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Manual de Urgencias Negrin

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Dr. Miguel Blázquez González, Dr. Daniel Cobos Muñóz.

Anexo A

La fluidoterapia es una de las medidas terapéuticas más importantes en la atención del paciente
agudo, tiene las siguientes indicaciones:

Como soporte hemodinámico.

1.

Como corrección de las alteraciones electrolíticas.

2.

Como sustitutivo de la hidratación enteral.

3.

Como vehículo de medicación y de los nutrientes cuando se utiliza la vía intravenosa.

4.

En el hombre el agua corporal total se estima en un 60% del peso. El agua (42 litros en un paciente
de 70 kilos) se distribuye en dos compartimientos:

INTRACELULAR (28 litros) que corresponde a 2/3 del agua corporal total y

EXTRACELULAR 1/3, de este el 25% en el ESPACIO INTRAVASCULAR (3 litros) y el 75% en el

ESPACIO INTERTICIAL (11 litros)

El agua circula entre los compartimentos empujado fundamentalmente por tres fuerzas:

La osmolaridad que depende de la concentración de solutos (Na, Cl, glucosa y urea).

1.

La presión oncótica que depende de la concentración de proteína, particularmente la albúmina.

2.

La presión hidrostática que ejercen los líquidos dentro de los compartimentos.

3.

Entre los compartimentos intracelular e intersticial el agua corporal circula fundamentalmente movida
por las variaciones de la osmolaridad de cada uno de ellos. El agua se dirige desde un compartimento
con menor osmolaridad hacia otro con mayor osmolaridad hasta igualarlas. Entre estos compartimen-
tos la presión hidrostática es irrelevante. A diferencia del Na, la urea y la glucosa (con insulina) son
capaces de atravesar la barrera que separa ambos compartimentos.

Entre los compartimentos intersticial e intravascular, tanto el Na como la glucosa y la urea difunden
libremente, lo que condiciona que la osmolaridad sea prácticamente igual, no ocurre lo mismo
con las moléculas de mayor tamaño (proteínas) que no pueden abandonar libremente el espacio
intravascular por lo que genera un gradiente osmótico entre ambos. El flujo del agua entre ambos
viene determinado por la ley de Starling.

NECESIDADES DE LÍQUIDOS

Adultos

30-35 l/Kg.

Ha de individualizarse para cada paciente y cuadro clínico ajustando especialmente en situaciones
de insuficiencia orgánica (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia hepática), realizando
balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas y monitorizar de: diuresis, estado mental,
frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.

TIPOS DE FLUIDOS

TIPOS

INDICACIONES

EFECTOS
SECUNDARIOS

NOMBRE
COMERCIAL

COMPO-
SICIÓN

CRISTALOIDES

Hiposalinos

66 % intracelular
24% interticial
8% intravascular

Corrección de las

hipernatremias
Vehículo de la

administración de
fármacos
Aporte calórico

(Glucosados 10%
y 20 %)

- Edematización
del espacio inter-
ticial
- Sobrehidratación
celular

Glucosados
5,10 y 20%

Glucosa
5,10,20%
Osm 278

Glucosalinos

Glucosa
5%
Na 51.3
Cl 51.3
Osm 286

Hiposalinos
0.45%

Na 76.5
Cl 76.5
Osm 153

Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín Guías de actuación de Urgencias

630

CRISTALOIDES

Isosalinos

75% interticial
25% intravas-
cular

Reposición de vo-

lumen sobre todo
cuando no es ne-
cesaria una gran
reposición y/o se
desea reponer a
la vez una repo-
sición del espacio
interticial

- Edemas

Suero
fisiológico
0.9 %

Na 154
Cl 154
Osm 308

Ringer

Na 129
K 4
Cl 11
calcio 1.8

Ringer
lactato

Na 129
K 4
Cl 11
calcio 1.8
lactato 27
Osm: 273

Hipersalinos

Reposición de vo-

lemia

- Deshidratación
intracelular

Salino hiper-
tónico 3%

Na y Cl
513

Salino hiper-
tónico 5%

Na y Cl 855

Salino hipér-
tónico 7.5 %

Na y CL
1283

COLOIDES 100 %

INTRAVASCULAR

ArtificialesGelatinas

Sangrado activo

importante
Grandes quema-

dos
Ascitis con pare-

centesis
Síndrome nefró-

tico
Hipoproteinemias

graves
Tras plasmafé-

resis

- Leve reacción
transfusional

Gelofundina
Hemoce

Na 145
K 5.1
Cl 145

Hidroxietil-
almidón

Expafusin
Voluven

Naturales Dextranos

Macrodex
Rheomacrodex

Albúmina

Albumina al 5, 20 y 25%

Cuando hay dudas diagnósticas podemos hacer LA PRUEBA DE SOBRECARGA (REGLA DEL
5X3)

Medir PVC (independientemente de la cifra ya que puede ser alta por venoconstricción).

1.

Infundir 200 cc de SF en 10 minutos.

2.

Medir de nuevo la PVC y comparar:

3.

< 3 mm Hg

Continuar la infusión

3-5 mm Hg

Interrumpir la infusión (revalorar en 10 minutos)

>5 mm Hg

Parar la infusión

NECESIDADES DE IONES

Na

1-2 mEq/Kg/día

K

0.5-1 mEq/Kg/día

631

OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS

Dra. Raquel Rodríguez Delgado.

Anexo B

El aporte de oxígeno esta una intervención terapéutica destinada a corregir la hipoxia tisular, si
bien en la práctica se convierte en una respuesta automática ante todo proceso que pone en riesgo
la vida.

INDICACIONES

Paciente previamente sano con Pa O2 <60

Cualquier enfermo en situación aguda con PaO2 > 60 en los que pueden aparecer cambios bruscos

(TEP, sepsis, hemorragias…)
Situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular (fallo cardiaco) y alteracio-nes dela Hb (anemia,

intoxicación por CO)
Todo enfermo respiratorio agudizado

(NO DEMORAR SU ADMINISTRACIÓN)

MÉTODOS

BAJO FLUJO (cánulas nasales, mascarillas faciales y con bolsa
reservorio)

La concentración final de FiO2 está determinada por el tamaño del reservorio, la velocidad con la

que este se llena y el esfuerzo ventilatorio del paciente)
Las cánulas nasales son cómodas y bien toleradas

NUNCA deben aplicarse con flujo mayor o
igual a 5lpm por la irritación local y NUNCA en pacientes con alteración del patrón respiratorio (el
aporte de oxígeno disminuye con la frecuencia respiratoria)
Las mascarillas reservorio pueden ser dos tipo con sistemas de reinhalación o sin ellos y permiten

FiO2 entre 0.7-1

ALTO FLUJO (mascarillas faciales con efecto Venturi)

Aseguran una FiO2 constante independientemente del patrón respiratorio

FiO2 máxima 0.5

Adecuadas en pacientes broncópatas o con hipercapnia crónica en los que un aumento de la FiO2

puede empeorar la hipercapnia y conducir a la acidosis respiratoria

NO SE DEBE OLVIDAR que el oxígeno produce toxicidad pulmonar y se considera de forma general
que una FiO2 > 0,6 mantenida más de 48 horas constituye ya una exposición tóxica. Si fuera necesario
mantener estas altas concentraciones habría que considerar otras medidas como la ventilación
mecánica.

633

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