XIII Modelo de Naciones Unidas de la Universidad de

Belgrano
Ficha de Inscripción Human Rights
Council

Este formulario debe ser enviado vía mail con datos completos. Su validez está sujeta a la
entrega de los demás documentos de inscripción y requisitos formulados por la institución.
Los datos deben escribirse en la columna de la derecha. Pueden agregarse más filas ante la
postulación de más de tres aspirantes.

General:
Nombre de la Institución:
Delegación (país):
Profesor a Cargo:
Tutor (opcional):
Teléfono (responsable):

1º Delegado HRC
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas (especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

2º Delegado HRC
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas (especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

En caso de comentarios sobre uno o más de los ítems anteriores: