PLANILLA ADJUNTA A LA SOLICITUD DE BECA DE LA

ESCUELA MODELO DE BELLA VISTA

DOMICILIO:
CALLE: NÚMERO:
LOCALIDAD: TELÉFONO:
E-MAIL: COD. POSTAL:

En que horario pueden ser visitados por la asistente social? ……………………………………………..

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
ALQUILADA MATERIAL CANT. DE AMBIENTES (SIN CONTAR BAÑO NI
PRESTADA COCINA)
MADERA CANTIDAD DE AMBIENTES PARA DORMIR
PAREDES
CHAPA BAÑO INTERNO BAÑO EXTERNO
OCUPADA
CARTÓN CLOACAS POZO CIEGO
OTROS AGUA CORRIENTE AGUA DE POZO
MATERIAL ELECTRODOMÉSTICOS:
TECHO CHAPA LAVARROPAS HELADERA
PROPIA MADERA TELEVISOR COCINA
CERÁMICO EQ. DE AUDIO COMPUTADORA
S
OTRA PISOS CEMENTO AIRE TELÉFONO MÓVIL
ACONDICIONADO
TIERRA OTROS

BARRIO CALLE MOVILIDAD SERVICIOS

BARRIO PAVIMENTO AUTOMOVIL LUZ ELÉCTRICA
CERRADO
URBANO TIERRA TREN GAS NATURAL
ASENTAMIENTO MEJORADO COLECTIVO GAS ENVASADO
BARRIO OTRO/S TELÉFONO DE LÍNEA (FIJO)
OBRERO
VILLA

COMPOSICIÓN DEL GRUPO FAMILIAR DEL/LOS ALUMNOS: Vive/n con ?…

PADRE MADRE ABUELO/A/ TÍO/A/S TUTOR
S
OTROS (explique):

TIENE HERMANOS?... CUANTOS DE ELLOS ESTÁN CURSANDO EN LA INSTITUCIÓN?

CUANTOS:
EDUCACIÓN TRABAJO
PADRE MADR PADR MADR
E E E
PRIMARIA INCOMPLETA PERMANENTE
PRIMARIA COMPLETA TEMPORARIO
SECUNDARIA INCOMPLETA CHANGAS/JORNALES
SECUNDARIA COMPLETA NO TRABAJA
TERCIARIO INCOMPLETO AMA DE CASA
TERCIARIO COMPLETO ESTUDIANTE
UNIVERSITARIO JUBILADO/PENSIONADO
INCOMPLETO
UNIVERSITARIO COMPLETO DISCAPACITADO
PLAN SOCIAL
HAY OTROS INGRESOS EN EL GRUPO FAMILIAR? Explique

Debe adjuntar copia de los últimos recibos de suledo en caso de recibirlos

SITUACIÓN DE SALUD:
¿Alguien de la familia tiene inconvenientes de salud?... ¿Quién/quienes?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………….…………………………..……¿Alguien de la familia toma medicación en forma
permanente? ………………………………………………………………………………………………
………………………………………¿Dónde suelen atenderse? ..………………………………………
…………………………………………………………….
¿Tienen Obra Social? En caso afirmativo indique cual …………………………………………………
……………………
¿Explique brevemente cuál es el motivo por el que solicita la beca?
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………
¿Ha recibido algún tipo de descuento o beca en la institución en otros años?
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Declaro que los datos aquí detallados son verídicos y que tengo pleno
conocimiento del Reglamento de Becas y demás reglamentos institucionales, con los
cuales coincido y acepto.

FIRMA: ACLARACIÓN: DNI: