Venodisección

Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Carlos García-Gubern MD, FACEP, Director of Emergency Medicine Ponce School of Medicine, Puerto Rico

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Introducción
Alternativa quirúrgica para obtener acceso venoso cuando procedimientos típicos fallan o tardan demasiado. Ya no se requiere enseñarla en el curso ATLS debido a la popularidad y éxito de vías percutáneas en vasos grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral. No obstante, sigue siendo un método excelente y relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la anatomía pertinente y la técnica.

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Historia Breve
Hay pocas descripciones detalladas de venodisección en la literatura, tanto de la técnica como datos acerca de su utilidad y seguridad. Ha sido un procedimiento enseñado informalmente entre médicos como “rito de la residencia”. 1940 – Keeley la describe como alternativa a rutas percutáneas en pacientes en shock o con venas finas o colapsadas. 1945 – Kirkham describe por primera vez disección de la vena safena a nivel del tobillo.

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arizona. se prefiere catéteres de calibre grande (10-ga. y se aumentó el uso de la técnica. Los cambios mas importantes en venodisección desde sus principios no han sido las técnicas. Cánulas plásticas se inventaron en los ’40s. 8 Fr). Hoy día. www. Desde entonces médicos han usado tubo de IV.Historia Breve El procedimiento cambió poco hasta que Shockley desarrolló y describió una técnica modificada en 1990.edu . sino las cánulas empleadas: Los primeros usaban agujas de metal. y otras alternativas. y sondas nasogástricas y de alimentación. Klofas (1997) adaptó el método de Shockley para la safena.reeme.

Se usa venodisección principalmente cuando esas otras opciones no son factibles.Indicaciones Las indicaciones son relativas. www.edu . Varias otras opciones para acceso venoso están generalmente disponible. dependiendo de la experiencia y preferencia del médico.arizona.reeme.

) www. y en situaciones emergentes en las cuales hay que actuar con rapidez. como status epilepticus. Otras opciones en infantes incluye infusión intra-ósea (y hasta rectal en casos seleccionados. La safena distal se prefiere por su tamaño y localización predecible.Acceso Venoso en Infantes Muchas veces se presentan con venas no visibles.edu .arizona.reeme. Se indica el uso de venodisección siempre y cuando otras vías periféricas (incluso a las venas del cuero cabelludo) no sirven.

Desgraciadamente. vasos periféricos tienden a colapsarse en hipovolemia profunda.Shock Hipovolémico Se prefiere ubicar catéteres periféricos de grande calibre (14-ga).edu . pero no se puede en todos casos. www. tanto en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas. A veces venas periféricas no se pueden usar por ser dañadas por otros intentos al acceso intravenoso.reeme. Se puede lograr a flujos mayores a través de líneas grandes ubicadas por venodisección que con catéteres periféricos estándares.arizona.

y inmunidad comprometida. saneamiento dañado.edu .reeme. y se prefieren para acceso de largo plazo. interferencia física con otros procedimientos resucitativos.Contraindicaciones No se debe hacer venodisección cuando hay alternativas eficaces. pero el promedio entre médicos en general es 5 – 6 minutos! Líneas centrales (femorales. www.arizona. infecciones y lesiones en el área. o cuando va a tardar demasiado. subclavias. Algunas contraindicaciones relativas: Desordenes de coagulación. Médicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos. yugulares) generalmente se ubican con más facilidad y rapidez.

La Vena Safena Mayor La vena más larga en el cuerpo. Al nivel del tobillo.arizona. y ser los sitios de otras intervenciones.edu . otros vasos) que se pueden lastimar. Se puede usar al nivel del maléolo o triángulo femoral. Aquí se expone con esfuerzo mínimo. y mayormente subcutánea.reeme. www. es la vena clásica para venodisseción en pacientes pediátricos. pero estos lugares tienden tener mas estructuras cercanas (nervios.

arizona.edu .reeme.La Vena Safena Mayor www.

hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo por que la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar. En esta área.arizona. www.La Vena Basílica Vena preferida para venodisección en la extremidad superior.edu . Generalmente disecada en el brazo. 2 centímetros proximal y 2 – 3 centímetros lateral al epicóndilo medial.reeme.

edu .La Vena Basílica www.reeme.arizona.

edu . www. Aquí. En la fosa antecubital se encuentra subcutáneamente. justo lateral a la línea media. es un buen sitio para venodisección. En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutáneo. Corre más o menos paralelo a la basílica.La Vena Cefálica Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo.arizona.reeme. al pliegue flexor distal.

edu .La Vena Cefálica www.reeme.arizona.

