Venodisección

Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Carlos García-Gubern MD, FACEP, Director of Emergency Medicine Ponce School of Medicine, Puerto Rico

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Introducción
Alternativa quirúrgica para obtener acceso venoso cuando procedimientos típicos fallan o tardan demasiado. Ya no se requiere enseñarla en el curso ATLS debido a la popularidad y éxito de vías percutáneas en vasos grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral. No obstante, sigue siendo un método excelente y relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la anatomía pertinente y la técnica.

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Historia Breve
Hay pocas descripciones detalladas de venodisección en la literatura, tanto de la técnica como datos acerca de su utilidad y seguridad. Ha sido un procedimiento enseñado informalmente entre médicos como “rito de la residencia”. 1940 – Keeley la describe como alternativa a rutas percutáneas en pacientes en shock o con venas finas o colapsadas. 1945 – Kirkham describe por primera vez disección de la vena safena a nivel del tobillo.

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y se aumentó el uso de la técnica.edu .arizona. se prefiere catéteres de calibre grande (10-ga. Desde entonces médicos han usado tubo de IV. Klofas (1997) adaptó el método de Shockley para la safena. 8 Fr). sino las cánulas empleadas: Los primeros usaban agujas de metal. Los cambios mas importantes en venodisección desde sus principios no han sido las técnicas.reeme. y otras alternativas. Hoy día. y sondas nasogástricas y de alimentación. Cánulas plásticas se inventaron en los ’40s.Historia Breve El procedimiento cambió poco hasta que Shockley desarrolló y describió una técnica modificada en 1990. www.

Varias otras opciones para acceso venoso están generalmente disponible.arizona.edu .reeme.Indicaciones Las indicaciones son relativas. www. Se usa venodisección principalmente cuando esas otras opciones no son factibles. dependiendo de la experiencia y preferencia del médico.

La safena distal se prefiere por su tamaño y localización predecible. y en situaciones emergentes en las cuales hay que actuar con rapidez. Se indica el uso de venodisección siempre y cuando otras vías periféricas (incluso a las venas del cuero cabelludo) no sirven.reeme.edu .arizona. como status epilepticus. Otras opciones en infantes incluye infusión intra-ósea (y hasta rectal en casos seleccionados.) www.Acceso Venoso en Infantes Muchas veces se presentan con venas no visibles.

vasos periféricos tienden a colapsarse en hipovolemia profunda. pero no se puede en todos casos.edu .Shock Hipovolémico Se prefiere ubicar catéteres periféricos de grande calibre (14-ga). tanto en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas.arizona. Se puede lograr a flujos mayores a través de líneas grandes ubicadas por venodisección que con catéteres periféricos estándares.reeme. Desgraciadamente. www. A veces venas periféricas no se pueden usar por ser dañadas por otros intentos al acceso intravenoso.

o cuando va a tardar demasiado. y inmunidad comprometida. infecciones y lesiones en el área. interferencia física con otros procedimientos resucitativos.reeme. pero el promedio entre médicos en general es 5 – 6 minutos! Líneas centrales (femorales. y se prefieren para acceso de largo plazo. yugulares) generalmente se ubican con más facilidad y rapidez. Algunas contraindicaciones relativas: Desordenes de coagulación.edu . saneamiento dañado.Contraindicaciones No se debe hacer venodisección cuando hay alternativas eficaces. subclavias. Médicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos.arizona. www.

arizona.edu . otros vasos) que se pueden lastimar. y ser los sitios de otras intervenciones. pero estos lugares tienden tener mas estructuras cercanas (nervios.reeme. Al nivel del tobillo. www. es la vena clásica para venodisseción en pacientes pediátricos.La Vena Safena Mayor La vena más larga en el cuerpo. y mayormente subcutánea. Se puede usar al nivel del maléolo o triángulo femoral. Aquí se expone con esfuerzo mínimo.

La Vena Safena Mayor www.arizona.edu .reeme.

www. hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo por que la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar.La Vena Basílica Vena preferida para venodisección en la extremidad superior.arizona.edu . 2 centímetros proximal y 2 – 3 centímetros lateral al epicóndilo medial. Generalmente disecada en el brazo.reeme. En esta área.

reeme.edu .La Vena Basílica www.arizona.

