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Obstruccion Intestinal. 2011

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OBSTRUCCION INTESTINAL

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OBSTRUCCION INTESTINAL
La obstrucción intestinal, es una causa relativamente común de hospitalización. Esta, constituye el 15% de todas las admisiones a urgencias por dolor abdominal, constituyendo más de 300,000 hospitalizaciones por año en Estados Unidos. Esta, es además una causa importante de mortalidad, responsable de alrededor de 30,000 muertes por año. Y produce directamente costos de más de 3 billones de dólares en atención médica en EEUU. En segundo lugar, la terapia quirúrgica es en ocasiones inapropiadamente retrasada debido a un diagnostico errado de una obstrucción mecánica total como una obstrucción mecánica parcial o seudo-obstrucción, lo que resulta en un incremento de la morbilidad y mortalidad. En tercer lugar, las nuevas modalidades diagnosticas, como enteroclisis por TAC, y las nuevas terapias mínimamente invasivas, como los stents endoscópicos, que recientemente se han introducido. Los médicos tienen que estar familiarizados con las nuevas modalidades terapéuticas de obstrucción mecánica intestinal, sus manifestaciones clínicas y las técnicas radiológicas disponibles para su diagnostico. En este articulo se revisa la fisiopatología, etiología, diagnostico y tratamiento de la obstrucción mecánica de intestino delgado y colon. Con especial atención en el papel del médico internista, intensivista, gastroenterólogo, radiólogo y el cirujano en el manejo. Incluyendo un enfoque sobre las nuevas terapias.

TERMINOLOGÍA
La definición y nosología de la obstrucción intestinal han sido confusas, debido a comprensión incompleta de la fisiopatología y la aplicación de diferentes significados al mismo término. Por ejemplo, íleo biliar es un nombre inapropiado, ya que en realidad representa la obstrucción mecánica por cálculos biliares impactados, en lugar de una obstrucción funcional o íleo. La siguiente, es una clasificación clara, generalmente aceptada de obstrucción intestinal basada en los
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principios fisiológicos y fisiopatológicos. El tránsito intestinal es agudamente interrumpido por una obstrucción mecánica o una obstrucción fisiológica (seudoobstrucción) con contracciones atenuadas o incoordinadas de la musculatura intestinal. La obstrucción mecánica puede surgir de lesiones intrínsecas, tales como el cáncer de colon, que bloquean la luz; lesiones obturadoras tales como, cálculos biliares que se impactan en la luz. Ó lesiones extrínsecas, tales como las hernias o adherencias, que indirectamente bloquean el flujo mediante la obstrucción de la luz. El íleo adinámico constituye una obstrucción intestinal aguda atribuible a la hipomotilidad intestinal. La seudoobstrucción colónica aguda (SOCA) es una forma de íleo caracterizada por una dilatación colónica masiva. La obstrucción mecánica se clasifica como obstrucción del intestino delgado (OID) Vs obstrucción del intestino grueso (OIG), de acuerdo al nivel de obstrucción. La OID generalmente es generalmente causada por lesiones benignas, mientras que la OIG es causada principalmente por cáncer. A su vez, la obstrucción intestinal se clasifica como, parcial cuando el gas o las heces liquidas pueden pasar por el punto de estrechamiento, y como total cuando ninguna sustancia puede pasar. La obstrucción intestinal completa requiere cirugía, mientras que la obstrucción intestinal parcial es manejada a menudo de forma conservadora.

FISIOPATOLOGIA
En la obstrucción simple, el intestino está ocluido en un punto. Los fluidos y quimo se acumulan proximales a la obstrucción intestinal, debido a un decremento en la absorción intestinal de agua y electrolitos, y aun incremento en la secreción intestinal, que conducen a una depleción de volumen. La estasis luminal resulta en un sobre crecimiento bacteriano y en un marcado incremento en la concentración de bacterias anaerobias que a su vez conduce a un incremento en la fermentación bacteriana y la producción de gas. La dilatación intestinal originada en la acumulación de líquidos y gas induce inflamación local y reflejos neuroendocrinos que inicialmente incrementan la actividad entérica propulsiva para tratar de superar la obstrucción. La motilidad intestinal luego
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disminuye gradualmente a medida que el músculo intestinal se fatiga. La dilatación intestinal gradualmente compromete la perfusión vascular debido al aumento de la presión intraluminal y la tensión inntramural. El flujo arterial ortógrado es severamente comprometido cuando la presión intraluminal alcanza la presión diastólica, y cesa cuando la presión intraluminal alcanza la presión sistólica. La obstrucción venosa causa un aumento en la transudación del líquido intraluminal y edema intramural. La mucosa intestinal muy sensible a la isquemia debido a su perfusión por arterias terminales y su alta actividad metabólica. En la obstrucción de circuito cerrado, un segmento intestinal está ocluido en dos puntos. Las formas más comunes de este tipo de obstrucción, incluyen una hernia encarcelada en la que un asa intestinal está comprimida en los dos extremos dentro de un saco herniario, y el vólvulo, en el que un asa intestinal se comprime mecánicamente en los dos extremos de un giro. Si la válvula ileocecal es competente, una obstrucción de intestino grueso en forma de circuito cerrado resulta de una obstrucción mecánica patológica y una oclusión fisiológica de la válvula ileocecal. Si la válvula ileocecal es incompetente, la obstrucción del intestino grueso produce una obstrucción simple en la que el colon se descomprime a través del intestino delgado. Un circuito cerrado intestinal rápidamente se dilata, debido a la falta de una salida tanto proximal como distal del gas y liquido acumulados. La mucosa en consecuencia rápidamente desarrolla isquemia. La compresión extrínseca que estrangula los vasos mesentéricos (por ejemplo, en un punto de un vólvulo ó en el cuello de un saco herniario) exacerba la isquemia y rápidamente produce necrosis intestinal y perforación. En la obstrucción del intestino grueso, el incremento en la tensión intramural aumenta en proporción con el radio del colon, de acuerdo a la ley de Laplace. La tensión es mayor en el ciego donde el radio del colon es mayor. El ciego es por lo tanto, el sitio más frecuente de isquemia y perforación del colon, cuando este resulta afectado por una obstrucción mecánica con una válvula ileocecal competente. PRINCIPIOS GENERALES La diferenciación entre obstrucción mecánica total Vs obstrucción parcial o seudoobstrucción es critica debido a que la primera es generalmente tratada
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quirúrgicamente, mientras que las últimas dos entidades son generalmente tratadas medicamente. La diferenciación entre estas dos entidades, sin embargo, es a menudo difícil, especialmente en la fase temprana de la enfermedad. Las diferencias clínicas entre estas entidades son resumidas en la tabla 1. El diagnostico diferencial de estas entidades es considerado en detalle en el artículo sobre pseudo- obstrucción colonica e íleo adinámico por Batke y Cappel, otra parte de este problema. Después de la diferenciación de una obstrucción mecánica total de estas otras entidades, la evaluación diagnostica se centra sobre la determinación de el nivel de la obstrucción, especialmente distinguiendo obstrucción en intestino delgado Vs obstrucción colonica; determinar la causa de la obstrucción, particularmente distinguiendo obstrucción maligna frente a no maligna; y determinar la presencia de complicaciones, tales como obstrucción en circuito cerrado, necrosis intestinal, o perforación. La presentación clínica y curso de la obstrucción mecánica son determinados por todos estos factores, junto con la duración de la obstrucción y la presencia de comorbilidades. Debido a la complejidad de estas decisiones clínicas, la sospecha de una obstrucción mecánica es mejor manejada por un equipo de especialistas, con conocimientos y experiencias especializadas, incluyendo un intensivista para tratar anormalidades metabólicas y hemodinámicas, un cirujano para monitorizar los hallazgos abdominales y tratar las complicaciones quirúrgicas, un gastroenterólogo para ayudar en el diagnostico y para administrar el tratamiento médico y terapia colonoscópica para seudo- obstrucción colonica o vólvulos, y un radiólogo gastrointestinal para imageneología especializada. Por otra parte, debido a estas complejidades, los pacientes son monitorizados clínicamente y radiológicamente de manera seriada y estrecha. Los pacientes que tienen un diagnostico incierto de obstrucción mecánica total Vs parcial pueden tener una obstrucción parcial que mejora clínicamente de manera gradual con tratamiento conservador. Por el contrario, los pacientes mal diagnosticados inicialmente con obstrucción parcial o seudo- obstrucción pueden mostrar signos clínicos y radiológicos evidentes de obstrucción mecánica a medida que progresa la enfermedad. El examen abdominal es continuado de manera seriada para diagnosticar una obstrucción intestinal progresiva e identificar las complicaciones sobrevenidas de necrosis ó perforación intestinal.

