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Venodisección

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Venodisección

Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Carlos García-Gubern MD, FACEP, Director of Emergency Medicine Ponce School of Medicine, Puerto Rico

www.reeme.arizona.edu

Introducción
Alternativa quirúrgica para obtener acceso venoso cuando procedimientos típicos fallan o tardan demasiado. Ya no se requiere enseñarla en el curso ATLS debido a la popularidad y éxito de vías percutáneas en vasos grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral. No obstante, sigue siendo un método excelente y relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la anatomía pertinente y la técnica.

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Historia Breve
Hay pocas descripciones detalladas de venodisección en la literatura, tanto de la técnica como datos acerca de su utilidad y seguridad. Ha sido un procedimiento enseñado informalmente entre médicos como “rito de la residencia”. 1940 – Keeley la describe como alternativa a rutas percutáneas en pacientes en shock o con venas finas o colapsadas. 1945 – Kirkham describe por primera vez disección de la vena safena a nivel del tobillo.

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Desde entonces médicos han usado tubo de IV. Hoy día. sino las cánulas empleadas: Los primeros usaban agujas de metal. Cánulas plásticas se inventaron en los ’40s. www. se prefiere catéteres de calibre grande (10-ga. Klofas (1997) adaptó el método de Shockley para la safena.Historia Breve El procedimiento cambió poco hasta que Shockley desarrolló y describió una técnica modificada en 1990.arizona. y sondas nasogástricas y de alimentación.edu . 8 Fr). y se aumentó el uso de la técnica. y otras alternativas. Los cambios mas importantes en venodisección desde sus principios no han sido las técnicas.reeme.

Indicaciones Las indicaciones son relativas.edu .arizona.reeme. Se usa venodisección principalmente cuando esas otras opciones no son factibles. www. Varias otras opciones para acceso venoso están generalmente disponible. dependiendo de la experiencia y preferencia del médico.

Acceso Venoso en Infantes Muchas veces se presentan con venas no visibles.arizona. Se indica el uso de venodisección siempre y cuando otras vías periféricas (incluso a las venas del cuero cabelludo) no sirven.reeme.edu . y en situaciones emergentes en las cuales hay que actuar con rapidez. como status epilepticus.) www. La safena distal se prefiere por su tamaño y localización predecible. Otras opciones en infantes incluye infusión intra-ósea (y hasta rectal en casos seleccionados.

Desgraciadamente. Se puede lograr a flujos mayores a través de líneas grandes ubicadas por venodisección que con catéteres periféricos estándares.Shock Hipovolémico Se prefiere ubicar catéteres periféricos de grande calibre (14-ga). www. tanto en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas. vasos periféricos tienden a colapsarse en hipovolemia profunda. A veces venas periféricas no se pueden usar por ser dañadas por otros intentos al acceso intravenoso.arizona.edu . pero no se puede en todos casos.reeme.

infecciones y lesiones en el área. saneamiento dañado. pero el promedio entre médicos en general es 5 – 6 minutos! Líneas centrales (femorales. y se prefieren para acceso de largo plazo. yugulares) generalmente se ubican con más facilidad y rapidez. o cuando va a tardar demasiado. www. interferencia física con otros procedimientos resucitativos. y inmunidad comprometida.reeme. Médicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos.edu . Algunas contraindicaciones relativas: Desordenes de coagulación. subclavias.Contraindicaciones No se debe hacer venodisección cuando hay alternativas eficaces.arizona.

pero estos lugares tienden tener mas estructuras cercanas (nervios.reeme. y mayormente subcutánea. Aquí se expone con esfuerzo mínimo. y ser los sitios de otras intervenciones. www.arizona. otros vasos) que se pueden lastimar.La Vena Safena Mayor La vena más larga en el cuerpo. es la vena clásica para venodisseción en pacientes pediátricos. Al nivel del tobillo.edu . Se puede usar al nivel del maléolo o triángulo femoral.

La Vena Safena Mayor www.reeme.edu .arizona.

