Procesos técnicos normatizados I

PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS NORMATIZADOS I

AÑO 2010
UNIDAD Nº 1: HEMOSTASIA

FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA
El sistema hemostático es un complejo sistema diseñado y balanceado para mantener el flujo sanguíneo, exponer los vasos sanguíneos, y sellar las superficies dañadas para minimizar pérdidas de sangre y promover la restauración de la angioarquitectura normal. Otro sinónimo :Es el conjunto de mecanismos la fluidez de la sangre y la integridad vascular fisiológicos que mantienen

OTRA: • Cascada de activación enzimática: Reacción en cadena. • Permite amplificar el efecto de factores de la coagulación, presentes a bajísimas concentraciones en la sangre. • Los factores de la coagulación se encuentran en forma de precursores inactivos: proenzimas o zimógenos El sistema hemostático consiste de: • Factores de la coagulación: proteínas producidas principalmente por el hígado que, a través de la cascada de la coagulación, forman fibrina; • Plaquetas: elementos celulares que se adhieren a un área lesionada y forman el tapón hemostático inicial; • Factores fibrinolíticos: enzimas que disuelven el coágulo después que el área lesionada ha sido sellada y reparada; • Inhibidores: factores de la coagulación que ayudan a localizar el coágulo en el área lesionada e impiden una propagación anormal; y • Células endoteliales: células que tapizan los vasos sanguíneos. En un estado imperturbado, contribuyen a mantener el flujo sanguíneo y en un estado alterado, liberan sustancias para promover la coagulación, activar inhibidores, y la fibrinólisis. La sangre circula a través de los vasos sanguíneos sin que se produzca activación plaquetaria o de la coagulación y sin que se produzca tampoco hemorragia apreciable. La lesión de un vaso sanguíneo desencadena el proceso hemostático, comenzando con la adhesión de las plaquetas al endotelio dañado o a las estructuras subendoteliales expuestas. Simultáneamente, proteínas de la fase fluida del plasma reaccionan con el subendotelio e inician la activación por contacto de la coagulación. Los tejidos expuestos, o los macrófagos que se hallan en la matriz extracelular del vaso, exponen factor tisular (FT) o tromboplastina a la sangre, disparándose de esta forma la fase extrínseca de la coagulación. HEMOSTASIA PRIMARIA Adhesión plaquetaria: El proceso de adhesión comprende el transporte por difusión de las plaquetas hacia la superficie reactiva y la interacción de los receptores de la membrana plaquetaria con sus ligandos en las estructuras de la pared lesionada. Entre las proteínas adhesivas de la matriz se incluyen el colágeno, la fibronectina, el factor de von Willebrand y la vitronectina. Las plaquetas no se adhieren a las células vasculares endoteliales normales, pero en áreas de disrupción endotelial sí lo hacen a varios componentes del tejido conectivo subendotelial. En los segundos siguientes a la lesión, las
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plaquetas se adhieren a las fibrillas de colágeno del subendotelio vascular a través de un receptor, la glicoproteína Ib/IIa. Esta interacción está estabilizada por el factor von Willebrand (vW), una glicoproteína adhesiva que permite a las plaquetas permanecer unidas a la pared del vaso. El factor de von Willebrand realiza esta función formando un enlace entre un receptor plaquetario situado en la glicoproteína I y las fibrillas de colágeno subendoteliales. Una vez adheridas al subendotelio, las plaquetas se extienden sobre la superficie y plaquetas adicionales aportadas por el flujo sanguíneo se unen, primero a la placa de plaquetas adheridas y, eventualmente, una a otra formando las masas de agregados plaquetarios. o Adhesión:las plaquetas se adhieren la superficie dañada o Activación:liberación de sustancias que activan más plaquetas (realimentación positiva: amplificación) o Agregación Secreción de los gránulos y agregación plaquetaria: Al igual que ocurre en otras células, la activación y secreción plaquetaria están reguladas por cambios en el nivel de nucleótidos cíclicos, por el flujo de entrada de calcio, por la hidrólisis de los fosfolípidos y por la fosforilación de proteínas intracelulares críticas. Entre los agonistas para las plaquetas que se han estudiado in vitro, los que tienen mayor relevancia fisiológica parecen ser la trombina, el ADP, la adrenalina, el colágeno, y el ácido araquidónico. Existen receptores específicos en la superficie de la plaqueta para cada uno de estos agonistas y dichos receptores están enlazados a estructuras intracelulares, conduciendo a cambios intracelulares que caracterizan a la plaqueta activada. Un mecanismo común a varios de los agonistas es una elevación en la concentración plasmática de calcio ionizado. La unión de agonistas a receptores de la superficie de las plaquetas, activa dos enzimas de la membrana: fosfolipasa C y fosfolipasa A2. La activación de la fosfolipasa A2 conlleva a la liberación de ácido araquidónico libre que se convierte por último en el potente agregante plaquetario tromboxano A2 (TxA2) facilitando el transporte de calcio a través de las membranas intercelulares, con redistribución del calcio hacia el citoplasma. La activación de la fosfolipasa C produce la hidrólisis del fosfolípido de membrana fosfatidilinositol 4.5 bifosfato (PIP2), liberando diacilglicerol (DAG) e inositoltrifosfato (IP3). El IP3 interviene en el movimiento de calcio dentro del citosol plaquetario y estimula la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina. Esta última interactúa con la actina para facilitar el movimiento de los gránulos y el cambio de forma de las plaquetas. El resultado de todos estos mecanismos de activación tiene tres efectos principales: 1) la secreción del contenido de los gránulos intracelulares de la plaqueta; 2) la exposición de receptores de superficie para las proteínas plasmáticas (particularmente fibrinógeno y factor de vW); y 3) la alteración de la estructura lipídica de la membrana plaquetaria, que induce la aceleración de la coagulación plasmática.
Tras la activación, las plaquetas secretan al plasma su contenido en gránulos. Las plaquetas activadas se unen entre sí mediante fibrinógeno, a través de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa, fijando plaquetas adyacentes y formando un trombo hemostático. Estos compuestos actúan como potentes inductores de la agregación plaquetaria al promover lugares de unión plaquetarios (glicoproteína IIb/IIIa) para el fibrinógeno y factor de vW, paso esencial en el proceso de la agregación. La segunda vía dependiente de la liberación de TxA2 es a través de la ciclooxigenasa y de la tromboxano-sintetasa, al actuar respectivamente en el ácido araquidónico y en los endoperóxidos cíclicos. El TxA2 promueve la movilización de calcio intracelular y también cambios en la estructura de la glicoproteína IIb/IIIa, que llevan a la exposición de lugares de unión al fibrinógeno previamente ocultos. El TxA2 no sólo es un potente agregante plaquetario, sino que también induce vasoconstricción. La tercera vía de la activación plaquetaria está mediada por la colágena y la trombina, las cuales pueden directamente estimular la liberación de factor de activación plaquetaria, favoreciendo la interacción de fibrinógeno y factor von Willebrand con el receptor glicoproteína IIb/IIIa.

Resumiendo la hemostasia primaria comprende • Fase de vasoconstricción parietal: • Liberación de factores tisulares de coagulación • Fase endotelial-trombocitaria: • Activación de plaquetas • Resultado: • Formación de un tapón inestable de plaquetas (3-5 min)

