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Manual de Cuidados de Enfermeria en Psiquiatria

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  • Prólogo
  • AUTORES
  • Contención mecánica
  • Pacientes aislados
  • Alteraciones del sueño
  • Ansiedad
  • Ansiedad grave o pánico
  • Alteraciones de la conducta alimentaria
  • Conductas violentas

psiquiatría

de cuidados de ENFERMERÍA en

MANUAL

Al Dr. Enrique Ortega Herreros en agradecimiento y como recuerdo de los años trabajados con él

Drogas y Medicamentos Conductas Violentas Demencia Rechazo del Tratamiento Farmacológico o la Hospitalización Tratamiento de Terapia Electro/Convulsiva 9 12 16 18 21 23 25 28 31 34 37 40 9. 3. 8. 12. Admisión del Paciente en Psiquiatría Contención Mecánica Pacientes Aislados Alteraciones del Sueño Ansiedad Ansiedad Grave o Pánico Alteraciones de la Conducta Alimentaria Alteraciones Psicopatológicas o Reacciones Tóxicas por Alcohol. 11. 6. 5. 10. 7. .MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA ÍNDICE 5 Indice Prólogo Autores 6 8 Procedimientos 1. 2. 4.

Es un acto de compromiso del profesional sanitario de Enfermería para mejorar la asistencia técnica y humana. no creo que haya ningún otro miembro del equipo terapéutico . valorado y tratado como una persona. que recoge una serie de protocolos de actuación de enfermería en un equipo de Psiquiatría. El paciente.6 PRÓLOGO MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Prólogo El presente trabajo. no es únicamente el resultado de un estudio pormenorizado de situaciones clínicas que acaecen con más o menos frecuencia y que requieren un abordaje específico y fiable. Más allá de lo técnicamente correcto está y late un deseo de ocuparse del hombre enfermo desde una perspectiva humanista. Los roles del enfermero/a son pues más específicos y técnicos. Es evidente que los cuidados de enfermería requieren una formación profesional cada vez más científica y específica. es ahí donde el enfermero/a define desde siempre las señas fundamentales de su identidad y de su quehacer profesional. pero donde se muestra y se determina el saber fundamental es al lado del enfermo. debe ser visto. y más concretamente en una Unidad para enfermos agudos. al margen de la enfermedad que padece y la aplicación de los tratamientos correspondientes. A pesar de que históricamente los enfermeros/as han sido formados/as como técnicos más al servicio de los médicos y de las administraciones hospitalarias que al servicio de los enfermos.

cada grupo profesional debe conservar y defender su autonomía e identidad en sus relaciones interprofesionales. Si. interés y dedicación. Enrique Ortega Herreros Ex . tan problemáticas pero tan necesitadas de comprensión. ayudar y desgastarse en la atención de una categoría de personas enfermas. Esa presencia constante. al margen de la jerarquía necesaria dentro del equipo. es seguro que el enfermo será el más beneficiado. de Psiquiatría Hospital de León . Y remarco lo de la coordinación pues. paciencia y orden. como es previsible y necesario. en esa línea de colaboración. tanto fuera como dentro del equipo terapéutico. Es así. día a día. como se ha elaborado este conjunto de protocolos que me honro en presentar y con el agradecimiento y admiración más sinceros hacia esas enfermeras que se dedican a la noble tarea de intentar comprender. existe una buena coordinación con el equipo médico. con la realidad del enfermo hace que la enfermería esté en las mejores condiciones para conocer mejor que nadie los verdaderos problemas del mismo.Jefe de Servicio del S.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA PRÓLOGO 7 que haya demostrado más cercanía y comprensión de las necesidades de los pacientes. Febrero 2007 Dr.

