TRAUMATISMO OCULAR

TRAUMA OCULAR

Traumatismo ocasionado por mecanismos contusos o penetrantes sobre el globo ocular y sus estructuras periféricas, ocasionando daño tisular de diverso grado, con compromiso de la función visual temporal o permanente.

TRAUMA OCULAR

- 80% entre los 20 ± 40 años de edad. - 70% en hombres. - 80% en hogar o lugar de trabajo. - 15% accidentes de transito. - 3% de consultas totales en servicios de urgencia ( Chile ).

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Trauma Ocular Severo Ges
Acceso Todo beneficiario, con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnostica Confirmación diagnóstica ‚ Consulta con un médico especialista oftalmólogo  

Oportunidad Diagnostico; 12 horas desde sospecha Tratamiento 60 horas desde confirmación diagnostica

Manejo ante la sospecha de Trauma ocular grave  

Frente al antecedente de trauma, presencia de equimosis y / hematomas oculares, cualquier profesional médico de APS o Servicio de Urgencia (sin oftalmólogo) puede sospechar un Trauma Ocular Grave, y debe derivar al médico oftalmólogo, quien realizará la confirmación diagnóstica. Desde el punto de vista GES el caso es creado desde la sospecha fundada que se registra en la hoja de atención diaria en APS y DAU en Urgencia. 

Causales de excepciones a las garantías de oportunidad: Decisión del profesional tratante: ‚ Criterios de exclusión según protocolo o guía clínica ‚ Indicación médica: decisión justificada del profesional tratante ante condiciones específicas del paciente.

Definición Operacional del Trauma Ocular Severo 
   

Herida penetrante ocular Herida Penetrante con CEIO Herida perforante ocular Rotura ocular Contusión grave del globo ocular y tejido orbitario Hifema traumático DR traumático Causticación grave (grado 3 y 4) Laceración conjuntival > 10 mm o sospecha de HPO Laceración corneal Catarata traumática Ulcera corneal de origen traumático Fractura orbitaria con hipo o enoftalmo Herida palpebral con compromiso Vía lagrimal y/o borde libre Endoftalmitis traumática Otras lesiones traumáticas severas

TRAUMATISMO CONTUSO PENETRANTE
HERIDA DEL GLOBO OCULAR

GLOBO CERRADO

GLOBO ABIERTO

CONTUSIÓN

ROTURA

LACERACIÓN

LACERACIÓN

PENETRANTE CEIO PERFORANTE

EVALUACIÓN CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
- Historia traumática : lugar. mecanismo ( metal contra metal ). manejo 1ario.

- Antecedentes personales : enfermedades hematológicas. uso de anticoagulantes. embarazo. alergias medicamentosas. inmunización frente a tétanos.

EVALUACIÓN CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
- Antecedentes oftalmológicos : cirugías oculares. dispositivos intraoculares. enfermedad ocular previa ( glaucoma )

- Tratamiento previo : antibióticos / aseo local / irrigación. - Lesiones específicas : a) T.contusos ± Penetrantes. ( grado energía / forma objeto / lugar impacto ) b) Cuerpos extraños. ( naturaleza / origen / trayectoria ) c) Químicas. ( álcalis hasta demostrar lo contrario ) d) Armas de fuego. e) Q. Térmicas.

EVALUACIÓN CLÍNICA

EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA

- PÁRPADOS ± CONJUNTIVA :

-

anomalías de posición del globo ocular. enfisema subcutáneo. cuerpos extraños. laceraciones / heridas punzantes. reborde palpebral / sist. drenaje lagrimal. ptosis palpebral. equimosis / hgia. Periorbitarias. rebordes óseos. anestesia cutánea.

Evitar presión sobre globo ocular por riesgo de expulsión de contenido intraocular.

EVALUACIÓN CLÍNICA
-

AGUDEZA VISUAL :
- valor médico ± legal. - cada ojo por separado / con corrección. - cartillas de visión / mov.manos / percepción-localización de luz.

