolismo intermediario de los carbohidratos, ácidos grasos y proteínas.

Deficiencias
El ácido pantoténico es raro, puede ocurrir: en circunstancias especiales, como desnutrición grave; unido

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NUTRICIÓN ENTERAL DEL RECIÉN NACIDO
Dr. Pablo Duperval Maletá

El nacimiento interrumpe el sistemático aporte de oxígeno y nutrientes a través de la placenta. A partir de estos momentos, el recién nacido requiere el aporte de agua, glucosa, aminoácidos, ácidos grasos esenciales, vitaminas y otros nutrientes para sus funciones vitales y el crecimiento, que deben ser aportados por medio de la vía enteral o parenteral, según sus condiciones. Cuando el neonato se ha estabilizado y es posible el empleo de la vía enteral, su evolución nutricional está asociada con el esquema de alimentación y el tipo de alimento que se le ofrezca, siendo el más adecuado, el que promueve una mejor adaptación a la vida extrauterina, garantice un óptimo crecimiento y produzca menor estrés metabólico; es obvio que es la propia leche materna de la especie en correspondencia con la edad biológica del niño. Desde el punto de vista funcional, el tracto gastrointestinal del recién nacido a término está en condiciones de metabolizar los nutrientes, pues para ese entonces, tal y como ocurre con los sistemas cardiovascular, respiratorio, metabólico, renal, etc., el sistema gastrointestinal forma parte de la etapa de adaptación extrauterina y desarrolla cambios, que se producen de una manera rápida y, aunque se deben en gran parte a la maduración del niño en todas sus funciones, la exposición a nutrientes exógenos desempeña un papel muy importante. Para que la ingestión y digestión de los nutrientes se realice con eficacia, el recién nacido debe presentar determinados comportamientos y capacidades inherentes a cada función, así como desarrollar nuevas actitudes estimuladas por la leche materna o modificada. Estas complejas interacciones dan lugar a los patrones de alimentación observados en los primeros días de vida posnatal y que han sido facilitados por la adaptación extrauterina a dicha alimentación. Es vital que, sin dejar de considerar los inconvenientes que podrían tener para algunos neonatos, críticamente enfermos y/o de muy bajo peso al nacer por afecciones que transcurren en ellos y que repercuten en el sistema digestivo, el uso precoz de la vía enteral como modo de

nutrición, se haga en cada niño un análisis casuístico en aras de que esto se produzca en el menor tiempo posible y sin perjuicios para estos niños.

Alimentación del recién nacido a término con peso apropiado sin morbilidad asociada
El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Paediatrics, 1980; American Academy of Paediatric Society y American Academy of Paediatric, 1978) recomienda con especial atención que todo recién nacido a término sea alimentado al pecho debido a los reconocidos beneficios que se consiguen en la nutrición y el sistema inmunológico del niño. Los requerimientos nutricionales del recién nacido a término tienen como referencia el aporte de nutrientes proporcionados por la leche materna. Esta leche es el alimento ideal para estos niños. Los recién nacidos a término, si tienen peso adecuado, buenas condiciones y son vigorosos, muestran hambre en las primeras horas de edad y se pueden alimentar con leche materna exclusiva desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad (ver Lactancia materna). En la primera hora después del nacimiento, la madre está muy sensible y perceptiva sobre las condiciones de su hijo y él está completamente alerta. Este momento es muy importante para la interacción entre ambos y se debe promover el contacto piel a piel, visual y auditivo para fortalecer el vínculo afectivo entre madre e hijo. Si se logra la primera tetada en estos primeros minutos posparto, se obtienen las ventajas siguientes: 1. Instalación rápida de la lactancia materna. 2. Reafirmación de la relación madre-hijo. 3. Se favorece la expulsión de la placenta e involución del útero, evitando en cierta medida el empleo de oxitocina. 4. El recién nacido aprende a mamar más pronto.

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5. Se le propicia una ingestión precoz de inmunoglobulinas. 6. La expulsión de meconio es más rápida y frecuente, también disminuye la intensidad de la ictericia neonatal.

Nutrición enteral en el recién nacido de bajo peso al nacer
Consideraciones generales
El nacimiento de un recién nacido pretérmino de peso inferior a 1500 g (28 a 34 semanas de gestación) plantea dificultades, tales como: 1. Altos requerimientos nutricionales. 2. Incoordinación de la succión/deglución. 3. Retardo en el vaciamiento gástrico. 4. Menos secreciones digestivas y menos motilidad intestinal. 5. Alteración de la absorción, el metabolismo y la excreción de nutrientes. Hacia el año 1950 se recomendaba que los prematuros tuvieran un período de ayuno de 3 a 5 días de duración después del nacimiento, por: la disminución o ausencia de los reflejos de succión y deglución, por el estado de hiperhidratación y por el metabolismo bajo. En los momentos actuales se considera que el período de ayuno prolongado ocasiona desnutrición posnatal, acidosis metabólica y alteraciones electrolíticas con riesgo de provocar daño cerebral; por cuya razón, lo recomendable es iniciar lo más pronto posible, después del nacimiento, la nutrición parenteral y/o enteral, además, de un estricto control electrolítico y metabólico. La falta prolongada de nutrientes enterales puede disminuir la estructura y función gastrointestinal por disminución de la actividad hormonal, del crecimiento de la mucosa intestinal y atrofia de las vellosidades intestinales, así como disminución de la actividad de la lactasa o de la maduración motora. Los avances de la obstetricia y la neonatología en la atención perinatal del recién nacido pretérmino, han logrado un aumento continuado en la supervivencia de los prematuros con peso inferior a 1500 g e incluso a menores de 1000 g. Estos neonatos tienen una reserva disminuida de nutrientes, así como inmadurez global de todos sus órganos y sistemas, y en muchas ocasiones, entre un cuarto y un tercio de ellos nacen con mal nutrición asociada a un crecimiento intrauterino retardado debido a afecciones: maternas, de la placenta o secundarias a otras alteraciones intrínsecas del propio feto, presentan trastorno metabólicos, de adaptación a la alimentación y

mayores deficiencias en los depósitos de nutrientes que los pretérminos con peso adecuado para la edad gestacional. Los objetivos de la nutrición de dichos neonatos son: 1. Mantener la velocidad de crecimiento y desarrollo fisiológicos acorde a la edad gestacional. 2. Conservar el equilibrio de los nutrientes que proporcionen la energía necesaria para evitar desnutrición y las sobrecargas. 3. Iniciar un soporte nutricional óptimo y especializado: a) Nutrición parenteral al momento del ingreso, suministrando el aporte energético mínimo necesario para evitar el catabolismo y las secuelas cognitivo-motoras secundarias a esta causa. Este aporte parenteral va precedido de glucosa, cuyo flujo está en dependencia de las glucemias del paciente, con posterioridad se le incorpora proteínas y finalmente lípidos. El empleo de estos componentes se conjuga con el estado clínico del paciente, pues muchas veces permite el uso precoz de alimentación enteral o, en ocasiones, su estado no permite el uso de lípidos (ver Alimentación parenteral). b) Estimulación enteral durante las primeras 24 a 48 h posteriores al nacimiento.

Fisiología gastrointetinal
El aumento de longitud del intestino delgado es muy rápido en el segundo trimestre de la gestación, posteriormente se hace lento; sin embargo, su longitud al nacimiento se estima en 240 cm; casi 5 veces superior a la distancia coronal-tobillo del recién nacido, y continúa aumentando más rápido que la talla durante los primeros 3 a 4 años de vida. La longitud de yeyuno, íleo y colon se duplica en la última parte del embarazo, lo que ofrece al inmaduro buenas posibilidades de crecimiento potencial del intestino. El desarrollo estructural o morfológico (formación del intestino primitivo, rotación intestinal, desarrollo de las vellosidades y aparición de enzimas digestivas) entre las 22 y 24 semanas precede al desarrollo funcional de la motilidad (deglución, actividad motora gastrointestinal, motilidad organizada, succión y deglución nutritivas). Esto significa que los problemas relacionados con la motilidad son muy determinantes en la tolerancia a la alimentación enteral. En el estómago, la bomba de protones existe desde la semana 13, y el factor intrínseco y pepsina se secretan semanas más tarde, aunque la actividad péptica es baja hasta los 3 meses de edad, siendo mínima la digestión proteica en el estómago de los inmaduros. En los menores de 1000 g existe secreción gástrica con pH menor que 4.

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A pesar de que la secreción exocrina pancreática aumenta al final de la gestación, diversos estudios demuestran digestión intraluminal de grasa, proteínas e hidratos de carbono en los recién nacidos inmaduros. La deficiencia de lipasa pancreática y la baja concentración de sales biliares son compensadas por las lipasas gástricas, lingual y de la leche humana activada por las sales biliares. La concentración duodenal de ácidos biliares está disminuida en el prematuro como consecuencia de la reducción de su síntesis. La digestión intraluminal de proteínas por proteasas y peptidasas es relativamente eficaz en los recién nacidos inmaduros, contrarrestando las deficiencias en pepsina y tripsina. Por otro lado, la cantidad de amilasa pancreática en los recién nacidos a término son 10 % de los del adulto. La actividad lactásica aumenta más lentamente a partir de la semana 24 hasta alcanzar los niveles del nacido a término, superiores a los de edades posteriores. En la práctica, la mala absorción clínica es muy poco frecuente en el nacido pretérmino. Los recién nacidos con menos de 33 semanas de gestación, presentan niveles séricos aumentados de betalactoglobulina, lo que indica una mayor permeabilidad de la mucosa intestinal. El lento vaciamiento gástrico del inmaduro, con relación al nacido a término, se manifiesta por la presencia de restos alimenticios de procedencia gástrica. El mejor vaciamiento se consigue con leche materna, polímeros de glucosa y decúbito prono. La calidad de la motilidad intestinal se observa en el prematuro en 3 fases: 1. De las 27 a 30 semanas hay una actividad peristáltica desorganizada. 2. De las 30 a 34 semanas se observa un grupo repetido de actividad peristáltica. 3. De las 35 semanas en adelante hay una actividad motora intestinal más compleja que mejora conforme avanza la edad gestacional, relacionada con la maduración neurológica y con la mejoría del proceso de succión. La duración del tránsito desde el estómago, a veces es mayor en el inmaduro que en el recién nacido a término o niño mayor. Existe tránsito intestinal en el feto desde la semana 28, pero estudios realizados en neonatos pretérminos han demostrado que es poco probable que la actividad peristáltica coordinada del intestino delgado esté presente entre las 32 y 34 semanas de la gestación, momento en que también se desarrolla la coordinación refleja entre succión y deglución como ya se mencionó. La prematuridad es el factor de riesgo más importante en las alteraciones de la motilidad gastrointestinal con intolerancia digestiva y de enterocolitis necrosante

(ECN). En un porcentaje importante (30 %) de los recién nacidos con peso extremadamente bajo, el flujo sanguíneo se distribuye con preferencia al cerebro y miocardio. La principal consecuencia de esta redistribución del flujo sanguíneo es el menor crecimiento del intestino delgado y páncreas, y la mayor susceptibilidad a alteraciones de la motilidad intestinal. La respuesta vascular normal al alimento enteral es el aumento de la velocidad de flujo sanguíneo. Esta respuesta se ha obtenido tras la primera alimentación enteral en inmaduros de peso adecuado para su edad gestacional, sin que exista correlación entre el aumento de flujo y la edad posconcepcional ni posnatal, por lo que es posible que esta respuesta exista en los menores de 1000 g. En el inmaduro existe la respuesta adecuada de aumento de flujo durante la alimentación. La interrupción de la circulación por el cordón, que ocurre con el nacimiento, produce gran liberación de gastrina, cuya acción trófica sobre el sistema digestivo es el preámbulo de la adaptación gastrointestinal. De no existir alimentación enteral, la gastrina disminuye progresivamente y no estimula la producción de otras hormonas gastrointestinales, como son: la colecistoquinina, bombesina, enteroglucagón, motilina, neurotensina y péptidos inhibidores gástricos. Estas hormonas gastrointestinales y los péptidos son liberados desde las 20 semanas de gestación con concentraciones rápidas en el plasma. Muchas de estas sustancias son similares en niños a términos y pretérminos e inducen en gran medida la adaptación de la función digestiva, de absorción y metabólica del intestino a la alimentación enteral y las cantidades para estimular estas hormonas pueden ser inferiores a 8 mL/kg/día. En los recién nacidos pretérmino y, en el caso particular de los grandes inmaduros, se han de considerar algunos aspectos fisiológicos que pueden interferir con la nutrición enteral. En ellos la presión del esfínter esofágico inferior está disminuida, por lo que el vaciamiento gástrico se hace lento y con mayor riesgo de reflujo gastroesofágico; el tiempo de tránsito intestinal está prolongado, posiblemente por: inmadurez de las capas musculares, incoordinación del peristaltismo, aumento de las ondas peristálticas y secreción hormonal disminuida. Tienen baja concentración intraluminal de ácidos biliares y junto a la disminución de la actividad lipásica pancreática son responsables de la disminución de la absorción de grasas. Ante tal situación, se consideran mecanismos compensatorios la lipasa lingual y gástrica detectada precozmente en la vida posnatal, siendo posible digerir las grasas con una concentración intraluminal disminuida de ácidos biliares.

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La secreción de lipasa lingual puede estar disminuida en los inmaduros, sobre todo, si la alimentación es mediante sonda gástrica y no se realiza succión no nutritiva. La leche humana no calentada contiene una lipasa que también ayuda en la digestión y absorción de las grasas. La nutrición enteral tiene importantes efectos fisiológicos para el sistema gastrointestinal y se pueden mencionar los siguientes: 1. Estimula la secreción de muchas hormonas gastrointestinales que mejoran el crecimiento y desarrollo celular. 2. Mejora la tolerancia a la glucosa como resultado del impacto en el axis enteroinsular y la estimulación de la actividad motora. 3. Estimula el flujo biliar. 4. Disminuye la colestasis. 5. Bajas cantidades de bilirrubina directa. 6. Baja actividad de la fosfatasa alcalina. 7. Previene la rápida inducción a la atrofia de la mucosa intestinal. 8. Modula algunos efectos de la nutrición parenteral total, posibilitando la mitigación de factores como: isquemia intestinal, translocación bacteriana y episodios de enterotoxinemia, inflamación de la mucosa y sepsis; lo cual predispone al niño prematuro a enterocolitis necrosante.

empleo de fármacos y a los diferentes procederes, que no están exentos de riesgos. Después de considerar todos estos factores, se toma en cuenta el peso del neonato para decidir el inicio de la alimentación enteral de la manera siguiente: 1. Recién nacido con peso menor que 1500 g sin morbilidad asociada. El inicio de la alimentación enteral se programa cuando cumple las condiciones siguientes: a) Estabilidad en sus funciones básicas de termorregulación, respiración y circulación. b) No distensión abdominal. c) Presencia de ruidos abdominales normales. d) Ausencia de contenido gástrico. e) Expulsión de meconio. 2. Recién nacido con peso mayor que 1500 g sin morbilidad asociada: a) Puede iniciar la nutrición enteral entre 2 y 4 h después del nacimiento. En la tabla 8.1 se recomienda una pauta para el esquema de alimentación en el recién nacido con peso inferior a 1500 g y a continuación se expone la capacidad gástrica del recién nacido de peso inferior a 1500 g durante los primeros días de edad: Días posnatales
1 2 3 4 5 6 7

Capacidad gástrica (mL/kg)
2 a 10 2 a 10 4 a 15 8 a 15 8 a 20 10 a 25 12 a 30

Volumen de alimentos al comienzo
El feto recibe en el útero abundante cantidad de nutrientes, pero después del nacimiento, sobre todo el de bajo peso, sufre invariablemente un cierto grado de desnutrición. El feto inmaduro, con necesidades muy elevadas de energía y nutrientes, que se alimenta por vía transplacentarial con glucosa, aminoácidos y algunos lípidos, también inicia la preparación del tubo digestivo con la deglución del líquido amniótico (glucosa, proteínas, iones y factores del crecimiento). Ha sido reportado, que el feto realiza esta deglución de líquido amniótico desde las 11 semanas de edad gestacional y consigue deglutir 50 % del líquido amniótico (5 mL/kg/día), lo que le proporciona una cantidad suficiente de proteínas (600 mg/dL) y un promedio de 0,9 g/kg/día de proteínas como fuente de energía. Después del nacimiento, sufre cierto grado de desnutrición porque se debe enfrentar a una situación muy diferente; tiene mayores necesidades energéticas por la actividad, la termorregulación y funciones de los distintos órganos y sistemas; a esto se suman las morbilidades asociadas a la inmadurez, a la desnutrición posnatal, el

Al nacer la capacidad gástrica funcional es menor que la capacidad anatómica. La capacidad gástrica se debe evaluar de forma individual el primer día. 3. Recién nacido de bajo peso con morbilidad asociada. Algunos de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer, casi todos los de extremadamente bajo peso y los críticamente enfermos necesitan ser alimentados por vía parenteral al nacimiento pues resulta muy difícil cubrir sus necesidades nutricionales por la vía enteral. Iniciar la vía oral en recién nacido muy prematuros y enfermos es una de las decisiones de más incertidumbre que enfrentan los médicos ante tales pacientes, pues depende de determinadas situaciones clínicas que de algún modo comprometen la circulación

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Tabla 8.1. Pauta de alimentación para los primeros días en los recién nacidos de muy bajo peso
Días de alimentación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 < 1000 g Leche materna Fórmula 1 mL/h 1 1 2 2 3 3 4 4 5 1 mL/h 1 2 1 2 2 3 3 4 4 1000 a 1250 g Leche materna Fórmula 1 mL/2 h 1 2 4 4 6 6 8 10 12 1 mL/2 h 1 2 2 4 5 6 7 9 11 1250 a 1500 g Leche materna Fórmula 1 mL/2 h 2 4 6 8 10 12 14 14 16 1 mL/2 h 2 2 4 6 8 10 12 12 14

Tomado de: Tapia I., José Luís (1992): Manual de neonatología.

mesentérica, es esta la razón fundamental de la controversia. Se comienza la alimentación enteral en estos niños con la nutrición enteral mínima (NEM), la cual garantiza el aporte de pequeñas cantidades de leche por vía enteral, menos de 20 mL/kg/día, sin aumentos más allá de este rango de volumen, con el objetivo de estimular la motilidad y la liberación de péptidos gastrointestinales; este tipo de alimentación recibe, también, el nombre de alimentación trófica. La nutrición enteral mínima parece ser suficiente en volumen para principiar el intestino, pero no destinado para proveer soporte nutricional, de ahí su seguridad en estos pacientes. Por tal motivo, se recomienda iniciar precozmente nutrición enteral mínima por dos objetivos básicos: no interrumpir el desarrollo y preparación funcional del tubo digestivo que había comenzado durante la vida intrauterina con la deglución del líquido amniótico, y crear condiciones en todo el sistema digestivo para que asuma, lo más pronto posible, sus funciones. La nutrición enteral mínima tiene las ventajas siguientes: a) No incrementa el riesgo, ni la incidencia de enterocolitis necrosante. b) Acorta el tiempo para toda la alimentación enteral exclusiva. c) Mejora la oferta energético-proteica. d) Aumenta la tolerancia a la glucosa como resultado del impacto en el axis enteroinsular y la estimulación de la actividad motora. e) Efectos beneficiosos sobre la hiperbilirrubinemia y la ictericia colestácica al aumentar el ciclo enterohepático. En consecuencia menos días de fototerapia.

f) Tiene efectos tróficos sobre el intestino. g) Mejora la respuesta hormonal y péptida. h) Induce una rápida maduración de la respuesta motora del tracto gastrointestinal. i) Los residuos gástricos son menores. j) Disminuye la intolerancia a la alimentación. k) Igual o más rápida ganancia de peso. l) Disminuye el tiempo de hospitalización. m) Mejora el flujo sanguíneo intestinal, produciendo vasodilatación esplácnica. n) Mejora la función inmune de la mucosa por mantenimiento de las concentraciones biliares de IgA secretoria. o) Reduce el riesgo de infección nosocomial y translocación bacteriana por temprana colonización intestinal. p) Disminuye los costos hospitalarios. De acuerdo con las condiciones fisiológicas y clínicas del neonato, existe un período inicial en que el neonato recibe una nutrición mixta, es decir, nutrición parenteral y enteral, que puede tener una duración variable y una estrategia implícita: incrementar progresivamente el aporte enteral e ir disminuyendo el aporte parenteral. Con esta combinación se logran una acción trófica sobre el enterocito y el neonato va obteniendo mayores aportes nutricionales. El éxito de este momento de cambio está dado por la pericia del personal médico y de enfermería en el interactuar con todos los factores de modo que esta transición no estrese al niño. La nutrición enteral o estimulación enteral mínima se inicia en las primeras 24 a 48 h, sus beneficios se han comprobado ampliamente, al favorece la inducción de hormonas tróficas, como la gastrina, la colecistocinina, la

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enteroglucagón, la motilina, la polipéptido pancreático, la neurotensina y el péptido gástrico inhibitorio. La nutrición enteral mínima induce una mayor producción de estos péptidos, incluso a valores que exceden a los encontrados en los adultos. Berseth reporta en dos estudios realizados (1992 y 1993) que el estímulo enteral temprano favorece la actividad motora del intestino, facilita la absorción de nutrientes y alcanza, de forma más rápida, la alimentación enteral completa. Los cambios, intestinales, en su peso, en el ácido desoxiribonucleico (ADN), en el tamaño de las vellosidades y profundidad de las criptas, se logran cuando se alcanza un aporte por vía oral de 40 % del total de la nutrición. El tejido gastrointestinal representa 5 % del total del peso corporal, su tasa metabólica es alta, de 15 a 35 % del total del consumo de oxígeno del organismo y del proceso de generación y utilización de las proteínas en diferentes ciclos metabólicos o estructurales, y la mucosa intestinal utiliza de 40 a 60 % de los aminoácidos de la dieta y menos de 5 % de glucosa. Para estimular el crecimiento intestinal, el neonato debe recibir 40 % del total de sus requerimientos por vía oral, esto apoya el inicio temprano de la nutrición enteral. La lactasa aumenta en el yeyuno e íleon proximal cuando la ingestión por vía enteral alcanza 80 % de los requerimientos totales; sin embargo, deben existir algunas estrategias en su manejo que de aún más seguridad en su uso; la recomendación actual es iniciar precozmente la alimentación, desde el primer día en el prematuro relativamente sano, sin mayores alteraciones perinatales, independientemente del peso.

Otras consideraciones para el comienzo de la alimentación entérica
En el prematuro inicialmente enfermo se debe estabilizar la situación hemodinámica y metabólica, pero es útil no retrasar el inicio del aporte oral con la leche materna y volúmenes de 10 a 15 mL/kg/día, para producir los efectos tróficos descritos. Para los recién nacidos con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) y con alto riesgo de enterocolitis necrosante precoz, en algunas instituciones aún se difiere la alimentación enteral durante las primeras 48 h, especialmente en aquellos con diagnóstico prenatal de Doppler alterado (índice cerebro-placentario menor que uno) porque estas alteraciones del flujo sanguíneo pueden afectar el flujo mesentérico, y no existen aún marcadores sensibles y específicos que garanticen un inicio seguro del aporte enteral. Mihatsch (2002) en un estudio realizado para demostrar la intolerancia a la alimentación enteral en re-

cién nacido con crecimiento intrauterino retardado y Doppler alterado (aumento de la resistencia arterial umbilical y disminución de la resistencia arterial cerebral media) considera no justificado el retraso de la nutrición enteral mínima en los niños con bajo peso para la edad gestacional (BPEG), ni con alteraciones de la velocimetría Doppler. En los neonatos con: distrés respiratorio grave, asfixia severa, poliglobulia sintomática, cardiopatías congénitas cianóticas y que tienen bajo flujo mesentérico, el inicio de la alimentación enteral también se difiere hasta tener una mayor estabilidad, por el riesgo de enterocolitis necrosante; en estos casos no se ha evaluado la efectividad de esta medida, aunque no se descarta por el conocimiento de las implicaciones que estas afecciones tienen sobre el flujo sanguíneo mesentérico. En los recién nacidos con bajo peso extremo (menor que 1000 g) y aquellos con mielomeningocele y paraparesia, se sugiere diferir el comienzo de la alimentación entérica por 48 h o más, según el caso. En los recién nacidos con hipoxemia grave, hipotensión arterial y los que se están evaluando por enterocolitis necrosante durante los primeros 3 o 4 días después del diagnóstico, se recomienda descontinuar o no iniciar la alimentación enteral. Cuando existe conducto arterioso permeable hemodinamicamente significativo (DAP-HS) la recomendación es no alimentar por vía enteral durante 48 a 72 h, especialmente si coexiste con sepsis, pues resulta un factor de riesgo para la intolerancia alimentaría. En el tratamiento farmacológico del conducto arterioso permeable hemodinamicamente significativo se usan inhibidores de la ciclooxigenasa (indometacina o ibuprofeno), ambos con contraindicaciones y efectos adversos. La indometacina disminuye el flujo mesentérico, por lo que representa un riesgo de complicaciones gastrointestinales; sin embargo, su uso intravenoso (i.v.), previamente diluida en agua destilada o solución estéril de cloruro de sodio a 0,9 % y administradas en infusión lenta en un tiempo superior a 60 min, parece limitar algunos de los efectos negativos en el flujo orgánico sanguíneo. El ibuprofeno administrado por vía intravenosa (nunca oral) tiene una efectividad igual en el cierre del conducto arterioso permeable; al no ser un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa, lleva un menor compromiso vascular y no reduce el flujo mesentérico; puede tener, además, un efecto citoprotector en el tracto intestinal; sin embargo, aun no existen evidencias confiables sobre las ventajas clínicas en el tracto gastrointestinal, si se compara con la indometacina, por lo que se recomienda no alimentar al recién nacido, pues los riesgos parecen

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dependientes del conducto arterioso permeable hemodinámicamente significativo. En estas situaciones se recomienda comenzar la nutrición enteral mínima cuando el niño esté estable, el volumen inicial debe ser extremadamente pequeño, de 0,1 a 1 mL/kg, con una periodicidad de 1 a 4 veces al día y sin incrementos, unido al monitoreo permanente de la tolerancia a la alimentación, aunque tales monitorizaciones pueden resultar difíciles para tan pequeñas cantidades de leche suministrada. El cateterismo umbilical, ya sea arterial o venoso, puede estar asociado a fenómenos embólicos y trombóticos con compromiso del flujo mesentérico, por lo cual existe el riesgo de intolerancia digestiva. En la mayoría de las unidades de cuidados intensivos neonatales en los Estados Unidos suministran nutrición enteral a los neonatos con catéteres umbilicales, garantizando la vigilancia y el monitoreo cauteloso por el personal de enfermería para detectar, precozmente, los posibles signos de intolerancia. Estudios epidemiológicos en la década de 1980 asociaron mayor riesgo de enterocolitis necrosante con el uso de catéteres umbilicales. Los estudios prospectivos, controlados y aleatorizados sobre la alimentación con catéter en vasos umbilicales comparados con un grupo de niños alimentados sin empleo de catéteres umbilicales, han descartado que sea un factor de riesgo. En un estudio realizado por Tiffany (2003), por encuestas a jefes de las unidades de cuidados intensivos neonatales en los Estados Unidos, encontró que en 99 % de los casos utilizan alimentación enteral en niños con catéteres umbilicales arteriales o venosos y 92 % de las encuestas consideró segura la alimentación enteral en recién nacidos con catéteres umbilicales in situ y recomienda no retrasar la nutrición enteral mínima por riesgo de disminución del flujo arterial y trombosis, y sí intentar retirar el catéter lo antes posible. En Cuba se ha empleado, sin inconvenientes, la vía enteral de nutrición en recién nacido enfermos con catéteres umbilicales, pero siempre que el niño esté clínicamente estable; también se evita el uso prolongado de estos catéteres; de ser necesaria una vía parenteral prolongada, se sustituye en el menor tiempo posible por catéteres percutáneos. Frente a tales circunstancias, es sugerente no retrasar el inicio de la vía oral de manera general en todos los pacientes y sí hacer un análisis que individualice los riesgos, considerando, además, los efectos terapéuticos de la nutrición enteral mínima. Estudios randomizados con diferentes esquemas de volumen, edad de inicio, avance y densidad calórica, muestran beneficios de la alimentación enteral precoz

sin efectos adversos significativos, pero como se destaca en el metaanálisis de los investigadores de Cochrane, los beneficios de la alimentación trófica no están absolutamente determinados en el recién nacido bajo peso extremo con alto riesgo clínico. De no presentarse problemas respiratorios graves y existiendo un tránsito intestinal, se inicia la alimentación enteral con leche propia de la madre, preferentemente, o fórmulas lácteas para prematuros en pequeños volúmenes (12 a 20 mL/kg/día) para ir probando tolerancia gástrica. Se va aumentando en cantidades no superiores a 20 mL/kg/día, con estricto control de la tolerancia. Si el volumen es menor que 30 mL, se debe administrar cada 3 h por 7 u 8 veces al día y, si es mayor que 30 mL, cada 4 h por 6 veces al día. Se aumenta hasta 150 mL/kg/día. Lo ideal es alcanzar esta cantidad entre el décimo y décimo quinto día de vida; después de este momento se puede aumentar el volumen, gradualmente, hasta 200 o 220 mL/kg/día según necesidad, tolerancia y ausencia de contraindicaciones. En el caso de niños con retardo del crecimiento en períodos de crecimiento recuperacional, se puede necesitar volúmenes mayores. Se han reportado estudios realizados por Kennedy y colaboradores (1999) que comparan el avance rápido en los incrementos contra el avance lento y concluyeron que no aumenta la enterocolitis necrosante, la tolerancia es más rápida, así como la recuperación del peso al nacer; sin embargo, esta estrategia no se debe adoptar de manera rutinaria pues la información al respecto aún no brinda suficiente seguridad y efectividad, siendo más consecuente adoptar las restricciones sobre incrementos señaladas.

Tipos de alimento
Lo más sugerente es utilizar en los inicios de la vía oral calostro materno durante la etapa de transición, posteriormente mantener la leche transicional o madura. En la etapa de crecimiento, utilizar leche materna con fortificadores (proteínas, calcio, fósforo, etc.) o leche especial para prematuros cuando el uso de leche materna exclusiva no garantice un óptimo crecimiento.

Métodos de alimentación
Los éxitos de la nutrición de recién nacidos prematuros y enfermos en cada institución están muy relacionados con los métodos de alimentación utilizados y con la experiencia y habilidad del personal de enfermería que es quien directamente tiene la responsabilidad de evaluar y guiar el tránsito de la alimentación de estos niños desde el método inicial por el gavaje, pasando por el vaso, el biberón y, finalmente, la alimentación directa al seno

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materno con la variante del método piel a piel que tantos beneficios otorga, tanto a la madre, como al hijo. En resumen, los métodos de alimentación son: 1. Gavaje o sonda: a) Intermitente. b) Continuo. 2. Vaso y biberón. 3. Pecho: a) Alimentador. b) Diferentes técnicas. c) Método piel a pie. Esta práctica debe responder a un protocolo de trabajo de cada institución en razón a las posibilidades de enfermería y a la experiencia lograda en su trabajo. Los recién nacidos que nacen con menos de 34 semanas de edad gestacional no tienen sus reflejos del todo desarrollados para alimentarse por succión, por lo que es necesario utilizar en ellos la alimentación por sonda que puede ser orogástrica o nasogástrica. Básicamente, la alimentación por sonda se suministra en forma de bolos intermitentes o por infusión continua; sobre estos métodos de alimentación se han realizado investigaciones para demostrar los riesgos y beneficios de cada uno. Los estudios de Lucas y colaboradores (1984 y 1993) detectaron una liberación de hormonas gastrointestinales más rápida cuando se utilizaron bolos intermitentes, mientras que Berseth (1996) encontró que la actividad de la motilidad intestinal estaba disminuida cuando se utilizaba la alimentación por infusión continua. En los estudios de medicina basados en la evidencia, Premji y Chessell (2002) encontraron que el número de días en alcanzar el aporte enteral total fue mayor con infusión continua que con la administración por bolos y no hubo diferencias en el peso obtenido, en la producción de enterocolitis necrosante, ni en la estadía hospitalaria al comparar ambos métodos. En el método por bolo intermitente, se suministra el volumen de leche calculado durante 10 a 30 min por gravedad, se puede administrar cada 2 o 3 h según las exigencias y la tolerancia de cada niño. Este método de alimentación es el más utilizado y siempre se debe tener en cuenta programar al menos 1 h de reposo gástrico posterior a la última toma. A continuación se relacionan los beneficios y riesgos de la nutrición enteral en forma de bolo intermitente, del recién nacido de muy bajo peso: 1. Beneficios: a) Provoca oleadas clínicas de hormonas y promueve el desarrollo del intestino. b) Disminuye la precipitación de nutrientes dentro del equipo de alimentación.

2. Riesgos: a) Intolerancia a la alimentación, incapacidad de emplear la alimentación. b) Alterna fases de ayuno y alimentación que dificulta la homeostasis metabólica. La alimentación continua no ha demostrado ventajas sobre la intermitente y es sugerente en casos de persistente mala tolerancia al aumento de volumen y en casos de displasia broncopulmonar severa o cardiopatía con insuficiencia cardíaca congestiva. Independientemente del método utilizado, se debe estimular el reflejo de succión (succión no nutritiva) durante cada período de alimentación. La ubicación de la sonda nasogástrica tiene como ventaja una mejor fijación, pero como desventaja que obstruye el paso de aire, por lo que resulta un inconveniente para aquellos niños que, como resultado de su enfermedad de base, tienen dificultad respiratoria o alguna razón que obstruye al menos una de las coanas, mientras que la ubicación orogástrica puede producir apnea. Las sondas deben ser cambiadas cada 24 h por el riesgo de colonización bacteriana que su prolongada permanencia tiene y por los depósitos de grasas que pueden acumular en su luz por igual razón. A continuación se relacionan los beneficios y riesgos de la nutrición enteral nasogástrica continua, del recién nacido de muy bajo peso: 1. Beneficios: a) Aumenta el vigor de la absorción. b) Disminuye el vigor de gasto. c) Mejora la absorción de nutrientes. d) No interfiere con la función respiratoria. 2. Riesgos: a) Reflujo gastroesofágico. b) Modifica el patrón clínico de liberación de hormonas intestinales, y afecta potencialmente la homeostasis metabólica y el crecimiento.

Método piel a piel
Los prematuros, especialmente los de bajo peso al nacer (menor que 2 000 g) por lo general necesitan de la atención en salas de cuidados especiales, donde son imprescindibles para su atención: personal de enfermería, incubadoras y una buena cantidad de otros recursos materiales y humanos, que, además de encarecer el tratamiento, predisponen al prematuro a grave riesgo de infecciones nosocomiales que en su atención tienen aún más exigencias en recursos. Estas y otras reflexiones relacionadas con la objetiva carencia de recursos motivaron a dos médicos colombianos a iniciar un programa en 1978 para que

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vinculara a estos niños, en el menor tiempo posible, con sus respectivas madres y de igual modo estimulara aún más la lactancia materna. Esta idea ha ido tomando simpatizantes, especialmente en países en vías de desarrollo donde los recursos en el sector estatal dedicado a la salud son precarios y el bajo peso al nacer constituye una de las causas principales de morbilidad y mortalidad infantil. Este programa ha tenido un manejo diferente en cada centro donde se practica, acorde a la prioridad social que tiene la infancia en cada país, las posibilidades materiales de cada institución y a las condiciones clínicas del niño. En Cuba, la experiencia data de 1994 en Pinar del Río y promete extenderse a todo el país de forma gradual según las demandas y posibilidades de cada lugar. De acuerdo con la práctica, los niños con peso mayor que 1600 g, con estabilidad clínica e incremento de peso y con una succión al pecho eficiente, son colocados en la sala piel a piel; sin embargo, algún niño con peso inferior a 1500 g ha conseguido ser llevado a este lugar luego de cumplir los requisitos mencionados. Para ser colocados los niños en la sala piel a piel se exige de condiciones todas imprescindibles: 1. Madre con producción de leche adecuada. 2. Un buen adiestramiento de la madre en la manipulación del niño. 3. Aceptación de las condiciones de la sala que exige un ambiente de tranquilidad y lactancia materna todo el tiempo, así como la permanencia del niño en el pecho a su abrigo. 4. Succión adecuada del neonato. 5. Incremento de peso adecuado (evaluado en gramos/ día). 6. La madre debe estar en condiciones óptimas para el egreso en el momento que fuera posible. Previo a la existencia de todas las condiciones para el traslado del niño, resulta útil el colegial tal decisión con anterioridad en reuniones en conjunto con: la madre, el padre, los médicos de asistencia del niño y la psicóloga, pues el padre también participa en la manipulación del niño en algún momento del día. El adiestramiento de la madre comienza desde la sala de cuidados especiales a partir del momento en que el niño haya conseguido superar su gravedad y esté estable de forma clínica y hemodinámica. Este programa, además de evitar el hacinamiento, hacer menor la manipulación de médicos y enfermeras y, en consecuencia, disminuye las infecciones nosocomiales en salas de cuidados especiales y ha permitido conseguir algunos resultados en el niño, como: la conservación

de una buena temperatura todo el tiempo, frecuencia respiratoria y cardíaca normales, adecuada oxigenación, incrementos de peso superiores a 50 g/día, la disminución de la frecuencia de apneas, disminución de la estadía hospitalaria, mejor estado conductual, pues reduce el llanto y la actividad, y reduce el número del personal de enfermería al asumir la madre el cuidado del niño. Su mejor resultado, además de la estimulación neuropsicológica al niño al estrechar los vínculos afectivos madre-hijo y con el resto de la familia, ha sido la prolongación de la lactancia materna hasta el año de edad en muchos pacientes.

Intolerancia a la alimentación
Los conocimientos actuales sobre la ontogenia del sistema gastrointestinal permiten afirmar que el desarrollo neuromuscular en el intestino ocurre temprano en la gestación; no obstante, el patrón de actividad contráctil solo aparece después del nacimiento. Las limitaciones funcionales del sistema gastrointestinal en el recién nacido prematuro impiden una alimentación enteral satisfactoria y promueven el desarrollo de intolerancia. Aunque esto no ha sido demostrado, muchos consideran que en el recién nacido de alto riesgo la intolerancia a la alimentación es un precursor para la enterocolitis necrosante. Además de los problemas básicos de estos recién nacidos, factores como la posición corporal y la temperatura de la alimentación parecen tener implicaciones en el vaciamiento gástrico y, en consecuencia, en la tolerancia. Estudio realizado sobre el efecto de la posición corporal encontró que, luego de 1 h posprandial, la cantidad de residuo gástrico estuvo en orden decreciente en decúbito lateral izquierdo, supino, prono y decúbito lateral derecho. Evidentemente, el vaciamiento gástrico mejora en posición prono Fowler o decúbito lateral derecho. En estas posiciones se minimiza el riesgo de reflujo gastroesofágico, por lo que son recomendables durante el período posprandial, además de disminuir el gasto energético. En lo relacionado con la temperatura de la leche, las investigaciones no han conseguido consenso; sin embargo, a pesar de las dificultades en la interpretación de esos resultados, debido a las diferencias metodológicas y de población, pareciera ser que calentar las leches a temperatura corporal puede ser útil para prematuros convalecientes. El problema más frecuente en la alimentación del prematuro es la mala tolerancia, especialmente en el período de transición.

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Son criterios de intolerancia: 1. Residuos alimentarios mayores que 25 % de la alimentación, si recibe más de 10 mL por vez o mayor que 2 mL/kg en recién nacidos con menos de 750 g de peso, y mayor que 3 mL, si el peso es mayor que 750 g. 2. Residuos biliosos, hemáticos o porráceos en cualquier volumen (mayor que 1 mL). 3. Vómitos. 4. Regurgitaciones. 5. Perímetro abdominal mayor que 0,5 cm/día. 6. Deposiciones con sangre o enterocólicas y/o una reducida frecuencia de deposiciones. 7. Distensión abdominal, con simpatosis o sin esta. 8. Salivación. 9. Apnea con bradicardia o cambios de coloración. 10. Sospecha de enterocolitis necrosante. 11. Niño enfermo con alimentación con biberón o al pecho que rechaza inesperadamente la alimentación. El uso de “succión no nutritiva” durante la alimentación produce una más rápida maduración de la succióndeglución y previene la aversión a la alimentación oral. No se han confirmado los resultados de mayor ganancia de peso con el uso sistemático de esta succión, pero tampoco se han descrito efectos deletéreos y su práctica parece razonable. Si un prematuro en crecimiento que se encontraba recibiendo un buen aporte enteral y tolerando bien, presenta residuos alimentarios o vómitos de volumen significativo, puede que sea un signo más ominoso que un residuo de aspecto bilioso o hemático en un prematuro en el período de transición. En el niño que crece y que ya se alimenta por vía oral, el rechazo alimentario es un signo poco frecuente, pero se debe considerar seriamente porque puede anticipar una enterocolitis necrosante, un íleo séptico u otra grave complicación. También son frecuentes las manifestaciones de íleo en prematuros sometidos a fototerapia, que pueden ser interpretadas como intolerancia o enterocolitis necrosante temprana; pero las evidencias indican que el íleo, bajo tales condiciones, puede ser consecuencia de la fotorelajación del músculo liso gastrointestinal durante la fototerapia. Las manifestaciones de hipomotilidad gastrointestinal (íleo de la prematuridad), tales como: distensión abdominal y residuos gástricos teñidos con bilis, constituyen los problemas comunes de alimentación en los prematuros. La hipomotilidad gastrointestinal puede permitir el sobrecrecimiento bacteriano, el cual inicia la cascada de eventos que llevan a enterocolitis necrosante.

El íleo es también una característica prominente de la enterocolitis necrosante en prematuros, a pesar de no existir datos prospectivos sobre el papel de la motilidad intestinal en la patogenia de la enterocolitis necrosante. El conocimiento del efecto de los medicamentos y aditivos en la motilidad gastrointestinal es importante en la prevención de la tolerancia alimentaria en prematuros. El rango recomendado actualmente de osmolaridad de las fórmulas lácteas neonatales es de 246 a 320 mOsm/kg. La carga osmótica de los aditivos de la leche debe preocupar en los recién nacidos de alto riesgo de enterocolitis necrosante. Los efectos beneficiosos de los glucocorticoides antenatales sobre la maduración y función gastrointestinal incluyen una reducción de la absorción de macromoléculas desde la mucosa intestinal, reducción de la translocación bacteriana e incremento de la actividad de enzimas, tales como: lactasa, maltasa, sucrasa y Na/K ATPasa. Bauer, en 1984 reportó significativa reducción en la incidencia de enterocolitis necrosante después de la terapia con glucocorticoides antenatales. Los beneficios de los glucocorticoides fueron observados, incluso, cuando se compararon: edad gestacional, peso de nacimiento de los grupos y complicaciones. De hecho, es más notable el efecto protector sobre la enterocolitis necrosante que sobre el resultado primario deseado en el síndrome de distrés respiratorio. Más tarde, Crowley y colaboradores (en 1990) confirmaron que el riesgo de enterocolitis necrosante se reduce significativamente con el uso de corticoides antenatales. Aunque los esteroides posnatales no disminuyen la incidencia tan efectivamente como la terapia prenatal, mejoran el éxito clínico de la enterocolitis necrosante. Actualmente se recomienda una sola tanda de esteroides antes del nacimiento, entre las 24 y 34 semanas de gestación, para facilitar la maduración pulmonar; su empleo posterior es discutible. Los efectos secundarios son los típicos de los esteroides (hipertensión, hiperglucemia y glucosuria); sin embargo, los recién nacidos tratados con esteroides posnatales por displasia broncopulmonar (DBP) pueden tener también algunos efectos inesperados, como anomalías neurológicas y parálisis cerebral. La intolerancia alimentaria se puede relacionar con una baja transitoria de la actividad funcional de la lactasa en el prematuro. En estudios realizados, los prematuros que recibieron fórmulas bajas en lactosa mejoraron el aporte calórico enteral y la ganancia de peso, alcanzaron más rápido la alimentación completa, tuvieron menos residuos gástricos, pasaban menos tiempo sin ingesta oral y

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tenían menos detención de la alimentación que el grupo tratado con fórmulas que tienen lactosa.

Cisaprida
La cisaprida es un prokinético gastrointestinal, de discutida eficacia, se ha utilizado, tanto para el reflujo gastroesofágico, como para el tratamiento de la mala tolerancia alimentaria secundaria a la deficiente motilidad intestinal en recién nacidos prematuros, con una pobre respuesta en la constipación intestinal de lactantes. Desde 1993, se han reportado 341 casos de arritmias ventriculares, incluyendo muertes atribuibles al suministro de esta droga, por prolongación del intervalo Q-Tc en el electrocardiograma. Los grupos de mayor riesgo son los individuos con algún grado de Q-Tc prolongado, uso de otras drogas que utilizan como metabolismo el P450, tales como: macrólidos, fluconazol y la inmadurez de los recién nacidos prematuros, por lo que desde 1999 en Canadá y EE.UU. se prohíbe su uso en prematuros y obliga a utilizarla con estricto monitoreo cardíaco cuando sea necesaria. En Europa ya fue retirada del mercado. El reflujo gastroesofágico, como un signo más de intolerancia y tan frecuente en recién nacido y especialmente en prematuros, se debe tratar con la regulación del volumen de alimento, que de ser necesario se disminuye, se optimiza la posición Fowler y decúbito, y se considera que todos los prokinéticos, aún los más ampliamente utilizados, carecen de información suficiente en su utilidad y efectos adversos, por lo que se hacen necesarios estudios al respecto que demuestren de forma proporcional riesgos y beneficios de estas drogas.

Tratamientos
Administración de prokinéticos en el neonato
A pesar de las controversias, el uso de prokinéticos en prematuros fue ampliamente frecuente hasta hace poco tiempo, en que estudios realizados han demostrado un conocimiento aumentado de efectos adversos, tales como: estenosis hipertrófica del píloro y toxicidad cardíaca. Los más usados y su mecanismo de acción son los siguientes: 1. Domperidona: bloqueador de los receptores de dopamina. 2. Metoclopramida: antagonista de la dopamina. 3. Eritromicina: agonista de la motilidad con efecto prokinético a bajas dosis. 4. Cisaprida: agonista parcial de receptores 5-HT4.

Domperidona y metoclopramida
Son bloqueadores de los receptores de dopamina, drogas no exentas de riesgos, pueden producir aumento de la prolactina e incluso galactorrea. El reflujo gartroesofágico, tan frecuente en recién nacidos y prematuros, ha sido tratado con medidas como posiciones, bastante efectivas, al igual que con metoclopramida, cisaprida y domperidona de efecto similar en algunos estudios. En los estudios comparativos de domperidona con metoclopramida se ve su superioridad en la disminución de los vómitos y la regurgitación. La domperidona no atraviesa la barrera hematoencefálica y, en raros casos, puede producir reacciones extrapiramidales y espasmos intestinales pasajeros. La dosis recomendada en niños menores de 1 año es de 0,25 mg/kg/dosis, 3 veces al día y antes de las tomas.

Otros medicamentos
1. Ranitidina: antagonista del receptor H2. 2. Lansoprazol, omeprazol: inhibidores de la bomba de protón.

Ranitidina
Es un antagonista de los receptores H2 y efectivo en controlar el pH gástrico en dosis de 2 a 4 mg/kg. En un estudio con previa medición de pH gástrico, se logró subir el pH a más de 4 en lactantes sujetos a estrés en una unidad de cuidados intensivos, con la finalidad de evitar úlceras de estrés se encontró que la dosis en recién nacidos a término es suficiente con 1,5 mg/kg/dosis y en los prematuros tan baja como 0,5 mg/kg/dosis, repetidas 3 veces al día. Se ha demostrado un buen efecto en su uso al aumentar el pH gástrico de forma significativa en neonatos tratados, lo que se ha asociado con mayor frecuencia de colonización con bacterias patógenas, pero no con mayor incidencia de infecciones en estos neonatos. Se ha usado básicamente como medicación antireflujo en prematuros y niños a término con reflujo gastroesofágico.

Eritromicina
La eritromicina, agonista de los receptores de motilidad gatilla (complejo motor migratorio), acelera el vaciamiento gástrico en adultos, mejorando su tolerancia enteral. Algunos estudios han sugerido este efecto en prematuros, sin embargo, esto no ha sido comprobado. Dos metaanalisis de grupo, Cochrane (2001 y 2004), que consideran solo estudios controlados y randomizados de eritromicina oral o endovenosa en dosis de 3 a 12 mg/kg/día en recién nacidos de pretérmino menores de 36 semanas con intolerancia alimentaria, concluyen que la eritromicina puede no ser efectiva en recién nacidos de pretérmino con intolerancia alimentaria; más estudios son necesarios para conclusiones finales, porque sí parece haber un efecto prokinético en estos pacientes.

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Omeprazol
Es un inhibidor de la bomba de protón, que actúa selectivamente en la adenosina trifosfato de la célula parietal gástrica, con uso limitado en niños y ninguna experiencia en recién nacidos, ni en prematuros. Escasos reportes en niños con función hepática normal, con uso intravenoso en situaciones críticas y otros reportes en lactantes para prevenir úlcera de estrés. El retraso de la alimentación enteral puede afectar adversamente la adaptación funcional del tracto gastrointestinal para más tarde producir intolerancia alimentaria en los prematuros. Algunos beneficios de la alimentación temprana, tales como: menos días de nutrición parenteral total, menos neonatos con interrupción de alimentación, menos neonatos con evaluación de sepsis y menos catéteres venosos percutáneos fueron observados en investigaciones con un gran universo de pacientes. Las estrategias alimentarias actuales en los recién nacidos prematuros evidencian la urgente necesidad de optimizar su nutrición enteral sin incrementos del riesgo de enterocolitis necrosante. La tarea de balancear los beneficios y riesgos es extremadamente difícil, dado que la prevención de la prematuridad, que es el factor de riesgo más importante para la enterocolitis necrosante, actualmente no siempre es posible. Esta situación es aún más complicada por la falta de una clara comprensión de la fisiopatología de la enterocolitis necrosante, así como también de la definición y significado de signos de intolerancia debidos a íleo de la prematuridad. Sin desestimar los problemas relacionados con la intolerancia alimentaria, no se puede renunciar al inicio, lo más precozmente posible, de la nutrición enteral por sus ventajas sobre el sistema gastrointestinal y en la profilaxis de otros muchos problemas del recién nacido prematuro.

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LECHE MATERNA DEL PRETÉRMINO
Dr. Pablo Duperval Maletá

El bajo peso al nacer es un problema de salud en el mundo por su implicación en la morbilidad y mortalidad infantil, pero es mucho más significativo en los países en vías de desarrollo donde la prevalencia de aquellos que nacen con peso inferior a 2 500 g oscila entre 10 y 15 % y, de estos, de 3 a 5 % pueden pesar menos de 1500 g. Existen preocupaciones en la atención de estos niños, en dependencia de su clasificación de acuerdo con el grupo de peso al que pertenecen, la edad gestacional y el estado nutricional, considerándose o no, adecuados a su edad gestacional. Cada grupo tendría diferentes características clínicas, evolución y exigencias nutricionales. Es de suponer que aquellos con peso inferior a 1500 g y menores de 34 semanas de edad gestacional enfrentan los riesgos clínicos y nutricionales más complejos que otros grupos de niños. Cuando con grandes esfuerzos se ha conseguido superar los problemas clínicos que padecen estos niños, y que pueden poner en peligro sus vidas, con frecuencia enfrentar pérdidas de peso posnatal, que en determinas situaciones pueden alcanzar y superar hasta 15 % del peso del nacimiento. Antes de este momento, se está pensando en la nutrición y el tipo de alimento que se ha de utilizar. Desde el punto de vista teórico, el alimento ideal es aquel que promueve una mejor adaptación a la vida extrauterina, produce el menor estrés metabólico, garantiza un crecimiento como si el niño estuviera en el útero y propicia las menores secuelas posibles. Actualmente se disponen en el mercado de numerosas fórmulas para prematuros que han sido avaladas científicamente, pero la leche humana del pretérmino (LHPt) resulta ser la más cercana a lo ideal para estos niños, independientemente de las características evolutivas que tiene esta leche. La leche humana es una mezcla dinámica de más de 200 componentes nutritivos y no nutritivos, que se adaptan a las necesidades del niño y garantizan su crecimiento y desarrollo, al menos durante los primeros 6 meses

de vida para el niño a término; sin embargo, en algunos pretérminos menores que 34 semanas y con peso al nacer menor que 1500 g se han descrito mayores problemas nutricionales con una alimentación exclusivamente con leche materna, en comparación con los niños pretérminos de igual peso y edad gestacional que se alimentaron con fórmulas de leches especiales para el prematuro. Desde la década de 1980 a 1990 quedó definido que durante las primeras 4 semanas de lactancia, la leche materna del pretérmino tiene diferente composición química; con relación a las proteínas, las diferencias principales entre la leche materna del recién nacido a término y la del pretérmino son cuantitativas desde la etapa de calostro hasta las primeras 4 semanas de lactancia, la leche humana del pretérmino tiene 30 % más de proteínas que la leche del a término, por lo que son más evidentes las diferencias en las primeras dos semanas de lactancia; a partir de la cuarta semana la cantidad de proteínas es semejante en ambas leches. En sus comienzos, la leche del pretérmino muestra una relación entre proteína del suero y caseina de 100:0; hacia la primera semana de 80:20 y finalmente cambia a 60:40. Con relación a los hidratos de carbono, la lactosa constituye 95 %, el calostro de la leche humana del pretérmino contiene entre 5 y 6 g/dL de lactosa, cantidad que se incrementa a 7 g hacia el mes de lactancia. El calostro de la leche humana del pretérmino tiene entre 1 y 2 g/dL de lípidos; a los 15 días de lactancia aumenta entre 4 y 4,5 g/dL. Su mayor contenido es de triacilglicéridos, los que contienen hasta 57 % de ácidos grasos poliinsaturados, incluyendo el araquidónico y el docosahexaenoico, que aportan entre 50 y 60 % del requerimiento energético del niño. Otros estudios con la leche humana del pretérmino han encontrado que su contenido en grasas (entre las 26 y 36 semanas de gestación) en la primera semana posparto oscila entre 2,6 a 3,1 g/100 mL. Entre los 8 y 30 días posparto el rango es de 2,5 a 4,3 g/100 mL, mientras que

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en los niños a término en el primer mes de vida las grasas oscilan entre 2,2 a 3,1 g/100 mL. Se conoce que los componentes más variables en la leche humana son los lípidos, los cuales están relacionados con el horario del día, la edad gestacional, la adiposidad de la madre, la duración de la lactancia y de la tetada. Con relación a la duración de la tetada, la concentración de lípidos va aumentando a partir de los 10 a 15 min del comienzo de esta. Estas son las razones que justifican el hecho de que se denomine leche inicial o anterior a la colectada en los primeros 2 o 3 min después del inicio del flujo de leche, y como leche final a la fracción restante, la que está más provista de lípidos al compararla con la leche inicial; por cuya razón se recomienda alimentar a los prematuros con leche final porque es la que aporta mayor cantidad de grasas y calorías, y ofrece resultados satisfactorios. La leche humana del pretérmino aporta de 15 a 44 % más de cloro y sodio que la leche de término, el potasio y el magnesio no ofrecen diferencias, mientras que el calcio y el fósforo tienen una concentración menor en la leche de término que en la leche humana del pretérmino. Los estudios de Gordon en 1947 evidenciaron que la leche materna provee un aporte insuficiente en proteínas, calcio y fósforo para la nutrición del niño bajo peso al nacer. Posterior a este momento, el uso de leche materna en el prematuro de muy bajo peso se mantuvo, más que por cualidades nutritivas, por sus ventajas en cuanto a mejor tolerancia digestiva y metabólica, menor riesgo a las infecciones y beneficios por la presencia de hormonas, y factores de crecimiento; a la vez que se ha hecho énfasis en la utilización de la leche propia de la madre con el objetivo de disminuir la posibilidad de infecciones cruzadas graves por patógenos presentes en la leche materna (VIH, citomegalovirus, etc.). En Cuba cada servicio de neonatología cuenta con un banco de leche, el que, entre otras tareas, tiene la de elaborar leche artificial para situaciones imprescindibles cuando no es posible darle leche de su madre a algún neonato, proveer de agua estéril al servicio y la extracción de leche materna a las madres, que se mezclan en conjunto o de forma individual, se esteriliza y se puede, con seguridad, suministrar a los niños necesitados, independientemente de que se cuenta con la ventaja de que todas las madres y padres cubanos son pesquisados contra el VIH en varios momentos. Se están dando pasos en la creación de bancos de leche materna que la garanticen para todos aquellos recién nacidos cuyas madres no puedan aportarla (ver Lactancia materna). El contenido de proteínas en la leche humana del pretérmino con edad gestacional entre 26 y 36 semanas

está en el rango de 2,1 y 3,2 g/100 mL en la primera semana de vida, mientras que entre los 8 y 30 días es de 1,4 a 2,4 g/100 mL, a diferencia en el recién nacido a término que en el primer mes de edad las concentraciones de proteínas oscilan entre 1,3 y 1,9 g/100 mL. En las primeras 3 semanas de edad la leche humana del pretérmino puede cubrir 75 % de las necesidades de proteínas de los niños de muy bajo peso, pero posterior a esta edad esta leche es solo capaz de satisfacer 15 % de proteínas de los niños y podría disminuir aún más. En la tabla 9.1 se hace una comparación con respecto a algunos componentes de la leche materna del pretérmino y la del a término. Tabla 9.1. Comparación cualitativa de leche materna de pretérmino con leche de término
Contenido mayor Proteínas Nitrógeno total IgA Ácido graso poliinsaturado de cadena media Lipasa estimulada por sales biliares Alfatocoferol Amilasa Sodio Similar Nitrógeno no proteico IgG e IgM Osmolaridad Ácido graso poliinsaturado de cadena larga Lactosa Vitamina A Magnesio Potasio Calcio Fósforo Menor Alfalactoalbúmina Lisozima Ácido linoleíco

Grasas

Algunos estudios han planteado que una disminución del crecimiento y alteraciones progresivas a corto plazo en los índices bioquímicos, se pueden observar si el niño se alimenta solo de leche materna después de la tercera semanas y se traducen en un mayor riesgo de carencia precoz y marcada de fósforo, que inicialmente se puede acompañar de hipercalcemia e hipofosfatemia, hipoproteinemia e hiponatremia, incluso con manifestaciones clínicas de hipotonía y toma del estado general; se han reportado entre los 4 y 6 meses diversos grados de osteopenia y deficiencia de zinc. De prolongarse este trastorno se presentaría un raquitismo hipofosfatémico que podría llegar a causar fracturas patológicas.

Fortificadores y sucedáneos
De toda la escala de problemas debidos a la disminución de determinados nutrientes en la calidad evolutiva de la leche materna de pretérminos, surge la necesidad de fortificar o suplementar esta leche con proteínas

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derivadas de la leche materna, calcio, fósforo y eventualmente sodio. Se han producido diversos preparados de fortificantes, los cuales, además de los componentes ya mencionados, pueden llevar añadido cloro, potasio, magnesio, carbohidratos, y algunos pueden contener otros micronutrientes. Aunque a esta edad la absorción y retención de sales de calcio y fosfato parecen ser independientes de la vitamina D, se ha sugerido suplementar la dieta con 1000 UI diariamente. Los fortificadores se destinan a aquellos niños con peso inferior a 1500 g y menos de 34 semanas de edad gestacional, aunque se han usado en los de peso de hasta 1800 g. Existe consenso de añadir fortificadores a la leche humana del pretérmino cuando el niño tolere entre 80 y 100 mL/kg/día por vía enteral y mantenerlos hasta que alcance 180 mL/kg/día. Se debe comenzar pasado el período de transición, o sea posterior al décimo día, en los niños que con un aporte calórico supuestamente adecuado, y basado en la leche materna de su madre de forma exclusiva, no consiguen un aumento consecuente de peso. Se cuestionan los criterios de duración de la "fortificación" de la leche humana del pretérmino, por lo que existen varias propuestas: 1. Alimentar al niño con leche humana fortificada por tanto tiempo como el que le faltó para completar su gestación en el útero. 2. Mantener la fortificación hasta que el prematuro logre una mineralización ósea semejante a la del niño a término. 3. Continuar con leche fortificada mientras la madre pueda producir la leche que el niño necesita. 4. Mantener la fortificación hasta que el niño alcance determinado peso, para algunos 1800 g, o hasta que gane 1 kg de peso. 5. Continuar con la fortificación de la leche hasta que el niño alcance peso de 3 500 g, o hasta que llegue a las 40 semanas de edad corregida. En la práctica la fortificación se mantiene mientras que el niño permanezca hospitalizado y esto se puede prolongar en días o semanas, pues no resulta recomendable confiárselo a la familia a pesar de que puede resultar deseable.

y en polvo la mezcla es a razón de 1 paquete (1 g de polvo) en 25 mL de leche; es decir, 4 paquetes de polvo en 100 mL de leche, (incrementa la concentración calórica en 12 a 15 kcal/dL). Para indicar el empleo de los fortificadores, se debe tener en cuenta: la composición de los diferentes nutrientes que lo integran, la edad del niño, así como, sus condiciones clínicas, situaciones que exigen un análisis individual. La composición de los fortificadores en polvo es muy semejante, aunque pueden existir algunas variaciones, por ejemplo, el fortificador S26/SMA aporta un poco más de proteínas que el fortificador Enfamil, pero este aporta mayor cantidad de zinc que el primero. Un sobre de fortificador proporciona: 1 g de grasas. 1,1 g de proteínas. 0,4 g de carbohidratos. La variabilidad de la composición de la leche materna y de los requerimientos nutricionales entre un niño y otro determina la necesidad de una individualización de la fortificación de la leche materna. Ante la necesidad de un aporte nutritivo lo más cercano posible a las necesidades, se pueden seguir otras nuevas pautas: 1. Aumentar la cantidad de fortificante hasta que el prematuro alcance un aumento de peso de 15 g/kg/día. 2. Analizar el contenido proteínico de la leche materna y suplementarla hasta alcanzar la cifra de 3,5 g de proteínas por 120 kcal. 3. Que el suplemento nutritivo se aporte de acuerdo con la respuesta metabólica monitorizada por la determinación del nitrógeno ureico y la creatinina sérica. La técnica consiste en dosificar dos veces por semana los valores de urea sérica corregida. La corrección de urea sérica se hace en función de la concentración de creatinina sérica a causa de la baja tasa de filtración glomerular en este tipo de niños, y puede conducir a la elevación del nitrógeno ureico independientemente del aporte proteínico. Su cálculo se efectúa del modo siguiente: Nitrógeno ureico sérico · 0,5/creatinina sérica = Nitrógeno ureico corregido Donde: 0,5 es la concentración normal de creatinina sérica. Una vez obtenida la cifra, se traslada a la tabla 9.2 por donde se indica la cantidad que se ha de suplementar. Este tipo de soporte nutritivo se puede prolongar hasta los 2 200 g de peso o hasta el momento de alta del hospital.

Modo de administrar los fortificadores
Los fortificadores se presentan en forma líquida o en polvo; los de forma líquida se mezclan a la proporción de uno por uno con la leche extraída de la madre (incrementa la concentración calórica en 2 kcal/30 mL)

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Ejemplo: Urea (mg/mL): 5,5 Creatinina (mg/dL): 0,44 5,5 · 0,5/0,44 = 6,25 Según la tabla, le corresponde un suplemento de 4,1 g de polvo por 100 mL. La tabla 9.2 muestra cantidad de fortificador que se ha de suplementar y la tabla 9.3 relacionan ejemplos de fortificadores comparados en sus componentes con la leche materna.

Tabla 9.2. Cantidad que se ha de suplementar
Urea sérica corregida (mg/dL) Gramos de fortificante que se han de administrar/100 mL de leche humana madura 5,3 4,7 4,1 3,5 2,9 2,3 1,7

Grado 1 2 3 4 5 6 7

< 3,0
3,1 a 6,0 6,1 a 9,0 9,1 a 12 12,1 a 15 15,1 a 18 > 18

Tabla 9.3. Fortificadores de la leche materna
Elementos Leche materna X 150 mL Human milk fortifier (S26/SMA) Polvo Agrega a (2 g) 100 mL de leche materna 7,5 0,5 100 1,2 15 85 0,08 Aceite de soya 2,4 15 1 ENFAMIL Human milk fortifier Polvo Preparada (+leche materna) 124 mL 100 5 100 19,3 4,6 10,6 0,28 100 2,9 83 17 12,5 73 21 4,4 SIMILAC NATURAL CARE Líquida Preparada 124 mL 1:1 136 mL

Calorías Proteínas Fuentes de proteínas Lactoalbúmina (%) Caseína (%) Carbohidratos Lactosa (%) Polímeros de glucosa (%) Grasa (g) Fuentes (%)

100 1,4 70 a 80 20 a 30 7,2 100 5,3 Grasa humana 43/42/15 300 44 13,4 74 89 38 22 1,7/1 0,14 72 12 0,6 3 5,6

100 2,71 60 40 8,6 50 50 5,4

100 2,6 100 12,5 75 25 5,4

0,16 MTC 50 Coco 20 Soya 30

Sat/Monosat/Polisat Osmolaridad (mOsm/kg) Sodio (mEq) (mg) Potasio (mEq) (mg) Cloro (mEq) (mg) Calcio (mg) Fósforo (mg) Relación Ca/P (mg/mg) Hierro (mg) Vitamina A (UI) Vitamina D (UI) Vitamina E (UI) Vitamina K (µg) Zinc (mg)

2g 120 8,5 13,5 8,5 45 22,5 2/1 450 150 2,3 5,5 0,3 17 27 17 90 45 2/1 900 300 4,6 10 0,23 50 111 126 640 320 2/1 6800 1500 33 31 51 420 44 82 95 144 74 1,9/1 0,11 1200 2,7 6,2 8 13,5 290 43 129

66/13/21 295 43 104 85 113 68 2/1 0,26 406 88 2,5 8 10,7

81 210 105 2/1 0,37 680 150 4 12 15

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Es imprescindible medir con exactitud la cantidad de leche extraída de la madre antes de añadir el fortificador, de esa forma se tiene seguridad en la concentración de los nutrientes añadidos y de la osmolalidad de la leche así fortificada. Una dilución incorrecta puede representar un riesgo para el niño, pues aun con la dilución correcta se puede producir hipercalcemia en los niños con peso igual o menor que 1 kg. La leche fortificada se le ofrece al niño hasta las 12 a 24 h después de añadidos los nutrientes. Se deben tener otras precauciones, pues aun conservada en refrigeración aumentan ligeramente la cifra total de bacterias, en especial, cuando se conserva por más de 24 h, razón por lo que se recomienda ofrecerle al niño la leche fortificada dentro de las 24 h siguientes a la fortificación, no debe permanecer más de 4 h a temperatura ambiente. Por lo general, hay buena tolerancia clínica de los niños a la leche fortificada, siempre y cuando la fortificación se haga de forma cuidadosa y correcta; de otra manera pueden presentar signos de intolerancia, como alteraciones del vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal. Otro método de enriquecer calóricamente la leche materna pretérmino ha sido el añadirle aceite vegetal (previa esterilización), por su contenido en triglicéridos de cadena mediana poliinsaturados, por lo que es más digestivo y de mejor absorción, el volumen de aceite que se ha de utilizar no debe superar de 60 a 70 % del aporte calórico total y se suministra de 2 a 3 gotas por toma; se pueden realizar incrementos de 0,3 gotas/mL de leche (1 g de aceite = 1 mL = 9 calorías). Este método de suplemento calórico no mejora el crecimiento posnatal como el agregado de proteínas, pero sí aumenta el aporte calórico sin adición de volumen.

Requerimientos nutricionales y composición de la leche sin fortificar
La composición de los distintos fortificadores de la leche humana del pretérmino, que existen en el comercio es muy semejante según los distintos laboratorios, pero en esta propuesta se ha tomado como punto de referencia, el Forticador Enfamil Human Milk Fortifier (Mead Jonson), ya que es el más extendido universalmente y al que se le ha realizado modificaciones y recomendaciones fundamentadas en los requerimientos nutricionales de estos niños en esta etapa de la vida y la composición de la leche materna que es el alimento básico que recibe el niño, como se expone a continuación.

Requerimientos de nutrientes para el recién nacido pretérmino
Estos requerimientos son para menos de 34 semanas de estado gestacional, vía enteral y fase de crecimiento.

Nutrientes
Energía: 110 a 150 kcal/kg/día. Proteínas: 3,5 a 3,8 g/kg/día. Carbohidratos: 7 a 18 g/kg/día. Grasa: 5,4 a 7,2 g/kg/día. Minerales: Sodio: 2 a 3 mEq/kg/día. Cloro: 2 a 3 mEq/kg/día. Potasio: 2 a 3 mEq/kg/día. Calcio: 120 a 200 mg/kg/día a partir de 15 días y hasta el término gestacional, de preferencia hasta que alcance 3,5 kg de peso. Fósforo: 60 a 120 mg/kg/día. Magnesio: 8 a 15 mg/kg/día a partir de 15 días hasta el término gestacional. Relación calcio/fósforo: 2:1 Oligoelementos: Zinc: 500 a 800 µg/kg/día en el período de transición. 1000 µg/kg/día en los períodos estable y posalta. 500 µg/kg/día se puede suplementar en lactantes alimenta dos con leche materna. Cobre: 120 µg/kg/día en el período de transición, que es equivalente al contenido de la leche materna. También se suministra esa cantidad en los períodos estable y posalta. Hierro: 4 mg/kg/día para neonatos con peso menor que 1000 g

Efectos de la fortificación de la leche humana
Se ha demostrado que los niños que toman leche fortificada tienen mayor ganancia de peso y longitud que aquellos que reciben leche sin fortificar, se observan incrementos de peso de 23 a 33 g/día o de 15 a 20 g/kg/día. Además del fortificador, factores como el volumen ingerido que debe ser alrededor de 180 mL/kg/día y la duración de la fortificación, que está alrededor de las 4 semanas favorece tales incrementos en peso y longitud. Otros de los beneficios que se consiguen con la fortificación de la leche humana del pretérmino es mejorar la mineralización ósea, que resulta comparable con la de los niños que ingieren fórmulas para prematuros. Se plantea que los fortificadores en polvo promueven mejor mineralización ósea que los fortificadores líquidos.

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2 mg/kg/día para neonatos con peso mayor que 1000 g. 0,5 a 1,67 mg/100 kcal según la AESA. Todas las dosis desde los 15 días de vida hasta 6 a 12 meses de edad. Manganeso: 0,75 µg/kg/día en el período de transición. 0,75 a 7,5 µg/kgdía en los períodos establey posalta. 6,3 a 50 µg/100 kcal según la AESA. Selenio: 1,3 µg/kg/día en el período de transición. 1,3 a 3,0 µg/kg/día en los períodos estable y posalta. 1,08 a 2,05 µg/100 kcal según la AESA. Molibdeno: 0,3 µg/kg/día en los períodos de transición, estable y posalta. 0 a 0,25 µg/100 kcal (AESA)

Composición de la leche humana del pretérmino sin fortificar
Nutrientes por 100 mL de leche
Energía: 67 a 70 kcal Proteínas: 1,5 a 2,1 g Carbohidratos: 5,9 a 6,4 g Grasa: 3,6 a 3,8 g Minerales: Sodio: 20 mg Cloro: 54 mg Potasio: 57 mg Calcio: 25 a 30 mg Fósforo: 14 mg Magnesio: 3,1 mg Oligoelementos: Zinc: 0,05 mg Cobre: 0,8 mg Hierro: 0,3 mg Manganeso: 0,36 µg Selenio: 2,4 µg Siguiendo estas consideraciones se propone la composición del fortificador de la leche materna de manera que 4 paquetes de este garanticen los aportes siguientes: 1. Energético: 12 a 15 kcal Recomendaciones: El aporte energético debe mantener una óptima proporción entre las distintas fuentes proveedoras de energía (grasas, carbohidratos y proteína), donde los carbohidratos y los lípidos deben proporcionar la mayor cuantía calórica.

2. Proteínas: 0,7 a 0,8 g Recomendaciones: Lactoalbúmina: 70 a 80 % Caseína: 20 a 30 % Para mantener el aminograma plasmático parecido al del niño alimentado con leche materna exclusiva, es preciso propiciar un aumento de las cifras de aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina), así como una cantidad adecuada de los aminoácidos: cisteina, taurina y carnitina, y disminuir los aportes de metionina, fenilanina y tirosina. La leche después de fortificada debe proporcionarle al niño un aporte proteico de 3,5 a 3,8 g/kg/día. Un aporte superior a 4g/kg/día puede producir daño renal y acidosis metabólica. 3. Carbohidratos: 2,7 g Recomendaciones: Los carbohidratos deben proporcionar alrededor de 40 % de las calorías totales aportadas. Es importante una óptima combinación de lactosa y de polímeros de la glucosa; estos últimos tienen la ventaja de aumentar la densidad calórica sin aumentar la osmolalidad de la leche. Diferentes estudios han demostrado una digestión y absorción adecuada de los polímeros de la glucosa en los neonatos muy prematuros y algunos, los oligosacáridos, protegen la mucosa intestinal de la acción de determinadas bacterias. 4. Grasas: 0,8 a 1 g. Recomendaciones: Las grasas deben proporcionar de 40 a 50 % de las calorías totales aportadas. Los ácidos grasos de cadena media (AGCM) se absorben mejor, de preferencia a nivel gástrico, por la más rápida oxidación que el resto de los ácidos grasos y, por lo tanto, es favorable aportar 50 % de la grasa en esta forma. El contenido de ácidos grasos esenciales en la leche humana depende de todo el patrón de ácidos grasos en gran parte de la dieta materna, pero resulta raro un contenido en la leche humana en ácido linoleico menor que 8 % o mayor que 25 % del total de ácidos grasos, así como en ácido alfa-linoleico menor que 1,75 % o mayor que 4 %. Los ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados no pueden ser sintetizados por el neonato, por lo tanto, deben ser proporcionados en la dieta de estos niños, ya que son considerados como esenciales por sus importantes funciones en el organismo. Es recomendable proporcionar 4,5 % de la energía total proveniente de los ácidos grasos esenciales omega 6

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y omega 3, y mantener una relación vitamina E/ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) de 0,6 a 0,9. 5. Minerales: Sodio: 0,3 mEq. Cloro: 0,5 mEq. Potasio: 0,4 mEq. Calcio: 90 mg. Fósforo: 45 mg. Magnesio: 10 mg. Hierro: 0,10 mg. Recomendaciones: La suplementación de los minerales durante la hospitalización permite mantener las cifras séricas de estos dentro de las cantidades normales, previene la disminución del crecimiento lineal y aumenta la mineralización ósea durante y después del período neonatal. Con relación a la suplementación de calcio, fósforo y magnesio se tiene en cuenta que la absorción depende, no solo del aporte ofrecido, sino de la proporción entre dichos elementos; fundamentalmente la proporción de calcio y fósforo debe ser de 2/1. 6. Oligoelementos: Zinc: 0,71 mg. Cobre: 62 µg. Manganeso: 4,7 µg. Selenio: 1,8 a 5 µg. Recomendaciones: Los oligoelementos se deben comenzar a suministrar precozmente para evitar sus deficiencias; al igual que los minerales, la absorción está interrelacionada. El zinc y el cobre son componentes importantes de gran número de enzimas, participan mediante estas en el metabolismo de las proteínas, carbohidratos y lípidos y, si estos nutrientes no se suministran en forma adecuada, se pueden presentar signos de deficiencia; además, el zinc, el cobre y el selenio son oligoelementos con importante función antioxidante.

terna. 2. Madre portadora de VIH (no en todos los países). 3. Recién nacido con hipoglucemias o glucemias límites (transitoria). 4. Recién nacido con pérdida aguda de agua, hipertermia, hipernatremia, (se puede usar disolución glucosada). 5. Recién nacidos prematuros o bajo peso de nacimiento que por su condición clínica lo requieran. 6. Recién nacidos con enfermedades metabólicas. 7. Madre con enfermedad mental severa o compromiso de la conciencia. 8. Madre en tratamiento con citostáticos, radiofármacos o adicción activa a drogas ilegales. 9. Madre activa de tuberculosis, infecciones virales como: varicela, herpes simple de la mama y mononucleosis infecciosa.

Composición de las fórmulas para pretérminos
Investigaciones sobre los requerimientos nutricionales y las características fisiológicas de los prematuros han permitido la formulación de mezclas lácteas cada vez más apropiadas a estos niños y que se han venido utilizando durante las últimas décadas sin complicaciones sustanciales. Las diferentes fórmulas de leche tienen algunas variabilidades en su composición, como pueden ser las siguientes: 1. Proteínas: a) Mínima: 2,5 g/100 kcal b) Máxima: 3,6 g/100 kcal c) Aporte calórico de 10 % 2. Lactosa: a) Mínima: 9,6 g/100 kcal b) Máxima: 12,5 g/100 kcal c) Aporte calórico de 40 % 3. Grasa: a) Mínima: 4,4 g/100 kcal b) Máxima: 5,7 g/100 kcal c) Aporte calórico de 50 % 4. Carga potencial renal de solutos: a) Máxima: 32 mOsm/100 mL para una fórmula que contenga 81 kcal/100 mL b) Mínima: 22 mOsm/100 mL 5. Densidad calórica: a) Mínima: 67 kcal/100 mL b) Máxima: 94 kcal/100 mL Como el origen de las fórmulas es la leche de vaca, excepcionalmente se han reportado alergia a la proteína de la leche de vaca o intolerancia a la lactosa, que pue-

Lactancia artificial y sucedáneos de la leche materna
Aun con el conocimiento de que la leche de la madre resulta la mejor opción para alimentar a los recién nacidos prematuros, existen circunstancias en que esto es imposible; en tales situaciones la mejor alternativa es el uso de leches adaptadas para prematuros, cuya composición toma el modelo de la leche humana prematura. Dentro las indicaciones médicas para el uso de suplementos lácteos en los prematuros se encuentran las siguientes: 1. Madre con escasa o nula producción de leche ma-

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den producir malestar digestivo (cólicos y constipación) e incluso diarreas en el niño. El empleo de estas fórmulas en los volúmenes adecuados, suministra al niño un aporte de nutrientes suficiente para garantizar una ganancia de peso apropiada sin inducir un estrés metabólico importante; sin embargo, la composición de la ganancia de peso que se obtiene no es idéntica a la obtenida en el útero. Las fórmulas para prematuros, al igual que la fortificación de la leche materna, se recomiendan hasta obtener un peso aproximado de 3 500 g, o hasta una edad posconcepcional de 40 semanas. No existen criterios rígidos de hasta cuándo prolongar el uso de fórmulas de leche para prematuros, pero de modo general no se debe renunciar de manera absoluta al empleo de leche materna en algún otro momento, a pesar de los inconvenientes que exigieron el uso de la leche artificial. Aparentemente en los niños de menor peso al nacer y los que no han tenido una buena evolución posnatal, la alimentación con leche de fórmula se debe prolongar hasta al menos los 2 meses de edad corregida, y para aquellos con severo retardo del crecimiento y prematuridad, la necesidad de fortificar o suplementar la leche materna para no tener raquitismo hipofosfémico se puede extender más allá de los 6 meses de edad corregida. Las principales características de las fórmulas artificiales para prematuros en comparación con las de los neonatos a término son: una mayor densidad energética (20 % más alta), una menor cantidad de lactosa, una mayor cantidad de proteínas, calcio, fósforo y otros minerales. Con el objetivo de garantizar una mejor absorción, parte de la lactosa ha sido sustituida por polímeros de glucosa o maltosa dextrina, la composición lipídica incluye el agregado de triglicéridos de cadena media (hasta 40 % de los lípidos de la fórmula) de fácil absorción y mayor oxidación. La menor pérdida de grasa reduce la pérdida de nitrógeno, de calcio y de vitaminas liposolubles concomitantes. El empleo de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados de origen vegetal (maíz), también facilita la absorción y aporta una adecuada cantidad de ácidos grasos esenciales. Existen fórmulas en el mercado que aportan ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga en cantidades semejantes a la leche humana: La Sociedad Europea de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) ha recomendado en el uso de ácidos

grasos, no solo ácido linolénico, sino también el ácido araquidónico y el docosahexaenoico. Estos ácidos se depositan en la retina y ciertas estructuras cerebrales, en el último trimestre del embarazo, en forma significativa. De nacer muy prematuro, los depósitos de estos ácidos grasos en el neonato serían muy precarios. Su presencia estructural determina características biológicas de la membrana, las cuales modifican ostensiblemente su función. Su concentración es muy estable en la leche materna, tanto en recién nacidos prematuros como a término. Las fórmulas para prematuros deben contener carnitina, sustancia fundamental para permitir el paso de ácidos grasos de cadena larga desde el citosol al interior de la mitocondria para su posterior betaoxidación. También se describe como un sistema de lanzadera de los ácidos grasos de cadena corta y en menor proporción para los ácidos grasos de cadena media. La esencialidad de la carnitina en el recién nacido pretérmino radica en la inmadurez de la enzima gammabutirobetaina que la sintetiza a partir de los aminoácidos lisina y metionina. Por su rápido crecimiento, los prematuros tienen altos requerimientos proteicos, por cuya razón, en general, las fórmulas para prematuros contienen proteínas alrededor de 2 g/dL, que equivalen a 3 g/100 kcal. La proporción caseína/lactoalbúmina varía de 30:70 a 40:60. La mayor parte de estas fórmulas para prematuros contienen también: taurina, colina, inositol y carnitina, para semejar el contenido de nitrógeno no proteico de la leche materna. De igual modo, el aporte de minerales, especialmente sodio, calcio y fósforo, también se ha aumentado en las diferentes fórmulas para cubrir las recomendaciones de minerales de los niños de muy bajo peso, pero aun así pueden no ser suficientes para algunos niños con diferencias en su velocidad de crecimiento y morbilidad asociada. El contenido de hierro es variable en las fórmulas para prematuros, la mayor parte de estas no son fortificadas con hierro, por lo que es necesaria una suplementación. Esta depende del niño en cuestión, pues en ocasiones se comienza desde la segunda o tercera semana de vida con hierro a bajas dosis (2 mg/kg/día); en otros se ha iniciado el uso de eritropoyetina recombinante donde las exigencias del aporte de hierro pueden ser mayores (4 a 6 mg/kg/día). Es necesario comenzar el suministro de vitamina E previo al uso de hierro suplementario. De modo general, la suplementacón de hierro se ajusta a las exigencias del niño (antecedentes, clínica,

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cifra de hemoglobina y tipo de alimentación) (ver Nutrición y estrés oxidativo). También es mayor el contenido de vitaminas, pero solo cubre las recomendaciones al aportar 300 mL de la fórmula, por cuya razón se debe mantener la suplementacón oral de vitaminas A, C y D. Es adecuado el contenido de vitamina E, a menos que se incremente el aporte de ácidos grasos poliinsaturados con el objetivo de suplementar energía y se agreguen antioxidantes con el hierro. Ante tal situación se podría producir un déficit de vitamina E con anemia hemolítica y edema, si no se suple con 15 a 25 UI diarias. Las fórmulas para prematuros existentes en el mercado cubren las necesidades nutricionales de estos niños de forma satisfactoria, siempre que haya buena tolerancia y no existan limitaciones en su aporte.

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PREBIÓTICOS, PROBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS
Dr. Pablo Duperval Maletá

Un individuo enfermo, cualquiera que sea su enfermedad y edad, puede exhibir un compromiso variable de la función gastrointestinal. La intervención nutricional debe formar parte del esquema de tratamiento de las diversas afecciones que involucran el tracto gastrointestinal. Resulta importante el mantenimiento de un entorno intestinal óptimo con la finalidad de garantizar el bienestar de los otros sistemas del organismo y una mejor tolerancia a los esquemas de nutrición enteral. La flora intestinal autóctona es indispensable para el mantenimiento de la actividad intestinal. En la práctica clínica han ocurrido nuevos avances en la alimentación del recién nacido enfermo, pues según la experiencia con adultos, la alimentación enteral puede favorecer, no tan solo el aporte de energía, sino como coadyuvante en el tratamiento profiláctico y terapéutico de ciertas afecciones; tal experiencia también se puede expresar en los niños, que son más vulnerables a las infecciones; razón por la que surgen como nuevas y más inocuas alternativas a los tratamientos farmacéuticos, incluido el uso de antibióticos que no han conseguido lograr todas las expectativas. Desde que el hombre comenzó a dar sus primeros pasos en la atención y cura de los enfermos no tuvo otras alternativas que el empleo de la administración de infusiones de hierbas por la vía oral, pero no dejó de cuestionarse cómo y con qué alimentar a estos pacientes. La invención de las sondas hizo posible infundir algunas soluciones nutritivas por medio de la vía rectal en aquellos pacientes que por alguna razón eran incapaces de aceptar la vía oral, esto se utilizó como técnica a finales del siglo XIX y principios del XX. Sin embargo, los esfuerzos se concentraron durante la última mitad del siglo xx, se hicieron grandes esfuerzos por desarrollar la nutrición parenteral y se desatendió la enteral. Brindar mayor prioridad a la alimentación parenteral subestimó la importancia del mantenimiento de la integridad y la funcionalidad del tracto gastrointestinal median-

te la nutrición luminal y del necesario papel que desempeñan los antioxidantes liberados por las enzimas microbianas del tubo digestivo. Para los recién nacidos enfermos la alimentación parenteral comenzó a tener auge a partir de los años 80, sus limitaciones han sido, entre otras, el riesgo de las infecciones, los trastornos metabólicos y la imposibilidad de ganancia energética que permitan prescindir de la nutrición enteral. El conocimiento alcanzado en los últimos años ha permitido establecer que la vía enteral resulta la mejor para la intervención nutricional por los beneficios que reporta y, aunque en los recién nacidos es la leche materna, especialmente de la propia madre, la de mejores resultados en esta práctica, es sugerente que se investiguen nuevas alternativas para aquellos recién nacidos en los cuales por razones muy justificadas no sea posible su utilización. Los prebióticos, usualmente polisacáridos, tienen una fuerte bioactividad, la cual se expresa al favorecer el crecimiento y funcionamiento de la mucosa intestinal, además de preservar su equilibrio hidromineral, por una parte, y estimular de forma particular el crecimiento y/o actividad de algunos tipos de bacterias que tienen la propiedad de elevar la salud del huésped. Se ha demostrado una reducción en la ocurrencia de eventos sépticos después de la ingestión de estos prebióticos y en consecuencia mejoran el estado de salud de enfermos. El término de probióticos se reserva para aquellos microorganismos que, tras la ingestión, escapan de la acción de los fermentos intestinales, colonizan en el intestino grueso, se adhieren a la pared intestinal y una vez instalados, ejercen acciones locales y sistémicas mediante señales bioquímicas específicas. Estos microorganismos viables que ayudan a equilibrar o restablecer el balance de la flora intestinal, inhiben el crecimiento de patógenos, favorecen la homeostasis del sistema inmunológico, promoviendo la salud del huésped,

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y los productos que los contienen garantizan, además, un aporte nutricional. A la combinación de prebióticos con probióticos se le llama “simbióticos” y, aunque la experiencia en el tratamiento de pacientes con estos es limitada, conociendo la utilidad de sus componentes, existen esperanzadoras ideas de buenos resultados.

Prebióticos
Este término en la literatura de la nutrición humana fue introducido por Gibson y Robertfroid (1995) para nombrar a los ingredientes no digeribles de los alimentos que afectan, beneficiosamente, al huésped por una estimulación selectiva del crecimiento o de la actividad de una o un limitado grupo de bacterias en el colon. Tal selectividad fue demostrada para Bifidobacterium y Lactobacillus sp., que pueden ser promovidas por la ingestión de sustancias, tales como fructooligosacáridos. La microbiota intestinal del neonato es un ecosistema complejo compuesto por más de 400 especies distintas, que poseen diversas funciones de tipo nutritivo, metabólico, inmunológico y protector, las cuales tienen una gran influencia, no solo sobre la salud del colon, sino también a nivel sistémico. La instauración de la flora intestinal en el lactante, tras el nacimiento, es un proceso complejo en el que intervienen factores internos y ambientales, como pueden ser: el tipo de parto, la flora intestinal materna o el tipo de alimentación del lactante. Desde hace varias décadas se conocen las diferencias en la composición de la flora intestinal entre lactantes alimentados al pecho y aquellos alimentados con leches infantiles respecto a la composición de la flora intestinal. En general, los recién nacidos alimentados con leche materna presentan una flora con predominio de bifidobacterias, mientras que en los alimentados con fórmulas lácteas, las bifidobacterias coexisten en igual proporción con otras especies bacterianas. Entre los componentes presentes en la leche materna, que contribuyen al predominio de bifidobacterias en la flora intestinal de los lactantes alimentados al pecho, se encuentran los oligosacáridos y otros carbohidratos no digeribles. Ya en la leche materna se han identificado más de 130 oligosacáridos, constituidos, al menos, por alguno de los 5 residuos de monosacáridos siguientes: ácido siálico, N-acetilglucosamina, fructosa, glucosa y galactosa. Los oligosacáridos promueven el crecimiento de bifidobacterias grampositivas en el tracto gastrointestinal, particularmente de Bifidobacterium bifidum, que inhibe la multiplicación de microorganismos patógenos, tales como: Escherichia coli y Shigella y mejora la salud del tracto gastrointestinal.

El uso de prebióticos puede servir para mantener: el crecimiento y las funciones de la mucosa, el balance de agua y electrólitos, así como proporcionar energía y nutrientes al colonocito e incrementar la resistencia contra patógenos invasores. Desde el nacimiento del niño, el tracto digestivo humano es muy dependiente del suministro de prebióticos para su crecimiento y funcionamiento óptimo. La leche humana es sumamente rica en oligosacáridos no digeribles. Los oligosacáridos fucosilados presentes en la leche materna guardan similitudes estructurales con los glicoconjugados de pared celular, conocidos por su efecto inmunomodulador. De esta circunstancia se infiere que estos protegen a los niños alimentados con leche materna contra el desarrollo de infecciones, y también estimula el crecimiento de la microflora no patógena del intestino de los niños. Para que una sustancia (o por la misma razón, un grupo de estas) pueda ser considerada como prebiótica debe cumplir las exigencias siguientes: 1. Ser de origen vegetal. 2. Formar parte de un grupo heterogéneo de moléculas complejas. 3. No ser digeridas por las enzimas digestivas. 4. Ser parcialmente fermentada por las bacterias colónicas. 5. Ser osmóticamente activa. Los oligosacáridos de la leche materna son considerados el prototipo de los prebióticos, ya que estimulan los crecimientos preferenciales de Bifidobacterium y de Lactobacillus en el colon de neonatos alimentados exclusivamente con esta leche. De todos los disponibles, los únicos que poseen estudios para ser clasificados como ingredientes alimenticios funcionales son los fructans tipo inulina, los cuales escapan a la acción digestiva de las enzimas intestinales debido a la presencia de enlaces betaglicosídicos, y los fructooligosacáridos. Los cereales como el trigo, los vegetales como el ajo y la cebolla, y las frutas como el plátano, se tienen como una buena fuente de tales prebióticos.

Probióticos
Este término surge en 1965 gracias a Lilly y Stilwell, quienes lo utilizaron para describir las sustancias que, secretadas por un microorganismo, contribuían a estimular el crecimiento de otro. Este concepto no es totalmente adecuado, pues los probióticos son toda una serie de sustancias de carácter nutritivo y no pueden limitarse a productos de la actividad de microorganismos.

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Parker (1974) fue el que más correctamente utilizó este término, al decir, “organismos y sustancias que contribuyen al equilibrio intestinal”. Finalmente, Fuller (1989) mejoró la definición hecha por Parker y consideró como probiótico “cualquier suplemento alimenticio vivo que beneficia al huésped mediante la mejora de su equilibrio intestinal”. Antecediendo a estas observaciones, Iliás Metchnikoff en 1908 mostró interés por las bacterias como agentes protectores frente a diferentes enfermedades, al observar la buena salud y longevidad de los campesinos búlgaros que consumían grandes cantidades de yogur, por lo que sugirió que el consumo de este disminuiría el número de bacterias que producen toxinas en el intestino. El término probiótico proviene de la raíz griega que significa “por la vida” y es el antónimo de antibiótico. Consideraciones de actualidad lo definen como alimentos funcionales e incluyen productos que, además de su aporte nutricional intrínseco, contienen en cantidad suficiente microorganismos viables que ayudan a equilibrar o restablecer la flora intestinal, inhiben el crecimiento de patógenos, favorecen la homeostasia del sistema inmunológico y, consecuentemente, promueven la salud del huésped. Teitelbaum y Walter (2002) tienen una definición más actual y completa, y dicen que es una preparación o producto que contiene microorganismos viables definidos, en cantidad suficiente para alterar la microflora (por implantación o colonización) en el intestino, ejerciendo beneficios en el huésped. Ellos también definieron como criterios de microorganismos probióticos los siguientes: 1. De origen humano. 2. No ser patogénico por naturaleza. 3. Resistencia a la destrucción por procedimientos tecnológicos. 4. Resistencia a la destrucción por secreciones gástricas y por bilis. 5. Poder adherirse al epitelio intestinal. 6. Capacidad de colonizar el tracto gastrointestinal, incluso por cortos períodos. 7. Producir sustancias antimicrobianas. 8. Modular las respuestas inmunitarias. 9. Ejercer una influencia en algunas actividades metabólicas humanas, como la asimilación del colesterol, producción de vitaminas, etc. Dentro de sus características más notables se encuentran la inocuidad, resistencia a la acidez gástrica y a la bilis para poder establecerse en el intestino, capacidad de metabolizar los glúcidos y a la absorción de las vitaminas. El candidato a probiótico debe ser capaz de resta-

blecer el equilibrio de la flora intestinal después del consumo de antibióticos. La evolución de los probióticos en pocos años ha sido significativa, y desde Lactobacillus acidophilus, hasta varios tipos de Lactobacillus, Bifidobacterium bifidum, Streptococcus thermophilus y Enterococcus faeciu, se han añadido hongos y levaduras como: Aspergillus oryzea y Candida pintolopesli. Muy interesante ha resultado la idea de añadir cepas no patógenas de Escherichia coli que compitan con sus homólogas patógenas que causan tantos problemas en el humano. Los probióticos tienen funciones de gran importancia y bien definidas para los pacientes enfermos, como son: la reducción o eliminación de microorganismos potencialmente patógenos; la reducción o eliminación de varias toxinas con propiedades mutágenos y/o carcinógenos; la modulación de los mecanismos de la defensa inmune innatos y adaptativos; la promoción de la apoptosis y la liberación de numerosos nutrientes, antioxidantes, factores de crecimiento y de la coagulación necesarios para la recuperación del estado de salud.

Mecanismo de acción
Los beneficios de estos mecanismos abarcan todas las edades de la vida y se han definido los siguientes: 1. Inducción de pH ácido (inferior a 4) por la producción de ácidos grasos de cadena corta en concentraciones que impidan el crecimiento de gérmenes, pues la acidez permite el crecimiento de las bacterias tolerantes del ácido; algunos probióticos, como los Lactobacillus producen peróxido de hidrógeno que reduce el pH luminar y el potencial redox, producen bactericidas que inhiben el crecimiento de bacterias patógenas y, en ciertos momentos, por medio de la presión baja de oxígeno se favorece el crecimiento de anaerobios. Finalmente, un grupo de estos mecanismos actúan por la producción de ácido láctico, como Lactobacillus salivarius, cuya utilidad se ha demostrado en la infección por Helicobacter pylori y la disminución de la inflamación de la mucosa gástrica. 2. Disminuyen la intolerancia a la lactosa e incrementan la actividad lactásica intestinal, mejorando el tropismo del intestino. 3. Tras una gastroenteritis aguda, restablece la flora normal, disminuye la permeabilidad intestinal y se potencializa el efecto inmunológico de barrera. 4. Ejercen influencias en la transferencia de plásmidos y en el establecimiento de transconjugados en el intestino.

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5. Tienen un efecto competitivo con otras bacterias, ocupando sus lugares de nodación e inhibiendo el crecimiento de especies de enteropatógenos. 6. Capacidad para adherirse a los enterocitos y colonocitos, por lo que afectan la composición del ecosistema intestinal e incrementan el efecto barrera no dependiente del sistema inmunológico. En ocasiones compiten con diversos patógenos en su adhesión al epitelio intestinal por medio de ciertos determinantes adhesivos. 7. Acorta el tiempo de excreción de rotavirus. 8. Lactobacilos y bacterias promueven la maduración del intestino y su integridad, son antagónicos, además de patógenos, y contribuyen a la modulación de la inmunidad intestinal. La continua administración de Lactobacillus casei induce una menor proliferación de bacterias aeróbicas gramnegativas, con mayor recuperación de lactobacilos en las heces. 9. Tienen la capacidad de aumentar la expresión de las mucinas ileocolónicas (MUC2 y MUC3), coadyuvando al recubrimiento del intestino de una capa de moco, mecanismo inespecífico, pero muy eficaz en la lucha antibacteriana. 10. Antibióticos naturales con amplio espectro de actividad, como: las lactocinas, las herveticinas, las curvacinas, las nicinas y las bifidocinas son segregadas por los lactobacilos y las bifidobacterias. Por esta razón acortan la duración de la diarrea, aunque para esto deben haber colonizado previamente, por cuyo motivo sus efectos no se notarían hasta pasado de 2 a 3 días después de su administración. 11. En los pacientes que reciben alimentación parenteral podrían ser útiles al dificultar la translocación bacteriana. 12. Pueden competir con nutrientes de la flora intestinal patógena. 13. Se han demostrado efectos favorables en niños con inmunodeficiencia humana (VIH) y episodios frecuentes de diarreas y mala absorción al desempeñar una respuesta sistémica inmunitaria. En este tipo de pacientes, en casos graves, han demostrado su acción contra candidiasis oral. 14. Han demostrado una mejoría de la evolución y predisposición alérgica tras la administración de Lactobacillus casei. 15. La acción sobre el sistema inmunológico de los probióticos tiene varias expresiones. Todas las bacterias prebióticas, y en particular productoras de ácido láctico, pueden influir y modular las respuestas inmunológicas, mediadas en parte por el tejido linfoide asociado al intestino.

16. Se ha demostrado con el empleo de probióticos: a) Producción de gama de interferón gamma (IFN-α) por los linfocitos. b) La producción de IFN−α por los macrófagos peritoneales. c) Un estímulo de las células T productoras de citocinas y causantes de inmunidad celular puede modificar las relaciones entre estas células e influir en el pronóstico y la evolución de las alergias. 17. El estímulo de la inmunidad secretora, con el aumento de la producción de IgA secretora (IgAs) mediante interacciones entre los diferentes integrantes del ecosistema intestinal, tal como: microflora, células epiteliales y células inmunes. El aumento de la IgA secretora es importante en la defensa contra infecciones de cualquier causa; se conoce que la IgA es un dímero que se une al antígeno e impide su interacción con la célula epitelial. 18. Ciertas bacterias productoras de ácido láctico son capaces de inducir una inmunidad secretora específica, mientras que otras aumentan la respuesta inflamatoria inmune del intestino. La administración oral de esas bacterias induce un aumento de las células beta IgA+, además de inducir a la IgA a interaccionar con las células M de la placa de Peyer, también pueden estimular las células IgM+. 19. En los primeros meses de la vida, la presencia de IgA secretor y anticuerpos antivirales y antibacterianos es baja o aún no existe, pero existen condiciones para producirlos, por lo que resulta interesante ese incremento de la IgAs. Estudio y selección de bacterias productoras de ácido láctico están permitiendo seleccionar algunas para ciertos probióticos con propiedades inmunoestimulantes y vectores de vacunas orales. 20. En niños afectados por el virus de inmunodeficiencia humana que aquejan frecuentes episodios de diarreas y mala absorción, se ha conseguido colonizar el intestino con la administración de Lactobacillus platarum, que desencadena una respuesta sistémica inmunitaria. Estos pacientes son protegidos contra la candidiasis oral con el empleo de lactobacilos acidófilos y Lactobacillus casei. 21. La acción en el metabolismo del colesterol se ha demostrado en estudio con humanos y animales, en que luego del consumo de grandes cantidades de leche o yogur con probióticos se observa un descenso en las cantidades de hasta 31 % de colesterol total y lipoproteínas de baja densidad. Esto se justifica por la disminución de la actividad de la betahidroximetilglutaril-CoA hepática, también se facilita un aumento

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de ácidos biliares en heces, que facilita conversión aumentada de colesterol en ácidos biliares; otro mecanismo es por el estímulo en la formación de ácido graso de cadena corta (AGCC) de tipos propionatos y butiratos, que se inducen en el intestino grueso, estos compuestos se absorben y pasan a la sangre, y un último mecanismo es el descenso del colesterol por la rápida hidrólisis de ácidos biliares que inducen, lo que conduce a una rápida conversión a ácidos biliares con el consiguiente descenso del colesterol. 22. Se ha demostrado mejoría de la evolución y predisposición alérgica tras la administración de Lactobacillus casei, al inhibir la producción de IgE. Los probióticos tienen otros muchos mecanismos de acción sobre afecciones, tales como: cáncer, diabetes mellitus, etc., lo que lo hacen productos prósperos, con innumerables ventajas para el organismo al interactuar con el ecosistema intestinal. Por la gran cantidad de cepas de bacterias que pueden integrarlo aún queda mucho que investigar y conocer al respecto. El resultado del uso de los probióticos en recién nacidos es muy limitado ante las otras muchas alternativas de nutrición con leches que se ofrecen, si hay que prescindir de manera irremediable de la leche materna; sin embargo, puede ser considerado una opción de futuro, si se aprecian sus ventajas en otras edades pediátricas.

microflora intestinal. Cuando la dieta es pobre en fibra se producen cambios en la ecología de la microflora intestinal y una disminución en la población de Lactobacillus con incremento de bacteroides capaces de desdoblar los ácidos biliares secundarios en compuestos carcinogénicos, como el deshidronorcoleno y el metilcolantreno. La flora intestinal en su composición puede ser modificada por la ingesta de alimentos suplementados con prebióticos, probióticos o simbióticos. La experiencia con estos últimos en adultos es todavía limitada, por lo que aún se necesitan algunos años para conseguir fórmulas de este grupo de alimentos, funcionales con definidos efectos favorecedores y útiles en todas las etapas de la vida.

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Simbióticos
Con el desarrollo de la industria de alimentos funcionales se ha permitido la combinación de bacterias probióticas y sustratos prebióticos que dan origen a los productos “simbióticos”, los que pueden tener un espectro de beneficios aún mayor que sus orígenes. El uso de simbióticos resulta ser un área muy promisoria en el desarrollo de estos ingredientes alimenticios, pues, además de aumentar la sobrevida y actividad de los prebióticos, permite estimular el desarrollo de cierto tipo de bacterias presentes en la flora intestinal comensal, como son: Lactobacillus y Bifidobacterium. La combinación de prebióticos y probióticos puede aumentar la supervivencia de las bacterias en fase de tránsito intestinal y, en consecuencia, aumentaría su potencialidad para desarrollar su función en el colon. Con el efecto sinérgico de ambas, los prebióticos pueden estimular el crecimiento de cepas específicas y contribuir en consecuencia a la instalación de una microflora intestinal especifica con beneficios para la salud. Ejemplo de este sinergismo se expresa en la relación de la cantidad de fibra dietética en la dieta con la

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NUTRICIÓN PARENTERAL DEL RECIÉN NACIDO
Dra. Reina Valdés Armenteros

La alimentación enteral es la forma de alimentación ideal, tanto para el recién nacido, como para cualquier otra edad, pero en determinadas situaciones, cuando la alimentación enteral no es posible o suficiente, la nutrición parenteral (NP) desempeña un papel importante para cubrir los requerimientos metabólicos y del crecimiento. En otra edad la nutrición inadecuada produce desnutrición; en el período neonatal, la nutrición inadecuada produce, además de desnutrición, secuelas permanentes en la organogénesis. La nutrición parenteral consiste en la provisión de nutrientes a través de la vía intravenosa. Cuando constituye el único aporte de nutrientes, se habla de nutrición parenteral total (NPT). La nutrición parenteral parcial proporciona solo un complemento al aporte obtenido por vía enteral.

Antecedentes históricos
El primer ensayo del uso de nutrición parenteral data del año 1676, época en que Courten intentó suministrar grasa en forma parenteral; en este caso se produjo la muerte del animal de experimentación. Otros estudios posteriores continuaron los ensayos, los cuales se basaron en la administración de los lípidos por vía subcutánea y fueron abandonados por producir intenso dolor a los pacientes. En el año 1920 se publicaron otros trabajos de experimentos en los que se trataba de obtener una emulsión de grasa estable que semejara el quilo natural, pero no se obtuvieron buenos resultados. Otros datos históricos revelan los trabajos relacionados con la administración intravenosa de proteínas, los que datan del año 1944, cuando Helfricy y colaboradores obtuvieron éxito al tratar a un lactante con marasmo, administrándole una disolución de hidrolizado de caseína a 10 % y otra de un homogenizado de lecitina y aceite de oliva; las utilizaron a 50 %, alternas y mediante una vena periférica.

Las investigaciones sobre el uso de nutrición parenteral continuaron desarrollándose en los últimos 40 años hasta la época en que se comprobó por primera vez que podían mantenerse niveles proteicos adecuados en el plasma con la administración de aminoácidos intravenosos. Con la experiencia que se fue acumulando desde los primeros trabajos, se conoció que el total de la energía suministrada a los pacientes dependía, principalmente, de la glucosa, pero la administración de la glucosa se encontraba limitada debido a que el aumento de este nutriente aumenta también la hipertonicidad de las disoluciones, conducta necesaria para aumentar el aporte energético. También era necesaria la administración de grandes volúmenes de líquido requeridos por el uso de disoluciones diluidas. Como resultado de estos inconvenientes, fue necesaria la preparación de emulsiones estables de grasa para uso intravenoso que con menor concentración de glucosa y también con menos cantidad de líquido aumentaban el aporte energético y, además, tenían la ventaja de prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales. En 1960 comienza la era actual, ya que, aunque se reportaban grandes beneficios con el uso de la nutrición parenteral en las situaciones en que no se podía utilizar la vía enteral, lo cierto es que en las épocas iniciales los resultados no fueron exitosos; pero ya en 1968, Dudrick y Wilmore administraron una mezcla hipertónica de glucosa, hidrolizado proteínico, minerales y vitaminas a velocidad constante a través de un catéter en la vena cava superior para utilizar un vaso de gran calibre, con la idea de diluir los nutrientes en el líquido prefundido sin el peligro de dañar los vasos de perfusión. Estos autores lograron con esta técnica de alimentación, que un lactante, casi sin intestino, obtuviera un crecimiento aparentemente normal solo mediante esta vía de administración de los nutrientes. Tom Anderson, en el año 1970, logra demostrar los beneficios de la nutrición parenteral con el empleo de

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venas periféricas por las que administra 60 kcal/kg/día a base de glucosa con 2,5 g/kg/día de aminoácidos. El grupo control que solo recibió una disolución isocalórica de glucosa tuvo un balance de nitrógeno negativo. Años después Driscoll en 1968 y Peden en 1972 usaron la técnica de nutrición parenteral en un neonato de bajo peso al nacer. En el mismo año (1972) Cuevas inició investigaciones sobre el uso de nutrición parenteral en un hospital pediátrico de México y los resultados alentaron a los neonatólogos a seguir trabajando en este tema. En Cuba el primer neonato tratado mediante nutrición parenteral fue en el año 1971 en el servicio de neonatología del hospital “William Soler” de Ciudad de La Habana, por el doctor Olimpo Moreno y la doctora Ana Camejo. Fue un neonato de bajo peso con enterocolitis necrosante, intervenido quirúrgicamente por perforación intestinal; como complicación posoperatoria presentó una fístula en la pared abdominal, que impidió la alimentación enteral. Se utilizó alimentación parenteral total durante 20 días hasta el cierre espontáneo de la fístula. Después de muchos logros, se han planteado varias recomendaciones para mejorar la composición de las mezclas de nutrientes para la vía intravenosa y que se puedan utilizar en todas la edades, incluyendo los recién nacidos de muy bajo peso y enfermos que no tengan la posibilidad de poder nutrirse por la vía enteral.

Alimentación parenteral
La alimentación parenteral implica el riesgo de no reunir los requisitos adecuados, sobre todo por: el origen farmacológico de sus componentes, el desconocimiento de las necesidades reales de nutrientes por vía intravenosa para el neonato y la falta de la barrera enteral. Aun así, actualmente la nutrición parenteral se incluye como un complemento médico general imprescindible para la atención óptima de los niños, ya que con su administración cautelosa y sin exceder la capacidad metabólica y de excreción del neonato, se puede lograr una nutrición óptima y sin graves complicaciones. La alimentación parenteral se indican en: 1. Afecciones quirúrgicas del aparato digestivo. 2. Prematuro de muy bajo peso. 3. Cualquier neonato con incapacidad para resolver por vía enteral los requerimientos nutricionales.

forma precoz y efectiva para evitar el ayuno yatrógeno, ya que estos niños tienen escasos depósitos de energía en forma de grasa corporal. Siempre que sea posible se debe evitar la privación energética debido a su efecto adverso sobre el crecimiento encefálico y el desarrollo neurológico. El organismo depende, fundamentalmente, de la energía que aportan los alimentos para poder mantener todos sus procesos metabólicos. Estos requerimientos dependen de muchos factores que condicionan una variación significativa, tales como: la edad, el peso, la actividad física, el ambiente térmico, la excesiva manipulación y la situación de estrés. Por otra parte, determinadas condiciones, como: las infecciones, el crecimiento intrauterino retardado, las cardiopatías congénitas, la displasia broncopulmonar, la cirugía y otras, aumentan de manera importante el gasto energético. Al utilizar la nutrición parenteral, también hay que tener en cuenta que por esta vía hay un ahorro energético en comparación con la vía enteral, debido a la acción dinámica específica de los alimentos en el tracto digestivo y las pérdidas fecales de energía que son significativas. Por ello, el aporte energético por vía parenteral suele ser de 70 a 80 % del calculado para la vía enteral. Las fuentes proveedoras de energía (carbohidratos, lípidos y proteínas), se deben administrar en óptima proporción. La mayor cuantía de calorías es proporcionada por los carbohidratos y los lípidos; las proteínas se utilizan, fundamentalmente, en la síntesis de tejido y otras funciones del organismo, no como fuente importante de energía. La correcta utilización de los aminoácidos y su incorporación al tejido corporal requiere una cantidad óptima de calorías no proteínicas; así, con una proporción de 2,5 a 3 g de proteínas por cada 60 kcal no proteica se obtiene un balance positivo de nitrógeno. El aporte máximo de energía para el neonato de muy bajo peso se ha considerado en 120 kcal/kg/día; esta cifra siempre no es bien tolerada, ya que se pueden presentar determinadas complicaciones metabólicas; estos niños pueden alcanzar un crecimiento encefálico adecuado recibiendo un aporte energético de 80 a 90 kcal/kg/día.

Requerimientos energéticos
Los requerimientos energéticos son mayores en el recién nacido que en otras edades y aún pueden ser mayores mientras menor es la edad gestacional; los requerimientos energéticos se deben tratar de cubrir de

Requerimientos energéticos en el período inicial
El período inicial o de transición corresponde desde el nacimiento hasta los 7 o 10 días de edad. Este período tiene como características fundamentales el alto riesgo de alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base, situaciones que adquieren mayor

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gravedad en los neonatos de muy bajo peso y los que tienen asociado alguna otra condición y que cuando se presentan, imposibilitan que estos niños reciban el aporte de nutrientes necesario para garantizar un crecimiento y desarrollo óptimo. El aporte energético requerido durante este período según Innis y colaboradores (1993) debe ser:
Recién nacido de más de 1500 g de peso Recién nacido de 1000 a 1500 g de peso Recién nacido de peso inferior a 1000 g 60 kcal/kg/día 70 kcal/kg/día 80 kcal/kg/día

Composición de la nutrición parenteral
En la nutrición parenteral se incluyen: líquidos, proteínas, carbohidratos, lípidos, electrólitos y minerales, oligoelemento, vitaminas, entre otros.

Líquidos
El mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico es esencial. Los prematuros más pequeños tienen tendencia a tener un balance negativo por las elevadas pérdidas insensibles, debido a la inmadurez dérmica y a la limitada capacidad renal de concentrar la orina; por lo tanto, su equilibrio hidroelectrolítico requiere especial cuidado para suplir las pérdidas insensibles y proporcionar suficiente agua para permitir la excreción de solutos por el riñón. La administración de líquidos al inicio depende de los requerimientos de cada niño, según peso, edad gestacional y de la enfermedad de base existente. Los datos dan cuenta de que en etapas muy tempranas del desarrollo fetal, 95 % del peso corporal correspondiente es de agua; a las 28 semanas, es 86 % y al término, solo 78 %. Lo que significa que, en etapas muy tempranas del desarrollo, el feto se encuentra con un volumen de líquido expandido en relación con el requerimiento extrauterino, situación que es mayor mientras menor es su edad gestacional. Después del nacimiento, el contenido de agua del organismo continúa disminuyendo y esta disminución del agua corporal se puede intensificar más según las condiciones asociadas y a la intensidad de las pérdidas insensibles de agua, motivadas, básicamente, por la inmadures (Tabla 11.1 y 11.2). En las primeras horas seguidas al nacimiento, en el recién nacido prematuro extremo, el índice de filtración glomerular y la fracción excretada de sodio se reducen y la producción de orina es escasa. Posteriormente se produce la fase poliúrica y disminuye el compartimiento extracelular, es decir, el líquido intersticial y el volumen plasmático pueden reducirse aún más, si las pérdidas insensibles no se controlan, se reducen; unido a esto, y recordando que el riñón inmaduro tiene disminuida la capacidad de concentración renal, se produce una orina diluida con mayores pérdidas de agua. La administración de líquidos al inicio depende de los requerimientos de cada niño según peso, edad gestacional y la enfermedad de base existente. Posteriormente, la clave del manejo de agua en estos niños es lograr un descenso de peso adecuado, ajustando este aporte de líquido cada 12 h o diario según la cantidad fisiológica requerida para cada niño.

Durante este período el aporte energético antes expuesto es suficiente para cubrir las pérdidas, pero no permite el logro de un óptimo crecimiento. La distribución de este aporte energético corresponde de 45 a 55 kcal/kg para la energía en reposo, de 10 a 15 kcal/kg para la actividad corporal y termorregulación, y de 5 a 10 kcal/kg de peso que corresponden al requerimiento mínimo para la reposición de tejido.

Requerimientos energéticos en el período de crecimiento
Este período comienza, habitualmente, cuando el niño alcanza la estabilidad clínica y la tolerancia de la nutrición enteral y se debe caracterizar, no solo por el aumento de peso, sino, además, por la calidad del nuevo tejido ganado. Los requerimientos energéticos recomendados por Quero (2001) son los siguientes: Requerimientos Necesidades de mantenimiento: Gastos energéticos en reposo Actividades intermitentes mínimas Estrés Crecimiento propiamente dicho Pérdidas fecales de energía Total kcal/kg/día 61 47 4 10 45 a 67 15 121 a 143

La ganancia de peso es el resultado de la energía acumulada en el nuevo tejido, más el costo energético de la síntesis, de tal forma que es necesario de 4,9 a 5,6 kcal/g de peso ganado; quiere decir que para el logro de un aumento de 15 g de peso, se requieren de 73 a 85 kcal/kg/día. Se mantiene la velocidad y calidad del aumento de peso, si el niño recibe de 120 a 140 kcal/kg/día, en ausencia de morbilidad asociada y si, además, el niño recibe un adecuado aporte del resto de los nutrientes necesarios para tal logro.

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Tabla 11.1. Factores que afectan la pérdida insensible de agua en recién nacidos prematuros
Factor Efecto sobre la pérdida insensible de agua

Nivel de madurez

Inversamente proporcional a la etapa gestacional Hipertermia ambiental En proporción al incremento de la temperatura Hipertermia corporal Aumenta hasta 300 % Rotura de la piel En función de la magnitud Gastrosquisis, onfalocel Magnitud incierta Calefactor radiante Aumenta 50 % +/Fototerapia Igual Actividad motora y llanto Hasta 70 % Humedad ambiental Disminuye 30 % Escudo térmico Disminuye 30 a 70 % Manta plástica Disminuye 30 a 70 % Membrana semipermeable Disminuye 50 % Agentes tópicos Disminuye 50 % Tomado de: Lara Flores, G. (2003): “Nutrición parenteral en recién nacidos prematuros”. Nutrición Clínica; Vol. 6, No. 4: 404-5.

El aporte de una cantidad insuficiente de líquidos puede producir: deshidratación, hipernatremia e hiperosmolaridad plasmática. El exceso de líquido puede desarrollar edema periférico o pulmonar e insuficiencia cardiaca. Algunos estudios han relacionado la reapertura del ductus arterioso, la displasia broncopulmonar, la enterocolitis necrosante y la hemorragia intraventricular, con volúmenes excesivos de líquidos en estos niños.

Proteínas
Las proteínas son fuentes de elementos plásticos, no energéticos; constituyen: las proteínas transportadoras de oxígeno, proteínas estructurales, fermentos, genes y proteínas musculares responsables de la contracción. Los aminoácidos son la unidad estructural de las proteínas y son la fuente de nitrógeno de la nutrición parenteral. El nitrógeno se debe suministrar en cantidades adecuadas para contribuir a la síntesis proteica requerida para el crecimiento normal (requerimiento anabólico) y para reparación tisular (requerimiento de mantenimiento). En el recién nacido, principalmente en los pretérminos y en los de bajo peso en general, la síntesis de las proteínas puede resultar insuficiente, ya que a las altas demandas de nutrientes en estos niños, se une la falta de madurez de todas sus vías metabólicas. En la actualidad el aporte de nitrógeno por vía intravenosa se realiza, exclusivamente, en forma de aminoácidos.

Tabla 11.2. Requerimientos de líquidos para el recién nacido de muy bajo peso
Peso (g) 750 a 1000 1001 a 1250 1251 a 1500 1501 a 2000 Fuente: Reviter, 2001. 1er. y 2do. día (mL/kg/día) 105 100 90 80 3er. día (mL/kg/día) 140 130 120 110

Modo de administración
Es recomendable iniciar la administración de aminoácidos en las primeras 24 h de vida con el aporte de 1,0 g/kg/día para evitar el catabolismo proteico y lograr un balance nitrogenado positivo lo más pronto posible. Varios estudios de investigación han demostrado que los neonatos que solo reciben disoluciones de dextrosa sin proteínas en los primeros días de nacido, pierden diariamente alrededor de 1 % de sus depósitos de proteínas, lo que representa la pérdida diaria de 1,2 g de proteínas por cada kilogramo de peso corporal. La administración precoz de aminoácidos no solamente evita el catabolismo proteico y promueve el anabolismo, sino que, además, mejora la tolerancia a los carbohidratos al estimular la producción de insulina; esto permite aumentar el aporte energético sin riesgo de hiperglucemia. El aumento del aporte diario proteico debe ser de 0,5 g/kg/día hasta llegar a los 2 g/kg/día. Los ascensos posteriores deben ser más lentos; se recomienda alcanzar 3 g/kg/día al noveno día de vida.

Esto se puede obtener (según Golombet et al.; 2008) con una cuidadosa restricción hídrica, individualizando la administración de líquido para proporcionar a cada niño la cantidad necesaria, y recomiendan comenzar el primer día con un aporte mínimo de agua y modificar gradualmente cada 12 o 24 h, de acuerdo con el balance hidromineral del paciente, variaciones del peso corporal, cálculos de las pérdidas insensibles, estimación de la diuresis, densidad de la orina, hematocrito y sodio plasmático. Es importante unido a lo expuesto, la valoración del estado de hidratación del neonato que incluye la turgencia de la piel, el tejido celular subcutáneo, el estado de las fontanelas, etc., unido a la estimación de la diuresis y densidad de las orinas.

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Los neonatos de muy bajo peso necesitan recibir un aporte diario de 3 a 3,5 g/kg/día de proteínas durante el período de crecimiento, momento en el que se debe aportar contenido proteico energético y electrolítico necesario para la formación del tejido nuevo. Hay que tener en cuenta que, si el neonato está estresado, es preferible no alcanzar el aporte máximo de proteína por el riesgo de acidosis metabólica y elevados niveles plasmáticos de aminoácidos. Un balance nitrogenado positivo, solo se logra, si se administra suficiente caloría no proteica, que permita una relación entre 150 y 200 kcal no proteica por cada gramo de nitrógeno. La oxidación de un gramo de proteína proporciona 4 kcal.

las existentes en la leche humana y los balances metabólicos parecen algo bajo, aunque en conjunto resultan equilibrados para el recién nacido de menos de 29 semanas. Además, este preparado contiene taurina. 4. Aminoplasmol: no es el ideal para el recién nacido de muy bajo peso, porque es insuficiente en aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina). Estos aminoácidos son muy importantes para la síntesis de aminoácidos no esenciales, para conservar el balance positivo de nitrógeno y por ser generadores de glutamina. Las disoluciones de aminoplasmol no contienen glutamina ni taurina.

Disoluciones de aminoácidos para la nutrición parenteral
El empleo de disoluciones de aminoácidos cristalinos ha contribuido de gran forma al desarrollo de la nutrición parenteral para el recién nacido de muy bajo peso; son recomendables disoluciones específicas para estos niños. Deben contener un cociente de aminoácidos esenciales/no esenciales más elevados, una alta concentración de aminoácidos considerados esenciales para estos niños (cisteína, taurina, tirosina, histidina, arginina y glutamina) y menor cantidad de glicina, metionina y fenilanina. Estos tipos de disoluciones son beneficiosas para los recién nacidos de muy bajo peso respecto a la retención de nitrógeno, normalización de los niveles de aminoácidos en plasmas y aumento de la ganancia de peso. Se deben utilizar concentraciones a 10 % para disminuir el volumen de líquido que se ha de aportar. Todas las disoluciones de aminoácidos tienen el inconveniente de su alta osmolaridad. Los principales preparados de disoluciones de aminoácidos disponibles en el mercado son: 1. Trophamine: es un preparado muy equilibrado para las demandas de los aminoácidos de los recién nacidos de muy bajo peso; está disponible a concentraciones de 5 y 10 %; esto induce concentraciones plasmáticas de aminoácidos de cadena ramificada similar al de la leche materna, contiene taurina y cisteína que intervienen en el desarrollo del sistema nervioso central, la retina y el músculo cardiaco. Recientemente se ha comunicado que la colestasis hepática se asocia a un déficit de taurina. 2. Traximin: es una disolución de aminoácidos a 6 o 10 %, tiene 18 aminoácidos cristalinos y tiene una composición de aminoácidos similar al trophamine. 3. Aminopaed: aporta cantidades de fenilalanina, tiroxina y cisteína-cistina, teóricamente más bajas que

Efectos adversos de aminoácidos intravenosos
Las complicaciones que se pueden presentar durante esta terapéutica son raras y solo se presentan cuando se administran disoluciones no apropiadas para el neonato y, fundamentalmente, si se emplean cargas excesivas de aminoácidos. Las principales son las que se señalan a continuación y están descritas en los capítulos correspondientes: 1. Ictericia colestásica. 2. Hiperamonemia. 3. Acidosis metabólica. 4. Hepatomegalia La colestasis hepática se presenta con mayor frecuencia en el recién nacido con: peso inferior a 1000 g, ausencia de nutrición enteral, nutrición parenteral prolongada, morbilidad asociada, altos aportes intravenosos de aminoácidos y administración de preparados de aminoácidos no pediátricos y sin taurina. Esta complicación se presenta con un comienzo insidioso con aparición de ictericia a predominio de bilirrubina directa. Las alteraciones de las pruebas funcionales hepáticas van apareciendo progresivamente. El aumento de los ácidos biliares se produce aun cuando el resto de las pruebas funcionales hepáticas no se han alterado (ver capítulo de Colestasis hepática).

Carbohidratos
La glucosa constituye la fuente exclusiva de carbohidratos de uso intravenoso para el recién nacido; en estos niños no se aconseja otros carbohidratos porque pueden producir acidosis metabólica. Es la fuente energética más importante para el organismo, ya que otros monosacáridos tienen que convertirse primero en glucosa para ser utilizado por las células y tejidos; por lo tanto, la glucosa es una fuente energética inmediata. Este nutriente es fundamental para satisfacer las necesidades energéticas del

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organismo, porque los principales órganos son dependientes de la oxidación de la glucosa como fuente de trifosfato de adenosina (ATP: adenosintrifosfato) y los neonatos de muy bajo peso tienen escasa reserva de glucógeno hepático. A pesar de considerar a la glucosa como un nutriente de gran importancia para estos niños, su administración sola no es capaz de evitar el catabolismo proteico, por lo que siempre se debe administrar con aminoácidos y/o lípidos. La glucosa debe proporcionar no menos de 60 % del aporte energético no proteico y el cociente energético glucosa/lípido entre 3:1 a 2:1. Este puede variar según el tipo de paciente. En pacientes con patología respiratoria crónica, como en la displasia broncopulmonar, conviene mejor un gradiente menor con incremento en el aporte de lípidos, en el caso de la nutrición parenteral prolongada. La oxidación de 1 g de glucosa proporciona 3,4 kcal.

Efectos adverso de carbohidratos intravenoso
Las complicaciones que se pueden presentar durante esta terapéutica son: 1. Hiperglucemia. 2. Hipoglucemia. 3. Trombosis y flebitis. 4. Agravamiento de la insuficiencia respiratoria.

Hiperglucemia
Es la complicación que se presenta con mayor frecuencia en el curso de la nutrición parenteral, sobre todo, en los neonatos de muy bajo peso, que la pueden presentar hasta entre 50 y 60 %. Se considera hiperglucemia cuando la cifra de glucemia está por encima de l50 mg/dL. La hiperglucemia es más frecuente durante la primera semana de vida, y se presenta en relación inversa a la edad gestacional y en relación directa con las enfermedades asociadas y situación de estrés. Es de suma importancia tomar las medidas necesarias para la prevención y diagnóstico precoz y, de esta forma, resolverla con medidas terapéuticas poco agresivas. Se plantea que durante la administración de nutrición parenteral total, el aumento del aporte de glucosa no es el único factor causante de la hiperglucemia, se ha reportado que estos neonatos, de bajo peso al nacer y con gran frecuencia pretérminos, presentan importantes alteraciones en la homeostasis de la glucosa, fundamentalmente, durante la primera semana de edad; en esta situación, la hiperglucemia también puede estar relacionada con la administración de los lípidos intravenosos y puede, además, ser el resultado de una insuficiente secreción de insulina y/o a la resistencia hepática y periférica a la acción de la insulina. Según Savich y colaboradores (1988), la emulsión simultánea de lípidos y aminoácidos produce un aumento más precoz de la glucemia que cuando se administran los lípidos solos; lo que sugiere que los lípidos intravenosos aumentan el efecto hiperglucemiante de los aminoácidos.
Intolerancia a la glucosa

Modo de administración
La concentración de la glucosa determina la vía periférica o central de su administración intravenosa. La producción y utilización de la glucosa se expresa, generalmente, en miligramos por kilogramo por minuto, por lo que el flujo de su administración está determinado por la tolerancia del neonato. El flujo inicial debe ser entre 4 y 6 mg/kg/min, según la edad gestacional y peso del niño. Se continúa con un aumento de 0,7 a 1 mg/kg/min por día, de forma lenta, para crear la tolerancia. En los neonatos más inmaduros y en los que tienen algún factor de riesgo sobreañadido, es preferible aumentar el flujo cada 2 días. Algunos neonatos de muy bajo peso pueden requerir un flujo de hasta 12 mg/kg/min para mantener cantidades adecuadas de glucemia; se debe tener en cuenta que la máxima capacidad oxidativa de la mayoría de los recién nacidos de muy bajo peso es de 12 mg/kg/min (18 a 20 g/kg/día) de glucosa. Sin embargo, la mayoría de estos niños no toleran flujo de glucosa mayor que 8 mg/kg/min (12 g/kg/día). Este aporte máximo aumenta el riesgo de hiperglucemia y, además, el exceso de carbohidratos, al convertirse en grasa, aumenta el consumo de oxígeno y la producción de CO2, por lo tanto, es necesario, diariamente y antes de cada aumento del flujo, realizar determinación de la glucemia y/o de la presencia de glucosuria. La cifra de glucemia se debe mantener entre 50 y 90 mg/dL; si la glucemia en más de un control es inferior a 50 mg/dL, se puede aumentar el flujo de glucosa, anticipadamente, para evitar episodios de hipoglucemia. En glucemias repetidas mayores que 100 mg/dL, es preferible retrasar el aumento del aporte de glucosa hasta después de comprobar valores inferiores a 90 mg/dL.

Al evaluar la presencia de hiperglucemia en el recién nacido de muy bajo peso, es de gran importancia tener en cuenta el concepto actual de “intolerancia a la glucosa”, que, según Ziegler y colaboradores (2002), se define como la hiperglucemia que aparece con dosis de infusión de glucosa de 6 mg/kg/min o inferiores. Esta situación es desencadenada, no solo por la extrema prematuridad y el bajo peso, sino, además, por la repuesta metabólica al estrés, a las posibles condiciones graves asociadas, y a la intensidad y duración del estado de

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semidesnutrición que con tanta frecuencia sufren estos niños. En estos casos se puede producir la gluconeogénesis (producción de glucosa a partir de los aminoácidos) y que, a diferencia de lo que ocurre en los recién nacidos a término, los pretérminos y los de muy bajo peso, mantienen la producción endógena de glucosa aunque se disminuya el aporte exógeno de esta. Existen factores favorecedores del desarrollo de hiperglucemia, que pueden ser evitados como medida preventiva. Entre estos factores los más importantes son los siguientes: 1. Aumentos muy rápidos del flujo de la infusión de dextrosa, si se excede la tolerancia del paciente o el empleo de flujos equivocados. 2. Aumento del aporte de los lípidos intravenosos. 3. Presencia de infección severa. 4. Administración de algunos medicamentos hiperglucemiantes como corticoesteroides, dopamina, fenoteína y otros. 5. Presencia de estrés (manipulaciones excesivas por determinados procederes, el dolor, etc.). 6. Intervención quirúrgica. 7. Transfusiones de sangre o de algún derivado, etc. Entre las medidas preventivas para evitar la hiperglucemia están: 1. Estímulo enteral con aplicación de nutrición enteral mínima. 2. Inicio precoz de aminoácidos intravenosos asociados a la administración de carbohidratos. 3. Los aumentos del flujo de glucosa se deben hacer con cautela. 4. Evitar el estrés excesivo. 5. Tratamiento del dolor. 6. Tener en cuenta los medicamentos hiperglucemiantes (corticoides, xantinas, etc.). La gravedad de la hiperglucemia depende de su intensidad, del tipo de paciente y de su duración, y puede conducir a serias situaciones, como son: 1. Deshidratación por diuresis osmótica. 2. Acidosis metabólica intensa. 3. Hipernatremia. 4. Hemorragia intracraneal. 5. Menor utilización en la síntesis tisular del nitrógeno suministrado. El tratamiento de la hiperglucemia en estos neonatos es el siguiente: 1. Disminución del flujo de glucosa a 1 o 2 mg/kg/min cada 4 o 6 h, teniendo en cuenta adecuar la tonicidad

de la disolución para evitar el riesgo de la hiposmolaridad del suero. 2. Disminuir la administración de lípidos intravenosos y utilizar la disolución de los lípidos a 20 %. 3. Tratamiento con insulina. Si a pesar de estas medidas, persiste la cifra de glucemia superior a 150 mg/dL, aun con reducción del flujo de dextrosa de 5 mg/kg/min, está indicado el uso de insulina, ya que, si la disminución del flujo de dextrosa se prolonga por más de 24 h, el grado de catabolismo proteico y la desnutrición pueden ser grave para un recién nacido con escasas reservas de glucógeno y grasa. El objetivo de la terapéutica con insulina es permitir un mayor aporte de glucosa y mantener la glucemia normal, entre 100 y 140 mg/dL. En los recién nacidos de muy bajo peso al nacer, la administración de insulina a dosis farmacológicas ha resultado beneficiosa, ya que puede aumentar la utilización de la glucosa, suprimir la producción endógena de esta y disminuir la proteólisis, para favorecer mejoría en el aumento de peso del neonato. La insulina puede normalizar la glucemia de dos maneras: por una mayor supresión de la producción de glucosa por el hígado o por medio de una mayor utilización periférica de esta. Se ha demostrado que la capacidad de estos niños, sobre todo los de muy bajo peso, para aumentar la utilización de la glucosa es limitada, ya que la masa de tejido dependiente de la insulina (músculo y grasa) es muy pequeña. Aunque la mayoría de los investigadores han planteado que la insulinoterapia es segura y beneficiosa, otros señalan problemas y riesgos de desarrollar hipoglucemia durante el tratamiento. Estas últimas opiniones se basan, fundamentalmente, en que la insulina es difícil de administrar, ya que puede quedar adherida al catéter de la infusión y porque, además, la respuesta depende del método de administración y de determinadas variaciones individuales. Para evitar las situaciones planteadas, se ha logrado mejorar la administración de insulina, si se mezcla con albúmina. La administración de la insulina en forma de bolos puede producir hipoglucemia con mayor frecuencia que cuando se administra en infusión continua, y con relación a las posibles variaciones individuales, lo adecuado es monitorear con frecuencia las cifras de glucemia, para detectar a tiempo la presencia de hipoglucemia. Reportes de Poindexter (1998), plantean que ha observado academia láctica significativa por la administración de altas dosis de insulina y de glucosa juntas. Si la glucemia está entre l50 y 200 mg/dL, la dosis inicial es de 0,01 U/kg/h (infusión intravenosa continua). Si la cifra superior a 200 mg/dL, la dosis inicial puede ser hasta de 0,05 mg/kg/h. Cuando la glucemia desciende

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entre 120 y 90 mg/dL, se va disminuyendo progresivamente la insulina de 0,01 U/kg/h y se retira cuando la cifra sea igual o inferior a 90 mg/dL. Con perfusión de insulina se debe mantener el aporte de glucosa mínimo con un flujo intravenoso de 7 a 8 mg/kg/min e ir aumentando dicho aporte según la necesidad. La perfusión de insulina se mantiene mientras sea necesaria, se suspende cuando la cifra de glucemia sea menor que 100 mg/dL, no es necesario iniciarla de nuevo, a no ser que se repitan valores de glucemia superiores a 150 mg/dL. Si la cifra de glucemia es superior a 150 mg/dL después de la administración de una transfusión de hematíes o de sus derivados, o después de algún estrés agudo, no hacer cambios en el flujo de dextrosa, ni administrar insulina hasta no comprobar que las cifras de glucemia están realmente altas. Al inicio de la perfusión de insulina se determinan glucemias cada 2 h y después cada 4 o 6 h cuando esta se estabiliza entre 100 y 150 mg/dL. La insulina se puede suministrar, también, por vía subcutánea con una dosis de 0,125 a 0,25 U/kg de peso. Su pico máximo se produce, aproximadamente, a los 30 o 40 min después de su administración y su acción dura unas 6 h. Se puede presentar hipoglucemia entre los 20 y 50 min después de su administración. Si no se obtiene efecto, se puede repetir la dosis subcutánea hasta de 0,5 a 1 U/kg de peso y siempre hacer controles a los 20 a 50 min y a los 60 a 90 min. Las normas para la preparación de la insulina son: 1 mL = 100 U de insulina Preparar con seroalbúmina a 1 % (Tabla 11.3): 5 mL de seroalbúmina a 20 % + 95 mL de suero fisiológico + dosis calculada para 24 h. Previamente se debe saturar la vía con 3 a 5 mL de la disolución de insulina para lograr su adherencia. Tabla 11.3. Datos para preparar la insulina
Peso (g) < 1500 >1500 Seroalbúmina a 1 % (mL) 1 2 Suero fisiológico (mL) 19 38 Total (mL) 20 40

hipoglucemia se presenta con frecuencia por: errores en los cálculos de la dextrosa intravenosa, una disminución brusca o supresión del flujo de dextrosa calculado, o durante la administración de la insulina.
Manifestaciones clínicas de la hipoglucemia

En las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia no siempre existen signos clínicos específicos de esta; puede evolucionar en forma asintomática o estar modificada por las condiciones del niño, si está críticamente grave. Cuando existen síntomas, la hipoglucemia se debe considerar siempre de mayor gravedad y exige un tratamiento de urgencia y con exactitud; es por ello fundamental la determinación de la glucemia en cada variación del flujo de glucosa, independientemente de la presencia o no de sintomatología. Los signos clínicos que se ven con mayor frecuencia atribuibles a la hipoglucemia son: temblores, disminución de la respuesta a los estímulos, hiporreflexia o cambios del tono muscular y convulsiones. Otras manifestaciones de hipoglucemia en el neonato pueden ser: rechazo a la alimentación, inestabilidad térmica, apnea, cianosis o palidez repentina.
Tratamiento de la hipoglucemia en el curso de la nutrición parenteral

El tratamiento de la hipoglucemia en el curso de la nutrición parenteral consiste en los pasos siguientes: 1. Comenzar a aumentar el flujo de glucosa de forma gradual, manteniendo el control de la glucemia; este flujo no debe ser superior a 12,5 mg/kg/min. 2. Si se mantiene la hipoglucemia, a pesar del aumento del flujo de glucosa intravenoso, se debe comenzar el tratamiento con hidrocortisona.