Fernando Sariñena Rodríguez – Secretario Psiquiatría Pilar García .Directora de Enfermería Mercedes Rodríguez – Supervisora de Calidad y Formación Auxiliares de Enfermería Unidad Agudos de Psiquiatría Félix Ordás López Adonia Pertejo Rodríguez María Jesús Arias García Arancha Revilla Bernardo Asunción Barbero Redondo Alfredo Silván Fidalgo Trinidad Vegas Sainz Blanca Rodríguez Fuertes .8 AUTORES MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Coordinadora: Carmen Natal Jáñez – Supervisora UAP Autoras: Angeles Martínez Viñayo – Enfermera de Calidad UAP Isabel Cadenas Rodríguez – Enfermera UAP Blanca Zamora García – Ex Enfermera UAP Carmen Diez López – Enfermera UAP Monse García Arroyo – Enfermera UAP Ana Jaén Gonzólez – Enfermera UAP Colaboradores: Enrique Ortega Herreros – Ex Jefe de Psiquiatría HL J.

1.2.1. General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la admisión del enfermo. II. Valorar la situación del paciente a su ingreso en la Unidad.2.2.1. II. Personales: III.1.4. Enfermeras . II.3. III.2. II.2. RECURSOS: III. Específicos: II.2.1. Facilitar la integración del paciente dentro de la Unidad. DEFINICIÓN Acciones de enfermería relacionadas con la admisión del enfermo en la Unidad de Psiquiatría. Establecer canales de comunicación e información adecuados con el enfermo y la familia. Reducir el estado de ansiedad producido por el ingreso en el hospital al enfermo y a la familia. II.ADMISIÓN DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA 9 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Admisión del paciente en la Unidad de Psiquiatría I. OBJETIVOS: II.

2. Sujeción mecánica si fuera preciso. MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV. III.1.2. IV. III.3. Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted. .1.4. Vaso de agua.1.2. Personal de Seguridad: Si fuera necesario.6.2.2. Materiales: III. visitas.3. Carpetas para la historia del proceso clínico. III. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.10 ADMISIÓN DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA III.2. IV. Entregar al paciente la ropa a utilizar hasta que el médico le permita utilizar la suya. III.1. Habitación individual o compartida según el estado del paciente.5. Preparación del material.2.1. III.2. III. manejo de las instalaciones de la habitación si el estado del paciente lo permite. horario de comidas.2. IV. III.2. Celador: Si fuera necesario.4. Cama limpia y hecha. Caja de prótesis dental s/p. Toalla de aseo. Retirar ropa de calle y efectos personales entregándolos a la familia o recogiéndolos si viene solo.7. camisón o pijama.6.2. Auxiliares de enfermería. III. III. IV.5.3. Acompañar al paciente a la habitación y explicarle normas de funcionamiento de la Unidad.

17. Pedir a la familia un teléfono de contacto y el nombre de su médico de familia.ADMISIÓN DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA 11 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV. IV.10. IV.8. Presentar al paciente a los compañeros de habitación si es posible o a otros pacientes ingresados. Informar al Servicio de dietética sobre la dieta del paciente.12. navajas. planificar y ejecutar las acciones de enfermería según necesidades del paciente.14. IV.11.16.9. Baño general si fuese necesario y explicarle los medios para la higiene habitual si es posible. medicación o tóxicos que siempre se retirarán. Establecer toda la documentación según normas de Historias Clínicas.7. IV. Entregar hoja informativa específica de la Unidad a la familia. IV. Registrar actividades. etc. IV. cuchillas. IV.13.15. IV. . Solicitar información y colaboración del paciente y familiares respecto a objetos potencialmente peligrosos: mecheros. Valorar. Aplicar medidas de seguridad según órdenes médicas de ingreso siguiendo protocolos establecidos para cada caso. Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita. IV. IV.

1.2.1.1.1. II. II.2.1. Personal auxiliar de servicios (PAS/CELADOR). Conjunto de acciones que se llevan a cabo.1.1. I. OBJETIVOS: II.1.2. DEFINICIÓN: I. Si fuera necesario. III.12 CONTENCIÓN MECÁNICA MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Contención mecánica I. Inmovilizar a un paciente agitado y/o agresivo II. con el fin de inmovilizar a un paciente en la cama cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas. III. .1. Facilitar el reposo cuando está indicado. III. Generales: II. Proteger al paciente de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros. RECURSOS: III. Enfermera.3. Auxiliar de enfermería. Personales: III. Uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo en un paciente a fin de controlar sus actividades físicas y protegerlo de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros.3.1.1.