- PUPILAS :
-

forma / localización / regularidad / reacción luminosa. dilatación pupilar ³traumatismo intracraneal´. excéntricas / alargada ³lesión intraocular ± rotura de pared´. defecto pupilar aferente.

MOTILIDAD OCULAR :
descartar rotura de globo ocular. diplopía. ducciones / versiones. restricción muscular / paresia-parálisis muscular.

EVALUACIÓN CLÍNICA

-

EXPLORACIÓN SEGMENTO ANTERIOR
³buscar

:

medios transparentes ± reflejo rojo´

conjuntiva ( hgia. subconjuntival / quemosis / laceraciones / c. extraño ). cornea ( abrasiones / laceraciones parciales-totales ³(SEIDEL)´/ c. Extraño). cámara anterior ( anatomía / profundidad / contenido ). iris ( anatomía / regularidad / discontinuidad ). cristalino ( posición / estabilidad / transparencia / integridad de capsulas ).

-

PRESIÓN INTRAOCULAR

EVALUACIÓN CLÍNICA
CUERPO VITREO - RETINA

:

- reflejo rojo. - fondo de ojo dilatado ( Lesiones neuroquirúrgicas). - H. Vítreo (opacidades / hemorragias ). - Retina ± Coroides ( contusión / laceración / perforación / desgarros / roturas / c.extraño intraocular ).

NERVIO ÓPTICO

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
Radiografía Simple de orbita. Tomografía computarizada. Ecografía ocular. Resonancia magnética
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EVALUACIÓN CLÍNICA
SINTOMAS ± SIGNOS QUE SUGIEREN PATOLOGÍA OCULAR GRAVE
Disminución de la Agudeza Visual. Inyección de conjuntiva bulbar periqueratica. Quemosis hemorrágica. Opacidad corneal / edema corneal. Tamaño pupilar anormal. Hifema. Tinción corneal. Exoftalmos. Enoftalmos. Dolor ocular. Fotofobia. Sensación de cuerpo extraño. Ardor. Secreción. Lagrimeo.

MENOS GRAVES

-

Pronóstico Visual: Ocular Trauma Score (OTS)
Factores Iniciales
FAC1

Puntaje NPL = 60 PL a MM = 70 1/200 a 19/200 = 80 20/200 a 20/50 = 90 > ó = 20/40 =100 -23 -17 -14 -11 -10

AGUDEZA VISUAL inicial

Rotura del Globo ocular Endoftalmitis Herida perforante Desprendimiento de Retina Defecto pupilar aferente

Slide 18 FAC1 No se incorpora dislocación de cristalino, cat traumática o hifema, pues en un centro de trauma adecuado tienen buen pronóstico
Francisco Andrighetti Cifuentes, 5/6/2007

Pronóstico Visual: Ocular Trauma Score (OTS)
PRONÓSTICO VISUAL al 6º mes del trauma: de acuerdo a categoría del OTS score:

RANGO 0-44 4545-65 6666-80 8181-91 9292-100

GRADO 1 2 3 4 5

NPL 73% 28% 2% 1% 0%

PL/MM 17% 26% 11% 2% 1%

1/200 a 19/200 7% 18% 15% 2% 2%

20/200 a 20/50 2% 13% 28% 21% 5%

>ó= 20/40 1% 15% 44% 74% 92%

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HEMORRAGÍA SUBCONJUNTIVAL

CUADRO CLÍNICO :
- Ojo rojo / leve irritación. - Hemorragia sectorial / total que oculta la escleral.

ETIOLOGÍA :
Traumatismo. Valsalva. Hipertensión. Coagulopatía. Idiopática.

HEMORRAGÍA SUBCONJUNTIVAL
MANEJO :
Preguntar por posible etiología. Examen ocular completo. Presión arterial. Estudio de coagulación ( episodios recurrentes ).

TRATAMIENTO :
- No requerido ( lubricantes / AINE ). - Quemosis hemorragica Oftalmólogo - ¿Peritomia exploratoria?. SEGUIMIENTO : - Resolución espontánea 1 ± 2 sem. - Medicina interna.

