P. 1
Hemostasia_APUNTE_UNIDAD_1_2011

Hemostasia_APUNTE_UNIDAD_1_2011

|Views: 773|Likes:
Publicado porNatty Almeida

More info:

Published by: Natty Almeida on May 18, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/02/2013

pdf

text

original

Procesos técnicos normatizados I

PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS NORMATIZADOS I

AÑO 2010
UNIDAD Nº 1: HEMOSTASIA

FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA
El sistema hemostático es un complejo sistema diseñado y balanceado para mantener el flujo sanguíneo, exponer los vasos sanguíneos, y sellar las superficies dañadas para minimizar pérdidas de sangre y promover la restauración de la angioarquitectura normal. Otro sinónimo :Es el conjunto de mecanismos la fluidez de la sangre y la integridad vascular fisiológicos que mantienen

OTRA: • Cascada de activación enzimática: Reacción en cadena. • Permite amplificar el efecto de factores de la coagulación, presentes a bajísimas concentraciones en la sangre. • Los factores de la coagulación se encuentran en forma de precursores inactivos: proenzimas o zimógenos El sistema hemostático consiste de: • Factores de la coagulación: proteínas producidas principalmente por el hígado que, a través de la cascada de la coagulación, forman fibrina; • Plaquetas: elementos celulares que se adhieren a un área lesionada y forman el tapón hemostático inicial; • Factores fibrinolíticos: enzimas que disuelven el coágulo después que el área lesionada ha sido sellada y reparada; • Inhibidores: factores de la coagulación que ayudan a localizar el coágulo en el área lesionada e impiden una propagación anormal; y • Células endoteliales: células que tapizan los vasos sanguíneos. En un estado imperturbado, contribuyen a mantener el flujo sanguíneo y en un estado alterado, liberan sustancias para promover la coagulación, activar inhibidores, y la fibrinólisis. La sangre circula a través de los vasos sanguíneos sin que se produzca activación plaquetaria o de la coagulación y sin que se produzca tampoco hemorragia apreciable. La lesión de un vaso sanguíneo desencadena el proceso hemostático, comenzando con la adhesión de las plaquetas al endotelio dañado o a las estructuras subendoteliales expuestas. Simultáneamente, proteínas de la fase fluida del plasma reaccionan con el subendotelio e inician la activación por contacto de la coagulación. Los tejidos expuestos, o los macrófagos que se hallan en la matriz extracelular del vaso, exponen factor tisular (FT) o tromboplastina a la sangre, disparándose de esta forma la fase extrínseca de la coagulación. HEMOSTASIA PRIMARIA Adhesión plaquetaria: El proceso de adhesión comprende el transporte por difusión de las plaquetas hacia la superficie reactiva y la interacción de los receptores de la membrana plaquetaria con sus ligandos en las estructuras de la pared lesionada. Entre las proteínas adhesivas de la matriz se incluyen el colágeno, la fibronectina, el factor de von Willebrand y la vitronectina. Las plaquetas no se adhieren a las células vasculares endoteliales normales, pero en áreas de disrupción endotelial sí lo hacen a varios componentes del tejido conectivo subendotelial. En los segundos siguientes a la lesión, las
Proc Tecn Norm I Coagulación -1-

Procesos técnicos normatizados I

plaquetas se adhieren a las fibrillas de colágeno del subendotelio vascular a través de un receptor, la glicoproteína Ib/IIa. Esta interacción está estabilizada por el factor von Willebrand (vW), una glicoproteína adhesiva que permite a las plaquetas permanecer unidas a la pared del vaso. El factor de von Willebrand realiza esta función formando un enlace entre un receptor plaquetario situado en la glicoproteína I y las fibrillas de colágeno subendoteliales. Una vez adheridas al subendotelio, las plaquetas se extienden sobre la superficie y plaquetas adicionales aportadas por el flujo sanguíneo se unen, primero a la placa de plaquetas adheridas y, eventualmente, una a otra formando las masas de agregados plaquetarios. o Adhesión:las plaquetas se adhieren la superficie dañada o Activación:liberación de sustancias que activan más plaquetas (realimentación positiva: amplificación) o Agregación Secreción de los gránulos y agregación plaquetaria: Al igual que ocurre en otras células, la activación y secreción plaquetaria están reguladas por cambios en el nivel de nucleótidos cíclicos, por el flujo de entrada de calcio, por la hidrólisis de los fosfolípidos y por la fosforilación de proteínas intracelulares críticas. Entre los agonistas para las plaquetas que se han estudiado in vitro, los que tienen mayor relevancia fisiológica parecen ser la trombina, el ADP, la adrenalina, el colágeno, y el ácido araquidónico. Existen receptores específicos en la superficie de la plaqueta para cada uno de estos agonistas y dichos receptores están enlazados a estructuras intracelulares, conduciendo a cambios intracelulares que caracterizan a la plaqueta activada. Un mecanismo común a varios de los agonistas es una elevación en la concentración plasmática de calcio ionizado. La unión de agonistas a receptores de la superficie de las plaquetas, activa dos enzimas de la membrana: fosfolipasa C y fosfolipasa A2. La activación de la fosfolipasa A2 conlleva a la liberación de ácido araquidónico libre que se convierte por último en el potente agregante plaquetario tromboxano A2 (TxA2) facilitando el transporte de calcio a través de las membranas intercelulares, con redistribución del calcio hacia el citoplasma. La activación de la fosfolipasa C produce la hidrólisis del fosfolípido de membrana fosfatidilinositol 4.5 bifosfato (PIP2), liberando diacilglicerol (DAG) e inositoltrifosfato (IP3). El IP3 interviene en el movimiento de calcio dentro del citosol plaquetario y estimula la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina. Esta última interactúa con la actina para facilitar el movimiento de los gránulos y el cambio de forma de las plaquetas. El resultado de todos estos mecanismos de activación tiene tres efectos principales: 1) la secreción del contenido de los gránulos intracelulares de la plaqueta; 2) la exposición de receptores de superficie para las proteínas plasmáticas (particularmente fibrinógeno y factor de vW); y 3) la alteración de la estructura lipídica de la membrana plaquetaria, que induce la aceleración de la coagulación plasmática.
Tras la activación, las plaquetas secretan al plasma su contenido en gránulos. Las plaquetas activadas se unen entre sí mediante fibrinógeno, a través de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa, fijando plaquetas adyacentes y formando un trombo hemostático. Estos compuestos actúan como potentes inductores de la agregación plaquetaria al promover lugares de unión plaquetarios (glicoproteína IIb/IIIa) para el fibrinógeno y factor de vW, paso esencial en el proceso de la agregación. La segunda vía dependiente de la liberación de TxA2 es a través de la ciclooxigenasa y de la tromboxano-sintetasa, al actuar respectivamente en el ácido araquidónico y en los endoperóxidos cíclicos. El TxA2 promueve la movilización de calcio intracelular y también cambios en la estructura de la glicoproteína IIb/IIIa, que llevan a la exposición de lugares de unión al fibrinógeno previamente ocultos. El TxA2 no sólo es un potente agregante plaquetario, sino que también induce vasoconstricción. La tercera vía de la activación plaquetaria está mediada por la colágena y la trombina, las cuales pueden directamente estimular la liberación de factor de activación plaquetaria, favoreciendo la interacción de fibrinógeno y factor von Willebrand con el receptor glicoproteína IIb/IIIa.

