Dr. Henry Vladimir Alfaro A.

Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades respiratorias

Qué es la tuberculosis?

Todo personal de salud debe conocer y enseñar a los pacientes lo que es la enfermedad y como prevenirla

Es en la actualidad, uno de los problemas de salud de primordial importancia para la OMS

  

TB es la segunda causa principal de muerte en el mundo Ocurren 10 millones de casos nuevos al año Provoca más de 2 millones de muertos anuales Ocasiona más muertes que el paludismo y el SIDA combinados

pero puede afectar prácticamente a cualquier otro órgano del cuerpo humano Tuberculosis Auteur: Fidelio Ponce de León Huile sur Toile [122x92]cm Propriété Musée National de Beaux Arts. se localiza generalmente en los pulmones.Qué es la tuberculosis?  Es una enfermedad infecciosa crónica causada por el Mycobacterium tuberculosis. L´Havane .

por ejemplo: la tuberculosis (bacilo de koch).» Italia . MMII ..CORRIERE SCIENZA: XXVIII. IV. Las victimas aborígenes no poseían los anticuerpos necesarios a las nuevas enfermedades. etc..Qué es la tuberculosis? «Fueron los españoles y los misioneros católicos que llevaron nuevas enfermedades al recién descubierto continente americano.

C. Perú (Hace 500 a 1000 años) . museo de la Ica.Tan Antigua Como La Misma Humanidad Sacerdote Amón 1ooo años A. Niño con Tb vertebral y visceral.

La Tuberculosis en la Historia 7 .

000 hab. campaña de radio y TV.5 29 28 27.3 62 70 43 29 28. 80 70 60 50 40 30 20 10 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010* Tasa por 100.Casos de tuberculosis todas las formas. Años 1990-2010*.6 Fuente: PCT-9 Enero a Diciembre años 1997-2008.4 27.8 26 23.7 43 46. Capacitación Comunitaria y otros. 4500 4000 3500 3000 2500 Casos Financiamiento Fondo Global. inclusión del Sector Salud (APP). 2000 1500 1000 500 0 0 Casos 2367 2304 2495 3347 3901 2422 1686 1662 1700 1623 1485 1458 1550 1383 1407 1794 1644 1666 1718 1686 1710 Tasas 45.1 28 27 24 23 24 21 20. MSPAS e ISSS * Año 2010: el dato es preliminar 8 .

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. problemas de saneamiento y el VIH/SIDA. el hacinamiento. El principal es la pobreza  También son importantes la malnutrición.

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¿Cuán frecuente es la TB? TB Activa TB Infección latente .

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VIH/SIDA y Niños (10%) .Prueba de Mantoux (Tuberculina) PPD (+) ayuda en:  niños < de 10 años  VIH/SIDA y otras inmunodeficiencias PPD (-) ayuda en  Descartar Tb en alta sospecha con otras posibilidades diagnósticas Falsos .

Diagnóstico de TB Activa      Se utilizara siempre tres baciloscopías Caso TB: Cuadro clínico sugestivo con 2 baciloscopías positivas Ó Cuadro clínico sugestivo con una baciloscopía positiva y Radiografía sugestiva de TB Ó Sintomatología Clínica sospechosa de TB con Radiografía sugestiva y biopsia de tejido o prueba de ADA sugestiva de TB Ó Sintomatología Clínica sospechosa de TB con Baciloscopías negativas y Cultivo BAAR positivo .

    Dos primeros años tras la infección TB Edad: Primeros meses/años de vida Drogodependientes Inmunosupresión • • • • Infección por VIH y nivel de CD4 Desnutrición severa Uso de esteroides y/o antineoplásicos Nefropatías. hepatopatías. . etc.

El desgaste progresivo de la respuesta inmune que es inducido por el VIH facilita la aparición de TB activa  .Coinfección Tb/VIH-SIDA Es indispensable un buen manejo y fomentar la adherencia al tratamiento   La TB puede acelerar la progresión de la inmunosupresión por el VIH.

El tratamiento y la cura de la TB disminuye la transmisión de la misma entre las PVVS .Coinfección Tb/VIH-SIDA   El diagnóstico tardío de la TB contribuye a incrementar la mortalidad en las PVVS.

fiebre prolongada. etc. tos.  Inicio insidioso. expectoración hemoptoica. Tos crónica generalmente con expectoración. hiporexia. tos seca. disnea. fiebre alta. Rx con patrón miliar: TB miliar  Distress Respiratorio ó Dificultad Respiratoria . astenia. sudor nocturno. dolor toráxico. tirajes e Insuficiencia Respiratoria. pérdida de peso. hemoptisis: Similar a Neumonía Bacteriana  Fiebre prolongada.

Granuloma Enfermedad activa Enfermedad avanzada .