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Obstrucción mecánica

íleo

seudoobstrucción colonica aguda Si (primaria)

Alteración del tránsito intestinal Lumen obliterado Agudo Dilatación Afectación predominante Niveles hidroaereos Progresión digestiva

Si (secundaria)

Si (primaria)

seudoobstrucción intestinal crónica Si (primaria)

Si Si Si, proximal a la obstrucción Cualquier segmento intestinal Si Típicamente rápida

No Si +/Intestino delgado

No Si Si, masiva Colon

No No Si Intestino delgado, colon No Crónica, intermitente

No gradual

+/Gradual

HISTORIA
La obstrucción intestinal fue descrita como entidad patológica aún antes de Cristo. Por esta época la causa más frecuente de las obstrucciones era la hernia estrangulada y por ello fue la más mencionada en la literatura médica de esa época. Praxágora, 300 años A.C. efectuaba ya una incisión en la región inguinal en casos de hernia estrangulada; realizó el tratamiento de un paciente que presentaba una obstrucción intestinal mediante una punción percutánea, estableciendo así una fístula colocutánea, base de lo que hoy conocemos como las colostomías. Samgita, en el siglo V, consideraba la hernia estrangulada como incurable. Durante toda esta época la mayoría de los pacientes con obstrucciones intestinales eran tratados con cambios de posición, llegándose incluso en algunos casos a colgarlos de los pies. Se utilizaba como
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tratamiento también una gran variedad de enemas o lavados intestinales y en los que respecta a medicación se describen desde el uso del opio hasta el mercurio metálico. En 1561 se incorpora al armamentario del cirujano el tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal por hernia estrangulada. Por esta época, Paré y luego cirujanos de la categoría de Cooper, Nelaton, Kocher y otros, contribuyeron notablemente al conocimiento y tratamiento de la obstrucción intestinal. La relación entre las adherencias postoperatorias y la OBSTRUCCIÓN INTESTINAL no es un concepto nuevo. En 1872, Thomas Bryant describió un caso fatal de OBSTRUCCIÓN INTESTINAL causado por adherencias intraabdominales que se desarrollaron después de la remoción de un tumor ovárico. Harold Hirschprung en 1886, describe el primer caso de la enfermedad que lleva su mismo nombre, en un paciente que murió a causa de una obstruccion intestinal . Gordinier y Sampson en 1906 fueron los primeros en resecar un divertículo yeyunal en un paciente con OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. En la época actual no podemos dejar de mencionar a El Dr. Owen Wangensteen (1898-1981), jefe de cirugía en la Universidad de Hospitales de Minnesota desde 1930 hasta 1967, capacitó a más presidentes de los departamentos de cirugía en los Estados Unidos que cualquier otro cirujano americano antes o desde entonces. Jugó un papel decisivo en el desarrollo de muchos nuevos procedimientos quirúrgicos para el cáncer del estómago y el intestino. Él inventó el aparato de succión nasogástrica que iba a ser utilizado en todo el mundo después de dos puntos gástrico y otras intervenciones quirúrgicas abdominales.

OBSTRUCCION DEL INTESTINO DELGADO
ETIOLOGIA La obstrucción del intestino delgado (OID) representa alrededor de 300.000 o más hospitalizaciones al año en Estados Unidos. Las adherencias peritoneales representan el 75% de las OID en adultos. La incidencia de la OID por adhesiones se ha incrementado durante los últimos 30 años debido al creciente número de
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laparotomías. En general alrededor del 5% de las cirugías abdominopelvicas se complican con OID por adherencias posoperatorias, pero la tasa es muy variable, desde 0,05% para la cesárea, 1% por apendicetomía y 10% para la cirugía colorrectal. Los picos de riesgo de OID ocurren en los primeros años después de la cirugía, pero la OID puede ocurrir hasta 30 años después. La frecuencia relativa de OID por hernias ha disminuido desde un 30% hasta un 15% durante los últimos 30 años por el incremento de la herniorrafia profiláctica electiva. Las hernias externas causan mucho más OID que las hernias internas. Hernias femoral, inguinal, medio-ventral, periumbilical y hernias incisionales son clasificadas como hernias externas. Las hernias congénitas internas incluyen hernia del obturador que se producen por el canal pélvico obturador, hernias paraduodenal, transmesenterica y transomental. Las hernias internas adquiridas se desarrollan a partir de defectos mesentéricos u orificios creados durante cirugías previas. Las neoplasias representan 5% a 10% de OID, pero constituyen la mitad de los casos sin laparotomía previa y sin clínica evidente las hernias encarceladas. La OID por neoplasias surge más por la compresión extrínseca del intestino por neoplasias avanzadas de tipo gastrointestinal o ginecológico, particularmente cáncer de color u ovario, y excepcionalmente surge por un cáncer primario del intestino delgado. Causas infrecuentes de OID incluyen estenosis causada por enfermedad de Crohn, drogas, como antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o comprimidos de cloruro de potasio con cubierta entérica, enteritis por radiación, e isquemia; obstrucción del obturador por íleo biliar, fitobezoar y cuerpos extraños; invaginación intestinal; e infecciones tales como tuberculosis peritoneal, actinomicosis, y parásitos intestinales. En niños, invaginación intestinal, atresia intestinal e íleo meconial son causas comunes de OID. PRESENTACIÓN CLÍNICA La presentación clínica varía dependiendo de la severidad, duración y tipo de obstrucción. La presentación clínica, de la forma severa la abordaremos a continuación. Las formas leves de presentación tienen hallazgos menos característicos. La clínica clásica es una tétrada consistente en dolor abdominal tipo cólico, nauseas y vómitos, distensión abdominal, y estreñimiento progresivo. El dolor tiene un inicio relativamente súbito, agudo y periumbilical. El dolor puede disminuir progresivamente a causa de la fatiga intestinal. La emesis puede mejorar
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temporalmente el dolor, resultado de desinflar el intestino distendido. El dolor se hace más intenso y constante si se produce isquemia intestinal o perforación. El circuito cerrado de la obstrucción a menudo se presenta con dolor en la porción abdominal que tiene signos de isquemia mesentérica. La obstrucción intestinal proximal produce dolor en epigastrio cada 3 a 4 minutos, con vómitos biliosos frecuente. La obstrucción distal del intestino produce típicamente dolor periumbilical que ocurre cada 15 a 20 minutos, con vómitos feculentos poco frecuente. La historia médica debe incluir episodios previos de OID, cirugías abdominales, cáncer abdominal, o radiación abdominopelvica; síntomas de hernia externas; historia de enfermedades inflamatorias intestinales o enfermedad pélvica inflamatoria. El último periodo menstrual debe tenerse en cuenta en las mujeres. Si no se pasa flatos puede ser señal de una OID parcial o completa. El desarrollo de escalofríos, fiebre alta, o toxicidad sistémica sugieren que la obstrucción se está complicando con necrosis o perforación. La invaginación intestinal en niños se presenta típicamente con dolor abdominal episódico, heces jalea de grosella y vómitos biliosos. El examen físico revela normalmente enfermedad aguda, paciente inquieto y febril. Los signos de depleción de volumen intravascular incluyen taquicardia, hipotensión ortostática, sequedad de las mucosas, y turgencia de la piel. La ictericia sugiere posiblemente íleo biliar u obstrucción maligna. La obstrucción maligna también es sugerida cuando existe hepatomegalia, esplenomegalia, una masa abdominal palpable, o el nódulo de la Hna Mary Joseph periumbilical, linfadenopatia inguinal o supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow). El abdomen esta con distención variable, que va desde obstrucción moderada en la región proximal a obstrucción severa distal. En la inspección ocasionalmente revela peristalsis visible. Las asas intestinales llenas de aire producen timpanismo abdominal. La palpación revela leve dolor abdominal generalizado. Signos peritoneales, como el signo de rebote o de vigilancia, suelen estar ausentes, a menos que se produzca necrosis o perforación intestinal. Los ruidos intestinales inicialmente están altos e hiperactivos (tintineo), con sonidos audibles y borborismo paroxístico que corresponden al dolor abdominal, pero se vuelven
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progresivamente hipoactivos y más suaves, y luego desaparecen debido a la fatiga del intestino. Cicatrices abdominales y la incisión de hernias externas encarceladas femoral, inguinal, umbilical debe ser identificadas. El tacto rectal es obligatorio para descartar la obstrucción por impactacion fecal o por cáncer de recto. Se debe llevar a cabo un examen digital del estoma en pacientes con colostomía o ileostomía. La urgencia quirúrgica está indicada en obstrucción intestinal.