Resumiendo la hemostasia primaria comprende • Fase de vasoconstricción parietal: • Liberación de factores tisulares de coagulación • Fase endotelial-trombocitaria: • Activación de plaquetas • Resultado: • Formación de un tapón inestable de plaquetas (3-5 min)

Proc Tecn Norm I

Coagulación

-2-

Hepatocitos • Factor VII (factor estable) HEPATOCITOS • Factor VIII (factor antihemofílico A) Hepat. La transformación del factor X en factor X activado (FXa). Vasoconstricción mediada por serotonina 3. confluyen en la activación del factor X. Agregación irreversible de plaquetas dependiente de trombina HEMOSTASIA SECUNDARIA Mientras se está formando el tapón hemostásico primario. activan a otros factores. Punción o lesión vascular 2. Monocitos • Factor IV (calcio) • Factor V (factor lábil) Megac.. Vía Intrínseca Vía extrínseca Factor I (fibrinógeno) HEPATOCITOS Factor II (protrombina) HEPATOCITOS Factor III (tromboplastina. las proteínas plasmáticas de la coagulación se activan para iniciar la hemostasia secundaria.Procesos técnicos normatizados I • • • • • • • • SECUENCIA: 1. El Proc Tecn Norm I Coagulación -3- . factor Fizgerald) • • • Los factores de coagulación se encuentran en el plasma en forma de proenzimas que una vez activadas. en un proceso en cascada que culmina. Liberación de factores plaquetarios 7. Activación plaquetaria 5. cuya activación se realiza en la llamada fase de contacto. iniciada por el factor tisular o factor III. requiere la combinación de una serie de proteínas. Por motivos pedagógicos se ha clasificado la hemostasia en dos grandes vías: la vía intrínseca.CE. factor antihemofílico B) HEPATOCITOS • Factor X (factor Stuart ) HEPATOCITOS • Factor XI (factor antihemofílico C) HEPATOCITOS • Factor XII (factor Hageman) HEPATOCITOS • Factor XIII (factor estabilizante de la fibrina) HEPATOCITOS Otros factores: • Prekalikreina (factor Fletcher) • Kininógeno de alto peso molecular (HMWK. juntas. son transformadas en enzimas. generalmente mediante proteólisis parcial. por otro.. el calcio y los fosfolípidos. factor tisular) Fibroblastos. serín proteasas en su mayor parte que. y la extrínseca. en la activación de la fibrinólisis y disolución del mismo. mediada "in vivo" por el colágeno y demás proteínas con fuerte carga negativa. verdadera llave que regula la intensidad del proceso de coagulación. Agregación reversible de plaquetas 6. por un lado en la formación del coágulo y.CE • Factor IX ( factor Christmas. Ambas vías se encuentran íntimamente relacionadas entre sí a la altura de la activación del factor IX y. Inicio de la síntesis de factores de coagulación: TROMBINA 8. Adhesión de plaquetas a la matriz subendotelial expuesta 4. lipoproteínas e iones como son el factor V activado (FVa). a su vez.Megac.

además de ser un potente activador plaquetario. Existen tres activadores principales del sistema fibrinolítico: fragmentos del factor Hageman. ahora denominada monómero de fibrina. Tras la liberación de fibrinopéptidos A y B de las cadenas alfa y beta del fibrinógeno. el factor II o protrombina a trombina enzima eje del sistema de coagulación y fibrinólisis.Procesos técnicos normatizados I complejo así resultante es capaz de activar. principal activador fisiológico. RESUMIENDO Fase de formación de trombina: • Cascada de activación de enzimas y factores Fase de formación de fibrina: • Producción de una red insoluble de proteína Resultado: Estabilización y fijación del coágulo (5-10 min) La sangre cambia desde un estado fluido a un estado de gel. tanto naturales como artificiales. una lipoproteína que está en casi todas las membranas celulares y que queda expuesta después de una lesión celular. La vía intrínseca o de contacto. el calcio y el factor tisular. también activa los factores V. En la vía extrínseca o del factor tisular. factor V y fosfolípidos. necesaria para la transformación de protrombina en trombina. un cininógeno de alto peso molecular y la precalicreina). la cual. Aunque la conversión de la protrombina puede tener lugar en diversas superficies ricas en fosfolípidos. La plasmina degrada entonces el polímero de fibrina en fragmentos pequeños (pdf) que son eliminados por el sistema de limpieza de los monocitos-macrófagos. fibrina y eritrocitos puede oponerse a la fuerza del flujo sanguíneo. La finalidad de ambas vías es la activación del factor X. La trombina tiene múltiples funciones en la hemostasia. que bloquea la acción del tPA. como consecuencia del paso de fibrinógeno a fibrina: FIBRINOGENO (soluble) ---. forman un complejo sobre el colágeno del subendotelio vascular. en plasmina. se polimeriza en un gel insoluble. se forma un complejo entre el factor VII. urocinasa (UK) y activador tisular del plasminógeno (tPA). formándose trombina. VIII y XIII y estimula la agregación y secreción plaquetarias. Aunque la plasmina puede degradar también el fibrinógeno. Proc Tecn Norm I Coagulación -4- . 2) toda la plasmina que penetra en la circulación es rápidamente unida y neutralizada por el inhibidor alfa2-antiplasmina y 3) las células endoteliales liberan un inhibidor del activador de plasminógeno (PAI 1). Aunque su papel principal es la conversión de fibrinógeno en fibrina. esta reacción permanece localizada porque 1) el tPA activa el plasminógeno con más eficacia cuando está absorbido en los coágulos de fibrina.FIBRINA (insoluble) Coágulo blando Coágulo estable FIBRINOLISIS FISIOLÓGICA Fibrinolisis: • Cicatrización del tejido vascular lesionado • Destrucción enzimática de la red de fibrina Resultado: • Situación hemostática normal (48-72 horas) La lisis del coágulo y la reparación del vaso comienzan inmediatamente después de la formación del tapón hemostático definitivo. se acelera varios miles de veces en la superficie de las plaquetas activadas. la molécula modificada. precisando también la presencia de calcio. El polímero de fibrina es estabilizado entonces por el enlace cruzado de cadenas individuales mediante el factor XIII. El tPA. sino también a una marcada activación de la coagulación tanto por la vía intrínseca como extrínseca. Activación del sistema de coagulación y formación del trombo La lesión en la pared del vaso conduce no sólo a la adhesión plaquetaria a la superficie expuesta y a la consiguiente agregación plaquetaria. el crecimiento de la masa trombótica compuesta de plaquetas. difunde desde las células endoteliales y convierte al plasminógeno. cataliza la formación de fibrinógeno a fibrina y promueve su polimerización. De esta forma. absorbido en el coágulo de fibrina. por proteolisis limitada. en la que tres proteínas plasmáticas (el factor Hageman.

pudiendo ser convertido por pequeñas cantidades de plasmina a formas con lisina. ACTIVADORES DEL PLASMINÓGENO La activación del plasminógeno a plasmina tiene lugar por escisión del enlace Arg561-Val562 en la molécula del Glu-plasminógeno por acción de los diferentes activadores. habiéndose sugerido que éste sería el principal mecanismo de activación de la fibrinólisis intrínseca. los cuales poseen mayor afinidad por la fibrina y se activan más fácilmente por los activadores fibrinolíticos. PLASMINÓGENO Es una glicoproteína monocatenaria sintetizada en el hígado. La principal vía de eliminación del t-PA es a través del hígado. mientras que ésta estimula significativamente. denominadas precursores. Además el plasminógeno se une a través de los LBS a la célula endotelial lo que favorece su activación a nivel local. especialmente en el infarto agudo de miocardio (IAM). ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO (t-PA): El t-PA en su forma nativa es una proteasa serínica monocatenaria la cual puede ser convertida en una molécula de doble cadena por acción de la plasmina. 1. Por tanto.Procesos técnicos normatizados I La producción de plasmina libre en la superficie del trombo conduce a la lisis de la fibrina y esto es muy importante para el mantenimiento de la permeabilidad vascular. la activación del plasminógeno y la formación de plasmina. El centro activo está localizado en la cadena ligera. En su forma nativa el plasminógeno contiene ácido glutámico en posición aminoterminal (Glu-plasminógeno). Es un activador directo del plasminógeno Proc Tecn Norm I Coagulación -5- . La activación del sistema fibrinolítico es esencial para eliminar depósitos intravasculares de fibrina resultantes de la activación fisiológica o patológica del sistema de coagulación. La fibrinolisis es un proceso específico de disolución de fibrina por proteasas sanguíneas. Actualmente se ha demostrado que la calicreina puede activar una forma proenzimática de la UK. compuesta por dos cadenas polipeptídicas unidas por un puente disulfuro. El t-PA es sintetizado por las células endoteliales y liberado a la circulación por diversos estímulos. valina o metionina en dicha posición. siendo su vida media de 5 minutos. siendo la plasmina el enzima responsable de dicha degradación. una propiedad importante del t-PA es su gran afinidad por la fibrina. Además tiene una gran importancia en el área terapéutica por la aplicación creciente de fármacos fibrinolíticos en el tratamiento de la trombosis. como la precalicreína o el quininógeno de alto peso molecular (HMWK) que pueden inducir la activación del plasminógeno.000 veces. ACTIVADORES TIPO UROQUINASA (UK) Y PROUROQUINASA (u-PA y scu-PA): La UK es una proteasa serínica similar a la tripsina. Cada una de las estructuras anteriores tiene su función: la fijación del t-PA a la fibrina se hace a través de los dominios “finger” y “kringle”. aprox. Por lo referente a su mecanismo de acción.2 días. que induciría un cambio de conformación de la enzima y el sustrato. supone el reconocimiento por parte del receptor hepático del dominio EGF. La plasmina así formada es una serín-proteasa bicatenaria compuesta por una cadena pesada derivada de la porción amino-terminal y 5 “kringles” y una cadena ligera que contiene el centro activo. denominadas Lisplasminógeno. lo que favorecería la formación local de plasmina y la degradación de la fibrina “in situ”. lo que se ha explicado por la formación de un complejo ternario entre el t-PA y el plasminógeno a nivel de la superficie de la fibrina. La activación del factor XII conduce a la generación de calicreina que va a ser un potente activador de la fibrinólisis intrínseca. En la región amino-terminal existen cinco estructuras (kringles = anillos) que son los lugares por los que el plasminógeno va a unirse específicamente a la fibrina. una estructura similar al factor de crecimiento epidérmico (dominio-EGF) y dos “kringles” similares a los del plasminógeno. la actividad fibrinolítica plasmática puede aumentar o disminuir dependiendo de una serie de factores. la formación de complejos inactivos entre el t-PA y su inhibidor específico es debida a una interacción con el centro activo y la eliminación del t-PA de la circulación a través del hígado. su concentración plasmática es de 20 mg/dl y su vida media de 2. ACTIVACIÓN INTRÍNSECA DEL PLASMINÓGENO: Fue denominada inicialmente activación por contacto o XII-dependiente. por tanto. El t-PA es una enzima débil en ausencia de fibrina. La cadena pesada A contiene una región denominada dominio “finger”. actualmente se sabe que existen otras sustancias en la sangre. También van a mediar la interacción del plasminógeno con la alfa2-antiplasmina y. Su concentración plasmática es aproximadamente de 1-6ng/ml. van a jugar un papel fundamental en la regulación de la fibrinólisis.

inhibidores de los activadores del plasminógeno e inhibidores de la plasmina. ALFA-2-MACROGLOBULINA: Es una glicoproteína de síntesis hepática. pudiendo ser reactivado in vivo. tripsina y plasmina. Por consiguiente. mientras que varios miembros de familias con déficit de PAI-1 presentaron una moderada o severa sintomatología hemorrágica. en donde se encuentra a una concentración de 2 µg/ml. b) interferencia con la unión del plasminógeno a la fibrina. Consiste en dos moléculas unidas por enlaces no covalentes y forma complejos con diversas proteasas serínicas como trombina.Procesos técnicos normatizados I con formación de Glu-plasmina pero. INHIBIDORES DE LOS ACTIVADORES DEL PLASMINÓGENO: TIPO ENDOTELIAL (PAI-1): es una glicoproteína. ya que activa indiscriminadamente tanto al plasminógeno circulante como al unido a la fibrina. En cuanto a su papel fisiopatológico se han observado cifras elevadas de PAI-1 en situaciones clínicas relacionadas con fenómenos trombóticos. El PAI-1 plaquetar esta en forma latente. El compartimento sanguíneo más importante de PAI-1 lo constituyen las plaquetas donde se almacena a nivel de los gránulos alfa y se libera por acción del colágeno y ADP. Durante la agregación plaquetar se produce un marcado aumento de los niveles de inhibidor. Aproximadamente el 50% del plasminógeno se une a esta proteína. inhibe de forma competitiva al plasminógeno por el que tiene afinidad a nivel de los LBS. lo que quizás pudiera explicar su falta de afinidad por la fibrina. Aparte de inhibir a u-PA. Es el principal inhibidor fisiológico de la plasmina y representa el 75% de la actividad antiplasmínica del plasma. y c) unión covalente con la fibrina. INHIBIBORES DE LA PLASMINA: ALFA2-ANTIPLASMINA: Es una glicoproteína que se sintetiza en el hígado. El plasmático se encuentra fundamentalmente en su forma activa. Este inhibidor reacciona débilmente con el Glu-plasminógeno y se une de forma covalente a la cadena alfa de la fibrina durante el proceso de la coagulación. Este inhibidor es sintetizado por células endoteliales y hepatocitos. ANTICOAGULANTES Naturales (fisiológicos)  Factores físicos (flujo alto y baja viscosidad) Proc Tecn Norm I Coagulación -6- . pero no con scu-PA ni SK. Se aisló en la orina humana y más tarde fue detectado en plasma.6 días y su concentración plasmática de 1 µ M. se podría concluir que la alfa2-AP ejerce su efecto inhibitorio sobre la fibrinólisis a tres niveles: a) inactivación rápida de la plasmina. Su vida media es de 2. de esta manera la vida media de la plasmina ligada a la fibrina es dos a tres veces superior a la de la plasmina libre. aunque reacciona más lentamente que la alfa2-antiplasmina. a diferencia del t-PA. PAI-3: Se trata de un inhibidor de los activadores tipo u-PA. La prouroquinasa (scu-PA) es una glicoproteína monocatenaria. Su papel en la fibrinólisis se basa en inhibir el exceso de plasmina una vez saturada la capacidad inhibitoria de la alfa2-antiplasmina. también neutraliza a la trombina. El hígado y el endotelio vascular también van a contribuir a la presencia en la sangre de este inhibidor. siendo su vida media de 10 minutos. como sucede a nivel de la superficie de la fibrina. La porción aminoterminal contiene una región homóloga al factor de crecimiento epidérmico y otra similar a los “kringles” del plasminógeno. La interacción del PAI-1 con los activadores tiene lugar a través de la formación de un complejo a nivel del centro reactivo. la molécula forma un complejo 1:1 con la plasmina en dos fases: una muy rápida y reversible y otra más lenta e irreversible. La interacción tiene lugar entre los LBS y el centro activo serina de la plasmina con los lugares correspondientes de la alfa2-AP. factor XI activado y kalicreina. pero a diferencia del t-PA no posee un dominio “finger”. está presente en los gránulos alfa de las plaquetas (90%) y en el plasma (10%) donde circula en forma activa ligado a una proteína estabilizadora (vitronectina). con liberación de un péptido intermedio. INHIBIDOR DEL PLASMINÓGENO: Es una glicoproteína rica en histidina. En cuanto a su mecanismo de acción. reacciones que se ven aceleradas en presencia de heparina. carece de afinidad específica por la fibrina. factor X activado. INHIBIDORES DEL SISTEMA FIBRINOLÍTICO Se clasifican en inhibidores competitivos del plasminógeno. Reacciona con t-PA y uroquinasa. Es el principal inhibidor fisiológico de los activadores tipo t-PA y u-PA y juega un importante papel en la regulación de la fibrinólisis. Esta reacción se produce mucho más lentamente cuando los LBS y el centro activo están ocupados. lo que reduce la cantidad de plasminógeno que puede unirse a la fibrina durante el proceso de coagulación. haciendo que ésta sea más resistente a la acción de la plasmina.

Los factores no carboxilados se conocen como P. contraregulaciones y retroalimentaciones. Otra fuente muy importante de vitamina K es la proporcionada por la actividad de la flora intestinal normal. Los factores vitamina K dependientes poseen un residuo de ácido glutámico en el extremo amino-terminal de la molécula y debe ser carboxilado en posición gamma para optimizar su capacidad para formar complejos activos. mediante la actividad de una vitamina K epóxido reductasa.A. interfiriendo con la gammacarboxilación. La vitamina K (quinona) es transformada después de su absorción en vitamina KH2 (hidroquinona).Procesos técnicos normatizados I   Mecanismos fisiológicos (endotelio vascular) Fibrinolisis (disolución del coágulo) Artificiales (farmacológicos)  Quitar el calcio (sólo en el laboratorio)  Inactivar factores de la coagulación (Heparina)  Alterar la síntesis de factores de coagulación: Antagonistas de la vitamina K (Sintron®) ANTICOAGULACIÓN ORAL Todo este complejo sistema está sometido a un complejo proceso de regulaciones. II. de cuyo equilibrio depende la hemostasia y la permeabilidad vascular. X. fibrinógeno. IX y X. La vitamina KH2 es transformada en vitamina K epóxido. además de tener un origen común. antitrombina III y factor VII. son los factores IX. (Protein Induced by Vitamin K Absence) y poseen actividad anticoagulante por un mecanismo competitivo sobre los factores carboxilados. especialmente en los vegetales de hoja verde. La actividad de la vitamina K sobre dichos factores no está en relación directa con la síntesis de las moléculas. ambos grupos actúan inhibiendo la síntesis de los factores II. Como se ha indicado antes.V. VII. lo que implica que es necesario para su absorción cierto consumo de grasas. dependientes de la vitamina K.K. en el hígado y endotelio vascular. II. Para ser usada debe ser reconvertida en vitamina K de nuevo. Esta gammacarboxilación está producida por una carboxilasa que precisa como cofactor a la vitamina K. obviaremos la fibrinolisis por quedar fuera del propósito de este trabajo. proteína C y S. sino con modificaciones de última hora que multiplican por varios logaritmos su actividad. siendo almacenada en esta forma. El resultado es la síntesis de factores disfuncionales que son Proc Tecn Norm I Coagulación -7- .I. V. VII. Los principales factores e inhibidores de la coagulación de síntesis hepática. La vitamina K se encuentra ampliamente distribuida en los alimentos. X. merced a una vitamina K reductasa. proteína C y S que son. Es una vitamina liposoluble. La síntesis de los factores de coagulación se realiza. Los anticoagulante orales del tipo de las cumadinas actúan inhibiendo la actividad de ambas reductasas: La vitamina K reductasa y la vitamina K epóxido reductasa. FÁRMACOS ANTICOAGULANTES Los anticoagulantes orales pertenecen a dos grandes familias de drogas: las cumarinas y las inandionas. De todos ellos fijaremos nuestra atención en los factores IX. que es el cofactor de la cocarboxilasa dependiente de la vitamina K. principalmente.

Al mismo tiempo. por lo tanto. ya sea en la cantidad de plaquetas o en su funcionamiento. pueden conducir a una alteración en estos pasos iniciales dando como resultado una tendencia hemorrágica. Las anormalidades. Tabla 1 Proteína Factor II Factor VII Factor IX Factor X Proteína C Proteína S Vida media 60 horas o superior 4 a 6 horas 20 a 24 horas 48 a 72 horas 6 horas 42 horas Presentaciones farmacéuticas En nuestro país es ampliamente utilizado el acenocumarol (Sintrom ®). Las diferencias entre los distintos anticoagulantes han sido señaladas antes.V.000 células/mm3. El estudio del frotis de sangre periférico puede ayudar al diagnóstico de muchos trastornos plaquetarios adquiridos. en presentaciones de 4 y 1 mg. en comprimidos de 1. se debe realizar un recuento completo de sangre con frotis de sangre periférico. Como mínimo. determinará un riesgo tromboembólico aumentado hasta que se alcancen los niveles de anticoagulación necesarios.A. presentada en comprimidos de 20 mg. A diferencia de la heparina. No obstante. revisión de plaquetas y morfología de glóbulos rojos y blancos. la cantidad de Proc Tecn Norm I Coagulación -8- . Las plaquetas pueden parecer grises o descoloridas en el síndrome de plaquetas grises. 3 y 5 mg.I. una anisindiona: fenindiona. En los países anglosajones predomina el uso de la warfarina (Marcumar ®). el descenso de los niveles de proteína C. También disponemos de warfarina (Aldocumar ®) en presentación de 10 mg por comprimido. y por el mismo motivo. son visible grandes gránulos de inclusión. de semivida más corta y menor persistencia del efecto anticoagulante.Procesos técnicos normatizados I detectables con métodos inmunológicos. dosis que resulta inconveniente en pacientes que necesitan dosis pequeñas del anticoagulante. pero pueden resumirse en una mayor semivida para la warfarina. como el recuento plaquetario. Debido a que estos fármacos no alteran el catabolismo de los factores de coagulación. Las plaquetas comprenden el componente principal del tapón hemostático primario y son elementos críticos para el mantenimiento de una hemostasia normal.000 a 450. a cambio de presentar problemas de persistencia del efecto en caso de sobredosificación. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA Las plaquetas son células sanguíneas de forma discoide que circulan en una concentración de 150. deberá ser considerado como un paso integral en la evaluación de todos los pacientes. los anticoagulantes orales no tienen actividad anticoagulante per se. Por el contrario.K. Las plaquetas son pequeñas en tamaño y se encuentran en menores cantidades en el síndrome de Wiskott-Aldrich (eccema en PE). tales como defectos de liberación y pool de almacenamiento e incluyendo la trombastenia de Glanzsmann. lo que tiene importantes implicaciones que luego comentaremos. Estas pruebas básicas brindarán información importante al investigador. lo que evita oscilaciones en el nivel de anticoagulación. en Francia es de uso habitual el anticoagulante Previscan ®. En los frotis Chediak-Higashi. Al mismo tiempo. con actividad inhibidora de la coagulación. pero que no muestran actividad coagulante adecuada (P. Lo contrario que el acenocumarol. y. Las plaquetas pueden estar agrandadas en los síndromes de BernardSoulier y May-Heggelin. dada su vida media más corta. en la mayoría de los defectos de la función plaquetaria. La presencia de plaquetas grandes pero en cantidades disminuidas con morfología normal de glóbulos rojos y blancos podrían orientarnos a considerar procesos inmuno mediados. interfieren en la síntesis de las proteínas C y S. El análisis de laboratorio será dependiente del grado de tecnología disponible.). los efectos anticoagulantes sólo aparecerán cuando se alcance un descenso suficiente de los niveles de dichos factores que dependerán de su tasa individual de degradación.

ácido araquidónico. Las pruebas de función plaquetaria realizadas en un laboratorio requieren equipo y personal especializado. Los agonistas comunes empleados en los análisis de la función plaquetaria incluyen ADP. factor V o proacelerina. y trombina. XI y XII). El costado de la herida.Procesos técnicos normatizados I plaquetas y su morfología son normales. se seca cada 15 segundos hasta que se note un cese de sangrado. apunta a un defecto en la función plaquetaria. colágeno.estudios de rutina en los análisis prequirúrgicos.  . Generalmente se logra utilizando un aparato con una plantilla que produce un corte de una longitud y profundidad específica en el antebrazo del paciente (generalmente 5 mm de longitud y 1 mm de profundidad).5 ml de sangre + 0. cuando se realizan con precisión. ristocetina. a) Recolección: obtener sangre cuidadosamente (evitando estasis o trauma) y colocar en un tubo con anticoagulante en proporción 9 + 1 exacta (ejemplo: 4.  Por lo tanto la determinación se aplica a:  . Se coloca una manga para presión sanguínea en la parte superior del brazo y se infla a 40 mm Hg. Soluplastin: viales conteniendo tromboplastina de cerebro de conejo. pruebas de función plaquetaria (que pueden ser realizadas ya sea en sangre completa o en plasma rico en plaquetas). Proc Tecn Norm I Coagulación -9- . IX. colocado a 37oC y en presencia de un exceso de tromboplastina tisular y calcio. Aunque técnicamente sensibles.control de la terapéutica con anticoagulantes orales. Si se encuentran disponibles. siendo sensible a: factor II o protrombina. Por lo tanto. Los tiempos de sangría dependen del operador y deben ser realizados por un individuo con experiencia en este procedimiento. el tiempo de sangría ofrece la única prueba in-vivo para evaluar la función plaquetaria.1 mol/l. cloruro de calcio para una concentración final de 0. no la parte superior. FUNDAMENTOS DEL METODO  Este ensayo se basa en la medida del tiempo que tarda en coagular un plasma descalcificado. Se pueden realizar pruebas específicas de función plaquetaria utilizando evaluación de agregación a un panel de agonistas con plasma rico en plaquetas o a través de agregómetros de sangre completa. epinefrina.  . factor VII o proconvertina y factor X o Stuart-Prower. Los tiempos de sangría normales varían en base al método y a la edad del paciente. pero generalmente se reportan como menos de 9 minutos.5 ml de anticoagulante). es necesaria una evaluación adicional de la función plaquetaria. y retención plaquetaria en burbujas de vidrio. Comúnmente. Un tiempo de sangría prolongado de cara a un recuento plaquetario normal o casi normal. éstas proporcionan valiosa información para la categorización de estos trastornos. la dirección del corte es longitudinal para minimizar la cicatriz. Otras pruebas de laboratorio que pueden ser usadas para evaluar la función plaquetaria incluyen el tiempo de sangría.  El método no detecta deficiencias de factores de la vía intrínseca (VIII.detección de alteraciones en los niveles de uno o más factores involucrados en la vía extrínseca.0125 mol/l y cloruro de sodio para una concentración final de 0. PRÁCTICAS: Estudio básico de hemostasia para enfermedades hemorrágicas • Recuento de plaquetas • Tiempo de sangría • Tiempo de protrombina (TP) • Tiempo de tromboplastina parcial activado (KPTT) Tiempo de protrombina (TP) Tromboplastina cálcica para la determinación del Tiempo de Protrombina o Tiempo de Quick en una etapa – TP  Es una prueba global para evaluar la coagulación extrínseca.

