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A. Gotosa

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Artritis gotosa

Clínica aplicada

Presentación de Caso Clínico
} Masculino

de 62 años que acude a consulta por presentar ataques de artritis y artralgias migratorias desde hace 25 años. } Refiere haber iniciado en rodilla derecha, acompañándose de eritema y dolor muy intenso, posteriormente presentó cuadro muy similar en codo izquierdo acompañándose de una posible bursitis, también refiere haber cursado con un ataque agudo afectando la 1er articulación metatarsofalángica derecha, durando el cuadro aproximadamente 6 semanas.

}Actualmente

cursa con artralgias del pie derecho, involucrando al tobillo 1º metatarsofalángica, talón y planta.

} Alcoholismo (+) Durante 25 años. } Cuadros Depresivos . tomando ½ litro a 1 litro de tequila por día.A. } Actualmente ya no toma.Antecedentes de Importancia: exógena desde hace 25 años (Pesando de 135 a 160 kg).S. } H. desde hace 25 años. } Amigdalitis de repetición con amigdalectomía a los 27 años de edad. } Obesidad .

R: 20 por min. } Peso: 129 kg.Exploración Física: obeso. } F. } T.A : 210/130 mmHg. } Paciente .C: 85 por min. que llega al consultorio deambulando por su propio pie ayudado por un bastón. con marcha claudicante a expensas de miembro inferior derecho. } Signos Vitales: } Talla: 1.66 cm. } F.

sin dolor. } Manos: Hipotrofia de músculos interóseos.Flogosis de pulgar izquierdo. aumento de volumen a expensas de tejido óseo. . cierre de puño de mano izquierda al 60% y de mano derecha al 90%. subluxación de pulgar izquierdo. } Codos: Movimientos completos y sin dolor.} Cuello: Disminución a los movimientos activos laterales. aumento de volumen a expensas de tejido óseo en la cabeza de los 2º metacarpianos derecho e izquierdo.

BOSTEZO (-). CAJON (-). CEPILLO DER (+). } Miembros Inferiores: Godete (+++) de pies a rodillas. reflejo rotuliano presente. Crepitación gruesa al realizar los movimientos activos. piel delgada y seca. disminución a los movimientos activos de flexión y extensión. los movimientos de desviación radial y cubital normales. ausencia de vello.} Muñecas: Sin datos de flogosis. con limitación a la extensión. } Rodillas: Sin datos de flogosis. venas varicosas. . normal. FICAT DER (+).

dolor y crepitación en pie derecho al realizar el movimiento de inversión.Sin datos de flogosis. con caída de los arcos longitudinal y tranverso. mas marcado del derecho. medio y retropié. } Pies: . } Columna: Hiperlordosis lumbar. } Tobillos: Disminución a los movimientos activos de flexión. halux valgus bilateral. no dolor a la palpación de elementos óseos en ante. pulsos pedios presentes. } Pruebas Neurológicas: Pica y toca con disestesias en cara interna en miembros superior e inferior derechos. dolor a la palpación de L2 y L3.

Laboratorio: } Q. URICO SÉRICO: 7. } V.G : 40 mm/hr.S. (V.1 } LATEX (-) } AC.N hasta 750). } GLUCOSA } UREA 80 44 } CREATININA 1. URICO EN ORINA DE 24 HRS : 980 mg/100 ml/día.9 mg/100 ml. .S. } AC.

Artritis Gotosa .

} La gota es una enfermedad metabólica persistente. cartílago y hueso como tofos. se acumula en partes blandas periarticulares. caracterizada por el aumento del ácido úrico circulante o hiperuricemia. este se deposita en las articulaciones produciendo artritis aguda sobre todo en los pies y las piernas. .Definición: f.

problema se suele asociar también a: } Diabetes } Obesidad } Enfermedades renales } Este .

edad y método empleado en nuestro medio los niveles máximos normales son 7m/dL en varones y 6mg/dL en mujeres.} HIPERURICEMIA: es el aumento de un mínimo de dos desviaciones Standard del nivel de ácido úrico sérico normal de acuerdo a sexo. .