Lípidos
La administración parenteral de lípidos para el recién nacido de muy bajo peso es fundamental porque aporta los ácidos grasos esenciales que son necesarios para la integridad estructural de las membranas y el funcionamiento de las células; en el recién nacido son imprescindibles para el desarrollo encefálico y de la retina, también son mediadores de los procesos inmunológicos y, entre otras funciones, son también necesarios para la síntesis de sustancias vasoactivas, como: las prostaglandinas, los leucotrienos y los eicosonoides. El uso de nutrición parenteral sin lípidos durante más de 3 días puede producir una rápida deficiencia de ácidos grasos esenciales y afectar en estos niños las funciones y estructuras ya referidas. Los lípidos son una fuente energética importante y tienen la ventaja de producir ese gran aporte calórico

Hipoglucemia
La hipoglucemia, cifra de glucemia inferior a 40 mg/dL, se presenta con mayor frecuencia en el recién nacido de muy bajo peso y en los que tienen crecimiento intrauterino retardado. En el curso de la nutrición parenteral, la

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(9 kcal/g) sin ocasionar aumento importante del aporte de líquido, ni de la osmolaridad de las emulsiones, lo que permite su uso por medio de vasos periféricos, separado del resto de los nutrientes. También permiten disminuir el aporte de grandes cantidades de glucosa, lo que a su vez disminuye la producción de anhídrido carbónico derivada de la lipogénesis a partir de la glucosa Este efecto es muy beneficioso para aquellos pacientes graves con insuficiencia respiratoria o cardiovascular.

a estos niños, los ácidos grasos esenciales que les son tan necesarios, por ellos tener escasas reservas.

Efectos adversos de lípidos intravenosos
1. Agravamiento de la insuficiencia respiratoria. 2. Desplazamiento de la bilirrubina indirecta de su unión con la albúmina por los ácidos grasos libres, con posible riesgo de encefalopatía hiperbilirrubínica. 3. Alteraciones de la coagulación sanguínea y de las plaquetas. Se debe descartar la presencia de sepsis cuando se presentan signos clínicos o de laboratorio de alteración de la coagulación sanguínea. 4. Pueden aumentar el riesgo de hiperglucemia. 5. Alteración del sistema reticuloendotelial con aumento del riesgo de infección.

Modo de administración
En el recién nacido de peso inferior a 1500 g se comienza a administrar a razón de 0,5 g/kg/día. Se va aumentando el aporte diario en 0,25 a 0,5 g/kg cada 1 o 2 días hasta alcanzar 2 g/kg/día en los menores de 1000 g y 2,5 a 3g/kg/día en los que tienen mayor peso. Se debe comenzar el monitoreo de los triglicéridos al inicio y cada vez que se aumente el aporte. La trigliceridemia no debe exceder de 150 mg/dL en los primeros días de edad. Pasada esta etapa son aceptables cantidades inferiores a 200 mg/dL. Con valores entre 200 y 250 mg/dL hay que disminuir el aporte en 0,5 g/kg/h de lípidos hasta conseguir cantidades convenientes en forma sostenida. Se puede utilizar el lipofundín, que contiene una relación de triglicéridos de cadena media/triglicéridos de cadena larga (MCT/LCT) apropiada para el recién nacido y, además, contiene glicerol, que disminuye el riesgo de interferencia con la inmunidad del paciente y aumenta el valor energético. Si se utiliza la disolución a 20 %, aporta 2 kcal/mL y a 10 % aporta 1,1 kcal/mL. En el neonato deben utilizar lipofundín a 20 %, ya que ambas presentaciones contienen la misma cantidad de fosfolípidos y la relación fosfolípidos/triglicéridos es menor en la emulsión a 20 % y proporciona un mejor aclaramiento plasmático. La administración de los lípidos se inicia a partir de las 24 a 48 h de haber comenzado con las disoluciones de carbohidratos y proteínas. Se pueden preparar en bolsas “3 en 1” donde quedan incluidos todos los nutrientes para pasar en 24 h. En algunos centros de mezclas se aportan los lípidos separados de los carbohidratos y las proteínas, y mantienen el control de la velocidad de infusión que no debe sobrepasar de 0,125 g/kg/h, equivalente a 1 g/kg/8 h. Estudios recientes plantean la tendencia a la administración precoz y progresiva de lípidos intravenosos en los neonatos de peso inferior a 1500 g y se señala que, si no se excede la velocidad de la infusión a más de 0,125 g/kg/h, no suelen observarse efectos adversos. Se insiste en que el inicio precoz de los lípidos proporciona,

Precauciones con el empleo de los lípidos
Las disoluciones de lípidos deben estar protegidas de la luz, especialmente de la luminoterapia para evitar la peroxidación. En el recién nacido con menos de 1,5 kg de peso, para prevenir la encefalopatía hiperbilirrubínica, es conveniente reducir el aporte de los lípidos durante 24 h o más a 0,5 g/kg/día, cuando la bilirrubina indirecta es de 10 mg/dL o más, se debe suspender la infusión de lípidos con valores de bilirrubina con critero de exanguineotranfusión. Es necesario tener presente que el aclaramiento de los triglicéridos administrados por vía intravenosa puede estar disminuido en las situaciones siguientes: 1. Recién nacidos con menos de 37 semanas de edad gestacional. 2. Recién nacidos con crecimiento intrauterino retardado. 3. Durante episodios de hipoxia. 4. Pacientes con afecciones quirúrgicas. 5. Durante cualquier estrés. 6. En el curso de la sepsis. En episodios de infección aguda, se recomienda descontinuar la administración de lípidos intravenosos durante 24 o 48 h, o disminuirla, controlando siempre los lípidos séricos, si el aporte energético es muy necesario. La heparina mejora el aclaramiento plasmático de los lípidos al liberar hacia la circulación enzimas como la lipasa lipoproteica endotelial y la lipasa hepática que producen una actividad lipolítica posheparina y lipólisis intravascular. La infusión continua de heparina (evitando dosis altas) disminuye los niveles plasmáticos de los triglicéridos y de los ácidos grasos libres. La dosis recomendada es de 0,5 a 1 U/mL de la disolución, si se utiliza mezclada con la glucosa y los aminoácidos.

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También es conveniente la administración de carnitina para mejorar el aclaramiento plasmático de los lípidos. Este aminoácido es un cofactor que facilita el transporte mitocondrial de los ácidos grasos de cadena larga para la betaoxidación y eliminación de los grupos acil desde la mitocondria. La actividad de este sistema enzimático en el neonato representa 12 % del adulto y la concentración plasmática de la carnitina en el prematuro disminuye a partir de los 5 días, a menos que sea suplementada. La dosis de la carnitina es de 8 mg/kg/día.

Electrólitos y minerales
Durante el período de transición los requerimientos de estos nutrientes varían en relación con: el estado hídrico, la función renal, el equilibrio ácido-base y la intensidad del estado catabólico. La adecuada administración de sodio es importante para la expansión de volumen que se produce en el recién nacido, fundamentalmente en crecimiento. Durante la primera semana de vida, los recién nacidos de menos de 28 semanas de edad gestacional, con frecuencia pierden más grandes cantidades de agua que de sodio y, para evitar la hiperosmolaridad e hipernatremia, es preferible limitar el aporte de sodio, y algunos autores prefieren no administrarlo en esta primera etapa y mantener una estrecha monitorización. A partir de la segunda semana de vida, los requerimientos de sodio aumentan debido a la inmadurez renal para la retención de sodio, éstas pérdidas son inversamente proporcionales a la edad gestacional y los requerimientos de sodio se ajustan a la natremia que se debe realizar diariamente o cada 12 h en los recién nacidos críticos e inestables. En algunos casos la natriuresis puede ser de tal magnitud, que pueden ser necesarios altos aportes de sodio (6 a 8 mEq/kg/día) para compensar estas pérdidas renales. La administración diaria de cloro recomendada, en general, es en forma de cloruro de sodio, pero es importante no olvidar si al niño se le está suministrando bicarbonato de sodio para corregir la existencia de acidosis metabólica. El aporte de cloro mayor que 6 mEq/kg/día puede producir acidosis hiperclorémica, para evitarlo, parte del sodio se debe administrar como acetato. El potasio no se adiciona hasta que la diuresis esté bien establecida; puede estar aumentado en los menores de 1000 g y en el síndrome hiperglucemia con hiperkalemia. En el neonato pretérmino y en el crecimiento intrauterino retardado (CIUR) la hipocalcemia se puede ver durante la primera semana de vida y, por tanto, debe ser prevenible con el aporte de calcio desde las primeras

horas de nacido. La deficiencia de calcio en el prematuro pequeño y de muy bajo peso conlleva el riesgo del desarrollo de la osteopenia del prematuro que puede desarrollarse alrededor de las 40 semanas posconcepcionales. La mineralización del esqueleto comienza desde las últimas semanas de la gestación, en todo este proceso intervienen el calcio y el fósforo; pero además, estos minerales participan en otras funciones importantes del organismo; así, el fósforo y el magnesio participan en diversos sistemas enzimáticos y, en particular, el fósforo es necesario cuando se inicia el aporte de aminoácidos para permitir su incorporación a las proteínas. Durante la administración de nutrición parenteral total es difícil mantener niveles plasmáticos adecuados de calcio y fósforo para una óptima mineralización ósea en el recién nacido pretérmino en fase de crecimiento, fundamentalmente, cuando este tipo de nutrición se ofrece por tiempo prolongado y con ausencia de alimentación oral. Estas mezclas de disoluciones parenterales limitan la adición de los grandes aportes de calcio y fósforo que necesitan estos niños, por el riesgo de precipitaciones de estos dentro de las mezclas y que pueden producir determinadas complicaciones durante la administración de tales emulsiones. En la formación de estos precipitados influyen, además de la cantidad de calcio y fósforo incluidos en la mezcla, otros factores, tales como: el pH de la disolución, la concentración de aminoácidos, la sal utilizada con el calcio y el fósforo, la temperatura, el tiempo de reposo y la velocidad de la infusión. El empleo de fosfatos orgánicos permite la adición de mayores cantidades de calcio y fósforo con menos riesgo de precipitaciones que cuando se adicionan las sales inorgánicas. Para disminuir el riesgo de precipitaciones de estos minerales en las mezclas de las disoluciones parenterales y disminuir el riesgo de la osteopenia en el prematuro, se pueden utilizar otras alternativas, tales como: 1. Administración de calcio oral, si el niño no tiene contraindicación de la vía oral para completar el aporte necesario, ya que la mezcla de la disolución solo admite un aporte de calcio de 22 mg/dL de la disolución. Si la mezcla no tiene fósforo, no es necesario limitar el aporte de calcio. 2. Adicionar a la mezcla cisteína 20 a 40 mg/g de aminoácido, que al disminuir el pH de la mezcla mejora la solubilidad del calcio y el fósforo en esta. 3. Utilizar sales de calcio más solubles, como el fosfato de calcio bibásico, el glicerofosfato sódico que permiten mayores aportes de calcio y fósforo con bajo riesgo de precipitaciones.

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Requerimientos de electrólitos y minerales
Electrólitos Sodio Potasio Cloro Minerales Calcio Fósforo Magnesio mEq/kg/día 2a4 2a4 2a3 mg/kg/día 60 a 90 45 a 70 4a7

Oligoelementos
Actualmente se recomienda la administración de estos micronutrientes para evitar sus deficiencias, ya que son considerados muy necesarios en determinados procesos bioquímicos y fisiológicos. Entre estos, el cobre, el zinc, el selenio y el manganeso son considerados antioxidantes endógenos, por lo que tienen una gran función durante el estrés oxidativo. Se debe tener en cuenta, también, que la mayor acumulación de algunos de estos nutrientes, fundamentalmente el cobre y el zinc, se produce en el último trimestre de la vida fetal, por lo tanto, los nacidos previos a esta edad fetal deben recibir de inmediato los aportes necesarios para cubrir los requerimientos y, además, llenar los depósitos. El cobre y el manganeso no se deben administrar en presencia de colestasis hepática y, si existe insuficiencia renal, se deben reducir los aportes de zinc, selenio, cromo y cobre. En algunas bibliografías se plantea que en presencia de insuficiencia renal, se suspendan estos oligoelementos.

parenteral total es hasta 25 µg/L. Estos datos son de gran importancia, ya que desde épocas muy anteriores existe preocupación por las complicaciones factibles de ser producidas en los neonatos que con frecuencia necesitan el apoyo nutricional por medio de estas disoluciones. Alfrey y colaboradores, reportaron en 1984 que el aluminio a dosis altas puede cruzar la barrera hematoencefálica y desarrollar un cuadro de encefalopatía aguda o crónica en el adulto. También se ha comunicado que el aporte de cifras de aluminio mayores que 0,2 mmol/kg/día puede inhibir la mineralización ósea y aumentar el riesgo del desarrollo de la osteopenia del neonato pretérmino.

Vitaminas
Todas la vitaminas se deben considerar indispensables en el recién nacido de muy bajo peso y, aún más, en estado crítico. Con relación a las vitaminas hidrosolubles, si el recién nacido tiene una función renal normal, habitualmente la toxicidad es baja, pero en un recién nacido pretérmino con afectación de la excreción renal, una dosis alta pueden producir alta toxicidad. En la actualidad las vitaminas A, C y E se consideran como antioxidantes exógenos. En estos momentos se recomienda utilizar preparados parenterales de multivitaminas (MVI) pediátricos. Si no se dispone de estos preparados, otra alternativa es la administración de algunas vitaminas por vía oral, intramuscular o intravenosa según las condiciones del paciente. La vitamina K, la reciben todos los neonatos al nacimiento y, si solo se nutren por la vía parenteral o reciben antibiótico de forma prolongada, se les debe suministrar dicha vitamina cada 8 o l 0 días, si no está presente en la mezcla de vitaminas parenterales. Los preparados de vitaminas parenterales (multivitaminas) pediátricos se les suministra a los recién nacidos a razón de 2 mL/día; con esta dosis, las cantidades de vitaminas hidrosolubles son mayores que la dosis recomendada para el recién nacido de muy bajo peso, por lo que existe el riesgo de su acumulación debido a la inmadures renal de estos niños. La riboflavina es muy sensible a la luz y a los álcalis; las disoluciones que la contienen deben ser protegidas de la luz. La dosis recomendada de 2 mL/día de preparados vitamínicos (multivitaminas) contiene 1650 UI de vitamina A; es una dosis aceptable para estos niños, pero se han reportado cantidades bajas de esta vitamina en neonatos alimentados con esa dosis; situación que se ha considerado debida a las pérdidas de vitamina A por fotodegradación y adsorción dentro del sistema. La necesidades de vitamina E dependen del contenido de ácidos graso poliinsaturados de la dieta.

Requerimientos de oligoelementos
Elemento Zinc Cobre Selenio Manganeso Molibdeno Cromo

µg/kg/día 400 15 a 20 1,5 a 2,0 1,0 0,25 0,2

Aluminio y nutrición parenteral total
Las disoluciones que se emplean en la nutrición parenteral pueden tener un contenido variable de aluminio; del total de aluminio contenido en estas disoluciones: 87 % proviene de las sales de calcio; 6,5 %, del fosfato potásico y 6,5 % restante de los lípidos, glucosa, aminoácidos y vitaminas. Según datos publicados en 1990, el contenido de aluminio aceptable en las disoluciones para nutrición

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Requerimientos de vitaminas
En la tabla 11.4 se relacionan las vitaminas y sus dosis con peso y edad. Tabla 11.4. Requerimientos de vitaminas para el recién nacido de muy bajo peso.
Vitaminas liposolubles Recién nacido con peso Menor que 1000 g 1000 g o más (UI/kg) (UI/kg) 69 12 0,21 80 µg/kg Pretérmino (mg/kg/día) 25 0,35 0,15 5 0,30 1,5 6 40 µg 0,3 µg 230 40 0,7 80 µg/kg A término (mg/kg/día) 80 1,2 1,4 17 1 5 20 140 µg 0,75 µg

Tabla 11.5. Monitoreo del niño que recibe nutrición parenteral.
Controles Período inicial Período estable diario diario semanal semanal a criterio a criterio 2/semana 2/semana 2/semana semanal a criterio semanal semanal a criterio a criterio diario a criterio a criterio

Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitaminas hidrosolubles

Ácido ascórbico Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina B6 Pantotenato Biotina Folato Vitamina B12

Balance hídrico diario Peso diario Longitud supina semanal Circunferencia cefálica semanal En sangre: Hematocrito diario Hemoglobina diaria Glucemia diaria Ionograma diario Ca, P y Mg diario pH diario ASAT-ALAT quincenal Proteinograma/albúmina semanal Triglicéridos* cada incremento Fosfatasa alcalina semanal Hemocultivo semanal En orina: Glucosa cada 8 h Calcio a criterio Fósforo a criterio

Según recomendaciones del Committee on Clinical Practice Issuees of American Society of Clinical Nutrituon.

El monitoreo del niño que recibe nutrición parenteral varía según se encuentre en el período inicial o en el período considerado como estable (Tabla 11.5): 1. Período inicial, se considera hasta el momento en que se alcancen los aportes máximos de glucosa, aminoácidos y lípidos, y no se introducen otras variantes. 2. Período estable, cuando dichos aportes se mantiene estables. Este monitoreo incluye: exploración clínica, balance hídrico, antropometría periódica y controles de laboratorio.

ALAT: alanina aminotransferasa. ASAT: aspartato aminotransferasa. * Para controlar los niveles de triglicéridos en el niño durante la administración de lípidos intravenoso, si no se tiene la posibilidad de determinación por laboratorio de estos lípidos, se puede, de manera práctica y sencilla, apreciar si existe aumento de la turbidez del plasma en un tubo de hematocrito, con sangre, después de sedimentarse los glóbulos rojos.

Preparación de los nutrientes
Se debe disponer de centros de mezclas provinciales o en farmacias de cada hospital que puedan realizar su elaboración según las normas pautales para ello (en cámara de flujo laminar, control de mezclas, criterio de calidad, aislamiento del local, etc.) que garanticen cubrir las necesidades de su área encargada (Figs. 11.1, 11.2 y 11.3).

Los centros de mezclas de nutrición parenteral deben reunir los requisitos siguientes: 1. Local exclusivo para mezclas parenterales, medicamentos, quimoterapia, etc. 2. Personal farmacéutico capacitado. 3. Recibir la solicitud diaria de las mezclas de los diferentes hospitales. 4. Exigir que dichas solicitudes se acompañen de una planilla con todos los datos requeridos, con fines de organización e investigación. 5. Disponer de transporte adecuado para la entrega de las mezclas a los centros solicitantes cuando no se encuentran en el mismo hospital. 6. Garantizar que las mezclas farmacéuticas tengan la estabilidad y compatibilidad requerida, de manera que no se produzcan precipitaciones, separación, ni contaminación. 7. Realizar los controles de calidad periódicos.

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Fig. 11.1. Preparación de las mezclas para la nutrición parenteral. Extracción de lípidos. Cortesía del Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

Fig. 11.2. Preparación de las mezclas para la nutrición parenteral. Extracción de dextrosa a 5 %. Cortesía del Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

8. Contar con un manual de protocolo para el manejo del centro de mezcla. 9. Disponer de disoluciones de nutrientes adecuados para los neonatos, especialmente para los de muy bajo peso, tales como: a) Dextrosa a 5; 10 y 50 %. b) Disoluciones de aminoácidos a 10 y 20 % (aminoplasmal, aminopaed, trophamine y traximin). c) Disoluciones de lípidos a 20 % (lipofundín o intralipid). d) Aminoácido específico como la carnitina, la cual es necesario añadir en nutrición parenteral total exclusiva cuando excede de 2 semanas. e) Minerales y electrólitos: sodio, cloro, potasio, calcio y fósforo. f) Oligoelementos: zinc, cobre, selenio, cromo, magnesio y manganeso. g) Vitaminas hidrosolubles y liposolubles. 10. Disponer de filtros antibacterianos de 0,2 µ (micras) para las disoluciones de nutrición parenteral sin lípidos; este tipo de filtro se pone entre el sistema conectado a la bolsa de la nutrición parenteral y el catéter que tiene colocado el paciente, y su función es impedir el paso de cualquier partícula de tamaño superior a 0,2 µ como algunos microorganismos y otras partículas pequeñas; pero también impide el paso de glóbulos de lípidos. Disponer, además, de filtros de mayor tamaño, de 1,2 µ antiprecipitados para utilizar en las bolsas 3 en 1 o disoluciones ternarias (aminoácidos, glucosa y lípidos) que son efectivos para evitar la oclusión del catéter debido a agregados lipídicos o precipitaciones, pero no retienen la mayoría de los microorganismos.

Administración de la nutrición parenteral
La nutrición parenteral en el recién nacido de muy bajo peso y en crecimiento intrauteino retardado (CIUR) severo, se debe iniciar desde el primer día de vida, si es posible, una vez estabilizado el paciente, y proceder de la forma siguiente: 1. Primero se determina la composición de la mezcla de la nutrición parenteral que se ha de administrar, ya que la concentración de la dextrosa determina la vía que se debe utilizar. El cálculo de la osmolaridad de las disoluciones se realiza sumando la osmolaridad de cada uno de los componentes: Glucosa g/L ⋅ 5,5

Fig. 11.3. Incorporación de los micronutrientes. Cortesía del Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

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Proteínas g/L ⋅ 10,9 Cationes mEq/L ⋅ 2 Lípidos 280 mOsm/L 2. Utilizar vía periférica si: a) La osmolaridad de la disolución es inferior a 800 mOsm/L. b) El acceso venoso es adecuado. c) La nutrición parenteral se prevé por corto tiempo. d) La concentración de dextrosa es menor que 12,5 % e) No aumentar en los primeros días más de 100 mOsm/L/24 h. f) El empleo de esta vía produce menos complicaciones en sus tres grupos (mecánicas, sépticas y metabólicas) y cuando se producen, habitualmente son menos graves. Las disoluciones pueden causar flebitis y extravasaciones con infiltración de los tejidos circundantes, por lo que esta vía solo se debe utilizar por períodos cortos y evitar el empleo de disoluciones de dextrosa de más de 10 %. 3. Utilizar vía central si: a) Se necesitan disoluciones de osmolaridad mayor que 800 mOsm/L. b) Existe dificultad en el acceso venoso o si hay dificultad para mantener la vía periférica. c) Se prevé un tiempo de duración de la nutrición parenteral mayor que 5 días. d) Hay indicaciones de restricción de líquido y/o aumento del aporte calórico. A través de esta vía se pueden administrar disoluciones de dextrosa hasta con 20 % de concentración. El uso de catéteres (silastic) colocado por vía percutánea desde una vena periférica hasta la vena cava, es actualmente la forma más adecuada de administrar nutrición parenteral prolongada; si se logra adiestrar correctamente al personal de enfermería en la canalización y mantenimiento de la vena, esta vía ofrece grandes ventajas cuando es necesario administrar nutrición parenteral prologada. El empleo de la vena umbilical para la nutrición parenteral no es aconsejada en los momentos actuales, ya que se reporta un mayor número de complicaciones trombóticas e infecciosas al utilizar esta vía. La nutrición parenteral prolongada, sin estar acompañada de nutrición enteral, puede producir aumento del riesgo de infecciones, atrofia de la mucosa intestinal, daño hepático, colestasis hepática y la osteopenia del prematuro. Los mejores resultados de la nutrición parenteral se obtienen combinándola al inicio con nutrición enteral mínima, la cual se va aumentado lentamente hasta alcanzar el máximo aporte enteral lo más pronto posible. Se reco-

mienda mantener la nutrición parenteral hasta que el aporte por la vía enteral alcance de 70 a 80 % de los requerimientos nutricionales. No se debe utilizar medicamentos junto con la mezcla de la nutrición parenteral, solo se deben emplear los nutrientes; los medicamentos se deben administrar en otro frasco por la llave de tres paso. Solo en caso de ser muy necesario se podrán administrar algunos medicamentos considerados como compatibles para administrar junto a la mezcla (Tabla 11.6). Las mezclas de disoluciones para la nutrición parenteral se deben proteger de la luz para evitar la fotodegradación de algunos de sus componentes y la lipooxidación.

Complicaciones de la nutrición parenteral
Las complicaciones que pueden ocurrir durante la nutrición parenteral se clasifican en técnicas, infecciosas y metabólicas: 1. Las complicaciones técnicas o mecánicas están relacionadas con la inserción del catéter y se pueden presentar durante o después de la colocación de este. Después de la colocación de un catéter venoso central, se debe realizar una radiografía de tórax para localizar su situación y posición y, de esta forma, detectar cualquier complicación de la vía. Entre estas complicaciones se encuentran las relacionadas con la mecánica de la infusión, tales como: infiltración de las disoluciones y daño tisular que puede llegar a producir necrosis cutánea, embolias aéreas y trombosis. La trombosis se puede producir en la luz del catéter o de la vena; si la obstrucción se produce dentro del vaso, las consecuencias son más graves. La dificultad para aspirar sangre del catéter o para pasar la infusión de la disolución pueden ser los primeros signos de obstrucción de la vía. La prevención de estas complicaciones depende, fundamentalmente, de los cuidados de enfermería; se necesita una correcta preparación del sitio de inserción del catéter, el que debe ser colocado con cautela y en condiciones de asepsia. 2. Las complicaciones infecciosas, infecciones asociadas al catéter, son muy frecuentes y a veces graves, especialmente con los colocados en la vía central. Las infecciones pueden ser locales o sistémicas: a) Las locales se detecta por eritema, inflamación, induración o exudación en la piel que rodea al catéter o a lo largo del trayecto subcutáneo; estas últimas requieren la rápida retirada del catéter.

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Tabla 11.6. Compatibilidad de la medicación intravenosa con la nutrición parenteral total
Antiinfecciosos Compatibles Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Clindamicina Cloxacilina Eritromicina Fluconazol Gentamicina Imipenem Meropenem Metronidazol Piperacilina Teicoplanina Tobramicina Vancomicina Aciclovir Amfotericina B Amikacina Ampicilina Ganciclovir Cefazolina Rifampicina Zidovudina Cardiovasculares Adrenalina Digoxina Dobutamina Dopamina Isoproterenol Noradrenalina Sistema nervioso central Fentanilo Morfina Miscelanea Cloruro potásico Dexametasona Doxapram Furosemida Gluconato cálcico Hidrocortisona Insulina Ranitidina

Incompatibles

Amiodarona Indometacina Prostaglandina E1 Tolazolina Adenosina Prostaciclina

Diazepan Fenitoina Fenobarbital Midazolam Atracurio Vecuronio

Bicarbonato sódico Naloxona

No hay datos

Cafeína Endobulin Paracetamol Seroalbumina Vitamina K

b) Las infecciones sistémicas y pueden o no acompañarse de un cuadro clínico de sepsis, que por lo general se deben a una manipulación inadecuada del catéter y a la no exclusividad de este para la nutrición parenteral total. En todos los pacientes con nutrición parenteral total se realizan controles semanales de hemograma y hemocultivo periférico. En caso de signos sistémicos de infección se toma, además, una muestra de hemocultivo del catéter. Los gérmenes encontrados con mayor frecuencia son Staphylococcus epidermidis y Candida albican. 3. Las complicaciones metabólicas que se pueden presentar durante la nutrición parenteral están descritas durante el análisis de los diferentes componentes de esta.

µ
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LACTANCIA MATERNA
Dra. Miriam Aliño Santiago Dra. Odalys Céspedes Barrientos

La historia ha sido testigo de la transmisión intergeneracional de la lactancia materna a través del ejemplo, la comunicación verbal y escrita, y por diferentes manifestaciones artísticas, por lo que ha constituido, durante milenios, el recurso nutricional más importante para la supervivencia humana. La lactancia se relaciona con la tradición, la edad, la paridad, la escolaridad, el grupo racial, la ocupación materna, sus hábitos tóxicos, nivel sociocultural y económico, lugar donde ocurre el nacimiento, tipo de parto y madurez, peso y estado de salud del neonato. Desde tiempos lejanos existieron culturas, como la espartana, que establecían, por ley, la obligatoriedad de amamantar la descendencia, al punto de que se afirma que al primogénito de Temistes se le privó del derecho a heredar el reino por haber sido alimentado por una nodriza, pasando a ser el sucesor del rey su segundo hijo, quien fue alimentado al seno de la madre. En el papiro de Ebers, se alude a técnicas de estimulación del flujo de leche en las madres lactantes y desde el siglo II a.n.e. existe documentación referida a lactancia materna. En el imperio romano, se consideraba que una buena madre lactaba a sus hijos; convicción que durante los siglos XVI y XVII se enraizó en los Países Bajos. En Norteamérica, en la centuria del siglo XVII, la norma en la alimentación de los niños era la lactancia materna. En Rusia, en el siglo XIX, las madres, salvo las pertenecientes a la nobleza, acostumbraban a amamantar. La mayor morbilidad y mortalidad observada en niños alimentados por nodrizas motivó una movilización social a favor de la lactancia materna en la que se involucraron los médicos. Surge en Francia una figura, Jean Jacques Rousseau, que lidera una fuerte campaña con ese propósito, la cual trascendió a otros países, de suerte que en Alemania se promulgaron leyes y ayudas económicas en apoyo al amamantamiento de los propios hijos.

A pesar del énfasis puesto en el asunto, el amamantamiento fue siendo abandonado hasta que en las postrimerías del siglo XX se explicitó la voluntad de rescatarlo en Europa y América del Norte, mientras, se observó entre las familias pobres de África, Asia y América Latina, una tendencia a la disminución, aunque, afortunadamente en las sociedades tradicionales, sobre todo en áreas rurales, todavía la mayoría de los niños se lactan en forma natural durante un período prolongado, aún cuando las prácticas han variado de una a otra. La elevada mortalidad infantil asociada al abandono de la lactancia materna, en este caso por el empleo de lactancia artificial, revitaliza el empeño en fomentarla, con énfasis en las capas más humildes, donde la mayoría de los niños son dependientes de ella para sobrevivir durante los primeros meses de vida. El porcentaje de madres lactantes, así como el tiempo que amamantan, no es uniforme entre las naciones, ni hacia el interior de un mismo país.

Lactancia mercenaria
Se refiere al proceso a través del cual se amamantan hijos ajenos, como una forma de empleo, convirtiéndose la leche humana en un producto de mercado y las mujeres que la ofertan en nodrizas. La práctica de esta alternativa estaba muy extendida en la antigüedad, al extremo de que se promulgaron regulaciones en su ejercicio: en las Leyes de Esnunna en la antigua Mesopotamia, que datan de las postrimerías del siglo XIX a.n.e., y en el Código de Hammurabi también se aborda el tema y se alude a su régimen de pago. En Grecia Antigua, las nodrizas tenían numerosos adeptos, entre ellos, figura tan notable como Platón. Ellas llegaron a gozar de tal prestigio que, con frecuencia, su leche era preferida a la de la madre. En Babilonia el amamantamiento por amas de cría era usual desde los siglos III o IV a.n.e., época en la que se subrayaban los aspectos que se consideraban a la hora de seleccionarlas, entre los que se señalaron la dieta y forma de vida.

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En el Corán (siglo VII), se mencionó a las amas de cría, así como en las Partidas de Alfonso X el Sabio (12211284), en las que se particularizan los requisitos a cumplir por las nodrizas reales en España. La contratación de estos servicios por las clases media y alta, en el siglo XIII, en Francia, constituía un hecho cotidiano. En el año 1300 se generaliza la moda en Florencia, entre los nobles y la clase media urbana, de llevar a sus hijos al campo por dos años, para que fueran alimentados por mujeres que se dedicaban a estos menesteres. En 1472 Paul Bagellardus caracteriza, en su texto pediátrico, a una buena nodriza y Ambroise Paré, el más célebre de los médicos franceses del siglo XVI, en una de sus obras, les dedica un capítulo. En el Renacimiento se arraiga en Europa la lactancia mercenaria, en especial, en Italia y Francia, al extremo de que la mayoría de las madres pobres eran contratadas para amamantar. La situación provocó un incremento de la morbilidad y mortalidad infantiles relacionado, sobre todo, con infecciones transmitidas por las nodrizas, lo que dio lugar a fuertes cuestionamiento al proceder, que condujeron a diseñar leyes que, sin excluirlo, procuraban hacerlo más seguro mediante recomendaciones para que las amas de cría fueran sanas de cuerpo y mente. En Francia donde se había legislado la lactancia mercenaria desde 1284, la extensión del método alcanza en el siglo XVII a la burguesía y en el siglo XVIII, a las clases populares. Se ponen entonces en vigor nuevas reglamentaciones encaminadas, por un lado, a proteger a los niños amamantados por nodrizas y, por otro, a avalar su paga, creándose en 1769 la Oficina de Nodrizas, subordinada al Gobierno. Para 1780, la abrumadora mayoría de los nacidos en París, eran alimentados recurriendo a la lactancia mercenaria. A la par, en Inglaterra las amas de cría amamantaban a más de 50 % de los niños. Entre tanto, en Alemania se mantuvo como costumbre generalizada hasta finales del siglo XIX, en que fue siendo sustituida por las emergentes fórmulas artificiales. Los frecuentes problemas de salud observados en lactantes alimentados por nodrizas fueron atribuidas a caracteres físicos y espirituales supuestamente transmitidos por la leche, por lo cual declinó aún más la lactancia mercenaria, como fenómeno social, aunque continuó adoptándose por no pocas madres durante mucho tiempo y sustituida más recientemente por la lactancia solidaria en muchos lugares.

llamada lactogénesis I, en la que se operan transformaciones que hacen de la mama un órgano secretor, proceso que queda concluido en la segunda mitad del embarazo, aunque en este momento no se produce leche a causa de los efectos frenadotes de los altos niveles de progesterona. La próxima etapa corresponde a la lactogénesis II, que se produce tras el alumbramiento y se caracteriza por la caída en los niveles de la progesterona y la secreción abundante de leche. Se transita entonces hacia la fase de lactopoyesis (secreción continúa de leche).

La regulación de la producción láctea depende de mecanismos centrales y locales. En general, los centrales se encargan de la producción propiamente dicha, garantizando la diferenciación y funcionamiento de la glándula mamaria, mientras los locales son responsables de adecuarla conforme a las demandas. Los mecanismos centrales se relacionan con la actividad de las diferentes hormonas que participan del proceso. Los factores locales cobran importancia a partir del tercer día después del parto, en que el vaciamiento de los alvéolos es imprescindible para la continuidad en producción de leche.

Lactogénesis I
Cuando se inicia el embarazo, desde las primeras semanas, las mamas se preparan para la lactancia. Aumenta su tamaño a expensas, fundamentalmente, del crecimiento del sistema de conducto, verificándose en los extremos distales de estos un proceso de ensanchamiento y ramificación. Después al progresar la gestación, el ritmo de ramificación disminuye y los fondos de saco de cada conductillo se diferencian en alvéolos, en los cuales el epitelio típico de los conductos se diferencia en secretor. La parte final se organiza en unidades lobulillares, formadas por ramilletes de alvéolos que se conectan a un conducto terminal. Alrededor de los lobulillo hay redes capilares en las que abundan las células plasmáticas, que son las encargadas de proveer a la leche de inmunoglobulinas. Entre las 20 y las 24 semanas, se inicia el funcionamiento de las células alveolares y comienzan a acumularse secreciones en los alvéolos y conductos. En este momento ya la mama está lista para la producción láctea, elaborando cantidades mínimas de lactosa y lactoalbúmina, que pueden ser determinadas en sangre y orina.

Producción de la leche en el organismo humano
La producción de leche humana requiere de cambios en el organismo femenino, que comienzan con la

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Lactogénesis II
Tras el parto la sensibilidad del pezón aumenta por la caída estrogénica, y como consecuencia se activa el mecanismo de liberación de oxitocina y prolactina. La producción abundante de leche tarda unos días. Esta etapa, durante la cual todavía no se producen grandes volúmenes de leche, recibe el nombre de lactogénesis II. El pezón se hace más pequeño, firme y prominente debido a la succión que provoca contracción muscular y éstasis venoso y se mantiene lubricado por acción de los tubérculos de Montgomery (células sebáceas de la areola). La prolactina es la hormona de mayor importancia para el desarrollo de la glándula mamaria en los primeros meses de la gestación y durante la lactogénesis. Se atribuye: a los estrógenos, la ramificación del sistema de conductos galactóforos, a la progesterona, el desarrollo de lobulillos y a la prolactina, la diferenciación funcional de las células alveolares, acción que es bloqueada durante el embarazo por el lactógeno placentario y las elevadas cantidades de progesterona. La prolactina y el lactógeno placentario tienen receptores comunes en las células mamarias, pero el lactógeno posee mayor afinidad por estas. Una vez que ocurre la salida de la placenta, disminuye la concentración de progesterona y desaparece el lactógeno, creándose condiciones para que la prolactina se fije a los receptores mamarios. La concentración de prolactina aumenta progresivamente en el transcurso de la gestación, para sufrir un decremento, horas antes del parto, después de este, se incrementa de nuevo, coincidiendo con la estimulación del pezón, y si esta no se produce, sus cifras retornan a cifras similares a las preconcepcionales en el curso de 2 a 3 semanas. En el caso de las madres lactantes, van disminuyendo, pero con lentitud, manteniéndose superiores a los de la etapa prenatal, hasta 6 meses después del parto. Sus cantidades se incrementan durante el sueño, de acuerdo con el ritmo circadiano que sigue su producción, en la

que se libera en forma de pulsos, variables en número y duración a lo largo del día.

Lactopoyesis
La succión intensa o simultánea de ambos pezones duplica la secreción de prolactina, aunque los excesos se deben evitar porque se ha comprobado que agotan la respuesta, provocando el efecto inverso si el intervalo es inferior a 2 h, lo que hace cuestionar la pertinencia de tomas dentro de esos límites; sin embargo, es preciso aclarar que no se ha demostrado en la praxis relación entre niveles de prolactina y volumen de la secreción láctea. La leche para llegar hasta el exterior debe primero atravesar los conductos más pequeños, cuya luz se colapsa como consecuencia de la presión negativa producida por la succión, con lo que se obstruye el vaciamiento alveolar, pero la contracción de las células mioepiteliales (oxitoxino-dependiente) que los envuelven impulsa la leche hacia conductos de mayor calibre en los que la succión sí resulta efectiva. La oxitocina se libera en respuesta al estímulo del pezón, por succión o manipulación, y por otros estímulos como visuales, sonoros y emocionales, que llegan por diferentes vías a los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. La hormona es conducida hasta la mama por la sangre, proceso continuo a lo largo de la toma y, gracias al cual, se rellenan los conductos que van quedando vacíos (Fig. 12.1). Otros mecanismos hormonales que participan en la producción de leche por las mamas son las hormonas, como: la insulina, los corticoides, la hormona del crecimiento y las tiroideas, las cuales son necesarias para la función normal de la glándula mamaria en su actividad productiva, aunque su relevancia no se iguala a la de la prolactina. Esto explica por qué las madres obesas, diabéticas insulinodependiente o las que reciben tratamiento con corticoides antes del parto, sufren retraso en la lactogénesis.

Fig. 12.1. Producción de leche.

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Factores locales que limitan la producción de leche
Entre los factores que más influyen están los mecánicos, los bioquímicos y el retraso de la lactogénesis.

zones y la succión débil o infrecuente del neonato por diversos motivos.

Mecánicos
La distensión de las células alveolares, secundaria al aumento de presión en intraalveolar, frena la síntesis proteica, por lo que puede llegar a impedir el resto de la actividad celular; situación que de prolongarse ocasiona su involución, primero reversible y después definitiva. El compromiso vascular es ocasionado por compresión de los alvéolos dilatados sobre la red vascular, lo que reduce la exposición a las hormonas estimuladoras que llegan por vía hemática. Es importante señalar que, aunque se ha reiterado la idea de que el vaciamiento alveolar, solo es necesario cuando la producción de leche es ya abundante, se recomienda extraer al menos 5 o 10 mL de calostro después del nacimiento.

Composición de la leche materna y tipos de producción láctea
La composición de la leche humana está estrechamente relacionada con las necesidades de la especie en este período del recién nacido, que es, entre los mamíferos, el de más lento crecimiento. Debe garantizar el aporte de todos los elementos nutritivos que se requieren en los primeros 6 meses de vida, solo a partir de esa fecha, en condiciones normales, es necesaria la complementación con otros tipos de alimentos. Los distintos componentes pasan de las células secretoras a la luz alveolar por diferentes vías: exocitosis, transcitosis, secreción y vía paracelular. La leche materna experimenta modificaciones a lo largo del tiempo, pasando, sucesivamente, de precalostro a calostro, leche de transición y al final a la típica de la involución de la lactopoyesis (Fig. 12.3). En casos de partos prematuros se produce un tipo de leche denominada del pretérmino.

Bioquímicos
Se ha reportado la existencia de un factor de inhibición de la lactogénesis (FIL), de naturaleza proteica producido por las células secretoras de leche, que tiene poder inhibitorio sobre dichas células, el que es capaz de disminuir su sensibilidad a la prolactina, si permanece por tiempo suficiente dentro de los alvéolos. Sobre la base de todas estas evidencias, se confirma que el vaciado eficaz y frecuente es el mejor estímulo para la producción de leche, y que los mecanismos de regulación local son los que en definitiva logran el ajuste entre la producción y la demanda. Cuando la producción láctea es abundante, el organismo materno dispone de mecanismos que regulan su volumen (Fig. 12.2).

Fig. 12.3. Modificaciones evolutivas de la leche materna.

Composición del precalostro
El precalostro, precursor del calostro, como indica su nombre, se acumula en el último trimestre del embarazo en los alvéolos mamarios. Está compuesto por sodio, cloro, plasma, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina, células y cantidades exiguas de lactosa.

Composición del calostro
Fig. 12.2. Mecanismo de regulación. La administración del calostro a los recién nacidos fue muy cuestionada por considerarse impuro o venenoso, por las antiguas civilizaciones, motivo por el cual, con la excepción de la maorí, no se suministraba. Aristóteles, dentro de sus incursiones en el campo de la medicina, recomendó no ingerirlo. Por este motivo se comenzaron a ofrecer, en su lugar, infusiones carentes de valor nutritivo, siendo esta la génesis, según teorías, de la costumbre

Retraso de la lactogénesis
Se citan como causales del retraso en la lactogénesis: el bloqueo del reflejo oxitócico, las anomalías de los pe-

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de administrar té en la India, jamús en Indonesia o suero glucosado en las instituciones hospitalarias de occidente, durante las primeras horas posteriores al nacimiento. Todavía hoy, muchas madres ignoran su valor nutritivo y su capacidad de satisfacer las necesidades de la etapa, en correspondencia con la madurez metabólica del organismo humano en ese período, de manera que hasta que comienza la secreción de leche dan a sus hijos otros líquidos. Es ciencia constituida que el calostro, además de su valor alimenticio, posee propiedades inmunológicas que lo hacen merecedor del calificativo “primera vacuna” para los humanos. Se recomienda en recién nacidos críticamente enfermos, siempre que sus condiciones lo aconsejen. El calostro se produce a partir del precalostro, en los primeros 4 a 5 días posteriores al parto (hay quienes plantean que se prolonga hasta el octavo). Se trata de un líquido, espeso, de color amarillento, que posee alta densidad, cuyo volumen oscila entre 2 a 20 mL por toma, el que a pesar de su escasez resulta suficiente para satisfacer las necesidades del neonato. Hacia el tercer día se producen en promedio 100 a 200 mL. Está compuesto por abundantes cantidades de proteínas (36 g/L), cuya proporción entre séricas/caseína oscila entre 80/20 o 60/40, además de aminoácidos libres, gangliósidos, ácido siálico, carotenos, vitaminas hidrosolubles y E, A, K, urea, sodio, zinc, hierro, cobre, azufre, selenio, manganeso, potasio, calcio, fósforo, lactosa, glucosa y nucleótidos, aunque en proporciones menores que la leche madura. La cuantía de vitamina K es superior a la de la leche madura. En el calostro también hay colesterol, triglicéridos y ácidos grasos en cantidades según tipo, que se relacionan con la dieta materna, por lo que son muy variables. La concentración de lípidos en el calostro es de alrededor de 2 g/100 mL (0,02 g/mL), mientras los oligosacáridos, constituyen 2,3 % de su volumen. El porcentaje de ácidos grasos de cadena media es menor que en la leche madura, en tanto es semejante la de ácidos grasos de cadena larga y fosfolípidos. Las inmunoglobulinas, en particular la IgA, así como la lactoferrina, los linfocitos y macrófagos, las citoquinas, los oligosacáridos y factores de crecimiento, se hallan en cantidades significativas favoreciendo la maduración del sistema digestivo e inmunológico. Existen, además, numerosas enzimas que cumplen diversas funciones, entre ellas las digestivas e inmunológicas. Puede contener cantidades exiguas de IgM y trazas de IgE, siendo esto último poco común.

El calostro facilita la expulsión del meconio, con lo que contribuye a evitar la hiperbilirrubinemia neonatal, ya que posee un elevado contenido de sodio y otras sales, gracias a lo cual tiene efecto laxante. Sus enzimas intestinales, como la lactasa, favorecen la digestión. Además, promueve la colonización del aparato digestivo por lactobacilo bifidus, y sus antioxidantes y quinonas lo protegen de la oxidación.

Composición de la leche de transición
Se trata de leche que sigue al calostro, cuya producción se extiende, aproximadamente, por dos semanas. Se denomina intermedia porque representa el tránsito del calostro a la leche madura, lo que se expresa en su composición que va variando, operándose reducción progresiva de sus concentraciones de inmunoglobulinas, proteínas y vitaminas liposolubles e incremento de las grasas, las vitaminas hidrosolubles y la lactosa. Su inicio queda marcado por un brusco aumento del volumen lácteo conocido como “subida de la leche”, incremento que continúa hasta alcanzar un volumen de 600 a 700 mL cada 24 h, entre los 15 y 30 días posteriores al parto.

Composición de la leche madura
La composición de esta leche incluye, como las precedentes, elementos nutritivos y no nutritivos. Las cantidades promedios que se producen son de alrededor de 800 a 1000 o 1200 mL/día durante los 6 primeros meses del parto y de 600 mL el semestre que sigue. En el caso de los gemelares, el volumen alcanzado es suficiente para amamantar a ambos. Su osmolaridad es similar a la plasmática (286 mOsm) y su contenido energético varía de 68 a 74 kcal/100 mL. Un litro de leche materna madura proporciona entre 700 y 750 kcal. La leche cambia en la medida en que avanza la toma, la denominada primera leche es blanco amarillenta, más diluida y contiene menos grasa que la final, la cual es algo más blanca, espesa y densa. La leche madura es dulzona y su pH oscila de 6,5 a 6,8. Está compuesta por 88 % de agua y contiene, además, proteínas, hidratos de carbono, grasas, minerales y vitaminas. Los macronutrientes de la leche humana en 1000 mL son: Energía (kcal) Carbohidrato (g) Proteína (g) Grasa (g) 700 a 750 68 a 74 10,3 a 10,7 42 a 46

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Componente proteico
Las proteínas de la leche humana, a excepción de la seroalbúmina, se sintetizan en la mama y están presentes en cantidades que garantizan el adecuado crecimiento del niño. Su cuantía es superior en las primeras semanas, en especial, en las madres de prematuros; son cantidades que experimentan decremento desde 15,8 hasta 8 a 9 g/L con el curso de la lactancia. También al final de la toma, la concentración es 50 % mayor que al inicio. El componente proteico cumple variadas e importantes funciones, las cuales van desde aportar aminoácidos esenciales, hasta servir como vehículo para las vitaminas D y B12, y los folatos. Aproximadamente, entre la quinta y cuarta parte del nitrógeno que contiene es no proteico, proporción relativamente constante durante la lactancia. Dentro de estos, los nucleótidos son claves para la formación de tejidos nuevos, entre la quinta parte y la mitad es empleada en la síntesis de aminoácidos no esenciales y el reciclado del amonio. El resto es urea. Además de todos los aminoácidos esenciales (arginina, cistina, histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano, tirosina y valina), contiene otros denominados condicionalmente esenciales (alanina, glicina, glutamato y aspartato). En la leche materna se encenntran los aminoácidos taurina y carnitina, los cuales son esenciales en la vida posnatal. El primero se deriva de la cistina, pero no puede ser sintetizado por el neonato y lo necesita para la formación del tejido nervioso y retiniano. La carnitina, por su parte, participa en el metabolismo de los ácidos grasos, facilitando su entrada y oxidación a nivel mitocondrial. También existen, en pocas cantidades, en la leche materna, unas sustancias de origen proteico, llamadas mucinas, que envuelven los glóbulos de grasa. La caseína de la leche humana es esencialmente beta-caseína. La proporción proteínas del suero/caseína es de 60/40 en la leche madura. La importancia de esto es que, tanto su coeficiente de absorción, como su digestibilidad, son muy diferentes. La leche humana contiene proteínas séricas moduladoras del crecimiento, enzimas, alfalactoalbúmina, lactoferrina, seroalbúmina, inmunoglobulinas, hormonas, glicoproteínas y lisozimas. De ellas la alfa-lactoalbúmina participa en la síntesis de lactosa y aporta lisina, cistina y triptófano. La mayoría de las hormonas se hallan en cantidades superiores a las del suero materno, tal es el caso de la prolactina, oxitocina, esteroides suprarrenales y ováricos,

estimulador hipotalámico de la hormona folículo estimulante (FSH) y de la hormona luteinizante (LH) o sea GnRH, insulina, leptina, insulina, somatoestatina, calcitonina, paratohormona (PTH) y neurotensina, en tanto los valores de tirotopina (estimulante hipotalámica de la hormona estimulante del tiroides (TSH) de origen hipofisario y la triyodotironina (T3) son inferiores. En cuanto a las inmunoglobulinas, contiene IgA en cantidades abundantes (0,5 a 1,5 g/L), particularmente la IgA secretoria. Los volúmenes de IgG e IgM son escasos. Posee células con capacidad inmunológica, como: macrófagos, linfocitos T y B, y neutrófilos. Además, se hallan otras sustancias de origen proteico, que funcionan como factores protectores ante diversos agentes infecciosos, como la lactoferrina, la lisozima, la kapa-caseína, la lactoperoxidasa, la haptocorrina y la lactoalbúmina. La N-acetilglucosamina o factor bifidus, otros oligosacáridos, péptidos derivados de la degradación de la lactoferrina y la IgA, son elementos de origen proteico, presentes en la leche humana, que estimulan el crecimiento de la flora intestinal no patógena, como los lactobacilos y bifidobacterias. Se considera la leche humana como un excelente modulador inmunológico por su contenido en sustancias proteicas con estas propiedades, entre las que se encuentran, además de las ya citadas, las citoquinas (interleuquinas (IL): 1beta, 6; 8 y 10; factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y factor de crecimiento transformante (TGF-beta). En la leche materna están presentes factores de crecimiento de naturaleza proteica que favorecen la maduración, el crecimiento y desarrollo del sistema gastrointestinal. Son péptidos hormonalmente activos de acción local, que estimulan la síntesis de ácido ribonucleico (ARN), ácido desoxirribonucleico (ADN), la proliferación celular, el crecimiento y maduración del intestino y de otros órganos. Algunos son muy abundantes y tienen un potente efecto trófico sobre las células intestinales inmaduras. También se encuentran en la leche: - Factor estimulante de los fibroblastos. - Factor estimulante de los hepatocitos. - Factor estimulante de la diferenciación de los macrófagos. - Factor inhibidor de la migración de los macrófagos. - Factor transformador del crecimiento alfa. - Factor de crecimiento epidérmico. Estos factores cobran particular importancia en los niños pretérmino, y previenen la enterocolitis necrosante. Hay otros factores de crecimiento más jóvenes, como la activina A, la follistatina y la alfa-timosina, que inciden en el crecimiento del tejido nervioso.

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La leche humana contiene eritropoyetina que, sumada a su acción estimulante de la eritropoyesis, promueve la inmunidad y la maduración del sistema nervioso central y del intestino. Sus cantidades se incrementan en los primeros meses de lactancia, progresivamente. Los nucleótidos más abundantes en la leche materna son: la histidina, el monofosfato y el uracilo; compuestos que intervienen en el metabolismo del ácido nucleico, en la síntesis de la propia leche, de las proteínas y de los factores de crecimiento. Las hormonas, enzimas e inmunoglobulinas no son digeridas, por lo que se excretan íntegramente por las heces. La lipasa, la amilasa y la alfa-1-antitripsina participan en la digestión; mientras que la beta-caseína, la lactoferrina, la haptocorrina, la proteína transportadora de folatos, la alfa-lactoalbúmina y las proteínas transportadoras de factores de crecimiento tipo insulina I y II (IGFI e IGFII), se relacionan con la absorción. Numerosas sustancias de origen proteico que están contenidas en la leche materna, cumplen importantes funciones de defensa ante diversos agentes infecciosos, tal es el caso de la IgA, en particular la secretoria, la lactoferrina, la lisozima, la kapa-caseína, las lactoperoxidasas, la haptocorrina y la lactoalbúmina.

Se han identificado más de 130 oligosacáridos, los cuales constituyen cerca de 1,4 % de la leche materna. Estos son complejas moléculas muchas veces nitrogenadas (nitrógeno no proteico), que contienen glucosa, fructosa y galactosa. Pueden ejercer funciones protectoras de infecciones respiratorias, digestivas y urinarias. Está unido a los oligosacáridos de la leche materna 75 % del ácido siálico, nutriente, condicionalmente esencial, relacionado con el neurodesarrollo por su influencia en la diferenciación neuronal, la sinaptogénesis y la capacidad cognitiva de los humanos.

Composición lipídica
Los lípidos son la fracción energética más relevante de la leche materna, responsables de tributar 60 % de la energía que ella aporta. Esta leche contiene triglicéridos, colesterol, ácidos grasos esenciales de cadena larga, fosfolípidos y cerebrósidos. De 97 a 98 % de los lípidos son triglicéridos; 0,7 % son fosfolípidos; 0,5 % colesterol y el resto ácidos grasos libres, monoglicéridos y diglicéridos. Los ácidos grasos predominantes de la leche humana son los saturados, seguidos por los monoinsaturados y poliinsaturados, aunque esta composición puede variar por la dieta materna. También con el tiempo se producen variaciones del contenido en ácidos grasos de la leche. Se incrementan los ácidos linoleico y linolénico, mientras decrece el de ácido araquidónico (AA) y el ácido docosahexaenoico (DHA en inglés) durante los primeros 30 días, para estabilizarse después. Las cantidades de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados (LCPUFA: long chain-poliunsaturared fatty acid) tienden a mantenerse estables en 100 mg/kg/día. Estudios recientes documentan la importancia del ácido araquidónico y del ácido docosahexaenoico en el desarrollo del potencial neurológico del niño y en la retina, relevando la necesidad de que la madre consuma alimentos ricos en estos ácidos. En Cuba, donde la ingesta de alimentos marinos por las madres lactantes no es alta, es probable que las cantidades, particularmente de ácido docosahexaenoico, no sean adecuadas. Los ácidos grasos de la leche proceden, en su mayoría, de los circulantes en la sangre materna, aunque una pequeña porción de los de cadena media se sintetizan en la glándula mamaria. Algunos autores refieren que, cuanto mayor es el intervalo entre tomas, más bajo es el contenido en grasa de la leche materna. La cantidad de ácidos preformados, como el araquidónico y el docosahexaenoico, es variable. En la

Composición en hidratos de carbono
El principal hidrato de carbono contenido en la leche materna es la lactosa, que constituye alrededor de 70 % del total de este tipo de macronutrientre, cuya concentración aproximada es de 68 a 73 g/L. Este disacárido es desdoblado en glucosa y galactosa para su absorción en el intestino. La galactosa es muy importante para la síntesis de galactósidos cerebrales. En el proceso metabólico de síntesis de la lactosa, la enzima lactosa-sintetasa obtiene agua de la circulación materna para formar la parte acuosa de la leche. Al poder osmótico de la lactosa se deben las deposiciones típicas del niño alimentado con leche humana. La lactosa aporta 40 % de la energía de la leche humana. La beta-lactosa se digiere más rápidamente que el alfa-lactosa presente en las leches artificiales, además de ser más eficaz para la absorción de minerales, como: calcio, hierro, manganeso y magnesio. Cuando se halla en proporciones considerables, es capaz de ejercer un efecto prebiótico en el colon para Lactobacilus bifidus, lo que hace que disminuya el riesgo de crecimiento de patógenos. Permite la mayor absorción de fósforo y disminuye el pH. El resto de los carbohidratos exhiben concentraciones inferiores, tal es el caso de la glucosa, fructosa, galactosa, oligosacáridos y glicoproteínas.

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glándula mamaria los ácidos grasos poliinsaturados se pueden elongar y desaturar con su concentración prácticamente invariable. En poblaciones con hábitos alimentarios diferentes, la proporción de estos ácidos suele ser constante. Igualmente, la concentración plasmática de lipoproteína de baja densidad (LDL-colesterol) de niños amamantados es superior que la de los que no reciben este tipo de alimentación, factor favorecedor de una menor síntesis de colesterol y por ende del riesgo de padecer aterosclerosis en la adultez. La concentración de grasas en la leche humana es como promedio 4,5 g/100 mL. La edad de la madre influye en la cantidad de lípidos de la leche, a mayor edad menor contenido. En la mañana la leche es más rica en lípidos, así como al final de las tomas, en que se cuadriplica el contenido graso. Los lípidos se hallan en forma de abundante glóbulos grasos pequeños. Son ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga 88 % de los triglicéridos, cuya única fuente durante los primeros meses de vida es la leche materna. Su posición de estearificación influye en la absorción. Los de ácidos grasos de cadena media aportan menos energía, pero se absorben mejor. Los fosfolípidos poseen propiedades emulsificantes y están representados por la fosfatidilcolina, la fosfatidiletanolamina, la fosfatidilserina y la esfingomielina. Los gangliósidos contribuyen a defender el organismo de las toxinas bacterianas. La colina es, además de un neurotransmisor, esencial para la formación de las membranas fosfolípidas. El cerebro y el hígado son dos órganos que la requieren para su desarrollo. El contenido de esta en la leche es el doble del encontrado en el calostro.

Minerales
Las concentraciones de minerales en la leche materna son más bajas que en los sucedáneos, pero su excelente coeficiente de absorción hace que se satisfagan los requerimientos del lactante. No suelen afectarse, significativamente, por la dieta de la madre, en la mayoría de los casos. Se encuentran en esta leche: calcio, fósforo, hierro, zinc, selenio, cobre, cromo, manganeso, aluminio, plomo, cadmio, yodo y sodio. De estos, los que alcanzan mayores concentraciones son: el calcio, el fósforo y el magnesio, valores que comúnmente no se corresponden con los niveles séricos de la madre. Paulatinamente estas concentraciones se van modificando en el transcurso de la lactancia, disminuyendo las de fósforo y aumentando las

de calcio y magnesio, lo que se ha relacionado con la remodelación ósea en las diferentes etapas. Se absorbe 75 % del calcio contenido en la leche humana, gracias a la relación calcio/fósforo, que es de 2:1. Si la dieta materna es pobre en este mineral y en fósforo, el calcio se moviliza desde los huesos. El déficit en la madre de vitamina D, no afecta la mineralización del hijo. Se absorbe 50 % del hierro procedente de la leche materna debido a su gran biodisponibilidad, dependiente de varios factores como la acidez digestiva, la presencia de lactoferrina, ferritina y cantidades adecuadas de zinc y cobre. Estas propiedades de la lactancia natural hacen que los niños a término amamantados no sufran habitualmente anemia ferropénica (ferripriva). En el caso de los pretérmino se recomiendan suplementos en dosis de 2 a 4 mg/kg/día de hierro elemental. La biodisponibilidad del zinc de la leche materna es alta y suficiente la cantidad aportada al niño por esta vía hasta cerca de los 6 meses, fecha para la cual sí ha de complementarse su aporte. Este microelemento es necesario para el correcto funcionamiento de los sistemas enzimáticos del organismo y para el desarrollo del sistema inmunitario. Las concentraciones de selenio, nutriente esencial para el sistema de la glutatiónperoxidasa, dependen de la dieta materna. Respecto al cobre, posee una adecuada biodisponibilidad, por lo cual la anemia secundaria a su déficit no se presenta en niños amamantados, aunque sus cantidades declinan lentamente en el curso de la lactancia, al igual que los de cromo, manganeso y aluminio. El contenido en yodo de la leche materna es suficiente para cubrir las necesidades del lactante. Las concentraciones de selenio, nutriente esencial para el sistema de la glutatión-peroxidasa, dependen de la dieta materna. Las cantidades de sodio no dependen de la ingesta de la madre, y varían a medida que progresa la lactancia. Cuando ocurre el parto, debido al cierre de la vía paracelular, se inicia, de inmediato, una caída en su concentración, que se completa a las 72 h, para llegar de 60 a 20 mmol/L.

Vitaminas
Las cantidades de vitaminas de la leche materna humana guardan relación con la dieta y las cantidades en sangre materna. En sentido general, si la ingesta de la madre es y fue adecuada y la exposición a rayos solares suficiente, contiene ácido fólico, niacina, riboflavina (B2), tiamina (B1), piridoxina (B6), cialocobalamina (B12) y vitaminas A, D, E, K, y C.

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La concentración de cobalamina aunque muy baja, tiene una alta biodisponibilidad gracias a la presencia en la propia leche de haptocorrina. El ácido fólico es necesario para la síntesis de la hemoglobina, aminoácidos, ácido desoxirribonucleico y ácido ribonucleico. La niacina, riboflavina (B2), tiamina (B1), piridoxina (B6) y cobalamina (B12), se requieren para el metabolismo proteico-energético de diferentes sistemas. Las vitaminas del complejo B son fundamentales en numerosos procesos metabólicos del organismo humano. La vitamina C, es imprescindible en la formación de los tejidos, en particular del vascular y el conectivo. Las vitaminas hidrosolubles son más dependientes de la dieta que de los depósitos. De lo que se infiere que sus contenidos en la leche humana son mayores en madres que reciben una dieta suficiente, por lo cual, las mujeres que lactan deben consumir alimentos ricos en vitaminas, aunque vale destacar que no es común que se presenten deficiencias en los niños, aun cuando su contenido en la leche sea bajo. La leche materna tiene por lo común la mitad menos de vitamina A que el calostro, pero sus cantidades son suficientes para cubrir las necesidades del lactante.En cuanto a la vitamina D, aunque en regiones donde las mujeres reciben escasas radiaciones solares, la leche es pobre en esta y no se presentan carencias en sus hijos amamantados. La vitamina E disponible en la leche materna satisface las necesidades del lactante siempre que la madre no consuma en exceso grasas poliinsaturadas. Las cantidades de vitamina K no suelen ser suficientes, lo que se compensa con la producida por la flora intestinal a partir de las 2 semanas de vida. En su conjunto, las vitaminas liposolubles son dependientes de la dieta y de los depósitos. Algunos componentes no nutritivos de la leche madura son: 1. Hormonas: a) Tiroideas. b) Prolactina. c) Somatostatina. 2. Enzimas: a) Lactoferrina. b) Lisozimas. c) Peroxidasas. d) Citoquinas. e) Fibronectina. f) Prostaglandina E2. g) Complemento C3 y C4. 3. Inmunoglobulinas: a) Inmunoglobulina A secretora. b) Inmunoglobulina M.

c) Inmunoglobulina F. d) Inmunoglobulina E. e) Inmunoglobulina D. 4. Componentes celulares: a) Granulocitos. b) Macrófagos. 5. Bifidobacterias. 6. Péptidos: a) Inhibidor de la gastrina. b) Otros reguladores de la motilidad gastrointestinal. 7. Bombesina: estimula el crecimiento y maduración del sistema digestivo. 8. Factores de crecimiento: a) Epidérmico. b) Otros.

Leche materna en el pretérmino. Sus características
Este tipo de secreción láctea ocurre tras los partos prematuros y se prolonga por 30 días. Su composición se aviene con las posibilidades metabólicas de los niños pretérmino, y varían de acuerdo con al grado de prematuridad, posee una baja osmolaridad y comporta una escasa carga de solutos; también posee más IgA, lactoferrina, vitaminas liposolubles, cloro, sodio, proteínas, grasas y calorías y sus cantidades de minerales y vitaminas del complejo B, son muy similares a la leche madura típica de los partos a término, mientras no así en el caso de la lactosa y vitamina C, que se hallan en menor cantidad. En resumen, las limitantes en cuanto aporte energético, proteico o mineral pueden compensarse incrementando paulatinamente los volúmenes de leche materna que se ofrecen en cada toma, en función de la tolerancia del niño y del empleo de leche final fresca y suplementos de calcio, fósforo y vitamina D. Ya fue comentado que la posibilidad de emplear aditivos debe ser valorada casuísticamente.

Composición proteica
Esta leche es rica en proteínas conteniendo entre 1,8 y 2,4 g/dL, en el transcurso de los primeros meses que siguen al parto, pero sus concentraciones son insuficientes para satisfacer las necesidades de los niños de muy bajo peso y extremadamente bajo peso al nacer. Contiene los llamados aminoácidos esenciales y otros que se pueden considerar tales para los pretérminos, como: la taurina, la carnitina, la cisteína, tirosina y la glicina. En esta leche están presentes enzimas y factores antiinfecciosos.

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Composición lipídica
La concentración de lípidos no difiere de la leche madura del a término y la absorción de estos puede llegar a ser hasta de 90 %, funcionando como una importante fuente energética y de aporte de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, como el docosahexanoico y el araquidónico.

Composición en hidratos de carbono
Su contenido en lactosa es menor que el de la leche madura a término y su aporte energético mayor (58 a 70 kcal/dL); no obstante, resulta insuficiente en el caso de los de muy bajo peso y de bajo peso extremo.

Minerales
Las concentraciones de calcio son de 14 a 16 mEq/L y las de fósforo de 4,7 a 5,5, que resultan insuficientes para cubrir las necesidades de los recién nacidos de muy bajo peso. Los micronutrientes están en cantidades adecuadas y su biodisponibilidad es mayor que en los sucedáneos.

contenido en grasas es bajo, se compensa con un aumento en lactosa, gracias a que la dieta y el estado nutricional no influyen en su concentración. Las madres desnutridas, según parece, mejoran su eficacia metabólica a través de mecanismos adaptativos que garantizan la adecuación de la leche a los aportes que reciben, además de segregar más prolactina, lo que ayuda a mantener el volumen. Utilizan aminoácidos de su pool de tejidos para garantizar un nivel adecuado de proteínas y emplean el nitrógeno no proteico como reserva adicional. El contenido en vitaminas y minerales de la leche humana y su relación con la dieta o estado nutricional materno se abordan al comentar sobre la composición de la leche. Las necesidades de suplementos de hierro dependen de las cantidades de hematócrito y ferritina y de la capacidad de recuperación tras el parto.

Ventajas de lactancia materna
Ventajas para el niño
La lactancia materna proporciona a los lactantes la alimentación ideal, contribuye a su mejor crecimiento y desarrollo, además de reducir la incidencia y la gravedad de diversas enfermedades infecciosas, y disminuir la morbilidad general y la mortalidad infantil. Genera menos hospitalizaciones, es un alimento siempre disponible, sin requerir de preparación y no se contamina en procesos de preparación. Con la lactancia materna se reduce el riesgo de infecciones (gastroentéricas, respiratorias, urinarias, generalizadas) y también el de muerte súbita del lactante. La leche materna contiene elementos esenciales para el desarrollo neurológico de los lactantes, que se traduce en las capacidades intelectuales futuras. Disminuye el riesgo de obesidad en la adolescencia y el de infarto de miocardio e hipertensión en la edad adulta, lo que se ha relacionado con la menor ganancia de peso al final del primer año de vida. En niños amamantados el timo alcanza el doble del tamaño, respecto a los que no reciben lactancia materna. Se ha reportado que en lactantes que toman, excluidamente, leche humana por al menos 6 meses, son menos frecuentes un grupo de afecciones, como: la enfermedad celíaca, la colitis ulcerosa, el Crohn, la diabetes tipo I, la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, algunos tipos de cáncer como leucemias, cáncer de mama premenopáusico o posmenopáusico en la edad adulta y las enfermedades alérgicas (dermatitis atópica, rinitis y asma). También el amamantamiento se ha asociado a menor incidencia de hernias umbilicales y síndrome de muerte súbita.

Involución de la lactopoyesis
Al final de la lactancia, la glándula mamaria produce una secreción cuya composición es calostral, lo que indica que se termina la producción láctea.

