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ASMA ADULTOS

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ASMA ADULTOS

Rodrigo Sandia Zúñiga Interno Medicina HGF

CASO CLÍNICO 
A.P.O 32 años, Obesa, Alergia PNC, Sulfas  Antecedente de Asma Bronquial no controlado, con tratamiento sintomático.  Ingresa a SU en Clínica del extrasistema el día 27/05/10 por crisis asmática severa (aparentemente 2° a ingesta de mariscos) en Paro respiratorio. Recibe 500 mg de Hidrocortisona + Adrenalina (2SC ± 2ET).  Ex físico Cianosis bucal y de EESS, frialdad distal. MP (+) con sibilancias bilaterales. HMD estable. Sat 02 96% FiO2 80%  Fue trasladada a UPC de otro centro, para apoyo de VMI.

Asma bronquial
Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas: 
Intervienen varios tipos celulares (mastocitos, eosinófilo, LT).  La inflamación crónica produce Hiperreactividad bronquial  Episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Preferentemente de noche y al despertar  Episodios se asocian con obstrucción del flujo aéreo generalmente reversible de forma espontánea o con tratamiento, pero que puede evolucionar con remodelación de vías aéreas haciéndose irreversible.
Aparato Respiratorio: Fisiologia y Clinica, E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. 5ta Edición. Cap 35.

Asma en el mundo

Appx 300 MM de personas

Burden of Asthma Report, 2004

Mortalidad mundial del asma

Burden of Asthma Report, 2004

Acceso a medicamentos en el mundo

ASMA: Encuesta nacional de salud 2010
Prevalencia de sospecha de Asma: 10,2% (10,5%
Prevalencia de sospecha de asma según región. Chile 2009-2010

9,8% )

Factores de riesgo

POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010

Patogenia
Factores ambientales Factores Genéticos Inflamación crónica de vías aéreas

Hiper reactividad bronquial

Alteraciones mecánicas

Trastornos celulares bioquímicos

Obstrucción de vías aéreas

Síntomas

Aparato Respiratorio: Fisiologia y Clinica, E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. %ta Edición. Cap 35.

Fisiopatología
La acción de un estímulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce obstrucción bronquial a través de: Espasmo del músculo liso bronquial Edema de la mucosa Infiltración celular de la mucosa Hipersecreción con retención de secreciones

Aparato Respiratorio: Fisiologia y Clinica, E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. %ta Edición. Cap 35.

Fisiopatología 
Inflamación de pared bronquial  Daño epitelial  Alteraciones en la secreción de mucus.  Engrosamiento y fibrosis de membrana basal.
S. The role of inflammation in asthma. National Asthma Education and Prevention Program Monograph, 1993.

R1

Remodelación de vía aérea.

Pathogenesis of asthma, Uptodate 2011. Figure 1

Slide 12 R1
Rodrigo, 3/14/2011

Diagnóstico 
1° Sospecha Clínica: A menudo puede ser diagnosticado en base a síntomas y antecedentes del paciente
Historia de asma en la infancia. Sibilancias recurrentes (ausencia no lo descarta) Historia de disnea o sensación de pecho apretado recurrentes. Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, frío, irritantes. Síntomas ocurren durante la noche, despiertan al paciente. Alivio inmediato (± 15 minutos) con el uso de BD. Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de síntomas previos. Antecedentes familiares de asma bronquial Antecedentes de enfermedades atópicas

Diagnóstico
2° Confirmar diagnóstico con medición de limitación del flujo aéreo y su reversibilidad.  Espirometría Un incremento del VEF1 > 12% y >200 ml después de BD es consistente con asma.  Flujo Espiratorio Máximo (FEM/PEF) Una mejora de 60 L/min (o >20% del FEM pre-BD) o una variación diurna del FEM mayor a 20% sugiere el diagnóstico de asma.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008 POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION 2010 .

Diagnóstico 
3° Pruebas Diagnósticas adicionales.  Medición de respuesta de vía aérea En pacientes con síntomas consistentes de asma pero con función pulmonar normal se observa respuesta a metacolina e histamina. La respuesta al ejercicio puede ser útil también  Prick test o medición de IgE específica Presencia de alergias incremente probabilidad de asma. Puede ayudar a identificar factores de riesgo individuales.

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Variantes clínicas de difícil diagnóstico
1. Variante de tos/asma Evaluar fx pulmonar e hiperreactividad 2. Broncoconstricción inducida por ejercicio Test de ejercicio de 8 min. 3. Niños menores de 5 años. 4. Asma en adulto mayor Puede ser confundido con EPOC. Realizar ensayo clínico. 5. Asma ocupacional Relación documentada entre síntomas y lugar de trabajo.

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Diagnóstico diferencial

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Niveles de control del Asma 
El objetivo del tratamiento en asma es mantener controladas las manifestaciones clínicas por períodos prolongados  Cuando el asma está controlado los pacientes pueden prevenir la mayor parte exacerbaciones y mantenerse activos físicamente.  La valoración del control debe incluir manifestaciones clínicas y el control del riesgo futuro del paciente de tener: - Exacerbaciones -Declinamiento de función pulmonar -Efectos adversos del tratamiento.
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Niveles de control del Asma

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Instrumentos validados
Asthma Control Test (ACT) 1. ¿Ha tenido limitación en sus actividades? 2. ¿Sintió falta de aire? 3. ¿Ha despertado con Asma? 4. ¿Ha usado su inhalador de rescate? 5. ¿Cree que su Asma está controlada?

www.asthmacontrol.com

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TRATAMIENTO
Basado en 4 componentes:
1. Desarrollo de una buena relación medico paciente. 2. Identificar y reducir exposición a Factores de riesgo. 3. Valorar, tratar y monitorizar curso del asma. 4. Manejo de las exacerbaciones.

