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UROLOGÍA POWER POINT

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ANESTESIA EN

ANESTESIA EN
PROCEDI MI ENTOS MAYORES
PROCEDI MI ENTOS MAYORES
DE UROLOGÍA
DE UROLOGÍA
Elvira Calabuig.
Elvira Calabuig.
Mª Ángeles Pallardó.
Mª Ángeles Pallardó.
Jose Tatay.
Jose Tatay.
Alberto Herranz.
Alberto Herranz.
Servicio de Anestesiología, Servicio de Anestesiología,
Reanimación y Tratamiento del Reanimación y Tratamiento del
Dolor Dolor
Sesión de Formación Sesión de Formación
Continuada Continuada
Valencia 13 de Diciembre de 2005 Valencia 13 de Diciembre de 2005

×
Población de edad avanzada.
×
Requiere orina estéril y profilaxis ATB.
×
Profilaxis tromboembólica.
×
Importancia de la cirugía laparoscópica.
×
Complicaciones derivadas de la posición
intraoperatoria.
×
Difícil control de pérdidas hemáticas y
diuresis.

Cirugía vesical
Cirugía
prostática
RTUP.
Resección prostática abierta.
Cirugía renal

RTU vesical.
Cistectomía simple
Cistoprostatectomía +/-
uroplastia.
Prostactectomía por
láser.
Cirugía abierta.

Cirugía laparoscópica.

CIRUGÍA PROSTÁTICA
CIRUGÍA PROSTÁTICA

50% de pacientes tiene más de 70 años.

Patologías asociadas : C-V, metabólicas,
respiratorias.

Si tto con α-bloqueantes, suprimir 24h antes por
riesgo de hipotensión arterial.
PREOPERATORIO

HBP
PRÓSTATA < 80 gr
PRÓSTATA > 80 gr
RTU.
ADENOMECTOMÍA.
Baja Morbimortalidad
Edad
Patología concomitante
Hb preoperatoria
Reabsorción líquido irrigación
asociada
CÁNCER PROSTÁTICO
(Estadío A y B)
PROSTATECTOMÍA
RADICAL


Profilaxis ATB (cefazolina 1g iv)

Profilaxis tromboembólica HBPM
si factor de riesgo o cirugía
abierta.

Optimización del paciente
riesgo de
hemorragia y coagulopatía.
ANAMNESIS
(Factores riesgo asociados)
HBP ADENOCARCINOMA
º
Riesgo tromboembólico alto.
º
Inclusión en programa ahorro
hemoderivados.























































































































































































º
No necesidad de ATB profiláctico.
º
Cama de UCI en función de
patología asociada.

INTRAOPERATORIO
RTU:
^
Monitorización habitual.
^
Preferible anestesia
subaracnoidea/peridural con
nivel sensitivo T10 (no elimina
reflejo obturador).
^
Relación directa del sangrado
con el peso de la próstata y
tiempo de resección.
^
Calentar líquidos de irrigación:
evitar hipotermia.
^
Vigilar posibles
complicaciones de posición de
litotomía.
^
Complicaciones ppales:
¬
Sínd de RTU.
¬
Perforación vesical

Compresiones nerviosas.

↑ retorno venoso → ↑Tart.

↓ capacidad residual funcional.

Síndrome de RTU:
M. Clínicas por absorción a circulación de líquido de
irrigación.
Depende de:
Duración de la intervención.
Presión (altura) del líquido de irrigación.
Senos venosos prostáticos abiertos.
Prevención:
Tiempo límite 60 min.
Altura límite 60 cm por encima de la vejiga (abs 20 ml/min).
Limitar extensión de la resección.
Drenaje continuo de contenido vesical.

HTA + bradicardia + manifestaciones de SNC.

Líquidos de
irrigación
Líquido
idóneo
Isotónico.
Sin electrolitos.
Estéril.
Proporcione buena visión.
No caro.
Solución más utilizada
GLICINA al 1.5%

Hipotónico.

Sin electrolitos.

Osmolaridad = 200 mlosmol

Toxicidad
- Absorción
directa.
- Metabolitos.