. son causa de tiempos falsamente prolongados..  En caso de emplear un instrumento de medición.  .14 seg . Si la diferencia entre los replicados de una misma muestra es mayor del 5%. El importante concepto del RIN es la uniformidad que logra en el control del efecto de los anticoagulantes orales.I. En la década del 80. inclinar suavemente una o dos veces por segundo y detener el cronómetro en el momento de la aparición del coágulo 5. surgió el concepto del RIN o Razón Internacional Normatizada. sacar el tubo del baño. Mezclar suavemente.Procesos técnicos normatizados I  Si se emplea Anticoagulante TP de Wiener lab.Mantener el tubo dentro del baño y cerca de una fuente de luz.10 - . Dado que el efecto de los anticoagulantes orales consiste en la reducción de los niveles de los factores vitamina K dependientes.N. La fórmula para el cálculo de RIN es la siguiente : ISI Tiempo Quick Paciente ( Seg ) RIN =---------------------------------Tiempo Quick Normal ( Seg ) El ISI o índice de Sensibilidad es la sensibilidad de cada reactivo de tromboplastina calibrado en relación a una tromboplastina patrón cuyo ISI es de 1. Los reactivos más efectivos para este fin son aquellos cuyos ISI son más cercanos al valor de 1 de la tromboplastina patrón.hemólisis visibles dificultan la medición foto-óptica de los resultados PROCEDIMIENTO 1.4 . 3.2 ml de Soluplastin reconstituido y preincubar a 37oC durante 2-3 minutos (no más de 10 minutos). deben seguirse las instrucciones del fabricante del mismo.las contaminaciones. se aconseja repetir el procedimiento desechando los valores anteriores. el tiempo de protrombina o tiempo de Quick es el ideal para ese fin.Colocar el plasma (desconocido o control) en baño de agua a 37oC durante 2-3 minutos (no más de 10 minutos). . por lo que los diferentes ISI de los diferentes reactivos serán mayores a 1.5 Razón Internacional Normatizada RIN – Razón Internacional Normatizada. se requerirán7 gotas para 4. o citrato de sodio 0. Previo al tiempo estimado de coagulación. de esta manera un paciente que se controla en diferentes sitios del mundo con reactivos diferentes logramos las mismas intensidades de anticoagulación.Porcentaje de Actividad Protrombínica: 70 .100%  R. disparando simultáneamente el cronómetro.Media 12 segundos. 2. con la intención de uniformar el problema de la variabilidad de la expresión de resultados de laboratorio.la presencia de heparina o EDTA invalida los resultados.  Centrifugar y separar el plasma antes de los 30 minutos. El médico debe exigir la expresión de los resultados del laboratorio con el indispensable valor del RIN.5 ml de sangre).Calcular el tiempo promedio de coagulación de la determinación por duplicado para cada plasma (desconocido o control).: 2.2 ml de Soluplastin. sin embargo la variabilidad de la preparación de los reactivos de laboratorio no hace recomendable el simple valor del tiempo de Quick para ese fin.Tiempo de Protrombina o Tiempo de Quick: 10 . Proc Tecn Norm I Coagulación . visibles o no. 4. b) Aditivos: para obtener el plasma se debe emplear Anticoagulante TP de Wiener lab.En un tubo de hemólisis. VALORES DE REFERENCIA  El rango de valores obtenidos en pacientes normales oscila  Entre:.130 mol/l c) Sustancias interferentes conocidas: .2. colocar 0.Pipetear 100 ul del plasma preincubado y agregar rápidamente al tubo conteniendo 0.

IX. no siendo así con los trastornos plaquetarios. XI y XII. activador y calcio. como son los factores necesarios para la formación del activador intrínseco de la protrombina. Es recomendable que cada laboratorio procese un plasma control con cada lote de reactivos empleado y que correlacionelos valores obtenidos para los pacientes con el de dicho plasma. X y fibrinógeno. Cloruro de Calcio: solución de cloruro de calcio 0. La rapidez. Agitar brevemente para homogeneizar el contenido. es una prueba sensible a la deficiencia de factores procoagulantes del plasma así como a la presencia de ciertos inhibidores de la coagulación. REACTIVOS PROVISTOS Reactivo APTT: viales conteniendo cefalina con tierra de diatomeas como activador particulado. MUESTRA idem TP PROCEDIMIENTO Precalentar el Cloruro de Calcio antes de realizar la prueba en baño de agua a 37oC. colocado en un baño a 37oC y en presencia de un exceso de cefalina. VALORES DE REFERENCIA El intervalo de valores observados en individuos normales oscila entre 33-48 segundos. También permite la identificación rápida de hemofílicos en potencia.025 mol/l. Luego sacar el tubo del baño. sencillezy reproducibilidad de la prueba la hacen muy adecuada para el control de la terapéutica anticoagulante por heparina.11 - . las deficiencias de los factores VII y XIII ni los problemas vasculares. Se considera fuera de lo normal valores que difieran en más de 6 segundos de un plasma control. Tomar nota del tiempo de coagulación. Tiempo de Tromboplastina KPTT o APTTest Parcial Activada  El tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT). inclinar suavemente una vez por segundo y detener el cronómetro en el momento de la formación del coágulo.  También detecta deficiencias severas de los factores II.5 ml de anticoagulante). En un tubo de hemólisis colocar: Muestra (plasma desconocido o control) 100 ul Reactivo APTT (homogeneizado) 100 ul Mezclar e incubar 3 minutos a 37oC. FUNDAMENTOS DEL METODO El ensayo se basa en la medida del tiempo que tarda en coagular un plasma descalcificado. haciendo constar estos resultados en el informe. PREPARACION DE LAS MUESTRAS PARA OTROS ESTUDIOS DE HEMOSTASIA Recolección: obtener sangre cuidadosamente (evitando estasis o trauma) y colocar en un tubo con anticoagulante en proporción 9 + 1 exacta (ejemplo: 4.  Sirve para detectar anormalidades en la vía intrínseca de la coagulación. o sea los factores VIII. a fin de poder someterlos a tratamientos preventivos prequirúrgicos y evitar problemas hemorrágicos. mantener en el baño unos 25 segundos. o en casos muy específicos de pacientes que presenten recurrencias trombóticas bajo un nivel adecuado de anticoagulación. V.5 ml de sangre + 0. Niveles superiores a 3 se reservan exclusivamente para las prótesis valvulares de diseño antiguo como StarrEdwards o Bjork-Sorin.Procesos técnicos normatizados I Un concepto importante a destacar es que el nivel de RIN ideal para tratamiento de la gran mayoría de las patologías trombóticas es de 2 a 3. Proc Tecn Norm I Coagulación . luego agregar: Cloruro de Calcio (a 37oC) 100 ul Disparar simultáneamente un cronómetro.

antes de comenzar los ensayos. Proc Tecn Norm I Coagulación . estable 2 horas).ej. DOSAJE DE FACTORES VIII. asegurándose de su correcto funcionamiento. Diluciones con buffer pH 7. Disparar cronómetro. se efectúa entonces. mantenerlas en un baño de hielo fundente. Si se desean almacenar. Una vez centrifugados.22 µ m. Se debe contar con varios cronómetros de 60 segundos. DOSAJE DE FACTORES II. utilizando como reactivo un plasma deficiente en el factor a dosar. IX. eso se toma como un 100%. Si es posible. GENERALIDADES ANTES DE COMENZAR LOS ENSAYOS Todos los días. Mover los tubos cada 30 segundos para evitar que se deposite el caolín. Cuando se crea necesario (valores menores de 25%) se realizaran diluciones mayores hasta alcanzar el valor porcentual adecuado. XII. a –20°C (cuanto más baja la temperatura mejor es la conservación) teniendo en cuenta que es preferible contar con un freezer que proporcione temperaturas más bajas (p. V. Métodos alternativos para eliminar las plaquetas son los que utilizan la filtración con membranas de 0.Procesos técnicos normatizados I La sangre recogida se centrifuga a 3000 rpm durante 15 minutos cuidando que la temperatura no sobrepase los 20°C ya que se perderán los factores termolábiles (VIII y V). Incubar 2 min a 37°C. obteniéndose así plasma pobre en plaquetas (PPP). Observar la formación de coágulo.35 Dilución 1/2 1/4 1/8 Concentración 100 % 50 % 25 % El plasma problema se diluye al medio con el mismo buffer. El tiempo de coagulación de la mezcla es inversamente proporcional a la concentración porcentual del factor investigado. se necesitan por lo menos seis plasmas normales con los que se efectúan un control de calidad de los reactivos utilizados. los plasmas se fraccionan en alícuotas y se congelan. eso se toma como un 100%. XI. de volumen fijo o variable.5°C. cuando ocurre se detiene el cronómetro. Colocar los tubos de vidrio en el baño a 37 °C para precalentarlos. Es apropiado el uso de pipetas automáticas de diferente graduación.025M precalentado a 37°C. Los valores hallados en segundos se interpolan en la curva. VII. Técnica general: Curva standard: Si el standard tiene 1 U/dl. Estos plasmas normales se obtienen y procesan de la misma forma que las muestras de pacientes a estudiar. QUININOGENOS DE ALTO PESO MOLECULAR PRECALICREINA Y Las técnicas de dosaje de estos factores se basan en la prueba de TTPK. 100 µ l de cloruro de calcio 0. CONSERVACION DE LAS MUESTRAS Las muestras así tratadas se mantienen en ambiente fresco hasta el momento de efectuar los ensayos. El tiempo de coagulación de la mezcla es inversamente proporcional a la concentración porcentual del factor investigado. Otra temperatura nos dará resultados erróneos. por lo menos.12 - . X A una dilución del plasma problema se le agrega un plasma deficiente en el factor que se va a dosar. pues disminuyen los errores en el desarrollo de las técnicas. Se debe controlar la temperatura de los baños termostatizados a fin de que se mantengan en 37°C +/-0. 100 µ l de plasma problema diluido al ½. Técnica general: Curva standard: Si el standard tiene 1 U/dl. Técnica. cuidando que al sumergirlas no se llegue a la interfase glóbulos/plasma que es la zona rica en plaquetas. 100 µ l de plasma deficiente diluido al ½ (reconstituido con el mismo buffer por lo menos 15 minutos antes) 100 µ l de la mezcla cefalina/kaolín (partes iguales de ambas. –70°C). se trasvasan los plasmas a otros tubos de plástico separándolos con pipetas tipo Pasteur plásticas. una segunda centrifugación con el fin de asegurar que no quedan restos de plaquetas.

