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PLANIFICACION

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III.

ETAPA PLANIFICACION

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: 1. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal (00049) R/C Lesiones cerebrales E/P Paciente presenta un daño neuromuscular (hemiplejia). 2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C E/P secreciones traqueobronquiales Secreciones bronquiales

3. Deterioro de la movilidad física. R/C Disminución de control muscular. E/P Hemiplejia derecha. 4. Déficit del auto cuidado: (Alimentación) 00102 neuromuscular E/P Grado de dependencia (III) R/C Deterioro

5. Déficit del auto cuidado: (baño) 00108 R/C Deterioro neuromuscular E/P Grado de dependencia (III) 6. Ansiedad (00146) R/C Estado de salud E/P Actitud no colaboradora con el tratamiento. 7. Deterioro de la comunicación verbal (00051) R/C Alteración del sistema neuromuscular. E/P Paciente con disartria. 8. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201) R/C Malformación aterió ± venosa. 9. Riesgo de ulceras por presión (00047) R/C Grado de dependencia (III). 10. Riesgo de infección. (0004) R/C Procedimientos invasivos

11. Riesgo de caídas R/C Inmovilización física grado de dependencia III.

E/P Paciente presenta

12. Riesgo estreñimiento R/C Deterioro neurológico E/P Disminución de la frecuencia de evacuación.

Como protector cerebral y como tratamiento profiláctico para las convulsiones ya que la fenitoina Inhibe la propagación de la actividad convulsiva en la corteza motora cerebral: estabiliza el umbral promoviendo la difusión de sodio desde las neuronas. Se monitorizara signos vitales. Administrar fenitoina 100 mg por SNG C/8hrs 2. secreciones . pudiendo así estabilizar la PIC. 2. 3. 1.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTEVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN 1. El paciente Es importante porque la variación de la presenta vías frecuencia respiratoria nos indica si aéreas sin estas secreciones están dificultando presencia de aun más la normal respiración. 1. Evaluara la respuesta que el paciente va teniendo frente al proceso Se mejoro la adaptación patológico. intracraneal del paciente El Captopril hace que disminuya la presión arterial por lo cual la PAM (presión arterial media) también disminuirá por lo tanto la PPC y eso nos disminuirá el riesgo de un re sangrado del MAV. 1. Evaluación de la escala neurológica. Mejorar la adaptación intracraneal. 3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Secreciones bronquiales E/P secreciones traqueobronqui ales El paciente presentara vías aéreas sin presencia de secreciones 1. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal (00049) R/C Lesiones cerebrales E/P Paciente presenta un daño neuromuscular (hemiplejia). 2. Se estabilizara la presión arterial con la Administración de (Captopril 25 g 2 tab SNG).

Se combina con la nebulización para favorecer a despegar las secreciones de las paredes de los campos pulmonares. y así facilitando su expulsión. favorece a que el diafragma desienda y asi haga menor presión hacia los pulmones. 4. Fluidificar e hidratar secreciones mediante la ingestión previa de líquidos. 4. Este efecto se concentra sobre todo en la disminución de la viscosidad de las secreciones bronquiales. logrando que sean menos viscosas (efecto mucolítico). La fluidificación de las secreciones no ayudara a disolverás. Fisioterapia respiratoria (Vibración torácica) Administracion de N acetilsisteina 60g por SNG C/8 hrs 6. La nebulización con suero fisiológico favorecerá a la disolución de las secreciones de las vías respiratorias bajas. 2. Se le colocara posición semi fowler el ± 3. o las puntas de los dedos. Se aplican las manos. y favoreciendo a su posterior expulsión. Rompe los enlaces de disulfuro tanto de las secreciones mucosas como de las mucopurulentas. . asi estos se podrán expandir correctamente y por consiguiente ayudar a la eliminación de las secreciones. sobre la pared torácica y sin despegarlas se genera una vibración durante la espiración. haciendo que sea más fácil la posterior expulsión. Nebulización con suero fisiológico C/4 hrs 3. 5. La posición semi ± fowler. 5. 6.2.