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Tratamiento
2.-Identificar y reducir exposición a Factores de riesgo. 
Evitar factores de riesgo Buena adherencia a tratamiento farmacológico Pacientes con asma moderada-severa deben recibir vacuna influenza. Las medidas que han mostrado mejorar el control y reducción de necesidad de fármacos, son: Tabaco Drogas/Comidas y aditivos que causen síntomas Sensibilizadores ocupacionales

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Tratamiento
Medidas recomendadas, pero que no han mostrado beneficio clínico. Evitar: Ácaros domésticos Animales con pelajes Cucarachas Polen y moho de exteriores Moho de interiores

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Tratamiento
3.-Valorar, tratar y monitorizar curso del asma 
En cada paciente debe valorar adherencia al tto y nivel de control (ver recuadro niveles de control asma )  Cada paciente debe tener asignado uno los 5 pasos de tratamiento de acuerdo al nivel de control.  El objetivo del tratamiento es el control, y deben utilizarse TODAS las medidas terapéuticas para lograrlo  Del paso 2 al 5 los pacientes requieren uno más medicamentos para su control, de los cuales los Corticoides inhalados son los más efectivos que están disponibles.
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PASO 1

PASO 2

PASO3 Educación Control ambiental

PASO4

PASO5

2-agonista rápido SOS Seleccione uno Baja dosis de GCI*

2 agonista rápido SOS Seleccione uno Baja dosis de GCI más 2agonista de larga duración Agregue 1 o más Media o alta dosis de GCI más 2-agonista de larga duración Agregue 1 o más Corticoides orales (dosis más baja)

Opciones de control*** Antileucotrienos** Media o alta dosis de GCI Baja dosis GCI más antileucotrienos Baja dosis de GCI más teofilina de liberación sostenida Antileucotrienos Teofilina de liberación sostenida Tratamiento Anti-IgE

Formas de presentación de corticoides inhalatorios
Fármaco (dosis) Beclometasona CFC Beclometasona HFA Budesonida (polvo seco) Ciclesonida Mometasona Fluticasona Flunisolida Triamcinolona Baja 200-500 100-250 200-400 80-160 100-250 100-250 500-1000 400-1000 Media 500-1000 250-500 400-800 160-320 250-500 250-500 1000-2000 1000-2000 ALTA >1000 ug >500 ug >800 ug >320 ug >500 ug >500 ug >2000 ug >2000 ug

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Combinación de medicamentos para asma

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Manejo de exacerbaciones 
«Son el aumento considerable de síntomas asmáticos, pese a la utilización de la terapia indicada en las dosis adecuadas. La severidad de estas agravaciones se evalúa según el impacto clínico y funcional. Las exacerbaciones de grado leve a moderado deben tratarse en el medio ambulatorio, refiriendo sin postergación al medio hospitalario o unidades críticas, previo inicio de tratamiento, las exacerbaciones graves y/o con riesgo vital.»

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Asma Bronquial del Adulto Santiago: MINSAL, 2008

Manejo de exacerbaciones

Además considerar como severidad del episodio: 
Historia de asma casi fatal, con intubación o Vent. Mecánica  Pacientes con historia de hospitalización o haya acudido a UEA durante el último año  Pacientes que estén usando o hayan suspendido recientemente Corticoides inhalados  Quiénes no estén usando Corticoides Inhalados.  Paciente dependientes de B2 agonistas (> de 1 tubo mensual).  Antecedentes Psiquiátricos o problemas psicosociales.  Historia de mala adherencia al tratamiento.

Manejo de exacerbaciones 
Las exacerbaciones leves se manejan en domicilio. Moderadas y severas en Hospital.  Las Exacerbaciones del asma requieren tto inmediato:
B2 Agonistas de Acción rápida 2-4 puff c/20 x 1 hora
Leve 2-4 puff c/ 3-4 horas Moderada 6-10 puff c/1-2 horas

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Manejo de exacerbaciones
Corticoides Orales 0.5-1 mg/kg x 24 hrs Precozmente en ataques moderados a severos

Oxígeno

Para lograr SatO2>95%

B2 Agonistas + Anticolinérgicos

Logra menor hospitalización

Mejora VEF1 y PEF

Manejo de exacerbaciones
Metilxantinas no son recomendas en conjunto con altas dosisB2 agonistas Usar teofilina si no hay B2 agonista

Pacientes que no responden a BD ni a Corticoides sistémicos

Sulfato de Magnesio 2 mg IV

Disminuye Hospitalización

CASO CLÍNICO 
Durante estadía en UPC de extrasistema presentó vómitos (++), además de secreciones respiratorias purulentas por lo que recibió tto ATB con Ceftriaxona x 7 d.  Evoluciona favorablemente, es trasladada el 01/06/10 a HGF sin necesidad de apoyo ventilatorio.  Se da de alta médica el día 04/06/10, con Brexotide 25/250 2 puff c/12 hrs y 20 mg prednisona c/12 hrs. Espirometría 10/06/10 PreBD PostBD VEF 1 2,54 L 3,08 L

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