La Vena Yugular Externa Puede interferir con manejo de la vía área. Se puede lastimar el cercano nervio medial. Son pequeños y profundos.edu . Se le hace difícil inmovilizar el área. Puede lastimar al paciente no cooperativo. www.Eviten Usar… Las Venas Braquiales: Hay dos que corren con la arteria braquial. Se puede lastimar el nervio auricular mayor. Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente hipovolémico.arizona.reeme.

reeme.arizona.edu . Pacientes pediátricos necesitarán una mesa o lámpara calentadora. Monitorear PVC – bastante larga para alcanzar vena cava superior… calibre no es tan importante. Incluye solamente los equipos necesarios para evitar tiempo gastado en buscar una herramienta.Equipo Necesario Todo debe estar disponible en una bandeja estéril antes de empezar. Hidratación – catéteres cortos y de calibre grande www. Tamaño del catéter depende en la función de la línea que estás fijando.

11 Hemostato mosquito pequeño Tissue spreader Tijeras Iris Dilatador/levantador venoso de plástico 4-0 seda 4-0 sutura nylon con aguja cortadora Ungüento antibiotico Esponjas gasas Cinta de 1 pulgada Arm board Catéter Venda de gasa www.arizona.reeme.edu .Equipo Necesario Hemostato Kelly curvado Bisturí con no.

Conocimiento completo de la anatomía del área es lo mas importante. La piel debe ser esterilizada y cubierta.reeme. Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un paciente pediátrico. no importa la vena que escoja. Hasta en situaciones emergentes se debe tomar medidas apropiadas para evitar infección.arizona.Técnica Es básicamente lo mismo.edu . www.

arizona.reeme. Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso. la exposición puede ser no suficiente. www. Movilice la vena por 1 a 3 centímetros. partiendo todas las capas de la piel. Diseque la grasa subcutánea con un hemostato curvado en dirección paralela a la vena. Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas. Sangrado debe ser mínimo a menos que se corta la vena.Técnica Empiece con infiltración de lidocaina 1% si el paciente está conciente.edu .

arizona.edu .Técnica www.reeme.

Si Ud.edu . puede elegir a amarrar la distal para controlar el sangrado. Se usa para mover y ubicar la vena. www. La proximal no se amarra. y controlar sangrado retrógrado como necesario.Técnica Técnica estándar: Estabilice la vena. Esto se puede hacer con dos ligas (proximal y distal) pasadas por el hemostato.arizona. o por medio de dejar el mismo hemostato en la posición abierta debajo de la vena. usa ligas.reeme. la cual está sostenida con los extremos de la herramienta.

arizona.reeme.edu .Técnica www.

se puede partir el vaso completamente con una corte demasiada generosa. Use la No.Técnica Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato. a veces se emplea una corte longitudinal.reeme. www. Para evitar partir la vena completamente. Al contrario.edu .arizona. 11 para cortar a través de desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. o con tracción ligera sobre la liga proximal. Esto se debe hacer a un ángulo de 45 grados. ¡Cuidado! Una corta demasiada pequeña puede crear un hueco falso dentro de la adventitia.

arizona.Técnica www.edu .reeme.

reeme.Técnica Debe inclinar la cánula a 45 grados. esta se puede introducir directamente a través de la incisión de la piel o una herida distinta. Si está usando un cánula IV.edu . a menos que está usando una con una punta estrechada. Evite el uso de cánulas puntiaguda para no romper la pared posterior de la vena.arizona. Introduzca la cánula a la vena. Teóricamente. el método percutáneo disminuye la probabilidad de infección! www.

edu .reeme.arizona.Técnica www.