Una sujeción de abdomen. Si fuera necesario. Toma de precauciones por parte del personal que intervenga en la inmovilización (guantes y retirada de objetos potencialmente peligrosos.2.4.5. III.3. Dos alargados para extremidad inferior. IV. Comprobar la indicación del procedimiento.2. Sistemas de sujeción propios del hospital.3. Dos sujeciones extremidad superior (cortas). IV.2. IV.2. III. salvo en los casos de emergencia.2.2. Pivotes de acero y capuchones de plástico con cierre magnético. Acompañar o conducir al paciente a la habitación. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.4 Personal de Seguridad. III. III. La enfermera responsable organiza el equipo.6.2. Materiales: III.4. IV.8.1.2.5. Habitación individual o de aislamiento.1. III. Dos sujeciones extremidad inferior (largas). IV. .7.2.2.2.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA CONTENCIÓN MECÁNICA 13 III. III.1.). Determinar tipo de sujeción: Total o parcial. III. etc. prescrito por el médico. III. valorando el número de personas necesario para conseguir el objetivo. Dos imanes de apertura de los cierres magnéticos.

ej. – Comprobar signos vitales. Administrar medicación si está indicada y prescrita por el médico.7. IV. coordinada y eficaz. Nivel de conciencia.: reloj. Realizar la contención del paciente de forma rápida.14 CONTENCIÓN MECÁNICA MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV.8. IV.6. – Comprobar grado de sedación.9. incluidos los que el propio paciente posea. . mecheros. Vigilancia continuada del estado del paciente una vez inmovilizado y que se llevará a cabo dependiendo del estado del paciente con una frecuencia que oscilará entre los 15 minutos en caso de intoxicación y/o disminución del nivel de conciencia. prótesis. los 30 minutos en inmovilización completa y los 60 minutos en inmovilización parcial. En intoxicado o con bajo nivel de conciencia en decúbito lateral izquierdo para prevenir broncoaspiraciones.10. – Vigilar efectos de la medicación utilizada. Revisar el entorno del paciente retirando aquellos objetos que puedan ser peligrosos. IV. – Cabecera incorporada 30º / 45º. IV. – Mantener la comunicación verbal durante la sujeción para valorar el grado de control del paciente. – Comprobación del ajuste de las correas. Determinar posición del enfermo: habitualmente en decúbito supino. etc.

– Comprobar hidratación adecuada del paciente.13.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA CONTENCIÓN MECÁNICA 15 – Vigilar permeabilidad de las vías aéreas.12.11. quitarlas de una en una (las de las muñecas las últimas). La enfermera anotará en la hoja de enfermería la hora de inicio y de finalización de la sujeción así como las incidencias relevantes que sucedan en el procedimiento mencionado además de comunicárselo al médico responsable. alimentación. . Si es posible quitar correas cada 2 horas y realizar ejercicios de movilización. IV. movilización). incluida la profilaxis con heparina en aquellos casos que lo precisen. – Se vigilará sujeciones de extremidades para que no dañen la circulación. IV. IV. – Seguir pautas específicas según protocolos y órdenes médicas. Mantener sujeción hasta la remisión de las causas que lo justifican. – Facilitar si fuese necesario la micción y/o evacuación intestinal. Cuando sea necesario quitar las sujeciones (aseo. hacer que esté presente el personal suficiente por si hay problemas.

OBJETIVOS: II. Generales: II.2.2.1. III. Habitación de aislamiento.1. RECURSOS: III.1. III.1. Sujeción física si fuera necesario. Prevenir o disminuir el daño al paciente y al entorno. III.4. Enfermeras. Personal de Seguridad: Si fuera necesario.1.2. III. . II.16 PACIENTES AISLADOS MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Pacientes aislados I.1.2.1.1. II.1. Auxiliares de enfermería. DEFINICIÓN: I.2.3. Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol. PAS si necesario.1. Conjunto de acciones que se llevan a cabo para evitar o prevenir que un paciente se dañe a sí mismo o a otros. Personales: III. Materiales: III.1.1. III. III.2.