Centrifugar y descartar el sobrenadante. Técnica. Cloruro de calcio 0. dé como resultado tiempos entre 18 y 20 segundos. Para poder utilizarla. Proc Tecn Norm I Coagulación . Agitar vigorosamente durante un tiempo prolongado. con varilla de vidrio. Acido acético al 2%. Purificación: (se puede realizar al día siguiente) Colocar en tubo de plástico partes iguales de trombina cruda y acetona. Observar la formación de coágulo. TIEMPO DE TROMBINA Preparación de la trombina: Reactivos: Plasma citratado humano o bovino. Este se redisuelve con 5 ml de solución fisiológico. Cloruro de sodio 0. Se centrifuga y se recupera el precipitado. Se abre la tela para retirar la fibrina Lavar con agua destilada 2 veces y luego con alcohol durante 5 minutos. 100 µ l de plasma problema diluido 1/10.85% (solución fisiológica) Carbonato de sodio al 2%. cuando ocurre se detiene el cronómetro.25 ml de cloruro de calcio al 2% Incubar 1 hora a 37°C El coágulo formado se vuelca sobre un cuadrado de gasa. El precipitado que quedó se vuelve a disolver con otros 5 ml de solución fisiológica y el proceso se repite varias veces.25 M Acetona. Colocar los tubos de vidrio en el baño a 37° C para precalentarlos. Disolver el precipitado en 25 ml de solución fisiológica. Exprimirlo y recuperar el líquido que es la trombina cruda. 100 µ l de plasma deficiente (reconstituido con el mismo buffer por lo menos 15 minutos antes) Incubar de 3 a 5 minutos a 37° C. Ajustar el pH a 5.1 seg. Se agregan 3 ml de cloruro de calcio y se deja 2 horas a temperatura ambiente hasta coagulación completa. 100 µ l de plasma problema Incubar 30 segundos 100 µ l de trombina diluída.0 con carbonato de sodio. Disponer un tubo de plástico con embudo. esa trombina debe diluirse con solución fisiológica hasta obtener un tiempo de 19 +/.Procesos técnicos normatizados I Diluciones con buffer Michaelis Dilución Concentración 1/2 100 % 1/4 50 % 1/8 25 % El plasma problema se diluye 1/10 con el mismo buffer. Agua destilada. colocar dentro de éste una gasa y volcar el coágulo formado. Cuando se crea necesario (valores menores de 25%) se realizaran diluciones mayores hasta alcanzar el valor porcentual adecuado. 2 seg). Disparar cronómetro. DOSAJE DE FIBRINOGENO Método gravimétrico: En una probeta de plástico colocar 20 ml de solución fisiológica 1 ml de plasma problema 1. Disparar el cronómetro. Observar la formación del coágulo. 200 µ l de tromboplastina cálcica precalentada a 37° C. Centrifugar y recuperar el sobrenadante que es trombina purificada de alta concentración 8tiempo de trombina aprox. Dejar de 2 a 24 horas en heladera (4°C).3 con ácido acético. Procedimiento: Extracción: 100 ml de plasma se llevan a 1000 ml con agua destilada. se hace una muñeca y se exprime. Ajustar el pH a 7. Determinación del tiempo de trombina: Se utiliza una trombina diluída en solución fisiológica tal que dosando un plasma pobre de plaquetas normal del día. Los valores hallados en segundos se interpolan en la curva.13 - .

Metodología: Se precipitan en medio ácido las euglobulinas del plasma.p. El NADH es oxidado a NAD. El mismo debe llevarse a cabo dentro de los 20 minutos siguientes. Valor de referencia: El coágulo debe permanecer formado entre 2 y 4 horas. plasminógeno y los activadores del plasminógeno (tPA. Por lo tanto se debe observar que el coágulo se haya formado y luego vigilar su desaparición. sin predilución de la muestra. donde se encuentran el fibrinógeno. En esta técnica las principales fuentes de error. Es aconsejable hacer el dosaje en paralelo Con un plasma normal. Un tiempo acortado indica presencia de plasmina o aumento de activadores (u otras enzimas proteolíticas) En casos de observarse un test prolongado. Para transformar los segundos en mg/dl de fibrinógeno se debe realizar una curva preparando las siguiendo diluciones de las siguientes diluciones del standard de fibrinógeno: 1/5. El consumo de NADH es medido utilizando la absorbancia a 340 nm. son la contaminación de los reactivos y la dificultad en la disolución del precipitado de las euglobulinas. La sangre se centrifuga 10 minutos a 3000 r.Procesos técnicos normatizados I Se coloca la fibrina sobre un vidrio de reloj y se lleva a estufa a 110°C.Reactivo de detección: Sustrato de F XIII Principio del test: La trombina activa el factor XIII de la muestra y convierte el fibrinógeno en fibrina. RANGO DE REFERENCIA: 70 . colocar un tubo en baño a 37° C para precalentarlo Diluir el plasma problema 1/10 con buffer Owren Colocar 100 µ l de dilución en el tubo. El factor XIII activado se une a un péptido específico de la glicina etilester y libera amonio (NH3). Disparar un cronómetro Visualizar la formación del coágulo. scuPA) quedando en solución la mayor parte de los inhibidores. En caso de valores que escapan de la curva.150%. Muestra: Plasma citratado. 1/40 y dosar el fibrinógeno a cada una de ellas.140%. La fibrina formada es mantenida en solución por el inhibidor de coagulación. hasta peso constante Cálculo: peso de la fibrina x 100 = mg de fibrina/ml - Método de Clauss: El tiempo de coagulación del plasma por acción de un exceso de trombina es inversamente proporcional a la concentración de fibrinógeno. Método comercial (Berichrom Factor XIII) Características principales: Método cuantitativo automatizado. Luego de esta incubación observar la presencia o disolución del coágulo. Incubar 1 minuto Agregar 100 µ l de trombina de concentración conocida.NADH. en medio alcalino y luego es coagulado. 3. Determinación fotométrica de Factor XIII. LISIS DE EUGLOBULINAS Sinonimia: tiempo de fibrinólisis. 1/20.14 - . es desarrollada usando una curva de referencia construida a partir de diluciones del Plasma Humano Standard con solución salina fisiológica. Significado clínico: El tiempo de lisis del coágulo formado en el ensayo es inversamente proporcional a la actividad fibrinolítica plasmática. Componentes: 1-Reactivo activador: Trombina bovina 2. 1/10. Una vez obtenida la muestra. El precipitado de euglobulinas es disuelto. La evaluación en % del normal. La velocidad de reacción es proporcional a la concentración del Factor XIII. DETERMINACION DEL FACTOR XIII factor estabilizante de la fibrina (Método con Urea 5M) En tubo de vidrio colocar 200 µ l de plasma 200 µ l de cloruro de calcio 0. en pacientes con antecedentes Proc Tecn Norm I Coagulación .m. debe mantenerse en baño de hielo hasta su procesamiento. rango de medida 0 . Resultados en 6 minutos. Esto puede ocasionar la falta de formación del coágulo que se puede confundir con una lisis anormal.025M Incubar 30 minutos en baño a 37 °C Despegar el coágulo formado Agregar 3 ml de Urea 5M (se puede reemplazar por ácido monocloroacético) Dejar 24 hs en baño a 37° C.½) o trabajar con el plasma puro. se pueden hacer diluciones menores (1/5.