Se realizara coordinación con nutricionista para la preparación de una dieta. 1. a la estimulación los nervios periféricos. R/C Disminución de control muscular. 4 Paciente Déficit del tendrá una auto cuidado: adecuada (Alimentació alimentación n) 00102 R/C Deterioro neuromuscul ar E/P Grado de dependencia (III) 1. física. está indicada personas que tienen alguna dificultad "mecánica" para masticar los alimentos debidos la falta de coordinación muscular. Se realizara cambios continuos de postura en cama. Esta dieta favorecerá a la correcta deglución de los alimentos ya que. la de 1. Se realizaran ejercicios pasivos en cama. 2. 1. . conduciendo a un estado físico satisfactorio. Se Favoreció a Los cambios de postura aumentan la la movilidad circulación general (favorece el física. sin que el paciente realice ningún movimiento las cuales favorecerán a la distensión de estructuras fibrosas. intercambio vascular). Deterioro Favorecer a la de movilidad la movilidad física. prevenir adherencias y contracturas de los tejidos y mantener su elasticidad y estimular psíquicamente al paciente incapaz de realizar movimientos por sí mismo. También conlleva a efectos psíquicos favorables. tiene Nos ayudara a planificar las Paciente una adecuada acciones a tomar dependiendo el alimentación grado de dependencia. 2. E/P Hemiplejia derecha. Los ejercicios pasivos son un conjunto de técnicas que se aplican sobre las estructuras afectadas. Valorar incapacidad alimentarse. 2.3. 2.

3. en la estancia hospitalaria. 5. la al a Nos ayudara a planificar las Paciente un acciones a tomar dependiendo el mantiene adecuado estado grado de dependencia. para asegurar que una adecuada nutrición. ya que el paciente carece de fuerza muscular de una parte de su cuerpo y esto dificulta su auto cuidado.3. El baño en cama. 2. al paciente disminuyendo así la ansiedad. Valorar incapacidad bañarse la de 4. Se realizara baño en cama. Enseñar a familia y cuidador proporcionar cuidados. un de 1. 5 Déficit del auto cuidado: (baño/higiene ) 00108 R/C Deterioro neuromuscul ar E/P Grado de dependencia (III) Paciente tendrá adecuado estado higiene personal. 3. Se asistirá en la alimentación. 6. brindara un ambiente de comodidad y confort. . Se ayudara a la alimentación. de higiene personal. y manteniendo un aspecto físico adecuado. Se enseñara a la familia la importancia de la asistencia al baño para que lo realice en casa. cuando el paciente salga de alta.

El apoyo emocional es fundamental en las personas hospitalizadas. su enfermedad. Nos permite identificar si se ansiedad del encuentra con ansiedad (leve. valorar el nivel de 1. logara paciente. Favorece a la comodidad y tranquilidad del paciente ayudara a seguro. Brindarle educación sobre el proceso de 3. disminuir los niveles de ansiedad El paciente logro controlar y disminuyo su nivel de ansiedad 3. El paciente 1. Proporcionarle un ambiente cómodo y 2. ansiedad. moderada. 2. Despejará las dudas del paciente con respecto a su enfermedad. severa) y de acuerdo a controlar y eso programar nuestras disminuir su intervenciones. al paciente y 4. Acompañarle . los facilitará su colaboración en los análisis y/o procedimientos a realizar y procedimientos que disminuirá su temor. suicidio. proporcionarle apoyo podemos evitar pensamientos de emocional. y elevaremos sus ganas de recuperación.6 Ansiedad (00146) R/C Estado de salud E/P Actitud no colaborado ra con el tratamient o. se realizarán. 4.

me podrán ayudar a Se tiene una saber si la sangre que esa que llega al perfusión tisular cerebral cerebro es suficiente. R/C Alteración del sistema neuromuscular . etc. ineficaz (00201) R/C Malformación aterió ± venosa. 3. gestos.7 Se favorecerá Deterioro de la a la comunicación comunicación verbal (00051) verbal. E/P Paciente con disartria. En especial la PA. y por ende favorecer a la comunicación. postura. las necesidades e inquietudes que tenga el paciente. La comunicación no verbal también es una forma de expresión. 1. Tener un lenguaje entendible para el paciente para que así nos pueda responder. y así poder comprenderlo. 1. Hablar con el paciente en tono de voz claro y bajo. amistosa y relajada. 2. 3. adecuada. 8 Se tendrá una Riesgo de perfusión perfusión tisular cerebral tisular cerebral adecuada. Favorecerá a la formación un lazo amical y así predisponer al paciente a entablar pequeñas conversaciones. 2. la que nos indica la cantidad de sangre que está llegando al cerebro. el lenguaje corporal. nos reflejara directamente la PPC la cual es la Presión de perfusión cerebral. El valor normal es de 90 ”PPC• 110 2. la expresión facial. 3. Valorar la conducta no verbal. 2. Evitar Las Maniobras De Valsalva . Dirigirse al paciente de forma abierta. La PAM. Control de funciones vitales Control estricto de la PAM C/2 hrs 1. 1.