ABRASIÓN CORNEAL
CUADRO CLÍNICO
-

:

Dolor. Fotofobia. Sensación de c. Extraño. Lagrimeo. Antecedentes de traumatismo. Defecto epitelial (+) c/ tinción de fluoresceína. Hiperemia conjuntival. Edema palpebral leve.

MANEJO :
- Biomicroscopía ( t. Fluoresceína ). - Evertir parpados sup. ± inf. ( c. Extraño ).

ABRASIÓN CORNEAL
TRATAMIENTO :
- Ulcera central - Ulcera extensa - Opacidad corneal Oftalmólogo

Colirio ATB ( tobramicina 4-6 x/día ). Ungüento ATB ( tobramicina nocturno ). Analgésico. Cicloplégico ( ciclopentolato ). Oclusión 12 ± 24 hrs. ( según extensión ).

SEGUIMIENTO :
- Control según extensión.

ubicación g° de infección.

LACERACIÓN CONJUNTIVAL
CUADRO CLÍNICO
:

-

Historia de trauma ocular. Ojo rojo. Dolor. Sensación de c. extraño. Hemorragia conjuntival ± subconjuntival. Bordes de lesión retraídos ± enrollados. Esclera expuesta. Lesión se tiñe c/ fluoresceína.

MANEJO

:

- Tipo de traumatismo ( ruptura g.Ocular, c.extraño intraocular). - Laceración extensa ± lesión escleral - Quemosis hemorrágica - C. extraño intraocular - Examen ocular completo c/ anestesia tópica del área. ( c. extraño / esclera / fondo de ojo )

Oftalmólogo

LACERACIÓN CONJUNTIVAL
MANEJO :
- TAC orbita ( axial-coronal ). - ecografía ocular A-B. - examen bajo anestesia ( ruptura g. Ocular). ¿C. Extraño intraocular ? ¿ Ruptura globo ocular ?

TRATAMIENTO

:

- L. < 1 cmt.

- ATB colirio ± ungüento 4 ± 7 días. - oclusión 24 hrs.. - analgésico. - L. > 1 cmt. - sutura de conjuntiva. - ATB colirio ± unguento 4 ±7 días. - oclusión. - analgésico. - seguimiento según severidad.

CUERPO EXTRAÑO CORNEAL
CUADRO CLÍNICO :
Historia. Sensación c. extraño. Lagrimeo. Fotofobía. Visión borrosa. Hiperemia conjuntival. Edema palpebral. C. extraño corneal / anillo de quemadura. Infiltrado inflamatorio periférico (> 24 hrs.). Reacción inflamatoria cámara anterior ( leve ). Queratitis punctata superficial.

CUERPO EXTRAÑO CORNEAL
MANEJO :
Historia ( c. extraño intraocular ). Agudeza visual ( anestesia tópica x blefaroespasmo / dolor ). C. extraño adherido Reducción Ag. Vs. Abrasión corneal extensa Oftalmólogo Anillo oxido Opacidad corneal

TRATAMIENTO :
- Extracción bajo biomicroscopía c/ anestesia tópica ( c. extraño y anillo oxido ).

- ATB tópico -

colirio diurno 4 ± 7 días. ungüento nocturno.

Analgésico. Cicloplégico. Oclusión 24 hrs. Seguimiento según severidad ( tamaño / ubicación / C.A./infiltrado).

CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL

CUADRO CLÍNICO :
Historia de trauma. Dolor ± irritación. Sensación de c. extraño. Lagrimeo. Ojo rojo. Hemorragia conjuntival ± subconjuntival. Erosiones corneales lineales verticales ( c.extr. Parpado sup.) Laceración conjuntival ( c. extraño subconjuntival ).

CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVAL

MANEJO :
Biomicroscopía ( evertir párpado ) Remoción c.extraño con anestesia tópica. Antibióticos tópicos. Sello ocular.

HIFEMA
CUADRO CLÍNICO :
- Historia.

- Dolor. - Disminución de agudeza visual. - Sangre en cámara anterior : hifema ( nivel sanguíneo / coagulo ). microhifema ( g. Rojos dispersos ).

