Venodisección

Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Carlos García-Gubern MD, FACEP, Director of Emergency Medicine Ponce School of Medicine, Puerto Rico

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Introducción
Alternativa quirúrgica para obtener acceso venoso cuando procedimientos típicos fallan o tardan demasiado. Ya no se requiere enseñarla en el curso ATLS debido a la popularidad y éxito de vías percutáneas en vasos grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral. No obstante, sigue siendo un método excelente y relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la anatomía pertinente y la técnica.

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Historia Breve
Hay pocas descripciones detalladas de venodisección en la literatura, tanto de la técnica como datos acerca de su utilidad y seguridad. Ha sido un procedimiento enseñado informalmente entre médicos como “rito de la residencia”. 1940 – Keeley la describe como alternativa a rutas percutáneas en pacientes en shock o con venas finas o colapsadas. 1945 – Kirkham describe por primera vez disección de la vena safena a nivel del tobillo.

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Los cambios mas importantes en venodisección desde sus principios no han sido las técnicas. Desde entonces médicos han usado tubo de IV. Klofas (1997) adaptó el método de Shockley para la safena. Cánulas plásticas se inventaron en los ’40s. se prefiere catéteres de calibre grande (10-ga. Hoy día.arizona. 8 Fr).edu . y otras alternativas. y sondas nasogástricas y de alimentación. y se aumentó el uso de la técnica.reeme. sino las cánulas empleadas: Los primeros usaban agujas de metal. www.Historia Breve El procedimiento cambió poco hasta que Shockley desarrolló y describió una técnica modificada en 1990.

edu .arizona. Varias otras opciones para acceso venoso están generalmente disponible. www. Se usa venodisección principalmente cuando esas otras opciones no son factibles. dependiendo de la experiencia y preferencia del médico.reeme.Indicaciones Las indicaciones son relativas.

arizona. y en situaciones emergentes en las cuales hay que actuar con rapidez. La safena distal se prefiere por su tamaño y localización predecible.Acceso Venoso en Infantes Muchas veces se presentan con venas no visibles.) www. Se indica el uso de venodisección siempre y cuando otras vías periféricas (incluso a las venas del cuero cabelludo) no sirven.edu .reeme. Otras opciones en infantes incluye infusión intra-ósea (y hasta rectal en casos seleccionados. como status epilepticus.

arizona. vasos periféricos tienden a colapsarse en hipovolemia profunda.reeme. Desgraciadamente. Se puede lograr a flujos mayores a través de líneas grandes ubicadas por venodisección que con catéteres periféricos estándares. pero no se puede en todos casos. tanto en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas. A veces venas periféricas no se pueden usar por ser dañadas por otros intentos al acceso intravenoso. www.Shock Hipovolémico Se prefiere ubicar catéteres periféricos de grande calibre (14-ga).edu .

interferencia física con otros procedimientos resucitativos.reeme. y inmunidad comprometida. pero el promedio entre médicos en general es 5 – 6 minutos! Líneas centrales (femorales. y se prefieren para acceso de largo plazo. o cuando va a tardar demasiado. infecciones y lesiones en el área. www. saneamiento dañado.Contraindicaciones No se debe hacer venodisección cuando hay alternativas eficaces.arizona. subclavias. Algunas contraindicaciones relativas: Desordenes de coagulación. yugulares) generalmente se ubican con más facilidad y rapidez. Médicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos.edu .

arizona. Al nivel del tobillo.edu . es la vena clásica para venodisseción en pacientes pediátricos. www. Se puede usar al nivel del maléolo o triángulo femoral. otros vasos) que se pueden lastimar.reeme.La Vena Safena Mayor La vena más larga en el cuerpo. y mayormente subcutánea. pero estos lugares tienden tener mas estructuras cercanas (nervios. Aquí se expone con esfuerzo mínimo. y ser los sitios de otras intervenciones.

La Vena Safena Mayor www.edu .arizona.reeme.