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. son transformadas en enzimas. La transformación del factor X en factor X activado (FXa). Agregación irreversible de plaquetas dependiente de trombina HEMOSTASIA SECUNDARIA Mientras se está formando el tapón hemostásico primario. Activación plaquetaria 5. activan a otros factores. Por motivos pedagógicos se ha clasificado la hemostasia en dos grandes vías: la vía intrínseca. el calcio y los fosfolípidos. a su vez. verdadera llave que regula la intensidad del proceso de coagulación. factor Fizgerald) • • • Los factores de coagulación se encuentran en el plasma en forma de proenzimas que una vez activadas. lipoproteínas e iones como son el factor V activado (FVa). y la extrínseca. por otro. Ambas vías se encuentran íntimamente relacionadas entre sí a la altura de la activación del factor IX y. Adhesión de plaquetas a la matriz subendotelial expuesta 4. Liberación de factores plaquetarios 7.CE. generalmente mediante proteólisis parcial. las proteínas plasmáticas de la coagulación se activan para iniciar la hemostasia secundaria.Megac. El Proc Tecn Norm I Coagulación -3- . Agregación reversible de plaquetas 6.Procesos técnicos normatizados I • • • • • • • • SECUENCIA: 1. mediada "in vivo" por el colágeno y demás proteínas con fuerte carga negativa.Hepatocitos • Factor VII (factor estable) HEPATOCITOS • Factor VIII (factor antihemofílico A) Hepat. factor tisular) Fibroblastos. factor antihemofílico B) HEPATOCITOS • Factor X (factor Stuart ) HEPATOCITOS • Factor XI (factor antihemofílico C) HEPATOCITOS • Factor XII (factor Hageman) HEPATOCITOS • Factor XIII (factor estabilizante de la fibrina) HEPATOCITOS Otros factores: • Prekalikreina (factor Fletcher) • Kininógeno de alto peso molecular (HMWK. requiere la combinación de una serie de proteínas. Vasoconstricción mediada por serotonina 3. serín proteasas en su mayor parte que. confluyen en la activación del factor X. juntas. en un proceso en cascada que culmina. Vía Intrínseca Vía extrínseca Factor I (fibrinógeno) HEPATOCITOS Factor II (protrombina) HEPATOCITOS Factor III (tromboplastina. iniciada por el factor tisular o factor III. Monocitos • Factor IV (calcio) • Factor V (factor lábil) Megac. cuya activación se realiza en la llamada fase de contacto. por un lado en la formación del coágulo y.CE • Factor IX ( factor Christmas. Inicio de la síntesis de factores de coagulación: TROMBINA 8. en la activación de la fibrinólisis y disolución del mismo. Punción o lesión vascular 2..

un cininógeno de alto peso molecular y la precalicreina). factor V y fosfolípidos. esta reacción permanece localizada porque 1) el tPA activa el plasminógeno con más eficacia cuando está absorbido en los coágulos de fibrina. La vía intrínseca o de contacto. RESUMIENDO Fase de formación de trombina: • Cascada de activación de enzimas y factores Fase de formación de fibrina: • Producción de una red insoluble de proteína Resultado: Estabilización y fijación del coágulo (5-10 min) La sangre cambia desde un estado fluido a un estado de gel. Activación del sistema de coagulación y formación del trombo La lesión en la pared del vaso conduce no sólo a la adhesión plaquetaria a la superficie expuesta y a la consiguiente agregación plaquetaria. De esta forma. La finalidad de ambas vías es la activación del factor X. VIII y XIII y estimula la agregación y secreción plaquetarias.FIBRINA (insoluble) Coágulo blando Coágulo estable FIBRINOLISIS FISIOLÓGICA Fibrinolisis: • Cicatrización del tejido vascular lesionado • Destrucción enzimática de la red de fibrina Resultado: • Situación hemostática normal (48-72 horas) La lisis del coágulo y la reparación del vaso comienzan inmediatamente después de la formación del tapón hemostático definitivo. difunde desde las células endoteliales y convierte al plasminógeno. En la vía extrínseca o del factor tisular.Procesos técnicos normatizados I complejo así resultante es capaz de activar. Proc Tecn Norm I Coagulación -4- . El tPA. el crecimiento de la masa trombótica compuesta de plaquetas. principal activador fisiológico. El polímero de fibrina es estabilizado entonces por el enlace cruzado de cadenas individuales mediante el factor XIII. se forma un complejo entre el factor VII. como consecuencia del paso de fibrinógeno a fibrina: FIBRINOGENO (soluble) ---. Aunque la plasmina puede degradar también el fibrinógeno. en la que tres proteínas plasmáticas (el factor Hageman. Existen tres activadores principales del sistema fibrinolítico: fragmentos del factor Hageman. se polimeriza en un gel insoluble. además de ser un potente activador plaquetario. Aunque su papel principal es la conversión de fibrinógeno en fibrina. también activa los factores V. Aunque la conversión de la protrombina puede tener lugar en diversas superficies ricas en fosfolípidos. ahora denominada monómero de fibrina. fibrina y eritrocitos puede oponerse a la fuerza del flujo sanguíneo. formándose trombina. 2) toda la plasmina que penetra en la circulación es rápidamente unida y neutralizada por el inhibidor alfa2-antiplasmina y 3) las células endoteliales liberan un inhibidor del activador de plasminógeno (PAI 1). La plasmina degrada entonces el polímero de fibrina en fragmentos pequeños (pdf) que son eliminados por el sistema de limpieza de los monocitos-macrófagos. la molécula modificada. el calcio y el factor tisular. La trombina tiene múltiples funciones en la hemostasia. Tras la liberación de fibrinopéptidos A y B de las cadenas alfa y beta del fibrinógeno. necesaria para la transformación de protrombina en trombina. tanto naturales como artificiales. cataliza la formación de fibrinógeno a fibrina y promueve su polimerización. que bloquea la acción del tPA. se acelera varios miles de veces en la superficie de las plaquetas activadas. el factor II o protrombina a trombina enzima eje del sistema de coagulación y fibrinólisis. por proteolisis limitada. una lipoproteína que está en casi todas las membranas celulares y que queda expuesta después de una lesión celular. en plasmina. precisando también la presencia de calcio. la cual. absorbido en el coágulo de fibrina. sino también a una marcada activación de la coagulación tanto por la vía intrínseca como extrínseca. forman un complejo sobre el colágeno del subendotelio vascular. urocinasa (UK) y activador tisular del plasminógeno (tPA).

La cadena pesada A contiene una región denominada dominio “finger”. Cada una de las estructuras anteriores tiene su función: la fijación del t-PA a la fibrina se hace a través de los dominios “finger” y “kringle”. ACTIVADORES TIPO UROQUINASA (UK) Y PROUROQUINASA (u-PA y scu-PA): La UK es una proteasa serínica similar a la tripsina. También van a mediar la interacción del plasminógeno con la alfa2-antiplasmina y. ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO (t-PA): El t-PA en su forma nativa es una proteasa serínica monocatenaria la cual puede ser convertida en una molécula de doble cadena por acción de la plasmina. Es un activador directo del plasminógeno Proc Tecn Norm I Coagulación -5- . aprox. habiéndose sugerido que éste sería el principal mecanismo de activación de la fibrinólisis intrínseca. pudiendo ser convertido por pequeñas cantidades de plasmina a formas con lisina. siendo la plasmina el enzima responsable de dicha degradación. compuesta por dos cadenas polipeptídicas unidas por un puente disulfuro. como la precalicreína o el quininógeno de alto peso molecular (HMWK) que pueden inducir la activación del plasminógeno. En su forma nativa el plasminógeno contiene ácido glutámico en posición aminoterminal (Glu-plasminógeno). ACTIVACIÓN INTRÍNSECA DEL PLASMINÓGENO: Fue denominada inicialmente activación por contacto o XII-dependiente. Por tanto. El t-PA es sintetizado por las células endoteliales y liberado a la circulación por diversos estímulos. La activación del sistema fibrinolítico es esencial para eliminar depósitos intravasculares de fibrina resultantes de la activación fisiológica o patológica del sistema de coagulación. supone el reconocimiento por parte del receptor hepático del dominio EGF. mientras que ésta estimula significativamente. Su concentración plasmática es aproximadamente de 1-6ng/ml. En la región amino-terminal existen cinco estructuras (kringles = anillos) que son los lugares por los que el plasminógeno va a unirse específicamente a la fibrina. La principal vía de eliminación del t-PA es a través del hígado. la formación de complejos inactivos entre el t-PA y su inhibidor específico es debida a una interacción con el centro activo y la eliminación del t-PA de la circulación a través del hígado. una propiedad importante del t-PA es su gran afinidad por la fibrina. valina o metionina en dicha posición. denominadas Lisplasminógeno. Además el plasminógeno se une a través de los LBS a la célula endotelial lo que favorece su activación a nivel local. La activación del factor XII conduce a la generación de calicreina que va a ser un potente activador de la fibrinólisis intrínseca.000 veces. la activación del plasminógeno y la formación de plasmina. los cuales poseen mayor afinidad por la fibrina y se activan más fácilmente por los activadores fibrinolíticos. denominadas precursores. El centro activo está localizado en la cadena ligera. El t-PA es una enzima débil en ausencia de fibrina. 1. especialmente en el infarto agudo de miocardio (IAM). una estructura similar al factor de crecimiento epidérmico (dominio-EGF) y dos “kringles” similares a los del plasminógeno. siendo su vida media de 5 minutos. ACTIVADORES DEL PLASMINÓGENO La activación del plasminógeno a plasmina tiene lugar por escisión del enlace Arg561-Val562 en la molécula del Glu-plasminógeno por acción de los diferentes activadores. Por lo referente a su mecanismo de acción. La plasmina así formada es una serín-proteasa bicatenaria compuesta por una cadena pesada derivada de la porción amino-terminal y 5 “kringles” y una cadena ligera que contiene el centro activo. lo que se ha explicado por la formación de un complejo ternario entre el t-PA y el plasminógeno a nivel de la superficie de la fibrina.Procesos técnicos normatizados I La producción de plasmina libre en la superficie del trombo conduce a la lisis de la fibrina y esto es muy importante para el mantenimiento de la permeabilidad vascular. por tanto.2 días. actualmente se sabe que existen otras sustancias en la sangre. van a jugar un papel fundamental en la regulación de la fibrinólisis. PLASMINÓGENO Es una glicoproteína monocatenaria sintetizada en el hígado. lo que favorecería la formación local de plasmina y la degradación de la fibrina “in situ”. que induciría un cambio de conformación de la enzima y el sustrato. la actividad fibrinolítica plasmática puede aumentar o disminuir dependiendo de una serie de factores. su concentración plasmática es de 20 mg/dl y su vida media de 2. La fibrinolisis es un proceso específico de disolución de fibrina por proteasas sanguíneas. Actualmente se ha demostrado que la calicreina puede activar una forma proenzimática de la UK. Además tiene una gran importancia en el área terapéutica por la aplicación creciente de fármacos fibrinolíticos en el tratamiento de la trombosis.