DIAGNOSTICO Las pruebas de laboratorio suelen ser inespecíficas. Los pacientes pueden tener desequilibrio electrolítico y azoemia debido a un tercer espacio de líquidos. Los niveles séricos de bicarbonato, el pH sanguíneo arterial, y niveles de acido láctico pueden ayudan en el diagnostico de isquemia intestinal. Marcada leucocitosis, neutrofilia, e hiperamilasemia también sugiere una posible isquemia intestinal, pero las pruebas de laboratorio no muestran de forma fiable isquemia intestinal. El perfil de coagulación, incluido el tiempo de protrombina (con razón normalizada internacional), tiempo parcial de tromboplastina, y el recuento de plaquetas, debe ser determinado por la posible posibilidad de cirugía. En las mujeres en edad fértil se debe determinar los niveles de GCH-β (gonadotropina corionica humana). Los pacientes que tienen ascitis deben ser sometidos a paracentesis diagnostica con análisis del liquido para recuento de eritrocitos, conteo de leucocitos, y el diferencial de leucocitos; cultivos bacterianos con tinción de Gram; niveles de glucosa, proteínas totales y albumina. Los niveles de albumina en simultaneo es necesario para determinar el gradiente de ascitis por la albumina sérica. Los estudios radiológicos son esenciales para el diagnostico, porque la presentación clínica es inespecífica. Una radiografía simple de abdomen en decúbito supino es diagnostica en 50% a 70% de los casos. El diagnostico radiológico requiere un intestino proximal con dilatación y lleno de gas, y el intestino distal colapsado y sin gas. La zona de transición entre el intestino dilatado y no dilatado tiene alta especificidad, pero es un signo insensible de OID. Lazos mayores de 3 cm de diámetro en el intestino delgado se consideran dilataciones. La radiografía abdominal en pacientes con obstrucciones, estrangulaciones puede ser normal. La obstrucción cerrada de asa se puede producir sin gas en el abdomen debido a que los lazos obstruidos están llenos de
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líquidos. El diagnostico preciso mejora con la experiencia del radiólogo. En un estudio, fueron correctamente diagnosticados 60% de los casos por residentes en comparación con el 90% por radiólogos asistentes. La ascitis produce en la región central del abdomen una zona brumosa en vidrio esmerilado. La OID se puede diferenciar de la pseudo-obstrucción aguda de colon por la ausencia de aire rectal. El neumoperitoneo indica perforación intestinal. La diferencia entre la obstrucción del intestino grueso y delgado en la base de la radiografía abdominal puede ser un problema. Los lazos llenos de aire en el intestino delgado se distinguen de los de intestino grueso por una localización abdominal mas central, por su calibre más estrecho aun cuando están dilatadas, y por la presencia de válvulas conniventes que se extienden por todo el diámetro luminal a diferencia de los pliegues del colon u haustras que se extienden solo parcialmente a través luminal. Cuando la OID por la clínica es sospechosa y las radiografías abdominales no son concluyentes, el seguimiento del intestino delgado (SID), enteroclisis, TC abdominal, ecografía o resonancia magnética deben realizarse en forma rápida. El ultrasonido abdominal es tan sensible y más específico que una radiografía simple de abdomen, pero es infrecuente su uso en OID porque otras pruebas son más precisas. Es usado en pacientes en estado crítico, ya que se pueden realizar en la cabecera del paciente sin la administración de contraste por vía intravenosa. El ultrasonido abdominal es utilizado para diferenciar obstrucción mecánica por íleo posoperatorio. Es particularmente de gran utilidad cuando la radiografía simple de abdomen es poco reveladora, cuando existe obstrucción proximal y cuando hay clínica sugestiva de hernia femoral encarcelada. Aumento en el índice de resistencia y una disminución de la velocidad diastólica final en la arteria mesentérica superior mediante un ecoDoppler sugieren estrangulamiento. El SID es ampliamente utilizado en pacientes con terapia conservadora. Cambia el diagnostico en la mitad de los casos. En un reciente meta-análisis, la aprobación
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de un medio de contraste hidrosoluble en el colon como método de seguimiento del intestino delgado predijo la resolución de la obstrucción con una sensibilidad de 97% y una especificidad de 96%; SID no redujo la necesidad de cirugía, pero redujo la estancia hospitalaria en pacientes no quirúrgicos con una media de 1,8 días. Las principales desventajas de SID son la larga duración de la prueba y la resolución inadecuada de los detalles, por la dilución del contraste ingerido en el intestino dilatado lleno de líquido. En la enteroclisis, el contraste se inyecta directamente en el yeyuno a través de una sonda nasoenteral para lograr una mayor concentración del contraste intraluminal y mejor detalles de la mucosa. Aunque es más preciso que el seguimiento del intestino delgado, con 100% de sensibilidad y 88% de especificidad en el diagnostico de OID, tiene desventajas como la de exigir un radiólogo con especial experiencia en esta técnica y requiere la intubación nasoenteral. La ecografía abdominal, SID y la enteroclisis son sustituidas por la TC por ser más rápida y más precisa para el diagnostico. La no visualización del contraste oral en el colon en la TC 12 horas después de la administración es un indicador confiable de obstrucción completa, mientras que la visualización del contraste oral en el colon indica OID incompleto. En un meta-análisis de la TC convencional en la detección de obstrucción completa había una sensibilidad de 92% (rango de 81%-100%) y una especificidad de 93% (rango de 68%-100%). El contraste intravenoso ayuda en el diagnostico de estrangulación, en la identificación de una causa especifica de OID, y en la caracterización de otras patologías, tales como trombosis de la arteria mesentérica superior o vena mesentérica superior, que pueden producir íleo que imita una obstrucción mecánica. La OID circuito cerrado debe ser diagnosticada con prontitud para facilitar una cirugía temprana y prevenir la estrangulación intestinal. La TC identifica esta complicación en alrededor de 60% de sensibilidad. Los signos de circuito cerrado en la TC incluyen: (1) distribución radial del intestino encarcelado (como el borde de una rueda de bicicleta), con los vasos mesentéricos que convergen en un punto central de la torsión (como los radios de una rueda de bicicleta); (2)
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un grano de café o blucle de V; (3) colapso adyacente, oval, triangular o bucles con configuración en punta de flecha; (4) el signo del pico, y (5) la señal de giro. En la TC los signos de estrangulación, como la de isquemia intestinal, incluye: engrosamiento de la capa intestinal por edema de la pared abdominal, inflamación o hemorragia intramural; impresiones digitales en la pared por hemorragia intramural o edema; neumatosis intestinal por gas intramural producido por las bacterias; ausencia de realce con contraste intravenoso debido a la hipoperfusión vascular; mesenterio borroso por la infiltración inflamatoria de la grasa ¨sucia¨; gas en la vena portal; signo de destino; y ascitis. Un signo de pico dentado esta ocasionalmente presente. En un meta-análisis, TC tuvo una sensibilidad de 83% (con un rango de 63%-100%) y especificidad de 92% (con rango de 61%-100%) en la detección de isquemia intestinal. Las características encontradas en la TC en íleo biliar incluye pneumobilia, causada por una fistula colédoco-intestinal creada por el paso de cálculos biliares, junto con signos radiológicos de obstrucción intestinal. La obstrucción biliar algunas veces es visualizada. TC con enteroclisis o el TC helicoidal multicorte con enteroclisis es más preciso que la TC convencional en la definición de causa de OID (89% versus 50%) y el sitio de la OID (100% versus 94%), pero actualmente solo están disponibles en centros de enseñanza superior. Estas pruebas son esencialmente valiosas en pacientes tratados de forma conservadora. La sonda nasoenteral se puede dejar en el intestino delgado para la descompresión intestinal después de la TC con enteroclisis. Imágenes de resonancia magnética rápida convencional o con imágenes potenciadas en T2 es más precisa que la TC helicoidal en localizar el punto de obstrucción (96% versus 93%) y determinar la causa (88% versus 57%). La RM con enteroclisis es una técnica prometedora, surgiendo nuevas necesidades en la evaluación antes de convertirse en una prueba estándar. Enteroscopia con doble balón se ha estudiado en pacientes seleccionados con OID incompleta, con el fomento de resultados, pero actualmente es reservado y experimental para centros de tercer nivel. En general está contraindicada en OID completa. La videocapsula endoscópica no es utilizada para evaluar la sospecha de OID por el riesgo de la impactacion de la videocapsula en el sitio de obstrucción que se requiera cirugía.