Alimentación materna y composición de la leche
La alimentación de la madre durante la lactancia no precisa ser muy diferente de la que recibía durante el embarazo. Hay quienes recomiendan una ingesta adicional de 500 calorías y el aporte de 200 a 300 mg/día de yodo, además de la sal yodada en cantidades habituales. En sentido general, la dieta y el estado nutricional maternos tienen poca repercusión en el contenido proteico, lipídico, de lactosa y valor energético de su leche; aunque en la grasa, que es su componente más variable, el interés se centra en el patrón óptimo de ácidos grasos que se deben consumir porque el ácido araquidónico y el docosahexaenoico son indispensables en la etapa neonatal y dependen de los depósitos y la dieta de la madre, por lo que en las desnutridas que amamantan se aconseja enriquecer la alimentación con pescado fresco o aceite de bacalao o vegetal. Con frecuencia se observa que madres mal nutridas por defecto secretan una cantidad de leche suficiente para lactar, y la disminución del volumen de leche ocurre solo en casos extremos. El aporte energético, cuando el

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La transferencia de anticuerpos antiidiotipo y de linfocitos explica la menor frecuencia de esas entidades, así como la mayor respuesta inmune a las vacunas. Se incrementa, tanto la inmunidad humoral, como la celular. Con la leche materna el vaciamiento gástrico es breve (como promedio una y media hora) y se promueve una más rápida expulsión de meconio, así como se reduce la frecuencia de reflujo gastroesofágico. A ello se adiciona que su baja carga de solutos, la presencia de lipasa, su más rápido vaciamiento gástrico, la presencia de factores tróficos y de maduración sobre el sistema gastrointestinal, la mejor absorción de las grasas, la presencia de oligosacáridos que participan en el sistema defensivo y de factores que previenen enterocolitis necrosante (83 % de los casos se deben a la alimentación neonatal con sucedáneos). Con la lactancia materna se opera una estimulación activa temprana del sistema inmunitario digestivo y sistémico del lactante. Estudios a largo plazo han demostrado que es menor la prevalencia de caries, de anomalías dentofaciales y superior la agudeza visual en la etapa escolar y el desarrollo intelectual y social. Además, proporciona el marco propicio para una más estrecha y grata relación entre la madre y el niño, que especialmente en prematuros contribuye a la estimulación del neurodesarrollo. También se ha demostrado que contribuye a que las personas sean más independientes y seguras. En el caso de niños con crecimiento intrauterino retardado, que presentan alteraciones de la función digestiva secundarias a hipoxia y disminución de las células intestinales y pancreáticas y, por ende, de sus enzimas, se dificulta la absorción de grasas, proteínas, calcio, fosfato y vitaminas liposolubles, y es la lactancia materna la que logra vencer estas barreras con mayor éxito.

cadera en la posmenopausia. También disminuye la incidencia de depresión en el puerperio y el riesgo de hipertensión arterial. Se reduce el riesgo de padecer cáncer mamario hasta en 4,3 % por cada 12 meses de lactancia materna, a lo que se adiciona 7 % por nacimiento. El cáncer de ovarios y útero también es menos frecuente en madres que han lactando. La incidencia entre las mujeres que lactan a sus niños, de artritis reumatoide es menor y, generalmente, proporcional al tiempo de lactancia. A todo esto se suma el placer de amamantar.

Ventajas para la familia y la sociedad
La lactancia materna reduce los gastos sanitarios por disminución de la morbilidad y, por esta misma razón, disminuye el ausentismo laboral de los padres. Tributa a la preservación del medioambiente, reduce la producción de residuales y el consumo eléctrico e hídrico. Contribuye a la economía familiar, al eliminar las inversiones en fórmulas y accesorios para la lactancia artificial y en terapias.

Ventajas de la lactancia materna prolongada
A diferencia de lo que en algunas culturas se cree, la lactancia materna prolongada posee un efecto protector frente a múltiples enfermedades agudas y crónicas, favorece el desarrollo cognitivo y predispone a un mayor ajuste social a largo plazo.

Enfermedades de la madre, fármacos y otros
Virus de inmunodeficiencia humana
En las madres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), puesto que las evidencias apoyan que este difunde por la leche materna y se puede transmitir a sus hijos no infectados, los índices de transmisión son variables. Aumentan cuando existe mastitis, carga viral alta y niveles bajos de células CD4. Vale subrayar que se considera que puede ser destruido por los ácidos estomacales y las enzimas digestivas del niño, así como que el sistema gastrointestinal es relativamente inmune al virus. Lo cierto es que la mayoría de los hijos de madres infectadas con virus de inmunodeficiencia humana no se infectan a través de la leche materna, siendo relativamente raro que ocurra.

Ventajas para la madre
El amamantamiento favorece la disminución de la anemia en el puerperio inmediato, mediato y tardío, porque propicia el alumbramiento, disminuye el sangrado uterino y evita la ovulación durante un largo período, razón por la que, además, funciona como método de regulación de la fecundidad, ayudando a espaciar los embarazos. El gasto energético que conlleva la producción de leche contribuye a la recuperación progresiva del peso preconcepcional. Tienen lugar cambios positivos en el metabolismo de las grasas y el calcio. Se ha demostrado que a largo plazo las mujeres que amamantan tienen menos riesgo de osteoporosis y, por tanto, de fracturas vertebrales y de

Virus de leucemias humanas I y II
La infección materna por virus de leucemias humanas I y II responsables de la leucemia y linfoma de células

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T del adulto, endémica en algunas zonas de América y Asia, se transmite a través de la leche materna. Es importante señalar que cuando la supervivencia del niño depende de la leche de su madre, como en el caso de los países en vías de desarrollo, donde la mortalidad infantil es elevada a causa de enfermedades infecciosas y desnutrición, se recomienda analizar el riesgo/ beneficio, porque la posibilidad de infectarse a través de la leche materna es quizás menor que la de morir por otras causas, si se priva de dicha leche.

la cual se reiniciará cuando la madre complete el tratamiento y estas lesiones hayan sanado.

Brucelosis
Esta zoonosis se puede transmitir a través de la leche humana, por lo que la lactancia materna debe contraindicarse, si la madre ha sido diagnosticada antes de iniciarla. Si ya ha comenzado a lactar, la posibilidad de que el hijo ya esté contagiado es alta, por lo que existen controversias en cuanto a la suspensión en esta circunstancia.

Hepatitis
Cuando la madre padece hepatitis C, si es activa o concomita con el virus de inmunodeficiencia humana, la lactancia materna no se recomienda. En el resto de las pacientes no está contraindicada, a excepción de que existan grietas o fisuras del pezón. Es importante destacar que no se ha podido documentar ningún caso de contagio por esta vía. La hepatitis A no impide el amamantamiento, pero obliga a administrar al niño inmunoglobulina polivalente. Si se trata de la hepatitis B, por los altos porcentajes de virus hallados en la leche de madres infectadas, en Cuba se recomienda no lactar. Actualmente en el país se realizan investigaciones al respecto. No obstante, en la literatura se plantea que, si se le administra al neonato inmunoglobulina antihepatitis B y la vacuna específica, se le puede amamantar. Se inocula la vacuna en una zona diferente de la inyección de inmunoglobulina.

Tuberculosis
No se ha podido demostrar la presencia del bacilo en la leche materna, pero sí el contagio por contacto directo con lesiones, por lo que, si hay mastitis o abscesos mamarios tuberculosos, la lactancia está contraindicada. Si no hay lesiones en las mamas y la madre ha recibido de inmediato tratamiento, la mayoría de los autores opina, que el hijo debe recibir leche materna obtenida por extracción hasta que los esputos sean negativos, tras lo cual se reanudará la alimentación al seno materno. Se aconseja administrar al niño isoniacida durante 6 meses, si la madre lleva menos de 2 de terapia. Hay quienes recomiendan esperar 2 semanas de iniciado el tratamiento materno y negativizados los esputo para proceder a lactar. Se deben vigilar los niveles de transaminasas en niños que reciben isoniacida, así como reajustar las dosis, porque este aminoglucósido pasa a la leche.

Infección por citomegalovirus
La infección por citomegalovirus ocurre en recién nacidos pretérmino o inmunodeficientes, no así en los a término sanos. Esta situación se debe a que el virus se transmite a través de la leche materna y, aunque también pasan anticuerpos específicos, estos no protegen de la infección, cuya tasa es 63 %. En los a término la enfermedad es asintomática o cursa levemente sin dejar secuelas, pero en los prematuros e inmunodeficientes suele ser grave y las secuelas más frecuentes.

Infecciones bacterianas graves
La situación de la madre puede ser la que no haga aconsejable la lactancia, porque aun cuando los microorganismos pasen a su leche, también lo hacen los anticuerpos. EL riesgo de contagio es inevitable por el contacto entre madre e hijo previo al diagnóstico, pero, además, el niño tendría la ventaja de recibir anticuerpo que se haya en la leche. Debe valorarse, puntualmente, la pertinencia de someterlo a terapia contra el agente causal de la sepsis materna. Si el estado materno obliga a suspender la lactancia, se reiniciará lo antes posible, excepto que haya sido imprescindible usar en la madre un antibiótico que lo contraindique.

Herpes simple
Si existen lesiones de herpes simple en los pezones o áreas aledañas, la lactancia está contraindicada hasta la curación. Se ha comprobado la presencia en la leche del virus, pero su transmisión a través de ella es rara.

Adenoma hipofisario
En este caso se trata de mujeres portadoras de adenoma hipofisario secretor de prolactina que reciben tratamiento con bromocriptina o cabergolina, los cuales hacen contraindicar la lactancia porque afectan al bebé.

Sífilis
Al igual que en el caso anterior, las lesiones cutáneas en las mamas, por sífilis, contraindican la lactancia,

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Miastenia grave
En esta enfermedad la limitación de la lactancia es más por la madre, que por el niño, cuando se haya en episodio agudo, porque aun cuando los anticuerpos pueden pasar a la leche materna, algunos autores desaconsejan la lactancia en el transcurso de estos, por su considerable elevación. No se han reportado casos, en niños, atribuibles al fenómeno, sino al paso a través de la placenta.

Enfermedades mamarias benignas
Las enfermedades mamarias benignas como la mastitis, los quistes benignos y los fibroadenomas no impiden la lactancia.

después del brote del exantema, hasta pasadas 72 h sin que aparezcan nuevas lesiones y que las presentes estén en fase de costra. En este tiempo, y siempre que no hayan lesiones mamarias, la leche de la madre obtenida por extracción se puede ofrecer al niño. Si la madre se infecta en el curso de la lactancia, después de 2 días del parto, el niño puede permanecer al lado de la madre y ser amamantado, si no existen lesiones en las mamas, porque los anticuerpos presentes en la leche desde antes de las 48 h del comienzo de la enfermedad, pueden contribuir a su mejor evolución, en caso de contraerla.

Sarampión
Si existe la sospecha de que la madre puede estar infectada, el niño debe separarse, temporalmente, de ella hasta pasadas 72 h del comienzo del exantema, pero no está contraindicada la leche materna. Si la madre se enferma cuando ya está lactando, entonces no se indicará el aislamiento, puesto que el sarampión es contagioso desde el período prodrómico; además, los anticuerpos antisarampiónicos están presentes en la leche a las 48 h de iniciado el cuadro, por lo que protegerán al niño de formas graves en caso de contraerlo. La inmunoglobulina polivalente está indicada en los primeros 6 días que siguen a la exposición en niños menores de 6 meses; en los mayores, si han transcurrido menos de 72 h del contacto. Lo recomendable es administrar la vacuna triple vírica y, si esto se hace antes del año de edad, reactivar a los 15 meses y a los 3 años.

Rubéola, parotiditis y otras
La rubéola y la parotiditis, aunque se han aislado los virus en la leche no contraindican la lactancia, porque su transmisión por esta es rara y los anticuerpos son suficientes para atenuar la enfermedad en los niños amamantados. La salmonelosis, el paludismo y la toxoplasmosis maternos, tampoco son motivos para suspender la lactancia, debido a que no se trasmiten por esta vía.

Diabetes mellitus
En la diabetes mellitus no está contraindicada, sino recomendada, por su posible mejoría de la tolerancia a la glucosa, aunque si no está controlada, la leche puede contener menos lactosa, más nitrógeno y ser más escasa por el decrecimiento en los niveles de prolactina, así como se deben extremar los cuidados para evitar la mastitis y candidiasis del pezón.

Enfermedad de Lyme
En esta enfermedad, aunque se ha hallado la espiroqueta en la leche materna, no se ha documentado que pueda transmitirse por esta vía. La lactancia no está contraindicada, si la madre recibe tratamiento, sea durante el embarazo o inmediatamente después del parto. El niño, se tratará solo, si presenta síntomas.

Fenilcetonuria y otras
La fenilcetonuria en la madre no contraindica la lactancia siempre que lleve un régimen dietético adecuado. La anemia, la enfermedad cardiovascular, la hipertensión, el asma, la epilepsia y la depresión maternas, no son motivos que impidan la lactancia, debiendo adecuarse el tratamiento de la madre con fármacos que sean compatibles con dicha lactancia.

Enfermedad de Chagas
La entidad se transmite a través de la placenta, pero por la leche materna es muy raro que ocurra, excepto en su fase aguda, aconsejándose su pasteurización en ese período para inactivar el parásito.

Varicela
Si el contagio con varicela ocurre alrededor de la última semana de gestación o en los 2 días siguientes al parto, puede provocar una infección grave en el neonato, por lo que se debe administrar al niño inmunoglobulina específica y separarlo de la madre, entre 6 y 10 días

Cáncer de mama
El cáncer de mama constituye una contraindicación de la lactancia al seno materno, si la madre está bajo tratamiento; sin embargo, si ya lo ha concluido en el momento de lactar, puede amamantar en su mama sana.

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Trastornos tiroideos, cardiopatías, epilepsia y otras
Las madres con trastornos tiroideos, fibroquísticas, cardiopatías, con colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, conectivopatías, epilepsia o depresión, podrán o no lactar en dependencia de la gravedad de sus enfermedad y la medicación que reciban, siempre que no constituyan un factor de agravamiento para ella, pueden amamantar.

Catarro, faringoamigdalitis y enfermedades diarreicas agudas
A la hora de asesorar a las madres hay que evaluar, individualmente, cada caso antes de ofrecer recomendaciones y tener en cuenta situaciones en que se suele erradamente restringir o eliminar la lactancia, como: el catarro común, las faringoamigdalitis y las enfermedades diarreicas agudas banales, porque los agentes causales de estas infecciones no se transmiten por la leche materna, además de que el niño ya ha estado expuesto al contagio en el período asintomático de la madre, durante el cual ha formado anticuerpos que pasarán a través de la leche y lo protegerán reduciendo la intensidad de la enfermedad.

Drogadicción
La drogadicción a cocaína, heroína y anfetaminas, contraindican la lactancia materna. El consumo de marihuana se considera, por muchos especialistas, contraindicación del amamantamiento, aunque existe en la literatura escasa información de sus efectos y se sabe que la vida media de sus componentes es larga.

Consumo de alcohol, tabaco, café y otros
Hay costumbres o hábitos maternos que son necesarios reducir o abandonar durante la lactancia. Entre los más comunes están el consumo de alcohol, tabaco y café. La ingestión de alcohol disminuye la eyección láctea, y como el producto pasa a la leche en dosis escasas, modifica su sabor y olor, haciéndola menos apetecible para el niño. Por otra parte, debido a que en estas edades el ser humano posee menor capacidad para oxidarlo, esas reducidas cantidades pueden ejercer efectos negativos en el lactante a corto y largo plazo. Lo recomendado es eliminar el consumo de alcohol, pero si esto no fuera posible, debe aconsejarse a la madre que limite el consumo a un máximo de 0,5 g/kg de su peso corporal y lo evite al menos 3 h antes de las tomas,

lo que de hecho implica abandonar la libre demanda y establecer horarios. Muchos autores recomiendan que, si la madre consume dosis altas de alcohol, no debe amamantar por los daños que la droga puede ocasionar al sistema nervioso central del niño, además de asegurar que el producto se concentra en la leche. La nicotina, es capaz de modificar caracteres organolépticos de la leche materna al igual que el alcohol y, por ende, hacer que el niño la rechace, además de disminuir la lactopoyesis e interferir su eyección. La cotinina, metabolito primario de la nicotina, se ha aislado en la leche humana. La concentración de nicotina en la leche de madres fumadoras puede triplicar la de su sangre y, aunque no se ha demostrado que esta cantidad constituya un riesgo para el niño, la mayoría de los autores coinciden en señalar que los hijos de estas mujeres ganan menos de peso y presentan cólicos frecuentes, sin contar los efectos negativos que la inhalación del humo del tabaco provoca. Todas estas razones justifican el abandono del tabaquismo por la madre, pero si esto no se logra, se recomienda reducir el consumo y su alejamiento de las tomas en 2 o 3 h, así como que fume lejos del bebé, pero aunque continúe fumando durante la lactancia, es peor suspender esta, porque se priva al niño de sus beneficios, aunque se mantienen en contacto con los productos del tabaco, por vía respiratoria y cutánea. La cafeína y otras metilxantinas del café, si son ingeridas en exceso, pueden producir trastornos del sueño e irritabilidad en el lactante, por lo que no es recomendable que las madres lo consuman. El consumo materno de chocolate puede provocar irritabilidad e incremento de la motilidad intestinal, si se excede de una libra (16 onzas) por día. El efecto sobre los lactantes amamantados de ansiolíticos, antidepresivos, y neurolépticos, ingeridos por la madre, no es bien conocido, por lo cual se evitarán. Si no es posible, entonces se advierte a la madre que se han hallado en bajas concentraciones, en la leche humana, así como que sus metabolitos, se han encontrado en plasma, cerebro y otros tejidos de niños lactados por mujeres consumidoras, pudiendo interferir la función de neurotransmisores en el sistema nervioso en desarrollo, cuyos efectos a largo plazo son impredecibles; situación que cobra particular importancia en los primeros meses de vida por la inmadurez hepática y renal. De algunos como la fluoxetina, la clorpromazina y el haloperidol, se dispone de información; con relación al primero se han descrito: aumentos insuficientes de peso, cólicos, irritabilidad, insomnio y anorexia; en el segundo: somnolencia y letargia; y en el tercero: descenso en puntaje que mide desarrollo.

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Hay un grupo de fármacos cuya concomitancia con la lactancia no se recomienda, entre los que apuntan: la amiodarona, el cloranfenicol, clofazimina, metronidazol, tinidazol, acebutolol, atenolol, aspirina, ergotamina, fenindiona, fenobarbital y primidona. Las valoraciones serán individuales y las decisiones estarán influidas por las dosis empleadas y el tiempo de administración, porque en algunos casos de tratarse de dosis únicas, se puede esperar el tiempo necesario para que desaparezcan. Se ha de significar que las bondades de la lactancia materna son tantas, que ninguna de estas situaciones hace aconsejable contraindicarla, como norma, sin analizar la particularidad.

Otros fármacos
No se han reportado efectos adversos para los lactantes amamantados, por la ingestión materna de acetaminofén, acetazolamida, aciclovir, alopurinol, amoxicilina, cefazolina, cefotaxima, trimetroprim/ sulfamethoxazol, gentamicina, estreptomicina, atropina, azapropazona, aztreonam, baclofeno, dicumarol, captopril, carbamazepina, cloroquina, clorotiazida, cimetidina, ciprofloxacilo, cisaprida, clindamicina, codeína, colchicina, digoxina, dipirona, enalapril, sales de oro, hidroclorotiazida, ibuprofeno, kanamicina, ketoconazol, naproxeno, nifedipino, piroxicam, prednisona, propranolol, rifampicina, sulbactam, tetraciclina, ácido valproico verapamil y warfarina.

Radioterapia
La radioterapia en el tratamiento del cáncer contraindica la lactancia hasta que este se termine y se compruebe que la leche no está contaminada con radioactvidad.

Pezones planos o invertidos e implantes
Debe aclararse a las madres que no constituyen impedimentos para la lactancia los pezones planos o invertidos. Lo que corresponde hacer, es asegurar a la gestante que podrá amamantar a su hijo, si bien es cierto que requerirá de ayuda y paciencia, especialmente, en el comienzo, tiempo en el que se colocará al niño en el seno materno, tras la estimulación del pezón en forma manual. Si el pezón ha sido horadado para colocar un piercing o la madre se ha hecho un implante de silicona, lo que no son rarezas en la actualidad, ello no representa una imposibilidad de lactar, simplemente, en el primer caso, habrá de retirarse hasta que haya pasado la etapa de lactancia y, en el segundo, lactar sin extraer los implantes, ni medir concentraciones de silicona en la leche. La falta de evidencia de algún efecto adverso para el binomio madre-hijo relacionado con este proceder, aun cuando se reportó en un estudio disfunción esofágica en niños amamantados por estas madres, porque el hallazgo no fue confirmado, posteriormente, por otros investigadores y la cantidad del polímero de estos implantes presente en la leche no es más altas que en la de mujeres sin implantes, además de no existir pruebas de que sea toxico. Sin embargo la posibilidad de que esta pueda ser mediada por mecanismo inmunológico, es una interrogante por despejar. En cuanto al silicio, es componente de leches artificiales y de vaca, donde su concentración es más elevada que en la de madre con implantes. Referente al polidimetilsiloxane, no debe haber preocupaciones, dada su semejanza con la simeticona, empleada como anticolinérgico en lactantes, sin evidencias de efectos adversos.

Citotóxicos
Los citotóxicos, tales como: ciclosporina, ciclofosfamida, metotrexate y doxorubicina, pueden generar depresión inmune. Sus asociaciones a carcinogénesis y trastornos del crecimiento no se conocen.

Ácido nalixídico
El ácido nalixídico, empleado en las infecciones urinarias, puede causar hemólisis en niños con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, si la madre lo ingiere durante la lactancia, al igual que la nitrofurantoina.

Sulfisoxazol
Cuando la madre lleva tratamiento con sulfisoxazol hay que extremar los cuidados y valorar individualmente el caso, si el niño es prematuro, presenta ictericia o déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Medicina natural y tradicional
Se requiere de evaluaciones particulares acerca de la constancia o no de la ingestión materna de productos presentes en la medicina natural y tradicional durante la lactancia, debido al renacimiento creciente del método en la actualidad, y la pobre experiencia acumulada en este sentido, por no decir que nula, en la mayoría de los casos, en que pueden ser muy variables las concentraciones de sus principios activos, lo que hace difícil garantizar su seguridad.

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Nuevo embarazo
Un nuevo embarazo o el retorno de la menstruación, no son indicaciones para suspender la lactancia, así como tampoco las contracciones uterinas que suelen producirse durante esta.

Enfermedades del niño que contraindican la lactancia materna
Fenilcetonuria
En la fenilcetonuria y otros errores congénitos del metabolismo de los aminoácidos, la lactancia materna parcial está autorizada, siempre que se vigilen los niveles en sangre del aminoácido.

Las evidencias científicas han demostrado que la intensidad, frecuencia y duración de la lactancia tiene una relación directa con la reducción de la fertilidad posparto, durante un período relativamente largo. Este fenómeno se explica porque la secreción hormonal de prolactina, secundaria a la estimulación del pezón debida a la succión, ocasiona un retardo de la ovulación, lo que en el mundo en desarrollo ha contribuido más al espaciamiento entre los hijos, que el uso de anticonceptivos, lo que es un beneficio adicional de la lactancia, como método de control de la natalidad, que resulta eficaz hasta en 98 % en la planificación familiar, al menos por alrededor de 6 meses, si la lactancia es exclusiva.

Embarazo
Se ha demostrado, que las mujeres que combinan sucedáneos con leche materna retornan más rápido a la ovulación y, en estos casos, la gestación es posible, lo cual no es indicación obligada de destete inmediato, puesto que lactar en estas condiciones no implica habitualmente una sobrecarga perjudicial para la madre. Si bien es cierto que cabe esperar que el efecto uterotónico de la succión provoque abortos o partos prematuros por la superposición de la lactancia y el embarazo, esto no ha sido demostrado, así como tampoco que se afecte el desarrollo fetal. Si aparece amenaza de aborto, de parto prematuro o una situación materna que así lo aconseje, se debe orientar el destete, el que no pocas veces se produce espontáneamente, porque el niño rechaza la leche de la madre, producto de los cambios en su sabor y composición, a medida que avanza el embarazo, en especial en su segunda mitad, que la hacen muy similar al calostro. Vale la pena señalar que algunos lactantes continúan aceptando ser amamantados todo el período gestacional. Existen tradiciones entre algunos pueblos de no amamantar durante el embarazo, con base en la creencia de que el embarazo corrompe la leche.

Galactosemia
Es una enfermedad hereditaria recesiva autosómica, que se produce por déficit de enzimas que participan en el metabolismo de la galactosa, de la que se conocen tres variedades, dos de ellas graves que provocan, si se le suministra leche al paciente, cataratas, ictericia y depresión neurológica. La tercera variante se manifiesta por cataratas y retardo mental tardío. Se plantea que en pacientes con formas leves pueden recibir pequeñas cantidades de leche materna.

Enfermedad de la orina de jarabe de arce
Se produce por un defecto en el metabolismo de los aminoácidos esenciales: leucina, isoleucina y valina, cuyo contenido en la leche materna no es alto, por lo que se recomienda limitarla, pero no contraindicarla, sino combinarla con otra especial exenta de ellos.

Otros factores
Existen factores que no contraindican la lactancia materna, pero pueden limitarla o entorpecerla, tal es el caso de: la ictericia, el labio leporino con o sin fisura palatina, algunas cardiopatías congénitas, enfermedades hipotónicas y el síndrome de Down. La ictericia por leche materna no contraindica la lactancia; así como tampoco las diarreas.

Lactancia en tándem
Cuando se amamantan, simultáneamente, dos hijos de edades diferentes, se hablan de lactancia en tándem. Si la cantidad de leche que demanda el mayor no puede ser satisfecha, hay que recurrir a otras alternativas, puesto que siempre, y especialmente en la toma de calostro cuyo volumen es escaso, debe priorizarse al neonato, pero la experiencia indica que en los recién nacidos que son lactados en tándem con su hermano mayor, la pérdida de peso fisiológico es menor y la recuperación más rápida, lo que se ha relacionado con la

Reproducción y lactancia
Fertilidad
La observación popular asoció desde antaño la lactancia natural y el espaciamiento de los embarazos, con consecuencias en la dinámica poblacional, sin que se conociera la fundamentación del hecho.

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estimulación potenciada de la producción de leche. Otra ventaja reportada es que la ingurgitación mamaria es menos frecuente. Al asumirse la lactancia en tándem, el descanso y la alimentación de la madre deben ser propiciados, así como el apoyo psicológico para garantizar que soporte las demandas físicas y mentales, que tal régimen impone. Esta práctica no aumenta el riesgo de transmisión de infecciones entre los hermanos, por el contrario muchos autores afirman que se hacen más resistentes, el mayor porque se beneficia de las propiedades inmunológicas del calostro y el menor debido a que puede quedar protegido de los agentes infecciosos, frente a los cuales el mayor es resistente a causa de una inmunidad compartida entre madre e hijos. Si el primer hijo está próximo a cumplir los 2 años, la lactancia nutricional carece de relevancia, prevaleciendo la “lactancia de consuelo” y el destete puede producirse tomando las debidas precauciones para evitar que se torne en un evento psicotraumatizante, por lo cual debe ser paulatino, consistente y amoroso.

Técnicas de la lactancia materna
Idealmente, en cuanto se produce el parto, siempre que sea posible, debe iniciarse la lactancia materna. En este momento los neonatos sanos se deben colocar al seno de su madre, en estrecho contacto piel con piel,

donde se le realiza el secado, la ligadura del cordón umbilical, la valoración de Apgar y la identificación (Fig. 12.4). Después de esta primera succión, se procede a la profilaxis ocular y la administración de 1 mg de vitamina K. Se recomienda evitar procederes rutinarios, como aspiraciones y sondeos, porque pueden interferir el patrón de succión. El padre, como orienta el Programa de Maternidad y Paternidad Conscientes y Responsables, participa del suceso. La frecuencia de las tomas son entre 8 y 12 veces por días, con una duración de 8 a 12 min. La leche humana contiene 12,4 % de soluto y su digestión se puede realizar hasta en 20 min. La periodicidad de las tomas varía según las especies, en correspondencia con sus necesidades y composición; en la literatura se citan como ejemplos la leche del león marino, la cual contiene 65 % de soluto y las tomas son semanales; la de conejo que posee 33 % y son una vez por día, y la de rata que exige el amamantamiento continuo y tiene 21 %. El niño debe ser amamantado de ambos pechos en cada toma, primero de uno hasta que lo desee para lograr su ordeño completo, se debe recordar que la leche final es la que más energía aporta por su contenido superior en grasas. Después pasa al otro hasta mostrarse satisfecho. En la próxima toma se comienza por la mama que se ofreció en la anterior como segunda opción, para contribuir a su vaciado. Si el neonato no despierta en el curso de 4 h, debe ser estimulado para lactarlo. Es muy importante que supervisen al menos 2 o 3 tomas de pecho al día en los primeros momentos, para

Fig. 12.4. Lactancia inmediata en el salón de parto.

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identificar y resolver dificultades en la técnica, que puedan interferir el éxito de la lactancia, así como para evaluar la eficiencia de la succión.

Posiciones
Mientras en algunas culturas, las madres se inclinan sobre el niño acostado, apoyándose en una barra situada sobre la cuna, para amamantar, y otras llevan sus hijos a la espalda y los ponen desde ahí al pecho; la mayoría, entre ellas las cubanas, acostumbran a sentarse con el niño en el regazo, o se acuestan en decúbito lateral, lo que se recomienda, en especial, durante la noche, para favorecer su descanso (Fig. 12.5).

El neonato debe colocarse en posición semisentada para evitar la salida de la leche por la nariz, y presionar suavemente su mandíbula hacia delante hasta hacer contacto con la mama, la nuca ligeramente flexionada, girado hacia la madre con la cara mirando hacia el pecho y la nariz frente al pezón, con su cabeza y cuerpo en línea recta. Si la madre está sentada, debe mantener la espalda recta y las rodillas ligeramente elevadas, con la cabeza del niño apoyada en su antebrazo. Hay que evitar que el brazo del niño se interponga entre él y su madre. Una vez bien situado, el niño se estimula rozando sus labios con el pezón, se acerca desde abajo para colocarlo hacia el tercio superior de su boca, de manera que pueda alcanzarlo con flexión ligera de su cabeza hacia atrás, con el mentón y el labio inferior en contacto con el seno materno, y cuando el niño tiene la boca bien abierta, abarcando con ella, aproximadamente, un tercio de pezón y dos de la areola, lograr la succión efectiva, que facilita el vaciamiento de la leche. Los movimientos mandibulares son rítmicos, se extienden hasta las orejas y las mejillas se ven redondeadas. La lengua realiza movimientos de adelante hacia atrás para exprimir los senos galactóforos. Si la posición es correcta, se ve que el área de la areola por encima del labio superior es mayor que la que está por debajo de su labio inferior y que ambos están evertidos. Esto asegura que los movimientos de succión y ordeño sean eficaces. La limpieza del seno materno se hace, normalmente, durante el aseo diario, no es necesario el lavado tras las tomas, aunque sí su secado.

Lactancia en partos múltiples
Es posible lactar a un par de gemelos, puesto que el estímulo de la succión es doble y provoca que se duplique la producción de leche. Hay quienes recomiendan que en los primeros días se amamanten ambos a la vez, mientras otros consideran que primero la madre debe dominar las técnicas con cada uno por separado y después con los dos (Fig. 12.6). Pueden experimentarse diferentes posiciones que permitan hacerlo con comodidad. Cuando se trata de partos trillizos o de más hijos, la lactancia materna exclusiva puede dificultarse, necesitando la madre más ayuda.

Fig. 12.5. Madre lactando en posición sentada. Sea cual sea la forma seleccionada, debe resultar cómoda para la madre y su hijo, con un estrecho contacto entre ambos. El programa piel a piel o el de madre canguro favorece la lactancia de los niños pretérminos, porque garantizan el contacto íntimo con la madre, al que muchos sugieren incorporan al padre en la frecuencia que sea posible.

Madres cesareadas
En estos casos la “subida de la leche” habitualmente demora más, lo que requiere de colocar al niño al seno materno lo más temprano que sus condiciones y las de la madre lo permitan. El alojamiento conjunto también se debe hacer en esta situación para favorecerse del contacto “piel con piel”.

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Fig. 12.6. Niñas gemelares lactando de forma simultánea. La madre puede colocarse en decúbito lateral para evitar o reducir síntomas y, en cuanto a su manejo en sala de parto y puerperio inmediato, se sigue igual procedimiento que en nacidos por parto transpelviano, siempre que no haya alguna contraindicación (Fig. 12.7).

Fig. 12.7. Madre lactando acostada. realidad no se ha demostrado que las características de los envases, si son debidamente higienizados y conservados, alteren la calidad de la leche. El calostro se puede conservar a temperatura ambiente hasta 12 h, mientras que la leche madura a 15 ºC, hasta 24 h, a 22 ºC, hasta10 h, a 25 ºC, de 4 a 6 h y a 38 °C, por 4 h. Si la leche se almacena entre 0 y 4 °C, se mantiene sin perder calidad hasta 8 días y cuando es congelada, se conserva desde 2 semanas hasta 3 o 6 meses.

Extracción de leche materna
Las madres deben ser instruidas en técnicas de extracción manual y mecánica de la leche, para que en caso de que amamanten con menos frecuencia, sea porque el niño se muestra menos apetente o porque se va a separar por alguna razón, se garantice la continuidad de la lactancia, a la vez que son útiles para aliviar síntomas derivados del cúmulo excesivo de leche. La extracción manual es la más recomendada, por ser más gentil (Fig. 12.8).

Alimentación del lactante con leche materna congelada
La leche se puede descongelar y calentar de varias maneras, siempre que el calentamiento sea progresivo, indirecto y se prescinda del empleo de microondas. Antes de consumir debe agitarse en el recipiente donde fue calentada. Cuando la leche es descongelada puede guardarse en frío 24 h, pero no volverse a congelar.

Conservación y almacenamiento
La leche extraída de la madre se debe almacenar en envases destinados para ello, prefiriéndose los de cristal, dada su menor porosidad, aunque también se pueden usar plásticos. Recipientes improvisados o muy porosos corren el riesgo de contaminación con más facilidad, aunque en

Bancos de leche
Los bancos de leche humana nacen como una modalidad de la lactancia mercenaria, en los que las nodrizas

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La leche materna de banco se pasteuriza y en el proceso se reduce su contenido en IgA, lactoferina, lisozima y otros componentes que favorecen la inmunidad.

Familia y lactancia materna
El funcionamiento familiar es fundamental en el logro exitoso de la lactancia materna, la cual se beneficia cuando el entorno es adecuado, en especial entre las madres primerizas. La mayoría de las mujeres, cuyas familias son grandes y pertenecen a sociedades tradicionales de África Oriental, Asia y América Latina, logran lactar con éxito a sus hijos. Los patrones familiares que refuerzan las conductas prolactancia materna son importantes protectores del amamantamiento en las primerizas, porque las huellas de lo aprendido en el seno del hogar se expresan también en la cultura alimentaría, además de que reciben más apoyo de mujeres experimentadas de su núcleo social básico.

Ética y lactancia
Fig. 12.8. Masaje y estimulación para la extracción manual de leche. Como todo fenómeno relacionado con la práctica médica, la batalla por el restablecimiento de la lactancia materna implica aspectos éticos. El principio de autonomía respalda a las madres que no desean lactar, por lo que no es una posición ética del personal de salud imponer su práctica o establecer mecanismos coercitivos para lograrla, sino desarrollar estrategias de información, educación y comunicación social, familiar e individual que la fomenten, para favorecer la toma de decisiones informadas, en las que entonces se pone en juego el principio de beneficencia, porque es la alimentación ideal para el hijo, el cual carece de autonomía, delegándose sus derechos de decisión a un sustituto válido, que en este caso, está representado por la madre. Tras ser informada, la madre ha de decidir libremente sobre el tipo de alimentación que recibirá su hijo. La justicia, como principio ético, puede manifestarse con la posibilidad de acceso al proceder que propicien los gobiernos, estableciendo leyes que lo protejan y garanticen que las madres lactantes puedan amamantar. Siendo así, la mirada ética de la lactancia, traduce, deberes y derechos: el deber de la madre es lactar, y esto debe ser puesto en su conocimiento, el del personal de salud es informar con veracidad los beneficios, pero también los riesgos que se pudieran correr en algunos casos, y el de los Gobiernos, promulgar leyes que sean garantes de su ejercicio.

eran contratadas por instituciones. De este modo, en Boston en 1910, se crea el primero que dio paso al surgimiento de prácticas semejantes en otros países, como Francia, que en la maternidad de Baudelocque hasta 1946 mantenía a las nodrizas internadas para que alimentaran a niños hospitalizados y en Suiza, donde existen testimonios documentales de clínicas que hasta 1950 erogaban recursos para pagar amas de cría. Hoy se han estipulado una serie de requerimientos para aceptar donantes en los bancos de leche materna, entre los que se incluyen la investigación de la leche mediante estudios microbiológicos para garantizar que no esté contaminada. Se ha promovido la idea de crear este tipo de servicio en todas las maternidades, dada la posibilidad que ofrecen de alimentar con leche materna a prematuros o lactantes enfermos que no tienen acceso a la de sus madres. Dejando siempre claro que este método, aunque se logre disponer de leche de pretérminos de variadas edades gestacionales, que se adapten a las necesidades de estos neonatos, no supera a la lactancia materna y solo se debe apelar al banco de leche en casos imprescindibles.

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Lactancia y legislación laboral
Ingentes esfuerzos se han realizado por organizaciones protectoras de la lactancia materna en función de que se dicten leyes que favorezcan la lactancia materna. La Conferencia Internacional sobre Nutrición, realizada por la FAO/OMS de Roma en 1992, en la cual se reconoció, como un derecho de los niños y las madres, la lactancia exclusiva. El plan de acción derivado de esta precisa el deber de los Estados de apoyarla, considerando la situación de las madres empleadas permanente o eventual. La Organización Internacional de Trabajo, adoptó la Convención de Protección a la Maternidad, la cual reconoce el derecho de las madres a licencia por maternidad, que les ofrezca la posibilidad de lactar a su descendencia, pero no significa una obligación y diversas naciones confrontan problemas en su cumplimiento porque a veces el tiempo concedido no se aviene con las necesidades de amamantar o solo se otorga a las que tienen trabajos temporales y se despiden aquellas que se acogen a este derecho, no se habilitan horarios, ni lugares, para lactar durante la jornada laboral. Por otro lado, la mayoría de las veces, las legislaciones establecen períodos para la lactancia que, dada la distancia entre centro de trabajo y hogar, hacen imposible que se pueda amamantar, de manera que en la práctica no se garantiza la lactancia, porque aunque estén alternativas, como la extracción y conservación de la leche que puede serle administrada al niño por otra persona, en lo cotidiano esto va siendo abandonado y la resultante es el fracaso de la lactancia materna. En algunos países, en los que se pondera en su justo valor, se han establecido leyes que la protegen, poniendo en vigor regulaciones que apoyan su práctica. Gobiernos como el de Québec, pagan primas a las madres lactantes. En Cuba las mujeres reciben licencia durante el primer año que sigue al parto, de manera que se garantiza, desde el punto de vista legal, que la madre trabajadora permanezca amamantando a su hijo. En Tasmania el Estado llega al punto de exigir a las madres que apuesten por la lactancia artificial, firmar su consentimiento informado. Lamentablemente, estos ejemplos constituyen más excepciones que reglas, a pesar de los empeños internacionales realizados.

tidiana, a la par que estos, como parte de la sociedad, fueron influidos por la industria de las fórmulas lácteas y cada vez se dejaban vencer más fácilmente por las presiones maternas y familiares. La suma de estas razones tornó rutinaria y formal la enseñanza de la lactancia materna, de manera que los educandos, en muchos casos, dejaron de encontrar en sus profesores un paradigma protector de la alimentación al seno materno. Si ello no fuese suficiente, se ha enfatizado por años en el proceso docente en composición y preparación de fórmulas y leches de otras especies, en detrimento de la educación de las madres para que lacten, mensajes que, aun sin pretenderlo, relevan como opción la lactancia artificial. Es habitual que se insista en hacer comparaciones entre la leche humana y otras, cuando en verdad es incomparable. Sería más provechoso comenzar diciendo esto último, y detallar la composición y ventajas de la leche materna, dedicando a las restantes, solo el tiempo e interés imprescindibles, contribuyendo así a eliminar las brechas en el conocimiento en buena parte de los trabajadores de la salud, factor muy negativo en el éxito de la práctica del amamantamiento. Se requiere entonces de programas que instruyan y motiven a los presentes y futuros profesionales y técnicos en lactancia materna. El resto del personal que labora en las instituciones tampoco debe ser olvidado y se impone diseñar cursos que se adapten a sus posibilidades y se avengan con su desempeño. Por otra parte, debido a la influencia de los factores sociales y culturales en el ejercicio de la lactancia natural, es necesario, también, educar a los decisores de políticas y gerentes que se vinculen a esta, de alguna manera, para sensibilizarlos porque es evidente que la información que poseen es insuficiente en la mayoría de los casos, siendo común que ni siquiera conozcan las normativas internacionales y nacionales que buscan promoverla y protegerla. Especial énfasis debe ponerse en la educación a nivel de la atención primaria, hospitales maternos y pediátricos, por ser las instituciones, cuya relación con las madres lactantes es más directa y frecuente. Con el tiempo la iniciativa “Hospitales Amigos de los Niños”, ha ido perdiendo fuerza, por lo que también se precisa revitalizarla desde la academia médica.

Academia y lactancia
La alimentación artificial ha formado parte de la enseñanza de los profesionales de la medicina. Inicialmente, la realidad impuso que tuvieran que estudiarse los modelos de lactancia artificial, pues era una práctica co-

Registro, monitoreo e investigaciones
La lactancia materna, como evento importante sobre el que se desea conocer el comportamiento, requiere de sistemas de información que permitan disponer de los datos necesarios, por lo cual, es fundamental establecer

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registros de información que, de acuerdo con lo que se pretenda conocer, pueden ser estadísticas continuas o encuestas, sitios y hospitales centinelas, que aporten al conocimiento de su evolución. Por lo general, se recoge información continua sobre su comportamiento al egreso de las maternidades y el resto de las modalidades son utilizadas para obtener datos acerca de su prevalencia, así como para saber si se complementa con sucedáneos, o si se introducen otros alimentos antes el sexto mes de vida. También se pueden desarrollar investigaciones encaminadas a identificar sus condicionantes y a evaluar los esfuerzos que se realizan para su promoción y apoyo, a fin de dirigir las acciones correctamente, optimizando los recursos disponibles para estas labores, que son mínimos y diversas las temáticas y poblaciones que se han de estudiar. Los estudios locales, nacionales e internacionales, son útiles en la elaboración de programas orientados a la promoción y protección, de conformidad con características globales y las particulares de cada lugar. Los gerentes deben motivar a los investigadores y propiciar que desempeñen su labor, considerando sus ventajas en el humano y en el económico que tal práctica supone. La Organización Mundial de la Salud ha propuesto una serie de definiciones que recomiendan sean empleadas en el diseño de los estudios: 1. Lactancia materna exclusiva: alimentación exclusiva al seno materno, a la que se pueden añadir vitaminas, minerales o medicamentos. 2. Lactancia materna predominante: alimentación al seno materno, asociada a la administración de jugos e infusiones. 3. Lactancia materna completa: alimentación al seno materno, a la que se añaden vitaminas, minerales, medicamentos, jugos e infusiones. 4. Lactancia materna parcial: alimentación al seno materno acompañada de la administración de otra leche o papilla. 5. Lactancia prolongada: lactancia materna complementada con otros alimentos que se mantiene pasados los 2 años de vida del niño. 6. Destete: abandono de la lactancia materna. 7. Índice de lactancia natural exclusiva: proporción niños de una edad determinada alimentados, exclusivamente, al pecho. 8. Índice de lactancia natural predominante: proporción de niños de una edad determinada alimentados con lactancia materna predominante. 9. Índice de alimentación complementaria: proporción de lactantes de 6 a 9 meses de edad, que reciben

leche materna y alimentos complementarios iniciados oportunamente. 10. Índice de lactancia natural continua (1 año): proporción de niños de 12 a 15 meses alimentados al seno materno. 11. Índice de lactancia natural continua (2 años): proporción de niños de 20 a 23 meses de edad alimentados al seno materno.

Tiempo de lactancia
Tanto la cultura occidental, como la oriental practicaron la lactancia materna durante períodos largos. Galeno estableció patrones de alimentación para lactantes, que se perpetuaron hasta el siglo XVIII, en los que ya proponía que se amamantaran hasta los 3 años de edad. Las nodrizas, en la antigua Mesopotamia, se contrataban por un lapso de 3 años, porque hasta entonces los niños eran amamantados. En la India del 800 al 500 a.n.e., se alimentaba los infantes con lactancia exclusiva por 12 meses, tras los cuales se indicaba el destete mediante un proceso paulatino que culminaba a los 3 años. En el Egipto antiguo no se producía hasta los 3 años, lo que quedó refrendado en sus papiros. En Grecia en el siglo IV y entre los judíos en el II, a.n.e., así como en el Imperio Romano, en las primeras centurias de la era cristiana, se sugería la alimentación con lactancia al seno materno hasta los 3 años, en tanto el Islam desde el siglo VII a.n.e., la disponía por dos cumplidos. En especial, entre los persas, Avicena, en la décima centuria de nuestra era, relevaba la importancia de extender la lactancia materna por 2 años. En el territorio que ocupa hoy Italia Central y Septentrional, la clase media de los siglos XIV al XVI, prolongaban el amamantamiento hasta esa fecha. Los niños ingleses de los siglos XV y XVI eran alimentados, exclusivamente, con leche materna hasta la erupción de los incisivos centrales, siendo destetados al año. En las sociedades europeas de los siglos VIII al X, se practicaba como promedio hasta los 2 años, pero a partir del siglo XI, durante el feudalismo, el ciclo se acortó a 18 meses. En regiones sureñas francesas, las familias campesinas del siglo IX, destetaban a sus hijos a los 24 meses y a las hijas a los 12 meses, lo que se hacía, paulatinamente, al igual que entre las clases pobres, en contraste con la celeridad con que se efectuaba en las de alto rango. Más temprano o más tarde, todas las clases sociales complementaban la lactancia natural con papillas y leche de animales.

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En el siglo XV, se retoma la extensión del amamantamiento hasta los 2 a 3 años y en el siglo XVI empieza a florecer la idea de iniciar el destete a los 15 meses, completándolo al término del brote dental transitorio. En el norte de América se solía alimentar al seno de la madre a los niños, en el siglo XVII, hasta los 12 o 18 meses, en tanto en la Rusia Imperial de los siglos XVIII y XIX, aunque la gran mayoría eran criados a pecho desde las primeras semanas, se complementaba con otros alimentos. El período recomendado de lactancia materna, en el Talmud, el Corán y en los escritos de Aristóteles, Sorano o Galeno, tal como se promueve hoy, era como mínimo de 2 años. Desde tiempos inmemoriales, en las diferentes civilizaciones y culturas, en sentido general, la duración media que se ha recomendado de la lactancia se sitúa entre los 2 y 4 años. Tomando como referentes modelos animales, se ha propuesto que la etapa de lactancia materna para los humanos debe ser cercana a los 30 meses, fase en que se alcanza el cuádruplo del peso al nacer, primero de manera exclusiva y luego complementada, por tiempos variables, según culturas y épocas. Históricamente se ha establecido una estrecha relación entre el brote de la dentición decidua y la lactancia materna para iniciar la ablactación, coincidiendo con el brote (6 meses de vida) y también para definir la fecha del destete con la culminación de este (2 años de edad). En el pasado siglo la tradición de las madres de lactar a sus hijos hasta los 3 o 4 años logró imponerse en pueblos que se mantuvieron al margen de las influencias del uso de fórmulas lácteas. No obstante, sí han practicado la alimentación complementaria en momentos que oscilan entre márgenes tan amplios como los 4 meses y los 7 años, entre diferentes poblaciones, como: las del sur de África, Samoa, Groenlandia, Hawai, tribus de Armenia, aborígenes australianos y esquimales. En numerosas zonas del sur de América, durante los últimos decenios, como promedio el destete suele hacerse a los 2 años y en el mundo árabe a los 18 meses. En el Continente Africano, el comportamiento varía notablemente de unos a otros países, yendo desde los 21 hasta los 42 meses. Casi todos los países subsaharianos exhiben porcentajes inferiores a 20 % a los 4 meses de edad. En el caso de la República Centro Africana, por ejemplo, se ubica por debajo de 5 %. En la literatura estudiada se reporta que en 1989, en las tres cuartas partes de 46 naciones no industrializadas del orbe, el destete se producía entre los 2 o 3 años y en el cuarto restante, a los18 meses. En sentido general, el momento del destete recomendado desde hace casi 100 años, se ubica entre los 18 me-

ses y los 3 años, ya que cada día se documenta con mayor fuerza y se llega al consenso entre expertos en el tema, que es de vital importancia la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementada hasta los 2 años. La Organización Mundial de la Salud ha insistido en que dicha recomendación no se limita a países en desarrollo, sino que incluye a los desarrollados. A partir de estos criterios, se habla de lactancia materna prolongada cuando supera el tiempo recomendado, aunque no existe consenso al respecto y hay quienes aplican el término, siempre que se mantenga el amamantamiento por más de 6 meses. Se han señalado múltiples ventajas de la lactancia materna prolongada para los niños, entre las que se apuntan la de: un mejor crecimiento y desarrollo físico y psicológico, mayor capacidad inmunológica, y disminución de la incidencia y gravedad de numerosas enfermedades agudas y crónicas, pero las investigaciones dirigidas a explorarlas son escasas, por lo que el fenómeno no ha sido suficientemente estudiado, no obstante algunos estudios sí han documentado una relación directamente proporcional entre lactancia prolongada y progreso pondoestatural en niños que viven en países en vías de desarrollo y en los que pertenecen a familias muy pobres de los industrializados. También en seguimientos a largo plazo de poblaciones pediátricas que han recibido lactancia materna prolongada se ha planteado que parece contribuir a un mejor desarrollo cognitivo, de las habilidades motoras y del lenguaje durante la infancia, así como a la reducción de la diabetes tipo I, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares en la adultez. Se afirma que contaminantes procedentes del medio ambiente, como las dioxinas, pueden pasar de la madre al niño a través de la leche materna, pero la solución del problema, de ser demostrado, no es suprimir la lactancia, porque las leches artificiales también pueden estar contaminadas, lo que se impone es eliminar los contaminantes del entorno, como parte de la protección medioambiental que en estos tiempos es ya un asunto de supervivencia de la especie. En cuanto a las madres, se dice que amamantamiento prolongado diminuye el riesgo de fractura vertebral y de cadera posmenopáusicas, el de cáncer de ovario y el de mama en el período premenopáusico, lo que adquiere especial connotación en la actualidad donde la natalidad es baja y, por ende, las oportunidades de lactar menores.

Incidencia y prevalencia
En los Estados Unidos de Norteamérica, a finales de los años 70 del pasado siglo, 29 % de los recién nacidos

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en Nueva York egresaban de las maternidades con lactancia materna, porcentaje que se incrementó a 58 en 1996, observándose que, tanto su incidencia, como su prevalencia, fueron en aumento en los finales del siglo XX, sin desconocer que este país ha sido renuente a propiciarla en muchos aspectos, estando prohibido en los años 90, en numerosos Estados, que las mujeres amamantaran en público. En los albores de la última década del siglo pasado, en casi toda Latinoamérica, más de 95 % de niños se beneficiaban de la lactancia materna, pero la exclusiva hasta los 4 meses mostró descenso, ubicándose por debajo de 20 %. Bolivia ha representado una excepción, al lograr mantener niveles superiores a 50 % de lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses. En Tailandia, aunque 99 % de los niños son amamantados en algún momento, la lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses fue 4 % en 1996; en Pakistán de 25 % en 1992 y en 1991 era 55 % en Arabia Saudita. Australia y Nueva Zelanda en los finales del siglo XX y principios del XXI, han mantenido la lactancia materna exclusiva a los 6 meses por encima de 20 %. En Europa, la mayor parte de los países no alcanzan 70 % de lactancia materna exclusiva al nacimiento, constituyendo excepciones Suecia y Noruega, donde más de 60 % de los niños la reciben hasta los 4 meses, desde hace decenios. En Armenia y Polonia, se ha logrado pasar de 1 a 20 % de lactancia materna exclusiva a los 4 meses en pocos años. En Cuba, los objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana en el año 2000, plantearon la meta de 95 % de recién nacidos egresados con lactancia materna exclusiva de las maternidades y el mantenimiento de esta en 80 % hasta los 4 meses de edad. La primera meta se ha alcanzado en diferentes años, pero la segunda, no, siendo la más cercana la lograda en 1997 de 76,4 %. Pese a ello, en correspondencia con las corrientes actuales, se extendió el período a 6 meses.

Grupos de riesgo para el abandono del amamantamiento
Se consideran como grupos de riesgo: los emigrantes, los padres con bajo nivel de escolar, los que son mal remunerados, las familias monoparentales, las madres adolescentes, el bajo peso al nacer, la prematuridad, el nacimiento por cesárea y los partos múltiples.

tancia. El período de abandono de la práctica pude ser de días o meses. También se incluyen bajo este término las técnicas que procuran el incremento en la producción de leche, en casos en que es inadecuada. La inducción de la lactancia se refiere al logro de la secreción láctea en mujeres que no han estado embarazadas. Es un proceso que lento, ocurre gracias a la estimulación que la succión del pezón provoca, dando lugar a que se operen los cambios hormonales necesarios. En la relactancia, obtener resultados es menos laborioso que en la inducción, partiendo del presupuesto de la participación comprometida de la madre y de que el organismo materno ha experimentado el proceso de preparación de la glándula mamaria y la lactogénesis, solo es necesario reactivarlo. En el período precedente a 1940, el escepticismo dominaba el pensamiento médico en relación con la eficacia de la reluctancia y la inducción, pero desde la primera mitad de la centuria pasada, se comenzó a generalizar, aceptar y practicar por los profesionales de la salud. En la literatura se citan numerosos ejemplos que testimonian el valor de los esfuerzos por lograr la relactancia y la inducción, hecho que ha sido argumentado por experiencias entre las culturas primitivas de África, India, Indonesia y Latinoamérica. La relactancia puede lograrse por medios naturales o farmacológicos. En el caso de la natural depende en gran medida de la experticia del personal de salud y la voluntad de la madre. Debe colocarse el niño al seno materno entre 8 y 10 veces por día, por espacio de 10 min, cuando se muestre apetente y antes de ofrecerle la fórmula, la que se le administra por sonda o similar, uno de cuyos extremos se introduce en el recipiente que contiene la leche, mientras el otro se coloca entre la boca del lactante y el pezón, de modo que mientras se alimenta, estimule el pezón y, por tanto, la secreción hormonal que restablece la producción láctea. El tiempo transcurrido desde el abandono de la lactancia influye en el restablecimiento, siendo más rápido en la medida en que este es menor. Si no se obtienen los resultados deseados, se puede apelar a la relactancia farmacológica, con estimulantes de la lactancia como la metoclopramida, la que se indica, aproximadamente, durante 2 semanas. La secreción láctea suele aparecer en 7 días en la relactancia y, alrededor de un mes en la inducción.

Relactancia e inducción de la lactancia
La relactancia es el proceso mediante el cual se recupera la secreción láctea, tras la suspensión de la lac-

Progreso ponderal y lactancia materna
Los niños amamantados usualmente exhiben una ganancia ponderal aproximada de 20 g diarios hasta

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las 6 semanas, que se incrementa después a 200 g semanales hasta los 4 meses, fecha a partir de la cual aumentan como promedio 150 g cada 7 días hasta el sexto mes. En el segundo semestre de vida, ganan alrededor de 80 g semanales. Estos lactantes con frecuencia se ubican, en las curvas de peso, en percentiles más bajos que aquellos que reciben fórmulas, sin embargo, siempre que se muestren saludables y progresen, esto no debe alarmar debido a que las curvas tomadas como referencia se han construido con base en poblaciones, mayoritariamente, nutridas con fórmulas.

Información, comunicación y educación para la salud en la promoción y fomento de la lactancia materna
En la labor educativa de promoción, fomento, apoyo y protección de la lactancia materna es importante considerar que la relación interpersonal entre trabajadores de la salud y la madre tiene características particulares, siendo preciso informar de forma comprensible, negociar, dar confianza y respetar las opiniones y decisiones maternas. Una comunicación exitosa se traduce en eficiencia, porque logra los resultados esperados y posibles, en menos tiempo (Fig. 12.9). Independientemente de que respeten la elección de las madres, están obligados a asesorarlas para que asuman decisiones informadas, siendo el deber, recomendar la lactancia materna por sus reconocidas ventajas sobre otras formas de alimentación de los lactantes, sin emitir juicios críticos sobre la posición materna. No se debe imponer la práctica de lactar, sino compartir y transmitir información, en un clima en el que se tengan en cuenta las especificidades de cada grupo poblacional y cada madre, que pueden ser muy diferentes, en cuanto a intereses, historia, cultura, tradición, experiencias, conocimientos, creencias y valores. Los mensajes cara a cara suelen ser más efectivos porque permiten la interacción, la comprobación del aprendizaje y conocer la opinión de las madres, sus preocupaciones, dudas y prejuicios. Propicia instruirlas y alertarlas sobre temas que con frecuencia les causan inquietud como las características de las heces del niño que suelen ser blandas con líquido, grumosas y frecuentes (4 a 15 diarias). La reflexión conjunta es fundamental, así como evitar parecer formales y no convencidos de lo que se dice, puesto que la autenticidad de la intención es percibida por las madres. Es trascendente, tener en cuenta el esta-

Fig. 12.9. Charlas educativas a las madres. do emocional de las madres, en el momento en que pretenden comunicar, para optar por el más adecuado. La entrevista médica, en su función educadora puede ser empleada para recomendar la lactancia, ateniéndose a las características individuales de cada madre, biológicas, psicológicas y sociales. El desarrollo en los profesionales de la salud, de habilidades para educar, desempeña un papel fundamental en la promoción de la lactancia materna. Llevar a las madres a la autoreflexión, para que lleguen a las conclusiones que pretenden por ellas mismas, es muy acertado. Las contradicciones en las opiniones profesionales ponen en riesgo el éxito de la lactancia, porque las madres y familias suelen sentirse desconcertadas cuando ante una misma interrogante reciben respuestas divergentes. El exceso de instrucciones y tecnicismo ejercen efectos negativos, así como los augurios de problemas de salud para el niño, si no se amamanta. Es más provechoso destacar las ventajas, que son la contrapartida de las desventajas de la alimentación alternativa.

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Un aspecto relevante es el papel de las redes de apoyo social. En este sentido, los grupos integrados por pares, es decir mujeres que amamantan o lo han hecho, que se reúnen para compartir experiencias, son de utilidad, lo que ha sido documentado por diversas investigaciones, que demuestran su influencia en lactancias prolongadas. Los profesionales de la salud deben mantener estrecha relaciones con los grupos de apoyo. La participación comprometida del padre y el resto de la familia, en particular las abuelas, es muchas veces decisiva en el éxito de la lactancia. Además, si las figuras más prestigiosas y relevantes socialmente participan de las campañas promocionales de la lactancia, favorecen su práctica. Cada madre requiere del tiempo que permita educarla en función de lograr la lactancia materna exclusiva, partiendo del criterio de que esta labor no es patrimonio del sistema sanitario, ni de ninguno de sus niveles. Compete a la sociedad en su conjunto porque sus consecuencias repercuten tarde o temprano en ella. Dentro del sector salud, ha de ser motivo del trabajo articulado entre todas las instancias, comenzando por el nivel primario, idealmente, desde edades tempranas y en ambos sexos. Las actividades educativas durante el embarazo se han considerado determinante para el inicio de la lactancia, así como el papel de los hospitales, porque aunque la madre haya sido preparada para lactar, el período de lactogénesis II es definitorio en el éxito del amamantamiento, por ser el momento de iniciarlo y en el que las madres suelen estar más vulnerables, y en que pueden ser objeto de acciones proselitistas en perjuicio de la lactancia natural. Estudios realizados en áreas de salud en Cuba reflejan que la información de las madres fue adecuada después del parto, especialmente a la sazón del comienzo de la iniciativa “hospital amigo”, sin embargo, antes y durante el embarazo fue pobre, situación que probablemente se ha modificado por el creciente protagonismo de consultorios y policlínicos en el apoyo y protección a la lactancia materna. En los programas educativos pueden emplearse los medios de difusión masiva, además de actividades grupales, reuniones y materiales escritos concebidos bajo la perspectiva de que han de enfrentar el reto que impone la modernidad en la que la lactancia natural ha sido abandonada.

Acerca de la lactancia materna
Si las ventajas de la lactancia materna son hechos comprobados, ¿por qué se ha visto relegada? Según la historia, se llega a la convicción de que los acontecimientos que incidieron e inciden, negativamente, en su práctica son más socioculturales que biológicos.

Hipócrates creía que la leche materna era una variante del sangrado menstrual, que según él llegaba a las mamas a través de comunicaciones internas entre estas y el útero, criterio aceptado como verdad hasta el siglo XVII, lo que seguramente limitó la lactancia materna, a partir de que la menstruación se consideraba un período de impureza, por las religiones monoteístas, opinión que prevaleció durante siglos. Por otra parte, desde el siglo II, se tenía la creencia de que lactar podía afectar la salud materna, originando debilitamiento del cuerpo de la mujer. También el paradigma vigente, en los siglos XVI y XVII, de belleza femenina se caracterizaba por senos pequeños, lo cuales conspiraban contra el amamantamiento, a lo que se añadía el asiduo empleo de corsés desde la infancia, que deformaban el pezón. Las familias de entonces, se reproducían ampliamente para lograr su equilibrio y perpetuación, como recurso compensatorio de la alta mortalidad infantil, lo que limitaba el período de lactancia, puesto que se dieron cuenta que provocaba espaciamiento entre los embarazos. Galeno, en el siglo II, planteó la pertinencia de abstenerse de relaciones sexuales durante la lactancia, porque se tenía la creencia de que corrompían la leche, criterio que se mantuvo durante siglos. Además, en el transcurso de la lactancia se imponían dietas nocivas para la salud del binomio madre-hijo, lo que contribuyó a su descrédito, porque muchas mujeres y niños sufrieron daños por esta razón, los cuales fueron atribuidos a la lactancia. Por ejemplo, a las mujeres que amamantaban no se les permitían tomar leche. Por añadidura, acceder a nodrizas, primero, o a los preparados artificiales, después, se fue convirtiendo en símbolo de poder o jerarquía social. Los mencionados factores, entre otros, fomentaron actitudes desfavorables al amamantamiento, sumados a que como norma se ponía en manos de los padres la decisión de que las madres amamantaran o no, los que por todos los prejuicios antes mencionados habitualmente se oponían. Actualmente, en muchos países, la ocurrencia mayoritaria de los partos en instituciones donde no pocas veces se hace un excesivo intervencionismo, la abundante propaganda de los medios de difusión sobre las bondades de las fórmulas lácteas, predominio de posturas profesionales que no enfatizan la trascendencia de la lactancia natural por ignorancia o facilismo, la transmisión de la generación antecesora de una cultura apegada a la comodidad de la alimentación artificial, el fomento mediante los juegos de sistemas de valores en los que se utilizan los biberones, son elementos que conspiran contra el amamantamiento.

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Se ha ido construyendo un modelo del papel de madre, que no incluye el deber de lactar, ni respeta el derecho de todo niño a disfrutar de las bondades de la alimentación al seno materno. Aunque muy cuestionado, se apunta como una de las causa de abandono de la lactancia materna, la incorporación creciente de la mujer a roles productivos y sociales, lo que pudiera favorecerlo, pero no siempre ellas están condenadas a no lactar, puesto que existen formas de mantener los niveles adecuados de lactación en estas circunstancias, sin negar la necesidad de legislaciones que las respalden y de acciones concretas dirigidas a crear condiciones especiales para ellas. Se señala con acierto, que la dinámica de la vida moderna ha llevado a un afán permanente de hacerlo todo tangible, incluso las cantidades de leche que dan a los hijos y los horarios en que deben recibirlas, para lo cual el biberón es un instrumento “más seguro” y la alimentación con fórmulas un método “más apropiado”. Desgraciadamente, la tradición de amamantar fue perdiéndose en el tiempo, bajo estos y otros preceptos, al punto de admitirse, como hecho normal, que las madres no lacten a sus hijos, con la feliz excepción de algunas culturas que la han preservado, en las cuales para las madres no es preocupación: ni la frecuencia, ni la cantidad de leche consumida por los hijos, sino que resulta suficiente que progresen en su peso y se muestren satisfechos. Dentro de los factores biológicos se cita como el más frecuente, la hipogalactia; sin embargo, si en las especies de mamíferos, las madres alimentan su descendencia, para lo cual sus organismos están preparados, es absurdo que este problema sea, entre los humanos, uno de los argumentos más esgrimidos para no amamantar.

necesidades del hijo, apela a la lactancia artificial, lo que sin dudas se constituye en un factor real que la provoca, al reducir el tiempo de succión del pezón. El tratamiento, en estos casos consiste en apoyar a la madre y colocar al niño al pecho con más frecuencia. Organismos autorizados afirman que 95 % de las madres son aptas para amamantar, lo que infiere que solo se justifica el empleo de lactancia mixta o artificial en 5 % de los lactantes. En menos de 3 % de las madres, la insuficiencia en la producción láctea es completa o casi completa, casos en los que se impone investigar las causas y, si se descartan problemas realmente limitantes, es recomendable el intercambio con madres que hayan logrado una lactancia exitosa y la ingestión de suficientes líquidos, incluida, leche, buscando sobre todo un efecto psicológico. En la mayoría de las culturas existen un grupo de sustancias a las que se atribuyen poderes lactógenos, las que en general son inocuos, lo que permite no contraindicarlas, ya que suelen ser eficaces por mecanismos psicológicos, al confiar la madre en que podrá producir leche suficiente como resultado de su consumo. Si fracasa la producción de leche materna, hay autores que sugieren el empleo de fármacos como la clorpromazina en dosis de 25 mg, tres veces al día por vía oral, o la metoclopramida, 10 mg tres veces al día. En cualquiera de los casos hay que asegurarse de que en el recién nacido o lactante el peso progresa normalmente. Si no es así y/o la producción de leche no aumenta llegados los 3 meses de edad, se impone la alimentación alternativa, idealmente con leche de alguna mujer sana, que de forma solidaria lo amamante.

Reflexionen acerca de la hipogalactia
La hipogalactia puede ser real o ficticia. La primera es infrecuente, lo más común es que se trate de una valoración subjetiva de la madre o la familia, con base en sus expectativas en cuanto a la producción de leche o que se fundamente en la conducta del niño, sea porque siempre que llora se atribuye a la insatisfacción de sus necesidades nutritivas o porque interpretan como aporte insuficiente su apetencia en lapsos más corto cuando reciben lactancia natural, que cuando se le suministran fórmulas lácteas, debido al vaciamiento gástrico rápido de la leche materna. Otra de las principales causas de hipogalactia ficticia es el llamado síndrome de leche insuficiente, que se inicia por condicionantes psicológicas, aunque puede evolucionar a una real hipogalactia. Este se caracteriza porque la madre, al no considerarse capaz de satisfacer las

Rescate de la práctica de la lactancia materna
Iniciativas
En 1989, el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia y la Organización Mundial de la Salud formulan la declaración conjunta sobre “Protección, promoción y apoyo de la lactancia materna. La función especial de los servicios de maternidad”, para proteger y apoyar la lactancia materna exclusiva, en la que se planteaban modificaciones en la organización hospitalaria encaminadas a eliminar prácticas y procedimientos que conspiraban contra el amamantamiento. Posteriormente, en Roma se da seguimiento al asunto en la Conferencia Internacional de Nutrición y Plan de Acción de Nutrición. En 1990, en la reunión conjunta OMS/UNICEF, en Florencia, sobre “La lactancia materna en el decenio de

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1990: una iniciativa a nivel mundial”, surge la Declaración de Innocenti que instaba a los gobiernos a adoptar medidas para conseguir una “cultura de la lactancia materna”. Un año después comienza la iniciativa “Hospital Amigo de los Niños”, acreditación que concede OMS/ UNICEF a hospitales que tras ser evaluados cumplen una serie de requisitos. La estrategia se dirigió a la población beneficiada de la institucionalización del parto. El incremento de estos y la instrumentación de normativas en la atención a los neonatos sanos, tanto en salones de parto, como en cuneros, donde se internaban durante las primeras horas siguientes al nacimiento y recibían suero glucosado, ejercieron una negativa influencia para la lactancia. De otro lado, la promoción de sucedáneos en el período de hospitalización se le añadió como factores detractores. Tomando en cuenta esta situación, la iniciativa concentró sus intenciones en actuar en este sentido, sin desconocer sus limitaciones. De esta manera se decidió establecer un total de diez pasos hacia una feliz lactancia exitosa, que recogen la disposición de una política en función del incremento de la lactancia, la capacitación de todo el personal, médico y no médico, y de las gestantes respecto al tema, así como la derogación de procedimientos como son: la separación de la madre y el niño, la aspiración del neonato en el posparto inmediato y la instauración del apego durante la media hora siguiente al parto. También incluyen la enseñanza a las madres de técnicas para iniciar y mantener la lactancia. Se instituyó, además, como requisito que los recién nacidos recibieran como única alimentación la leche materna, el alojamiento conjunto del binomio madre-hijo y el fomento de la lactancia a libre demanda, además de eliminar el empleo de biberones y chupetes. Un aspecto que se adicionó fue la creación de grupos de apoyo a la lactancia, que se encargan de ayudar a las madres, una vez egresadas del hospital. En resumen, los 10 pasos son: 1. Tener una política escrita de la lactancia materna que sea periódicamente comunicada a todo el personal de salud. 2. Capacitación a todo el personal para implementar esta política. 3. Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y el manejo de la lactancia materna. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora del posparto. 5. Mostrar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia materna, aun si deben ser separadas de sus bebés. 6. No dar al recién nacido otro alimento o bebida que no sea leche materna.