Es aconsejable hacer el dosaje en paralelo de un plasma normal. glicoproteína Vida ½: 2 – 8 días . A los pocos minutos se forma un coágulo que debe observarse cada 15 minutos hasta que se produce la lisis. presencia de plasmina. en personas sanas luego del ejercicio. En consecuencia.87 ml de ácido acético al 1%. Variables preanalíticas: Aumentado: Se prolonga el tiempo de lisis si la concentración de fibrinógeno está aumentada.TOS-GLY-PRO-ARG-OH + PARANITROANILINA TROMBINA (405 nm) Sin embargo. déficit de alfa 2 antiplasmina. TAT Proc Tecn Norm I Coagulación . estreptoquinasa y tPA.025M y llevar a 37 °C.normal.Procesos técnicos normatizados I trombóticos se deben estudiar los componentes del sistema fibrinolítico pre y post estasis venoso. Reactivos Plasma citratado Solución agua destilada – ácido acético al 1% (100 ml de agua destilada + 1. heparina potencia su acción INHIBE: IIa IXa Xa XIa DETERMINACION: PLASMA CITRATADO Y SUSTRATO CROMOGENICO La mayoría de ensayos de AT funcionales se basan en la capacidad de AT del plasma de inactivar trombina añadida de forma exógena en presencia de heparina AT III + HEPARINA ---------------(AT III + HEPARINA) (AT III + HEPARINA) + TROMBINA EN EXCESO ------{AT III-HEP-TROMB} + TROMBINA RESTO TOS-GLY-PRO-ARG-pNA + H2O ------------------. Utilidad clínica: Screening para la evaluación de la fibrinólisis. Cloruro de calcio 0. Aumento de activadores del plasminógeno. venipunción traumática. pH aproximado de 5.1% en solución fisiológica. fibrinólisis a Disminuido: Una concentración de fibrinógeno disminuida (menor de 80 mg/dl). ANTITROMBINA III Síntesis hepática y endotelio. COAMATIC ® LR Antithrombin se basa en la inhibición de FXa.2) Solución de borato de sodio 0. se ha demostrado que un ensayo de AT basado en el factor FXa discrimina mejor entre individuos deficientes en AT e individuos no deficientes en AT que un ensayo basado en la trombina. causa un tiempo de lisis acortado.025M Procedimientos 500 µ l de plasma problema 8 ml de solución agua – ácido acético Incubar 30 minutos en heladera (4° C) Centrifugar 5 minutos a 1500 rpm Descartar sobrenadante invirtiendo el tubo sobre papel de filtro para drenaje completo (aproximadamente 1 minuto) Agregar 500 µ l de solución de borato de sodio para disolver el precipitado (puede ayudarse con una varilla delgada) Agregar 500 µ l de cloruro de calcio 0. AT + Heparin ———> [AT•Heparin] [AT•Heparin] + FXa (excess) —> [AT•Heparin•FXa] + FXa (residual) FXa (residual) + S-2772 ————————> Peptide + pNA COMPLEJO TROMBINA ANTITROMBINA Sinonimia: TATIII.15 - . Un ensayo basado en FXa también permite determinar con precisión la AT en pacientes que reciben terapia con heparina. Monitoreo de la terapia con uroquinasa. el cofactor II de la heparina presente en el plasma puede inhibir también la trombina añadida y dar lugar a un valor demasiado elevado.

preeclampsia. 2. Proc Tecn Norm I Coagulación . se encuentra como complejo inactivo en forma de trombina-antitrombina (TAT III). En esta fase. Síndrome HELLP (Hemólisis. · Trombosis venosa profunda (deep) y embolismo pulmonar · Tumores malignos o leucemia mieloide aguda · Predisposición a trombosis · Infarto agudo de miocardio y terapia trombolítica seguido a un evento trombótico Monitoreo del tratamiento en estados de hipercoagulabilidad. BERICHROM ANTITROMBINA III Características principales: Solamente utilizado en analizadores de química clínica Sin interferencia por cofactor II de Heparina.2 nmol/l si se utiliza el ELISA Significado clínico: El complejo trombina-antitrombina es producido durante la inactivación de la trombina cuando forma un complejo con la antitrombina. La trombina. Enzimas Hepáticas Aumentadas. especialmente elevada se observa en la leucemia mieloide aguda. Es decir. Este complejo es estable y tiene una vida media de 15 minutos por lo tanto es factible su dosaje en plasma por métodos inmunológicos. existe un riesgo incrementado de complicaciones tromboembólicas aunque un evento puede no necesariamente ser gatillado. Se encuentra aumentado en neoplasias. lo cual puede inducir una formación de trombina o agregación plaquetaria excesiva. Constituye un índice de la generación de trombina. Calibrado contra WHO standards. no se observan indicios clínicos. Bajo recuento plaquetario). usando Trombina bovina. Screening de estados de hipercoagulabilidad los cuales pueden estar asociados con varias enfermedades primarias y condiciones: · Coagulación intravascular diseminada aguda y crónica. ovario y tracto gastrointestinal. Luego de la terapia con heparina el TAT disminuye volviendo a los valores normales. Variables por drogas Disminuido:: Administración de antitrombina. denominada CID preclínica o de bajo grado. en cambio el TATIII se encuentra en niveles elevados. La cuantificación del complejo TATIII se utiliza para determinar la generación y la neutralización de la trombina.Reactivo sustrato. Una activación de la coagulación. leucemia promielocítica e infusión de endotoxina (sepsis). Pronóstico de pacientes con cáncer pulmonar: Se ha demostrado que la activación de la coagulación correlaciona con la extensión de la metástasis y tiene un valor pronóstico de la enfermedad. Se encuentra elevado en tumores sólidos malignos y leucemias agudas. el TP. ELISA Muestra: plasma citratado pobre en plaquetas. usualmente no se encuentra en sangre en forma libre.Procesos técnicos normatizados I Método: RIA. Medida de la actividad usando un sustrato cromogénico.5 IU/ml) y aprotinina. Componentes: 1. Esto implica que una alteración en el equilibrio hemostático está presente. Variable por enfermedad: Aumentado: En numerosas afecciones asociadas con la activación de la coagulación como tromboembolia venosa. Diagnóstico precoz de CID (coagulación intravascular diseminada) en la fase I (activación compensada del sistema hemostático). Utilidad clínica: Evaluación de activación de la coagulación. Valor de referencia: menor de 2 nmol/l si se utiliza RIA menor de 0. el KPTT y el recuento de plaquetas están dentro de los valores normales.16 - . La concentración de TATIII está directamente relacionada con la cantidad de trombina que se ha generado. en el cáncer de pulmón. Rápida determinación.Trombina (bovina) conteniendo Heparina (2. Elevadas concentraciones de TATIII y de fragmentos 1+2 sugieren la presencia de hipercoagulabilidad.