4. Se disminuyo el riesgo hacer ulceras por presión . sumado a la presión aórtica. Los Masajes y movilización articulaciones de miembros superiores e inferiores. porque la gran presión intratorácica comprime las venas. La disminución de la PA inhibe los barorreceptores. debido al tejido subcutáneo disminuido. por el aumento de presión intratorácica. Los cambios posturales proporcionan la libre circulación del organismo. eliminan la tensión muscular y estimula la circulación sanguínea de la piel. disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco. Observación de la condición de la piel en los puntos de presión 1. Y luego desciende la presión arterial. 3. 2. Las Maniobras De Valsalva Aumenta la presión arterial al inicio del esfuerzo. Se disminuirá Riesgo de el riesgo hacer ulceras por ulceras por presión (00047) presión R/C Grado de dependencia (III). 2. En consecuencia. produciendo taquicardia (aumenta la resistencia periférica). Las técnicas asépticas en zonas propensas a heridas evitaran la invasión de microorganismos.3. 9. Aplicación de técnica aséptica en las zonas propensas a lesiones. La vigilancia de la condición de la piel en los puntos de presión evita la maceración de esta. Cambios posturales cada de horas. 3. 1.

Administración de líquidos adecuados para evitar la deshidratación. riesgo a una infección Esta técnica reducirá el ingreso de microorganismos al organismo por medio del CVC que es una puerta de entrada para que microorganismos patógenos proliferen y causen infección 2. Riesgo de el riesgo a una infección. 2. La deshidratación causa mala turgencia tisular que s otro factor que predispone en el desarrollo de ulceras por presión 5. Control de funciones vitales. (0004) infección. 10 1. De igual forma el catéter se deberá retirar al quinto día de duración. la limpieza debe llevarse a cabo de forma suave pero firme para eliminar detritus y residuos de adhesivo. . R/C Procedimientos invasivos Es importante porque la variación de la Se disminuyo el temperatura es un signo de infección. La limpieza periódico del área que circunda el catéter servirá para disminuir la colonización bacteriana. 1. Realizar limpieza con técnica aséptica en la zona de inserción del catéter venoso central y realizar el cambio del catéter según protocolo. 5. para evitar algún tipo de proliferación bacteriana. En especial la temperatura en hoja aparte Uso de medidas de bioseguridad: Lavado de manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente Se disminuirá . Masajes y movilización articulaciones de miembros superiores e inferiores.4. 3. 3.

1. adecuado implemento de material para evitar algún tipo de lesión en el ámbito hospitalario. Además la vigilancia permanente del catéter permite al equipo interdisciplinario de salud. Esta intervención ayudará a propiciar la seguridad mediante el hospitalaria.4. 3. Riesgo de Paciente no sufrirá caídas caídas durante su estancia R/C hospitalaria. La identificación y monitorización Paciente no monitorización continua de Riesgo a lesión 2. continua ayudará a evitar que el presentó paciente sufra daños durante su riesgo de lesión o caídas estancia hospitalaria durante su estancia 2. Observar si La cama del paciente cuenta con barandas. La infección de una herida se manifiesta por medio de hipertermia. Vigilar Signos de flogosis. . 4. para evitar complicaciones y o traumatismo irreversibles. tener medidas terapéuticas más efectivas para evitar infecciones. para la prevención de caída 3. edema y pudor. Inmovilización física E/P Paciente presenta grado de dependencia III. Documentar en la nota de enfermería el tipo de riesgo del paciente. así como también las características de la zona circundante a la inserción. 11. Identificación y 1. Esto ayudará a que la enfermera Del siguiente turno este en constante monitorización.

Rica en fibras. 1. activos. ejercicios pasivos y 2. Monitorización de 3. Riesgo de estreñimiento R/C Deterioro neurológico E/P Disminución de la frecuencia de evacuación. El BHE permitirá valorara la cantidad Líquidos + BHE de egresos en especial los fecales. evacuación. 2. . 3. Una dieta rica en fibras ayuda a Se disminuyo el mejorar el peristaltismo del intestino riesgo a que el paciente para ayudar a la evacuación. peristaltismo del intestino y ayudar a la . Realización de presente Loa ejercicios mejoraran el estreñimiento.12. Disminuir el riesgo a que el paciente presente estreñimiento . Manejo de la dieta: 1.

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