7. Practicar la internación conjunta, facilitando que los bebés y sus madres estén juntos las 24 h del día. 8. Fomentar el amamantamiento al requerimiento del bebé y de la madre. 9. No recomendar para los recién nacidos normales chupetes u otros objetos artificiales para succionar. 10. Fomentar la creación de grupos de apoyo a la lactancia materna y derivar a ellos a las embarazadas y madres en el momento del alta. Estos intentos han representado un avance y en muchos países los hospitales se involucraron exitosamente. Con la consolidación de la estrategia surgieron iniciativas como la celebración de la semana mundial de lactancia materna, promovida, entre otros, por: WABA, UNICEF y RED IBFAN, la que se celebra del 1 al 7 de agosto; la primera tuvo como tema: “Hospitales amigos de los niños”. La iniciativa se convirtió en un foro convocatorio para la protección de la lactancia materna exclusiva, que cada año se celebra en todo el mundo, con diferentes lemas, entre ellos: “Lactancia materna, la mejor inversión” (1988), “La lactancia materna en la era de la información” (2001). Pero, por supuesto que el movimiento dirigido a los hospitales, se trataba de un esfuerzo incompleto y tardío, además de sujeto a la voluntad de cada institución. La prevalencia de la lactancia materna es baja o muy baja en prácticamente todo el orbe, la OMS la estima inferior a 50 % en niños de hasta 4 meses en muchísimos países. El impacto real, no solo en el inicio, sino en el mantenimiento de la lactancia, requiere de la acción conjunta de toda la sociedad. Convencidos de esto, en Cuba se desarrolló un fuerte movimiento dirigido a la Atención Primaria de Salud, que en correspondencia con el modelo sanitario, planteó la declaración de “Consultorios y policlínicos amigos de la madre y el niño”, que cumplimenta un programa que se diseñó al efecto en 1996 y que considera la capacitación de todo el personal de estas unidades, así como la prevalencia de la lactancia materna exclusiva hasta al menos el cuarto mes de vida en 80 % de los casos evaluados, entre otros aspectos. En el propio año se añadieron 18 pasos a los 10 ya formulados en la estrategia OMS/UNICEF, en los que aparece un grupo de temáticas no vinculadas directamente a la lactancia materna, pero sí a la salud y cuidados, particularmente de la madre. Es imprescindible, si se tiene la intención de que el amamantamiento se rescate, que los gobiernos y el resto de los sectores sociales garanticen, como mínimo, los términos de la Convención de Protección de la Maternidad de la Organización Internacional del Trabajo. Se

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necesita, además de actividades formales e informales, que promuevan la confianza de las madres en su capacidad para lactar y las diseñadas especialmente para influir en comunidades o poblaciones de mujeres que perdieron la tradición y, por ende, la voluntad de hacerlo. Deben ser objeto de especial atención las culturas donde las prácticas tradicionales de lactancia sean la norma, pero que estén amenazadas por las fórmulas infantiles. Es importante distinguir las actividades que han de priorizarse en cada país, porque en algunos las acciones se han de enfatizar en la protección y el apoyo, y en otros en la promoción. La protección y apoyo fortalecen la práctica en mujeres que amamantarían con éxito, evitando que se afecte con las corrientes que intentan sustituirla por fórmulas. La promoción es más difícil y costosa, pero se hace indispensable en sociedades donde se abandonó la práctica, por lo que es primordial investigar primero las causas que han llevado a la declinación de la lactancia, y la visión del problema que tiene las madres y familiares, para dirigir las acciones en este sentido y ahorrar esfuerzos innecesarios.

Leche Materna, el cual es adoptado, el 21 de mayo de 1981, por la Asamblea Mundial de la Salud. En este se especifica que no se debe hacer publicidad u otra forma de promoción de sucedáneos, así como tampoco suministrar muestras gratuitas o a bajo costo de los productos en instituciones de salud. Adicionalmente alude a no inducir ni promocionar literatura no científica dirigida a trabajadores de la salud, ni establecer contactos con las madres, y plantea el empleo de etiquetas que afirmen la superioridad de la lactancia y los peligros de la alimentación con biberón. Este código representó el compromiso entre la industria y los defensores de la lactancia materna que se oponen a la alternativa de las fórmulas. Carece de carácter obligatorio, pero insta a los gobiernos a que colaboren para que se cumplan sus principios y metas; se ha logrado que en numerosos países se aprueben leyes que se basan en el código, y que el empleo de muestras haya declinado, aunque no se ha detenido. En América Latina, en particular, se han diseñado modelos de leyes de protección a la lactancia inspirados en dicho código. En el orden práctico ha representado un avance respecto a la época que lo precedió, pero al ser opcional su aplicación, el asunto no ha quedado resuelto.

Regulaciones que protegen la lactancia materna
En 1956, en pleno auge del biberón y las fórmulas, un grupo de mujeres de Chicago fundan “La Liga de la Leche”, grupo internacional de apoyo a la lactancia. Casi veinte años después en 1974, la 27ª Asamblea Mundial de la Salud advirtió el descenso de la lactancia materna en muchos países del mundo y lo relacionó con la promoción indiscriminada de sucedáneos industriales, recomendó a los Estados miembros adoptar medidas correctoras. Con la atención a numerosas demandas y recomendaciones de diferentes sectores de la sociedad, y con el reconocimiento a la pertinencia y utilidad de hacerlo, en 1979 la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia convocaron a un grupo de expertos de diversos orígenes y procedencias a una reunión en Ginebra, incluyendo representantes de la industria, organizaciones no gubernamentales y delegados de diferentes países, con la finalidad de analizar el diseño de regulaciones dirigidas a controlar la promoción de sucedáneos de la leche materna. En el cónclave se tomó la decisión de elaborar e implementar un código que satisficiera los propósitos que animaron a los organizadores, y acordaron algunos de sus principios más importantes, los que fueron procesados y discutidos, hasta que se formula el Código Internacional para la Comercialización de Sucedáneos de la

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EVALUACIÓN NUTRICIONAL DEL RECIÉN NACIDO
Dra. Yamilet Barrios Renteria

El desarrollo de los cuidados de la gestante y del recién nacido (RN), alcanzado en la segunda mitad del siglo xx, tiene como resultado una disminución considerable de la mortalidad infantil. Esto hace que sobrevivan cada vez niños más pequeños en peso y edad gestacional. Por consiguiente, la nutrición de estos pacientes es un verdadero reto para el neonatólogo. Es por eso que la evaluación del crecimiento y del estado nutricional de los neonatos es de gran importancia por la enorme repercusión que tiene sobre su estado de salud y su desarrollo global. Esta, a su vez, adquiere una especial dimensión en los recién nacidos pretérminos, por sus requerimientos nutricionales especiales y el mayor riesgo que presentan por sus capacidades disminuidas de digestión, absorción y metabolismo. En comparación con los recién nacidos a término, los pretérminos corren riesgos de insuficiencia de nutrientes, entre los que se encuentran: 1. El propio recién nacido prematuro, que implica falta de reserva de nutrientes, con rápido crecimiento que agota las reservas y crea la necesidad de nuevas ingestas que satisfagan sus necesidades. 2. Mayor frecuencia de enfermedades, lo que altera la necesidad de nutrientes, la tolerancia a las tomas y la elección del método alimentario. 3. Inmadurez fisiológica, en especial del tubo digestivo que interfiere en el tránsito y en la tolerancia de los alimentos por el intestino. Debido a estos factores, las necesidades de nutrientes de los prematuros, son superiores a las del recién nacido a término. Es necesario que el neonatólogo pueda identificar aquellos recién nacidos con riesgo de presentar complicaciones asociadas a una tasa de crecimiento intrauterina insuficiente, para detectar, de forma precoz, estos disturbios. El hecho de nacer prematuramente coloca al recién nacido en una condición de riesgo nutricional, una vez

que se interrumpe su crecimiento intrauterino en el momento de mayor velocidad. El objetivo de la nutrición neonatal es asegurar una transición suave del proceso de crecimiento desde el período prenatal al posnatal, de tal manera que duplique el ritmo de crecimiento y la composición corporal de un feto sano de la misma edad gestacional sin inducir insuficiencias nutricionales. Es importante evaluar las necesidades nutricionales del neonato debido a la secuela potencialmente grave de la desnutrición sobre múltiples sistemas orgánicos. Se ha observado que los neonatos desnutridos crónicamente tienen una mielinización disminuida: en el sistema nervioso central, de la arborización dentítica y de la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN) y recambio proteínico, los cuales, a su vez, se reflejan en un crecimiento encefálico lento. La disminución crónica puede afectar el sistema inmunitario, disminuir la quimiotaxia y opsonización de los leucocitos. Cuando hay desnutrición de calorías proteínicas, las cantidades del complemento C3 disminuyen y se reduce la actividad de las células T. Se sabe que los neonatos con enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia cardíaca congestiva tienen un incremento en los requerimientos calóricos. Se ha sugerido que la nutrición adecuada, estimulando la regeneración de tejido pulmonar, constituye una parte importante en el tratamiento de la displasia broncopulmonar (DBP). Tradicionalmente la evaluación del estado nutricional en cualquier recién nacido se inicia con el registro de las mediciones antropométricas de las curvas estándares. En los recién nacidos los estándares de referencia han sido las curvas de crecimiento intrauterino. Estas curvas son representaciones transversales de los datos correspondientes para crear una “curva suave”. Se han sugerido varias curvas estándares y cada una refleja el perjuicio de la población, de la cual derivaron los datos. La evaluación del estándar nutricional del recién nacido proporciona una línea basal para el seguimiento

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longitudinal e identifica al neonato con aumento en el riesgo de morbilidad perinatal a causa de crecimiento intrauterino aberrante. La evaluación nutricional del neonato tiene características particulares en comparación con otras edades pediátricas. Los patrones de crecimiento de los recién nacidos prematuros con muy bajo peso al nacer (1500 g) son variables. Dependen, fundamentalmente, del crecimiento intrauterino y de las enfermedades concomitantes en el período neonatal. El crecimiento normal ocurre en dos fases, una inicial de hiperplasia o incremento en el número de células y una segunda fase de hipertrofia en la que las células aumentan de tamaño. La fase de hiperplasia se conoce también como período crítico. Cualquier factor que actúe en este período conduce a una disminución irreversible en el número de células que componen un órgano o tejido, ocasionando un déficit permanente en su tamaño y su función. En cambio, cualquier interrupción del crecimiento acaecida en la fase de hipertrofia puede ser remediada corrigiendo la causa que la provoca. La nutrición del feto depende de una función placentaria adecuada que le permite un aporte óptimo de nutrientes. Aún más, la velocidad de crecimiento se incrementa en forma compensatoria a una cantidad mayor de lo esperado, recuperando la célula medida normal. Estos fenómenos se conocen como “catch up de crecimiento” y homeorresis. Durante el desarrollo posnatal es importante considerar los factores que retrasan el crecimiento, los que idealmente se deben identificar en el útero, para anticiparse a las complicaciones inherentes y prevenir o limitar las secuelas (Fig. 13.1).

El crecimiento intrauterino retardado (CIUR) puede ser de tres tipos, según el momento en que se produjo y los parámetros que afecta: 1. Retardo simétrico (armónico) o tipo I: ocurre cuando el crecimiento se altera precozmente, antes de las 24 semanas, en pleno período crítico o de hiperplasia celular. Se afectan por igual el peso, la talla y perímetro cefálico (PC). Estos recién nacidos tienen poca recuperación aunque desarrollen una velocidad de crecimiento adecuada. El retardo se observa en los casos de origen genético y de infecciones intrauterinas específicas. 2. Retardo(disarmónico) o tipo II: ocurre en el segundo trimestre del embarazo. Se produce, generalmente, por malnutrición placentaria precoz, y afecta el peso y la talla, pero no el perímetro cefálico. Estos niños en condiciones óptimas logran un crecimiento cefálico adecuado sin superar el déficit en la talla y en el peso. 3. Retardo asimétrico o tipo III: ocurre durante el tercer trimestre del embarazo por malnutrición placentaria tardía. Solo compromete el peso y la recuperación suele ser total. También el retardo del crecimiento puede ser: 1. Retardo moderado: peso < 10 percentil. 2. Retardo grave: peso < 3 percentil. En la tabla 13.1 aparece una comparación entre el retardo simétrico y asimétrico. Tabla 13.1. Crecimiento intrauterino retardado
Simétrico (percentil) Peso Talla Perímetro cefálico Perímetro braqueal Inicio de la noxa Etiología < 10 < 10 < 10 < 10 Temprana Constitucional Cromosomopatía Anomalías congénicas Trastornos metabólicos Infección temprana Asimétrico (percentil) < 10 Normal Normal < 10 Tardía Desnutrición materna Enfermedad materna Enfermedad placentaria Infección tardía

Fig. 13.1. Factores que retardan el crecimiento fetal.

De acuerdo con las curvas de crecimiento intrauterino, la clasificación nutricional según la edad gestacional y el peso al nacer es la siguiente: 1. Pequeño para la edad gestacional: < 10 percentil. 2. Apropiado para la edad gestacional: de 10 a 90 percentil. 3. Grande para la edad gestacional: > 90 percentil.

El potencial del crecimiento desarrollado por los recién nacidos prematuros durante la vida intrauterina, se ve profundamente afectado por los acontecimientos neonatales.

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Un recién nacido críticamente enfermo, con patologías que conducen al uso de asistencia ventilatoria mecánica (hemorragia intraventricular, grado III y IV, dependencia prolongada al respirador y al oxígeno, patologías quirúrgicas, etc.) está en riesgo de padecer deficiencias nutricionales condicionadas por la mayor velocidad de crecimiento que les caracteriza, la inmadurez de sus órganos y sistemas; aspectos que dificultan la nutrición adecuada, su futuro neurológico, además de prolongar su estadio en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). El crecimiento de los recién nacidos entre 28 y 32 semanas que sobreviven a una etapa neonatal compleja, es totalmente diferente al de los recién nacidos normales y respeta, por lo general, la secuencia siguiente: 1. Primer período o fase aguda: ocurre en los primeros días de vida y está dominado por los cambios que se producen en la composición del agua corporal y de los electrólitos. Estos se reflejan en la pérdida de peso y en la disminución del perímetro cefálico. La duración de este período de retraso inicial es directamente proporcional al grado de restricción nutricional. Está íntimamente ligado a la magnitud de la enfermedad y a situaciones de alto riesgo. 2. Segundo período o fase de transición: una vez logrado el equilibrio hidroelectrolítico y la estabilización de la patología inicial, es posible lograr un ingreso calórico adecuado que supere las necesidades de mantenimiento. En este momento se inicia un crecimiento lento del perímetro cefálico y de la talla, con estabilización o cese de la pérdida de peso. 3. Tercer período o fase de crecimiento rápido: en esta fase el crecimiento se acelera de tal modo que los incrementos de peso, talla y perímetro cefálico superan los valores esperados en un niño normal a partir de este momento. Si el recién nacido recibe un aporte proteico adecuado y está libre de enfermedad, su peso comienza a aumentar. Aquellos prematuros en los que el período de retraso inicial fue muy prolongado o que persisten moderadamente enfermos, tienen un menor catch up de crecimiento. Esto también sucede cuando el ingreso calórico es inadecuado. La duración del período de crecimiento acelerado es variable, se extiende a lo largo del primer año de vida después de alcanzado el término y aún más. En los recién nacidos, extremadamente prematuros, se puede extender hasta los 3 años de edad. Los métodos evaluativos del estado nutricional: 1. Identifican desviaciones de la normalidad.

2. Identifican factores de riesgo de algunas enfermedades. 3. Útiles para detectar y tratar, tempranamente, déficit y deficiencias. La valoración del estado nutricional se realiza teniendo en cuenta los aspectos siguientes: 1. Evaluación clínica. 2. Evaluación antropométrica: a) Relación de las medidas en percentiles. b) Índice ponderal. c) Relación perímetro braquial/perímetro cefálico (PB/PC). 3. Evaluación bioquímica.

Evaluación clínica
La evaluación clínica se basa, fundamentalmente, en la encuesta de Metcoff y otros signos.

Encuesta de Metcoff
La encuesta de Metcoff es un método clínico concebido por su autor para la identificación de la desnutrición intrauterina al nacer. Es un método práctico, fácil, sistemático y rápido para identificar al recién nacido desnutrido. Por sus características, puede emplearse en niños críticamente enfermos sin que constituya una agresión para el paciente. Se evalúan 9 signos del estado nutricional (Fig. 13.2 y Tabla 13.2). Cada uno de los signos se califica de 1 a 4 puntos. 1 punto: signos de desnutrición en útero. 4 puntos: sin evidencia de desnutrición. Rango: 9 a 36 puntos. Puntaje menor que 24 puntos, es diagnóstico de desnutrición intraútero. Como la evaluación nutricional del recién nacido constituye uno de los aspectos más importantes en su valoración integral, porque la nutrición es la base de su crecimiento y desarrollo posterior, se realizó, en el servicio de cuidados especiales del Hospital “Ramón González Coro” de La Habana, una encuesta de Metcoff como instrumento en la evaluación del recién nacido prematuro. Consistió en un estudio descriptivo y prospectivo, en 70 recién nacidos prematuros, nacidos en el período comprendido de junio del 2003 a enero del 2005, con el objetivo de determinar la utilidad de la encuesta de Metcoff para la evaluación nutricional de los recién nacidos pretérminos, tomando como referencia otros métodos ya utilizados.

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Fig. 13.2. Encuesta de Metcoff.

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Tabla 13.2. Puntaje de Metcoff.
Puntuación máxima 4 Signo Pelo Carillos Barbilla y cuello Brazos Espalda: área interescapular y subescapular Glúteos Piernas Tórax Abdomen Sin signos evidentes de desnutrición Abundante, sedoso, lacio, dócil Cara redonda Cuello no evidente, con papada de 2 o 3 pliegues Redondos, llenos, que no generan pliegues Piel difícil de sujetar y levantar en el área interescapular Redondos y llenos Redondas, llenas, que no generan pliegues Lleno, sin costillas apreciables Redondo, lleno, sin piel laxa Puntuación mínima 1 Con signos claros de desnutrición intrauterina Cabello despigmentado, recto, parado (signo de la bandera) Cara angosta, triangular y plana Cuello esbelto, sin papada, y piel laxa y arrugada Pliegues en acordeón, pliegues en codo, piel laxa Piel laxa, fácil de levantar y plegar en el área interescapular Piel laxa, con arrugas profundas en las nalgas y muslos Pliegues en acordeón, pliegues en la rodilla, piel laxa Costillas prominentes, con pérdida de tejido intercostal Distendido, escafoideo, piel laxa, plegable o en acordeón

Se evaluaron aspectos perinatales, antropométricos y clínicos en el momento del nacimiento y con las variables antropométricas se sacaron diferentes índices para la clasificación del neonato desde el punto de vista nutricional; además, se le aplicó la encuesta de Metcoff a todos los recién nacidos con esta misma finalidad. En este estudio se encontró que existe una asociación significativa entre el método de Metcoff y los indicadores utilizados, y dicho método tiene gran sensibilidad y escasa especificidad en relación con los otros métodos. Además, la encuesta de Metcoff sirvió para diagnosticar un gran porcentaje de recién nacidos con desnutrición intrauterina.

Evaluación antropométrica
Las mediciones antropométricas permiten evaluar las relaciones entre el crecimiento fetal intrauterino, el estado nutricional, la morbilidad y la mortalidad perinatal. Estos criterios son útiles para determinar el pronóstico de la evolución posnatal. La antropometría tiene una relación directa con la calidad del crecimiento fetal al nacimiento. Las evaluaciones seriadas posteriores evalúan el crecimiento posnatal y la terapia nutricional. Como en el recién nacido se espera un crecimiento continuo, es fácil determinar si tiene cubiertas sus necesidades nutricionales por su curva de peso. Para estar seguro de que el recién nacido sigue creciendo y no solo gana peso, es útil pesarlo diariamente y medir su estatura y su perímetro cefálico una vez por semana.

Posteriormente se realiza la evaluación antropo-métrica todos los meses hasta los 6 meses y se continúa el seguimiento a los 9; 12; 18 y 24 meses de edad, y después en cada revisión que se planifique. Se debe utilizar siempre edad corregida hasta los 2 años. Edad corregida: es la edad que tendría el recién nacido, si hubiera nacido a las 40 semanas de gestación. Si se valoran los recién nacidos prematuros según la edad cronológica, se estaría viendo a cada uno de ellos en un momento diferente del desarrollo. Por ejemplo, un niño de 4 meses de 28 semanas tendría una edad corregida de un mes y uno de 32 semanas tendría 2 meses. Por tanto la única forma de normalizar las valoraciones del desarrollo es utilizando la edad corregida.

Relación de las medidas de percentiles
Las medidas de percentiles obtenidas se comparan en tablas de percentiles con relación a la edad gestacional para clasificarla nutricionalmente.

Peso
El peso del nacimiento varía con la edad gestacional y el estado nutricional. Se considera el estándar de oro para la evaluación del crecimiento perinatal; permite diagnosticar alguna afección perinatal aguda o crónica. En la primera semana de vida, los recién nacidos pierden de 5 a 20 % del peso que tenían al nacer, recuperando su peso del nacimiento, aproximadamente, entre los 14 y 21 días de vida.

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Una vez recuperado el peso inicial, es útil comprobar la tendencia en forma de gramos por kilogramos por día. Antes del nacimiento el feto aumenta de peso a un ritmo de 10 a 20 g/kg/día, y el objetivo buscado tras el parto es de 15 a 20 g/kg/día. Una vez que el niño alcance 2 500 g se espera un aumento del peso a un ritmo de 20 a 30 g diarios. Es la medida más útil y no existe diferencia entre el depósito de tejido, grasa y acumulación de agua. La presencia de incrementos menores o estancamiento de peso exigen investigar las posibles causas: 1. Valorar el aporte alimentario diario en cuanto a cantidad y calidad. 2. Evaluar el ambiente térmico. 3. Descartar focos infecciosos (especialmente infección urinaria), no olvidar la posibilidad de micosis sistémica. 4. Descartar la acidosis metabólica tardía y sobrecarga renal de solutos. 5. Descartar cardiopatía congénita. 6. Evaluar la mala absorción de nutrientes. 7. Investigar enfermedades crónicas, tales como: displasia broncopulmonar, ictericia colestásica, intestino corto posenterocolitis. 8. Descartar enfermedad metabólica. Los incrementos exagerados (mayor que 50 g/día) en el primer trimestre postérmino exigen descartar: 1. Hipoproteinemia. 2. Fallo cardíaco incipiente o de instalación lenta.

Perímetro braquial
Evalúa la masa muscular y el grosor del brazo. Es una técnica fácil de realizar y tiene relación directa y lineal con el estado nutricional del recién nacido. Refleja el depósito de músculo y grasa, sensible al ingreso proteico-calórico.

Pliegue de tríceps
Estima depósito de grasa.

Índice ponderal
El índice ponderal (IP) también se conoce como índice de Rohrer. Es más fidedigno para demostrar desnutrición intrauterina y para diferenciar desnutridos simétricos y asimétricos. Se utiliza para evaluar, si el peso del recién nacido es apropiado para su talla. Parece ser más sensible que el peso del nacimiento en la identificación de los riesgos neonatales de morbilidad, relacionadas con alteraciones del crecimiento intrauterino. El índice ponderal se distribuye independientemente del género (entiéndase sexo) del feto, a diferencia de otras mediciones antropométricas estándares. Esto hace que los niños de uno u otro sexo puedan ser evaluados por una curva estándar. La etnia tampoco influye sobre este índice. El cálculo del índice ponderal se hace por la fórmula y se relaciona con los percentiles (Tabla 13.3):
Peso (Talla )
3

Talla
Este parámetro refleja el potencial genético del crecimiento, y la desnutrición en el útero lo influye en menor medida; además, no se altera por el estado de hidratación. Se debe medir al nacer y después una vez por semana, ya que se espera un crecimiento de 1 cm por semana, según las curvas de crecimiento intrauterino. Se preserva con relación al peso en la desnutrición aguda.

IP =

( gramos) ⋅ 100 (cm 3 )

Para: IP entre 10 y 90 percentil: crecimiento intrauterino retardado simétrico. IP < 10 percentil: crecimiento intrauterino retardado asimétrico. IP > 90 percentil: sobrepeso.

Perímetro cefálico
El perímetro cefálico es la medida antropométrica que menos se afecta por una nutrición inadecuada y es la primera que crece ante una oferta proteico-energética adecuada. Refleja crecimiento cerebral, y el moldeamiento craneal modifica la medida. Se espera que el crecimiento sea de 1 cm por semana, conforme las curvas de crecimiento intrauterino. La primera medición se debe realizar entre las primeras 6 y 12 h de vida y confirmarse entre las 48 y 72 h debido al cabalgamiento de los huesos del cráneo. Tabla 13.3. Los percentiles empleados como punto de corte del índice ponderal
Edad gestacional (semanas) 28 36 37 41 Percentil 10 (IP) 1,68 2,28 2,30 2,38 Percentil 90 (IP) 2,55 2,82 2,88 2,92

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Relación perímetro braquial/perímetro cefálico
Es un método para valorar proporciones corporales y diferencia entre mal nutridos simétrico y asimétrico. La relación perímetro braquial/perímetro cefálico está basada en la teoría de preservación cefálica en relación con la masa corporal de la desnutrición. Se expresa:
Índice PB/PC =

Perímetro brazo (cm) Perímetro cefálica (cm)

Para: PB/PC entre 10 y 90 percentil: crecimiento intrauterino retardado asimétrico. PB/PC < 10 percentil: crecimiento intrauterino retardado simétrico. PB/PC > 90 percentil: sobrepeso. En la tabla 13.4 aparecen los percentiles empleados como punto de corte de perímetro braquial/perímetro cefálico. Tabla13.4. Percentiles, edad gestacional y perímetro braquial/perímetro cefálico
Edad gestacional (semanas) 28 36 37 41 Percentil 10 ( PB/PC) 0,18 0,23 0,24 0,31 Percentil 90 ( PB/PC) 0,26 0,30 0,26 0,33

Evaluación de los parámetros bioquímicos
Además de los parámetros antropométricos y la evaluación clínica, la evaluación del estado nutricional se puede realizar por medio de los parámetros bioquímicos. Esta evaluación incluye la medición de macronutrientes (adecuación de la oferta proteico-energética) y de micronutrientes (vitaminas y minerales). Entre las pruebas que evalúan la reserva proteínica se encuentra la medición de proteínas séricas de vida media corta, como: 1. Prealbúmina. 2. Proteína ligada al retinol. 3. Transferrina. Estos reflejan el estado proteínico reciente y el equilibrio entre síntesis y degradación.

Varias de estas proteínas las produce el hígado y pueden modificarlas factores fisiológicos y patológicos independientes de las variables nutricionales. La concentración sérica de prealbúmina fluctúa más rápido en respuesta a una alteración de la tasa de síntesis cuando se compara con la albúmina. Por esa razón, la cuantificación de la prealbúmina sérica tiene gran utilidad clínica como marcador del estado nutricional. Debido a la dinámica de su síntesis y depuración (vida media corta) se considera el mejor indicador de la alteración temprana del estado nutricional. La albúmina y la transferrina responden de forma más lenta a las variaciones de oferta y frente a alteraciones nutricionales. La proteína ligada al retinol (RBP) es el transportador específico de la vitamina A, y en el plasma circula unida a la prealbúmina. La interacción entre prealbúmina y proteína ligada al retinol estabiliza el complejo retinolRBP-transtirelina y lo protege de una eventual pérdida renal mediante la filtración glomerular. Las concentraciones séricas de proteína ligada al retinol dependen de reservas de zinc y vitamina A adecuadas. Las concentraciones plasmáticas de proteínas ligadas al retinol de los recién nacidos prematuros son menores que los recién nacidos a término. Además, las concentraciones séricas de prealbúmina y de proteínas ligadas al retinol tienen relación directa con la edad gestacional. Las enfermedades, fármacos y condiciones ambientales no vinculadas con la nutrición pueden interferir con las concentraciones séricas de estas proteínas. Aunque las proteínas del suero dependen de la ingesta, hay demasiadas variables que pueden alterar su valor (ingesta proteico-energéticas inadecuada, sepsis, desajuste de los líquidos corporales, hepatopatía, crecimiento rápido), por lo que su interpretación resulta difícil. Sin embargo, cuando la ingesta nutricional no es óptima y el crecimiento escaso, está indicado aumentarla para satisfacer las demandas. Se ha empleado el nitrógeno ureico en sangre (BUN) como indicador de ingesta proteica en el recién nacido prematuro alimentado con leche humana. El contenido proteico de la leche humana es muy variable y los valores del nitrógeno ureico en sangre pueden permitir la conveniencia de añadir proteína a la leche del recién nacido que no crece de manera apropiada. El nitrógeno ureico en sangre no es una indicación del estado nutricional de las proteínas, pero refleja la ingesta dietética, el estado hídrico y el catabolismo. Durante la primera semana de vida es preciso un control diario de líquidos y electrólitos para compensar

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los desajustes del líquido extracelular y aportar el volumen correcto que permita una hidratación adecuada. Para tomar las decisiones oportunas son útiles el volumen de ingesta, la diuresis, el peso corporal, los electrólitos en suero (sodio, potasio y cloro), el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina en suero. Una vez estabilizados, los electrólitos deben ser analizados 1 o 2 veces/semana en los recién nacidos con nutrición parenteral (NP), con terapia diurética o con antecedentes de insuficiencia electrolítica. En los casos sometidos a nutrición parenteral, cada 1 o 2 semanas se deben evaluar la bilirrubina directa y la alanina aminotransferasa para excluir la presencia de colestasis o hepatopatía. La osteopenia es frecuente en los recién nacidos prematuros. Para poder detectarla es útil el análisis de fosfatasa alcalina, fósforo y calcio una vez cada 1 o 2 semanas, de forma que se pueda añadir calcio y fósforo adicional a las fórmulas parenterales o se alimente con fórmulas con mayor preparación de esos elementos. Durante la osteopenia, por lo general, está aumentada la fosfatasa alcalina y disminuido el fósforo en suero, pero a menudo la calcemia mantiene sus valores normales. La hemoglobina, el hematocrito y el recuento leucocitario se puede hacer semanalmente. Puede estar indicado: comprobar las cantidades de vitaminas y oligoelementos en suero, si se sospecha una insuficiencia o se administra en dosis farmacológica. Pero el nivel sérico en suero puede no corresponder a las reservas tisulares y dar un nivel falso de adecuación de nutrientes.

3. Marcadores de desnutrición al alta: a) Albuminemia menor que 2 g/dL en ausencia de edema. b) Urea en sangre menor que 3 mg/dL. c) Fósforo en sangre menor que 3,5 mg/dL. d) Fosfatasa alcalina mayor que 1200 U/dL en ausencia de colestasis franca.

Recomendaciones
En la práctica diaria de la atención al recién nacido, las principales medidas antropométricas utilizadas son: el peso, la talla, y el perímetro cefálico. Otras medidas, como: el pliegue cutáneo tricipital, la circunferencia braquial y el cálculo de masa muscular del brazo, se deben realizar con fines específicos. Toda medida antropométrica tendrá valor diagnóstico y pronóstico cuando se realiza correctamente y en repetidas ocasiones a intervalos predeterminados, de preferencia por el mismo observador. Se recomienda la medida del peso 1 o 2 veces/semana. Estos datos se deben registrar en gráficas antropométricas de edad gestacional, en las cuales se hace notorio el estado normal, para lo que es necesario la edad “ gestacional corregida (edad gestacional sumada a”la edad cronológica). Las pruebas de laboratorio mencionadas, además de no poder aplicarse en todas las situaciones, muestran una evaluación estática y solo son útiles cuando se utilizan junto con la antropometría y la evaluación dinámica, o sea la vigilancia de la velocidad de crecimiento en el período neonatal. Debido a la importancia de la función del pediatra y el neonatólogo para detectar de manera temprana las desviaciones del crecimiento normal y evitar posibles secuelas, es necesario disponer de métodos de evaluación nutricional rápidos, simples y de bajo costo, que permitan la valoración seriada del estado nutricional del recién nacido pretérmino. Es necesaria la sistematización y estandarización de los parámetros antropométricos y las relaciones antropométricas para unificar criterios, así como para buscar una correlación directa, principalmente, con las proteínas séricas de corta duración.

Complementarios
Los complementarios que se han de evaluar son: 1. Hematológicos: a) Hemoglobina (Hb) y hematócrito (Hto). b) Conteo de reticulocitos. c) Albúmina sérica. d) Prealbúmina sérica. e) Transferrina. f) Proteína transportadora de retinol. g) Cloro, sodio y potasio. h) Calcio, fósforo y magnesio. i) Zinc, cobre, hierro y selenio. j) Fosfatasa alcalina. k) 1,25 hidroxicolecalciferol (compuesto activo de la vitamina D). 2. Urinarios (cada 15 días): a) Calcio. b) Fósforo. c) Índice calcio/creatinina.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA NUTRICIÓN
MSc. Lic. Frank W. Castro López

El desarrollo científico-técnico alcanzado en las últimas décadas, acompañado de: la evolución de las nuevas tecnologías, la incorporación de nuevos medicamentos y el aporte de nuevos descubrimientos en el soporte nutricional de los neonatos gravemente enfermos, ha influido en la evolución favorable para que aumente la supervivencia de los recién nacidos (RN). El papel del personal de enfermería en el cuidado de estos recién nacidos enfermos, se ha desarrollado a medida que se ha incrementado la necesidad de los cuidados especializados. El reconocimiento de la necesidad de ampliar las funciones de enfermería para responder a las demandas de los cuidados de salud de estos neonatos, que requieren de una nutrición adecuada, ha permitido que dicho personal ocupe gran espacio en esta especialidad. Los cuidados de enfermería en un paciente que necesita nutrición especial, así sea parenteral o enteral, requieren de un personal calificado y entrenado. La evolución del paciente y el éxito de la nutrición dependen, en gran medida, de estos cuidados; aunque quedan muchos aspectos para valorar con relación a los criterios de la nutrición parenteral total (NPT), como son: el tiempo de permanencia, las vías de acceso menos agresivas, los nutrientes específicos que se deben utilizar y las complicaciones que pueden derivar a largo plazo, de un soporte inadecuado.

seguridad con costes más bajos que las fórmulas individualizadas, pero los recién nacidos prematuro o a término presentan cambios importantes y distintos, tanto en crecimiento, como en gasto energético, que en muchas ocasiones no permiten la estandarización de la nutrición parenteral total. Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las condiciones de preparación, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de contaminación; factores que repercuten gravemente en el paciente de no ser correctos. El seguimiento de un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulación ayuda a detectar, precozmente, cualquier tipo de complicación que pueda afectar al paciente, y es en este aspecto donde el personal de enfermería tiene una función determinante. El cuidado de enfermería es fundamental en el período de administración de la nutrición parenteral total en el recién nacido grave, pues la mayoría de las acciones de atención al paciente que recibe este soporte nutricional recaen en el personal de enfermería; desde la preparación de la hidratación, la canalización de un acceso venoso, incluyendo los cuidados, hasta la observación clínica detallada del paciente.

Preparación de la nutrición parenteral
La nutrición parenteral requiere una preparación utilizando estrictas normas de asepsia y antisepsia. El personal de enfermería debe realizarse, previo a la preparación, un lavado de mano vigoroso y usar disoluciones desinfectantes y ropa adecuada, incluyendo gorro, cubreboca y guantes estériles; todas estas medidas se realizan con el propósito de minimizar la contaminación del preparado. Una de las principales causas de complicación es la contaminación de los líquidos que pasan al fluido circulatorio; por tanto, es un principio básico e inviolable extremar las medidas de higiene en el momento de la preparación de la nutrición.

Nutrición parenteral
La indicación de una alimentación parenteral se rige por determinados criterios, ya sean digestivos o extradigestivos, y engloba un equipo multidisciplinario (personal médico, servicio de farmacia y personal de enfermería especializado) para su prescripción, instauración del catéter adecuado, preparación de la fórmula, administración, control y mantenimiento. Existen fórmulas estandarizadas que facilitan la prescripción, garantizan la estabilidad y aportan mayor

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El local donde se prepara la hidratación debe estar provisto de una cabina de flujo laminar horizontal, que mantenga una temperatura adecuada entre 24 y 28 oC, también una buena iluminación y que se encuentre sellado, para evitar las corrientes de aire y el acceso de personal innecesario. El personal de enfermería se debe cerciorar de disponer a su alcance de todo el material que ha de utilizar y de la desinfección previa del local y de los frascos y ámpulas que va a manipular. Otro aspecto importante es verificar que los medicamentos coincidan con los indicados por el médico y siempre se debe revisar la fecha de vencimiento. Es muy importante que el personal que se dedique a esta actividad tenga una adecuada preparación y experiencia para que garantice que la preparación de las disoluciones sea adecuada, con las dosis exactas, analice la compatibilidad y estabilidad de las mezclas. El material que se ha de utilizar en la preparación de la hidratación parenteral es: 1. Bolsas EVA o PVC (Fig. 14.1). 2. Filtros de diferentes micras. 3. Jeringuillas de diferentes calibres. 4. Equipos de venoclisis. 5. Torundas de gasa. 6. Bolsa exterior fotoprotectora para preservar la nutrición parenteral total de la luz, evitar la peroxidación, hasta finalizar su administración. 7. Componentes de la mezcla: frascos con los macronutrientes y micronutrientes, previamente desinfectados con alcohol a 76 %. 8. Gorro, mascarilla, bata estéril y guantes estériles. El empleo de filtros en línea ha demostrado ser efectivo en la extracción de partículas, sobre todo en las causadas por la precipitación de fármacos, como son los antibióticos. Estos filtros intravenosos se crearon y utilizaron en los años 70 para la retención de la contaminación por partículas. A partir de entonces, los sistemas de filtración se han mejorado. Actualmente, se dice que los filtros intravenosos son una estrategia efectiva para la eliminación de bacterias, endotoxinas y partículas asociadas con la terapia intravenosa; por tanto su empleo en neonatos es una práctica cada vez más recomendada. Existen dos tamaños de poros de filtros intravenosos principales. El filtro de 0,22 µ se utiliza para disoluciones acuosas, y el filtro de 1,2 µ se recomienda para las disoluciones de moléculas de mayor tamaño, como los lípidos. Se ha informado que el filtro de 0,22 µ también elimina el aire, microorganismos y otras partículas. Además, la retención de endotoxinas se logra, supuestamente, mediante

Fig. 14.1. Bolsas EVA para la nutrición parenteral.

el empleo de una membrana de filtro con carga positiva; las bacterias gramnegativas liberan macromoléculas tóxicas y su eficacia dura hasta 96 h. En los últimos años ha ocurrido un gran avance en los conocimientos acerca de las mezclas de nutrición parenteral total y de su administración, de las complicaciones que pueden aparecer durante la infusión y de la administración intravenosa de medicamentos con la nutrición parenteral total. Sin embargo, es importante conocer que debido a la complejidad de una mezcla, no todas las combinaciones son estables, que los datos de estabilidad publicados se refieren a los productos utilizados en la mezcla estudiada y, por tanto, no se pueda extrapolar, si se cambia alguno de los componentes. En las mezclas binarias quedan por resolver muchas cuestiones respecto a la adición de medicamentos a las mezclas, no solo en cuanto a su estabilidad fisicoquímica, sino también respecto a si su biodisponibilidad se afecta al mezclarse en el sistema. No obstante, las mezclas binarias tienen mayor facilidad de inspección para partículas materiales, con mayor estabilidad y duración de la mezcla una vez preparada. Se pueden pasar a través de un filtro de retención bacteriana de 0,22 µ, mientras que las mezclas ternarias solo se pueden deslizar a través de un filtro de 1,2 µ, que es efectivo para prevenir la oclusión del catéter debido a

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los agregados lipídicos o precipitados y para retener a Candidas, pero no a Staphylococcus o E. coli. A su vez, las mezclas ternarias tienen mayor facilidad de contaminación que las binarias y no se puede utilizar el sistema de filtración por membrana para asegurar el control de su esterilidad. Los lípidos ejercen efecto protector sobre la degradación por la luz de las vitaminas. Cuando la temperatura aumenta, el calcio está más disociado y de este modo está más disponible para unirse con el fosfato, aumentando la velocidad de reacción (en frío es lenta y en calor es rápida). El aumento de temperatura favorece la ruptura de la emulsión (conservar entre 4 y 25 °C). Se debe vigilar la pérdida de temperatura durante el transporte y la exposición a ambientes calurosos y fuentes de calor, tales como incubadoras e incluso el calor corporal que pueden causar precipitación de fosfato cálcico y rotura de la emulsión. La refrigeración retarda el crecimiento de microorganismos debidos a una contaminación inadvertida de la mezcla y se recomienda que las mezclas ternarias no se mantengan más de 24 h a temperatura ambiente. Los factores que con mayor influencia tienden a la estabilidad de la emulsión lipídica son: 1. El pH de la disolución: a menor pH, menor estabilidad de la emulsión. 2. Concentración de aminoácidos: estos tienen un efecto protector sobre la emulsión por diversas causas: por su efecto amortiguador, por situarse en la superficie de la gotícula de grasa, aumentando la estabilidad de esta, y por formar complejos con cationes divalentes que reduce la actividad de estos iones. 3. Concentración de glucosa: si se añade glucosa directamente a la emulsión lipídica se produce un aumento del diámetro de las gotículas de grasa que puede llevar a la rotura de la emulsión, ya que la glucosa disminuye el pH. 4. Concentración de electrólitos: al aumentar la carga electrolítica, fundamentalmente cationes trivalentes (hierro) y divalentes (calcio y magnesio), disminuye la estabilidad de la emulsión, ya que estos iones actúan de puente entre glóbulos de grasa, facilitando su unión. 5. Orden de adición: se recomienda mezclar primero los aminoácidos y la glucosa e introducir en último lugar las grasas para minimizar el efecto desestabilizante del pH ácido de la glucosa. 6. Tipo de lípidos: existen estudios que verifican que las emulsiones de triglicéridos de cadena larga son menos estables que las que incluyen de cadena corta o las basadas en el aceite de oliva.

La baja estabilidad de las disoluciones pediátricas ha favorecido que los lípidos se administren separados en el recién nacido. Pero, esta práctica también tiene inconvenientes, pues hay mayor número de conexiones manipulándose, la administración con llave de tres pasos en la misma luz puede producir problemas de estabilidad y obstrucciones del catéter. Este riesgo es mayor en los servicios de neonatología por la lenta velocidad de administración y las elevadas temperaturas dentro de las incubadoras. La fotosensibilidad es el tema relacionado con la nutrición parenteral total pediátrica sobre el que más se ha publicado en los últimos años. La importancia que ha alcanzado la peroxidación es debida a que se ha relacionado con aumento de morbilidad, principalmente en los recién nacidos pretérminos. Varios estudios han mostrado la formación de peróxidos en disoluciones lipídicas en presencia de la luz. Se ha comprobado que la cantidad de peróxidos en emulsiones de triglicéridos de cadena larga aumenta 4 veces en 24 h cuando no se protege de la luz y hasta 60 veces después de 24 h expuestos a fototerapia. Esta formación de peróxidos se puede evitar cuando se protege el contenedor y los sistemas de la luz. También se ha visto un efecto protector de las multivitaminas añadidas a emulsiones de triglicéridos. Estos estudios han dado lugar a las recomendaciones de proteger de la luz la nutrición parenteral total pediátrica y los tramos de administración (Fig. 14.2). Otras investigaciones revelan que los preparados multivitamínicos tienen un papel importante en la formación de peróxidos, incluso con fotoprotección se ha visto que la adición de preparados multivitamínicos incrementa 10 veces la formación de peróxidos en nutrición parenteral total sin lípidos y hasta 4 veces en las que incluyen lípidos, ya que estas últimas tienen un alto contenido en peróxidos en condiciones basales. Los aminoácidos y la glucosa tienen un efecto protector y los lípidos solo un mínimo efecto aditivo comparado con las multivitaminas. Por tanto, se recomienda en estos tipos de nutrición parenteral total protegerlo de la luz. La adición de la heparina a la nutrición parenteral total es un tema muy controvertido. Se han postulado distintas razones para su uso: disminución de tromboflebitis y tromboembolismos, aumento del tiempo de permanencia de la vía y mejora la aclaración plasmática de lípidos. La heparina bloquea el factor Xa-activado y, por tanto, previene la formación del trombo y evita, de este modo, la oclusión del catéter, por estas razones disminuye la incidencia de complicaciones asociadas a la nutrición parenteral total.

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número de historia clínica, fecha de preparación, volumen y concentración de todos los componentes, la osmolaridad y el flujo del goteo; se hace con el propósito de evitar confusiones a la hora de administrarla a los pacientes y, además, permite tener un conocimiento de cuándo y cómo se preparó la mezcla, qué cantidad se preparó y quién intervino en su preparación. El frasco de la nutrición debe llegar al paciente bien protegido, extremando las medidas de higiene y aplicando las medidas de conservación, en refrigeración, si no se va administrar en el momento; aunque se aconseja prepararla en el instante de administrar, para evitar la contaminación o precipitación de la mezcla.

Acceso venoso
Existen distintas formas de acceso venoso en el neonato (central o periférica) para la administración de nutrientes por vía parenteral, que son: por medio de la vena umbilical (la vía más utilizada desde hace algunos años), por acceso a venas periféricas o mediante la cateterización por el catéter epicutáneo de silicona. La vía de acceso seleccionada está en dependencia de la osmolaridad y de la concentración de los nutrientes que componen la hidratación. Las concentraciones altas se deben administrar mediante un acceso venoso central para evitar, en caso de extravasación, fenómenos irritativos y necrosis de la zona. Solamente las osmolaridades menores que 600 mOsm/L se pueden infundir por una vena periférica.

Fig. 14.2. Recién nacido con nutrición parenteral.

El principal problema de la adición de heparina a una nutrición parenteral total que contenga lípidos y calcio, es la posibilidad de desestabilización de la emulsión lipídica, por la interacción de cargas negativas de la heparina con las cargas positivas de los iones calcio en la superficie de las gotículas de grasa. Hay varios factores que pueden contribuir a este proceso: 1. Velocidad de infusión: una velocidad de infusión lenta, muy frecuente en neonatos, produce un mayor tiempo de contacto antes de entrar en el torrente circulatorio con mayor posibilidad de separación de fases. 2. Concentración de heparina: a mayor concentración de heparina o de lípidos, mayor rapidez de formación de creaming. 3. Concentración de calcio: a mayor concentración de calcio, muy común en nutrición parenteral total pediátrica, mayor desestabilización. Una vez terminada la preparación de la mezcla, es importante rotular el frasco con el nombre del paciente y

Acceso venoso mediante el catéter epicutáneo de silicona
En la técnica de cateterización mediante el catéter epicutáneo, es muy importante la preparación correcta de las mesas auxiliares, extremar las medidas de higiene, y definir la mesa de material limpio y la del material estéril. Es importante que se analicen las características que presenta el recién nacido, el peso, la vitalidad y las condiciones en que se encuentra. Para comenzar la técnica de cateterización el neonato se debe encontrar en un ambiente térmico con temperatura regulada, sin hipovolemia y sin alteraciones metabólicas (acidosis metabólica). Los aspectos más importantes de la técnica son la selección correcta del miembro que se va a puncionar y la localización de la vena más adecuada; se recomiendan las venas de las extremidades superiores para la administración de la nutrición parenteral total, por su calibre y porque presentan menos complicaciones. Pero es muy importante la medición exacta desde el sitio de punción hasta la zona precordial (Fig. 14.3). La colocación

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Fig. 14.3. Medición de la distancia entre el punto de punción y la zona precordial.

Fig. 14.4. Introducción del catéter de silicona a través de la mariposa con ayuda de una pinza de Addison sin dientes.

correcta y final del catéter percutáneo debe ser en la vena cava superior antes de su desembocadura en aurícula derecha no más de 2 cm por debajo de la línea de unión de los bordes de la clavícula y la vena cava inferior, porque puede provocar una perforación miocárdica o un taponamiento cardíaco. Se recomienda heparinizar el catéter epicutáneo para evitar su obstrucción durante la maniobra y a la vez se comprueba el correcto funcionamiento. Algunos autores no recomiendan usar heparina en los recién nacido menores de 1500 g para evitar el sangramiento por la inmadurez de su sistema de coagulación. Es de vital importancia la desinfección de la zona elegida con povidona yodada y su posterior aclaramiento con alcohol a 76 %. El modo más frecuente de contaminación del catéter es desde la piel que rodea la entrada del sitio de punción. La piel del recién nacidos es colonizada inicialmente por los microorganismos presentes en el canal vaginal y después por los que llegan del ambiente externo, es por tal motivo que se insiste en la realización de una buena descontaminación. La punción se realiza con la mariposa G19, luego de canalizar correctamente la vena se retira la ligadura, con mucha precaución, evitando movimientos bruscos para que no se extravase y se introduce el catéter de silicona a través de la mariposa con ayuda de una pinza de Addison sin dientes y mediante pequeños recorridos de 3 a 4 mm hasta la medida seleccionada (Fig. 14.4). Luego, se desplaza la mariposa hasta el final del catéter y se desecha. Se recomienda fijar el catéter con esparadrapo hipoalérgico para evitar su salida del lugar, y se protege la zona de inserción con gasa estéril para evitar la con-

taminación con el medio externo. Posteriormente se conecta con el equipo percusor con un flujo continuo. Se realiza control radiográfico para determinar el recorrido del catéter y su posición final. Los cuidados de enfermería específicos que se aplican en el recién nacido con nutrición parenteral total mediante el catéter epicutáneo van encaminados a: 1. Controlar diariamente el estado del catéter para descartar obstrucción, rotura o salida accidental. 2. Cambiar el sistema difusor y el filtro cada 24 h, para evitar residuos de los líquidos que pueden provocar tromboembolismo y las infecciones desde las conexiones. 3. Realizar curas del sitio de punción con alcohol a 76 % en días alternos y vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos. La cateterización mediante el catéter epicutáneo ofrece numerosas ventajas con respecto a la nutrición parenteral total, como son: 1. Por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y de esta manera las infusiones que se introducen causan menos fenómenos inflamatorios irritativos en el endotelio. 2. La permanencia es de 21 días, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riesgo de infección bacteriana. 3. Menor riesgo de bloqueo, lo que permite períodos de aplicación más largos. 4. Disminuye considerablemente la morbilidad y la mortalidad infantil debido a las complicaciones que se evitan.

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Acceso venoso mediante catéter umbilical
La cateterización mediante el catéter umbilical es la vía de acceso vascular central a partir de la vena umbilical y/o las dos arterias umbilicales. Es la vía más utilizada en las unidades de cuidados neonatales (Fig. 14.5), pero actualmente no se aconseja para la nutrición parenteral.

Fig. 14.5. Catéter venoso umbilical.

En esta técnica es muy importante la limpieza mecánica de la región umbilical con agua y jabón y, posteriormente, la desinfección con povidona yodada y su posterior aclaración con alcohol a 76 %. Esta zona es muy frecuente que albergue microorganismos patógenos, y más si han pasado días después del nacimiento, por la descomposición del muñón. Para la fijación del catéter es necesario realizar una jareta con sutura alrededor de la base umbilical; se hace un corte oblicuo para identificar la vena y las dos arterias. Es muy importante la medición exacta de la colocación final del catéter, que debe ser: si es en vena umbilical, desde el cordón umbilical hasta la zona de unión de la vena cava inferior con la aurícula derecha y, si es en las arterias umbilicales, desde el cordón umbilical hasta la zona de bifurcación de la aorta. Se recomienda dilatar la vena o arteria umbilical antes de introducir el catéter en dirección cefálica hasta el lugar establecido, y hasta que se obtenga un buen flujo de sangre. Se puede encontrar dificultad al paso por el conducto venoso (aproximadamente a 6 cm), por lo que es necesario orientar el paso del catéter. Es necesario administrar por el catéter umbilical disolución heparinizada para limpiar el catéter hasta que

quede claro, se realiza control radiográfico para determinar recorrido del catéter y posición final; se procede a la fijación, con la sutura rodeando el catéter en forma circular. Luego se conecta la mezcla con un flujo continuo y se identifica el catéter umbilical, si es venoso o arterial, y la fecha de realización con una etiqueta. La cateterización mediante el catéter umbilical ofrece numerosas ventajas con relación a la nutrición parenteral total, pues por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y de esta manera las infusiones que se introducen causan menos fenómenos inflamatorios; tiene una permanencia de 7 días y, por las dimensiones de su calibre, presentan menos frecuencia de obstrucción. Los cuidados de enfermería en un recién nacido con nutrición parenteral total mediante un catéter umbilical van encaminados, fundamentalmente, a extremar las medidas de asepsia y antisepsia, y a vigilar que el soporte nutricional sea efectivo; se debe: 1. Controlar diariamente el estado del catéter. 2. Cambiar el sistema difusor y el filtro cada 24 h. 3. Realizar cura diaria de la zona umbilical. 4. Vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos. 5. En caso de sospechar sepsis, solicitar hemocultivo y proceder a su retiro.

Acceso venoso mediante vena periférica
La cateterización venosa periférica corresponde a la intervención que más se utiliza dentro de la terapia intravenosa y es pilar fundamental en el cuidado de neonatos gravemente enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Hidratación, nutrición parenteral, transfusión de sangre y hemoderivados, y el uso de distintos fármacos, hacen que el acceso vascular sea una necesidad perentoria para estos pacientes. El requerimiento de accesos venosos múltiples, y a veces por largo tiempo, determinan que el uso de catéteres periféricos siga siendo una intervención de rutina en el cuidado neonatal. Una opción común, y con amplia difundida, es el empleo de catéteres cortos de teflón (trócar) o agujas de acero tipo mariposa, con los que se accede, preferentemente, a venas de la mano, antebrazo, pie, pierna y cuero cabelludo. Aunque estas alternativas han demostrado efectividad en la administración de fluidos, no están ajenas de presentar complicaciones como: hematomas, flebitis, infección, sepsis y eventos tromboembólicos. Si bien, aproximadamente 90 % de las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter se presentan asociadas

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a cateterismo venoso central, la infección nosocomial ha sido fuertemente vinculada a algunos procedimientos invasivos y uso de dispositivos como los catéteres venosos periféricos. Además, la incidencia de estas infecciones se relaciona con la edad, de manera que la mayor incidencia ocurre en neonatos y lactantes menores. La punción venosa en las venas periféricas se realiza teniendo en cuenta la osmolaridad de la hidratación, y hay que cerciorarse de que la dextrosa tenga cantidades bajas de concentración. La osmolaridad de la mezcla es una de las principales causas de la aparición de la flebitis, y se ha demostrado una relación directa entre el grado de osmolaridad y la incidencia de esta. Por lo general, la punción venosa en las venas periféricas se utiliza cuando se piensa que el recién nacido resuelva pronto el problema gastrointestinal y retome la vía oral, porque la durabilidad es limitada, no se debe extender más de 3 días cuando hay suministro por este tipo de soporte. Por lo general, esta vía se indica al comienzo y final de la nutrición parenteral total, ante dificultades técnicas para acceder al sistema venoso profundo en el recién nacido, complementaria a la nutrición oral o enteral o por otros motivos específicos, como es la retirada de un catéter central por sepsis. La elección de dispositivos y sitios para instalar accesos venosos periféricos en neonatos de cuidado intensivo, en su mayoría prematuros y de muy bajo peso al nacer, está determinada por las recomendaciones de cada producto, preferencias y experiencia de los operadores. Así, las agujas de acero tipo mariposa son casi exclusivamente utilizadas en cuero cabelludo, mientras que el trócar se prefiere en extremidades superiores y en sentido distal-proximal. La complicación con mayores consecuencias asociada al uso de dispositivos venosos periféricos es la flebitis, dado el incremento del riesgo de infección asociada al catéter. En este contexto, se ha difundido ampliamente la recomendación de cambio rutinario de los dispositivos intravenosos periféricos a las 72 h y, aunque esta es hecha para la población adulta, se ha extendido a los pacientes pediátricos. Estudios desarrollados en distintas poblaciones han demostrado que el riesgo de flebitis no se incrementa al aumentar el tiempo de permanencia de los dispositivos intravasculares periféricos. Adicionalmente, se ha observado que la colonización de catéteres periféricos no tiene relación con la tasa de flebitis, extravasación o tiempo de permanencia de las cánulas en población pediátrica general, por lo que se ha estimado que estas no son razo-

nes para el cambio rutinario cada 72 h. Sin embargo, a medida que transcurren los días y se continúa la terapia intravenosa, es muy probable que deba recurrirse a otros sitios y junto con ello se incremente la dificultad para su instalación. Si bien la necrosis hística presenta una baja frecuencia, es un problema de alto impacto que puede provocar mayores riesgos para el neonato, además del tiempo en recuperar la lesión. Se ha reportado una incidencia de 38 % en neonatos y, principalmente, en los menores de 26 semanas de gestación que reciben nutrición parenteral. Son reconocidos los fluidos que pueden causar injuria en los tejidos, como son: algunos antibióticos; disoluciones con potasio, calcio, dextrosa a una concentración mayor que 5 %; bicarbonato de sodio; hiperalimentación y fármacos vasopresores, que varían la severidad del daño según el pH, tipo y volumen del fluido infiltrado. De esta manera, si bien el uso de dispositivos de acero tipo mariposa aparece como más recomendable para población de neonatos de muy bajo peso de nacimiento, en términos de menor tiempo de instalación y menos intentos de venopunción, se debe recordar el significativo mayor riesgo de lesión hística. Igualmente, y talvez más necesario, es la vigilancia y monitoreo de los sitios de punción, así como de los flujos, fundamentados en protocolos estandarizados de administración de fluidos al neonato de alto riesgo. Después que la persona que va a hacer el acceso venoso se realice un lavado de mano vigoroso, coloca al paciente en una posición para seleccionar la vena adecuada; se recomiendan las venas de las extremidades superiores. Una vez que se coloque la ligadura para hacer presión en el extremo proximal del vaso que se ha de realizar la venopunción, se introduce el bisel de la aguja en un ángulo de 25 a 45o hasta que se obtenga un flujo de sangre. Acto seguido, se coloca una férula para inmovilizar el miembro y se fija con esparadrapo hipoalérgico; es importante que la vía quede firme y segura para prevenir accidentes no deseados (Fig. 14.6), como puede ser la extravasación. Finalmente se acopla la hidratación con un flujo continuo. Esta vía es muy susceptible a los cambios y a los movimientos bruscos, son muy frecuentes las extravasaciones, si no se inmoviliza el miembro de forma adecuada; se recomienda evitar las punciones próximas a las zonas de flexión. Por lo que el personal de enfermería debe controlar, constantemente, el estado de la vena en busca de flebitis y vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos para evitar la obstrucción. Una vez analizada las tres vías más frecuentes que se utilizan para la administración de nutrientes en el recién nacido, en la tabla 14.1 se comparan, a modo de resumen, estas vías, donde se confrontan las ventajas y desventajas que ofrece cada una.

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Fig. 14.6. Fijación del trocar con esparadrapo en el dorso de la mano.

Cuidados generales de enfermería
Estos cuidados se le realizan a recién nacidos con nutrición parenteral total y son: 1. Utilizar siempre bomba de infusión para la administración de la nutrición parenteral total, para llevar un control estricto del flujo por horas. 2. Utilizar dentro de las primeras 24 h posterior a su preparación. 3. Medir e interpretar los signos vitales cada 4 h, enfatizando en la frecuencia cardíaca; que varía en caso de haber una hipovolemia e hipervolemia. 4. Pesar diariamente el recién nacido, para llevar control estricto de su evolución. 5. Llevar control del balance hidromineral, cuantificar los ingresos y egresos.

6. Evitar utilizar esta vía para otros propósitos, no se recomienda la administración simultánea de fármacos, antibióticos u otros expansores. Hay muchos electrólitos y vitaminas que se inactivan o precipitan al interactuar con otros medicamentos. 7. Se debe cambiar el equipo de venoclisis y filtros cada 24 h para evitar las infecciones y el cúmulo de residuos que puede provocar un tromboembolismo. 8. Se aconseja reservar la vía distal de los miembros superiores para administrar la nutrición parenteral total. 9. No se deben utilizar llaves de tres vías para la administración de la nutrición parenteral total, por que se acumula residuos de los mismos electrólitos. 10. El frasco o bolsa de nutrición parenteral total no debe permanecer instalado en el paciente por más de 24 h. 11. Mantener refrigerada a 4 oC la mezcla mientras no se utilice y retirarla del refrigerador 15 min antes de su administración para que alcance una temperatura ambiente. 12. Observar la mezcla constantemente en el momento que se está administrando, en busca de precipitaciones y turbidez; en caso de aparecer, se retira de inmediato. 13. Administrar heparina a la hidratación, según el peso del recién nacido, para evitar la obstrucción por coágulos. 14. Realizar controles microbiológicos a las mezclas preparadas; la sepsis es una de las complicaciones más frecuentes, más cuando se administran lípidos. 15. Si la infusión es cíclica, el catéter se sella con disolución de heparina hasta la próxima administración.

Tabla 14. 1. Características de los accesos vasculares para nutrición parenteral total
Acceso Catéter umbilical Vía periférica Indicaciones Nutrición parenteral total de corta duración (inferior a 7 días) Nutrición parenteral total de corta duración Nutrición parenteral total con baja osmolaridad (hasta 900 mOsm/L y concentraciones de glucosa hasta 12,5 %) Nutrición parenteral total de duración corta intermedia Ventajas Fácil acceso en el neonato crítico en los primeros días de vida Acceso fácil Bajo costo Menor riesgo de complicaciones Desventajas Elevado riesgo de trombosis Mayor número de complicaciones Fácil extravasación conflebitis e infiltración de tejidos No disoluciones hipertónicas

Catéter venoso central percutáneo

Catéteres de 1 a 3 luces que permiten administración simultánea de varias disoluciones

Su inserción en venayugular interna, subclaviao femoral aumentan losriesgos en la colocación y de la tasa de infección

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Complicaciones de la nutrición parenteral total
Como en todo procedimiento clínico, la nutrición parenteral total tiene riesgos, como se puede observar en la tabla 14.2; algunos no se pueden evitar y surgen de la propia técnica, otros son potenciales y previsibles. La complicación con más incidencia es la infección, ya que desde el momento de su preparación, la nutrición parenteral total es un excelente caldo de cultivo para diversos microorganismos, sobre todo para los gramnegativos y hongos (ejemplo: Candida albicans). La complejidad de su preparación, así como la adición de las diferentes sustancias, con las consecuentes manipulaciones, aumentan el riesgo de contaminación, su posterior maniobra y administración son puntos clave de indicadores de un seguimiento correcto o incorrecto del protocolo. Un catéter se puede colonizar o infectar mediante tres mecanismos: 1. Vía extraluminal (migración de gérmenes de la piel hacia la punta del catéter por técnica incorrecta en la manipulación o inserción del catéter). Tabla 14.2. Complicaciones de la nutrición parenteral total
Tipo de complicación Mecánicas relacionadas con el catéter A corto plazo

2. Vía intraluminal (por contaminación de las disoluciones administradas y manipulación incorrecta de las conexiones). 3. El otro factor que puede influir, es secundario a otros focos de infecciones relacionados con la afección del paciente. La infección puede ser local en el punto de inserción del catéter o en su trayecto, o sistémica cuando el cultivo del catéter o un hemocultivo positivo en sangre periférica o extraída por el catéter presentan el mismo germen. Los estafilococos y otros gérmenes de la piel son los más habituales, seguidos de los enterococos y flora entérica. Las complicaciones metabólicas se resuelven fácilmente con la nutrición parenteral total a corto plazo, si se sigue una pauta adecuada. En la actualidad, resultan más preocupantes las alteraciones hepatobiliares que se pueden producir en la administración de una nutrición parenteral total prolongada y que pueden llegar al fallo hepático. Siempre se recomienda que, debido al alto costo de la técnica y a sus complicaciones, el paso a la vía enteral sea lo más rápido posible, ya que es la vía más fisiológica y con menos inconvenientes.

A largo plazo Rotura del catéter provocando embolismo Obstrucción del catéter causada por la incorrecta heparinización, fallo en la perfusión o acodamiento del catéter o del sistema Embolia gaseosa por fallo en las conexiones Migración del catéter Flebitis causada por la alta osmolaridad Extravasación con infiltración de los tejidos adyacentes Infección por mala técnica en la cateterización o en su manipulación Infección por rotura de las condiciones de asepsia en la preparación de la mezcla Infección relacionada con la duración del emplazamiento del catéter y el número de luces

Trombosis, embolismo aéreo, arritmias por el inadecuado emplazamiento del catéter Hemotórax, hemomediastino, neumotórax por perforación vascular

Relacionadas con las manipulaciones del catéter

Riesgo de infección en los prematuros extremos por su sistemainmunitario deficitario Trombosis y oclusión por ritmo de infusión bajo, características del paciente, tipo de disolución o material del catéter (más fácil en catéteres de poliuretano) Déficit de nutrientes Exceso de nutrientes Peroxidación lipídica Relacionadas con errores en la preparación o en su conservación

Metabólicas

Complicaciones óseas Complicaciones hepatobiliares Complicaciones renales Déficit de nutrientes Problemas en el desarrollo

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Nutrición enteral
La nutrición enteral en el recién nacido consiste en la administración por vía digestiva de los nutrientes necesarios para conseguir un estado nutricional adecuado, por lo general se realiza mediante algún tipo de sonda nasogástrica (Fig. 14.7) que suprime la etapa bucal y esofágica de la digestión; por la cual se suministran fórmulas de leches industriales o algún nutriente químico definido.

apéndice xifoides, la sonda se lleva al lóbulo de la oreja y después a la fosa nasal (Fig. 14.8). Posteriormente se introduce por las fosas nasales o por la boca, con rapidez hasta la marca que previamente se había realizado y se fija con esparadrapo adhesivo a la piel. Esta técnica culmina con comprobación de la posición, en la mayoría de las ocasiones sale contenido gástrico por la sonda, pero en otras ocasiones es necesario cerciorarse con una jeringuilla, la cual al extraer el contenido se nota una resistencia al aspirar.

Fig.14.8. Medición de la distancia antes de introducir la sonda en el recién nacido.

Fig. 14.7. Sonda nasogástrica de silicona que se utiliza para administrar nutrientes.

En los últimos años ha existido un notable avance en la nutrición enteral debido al desarrollo de nuevas formas y materiales para el acceso entérico y la elaboración de fórmulas enterales especializadas; lo que ha facilitado la nutrición enteral exitosa, fundamentalmente, en el recién nacido grave y, en especial, en el prematuro. La nutrición enteral es una alternativa que reporta numerosas ventajas en el recién nacido, pues tiene menor morbilidad y efecto trófico sobre el tracto gastrointestinal; menos complicaciones metabólicas, sépticas y mecánicas; no altera la función hepática y favorece la tolerancia a los alimentos convencionales. En el momento de introducir la sonda, se debe asegurar la restricción del recién nacido, sujetando la cabeza del paciente para evitar los movimientos. Se procede a medir la longitud de la sonda que se va a introducir: se sitúa la punta de la sonda unos 3 cm por debajo del

Una vez que quede colocada correctamente la sonda en el paciente, se acopla al método de alimentación; en el recién nacido se puede realizar mediante la técnica gavaje lento, que consiste en la administración de la dieta por gravedad con una jeringuilla, o mediante la gastroclisis, que consiste en la administración de nutrientes mediante una bomba percusora que regula estrictamente el flujo. Un aspecto importante que se ha de tener en cuenta es la permanencia de la sonda en la cavidad gástrica del recién nacido. Se recomienda retirar inmediatamente una vez terminada la introducción de la alimentación, en el caso que la alimentación sea cada 3 o 4 h, para evitar que se atrofie el esfínter pilórico; de lo contrario, una de las complicaciones más frecuentes es la regurgitación constante de estos niños. Si es necesario dejar la sonda fija, se recomienda alternar entre los dos agujeros de la fosa nasal y cambiar cada 12 h. Es necesario tener en cuenta que el vaciamiento gástrico es más rápido cuando el recién nacido se coloca en posición prono flower o decúbito lateral derecho, por tanto, se minimiza el riesgo de reflujo gastroesofágico.