Evaluación: La actividad de Proteína C como porcentaje del normal. 3. 0 . Esta proteína tiene una vida media de 5-7 horas.140% del normal. La trombina remanente libera un colorante del sustrato cromogénico. presente en exceso. en presencia de calcio y proteína S. en la práctica clínica para aumentar la detección de estas anomalías deberían utilizar ensayos funcionales en lugar de inmunológicos. es determinada de una curva de referencia preparada usando el Plasma Humano Standard.Tris Buffer. Rango de medida: 0 .140% del normal. Rango de referencia: 70 . 2. es inactivada en proporción a la concentración de AT III.Procesos técnicos normatizados I 3. Elisa: inmunológico Muestra: plasma citratado Valor de referencia: PC actividad: 70-140 % PC antigénico: 80-120% Significado clínico: La proteína C (PC) es una glicoproteína vitamina K dependiente. Principio del test: La heparina del reactivo trombina. PROTEÍNA C: Berichrom Protein C Características principales: Sin interferencia por Heparina o Factor VIII. por ejemplo en presencia de sepsis.140%. Amplio rango de linealidad. La deficiencia heterocigota tiene una prevalencia de 1/200-1/300 y la deficiencia homocigota alrededor de 1/16000.17 - . La proteína C es activada a PCa a través del complejo trombina-trombomodulina. La trombina. que se une a la membrana fosfolipídica e inhibe al FVIII a y FVa por proteólisis limitada. La PCa forma un complejo con la proteína S y el factor V. cliva el sustrato y libera el colorante. activa la AT III en la muestra de plasma. en una reacción que depende de calcio. La Proteína C activada. Componentes: 1. Las formas heterocigotas de la enfermedad muestran unos niveles de PC de un 50% aproximadamente. hallándose una actividad funcional reducida y concentraciones antigénicas normales. • En pacientes con deficiencia de PC que presentan trombosis. No requiere dilución de la muestra con plasma deficiente. La deficiencia de esta proteína se subdivide en dos tipos: • Tipo I: es el subtipo más frecuente. caracterizado por una disminución paralela de la actividad funcional y la concentración plasmática de la proteína. coagulométrico. Rango de referencia: 75 .Buffer HEPES: (1 x 30 mL). tromboflebitis superficial en el 48% de los casos. de síntesis hepática. PROTEINA C Sinonimia: PC Método: cromogénico (proteína C funcional). El incremento en absorción es directamente proporcional a la actividad de Proteína C. embolismo pulmonar en el 40% de los casos. La deficiencia heterocigota de PC es un factor que potencia débilmente el riesgo de trombosis. Por ello. La deficiencia de PC aumenta el riesgo de CID (coagulación intravascular diseminada).125%. y el color es medido a 405 nm. El desarrollo de color es inversamente proporcional a la concentración de AT III. Tipo II: se presenta con un trastorno en la actividad funcional de la proteína C. dicho riesgo aumenta considerablemente si se asocian a otras alteraciones Proc Tecn Norm I Coagulación . Se encuentra en el 2-5% de los pacientes con tromboembolismo.Reactivo sustrato: (3 x 3 mL).Protein C activador: (Agkistrodon contortrix) (3 x 10 ml). Principio del test: La Proteína C en la muestra del paciente es activada por el veneno de víbora. se presentan TVP (trombosis venosa profunda) en el 63% de los casos.

coagulación intravascular diseminada y trombosis venosa profunda. adolescencia. insuficiencia renal crónica. embolismo pulmonar. anticoagulación oral. embolismo pulmonar agudo. Su presencia confirma que ha ocurrido la formación de trombina y plasmina.Procesos técnicos normatizados I genéticas (por ej. Valores superiores a 500 ng/ml sugieren fuertemente coagulación intravascular diseminada. deficiencia de vitamina K. Significado clínico: Cuando la fibrina es clivada por la plasmina.18 - . síndrome distress respiratorio. La manifestación clínica más frecuente es la trombosis venosa profunda recurrente. carcinoma hepatocelular. La enfermedad se conoce como púrpura fulminante y se caracteriza por necrosis dérmica. (Métodos cuantitativos). enzimoinmunoensayo (ELISA). DIMERO D Sinonimia: producto de degradación de la fibrina Método: aglutinación en placa (látex). Variable por droga: Disminuido: Por disminucion en la disponibilidad de vitamina K (acenocumarol (sintrom). CID. cirrosis hepática. warfarina (coumadin). Proviene de la acción de la plasmina sobre la fibrina estabilizada (insoluble). se libera un número pequeño de productos de degradación que se encuentran en el plasma en distintas enfermedades en las que ocurre trombosis como infarto agudo de miocardio. Muestra: plasma citratado Valor de referencia: inferior a 100 ng/ml. angina inestable. turbidimetría. presencia de inhibidor lúpico. en el período neonatal. embarazo. puerperio y tratamiento con anticonceptivos orales). Variable por enfermedad: Aumentado: Diabetes mellitus tipo I. CID y trombosis arterial. El dímero D tiene un valor predictivo negativo superior al 90%. malabsorción. Variables preanalíticas: Disminuido: Presencia de inhibidor lúpico. antibióticos). hepatopatías . FV de Leyden) o factores predisponentes (cirugía. Los niveles de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) no dímero D pueden estar falsamente elevados con inhibidores de la trombina (como la heparina) y están también elevados en la fibrinólisis primaria o disfrinogenemia. sepsis. El dímero D es un fragmento de la fibrina que contiene una unión intermolecular entre las cadenas gamma de dos monómeros de fibrina pero no el fibrinógeno. Utilidad clínica: Diagnóstico de deficiencia de proteína C y para diferenciar el déficit tipo I del tipo II. infancia. Los casos raros de homocigosidad (en los cuales la actividad de la PC es menor del 1%) se asocian con trombosis graves. en ocasiones fatales. Disminuido: Infecciones por Clostridium difficile. El dímero D es uno de estos productos. Proc Tecn Norm I Coagulación . post cirugía. Esto significa que un resultado negativo es excluyente de la activación de la coagulación y consecuentemente de fibrinólisis.

activador tisular del plasminogeno. Aumentado: Terapia antiplaquetaria. artritis reumatoidea. ácido tranexámico. mujeres con pre-eclampsia. factor VIIa. bezafibrato. trombosis venosa profunda.19 - . simvastatina. anticonceptivos orales. enfermedad de Crohn. sinvastatina. heparina de bajo peso molecular. urokinasa.factorVIIa. Evaluar de una activación fibrinólitica en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. pacientes que han sufrido infarto de miocardio. tromboembolismo pulmonar y coagulación intravascular diseminada. betabloqueante. Diagnóstico de degradación de la fibrina. cirrosis hepática. embolia pulmonar. síndrome nefrótico. Exclusión de trombosis venosa profunda. Usando un límite de corte de 200 ng/ml tiene una sensibilidad=94% y un VPP=92% para trombosis venosa profunda distal. Monitoreo junto con otros tests durante una terapia trombolítica. para evaluar el riesgo de producir trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. warfarina. prostaciclina. estreptoquinasa. Diagnóstico de coagulación intravascular diseminada. Es una determinación de urgencia que permite confirmar los resultados hallados por la medición de los productos de degradación del fibrinógeno (altamente sensible). lidocaína. • • • • • • • • Variable por enfermedad: Aumentado: Cáncer colorrectal.Procesos técnicos normatizados I Utilidad clínica: • Screening antes de una cirugía. infarto de miocardio agudo. Evaluar casos de coagulación intravascular diseminada (CID). 17 beta estradiol. Diagnóstico de eventos tromboembólicos. trombosis arterial. coagulación intravascular diseminada. Proc Tecn Norm I Coagulación . pravastatina. estrógenos conjugados. angina inestable o coagulación intravascular diseminada. tumores ginecológicos malignos. Variable por droga: Disminuido:: Aspirina. heparina no fraccionada. No sirve como diagnóstico debido a su baja especificidad= 40%.

16 30 .Procesos técnicos normatizados I HEMOSTASIA MUESTRA: plasma (CITRATADO). AB VALORES DE REFERENCIA: Grupo sanguíneo 0 Grupo sanguíneo A. VALORES DE REFERENCIA: 85 – 140 % VALORES DE REFERENCIA: 19 – 31 mg/dl VALORES DE REFERENCIA: <250 mg/L VALORES DE REFERENCIA: 50 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: 62 – 139 % VALORES DE REFERENCIA: 50 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: 50 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: 65 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: 77 – 131 % VALORES DE REFERENCIA: 65 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: 50 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: 60 – 150 % VALORES DE REFERENCIA: Antitrombina III (actividad) Antitrombina III (proteína) Dímero D Factor II Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII Factor XIII Factor Von Willebrand (actividad) Factor Von Willebrand (antigénico) Fibrinógeno Función plaquetar colágeno/ADP Función plaquetar colágeno/epinefrina Inhibidor de la plasmita Plasminógeno Proteína C funcional Proteína S libre Resistencia a la proteína C activada Tiempo de protrombina Tiempo de reptilase Tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) Tiempo de trombina Grupo sanguíneo 0 Grupo sanguíneo A. B. B.16 % % % % > 75 % 15 – 25 segundos 27 – 37 seg 15 – 25 seg Exámenes de coagulación en el RN: valores normales Prematuro Rcto de plaquetas x mm3 Tiempo de protrombina (seg) Tiempo parcial de TP Fibrinógeno (mg/dl) PDF (mg/ml) 150.000 11 .15 30 .20 - .40 175 .000 12 .80 15 .300 < 10 RN de término 150.000 – 400.400 < 10 Proc Tecn Norm I Coagulación . AB VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: VALORES DE REFERENCIA: 40 – 126 % 49 – 163 % 42 – 141 % 66 – 176 % 200 – 400 mg/dl 0 – 120 segundos 0 – 160 segundos 89 – 118 73 – 127 70 – 150 54 – 146 >2.000 – 400.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->