Las causas que generan hiperuricemia son múltiples. pero en general podemos dividirlo en tres grupos: } Hiperuricemia Idiopática } .

padecimientos caracterizados por un incremento en la síntesis de purinas y sobreproducción de ácido úrico.} 1° Hiperuricemia idiopática (10-15%) que representa los errores innatos del metabolismo. .

. neoplasias. etcétera. un exceso de ácido úrico sérico. observado en los síndromes mieloproliferativos.} 2° Por incremento del recambio metabólico y que genera.

} 3° grupo conformado por padecimientos o condiciones que producen baja excreción renal de ácido úrico. . enfermedades metabólicas endocrinológicas y el uso de fármacos. La acidosis metabólica. insuficiencia renal. son las causas más comunes de esta situación.

tales como hidroclorotiazida. } Mayores de 40 años. } La obesidad o el aumento o pérdida repentinos de peso. } Sexo masculino. } Miembros de la familia con gota. } Diuréticos. .Factores de Riesgo: Todas las causas de hiperuricemia son un factor de riesgo para la gota.

.} Algunos medicamentos como la aspirina. } Una dieta rica en cristales de nitrógeno. } Algunos tipos de cáncer o tratamientos contra el cáncer. } Consumo de alcohol.

} Deshidratación. } Desordenes endocrinos. renal. } Hipercolesterolemia. } Enfermedad .

 Vertido de las mismas al espacio articular  Reacción inflamatoria muy intensa  Autolimitada .Para que se desarrolle una artritis por cristales de ácido úrico:  Nivel suficiente de ácido úrico  Medio adecuado para nucleación y desarrollo de cristales.

‡ Proteínas animales ‡ Levaduras ‡ Frijoles ‡ Alcohol Dieta ‡ Déficit enzimáticos ‡ Enfermedades mieloproliferativas Síntesis de ‡ Carcinomatosis purinas ‡ Anemia hemolítica ‡Insuficiencia renal ‡Drogas ‡Acidosis láctica ‡Intoxicación por plomo Excreción renal .La gota se origina por un exceso de niveles de ácido úrico.

2/3 Ac úrico Excretadas por riñón y resto por vía biliar. Es formado primariamente en el hígado.Ciclo metabólico del ácido úrico En la fase final de este ciclo. . a través de compuestos intermediarios como xantina. hipoxantina y guanina por acción de la enzima xantino-oxidasa. el ácido úrico es formado a partir de los nucleótidos de purina.

en donde el ácido úrico es completamente filtrado. Manejo en riñon no es completamente conocido pero se conocen por lo menos cuatro etapas antes de su excreción final por el sistema renal: 1) Etapa de filtración glomerular. por transporte activo 3) Secreción tubular distal por transporte activo 4) Fase de reabsorción postsecretoria . 2) Reabsorción que se efectúa en los túbulos proximales. hipoxantina y guanina por acción de la enzima xantino-oxidasa.Fase final: Ácido úrico formado a partir de los nucléotidos de purina (xantina.

.} Las 2/3 de la producción de ácido úrico se excretan por la orina (300-600 mg) y el 1/3 por el tubo digestivo y destruido por la oxidación bacteriana.

Hiperuricemia Cristales de urato monosódico (UMS) Tejidos avasculares a nivel extracelular .

Cristales de urato monosódico  Capacidad para inducir inflamación  Capacidad para donar y aceptar hidrógeno  Irregularidad de su superficie  Adsorción de proteínas: IgG.  Unión al Fe 3+ . Fibronectina. lipoproteínas. factor Hageman.