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2. 4.1. 5. Historia Clínica Laboratorio de Microbiología Radiología Prueba de la Tuberculina Anatomía Patológica Otros métodos no convencionales . 3. 6.

se presentará como SINTOMÁTICO RESPIRATORIO : Tos generalmente con expectoración de más de 15 días de evolución Es la principal herramienta para el diagnóstico. la sintomatología clínica y el factor epidemiológico   . La sintomatología va a depender del sitio de localización de la Tb. La TB puede producir cualquier Síntoma o Signo es LA GRAN SIMULADORA Dado que en la mayoría de casos su presentación es pulmonar.

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Tuberculosis de la piel .

Tuberculosis renal .

Salpingitis por TB .

Tuberculosis Peri-anal .

Tuberculosis Articular Tuberculosis lingual .

TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS CONVENCIONALES BACILOSCOPIA CULTIVO .

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ZIEHL NEELSEN Bacilos color rojo sobre fondo azul. AURAMINA O Bacilos fluorescentes amarillos sobre fondo oscuro. .

Mycobacterium tuberculosis .

Década de los 90s: Diversificación Métodos .963: Método de Las Proporciones .Década de los 80s: Bactec .1.961-1.TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS CONVENCIONALES Prueba de Sensibilidad (Antibiograma) .

La Calidad Del Informe De Laboratorio Depende De La Calidad De La Muestra Remitida Las muestras deben ser procesadas en el laboratorio. en condiciones adecuadas de bioseguridad. .

especialmente las muestras de aspirado y jugo gástrico  Deben mantenerse refrigeradas y protegidas de la luz  No recoger muestras de 24 horas  Puede haber contaminación por micobacterias saprófitas del agua (grifo) .La Calidad Del Informe De Laboratorio Depende De La Calidad De La Muestra Remitida  Las muestras deben llevarse inmediatamente al laboratorio.

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Cavernas y fibrósis en lóbulos superiores Rx Normal .

Infiltrado alveolar con adenopatías parahiliares .

Adenopatía Tb calcificada .

Tb Pleural Izquierda .

Nódulo LSD .

Tb Cavitada LID

Tb Miliar

Tb-VIH/SIDA

Rx Normal Tb-VIH/SIDA .

Menos Específica que Bk 2.Limitaciones de la Radiología 1. Menos Accesible que Bk 3. Depende de Interpretación 5. Errores por Defecto . Más Cara que Bk 4. Errores por Exceso 6.

Otras Técnicas de Imagen en el Diagnóstico  No aportan mucho más que la Rx  Se utiliza cuando hay otra sospecha diagnóstica  Son mucho mas caras  TAC Helicoidal en Tb pulmonar  RMN en Tb extrapulmonar (SNC) .

Diagnóstico de la Enfermedad TB Anatomìa Patològica .

Diagnóstico --> Granulomas Caseificantes: Otras enferm.SIDA: Raros granulomas Es Dg Alta Probabilidad --> Iniciar Tratam.Casos con bacteriología negativa: .Diagnóstico de la Enfermedad TB Anatomía Patológica . --> BkD y BkC . Siempre enviar Muestra a Microb.Sospecha Neoplasia . pueden producir granulomas // .A veces necesario recurrir a obtener biopsias .TB Pulmonar o extrapulmonar .

Métodos No Convencionales y Nuevas Técnicas de Diagnóstico de la TB Técnicas Genéticas Gen xpert .

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Tuberculosis Infantil  Debemos diferenciar entre Infección y Enfermedad tuberculosa  Ambas son eslabones sucesivos de la agresión por el Mycobacterium tuberculosis (MT) e implican actitudes terapéuticas diferentes. .

microbiológicas o anatomopatológicas compatibles .Tuberculosis Infantil Infección tuberculosa tiene:  Prueba de Tuberculina positiva  Carece de clínica sugestiva  Examen físico y radiografía de tórax normales Enfermedad tuberculosa tiene:  Prueba Tuberculina positiva  Sintomatología clínica  Alteraciones radiológicas.

Tuberculosis Infantil MÉTODOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de la TBC debe basarse en la evaluación conjunta de Los Criterios de Stegen y Toledo: Epidemiológico  Clínico  Tuberculínico  Radiológico  Microbiológico  Histopatológico  .

 De 7 a más puntos: Diagnóstico de certeza. .  De 3 a 4 puntos: diagnóstico es posible y amerita más estudio.Criterios de Stegen y Toledo  Hasta 2 puntos: No es TB.  De 5 a 6 puntos: diagnóstico factible. Interconsulta con Pediatra Consultor.

Abordaje y Diagnóstico de Tuberculosis en Pacientes Pediátricos .

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calcio. alimentación. Además se indicaba Reposo. clima seco de altura … . Tenían de grandes terrazas – solarium donde se les aplicaba terapia solar a los pacientes.En 1854 se construyó en Gorbersdorf los Alpes Germanos el primer sanatorio para Tb a 650 msnm.

