ASUNTO: SOLICITUD PARA PARTICIPAR EN LA CONVOCATORIA PUBLICA DE CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS Sefior PRESIDENTE DE LA COMISION DE CONCURSO CAS. DEL GOBIERNO REGIONAL DE LIMA PROVINCIAS. PRESENTE. Yo, Con DNIN® . identificado , domiciliado en . mediante la presente solicite Se me considere como postulante para participar en la Convocatoria Publica de Contratacién Administrativa de Servicios N° 001-2011-GGR, convocado por la Institucién, ara prestar servicios como Codigo de Plaza para lo cual declaro que cumplo integramente con los requisitos basicos establecidos en la publicacién correspondiente al servicio convocado y que adjunto a la presente mi correspondiente Curriculum Vitae documentado y demas documentacién solicitada. Huacho, del de 2011 Firma Nombres y Apellidos:Gobierma Regional de Lima DECLARACION JURADA Sefiores GOBIERNO REGIONAL DE LIMA Presente. De mi consideracién: El que suscrive, aNOMBRES», identificado con D.N.. N® «DNl», con domicllio en «DIRECCION», DECLARA BAJO JURAMENTO lo siguiente: 1. No me encuentro inhabilitado administrativa 0 judictalmente para contratar con el Estado, 2, No tengo impedimento para ser pastor 0 contratista, expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia. 3. Gumplo con los requisitos minimos sefialados en la convotatoria correspondiente. 4. Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacién que presento a efectos del presente proceso de seleccién 6 en la convocatoria, 5. No percibiré otros ingresos del Estado diferente al que se derive del contrato administrative de servicios suscrito con la Entidad 8 No he offecido u otorgado, ni ofreceré ni otorgaré ya sea directa o indirectamente a través de tercefos, ningun pago 0 beneficio indebido o cualquier otra ventaja Inadecuada, a funcionario pablico alguno, o sus familiares 0 Socios comerciales a fin de obtener e! objeto de la presente convocatoria, Asimismo, confirmo no haber celebrado © celebrar acuerdos formales 0 tacitos, entre los postulantes © con terceros con el fin de establecer practicas restrictivas de la libre competencia. 7. Conoce, acepta y se somete a las condiciones y procedimientos del proceso de seleccién para la contratacion administrativa de servicios, regulados por el Decreto Legislative 1057 y su Reglamento, aprobado mediante el Decreto Supremo N° 075- 2008-PCM, 8. Conoce las sanciones contenidas en la Ley N’ 27444, Ley del Procedimiento Administrative General 9% Conozco y acepto y me someto a las consideraciones del Decreto de Urgencia N° 020- 2006 Huacho, Firma Nombres y ApellidosI DATOS PERSONALES.- ‘Apalido Paterno “Apalida Materno Wombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Luger dia mes ako NACIONALIDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DIRECCION: ‘Avenidaralelir, Ne Dpto. URBANIZACIONIDISTRITO: PROVINCIA. DEPARTAMENTO: TELEFONO: CELULAR: ‘CORREO ELECTRONICO: COLEGIO PROFESIONAL: REGISTRO Nt H, FORMACION ACADEMICA La informacién a proporcioner en el siguionte cuadro deberd ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos que sustenten lo informado (copia simple). y Fochade Tio fapeciiéad — | Externe Univoridad | | Mestanoy DOGTORADO LICENCIATURA BACHILLER CELL LL