Hiperuricemia grave y prolongada } Los cristales de USM pueden depositarse en articulaciones centrales más grandes y en el parénquima de órganos como el riñón. } Los tofos son cristales de UMS agregados. que suelen depositarse en una articulación y en el tejido cutáneo. .

oclusión vascular. una reducción brusca de las concentraciones plasmáticas de urato. Crisis precipitadas por aumento brusco o con más frecuencia. uso de diuréticos tiacídicos o fármacos con actividad uricosúrica (alopurinol). . cirugía).Artritis gotosa aguda } } Puede seguir a un estrés médico (infección. traumatismo leve. astenia.

de preferencia posmenopáusicas. de distribución universal. De inicio mas frecuente entra la 4° y 6° década. Con diferentes estadios conocidos como hiperuricemia sintomática.Cuadro Clínico por etapas: } Como es una enfermedad inflamatoria tiene un comportamiento episódico. . predomina en el hombre con el 90% de los casos y 10% en mujeres. periodo intercrítico y gota crónica tofácea. artritis gotosa aguda.

de acuerdo a los estadios de la gota podemos mencionar: }A Hiperuricemia asintomática .Entonces.

de acuerdo a orden de frecuencia son. rodilla y muñeca. que afecta a una ó más articulaciones de predominio monoarticularlas.B Artritis Gotosa: } Es la mas común y se caracteriza por dolor agudo. el dedo gordo del pie tobillo. . intenso. tarso.

C Periodo Intercrítico: } Intervalo entre un ataque y otro. Posteriormente los periodos asintomáticos se van acortando y el paciente evoluciona hacia la cronicidad. . El paciente queda libre de síntomas hasta la presentación del siguiente ataque de artritis. la duración del periodo asintomático es variable.

superficie extensora del antebrazo. le siguen en frecuencia la membrana sinovial 1° metatarsofalangica. Clásicamente predominan en bursa olecranearia y hélix de la oreja. Dichos tofos generalmente se desarrollan sólo después de que los pacientes han padecido la enfermedad durante muchos años y se pueden dar también en los riñones. llevando a que se presente insuficiencia renal crónica. . tendón de aquiles y para articulares. tumoraciones sobre la articulación que pueden estar excretando un material calcáreo.D. Gota Tofácea Crónica: } Caracterizada por periodos recidivantes de artritis con depósitos de uratos conocidos como tofos.

TABLA 1.CRITERIOS DE ARTRITIS GOTOSA AGUDA CRISTALES DE URATO EN LIQUIDO SINOVIAL CRISTALES DE URATO EN TOFOS PRESENCIA DE 6 DELOS SIGUIENTES: } > de un ataque de artritis aguda } Inflamación en 24 horas } Monoartritis } Hiperemia articular } Dolor o tumefacción 1° matatarsofalángica Podagra } Monoartritis tarsal } Sospecha de tofos } Hiperuricemia } Tumefacción articular asimétrica } Quistes subcorticales sin erosiones } Cultivo negativo en artritis aguda .

en el pie 1er articulacion metatarso falangica (dedo gordo) } Chiagra articulaciones de las manos } Gonagra a nivel de la rodillas } Podagra .Se hace referencia a los dolores espontáneos vagos y periódicos de las articulaciones según su localización.

. habrá que confirmar el diagnóstico por medio de la aspiración de las articulaciones con ataque agudo o crónico o de los depósitos tofáceos.Diagnóstico Laboratorio y Gabinete: Incluso si el cuadro clínico sugiere fuertemente gota. con una aguja.

s s l .Clí i s r : El s l l s rv l ss rs s l x r l .

Laboratorio:
Niveles séricos de ácido úrico en sangre Un exceso de ácido úrico en la sangre apoya el diagnóstico; sin embargo, estos valores son frecuentemente normales durante un ataque agudo.
Se debe a que las citocinas inflamatorias pueden ser uricosúricas, en el comienzo del Tx desencadenan los ataques.. Esto aminora los valores de ácido úrico en suero.

Las concentraciones séricas consideradas como hiperuricemia son: - Hombre: >7 mg/dL ó 0,42 mmol/L - Mujer: > 6 mg/dL ó 0,36 mmol/L.

