Venodisección

Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Carlos García-Gubern MD, FACEP, Director of Emergency Medicine Ponce School of Medicine, Puerto Rico

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Introducción
Alternativa quirúrgica para obtener acceso venoso cuando procedimientos típicos fallan o tardan demasiado. Ya no se requiere enseñarla en el curso ATLS debido a la popularidad y éxito de vías percutáneas en vasos grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral. No obstante, sigue siendo un método excelente y relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la anatomía pertinente y la técnica.

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Historia Breve
Hay pocas descripciones detalladas de venodisección en la literatura, tanto de la técnica como datos acerca de su utilidad y seguridad. Ha sido un procedimiento enseñado informalmente entre médicos como “rito de la residencia”. 1940 – Keeley la describe como alternativa a rutas percutáneas en pacientes en shock o con venas finas o colapsadas. 1945 – Kirkham describe por primera vez disección de la vena safena a nivel del tobillo.

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8 Fr). Klofas (1997) adaptó el método de Shockley para la safena. Los cambios mas importantes en venodisección desde sus principios no han sido las técnicas. Hoy día.edu . y otras alternativas. y se aumentó el uso de la técnica. Cánulas plásticas se inventaron en los ’40s. y sondas nasogástricas y de alimentación.Historia Breve El procedimiento cambió poco hasta que Shockley desarrolló y describió una técnica modificada en 1990. se prefiere catéteres de calibre grande (10-ga. sino las cánulas empleadas: Los primeros usaban agujas de metal.reeme.arizona. www. Desde entonces médicos han usado tubo de IV.

dependiendo de la experiencia y preferencia del médico. Varias otras opciones para acceso venoso están generalmente disponible.Indicaciones Las indicaciones son relativas. Se usa venodisección principalmente cuando esas otras opciones no son factibles.edu .reeme.arizona. www.

Se indica el uso de venodisección siempre y cuando otras vías periféricas (incluso a las venas del cuero cabelludo) no sirven. La safena distal se prefiere por su tamaño y localización predecible.Acceso Venoso en Infantes Muchas veces se presentan con venas no visibles. como status epilepticus.arizona.reeme.) www. Otras opciones en infantes incluye infusión intra-ósea (y hasta rectal en casos seleccionados. y en situaciones emergentes en las cuales hay que actuar con rapidez.edu .

pero no se puede en todos casos.Shock Hipovolémico Se prefiere ubicar catéteres periféricos de grande calibre (14-ga). www.edu . Se puede lograr a flujos mayores a través de líneas grandes ubicadas por venodisección que con catéteres periféricos estándares.reeme. tanto en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas. Desgraciadamente. vasos periféricos tienden a colapsarse en hipovolemia profunda. A veces venas periféricas no se pueden usar por ser dañadas por otros intentos al acceso intravenoso.arizona.

Algunas contraindicaciones relativas: Desordenes de coagulación. o cuando va a tardar demasiado. y se prefieren para acceso de largo plazo. y inmunidad comprometida.arizona. saneamiento dañado. yugulares) generalmente se ubican con más facilidad y rapidez.Contraindicaciones No se debe hacer venodisección cuando hay alternativas eficaces.edu .reeme. www. pero el promedio entre médicos en general es 5 – 6 minutos! Líneas centrales (femorales. infecciones y lesiones en el área. subclavias. Médicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos. interferencia física con otros procedimientos resucitativos.

Al nivel del tobillo. Se puede usar al nivel del maléolo o triángulo femoral.reeme.La Vena Safena Mayor La vena más larga en el cuerpo. y mayormente subcutánea. y ser los sitios de otras intervenciones. pero estos lugares tienden tener mas estructuras cercanas (nervios. es la vena clásica para venodisseción en pacientes pediátricos.edu . Aquí se expone con esfuerzo mínimo. www. otros vasos) que se pueden lastimar.arizona.

reeme.La Vena Safena Mayor www.arizona.edu .

edu . En esta área.arizona. 2 centímetros proximal y 2 – 3 centímetros lateral al epicóndilo medial.La Vena Basílica Vena preferida para venodisección en la extremidad superior. www. Generalmente disecada en el brazo. hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo por que la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar.reeme.

edu .arizona.reeme.La Vena Basílica www.

al pliegue flexor distal. es un buen sitio para venodisección. Aquí. Corre más o menos paralelo a la basílica. En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutáneo. www.La Vena Cefálica Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo. justo lateral a la línea media.arizona.edu .reeme. En la fosa antecubital se encuentra subcutáneamente.

edu .reeme.La Vena Cefálica www.arizona.