La porción aminoterminal contiene una región homóloga al factor de crecimiento epidérmico y otra similar a los “kringles” del plasminógeno. factor X activado. Su vida media es de 2. La interacción tiene lugar entre los LBS y el centro activo serina de la plasmina con los lugares correspondientes de la alfa2-AP. haciendo que ésta sea más resistente a la acción de la plasmina. reacciones que se ven aceleradas en presencia de heparina. En cuanto a su mecanismo de acción. a diferencia del t-PA. Por consiguiente. Aparte de inhibir a u-PA. aunque reacciona más lentamente que la alfa2-antiplasmina. INHIBIBORES DE LA PLASMINA: ALFA2-ANTIPLASMINA: Es una glicoproteína que se sintetiza en el hígado. PAI-3: Se trata de un inhibidor de los activadores tipo u-PA. ya que activa indiscriminadamente tanto al plasminógeno circulante como al unido a la fibrina. Es el principal inhibidor fisiológico de la plasmina y representa el 75% de la actividad antiplasmínica del plasma. Consiste en dos moléculas unidas por enlaces no covalentes y forma complejos con diversas proteasas serínicas como trombina. Se aisló en la orina humana y más tarde fue detectado en plasma. El hígado y el endotelio vascular también van a contribuir a la presencia en la sangre de este inhibidor. con liberación de un péptido intermedio. El compartimento sanguíneo más importante de PAI-1 lo constituyen las plaquetas donde se almacena a nivel de los gránulos alfa y se libera por acción del colágeno y ADP. de esta manera la vida media de la plasmina ligada a la fibrina es dos a tres veces superior a la de la plasmina libre. Este inhibidor es sintetizado por células endoteliales y hepatocitos.6 días y su concentración plasmática de 1 µ M. también neutraliza a la trombina. mientras que varios miembros de familias con déficit de PAI-1 presentaron una moderada o severa sintomatología hemorrágica. Durante la agregación plaquetar se produce un marcado aumento de los niveles de inhibidor. lo que quizás pudiera explicar su falta de afinidad por la fibrina. Esta reacción se produce mucho más lentamente cuando los LBS y el centro activo están ocupados. INHIBIDOR DEL PLASMINÓGENO: Es una glicoproteína rica en histidina. La prouroquinasa (scu-PA) es una glicoproteína monocatenaria. siendo su vida media de 10 minutos. tripsina y plasmina. y c) unión covalente con la fibrina. inhibidores de los activadores del plasminógeno e inhibidores de la plasmina. lo que reduce la cantidad de plasminógeno que puede unirse a la fibrina durante el proceso de coagulación. factor XI activado y kalicreina. ANTICOAGULANTES Naturales (fisiológicos)  Factores físicos (flujo alto y baja viscosidad) Proc Tecn Norm I Coagulación -6- . En cuanto a su papel fisiopatológico se han observado cifras elevadas de PAI-1 en situaciones clínicas relacionadas con fenómenos trombóticos. Es el principal inhibidor fisiológico de los activadores tipo t-PA y u-PA y juega un importante papel en la regulación de la fibrinólisis. El PAI-1 plaquetar esta en forma latente. Aproximadamente el 50% del plasminógeno se une a esta proteína. está presente en los gránulos alfa de las plaquetas (90%) y en el plasma (10%) donde circula en forma activa ligado a una proteína estabilizadora (vitronectina). La interacción del PAI-1 con los activadores tiene lugar a través de la formación de un complejo a nivel del centro reactivo. la molécula forma un complejo 1:1 con la plasmina en dos fases: una muy rápida y reversible y otra más lenta e irreversible. pero a diferencia del t-PA no posee un dominio “finger”. Este inhibidor reacciona débilmente con el Glu-plasminógeno y se une de forma covalente a la cadena alfa de la fibrina durante el proceso de la coagulación. se podría concluir que la alfa2-AP ejerce su efecto inhibitorio sobre la fibrinólisis a tres niveles: a) inactivación rápida de la plasmina. Reacciona con t-PA y uroquinasa. en donde se encuentra a una concentración de 2 µg/ml. pero no con scu-PA ni SK. ALFA-2-MACROGLOBULINA: Es una glicoproteína de síntesis hepática.Procesos técnicos normatizados I con formación de Glu-plasmina pero. como sucede a nivel de la superficie de la fibrina. INHIBIDORES DEL SISTEMA FIBRINOLÍTICO Se clasifican en inhibidores competitivos del plasminógeno. carece de afinidad específica por la fibrina. INHIBIDORES DE LOS ACTIVADORES DEL PLASMINÓGENO: TIPO ENDOTELIAL (PAI-1): es una glicoproteína. inhibe de forma competitiva al plasminógeno por el que tiene afinidad a nivel de los LBS. Su papel en la fibrinólisis se basa en inhibir el exceso de plasmina una vez saturada la capacidad inhibitoria de la alfa2-antiplasmina. pudiendo ser reactivado in vivo. b) interferencia con la unión del plasminógeno a la fibrina. El plasmático se encuentra fundamentalmente en su forma activa.

La vitamina KH2 es transformada en vitamina K epóxido. además de tener un origen común. principalmente. antitrombina III y factor VII. fibrinógeno. Los anticoagulante orales del tipo de las cumadinas actúan inhibiendo la actividad de ambas reductasas: La vitamina K reductasa y la vitamina K epóxido reductasa. especialmente en los vegetales de hoja verde. VII. contraregulaciones y retroalimentaciones.V. V.K. dependientes de la vitamina K. Esta gammacarboxilación está producida por una carboxilasa que precisa como cofactor a la vitamina K. mediante la actividad de una vitamina K epóxido reductasa. interfiriendo con la gammacarboxilación. de cuyo equilibrio depende la hemostasia y la permeabilidad vascular. (Protein Induced by Vitamin K Absence) y poseen actividad anticoagulante por un mecanismo competitivo sobre los factores carboxilados. merced a una vitamina K reductasa. que es el cofactor de la cocarboxilasa dependiente de la vitamina K. Otra fuente muy importante de vitamina K es la proporcionada por la actividad de la flora intestinal normal. lo que implica que es necesario para su absorción cierto consumo de grasas. La síntesis de los factores de coagulación se realiza. FÁRMACOS ANTICOAGULANTES Los anticoagulantes orales pertenecen a dos grandes familias de drogas: las cumarinas y las inandionas. VII. Los factores vitamina K dependientes poseen un residuo de ácido glutámico en el extremo amino-terminal de la molécula y debe ser carboxilado en posición gamma para optimizar su capacidad para formar complejos activos. Como se ha indicado antes. Para ser usada debe ser reconvertida en vitamina K de nuevo. son los factores IX. proteína C y S. El resultado es la síntesis de factores disfuncionales que son Proc Tecn Norm I Coagulación -7- . obviaremos la fibrinolisis por quedar fuera del propósito de este trabajo. IX y X.Procesos técnicos normatizados I   Mecanismos fisiológicos (endotelio vascular) Fibrinolisis (disolución del coágulo) Artificiales (farmacológicos)  Quitar el calcio (sólo en el laboratorio)  Inactivar factores de la coagulación (Heparina)  Alterar la síntesis de factores de coagulación: Antagonistas de la vitamina K (Sintron®) ANTICOAGULACIÓN ORAL Todo este complejo sistema está sometido a un complejo proceso de regulaciones.I. ambos grupos actúan inhibiendo la síntesis de los factores II. Los factores no carboxilados se conocen como P. X. La actividad de la vitamina K sobre dichos factores no está en relación directa con la síntesis de las moléculas. Es una vitamina liposoluble. sino con modificaciones de última hora que multiplican por varios logaritmos su actividad. II. Los principales factores e inhibidores de la coagulación de síntesis hepática. La vitamina K (quinona) es transformada después de su absorción en vitamina KH2 (hidroquinona). siendo almacenada en esta forma. De todos ellos fijaremos nuestra atención en los factores IX. La vitamina K se encuentra ampliamente distribuida en los alimentos. proteína C y S que son. X.A. II. en el hígado y endotelio vascular.