Artrocentesis - Anatomopatología: Hay presencia de los cristales de urato monosódico. ‡ Los cristales de Urato monosódico (MSU) son fuertemente birrefrigentes y en forma de aguja. ‡ El número de células en el líquido sinovial aumenta de 2000 a 60000/ g ‡ Tiene aspecto turbio, por el número elevado de leucocitos Presencia de infección bacteriana*

Se debe de descartar como Dx diferencial Artritis Séptica

.

Signos radiográficos: o Cambios quísticos o Erosiones perfectamente definidas con bordes escleróticos [A menudo con bordes óseos en plano superior] o Masas en partes blandas . solo confirman la hinchazón clínicamente manifiesta.Exámenes complementarios Radiografía de la articulación: En el comienzo de la enfermedad.

La excreción >800 mg de ácido úrico durante 24 hr con el consumo de una dieta corriente« Sobreproducción de purinas Causa del problema .Exámenes complementarios Ácido úrico en orina: En orina de 24 hrs es útil para evaluar: o La presencia de cálculos. o Investigar la producción excesiva o excreción disminuida de Ácido úrico y decidir implementación de uricosúricos.

Exámenes complementarios ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Examen general de orina Mediciones de creatinina sérica Hemoglobina Recuento leucocítico Pruebas de función hepática Nivel de lípidos en suero por secuelas patológicas posibles de gota u otras enfermedades coexistentes. .

TRATAMIENTO Se han establecido tres pilares básicos del tratamiento del paciente con gota: Eliminar los cristales de urato disminuyendo la hiperuricemia Control de la inflamación articular Evitar crisis inflamatorias articulares .

Valorar comorbilidad: HTA Sobrepeso Dislipidemia Psoriasis Enfermedad vascular Dieta baja en purinas (evitar café. Valorar la existencia de fármacos que elevan el nivel de ácido úrico en sangre y la posibilidad de retirarlos. Ingesta hídrica elevada (2 litros/día). Disminución rápida de peso.Medidas no farmacológicas Abstenerse de alcohol. carnes rojas). .

.Farmacológico Condicionado por la sintomatología. El tratamiento farmacológico está encaminado a abortar la crisis aguda como también a evitar las recaídas y las complicaciones.

-Alivian el dolor.M. el rubor y la temperatura. naproxeno. Colchicina Corticoesteroides El tratamiento de la fase aguda debe sostenerse de 2 a 3 semanas de la resolución de la inflamación. la discapacidad. rofecoxib. momento en el cual se iniciará el tratamiento profiláctico. . indometacina.Crisis Aguda En caso de padecer un ataque agudo de gota el tratamiento pautado será: AINE·s: Ibuprofeno. nimesulida o diclofenaco. ‡Celecoxib 200 mg/día ‡Rofecoxib 25 mg cada 12 horas VO ‡Nimesulida 100 mg cada 12 horas VO ‡Diclofenaco 75 mg I. la tumefacción.

Tiene unos efectos profilácticos reduciendo la incidencia de ataques agudos de gota. se sabe que disminuye la producción de ácido láctico por los leucocitos. lo que se traduce en una reducción en la deposición de ácido úrico y una reducción de la fagocitosis lo que. supone una menor respuesta inflamatoria. No se conoce con exactitud su mecanismo de acción. . sin embargo. a su vez.Es considerada como el fármaco de elección para el tratamiento de la artritis gotosa.

Después de la primera dosis inicial es suficiente una dosis de 0.Administración La dosis usual para aliviar o abortar un ataque es de 1 a 1. .5 a 0.2 mg Esta dosis puede ser seguida de una dosis de 1 mg cada hora o de 2 mg cada dos horas hasta que se alivia el dolor o aparezca diarrea.6 mg cada dos o tres horas.