Generalmente disecada en el brazo.arizona. 2 centímetros proximal y 2 – 3 centímetros lateral al epicóndilo medial. hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo por que la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar. En esta área.La Vena Basílica Vena preferida para venodisección en la extremidad superior. www.reeme.edu .

edu .arizona.reeme.La Vena Basílica www.

al pliegue flexor distal. Aquí. www.La Vena Cefálica Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo. Corre más o menos paralelo a la basílica.reeme.edu . En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutáneo.arizona. En la fosa antecubital se encuentra subcutáneamente. justo lateral a la línea media. es un buen sitio para venodisección.

reeme.La Vena Cefálica www.arizona.edu .

Se le hace difícil inmovilizar el área.reeme.edu . Se puede lastimar el cercano nervio medial. Puede lastimar al paciente no cooperativo. Se puede lastimar el nervio auricular mayor.Eviten Usar… Las Venas Braquiales: Hay dos que corren con la arteria braquial. La Vena Yugular Externa Puede interferir con manejo de la vía área.arizona. Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente hipovolémico. Son pequeños y profundos. www.

reeme.Equipo Necesario Todo debe estar disponible en una bandeja estéril antes de empezar.arizona. Monitorear PVC – bastante larga para alcanzar vena cava superior… calibre no es tan importante. Incluye solamente los equipos necesarios para evitar tiempo gastado en buscar una herramienta.edu . Hidratación – catéteres cortos y de calibre grande www. Pacientes pediátricos necesitarán una mesa o lámpara calentadora. Tamaño del catéter depende en la función de la línea que estás fijando.

edu .reeme.arizona.Equipo Necesario Hemostato Kelly curvado Bisturí con no. 11 Hemostato mosquito pequeño Tissue spreader Tijeras Iris Dilatador/levantador venoso de plástico 4-0 seda 4-0 sutura nylon con aguja cortadora Ungüento antibiotico Esponjas gasas Cinta de 1 pulgada Arm board Catéter Venda de gasa www.

arizona.reeme. Hasta en situaciones emergentes se debe tomar medidas apropiadas para evitar infección. no importa la vena que escoja. www.edu .Técnica Es básicamente lo mismo. La piel debe ser esterilizada y cubierta. Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un paciente pediátrico. Conocimiento completo de la anatomía del área es lo mas importante.

Diseque la grasa subcutánea con un hemostato curvado en dirección paralela a la vena.arizona. Movilice la vena por 1 a 3 centímetros. partiendo todas las capas de la piel. la exposición puede ser no suficiente.Técnica Empiece con infiltración de lidocaina 1% si el paciente está conciente. www.edu . Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso. Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas. Sangrado debe ser mínimo a menos que se corta la vena.reeme.

Técnica www.reeme.arizona.edu .

Se usa para mover y ubicar la vena. Si Ud.arizona. y controlar sangrado retrógrado como necesario. Esto se puede hacer con dos ligas (proximal y distal) pasadas por el hemostato. la cual está sostenida con los extremos de la herramienta. usa ligas.reeme. o por medio de dejar el mismo hemostato en la posición abierta debajo de la vena.Técnica Técnica estándar: Estabilice la vena. La proximal no se amarra. puede elegir a amarrar la distal para controlar el sangrado. www.edu .

Técnica www.edu .arizona.reeme.

arizona. www. 11 para cortar a través de desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. Para evitar partir la vena completamente.reeme. o con tracción ligera sobre la liga proximal. a veces se emplea una corte longitudinal. Esto se debe hacer a un ángulo de 45 grados.edu . Use la No. se puede partir el vaso completamente con una corte demasiada generosa. Al contrario. ¡Cuidado! Una corta demasiada pequeña puede crear un hueco falso dentro de la adventitia.Técnica Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato.

edu .reeme.Técnica www.arizona.

edu .arizona. el método percutáneo disminuye la probabilidad de infección! www.Técnica Debe inclinar la cánula a 45 grados. esta se puede introducir directamente a través de la incisión de la piel o una herida distinta. Introduzca la cánula a la vena. Teóricamente. a menos que está usando una con una punta estrechada. Si está usando un cánula IV. Evite el uso de cánulas puntiaguda para no romper la pared posterior de la vena.reeme.

Técnica www.reeme.arizona.edu .