debe estar vigilado continuamente para movilización.6. joyería. IV.8.11. IV. Cuando se deje salir al paciente del aislamiento una persona de plantilla debe acompañarle constantemente para valorar si puede manejar la nueva situación. Al entrar en la habitación de un paciente aislado hacer que esté presente el personal suficiente. Asegurar la disponibilidad de personal suficiente. IV. aseo y alimentación. Comprobar la indicación del procedimiento.4. IV. IV.). relojes.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA PACIENTES AISLADOS 17 IV.5.2. Dar líquidos y comidas periódicamente en envases desechables. horquillas. IV. IV. Observar la conducta del paciente frecuentemente.1. Si se saca al paciente del aislamiento. lápices. prescrito por el médico salvo en casos de emergencia.10.7. IV. IV. Registrar al paciente antes de aislarle y retirar objetos peligrosos (cinturones. Mantener la comunicación verbal durante el aislamiento frecuentemente para valorar el grado del control del paciente. .9. etc. medias.3. IV. Eliminar de la habitación los muebles y objetos innecesarios. Ayudar al paciente en el WC y en la higiene personal. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO: IV.

II.2. OBJETIVOS: II.1.2. III.3. . DEFINICIÓN: I.1.1. Enfermeras. Habitación tranquila. Aumentar la cantidad y calidad del descanso del paciente durante los periodos de mayor estrés fisiológico y emocional.1. Materiales: III. III.1. Auxiliares de enfermería. III. II.2.1.2.1.2. RECURSOS: III.2.1. Personales: III. Generales: II.1. Proporcionar medidas de comodidad y rutina para inducir el sueño. III.1. III.2. Sujeciones si es necesario.18 ALTERACIONES DEL SUEÑO MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Alteraciones del sueño I. Estado en el que el paciente experimenta un cambio en la cantidad o calidad del sueño correspondiente a sus necesidades fisiológicas y emocionales. Protecciones si es necesario.

IV. IV.2.1. Limitar la cantidad y duración del sueño durante el día. Adjudicarle un compañero de habitación compatible si es posible. Organizar los procedimientos para evitar el menor número de molestias durante el periodo de sueño: administrar medicación s/p prescrita por el médico.3. IV. Evitar los procedimientos durante el periodo de sueño. Estimular para que permanezca despierto durante el día. Identificar factores causales. IV. IV.3.3. IV. IV.1.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA ALTERACIONES DEL SUEÑO 19 IV.2.2.2. innecesarios IV. ansiedad.1. Disminuir la cantidad y clase de estímulos que recibe. .2. inmovilidad o actividad. Limitar las visitas durante los periodos de sueño.5.1.4.3. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO: IV. IV. Dolor. IV.1. Aumentar las actividades del día según resulte necesario. ambiente extraño o ruidoso.2. Reducir o eliminar factores ambientales e interrupción del sueño. temor.2.2.

4.20 ALTERACIONES DEL SUEÑO MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV. IV. hidratación.1.4. Utilizar sujeciones si es necesario. Colocar el timbre de llamada a su alcance.3. Proporcionar medidas de comodidad para inducir al sueño. IV.2. Establecer un horario para irse a la cama y ajustarse a él tan estrictamente como sea posible.1. Dejar alguna luz encendida si es necesario. Proporcionar cuidados nocturnos en: baño. Vigilar conducta tan frecuentemente como sea necesario.5. IV.4. higiene.4.5.5. IV.2. IV. . IV.5.5. IV. Reducir el riesgo de lesión durante el sueño.

III.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA ANSIEDAD 21 Ansiedad I.2.2.1.1.1. III. Auxiliares de enfermería. Estado en el que el paciente experimenta sentimientos de inquietud y activación del sistema nervioso autónomo como respuesta a amenazas vagas e inespecíficas.1. La ansiedad varía en intensidad dependiendo de la gravedad de amenaza. III. Sujeción física si fuera necesario. . Habitación tranquila y silenciosa. III.3. Personal de Seguridad: Si fuera necesario. PAS si fuera necesario. Personales: III.1.1.2. tal y como la percibe el paciente. II.1. III.2. III.2. Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de ansiedad.1. DEFINICIÓN: I. Materiales: III.4. Generales: II. RECURSOS: III.1.1.1. OBJETIVOS: II. Enfermeras.

limitando el contacto con otros pacientes hasta que haya disminuido la ansiedad. IV.6. IV. Valorar la conveniencia de permanencia. .5. IV. Consultar al médico la necesidad de medicación adicional. Proporcionar bienestar y seguridad. y tiempo de la misma. Si se desarrollan conductas violentas aplicar protocolo de Riesgo de Violencia.2. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV. de un personal de enfermería.4. IV.3. IV.1.22 ANSIEDAD MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV. Valorar el nivel de ansiedad. Llevar al paciente a su habitación.