1. Cálculo sistemático de entradas y salidas del líquido irrigación.
2. Cálculo indirecto en función de niveles de Na+.
3. Añadir a la solución de glicina etanol 1%. Medición del mismo
en aire espirado; directamente proporcional a la concentración
sérica de glicina e inversamente proporcional a la natremia. A
partir de 300 mg/l de etanol, aparece síndrome RTU.
Vol abs=(Na
+
preop/Na
+
actual x vol extracel)-vol extracel
Vol extracel= 20-30% de peso corporal.
Control:
Etiopatogenia

Hipoosmolaridad plasmática.

Hiponatremia.

Toxicidad de solutos.

Tratamiento:

FINALIZAR INTERVENCIÓN.
•Administrar O
2
100%.

Realizar analítica.

Hiponatremia leve: Restricción de líquidos + diuréticos.

Hiponatremia grave :Reposición de suero salino hipertónico (3%-
5%) hasta 120 mEq/l (no más de 12 mEq/l/24h) + diuréticos

Si convulsiones: diacepam o midazolam iv.

Control de la hipotermia.

Corrección de alteraciones analíticas.

Los síntomas debidos a la glicina y sus metabolitos desparecen
cuando éstos se eliminan.

PROSTATECTOMÍA ABIERTA (ADENOMECTOMÍA)

Generalmente se realiza por vía transvesical (suprapúbica).

Monitorización habitual.

Posición en Trendelenburg.

Vía periférica de grueso calibre.

Anestesia subaracnoidea con nivel sensitivo en T10 +/-
sedación.

Vigilar sangrado intraoperatorio.

Lavados vesicales postoperatorios para evitar obstrucción
por coágulos.
1. ↑ retorno venoso.
2. ↑presión de llenado y gasto cardiaco.
3. ↓CRF.
4. ↑de desigualdad de relación V/Q.
5. Compresiones nerviosas.

PROSTATECTOMÍA POR LÁSER VERDE (KTP)
-
Cistoscopio de doble corriente con
fibra de láser dentro (longitud de onda
de 532 nm)

-
Evaporación del tejido prostático +
coagulación inmediata de vasos
sanguíneos.
-
Ventajas:
-Intervención sobre próstatas grandes
sin necesidad de cirugía abierta→
indicado en ancianos pluripatológicos.


-Reducción de pérdidas hemáticas al mínimo →
indicado en anticoagulados/antiagregados.
-Utilización de SF → no síndrome de RTU.
-Escasas molestias (poca penetrabilidad en tejido
prostático).
-Sondaje durante 24h.
-
Inconveniente:
Mayor duración → anestesia epidural o general.

PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA.
♦Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, EtCO
2
, PANI/PAI,
BIS, espirometría.

2 vías periféricas de grueso calibre +/- vía central.

Posición decúbito supino + hiperlordosis + Trendelenburg.

Anestesia general y/o epidural lumbar alta; nivel sensitivo
T8. (< pérdidas sanguíneas con a. regional).

Difícil control de diuresis.

Pérdidas sanguíneas ≈ 1000 ml. :

No sistemas de recuperación sanguínea.

Hemodilución hipovolémica aguda.

Autotransfusión de hemoderivados.


POSTOPERATORIO.
-
Control en URPA, excepto si patología asociada del paciente
requiere UCI.
-
Vigilancia de síndrome de RTU.
-
Control de dolor postoperatorio según protocolos; la analgesia
vía epidural en prostatectomía retropúbica permite:
^
Analgesia postoperatoria de calidad.
^
↓ consumo de morfina postoperatoria.
^
↓ riesgo tromboemobólico (ppal complicación postop).
^
Menor estancia hospitalaria.
- Vigilancia de pérdidas sanguíneas.
- Vigilancia de obstrucción urinaria aguda por coágulos.

CIRUGÍA RENAL
CIRUGÍA RENAL
×
Nefrectomía: abierta
o laparoscópica.
·
Parcial
·
Radical
·
Simple
×
Posición quirúrgica:
º
Lumbotomía: vía lateral
º
Laparotomía:
vía anterior.
º
Toracoabdominal.