En los frotis Chediak-Higashi. Las anormalidades. en la mayoría de los defectos de la función plaquetaria.A. Por el contrario. A diferencia de la heparina. Como mínimo. y.000 a 450. Las plaquetas pueden estar agrandadas en los síndromes de BernardSoulier y May-Heggelin. Al mismo tiempo. deberá ser considerado como un paso integral en la evaluación de todos los pacientes. ya sea en la cantidad de plaquetas o en su funcionamiento. como el recuento plaquetario. dada su vida media más corta. dosis que resulta inconveniente en pacientes que necesitan dosis pequeñas del anticoagulante. pero pueden resumirse en una mayor semivida para la warfarina. Las plaquetas pueden parecer grises o descoloridas en el síndrome de plaquetas grises. El análisis de laboratorio será dependiente del grado de tecnología disponible. los efectos anticoagulantes sólo aparecerán cuando se alcance un descenso suficiente de los niveles de dichos factores que dependerán de su tasa individual de degradación. de semivida más corta y menor persistencia del efecto anticoagulante. en presentaciones de 4 y 1 mg. la cantidad de Proc Tecn Norm I Coagulación -8- . pero que no muestran actividad coagulante adecuada (P. una anisindiona: fenindiona.K. presentada en comprimidos de 20 mg. En los países anglosajones predomina el uso de la warfarina (Marcumar ®). 3 y 5 mg. También disponemos de warfarina (Aldocumar ®) en presentación de 10 mg por comprimido.I. son visible grandes gránulos de inclusión. el descenso de los niveles de proteína C. en comprimidos de 1. determinará un riesgo tromboembólico aumentado hasta que se alcancen los niveles de anticoagulación necesarios. lo que tiene importantes implicaciones que luego comentaremos. y por el mismo motivo. Tabla 1 Proteína Factor II Factor VII Factor IX Factor X Proteína C Proteína S Vida media 60 horas o superior 4 a 6 horas 20 a 24 horas 48 a 72 horas 6 horas 42 horas Presentaciones farmacéuticas En nuestro país es ampliamente utilizado el acenocumarol (Sintrom ®). Las plaquetas comprenden el componente principal del tapón hemostático primario y son elementos críticos para el mantenimiento de una hemostasia normal. lo que evita oscilaciones en el nivel de anticoagulación.Procesos técnicos normatizados I detectables con métodos inmunológicos.V. Estas pruebas básicas brindarán información importante al investigador. Al mismo tiempo. Debido a que estos fármacos no alteran el catabolismo de los factores de coagulación. No obstante. tales como defectos de liberación y pool de almacenamiento e incluyendo la trombastenia de Glanzsmann. los anticoagulantes orales no tienen actividad anticoagulante per se. Lo contrario que el acenocumarol. revisión de plaquetas y morfología de glóbulos rojos y blancos. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA Las plaquetas son células sanguíneas de forma discoide que circulan en una concentración de 150. a cambio de presentar problemas de persistencia del efecto en caso de sobredosificación. con actividad inhibidora de la coagulación. por lo tanto. interfieren en la síntesis de las proteínas C y S. pueden conducir a una alteración en estos pasos iniciales dando como resultado una tendencia hemorrágica. Las diferencias entre los distintos anticoagulantes han sido señaladas antes. en Francia es de uso habitual el anticoagulante Previscan ®.000 células/mm3. Las plaquetas son pequeñas en tamaño y se encuentran en menores cantidades en el síndrome de Wiskott-Aldrich (eccema en PE).). El estudio del frotis de sangre periférico puede ayudar al diagnóstico de muchos trastornos plaquetarios adquiridos. La presencia de plaquetas grandes pero en cantidades disminuidas con morfología normal de glóbulos rojos y blancos podrían orientarnos a considerar procesos inmuno mediados. se debe realizar un recuento completo de sangre con frotis de sangre periférico.

y retención plaquetaria en burbujas de vidrio. ristocetina.  . Los tiempos de sangría normales varían en base al método y a la edad del paciente.  El método no detecta deficiencias de factores de la vía intrínseca (VIII. Los tiempos de sangría dependen del operador y deben ser realizados por un individuo con experiencia en este procedimiento.  Por lo tanto la determinación se aplica a:  . FUNDAMENTOS DEL METODO  Este ensayo se basa en la medida del tiempo que tarda en coagular un plasma descalcificado. epinefrina. Las pruebas de función plaquetaria realizadas en un laboratorio requieren equipo y personal especializado. PRÁCTICAS: Estudio básico de hemostasia para enfermedades hemorrágicas • Recuento de plaquetas • Tiempo de sangría • Tiempo de protrombina (TP) • Tiempo de tromboplastina parcial activado (KPTT) Tiempo de protrombina (TP) Tromboplastina cálcica para la determinación del Tiempo de Protrombina o Tiempo de Quick en una etapa – TP  Es una prueba global para evaluar la coagulación extrínseca.detección de alteraciones en los niveles de uno o más factores involucrados en la vía extrínseca. pruebas de función plaquetaria (que pueden ser realizadas ya sea en sangre completa o en plasma rico en plaquetas). siendo sensible a: factor II o protrombina.5 ml de anticoagulante). pero generalmente se reportan como menos de 9 minutos. apunta a un defecto en la función plaquetaria. Generalmente se logra utilizando un aparato con una plantilla que produce un corte de una longitud y profundidad específica en el antebrazo del paciente (generalmente 5 mm de longitud y 1 mm de profundidad). es necesaria una evaluación adicional de la función plaquetaria. Los agonistas comunes empleados en los análisis de la función plaquetaria incluyen ADP. cuando se realizan con precisión.control de la terapéutica con anticoagulantes orales.  . Comúnmente. factor V o proacelerina.0125 mol/l y cloruro de sodio para una concentración final de 0. Por lo tanto. Si se encuentran disponibles. Se coloca una manga para presión sanguínea en la parte superior del brazo y se infla a 40 mm Hg. ácido araquidónico.1 mol/l. Aunque técnicamente sensibles. Se pueden realizar pruebas específicas de función plaquetaria utilizando evaluación de agregación a un panel de agonistas con plasma rico en plaquetas o a través de agregómetros de sangre completa.5 ml de sangre + 0. cloruro de calcio para una concentración final de 0. Proc Tecn Norm I Coagulación -9- . el tiempo de sangría ofrece la única prueba in-vivo para evaluar la función plaquetaria. El costado de la herida. Otras pruebas de laboratorio que pueden ser usadas para evaluar la función plaquetaria incluyen el tiempo de sangría. Un tiempo de sangría prolongado de cara a un recuento plaquetario normal o casi normal.estudios de rutina en los análisis prequirúrgicos. XI y XII). factor VII o proconvertina y factor X o Stuart-Prower. y trombina. IX. éstas proporcionan valiosa información para la categorización de estos trastornos. la dirección del corte es longitudinal para minimizar la cicatriz. colágeno. se seca cada 15 segundos hasta que se note un cese de sangrado. colocado a 37oC y en presencia de un exceso de tromboplastina tisular y calcio. Soluplastin: viales conteniendo tromboplastina de cerebro de conejo.Procesos técnicos normatizados I plaquetas y su morfología son normales. a) Recolección: obtener sangre cuidadosamente (evitando estasis o trauma) y colocar en un tubo con anticoagulante en proporción 9 + 1 exacta (ejemplo: 4. no la parte superior.