Puede lastimar al paciente no cooperativo. www. Se puede lastimar el cercano nervio medial. Se le hace difícil inmovilizar el área.arizona. Se puede lastimar el nervio auricular mayor.Eviten Usar… Las Venas Braquiales: Hay dos que corren con la arteria braquial. Son pequeños y profundos. La Vena Yugular Externa Puede interferir con manejo de la vía área. Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente hipovolémico.edu .reeme.

Tamaño del catéter depende en la función de la línea que estás fijando.Equipo Necesario Todo debe estar disponible en una bandeja estéril antes de empezar.edu .arizona. Incluye solamente los equipos necesarios para evitar tiempo gastado en buscar una herramienta. Hidratación – catéteres cortos y de calibre grande www. Pacientes pediátricos necesitarán una mesa o lámpara calentadora.reeme. Monitorear PVC – bastante larga para alcanzar vena cava superior… calibre no es tan importante.

edu . 11 Hemostato mosquito pequeño Tissue spreader Tijeras Iris Dilatador/levantador venoso de plástico 4-0 seda 4-0 sutura nylon con aguja cortadora Ungüento antibiotico Esponjas gasas Cinta de 1 pulgada Arm board Catéter Venda de gasa www.Equipo Necesario Hemostato Kelly curvado Bisturí con no.arizona.reeme.

arizona. no importa la vena que escoja. Conocimiento completo de la anatomía del área es lo mas importante. Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un paciente pediátrico. Hasta en situaciones emergentes se debe tomar medidas apropiadas para evitar infección. www.Técnica Es básicamente lo mismo.edu .reeme. La piel debe ser esterilizada y cubierta.

partiendo todas las capas de la piel.reeme. www.arizona. Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas. Sangrado debe ser mínimo a menos que se corta la vena. Diseque la grasa subcutánea con un hemostato curvado en dirección paralela a la vena.Técnica Empiece con infiltración de lidocaina 1% si el paciente está conciente. Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso. la exposición puede ser no suficiente. Movilice la vena por 1 a 3 centímetros.edu .

reeme.edu .arizona.Técnica www.

reeme. o por medio de dejar el mismo hemostato en la posición abierta debajo de la vena. puede elegir a amarrar la distal para controlar el sangrado. Se usa para mover y ubicar la vena. y controlar sangrado retrógrado como necesario. www. La proximal no se amarra.Técnica Técnica estándar: Estabilice la vena.arizona. Esto se puede hacer con dos ligas (proximal y distal) pasadas por el hemostato. la cual está sostenida con los extremos de la herramienta. usa ligas.edu . Si Ud.

Técnica www.arizona.reeme.edu .

arizona. a veces se emplea una corte longitudinal. se puede partir el vaso completamente con una corte demasiada generosa. Esto se debe hacer a un ángulo de 45 grados. Use la No. www. 11 para cortar a través de desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. ¡Cuidado! Una corta demasiada pequeña puede crear un hueco falso dentro de la adventitia. o con tracción ligera sobre la liga proximal.reeme.Técnica Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato.edu . Al contrario. Para evitar partir la vena completamente.

edu .Técnica www.arizona.reeme.

esta se puede introducir directamente a través de la incisión de la piel o una herida distinta. a menos que está usando una con una punta estrechada.arizona.reeme. Evite el uso de cánulas puntiaguda para no romper la pared posterior de la vena.Técnica Debe inclinar la cánula a 45 grados. Si está usando un cánula IV.edu . el método percutáneo disminuye la probabilidad de infección! www. Teóricamente. Introduzca la cánula a la vena.

edu .reeme.Técnica www.arizona.

reeme.Técnica Avanzar el catéter es la parte mas delicada del procedimiento. www.edu . Se le puede hacer difícil por varias razones: Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la pared venosa. Penetración de la pared posterior. A veces esto es difícil de reconocer porque el catéter puede avanzar fácilmente en este pasaje.arizona. Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cánula intraluminal. ¡Nunca fuerces avanzarse un catéter! Conecte el catéter al tubo IV.

edu .arizona.reeme. se puede posponer la cerradura y sencillamente envolver la herida con gasa estéril. www. En una emergencia. Aplique ungüento antibiótico.Técnica Fije el catéter a la piel. y cierre la incisión.

