SCALA MORSE

Il paziente afferma di avere paura di cadere? INDICATORI Anamnesi di cadute - Se il paziente cade per la prima volta durante il ricovero in corso o è caduto nei tre mesi precedenti all'ammissione - Se il paziente non è mai caduto Compresenza di diagnosi primaria e secondaria - Se il paziente ha più di una diagnosi medica (ad es.: diabete e neoplasia) - Se il paziente ha una sola diagnosi medica Mobilità - Se il paziente cammina senza ausili - Se il paziente, assistito da un infermiere, usa la sedia a rotelle - Se il paziente è immobilizzato a letto - Se il paziente usa le stampelle, il bastone o il deambulatore da solo - Se il paziente cammina senza ausili, aggrappandosi agli arredi Terapia endovena SI NO Punteggio O O O O O O O O O O O O O O 0 O 0 O 0 O

25 0 15 0 0 0 0 15 30

20 - Se il paziente deambula con un sistema di terapia endovenosa o infusione continua - Se il paziente NON deambula con un sistema di terapia endovenosa o infusione continua 0 Andatura - Se è normale, cioè caratterizzato da passo sicuro 0 - Se è debole, cioè caratteristica del paziente che ha una postura curva, pur 10 mantenendo l'equilibrio - Se è pericolosa, cioè caratteristica del paziente che ha scarso equilibrio, che cerca sicurezza aggrappandosi agli arredi e che non è in grado di camminare in modo autonomo. Il paziente fa passi corti e strascicati Stato mentale Chiedere al paziente se è in grado di andare in basgno da solo o se necessita di assistenta. - Se il paziente risponde in modo coerente alla richiesta dell'infermiere - Se la risposta del paziente non è coerente con la richiesta dell'infermiere o l'autovalutazione del paziente non è realistica 20

0 15

O O

Totale

Punteggio: 0 - 24 = (paziente con basso rischio) 25 - 50 = (paziente a rischio di caduta) ≥ 51 = (paziente a massimo rischio)

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