6 mg al día. En los pacientes con menos de un ataque de gota al año.Como profilaxis« Reduce la frecuencia y la severidad de los ataques agudos si se administra de forma continua.6 mg al día y en casos más graves incluso de dos o 3 dosis de 0. las dosis son de 0. tres o cuatro días a la semana. Si los ataques son más frecuentes.5 a 0.5 o 0. .5 mg al día. las dosis usuales son de 0.

lcera péptica activa. el rubor y el dolor en las articulaciones. cuando existe deterioro de la función renal. falta de respuesta o intolerancia a colchicina o I S.Son fármacos que imitan a los corticosteroides producidos naturalmente por el propio cuerpo y pueden ayudar a reducir la tumefacción. . Son una buena alternativa en la crisis aguda de gota poliarticular en el anciano. La dosis no está claramente establecida pero se ha utilizado prednisona en dosis variables desde 20 hasta 60 mg al día con desmonte en 10 días.

bloqueando así la conversión de hipoxantina en xantina y de xantina en ácido úrico. Es rápidamente metabolizado a oxypurinol. En ancianos con deterioro de la función renal se inicia con 50 a 100 mg al día. La más frecuente de 300 mg al día. el cual es responsable de la mayor inhibición de la xantina oxidasa. Se recomienda utilizarlo en dosis entre 100 y 800 mg al día. .ALOPURINOL Es el medicamento más usado y efectivo en disminuir las concentraciones de ácido úrico independiente de su causa.

Enfermedad renal por ácido úrico. . Artritis erosiva en la radiografía. Gota tofácea.Indicaciones para la terapia con alopurinol Dos o más ataques en un año.

La cirugía estará indicada en los siguientes casos: Tofos grandes antiestéticos o pequeños que dificultan el calzado Tofos dolorosos por su localización (dedos. rodillas) Interferencia en el movimiento de los tendones o articulaciones Tofos con exudado Tofos grandes en dedos .Tratamiento quirúrgico En caso de presencia de tojos demasiados grandes puede ser necesario extirpar quirúrgicamente. tobillos.

Corregir deformidad en dedos o articulaciones. descomprimir nervios y prevenir destrucción del hueso. articulaciones y tejidos blandos. Estabilizar articulaciones dolorosas sobretodo en articulaciones de carga. Disminuir el riesgo de necrosis cutánea cuando se forman úlcera. mejorar y disminuir el dolor.Objetivos Disminuir la cantidad total de uratos en el cuerpo. Las principales técnicas quirúrgicas utilizadas para la resección de tofos las clasificaríamos en tres: Desbridamiento quirúrgico Desbridamiento quirúrgico con Versajet Cirugía endoscópica .

.Desbridamiento quirúrgico Es necesario tratamiento farmacológico tras intervención para evitar un ataque agudo de gota. En casos en los que tengamos defectos de tejidos muy grandes. y en la medida de lo posible conservando el periostio. deberemos realizar un curetaje exhaustivo de los depósitos de cristales de urato monosódico tanto como sea posible. la Mediante esta técnica. podremos realizar implantes y/colgajos.

. Proporciona un desbridamiento mecánico mediante suero salino a gran presión.Desbridamiento quirúrgico con Versajet Es un sistema de hidrocirugía que puede eliminar tejido de manera selectiva y minimizar el daño de tejidos normales. El suero debe de estar a 37°C. ya que la solubilidad del urato depende de la temperatura. Estará indicada cuando el curetaje tradicional o el desbridamiento no pueda eliminar todos los cristales y el tejido fibrótico.

infección) y asegurar una completa resección del tejido sano. se establecen dos portales en la zona proximal y distal del tofo. Mediante esta técnica. preservando las estructuras importantes.Cirugía endoscópica Está indicada cuando queremos minimizar las complicaciones (necrosis cutánea. y con ellos se procede a la extirpación del tofo. .

la gota crónica puede llevar a la formación de cálculos renales de ácido úrico.El tratamiento adecuado de los episodios agudos permite que la gente lleve una vida normal. . Debido a que el ácido úrico normalmente se elimina por los riñones. La forma aguda de esta enfermedad puede progresar a enfermedad crónica.

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