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TRATAMIENTO El tratamiento de apoyo se inicia temprano, con rehidratación intravenosa agresiva, antieméticos y reposo intestinal. Los pacientes que están en el límite de la presión arterial deben tener un catéter venoso central para guiar la reposición de líquidos, mientras que los pacientes que tienen insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal puede requerir un catéter de Swan-Ganz para guiar la reposición de líquidos. La descompresión nasogástrica puede ser útil para el diagnóstico de contenido gástrico de la muestra, y puede ser terapéuticamente útil para borrar el contenido gástrico, para prevenir la neumonía por aspiración y para descomprimir el intestino proximal. Un aspirado gástrico feculento es característico de OID distal. Las sondas entérales largas son de uso poco frecuente debido a la dificultad en la colocación, la incomodidad del paciente, y su tendencia a que se retuerza. Una sonda de Foley se inserta para controlar continuamente la producción de orina, la producción de orina inferior a 0,5 ml / kg / h sugiere inadecuada de líquidos y la deshidratación de reanimación. Alrededor del 90% de OID parciales se resuelven espontáneamente con tratamiento conservador. Los pacientes que presentan obstrucción inflamatoria aguda de la enfermedad de Crohn a menudo se resuelven con tratamiento conservador. Cuando la OID es dada por alimentos, bezoares, cuerpos extraños o cálculos biliares estos pueden ser tratados endoscópicamente cuando el objeto que obstruye es accesible por la enteroscopia de pulsión. La obstrucción mecánica menos de 30 días después de la cirugía generalmente es causada por adherencias y generalmente se maneja conservadora porque en su inicio las adherencias postoperatorias tienden a ser delgados y disolver de forma espontánea. La obstrucción completa, peritonitis, neumatosis intestinal, cirugía de emergencia o estrangulación. Una estenosis fibrótica crónica de la enfermedad de Crohn limitada a menudo requiere resección segmentaria. Si un OID no se resuelve después de 24 a 48 horas de tratamiento conservador, es probable que sea total y no parcial y la laparotomía está indicada. Demorar la cirugía más de 24 horas después de la aparición de los síntomas aumenta la mortalidad por estrangulamiento el triple. La terapia antibiótica preoperatoria debería proporcionar una amplia cobertura para las bacterias Gram-negativas anaeróbicas. Un algoritmo diagnóstico y terapéutico para el OID se presenta en la figura 1.

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Síntomas: dolor abdominal, nausea, vómitos, distensión abdominal y estreñimiento progresivo. Examen físico y pruebas de laboratorio de rutina consistente con peritonitis. Radiografía simple de abdomen: Pneumoperitoneo.

Cirugía abdominal

Cirugía abdominal

Seguimiento del intestino delgado o tac abdominal

Posible obstrucción mecánica (Subtotal) Monitoreo del paciente, resucitación médica y cuidados de apoyo

Complicaciones: isquemia severa, perforación, obstrucción mecánica total.

Cirugía abdominal

Obstrucción mecánica no aliviada

Alivio espontaneo de la obstrucción parcial

Cirugía abdominal

Fig. 1. Algoritmo para un paciente con obstrucción intestinal o sospecha pequeña. La evaluación de diagnóstico, como se muestra a la izquierda, es urgente interrumpir en cualquier momento si las complicaciones gastrointestinales graves de isquemia / necrosis o perforación gastrointestinal sobrevienen. Si una obstrucción (incompleta) mecánico no se alivia con el tratamiento médico, con tratamiento de soporte y reanimación médica, dentro de aproximadamente 24 horas de la presentación clínica, en el paciente se considerará muy seriamente la cirugía de emergencia para aliviar la obstrucción mecánica. (TC, tomografía computarizada; IG, gastrointestinal).

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La evaluación intraoperatoria de la viabilidad del intestino, aunque difícil, es esencial. Una viabilidad intestinal deficiente puede dar lugar a una fuga anastomótica postoperatoria, abscesos intra-abdominales, o estenosis crónica, mientras que la eliminación de la viabilidad del intestino verdaderamente puede aumentar la mortalidad operatoria y aumentar la morbilidad postoperatoria del síndrome de intestino corto. La viabilidad del intestino es convencionalmente determinada en la cirugía por la inspección del color del intestino, la observación de las contracciones intestinales, y palpación de pulsos locales mesentéricos. Un estudio de fluoresceína ayuda a evaluar la viabilidad del intestino: intestino con parches o sin absorción de colorante es probable que no sea viable y debe ser resecado. La Flujometría Doppler ayuda a evaluar el flujo vascular después de la compresión mecánica de los vasos sanguíneos (por ejemplo, después de reducir una hernia estrangulada o un vólvulo). En la cirugía es probable que todo el intestino se encuentre necrótico definitivamente se tiene que resecar. Si la viabilidad intestinal es cuestionable se conserva, una laparotomía exploratoria de segunda se puede llevar a cabo 24 horas después de la laparotomía inicial para volver a evaluar la viabilidad del intestino. La mayoría de los pacientes sometidos a laparotomía abierta convencional, incluyendo los pacientes que presentan obstrucción distal, avanzada o una obstrucción completa, adherencias, enmarañado, carcinomatosis, persisten con distensión abdominal a pesar de la descompresión nasogástrica. La cirugía menos invasiva es a veces posible, como una incisión inguinal para las hernias inguinales. Los pacientes que presentan hernias externas que pueden ser reducidos antes de la cirugía pueden someterse a herniorrafia electiva. La exploración abdominal laparoscópica es factible en pacientes seleccionados, tales como los pacientes que presentan obstrucción proximal, la obstrucción parcial, la adhesión de banda única, y la distensión abdominal leve. Hallazgos de Neoplasia intra-abdominal, enfermedad de Crohn, OID complicada, y más de un episodio previo de OID de adherencias son contraindicaciones relativas a la laparoscopia. Anteriormente la terapia en pacientes que tenían cáncer era un reto. La neoplasia abdominal no debe impedir la cirugía agresiva para OID. En una revisión retrospectiva, la malignidad de un tercio de los pacientes que antes intraabdominal y había tenido una causa potencialmente curable benigno para SBO. Incluso en pacientes con obstrucción maligna recurrente, la intervención quirúrgica mejora la mortalidad hospitalaria y la calidad de vida después del alta médica. Los síntomas de la OID en pacientes con cáncer terminal son paliados con octreotida, hioscina, o corticosteroides. En un estudio comparativo, tanto octreótido (un análogo de la somatostatina) y la cirugía paliativa para controlar los síntomas de la OID en pacientes con cáncer terminal son buenos, pero la supervivencia fue significativamente mayor después de la cirugía. El Octreotida
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fue más eficaz que hioscina en la reducción de las náuseas y los vómitos en un estudio de 18 pacientes. Corticosteroides por vía intravenosa puede resolver SBO en pacientes con cáncer terminal, pero no mejora la supervivencia .
COMPLICACIONES / PRONÓSTICO

El estrangulamiento se produce en el 30% de SBO y necrosis intestinal en el 15% de los casos. Estrangulamiento se presenta generalmente en circuito cerrado de obstrucción, por lo general de las hernias. Estrangulamiento es definitivamente diagnosticado en la cirugía. La morbilidad postoperatoria y la mortalidad por OID son del 23% y 5%, respectivamente. Los factores de riesgo para la mortalidad son la edad avanzada, la comorbilidad, el intestino estrangulado no viables, y retrasó la cirugía. Por ejemplo, aumenta la mortalidad del 4% en OID sin complicaciones al 16% en el intestino estrangulado.

RECURRENCIA / PROFILAXIS

La OID se repite después de una cirugía de adherencias en el 15% de los casos dentro de 5 años, pero el riesgo de recurrencia se extiende hasta 30 años después de la cirugía. El número de episodios previos de OID es el más fuerte predictor de recurrencia. Después de un segundo episodio aumenta el riesgo de recurrencia un 85%. La recurrencia se produce antes y con más frecuencia cuando una OID se maneja conservadoramente. Los pacientes jóvenes tienen un mayor riesgo de OID recurrente, al igual que los pacientes que han enmarañado (densas y múltiples) adherencias intestinales en comparación con los pacientes que tienen una banda adhesiva única. Dada la frecuencia, la morbilidad y los costos de la OID, las estrategias para prevenir las adherencias intestinales son importantes. La técnica quirúrgica prudente incluye manipulación suave de tejido abdominal, evitar el uso de los materiales irritantes, hemostasia cuidadosa, evitar la isquemia intestinal o la desecación de tejidos, y la cirugía temprana, antes de que la sepsis se
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pueda producir. Aunque numerosos agentes disminuyen la formación de adherencias en los animales, la evidencia de la eficacia en los seres humanos es en su mayoría no concluyente, y muchos agentes tienen efectos secundarios inaceptables, tales como un mayor riesgo de peritonitis, como soluciones de alto peso molecular. Los métodos de barrera, incluidos los basados en la celulosa o basada en membranas bioabsorbibles, hialuronato de sodio, disminuyen significativamente la frecuencia de adherencias y puede reducir la tasa de OID. La cirugía laparoscópica parece disminuir la tasa de adherencias y el riesgo de OID. Por ejemplo, sólo 6 (2%) de 306 pacientes sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica había obstrucción de adherencias durante un seguimiento medio de 38 meses.

RESUMEN Las causas más comunes de OID son las adherencias y las hernias encarceladas, con un aumento relativo de la incidencia de adherencias durante las últimas décadas. Las complicaciones incluyen la isquemia intestinal y perforación, cuya incidencia es mayor en la obstrucción de circuito cerrado. OID se diagnostica mediante un examen clínico y los estudios radiográficos. Los pacientes parecen gravemente enfermos, quejándose de dolor cólico abdominal, vómitos, distensión abdominal y estreñimiento progresivo. La radiografía simple de abdomen por lo general proporciona útil, pero limitada información. Aunque SBFT sigue siendo ampliamente utilizado, su función de diagnóstico está siendo sustituida por la TC abdominal. El tratamiento inicial es de apoyo, reanimación con líquidos intravenosos, corrección de los trastornos de los electrolitos, reposo intestinal, y la descompresión nasogástrica. Si una OID completa o si la isquemia intestinal o peritonitis es evidente, el paciente debe administrarse antibióticos y someterse a una cirugía de emergencia. Si un OID es parcial, el tratamiento conservador se mantiene durante 24 a 48 horas. Si el paciente no mejora con tratamiento conservador o desarrolla signos de peritonitis, la laparotomía está indicada. La mortalidad por OID ha disminuido recientemente a 5%. La tasa de recurrencia de la OID de adherencias es alta, que van desde 15% a 50% a los 10 años.

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OBSTRUCCION DEL INTESTINO GRUESO (LBO)
ETIOLOGÍA

Aproximadamente el 60% de las LBOs se dan por neoplasias, sobre todo por cáncer de colon. Cerca del 10 % de los canceres de colon debutan como LBOs. El colon descendente, colon sigmoides y recto son los sitios más comunes de la obstrucción maligna debido a la estrecha luz del colon en estos segmentos. Los Vólvulos en el colon causan el otro 10% al 15% de las LBO. Esto Surge debido a que se produce una torsión axial del colon alrededor de su mesenterio. Este se produce en el colon sigmoides en el 76% de los casos y en el ciego en el 22% de los casos. El ciego basculante es una rara variante de vólvulo cecal en la que el ciego se pliega en una dirección anterior y medial, sin que se dé un giro de este. Las estenosis producidas por la enfermedad diverticular crónica causan alrededor del 10 % de las LBO. Las diverticulitis agudas también pueden ser causa obstrucción intestinal, de igual forma la compresión por un absceso pericolónico y un espasmo del colon pueden producirla. Las causas infrecuentes de LBO incluyen la enfermedad de Crohn, la invaginación intestinal, tumores extrínsecos, e impactacion fecal. Las causas poco comunes incluyen infecciones, tales como actinomicosis, Tenia saginata, el botulismo o la enterocolitis por Salmonella; vasculitis como la enfermedad de ChurgStrauss; gastroenteritis eosinofílica, hemangioma del colon, endometriosis, migración de un sten duodenal previamente implantado. Los pacientes que han desarrollado un vólvulo cecal son más jóvenes que los pacientes que han tenido un vólvulo sigmoideo, lo que sugiere que el vólvulo cecal puede atribuirse a una laxidad congénita anormal del tejido que une el colon derecho a la pared abdominal, mientras que el vólvulo
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sigmoideo es atribuible a una laxitud mesentérica adquirida. Los factores de riesgo para la adquisición de vólvulo sigmoideo pueden incluir una dieta rica en fibra, que es más común en los países en desarrollo, una cirugía abdominal previa, abuso de laxantes, el embarazo, la enfermedad de Chagas, parkinsonismo, y la enfermedad Hirschsprung.

PRESENTACIÓN CLÍNICA El cuadro de presentación de obstrucción colonica se caracteriza por la presencia de dolor, distensión abdominal, y estreñimiento progresivo. Los vómitos son menos prominentes y se producen más tarde en las LBO que en la SBO. La presentación clínica varía con la causa. Un vólvulo se presenta de forma aguda, con la aparición repentina de la distensión abdominal marcada, mientras que los carcinomas pueden obstruir de manera subaguda, ya hacer que los síntomas se manifiesten de manera gradual con una gradual. El examen físico revela un paciente enfermo. La Pirexia sugiere posibles complicaciones como sepsis, isquemia o perforación. Los signos de deshidratación incluyen taquicardia, hipotensión ortostática y sequedad de las mucosas. El abdomen está distendido con timpanismo abdominal. Los ruidos intestinales están por lo general presentes y son más intensos inicialmente, pero se vuelven progresivamente hipoactivos. El dolor en el intestino puede ser de difusa localización, pero cuando es localizado, y es positivo a la palpación por la maniobra de rebote sugiere hallazgos positivos para peritonitis. También en la exploración abdominal o rectal se pueden encontrar masas palpables, y si asociamos a este hallazgo la presencia de ascitis y hepatomegalia, nos sugiere que estamos en presencia de metástasis. En cuanto al estudio de pruebas en la sangre, encontramos que los exámenes de laboratorio no tienen una especificidad marcada que nos permita distinguir entre una LBO y una SBO.

COMPLICACIONES

Las complicaciones incluyen la isquemia intestinal y peritonitis. La Perforación del colon puede ocurrir a partir de la distensión colónica masiva en la presencia de una válvula ileocecal competente o por
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la penetración de un tumor a través de la serosa con necrosis subsiguiente.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico suele ser evidente en la radiografía simple de abdomen. En una revisión de 140 casos de sospecha de LBO, la Rx simple de abdomen mostro 84% de sensibilidad y 72% de especificidad en el diagnóstico de LBO.

Alrededor de un tercio de los pacientes diagnosticados con LBO en el examen clínico, tenían hallazgos en las radiografías abdominales de ACPO, mientras que aproximadamente una quinta parte de los pacientes diagnosticados con ACPO cursa también con una LBO. Los pacientes por lo general requieren de técnicas imagenológicas adicionales. Un colon por enema con contraste tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 98 % en el diagnostico de una LBO. La TC abdominopélvica tiene una sensibilidad y especificidad de 90 % en el diagnostico. En cuanto a la posición del paciente durante el examen, se recomienda que esta sea en decúbito supino o decúbito prono, pues mejora la precisión diagnostica de la TC, debido al cambio en la posición del aire en el colon con lo que se logra visualizar mejor este órgano. La administración de contraste intravenoso proporciona información adicional en relación con la patología intra-abdominal asociada. Otras pruebas de imagen incluyen la ecografía o la resonancia magnética. La sigmoidoscopia flexible puede ser útil como herramienta de diagnóstico (y a la vez terapéutica). En el vólvulo sigmoideo los signos radiológicos más sensibles y específicos son: encontrar un vértice en curva en el marco del hemidiafragma izquierdo, la convergencia inferior en el abdomen izquierdo, y la superposición de asas en el flanco izquierdo. En la mitad de los casos de vólvulo cecal, el ciego se encuentra en el cuadrante superior izquierdo. Otros signos radiológicos incluyen el signo de doble cámara y el signo del grano de café muy significativo para vólvulo cecal.

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OBSTRUCCION INTESTINAL TRATAMIENTO

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Medidas de apoyo

LBO es una emergencia abdominal con una elevada morbilidad y mortalidad significativa. El tratamiento primario es de apoyo, iniciando con la administración agresiva de líquidos por vía IV y la corrección de las alteraciones electrolíticas. Una vía central es necesaria para monitorizar si puede haber una sobrecarga de líquidos. Una sonda de Foley es necesaria para monitorizar la producción de orina. Una sonda nasogástrica puede ayudar a suprimir las nauseas y vómitos por la descompresión gástrica que ejerce, pero tiene una eficacia limitada cuando estas son secundarias a un colon dilatado. Un tubo rectal puede descomprimir el colon distal, pero tiene una eficacia mínima para descomprimir el colon proximal. La laparotomía es necesaria cuando se presenta perforación o se tiene la sospecha de isquemia; también cuando hay falta de mejoría clínica o cuando hay aumento del diámetro cecal que no responde a tratamiento conservador. El manejo preoperatorio incluye la administración de antibióticos con cobertura para las bacterias Gram-negativas y anaerobias, además profilaxis anticoagulante para evitar una trombosis venosa profunda. La técnica quirúrgica depende de la causa y el lugar de la LBO, la viabilidad que ofrezca el colon, enfermedades concomitantes que padezca el paciente, y la habilidad técnica del cirujano (Tabla 2).

