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18 Placenta y Membranas Fetales (4)

18 Placenta y Membranas Fetales (4)

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Placenta y Membranas Fetales (4

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Dr. Patricio Prócel Egüez

PLACENTA Y MEMBRANAS FETALES DESPUÉS DEL NACIMIENTO 

La placenta y las membranas fetales que se expulsan del útero después del nacimiento son las secundinas La placenta suele tener forma discoide Mide de 10 a 15 cm. de diámetro, 2 a 3 cm. de grosor y pesa 500 a 600 gm (casi 1/6 del peso del feto) Los bordes de la placenta se comunican con los sacos amniótico y coriónico rotos

Cordón umbilical

Corion liso

Cotiledón

Surco

Cordón umbilical

Vasos umbilicales Amnios Vasos coriónicos

Amnios

Corion liso

Nudo falso

Superficie fetal de la placenta

Cordón umbilical

Cordón umbilical (inserción marginal)

Amnios

Corion liso

Vena Arteria

VARIACIONES EN LA FORMA DE LA PLACENTA 
A medida que se desarrolla la placenta, las vellosidades coriónicas solamente pueden persistir donde el corion velloso se encuentra en contacto con la decidua basal Ello origina la placenta discoide usual Cuando persisten las vellosidades en la totalidad del saco coriónico se presenta una placenta membranacea

VARIACIONES EN LA FORMA DE LA PLACENTA 
Cuando las vellosidades persisten en alguna otra parte ocurren diversas variaciones en la forma de la placenta: 
   Placenta accesoria Bidiscoide Difusa En herradura 

Aunque hay muchas variaciones en la forma de la placenta, casi todas tienen poca importancia clínica o fisiológica

Corion liso Cotiledón

Placenta principal Placenta accesoria

EXAMEN DE LA PLACENTA 
El examen prenatal de la placenta mediante ultrasonido o resonancia magnética o después del nacimiento por examen macroscópico o microscópico puede proporcionar información clínica sobre las causas de: 
RCIU  Disfunción placentaria  Sufrimiento y muertes fetales  Enfermedad neonatal

Hemisferio cerebral Cabeza fetal Órbita Promontorio del sacro Placenta Corazón fetal

Cordón umbilical

Cordón umbilical Cuello uterino

Vejiga urinaria

EXAMEN DE LA PLACENTA El examen de la placenta puede establecer si está completa La retención de un cotiledón o placenta accesoria en el útero ocasiona hemorragia uterina

SUPERFICIE MATERNA DE LA PLACENTA 
Presenta un aspecto característico ³en guijarros´ que depende de los cotiledones Los cotiledones están separados por surcos que en un inicio ocuparon los tabiques placentarios La superficie se recubre por fragmentos grisáceos delgados de decidua basal que se separaron de la pared uterina cuando se expulsa la placenta

Cordón umbilical

Corion liso

Cotiledón

Surco

SUPERFICIE MATERNA DE LA PLACENTA 
El material fibrinoide puede identificarse al examen microscópico Casi toda la decidua se retiene en el útero y se elimina con la hemorragia uterina subsecuente

SUPERFICIE FETAL DE LA PLACENTA 
El cordón umbilical suele unirse con la superficie fetal y su epitelio se continúa con el amnios que está adherido a la superficie fetal de la placenta La superficie fetal de una placenta recién expulsada es lisa y brillante

Cordón umbilical

Vasos umbilicales Amnios Vasos coriónicos

SUPERFICIE FETAL DE LA PLACENTA 
Se ven vasos coriónicos que irradian hacia el cordón umbilical Se ven con claridad a través del amnios transparente y liso Los vasos coriónicos penetran en las vellosidades coriónicas

Amnios

Corion liso

Nudo falso

Superficie fetal de la placenta

Cordón umbilical

VARIACIONES EN LA PRESENTACIÓN DE LA PLACENTA Si en el momento del alumbramiento se presenta primeramente la cara fetal de la placenta es una placenta tipo Duncan, es la más frecuente Si se presenta primeramente la cara materna, es una placenta tipo Schultz, tiene más posibilidades de ocasionar hemorragias graves

CORIOCARCINOMA DE LA GESTACIÓN 
La proliferación anormal del trofoblasto da como resultado la enfermedad trofoblástica de la gestación  Existe una gama de lesiones que incluye tumores altamente malignos  Las células invaden la decidua basal, penetran en vasos sanguíneos y linfáticos  Dan metástasis a médula ósea, hígado y otros órganos maternos  Es sensible a la quimioterapia y pueden curarse