 En caso de emplear un instrumento de medición. disparando simultáneamente el cronómetro.2 ml de Soluplastin. de esta manera un paciente que se controla en diferentes sitios del mundo con reactivos diferentes logramos las mismas intensidades de anticoagulación.: 2.5 Razón Internacional Normatizada RIN – Razón Internacional Normatizada. se aconseja repetir el procedimiento desechando los valores anteriores.Tiempo de Protrombina o Tiempo de Quick: 10 . El importante concepto del RIN es la uniformidad que logra en el control del efecto de los anticoagulantes orales.I.hemólisis visibles dificultan la medición foto-óptica de los resultados PROCEDIMIENTO 1. Proc Tecn Norm I Coagulación .Mantener el tubo dentro del baño y cerca de una fuente de luz. deben seguirse las instrucciones del fabricante del mismo.10 - . El médico debe exigir la expresión de los resultados del laboratorio con el indispensable valor del RIN.2.  Centrifugar y separar el plasma antes de los 30 minutos. VALORES DE REFERENCIA  El rango de valores obtenidos en pacientes normales oscila  Entre:. 3. Si la diferencia entre los replicados de una misma muestra es mayor del 5%.5 ml de sangre).En un tubo de hemólisis. visibles o no. colocar 0. el tiempo de protrombina o tiempo de Quick es el ideal para ese fin. sin embargo la variabilidad de la preparación de los reactivos de laboratorio no hace recomendable el simple valor del tiempo de Quick para ese fin. La fórmula para el cálculo de RIN es la siguiente : ISI Tiempo Quick Paciente ( Seg ) RIN =---------------------------------Tiempo Quick Normal ( Seg ) El ISI o índice de Sensibilidad es la sensibilidad de cada reactivo de tromboplastina calibrado en relación a una tromboplastina patrón cuyo ISI es de 1.Pipetear 100 ul del plasma preincubado y agregar rápidamente al tubo conteniendo 0. o citrato de sodio 0. Dado que el efecto de los anticoagulantes orales consiste en la reducción de los niveles de los factores vitamina K dependientes.N.  . .Procesos técnicos normatizados I  Si se emplea Anticoagulante TP de Wiener lab.Media 12 segundos. 2. inclinar suavemente una o dos veces por segundo y detener el cronómetro en el momento de la aparición del coágulo 5. En la década del 80.14 seg . Mezclar suavemente. b) Aditivos: para obtener el plasma se debe emplear Anticoagulante TP de Wiener lab. Los reactivos más efectivos para este fin son aquellos cuyos ISI son más cercanos al valor de 1 de la tromboplastina patrón.2 ml de Soluplastin reconstituido y preincubar a 37oC durante 2-3 minutos (no más de 10 minutos). 4.130 mol/l c) Sustancias interferentes conocidas: . por lo que los diferentes ISI de los diferentes reactivos serán mayores a 1.la presencia de heparina o EDTA invalida los resultados. surgió el concepto del RIN o Razón Internacional Normatizada.100%  R. sacar el tubo del baño.Calcular el tiempo promedio de coagulación de la determinación por duplicado para cada plasma (desconocido o control). Previo al tiempo estimado de coagulación.. son causa de tiempos falsamente prolongados. .4 .Porcentaje de Actividad Protrombínica: 70 . con la intención de uniformar el problema de la variabilidad de la expresión de resultados de laboratorio.las contaminaciones.Colocar el plasma (desconocido o control) en baño de agua a 37oC durante 2-3 minutos (no más de 10 minutos). se requerirán7 gotas para 4.

sencillezy reproducibilidad de la prueba la hacen muy adecuada para el control de la terapéutica anticoagulante por heparina. REACTIVOS PROVISTOS Reactivo APTT: viales conteniendo cefalina con tierra de diatomeas como activador particulado. V. Cloruro de Calcio: solución de cloruro de calcio 0.025 mol/l. o sea los factores VIII. PREPARACION DE LAS MUESTRAS PARA OTROS ESTUDIOS DE HEMOSTASIA Recolección: obtener sangre cuidadosamente (evitando estasis o trauma) y colocar en un tubo con anticoagulante en proporción 9 + 1 exacta (ejemplo: 4. Agitar brevemente para homogeneizar el contenido. También permite la identificación rápida de hemofílicos en potencia. inclinar suavemente una vez por segundo y detener el cronómetro en el momento de la formación del coágulo. es una prueba sensible a la deficiencia de factores procoagulantes del plasma así como a la presencia de ciertos inhibidores de la coagulación.5 ml de anticoagulante). Proc Tecn Norm I Coagulación . colocado en un baño a 37oC y en presencia de un exceso de cefalina. X y fibrinógeno.  Sirve para detectar anormalidades en la vía intrínseca de la coagulación. Niveles superiores a 3 se reservan exclusivamente para las prótesis valvulares de diseño antiguo como StarrEdwards o Bjork-Sorin. Se considera fuera de lo normal valores que difieran en más de 6 segundos de un plasma control. haciendo constar estos resultados en el informe. o en casos muy específicos de pacientes que presenten recurrencias trombóticas bajo un nivel adecuado de anticoagulación. como son los factores necesarios para la formación del activador intrínseco de la protrombina.Procesos técnicos normatizados I Un concepto importante a destacar es que el nivel de RIN ideal para tratamiento de la gran mayoría de las patologías trombóticas es de 2 a 3.  También detecta deficiencias severas de los factores II. no siendo así con los trastornos plaquetarios. FUNDAMENTOS DEL METODO El ensayo se basa en la medida del tiempo que tarda en coagular un plasma descalcificado. Es recomendable que cada laboratorio procese un plasma control con cada lote de reactivos empleado y que correlacionelos valores obtenidos para los pacientes con el de dicho plasma. las deficiencias de los factores VII y XIII ni los problemas vasculares. activador y calcio. a fin de poder someterlos a tratamientos preventivos prequirúrgicos y evitar problemas hemorrágicos. La rapidez. En un tubo de hemólisis colocar: Muestra (plasma desconocido o control) 100 ul Reactivo APTT (homogeneizado) 100 ul Mezclar e incubar 3 minutos a 37oC. VALORES DE REFERENCIA El intervalo de valores observados en individuos normales oscila entre 33-48 segundos. Luego sacar el tubo del baño. MUESTRA idem TP PROCEDIMIENTO Precalentar el Cloruro de Calcio antes de realizar la prueba en baño de agua a 37oC.5 ml de sangre + 0. IX. XI y XII. mantener en el baño unos 25 segundos.11 - . Tomar nota del tiempo de coagulación. luego agregar: Cloruro de Calcio (a 37oC) 100 ul Disparar simultáneamente un cronómetro. Tiempo de Tromboplastina KPTT o APTTest Parcial Activada  El tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT).

Técnica general: Curva standard: Si el standard tiene 1 U/dl. una segunda centrifugación con el fin de asegurar que no quedan restos de plaquetas. El tiempo de coagulación de la mezcla es inversamente proporcional a la concentración porcentual del factor investigado. Se debe contar con varios cronómetros de 60 segundos. 100 µ l de plasma problema diluido al ½. se necesitan por lo menos seis plasmas normales con los que se efectúan un control de calidad de los reactivos utilizados. Proc Tecn Norm I Coagulación . pues disminuyen los errores en el desarrollo de las técnicas. Observar la formación de coágulo. XI.12 - . DOSAJE DE FACTORES II. QUININOGENOS DE ALTO PESO MOLECULAR PRECALICREINA Y Las técnicas de dosaje de estos factores se basan en la prueba de TTPK. Estos plasmas normales se obtienen y procesan de la misma forma que las muestras de pacientes a estudiar. Técnica.5°C. DOSAJE DE FACTORES VIII. XII. Técnica general: Curva standard: Si el standard tiene 1 U/dl. mantenerlas en un baño de hielo fundente. cuidando que al sumergirlas no se llegue a la interfase glóbulos/plasma que es la zona rica en plaquetas. utilizando como reactivo un plasma deficiente en el factor a dosar. Colocar los tubos de vidrio en el baño a 37 °C para precalentarlos. de volumen fijo o variable. a –20°C (cuanto más baja la temperatura mejor es la conservación) teniendo en cuenta que es preferible contar con un freezer que proporcione temperaturas más bajas (p. Mover los tubos cada 30 segundos para evitar que se deposite el caolín. Una vez centrifugados.22 µ m. estable 2 horas). los plasmas se fraccionan en alícuotas y se congelan. Otra temperatura nos dará resultados erróneos. CONSERVACION DE LAS MUESTRAS Las muestras así tratadas se mantienen en ambiente fresco hasta el momento de efectuar los ensayos. Es apropiado el uso de pipetas automáticas de diferente graduación. Métodos alternativos para eliminar las plaquetas son los que utilizan la filtración con membranas de 0. IX. eso se toma como un 100%. Si se desean almacenar. eso se toma como un 100%.025M precalentado a 37°C. –70°C). antes de comenzar los ensayos. V. GENERALIDADES ANTES DE COMENZAR LOS ENSAYOS Todos los días. X A una dilución del plasma problema se le agrega un plasma deficiente en el factor que se va a dosar. por lo menos. obteniéndose así plasma pobre en plaquetas (PPP). Diluciones con buffer pH 7. Se debe controlar la temperatura de los baños termostatizados a fin de que se mantengan en 37°C +/-0. Disparar cronómetro. Cuando se crea necesario (valores menores de 25%) se realizaran diluciones mayores hasta alcanzar el valor porcentual adecuado. se efectúa entonces.35 Dilución 1/2 1/4 1/8 Concentración 100 % 50 % 25 % El plasma problema se diluye al medio con el mismo buffer. VII. Si es posible. cuando ocurre se detiene el cronómetro. asegurándose de su correcto funcionamiento. El tiempo de coagulación de la mezcla es inversamente proporcional a la concentración porcentual del factor investigado. se trasvasan los plasmas a otros tubos de plástico separándolos con pipetas tipo Pasteur plásticas.ej.Procesos técnicos normatizados I La sangre recogida se centrifuga a 3000 rpm durante 15 minutos cuidando que la temperatura no sobrepase los 20°C ya que se perderán los factores termolábiles (VIII y V). Los valores hallados en segundos se interpolan en la curva. 100 µ l de plasma deficiente diluido al ½ (reconstituido con el mismo buffer por lo menos 15 minutos antes) 100 µ l de la mezcla cefalina/kaolín (partes iguales de ambas. 100 µ l de cloruro de calcio 0. Incubar 2 min a 37°C.