A veces esto es difícil de reconocer porque el catéter puede avanzar fácilmente en este pasaje. Se le puede hacer difícil por varias razones: Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la pared venosa.edu .Técnica Avanzar el catéter es la parte mas delicada del procedimiento. Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cánula intraluminal. ¡Nunca fuerces avanzarse un catéter! Conecte el catéter al tubo IV.reeme.arizona. Penetración de la pared posterior. www.

edu . y cierre la incisión. Aplique ungüento antibiótico. se puede posponer la cerradura y sencillamente envolver la herida con gasa estéril. En una emergencia.Técnica Fije el catéter a la piel.reeme.arizona. www.

Ideal para: Pacientes debilitados crónicamente que requieren terapia intravenosa de larga duración.arizona. Tasas de flujo se han mostrado iguales que las brindadas por la técnica convencional. ésta se perfora con un catéter percutáneo regular. Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran facílmente. Así no hay que ligar ni cortar la vena. Niños con venas no accesibles. como si fuera un pinchazo normal. www.edu . y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos.Mini-Cutdown Después de disecar la grasa y visualizar la vena.reeme.

www.Venodisección Modificada Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre de guía.edu . Ahorre mas que 2 minutos comparado a la técnica tradicional cuando ambas son empleados por novatos. y vaina para introducir el catéter. Hay menos uso de ligas y una tasa más alta de salvamento del vaso en caso de partirla por accidente. Disección y venotomía son iguales que la técnica ya descrita.reeme.arizona. dilatador.

Saque ligeramente el catéter. www.arizona. Se controla con sencillo presión. Sangrado no es ningún problema.Remoción del Catéter Corte los puntos que aguantan el catéter a la superficie de la piel.edu .reeme.

Incluyen: Hematoma y infección Sepsis Flebitis Embolización Dehiscencia Daño a estructuras asociadas ¡Deterioración del paciente durante un intento largo de venodisección! www.Complicaciones No hay mucha documentación de la frecuencia de ellas.reeme.arizona.edu .

reeme. Es difícil determinar con certeza debido a la falta de estudios. Hay algunos datos mostrando que la aplicación de un ungüento antibiotico disminuye estas tasas.edu .4% con catéteres dejados menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que 48 horas. www.Complicaciones Hay una correlación obvia entre cuanto tiempo el catéter permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas.arizona. Tasas reportadas son de 1. pero la incidencia aumenta marcadamente si el catéter está dejado mas que 24 horas.

Complicaciones Igual a infección.reeme. la incidencia de flebitis correlaciona bien con lo largo que se deja un catéter puesto. Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un proceso de irritación química o física. y no tanto infeccioas.edu . ¡Remoción temprana del catéter es la clave de mantener complicaciones a niveles bajos! Complicaciones menores se controlan bien con una buena técnica quirúrgica.arizona. www.

Turan Ege. puesto por medio de venosección. Enver Duran: Complication Of Venous CutDown: Migration Of Catheter That Remained In The Vein. La punta migró hacia la vena subclavia. Mustafa Edis. al intentar de sacárselo de la vena cefálica. Volume 2 Number 2 www.edu . Se atribuye el incidente a fuerza excesiva que se ejercitó. The Internet Journal of Emergency Medicine.Artículos Recientes Un caso describe la complicación rara del despegamiento del punto de un catéter. 2005.reeme. mostrada en radiografías.arizona. y la sacaron en un procedimiento quirúrgico.

Lograron hacerlo en 24. Quiere decir que entre los dos sitios. venodisección fue exitosa en 99% de esta población. 2004. A los 25 que no pudieron en ese sitio. les intentaron ubicarla en la vena yugular externa ipsilateral. World J Surg Oncol.Artículos Recientes Un estudio describe el éxito de ubicar líneas centrales por medio de venodisección en pacientes diagnosticados con cáncer. Volume 2 Number 7 www.reeme. 125 pacientes fueron operados para ponerles líneas centrales en el área de la vena cefálica: 95 de eses intentos fueron exitosos.edu . Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in cancer patients: A potentially useful alternative.arizona.

www.reeme. pero están evitadas por buena técnica quirúrgica y remoción del catéter tan pronto que sea posible.Conclusión La venodisección es una técnica útil y sencillo en el manejo de pacientes gravemente enfermos. Se muestra su utilidad especialmente en el paciente pediátrico o que tiene hipovolemia severa.edu . Complicaciones son potencialmente serias.arizona.

edu .arizona.¡Gracias! Steven Sharatz.reeme. Puerto Rico www. MS III Ponce School of Medicine Ponce.

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