1. Trastornos de la percepción: Estado en el que el paciente experimenta un estado de cambio negativo sobre la forma en que piensa. RECURSOS: III. su comunicación resulta incomprensible. Auxiliar de enfermería.1.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA ANSIEDAD GRAVE O PÁNICO 23 Ansiedad grave o pánico I.1.3. . Ansiedad grave: Percepción muy reducida. Personales: III. I.1. I. Celador si fuera necesario. Pánico: Percepción distorsionada: Aumenta la actividad motora y las respuestas imprevisibles. siente o se ve a sí mismo. III. Reducir el nivel de ansiedad o pánico mediante: III.1.1. se centra en detalles dispersos y es incapaz de prestar atención cuando se le pide que lo haga.2. OBJETIVOS: II.1.1.1. II. Enfermera. Generales: II.3.2. DEFINICIÓN (Posibles diagnósticos de enfermería): I. III.

Limitar el ámbito de movimientos a su habitación para proteger a todos.1. Transmitir una sensación de cuidado.2. III.1.7. IV. Administrar los medicamentos según órdenes médicas.5.2.4.3. IV.2. Materiales: III.6.1. Médico. Sujeción mecánica. . Utilizar sujeciones físicas si fuera necesario.1.2. Valorar frecuentemente la conducta del paciente.5. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV. Mantener precauciones de seguridad según protocolo.4. IV. III. Habitación individual. IV. III. Avisar al médico. IV.2. según protocolo. IV. Personal de Seguridad si fuera necesario. IV. seguridad y confianza (conducta en el personal no verbal tranquila.24 ANSIEDAD GRAVE O PÁNICO MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA III.

Por exceso: Estado en el que un paciente experimenta o está en riesgo de experimentar un aumento de peso en relación con una ingesta que excede las necesidades metabólicas.2. Identificar conductas alternativas para compensar el exceso de ingesta. OBJETIVOS: II.1. II. I.TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 25 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Alteraciones de la conducta alimentaria I.1. Por defecto: Estado en el que un paciente experimenta o está en riesgo de experimentar una reducción de peso en relación con una inadecuada ingesta de nutrientes.1. Identificar los factores que contribuyen a un estado nutricional alterado. II. Adecuar la ingesta de nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas.1.1. II. DEFINICIÓN: I. I.2.3. Generales: II.1.1. Alteración en la nutrición.1.1. .

IV.2. Auxiliares de enfermería. IV. Personales: III. influencias socioculturales). III.1. Conocimientos sobre nutrición.26 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA III. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO: IV.1. IV.1. disfasia.5. estomatitis). IV. boca y dientes. Valorar los efectos causales.1. IV. Alteraciones fisiológicas (náuseas. III. Depresión. Patrones dietéticos actuales.1.2. Habitación con WC con cerradura.1. fatiga.1. IV. IV. Materiales: III. piel.1.1.1.8.3. Enfermeras.4.7.6. vómitos. .2.1. RECURSOS: III.1.1. uñas.2. Alteración de la imagen corporal o en la percepción de sí mismo. IV. amenorrea en las mujeres. Historia de problemas (niñez. Estado del pelo.1.1. Nivel de actividad: ¿Qué ejercicio y con qué frecuencia? IV.

Reposar después de cada comida.2.5. IV. IV.3. IV. IV. Mantener cerrado el WC de su habitación y acompañar al paciente cuando tenga que usarlo.TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 27 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV. Tallar y pesar según órdenes médicas.4. .6. Controlar ingesta de cada comida. Controlar líquidos y diuresis.

