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Yo, ÷  


, Venezolano, Soltero, Portador de la Cedula de Identidad Nº
   y de este domicilio, por medio de la presente autorizo a la Ciudadana 
÷ 
    , Venezolana, Soltera, portadora de la Cedula de Identidad Nº
    y de este domicilio; a la utilización de un vehículo de mi propiedad con las
siguientes características: Marca: 
  Modelo: 
 ÷
  Año:
. Color:  Placas Nº  Serial de Motor Nº  Serial de Chasis
Nº     Serial de Carrocería Nº     Clase:
 ÷  Tipo: 
   Uso 
÷
 Tal como consta en el
Certificado de Registro de Vehículo Nº  Expedido por Instituto Nacional de
Tránsito y Transporte Terrestre en fecha 29 de Abril del 2008.Dentro del ámbito de todo el
territorio nacional. El Autorizado asume la responsabilidad civil y penal derivada del uso
del vehículo. En la Ciudad de Maracay a la fecha de su presentación.---------------------------