2 centímetros proximal y 2 – 3 centímetros lateral al epicóndilo medial.reeme. En esta área. hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo por que la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar. Generalmente disecada en el brazo. www.arizona.La Vena Basílica Vena preferida para venodisección en la extremidad superior.edu .

reeme.edu .arizona.La Vena Basílica www.

www.edu . Aquí. justo lateral a la línea media. Corre más o menos paralelo a la basílica.reeme. En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutáneo.arizona. al pliegue flexor distal. es un buen sitio para venodisección. En la fosa antecubital se encuentra subcutáneamente.La Vena Cefálica Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo.

edu .reeme.La Vena Cefálica www.arizona.

reeme. La Vena Yugular Externa Puede interferir con manejo de la vía área. www.edu . Se puede lastimar el cercano nervio medial. Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente hipovolémico.Eviten Usar… Las Venas Braquiales: Hay dos que corren con la arteria braquial. Son pequeños y profundos. Puede lastimar al paciente no cooperativo. Se le hace difícil inmovilizar el área.arizona. Se puede lastimar el nervio auricular mayor.

reeme.arizona.edu . Pacientes pediátricos necesitarán una mesa o lámpara calentadora. Monitorear PVC – bastante larga para alcanzar vena cava superior… calibre no es tan importante.Equipo Necesario Todo debe estar disponible en una bandeja estéril antes de empezar. Hidratación – catéteres cortos y de calibre grande www. Incluye solamente los equipos necesarios para evitar tiempo gastado en buscar una herramienta. Tamaño del catéter depende en la función de la línea que estás fijando.

arizona.reeme.Equipo Necesario Hemostato Kelly curvado Bisturí con no.edu . 11 Hemostato mosquito pequeño Tissue spreader Tijeras Iris Dilatador/levantador venoso de plástico 4-0 seda 4-0 sutura nylon con aguja cortadora Ungüento antibiotico Esponjas gasas Cinta de 1 pulgada Arm board Catéter Venda de gasa www.

no importa la vena que escoja.edu .arizona. La piel debe ser esterilizada y cubierta. www.reeme. Hasta en situaciones emergentes se debe tomar medidas apropiadas para evitar infección. Conocimiento completo de la anatomía del área es lo mas importante.Técnica Es básicamente lo mismo. Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un paciente pediátrico.

Diseque la grasa subcutánea con un hemostato curvado en dirección paralela a la vena. la exposición puede ser no suficiente. partiendo todas las capas de la piel. www.Técnica Empiece con infiltración de lidocaina 1% si el paciente está conciente. Movilice la vena por 1 a 3 centímetros.reeme. Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso. Sangrado debe ser mínimo a menos que se corta la vena.edu .arizona. Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas.

reeme.edu .arizona.Técnica www.

www. La proximal no se amarra. usa ligas.reeme.arizona. la cual está sostenida con los extremos de la herramienta.Técnica Técnica estándar: Estabilice la vena. Esto se puede hacer con dos ligas (proximal y distal) pasadas por el hemostato. y controlar sangrado retrógrado como necesario. o por medio de dejar el mismo hemostato en la posición abierta debajo de la vena.edu . Se usa para mover y ubicar la vena. Si Ud. puede elegir a amarrar la distal para controlar el sangrado.

reeme.arizona.Técnica www.edu .

11 para cortar a través de desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. Al contrario.reeme. o con tracción ligera sobre la liga proximal. a veces se emplea una corte longitudinal. se puede partir el vaso completamente con una corte demasiada generosa.arizona. Para evitar partir la vena completamente. ¡Cuidado! Una corta demasiada pequeña puede crear un hueco falso dentro de la adventitia. Esto se debe hacer a un ángulo de 45 grados. www.Técnica Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato. Use la No.edu .

Técnica www.arizona.edu .reeme.

Técnica Debe inclinar la cánula a 45 grados.arizona. esta se puede introducir directamente a través de la incisión de la piel o una herida distinta.edu . Introduzca la cánula a la vena. Teóricamente. el método percutáneo disminuye la probabilidad de infección! www. Si está usando un cánula IV. Evite el uso de cánulas puntiaguda para no romper la pared posterior de la vena. a menos que está usando una con una punta estrechada.reeme.

edu .Técnica www.arizona.reeme.

arizona. ¡Nunca fuerces avanzarse un catéter! Conecte el catéter al tubo IV. A veces esto es difícil de reconocer porque el catéter puede avanzar fácilmente en este pasaje. Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cánula intraluminal.reeme. Se le puede hacer difícil por varias razones: Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la pared venosa. Penetración de la pared posterior. www.edu .Técnica Avanzar el catéter es la parte mas delicada del procedimiento.