OBJETIVOS: II. tales como contenido y curso del pensamiento. acompañado de una disminución. exageración. orientación respecto a la realidad. Alteración en los procesos del pensamiento: estado en el que el enfermo experimenta una interrupción en actividades mentales. o en los patrones de recepción de estímulos.estado en el que el enfermo experimenta un cambio en la cantidad. juicio y comprensión relacionada con trastornos de la adaptación (de la personalidad y mentales). solución de los problemas. drogas o medicamentos MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Alteraciones psicopatológicas o reacciones tóxicas por alcohol. Alteraciones sensoperceptivas .1. Generales: . II.1.2.28 Alteraciones psicopatológicas o reacciones tóxicas por alcohol. DEFINICIÓN DE POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: I. drogas o medicamentos I. distorsión o incapacidad para responder a dicho estímulo. I. relacionado con percepciones reales.

RECURSOS: III. III. III. III.1. IV.4.1.1. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV. drogas o medicamentos 29 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA II. Valorar: IV. Toma de medicamentos tranquilizantes. Celador: Si fuera necesario.1. III. Recibir al enfermo según protocolo. III.3.2. relajantes musculares o antihistamínicos. IV. Personal de Seguridad: Si fuera necesario. II. Mejorar la capacidad del enfermo para definir la realidad.2.1. Mejorar la capacidad para comunicarse con los demás.3. Sujeción mecánica.1.2.2.1. Habitación individual. sedantes.Alteraciones psicopatológicas o reacciones tóxicas por alcohol. Auxiliares de enfermería.2. Enfermeras. Conseguir una percepción realista sobre sí mismo y entorno. IV.1.2.2.1. Consumo de drogas legales o ilegales.2. etc. Personales: III. IV.1. Procesos de enfermedad orgánica.1.1. .2.1. Materiales: III. II.3. III.2.

16. IV.4. Desorientación respecto a tiempo. IV. Prevenir la agitación. otros enfermos). eliminación y vestido. Favorecer el bienestar físico: aseo. IV. Temor a lo desconocido (Hospital.14. Mirar fijamente a los ojos. utilizando el aislamiento. según protocolo.13.8. quiero irme de aquí. IV. la medicación pautada y la sujeción física mientras persista la agitación según protocolo. lugar o persona. drogas o medicamentos IV. ver cosas no presentes en el ambiente externo. Rigidez o aumento de la inquietud. preguntándole su nombre. IV. MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA . Incapacidad para recordar todo o parte de lo sucedido. alimentación. orientar en tiempo. ideas paranoicas.7. IV. IV. Expresión verbal de sospechas. IV. te vas a acordar) IV. IV. Fomentar comunicación que favorece la sensación de integridad de la persona. oír voces.9.30 Alteraciones psicopatológicas o reacciones tóxicas por alcohol. o evitar hacerlo. Ayudar al enfermo a definir la realidad. lugar y persona. personal. quiero matarme.6. hidratación.10. Afirmaciones amenazantes que pueden sugerir o sugieren daño a sí mismo o a otros (voy a pegarte. IV.15.11. Identificar el riesgo de violencia que puede estar dirigida hacia sí mismo o hacia los demás.12. IV. Gritos periódicos o continuos.5.

amenazantes u hostiles) pueden aumentar el riesgo de violencia. II. Generales: II.1. Puede producirse como respuesta a diversidad de problemas de salud. II.2. Disminuir o eliminar la sintomatología. Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol. Riesgo de violencia en relación con incapacidad para controlar la conducta: Estado en el que un paciente experimenta una conducta agresiva que está o puede estar dirigida hacia sí mismo o hacia los demás.1. Riesgo de violencia en relación con alteraciones sensoperceptivas: La incapacidad para evaluar el ambiente de forma realista (es decir.1.1. OBJETIVOS: II.2. II. Prevenir o disminuir el daño al individuo y a otros. I.1. . percibir a los individuos u objetos del medio como amedrentadores. DEFINICIÓN DE POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: I. ambientales) y conflictos. situaciones (personales.3.1.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA CONDUCTAS VIOLENTAS 31 Conductas violentas I.