PREOPERATORIO
×
Etiología neoplásica en relación con el tabaco →
patología respiratoria y cardiaca frecuente.
×
Síndromes paraneoplásicos.
×
Profilaxis antitrombótica.
×
No necesaria profilaxis ATB.
×
Inclusión en el programa de autotransfusión de
hemoderivados.
×
Valorar función renal de riñón a intervenir.
×
Solicitar cama UCI.

INTRAOPERATORIO
- Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, Et CO
2
, PAI, PVC,
BIS.
-
Canalización de vía periférica de grueso calibre, vía venosa
central y vía arterial.
-
Anestesia combinada: general + epidural lumbar alta o
torácica baja. Nivel sensitivo T6-T7.
-
Posición de lumbotomía.
-
Vigilancia de pérdidas hemáticas.
-
Mantener Tª corporal.
-
Riesgo de lesión pleural.
-
Difícil control diuresis.
#
↑ CFR de pulmón sup y ↓ en pulmón declive
↓ ↓
#
Microatelectasias + alter. relación V/Q.
#
↓ retorno venoso y gasto cardiaco.
#
Compresiones nerviosas.

Nefrectomía laparoscópica:
Parcial y radical.
Inconvenientes
Mayor tiempo quirúgico.
Menor pérdida sanguínea.
Menor estancia hospitalaria.
Menor dolor postoperatorio y
de consumo de analgésicos.
Regreso más rápido a la
función normal.
Ventajas

-
Adecuada para pacientes con patología a pesar de los efectos
deletéreos sobre función cardiaca y respiratoria.
-
Contraindicaciones absolutas escasas: HT craneal aguda,
glaucoma agudo, patología respiratoria y/o cardiaca severa
(ppalmente valvular).
-
Posición renal lateral.
-
Monitorización: ECG, Fc, PANI/PAI, pulsioximetría, EtCO2,
espirometría, BIS.
-Premedicación habitual (BZDPN + anti H
2
).
-
Anestesia general (propofol + relajante musc; mantenimiento
con propofol o sevoflurano + remifentanilo) con IOT
preferentemente. Analgesia epidural.
-
2 vías periféricas + canalización arterial +/- vía venosa central.
-
Forzar diuresis con manitol 10-20%, 1-2 g/kg, iv.
NEUMOPERITONEO + ABSORCIÓN DE CO
2
+
Efectos C-V:
↓ retorno venoso + ↑R vasc. Periféricas.
Efectos respiratorios:
Q
↓CRF en un 20% + ↓distensibilidad toracopulm.
Q
alteraciones en V/Q con ↑ de espacio muerto.

POSTOPERATORIO
-
Traslado a UCI.
-
Rx de tórax (posibilidad de neumotórax).
-
Control de Hb/Hto.
-
Control analgésico según protocolos; la analgesia de calidad
reduce la dificultad respiratoria y la inhibición de la tos en
relación con el dolor ¬ ↓ atelectasias en el hemitórax intervenido.
-
Complicación más frecuente de cirugía laparoscópica:
hemorragia.

CIRUGÍA VESICAL
CIRUGÍA VESICAL
RTU VESICAL. RTU VESICAL.
-Mismas precauciones y complicaciones que la RTUP.
CISTECTOMÍA SIMPLE.
CISTECTOMÍA SIMPLE.
-Exéresis de vejiga.
CISTECTOMÍA RADICAL + UROPLASTIA.
CISTECTOMÍA RADICAL + UROPLASTIA.
- Relación con el tabaquismo → patología CV y
respiratoria.
- Cama de UCI.
- Riesgo hemorrágico alto.


INTRAOPERATORIO
•Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, EtCO
2
, PAI, PVC.

Vía periférica de grueso calibre.

Anestesia combinada general + epidural.

Evitar hipotermia.

Vigilancia de diuresis.

1º tiempo: aislamiento de segmento ileal + estoma.

2º tiempo: resección vesical radical + abocamiento de
uréteres.PRINCIPAL RIESGO HEMORRÁGICO
DISMINUIDO POR UTILIZACIÓN DE LIGASURE.

POSTOPERATORIO
-
Traslado a UCI.
-
Vigilancia de diuresis a través de ambos uréteres.
-
Vigilancia de Hb/Hto.
-
Vigilancia de trastornos hidroelectrolíticos
(principalmente acidosis metabólica hiperclorémica).
-
Buen control analgésico.

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