Sanatorio tuberculoso año 1930 Baños de sol para adolescentes .

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. durante el tiempo establecido para cada esquema y SUPERVISADO. con dosis calculada por Kg de peso.Tratamiento Exitoso Antituberculoso  Tratar correctamente con los fármacos indicados (Esquema estandarizado).

Objetivos del tratamiento antituberculoso  Disminuir la capacidad infectante del paciente. Para interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad tuberculosa. Sin recidivas. Evitar la selección de resistencias. Con el tratamiento prolongado. Asociación-combinación de drogas   . La curación del paciente.

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El tratamiento consta de dos fases  Fase inicial o intensiva: Se usan 4 fármacos diario de lunes a sábado. Impide el desarrollo de mutantes resistentes entre los bacilos que existen en el huésped  Fase de consolidación o continuación: una vez conseguida la negatización del esputo. basta con seguir con 2 fármacos tres veces por semana Importante: No se debe pasar a fase intermitente mientras no se logre la negativización del esputo. Para evitar el desarrollo de resistencias. .

Esquemas de tratamiento del Adulto Nunca Tratados Antes Tratados 2HRZE6/ 4RH3 2HRZES6+1RHZE6 / 5RHE3 Paciente Nuevo Esquema I Recaída Abandono Recuperado Esquema II .

Seguimiento de Tratamiento

Se realizarán 2 baciloscopías al final del 2º, 4º y 6º mes de tratamiento de Cat I y 3º 5º y 8º mes de tratamiento de Cat II. Si persiste positiva la baciloscopias de control, deberá tomar muestra de esputo para Tipificación y resistencia prolongarse la fase intensiva diaria y No pasar a segunda fase de tratamiento hasta lograr la negativización del esputo

Cohortes comparativas de egreso de tratamiento de casos nuevos Bk(+). Años 2000-2009*.

Años

Total de Ptes.Bk(+) notificados

Curados BK(-)

%

Tto. terminado

%

Éxito %

Fracaso

%

Fallecido

%

Abandono

%

Traslado

%

2005*
2006** 2007 2008***

1059
913 942 985 930

964
826 846 893 817

91.0
90.5 89.8 90.7 87.8

3
6 13 6 8

0.3
0.7 1.4 0.6 0.9

91.3
91.2 91.2 91.3 88.7

15
15 7 8 33

1.4
1.6 0.7 0.8 3.5

44
36 52 50 47

4.2
3.9 5.5 5.1 5.1

25
26 24 27 22

2.4
2.8 2.5 2.7 2.4

0
0 0 0 0

0
0 0 0 0

2009&

Fuente: Cohorte Nacional del MSPAS e ISSS

* Año 2009 el dato es preliminar

* Año 2005: 6 Casos excluidos por cambio de diagnostico 2 casos excluidos por emigrar a otro país ** Año 2006: 1 caso excluido por alergia a la Pirazinamida 3 casos excluidos por cambio de diagnóstico
*** Año 2008: 1 caso excluido por cambio de diagnóstico & Año 2009: 2 caso excluido por cambio de diagnóstico 1 aún en tto.

72

Fracasos de Tratamiento Antituberculoso

 

Es todo caso de TB que persiste baciloscopías positivas después del 4º mes de tratamiento Cat I ó después del 5º de Cat II estrictamente supervisado ó todo caso de TB que estando sus baciloscopías previas negativas, vuelve a positivizarse posteriormente ó todo caso de TB que al final de su tratamiento estrictamente supervisado presenta baciloscopías positivas. TODO FRACASO DEBE SER CONFIRMADO POR CULTIVO CON TIPIFICACIÓN Y RESISTENCIA DEBEN SER OPORTUNAMENTE REFERIDOS A LA CLÍNICA DE RESISTENCIAS, con copia de la PCT 7, copias de sus bacisloscopías, copia de la Hoja Clínica del Paciente TB, expediente clínico y acompañado por el personal de salud que le supervisa su tratamiento para recibir indicaciones por escrito.

especialmente TB-MDR .Fracasos de Tratamiento Antituberculoso  Los pacientes que fracasan a un tratamiento antituberculoso estandarizado en condiciones adecuadas de supervisión estricta tienen un riesgo elevado de presentar tuberculosis resistente.

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Tratamiento de la TB Infantil Caso No Grave de TB Infantil: 2HRZ6 / 4HR3 Caso Grave de TB Infantil: 2HRZS6 / 7HR3 .

Esquema de tratamiento para TB-MDR 2HRZE6 / 4RH3 2RHZES6+1RHZE6 / 5RHE3 Fracaso MDR Estandarizado 6K-Et-LV-E-Z / 18 LV-Et-E .