Sujeción físicas. Habitación individual.1.2.1. Alteraciones en los procesos del pensamiento: campos perceptivos (delirios. Personal de Seguridad: Si fuera necesario.1. IV.2. Auxiliares de enfermería. IV.1.3. IV. escaso o nulo control de impulsos. III.).1.1.1.3. RECURSOS: III. III.1. III.2.32 CONDUCTAS VIOLENTAS MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA II. Personales: III.1.4. . Enfermeras.1. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1. alucinaciones. Materiales: III. rigidez o aumento de la inquietud.1.1.1. IV. Evaluar nivel de angustia relacionado con: IV. III.4. aislamiento.2.1. etc.1.2.2. III.1. Celador: Si fuera necesario.1. Valorar conducta frecuentemente. alteraciones en el humor. Sentimientos depresivos o de desesperación. Cambios en la conducta. III. Ayudar al paciente a desarrollar mecanismos de adaptación adecuados.

1.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA CONDUCTAS VIOLENTAS 33 IV.5. IV.5. descanso.2 Mantener la seguridad del paciente y el entorno. . Administrar los medicamentos según órdenes médicas. espacios físicos y ambiente general. Iniciar aislamiento si es necesario según Protocolo. IV. Actuar de forma adecuada. metabólicas. aseo.2.2. Ayudar al enfermo a definir la realidad.2. hidratación.2. IV.6. Fomentar la comunicación que favorece la sensación de integridad de la persona.1. Utilizar sujeción física si es necesario según Protocolo. vestido.4. IV. de oxigenación y hormonales.4. IV. IV. IV. con pacientes de alto nivel de riesgo tomar precauciones de seguridad inmediata. Consumo de drogas o alcohol. espacio y persona.1. IV. IV. Reacción tóxica a medicamentos prescritos o no.2.1.3. Favorecer el bienestar físico: alimentación.1.1. orientar en tiempo. Avisar al médico.3. IV.6.4. Alteraciones sensoriales neurológicas. IV.1.

1.1. OBJETIVOS: II. DEFINICIÓN: I. Disminuir el trastorno del sueño. II. el lenguaje y el juicio.1. Establecer una comunicación verbal y no verbal lo más eficaz posible y comprender sus necesidades a medida que aumenta su demencia y el deterioro de las técnicas verbales. .1. el pensamiento.4.1. Garantizar la seguridad del paciente a medida que pierde capacidad para controlar los factores potenciales peligrosos del ambiente. II. Alteración y deterioro progresivo de las facultades mentales relacionados con la memoria. la orientación.34 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DEMENCIA MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Cuidados de enfermería en pacientes con demencia I. Generales: II. la compresión. el cálculo.3. Ayudar al paciente a controlar el comportamiento provocado por un deterioro mental.2.1. II. II.1. la capacidad de aprendizaje.

.2. IV.1.2.6. Personal de Seguridad: Si fuera necesario.1.2.CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DEMENCIA 35 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA II. Grado de deterioro mental. Barandillas o sujeción preventiva nocturna.1. Valorar: IV. III. Materiales: III.1.2.2. Celador.1.1. Grado de incapacidad para el autocuidado.3. Grado de incapacidad para deambular. III. Habitación individual. III. II.1.3.5. Enfermeras. Reducir el riesgo de violencia relacionado con la irritabilidad.3.4. III. III. Personales: III.1.2. RECURSOS: III. frustración y desorientación. III. Ayudar al paciente a realizar las tareas de autocuidado y reducir el número de episodios de incontinencia.2. IV. III.1.1.2.1. IV. Recibir al enfermo según protocolo. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV. IV.2. Auxiliares de enfermería.2.2. Aparatos ortopédicos que faciliten el movimiento.

2.4. IV. Si ansiedad grave o pánico ver protocolo de riesgo de violencia. Establecer una comunicación verbal y no verbal lo más eficaz posible.2. Ayudar al paciente en el aseo diario.6. Proporcionar un ambiente coherente y rutinario dentro de un entorno seguro sin objetos potencialmente peligrosos. vestido y alimentación.1. IV.7. Higiene: IV. Administrar medicación prescrita. Vigilancia frecuente del estado del paciente. Sueño y descanso: IV. IV.5.9. IV. Identificarse siempre y mirar directamente al paciente. MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA .6. IV.7. Proporcionar un ambiente tranquilo. dirigirse al paciente de forma abierta y relajada en tono claro y bajo. sin ruidos y control de la intensidad de la luz durante la noche.1. Realizar actividades enfocadas a evitar el sueño durante el día.36 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DEMENCIA IV. IV.3. IV. Planificar un esquema de evacuación para evitar infecciones y conservar la integridad cutánea.8. IV.7.6.