ANORMALIDADES DE LA PLACENTA 
Placenta ácreta: Adherencia a la capa esponjosa de la decidua basal con invasión al miometrio Placenta íncreta: Invasión completa del miometrio Placenta pércreta: Invasión hasta la capa de revestimiento peritoneal Las tres pueden manifestarse con hemorragia uterina en el tercer trimestre

ANORMALIDADES DE LA PLACENTA 
Placenta previa: Implantación cerca del orificio interno del útero Puede originar una hemorragia tardía del embarazo El feto debe nacer por cesárea porque la placenta bloquea la entrada del conducto cervical

Placenta Pércreta Vellosidades coriónicas Cavidad uterina Placenta ácreta Trompa uterina

Ovario

Endometrio Miometrio Perimetrio Cuello Hemorragia Placenta previa Orificio interno del útero

Orificio externo del útero Vagina

CORDÓN UMBILICAL 
La fijación del cordón umbilical suele encontrarse casi en el centro de la placenta Puede insertarse en cualquier punto de la placenta, en un extremo produce la placenta en raqueta La inserción en las membranas se denomina inserción velamentosa del cordón

Cordón umbilical

Vasos umbilicales Amnios Vasos coriónicos

Cordón umbilical (inserción marginal)

Amnios

Corion liso

Vena Arteria

Cordón umbilical unido a las membranas fetales

Vasos coriónicos (entre el amnios y el corion liso)

CORDÓN UMBILICAL 
Puede utilizarse ultrasonografía Doppler con flujo a color para el diagnóstico prenatal de la posición y anormalidades estructurales del cordón umbilical El cordón umbilical puede medir 1 a 2 cm. de diámetro y 30 a 90 cm. de longitud (55 cm. de promedio) La longitud del cordón depende de factores genéticos

CORDÓN UMBILICAL 
Rara vez se encuentran cordones excesivamente largos o cortos Los primeros tienen tendencia al prolapso o a espirales de cordón Un cordón corto puede ocasionar desprendimiento prematuro de placenta El cordón umbilical suele tener dos arterias y una vena rodeadas por tejido conjuntivo mucoide (jalea de Warton)

CORDÓN UMBILICAL 
Como los vasos umbilicales son más largos que el cordón, pueden doblarse o retorcerse, forman asas que producen nudos falsos, sin importancia En el 1% de embarazos, se produce un nudo verdadero en el cordón que aprieta y causa la muerte del feto por anoxia fetal

Amnios

Corion liso

Nudo falso

Superficie fetal de la placenta

Cordón umbilical

Nudo verdadero

CORDÓN UMBILICAL 
Los nudos que se forman durante el trabajo del parto resultan por el paso del feto a través de un asa de cordón Como estos nudos suelen ser laxos, no tienen importancia clínica En ocasiones ocurren asas de cordón alrededor del feto del feto, a veces alrededor del cuello en forma laxa, pero, en ocasiones en forma apretada causando hipoxia fetal

MUESTREO PERCUTÁNEO DE SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL 

El MPSCU se utiliza para valorar el estado de los gases arteriales del embrión para vigilar al feto y al recién nacido También se utiliza en el diagnóstico de la eritroblastosis fetal

VELOCIMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL 
Conforme avanza la gestación y la invasión trofoblástica de la decidua basal hay un incremento progresivo de la velocidad de flujo diastólico en las arterias umbilicales  Se utiliza la velocimetría Doppler para investigar las complicaciones del embarazo como RCIU, sufrimiento fetal y asfixia  Hay una relación entre sufrimiento fetal y resistencia anormalmente aumentada en la arteria umbilical

AUSENCIA DE UNA ARTERIA UMBILICAL 
En 1 de 200 RN se encuentra una sola arteria umbilical Se asocia a anomalías cromosómicas y fetales en aparatos cardiovascular y renal Origina del 15 al 20% de anormalidades cardiovasculares en el feto Se debe a agenesia o degeneración del vaso en el inicio del desarrollo Puede detectarse por ultrasonografía

Arteria umbilical única

AMNIOS Y LÍQUIDO AMNIÓTICO 
El amnios forma un saco amniótico membranoso lleno del líquido que rodea al embrión y al feto  El amnios se une con los bordes del disco embrionario  Su unión con el embrión (futuro ombligo) se localiza en la superficie ventral durante el plegamiento del embrión  A medida que el amnios crece, se oblitera la cavidad coriónica y forma el revestimiento epitelial del cordón umbilical