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OBSTRUCCION INTESTINAL Tabla 2

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Tratamiento de las causas comunes de obstrucción del colon Causas de LBO Tratamiento preferido CRC  Colectomía derecha más anastomosis simple. Obstrucción del lado  Colectomía derecha mas colostomía de Hartman si derecho hay perforación o gangrena. Obstrucción del lado  Lavado intraoperatorio seguido de resección con izquierdo anastomosis primaria.  Lavado intraoperatorio seguido de resección con colostomía de Hartman si hay perforación o gangrena.  Colectomía subtotal con anastomosis primaria o sin anastomosis primaria si hay cáncer sincrónico esta presente una perforación cecal.  Colocación de un estoma proximal si el paciente está inestable o el equipo quirúrgico no tiene experiencia, con la consiguiente resección por etapas. Vólvulo del colon  Sigmoidoscopia preoperatoria descomprensiva, más sigmoides resección y anastomosis primaria.  Descomprensión preoperatoria, más resección y colostomía de Hartman si hay perforación o gangrena. Cecal  Resección con anastomosis primaria.  Resección con fines de ileostomía y exteriorización del colon proximal si hay perforación o gangrena presente. Absceso por  Drenaje percutáneo, antibióticos, mas resección con enfermedad diverticular anastomosis primaria.  Drenaje percutáneo, antibióticos, mas resección con colostomía de Hartman si hay perforación o gangrena. Estenosis fibrosa  Lavado intraoperatorio, mas resección con anastomosis primaria Estenosis fibrosa por  Reconstrucción o resección segmentaria. enfermedad de Crohn o  Colonoscopia preoperatoria. inducida por  Colostomía o colectomía segmentaria con
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OBSTRUCCION INTESTINAL radiaciones Impactacion fecal   Adherencias del colon sin isquemia. Pseudo-obstrucción    

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Diseminación de CRC CRC recurrente

  

anastomosis primaria si el segmento lesionado puede ser extirpado. Desimpactación por examen manual o por la colocación de un enema. Prevenir la recurrencia, con una dieta adecuada, laxantes suaves y ablandadores de heces. Lisis de las adhesiones. Descompresión colonoscópica. Colostomía si falla el tratamiento conservador. Resección con fines de ileostomía y exteriorización del colon proximal si hay perforación o gangrena presente. Resección con límites paliativos. Bypass o estoma proximal. Colonoscopia mas colocación de Stens o terapia con láser.

CRC: Cáncer colorrectal.

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL MALIGNA
El cáncer de colon derecho por lo general exige hemicolectomia derecha de emergencia, se realiza una anastomosis primaria en pacientes relativamente estables con un riesgo inferior al 10% de fugas anastomóticas. A los pacientes que estén muy inestables, tengan perforación del colon, intestino distendido gravemente o peritonitis generalizada se le realiza una ileostomía emergente con una reanastomosis electiva varios meses después. La técnica quirúrgica para obstrucción del colon por cáncer de colon del lado izquierdo es controvertida. Muchos cirujanos abogan por una resección de una etapa y anastomosis primaria, con o sin lavado intraoperatorio. Esta cirugía implica un riesgo de fuga anastomótica de por lo menos 5%. Colectomía subtotal con anastomosis primaria se realiza a menudo Cuando está presente un cáncer sincrónico en el lado derecho o cuando el colon está isquémico. La colostomía de Hartmann sigue siendo una alternativa popular para los pacientes en un pobre estado de salud o aquellos que tienen una perforación de colon o necrosis. El estoma no se utiliza en el 40% de los pacientes sometidos a este procedimiento para la obstrucción maligna del lado izquierdo. Cuando la cirugía se realiza en un colon no preparado, la anastomosis generalmente se evita debido a un mayor riesgo de fugas anastomóticas y la infección. La mortalidad de la cirugía de emergencia para la obstrucción colónica Aguda maligna es tan alta como 20%, pero disminuye la mortalidad al 1% a 6% cuando la cirugía es electiva. Asimismo, la mortalidad es sólo alrededor del 10% cuando el intestino es viable, pero aumenta a cerca de 30% con el intestino infartado. La Implementación colonoscópica de prótesis metálicas autoexpandibles se utiliza para paliar la obstrucción de cáncer de colon avanzado o para la descompresión de emergencia que puede requerir de dos pasos, con la participación de una colostomía temporal de un colon no preparado, o de elección con un solo paso con una anastomosis primaria en un colon preparado. La Colocación de stent también permite la colonoscopia preoperatoria en pacientes con cáncer resecable. En un estudio prospectivo italiano, la colonoscopia preoperatoria se ha hecho posible por el despliegue del stent detectando así un cáncer sincrónico en el 10% de los pacientes. La Colocación de un stent es técnicamente exitoso en 76% a 96% de los pacientes, por lo general resulta en la resolución rápida de los síntomas. Los stents pueden mantener su función durante 6 meses o más en el colon en el 75% de los casos. Las complicaciones principales incluyen la perforación del colon o fístulas entéricas del 5% al 10% de los casos, y la obstrucción recurrente debido a la migración del stent o al crecimiento del cáncer
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en el stent en el 17% de los casos. Un Stent coaxial se puede implementar mediante colonoscopia si la obstrucción es recurrente. Cuando se utiliza el stent como un puente a la cirugía electiva, el intervalo medio entre la colocación del stent y la cirugía es de 7 días, con un rango de 2 a 20. A pesar de que la morbilidad y mortalidad perioperatoria es mejorada por la colocación preoperatoria del stent de colon, la supervivencia a largo plazo es similar para los pacientes que tienen stents seguida de resección posterior frente a los pacientes que se someten a resección intestinal de emergencia. La media de supervivencia después de la colocación del stent paliativo varía de 6 semanas a 12 meses. La descompresión colonoscópica también se puede lograr por medio de un globo dilatador, un tubo largo y el pasó de un alambre de guía colonoscópicamente colocado, la ablación colonoscópica del tumor con láser. Estas técnicas se utilizan para paliar los síntomas en pacientes con metástasis generalizadas o por ser pobres candidatos para la cirugía debido a comorbilidades subyacentes. La Terapia con láser entraña un riesgo del 3,5% de la perforación del colon. MANEJO ACTUAL DE LA OBSTRUCCIÓN MALIGNA COLORRECTAL: GRANDES INCISIONES, PEQUEÑAS INCISIONES O SIN INCISIONES. Existe un debate considerable alrededor del procedimiento quirúrgico más apropiado en las obstrucciones malignas del intestino grueso. Inicialmente, las cirugías en varias etapas eran recomendadas para disminuir la morbilidad y la mortalidad, pero se ha llegado a reconocer que los procedimientos en una sola etapa proporcionan desenlaces similares e incluso mejores. En los últimos años, la colocación de stents autoexpandibles ha probado ser un tratamiento efectivo para la obstrucción y con pocas complicaciones. Esta técnica puede generar nuevas discusiones sobre cuáles son los métodos de tratamiento más apropiados para el manejo de las obstrucciones malignas del intestino grueso.