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Cuidados generales de enfermería
Los cuidados generales de enfermería en el recién nacido con nutrición enteral son: 1. Verificar la tolerancia de la dieta midiendo el contenido gástrico, si es mayor que 25 % de la alimentación recibida, reintroducir el líquido en el estómago y suspender la toma. 2. Lavar la sonda con agua después de la administración de la dieta y medicamentos con la finalidad de evitar la obstrucción de la sonda. 3. Mantener el paciente en decúbito, elevado (30 a 45o) para evitar broncoaspiración en caso de que ocurra regurgitación o vómito. 4. Verificar la fijación de la sonda en nariz o mejillas en pacientes con movimientos continuos. 5. Cerciorarse que la dieta que se ha de administrar se corresponda con la indicada al paciente. 6. Administrar la dieta con concentración y flujo adecuados. No administrar a altas velocidades para evitar contenido gástrico. 7. Seleccionar que la sonda sea adecuada y se corresponda con el peso del paciente. 8. Extremar las medidas asépticas, con lavado de manos antes y después de la manipulación, y cambio periódico de la sonda. Las complicaciones más frecuentes de estas técnicas son: 1. Mecánicas: a) Extracción involuntaria de la sonda. b) Obstrucción de la sonda. c) Irritación local con formación de úlceras de decúbito en ala de la nariz, faringe, esófago e incluso estómago.

2. Digestivas: a) Vómitos. b) Intolerancia gastrointestinal. c) Diarrea. 3. Infecciosas: provocadas por la contaminación de la dieta-fórmula o de las conexiones.

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NUTRICIÓN DEL RECIÉN NACIDO CON CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO
Dra. Reina Valdés Armenteros Antropometrista Iraida Lucía Wong Ordóñez

Para lograr un óptimo crecimiento fetal es imprescindible una eficiente función de la placenta que garantice el transporte adecuado de nutrientes al feto y la disponibilidad, tanto de los nutrientes, como de los factores reguladores según el genotipo fetal. Además de estos factores, es necesaria la transferencia adecuada de oxígeno y un medio hormonal adecuado. La existencia de factores ambientales adversos y la limitación de la capacidad uterina pueden frenar de alguna manera el crecimiento fetal. En condiciones normales, la edad gestacional (EG) y el crecimiento fetal se relacionan, por lo que el neonato debe nacer con el peso adecuado para la edad gestacional; sin embargo, múltiples causas pueden desviar el patrón de crecimiento fetal y motivar una disminución de este con el consiguiente nacimiento de un neonato pequeño para la edad gestacional (PEG). Inmediatamente después del nacimiento, es importante relacionar la edad gestacional del niño con su peso, con la finalidad de clasificarlo y precisar el riesgo neonatal, determinar precozmente los diagnósticos específicos en cada grupo de niños, planificar medidas preventivas y un apoyo nutricional adecuado según las condiciones presentes. Las curvas patrones que se utilicen para la evaluación del crecimiento intrauterino deben ser apropiadas para el servicio de neonatología en el cual el niño nace. Las normas de población establecidas en varios países muestran un patrón de crecimiento fetal en una sociedad o país determinado y se pueden utilizar como referencia para grupos étnicos similares. Cada curva define desviaciones estándares o unidades de percentiles que incluyen la variación normal del crecimiento fetal para cada edad gestacional. Los neonatos con menos de dos desviaciones estándares o por debajo del décimo percentil, se clasifican como pequeños para su edad gestacional; los que se encuentran situados entre el 10 y el 90 percentil

se les llama adecuados para la edad gestacional (AEG) y los que se encuentran por encima del 90 percentil, se les nombra grandes para la edad gestacional (GEG). En Cuba se utilizan las curvas de percentiles: del profesor Enzo Dueñas, el licenciado Sánchez Texidor C. y el profesor Santurio Gil A., realizadas en el Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro”, La Habana, (Figs. 15.1; 15.2; 15.3; 15,4 y 15.5).

Recién nacido con crecimiento intrauterino retardado
Tradicionalmente se ha designado con el nombre de recién nacido pequeño para la edad gestacional o recién nacido con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) a todo neonato que al nacimiento tenga un peso inferior al 10 percentil según las curvas de crecimiento intrauterino o cuyo peso está en más de dos desviaciones estándares por debajo de la media. Esta definición ha creado grandes controversias y varios investigadores han planteado la hipótesis de que pequeño para la edad gestacional no es sinónimo de crecimiento intrauterino retardado, ya que algunos de estos niños son pequeños para la edad gestacional por definición. Pero, sin embargo, no han sido afectados por malnutrición o restricción intrauterina y son pequeños porque sus potenciales genético y de crecimiento han estado por debajo del 10 percentil durante toda la gestación.

Crecimiento intrauterino retardado
Es un concepto dinámico, longitudinal y que engloba a todo proceso capaz de limitar o restringir el potencial de crecimiento intrínseco del feto; esto quiere decir que el feto no ha logrado alcanzar su potencial de crecimiento intrauterino.

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Fig. 15.1. Curvas de crecimiento intrauterino que muestran percentiles de peso.

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Fig. 15.2. Curvas de crecimiento intrauterino que muestran percentiles de talla.

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Fig. 15.3. Curvas de crecimiento intrauterino que muestran percentiles de la circunferencia cefálica.

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Fig. 15.4. Curvas de crecimiento intrauterino que muestran percentiles de la circunferencia del brazo.

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Fig. 15.5. Curvas de crecimiento intrauterino que muestran percentiles del pliegue tricipital.

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El verdadero crecimiento intrauterino no se puede evaluar sin una estimación de varias mediciones de tamaño fetal separadas por un período de tiempo. Lo más exacto seria designar como crecimiento intrauterino retardado cuando exista el antecedente prenatal de un seguimiento longitudinal mediante ultrasonidos seriados que denoten una desviación o fallo del crecimiento fetal durante el embarazo y el nacimiento de un niño que, además del bajo peso, tenga algunas características o signos clínicos de desnutrición. El retardo del crecimiento intrauterino se puede producir en edades tempranas o tardías del embarazo: 1. Los que presentan el retardo del crecimiento al comienzo de la gestación, son los nombrados de crecimiento intrauterino retardado simétrico, donde el peso, la talla y el perímetro cefálico se encuentran afectados de forma proporcional; en ellos el índice ponderal es normal en 33 % de los casos. 2. Cuando el retardo del crecimiento se produce de forma tardía, en el último trimestre de la gestación, el peso es afectado, pero la talla y la circunferencia cefálica pueden no estar afectados, es el denominado crecimiento intrauterino retardado asimétrico o desproporcionado; 50 % de los casos tienen un índice ponderal bajo. 3. Algunos autores añaden un grupo formado por la combinación de neonatos con afectación del peso y la talla, disminución del tejido graso y muscular; 12 % tienen un índice ponderal bajo. 4. Para algunos autores, entre ellos Lubchenco y Cassay (1979) el peso al nacer por debajo del décimo percentil indica un retardo moderado del crecimiento y los que se encuentran por debajo del tercer percentil significa un grave retardo del crecimiento intrauterino. El crecimiento intrauterino retardado puede ocorrir en cualquier período de la gestación, por lo que fácilmente se comprende que estos niños pueden nacer a término o antes del término (pretérminos).

4. La altura sobre el nivel del mar: presenta variabilidad del peso. 5. Peso y altura de la madre: se ha comprobado la diferencia del peso de los neonatos en grupos de madres con peso y talla diferentes. Los niños nacidos de grupos de madres con peso de 75 kg y 170 cm de talla, como promedio pesaron 700 g más que los nacidos de grupos de madres con promedios de peso de 40 kg y talla de 150 cm. 6. Embarazo múltiple: el promedio del peso fetal disminuye con el número de fetos del mismo embarazo. 7. Separación de los embarazos: la disminución del tiempo de separación entre dos embarazos puede disminuir el peso del neonato.

Causas del bajo peso al nacer
El bajo peso al nacer puede ser causado por diferentes situaciones o noxas que se pueden presentar en etapas tempranas de la vida intrauterina, en este grupo se encuentran: 1. Las cromosomopatías. 2. Las malformaciones congénitas. 3. Error innato del metabolismo. 4. Las hemoglobinopatías. 5. La infección prenatal. 6. Terapéutica con irradiación. 7. El estado constitucional de la madre. Son los denominados de crecimiento intrauterino retardado simétricos y constituyen de 10 a 20 % de los casos de bajo peso al nacer. Otras veces, y con mayor frecuencia, las causas del bajo peso al nacer comienzan más tardíamente y son ocasionadas por alteraciones de la placenta y dependiente de la madre, tales como: 1. Alteraciones de la placenta: a) El tamaño. b) La celularidad. c) La superficie. d) El envejecimiento. e) Los infartos. f) Desprendimientos parciales de la placenta. g) El abruptio placentae. h) La inserción velamentosa del cordón umbilical. 2. Factores dependientes de la madre: a) La toxemia del embarazo. b) La hipertensión arterial. c) La anemia grave. d) La desnutrición materna crónica. e) Los embarazos múltiples. f) El consumo de cigarrillo. g) El consumo de drogas. h) La ingestión de alcohol.

Factores que pueden influir en el bajo peso al nacer
Entre los factores que pueden influir en el bajo peso al nacer están: 1. Sexo: los neonatos de sexo masculino como promedio pesan 150 g y miden 0,9 cm más que las hembras. 2. Paridad: el primer nacimiento, estadísticamente, tiene menos peso que los nacimientos posteriores. 3. La raza: grupos étnicos y diferentes nacionalidades tienen distintos pesos al nacimiento.

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Estas causas provocan el denominado crecimiento intrauterino retardado asimétrico o desproporcionado. Se señala que algunas de estas causas, como el consumo de cigarrillos y el hábito de drogas, pueden producir ambos tipos de crecimiento intrauterino retardado (Fig. 15.6). Se considera recomendable hacer énfasis en diferenciar si el neonato tiene bajo peso al nacer porque ese es su patrón de crecimiento normal o porque aún no lo ha alcanzado debido a restricción intrauterina, es decir, desnutrición intrauterina. Para lograr esa diferenciación, es importante profundizar en los antecedentes prenatales y en el examen físico del niño, en busca de datos que con exactitud permitan considerar el verdadero diagnóstico de crecimiento intrauterino retardado. La diferenciación entre estos dos grupos de neonatos es importante debido a que el proceder nutricional, la presencia de complicaciones, y el pronóstico inmediato y a largo plazo, puede ser diferente en ambos grupos de niños.

Fisiopatología
La fisiopatología del bajo peso al nacer depende, en lo fundamental, de la causa determinante; algunas mujeres pequeñas tienen niños pequeños; si estas tienen un peso inferior a 45 kg desde el comienzo del embarazo, corren el riesgo de tener un niño pequeño para la edad gestacional debido a que existen factores familiares que afectan de manera significativa el peso al nacer y que explican ¿por qué algunos niños hijos de padres pequeños son en su constitución pequeños? En la mujer de peso promedio o bajo, si tiene un aumento insuficiente de peso durante todo el embarazo, también tiene un gran riesgo de tener un hijo de bajo

peso para la edad gestacional e igualmente se mantiene el mismo riesgo, si el insuficiente aumento del peso se produce en el segundo trimestre del embarazo. Las madres desnutridas y de bajo peso tienen con frecuencia hijos con bajo peso al nacer; los efectos de la desnutrición materna sobre el crecimiento fetal son mínimos durante el primer trimestre de la gestación, quizás se deba a los grandes aportes de nutrientes que recibe el embrión, aún muy pequeño y con escasas demandas de nutrientes en esta etapa de la gestación; según el feto va creciendo, los requerimientos aumentan y pueden ser insuficientes, si la madre no tiene una nutrición adecuada. La infección fetal puede producir hasta 10 % de los nacimientos de bajo peso al nacer en algunos países. Por ejemplo, en la infección por Citomegalovirus, el virus puede producir una citólisis directa y pérdida de las células funcionales. La tasa de división celular también puede estar disminuida; por lo tanto, pueden ocasionar disminución del número de células y como resultado, bajo peso al nacer. El virus de la rubéola puede producir infección fetal con inhibición de la actividad mitótica celular y citólisis posterior e insuficiencia vascular por daño del endotelio de los pequeños vasos. Las infecciones producidas por el virus de la hepatitis A y B pueden producir el nacimiento de neonatos pretérminos y también puede tener afectación importante del crecimiento fetal. Otras infecciones congénitas como la listeriosis, la tuberculosis, la sífilis, la toxoplasmosis y el paludismo, también causan nacimiento de niños con bajo peso al nacer.

Fig. 15.6. Causas del crecimiento intrauterino retardado.

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Cualquier agente químico que cause una lesión teratógena puede producir afectación del crecimiento fetal. Algunos anticonvulsivantes, como la fenitoína y la trimetadiona, son capaces de desarrollar síndromes específicos y característicos que se asocian a retardo del crecimiento fetal. Se ha reportado el antecedente de madres fumadoras con 20 a 40 % de los niños con crecimiento intrauterino retardado; estas madres han fumado cigarrillos durante todo el embarazo, y es la disminución del crecimiento fetal dosis-dependiente el resultado. Si la madre se fuma más de 10 cigarrillos diarios, el peso del feto se puede reducir en unos 170 g; el consumo de más de 15 cigarrillos diarios puede reducir el peso en, aproximadamente, 300 g. La afectación se produce, en lo fundamental, debido a que el monóxido de carbono atraviesa la placenta y se une a la hemoglobina fetal para formar la carboxihemoglobina, cuyas cantidades aumentan, tanto en la madre que fuma, como en su feto; a su vez, el dióxido de carbono, después de fijarse a la hemoglobina, aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, disminuyendo la liberación de oxígeno de la madre al feto y del feto a sus tejidos. Las cantidades de carboxihemoglobina son mayores en el feto que en la madre, razón por la que, si la madre es fumadora, el feto está expuesto de forma prolongada a la carboxihemoglobina. La nicotina también atraviesa la placenta y es capaz de producir un descenso de 38 % del flujo sanguíneo arterioso y del flujo sanguíneo umbilical. Algunas investigaciones han confirmado que la nicotina es capaz de producir hipoxemia fetal y disminución de los tres parámetros antropométricos del feto: el peso, la longitud y la circunferencia cefálica. De igual forma, el feto puede presentar algunas malformaciones, como el labio y paladar hendido. Con relación a la cafeína, se ha encontrado que las mujeres que toman más de 300 mg de cafeína diario (3 o 4 tazas de café al día) tienen mayores probabilidades de tener niños con bajo peso al nacer, algunos diagnosticados como crecimiento intrauterino retardado. Con el abuso de drogas, los efectos sobre el feto están relacionados con la teratogenicidad de esta. La adicción a las drogas por parte de la madre producen retardo del crecimiento fetal; además, ha sido documentado que la heroína, la marihuana, la cocaína, la anfetamina, la metanona y el etanol pueden ocasionar un efecto tóxico celular directo con acción sobre la replicación celular y afectación del crecimiento fetal. Esto ocurre en el síndrome de alcoholismo fetal, cuyo efecto sobre el crecimiento se puede prolongar hasta después del nacimiento.

El alcohol es capaz de cruzar la placenta y alcanzar al feto rápidamente. Se les ha administrado alcohol a las madres y, posteriormente, se ha detectado que la cantidad de alcohol en la sangre de la madre y del feto son similares. También se ha encontrado que después del nacimiento, los niveles sanguíneos de alcohol son mayores en el neonato que en la madre, pero evolutivamente, el neonato elimina el alcohol más lento que la madre. La presencia e intensidad de los efectos dependen de la dosis del alcohol ingerido, de la época del embarazo y de la susceptibilidad individual. El peso fetal disminuye si la ingestión de alcohol es más de una onza (28,3 g) diaria antes del embarazo y durante el tercer trimestre de este y el retardo en el crecimiento se puede mantener durante toda la niñez. Se reporta que, si la gestante deja de ingerir alcohol durante el último trimestre de la gestación, los efectos sobre el peso fetal son menores. El alcohol altera el metabolismo y la función endocrina fetal, disminuye el transporte de aminoácidos a través de la placenta y por medio de estudios del cerebro en animales y humanos se ha encontrado disminución del peso cerebral, con supresión de la división celular, anormalidad morfológica del cerebro y microcefalia. Los niños productos de una madre alcohólica pueden presentar variedad de afectaciones, entre estas: el nombrado síndrome de alcoholismo fetal (crecimiento intrauterino retardado, microcefalia, convulsiones, fascie característica y gran número de anomalías congénitas). Si se excluyen las anomalías cromosómicas y las infecciones fetales, probablemente los otros factores causantes del bajo peso al nacer determinan un crecimiento intrauterino retardado por trastornos en la circulación maternoplacentaria, fetoplacentaria o en la transferencia de ciertas sustancias a través de la placenta. En estas situaciones, las adaptaciones del feto a la hipoxia crónica pueden llegar a producir importantes cambios hemodinámicos, tanto prenatales como posnatales, capaces de alterar el funcionamiento de diferentes órganos y sistemas. Algunos órganos pueden quedar preservados de la afectación hemodinámica (cerebro, corazón y pulmones) y otros pueden estar afectados desde el inicio (intestino, páncreas, hígado, suprarrenales, riñones y sistema musculoesquelético). Los órganos afectados pueden sufrir determinados cambios fisiopatológicos que merecen comentar, como son, por ejemplo: 1. Pulmones: pueden tener la madurez acelerada, lo que hace infrecuente la presencia de enfermedad de membrana hialina en el neonato pretérmino con crecimiento intrauterino retardado. 2. Riñones: algunos neonatos con crecimiento intrauterino retardado pueden desarrollar una oligonefropatía

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congénita, es decir, una nefrogénesis incompleta y, como después del nacimiento no ocurre nefrogénesis, el número de nefronas es fijo durante la vida extrauterina; el individuo puede quedar con menor número de nefronas que aquellos que nacieron con peso normal. Esta disminución del número de nefronas provoca una hipertrofia compensadora de las nefronas existentes. Estas nefronas hipertróficas producen una hipertensión intraglomerular (nefrona hiperfuncionante), capaz de ocasionar en el adolescente o en la adultez una glomerulosclerosis y el desarrollo de hipertensión arterial que a su vez acelera la glomerulosclerosis. Estudios realizados en jóvenes nacidos, en el Hospital “América Arias” de Ciudad de La Habana, con crecimiento intrauterino retardado, dieron como resultado cifras más altas de presión arterial y mayor número de hipertensos, al compararlos con jóvenes de la misma edad y nacidos en fecha similar en dicho hospital, pero con peso adecuado para su edad gestacional (Pérez Caballero y colaboradores; 2004) 3. Sistema nervioso central: no se afecta la madurez neurológica para la edad gestacional a pesar de la desnutrición intrauterina, por lo tanto, la evaluación de la edad gestacional del neonato por medio del examen neurológico proporciona criterios clínicos más seguros que cuando se utiliza solo la exploración del hábito externo. Estos aspectos del examen neurológico no son afectados por la desnutrición intrauterina, pero, si el feto ha sufrido alguna lesión o enfermedad del sistema nervioso central, el examen neurológico no puede ser confiable. 4. Tubo digestivo, páncreas e hígado: pueden estar afectados por la redistribución de la circulación fetal (ver más adelante).

Después de sospechar, según diagnóstico prenatal, de crecimiento intrauterino retardado, los pasos que se han de seguir corresponden a la vigilancia del bienestar fetal.

Evaluación de los parámetros antropométricos
Entre los parámetros antropométricos que se evalúan están: 1. Peso: es muy sensible a la desnutrición proteicocalórica. La toma solamente del peso no asegura la diferencia entre el depósito de tejido y grasa y la acumulación de agua. Es la medida más utilizada en el neonato y es el reflejo de la masa corporal total del niño (tejido magro, tejido graso, y fluido intracelular y extracelular) (Fig. 15.7).

Fig. 15.7. Pesaje del recién nacido en una balanza de plato.

Diagnóstico
Para obtener el correcto diagnóstico de un neonato con crecimiento intrauterino retardado es importante el análisis exhaustivo de los antecedentes prenatales, las mediciones antropométricas y el examen clínico del recién nacido.

2. Longitud supina (talla): refleja el potencial genético del crecimiento; en la desnutrición aguda se preserva con relación al peso (Fig. 15.8).

Evaluación de los antecedentes prenatales
El antecedente de una correcta estimación de la edad gestacional, la medida de la altura uterina, la antropometría fetal y el empleo de los diferentes índices ultrasonográficos permiten evaluar el crecimiento intrauterino. La evaluación del Doppler fetal es importante para estimar el flujo placentario, cordón umbilical y arterias cerebrales medias; datos que, aunque no son concluyentes, ofrecen gran utilidad diagnóstica.

Fig. 15.8. Longitud en decúbito supino.

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3. Circunferencia cefálica (perímetro cefálico): está determinada por el crecimiento cerebral. En las primeras horas posteriores al nacimiento, se puede modificar por el modelamiento que sufre el cráneo durante el parto. Otro factor que modifica la circunferencia cefálica es la desnutrición, en la cual se preserva esta medida en relación con el peso y a la longitud. Es normal que durante la primera semana de vida extrauterina la circunferencia cefálica disminuya alrededor de 0,5 cm debido a la pérdida de líquido extracelular (Fig. 15.9).

Fig. 15.11. Medición del pliegue tricipital.

6. Relación perímetro del brazo/perímetro cefálico (PB/PC): es un índice que disminuye rápidamente a medida que disminuye el tejido muscular y adiposo, puede detectar el riesgo del desarrollo de complicaciones metabólicas durante el período neonatal en los recién nacidos que tienen trastornos nutricionales. Se dispone de tablas para su evaluación en percentiles, publicadas por Georgieff en 1986 (Fig. 15.12).

Fig. 15.9. Medición de la circunferencia cefálica.

4. Circunferencia media del brazo o perímetro del brazo: está determinada por el depósito de grasa y músculo (Fig. 15.10).

Fig. 15.12. Relación perímetro del brazo/perímetro cefálico en percentiles.

Fig. 15.10. Medición de la circunferencia del brazo.

5. Pliegue cutáneo del tricep: evalúa la reserva de grasa y se deben tomar determinadas precauciones para evitar errores, ya que el edema puede alterar la medición (Fig. 15.11).

7. Índice ponderal: relaciona el peso con la talla (longitud supina); su estimación tiene gran importancia para la diferenciación entre el crecimiento intrauterino retardado simétrico y el asimétrico, y es útil para valorar el riesgo neonatal. No se modifica por el sexo ni por la raza. Índice ponderal = Peso en gramo ⋅ 100/(talla en cm)3 Valor normal: entre 2,8 y 3

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Examen clínico al recién nacido
En el examen clínico inicial al recién nacido con bajo peso al nacer es importante detectar algunos parámetros que sirvan de guía para el planteamiento de determinados diagnósticos; de este modo, la presencia de características dismórficas en la cara, las manos y los pies, como por ejemplo, los pliegues plantares anormales que sugieren síndromes específicos de cromosomopatías. También las malformaciones congénitas son datos de importancia en la valoración de estos niños. La infección prenatal del grupo TORCH se sospecha por la presencia de trastornos oculares como: coriorretinitis, cataratas, glaucoma, opacidades corneales, asociados a: hepatoesplenomegalia, lesiones de la piel, ictericia, petequias, anemia y otros. Cuando la edad gestacional del embarazo no está bien precisada, el pediatra debe calcularla por medio del examen físico al neonato. Es imprescindible identificar los signos clínicos que ayudan a confirmar la existencia de desnutrición intrauterina; pero se debe tener en cuenta que algunos de estos signos pueden falsear el cálculo de la edad gestacional cuando este cálculo se hace, solamente, sobre la base del examen de los signos somáticos; por lo tanto, si el niño no tiene afectación neurológica importante por asfixia intrauterina o por otra causa, es recomendable hacer la estimación de la edad gestacional del niño por el examen neurológico. Las principales características clínicas relacionadas con la desnutrición intrauterina (Fig. 15.13) son las siguientes: 1. Piel: es áspera, da la impresión de que sobra piel, está apergaminada y con descamación: a) Vérmix caseosa: puede estar disminuida motivado por la afectación de la perfusión sanguínea durante los períodos de hipoxia intrauterina y por la disminución de la síntesis de estriol, ya que este favorece la formación de la vérmix caseosa. Esta, a su vez, protege la piel del feto de la acción del líquido amniótico y queda expuesta a la acción irritante de este que da lugar a mayor descamación de la piel después del nacimiento. Los pliegues cutáneos plantares que se forman, en parte por la exposición al líquido amniótico, también pueden aumentar y dar la falsa idea de mayor edad gestacional. b) Tejido celular subcutáneo: está disminuido con ausencia de las bolsas de grasa debajo de las áreas malares y en otras regiones del cuerpo, por lo que el niño se ve delgado. 2. Cabeza: se aprecia grande con relación al resto del cuerpo, las suturas pueden estar separadas, la fontanela anterior es amplia por disminución de la formación del hueso membranoso. 3. Orejas: el cartílago auricular también puede estar disminuido.

A

B Fig. 15.13. Dos recién nacidos con crecimiento intrauterino: A. Retardado. B. Normal para la edad gestacional.

4. Tronco: poco desarrollado y con escaso tejido celular subcutáneo y grasa. 5. Nódulos mamarios: la formación del tejido mamario también depende del flujo sanguíneo y de las cantidades de estriol y, por lo tanto, están notablemente disminuidos en el recién nacido con crecimiento intrauterino retardado. 6. Abdomen escafoide: el muñón umbilical es delgado, seco y puede estar impregnado de meconio; la arteria umbilical única se ve con mayor frecuencia en esos niños que en los que nacen con peso apropiado para la edad gestacional. 7. Genitales externos: las hembras impresionan tener menos edad gestacional por la disminución o ausencia de tejido graso en los grandes labios que lucen menos pulposos. 8. Extremidades: están poco desarrolladas y carentes de tejido celular subcutáneo. 9. Sistema nervioso: no existe alteración en la madurez neurológica, la velocidad de conducción de los nervios

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periféricos y la respuesta visual y auditiva a los potenciales evocados se correlacionan con la edad gestacional que, a pesar del medio hostil, la respuesta se mantiene normal, si el niño no presenta alguna situación grave que afecte su desarrollo neurológico; por lo tanto, la exploración neurológica del neonato puede expresar con mayor seguridad la edad gestacional. Los neonatos con desnutrición moderada pueden estar ansiosos, hiperalertas e hipertónicos, pero los que están más severamente desnutridos pueden estar hipotónicos, apáticos y soñolientos. El método de Mecoff es un examen clínico importante para detectar los signos de desnutrición en el neonato, sobre todo en las primeras horas posteriores al nacimiento, por lo que es recomendado para mayor certeza en el diagnóstico del crecimiento intrauterino retardado (ver capítulo 13. Evaluación de la nutrición del recién nacido).

En estas situaciones puede existir afectación del tubo digestivo, incluyendo el hígado y el páncreas, con disminución del número de células intestinales y reducido tamaño del páncreas, así como, del contenido enzimático de este. Estas alteraciones pueden afectar la producción de las disacaridasas totales, de las enteroquinasas y de la fosfatasa alcalina, lo que a su vez condiciona disminución de la absorción de: las grasas y las proteínas, el calcio, los fosfatos y las vitaminas liposolubles. Con el proceder nutricional adecuado, ya sea por vía enteral o parenteral de forma precoz, se alcanzan a corto plazo los objetivos siguientes: 1. Prevenir el catabolismo. 2. Evitar el agotamiento de los depósitos endógenos de los nutrientes. 3. Lograr un mínimo de la masa corporal. 4. Evitar la traslocación bacteriana. 5. Conservar el estado de líquidos y electrólitos.

Apoyo nutricional
Para planificar la alimentación a los neonatos con crecimiento intrauterino retardado se deben evaluar, inicialmente: la edad gestacional, la causa del bajo peso, la malnutrición fetal y la morbilidad asociada. La valoración de la edad gestacional es imperiosa para precisar: la madurez del niño, el estado de los reflejos, la integridad de las vías metabólicas, la función renal para la excreción de los nutrientes y el funcionamiento del aparato gastrointestinal. La unión de estos factores permite una valoración individual de cada caso y la decisión de comenzar el apoyo nutricional lo más pronto posible, tratando siempre de eliminar el ayuno innecesario a que con tanta frecuencia son sometidos estos niños después del nacimiento. Tal decisión conlleva, además, la estimación de los altos requerimientos nutricionales que necesitan estos niños; solo así es posible la obtención de una óptima nutrición y la garantía del logro de una mejor evolución clínica inmediata y a largo plazo. Los neonatos con crecimiento intrauterino retardado pueden presentar alteraciones digestivas secundarias a las adaptaciones del feto a la hipoxia intrauterina, lo que da lugar a una redistribución de la circulación fetal con una menor irrigación de la circulación esplácnica. Quero (2001), basado en sus experiencias y en trabajos de investigación en ratas, considera que a esta hipoperfusión del área esplácnica se añade la hiperviscosidad sanguínea, la cual en ocasiones acompaña a la policitemia reactiva, también secundaria a la hipoxia intrauterina.

Requerimientos nutricionales
Fluidoterapia
La administración de líquido es necesaria desde las primeras horas siguientes al nacimiento del niño, pero hay que tener en cuenta su menos tolerancia a un aporte excesivo de líquido con peligro de sobrehidratación; la volemia total en estos niños está aumentada, fundamentalmente, en las primeras 12 h posteriores al nacimiento y, si tienen alguna afección cardiovascular o renal, la situación es más riesgosa. De inicio, el esquema de hidratación se hace al igual que en el resto de los niños de bajo peso, teniendo en cuenta la edad gestacional y el peso, y posteriormente, se continúa con el suministro de líquidos según el balance hidromineral diario y se modifica según el método utilizado, ya sea enteral o parenteral. El balance es necesario, en ocasiones, realizarlo cada 12 h, sobre todo en los neonatos con crecimiento intrauterino retardado que, además, son prematuros extremos (ver en el capítulo 11 Necesidades hídricas).

Requerimientos energéticos
Estos requerimientos en los neonatos con crecimiento intrauterino retardado son de 10 a 15 % mayores en comparación con los neonatos con peso adecuado para la edad gestacional. Quero (2001) considera que se deba a la mayor contribución del cerebro, por el aumento del consumo de oxígeno motivado por el mayor tamaño de la cabeza en estos neonatos y, según el mismo autor, para hacer

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frente a este gasto energético en reposo se necesitan al menos de 56 a 76 kcal/kg/ día. En otros trabajos, Brooke (1985) con estudios de balance y calorimetría indirecta, al igual que otros investigadores, señalan que los neonatos con crecimiento intrauterino retardado, al compararlos con neonatos de peso adecuado para la edad gestacional, tienen aumento de las pérdidas de energía por las heces fecales, como consecuencia de una mayor pérdida de grasa y nitrógeno por dicha vía. También Chessex y colaboradores (1984) calcularon que alrededor de 36 % del índice metabólico aumentado en estos niños se podría explicar por la energía gastada para el depósito de tejido nuevo y la organización de este. Como conclusión, es aceptable que estos niños tengan mayores requerimientos energéticos, por incremento del índice metabólico y por las mayores pérdidas de energía en las heces fecales, pero en la primera semana de vida es suficiente cubrir las necesidades energéticas con un aporte mínimo de 60 a 80 kcal/kg/día para no desencadenar estrés metabólico. Posteriormente, para lograr un aumento de peso diario de 15 a 30 g, necesitan un aporte calórico de 130 a 140 kcal/kg/día en los nacidos a término y si son prematuros extremos, se reporta que necesitan un aporte entre 154 y 158 kcal/kg/día para ganar 30 g/día, estos últimos tienen mayores requerimientos, es probable que se deba a que, además de los disturbios asociados a las alteraciones gastrointestinales hemodinámicas antes referidos, se asocia la falta de depósitos endógenos de todos los nutrientes por la prematuridad. Para garantizar un óptimo crecimiento encefálico, es necesario un aporte mínimo de alrededor de 85 kcal/kg/día. Estos neonatos al tener altos requerimientos energéticos tienen mayor riesgo de hipoglucemia, lo que es mucho más frecuente en aquellos que, además, son recién nacidos con prematuridad. El control de la glucemia se debe comenzar desde las primeras horas de nacidos y después diariamente según la evolución que tengan, ya que estos niños, además de la hipoglucemia, pueden desarrollar hiperglucemia (ver capítulo 11).

Carbohidratos
Los recién nacidos con crecimiento intrauterino retardado tienen escasos depósitos de glucógeno hepático, el cual se va agotando por el estrés intrauterino mantenido durante la hipoxia. Al agotarse los depósitos de glucógeno hepático, la gluconeogénesis en ayuna se produce por la transformación del lactato y los precursores gluconeogénicos de aminoácidos en glucosa. Los neonatos

con crecimiento intrauterino retardado son incapaces de hacerlo y se ha visto que en situaciones de ayuno, después de la administración del aminoácido alanina oral o intravenosa, no han podido aumentar la cifra de glucosa. Estos niños estudiados han tenido grandes cantidades de alanina y lactatos y han presentado hipoglucemia, datos que sugieren cierta dificultad en la gluconeogénesis, posiblemente por disfunción de las enzimas gluconeogénicas específicas, como el piruvato carboxilasa y fosfoenol piruvato carboxiquinasa; razón que explicaría la frecuencia conque estos niños presentan hipoglucemia. Sin embargo, a pesar de estas afirmaciones, Frazer y colaboradores, mediante el empleo de una técnica con isótopos estables, demostraron que, durante las 8 h siguientes al nacimiento, la gluconeogénesis a partir de la alanina contribuía a la producción de glucosa en la misma forma, tanto en los neonatos con crecimiento intrauterino retardado, como en los que tenían peso apropiado para la edad gestacional. Según reportes de Hawdon y colaboradores (1993), la hipoglucemia en estos neonatos también se puede presentar por disminución de la respuesta de las hormonas contrareguladoras de la glucemia y, además, por el hiperinsulinismo o por una excesiva sensibilidad a la insulina, situaciones que pueden exacerbar aún más la hipoglucemia y, en determinados casos, necesitar la administración de infusión de altas dosis de dextrosa para contrarrestar la hipoglucemia prolongada. Además, algunos de estos niños pueden desarrollar hiperglucemia. Esta última complicación se presenta con alguna frecuencia en neonatos con crecimiento intrauterino retardado y extrema prematuridad por otras causas asociadas (ver capítulo 11). Entre estas causas, se ha citado, por algunos estudios, que estos pacientes durante el desarrollo pueden presentar disminución de la secreción de insulina con bajos niveles plasmáticos de esta y su consecuente hiperglucemia. También, la hiperglucemia puede ser motivada por la llamada diabetes mellitus neonatal, con comienzo durante las primeras 4 semanas de vida. Este tipo de diabetes puede ser permanente o transitoria y la mayoría de los pacientes que la presentan son neonatos a término y de bajo peso para la edad gestacional o en ambos tipos, habitualmente los hallazgos son típicos de la diabetis mellitus neonatal y necesitan la administración de insulina bajo una estricta vigilancia del monitoreo de la glucemia; pero la forma transitoria desaparece completamente después de algunas semanas o meses y la diferencia entre ambas radica en el curso de la evolución. Se cita que los casos transitorios, con cierta frecuencia, pueden desarrollar diabetis permanente en edades posteriores de la vida.

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Lípidos
Los niños con crecimiento intrauterino retardado pueden tener disminución del funcionamiento del páncreas exocrino con disminución de varios fermentos, entre ellos, la lipasa pancreática, la cual ocasiona disminución en la absorción de los lípidos. Inmediatamente después del nacimiento, se ha encontrado que algunos neonatos con crecimiento intrauterino retardado presentan menores cantidades plasmáticas de ácidos grasos libres que los niños que nacen con peso apropiado. Los neonatos con crecimiento intrauterino retardado pueden presentar dificultad en la depuración de los lípidos administrados por vía parenteral debido a que tienen disminución de la actividad de las lipasas de lipoproteína y hepática que hidrolizan los triglicéridos suministrados.

Minerales, oligoelementos y vitaminas
Estudios recientes detectaron disminución de la ferritina del cordón umbilical, en 50 % de neonatos con crecimiento intrauterino retardado estudiados, hallazgos que pudieran estar relacionados con la disminución de los depósitos endógenos de hierro secundaria a la insuficiencia uteroplacentaria y a la reducción de la transferencia del hierro a través de esta. Durante el período de crecimiento estos niños tienen altas demandas de hierro por lo rápido que crecen y la expansión eritrocitaria asociada; en los lactantes con crecimiento intrauterino retardado, la eritropoyesis se hace dependiente del ingreso de hierro hacia los 2 meses de edad después del nacimiento. Las reservas de calcio están disminuidas y según Namgung y colaboradores (1993), estos niños tienen también disminución del contenido mineral óseo y, a la vez, plantearon que las concentraciones de osteocalcina también están disminuidas. La osteocalcina es una proteína ósea específica que se sintetiza por los osteoblastos y refleja la actividad osteoblástica del hueso, hallazgos estos, posiblemente relacionados con la disminución de la mineralización ósea encontrada en estos niños. También se ha comprobado que la alteración del flujo sanguíneo uteroplacentario produce disminución en la producción fetoplacentaria de la vitamina 1.25 dihidroxivitamina D, que unido a la disminución de los depósitos y transferencia de calcio condicionan la falta de mineralización ósea. La administración de calcio planteada es de 150 a 180 mg/kg/día con una adecuada relación calcio/fósforo, para restablecer el hueso desmineralizado y dar sustrato para el hueso en rápido crecimiento. Es necesario mantener el aporte de las vitaminas liposolubles, cuando se trata de un neonato con crecimiento intrauterino retardado y además pretérmino.

Proteínas
En los niños con crecimiento intrauterino retardado están disminuidos los depósitos endógenos de proteínas; además tienen disminución de la absorción y una menor capacidad para utilizar las proteínas durante las primeras semanas de edad, si se comparan con los neonatos de peso adecuado al nacer. Chessex (1984), en estudios de balance nitrogenado realizado a estos niños encontró aumentadas las pérdidas de proteínas y energía por las heces fecales y, según este autor, estas pueden ser motivadas por la insuficiencia hormonal y el desarrollo enzimático en el sistema gastrointestinal de estos neonatos. Recientes estudios también han detectado, que administrando iguales aportes de proteínas a niños con peso adecuado para la edad gestacional y a niños con crecimiento intrauterino retardado, los últimos han mantenido, en comparación con los primeros, cifras de aminoacidemia y de aminoaciduria superiores, lo que sugiere la existencia de cierto disturbio en el metabolismo de las proteínas. Y otros estudios han encontrado que al administrarle a estos niños aportes de proteína alrededor de 4 g/kg/día, las cifras de albúmina sérica, anteriormente bajas, se han normalizado sin presentar ninguna alteración metabólica. Al analizar estos datos, es recomendable la necesidad imperiosa de comenzar la administración de proteínas en estos niños, en las primeras 24 h posteriores al nacimiento con la finalidad de evitar el catabolismo proteico y la hiperglucemia (ver capítulo 3). Con relación a los requerimientos, la mayoría de los autores han establecido la cantidad de 3,2 g/kg/día de proteína equivalente a 2,5 g/100 kcal. Sin embargo, Robles y Gil (1984) han señalado que estas últimas cantidades son pequeñas y recomiendan como un aporte seguro y sin riesgo de alteración metabólica 4 g/kg/día.

Nutrición enteral
Teniendo en cuenta que la nutrición enteral es necesaria desde el período neonatal inmediato, antes de su inicio se impone una valoración exhaustiva de los antecedentes y condiciones presentes para evitar intolerancia o enterocolitis necrosante, que es una de las complicaciones más temidas y peligrosas durante la atención de estos niños. Es recomendable iniciar la alimentación con las condiciones siguientes: 1. Ausencia de malformaciones del aparato digestivo. 2. Niño estabilizado en sus funciones básicas de termorregulación, respiración y circulación. 3. Aparato digestivo funcional dado por: a) Ausencia de distensión abdominal.

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b) Presencia de ruidos abdominales normales. c) No aumento de contenido gástrico. d) Expulsión de meconio. Hacer una valoración individual para el comienzo de la alimentación enteral en las situaciones siguientes (ver capítulo 8): 1. Crecimiento intrauterino retardado severo con peso inferior a 1500 g. 2. Disminución del riego sanguíneo intestinal por la desnutrición intrauterina o por otra causa asociada. 3. Asfixia intrauterina severa. 4. Antecedente prenatal de Doppler alterado.

Método para la alimentación enteral
El método de alimentación depende del estado del niño y de la coordinación de los reflejos. Si el neonato tiene más de 34 semanas de edad gestacional con succión fuerte y el grado de desnutrición no es severo, lo ideal es comenzar precozmente la lactancia materna. En los neonatos que tienen indicación de alimentarse por gavaje, lo ideal es el gavaje intermitente y con intervalos cortos.

1.Etapa de transición (menos de 10 días): leche materna de transición o madura. 2.Etapa de crecimiento (después de los 10 días): a) Leche materna final o posterior, según el crecimiento obtenido; si existe fallo en el crecimiento evolutivo o déficit específico de algún nutriente: b) Adición de fortificadores a la leche materna (proteínas, calcio, fósforo y otros). c) Leche especial para prematuros. Puede ser beneficioso el uso de fórmula de leche especial para prematuros con aumento del aporte energético y de algunos minerales; con agregados de ácidos grasos de cadena media. Algunos de estos niños pueden presentar intolerancia transitoria y se pueden beneficiar con la sustitución de 50 % de la lactosa por polímeros de la glucosa.

Nutrición parenteral
Con mucha frecuencia estos niños presentan gran inmadurez y/o graves condiciones asociadas que no les permiten comenzar la alimentación enteral en las primeras horas después del nacimiento; en estas situaciones, es preciso comenzar la nutrición parenteral lo más pronto posible después del nacimiento; esto evita introducir la vía enteral de forma apresurada y hacer los incrementos en forma anticipada que, como es sabido, aumentan el riesgo de las complicaciones. Posteriormente, se comienza la nutrición enteral según protocolo, con nutrición enteral mínima, con las recomendaciones que establece, tratando de iniciar el estímulo gastrointestinal para evitar el peligro que conlleva el inicio tardío de la nutrición enteral y, a la vez, no desencadenar la aparición de la enterocolitis necrosante. Los neonatos con crecimiento intrauterino retardado requieren una vigilancia absoluta para detectar a tiempo cualquier signo clínico de hipoglucemia y un chequeo frecuente de la glucemia y, aunque se mantengan asintomáticos y tolerando la alimentación enteral, si mantienen cifras de glucemia inferior a 40 mgs/dL, deben recibir administración de dextrosa endovenosa.

Volumen de leche que se ha de administrar
1. Al inicio: pequeños volúmenes de leche (nutrición enteral mínima): a) De 0,1 a 1 mL/kg 2 a 4 veces en el día, si existen antecedentes de riesgo asociado. b) De 2,5 a 20 mL/kg/día si no tiene riesgo asociado. c) En presencia de riesgo asociado es preferible mantener la nutrición enteral mínima sin aumentos en la cantidad de leche por toma. 2. Posteriormente: es recomendable hacer los incrementos con cautela y evaluación individual, según la tolerancia del niño. Los intervalos son: a) Si el peso es inferior a 1250 g, cada 1 o 2 h. b) Si el peso es mayor de 1250 g, cada 3 h. 3. Vigilancia permanente en busca de: a) Cualquier signo precoz de intolerancia y/o de enterocolitis necrosante. b) Aumento progresivo de la circunferencia abdominal. c) Aumento del residuo gástrico. d) Residuo gástrico de aspecto bilioso. e) Sangre oculta o macroscópica en heces fecales. f) Íleo paralítico.

Administración de nutrición parenteral
1. Proteínas: la administración de aminoácidos endovenosos se debe comenzar en las primeras 24 h de edad para evitar el catabolismo proteico y las crisis de hiperglucemia. Teniendo en cuenta las peculiaridades que tienen estos niños con el metabolismo de las proteínas, es importante tratar de administrar el aporte de estas según capacidad metabólica y renal, con aumentos lentos hasta llegar al aporte adecuado, que no sea insuficiente ni excesivo. Las últimas

Tipo de alimento
Calostro de la propia madre desde el inicio para garantizar las innumerables ventajas que estos niños pueden recibir con esta leche. Continuar después:

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recomendaciones plantean llegar hasta 4 g/kg/día de proteínas. 2. Carbohidratos: se comienza la infusión de glucosa lo más precozmente, con preferencia en los primeros 30 min de edad con flujo de glucosa inicial de 5 a 8 mg/kg/min en los más inmaduros; los aumentos del flujo de glucosa deben ser lentos y cautelosos con estricto control de la glucemia en cada aumento del aporte, para evitar el peligro de hipoglucemia o hiperglucemia. Cualquiera de estas dos alteraciones pueden dificultar la adecuada administración de los carbohidratos endovenosos en estos niños. 3. Lípido: la administración de los lípidos se comienza según las condiciones del niño y la existencia o no de contraindicaciones; al igual que sucede con los otros macronutrientes, lo más importante es la administración del aporte apropiado con vigilancia de las concentraciones de los triglicéridos en cada aumento de la dosis, sin olvidar que estos niños tienen alto riesgo de intolerancia a los lípidos, ya que tienen disminución de la actividad de la lipasa de lipoproteína y de la lipasa hepática. Con mayor razón, en estos niños es importante la administración de pequeñas dosis de heparina asociada a la nutrición parenteral para mejorar la actividad de las enzimas: lipasa de lipoproteína y lipasa hepática. La administración de carnitina puede mejorar la beta oxidación de los ácidos grasos de cadena larga. 4. Minerales, oligoelementos y vitaminas: se deben agregar a la nutrición parenteral según protocolo. La administración de calcio y fósforo, así como la relación entre ambos es muy importante en estos niños para garantizar la mineralización ósea; son recomendables los aportes de 150 a 180 mg/kg/día de calcio, con una proporción calcio/fósforo de 1,7/1 o máximo de 2/1 (ver capítulo 20).

plicaciones en el período neonatal inmediato, si se comparan con los de crecimiento intrauterino retardado asimétrico de igual edad gestacional, aunque estos resultados se pueden modificar según la causa. Los neonatos con crecimiento intrauterino retardado asimétrico, en dependencia de los eventos perinatales hipóxicos presentados antes o durante el trabajo de parto, pueden presentar complicaciones dependientes de dichos eventos. La asfixia perinatal y sus complicaciones son el problema más importante de este grupo de niños, por la posibilidad de secuelas y en ocasiones de fallecimiento. Estas complicaciones pueden ser: trastornos metabólicos (acidosis, hipotermia, hipoglucemia, hipocalcemia e hipomagnesemia), encefalopatía hipóxica isquémica, policitemia, insuficiencia renal aguda y otras complicaciones a nivel de los diferentes sistemas del organismo que van a depender de la edad y peso del neonato, así como de la intensidad y duración de la hipoxia intrauterina.

Evolución a largo plazo
La evolución nutricional de los niños con crecimiento intrauterino retardado depende de varios factores y está determinada, fundamentalmente, por su causa, intensidad de la desnutrición intrauterina, adecuado aporte de nutrientes después del nacimiento y por el medio social donde se desarrolla el niño. Durante el seguimiento que han recibido estos niños se ha encontrado que en aquellos con antecedentes de: malformaciones congénitas graves, síndromes genéticos e infección prenatal, pueden tener afectado su crecimiento durante toda la vida, con cierta independencia del apoyo nutricional recibido. Aunque los datos publicados son contradictorios, la mayoría de los estudios reportan que no todos los recién nacidos a término con crecimiento intrauterino retardado compensan por completo su falta de peso y algunos de estos niños se han mantenido con baja estatura a la edad de 7 años y hasta los 18 años en comparación con los que nacieron con peso adecuado para la edad gestacional. En algunos niños con crecimiento intrauterino retardado que evolutivamente no han recuperado el tamaño, se han encontrado anomalías en la secreción de la hormona del crecimiento. La administración de esta hormona ha sido una terapia eficaz para estos niños. Con relación al desarrollo neurológico, el grupo que incluye a los niños con retardo del crecimiento asimétrico, el desarrollo neurológico e intelectual va a depender, fundamentalmente, de la presencia o ausencia de eventos perinatales asociados, de la manipulación perinatal

Controles
Evaluar estrechamente el descenso del peso, tanto durante el período de transición, como durante el crecimiento, así como la vigilancia de la calidad del tejido nuevo (ver capítulo 13).

Evolución de los neonatos con crecimiento intrauterino retardado
Período neonatal inmediato
Los neonatos clasificados como crecimiento intrauterino retardado simétrico pueden presentar menos com-

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de estos eventos y de la nutrición posnatal recibida por el niño. Los principales eventos perinatales y posnatales que pueden afectar el desarrollo neurológico de estos niños son: la encefalopatía hipóxica isquémica, la hemorragia intracraneal y los trastornos metabólicos, siendo la hipoglucemia la que se observa con mayor frecuencia. Si estos problemas se evitan o son mínimos, el desarrollo neurológico del niño puede mejorar, aunque en algunos casos el niño puede mantener alguna deficiencia del desarrollo cerebral. Según datos reportados por Kliegman (1985) se han realizado estudios sobre el desarrollo neurológico del neonato a término adecuados para la edad gestacional y se han comparado con los neonatos a término pequeños para su edad gestacional y estos últimos han presentado mayores problemas del desarrollo neurológico a los 2 años, a los 5 años y más. De la misma forma, se han estudiado los neonatos pretérminos y en el seguimiento se ha encontrado que estos también presentan desventajas en el desarrollo neurológico. Algunos estudios, entre los que se encuentran los de Breclau y colaboradores (1991), exponen que, si estos niños han mantenido un adecuado crecimiento encefálico, expresado por el consecuente aumento del perímetro cefálico, tienen un mejor desarrollo neurológico a largo plazo. Al continuar los estudios en este período de la vida, se han detectado en estos pacientes aumento de riesgo de desarrollar obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión arterial y síndrome metabólico, entre otros.

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ESTRÉS OXIDATIVO Y ELEMENTOS NUTRITIVOS
Dr. Eugenio Carro Puig

El estudio de este importante tema tiene sus antecedentes hace más de dos siglos, desde que Prestley (1775) descubrió el oxígeno (O2) y poco tiempo después observó sus consecuencias nocivas en los seres vivos. Ya en 1878 se describe la toxicidad del oxígeno en laboratorios de animales y en 1894 Fenton presenta, por primera vez, un trabajo donde involucra al hierro (Fe) en procesos oxidativos. Mucho tiempo pasó para que el mundo científico profundizara en este tema y es, precisamente, en neonatología donde con mayor incidencia se observan los daños oxidativos. En 1942 el doctor Terry, en la ciudad de Boston, hace la descripción clínica, en niños que habían sido sometidos a elevadas concentraciones de oxígeno, de una masa blanquecina fibrovascular ubicada detrás del cristalino, a la que nombró fibroplasia retrolental. En 1950 se precisa que el oxígeno es la causa de esta enfermedad, lo que motivó la suspensión de su empleo por un período de tiempo. En la década de los sesentas, Forrest Bird y otros científicos, desarrollaron ventiladores a presión positiva y se trató de usar en recién nacidos con resultados poco alentadores. En 1968, Gregory comienza a utilizar la ventilación positiva continua y, a medida que aumentaba la sobrevida de los recién nacidos pretérminos, de nuevo se comienza a observar incremento en la fibroplasia retrolental y de las enfermedades respiratorias crónicas del recién nacido, más tarde descrita por Northway, en 1967, como displasia broncopulmonar (DBP). También es por esta época que la comunidad científica se estremece por el descubrimiento de McCord y Friedovich de la enzima superóxido dismutasa (SOD). A partir de entonces, se ha avanzado rápido en el conocimiento de los mecanismos de producción de los radicales libres y sustancias (o especies) reactivas al oxígeno (SRO o ERO), así como de las sustancias antioxidantes. Hoy se conoce la importancia de este fe-

nómeno en la fisiopatología de innumerables enfermedades, al igual que la influencia de nutrientes para aportar cofactores indispensables en la producción de enzimas antioxidantes. Por su relevancia en la especialidad de neonatología, es por lo que se tratan los temas: 1. Retinopatía de la prematuridad (fibroplasia retrolental). 2. Displasia broncopulmonar y los trastorno celulares que la acompañan. 3. Anemia de la prematuridad. 4. Encefalopatía hipóxica isquémica secundaria a la asfixia.

Formación de radicales libres
Todas las sustancias químicamente activas que presentan un electrón libre en su orbital externo se conocen como radicales libres. Este electrón libre, por su posición, es propenso a reaccionar con otras sustancias y convertirlas en nuevos radicales libres (Fig. 16.1 a y b). Son numerosas las fuentes de radicales libres responsables de la toxicidad del oxígeno en las células a partir de las mitocondrias, del retículo endoplásmico y de la membrana nuclear. También se puede producir a partir de otros agentes, tales como: radiaciones ionizantes, el ozono, el óxido nitroso, la bleomicina y los fagocitos y neutrófilos durante los procesos infecciosos. Es importante entender que estos radicales libres o sustancias reactivas al oxígeno tienen su contraparte en los antioxidantes, y del balance que exista entre estos depende el resultado de salud o enfermedad. Por ejemplo, en 1978 Bernard Babior observó que los neutrófilos muestran un estallido de consumo de oxígeno (no mitocondrial) cuando encuentran y destruyen microorganismos, por lo que se comprueba la acción bactericida debido a la liberación de radical superóxido y sus metabolitos: peróxido de hidrógeno (H2O2) y ácido

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Fig. 16.1. Radicales libres.

hipocloroso. A nadie se le ocurriría pensar que esta acción no es necesaria para el organismo. Como se puede observar, en el gráfico representado con las conocidas esferas del yin y el yang de la milenaria cultura china, es necesario el balance entre los radicales libres y las enzimas antioxidantes para evitar la enfermedad (Fig. 16.2).

antioxidantes endógenos, antioxidantes exógenos, barredores y cofactores: Las principales especies reactivas de oxígeno son: a) Radicales: · O 2Superóxido Hidroxilo OH+ RO 2 Peroxil RO Alcoxil NO+ Óxido de nitrógeno Dióxido de nitrógeno NO 2 b) No radicales: H2O 2 Peróxido de hidrógeno HClO Ácido hipocloroso ONOO Peroxinitrito · O2 Oxígeno singlete c) Antioxidantes endógenos. Enzimas: Superóxido dismutasa Catalasa Glutatión peroxidasa Glutatión Coenzima Q Ácido tióctico d) Antioxidantes exógenos: Vitamina E Vitamina C Betacarotenos Flavonoides Licopeno e) Cofactores: Cobre Zinc Manganeso Hierro Selenio También es importante que la determinación de productos intermedios del metabolismo oxidativo permite conocer el grado de toxicidad inducida por el oxígeno en los recién nacidos que han sido tratados con este gas. Para nombrar algunos de los métodos más utilizados para la determinación de productos intermedios del metabolismo se pueden mencionar la determinación de molonildialdehido en sangre periférica u orina, aunque existen otros, como la mensuración de hidrocarburos expirados (etano y pentano). Se conoce, por estudios previos, que la edad neonatal se relaciona, de forma estrecha y proporcional, con la maduración del niño, es decir, mientras más prematuro o inmaduro es, menor es su defensa antioxidante, comprobándose cantidades reducidas de alfatocoferol y thioles, así como, pequeñas cantidades de superóxido dismutasa, lo que lo hace más propenso al daño por oxígeno.

Fig. 16.2. Esquema sobre balance de radicales libres y antioxidantes. RL: radicales libres y AO: antioxidantes.

A continuación se relacionan, de forma sencilla, los radicales más conocidos, así como: las enzimas,

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Retinopatia de la prematuridad
En la retinopatia de la prematuridad (ROP) hay muy estrecha relación entre la edad gestacional del niño y su exposición al oxígeno (Fig. 16.3). No cabe duda que estos son los aspectos de mayor interés en esta enfermedad.

estadios. Afortunadamente, un porcentaje importante retrocede su estadio, pero no están exentos de complicaciones tempranas o tardías, como desprendimiento de la retina, cataratas, entre otras (Fig. 16.5). El tratamiento está dirigido, fundamentalmente, a la profilaxis, como por ejemplo, evitar grandes concentraciones de oxígeno y administrar suplementos de antioxidantes exógenos como las vitaminas E y A. El empleo de indometacina e ibuprofeno, como inhibidores de la cicloxigenasa, inhiben radicales libres (ver esquema de cascada del ácido araquidónico en el tema “Encefalopatía hipóxica isquémica”: EHI) y ciertos eucosanoides causantes de vasoconstricción, estabilizando la circulación retiniana.

Fig. 16.3. Steve Wonder, estrella del pop. Invidente por retinopatía de la prematuridad debido a tratamiento con altas concentraciones de oxígeno.

Fig. 16.4. Daño celular provocado por sustancias reactivas al oxígeno.

Existen estudios que señalan bajas cantidades de glutatión en el plasma, así como de selenio que actúa como cofactor de este. También se han encontrado elevadas concentraciones de hierro libre en sangre, muchas veces secundarias a transfusiones o a exanguineotransfusión (EST), a que estos niños son sometidos y que favorecen, por medio de la ya conocida reacción de Heber Weiss, la producción del radical hidroxilo (OH+) y peróxido de hidrógeno, con el correspondiente daño celular. En Estados Unidos de América se estima que, aproximadamente, de 500 a 700 niños quedan ciegos y que otros 2 300 padecen de secuelas en la retina. Lo cierto es que su incidencia varía de un hospital a otro, llegando a plantearse en algunos estudios una incidencia de hasta 60 % en menores de 1200 g (Fig. 16.4). La injuria consiste en lesiones de los vasos de la retina inmadura, con neovascularización, fibrosis y hemorragias que se extienden a distintas zonas y que se clasifican de acuerdo con su localización, extensión y

Fig. 16.5. Fondo de ojo en paciente con retinopatía de la prematuridad.

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Estudios recientes plantean el empleo de magnesio y cobre, de los que se esperan resultados alentadores con la eritropoyetina recombinante que evitarían las transfusiones a estos niños.

Displasia broncopulmonar
La disminución de la mortalidad observada después de la terapia ventilatoria, principalmente en niños muy pretérminos, ha pagado su precio en el incremento de las enfermedades respiratorias crónicas. Numerosos han sido los estudios, los cuales relacionan los principales factores que favorecen esta enfermedad. Desde Northway que planteaba que eran suficientes 6 días con oxígenoterapia a concentraciones mayores que 80 % para producir el daño, hasta Philips y Edwards, los cuales señalan duración de la ventilación de solo 72 h y concentraciones tan bajas como 40 %. No existe duda de que, el grado de maduración pulmonar, la concentración de oxígeno utilizada, las presiones y el tiempo de ventilación, son el algoritmo cuyo resultado es displasia broncopulmonar. El daño por oxígeno está relacionado con la inmadurez del pulmón. Muchos estudios han probado que el nivel de antioxidantes endógenos en el feto se desarrolla simultáneamente con la producción de surfactante, por lo que el neonatólogo tiene que enfrentar a la vez, en los niños pretérminos, los dos riesgos: síndrome de distrés respiratorio (SDR) y un pulmón no desarrollado anatómicamente, y en la práctica desprovistos de antioxidantes endógenos. La proteasa, junto con los radicales libres de oxígeno: superóxido, peróxido de hidrógeno, radical hidroxilo y otros, actúa sinérgicamente, favoreciendo la respuesta inflamatoria y la autodestrucción del pulmón, lo que: conlleva una disminución del crecimiento de este y de su número de alvéolos, inhibe el desarrollo vascular, y produce edema intersticial por aumento de la permeabilidad capilar y fibrosis. También existen numerosos factores que propician la aparición de la displasia broncopulmonar (Fig. 16.6), tales como: 1. Infección: algunos autores señalan el ureoplasma Urealyticum como el principal agente infeccioso que lleva a la displasia broncopulmonar. Lo cierto es que la mayoría de las infecciones favorecen la prolongación de la ventilación, así como la liberación de la cascada inflamatoria, estimulación de las endotoxinas, y de macrófagos que inducen la generación de sustancias reactivas al oxígeno, como citoquinas y factor de necrosis tumoral (TNF). 2. Nutrición: factor que cobra mayor relevancia cada día por la significancia de oligoelementos, como: co-

Fig. 16.6. Radiografía de paciente con displasia broncopulmonar.

bre, zinc, selenio y magnesio. Estudios recientes esclarecen la importancia de la alimentación parenteral bien balanceada en niños con dificultad respiratoria, muy inmaduros y que por obvias razones no pueden ser alimentados enteralmente, y demuestran la relación entre la nutrición y la producción de glutatión por el hígado. Aunque la disminución del tocoferol es un hecho comprobado en el pretérmino, numerosas investigaciones no han podido justificar su papel en la displasia broncopulmonar, no así la vitamina A, donde se ha comprobado que su déficit produce cambios en el aparato respiratorio bajo, similares a los encontrados en la displasia broncopulmonar. 3. Persistencia del conducto arterioso (PCA): está relacionada estrechamente con la enfermedad de la membrana hialina (EMH) y con el recién nacido, en extremo, inmaduro. El cortocircuito de derecha a izquierda aumenta el flujo pulmonar y el edema, disminuye la compliancia pulmonar y aumenta la resistencia pulmonar. Todo esto hace que aumente la estadía de estos niños en el ventilador, requiriendo incrementos de concentración de oxígeno y presión. El uso de surfactante exógeno se relaciona con mayor incidencia de esta entidad, pero el tratamiento profiláctico con inhibidores de las prostaglandinas, como la indometacina y el ibuprofeno, muestran resultados favorables. 4. Otros: la sobrecarga de líquido y el barotrauma parecen estar, también, relacionados con la prolongación de la ventilación y, por ende, del suministro de oxígeno. La maduración pulmonar con esteroides, como betametazona y dexametazona prenatal, ha mostrado incrementos, no solo del surfactante pulmonar,

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sino de las concentraciones de antioxidantes, observándose aumento de estos en aspiraciones de líquido pulmonar. También se plantean resultados alentadores con el empleo de superóxidos dismutasa recombinantes instilados a las vías respiratorias de carneros; se conoce de la existencia de investigaciones realizadas en humanos.

Anemia de la prematuridad
La anemia de la prematuridad es, posiblemente, la más controvertida de las patologías neonatales relacionadas con el estrés oxidativo y su etiología, no es todavía del todo entendida, por lo que se sigue estudiando. La anemia del prematuro es una exageración en niños prematuros de la caída del hematocrito posnatal fisiológico que sucede en neonatos de término. Con el aumento de la inmadurez, el punto más bajo que alcanza el hematocrito a las 6 a 10 semanas de vida es mucho más bajo que en el recién nacido a término (Fig. 16.7). En niños con edad gestacional menor que 32 semanas, esta anemia se asocia con síntomas en alrededor de 40 %. Las principales causas enunciadas como responsables de la anemia del recién nacido prematuro son: 1. Menos consumo de oxígeno en comparación con los a términos, como consecuencia de la disminución de las necesidades metabólicas de oxígeno (Meystan y colaboradores, 1964). 2. Extracciones de sangre frecuentes. 3. Menor vida media del hematíe. (40 a 60 días). Se plantea que se deben a un: a) Mayor volumen de este: volumen corpuscular medio (VCM). b) Aumento del contenido de la hemoglobina. c) Aumento de la permeabilidad de la membrana del eritrocito fetal para sodio y potasio. d) Aumento de la utilización de glucosa por el eritrocito. e) Aumento de la producción de adenosintrifosfato (ATP). Estas dos últimas aumentan por el incremento de la actividad compensatoria para mantener la concentración intracelular de cationes. El aumento de la rigidez de los eritrocitos y la disminución del calibre de los vasos facilitan el aumento de la hemólisis. 4. Síntesis inadecuada de la eritropoyetina en respuesta al oxígeno. (Stockman y colaboradores, 1984). En las últimas semanas (entre las 38 y las 40 semanas) de vida intrauterina la concentración de hemoglobina aumenta rápidamente de 1 a 3 g/dL. El hígado es la principal fuente de eritropoyetina en el prematuro,

Fig. 16.7. Anemia de la prematuridad.

y parece mostrar poca sensibilidad a la hipoxia. No es hasta aproximadamente las 40 semanas que pasa a ser el riñón el principal productor de eritropoyetina con marcada sensibilidad a la hipoxia, lo que concuerda con el momento en que el prematuro comienza a presentar recuperación de la anemia. (Dallman, 1993). 5. Disminución en las reservas de hierro. Aunque existe la práctica de su empleo precoz, en el recién nacido pequeño, las dos primeras semanas de vida, la conocida reacción del hierro en su forma libre con la consiguiente liberación del radical hidroxilo por la reacción de Haber Weiss hace pensar que es razonable dilatar su uso hasta el mes de vida a excepción de los neonatos tratados con eritropoyetina. 6. Déficit de folatos, vitamina E, vitamina B12 y cobre (Worthinton-White y colaboradores, 1987). Estos

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elementos se encuentran también involucrados a la etiopatogenia de la anemia del prematuro durante el llamado período de crecimiento rápido, viéndose también repletadas sus reservas.

Deficiencia de vitamina E
Es, sin dudas, uno de los más importantes antioxidantes que protege a los componentes celulares contra el daño peroxidativo. Esta es una vitamina liposoluble que protege la doble unión de los lípidos en las membranas biológicas de todos los tejidos, incluyendo células de la sangre. Su requerimiento es mayor cuando aumenta el contenido de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) y cuando está expuesto a estrés oxidativo. En el recién nacido hay disminución de la lipoproteína, la cual se une y transporta la vitamina E en el suero y, según se ha comprobado, en estos niños los glóbulos rojos hemolizan y liberan hemoglobina a más bajas concentraciones de peróxido de hidrógeno. El déficit clínico de vitamina E fue, por primera vez, reportado por Hassan en 1966, con: 1. Cantidades menores que 0,45 mg/dL. 2. Trastornos hematológicos, como: a) Reticulocitosis. b) Trombocitosis. c) Acantocitosis. 3. Edema periférico. 4. Trastornos neurológicos, como la degeneración espinocerebelar. 5. Ataxia. 6. Neuropatía periférica. La hemólisis no siempre ha sido encontrada en niños con pocas cantidades de tocoferol, a menos que su dieta tenga elevado contenido en ácidos grasos poliinsaturados y hierro. Grandes concentraciones de oxígeno incrementan las necesidades de vitamina E. Es importante señalar que mayores dosis de vitamina E se han relacionado con interferencia con la actividad plaquetaria y con la acción antibacteriana de los fagocitos, los cuales necesitan de la generación de radicales libres para su función y son “barridos” por el tocoferol. De esta forma se aconseja cantidades de tocoferol no menores que 0,5 mg/dL, ni mayores que 3,0 mg/dL. Con la reorientación hacia la lactancia materna exclusiva, así como, la aparición en el mercado de fórmulas ricas en suplementos vitamínicos y en oligoelementos, y la disminución de fórmulas con elevado contenidos de ácidos grasos poliinsaturados, prácticamente, ha desaparecido el déficit de vitamina E como causa directa de la anemia en el pretérmino, lo que ha llevado a algunos in-

vestigadores a dudar sobre su importancia en la patogenia de la anemia del prematuro. Por otra parte, continúa siendo muy controvertido el empleo de sales de hierro de forma empírica. Trabajos como el de Oski y Barnes en 1967 mostraron que su suministro en niños con peso menor que 1500 g lograba mayores cantidades de hemoglobulina y niveles reticulocitarios más bajos, aunque Zipurky y colaboradores, en 1987, no observaron efectos beneficiosos, al parecer, porque la anemia del prematuro es multicausal y persistían los otros factores, como el déficit de eritropoyetina.

Deficiencia de cobre
Más de 90 % del cobre, normalmente se encuentra en el plasma unido a la ceruloplasmina, la cual facilita la absorción del hierro y la liberación de este de los sitios de almacenamiento en el cuerpo, así como, actúa en el metabolismo del hierro como precursor eritrocitario. La disminución del cobre produce anemia microcítica hipocrómica y neutropenia. El recién nacido pretérmino tiene pobres reservas de cobre y padece entre 2 y 3 meses de severas disminuciones de este.

Cuadro clínico de la anemia
El cuadro clínico se presenta con: 1. Inadecuado aumento de peso. 2. Episodios de apnea, bradicardia, letárgica y mala perfusión. 3. Intolerancia a la alimentación. 4. Aumento en las cantidades de ácido láctico y un bajo contenido de oxígeno en sangre venosa central. 5. Taquicardia mayor que 180 latidos/min. 6. Taquipnea mayor que 80 respiraciones/min 7. Palidez y shock. Los análisis complementarios son: 1. Hemoglobina (Hb). 2. Hematocrito (Hto). 3. Conteo de reticulocitos. 4. Volumen corpuscular. 5. Ferritina sérica. 6. Hierro sérico. 7. Transferrina. 8. Eritropoyetina sérica. 9. Hipoplasia de la medula ósea.