Amnios Tallo de conexión

Tallo de conexión Saco vitelino

Disco embrionario Saco vitelino

Corion

Saco coriónico

Cavidad coriónica

Cavidad coriónica Saco amniótico
Vellosidades coriónicas

Saco amniótico Cordón umbilical

Cordón umbilical Saco vitelino

Resto del saco vitelino Amnios Corion liso

Feto en el saco amniótico

LÍQUIDO AMNIÓTICO 
El líquido amniótico es muy importante para el crecimiento y desarrollo fetales  En un inicio, los amnioblastos pueden secretar alguna cantidad de líquido amniótico  La mayoría deriva del líquido del tejido materno por difusión a través de la membrana amniocoriónica  Posteriormente hay difusión de líquido a través de la placa coriónica

LÍQUIDO AMNIÓTICO 
Antes de que ocurra la queratinización, la piel del feto es una vía importante para el paso de solutos del feto hacia la cavidad amniótica  El líquido amniótico es similar al líquido tisular fetal  El líquido amniótico también se secreta en el aparato respiratorio fetal y penetra en la cavidad amniótica  El aparato respiratorio fetal produce aproximadamente 300 a 400 ml

LÍQUIDO AMNIÓTICO 
Desde la 11ª semana, la orina fetal también contribuye a la composición del líquido amniótico  Al final del embarazo se añade a diario casi medio litro de orina  Volumen de líquido amniótico:  30 ml a las 10 semanas  350ml a las 20 semanas  700 a 1000 a las 37 semanas

CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 
El contenido de agua del líquido amniótico cambia cada tres horas  Pasan grandes cantidades de agua a través de la membrana amniocoriónica hacia el líquido tisular materno y desde éste a los capilares uterinos  También ocurre intercambio de líquido con sangre fetal a través del cordón umbilical y donde el amnios se adhiere con la placa coriónica

CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 
El líquido amniótico se encuentra en equilibrio con la circulación fetal  El feto deglute líquido amniótico que es absorbido en los aparatos respiratorios y digestivos fetales  Al final de la gestación , el feto deglute hasta 400 ml de líquido amniótico en un día  El líquido pasa a la circulación fetal y los desechos pasan a la sangre materna en el espacio intervelloso  El exceso de agua sale por la orina fetal y regresa al líquido amniótico

ALTERACIONES EN EL VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 
Oligohidramnios: Volumen de 400 ml o menos en el tercer trimestre Se debe a: 
Insuficiencia placentaria  Ruptura prematura de membrana amniocoriónica  Agenesia renal fetal bilateral  Uropatías obstructivas

ALTERACIONES EN EL VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 

Oligohidramnios, complicaciones: 
Deformaciones fetales  Hipoplasia pulmonar  Defectos faciales y de los miembros  Compresión del cordón umbilical

Secuencia de Potter
Agenesia renal Obstrucción uretral Escape crónico de líquido amniótico

Ologohidramnios
Amnios Nodoso Facies Alterada Compresión Fetal Posición anormal de extremidades Hipoplasia Pulmonar Presentación de nalgas

ALTERACIONES EN EL VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 
Polihidramnios: Se presenta cuando el feto no deglute la cantidad usual del líquido amniótico  La mayor parte son idiopáticas (60%)  20% dependen de factores maternos  20% es de origen fetal  Se encuentra polihidramnios en anomalías graves del SNC y en atresias y obstrucciones del tubo digestivo  Se diagnostica con ultrasonografía

INTERCAMBIO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 
Se mueven grandes cantidades de líquido amniótico entre las circulaciones fetal y materna  Es normal la deglución fetal del líquido amniótico  Casi todo pasa al aparato digestivo pero también penetra a los pulmones  El líquido se absorbe y pasa a la circulación fetal y luego a la materna a través de la membrana placentaria

COMPOSICIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 
El 99% es agua Es una solución en la que se suspende material no disuelto (células epiteliales, sales minerales) La mitad de los constituyentes orgánicos son proteínas La otra mitad consiste en carbohidratos, grasas, enzimas hormonas y pigmentos

COMPOSICIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO A medida que avanza la gestación, se añaden al líquido amniótico las excretas del feto: meconio y orina Se pueden realizar estudios con amniocentesis Se puede realizar estudios cromosómicos y de alfafetoproteína

IMPORTANCIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 

El embrión y el feto, suspendidos por el cordón umbilical flotan libremente en el líquido amniótico El líquido amniótico cumple funciones críticas para el bienestar fetal

IMPORTANCIA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO 
Permite el crecimiento simétrico del embrión y el feto  Actúa como barrera para las infecciones  Permite el desarrollo normal del pulmón fetal  Evita la adherencia del amnios con el embrión y el feto  Protege al embrión y al feto contra lesiones  Ayuda a controlar la temperatura corporal  Permite que el feto se mueva libremente  Participa en la conservación de la homeostasis de líquidos y electrolitos

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FETALES 
Es la causa más común de partos prematuros La causa más común de oligohidramnios La ausencia de líquido suprime la protección del feto contra la infección La rotura del amnios puede ocasionar el síndrome de bandas amnióticas

SÍNDROME DE BANDAS AMNIÓTICAS 
Incidencia: 1 en 1200 nacidos vivos Puede diagnosticarse con ultrasonido Ocasiona constricciones, amputaciones y defectos mayores craneofaciales y viscerales Se relacionan con la constricción por bandas amnióticas circundantes Participan otros factores heterogéneos

Corion

Bandas fibrosas de amnios alterado

Banda amniótica fibrosa que constriñe el miembro

Superficie fetal de la placenta

Cordón umbilical

Hendidura Facial por Bridas Amnióticas

SACO VITELINO 
A los 32 días el saco vitelino es grande Hacia las 10 semanas se encoge hasta un remanente en forma de pera de unos 5 mm de diámetro Se conecta con el intestino medio por un estrecho tallo vitelino

Pared del saco coriónico Vasos coriónicos Saco vitelino

Cavidad coriónica

Vellosidades coriónicas

Amnios Tallo de conexión

Tallo de conexión Saco vitelino

Disco embrionario Saco vitelino

Corion

Saco coriónico

Cavidad coriónica

Cavidad coriónica Saco amniótico
Vellosidades coriónicas

Saco amniótico Cordón umbilical

Cordón umbilical Saco vitelino

Resto del saco vitelino Amnios Corion liso

SACO VITELINO 
Hacia las 20 semanas el saco vitelino es muy pequeño, más tarde no es visible Se observa con ultrasonografía al inicio de la semana 5ª Se lo reconoce con ultrasonido hasta el final del primer trimestre

IMPORTANCIA DEL SACO VITELINO 
Actúa en la transferencia de nutrientes al embrión Participa en la iniciación del desarrollo de la sangre Se incorpora al embrión como el intestino primitivo En la tercera semana se forman en él las células germinativas primordiales

DESTINO DEL SACO VITELINO 
A las 10 semanas se encuentra en la cavidad coriónica entre el amnios y el saco coriónico  Se atrofia a medida que avanza la gestación  Finalmente se torna muy pequeño  A veces aparece como una estructura pequeña en la superficie fetal de la placenta  El tallo vitelino puede persistir y formar un divertículo ileal o de Meckel

Amnios Tallo de conexión

Tallo de conexión Saco vitelino

Disco embrionario Saco vitelino

Corion

Saco coriónico

Cavidad coriónica

Cavidad coriónica Saco amniótico
Vellosidades coriónicas

Saco amniótico Cordón umbilical

Cordón umbilical Saco vitelino

Resto del saco vitelino Amnios Corion liso

ALANTOIDES 
En la 3ª semana aparece un divertículo similar a una salchicha en la pared caudal del saco vitelino que se extiende en el tallo de conexión En el 2º mes degenera su porción extraembrionaria No es funcional en humanos pero tiene su importancia en el desarrollo embrionario

Corion Embrión Tallo de conexión Arterias umbilicales Intestino

Vena umbilical

Alantoides Vasos alantoideos Saco vitelino

Vejiga

Uraco Ligamento umbilical medio Vejiga Vejiga Recto Útero

IMPORTANCIA DE LA ALANTOIDES 
En su pared se forma sangre entre la 3ª y la 5ª semanas Sus vasos se transforman en las arterias y venas umbilicales Su porción intraembrionaria va del ombligo a la vejiga, forma el uraco y luego el ligamento umbilical medio

QUISTES ALANTOICOS 
Se ven como masas quísticas en el cordón umbilical Normalmente se resuelven solos A veces se asocian con onfalocele

Ombligo Quiste uracal pequeño Quiste uracal grande Uraco

Vejiga

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