Observar la formación de coágulo. dé como resultado tiempos entre 18 y 20 segundos. Centrifugar y descartar el sobrenadante. Ajustar el pH a 7. 100 µ l de plasma problema Incubar 30 segundos 100 µ l de trombina diluída. Centrifugar y recuperar el sobrenadante que es trombina purificada de alta concentración 8tiempo de trombina aprox. Observar la formación del coágulo. 100 µ l de plasma problema diluido 1/10.13 - . TIEMPO DE TROMBINA Preparación de la trombina: Reactivos: Plasma citratado humano o bovino. Agua destilada. Se centrifuga y se recupera el precipitado. Este se redisuelve con 5 ml de solución fisiológico. El precipitado que quedó se vuelve a disolver con otros 5 ml de solución fisiológica y el proceso se repite varias veces. Procedimiento: Extracción: 100 ml de plasma se llevan a 1000 ml con agua destilada. Exprimirlo y recuperar el líquido que es la trombina cruda. colocar dentro de éste una gasa y volcar el coágulo formado. DOSAJE DE FIBRINOGENO Método gravimétrico: En una probeta de plástico colocar 20 ml de solución fisiológica 1 ml de plasma problema 1. Técnica. 200 µ l de tromboplastina cálcica precalentada a 37° C. Disparar cronómetro. con varilla de vidrio.1 seg. Se agregan 3 ml de cloruro de calcio y se deja 2 horas a temperatura ambiente hasta coagulación completa. Dejar de 2 a 24 horas en heladera (4°C). Ajustar el pH a 5. Purificación: (se puede realizar al día siguiente) Colocar en tubo de plástico partes iguales de trombina cruda y acetona. Los valores hallados en segundos se interpolan en la curva. 100 µ l de plasma deficiente (reconstituido con el mismo buffer por lo menos 15 minutos antes) Incubar de 3 a 5 minutos a 37° C.85% (solución fisiológica) Carbonato de sodio al 2%.3 con ácido acético. Acido acético al 2%. Disponer un tubo de plástico con embudo. Cuando se crea necesario (valores menores de 25%) se realizaran diluciones mayores hasta alcanzar el valor porcentual adecuado. Cloruro de calcio 0. Disparar el cronómetro. 2 seg). se hace una muñeca y se exprime.25 ml de cloruro de calcio al 2% Incubar 1 hora a 37°C El coágulo formado se vuelca sobre un cuadrado de gasa. Se abre la tela para retirar la fibrina Lavar con agua destilada 2 veces y luego con alcohol durante 5 minutos. cuando ocurre se detiene el cronómetro. Disolver el precipitado en 25 ml de solución fisiológica.25 M Acetona.0 con carbonato de sodio. Determinación del tiempo de trombina: Se utiliza una trombina diluída en solución fisiológica tal que dosando un plasma pobre de plaquetas normal del día. Agitar vigorosamente durante un tiempo prolongado.Procesos técnicos normatizados I Diluciones con buffer Michaelis Dilución Concentración 1/2 100 % 1/4 50 % 1/8 25 % El plasma problema se diluye 1/10 con el mismo buffer. esa trombina debe diluirse con solución fisiológica hasta obtener un tiempo de 19 +/. Cloruro de sodio 0. Para poder utilizarla. Colocar los tubos de vidrio en el baño a 37° C para precalentarlos. Proc Tecn Norm I Coagulación .

Resultados en 6 minutos. hasta peso constante Cálculo: peso de la fibrina x 100 = mg de fibrina/ml - Método de Clauss: El tiempo de coagulación del plasma por acción de un exceso de trombina es inversamente proporcional a la concentración de fibrinógeno. El NADH es oxidado a NAD. Por lo tanto se debe observar que el coágulo se haya formado y luego vigilar su desaparición. El consumo de NADH es medido utilizando la absorbancia a 340 nm. Determinación fotométrica de Factor XIII.025M Incubar 30 minutos en baño a 37 °C Despegar el coágulo formado Agregar 3 ml de Urea 5M (se puede reemplazar por ácido monocloroacético) Dejar 24 hs en baño a 37° C. En esta técnica las principales fuentes de error. La sangre se centrifuga 10 minutos a 3000 r. Muestra: Plasma citratado. Es aconsejable hacer el dosaje en paralelo Con un plasma normal.½) o trabajar con el plasma puro. LISIS DE EUGLOBULINAS Sinonimia: tiempo de fibrinólisis. RANGO DE REFERENCIA: 70 . Incubar 1 minuto Agregar 100 µ l de trombina de concentración conocida. sin predilución de la muestra. se pueden hacer diluciones menores (1/5. Esto puede ocasionar la falta de formación del coágulo que se puede confundir con una lisis anormal. Componentes: 1-Reactivo activador: Trombina bovina 2. rango de medida 0 . es desarrollada usando una curva de referencia construida a partir de diluciones del Plasma Humano Standard con solución salina fisiológica. scuPA) quedando en solución la mayor parte de los inhibidores. plasminógeno y los activadores del plasminógeno (tPA. Metodología: Se precipitan en medio ácido las euglobulinas del plasma. La fibrina formada es mantenida en solución por el inhibidor de coagulación. Para transformar los segundos en mg/dl de fibrinógeno se debe realizar una curva preparando las siguiendo diluciones de las siguientes diluciones del standard de fibrinógeno: 1/5. Una vez obtenida la muestra. son la contaminación de los reactivos y la dificultad en la disolución del precipitado de las euglobulinas.NADH. Luego de esta incubación observar la presencia o disolución del coágulo. Método comercial (Berichrom Factor XIII) Características principales: Método cuantitativo automatizado. Valor de referencia: El coágulo debe permanecer formado entre 2 y 4 horas. En caso de valores que escapan de la curva. en pacientes con antecedentes Proc Tecn Norm I Coagulación . El mismo debe llevarse a cabo dentro de los 20 minutos siguientes. 1/20. El factor XIII activado se une a un péptido específico de la glicina etilester y libera amonio (NH3). Disparar un cronómetro Visualizar la formación del coágulo. Un tiempo acortado indica presencia de plasmina o aumento de activadores (u otras enzimas proteolíticas) En casos de observarse un test prolongado. en medio alcalino y luego es coagulado. DETERMINACION DEL FACTOR XIII factor estabilizante de la fibrina (Método con Urea 5M) En tubo de vidrio colocar 200 µ l de plasma 200 µ l de cloruro de calcio 0. debe mantenerse en baño de hielo hasta su procesamiento.m. El precipitado de euglobulinas es disuelto. donde se encuentran el fibrinógeno.140%. colocar un tubo en baño a 37° C para precalentarlo Diluir el plasma problema 1/10 con buffer Owren Colocar 100 µ l de dilución en el tubo.Reactivo de detección: Sustrato de F XIII Principio del test: La trombina activa el factor XIII de la muestra y convierte el fibrinógeno en fibrina. 1/40 y dosar el fibrinógeno a cada una de ellas.14 - . La evaluación en % del normal.150%.Procesos técnicos normatizados I Se coloca la fibrina sobre un vidrio de reloj y se lleva a estufa a 110°C. La velocidad de reacción es proporcional a la concentración del Factor XIII. 1/10. Significado clínico: El tiempo de lisis del coágulo formado en el ensayo es inversamente proporcional a la actividad fibrinolítica plasmática. 3.p.