La Vena Cefálica Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo.reeme. www. Aquí. En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutáneo.arizona.edu . al pliegue flexor distal. justo lateral a la línea media. es un buen sitio para venodisección. Corre más o menos paralelo a la basílica. En la fosa antecubital se encuentra subcutáneamente.

reeme.arizona.La Vena Cefálica www.edu .

Se le hace difícil inmovilizar el área.arizona.Eviten Usar… Las Venas Braquiales: Hay dos que corren con la arteria braquial. www. Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente hipovolémico. Se puede lastimar el nervio auricular mayor. La Vena Yugular Externa Puede interferir con manejo de la vía área. Se puede lastimar el cercano nervio medial.reeme. Puede lastimar al paciente no cooperativo. Son pequeños y profundos.edu .

Incluye solamente los equipos necesarios para evitar tiempo gastado en buscar una herramienta.Equipo Necesario Todo debe estar disponible en una bandeja estéril antes de empezar. Hidratación – catéteres cortos y de calibre grande www. Pacientes pediátricos necesitarán una mesa o lámpara calentadora.reeme.arizona. Monitorear PVC – bastante larga para alcanzar vena cava superior… calibre no es tan importante.edu . Tamaño del catéter depende en la función de la línea que estás fijando.

edu .arizona. 11 Hemostato mosquito pequeño Tissue spreader Tijeras Iris Dilatador/levantador venoso de plástico 4-0 seda 4-0 sutura nylon con aguja cortadora Ungüento antibiotico Esponjas gasas Cinta de 1 pulgada Arm board Catéter Venda de gasa www.Equipo Necesario Hemostato Kelly curvado Bisturí con no.reeme.

arizona.edu . Conocimiento completo de la anatomía del área es lo mas importante. www. no importa la vena que escoja. Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un paciente pediátrico.Técnica Es básicamente lo mismo. La piel debe ser esterilizada y cubierta.reeme. Hasta en situaciones emergentes se debe tomar medidas apropiadas para evitar infección.

partiendo todas las capas de la piel.Técnica Empiece con infiltración de lidocaina 1% si el paciente está conciente.edu . la exposición puede ser no suficiente. Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso.reeme. Movilice la vena por 1 a 3 centímetros.arizona. Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas. Diseque la grasa subcutánea con un hemostato curvado en dirección paralela a la vena. Sangrado debe ser mínimo a menos que se corta la vena. www.

Técnica www.arizona.edu .reeme.

y controlar sangrado retrógrado como necesario. o por medio de dejar el mismo hemostato en la posición abierta debajo de la vena. www. Se usa para mover y ubicar la vena. Esto se puede hacer con dos ligas (proximal y distal) pasadas por el hemostato. La proximal no se amarra.arizona. usa ligas.reeme. Si Ud. puede elegir a amarrar la distal para controlar el sangrado.edu .Técnica Técnica estándar: Estabilice la vena. la cual está sostenida con los extremos de la herramienta.

reeme.edu .Técnica www.arizona.

se puede partir el vaso completamente con una corte demasiada generosa.reeme. Use la No. a veces se emplea una corte longitudinal. ¡Cuidado! Una corta demasiada pequeña puede crear un hueco falso dentro de la adventitia. Esto se debe hacer a un ángulo de 45 grados. o con tracción ligera sobre la liga proximal. www. 11 para cortar a través de desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. Para evitar partir la vena completamente.Técnica Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato.edu . Al contrario.arizona.

Técnica www.edu .arizona.reeme.

Evite el uso de cánulas puntiaguda para no romper la pared posterior de la vena. el método percutáneo disminuye la probabilidad de infección! www. Si está usando un cánula IV.reeme. esta se puede introducir directamente a través de la incisión de la piel o una herida distinta. a menos que está usando una con una punta estrechada.Técnica Debe inclinar la cánula a 45 grados. Teóricamente.edu .arizona. Introduzca la cánula a la vena.

Técnica www.reeme.arizona.edu .

Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cánula intraluminal.arizona. Se le puede hacer difícil por varias razones: Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la pared venosa. ¡Nunca fuerces avanzarse un catéter! Conecte el catéter al tubo IV.reeme. www.edu .Técnica Avanzar el catéter es la parte mas delicada del procedimiento. Penetración de la pared posterior. A veces esto es difícil de reconocer porque el catéter puede avanzar fácilmente en este pasaje.