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En la presente serie descriptiva y con un seguimiento prospectivo se pretende evaluar los resultados en el manejo de los pacientes con tumores obstructivos de colon y recto en tres escenarios: 1. Como procedimiento para paliar aquellos tumores en pacientes que no son susceptibles de manejo quirúrgico por una precaria condición clínica o lo avanzado de su enfermedad. 2. Como terapia que permita la preparación del colon y poder llevar al paciente para una cirugía definitiva idealmente con solo una intervención. 3. En patología benigna colorrectal. La colocación de 22 stents en 20 pacientes (11 hombres-55%) fue analizada en forma prospectiva entre junio de 2003 y septiembre de 2007. El promedio de edad fue de 71 años (46 a 91 años) El procedimiento se realiza con una preparación con enemas rectales y bajo sedación con midazolam más meperidina. La obstrucción era maligna en 16 pacientes y benigna en 4. Las patologías benignas incluían: estenosis isquémica , por radiación y anastomótica . Todos los pacientes cursaban con manifestaciones de obstrucción intestinal baja. Las prótesis se usaron con carácter paliativo (8 pacientes), preoperatorio (8 pacientes) y obstrucción benigna (3 pacientes) Tres pacientes requirieron de a dos stents por migración y en otro la ubicación proximal (colon descendente) no permitió que se llegara con el stent. Ocurrieron dos obstrucciones (10%) dos perforaciones (10%) y cuatro migraciones (20%). En las obstrucciones más proximales (4 pacientes) se utilizaron prótesis a través del endoscopio y en las más distales se utilizaron prótesis peranales producidas localmente. El éxito clínico fue del 90% con una falla para liberar un stent en el descendente y una perforación en una paciente que no aceptó la cirugía y falleció. Los pacientes tratados con intención paliativa tuvieron una sobrevida promedio de 8 meses y no requirieron colostomía y en los de uso
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preoperatorio en promedio se operaron a las tres semanas. Los pacientes con estenosis benigna fueron tratados todos exitosamente evitando una colostomía definitiva. El uso de los stents colorrectales como paliación o como terapia puente prequirúrgica se asocia con una baja morbilidad, permitiendo la preparación del colon y evitando una colostomía temporal o definitiva. La permeabilidad a largo plazo permite que se eviten cirugías en pacientes con enfermedad metastásica (paliativo) y su aplicación en la patología benigna estenosante del colon y el recto es igualmente alentador. Sin embargo, se necesitan estudios prospectivos que aclaren cuál es el verdadero papel de los stents en la patología obstructiva colorrectal benigna y maligna.

TRATAMIENTO DE VOLVULOS Sigmoidoscopia flexible tiene éxito en la descompresión del vólvulo a nivel del sigmoide en aproximadamente el 75% de los casos. Contraindicaciones a la sigmoidoscopia incluyen hallazgos clínicos de la sepsis, como fiebre alta, leucocitosis marcada, bacteriemia, o bloomber positivo. Asimismo, la sigmoidoscopia debe ser interrumpirá si se encuentra gangrena intestinal. En la sigmoidoscopia la torsión aparece como un estrechamiento de caracol con dilatación proximal. Después del éxito en la descompresión sigmoidoscópica, se recomienda el tratamiento quirúrgico definitivo electivo debido al riesgo de aproximadamente el 60% de recurrencia del vólvulo con la descompresión sigmoidoscópica sola. Si la sigmoidoscopia no se realiza correctamente, el paciente requiere cirugía urgente. En la cirugía, si el sigmoide es viable, realizar detorsión quirúrgica se combina con colopexia para prevenir vólvulo recurrente. Si el sigmoide es dudosamente viable o muestra isquemia, el sigmoide se reseca. Resección de colon sigmoides con una colostomia de Hartmann Se recomienda en caso de presencia de necrosis o perforación del colon. La Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal se requiere en el caso de un megacolon. Un vólvulo sigmoideo recurrente se puede prevenirse en pacientes debilitados, que sean pobres candidatos para la cirugía, con una colostomía sigmoidoscópica izquierda. Las complicaciones de este procedimiento incluyen, sepsis e incontinencia fecal. La descompresión conservadora rara vez tiene éxito en el vólvulo cecal. El abordaje quirúrgico depende de la viabilidad del colon. Los pacientes que tienen
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una opción viable de colon por lo general se someten a resección segmentaria con anastomosis primaria, pero pueden someterse a detorsión con cecopexia o cecostomía. Estas dos últimas alternativas tienen una menor mortalidad operatoria, pero una morbilidad postoperatoria más alta que la resección con anastomosis primaria. Los pacientes que tienen comprometida la viabilidad del colon se someten a una ileostomía distal y colostomía proximal.

TRATAMIENTO PARA OTRAS CAUSAS En obstrucción de intestino grueso por diverticulitis aguda el tratamiento inicial es médico, dirigido al control de la diverticulitis con antibióticos por vía intravenosa, reposo intestinal, y drenaje percutáneo de alguna colección. La resección quirúrgica con anastomosis primaria se realiza después del control de la diverticulitis aguda. La obstrucción de colon por una estenosis benigna después de varios episodios de diverticulitis es generalmente tratados mediante resección segmentaria de colon. Una estenosis crónica benigna fibrótica secundaria a colitis de Crohn es tratado con estenosoplastia o resección segmentaria limitada. La Colonoscopia preoperatoria, si es posible, Es importante para excluir una estenosis malignas. La radiación de una proctitis puede producir una estenosis secundaria a la isquemia crónica. Colonoscopia preoperatoria debe llevarse a cabo para determinar el alcance y la gravedad de la lesión por radiación. Esta requiere por lo general una colostomía, pero puede ser tratada por una colectomía segmentaria y anastomosis primaria siempre que la totalidad del segmento lesionado pueda ser extirpado. Las complicaciones de la impactación fecal incluyen obstrucción intestinal distal o úlceras estercorácea. La impactación fecal es por lo general tratada médicamente por desimpactación digital y enema por instilación. La recurrencia se debe impedir con un régimen de dieta apropiada, incluida la adecuada ingesta de líquidos orales, bipedestación y deambulación y los medicamentos para promover deposiciones regulares y suaves. Obstrucción colónica con simples adherencias se trata generalmente con adhesiolisis. La mortalidad global en el hospital por obstrucción colonica es un 10%, pero la tasa varía según la causa y la rapidez de la cirugía. Un factor de pronóstico dado por la Sociedad Americana de Anestesiólogos indica una puntuación de 4 o 3 para la insuficiencia renal preoperatoria, peritonitis, e isquemia proximal del colon.

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ABORDAJE LAPAROSCOPICO EN OBSTRUCCIÓN INTESTINAL El abordaje laparoscópico urgente de la patología abdominal se realiza muy frecuentemente sin diagnóstico de certeza: bien sin ningún tipo de posibilidad diagnóstica (por ausencia completa de datos directos o indirectos, tanto de clínica como de exploraciones diagnósticas) o bien con una sospecha diagnóstica concreta pero no segura. Este grupo de pacientes son los que más se beneficiarán del abordaje laparoscópico. El otro grupo de pacientes de urgencias (con alto grado de certeza diagnóstica, en los que es infrecuente errar en el diagnóstico) se beneficiarán sólo si el procedimiento es fácilmente realizable con técnica laparoscópica. El objetivo en definitiva es siempre–como en cirugía programada– evitar la laparotomía o reducir significativamente su tamaño: este es el mecanismo del beneficio de la laparoscopia. En el contexto que acabamos de describir, la laparoscopia de urgencia se puede realizar con 3 planteamientos posibles: 1. Laparoscopia diagnostica pura. Sus objetivos son: – Decidir que no era necesario el tratamiento quirúrgico (resolver la duda diagnóstica): finaliza así la intervención y evita el daño de la laparotomía exploradora en blanco. – Conversión a laparotomía una vez efectuado el diagnóstico por laparoscopia. 2. Cirugía asistida por laparoscopia. – Elegir la laparotomía más adecuada al caso individual (laparotomía dirigida): localización y tamaño. – Lavado del resto de la cavidad abdominal, evitando una laparotomía mayor para explorar o lavar el abdomen. 3. Cirugía laparoscópica pura – Resolución totalmente laparoscópica del abdomen agudo

La oclusión intestinal es uno de los principales motivos de ingreso en los servicios de cirugía. Decidir en qué momento se agotan las opciones del tratamiento conservador puede ser difícil, y la tasa de morbimortalidad asociada puede alcanzar el 30% en caso de estrangulación. El tratamiento quirúrgico aún se basa en una laparotomía formal, cuyo objetivo es resolver la obstrucción y, si es posible, prevenir la recurrencia.