RECHAZO AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y HOSPITALIZACIÓN 37 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Rechazo al tratamiento farmacológico y hospitalización I. II. . II. Generales: II.1. recomendaciones o prescripciones hechas por los profesionales de la salud y no lo comunican. Determinar las causas de rechazo al ingreso. Comportamiento personal que se desvía de los consejos.3.1. DEFINICIÓN: I.1.2. Determinar las causas de rechazo al tratamiento.1.1.1. OBJETIVOS: II.1. Hay que diferenciarlo en pacientes que han tomado la decisión personal de no colaborar y de no aceptar el tratamiento farmacológico ni el ingreso voluntario y así lo expresan. II. Identificar las manifestaciones del rechazo al tratamiento que puedan ir en contra de la salud.

2. IV.2. IV. etc. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO: IV. Enseñar la importancia de seguir el tratamiento prescrito.1.1. Efectos secundarios del tratamiento prescrito.2. . sueño. Progresión del proceso de enfermedad. IV.2. RECURSOS: III.2.2.2. IV.2. Depende de la situación de cada paciente.4.2. Auxiliares de enfermería. Personales: III. Enfermeras. Con qué los asocia: actividad. III.1.1. Comprobar que toma la medicación.4.2. Persistencia de los síntomas.5.1. IV. III. IV. IV. Informar al médico.1. IV.1. Materiales: III. IV. comida. Valorar resultados observando.3.38 RECHAZO AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y HOSPITALIZACIÓN MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA III.4. Actitud a la hora de tomar la medicación. IV.1. Aparición y duración. IV.3.4. Valorar las quejas de la persona en relación con el tratamiento farmacológico.

Tomar las medidas necesarias: en casos de ingreso involuntario: con riesgo de abandono improcedente de la Unidad.3.7. IV. IV.7. Avisar al médico. Explicar efectos de la medicación. .6. IV.2. IV.7. Vigilar conducta frecuentemente.RECHAZO AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y HOSPITALIZACIÓN 39 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV. Tranquilizar al paciente y ayudarle a aceptar el ingreso.1.7.

III. IV. Personales: III.1. Procedimiento médico cuyo mecanismo de acción se fundamenta en la inducción de convulsiones estimuladas eléctricamente.1. III. siguiendo protocolo médico específico.2. III.1. Materiales: III.1.40 TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Terapia electro convulsiva I.2. Enema limpieza 20 horas.2. RECURSOS: III. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: El día anterior a la realización del TEC IV.1. Generales: II. DEFINICIÓN: I.1. OBJETIVOS: II. II.1. Aparato TEC.1. Auxiliar de enfermería. III. Mantener la atención integral al paciente antes y después de la TEC.1.2. Cama preparada con sujeciones físicas.2. .1. Enfermera. .

IV. Cuidados Post-TEC IV.5. Recoger pelo si es necesario. IV. . Tomar constantes una hora antes. Poner Dodotis. IV. Baño general y especial cuidado del aseo del pelo.11. IV. IV. IV. Trasladar a quirófano el aparato TEC.12. IV. Vigilar nivel de conciencia. Cortar uñas y retirar esmaltes. Vaciar la vejiga antes de trasladar al paciente al quirófano. Mantener al paciente en reposo una o dos horas con sujeción física preventiva. IV.14. dentadura postiza.7.3. IV.TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA 41 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV.8. Pulso y Temperatura.4.6.15.2. Trasladar al paciente a quirófano en cama con sujeción física preventiva.13. Tomar constantes: TA. El día que se realiza el TEC.9. Dieta absoluta desde las 0 horas. Comprobar que el aparato del TEC cuenta con todo el material y accesorios necesarios (electrodos y protector bucal). IV. IV. Retirar joyas.10. IV.

16. IV.18. Controlar constantes vitales. Comprobar tolerancia de líquidos en una o dos horas.42 TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA IV. MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA . IV.17. Vigilar zona de colocación de electrodos (posible quemadura).

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