ésta se perfora con un catéter percutáneo regular.reeme. Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran facílmente. Tasas de flujo se han mostrado iguales que las brindadas por la técnica convencional. como si fuera un pinchazo normal. Así no hay que ligar ni cortar la vena.Mini-Cutdown Después de disecar la grasa y visualizar la vena.arizona. www. Ideal para: Pacientes debilitados crónicamente que requieren terapia intravenosa de larga duración. Niños con venas no accesibles.edu . y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos.

Venodisección Modificada Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre de guía. www. Ahorre mas que 2 minutos comparado a la técnica tradicional cuando ambas son empleados por novatos. Disección y venotomía son iguales que la técnica ya descrita.reeme.edu . dilatador. Hay menos uso de ligas y una tasa más alta de salvamento del vaso en caso de partirla por accidente.arizona. y vaina para introducir el catéter.

Se controla con sencillo presión. Sangrado no es ningún problema.arizona. www.reeme.Remoción del Catéter Corte los puntos que aguantan el catéter a la superficie de la piel.edu . Saque ligeramente el catéter.

arizona. Incluyen: Hematoma y infección Sepsis Flebitis Embolización Dehiscencia Daño a estructuras asociadas ¡Deterioración del paciente durante un intento largo de venodisección! www.reeme.Complicaciones No hay mucha documentación de la frecuencia de ellas.edu .

www.reeme.Complicaciones Hay una correlación obvia entre cuanto tiempo el catéter permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas. Es difícil determinar con certeza debido a la falta de estudios. pero la incidencia aumenta marcadamente si el catéter está dejado mas que 24 horas.4% con catéteres dejados menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que 48 horas. Hay algunos datos mostrando que la aplicación de un ungüento antibiotico disminuye estas tasas.edu . Tasas reportadas son de 1.arizona.

¡Remoción temprana del catéter es la clave de mantener complicaciones a niveles bajos! Complicaciones menores se controlan bien con una buena técnica quirúrgica.Complicaciones Igual a infección. y no tanto infeccioas. www. la incidencia de flebitis correlaciona bien con lo largo que se deja un catéter puesto.reeme.arizona.edu . Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un proceso de irritación química o física.

Se atribuye el incidente a fuerza excesiva que se ejercitó. Mustafa Edis. Volume 2 Number 2 www. Turan Ege. 2005. puesto por medio de venosección. The Internet Journal of Emergency Medicine.arizona. y la sacaron en un procedimiento quirúrgico. mostrada en radiografías. al intentar de sacárselo de la vena cefálica.reeme.Artículos Recientes Un caso describe la complicación rara del despegamiento del punto de un catéter.edu . Enver Duran: Complication Of Venous CutDown: Migration Of Catheter That Remained In The Vein. La punta migró hacia la vena subclavia.

edu . venodisección fue exitosa en 99% de esta población.reeme. World J Surg Oncol.Artículos Recientes Un estudio describe el éxito de ubicar líneas centrales por medio de venodisección en pacientes diagnosticados con cáncer. Volume 2 Number 7 www. 2004. 125 pacientes fueron operados para ponerles líneas centrales en el área de la vena cefálica: 95 de eses intentos fueron exitosos.arizona. Lograron hacerlo en 24. Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in cancer patients: A potentially useful alternative. A los 25 que no pudieron en ese sitio. Quiere decir que entre los dos sitios. les intentaron ubicarla en la vena yugular externa ipsilateral.

Complicaciones son potencialmente serias.reeme. pero están evitadas por buena técnica quirúrgica y remoción del catéter tan pronto que sea posible.edu . www.arizona.Conclusión La venodisección es una técnica útil y sencillo en el manejo de pacientes gravemente enfermos. Se muestra su utilidad especialmente en el paciente pediátrico o que tiene hipovolemia severa.

Puerto Rico www.reeme.edu .¡Gracias! Steven Sharatz.arizona. MS III Ponce School of Medicine Ponce.

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