Técnica Fije el catéter a la piel.arizona. Aplique ungüento antibiótico.reeme. www. En una emergencia. se puede posponer la cerradura y sencillamente envolver la herida con gasa estéril.edu . y cierre la incisión.

y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos. Niños con venas no accesibles.reeme.edu . como si fuera un pinchazo normal. Así no hay que ligar ni cortar la vena. www. ésta se perfora con un catéter percutáneo regular.Mini-Cutdown Después de disecar la grasa y visualizar la vena.arizona. Ideal para: Pacientes debilitados crónicamente que requieren terapia intravenosa de larga duración. Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran facílmente. Tasas de flujo se han mostrado iguales que las brindadas por la técnica convencional.

Venodisección Modificada Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre de guía. dilatador. Ahorre mas que 2 minutos comparado a la técnica tradicional cuando ambas son empleados por novatos. Disección y venotomía son iguales que la técnica ya descrita. Hay menos uso de ligas y una tasa más alta de salvamento del vaso en caso de partirla por accidente.edu . www.arizona. y vaina para introducir el catéter.reeme.

reeme.arizona. Saque ligeramente el catéter. Se controla con sencillo presión. www. Sangrado no es ningún problema.Remoción del Catéter Corte los puntos que aguantan el catéter a la superficie de la piel.edu .

Complicaciones No hay mucha documentación de la frecuencia de ellas.arizona.edu . Incluyen: Hematoma y infección Sepsis Flebitis Embolización Dehiscencia Daño a estructuras asociadas ¡Deterioración del paciente durante un intento largo de venodisección! www.reeme.

pero la incidencia aumenta marcadamente si el catéter está dejado mas que 24 horas. Hay algunos datos mostrando que la aplicación de un ungüento antibiotico disminuye estas tasas.arizona. Tasas reportadas son de 1. www.Complicaciones Hay una correlación obvia entre cuanto tiempo el catéter permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas.edu . Es difícil determinar con certeza debido a la falta de estudios.4% con catéteres dejados menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que 48 horas.reeme.

Complicaciones Igual a infección.edu . ¡Remoción temprana del catéter es la clave de mantener complicaciones a niveles bajos! Complicaciones menores se controlan bien con una buena técnica quirúrgica.arizona. www.reeme. Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un proceso de irritación química o física. y no tanto infeccioas. la incidencia de flebitis correlaciona bien con lo largo que se deja un catéter puesto.

edu . mostrada en radiografías. Turan Ege.Artículos Recientes Un caso describe la complicación rara del despegamiento del punto de un catéter. Mustafa Edis.arizona.reeme. Enver Duran: Complication Of Venous CutDown: Migration Of Catheter That Remained In The Vein. Volume 2 Number 2 www. The Internet Journal of Emergency Medicine. al intentar de sacárselo de la vena cefálica. puesto por medio de venosección. y la sacaron en un procedimiento quirúrgico. Se atribuye el incidente a fuerza excesiva que se ejercitó. 2005. La punta migró hacia la vena subclavia.

Quiere decir que entre los dos sitios. World J Surg Oncol. Volume 2 Number 7 www. venodisección fue exitosa en 99% de esta población. A los 25 que no pudieron en ese sitio. 125 pacientes fueron operados para ponerles líneas centrales en el área de la vena cefálica: 95 de eses intentos fueron exitosos. Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in cancer patients: A potentially useful alternative. 2004. Lograron hacerlo en 24.arizona.Artículos Recientes Un estudio describe el éxito de ubicar líneas centrales por medio de venodisección en pacientes diagnosticados con cáncer.reeme. les intentaron ubicarla en la vena yugular externa ipsilateral.edu .

www. pero están evitadas por buena técnica quirúrgica y remoción del catéter tan pronto que sea posible. Se muestra su utilidad especialmente en el paciente pediátrico o que tiene hipovolemia severa.reeme.arizona.edu . Complicaciones son potencialmente serias.Conclusión La venodisección es una técnica útil y sencillo en el manejo de pacientes gravemente enfermos.

arizona. MS III Ponce School of Medicine Ponce.edu .¡Gracias! Steven Sharatz.reeme. Puerto Rico www.

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