MANEJO :
Derivar Oftalmólogo. Descartar ruptura de globo ocular. Cuantificar sangre en C.A.. Presión intraocular. Fondo de ojo dilatado. Ecografía ocular / TAC ( orbita ).

HIFEMA
TRATAMIENTO :
Hospitalización ( niños / adultos g° ll ± lll- lV ). Reposo a 45°. No ocluir. no aspirina. Atropina 1 % ( no en niños ). Corticoides tópicos ( prednisolona 1 % ). Analgésicos sistémicos Hipotensores oculares si PIO > 24 mm hg ( sickle cells ). si PIO > 30 mm hg. - Evaluación periódica ( C.A. / PIO / F. O ). - Quirúrgico deterioro agudeza visual. C.A. C / hifema g° lV. presión ocular elevada c / tratamiento. tensión hematica corneal. -

RUPTURA DEL GLOBO OCULAR LESION PENETRANTE - PERFORANTE
CUADRO CLÍNICO :
- Historia traumática. - Dolor ocular. - Disminución de agudeza visual.

Rotura ocular :
ojo rojo. hgia. subconjuntival severa. quemosis hemorrágica. ojo hipotónico. C.A. estrecha-profunda. pupila irregular. hifema. motilidad ocular limitada. exteriorización tejido intraocular.

RUPTURA DEL GLOBO OCULAR LESION PENETRANTE - PERFORANTE
Penetrante ± Perforante :
laceración de espesor total. disminución marcada de Ag. Vs. dolor ocular. ojo rojo. hgia. Subconjuntival severa. ojo hipotónico C.A. estrecha-profunda. hifema. pupila irregular. motilidad ocular limitada. exteriorización tejido intraocular.

RUPTURA DEL GLOBO OCULAR LESIÓN PENETRANTE - PERFORANTE
TRATAMIENTO :
Oftalmólogo. Hospitalizar. Ayunas. NO APLICAR COLIRIOS. Sello estéril / Protector ocular rígido ( no compresivo ). Exámenes pre-operatorios. Agudeza Visual ( médico legal ). ATB sistémica : niños : cefazolina EV 20 mg/kg/dosis c/6 hrs; clindamicina EV 10 mg/kg/d c/8 adulto : cefazolina 500 mg c/6 E.V.; ciprofloxacino 750 mg c/12 vo ( 400 mg EV c/12 hrs comp. conciencia ) Antitetánica. Analgésicos sistémicos. Radiografía simple de orbita frontal - lateral ( c. extraño intraocular ). TAC orbita ± cráneo ( c. extraño intraocular ). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE.

-

CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR
CUADRO CLÍNICO :
- Historia sugerente ( golpear metal contra metal ). - Dolor ocular. - Disminución de agudeza visual ( a/v asintomático ). - Ojo rojo. - Perforación corneal ± escleral (a/v no detectable ). - Inflamación del segto. anterior ± posterior. - PIO disminuida. - Pupila irregular. - c/s opacificación del cristalino. - Cuerpo extraño (cámara anterior / vítreo / retina) - Hemorragía vitrea / desprendimiento de retina. - Signos de endoftalmitis. - C.extraño intraocular ( + ) en RX / TAC /n ecografía ocular.

CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR
SIDEROSIS :
heterocromía ( iris de color pardo ). depósitos en endotelio corneal. semidilatación pupilar ( anisocoría ). catarata degeneración pigmentaria retinal . pérdida concéntrica del campo visual. atrofia óptica.

CALCOSIS :
anillo corneal Kayser- Fleisher. catarata subacpsular anterior en girasol. decoloración verdosa de iris / vítreo. depósitos retráctiles en retina.

CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR
CUERPOS EXTRAÑOS : - hierro / cobre / vegetal ( gran reacción inflamatoria ). - aluminio / niquel / zinc ( leve reacción inflamatoria ). - vidrio / plástico / porcelana / plomo / plata / caucho / piedra ( inertes

TRATAMIENTO :
Oftalmólogo. Hospitalizar Ayunas. NO APLICAR COLIRIOS. Sello estéril / Protector ocular rígido ( no compresivo ). Agudeza Visual. ATB sistémica :

Niños : cefazolina E.V.20 mg/kg/d c/ 6; clindamicina 10 mg/kg/d c/8. Adulto : cefazolina EV 500 mg c/6 ; ciprofloxacino 750 mg c/ 12 v.o. - Inmunización antitetánica. - Analgésicos sistémicos. - Rx simple órbita / TAC orbita / ecografía ocular ( NO RNM ).
-

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE.