Utilidad clínica: Screening para la evaluación de la fibrinólisis. pH aproximado de 5. En consecuencia. Un ensayo basado en FXa también permite determinar con precisión la AT en pacientes que reciben terapia con heparina. fibrinólisis a Disminuido: Una concentración de fibrinógeno disminuida (menor de 80 mg/dl). Es aconsejable hacer el dosaje en paralelo de un plasma normal. Reactivos Plasma citratado Solución agua destilada – ácido acético al 1% (100 ml de agua destilada + 1. el cofactor II de la heparina presente en el plasma puede inhibir también la trombina añadida y dar lugar a un valor demasiado elevado. Variables preanalíticas: Aumentado: Se prolonga el tiempo de lisis si la concentración de fibrinógeno está aumentada. venipunción traumática.2) Solución de borato de sodio 0. Cloruro de calcio 0.normal.025M y llevar a 37 °C. estreptoquinasa y tPA. déficit de alfa 2 antiplasmina. COAMATIC ® LR Antithrombin se basa en la inhibición de FXa. Aumento de activadores del plasminógeno.TOS-GLY-PRO-ARG-OH + PARANITROANILINA TROMBINA (405 nm) Sin embargo.1% en solución fisiológica. en personas sanas luego del ejercicio. A los pocos minutos se forma un coágulo que debe observarse cada 15 minutos hasta que se produce la lisis. ANTITROMBINA III Síntesis hepática y endotelio. TAT Proc Tecn Norm I Coagulación . presencia de plasmina. AT + Heparin ———> [AT•Heparin] [AT•Heparin] + FXa (excess) —> [AT•Heparin•FXa] + FXa (residual) FXa (residual) + S-2772 ————————> Peptide + pNA COMPLEJO TROMBINA ANTITROMBINA Sinonimia: TATIII.Procesos técnicos normatizados I trombóticos se deben estudiar los componentes del sistema fibrinolítico pre y post estasis venoso. se ha demostrado que un ensayo de AT basado en el factor FXa discrimina mejor entre individuos deficientes en AT e individuos no deficientes en AT que un ensayo basado en la trombina. Monitoreo de la terapia con uroquinasa. glicoproteína Vida ½: 2 – 8 días . causa un tiempo de lisis acortado.15 - .87 ml de ácido acético al 1%.025M Procedimientos 500 µ l de plasma problema 8 ml de solución agua – ácido acético Incubar 30 minutos en heladera (4° C) Centrifugar 5 minutos a 1500 rpm Descartar sobrenadante invirtiendo el tubo sobre papel de filtro para drenaje completo (aproximadamente 1 minuto) Agregar 500 µ l de solución de borato de sodio para disolver el precipitado (puede ayudarse con una varilla delgada) Agregar 500 µ l de cloruro de calcio 0. heparina potencia su acción INHIBE: IIa IXa Xa XIa DETERMINACION: PLASMA CITRATADO Y SUSTRATO CROMOGENICO La mayoría de ensayos de AT funcionales se basan en la capacidad de AT del plasma de inactivar trombina añadida de forma exógena en presencia de heparina AT III + HEPARINA ---------------(AT III + HEPARINA) (AT III + HEPARINA) + TROMBINA EN EXCESO ------{AT III-HEP-TROMB} + TROMBINA RESTO TOS-GLY-PRO-ARG-pNA + H2O ------------------.

Pronóstico de pacientes con cáncer pulmonar: Se ha demostrado que la activación de la coagulación correlaciona con la extensión de la metástasis y tiene un valor pronóstico de la enfermedad. · Trombosis venosa profunda (deep) y embolismo pulmonar · Tumores malignos o leucemia mieloide aguda · Predisposición a trombosis · Infarto agudo de miocardio y terapia trombolítica seguido a un evento trombótico Monitoreo del tratamiento en estados de hipercoagulabilidad. 2. existe un riesgo incrementado de complicaciones tromboembólicas aunque un evento puede no necesariamente ser gatillado. Constituye un índice de la generación de trombina. no se observan indicios clínicos. Enzimas Hepáticas Aumentadas. Se encuentra elevado en tumores sólidos malignos y leucemias agudas. se encuentra como complejo inactivo en forma de trombina-antitrombina (TAT III). Medida de la actividad usando un sustrato cromogénico. Calibrado contra WHO standards. La cuantificación del complejo TATIII se utiliza para determinar la generación y la neutralización de la trombina. Se encuentra aumentado en neoplasias. BERICHROM ANTITROMBINA III Características principales: Solamente utilizado en analizadores de química clínica Sin interferencia por cofactor II de Heparina. Proc Tecn Norm I Coagulación .2 nmol/l si se utiliza el ELISA Significado clínico: El complejo trombina-antitrombina es producido durante la inactivación de la trombina cuando forma un complejo con la antitrombina. especialmente elevada se observa en la leucemia mieloide aguda. Variables por drogas Disminuido:: Administración de antitrombina. leucemia promielocítica e infusión de endotoxina (sepsis). en el cáncer de pulmón. denominada CID preclínica o de bajo grado. ELISA Muestra: plasma citratado pobre en plaquetas.Trombina (bovina) conteniendo Heparina (2.16 - . Screening de estados de hipercoagulabilidad los cuales pueden estar asociados con varias enfermedades primarias y condiciones: · Coagulación intravascular diseminada aguda y crónica. ovario y tracto gastrointestinal. preeclampsia. Componentes: 1. Una activación de la coagulación. Luego de la terapia con heparina el TAT disminuye volviendo a los valores normales. usando Trombina bovina. Es decir. Esto implica que una alteración en el equilibrio hemostático está presente. Utilidad clínica: Evaluación de activación de la coagulación. Síndrome HELLP (Hemólisis. La concentración de TATIII está directamente relacionada con la cantidad de trombina que se ha generado.Procesos técnicos normatizados I Método: RIA. Diagnóstico precoz de CID (coagulación intravascular diseminada) en la fase I (activación compensada del sistema hemostático). Elevadas concentraciones de TATIII y de fragmentos 1+2 sugieren la presencia de hipercoagulabilidad. el TP. lo cual puede inducir una formación de trombina o agregación plaquetaria excesiva. Bajo recuento plaquetario). Valor de referencia: menor de 2 nmol/l si se utiliza RIA menor de 0. el KPTT y el recuento de plaquetas están dentro de los valores normales. En esta fase. La trombina. Variable por enfermedad: Aumentado: En numerosas afecciones asociadas con la activación de la coagulación como tromboembolia venosa. en cambio el TATIII se encuentra en niveles elevados.5 IU/ml) y aprotinina. Este complejo es estable y tiene una vida media de 15 minutos por lo tanto es factible su dosaje en plasma por métodos inmunológicos. usualmente no se encuentra en sangre en forma libre.Reactivo sustrato. Rápida determinación.