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La expansión de la cirugía laparoscópica ha motivado que diferentes autores se planteen este abordaje como una alternativa a la laparotomía ante una oclusión de intestino delgado tanto aguda como crónica, incluso en niños. La laparoscopia permitiría, en pacientes seleccionados, diagnosticar el origen de la oclusión y decidir el mejor tratamiento para el paciente, reducir las complicaciones de la herida quirúrgica y el tiempo de hospitalización; todo ello con el beneficio de una recuperación postoperatoria precoz, una rápida reintegración a la vida diaria y un mejor resultado estético. Además, la laparoscopia supone una menor agresión quirúrgica al paciente, sobre todo por el menor tamaño de la herida; ello podría reducir la tasa de formación de adherencias a la pared abdominal y, por tanto, el índice de recurrencia de la oclusión a largo plazo. Sin embargo, la propia distensión de las asas intestinales limita la visión laparoscópica, reduce el campo de trabajo, dificulta la movilización de éstas y las hace más frágiles, lo que supone, quizá, un riesgo añadido de morbilidad. Pese a la resistencia inicial de muchos cirujanos, la cirugía laparoscópica se ha convertido en el abordaje de elección para el tratamiento de numerosas enfermedades abdominales. La oclusión intestinal se ha considerado clásicamente una contraindicación relativa para el abordaje laparoscópico, ya que la propia distensión de las asas limita el campo de trabajo y su fragilidad aumenta el riesgo de lesión intestinal. El abordaje laparoscópico puede aportar algunas ventajas para el manejo de una oclusión. En primer lugar, es capaz de identificar correctamente la causa en un porcentaje elevado de pacientes y, una vez establecido el diagnóstico, permitirá un tratamiento adecuado en el 60-70% de los casos en cifras globales; en el resto, contribuirá sin duda a la toma de decisiones intraoperatorias, incluso la de elegir la incisión de laparotomía más adecuada si ésta fuera necesaria. Finalmente, evitar una laparotomía formal disminuiría las complicaciones relacionadas con la herida (infección, eventración, etc.) y aumentaría la comodidad de los pacientes, que se beneficiarán de las ya bien conocidas ventajas de menor dolor, precoz recuperación del tránsito intestinal, corta estancia hospitalaria, pronta reincorporación a las actividades diarias y mejor resultado estético, aunque este último punto sea de menor importancia en pacientes ya portadores de una amplia laparotomía previa. Por otro lado, la laparoscopia no está exenta de complicaciones y éstas aumentan de forma directamente proporcional a la dificultad del caso; sin embargo, la tasa global podría ser inferior a la de la cirugía convencional. En un reciente estudio comparativo, el abordaje laparoscópico puro presenta un 19% de complicaciones, frente al 33% de los casos convertidos y al 40% de los casos tratados por laparotomía, tanto en complicaciones mayores como menores. El único aspecto negativo de la laparoscopia parece ser una mayor incidencia de lesiones
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intestinales, que se sitúa entre el 10 y el 25%, y que probablemente deba atribuirse a diferentes causas: la curva de aprendizaje, una incorrecta selección de pacientes, dificultad técnica por adherencias fibrosas, errores de juicio en cuanto al momento adecuado para la conversión, imprudencia técnica, etc. Aunque es sabido que algunas lesiones se producen una vez se ha convertido a laparotomía, deben extremarse las medidas de precaución y emplear una técnica laparoscópica depurada y cuidadosa. Las contraindicaciones absolutas para el abordaje laparoscópico de una oclusión son las mismas que para la cirugía electiva y serían las enfermedades médicas asociadas (alteraciones pulmonares, cardíacas, etc.) o la coagulopatía severa. Las relativas derivan de la propia oclusión; en presencia de signos de peritonitis o sepsis, hay una alta posibilidad de hallar un asa intestinal gangrenosa o perforada que obligará a su resección, la cual puede realizarse por laparoscopia pura o asistida con la mano (HALS) o a través de una laparotomía. Debe tenerse en cuenta que parece haber un mayor paso de bacterias a la sangre como consecuencia del efecto mecánico de la hipertensión abdominal que genera el neumoperitoneo asociado al alto contenido en gérmenes del intestino ocluido. Asimismo, la distensión de las asas limita la exposición del campo operatorio y aumenta la posibilidad de lesión intestinal durante el acceso, la insuflación y las maniobras de disección.

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PERSONAJES FAMOSOS CON OBSTRUCCION INTESTINAL
PAPA: JUAN PABLO SEGUNDO (Karol Józef Wojtyła, Wadowice, Polonia; 18 de mayo de 1920 – † Ciudad del Vaticano; 2 de abril de 2005)

La falta de noticias oficiales sobre la naturaleza de la enfermedad hizo que dos días después se disparara todo tipo de rumores sobre la salud del papa. Se decía en El País: “Mientras la oficina de prensa vaticana guarda silencio y se limita a comentar que las investigaciones médicas no han concluido, parece confirmarse que Juan Pablo II padece un tumor en el colon, que algunas fuentes se atreven a calificar abiertamente de maligno. La intervención quirúrgica se consideraba anoche inminente y es muy posible que se realice a primera hora de hoy”. Por su parte, decía el ABC: “Juan Pablo II será operado hoy de un tumor intestinal”. La operación duró cuatro horas. Los cirujanos le extirparon al papa un tumor en el colon: “Descubrieron que el papa tenía cálculos biliares y decidieron extirparle la vesícula biliar también. Después de extirpar el tumor de más de siete centímetros de longitud, la biopsia indicó que se estaba volviendo canceroso”. El comunicado de prensa médico afirmaba que al papa se le practicó “una hemicolectomía izquierda debido a la presencia de un enorme adenoma velloso localizado entre el colon y el sigma”. Según el portavoz vaticano, los análisis mostraron “células prolíferas que estaban perdiendo sus características benignas para adquirir las de una degeneración maligna sin que, no obstante, mostrasen un comportamiento invasor”. Sin embargo, el Dr. José Luis de la Serna comentó en el diario El Mundo: “Dicen que es benigno... la verdad es que un adenoma siempre es una lesión premaligna y el del papa Juan Pablo II tiene, además, displasia celular aunque sólo de forma moderada. Las células, cuando son normales, no tienen por qué tener displasia alguna. Cuanto mayor es el tamaño del adenoma más alto es el riesgo de que se malignice. Si el adenoma se apellida velloso, en lugar de tubular, más alto es el
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riesgo de que se malignice. El papa tiene, tenía, un adenoma grande (del tamaño de una naranja), y velloso. La lesión del Pontífice, por tanto, no es tan benigna como en un principio se había dicho”

José Alencar Gomes da Silva (Muriaé, 17 de octubre de 1931 - São Paulo, 29 de marzo de 2011), también conocido como José Alencar, el Resistente, fue un empresario y político brasileño. Vicepresidente brasileño en el Gobierno del presidente Lula Da Silva; murió a causa de una obstrucción intestinal.

Heather Michele O’Rourke (San Diego (California), 27 de diciembre de 1975 - 1 de febrero, de 1988) fue una actriz estadounidense. Famosa a partir de la interpretación de la pequeña Carol Anne Freeling en la película Poltergeist y sus dos secuelas. Murió a los 12 años, tras sufrir el día anterior un paro cardíaco y un shock séptico subsiguientes a una obstrucción intestinal, posiblemente a causa de un defecto de nacimiento, posteriormente diagnosticado, en 1987, como enfermedad de Crohn.

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OBSTRUCCION INTESTINAL

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Dwight D. Eisenhower – (1890-1969) el presidente 34 de Estados Unidos. El 08 de junio 1956 Eisenhower desarrolló molestias vagas, mal definidas en la parte inferior del abdomen a las 12:30 am. Su médico llegó a la Casa Blanca, 30 minutos más tarde y encontró distensión moderada y timpanismo, pero ningún punto particular de dolor abdominal. El Presidente durmió a ratos para las próximas horas. Enemas de agua por la mañana dio ningún alivio. El dolor se hizo con cólicos y centrado en el ombligo y en el cuadrante inferior derecho. Sin la cirugía, obstrucción intestinal Eisenhower fácilmente podría haberlo matado. Aun así, la decisión de operar es conflictiva.Eisenhower había tenido un ataque cardíaco grave sólo nueve meses antes, y el riesgo de esta cirugía hecha. Como es de esperar, es difícil decidir operar en el Presidente de los Estados Unidos cuando él no podría sobrevivir a la operación. En la operación, el terminal de 30 a 40 cm del íleon tenía el aspecto típico de las enfermedades crónicas “en seco” la enfermedad de Crohn. Una colostomía ileotransversa se llevó a cabo, por encima de la obstrucción. El curso postoperatorio fue sin problemas también. Él comenzó a conducir asuntos oficiales en el quinto día post-operatorio.

ACTUALMENTE se encuentra en cuidados intensivos el humorista Colombiano Hugo Patiño, famoso por hacer parte del elenco de sábados felices donde es conocido como “el príncipe marulanda”. “En estos casos de obstrucción intestinal, a la cual se sumó una isquemia, hubo necesidad de hacerle una resección intestinal”, señaló a través del Canal Caracol, Eduardo Burgos, Coordinador de unidad de cuidados intensivos del Hospital Militar de Bogotá, donde se encuentra el humorista desde hace tres días

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OBSTRUCCION INTESTINAL BIBLIOGRAFIA

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