UNIVERSIDAD DE NARIÑO

PROGRAMA DE QUÍMICA

FORMATO DE EGRESADO Fotografía

FECHA

INFORMACIÓN PERSONAL
APELLIDOS NOMBRES

SEXO ESTADO CIVIL TIPO DOCUMENTO No. DOCUMENTO EXPEDIDO EN

M F T.I C.C
LIBRETA FECHA NACIMIENTO EDAD
CIUDAD ______________________
MILITAR No. DIA MES AÑO ACTUAL
DEPARTAMENTO ______________________
PAÍS ______________________
DIRECCIÓN RESIDENCIA BARRIO CIUDAD PAÍS

No. TELÉFONO No CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN POSTAL EN PASTO TELÉFONO DE CONTACTO EN PASTO

TITULO UNIVERSIDAD AÑO

PREGRADO

POSTGRADO

INFORMACIÓN LABORAL
¿SE ENCUENTRA LABORANDO ACTUALMENTE? SI NO

EMPRESA DONDE DIRECCIÓN DE LA TELÉFONO CARGO TIEMPO DE

LABORA EMPRESA TRABAJO

OTRA INFORMACIÓN
¿PERTENECE A UN GRUPO DE INVESTIGACION? SI NO
INSTITUCIÓN DIRECCIÓN DE LA INSTITUCION TELÉFONO TIEMPO DE
PERTENENCIA

USO EXCLUSIVO DEL PROGRAMA DE QUIMICA