El incremento en absorción es directamente proporcional a la actividad de Proteína C.Protein C activador: (Agkistrodon contortrix) (3 x 10 ml). se presentan TVP (trombosis venosa profunda) en el 63% de los casos. Esta proteína tiene una vida media de 5-7 horas. embolismo pulmonar en el 40% de los casos.17 - . La Proteína C activada. PROTEÍNA C: Berichrom Protein C Características principales: Sin interferencia por Heparina o Factor VIII. Elisa: inmunológico Muestra: plasma citratado Valor de referencia: PC actividad: 70-140 % PC antigénico: 80-120% Significado clínico: La proteína C (PC) es una glicoproteína vitamina K dependiente.125%. por ejemplo en presencia de sepsis. cliva el sustrato y libera el colorante.140%. La deficiencia heterocigota tiene una prevalencia de 1/200-1/300 y la deficiencia homocigota alrededor de 1/16000. Se encuentra en el 2-5% de los pacientes con tromboembolismo. Evaluación: La actividad de Proteína C como porcentaje del normal. Tipo II: se presenta con un trastorno en la actividad funcional de la proteína C. • En pacientes con deficiencia de PC que presentan trombosis.Tris Buffer.140% del normal. Las formas heterocigotas de la enfermedad muestran unos niveles de PC de un 50% aproximadamente. activa la AT III en la muestra de plasma. 3. caracterizado por una disminución paralela de la actividad funcional y la concentración plasmática de la proteína. dicho riesgo aumenta considerablemente si se asocian a otras alteraciones Proc Tecn Norm I Coagulación . Principio del test: La heparina del reactivo trombina. y el color es medido a 405 nm.Reactivo sustrato: (3 x 3 mL). es determinada de una curva de referencia preparada usando el Plasma Humano Standard. Por ello. 2. coagulométrico. La deficiencia de PC aumenta el riesgo de CID (coagulación intravascular diseminada). hallándose una actividad funcional reducida y concentraciones antigénicas normales.Procesos técnicos normatizados I 3. La deficiencia de esta proteína se subdivide en dos tipos: • Tipo I: es el subtipo más frecuente. La PCa forma un complejo con la proteína S y el factor V. Amplio rango de linealidad. El desarrollo de color es inversamente proporcional a la concentración de AT III. La deficiencia heterocigota de PC es un factor que potencia débilmente el riesgo de trombosis. PROTEINA C Sinonimia: PC Método: cromogénico (proteína C funcional). Principio del test: La Proteína C en la muestra del paciente es activada por el veneno de víbora. en la práctica clínica para aumentar la detección de estas anomalías deberían utilizar ensayos funcionales en lugar de inmunológicos. Rango de referencia: 70 . 0 . Componentes: 1. La trombina. La proteína C es activada a PCa a través del complejo trombina-trombomodulina. Rango de referencia: 75 . es inactivada en proporción a la concentración de AT III. Rango de medida: 0 . No requiere dilución de la muestra con plasma deficiente. que se une a la membrana fosfolipídica e inhibe al FVIII a y FVa por proteólisis limitada. presente en exceso.140% del normal. en presencia de calcio y proteína S. en una reacción que depende de calcio.Buffer HEPES: (1 x 30 mL). de síntesis hepática. tromboflebitis superficial en el 48% de los casos. La trombina remanente libera un colorante del sustrato cromogénico.

se libera un número pequeño de productos de degradación que se encuentran en el plasma en distintas enfermedades en las que ocurre trombosis como infarto agudo de miocardio. Valores superiores a 500 ng/ml sugieren fuertemente coagulación intravascular diseminada. Proc Tecn Norm I Coagulación . adolescencia. insuficiencia renal crónica. CID. cirrosis hepática. síndrome distress respiratorio. coagulación intravascular diseminada y trombosis venosa profunda. Muestra: plasma citratado Valor de referencia: inferior a 100 ng/ml. angina inestable. post cirugía. deficiencia de vitamina K. sepsis. infancia. Los casos raros de homocigosidad (en los cuales la actividad de la PC es menor del 1%) se asocian con trombosis graves. en ocasiones fatales. DIMERO D Sinonimia: producto de degradación de la fibrina Método: aglutinación en placa (látex). CID y trombosis arterial. Variable por enfermedad: Aumentado: Diabetes mellitus tipo I. puerperio y tratamiento con anticonceptivos orales). El dímero D tiene un valor predictivo negativo superior al 90%. presencia de inhibidor lúpico. antibióticos). Su presencia confirma que ha ocurrido la formación de trombina y plasmina. turbidimetría. FV de Leyden) o factores predisponentes (cirugía. El dímero D es uno de estos productos. malabsorción. Esto significa que un resultado negativo es excluyente de la activación de la coagulación y consecuentemente de fibrinólisis. Variable por droga: Disminuido: Por disminucion en la disponibilidad de vitamina K (acenocumarol (sintrom). embolismo pulmonar agudo. Variables preanalíticas: Disminuido: Presencia de inhibidor lúpico. La enfermedad se conoce como púrpura fulminante y se caracteriza por necrosis dérmica. hepatopatías . El dímero D es un fragmento de la fibrina que contiene una unión intermolecular entre las cadenas gamma de dos monómeros de fibrina pero no el fibrinógeno.Procesos técnicos normatizados I genéticas (por ej. carcinoma hepatocelular. Utilidad clínica: Diagnóstico de deficiencia de proteína C y para diferenciar el déficit tipo I del tipo II. anticoagulación oral. Disminuido: Infecciones por Clostridium difficile. embarazo. Proviene de la acción de la plasmina sobre la fibrina estabilizada (insoluble). Significado clínico: Cuando la fibrina es clivada por la plasmina. La manifestación clínica más frecuente es la trombosis venosa profunda recurrente.18 - . enzimoinmunoensayo (ELISA). en el período neonatal. embolismo pulmonar. Los niveles de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) no dímero D pueden estar falsamente elevados con inhibidores de la trombina (como la heparina) y están también elevados en la fibrinólisis primaria o disfrinogenemia. warfarina (coumadin). (Métodos cuantitativos).

embolia pulmonar. • • • • • • • • Variable por enfermedad: Aumentado: Cáncer colorrectal. Exclusión de trombosis venosa profunda. factor VIIa.factorVIIa. tumores ginecológicos malignos. tromboembolismo pulmonar y coagulación intravascular diseminada. activador tisular del plasminogeno. heparina no fraccionada. prostaciclina. coagulación intravascular diseminada. sinvastatina.Procesos técnicos normatizados I Utilidad clínica: • Screening antes de una cirugía. Evaluar casos de coagulación intravascular diseminada (CID). simvastatina. Es una determinación de urgencia que permite confirmar los resultados hallados por la medición de los productos de degradación del fibrinógeno (altamente sensible). 17 beta estradiol. estreptoquinasa. artritis reumatoidea. lidocaína. Variable por droga: Disminuido:: Aspirina. urokinasa. Diagnóstico de degradación de la fibrina.19 - . angina inestable o coagulación intravascular diseminada. estrógenos conjugados. síndrome nefrótico. pacientes que han sufrido infarto de miocardio. anticonceptivos orales. Evaluar de una activación fibrinólitica en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. heparina de bajo peso molecular. betabloqueante. infarto de miocardio agudo. pravastatina. warfarina. Proc Tecn Norm I Coagulación . Aumentado: Terapia antiplaquetaria. para evaluar el riesgo de producir trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. enfermedad de Crohn. ácido tranexámico. trombosis venosa profunda. bezafibrato. mujeres con pre-eclampsia. Usando un límite de corte de 200 ng/ml tiene una sensibilidad=94% y un VPP=92% para trombosis venosa profunda distal. trombosis arterial. Monitoreo junto con otros tests durante una terapia trombolítica. Diagnóstico de eventos tromboembólicos. cirrosis hepática. Diagnóstico de coagulación intravascular diseminada. No sirve como diagnóstico debido a su baja especificidad= 40%.

300 < 10 RN de término 150.400 < 10 Proc Tecn Norm I Coagulación . AB VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: 40 – 126 % 49 – 163 % 42 – 141 % 66 – 176 % 200 – 400 mg/dl 0 – 120 segundos 0 – 160 segundos 89 – 118 73 – 127 70 – 150 54 – 146 >2.80 15 .20 - . AB VALORES DE REFERENCIA: Grupo sanguíneo 0 Grupo sanguíneo A. B.16 % % % % > 75 % 15 – 25 segundos 27 – 37 seg 15 – 25 seg Exámenes de coagulación en el RN: valores normales Prematuro Rcto de plaquetas x mm3 Tiempo de protrombina (seg) Tiempo parcial de TP Fibrinógeno (mg/dl) PDF (mg/ml) 150. B.15 30 .40 175 .000 11 .000 – 400.16 30 .Procesos técnicos normatizados I HEMOSTASIA MUESTRA: plasma (CITRATADO).000 – 400.000 12 . VALORES DE REFERENCIA: 85 – 140 % VALORES DE REFERENCIA: 19 – 31 mg/dl VALORES DE REFERENCIA: <250 mg/L VALORES DE REFERENCIA: 50 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: 62 – 139 % VALORES DE REFERENCIA: 50 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: 50 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: 65 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: 77 – 131 % VALORES DE REFERENCIA: 65 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: 50 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: 60 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: Antitrombina III (actividad) Antitrombina III (proteína) Dímero D Factor II Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII Factor XIII Factor Von Willebrand (actividad) Factor Von Willebrand (antigénico) Fibrinógeno Función plaquetar colágeno/ADP Función plaquetar colágeno/epinefrina Inhibidor de la plasmita Plasminógeno Proteína C funcional Proteína S libre Resistencia a la proteína C activada Tiempo de protrombina Tiempo de reptilase Tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) Tiempo de trombina Grupo sanguíneo 0 Grupo sanguíneo A.

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