LESIONES QUÍMICAS

ALCALIS

amoniaco. soda cáustica ( hidróxido potásico ). cal (Ca (OH)2). hidroxilo magnésico. ac. Sulfúrico ( baterías ). ac. sulforoso. ac. clorhídrico. ac. nitroso. ac. acético

ACIDOS

LESIONES QUÍMICAS
ALCALIS :
- ion hidroxilo

aumento del ph

- saponificación componentes grasos de membrana celular con muerte celular. - lesiones muy graves. - tendencia a penetrar dentro del globo ocular con lesión de todo el segmento anterior. - lesión depende del área de exposición y del g° de penetración en el globo ocular.

ACIDOS :

- coagulación de proteínas epitelio corneal y estroma superficial.

- barrera que impide penetración limita y localiza la lesión. - lesiones graves en superficie corneal. - daño estromal e intraocular limitado.

LESIONES QUÍMICAS
CUADRO CLÍNICO :

- Dolor. - Ojo rojo. - Disminución de Ag. Visual. - Conjuntiva (quemosis/hiperemia/hemorragias/isquemia). - Edema palpebral. - Quemadura 1er ± 2do - 3er g° de piel periocular. - Lesión de epitelio corneal. - Edema / opacificación corneal (no evaluable iris y pupila). - Reacción inflamatoria de cámara anterior. - PIO aumentada. - Necrosis retinal local (penetración alcali por esclera).

LESIONES QUÍMICAS
CLASIFICACIÓN : ( Hughes )
G° I pronóstico favorable daño ep. Corneal leve ausencia de isquemia G° II : pronóstico favorable cornea borrosa / detalles del iris isquemia < 1/3 de limbo G° III : pronóstico reservado pérdida total de epit. Corneal edema estromal / detalles iridianos muy borrosos isquemia > 1/3 de limbo G° IV : pronostico desfavorable cornea opaca / no se aprecia iris y pupila isquemia > ½ limbo

LESIONES QUÍMICAS

TRATAMIENTO :
- Debe iniciarse inmediatamente en el lugar del accidente ( agua ).

- Irrigación copiosa de los ojos ( Solución Fisiológica ) al menos 30 minutos. - Anestesia tópica / especulo palpebral ± separadores. - Traccionar párpado inferior / evertir párpado superior ( fondos de saco ). - Medir pH ( 30¶ ) en fondos de saco pH no neutro irrigar. - Extracción restos de sustancias / tej. necrótico de fondos de saco. - Analgésicos sistémicos. Oftalmólogo

FRACTURA DE PISO ORBITARIO

CUADRO CLÍNICO : Historia traumática. Dolor periocular ( ducciones, > verticales ). Ag. Visual conservada. Diplopía ( desaparece al ocluir un ojo ). Edema palpebral / equimosis local. Enfisema conjuntival ± subcutáneo. Hipoestesia local ( nerv. Infraorbitario ). Resalte y dolor a la palpación de reborde óseo. Enoftalmos ( enmascarado inicialmente por edema palpebral). Restricción de movimientos oculares ( supraducción / lateral) Epistaxis. Signos de fractura de otras paredes orbitarias.

FRACTURA DE PISO ORBITARIO

TRATAMIENTO :
Ag. Visual. Ducciones. Descartar ruptura de globo ocular / hifema / iritis / daño retinal. Rx orbita ( Cadwell / Waters ) ATB sistémicos ( cefalosporina 1era.). AINE sistémicos / descongestionantes nasales.

Oftalmólogo. - TAC orbita ( axial - coronal cortes finos ). - Reparación quirúrgica 1era. ± 2 da. Semana. - I.C. Neuroquirúrgica.

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