Tratamiento de la anemia
Profilaxis
Reducir al mínimo el número de punturas en el día, así como el uso de micrométodo en los servicios de neonatología.

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Transfusiones
Las más importantes se realizan con: 1. Eritropoyetina recombinante humana. 2. Componentes nutricionales: vitaminas y minerales. Con respecto a las transfusiones, Strauss, en 1991, planteó que, aproximadamente, 80 % de los 38 000 norteamericanos que al nacer pesan menos de 1500 g requerían múltiples transfusiones de hematíes. La transfusión de glóbulos rojos desplasmatizados continúa siendo el tratamiento de la anemia sintomática del prematuro, a pesar de que la eritropoyetina recombinante humana (EPOr-Hu) puede ser un modo alternativo. La decisión de transfundir al recién nacido pretérmino (RNPt) debe considerar la capacidad de este para aumentar la eritropoyesis y su habilidad en continuar satisfaciendo las demandas de oxígeno de los tejidos. Se debe recordar que por las características de este paciente, ya descritas, y por las frecuentes complicaciones propias de las transfusiones, solo transfundir cuando sea absolutamente necesario. Se transfunden todos los prematuros enfermos de anemia menores de 30 semanas de edad gestacional o cuando el hematocrito es menor que 33 %; depende de la habilidad del clínico en detectar síntomas sutiles de anemia y en la capacidad del paciente para tolerarlos. En general, para estos recién nacido se recomienda mantener el hematocrito mayor que 36 %. Luego de ser transfundidos, se incrementa la hemoglobina A, la cual favorece la cesión de oxígeno a la célula y, por lo tanto, disminuye, considerablemente, la posibilidad de otra transfusión. Para determinar la cantidad de glóbulos que se han de pasar, se utiliza la fórmula de Oski: (3 ⋅ kg) (Hb deseada – Hb paciente) (Tres por kilogramo de peso multiplicado por la hemoglobina deseada menos la hemoglobina del paciente). Este resultado se transfunde lentamente para evitar sobrecargas de volumen u otros efectos adversos. Se hace énfasis en la presencia de sintomatología en estos niños para decidir la transfusión, ya que están muy disminuidas sus necesidades metabólicas de oxígeno, por lo que en muchos casos son capaces de transitar con valores increíblemente bajos de hematocrito sin repercusión en su fisiología. Las complicaciones de las transfusiones de glóbulos son: 1. Infecciones víricas (Citomegalovirus, herpes, virus de inmudeficiencia humana (VIH). 2. Enfermedad injerto contra huésped.

3. Desequilibrio hidroelectrolítico. 4. Exposición a suspensiones plásticas. 5. Hemólisis cuando se produce activación del antígeno T de los eritrocitos y la inmunosupresión (Strauss, 1991). 6. Sobrecargas de volumen y hierro. 7. Aumento de la enterocolitis necrosante. 8. Aumento de la retinopatía de la prematuridad. 9. Aumento de los costos. 10. Mayor incidencia de hemorragia intraventricular.

Criterios para la transfusión
Situación clínica del recién nacido MAP > 10 cm H2O (VAFO > 12) FiO2 > 0,35 Sepsis Hemorragia activa Shock hipovolémico: no importa el hematocrito MAP de 6 a 10 cm H2O (VAFO de 9 a 12) FiO2 > 0,35 MAP < 6 cm H2O Respiración espontánea con FiO2 de 0,25 a 0,35 Cánula nasal con flujos 1/8 a 1/4 UI/min Con signos de anemia Respiración espontánea con FiO2 de 0,5 a 0,25 Cánula nasal con flujos < 1/4 UI/min Con signos de anemia Respiración espontánea con FiO2 de 0,5 a 0,25 Prematuro creciendo Sin signos de anemia Cirugía o posoperatorio Cardiopatía cianótica (inestable) Cardiopatía con cortocircuito de izquierda a derecha Hematocrito por debajo del cual se transfunde Hematocrito < 40 %

Hematocrito < 35 a 37 % Hematocrito < 30 %

Hematocrito < 25 %

Hematocrito < 20 % (Retic.<100.900/,. J1) Hematocrito < 30 % Hematocrito < 40 % Hematocrito < 50 a 55 %

Donde: MAP: presión alveolar media; VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria; FiO2: fracción inspirada de oxígeno

Eritropoyetina recombinante humana
En la actualidad hay centros que usan eritropoyetina recombinante humana de rutina para recién nacido

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pretérmino menores que 1500 g de peso y menores que 34 semanas. Los criterios empleados incluyen: 1. Ingesta calórica mayor que 50 kcal/kg/día; la mitad, al menos, por vía enteral. 2. Hematocrito menor que 40 %, o de 40 a 50 %, pero que desciende 2 %/día. 3. Presión alveolar media menor que 11 cm H2O con FiO2 < 0,40. 4. Para mayor que 6 días de edad y menor que 33 semanas de edad posconcepcional. 5. Otros también la emplean para recién nacido pretérmino entre 1251 y 1500 g que tienen pérdidas de sangre por extracciones mayores que 5 mL/kg/semana y que reúnen las características antes descriptas. 6. También se usa en la mayoría de los casos de displasia broncopulmonar con anemia. La dosis recomendada es de aproximadamente 300 mg/kg/día por vía subcutánea, dividida en tres días de la semana; continua el tratamiento hasta que la edad posconcepcional sea de 36 semanas. Se comienza con aporte de hierro de 3 mg/kg/día y se aumenta la dosis a medida que aumenta la tolerancia oral hasta 6 mg/kg/día cuando el recién nacido pretérmino recibe 100 mL/kg/día de alimentación enteral. Algunos médicos, según la respuesta clínica y de laboratorio, administran hasta 8 mg/kg/día. El hematocrito y hemoglobina se miden, al menos, semanalmente junto con el recuento de reticulocitos, los que deben presentar importante elevación a los 10 a 14 días de tratamiento. Si estos no aumentan y el hematocrito y la hemoglobina caen, se pueden medir las concentraciones de ferritina y la saturación de transferrína para asegurar de que existen adecuadas reservas y aporte de hierro. Si, por otro lado, el hematocrito llega a 45 % sin haber utilizado transfusiones, se debe interrumpir el uso de eritropoyetina recombinante humana. Su utilización en la anemia del prematuro se ha asociado con aumento de hematocrito y reticulocitos y con reducción del número de transfusiones, del volumen de sangre transfundido por kilogramo de peso y del hierro biodisponible, como demostraron Maier, Meyer y colaboradores en 1994 y Shannon en 1995. Los efectos colaterales son mínimos o inexistentes (salvo el dolor por las inyecciones) y tal vez incluyen neutropenia. En estudios de seguimiento no hay efectos adversos a largo plazo. Una vez finalizado el tratamiento, el hematocrito y los reticulocitos descienden. La eritropoyetina endógena solo va a ser segregada cuando el recién nacido pretérmino esté anémico (hematocrito menor que 27 %). En ese

momento los reticulocitos comienzan a aumentar nuevamente.

Vitamina E
Se administra indistintamente entre 15 y 25 UI diarias desde tan temprano como el quinto día de vida, sobre todo, cuando se establece tratamiento con hierro o se alimenta parenteralmente con lípidos. Su uso parenteral se ha relacionado en algunos estudios con enterocolitis necrosante, lo que no sucede por vía oral.

Ácido fólico
Se comienza a los 15 días de vida, a la dosis de 1 mg diario, manteniéndose hasta los 2 meses como precursor eritrocitario.

Cobre
Precursor de la ceruloplasmina; a su vez, de importante función en la formación eritroide. Se acostumbra a suministrar de 0,1 a 0,15 mg/kg/días.

Hierro
Es frecuente en numerosos estudios, el empleo precoz del hierro en este tipo de niño, siempre precedido por el uso de la vitamina E, comenzando algunas veces hasta en el quinto día con dosis de hierro bajas de 2 mg de hierro elemental/kg de peso, el cual se va incrementando según tolerancia hasta 6 mg/kg/día. El conocido papel del hierro libre en la reacción de Fenton con liberación de hidroxilo e incremento del daño oxidativo parece favorecer otras tendencias que aconsejan empezar el hierro en el segundo mes de vida. En caso de empleo de la eritropoyetina recombinante humana, el aporte de hierro debe ser simultáneo a esta.

Encefalopatía hipóxica isquémica
La encefalopatía hipóxica isquémica es una complicación temprana de la asfixia y la mayor causa de mortalidad aguda y discapacidad neurológica en los sobrevivientes. Este es un tema, en el cual se ha avanzado en lo referente a su entendimiento en los últimos años y donde aparece casi de forma constante el estrés oxidativo como mecanismo importante de la injuria cerebral. La isquemia resultante de la hipoxia, así como la pérdida de la regulación del flujo cerebral, el estado de shock e hipotensión, entre otros, son fenómenos imbricados en la fisiopatología de la enfermedad y responsables directos de la interferencia en el aporte de nutrientes y oxígeno a la célula cerebral.

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Mecanismos celulares del daño cerebral
El adenosintrifosfato es la principal fuente de abastecimiento energético a la célula nerviosa o neurona. Esta es capaz de realizar numerosas reacciones bioquímicas y procesos fisiológicos, como la bomba de iones, por solo mencionar uno de gran importancia. En condiciones fisiológicas se encuentra un equilibrio entre reacciones internas y producción. La habilidad que tiene la célula para mantener producción de adenosintrifosfato constante, aun en condiciones de mayor demanda de energía, depende de los procesos bioquímicos que generan adenosintrifosfato y que se mencionan a continuación: 1. Fosforilación oxidativa o glicólisis aerobia, donde 1nmol de glucosa produce 38 mol de adenosintrifosfato. 2. Fosforilación de sustratos o glicólisis anaerobia, donde 1 mol de glucosa produce 2 mol de adenosintrifosfato y ácido láctico. 3. Creatina fosfoquinasa-adenilatoquinasa, donde se establece un equilibrio de reacción bioquímica, la cual transfiere energía de un compuesto a otro. Durante la hipoxia disminuye la liberación de oxígeno a los tejidos y, por ende, a la mitocondria, la cual se inactiva y comienza a acumular equivalentes reducidos: nicotinamida-ademina-dinucleotido (NADH) y flaninaademina-dinucleotido (FADH). Se interrumpe la producción de adenosintrifosfato por glicólisis aerobia, hidrolizándose en el citosol a adenosindifosfato (ADP) y adenosinmonofosfato (AMP) como recurso para balancear las reacciones endergónicas. Por lo tanto, se deduce que en condiciones anaerobias, el flujo basal debe ser incrementado 19 veces para producir el adenosintrifosfato necesario. Realmente la glicólisis aerobia estimulada en forma máxima, solo puede incrementar de 4 a 5 veces su producción de adenosintrifosfato con acumulación del ion H+ (por aumento del nicotinamida-ademina-dinucleotido). Por lo que se ha visto hasta ahora, se entiende que ocurre gran depleción de adenosintrifosfato a: nucleótidos de adenina, adenosindifosfato y adenosinmonofosfato, luego adenosina y después productos terminales. La disminución de adenosintrifosfato celular afecta los procesos metabólicos que requieren energía, como por ejemplo, la salida de sodio de la célula a través de la membrana celular para ser intercambiado por potasio (bomba sodio/potasio con resultados de acumulación intracelular de sodio, cloro y agua, lo que lleva al edema citotóxico).

Acciones de los radicales libres
Los radicales libres son capaces de destruir las estructuras bioquímicas de las células dianas, incluyendo su ácido desoxiribonucleico (ADN), proteínas y membranas lipídicas insaturadas y, como el cerebro es rico en fosfolípidos poliinsaturados, es particularmente susceptible al ataque de los radicales libres. El recién nacido, y en especial el prematuro, es más vulnerable, sobre todo, por la escasa defensa antioxidante en el cerebro, como disminución de glutatión peroxidasa y superóxido dismutasa, así como, aumento de los niveles de hierro libre por disminución de las cantidades de transferrina. De este modo, durante la encefalopatía hipóxica isquémica se generan radicales libres por tres vías principales: 1. Durante la encefalopatía hipóxica isquémica parcial o isquemia, cuando al menos hay una cantidad pequeña de oxígeno disponible en los tejidos, existe un bloqueo a la aceptación de electrones, por lo que los radicales libres quedan liberados y, al no poder ser consumidos por la mitocondria, escapan al citosol donde en condiciones anaerobias reaccionan inmediatamente con los iones H+ derivados del nicotinamida-ademina-dinucleotido y del flanina-ademinadinucleotido, produciendo más radicales libres. 2. Producto de la síntesis de prostaglandinas, xantinas y ácido úrico durante la encefalopatía hipóxica isquémica. En la encefalopatía hipóxica isquémica existe una acumulación de eucosanoides, especialmente ácido araquidónico, a partir de los cambios que ocurren en la membrana fosfolipídica por estimulación de la fosfolipasa A2; el ácido araquidónico estimula la ciclooxigenasa, la cual cataliza la formación de las prostaglandinas (PG) G2 en una reacción que requiere oxígeno y libera radicales libres. Luego la prostaglandina G2 se transforma en prostaglandina H2 por acción de la prostaglandina hidroperoxidasa (Fig. 16.8). Otras prostaglandinas como la prostaciclina (PGI2) y el tromboxano (TxA2) también son formadas por hidroperoxidasas específicas con la generación de radicales libres. En la encefalopatía hipóxica isquémica se observa disminución secundaria de los nucleótidos de adenina y la formación de adenosina, inosina e hipoxantina, las cuales se acumulan en los tejidos. En condiciones normales aerobias, la hipoxantina se convierte en xantina y ácido úrico por la acción de la enzima xantina deshidrogenada (Fig. 16.9). Durante la isquemia hipóxica, la xantina deshidrogenasa se transforma en xantina oxidasa. La xantina

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Fig. 16.8. Circulado se muestra el oxígeno singlete, el cual es un radical libre en esta reacción.

Fig. 16.9. Esquema del mecanismo de la isquemia-reoxigenación durante la encefalopatía hipóxica isquémica.

oxidasa utiliza oxígeno molecular antes que el ion NAD+, durante la reperfusión de los tejidos, dando lugar a radicales libres antes que nicotinamidaademina-dinucleotido. Ambas, xantina deshidrogenasa y xantina oxidasa, están ampliamente concentradas en las células endoteliales de los capilares del cerebro, por lo que de este modo convierten la barrera hematoencefálica en diana al ataque oxidativo, con el resultante edema vasogénico. 3. Paradójicamente, el oxígeno es la base de la mayoría de los radicales libres generados durante la reperfusión que sigue a la encefalopatía hipóxica isquémica, desencadenándose respuesta inflamatoria mediada por citoquinas, explosión respiratoria de neutrófilos y macrófagos, y activación de la xantinooxidasa de la célula endotelial, así como liberación del factor activador plaquetarío (FAP) por fosfolipasa C, contribuyendo a la hipoperfusión poshipóxica isquémica (Fig. 16.10).

Fig. 16.10. Esquema que muestra el daño del endotelio capilar análogo en la encefalopatía hipóxica isquémica durante la posreperfusión y en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). IL: interleuquina; TNF: factor de nociones tumoral; PGE2: prostaglandina E2; LTB4: leucotrieno B4; EROs: especie relativa al oxígeno; FAP: factor agregante plaquetario; CD: complemento; PMNs: polimorfos nucleares adheridos; I-CAM: molécula de adhesión intercelular. (Cortesía de la doctora Hilev Larrondo).

Sobrecarga de calcio intracelular
El catión bivalente está íntimamente involucrado como cofactor de numerosas reacciones celulares, por lo tanto el calcio bivalente se encuentra casi 100 % intracelularmente unido a organelos, como: la mitocondría, el retículo endoplásmico y, en menor cantidad, al núcleo y a la membrana citoplasmática de la neurona; esta unión depende, mayormente, de energía (adenosintrifosfato) y del pH intracelular. Su entrada a la célula es posible por los canales de calcio sensitivos al voltaje y canales agonistas o receptores de N-metildiaspartato (NMDA) por despolarización o activación del receptor y su salida dependiente de adenosintrifosfato.

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En la encefalopatía hipóxica isquémica, en condiciones anaerobias, con ausencia de adenosintrifosfato, el Ca2+ se separa de los organelos y aumenta, notablemente, su concentración en el citoplasma, llega a cantidades tóxicas y activa: lipasas, proteasas y endonucleasas, las cuales atacan la integridad de la neurona; también activa la fosfolipasa C, contribuyendo a la formación de radicales libres, prostaglandinas y, por ultimo, muerte celular (Fig. 16.11).

isquémica, el glutamato desempeñan un papel importante. Este neurotransmisor exitatorio, según se conoce, se libera de la neurona presináptica y posee cuatro receptores possinápticos: ácido kainico, ácido quisquálico, N-metildiaspartato del que ya se ha hablado y el L-amino3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol (AMPA). Este neurotransmisor induce la entrada de sodio, altera el balance del Cl-, favorece el aumento de osmolaridad intracelular y el edema citotóxico, así como favorece la entrada de calcio vía N-metildiaspartato y estimula la producción de óxido nítrico.

Óxido nítrico
Le valió un premio Novel a Robert Fergut en 1992 cuando lo descubrió como factor de relajación del endotelio vascular, llamado más tarde por su nombre actual debido a Moncada. En este tema se analiza solamente el óxido nítrico neuronal. Este lo produce un grupo selecto de neuronas envuelto en una cascada de eventos metabólicos que causan o contribuyen al daño hipóxico isquémico. Su formación ocurre por medio del óxido nítrico sintetasa que convierte la L-arginina en citrulina, la cual, una vez formada, actúa como un radical libre y activa el guanidilmonofosfato cíclico (GMPc), segundo mensajero que induce la producción de glutamato (Fig. 16.12). Obsérvese en este esquema la acción recreada de los neurotransmisores excitatorios (glutamato), los receptores possinápticos y la formación del óxido nítrico.

Fig. 16.11. Acción del ion calcio (Ca2+) en ausencia de adenosintrifosfato en las células.

Neurotransmisores excitatorios
Parece ser que entre los factores que causan daños en la célula nerviosa durante la encefalopatía hipóxica

Fig. 16.12. Esquema del mecanismo de producción de neurotransmisores exitatorios.

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Estrategias de neuroprotección
El conocimiento de estos mecanismos celulares ha desencadenado investigaciones sobre el procedimiento terapéutico de la encefalopatía hipóxica isquémica. Lo cierto es que no existe una intervención ideal sobre el tratamiento de la encefalopatía hipóxica isquémica, por lo que la estrategia se ha dirigido a reducir los efectos de los mecanismos fisiopatológicos conocidos: 1. Aporte de glucosa: algunos plantean el uso de flujos elevados de glucosa, lo que actuaría como sustrato al aumentar la acidosis láctica y, por ende, la evolución del paciente, por lo que parece más lógico mantener aportes normales de glucosa. 2. Hierro: se ha planteado el empleo de sustancias quelantes como la deferroxamina, pero otros estudios proponen una acción satisfactoria, aunque muy corta, lo que crea dudas en cuanto a su empleo. Se aconseja ser cautos en la aplicación de transfusiones o exanguineotransfusión que generan gran cantidad de hierro libre. 3. Radicales libres: se aprueba el uso de antioxidantes exógenos como las vitaminas E y C. Se ha utilizado, favorablemente, el alopurinol como inhibidor de la xantino oxidasa, pero los estudios son muy pocos. El superóxido dismutasa queda como una expectativa futura a la solución del problema. 4. Calcio: se observan resultados alentadores con antagonistas de la vía de calcio, reconociéndose el nimodipino como uno de los más efectivos. 5. Neurotransmisores: en este grupo se encuentran los inhibidores de la producción del glutamato, tales como el baclofeno, dextrometorfano y otros, al parecer prometedores, como el MK801; todos ellos en fase experimental. También están los bloqueadores de los receptores del glutamato, como el sulfato de magnesio, que han mostrado importante disminución en las complicaciones, como la parálisis cerebral y la discapacidad intelectual comprobadas en estudios serios. En este trabajo se incluye, además, el agonista del ácido gamma-aminobutírico (AGAB o GABA en inglés), neurotransmisor que previene la despolarización de la célula nerviosa. Asimismo algunos autores plantean alguna eficacia de la benzodiazepina. 6. Óxido nítrico: se encuentran en estudio medicamentos de estructura similar a la L-arginina, que inhibiría la producción de óxido nítrico. 7. Disminución del metabolismo celular: el empleo de barbitúricos durante el período de ventana se le dio inicialmente gran importancia porque, además, prevenía en muchas personas las convulsiones, sin embargo, estudios recientes parecen no haber superado las expectativas. El enfriamiento local del cere-

bro del recién nacido es un procedimiento que hasta el momento parece presentar resultados satisfactorios.

Alimentación parenteral
Peroxidación lipídica
Los lípidos participan en el fenómeno oxidativo, especialmente los triglicéridos de cadena larga, por lo que la alimentación parenteral puede generar un incremento de sustancias reactivas al oxígeno, fundamentalmente en el recién nacido prematuro, por dos razones: 1. La glucosa y los aminoácidos desempeñan un papel protector en su proporción adecuada y en estos pequeños niños las cantidades de ambos siempre son bajas por su reducido peso cuando se compara con pacientes pediátricos y adultos. 2. Por la disminución de los antioxidantes endógenos. En 1995 Neuzil probó la necesidad de proteger de la luz las emulsiones lipídicas o las parenterales que contienen lípidos; concluyó que los preparados de triglicéridos de cadena larga aumentan 4 veces la peroxidación en 24 h y hasta 60 veces después de las 24 h. También se plantea el efecto peroxidativo de multivitaminas, al parecer relacionado con los polisorbatos que se utilizan para solubilizar las vitaminas no solubles. En Cuba se utiliza lipofundín a 20 %, mezclas de triglicéridos de cadena media con triglicéridos de cadena larga (MCT/LCT) basadas en aceite de oliva y con alfatocoferol que minimizan la acción peroxidativa del preparado.

Glutamina
Una de las más importantes características de la glutamina es que desempeña un papel crucial en el metabolismo del glutatión. Se ha demostrado que la producción de glutatión a nivel renal está limitada por la glutamina. También se ha mostraron que la glutamina intravenosa mejora el contenido de glutatión en el hígado. Por último, los investigadores encontraron que suplementos orales de glutamina mantienen o inducen las cantidades intracelulares de glutatión en el aparato digestivo, hígado y músculo.

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NUTRICIÓN NEONATAL Y SEPSIS
Dra. María Julia Couto Ramos

El concepto de que la desnutrición agrava el pronóstico de las enfermedades es tan antiguo como la medicina misma. Hipócrates (460-370 a.n.e.) en sus aforismos definió: “Una dieta magra y restringida es peligrosa en la enfermedad crónica y también en la aguda. A su vez, una dieta llevada al ayuno es peligrosa y la obesidad también es peligrosa”. Galeno (200-130 a.n.e.) reservaba un lugar relevante dentro de la práctica médica, afirmando: “La salud depende, fundamentalmente, de la selección de los alimentos”. La historia de la alimentación enteral y parenteral surge en el año1616 a partir de la comprobación científica de la circulación sanguínea por William Harvey, donde se realizan intentos de utilizar la vía sanguínea para el aporte de nutrientes. A partir de allí, se suceden numerosos casos de infusión intravenosa en animales y en 1676 se aplica en pacientes. En el año 1831, por una epidemia de cólera, se realizan infusiones parenterales y Thomas La Ha administra por primera vez disolución salina. Hacia fines del siglo XIX, gracias a las investigaciones de Sir Joseph Lister sobre asepsia y Louis Pasteur sobre infecciones microbianas, se logran infusiones intravenosas con éxito. A partir de 1887 se comienza a hablar de nutrición artificial, en 1896 se efectuó la primera infusión de disolución glucosada intravenosa. Abderhaldeen y Rome en 1904 introducen una disolución de hidrolizado de caseína. En 1915 Murlin y Rich administran en forma eficaz grasas intravenosas a perros. La década del 20 se inicia con la infusión de una emulsión grasa a seres humanos por Yamakawa. En la década del 30, William Rose define los requerimientos humanos de aminoácidos esenciales y sugiere su uso en vía parenteral. En la década del 40 Shol y Blackfan, en Harvard, describen el uso de una mezcla de aminoácidos, según la

fórmula de Rose, de forma intravenosa a un humano. La Segunda Guerra Mundial incentivó la investigación en terapéuticas parenterales de reposición hidroelectrolítica. Muchos estudios se han realizado sobre la estrecha relación entre la adecuada nutrición y la aparición de enfermedades, y el equilibrio entre nutrición e inmunidad. Y múltiples logros se han obtenido en los últimos años en cuanto a supervivencia de recién nacidos de muy bajo peso al nacer y críticamente enfermos, y en ellos la nutrición y la adecuada suplementación dietética han desempeñado un papel esencial, de tal forma que, junto a otras medidas en el orden de la asistencia respiratoria mecánica, la administración de surfactante y la alimentación del recién nacido desempeña un papel primordial.

Sepsis
La sepsis neonatal es, sin duda, uno de los grandes problemas de salud y es considerada por muchos autores como una de las primeras causas de morbimortalidad. Su incidencia es muy variada y depende de las características de cada país, población y de la unidad en la cual se reciban a neonatos graves. Los estudios realizados en España muestran una incidencia de sepsis de transmisión vertical en 2,5 por 1000 recién nacidos vivos, y la de sepsis nosocomial en 2,1 % de los ingresos en unidades de cuidados intensivos, con una mortalidad de 8,7 y 11,8 %, respectivamente. Las cifras son similares a las de otros países desarrollados, como Estados Unidos con una incidencia entre 1,5 y 3,5 ‰, y muy inferiores a las de los países empobrecidos. En realidad, esto es solo “la punta del iceberg”, puesto que son muchos más los neonatos que son sometidos a chequeos para descartar sepsis y son tratados con antibióticos, y en los cuales no se puede definir de forma absoluta la causa infecciosa.

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Aunque el concepto de sepsis está muy extendido y forma parte de la práctica diaria de los hospitales, lo cierto es que hasta el momento no existe un consenso internacional para definir con nitidez la sepsis neonatal. Una publicación de Reyna-Figueroa y otros pone de manifiesto la gran disparidad que existe en los criterios empleados con esta finalidad. Pese a sus limitaciones (la búsqueda bibliográfica se realizó en una única base de datos, Medline, y solo para artículos publicados en inglés) es probable que el trabajo refleje bien la situación real de la investigación en sepsis neonatal, con solo 26,6 % de los estudios, empleando criterios más o menos superponibles a los del consenso internacional de sepsis pediátrica del 2005.

tre los que se encontraban recién nacidos (una semana de vida) y neonatos (una semana a un mes de vida). Sin embargo, este consenso excluía de manera explícita a los prematuros, dado que su atención tiene lugar, fundamentalmente, en unidades de cuidados intensivos neonatales y en la conferencia se discutió desde la perspectiva de unidades pediátricas o mixtas. En años anteriores se requería de un cultivo positivo o de la presencia de shock para definirla. A partir de 2001, se aceptó definir como sepsis al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica secundaria a una infección documentada o sospechada, más la presencia de algunas variables generales de tipo inflamatorio y otras de tipo hemodinámico.

Consensos internacionales de sepsis y su desarrollo
En 1991, con el auspicio del American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine, se realizó en Northbrook (EE.UU.) una reunión de consenso con el objetivo de definir en adultos la sepsis y otros términos relacionados, así como desarrollar guías para la investigación de terapias nuevas para la sepsis. Con su publicación al siguiente año, se popularizó el concepto de “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica” (SRIS), referido a los hallazgos encontrados tras la activación generalizada del sistema inmunitario, con independencia de la causa desencadenante. La definición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica incluía criterios clínicos (fiebre, taquicardia, taquipnea) y de laboratorio (leucocitosis o leucopenia), y se instituyó el concepto de sepsis como “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en presencia de infección”. Estas nuevas definiciones fueron incorporándose a los nuevos trabajos de investigación sobre sepsis en adultos. En el año 2001, una nueva conferencia internacional celebrada en Washington (EE.UU.), con mayor representación europea, ratificó las definiciones originales. Esta conferencia introdujo algunas novedades: una lista flexible de signos y síntomas de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. También profundizó en el empleo de escalas de gravedad para la sepsis. Aunque la conferencia en el 2001 había introducido algunas puntualizaciones referentes a la población pediátrica, no se podía considerar que las definiciones generales estuvieran adaptadas a la realidad pediátrica y neonatal. En el año 2002 una nueva conferencia, con sede en San Antonio (EE.UU.), se encargó de amoldar las definiciones a los distintos grupos de edades pediátricas, en-

Criterios para el diagnóstico de sepsis
El consenso publicado en el año 2005 define con valores las variables que se deben tomar de acuerdo con las diferentes edades de la vida (incluyendo neonatos) para el diagnóstico de sepsis, considera el criterio de utilizar una evidencia sólida infecciosa, sin necesidad de cultivo positivo. Las definiciones de disfunción orgánica tienen en cuenta las diferencias para cada edad. La presencia de al menos 2 de los 4 criterios siguientes, uno de los cuales debe ser temperatura o conteo de leucocitos anormal, son suficientes para el diagnóstico: 1. Temperatura central > 38,5 °C o < 36 °C. 2. Taquicardia (definida como frecuencia cardiaca > 2 DS (desviación estándar: SD en inglés) por encima del valor normal para la edad en ausencia de estímulo externo, medicación habitual o estímulo doloroso) o bradicardia (definida como frecuencia cardiaca < 10mo. percentil para la edad en ausencia de estímulo vagal externo, drogas betabloqueadoras o cardiopatía congénita, o, por otro lado, depresión persistente inexplicable por un período de tiempo superior a 30 min). 3. Frecuencia respiratoria media > 2 DS por encima del valor normal para la edad o ventilación mecánica por un proceso agudo (no relacionado con enfermedad neuromuscular subyacente o la recepción de anestesia general). 4. Conteo leucocitario elevado o disminuido para la edad, o más de 10 % de neutrófilos inmaduros.

Infección
Infección sospechada o probada (por cultivo positivo, tinción de tejido o test de reacción en cadena a la polimerasa) causada por algún patógeno o un síndrome clínico asociado con una alta probabilidad de infección. La evidencia de la infección incluye hallazgos positivos en el examen clínico, imagenológico o exámenes de

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laboratorio (por ejemplo, leucocitos en líquidos corporales estériles normalmente, y radiografía de tórax). La sepsis se considera como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociada a infección comprobada o sospechada.

Sepsis severa
Es la sepsis más uno de los diagnósticos siguientes: 1. Disfunción orgánica cardiovascular. 2. Síndrome de dificultad respiratoria aguda. 3. 2 o más disfunciones de otros órganos.

Shock séptico
Es sepsis y disfunción cardiovascular, entendida como la presencia de los criterios siguientes, a pesar de la administración de bolos de fluidos isotónicos intravenosos ≥ 40 mL/kg/h: 1. Disminución de la tensión arterial (hipotensión) < 5to. percentil para la edad o tensión arterial sistólica < 2 DS por debajo del valor normal para la edad, necesidad de drogas vasoactivas para mantener la tensión arterial en un rango normal (dopamina > 5 µg/kg/min o dobutamina, epinefrina o norepinefrina a cualquier dosis). 2. Dos de los siguientes: a) Acidosis metabólica inexplicada. b) Aumento del lactato arterial de más de dos veces sobre el límite superior de lo normal. c) Oliguria (diuresis horaria menor que 0,5 mL/kg/h. d) Llene capilar lento (más de 5 s). e) Gradiente térmico central/anal de más de 3 ºC.

Factores de riesgo de infección
Son ampliamente conocidos los factores de riesgo para infección neonatal, dentro de los que se incluyen los siguientes: 1. Colonización materna por estreptococo betahemolítico grupo B. Este factor acarrea un riesgo de sepsis neonatal de 1 %; se calcula que 15 a 25 % de las embarazadas se encuentran colonizadas por este germen. Actualmente existen diferentes esquemas de screening y manejo de estas madres, los que pretenden reducir la morbimortalidad por este agente mediante el uso de quimioprofilaxis ante o intraparto. 2. Rotura prematura de membranas. La incidencia de sepsis en los productos de madres con rotura prematura de membranas es de 1 %. Si a la rotura prematura de membranas se agrega signos de amnionititis, la incidencia sube de 3 a 5 %. 3. Asfixia perinatal. La asfixia perinatal definida como Apgar menor que 3 a los 5 min en presencia de rotu-

ra prematura de membranas, se considera un importante predictor de sepsis. 4. Peso al nacimiento. El peso aislado constituye un factor importante de riesgo en el desarrollo de la sepsis neonatal; comparado con la incidencia general de infección, es de hasta 26 veces mayor para el grupo de menos de 1000 g. 5. Sexo masculino. Recién nacidos de sexo masculino tienen un riesgo de 2 a 6 veces mayor que recién nacidos de sexo femenino. 6. La prematuridad. Esta condición predispone a las infecciones con un comportamiento inversamente proporcional a la edad gestacional, determinada por la disminución de sus mecanismos de defensa, tanto a nivel inmunológico celular y/o humoral, como con la frecuencia en que se viola sus barreras de defensas naturales. 7. Ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Los neonatos que se encuentran ingresados en estas salas tienen gran riesgo de adquirir infecciones debido a que están sometidos a diferentes procederes y a la administración de medicamentos que aumentan el riesgo de adquirir infecciones. Entre estos procederes se encuentran los siguientes: a) Uso de catéteres vasculares, en ocasiones con estancias prolongadas. b) Intubación endotraqueal y sondas nasogástricas u orogástricas. c) Uso de ventilación artificial. d) Administración de alimentación parenteral total, a veces con necesidad de su uso prolongado. e) Administración de antibióticos de amplio espectro por tiempo prolongado. f) Estancias prolongadas en este servicio. g) Dificultades para el comienzo de la alimentación enteral. h) Ausencia de alimentación con leche materna de la propia madre. i) Además, esta situación se ve agravada por el hecho de que la mayoría de estos niños son pretérmino con falta de madurez de sus mecanismos de defensa inmunológica. Por otro lado, son bien conocidas las características físicas e inmunológicas del neonato, lo que incrementa el riesgo de desarrollar sepsis dada la mayor vulnerabilidad de las barreras naturales en aquellos niños enfermos y, por otra parte, al compromiso del sistema inmune característico del neonato. Estas se pueden resumir de la forma siguiente: a) La transferencia a través de la placenta de IgG al feto se inicia a las 32 semanas de gestación.

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b) IgA secretora está muy disminuida, tanto en los pulmones, como en el sistema gastrointestinal. c) Las barreras físicas naturales son inmaduras, especialmente piel, cordón umbilical, pulmón e intestino. d) Hay una disminución de la actividad de la vía alterna del complemento C3. e) Existe una deficiencia en la ozonización de los gérmenes con cápsula polisacárida. f) Cuando se constata exposición a una infección hay un rápido agotamiento de los depósitos de neutrófilos maduros medulares. Estos neutrófilos tienen menor capacidad de adherencia y fagocitosis y menor capacidad bactericida. g) La inmunidad mediada por linfocito T helper (células auxiliadoras) y linfocito natural Killer (células supresoras naturales) está alterada y la memoria inmunológica es deficiente. h) A mayor prematuridad hay más inmadurez inmunológica y mayor frecuencia de infecciones.

Diagnóstico clínico de las infecciones
Las infecciones neonatales tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que van, desde infecciones menores localizadas en piel, conjuntiva y región umbilical, hasta las infecciones mayores o sistémicas, las cuales son potencialmente graves y que se pueden acompañar de trastornos hemodinámicos y fallo multiorgánico. En estadios iniciales los signos clínicos de sepsis son muy difíciles de definir como específicos de una enfermedad de causa infecciosa, de ahí que muchos neonatos, aún sin tener una certeza en su diagnóstico, reciban terapia con antibióticos y sean clasificados como tal; sin embargo, esa práctica está en parte justificada debido a que la sepsis neonatal es una entidad potencialmente letal y muy difícil de diagnosticar aun por personal entrenado. El repertorio que tienen los recién nacidos para expresar enfermedad es muy limitado, lo que hace difícil basar el diagnóstico solo en elementos clínicos, pero una cuidadosa evaluación de los factores de riesgo de infección y de las manifestaciones clínicas ayuda a establecer correctamente el diagnóstico. Los signos y síntomas de infección en el recién nacido suelen ser variables y con un amplio espectro de expresión. Entre estos destacan la inestabilidad térmica, el letargo y la dificultad en la alimentación, ictericia, palidez terrosa de la piel o livedo reticular, síndrome de dificultad respiratoria, residuo gástrico bilioso o abundante y distensión abdominal con hepatoesplenomegalia o sin esta, signos de shock, síndrome convulsivo, coagulación intravascular diseminada, etc. Pueden presentarse de forma frecuente formas clínicas de presentación localizadas, fundamentalmente, en piel, ombligo y conjuntiva, así como en órganos específicos (pulmón, sistema nervioso central y riñón).

Factores favorecedores del desarrollo de sepsis
1. Inmadurez del sistema inmune: a) Disminución del paso transplacentario de IGg. b) Inmadurez de todos los mecanismos inmunes (fagocitosis, actividad del complemento, función de células T). 2. Exposición a microorganismos del tracto genital materno: a) Infección amniótica por vía ascendente. b) Contacto con microorganismos durante el parto (corioamnionitis). 3. Procedimientos invasivos en unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN): a) Intubación endotraqueal prolongada. b) Colocación de catéteres intravasculares. c) Alimentación parenteral. d) Administración de surfactante pulmonar. e) Cirugía neonatal. f) Dificultades para la lactancia materna. g) Dificultades para el comienzo de la alimentación enteral. 4. Factores exógenos: a) Presencia de otros neonatos enfermos. b) Estancias hospitalarias prolongadas. c) Escasez de personal sanitario. d) Incumplimiento de normas y procederes.

Manifestaciones clínicas de la sepsis
A continuación se detallan las formas clínicas de mayor frecuencia de acuerdo con el momento del diagnóstico. 1. Sospecha de sepsis: a) Aspecto de “No va bien”. b) Trastornos de la regulación de la temperatura (fiebre/hipotermia). c) Dificultades para la alimentación. d) Residuo gástrico. e) Apatía.

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2. Sepsis establecida. Se acentúa la clínica inicial: a) Síntomas digestivos: - Rechazo de alimentos. - Vómitos. - Distensión abdominal. - Hepatoesplenomegalia. - Ictericia de aspecto terroso. b) Síntomas respiratorios: - Dificultad respiratoria. - Quejido, aleteo, retracción esternal. - Respiración irregular. - Taquipnea. - Cianosis. - Apnea. c) Signos neurológicos: - Apatía/irritabilidad. - Hipotonía/hipertonía. - Temblores/convulsiones. - Fontanela anterior abombada. d) Signos de trastornos de la perfusión: - Palidez/cianosis/livedo reticular. - Llene capilar lento. - Hipotensión. - Oliguria. e) Otros signos: - Coagulación intravascular diseminada. - Sangrado digestivo. - Insuficiencia renal aguda. - Ictericia hepatocelular.

Respuesta metabólica a la sepsis
La sepsis severa y el shock séptico son importantes causas de muerte en las unidades de cuidados intensivos neonatales y, aunque la comprensión de la patogénesis de sepsis ha mejorado, esto no se ha trasladado en un franco beneficio clínico. El sistema inmune innato es la primera línea de defensa contra la infección y es activado cuando un patógeno cruza las barreras naturales de defensa del hospedero. La detección de los microorganismos invasores es mediada por los receptores con patrón de reconocimiento expresado en la superficie de las células inmunes innatas. Los receptores con patrón de reconocimiento reconocen estructuras comunes a muchos patógenos microbianos. Estas estructuras son llamadas patrones moleculares asociados al patógeno e incluyen: endotoxinas (lipopolisacárido, peptoglycan, ácido lipoteicoico, lipopéptidos, flagelina, mannan y ácido ribonucleico viral). Cuando un patógeno asociado al patrón molecular se une a un receptor de patrón de reconocimiento activa

numerosas vías de señalización intracelular, lo que trae como consecuencia la activación de los factores de transcripción. Los factores de trascripción controlan la expresión de los genes de respuesta inmune y la liberación de numerosas moléculas efectoras, como las citoquinas. Las citoquinas tienen un papel esencial en preparar la respuesta inmune innata y adquirida frente a un patógeno agresor. La inflamación es una respuesta rápida, humoral y celular amplificada. Las citoquinas son los mensajeros fisiológicos de la respuesta inflamatoria. Son pequeñas moléculas glicoproteicas, cuya función fundamental es intervenir en la transmisión de información de una célula a otra. Se unen a receptores específicos de sus células blancas, provocando en estas células codificaciones que llevan a la síntesis y liberación de mediadores secundarios. El proceso séptico induce la liberación de otras citoquinas, óxido nítrico o metabolitos del ácido araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos). Su efecto se ejerce, fundamentalmente, sobre las células que rodean a la célula emisora. Las principales citoquinas proinflamatorias son el factor de necrosis tumoral (TNF-α), las interleuquinas (IL): IL-1β, IL-6 e IL-8, y los interferones. La infección sigue siendo el mayor estímulo para la liberación de citoquinas por la acción de moléculas bacterianas, como la endotoxina (LPS), que son reconocidas por células del sistema inmune innato. Los efectores celulares de la respuesta inflamatoria son los polimorfonucleares, monocitos, macrófagos y las células endoteliales. La activación leucocitaria lleva a la agregación de leucocitos en la microcirculación con liberación de mediadores (Fig. 17.1). Las células endoteliales, expuestas a este medio de factores humorales y leucocitarios, también se activan y comienza la expresión de diversas moléculas de adhesión y receptores en su superficie, que favorecen el paso de polimorfonucleares a los tejidos injuriados junto con la síntesis y secreción de citoquinas y otros mediadores inflamatorios secundarios, como las prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, factor activador de plaquetas (FAP o PAF en inglés), radicales libres de oxígeno, óxido nítrico y proteasas. Muchos de estos mediadores secundarios también son producidos por los leucocitos. Las células endoteliales activadas y el incremento de citoquinas en el medio activan la cascada de la coagulación y provoca fenómenos trombóticos locales. El efecto de las citoquinas se transforma en deletéreo y los mediadores inflamatorios disparan distintas cascadas

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Los recién nacidos tienen, aproximadamente, la mitad de los depósitos de proteínas del adulto sano y sus reservas de glucógeno y de ácidos grasos son directamente proporcionales a su edad gestacional y está bien definido que su gasto energético, expresado en tanto por ciento de su peso corporal, es mucho mayor, de tal forma que el impacto de una enfermedad catabólica en estos niños es mucho más severa y profunda que lo que podría ocurrir en el adulto, ocasionando, además, un detrimento del crecimiento que afectaría en el futuro el desarrollo de sus capacidades físicas e intelectuales. Por lo que ya se sabe, la infección neonatal que produce catabolismo implica un reto importante para el recién nacido y representa un gran desafío debido a que pone en peligro la adecuada nutrición del niño, situación esta, que puede repercutir en forma negativa en un organismo que se encuentra en vías de desarrollo. Se ha demostrado, con varios estudios, que la detención del crecimiento como consecuencia del catabolismo inducido por sepsis, se asocia a un mayor riesgo de coronariopatía, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II (Fig. 17.2).
Fig. 17.1. Activación de la cascada inflamatoria.

con activación sostenida del sistema reticuloendotelial, pérdida de la integridad microvascular y disfunción de órganos distantes del sitio de la injuria inicial. Los estudios acerca del efecto de la sepsis en el recién nacido y de sus consecuencias no han sido bien documentados, por lo que se desconoce la magnitud de la respuesta inflamatoria y metabólica neonatal frente a una infección. La mayoría de los autores han descrito estos trastornos relacionándolos a cirugía y situaciones de estrés, como la ventilación mecánica y la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO en inglés). En el adulto está ampliamente demostrado que durante un episodio séptico incrementan su metabolismo y gastan más energía de forma proporcional a la intensidad de la enfermedad, de igual manera aumenta el catabolismo, siendo entonces la oxidación de los ácidos grasos la principal fuente de energía, mediado por la respuesta a citoquinas y por la liberación de glucocorticoides y catecolamina durante la infección. En el recién nacido se pueden encontrar cambios similares tal y como ocurre en el adulto, sin embargo es importante destacar que el período neonatal tiene características propias que no se pueden extrapolar a edades superiores y al niño mayor, siendo, por lo tanto, un error inferir que frente a situaciones de estrés como la sepsis tenga la misma magnitud de respuesta infecciosa.

Fig. 17.2. Efectos de la sepsis a corto y largo plazo en la nutrición del recién nacido.

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La bibliografía recoge, que los investigadores en los últimos 25 años han encontrado una estrecha relación entre una nutrición óptima y un crecimiento y desarrollo normal, situación que es vital en los primeros días de la vida, no solo por los riesgos de morbimortalidad que entraña el déficit nutricional en el período neonatal, sino por la calidad de vida en la edad adulta.

La mayoría de los autores propone que en las etapas iniciales, parece adecuado proveer alrededor de 60 kcal/kg/día durante la fase aguda de la enfermedad; el aumento progresivo del aporte energético se hace teniendo en cuenta que una nutrición agresiva, que sobrepase los límites de la tolerancia, puede desencadenar trastornos metabólicos graves.

Apoyo nutricional
Aunque el desarrollo de la terapia intensiva neonatal se ha ido desarrollado intensamente por medio de los diferentes procederes y medicamentos, un apoyo nutricional adecuado al neonato séptico puede reducir el riesgo de infección en los neonatos vulnerables, disminuir el daño del proceso séptico, prevenir futuros episodios de sepsis y, además, optimizar la recuperación del paciente, una vez pasado el período agudo de la enfermedad. Además, es importante tener en cuenta el efecto de los diferentes nutriente sobre el sistema inmunitario en desarrollo del neonato séptico y viceversa, el efecto de la sepsis sobre los diferentes nutrientes. Ya en los momentos actuales existe clara evidencia sobre el éxito de un óptimo apoyo nutricional en el neonato de alto riesgo como medida preventiva y en el neonato séptico como un pilar definitivo coadyuvante de una terapéutica específica

Proteínas
La mayor parte de los datos disponibles sugieren que el recién nacido con sepsis presenta un aumento de degradación y catabolismo proteicos que se evidencia por un balance nitrogenado negativo con aumento de la excreción urinaria de nitrógeno ureico y de otros productos. También se describe una menor síntesis proteica durante la enfermedad, lo cual es directamente proporcional a la gravedad de esta. La proteólisis muscular puede favorecer la supervivencia, ya que se producen aminoácidos para la gluconeogénesis y la síntesis de proteínas importantes y esenciales para la respuesta inmunológica a la sepsis, pero, por otro lado, la pérdida de nitrógeno trae como consecuencia una debilidad de los músculos respiratorios y una menor función inmunológica. Las alteraciones del metabolismo proteico en los recién nacidos sépticos exige, de forma general, una mayor demanda proteica y de algunos aminoácidos muy específicos, en particular. Están bien establecidas las necesidades nutricionales de proteínas para niños sanos prematuros y a término, sin embargo no existen estudios concluyentes para niños sépticos. Otro aspecto vital es la evidencia de que algunos aminoácidos, llamados “condicionalmente esenciales” (taurina, cisteína, histidina y tirosina), en situaciones específicas, como en la infección grave, se afecta, tanto la síntesis como la acción de estos, lo cual tiene mayor relevancia para los neonatos muy prematuros y, por lo tanto, estos aminoácidos se deben administrar por cualquier vía, ya que el organismo es incapaz de producirlos en cantidades suficientes en las condiciones de sepsis. Según Maldonado y colaboradores (1989), quienes midieron las concentraciones séricas de los aminoácidos en lactantes y niños sépticos encontraron disminución de la concentración sérica de los aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina e isoleucina) y aumento de los aminoácidos aromáticos (tirosina y fenilamina). Con relación a estos resultados, se ha planteado que los aminoácidos de cadena ramificada se desintegran, en gran parte, en el músculo y tejido adiposo y que pueden proporcionar un combustible que se utiliza con mayor facilidad para la síntesis de proteínas cuando hay alteración

Relación entre los diferentes nutrientes y la infección
Se han de tener en cuenta los diferentes cambios metabólicos al calcular los aportes nutricionales requeridos por los neonatos afectados por la sepsis, ya que la repuesta inflamatoria sistémica en desarrollo es un proceso progresivo que va desde situaciones no significativas hasta severos cambios metabólicos y que pueden repercutir en la tolerancia de los diferentes nutrientes recibidos, tanto por vía enteral como parenteral.

Requerimientos energéticos
Durante la sepsis los requerimientos energéticos están aumentados, se trata de un estado hipermetabólico y de marcado catabolismo con la producción de profundos cambios en el metabolismo proteico y energético. En esta situación se incrementan de forma importante las cantidades de citoquinas, particularmente factor de necrosis tumoral alpha e interleuquina 6, junto a un incremento de la actividad del sistema nervioso simpático, aumento de los niveles de catecolaminas e incremento del consumo de oxígeno. Los requerimientos energéticos en estos niños son muy elevados y se presentan de forma proporcional a la intensidad de la enfermedad.

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de la actividad de las transaminasas hepáticas como sucede durante la sepsis; y que el aumento de aminoácidos aromáticos sea, posiblemente, el resultado del deterioro de la actividad de la fenilamina hidroxilasa en el hígado, también motivado por la sepsis. Según se mencionó, estos niños requieren una mayor demanda proteica, pero es preferible la administración de este aporte con cautela y gran control de la tolerancia en cada aumento para evitar el desencadenamiento de resultados adversos. También hay que tener en cuenta la calidad de la fuente proteica, dándole especial importancia al suministro de aminoácidos, condicionalmente esenciales para esos niños, y la utilización de formulaciones con alto contenido de aminoácidos de cadena ramificada, los cuales son generadores de glutamina. Este aminoácido es un sustrato energético muy importante durante la sepsis. A continuación se hace referencia a los diferentes aminoácidos que tienen una participación especial en el neonato séptico.

de enterocolitis necrosante (ECN) en el neonato pretérmino, ya que según estos trabajos, la relativa deficiencia de arginina puede ocasionar una inadecuada producción de óxido nítrico en los tejidos, con la consiguiente vasoconstricción, isquemia y riesgo de enterocolitis necrosante. 4. Este aminoácido está presente en la mayoría de las emulsiones para la administración intravenosa y representa 10 % del total de aminoácidos presentes en la emulsión. Hasta que no se disponga de más información, el soporte nutricional con arginina debe solo estar limitado a la prevención de las deficiencias de este aminoácido porque se han demostrado, por medio de estudios, determinados efectos adversos con la administración de altas dosis de dicha arginina.

Glutamina
Está ampliamente demostrado que bajo condiciones de estrés metabólico, como ocurre en la sepsis, la cirugía o el síndrome de dificultad respiratoria aguda, la demanda de este aminoácido se incrementa y el organismo es incapaz de sintetizarlo en cantidades adecuadas. La glutamina, junto con la alanina, transporta más de la mitad del nitrógeno de los aminoácidos circulantes en el organismo. Ambas son 50 % de los aminoácidos liberados por el músculo esquelético. El intestino utiliza 25 % del flujo sistémico de glutamina, siendo el principal sustrato para el intestino, es un combustible necesario para el mantenimiento estructural de este órgano, tanto en estado normal como en estado de estrés; así como para las células del sistema inmunológico y, por lo tanto, su adecuada administración puede disminuir las infecciones. Este aminoácido, además de ser un transportador de nitrógeno entre los diferentes órganos, también participa en la biosíntesis de nucleótidos, así como en la replicación de fibroblastos y células endoteliales. En varios estados catabólicos, como el que ocurre durante un episodio séptico, se ha demostrado que su administración por vía parenteral es beneficiosa para los pacientes, ya que mejora la respuesta al estrés y, a la vez, mejora la respuesta inflamatoria y la supervivencia. La enterocolitis necrosante es la complicación quirúrgica del tracto gastrointestinal más frecuente en el recién nacido, fundamentalmente en el de muy bajo peso al nacer; la presencia de nutrientes en la luz intestinal continua siendo un factor importante en la patogénesis de la enfermedad. Sin embargo los avances en el conocimiento actual sobre la etiología de la enterocolitis necrosante sugieren que la interacción entre la inmadures de la mucosa intestinal, la infección, la hipoxia y el aporte

Arginina
La síntesis de arginina está disminuida en el recién nacido, fundamentalmente en el pretérmino, debido a que varias enzimas del ciclo de la urea maduran alrededor del nacimiento. Ya hace mucho tiempo que se definió, que los requerimientos de este aminoácido se pueden alterar en determinadas enfermedades y que su ausencia en preparados de alimentación parenteral exclusiva puede ocasionar hiperamonemia, acidosis metabólica y coma; sus bajos niveles se asocian a una mayor incidencia y gravedad del síndrome de dificultad respiratoria aguda. Entre las funciones más específicas de este aminoácido se pueden citar las siguientes: 1. Tiene un efecto anabólico importante, ya que estimula la secreción de insulina, glucagón, catecolaminas y la hormona del crecimiento, lo que explica el efecto beneficioso para las enfermedades en las que se produce un aumento del catabolismo. 2. Desempeña un papel importantísimo en la respuesta inmune, y su administración favorece el número y la capacidad proliferativa de linfocitos frente al nitrógeno y a la activación de las células supresoras naturales, contribuyendo a la disminución de las complicaciones infecciosas, la estancia hospitalaria, así como la mortalidad en el niño critico. 3. Tiene una acción importante en la producción de óxido nítrico en el endotelio vascular, y esta reacción está catalizada por una enzima llamada óxido nítrico sintetasa. En trabajos recientes, se ha planteado que la suplementación de la L-arginina reduce la incidencia

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enteral de nutrientes, resultan en activar la cascada inflamatoria que produce el daño celular de la mucosa y subsecuentemente, la enfermedad. Las principales estrategias preventivas encaminadas a disminuir el riesgo de enterocolitis necrosante y mejorar la tolerancia alimentaria tendrían una repercusión significativa en mejorar el estado nutricional de prematuros, estas incluyen, fundamentalmente, la administración de esteroides prenatal, el comienzo juicioso de la alimentación por nutrición enteral mínima (NEM) y la administración de glutamina, ácidos nucleicos y factores de crecimiento. La alimentación enteral con leche materna ofrece importantes ventajas por poseer varios agentes protectores, entre los que se encuentra como muy importante, el factor activador de plaquetas-acetilhidroxilasa, enzima que inhibe la actividad del factor activador de plaquetas, que constituye un mediador importante en la cascada de la enfermedad. La suplementación parenteral de glutamina ha sido propuesta como terapia preventiva de la enterocolitis necrosante, ya que existen evidencias de que su deficiencia afecta el sistema inmune y produce atrofia intestinal, incrementando el riesgo de traslocación bacteriana.

con un descenso de sus niveles séricos y urinarios; sobre todo, en aquellos niños alimentados con fórmulas artificiales, en los que se ha observado un incremento de la síntesis de ácidos boliares tauroconjugados y de la absorción de grasas. Lo que ha permitido confirmar que actúan de forma efectiva en la prevención de la colestasis. Se han encontrado grandes cantidades de taurina en plaquetas y leucocitos, sobre todo en los neutrófilos, donde se forma la n-clorotaurina que se utiliza en la defensa contra las infecciones.

Nucleótidos
Estos son compuestos derivados de la purina o de la primidina, conocidos como nucleobases o, sencillamente, bases. Los nucleobases, junto con el azúcar ribosa, forman los denominados nucleósidos, y estos, al fosforilarse, los nucleótidos. En los últimos años hay evidencias de que están estrechamente relacionados con el desarrollo del sistema inmune y con la proliferación y desarrollo hístico, los nucleótidos forman parte de los alimentos, sobre todo en la leche humana, y se deben considerar como nutrientes importantes para el neonato séptico. Algunas informaciones sugieren que estos nutrientes desempeñan un papel importante para el crecimiento y desarrollo intestinal en la vida posnatal inmediata, fundamentalmente luego de una lesión tisular. Algunos trabajos de investigación realizados en 1992, utilizando nutrición parenteral, demostraron que la administración de mezclas de nucleótidos y nucleósidos aportaron mayor eficacia que la glutamina en el mantenimiento de la estructura y funcionalidad de la mucosa intestinal, de tal forma que la inclusión de estos nutrientes en las fórmulas enterales y en la alimentación parenteral debe ser considerada de gran utilidad en el futuro (Lijiima S. et al.; 1993). Se ha demostrado que los nucleótidos presentes en la leche humana modifican de forma positiva el microambiente gastrointestinal del neonato alimentado con este tipo de leche, pero la adición de nucleótidos a las fórmulas de leches infantiles produce un aumento del crecimiento de bifidobacterias y disminución de enterobacterias en las heces (Gil A. et al.; 1986). Actualmente se acepta que, entre otras funciones, los nucleótidos de la dieta influyen, tanto en la respuesta inmune sistémica, como en el sistema linfoide asociado a la mucosa intestinal. De forma particular intervienen en la maduración, activación y proliferación de los linfocitos, y activan la función fagocítica de los macrófagos. Además, tiene gran acción en la producción de inmunoglobulinas, especialmente la IgA secretora, y mejoran la respuesta a la infección.

Carnitina
La L-carnitina es un derivado de los aminoácidos lisina y metionina, es fundamental en la oxidación de los ácidos grasos y, por ende, en el metabolismo energético, actúa como lanzaderas de los ácidos grasos de cadena larga y facilita su entrada a la matriz mitocondrial donde son oxidados. El recién nacido parece tener depósitos reducidos de carnitina, así como una baja capacidad de síntesis y es posible que sea un nutriente condicionalmente esencial para el prematuro, por lo que las recomendaciones internacionales incluyen su suplementación. Estudios in vitro sugieren que la oxidación de los ácidos grasos se afecta cuando las cantidades de carnitina en los tejidos disminuyen 10 % por debajo de lo normal. De ahí que una deficiencia relativa de carnitina puede afectar la oxidación de ácidos grasos, lo que reduciría la disponibilidad de energía y afectaría el crecimiento. Penn et al. (l999), en estudios realizados en animales, han encontrado disminución de la repuesta cardiaca al estrés, motivado por la sepsis en el déficit de carnitina. Tanto la leche materna, como las fórmulas infantiles, contienen carnitina; no obstante, en las disoluciones para la nutrición parenteral este aminoácido no se suministra de forma sistemática.

Taurina
Los recién nacidos, fundamentalmente prematuros, tienen un mayor riesgo de sufrir deficiencias de taurina,

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Carbohidratos
Durante el transcurso de la sepsis se ha comprobado un incremento de la neoglucogénesis y de la resistencia a la acción de la insulina de tipo posreceptor. El aumento de la neoglucogénesis se debe al aumento de la producción hepática de glucosa y a la resistencia a la insulina. Esto conduce a hiperglucemia, la cual se agrava por el aporte exógeno de glucosa. Al calcular el aumento del aporte diario de la infusión de glucosa se debe tener en cuenta, que al aporte exógeno de la glucosa calculada se añade la glucosa endógena producida durante la neoglucogénesis, la cual no se inhibe por la infusión de la glucosa exógena; por lo tanto, con frecuencia es necesaria la administración de insulina para normalizar las cifras de glucemia.

Lípidos
Durante el transcurso de la sepsis, la glucosa no puede ser oxidada en su totalidad, motivo por el cual gran parte de los requerimientos energéticos deben ser aportados por las grasas y, como consecuencia de esto, tanto la lipólisis, como la movilización de las grasas están aumentadas. En etapas avanzadas de la sepsis, disminuye la captación y la oxidación de las grasas, y también disminuye la actividad de la lipasa de lipoproteína. Esta última situación puede aumentar el riesgo de intolerancia a los lípidos intravenosos, sobre todo en los neonatos muy prematuros, ya que la lipasa de lipoproteína, hidroliza los triglicéridos, liberando los ácidos grasos libres del glicerol. El empleo de emulsiones de lípidos intravenosos ha representado un gran impacto y uno de los avances más notables en el sostén nutricional de recién nacidos gravemente enfermos, porque sobrepasa el concepto tradicional de fuente calórica para situarse frente a su papel en gran cantidad de funciones y, sobre todo, en el desarrollo neurosensorial y cognitivo del neonato, fundamentalmente, pretérmino y bajo peso al nacer. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga son esenciales en la nutrición del recién nacido, y los de las familias omega 3 (ω3) y omega 6 (ω6) mantienen la integridad de las membranas celulares e interviene en la formación de prostaglandinas, influyen en el desarrollo del sistema inmune del neonato y otras funciones más de gran importancia. A pesar de estas ventajas, han existido grandes preocupaciones sobre la utilización de los lípidos en el paciente séptico por el efecto negativo de la carga lipídica sobre el sistema reticuloendotelial y las alteraciones observadas en la función de leucocitos en cuanto a la capacidad migratoria quimiotaxis y fagocitosis, sobre todo para recién nacidos prematuros.

Teniendo como base estas preocupaciones, en el decenio de l970 se comenzaron a plantear las primeras publicaciones sobre la interferencia de los lípidos sobre el sistema inmunitario y, posteriormente, en los decenios l980 y 1990 estas observaciones se mantuvieron vigentes y este efecto se relacionó con la composición de las emulsiones de lípidos utilizados. Se planteó, desde entonces, que el aporte excesivo de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados, sobre todo el ácido linoleico, presentan mayor interferencia sobre el sistema reticuloendotelial que los ácidos grasos de cadena media. Ruiz Beltrán (1994) reporta inhibición de la fagocitosis, de la quimiotaxis y de la depuración de la toxina de E. Coli, y le otorga importancia al bloqueo del sistema reticuloendotelial debido al aporte excesivo de los lípidos y al almacenamiento de estos en lugares calurosos, y exceso de agitación durante el transporte. A pesar de estas inquietudes, se ha demostrado que en pacientes sépticos, la administración de emulsiones lipídicas con la dosis adecuada y una baja velocidad de infusión, lejos de provocar complicaciones puede ayudar a lograr el apoyo nutricional deseado en estos pacientes que se encuentran en estado crítico. Aunque no se ha categorizado con clara evidencia los mecanismos influyentes en la interferencia de los lípidos y la inmunidad, en los momentos actuales se recomienda el uso de infusiones de lípidos compuestas por ácidos grasos de cadena larga combinados con 50 % de ácidos grasos de cadena media, que permiten un metabolismo adecuado y más rápido de los lípidos y a la vez menor disfunción del reticuloendotelial que con el empleo de emulsiones constituidas solo por ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados (ver capítulo 4). En estudios experimentales más recientes, en animales, se ha demostrado que la administración de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), en las emulsiones de nutrición parenteral, disminuyen la atrofia intestinal y la traslocación bacteriana (Ruza, F.; 1992), lo que puede constituir un gran logro, desde el punto de vista nutricional, para la prevención y el manejo de la sepsis. Por tanto, los mejores resultados se deben obtener con la administración de mezcla de emulsiones de triglicéridos de cadena media/triglicéridos de cadena larga (MTC/LCT). Y como se ha normado en las diferentes unidades de neonatología, las infusiones de lípidos se deben administrar de forma continua con duración entre 18 y 24 h, y no de forma intermitente, manteniendo la velocidad de infusión inferior a 0,125 g/kg/h. En presencia de una sepsis grave, es recomendable disminuir la dosis de lípidos o interrumpir, transitoriamente, la administración según la evolución y el análisis exhaustivo de cada paciente.

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Minerales, electrólitos y oligoelementos
No se conoce los efectos de la sepsis sobre la homeostasis mineral; sin embargo, es bien conocido que mantener un adecuado balance hidroelectrolítico es vital para la evolución favorable del niño enfermo. Realizar el balance diario de agua, electrólitos y minerales, asociado al monitoreo de los niveles séricos de estos elementos para garantizar el aporte de los requerimientos necesarios, ha demostrado desempeñar un papel preponderante en los resultados alcanzados en la supervivencia de neonatos graves. La asociación entre micronutrientes y función inmune ha sido fundamentada por su papel determinante como cofactores de rutas metabólicas involucradas en la actividad de enzimas, células y mediadores del sistema inmune. La malnutrición es un síndrome complejo donde coexisten diversas deficiencias simultáneamente, por ello es poco probable encontrar déficit aislados de micronutrientes con excepción del hierro y el cinc, aunque las deficiencias de estos micronutrientes pueden agudizar la malnutrición proteica energética (MPE) y otras enfermedades sistémicas. Según datos aportados por Schlesinger y colaboradores (1991), los oligoelementos como el zinc, el hierro y el cobre tienen una gran participación en las funciones de las células T, así como también para la capacidad fagocítica y bactericida de los polimorfonucleares. Con relación al hierro se plantea evitar las deficiencias de hierro, pero no existe un criterio sólido sobre la suplementación de hierro en los neonatos sépticos por el peligro de favorecer el crecimiento bacteriano. Los estudios realizados han permitido establecer relaciones entre micronutrientes y el sistema inmune, por lo que han concluido en los aspectos siguientes: 1. Las alteraciones de la respuesta inmune ocurren, generalmente, de forma inmediata al presentarse una reducción en la ingestión de micronutrientes. 2. Las afectaciones inmunológicas dependen del tipo de nutriente involucrado, de sus interacciones con otros nutrientes esenciales, de la gravedad de la deficiencia, de la presencia de infecciones concomitantes y de la edad del individuo. 3. Las deficiencias que se producen en el sistema inmune incrementan el riesgo de infecciones y la mortalidad. 4. Las pruebas que permiten valorar la inmunocompetencia son útiles en la evaluación de los requerimientos de micronutrientes y permiten establecer sus límites de ingestión.

Vitaminas
En cuanto a las vitaminas, son ampliamente conocidos su papel en la función inmune y en la defensa a las infecciones. No existe un acuerdo universal sobre las recomendaciones de las necesidades de las diferentes vitaminas en el neonato séptico, parece aceptable la administración de los aportes que eviten las deficiencias de estas.
Vitamina A

La vitamina A, desde los días de su descubrimiento, fue conocida popularmente como la vitamina antiinfecciosa, teniendo en cuenta que su hipovitaminosis provoca una inmunocompetencia deficiente y un incremento de la susceptibilidad, duración y gravedad de las infecciones. Muchos estudios experimentales y clínicos han reportado la relación sinergística entre la vitamina A y la infección, se basaron en dos mecanismos fundamentales: afectaciones en las barreras epiteliales que provocan alteraciones en la diferenciación celular y permiten la entrada de agentes infecciosos, y afectaciones del sistema inmune con respuesta ineficiente a la infección. Como resumen, la vitamina A (retinol) y sus derivados son importantes para la mantención de la integridad epitelial, los procesos de reparación celular, la repuesta proliferativa de células T y el crecimiento celular, en sentido general. En neonatos prematuros, con frecuencia se han detectado concentraciones séricas disminuidas de retinol, especialmente durante el curso de la nutrición parenteral, y se ha demostrado que estas deficiencia inhibe el crecimiento y la diferenciación epitelial en las vías respiratorias; situación esta que predispone el desarrollo de la displasia broncopulmonar del neonato prematuro. En la actualidad se afirma que existe una asociación entre la deficiencia de esta vitamina y la resistencia a infecciones en general; se recomienda la adecuada administración de esta vitamina, fundamentalmente para recién nacidos prematuros, para evita las deficiencias y, en el curso de la sepsis, ofrecer una suplementación adecuada de esta.
Vitamina E

Entre las diferentes funciones que se describen relacionadas con la administración de la vitamina E, una de las más importantes es su acción como potente antioxidante endógeno, y los requerimientos de esta vitamina dependen, fundamentalmente, del aporte de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados y del hierro de la dieta, así como del tipo de alimentación, si es enteral o parenteral.

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Las emulsiones de lípidos intravenosos tienen una alta concentración de ácidos grasos poliinsaturados, por lo que se hace necesario adecuados aportes de vitamina E, ya que esta vitamina tiene una potente acción antioxidante e impide la autooxidación de esos ácidos grasos. También Corwin et al. (1980) han señalado que la deficiencia de la vitamina E altera la inmunidad celular y humoral, así como la acción fagocítica antimicrobiana. Pero los estudios realizados, posteriormente, no han podido demostrar que la suplementación de esta vitamina sea capaz de disminuir la susceptibilidad a la infección. Al contrario, las investigaciones de Johnson y colaboradores, en 1985, detectaron correlación importante entre grandes concentraciones séricas de vitamina E, después de la suplementación y aumento de la incidencia de sepsis y enterocolitis necrotizante en los neonatos de peso inferior a 1500 g al nacimiento. Estos resultados son similares a los reportados en otros estudios y se plantea que se deben a que una excesiva dosis de vitamina E puede interferir en la actividad plaquetaria y en la acción antibacteriana de los fagocitos, los cuales, como se sabe, necesitan de la producción de radicales libres en la vacuola fagocítica, y los radicales libres han podido ser barridos por el exceso de vitamina E (tocoferol) que tiene un gran poder antioxidante. Estos resultados no apoyan el uso sistemático de la suplementación intravenosa con altas dosis de vitamina E. Durante la nutrición con leche materna, la cantidad de vitamina E presente en esta leche ofrece un aporte adecuado y una relación vitamina E/ácidos grasos poliinsaturados entre 0,4 y 0,6, considerada correcta.
Vitamina K

Se recomienda administrar esta vitamina en caso de no poder iniciar la alimentación enteral o cuando se administra antibiótico durante tiempo prolongado, más de 8 días. Se administra en forma periódica cada 7 o 10 días.

Tipo de alimentación
El neonato séptico se debe alimentar, preferentemente, por la vía enteral. Es el tipo de alimentación más fisiológica y a la vez permite mantener la integridad de la mucosa intestinal, que al actuar como barrera impide la traslocación bacteriana y, al estimular la motilidad intestinal, permite la restauración de la flora intestinal normal. Este logro es bien conocido, pero en situación de sepsis grave, este modo de alimentación, con frecuencia, no es bien tolerado por el neonato, por tanto, es recomendable, en tal situación, intentar la administración enteral de pequeñas cantidades de leche, menos de 20 mL/kg/día, y sin aumentos, es la llamada nutrición enteral mínima, con el objetivo de mejorar la tolerancia

enteral y estimular la motilidad gastrointestinal y la liberación de péptidos gastrointestinales (ver capítulo 8). Al ofrecerle al neonato la alimentación enteral, es importante el uso de la leche materna y sobre todo de la propia madre; así el niño recibe innumerables beneficios de esta leche desde el punto de vista antiinfeccioso y, además, otras ventajas, tanto para el niño, como para la madre (ver capítulo 12). La alimentación parenteral es necesaria cuando existe contraindicación absoluta para la nutrición enteral o si el niño no es capaz de tolerar de 60 a 70 % de los requerimientos energéticos por esa vía. En la práctica, lo más importante es evitar el ayuno prolongado e innecesario, pero a la vez, evitar el riesgo de intolerancia a la nutrición enteral y de la enterocolitis necrosante; por lo tanto, al comenzar el plan de alimentación a estos niños, lo ideal es intentar la administración de la nutrición enteral mínima, con la cual se logra las ventajas mencionadas, y se asegura un aporte nutricional adecuado con la combinación de nutrición parenteral asociada a la enteral mínima. Este esquema de nutrición mixta se mantiene según la evolución clínica y el control de la tolerancia digestiva. La nutrición parenteral se retira cuando se ha comprobado la tolerancia de 60 a 70 % de los requerimientos energéticos con la nutrición enteral. Con bastante frecuencia es necesario suspender la alimentación enteral por supuesta intolerancia; en esa situación se impone una valoración exhaustiva en cada caso, según el protocolo establecido en cada hospital. En sentido general, la intolerancia se determina por la cantidad y aspecto del residuo gástrico (sanguinolento, biliar o pancreático), sangre oculta o visible en las heces fecales, vómitos, distensión abdominal mayor que 2 cm con “dibujo” de asas intestinales y disminución o ausencia de los ruidos abdominales. Una completa valoración de la intolerancia a la vía oral conlleva, además, estimar las condiciones generales del paciente, la vitalidad, coloración de piel y mucosas, hipotensión arterial o choque, si el niño está estable desde el punto de vista hemodinámico y solo presenta algún signo gastrointestinal aislado, y estado general aceptable, se puede intentar modificaciones en el horario o método de alimentación y, si mejora la intolerancia digestiva, se puede plantear la posibilidad del “íleo de la prematuridad”, provocado por alteración de la motilidad gastrointestinal y que se presenta con cierta frecuencia en el prematuro de menos de 34 semanas de edad gestacional. En este caso se descarta la enterocolitis necrotizante. Al plantearse solo la alteración de la motilidad gastrointestinal, antes de suspender la nutrición enteral, también se puede valorar la posibilidad de la administración

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de algún medicamento procinético, que aunque existe controversia en sus indicaciones, el uso adecuado de estos puede ofrecer buenos resultados.

inhibe la actividad del factor activador de las plaquetas que constituye un mediador importante en la cascada inflamatoria.

Lactancia materna para prevenir infecciones
El amamantamiento disminuye las infecciones, tanto en el neonato, como en el niño de mayor edad; estas opiniones autorizadas fueron reportadas desde el decenio de 1930 por Grulee y colaboradores. A partir de ese año las investigaciones científicas y la práctica diaria siguieron apoyando las primeras observaciones y en estos momentos es aceptado universalmente que la leche humana le proporciona al niño protección entérica y por el paso transplacentario de inmunoglobulinas se aumenta la inmunidad general del niño. Esto fue identificado por Gyorgi en el año 1953. Él por primera vez identificó que los neonatos con lactancia materna exclusiva tenían una flora bacteriana intestinal constituida,fundamentalmente, por Lactobacillus bifidus, planteando, además, que el crecimiento de este bacilo suprimía la proliferación de otras bacterias potencialmente virulentas. Si se logra que, tanto el neonato sano, como el enfermo, se alimenten solo con calostro humano en los primero días posteriores al nacimiento, recibe una gran protección contra las infecciones. El calostro contiene inmunoglobulina IgA, en cantidades abundantes (0,5 a 1,5 g/L), particularmente la IgA secretoria; los volúmenes de IgG e IgM son escasos; también posee células con capacidad inmunológica como: macrófagos, linfocitos T y B, y neutrófilos; además, contiene otras sustancias de origen proteico, que funcionan como factores protectores ante diversos agentes infecciosos como: lactoferrina, lisozima, kapa-caseína, lactoperoxidasa, haptocorrina y lactoalbúmina. La N-acetilglucosamina o factor bifidus, otros oligosacáridos, péptidos derivados de la degradación de la lactoferrina y la IgA, son elementos de origen proteico, presentes en la leche humana, que estimulan el crecimiento de la flora intestinal no patógena, como los lactobacilos y bifidobacterias. Se considera la leche humana como un excelente modulador inmunológico por su contenido en sustancias proteicas con estas propiedades, entre las que se encuentran, además de las ya citadas, las citoquinas: interleuquina 1beta, IL6, IL8, IL10, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). Otro componente importante es un contenido en factor activador de las plaquetas-acetilhidrolasa, enzima que

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SOPORTE NUTRICIONAL EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Dra. Alina González Hernández Dra. Aida Silvia Porto Rodríguez

La evolución tecnológica de los últimos años y la introducción de novedosos recursos terapéuticos en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria durante el período neonatal han incrementado notablemente la supervivencia de un mayor número de prematuros y recién nacidos graves. Esta situación ha generado la necesidad de investigar y realizar profundas modificaciones en el campo de la nutrición neonatal, la cual es considerada como uno de los recursos de mayor importancia para disminuir la mortalidad y morbilidad neonatales. El papel del soporte nutricional es minimizar el catabolismo y promover el crecimiento. Este objetivo se torna, particularmente, difícil cuando a la prematuridad se suma alguna enfermedad respiratoria aguda o crónica, muy frecuentes en esta etapa de la vida, por lo que son un grupo de riesgo altamente vulnerable a la malnutrición. El tratamiento nutricional no debe constituir, de ninguna manera, una medida terapéutica general, sino una medida terapéutica de emergencia para el neonatólogo; tan eficaz y efectiva como una adecuada ventiloterapia, droga vasoactiva o política antimicrobiana. La inadecuada nutrición se acompaña de un retraso del crecimiento, y el tiempo necesario para recuperarlo está en relación con la gravedad de la enfermedad y el grado de madurez. Los niños más pequeños, sometidos a los cuidados intensivos del recién nacido, pueden tardar más de un año para recuperar el percentil de crecimiento que les corresponde. La vinculación de la nutrición y la función pulmonar está sustentada sobre sólidas bases científicas. El desarrollo presupone de prácticas nutricionales tendientes a facilitar el período de adaptación inicial, que tendría un efecto benéfico para prevenir la aparición de neumopatía crónica, al disminuir la severidad de la enfermedad pulmonar y favorecer la administración de calorías y nutrientes, para incidir directamente en la mejoría de la función respiratoria.

Interacción función respiratoria-nutrición
Inmediatamente después del nacimiento, durante el denominado “período de transición”, se producen cambios adaptativos importantes que se manifiestan desde el momento mismo en que se interrumpe abruptamente la circulación fetoplacentaria. Al pinzamiento del cordón umbilical desaparece el lecho vascular placentario de baja resistencia y, por tanto, aumenta la resistencia vascular periférica. Al unísono, el recién nacido comienza a respirar y se transfiere el proceso de intercambio gaseoso de la placenta a los pulmones; la resistencia vascular pulmonar desciende considerablemente y el flujo pulmonar, que en el feto es de un aproximado de 40 mL/kg/min, se puede incrementar entre 5 y 10 veces con adecuada ventilación alveolar. Para que se produzca la insuflación del pulmón al nacer, la primera inspiración debe ser lo suficiente vigorosa para movilizar el líquido de las vías aéreas y contrarrestar la elevada tensión superficial de los alveolos y la resistencia de los tejidos; ello requiere una presión transpulmonar de 40 a 80 cm de agua para expandir el pulmón. Todos estos eventos adaptativos traducen altos requerimientos energéticos, que comienzan a ser aportados por las reservas del recién nacido, lo que antes eran sufragados por el metabolismo materno. Para comprender mejor la vinculación de aspectos nutricionales con la función respiratoria, resulta conveniente describir los efectos de los nutrimentos en los diferentes órganos y sistemas corporales involucrados en el proceso respiratorio, el cual abarca el intercambio gaseoso en las células. Los órganos y sistemas que garantizan esta función son: el centro respiratorio, el parénquima pulmonar, la ventilación e intercambio gaseoso, los músculos respiratorios y el metabolismo celular.

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Sistema nervioso central
El control de la función respiratoria en el prematuro tiene características distintivas en relación con otras edades. El sistema nervioso central (SNC) debe funcionar con un estímulo respiratorio periódico y adecuado a las aferencias que recibe. En el prematuro el control de la respiración tiene las peculiaridades siguientes: 1. Respiración periódica: ritmo poco estable con episodios de apnea. 2. Respuesta al dióxido de carbono (CO2) disminuida. 3. Depresión respiratoria frente a la hipoxemia. 4. Reflejo de Hering Breuer activo: provoca una prolongación del esfuerzo inspiratorio después de que la vía aérea se ocluye al final de una espiración, a consecuencia de que el volumen pulmonar no se modifica durante la oclusión y, por tanto, no estimula los receptores de estiramiento que determinan el cese de la inspiración. En el pretérmino menor de 32 semanas ocurre inhibición de la inspiración frente a la oclusión de la vía aérea debido a la distorsión de la pared costal y a la estimulación de receptores locales de los músculos intercostales. El centro respiratorio del prematuro tiene una respuesta incrementada a los estímulos inhibitorios y el umbral de respuesta a hipercapnia es mayor, comparado con niños nacidos a término; lo que lo hace más vulnerable a la insuficiencia respiratoria y a presentar apneas. Está demostrada la relación entre la exposición al ayuno o la malnutrición aguda con menor sensibilidad de los receptores de hipoxia y dióxido de carbono. El balance de aminoácidos que actúan, ya sean como neurotransmisores excitatorios (glutamato y aspartato) o inhibitorios (ácido gamma-aminobutírico: AGAB o GABA en inglés), son determinantes de la respuesta del centro respiratorio a la hipoxia. Estudio realizado en pretérminos con balance nitrogenado negativo en el período posnatal inmediato demostró aumento de la respuesta ventilatoria, posterior a la infusión de aminoácidos, efecto que no se observó cuando se realizó en prematuros con balances nitrogenados positivos y crecimiento establecidos, lo que sugiere que el efecto de la administración de aminoácidos está condicionado, ya sea por la presencia de déficit o por inmadurez del centro respiratorio. Se han demostrado, además, efectos en los pulmones, como disminución de la resistencia pulmonar e incremento de la distensibilidad, asociados con la administración parenteral de aminoácidos ramificados; y me-

nor incidencia de episodios de apnea en pacientes que recibieron la disolución enriquecida con aminoácidos

Mecánica respiratoria
Los pulmones se pueden dilatar o contraer: 1. Por movimiento hacia arriba y hacia abajo del diafragma, alargando o acortando la cavidad torácica. La respiración normal tranquila se lleva a cabo casi por completo por el movimiento respiratorio del diafragma. Sin embargo, durante la respiración intensa, las fuerzas elásticas diafragmáticas no son lo bastante potentes para garantizar incremento de la frecuencia respiratoria; lo cual se logra contrayendo los músculos abdominales que forzan el contenido abdominal hacia arriba contra el fondo del diafragma. 2. Por elevación y depresión de las costillas, que hace que aumente y disminuya el diámetro anteroposterior de estas. Este método para expandir los pulmones consiste en elevar la caja costal. Esta acción necesita de la contracción de los músculos siguientes: esternocleidomastoideos, serratos anteriores, escalenos, intercostales internos y externos y los rectos abdominales.

Energía necesaria para la respiración
Durante la respiración tranquila normal solo se necesita de 2 a 3 % de la energía total gastada por el organismo para el proceso ventilatorio pulmonar. Enfermedades pulmonares que disminuyen la adaptabilidad del pulmón, que aumentan la resistencia de la vía aérea o que incrementan la viscosidad o la resistencia de la pared torácica, pueden intensificar el trabajo respiratorio, al punto que la tercera parte o más de la energía total gastada por el organismo está destinada a la sola respiración.

Origen de la energía para la contracción muscular
La contracción muscular depende de la energía proporcionada por adenosintrifosfato (ATP). Sin embargo, la cantidad de adenosintrifosfato presente en la fibra muscular solo basta para conservar la contracción plena durante menos de un segundo. Después que el adenosintrifosfato se ha roto en adenosindifosfato (ADP), se refosforila para formar nuevo adenosintrifosfato en plazo de una fracción de segundo. Hay varias fuentes de energía necesarias para esta refosforilación: 1. Fosfato de creatina (su concentración total es también muy pequeña, solo unas 5 veces mayor que la de adenosintrifosfato). Por tanto, en el músculo la

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energía combinada de ambos, el adenosintrifosfato almacenado y el fosfato de creatina, puede provocar una contracción muscular máxima no más de unos pocos segundos. 2. Energía proporcionada en el curso de la oxidación de los nutrientes. De este modo, la fuente óptima para la contracción muscular son los nutrimentos y el oxígeno. En el neonato con dificultad respiratoria, cubrir sus requerimientos nutricionales es un reto, sobre todo si se asocia con prematuridad o bajo peso. Cuando se somete un recién nacido al ayuno (14 h después de la última ingestión) o semiayuno (cuando se aportan menos de 40 % de los requerimientos energéticos) se produce una depleción progresiva de proteínas corporales, lo cual traduce pérdida de estructuras y funciones. No cubrir los requerimientos energéticos del metabolismo basal significa someter al recién nacido a un ayuno iatrógeno con el consiguiente estrés metabólico que ello presupone. La malnutrición no exonera de restricciones a la musculatura respiratoria, por el contrario se asocia a alteraciones importantes de esta. El ayuno prolongado con catabolismo proteico produce pérdida de la masa y la fuerza muscular que llega a comprometer la función ventilatoria y empeorar la enfermedad pulmonar de base, además de afectar la recuperación nutricional en etapas posteriores. Estudios recientes dan como resultado que aportes proteicos inferiores a 1 g/kg indican balances nitrogenados negativos. Se estima que por cada día sin aporte proteico se pierden aproximadamente 5 g/kg de peso corporal, que representa 1 g de proteína endógena. El iniciar temprano el aporte intravenoso de aminoácidos tiene, así, un efecto beneficioso en el tejido muscular al evitar el catabolismo proteico y aumentar la síntesis de proteínas. Aunque es controvertida la opinión sobre la suplementación con carnitina, nutriente condicionalmente necesario para la betaoxidación de los ácidos grasos, ha sido postulada como posible terapia para facilitar el retiro de la ventilación mecánica y disminuir las apneas, sobre la base de su efecto en mejorar la actividad muscular (el déficit de carnitina se asocia a hipotonía) y mejorar la utilización de las proteínas y triglicéridos, favoreciendo el crecimiento. No menos importante es la calidad que requiere la caja torácica para una efectiva ventilación pulmonar. La pared costal necesita una buena estructura ósea con mineralización adecuada para brindar un buen soporte a

los músculos de la respiración, lo que se logra mediante un óptimo aporte de calcio, fósforo y vitamina D. Evitar la movilización de minerales mediante el aporte adecuado de calcio, fósforo y vitamina D, en la nutrición parenteral o asociados al uso de suplemento de leche materna y fórmula para prematuros, han demostrado ser primordiales para disminuir el riesgo de enfermedad metabólica ósea (EMO) del prematuro. Mantener un buen aporte de fósforo es fundamental, ya que su deficiencia no afecta, tan solo al hueso, sino que involucra al músculo, llevando a fatiga, claudicación y eventualmente falla respiratoria, porque las reservas musculares de fosfocreatina y adenosintrifosfato están comprometidas en los prematuros.

Función pulmonar
De la provisión de nutrientes también depende el crecimiento y desarrollo pulmonares, principalmente de proteínas, vitamina A y E, inositol y ácidos grasos poliinsaturados entre otros. Dietas restrictivas en contenido proteico durante el período posnatal inmediato revelan anormalidades del tejido pulmonar representadas por disminución del crecimiento del pulmón y cambios de tipo “enfisematoso” en los espacios aéreos terminales; cambios que se recuperaron, rápidamente, al reiniciar el aporte proteico. Es importante conocer que el pulmón fetal es el único órgano cuyo crecimiento depende, principalmente, de factores ambientales, más que de su potencial de crecimiento intrínseco. Estos factores ambientales afectan el crecimiento pulmonar por medio de fuerzas mecánicas. Las deficiencias nutricionales y alteraciones de estas fuerzas mecánicas producen anomalías en el desarrollo pulmonar. Se sabe que el recién nacido a término tiene 21 generaciones bronquiales, sin embargo el adulto sano tiene 23, lo que significa que en el momento de nacer, el ser humano no ha terminado el desarrollo anatómico del pulmón. Si se trata de un pretérmino, este tiene menor desarrollo de generaciones bronquiales, dependientes de su edad gestacional; pero, si se trata de un hipotrófico, el desarrollo de generaciones bronquiales depende de lo que sus restringidos aportes intraútero le han permitido desarrollar, por lo que se puede inferir que el ulterior desarrollo pulmonar queda a expensas de lo que se le aporte nutricionalmente a estos pacientes. Durante el retardo del crecimiento intrauterino por malnutrición, el crecimiento pulmonar se retrasa proporcionalmente al crecimiento corporal, por ello, los pulmones no resultan hipoplásicos, si se miden como un porcentaje del peso corporal.

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Otro aspecto donde las intervenciones nutricionales pueden tener un efecto, lo constituye la producción de surfactante, debido a la importancia que implica la provisión de sustratos, tales como: glucosa, inositol y ácidos grasos, en la regulación de la producción del agente tensoactivo por el neumocito tipo II. El Cochrane Neonatal Group evaluó los estudios randomizados controlados de suplementación de inositol en prematuros con síndrome de distrés respiratorio (SDR o RDS en inglés). Este metaanálisis mostró un efecto benéfico en la evolución clínica de los prematuros que recibieron inositol, lo que se evidenció por una reducción de: la mortalidad, la displasia broncopulmonar (DBP), la hemorragia intraventricular grado III y IV, y la retinopatía grado IV. Sin embargo, la biodisponibilidad y efectividad del surfactante disminuye el interés en este tipo de terapia. El papel de la vitamina A en el aparato respiratorio ha motivado muchos estudios debido a la importancia del retinol en la regeneración del epitelio respiratorio y su actividad antioxidante, y la evidencia que sugiere una asociación entre displasia broncopulmonar y cantidades subnormales de esta vitamina liposoluble.

Pulmón como órgano metabólico
Además de la función básica sobre el intercambio gaseoso, el pulmón realiza una actividad metabólica intensa. En este vital órgano se dan algunas circunstancias que le confieren posibilidades de ser un órgano regulador de diversas funciones metabólicas generales. Entre estas peculiaridades se encuentra la de ser el único órgano (junto con el corazón) por el que pasa la totalidad del gasto cardíaco, con el potencial de control general que ello representa y el tener, como uno de sus constituyentes básicos, una gran cantidad de células endoteliales vasculares, que suponen una elevada proporción de todas las existentes en el organismo. Cada vez adquiere mayor importancia el papel metabólico del endotelio vascular. Las actividades metabólicas a nivel pulmonar reconocidas son: 1. Síntesis de fosfolípidos (dipalmitoilfosfatidilcolina), componentes del surfactante pulmonar de los neumocitos tipo II. 2. Síntesis de proteínas, mediante lo cual genera las estructuras elásticas y colágenas del pulmón. 3. Síntesis de hidratos de carbono, formando los mucopolisacáridos que constituyen un componente importante del moco bronquial. 4. Metabolización de sustancias vasoactivas. Entre estas se destaca la conversión del polipéptido angiotensina I (poco activo) en angiotensina II (vaso constrictor potente). Este paso lo cataliza la enzima

convertidora de angiotensina, localizada en la superficie de las células endoteliales del capilar pulmonar. Otras sustancias vasoactivas, por el contrario, son inactivadas total o parcialmente durante su paso a través del pulmón; entre ellas: bradiquinina (inactivada en 80 % por la misma enzima angiotensina), serotonina (extraída y almacenada en las plaquetas pulmonares), prostaglandinas E1, E2 y F2, norepinefrina y dudosamente la histamina. 5. Metabolización de los derivados del ácido araquidónico. Este ácido, procedente de la acción de la fosfolipasa A2 sobre los fosfolípidos de la membrana celular, se metaboliza por dos vías distintas: la de la ciclooxigenasa, que genera las prostaglandinas y el tromboxano A2, y la de la lipooxigenasa que produce los leucotrienos. Unas y otras tienen importantes acciones sobre los vasos y bronquios, y se pueden verter en la circulación general ante determinados estímulos. Los leucotrienos tienen acción brococonstrictora. Las prostaglandinas tienen potentes acciones vasoconstrictoras o vasodilatadoras y actúan igualmente sobre las plaquetas y los bronquios. 6. Coagulación. Se cree que el pulmón interviene en los mecanismos de la coagulación por medio de sus mastocitos intersticiales, muy ricos en heparina, así como mediante las prostaglandinas. 7. Acción inmunológica con producción, principalmente de IgA, la cual dentro del moco bronquial interviene en los mecanismos de defensa del árbol respiratorio.

Metabolismo celular
El oxígeno es el único comburente en la célula. De este depende el metabolismo oxidativo de los diversos combustibles (carbohidratos, grasas y cuerpos cetónicos) responsables de proveer la energía celular por medio de las vías metabólicas existentes en los diversos órganos. El crecimiento celular se ve afectado ante la presencia de hipoxia, por lo tanto mantener un nivel de oxemia que permita un crecimiento adecuado sin provocar estrés oxidativo se convierte en un objetivo deseable en pacientes prematuros. En animales de experimentación sometidos a desnutrición se ha observado mayor daño o toxicidad inducidos por oxígeno, que en los controles de los bien nutridos. Cuando la función ventilatoria está comprometida, el empleo de lípidos como fuente de energía es ventajoso. Los lípidos tienen menor cociente respiratorio (producción de dióxido de carbono por caloría) que los hidratos de carbono, de ahí sus ventajas, pues disminuye la producción de dióxido de carbono, a diferencia de los hidratos de carbono.

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La implicación clínica de dietas exentas de lípidos, con carbohidratos como única fuente energética provoca mayor producción de dióxido de carbono, que se compensa con aumento de la ventilación alveolar, e incremento concomitante de la presión parcial de oxígeno (PO2), efecto deletéreo en un paciente con función pulmonar límite.

proporción del consumo de oxígeno, lo que indica un cociente respiratorio mayor que uno y lipogénesis neta. La respuesta a esta situación es al aumento de la ventilación por minuto, que en el caso de pacientes con alteración respiratoria conduce a insuficiencia respiratoria. Las emulsiones lipídicas pueden ser una fuente beneficiosa de energía para recién nacidos con neumopatía aguda.

Neumopatía aguda
La enfermedad respiratoria persiste como la enfermedad grave más frecuente de recién nacidos. En neonatos a término se pueden observar diversos padecimientos respiratorios: neumonías y síndrome de aspiración de meconio. La membrana hialina se presenta con mayor frecuencia en prematuros. Estos pacientes con enfermedad respiratoria aguda necesitan tratamiento nutricional adecuado debido a las demandas metabólicas impuestas por el proceso morboso. El suministro de energía por debajo de los valores de gasto de energía en reposo, da por resultado pérdida de la masa muscular, particularmente de los músculos de la respiración, incluso el diafragma, y pueda retrasar la recuperación. Es imprescindible la atención cuidadosa al suministro de nutrientes porque la ingestión excesiva de calorías o sustratos específicos a veces produce más daño que beneficio. A cualquier edad, en las enfermedades respiratorias se observa incremento del consumo de oxígeno y, por ende, gasto de energía. El gasto energético estimado en lactantes con dificultad respiratoria aguda varió de 197,4 a 252 kJ/kg/día, por lo que requieren aumento del suministro de energía. El incremento de dicho suministro se puede lograr por medio de ingestión de carbohidratos o grasa. Existe una relación directa entre el grado de enfermedad y el balance negativo de nitrógeno, lo que se puede revertir con tratamiento nutricional apropiado. El ayuno disminuye la producción de surfactante y proteínas dentro de estos colágenos, y aumenta la proteólisis. La combinación de estos dos últimos factores reduce la elasticidad del tejido pulmonar.

Lípidos
Existen preocupaciones acerca del uso de lípidos sobre la función pulmonar durante la enfermedad respiratoria aguda porque se pueden depositar en las paredes de los vasos y modificar el tono de la vasculatura pulmonar, así como causar aumento de la resistencia y comprometer el intercambio gaseoso. Estos efectos no se manifiestan, si se mantienen velocidades de infusión que no superen 0,15 g/kg/h. La concentración, el ritmo, la duración de la administración, así como las características químicas y estructurales de los ácidos grasos de los lípidos administrados, pueden determinar los efectos vasodilatadores o vasoconstrictores sobre la vasculatura pulmonar. Esto es, particularmente, cierto en la emulsión de lípidos a 20 %, que es preferida a la de 10 %, debido también a que lleva a un patrón de lípidos en plasma más normal para recién nacidos bajo peso al nacer con enfermedad respiratoria grave. Usar solo aportes glucídicos puede producir trastornos en la función hepática, hepatoesteatosis, tolerancia a la glucosa alterada, incremento de la liberación de catecolaminas y del trabajo respiratorio. La emulsión de lípidos a 20 % contiene 50 % de triglicéridos de cadena media (MCT en inglés) y 50 % de triglicéridos de cadena larga (LCT en inglés). Los triglicéridos de cadena media constituyen una fuente de energía que se utiliza con mayor facilidad, lo que da por resultado el uso más eficiente de calorías y tasas reducidas de almacenamiento de grasa; esto le confiere muchas ventajas: 1. Los triglicéridos de cadena media son el combustible adecuado: a) No necesitan de la carnitina para entrar o ser transportados a la mitocondria de las células (deficiente en sepsis). Producen energía inmediata. 2. Influyen en el metabolismo proteico: a) Favorecen la retención de nitrógeno. b) Evitan el deterioro de las proteínas corporales. c) Aumentan el proceso de cicatrización y la resistencia a las infecciones. 3. Influyen sobre la función y la integridad hepática: a) Se eliminan rápidamente, por lo que disminuyen la tendencia a infiltraciones de grasa en el hígado.

Carbohidratos
Los carbohidratos son una fuente fácil de energía, y los recién nacidos dependen, en particular, de la glucosa como fuente de calorías. Con todo, es posible que los carbohidratos impongan una demanda metabólica grande sobre el sistema respiratorio en virtud de su cociente respiratorio. El suministro de energía por vía parenteral o enteral aumenta el índice metabólico (termogénesis inducida por la dieta). El suministro de exceso de carbohidratos origina un aumento paralelo de dióxido de carbono, fuera de la

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4. Influyen en la función inmunológica: a) Favorecen la actividad fagocítica de las células inmunológicas (neutrófilos, linfocitos, etc.) y se incrementa la actividad de las células asesinas. Está claro que los lípidos son una fuente de energía beneficiosa, se deben suministrar con precaución y durante períodos de administración prolongados en recién nacidos con neumopatía aguda. Las ventajas de la emulsión de lípidos sobre las de glucosa concentrada son su isotonicidad y su mayor densidad energética, y esto último significa que precisa menos volumen por caloría. El metabolismo de lípidos causa un cociente respiratorio más bajo a consecuencia de decremento en la producción de dióxido de carbono, deseable en neonatos con alteración respiratoria.

Proteínas
La administración de aminoácidos tiene efectos sobre el sistema respiratorio. Un estudio efectuado en recién nacidos que recibieron nutrición parenteral con aminoácidos de cadena ramificada, de manera que constituyera 50 % del ingreso de aminoácidos, mostró incremento de la ventilación por minuto y disminución de la apnea en comparación con testigos. La explicación a este resultado está dada por la competencia entre los aminoácidos de cadena ramificada y el triptófano por transporte para atravesar la barrera hematoencefálica. Una disolución enriquecida con estos aminoácidos reduce las concentraciones de triptófano y su metabolito la serotonina. En contraste, esta deprime, tanto la ventilación por minuto en reposo, como la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono, de modo que las reducciones en la producción de serotonina pueden explicar, en parte, las respuestas ventilatorias a la proteína. Es posible que la nutrición con proteína de alto contenido de este tipo de aminoácidos resulte beneficiosa en neonatos con enfermedad respiratoria aguda, pero merece más estudio. La enfermedad respiratoria grave causa balance nitrogenado negativo. En prematuros, aun administrando 1 g/kg/día de aminoácidos, se han encontrado balances nitrogenados negativos, por lo que las dosis deben ser superiores a esta cifra.

letargia y el esfuerzo respiratorio inadecuados causados por hipofosfatemia sintomática. De manera similar, el reconocimiento de hipermagnesemia (que suele observarse luego de tocolisis materna con sulfato de magnesio) es esencial para optimizar el esfuerzo respiratorio neonatal. En resumen: 1. El consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono y, en consecuencia, el gasto de energía, aumentan con grados crecientes de enfermedad. 2. La administración de macronutrientes al neonato con enfermedad respiratoria aguda requiere vigilancia cuidadosa, esmerada y frecuente de parámetros respiratorios y de laboratorio. 3. El suministro de carbohidratos a menos de 12,5 mg/kg/min proporciona una adecuada cantidad de sustrato sin incrementar la producción de dióxido de carbono. 4. La administración cuidadosa de lípidos es útil para proporcionar calorías y evitar deficiencias de ácidos grasos esenciales (1 g/kg/día), especialmente en prematuros. 5. Los prematuros con enfermedad respiratoria aguda requieren, al menos, de 1,5 g/kg/día de proteína para evitar balance negativo de nitrógeno durante los primeros 2 días de vida. 6. Inicio precoz de alimentación enteral mínima: con el propósito de incrementar los aportes por esta vía, para acortar al máximo, siempre que el paciente lo permita, el tiempo de la alimentación parenteral. 7. Vitamina A profiláctica: 600 a 1200 µg o 2 000 a 4 000 UI en días alternos o 3 veces a la semana por 28 días, por vía oral o intramuscular.

Neumopatía crónica. Displasia broncopulmonar
Desde que Northway en 1967 definiera la displasia broncopulmonar como “la dependencia crónica de oxígeno y cambios radiográficos característicos en niños que habían tenido enfermedad de la membrana hialina y habían requerido ventilación mecánica”, muchas han sido las definiciones y los cambios que ha sufrido este término. Una de las más utilizadas ha sido la de Bancalari, que define al niño con displasia broncopulmonar como “un niño que ha requerido al menos 3 días de ventilación mecánica y a los 28 días de vida aún necesita suplementos de oxígeno; tiene polipnea, retracción, estertores y rayos X de tórax compatible con el diagnóstico de displasia broncopulmonar ”. En los últimos años se ha generalizado el uso del término enfermedad pulmonar crónica (EPC) o “nueva” displasia broncopulmonar, según Jobe e Ikegami (1998), que engloba a un subgrupo de pacientes que todavía a

Micronutrientes y oligoelementos
En el transcurso de la enfermedad respiratoria aguda también es necesario poner estrecha relación al suministro de micronutrientes y oligoelementos, y la utilización de estos. En particular, las cifras séricas de fósforo deben ser objeto de vigilancia constante para evitar la

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las 36 semanas de edad posconcepcional precisan suplementos de oxígeno o tienen algún signo de disfunción respiratoria. Este término es más predictivo de morbilidad respiratoria posterior, de ahí su aceptación y es la definición más utilizada últimamente. La incidencia de displasia broncopulmonar/enfermedad pulmonar crónica es muy variable, depende de la definición utilizada y del grupo de niños que se considere, aunque cada vez es más frecuente que los estudios sobre esta enfermedad se refieran a niños con peso menor que 1500 g. A pesar del amplio uso de esteroides prenatales y surfactante, y la reducción consecuente de la enfermedad de membrana hialina o síndrome de distrés respiratorio, la incidencia de displasia broncopulmonar/enfermedad pulmonar crónica, solamente no ha decrecido, sino que hay un aumento de esta debido a la mayor supervivencia de niños muy prematuros y de muy bajo peso, que antes no sobrevivían a los 28 días de vida. En general, se acepta que la displasia broncopulmonar/enfermedad pulmonar crónica es una enfermedad de origen multifactorial que ocurre en un pulmón inmaduro y en la que están afectadas todas las estructuras del pulmón (árbol traqueobronquial, alvéolos y lecho vascular). De esta afectación se deducen las manifestaciones clínicas y las alteraciones de la función pulmonar.

Fig. 18.1. Fase aguda de la displasia broncopulmonar.

Etiopatogenia y fisiopatología
Se considera que la displasia broncopulmonar clásica es una manifestación resultante de los procesos de lesión y reparación pulmonar, y de la acción de varios factores que pueden actuar sobre un pulmón inmaduro durante el período neonatal; estos factores son: 1. Toxicidad por el oxígeno. 2. Uso de ventilación mecánica. 3. Síndrome de extravasación de aire. 4. Exceso de líquidos. 5. Edema pulmonar. 6. Infecciones pulmonares. 7. Inmadurez y bajas reservas de enzimas antioxidantes (catalasa, superóxido-dismutasa y glutatiónperoxidasa), parte integrante de los sistemas de protección pulmonar, en conjunto con las vitaminas A y E.

Durante la fase crónica ocurre hiperplasia celular y fibrosis, que se traduce en esfuerzo respiratorio y consumo de oxígeno, por lo que puede desarrollar hipertensión pulmonar (Fig. 18.2). En la etiopatogenia de la “nueva” displasia broncopulmonar, se considera que el aspecto más relevante es la ocurrencia de una alteración en la secuencia del desarrollo de un pulmón inmaduro, por una interferencia en el proceso de maduración normal y alveolización. Interviene de manera determinante la presencia de inflamación y/o infección ante o posnatal, pues conduce a la liberación de mediadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral y la interleuquina-1. También es determinante la acción de la ventilación sobre un pulmón inmaduro; se considera altamente lesivo el exceso de ventilación, o sea, hiperventilación acompañada de bajas presiones parciales de dióxido de carbono, así como el empleo de ventilación con volúmenes pulmonares que exceden la capacidad residual funcional pulmonar. Esa hiperinsuflación estimula la migración de leucocitos hacia el pulmón, aumenta su permeabilidad, ocasionando edema intersticial y alveolar. De la misma forma se reconoce lesión pulmonar en pulmones maduros, en presencia de ventilación con volúmenes menores que la capacidad residual funcional. El resultado final sería la aparición de pulmones con menores volúmenes y menor número de alvéolos, lo que comprometería la capacidad de intercambio de gases.

Fase aguda
En la fase aguda de la displasia broncopulmonar, los factores antes descritos provocan lesión celular con liberación de mediadores y alteran la permeabilidad alveolocapilar, con consecuente aflujo de células inflamatorias. Esa secuencia de eventos provoca pérdida de agua y proteínas hacia la luz alveolar, provocando enfisema alveolar con áreas de hiperdistensión y colapso (Fig. 18.1).

Soporte ventilatorio y nutrición
Los recién nacidos que desarrollan displasia broncopulmonar, por lo general están sometidos a un soporte ventilatorio más agresivo. Normalmente, estos niños necesitan de ventilación mecánica por tiempo prolongado. Esta condición, muchas veces necesaria para la propia supervivencia, torna a estos neonatos susceptibles a disturbios nutricionales graves, no solo por la propia

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Fig. 18.2. Fase crónica de la displasia broncopulmonar.

prematuridad, sino también por la enfermedad pulmonar y sus respectivas complicaciones. El tratamiento nutricional se convierte en un factor de importancia en el resultado final de estos pacientes. Los investigadores han valorado las anormalidades metabólicas de recién nacidos con displasia broncopulmonar establecida. Se está haciendo más hincapié en el apoyo nutricional temprano del recién nacido con muy bajo peso al nacer, en un intento por tener impacto sobre la génesis de la displasia broncopulmonar. No se ha encontrado prueba alguna de enteropatía perdedora de proteína o mala absorción, lo que indica que el ingreso nutricional adecuado es esencial para el crecimiento y la función normales de los pulmones. El recién nacido en ventilación mecánica presenta algunas características que dificultan una terapia nutricional adecuada, colocándolo en un estatus de gran riesgo nutricional (Fig. 18.3). La ingestión reducida de nutrimentos altera la habilidad de los pulmones para reparar la lesión activa. Además, incrementa la susceptibilidad a infección pulmonar, lo cual contribuye a la génesis de neumopatía crónica. La nutrición insuficiente tiene efectos negativos sobre varios factores de defensa del huésped, entre ellos: inmunidad mediada por células, capacidad bactericida de macrófagos y neutrófilos respuesta con anticuerpos IgA secretores, sistema de complemento y síntesis de reactivos de fase aguda. Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la displasia broncopulmonar tienen efectos deletéreos sobre el crecimiento. Los de mayor significación son los esteroides que disminuyen la inflamación de las vías respiratorias y me-

joran la función pulmonar en niños con enfermedad pulmonar crónica; sin embargo, los efectos secundarios de una administración general prolongada son considerables. Incluso inhalados afectan la velocidad del crecimiento y potencialmente a la talla definitiva. En muchas investigaciones se ha observado disminución del crecimiento de menos de 1,54 cm/año con beclometasona inhalada. El ritmo de crecimiento intrauterino y durante el primer año de vida no es comparable con ninguna otra etapa del desarrollo. Cualquier interferencia en esta etapa genera riesgo de complicaciones impredecibles y persistentes. Numerosos estudios se han realizado para dilucidar el efecto del crecimiento somático en prematuros que reciben dexametasona por una displasia broncopulmonar. Skinner y colaboradores (1997), estudiaron niños con edad gestacional media de 26 semanas sometidos a ventilación mecánica y tratamiento con dosis decrecientes de dexametasona. Durante el tratamiento y 3 semanas después de su interrupción observaron un aumento de peso, significativamente, menor durante el tratamiento (13,2 g/día frente a 30 g/día). También encontraron reducción del crecimiento medio en longitud con los esteroides (0,7 cm/semana frente a 1 cm/semana). Otro estudio describe menor crecimiento pese a una mayor ingesta de energía en recién nacidos tratados con dexametasona. La menor velocidad de crecimiento del perímetro cefálico es aún más preocupante, ya que puede condicionar un desarrollo neurológico insuficiente. En revisión de estudios aleatorizados y con testigos de casos tratados

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Fig. 18.3. Obstáculos para la nutrición de prematuros con enfermedad respiratoria.

con glucocorticoides por displasia broncopulmonar, se mostró un riesgo relativamente mayor de parálisis cerebral y desarrollo neurológico insuficiente asociado al tratamiento con esteroides. Los esteroides también afecta la homeostasis del calcio y el fósforo, se ha registrado una menor retención de estos minerales y supresión de los marcadores del metabolismo del colágeno; promueven, además, el catabolismo proteico e inducen intolerancia a los lípidos y a la glucosa, lo que impide la utilización celular de la energía. Estas observaciones permiten plantear múltiples hipótesis para explicar la reducción del crecimiento somático ante el tratamiento con esteroides. No está definido, si tras la supresión es posible o no recuperar el tiempo perdido para el crecimiento. Dado que la nutrición parece tener importancia en varios procesos (crecimiento y desarrollo pulmonar, tolerancia a la hiperoxia, reparación de los pulmones y susceptibilidad a la infección) relacionados con displasia broncopulmonar, los factores nutricionales específicos pueden resultar beneficiosos en la protección del prematuro contra displasia broncopulmonar. A continuación se hace una oferta de sustratos.

Carbohidratos
La oferta de carbohidratos debe ser ponderada porque, si lleva a un aumento de la producción de dióxido de carbono desproporcional al consumo de oxígeno, resulta un cociente respiratorio mayor que uno, con desvío metabólico de carbohidratos para la lipogénesis. El aumento de dióxido de carbono, acarrea mayor trabajo respiratorio para su eliminación, que puede llevar a una fatiga de la musculatura respiratoria en niños que sufren displasia broncopulmonar, que ya está comprometida. Como consecuencia, puede ocurrir un aumento del tiempo de utilización de ventilación mecánica. La velocidad de infusión de glucosa no debe sobrepasar los 10 mg/kg/min.

Lípidos
La oferta de lípidos es fundamental para la provisión energética. Los lípidos, al contrario de los carbohidratos, no acrecientan la producción de dióxido de carbono y, consecuentemente, disminuyen el cociente respiratorio, sin sobrecargar el trabajo respiratorio, además de evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales. Por el momento, el tema de cuál es la óptima relación carbohidratos-lípidos en los recién nacidos de muy

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bajo peso no ha sido resuelto. Se recomienda comenzar desde el primer día de vida con aportes que no superen los 0,5 g/kg/día de lípidos, considerar el disminuir y/o suspender el aporte de lípidos en la presencia de hipertensión pulmonar con compromiso respiratorio severo y monitorizar las cantidades de triglicéridos en sangre para evitar concentraciones superiores a 200 mg/dL, lo cual se sugiere como una medida razonable para disminuir el riesgo de los efectos secundarios relacionados con su administración. Durante la fase aguda de la enfermedad no se debe aportar más de 1 g/kg/día y la disolución se debe administrar en un mínimo de 18 h, para evitar hipertrigliceridemia. La oferta de lípidos excesiva produce una disminución de la presión arterial de oxígeno debido a la deposición de partículas lipídicas en la membrana alveolo-capilar y aumento de la producción de eucosanoides que alteran el tono muscular en territorio pulmonar, con el consiguiente perjuicio de la ventilación perfusión. En animales, los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (ácidos araquidónico y docosahexaenoico) protegen el pulmón de la toxicidad causada por el oxígeno, por tanto, una suplementación de esos compuestos, teóricamente, podría disminuir la incidencia y/o gravedad de la displasia broncopulmonar.

Uno de los objetivos de la nutrición es favorecer la ganancia de peso en masa magra y no de tejido adiposo. Una muy adecuada evaluación del aporte proteico es el nivel plasmático de nitrógeno ureico, cantidades menores que 5 mg/dL son sugerentes de insuficiente aporte proteico.

Micronutrientes y oligoelementos
El estado en cuanto a micronutrientes y oligoelementos puede estar alterado en lactantes con displasia broncopulmonar. Es posible que la desnutrición general de esos lactantes origine aporte reducido de cualquiera de esos nutrimentos. Además, se producen pérdidas excesivas de algunos de ellos. Puede ser que el balance de calcio sea negativo debido a la dificultad para suministrar una formulación equilibrada de calcio y fósforo en disoluciones parenterales, en volúmenes adecuados para favorecer la mineralización ósea. Cuando se combina con uso liberal de diuréticos calciúricos, como la furosemida, la consecuencia es una alta incidencia de osteopenia propia de la premadurez en lactantes con displasia broncopulmonar. También es posible que los micronutrimentos intervengan en la génesis de displasia broncopulmonar.

Selenio
El selenio es un potente antioxidante, y se ha postulado que proporciona un efecto protector contra estrés oxidativo y hemólisis. Se ha encontrado deficiencia de selenio en recién nacidos prematuros, pero no se ha relacionado con la gravedad de la displasia broncopulmonar. El selenio es un micromineral esencial para la formación de enzimas que protegen contra el daño oxidativo, como lo son glutatión y tioridoxin reductasa. Bajos niveles plasmáticos del selenio se han asociado a displasia broncopulmonar, sugiriendo un posible papel en la fisiopatología de esta entidad.

Aminoácidos
Es probable que el metabolismo de proteínas esté alterado en la displasia broncopulmonar. Está claro que existe decremento del crecimiento lineal en lactantes con displasia broncopulmonar, pero esto se puede atribuir a efectos de la enfermedad crónica sobre las concentraciones de la hormona del crecimiento, y no meramente a ingreso reducido de proteína. Sin embargo, se sabe poco acerca de la manera en que el ingreso de proteína influye sobre el crecimiento a largo plazo de niños con displasia broncopulmonar. Se han estudiado la acción de los glucocorticoides sobre el metabolismo de proteínas, estos muestran que disminuyen el balance de nitrógeno al incrementar la proteólisis y no al suprimir la síntesis de proteínas. La enfermedad respiratoria grave puede provocar un balance nitrogenado negativo, normalmente por deficiencia en la retención de nitrógeno ofertado. Una adecuada oferta de aminoácidos es parte fundamental para un tropismo y una regeneración de la musculatura esquelética, con consecuente beneficio para el recién nacido con displasia broncopulmonar. El aumentar aporte energético con hidratos de carbono y lípidos con aportes proteicos inferiores a 3 g/kg/día se asocia a aumento de peso sobre la base del comportamiento graso.

Hierro
La importancia del hierro radica en que interviene en la función de las células T y en capacidad fagocítica y bactericida de los polimorfonucleares.

Zinc
El zinc es un nutriente esencial para el crecimiento y desarrollo, desempeña un papel importante en la estructura ósea. Además, es también una metaloenzima esencial en el metabolismo de los carbohidratos y síntesis de proteínas y ácidos nucleicos. La deficiencia de zinc, relativamente común en recién nacidos de muy bajo peso, también altera la síntesis hepática de vitamina A.

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Vitamina A
La vitamina A se ha estudiado de manera extensa en relación con la aparición de displasia broncopulmonar en prematuros. El feto acumula vitamina A en gran parte durante el tercer trimestre. Esto tiene importancia debido a su función en la diferenciación normal y la reparación de células epiteliales en las vías respiratorias de conducción y su actividad antioxidante. La evaluación de los niveles plasmáticos de retinol en prematuros al nacer y en el período posnatal inmediato, han documentado cantidades subnormales (< 0,7 µmol/L o 200 µg/L) de vitamina A. La deficiencia de vitamina A provoca alteraciones específicas en el tracto respiratorio: 1. Alteración epitelial. 2. Disminución del movimiento ciliar. 3. Hipersecreción bronquial. 4. Modulación de la replicación de células del epitelio respiratorio. 5. Metaplasia de la mucosa bronquial. Estas razones refuerzan la necesidad de estados adecuados de vitamina A para un funcionamiento normal del aparato respiratorio y la posibilidad de insuficiencia de esta vitamina, tiene relación directa con el desarrollo y la gravedad de la displasia broncopulmonar. El déficit de vitamina A en recién nacidos, principalmente prematuros, está relacionado con: 1. Cantidades maternas de vitamina A y zinc más bajos. 2. Flujo materno fetal insuficiente. 3. Almacenes hepáticos reducidos en recién nacidos. 4. Incapacidad de liberar los almacenes hepáticos por déficit de proteínas ligadas al retinol. 5. Deficiencia de zinc en recién nacidos. 6. Exceso de utilización de vitamina A para el crecimiento y la regeneración epitelial, más evidentes en recién nacidos pretérminos. Las dificultades para la administración parenteral de vitamina A con disoluciones de dextrosa y aminoácidos debido a su fotosensibilidad y adherencia a las paredes plásticas, y los consumos subóptimos que se obtienen con las fórmulas biodisponibles actualmente, que solo cubren entre 25 y 50 % de la recomendación propuesta, son factores que contribuyen a mantener las concentraciones subóptimas de retinol en estos pacientes. La administración en disoluciones con lípidos mejora su biodisponibilidad cuando se administra vía intravenosa. Varios estudios han evaluado el efecto de suplementar altas dosis de vitamina A en la prevención de displasia broncopulmonar en prematuros de muy bajo peso al na-

cer. La administración de dosis superiores a las requeridas para evitar hipovitaminosis A está sustentada por la importancia del retinol en el recambio del epitelio dañado por barotrauma y los radicales libres de oxígeno. Debido a los inconvenientes de la administración parenteral (intramuscular o intravenosa mezclada con lípidos) de vitamina A, se ha evaluado su uso oral a una dosis de 1500 µg/día (5 000 UI). Los resultados revelan perfil plasmático de retinol similar al obtenido, con regímenes de 600 µg intramuscular administrado en días alternos. En otros estudios se han utilizado dosis entre 600 y 1200 µg o entre 2 000 y 4 000 UI en días alternos o tres veces a la semana por 28 días intramuscular. Otro esquema de tratamiento propuesto, es por vía intravenosa junto a la emulsión de lípidos, diariamente a razón de 750 µg (2 500 UI).

Vitamina E
La vitamina E, cuya forma más activa es alfatocoferol, es una vitamina liposoluble que se incorpora en la capa de lípidos de membranas celulares y funciona como un recolector intramembranoso de radicales de oxígeno. Los recién nacidos prematuros y a término tienen concentraciones séricas más bajas de tocoferol que los adultos. Los prematuros con muy bajo peso al nacer tienen, a menudo, hipovitaminosis E; situación que se relaciona con aumento de la susceptibilidad a toxicidad pulmonar por oxígeno. No obstante, queda por dilucidar la participación de la vitamina E en la reducción de la incidencia de displasia broncopulmonar y la gravedad de esta. En resumen, el manejo clínico nutricional para minimizar el riesgo de displasia broncopulmonar en el recién nacido de muy bajo peso al nacer involucra: 1. Evitar situaciones de hipoxia-hiperoxia, mantener termoregulación y resolver problemas hemodinámicos y de desequilibrio ácido-base que se presenten. 2. Permitir una pérdida de peso que oscile entre 10 y 15 %, evitando el exceso de volumen hídrico. 3. Inicio de aporte de aminoácidos parenterales el primer día de vida, aproximadamente, de 2 a 3 g/kg/día y alcanzar un aporte energético de 50 a 60 kcal/kg/día en los primeros 3 a 5 días de vida. Después de la primera semana de vida, mantener una relación proteico/calórica de 1 g por 25 kcal. 4. Prevenir déficit de antioxidantes como la vitamina E y el selenio, y considerar el uso de vitamina A. 5. Limitar el aporte de lípidos en pacientes con hipertensión pulmonar, evitando que las mayores concentraciones no superen el rango de 200 a 250 mg/dL de triglicéridos.

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6. Mantener saturaciones de oxígeno en un rango de 92 a 95 %. 7. Evitar exceso de glucosa y relaciones de carbohidratos/lípidos elevadas, que aumentan la demanda de oxígeno y generan un estado hipermetabólico.

e incluso recurrir a la nutrición enteral a débito continuo nocturna. Si existe insuficiencia respiratoria importante y problemas de tolerancia alimentaria se debe plantear el uso de una gastrostomía asociada a fundoplicatura para minimizar el riesgo de reflujo y aspiración (tabla 18.1).

Consideraciones generales
Teniendo en cuenta que los recién nacidos con displasia broncopulmonar, por lo general, presentan una enfermedad pulmonar aguda que evoluciona hacia la cronicidad, el soporte nutricional debe ser bastante amplio. Tabla 18.1. Necesidades nutricionales en la displasia broncopulmonar
Nutrientes Agua Energía Carbohidratos Grasas Proteínas Calcio Vitamina A Vitamina E Fase aguda ↓ ↑ ↑ ↑↑ Fase crónica ↓ ↑↑ ↓ ↑↑ ? ↑ ↑↑* ↑ ↑?

Fase aguda
En la fase aguda se precisa hacer una restricción hídrica. No se recomienda sobrepasar los 130 mL/kg/día. Se debe iniciar nutrición parenteral que asegure al menos 60 kcal/kg/día, en la que no tienen que ser excluidos los lípidos. La nutrición enteral mínima se debe iniciar precozmente, siempre que sea posible, utilizando leche de la propia madre para promover el trofismo del tracto gastrointestinal y evitar translocación bacteriana. Cuando se logre estabilidad cardiocirculatoria, la nutrición enteral debe ser incrementada e ir disminuyendo la parenteral hasta su suspensión. Para obtener una nutrición enteral con una alta densidad energética pueden ser útiles los fortificadores de la leche humana. En casos más graves, cuando existe tolerancia enteral, se puede mantener una nutrición parenteral bien balanceada por un tiempo mayor y practicar técnicas enterales continuas. En este período se vigilan, estrechamente, las complicaciones más habituales de estos niños, como son las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y la hiperglucemia.

* Especialmente en uso de diuréticos calciúricos.

Consideraciones específicas
Estas consideraciones se relacionar a continuación: 1. Mantener buena oxigenación. Oximetrías con saturaciones de oxígeno de alrededor de 95 % (para lograr crecimiento). 2. Carbohidratos. Su oferta debe ser cuidadosa, sin ser excesiva. Su velocidad de infusión no debe pasar de 10 mg/kg/min. 3. Lípidos. Deben ser cuidadosamente administrado, las cantidades de ácidos grasos esenciales no debe exceder de 4 % de la oferta total. La infusión parenteral en fase aguda debe contener no más de 1 g/kg/día y ofrecerse en no menos de 18 h. 4. Proteínas. Debe ser iniciada precozmente, con mínimo de 1,5 g/kg/día, evitándose el balance nitrogenado negativo. 5. Restricción hídrica. Para disminuir la liberación de agua y/o edema pulmonar. Se recomienda no pasar de 150 mL/kg/día. 6. Diuréticos. Inducen a calciuria y, por tanto, necesitan de ofertas suplementarias de calcio y fósforo. Las dosis recomendadas son de 200 mg/kg de calcio y 100 mg/kg de fósforo. 7. Vitamina A. Se recomienda a partir de las primeras 24 h en dosis de 4 000 UI en recién nacidos con peso mayor que 1250 g con al menos 75 % de alimentación

Período de cronicidad
En el período de cronicidad, el aporte calórico energético debe oscilar entre 140 y 150 kcal/kg/día. Aumentan apenas de 13,5 a 18 g/día en los que tienen menos requerimientos de oxígeno. La utilización de una dieta de alta densidad energética con adición de suplementos a la leche humana para incrementar lentamente (2 a 3 cal/30 mL cada 48 a 72 h) mediante el uso de suplementos modulares como: carbohidratos, proteínas en polvo y grasas. Se puede adicionar polvo de leche para prematuros a la leche materna. El aporte máximo tolerado es de 30 cal/30 mL (1 cal/mL). En algunos casos se precisa la introducción precoz de cereales para obtener un aporte adecuado de calorías

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enteral. Para el grupo con peso menor que 1250 g se utilizan 2 000 UI en días alternos, suministradas por vía intramuscular. 8. Hierro. Se recomiendan dosis de 2 a 4 mg/kg/día. 9. Los padres deben ser educados y entrenados para identificar problemas de alimentación tempranamente; y ofrecerles apoyo psicosocial debe ser parte esencial del manejo nutricional del recién nacido con displasia broncopulmonar. La madre requiere ser apoyada en comprender que estas dificultades forman parte del problema respiratorio del niño. Por último, y no menos importante, es establecer un manejo nutricional individualizado con el concurso de especialistas en nutrición y crear equipos de apoyo nutricional con la finalidad de lograr el crecimiento posegreso de estos pacientes.

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ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Dra. Yamilet Barrios Renteria

La enterocolitis necrosante (ECN) es una enfermedad grave que afecta a recién nacidos, en especial a los prematuros, con una incidencia y una morbilidad y mortalidad elevadas. Constituye la complicación gastrointestinal más frecuente en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Los primeros casos (esporádicos) fueron descritos en el siglo XIX por Siebald (1825) y, posteriormente, por Genersieh (1891) quienes notificaron la presencia de “perforación intestinal espontánea”. A partir de la década de 1950 se refiere el término enterocolitis necrosante y desde los años 60 se reconoce como enfermedad de gran importancia en el recién nacido cuando Berdan presentó datos clínicos, radiológicos y patológicos de recién nacidos estudiados. En la década del 70, con nuevas tecnologías que permitieron una mayor supervivencia del recién nacido cada vez más prematuro, aumentaron los casos con estos trastornos. La enterocolitis necrosante se presenta como un síndrome gastrointestinal y sistémico que comprende síntomas inespecíficos, como intolerancia a la alimentación, distensión abdominal, sangre en heces, apnea, letargia y, en casos avanzados, acidosis, sepsis, coagulación intravascular diseminada (CID) y shock. Su fisiopatología no está todavía completamente aclarada. La mayoría de los autores están de acuerdo con que la enfermedad es el resultado final de un proceso multifactorial en un huésped predispuesto, desencadenando la cascada inflamatoria en recién nacidos con determinados factores de riesgo y que lleva a una necrosis de la pared abdominal.

Epidemiología
La enterocolitis necrosante es una enfermedad que afecta típicamente a prematuros con una incidencia inversamente proporcional con la edad gestacional y el peso al nacer. La incidencia varía de un centro a otro: se

estima entre 1 y 3 % de nacidos vivos y de 1 a 8 % de los recién nacidos ingresados en las unidades de cuidados intensivos neonatales. En los Estados Unidos de Norteamérica alcanza una tasa anual de 0,3 a 2,5 de casos por cada 1000 nacidos vivos. Se reporta hasta 6 % de los recién nacidos con menos de 1500 g de peso y 10 % en los de menos de 1000 g. La edad de inicio de la enfermedad y la gravedad del cuadro clínico tienen relación inversa con el peso y la edad gestacional, y la morbilidad asociada (asfixia, persistencia del conducto arterioso y sepsis) aparece, por lo general, entre el tercer y décimo día de vida, pero puede ocurrir entre las primeras 24 h y los 3 meses de edad. La mortalidad oscila entre 10 y 30 % según las publicaciones a partir de 1990. En los recién nacidos que necesitan tratamiento quirúrgico, la mortalidad aumenta a 50 % y en recién nacidos con peso menor que 750 g, es de 40 a 100 %. Los recién nacidos expuestos a cocaína presentan un aumento del riesgo de 2,5 veces de desarrollar enterocolitis necrosante. Las propiedades vasoconstrictoras y hemodinámicas de la cocaína pueden facilitar una isquemia intestinal y tiene una incidencia, significativamente mayor, de gangrena masiva, perforación y mortalidad que los neonatos no expuestos. En estos últimos años se ha asistido a una disminución de la mortalidad por enterocolitis necrosante debido, probablemente, a una mejoría general del cuidado neonatal, al establecimiento de mejores pautas de alimentación estandarizadas en los recién nacidos pretérmino y de bajo peso, y a la instauración de protocolos diagnóstico-terapéuticos.

Etiopatogenia
En la actualidad se acepta un mecanismo multifactorial en un huésped predispuesto, que resulta de

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interacciones complejas entre lesión de la mucosa intestinal por varios factores y mecanismos protectores deficientes en respuesta a esta lesión. Entre los factores señalados, implicados en la patogénesis de la enterocolitis necrosante, se ha descrito la prematuridad (Fig. 19.1). La predisposición de estos recién nacidos se puede explicar por la inmadurez de su tracto gastrointestinal con función luminal limitada, la cual conlleva una absorción parcial de carbohidratos y grasas, así como proliferación bacteriana, mayor permeabilidad de la mucosa e hipomotilidad. Junto a ello, existe inmadurez de los sistemas defensivos sistémicos y de la mucosa intestinal, entre otros, la inmunoglobulina A (IgA) secretora y la barrera de mucina. Otros de los factores predisponentes propuestos, es la presencia de sustrato en la luz intestinal. Los alimentos en la luz intestinal aumentan las exigencias metabólicas del intestino, por lo que desempeñan un papel etiológico

en el desarrollo de la enterocolitis necrosante, el momento de iniciación de la alimentación, el volumen, la osmolaridad de esta y la progresión en su administración, y más aun, en un intestino que ha sido previamente expuesto a la isquemia. Existen diferentes situaciones clínicas relacionadas con la aparición de enterocolitis necrosante con la isquemia como denominador común. Entre ellos, la asfixia perinatal, la persistencia del conducto arterioso (PCA), apneas, hipotensión, fallo cardíaco, canalización de arteria umbilical, policitemia, exposición a cocaína, etc. (Fig. 19.2). La isquemia se produce por tres mecanismos: 1. Vasoespasmo: ocurre, principalmente, durante la asfixia cuando se produce el denominado “reflejo de inmersión”. Es un mecanismo de defensa para proteger los órganos vitales de la hipoxia, que consiste en una redistribución del flujo sanguíneo al corazón y sistema nervioso central (SNC) a expensas del territorio esplácnico.

Fig. 19.1. Prematuridad en la patogenia de la enterocolitis necrotizante. IgAs: inmunoglobulina A secretora; IL8: interleuquina 8; SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

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Fig. 19.2. Otros factores en la patogenia.

2. Trombosis: se observa con el empleo de catéteres arteriales y venosos o la administración de sustancias, como calcio, bicarbonato, cloruro de sodio y dextrosa a 50 %, por dentro de estos. Es más frecuente cuando la punta del catéter arterial se encuentra más allá de la salida de la mesentérica superior. 3. Estados de bajo volumen minuto: shock séptico, cardiogénico y conductos. En los recién nacido, en los que el cierre del conducto arterioso no se ha producido, se observa un aumento en la incidencia de enterocolitis necrosante. La explicación probable es

que durante la diástole existe flujo retrógrado en la aorta, lo que produce isquemia. Además, el cortocircuito de izquierda a derecha ocasiona un menor flujo al intestino (robo de sangre al territorio posductal). Permanece aún sin aclarar el papel de la infección por gérmenes gastrointestinales, señalado como un mecanismo etiopatogénico importante en los brotes de enterocolitis necrosante. La colonización del aparato digestivo comienza durante el paso por el canal del parto. A los 10 días de vida, la mayoría de los recién nacido sanos tienen colonizado

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el colon con los gérmenes habituales. La sola colonización no basta para producir enterocolitis necrosante, sino que es necesario un aumento de la reproducción bacteriana (por ejemplo el íleo) o una disminución en la destrucción (exceso en el volumen de la fórmula alimentaria; este exceso de la alimentación favorece la reproducción de los clostridium). Aproximadamente, en 20 a 30 % de los casos de enterocolitis necrosante se asocia una bacteriemia, y se han aislado gérmenes típicos del tractos digestivo distal en sangre y peritoneo en recién nacido con enterocolitis necrosante, como: bacterias entéricas gramnegativas (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, etc.), grampositivas (Staphylococus aureus coagulasa negativo), gérmenes anaerobios (Clostridium perfringes y Clostridium difficile) y en casos esporádicos se han aislado virus y hongos. La liberación de endotoxinas y citocinas por las bacterias, así como la fermentación bacteriana con formación de gases, parecen tener un papel importante, contribuyendo a la extensión de la lesión. Puede ocurrir también traslocación bacteriana, que es el mecanismo responsable para el cuadro clínico séptico que se instala en el recién nacido. El daño producido por la isquemia, por los agentes infecciosos o irritantes de la mucosa, viene agravado por mediadores inflamatorios que tienen un papel importante en la fisiopatología de la enterocolitis necrosante, entre los que se destaca el factor activador de plaquetas (FAP). Varios factores aumentan el factor activador de plaquetas, como es el caso del factor de necrosis tumoral (FNT), y los leucotrienos y los radicales libres de oxígeno. Estas sustancias son producidas y liberadas durante procesos infecciosos e isquémicos varios.

los vasos de pequeño calibre. Es frecuente el hallazgo de neumatosis cistoide submucosa, que se encuentra en los ganglios mesentéricos. Un pequeño porcentaje presenta signos de inflamación aguda. Los cambios regenerativos con tejido de granulación y fibrosis son frecuentes y, si esta es circunferencial, puede dar lugar a estenosis.

Diagnóstico clínico
El diagnóstico clínico se realiza sobre la base de antecedentes y sintomatología clínica.

Antecedentes
Se detectan como antecedentes para la enterocolitis necrosante los factores de riesgo siguientes: 1. Cesárea. 2. Presentación pelviana. 3. Embarazo múltiple. 4. Hemorragia materna. 5. Ruptura prematura de membrana (RPM). 6. Edad gestacional menor que 34 semanas. 7. Bajo peso para le edad gestacional. 8. Recién nacidos de muy bajo peso (menor que 1500 g). 9. Poliglobulia. 10. Síndrome de dificultad respiratoria (SDR). 11. Asfixia. 12. Shock. 13. Apnea recurrente. 14. Canalización de arteria y vena umbilical. 15. Exanguinotransfusión. 16. Alimentación excesiva o volúmenes incrementados rápidamente. 17. Conducto permeable. 18. Fórmulas hipertónicas.

Anatomía patológica
La enterocolitis necrosante se define como necrosis por coagulación e inflamación del intestino del lactante, aunque puede abarcar todo el trayecto gastrointestinal. Las zonas más afectadas son íleon y colon proximal. Suele encontrarse el intestino dilatado, con paredes muy delgadas y algunas zonas hemorrágicas, y con depósito de fibrina. Es frecuente encontrar perforaciones y zonas de necrosis transmural sobre el borde antimesentérico. También aparecen zonas con burbujas subserosas que corresponden a zonas de neumatosis. El hallazgo histológico más frecuente es el de necrosis por coagulación (isquémica) hasta en 75 % de los pacientes, que puede ser transmural o limitada a la mucosa. Abundan zonas de hemorragia, inflamación, ulceración y edema. En ocasiones aparecen microtrombos en

Sintomatología clínica
La enterocolitis necrosante se presenta con signos y síntomas digestivos y sistémicos. Las manifestaciones clínicas se presentan en los primeros 10 días, principalmente entre el tercer y quinto día. El hallazgo más precoz suele ser un cambio en la tolerancia alimentaria en un recién nacido prematuro, con buena evolución hasta ese momento y que comienza a presentar residuos gástricos. Los síntomas sistémicos asociados son inespecíficos y con rango amplio de agudeza y gravedad en su presentación, desde la aparición de apnea, alteración del patrón respiratorio, distermia, inestabilidad hemodinámica con bradicardia hasta hipotensión, letargia, shock séptico y coagulación intravascular diseminada.

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Desde el punto de vista gastrointestinal, la enterocolitis necrosante se presenta con: distensión abdominal, residuos gástricos, abdomen doloroso, vómitos, diarreas o heces sanguinolentas, ascitis, eritema e induración de la pared abdominal, íleo paralítico con ausencia de ruidos hidroaéreos y otros síntomas más infrecuentes. En 1978, Bell y colaboradores elaboran un sistema clínico que, posteriormente, Walsh y Kliegman modificaron en un intento de realizar una clasificación que tuviera valor terapéutico sobe la base del estadio clínico (tabla 19.1).

Diagnóstico de laboratorio
Ante la sospecha de enterocolitis necrosante se debe investigar: 1. Hemograma: no hay ningún dato específico en lo que respecta a recuento leucocitario, si bien la leucopenia se asocia a un peor pronóstico. 2. Plaquetas: con frecuencia existe trombocitopenia que conlleva riesgo de sangrado y casi siempre se asocia a necrosis intestinal y empeoramiento clínico. 3. Gasometría: acidosis metabólica persistente.

4. Ionograma: hiponatremia. 5. Proteína C reactiva: positiva. 6. Alfa-1-glicoproteína: elevada. 7. Alfa-1-antitripsina: elevada. 8. Sangre oculta en heces fecales: positiva. Si bien se trata de un hallazgo confirmatorio, es inespecífica. 9. Cuerpos reductores: cuya aparición informa una mala absorción de carbohidratos, es decir CLINITEST + (test que mide los cuerpos reductores). 10. Punción abdominal: a) Líquido purulento achocolatado: es un signo indirecto de posible gangrena intestinal o perforación intestinal. b) Líquido amarillo cetrino: no hay necrosis de pared. Si existe deterioro clínico aún con punción abdominal negativa, se indica laparoscopia.

Diagnóstico radiológico
Los hallazgos radiológicos son de particular importancia en el diagnóstico de la enterocolitis debido al amplio espectro de manifestaciones clínicas inespecíficas y

Tabla 19.1. Clasificación por etapas de