Técnica Avanzar el catéter es la parte mas delicada del procedimiento.arizona. Penetración de la pared posterior. A veces esto es difícil de reconocer porque el catéter puede avanzar fácilmente en este pasaje. www.reeme.edu . ¡Nunca fuerces avanzarse un catéter! Conecte el catéter al tubo IV. Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cánula intraluminal. Se le puede hacer difícil por varias razones: Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la pared venosa.

reeme. www.Técnica Fije el catéter a la piel. En una emergencia.arizona.edu . y cierre la incisión. Aplique ungüento antibiótico. se puede posponer la cerradura y sencillamente envolver la herida con gasa estéril.

edu .Mini-Cutdown Después de disecar la grasa y visualizar la vena. Ideal para: Pacientes debilitados crónicamente que requieren terapia intravenosa de larga duración. ésta se perfora con un catéter percutáneo regular. Tasas de flujo se han mostrado iguales que las brindadas por la técnica convencional. Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran facílmente. como si fuera un pinchazo normal.reeme. Niños con venas no accesibles. Así no hay que ligar ni cortar la vena.arizona. y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos. www.

arizona. dilatador. Hay menos uso de ligas y una tasa más alta de salvamento del vaso en caso de partirla por accidente. y vaina para introducir el catéter. www.reeme. Ahorre mas que 2 minutos comparado a la técnica tradicional cuando ambas son empleados por novatos. Disección y venotomía son iguales que la técnica ya descrita.Venodisección Modificada Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre de guía.edu .

edu . Saque ligeramente el catéter. Se controla con sencillo presión.arizona.Remoción del Catéter Corte los puntos que aguantan el catéter a la superficie de la piel. Sangrado no es ningún problema. www.reeme.

edu .arizona. Incluyen: Hematoma y infección Sepsis Flebitis Embolización Dehiscencia Daño a estructuras asociadas ¡Deterioración del paciente durante un intento largo de venodisección! www.Complicaciones No hay mucha documentación de la frecuencia de ellas.reeme.

Hay algunos datos mostrando que la aplicación de un ungüento antibiotico disminuye estas tasas. pero la incidencia aumenta marcadamente si el catéter está dejado mas que 24 horas.4% con catéteres dejados menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que 48 horas.arizona.Complicaciones Hay una correlación obvia entre cuanto tiempo el catéter permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas. Tasas reportadas son de 1. www.edu . Es difícil determinar con certeza debido a la falta de estudios.reeme.

¡Remoción temprana del catéter es la clave de mantener complicaciones a niveles bajos! Complicaciones menores se controlan bien con una buena técnica quirúrgica.arizona. y no tanto infeccioas.Complicaciones Igual a infección. Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un proceso de irritación química o física.reeme.edu . www. la incidencia de flebitis correlaciona bien con lo largo que se deja un catéter puesto.

arizona. Mustafa Edis.edu . Volume 2 Number 2 www. Se atribuye el incidente a fuerza excesiva que se ejercitó. al intentar de sacárselo de la vena cefálica. puesto por medio de venosección. 2005. Enver Duran: Complication Of Venous CutDown: Migration Of Catheter That Remained In The Vein.reeme. La punta migró hacia la vena subclavia.Artículos Recientes Un caso describe la complicación rara del despegamiento del punto de un catéter. y la sacaron en un procedimiento quirúrgico. The Internet Journal of Emergency Medicine. mostrada en radiografías. Turan Ege.

Volume 2 Number 7 www. 125 pacientes fueron operados para ponerles líneas centrales en el área de la vena cefálica: 95 de eses intentos fueron exitosos.reeme. World J Surg Oncol. Lograron hacerlo en 24.edu . les intentaron ubicarla en la vena yugular externa ipsilateral. A los 25 que no pudieron en ese sitio.arizona.Artículos Recientes Un estudio describe el éxito de ubicar líneas centrales por medio de venodisección en pacientes diagnosticados con cáncer. 2004. Quiere decir que entre los dos sitios. venodisección fue exitosa en 99% de esta población. Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in cancer patients: A potentially useful alternative.

edu .Conclusión La venodisección es una técnica útil y sencillo en el manejo de pacientes gravemente enfermos. pero están evitadas por buena técnica quirúrgica y remoción del catéter tan pronto que sea posible. www. Se muestra su utilidad especialmente en el paciente pediátrico o que tiene hipovolemia severa.arizona.reeme. Complicaciones son potencialmente serias.

edu .arizona.¡Gracias! Steven Sharatz. MS III Ponce School of Medicine Ponce. Puerto Rico www.reeme.

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