En una emergencia. www. y cierre la incisión.Técnica Fije el catéter a la piel.arizona.edu . Aplique ungüento antibiótico.reeme. se puede posponer la cerradura y sencillamente envolver la herida con gasa estéril.

y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos. Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran facílmente. Así no hay que ligar ni cortar la vena. Ideal para: Pacientes debilitados crónicamente que requieren terapia intravenosa de larga duración. www. como si fuera un pinchazo normal. ésta se perfora con un catéter percutáneo regular.Mini-Cutdown Después de disecar la grasa y visualizar la vena.arizona. Niños con venas no accesibles.edu . Tasas de flujo se han mostrado iguales que las brindadas por la técnica convencional.reeme.

reeme.edu . www. Hay menos uso de ligas y una tasa más alta de salvamento del vaso en caso de partirla por accidente. y vaina para introducir el catéter.Venodisección Modificada Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre de guía. Disección y venotomía son iguales que la técnica ya descrita. dilatador. Ahorre mas que 2 minutos comparado a la técnica tradicional cuando ambas son empleados por novatos.arizona.

Se controla con sencillo presión.Remoción del Catéter Corte los puntos que aguantan el catéter a la superficie de la piel. Saque ligeramente el catéter.reeme. www.arizona. Sangrado no es ningún problema.edu .

Incluyen: Hematoma y infección Sepsis Flebitis Embolización Dehiscencia Daño a estructuras asociadas ¡Deterioración del paciente durante un intento largo de venodisección! www.reeme.arizona.edu .Complicaciones No hay mucha documentación de la frecuencia de ellas.

reeme.arizona. Es difícil determinar con certeza debido a la falta de estudios.Complicaciones Hay una correlación obvia entre cuanto tiempo el catéter permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas. pero la incidencia aumenta marcadamente si el catéter está dejado mas que 24 horas.4% con catéteres dejados menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que 48 horas.edu . Tasas reportadas son de 1. www. Hay algunos datos mostrando que la aplicación de un ungüento antibiotico disminuye estas tasas.

edu .reeme. www.Complicaciones Igual a infección.arizona. y no tanto infeccioas. ¡Remoción temprana del catéter es la clave de mantener complicaciones a niveles bajos! Complicaciones menores se controlan bien con una buena técnica quirúrgica. la incidencia de flebitis correlaciona bien con lo largo que se deja un catéter puesto. Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un proceso de irritación química o física.

edu . mostrada en radiografías. Mustafa Edis. La punta migró hacia la vena subclavia. y la sacaron en un procedimiento quirúrgico. Enver Duran: Complication Of Venous CutDown: Migration Of Catheter That Remained In The Vein.reeme. puesto por medio de venosección.arizona. 2005. The Internet Journal of Emergency Medicine. Turan Ege. al intentar de sacárselo de la vena cefálica.Artículos Recientes Un caso describe la complicación rara del despegamiento del punto de un catéter. Se atribuye el incidente a fuerza excesiva que se ejercitó. Volume 2 Number 2 www.

2004.Artículos Recientes Un estudio describe el éxito de ubicar líneas centrales por medio de venodisección en pacientes diagnosticados con cáncer. Lograron hacerlo en 24.reeme. Volume 2 Number 7 www. Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in cancer patients: A potentially useful alternative. venodisección fue exitosa en 99% de esta población. Quiere decir que entre los dos sitios. World J Surg Oncol. A los 25 que no pudieron en ese sitio.edu . les intentaron ubicarla en la vena yugular externa ipsilateral. 125 pacientes fueron operados para ponerles líneas centrales en el área de la vena cefálica: 95 de eses intentos fueron exitosos.arizona.

edu . www.Conclusión La venodisección es una técnica útil y sencillo en el manejo de pacientes gravemente enfermos. pero están evitadas por buena técnica quirúrgica y remoción del catéter tan pronto que sea posible.reeme. Complicaciones son potencialmente serias. Se muestra su utilidad especialmente en el paciente pediátrico o que tiene hipovolemia severa.arizona.

¡Gracias! Steven Sharatz.reeme.edu . MS III Ponce School of Medicine Ponce.arizona. Puerto Rico www.