78 .Nuevos Esquemas de tratamiento El objetivo principal de los nuevos esquemas y la investigación de nuevos medicamentos antituberculosos es reducir el tiempo de tratamiento con una buena eficacia y efectividad.

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Efectos Adversos 1. visión borrosa 10. náuseas 2. gastritis 3. 2002 • www.com 80 . Artralgias 11.thelancet. dolor abdominal 5. malestar general 7. trastornos del equilibrio 9. Hipoacusia 12. Orina anaranjada. tinnitus 8. vómitos 4. cefalea 6. THE LANCET • Vol 359 • June 8. anorexia 8.

Puntos Clave  Duración del tratamiento? Seis meses para casos nuevos.   . ocho meses para los antes tratados. 4º y 6º mes de tratamiento en casos nuevos. 5º. al 3º. Y 8º mes en los antes tratados. dieciocho a veinticuatro meses para la TB-MDR La Prueba terapéutica debe estar bien justificada por el Médico tratante y debe darse por tiempo apropiado El control bacteriológico debe ser al 2º.

Puntos Clave  Los fracasos terapéuticos deben ser confirmados mediante Cultivo BAAR con Tipificación y Resistencia y Referidos a la Clínica de Resistencias con Dr. Alfaro. Todos los casos de TB Resistentes tienen que ser comprobados con Tipificación y Resistencias y referidos a la Clínica de Resistencias  .

Especialmente en coinfectados TB-VIH/SIDA. debe valorarse tratamiento diario durante todo el tratamiento   .Puntos Clave  Utilizar de preferencia Medicamentos Combinados Cuatro drogas en la primera fase y Medicamentos combinados dos drogas en la segunda fase Estar atentos cuando se presenten Reacciones adversas (RAFA) y las severas deben ser referidas oportunamente a la Clínica de Resistencias para manejo por especialista.

ya que puede tener una TB activa Todo paciente VIH que fue investigado para descartar TB y no llena los criterios de caso. pérdida de peso y sudoración nocturna.Puntos Clave  Todo paciente VIH debe ser investigado si tiene sintomatología de tos recurrente. fiebre prolongada. deberá recibir quimioprofilaxis independientemente de la PPD y las veces que sea necesario siempre y cuando se exponga a un caso bacilífero positivo y cada 2 años si este lo amerita  .

coinfectado TB-VIH simultáneamente a la TAR y TAES   .Puntos Clave  Adultos y adolescentes con VIH deben recibir quimioprofilaxis independientemente de la PPD y Rx de tórax y esta no incrementa el riesgo de desarrollar resistencia a INH Iniciar TAR lo mas pronto posible dentro de las primeras 8 semanas despues de haber iniciado TAES a todo paciente con VIH que se le ha hecho diagnóstico de TB activa. independientemente de su conteo de CD4 y Carga Viral Iniciar Profilaxis con TMP-SMS lo mas pronto posible en todo paciente VIH.

) y persite la fiebre. si es VIH tomar con Tipificación y Resistencia. etc. SE CONTINÚA SOSPECHANDO TB con Rayos X de Tórax sugestiva y/o Biopsia de tejido sugestiva.Puntos Clave  Indicaciones para Prueba Terapéutica Paciente con alta sospecha de TB cuyos exámenes de Baciloscopías son negativas.   Debe tomarse siempre muestra para Cultivo BAAR . Neumocistis. previo a iniciar tratamiento . Paciente VIH con Fiebre Prolongada a quien se le ha dado tratamiento contra diversas enfermedades oportunistas (Histoplasma. que no mejora con tratamiento antibiótico convencional.

8. 18 – 24 meses Las drogas son baratas y accesibles Es importante reconocer cuando se presenten efectos adversos El seguimiento con baciloscopías es imprescindible La hospitalización no es necesaria en la mayoría de pacientes Requiere buen manejo y conservación de las drogas Importante el entrenamiento de trabajadores de salud Recolección oportuna y análisis de la información El control de infecciones es indispensable 87 – – – – .El buen manejo del programa TB – – – – – – El diagnostico es fácil en la mayor parte de casos El tratamiento es largo 6.

nos viene a la mente casi siempre el correcto lavado de manos .Cuando hablamos de “Control de Infecciones” .

una de las preocupaciones que requiere atención prioritaria de las autoridades del centro de atención es la diseminación de infecciones entre su personal y los pacientes que atiende. .Control de Infecciones en TB Ante la presencia de casos de Tuberculosis.

la cual deberá usarla hasta lograr la negativización del esputo  Reposo (incapacidad) por 3 a 4 semanas  Hacer un buen estudio de contactos para detectar otros casos .Control de Infecciones en el Manejo de TB  El área TAES debe estar bien iluminada con luz solar natural  Debe haber buena ventilación en el área TAES  Uso de Mascarillas quirúrgicas o de tela para los pacientes que recién inician tratamiento.

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