Venodisección

Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Carlos García-Gubern MD, FACEP, Director of Emergency Medicine Ponce School of Medicine, Puerto Rico

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Introducción
Alternativa quirúrgica para obtener acceso venoso cuando procedimientos típicos fallan o tardan demasiado. Ya no se requiere enseñarla en el curso ATLS debido a la popularidad y éxito de vías percutáneas en vasos grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral. No obstante, sigue siendo un método excelente y relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la anatomía pertinente y la técnica.

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Historia Breve
Hay pocas descripciones detalladas de venodisección en la literatura, tanto de la técnica como datos acerca de su utilidad y seguridad. Ha sido un procedimiento enseñado informalmente entre médicos como “rito de la residencia”. 1940 – Keeley la describe como alternativa a rutas percutáneas en pacientes en shock o con venas finas o colapsadas. 1945 – Kirkham describe por primera vez disección de la vena safena a nivel del tobillo.

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Historia Breve El procedimiento cambió poco hasta que Shockley desarrolló y describió una técnica modificada en 1990. Cánulas plásticas se inventaron en los ’40s. se prefiere catéteres de calibre grande (10-ga.reeme. y se aumentó el uso de la técnica. Klofas (1997) adaptó el método de Shockley para la safena. Los cambios mas importantes en venodisección desde sus principios no han sido las técnicas. y sondas nasogástricas y de alimentación.edu . 8 Fr). www. sino las cánulas empleadas: Los primeros usaban agujas de metal. Hoy día.arizona. Desde entonces médicos han usado tubo de IV. y otras alternativas.

Indicaciones Las indicaciones son relativas.arizona.edu . Se usa venodisección principalmente cuando esas otras opciones no son factibles.reeme. www. dependiendo de la experiencia y preferencia del médico. Varias otras opciones para acceso venoso están generalmente disponible.

) www.reeme. Se indica el uso de venodisección siempre y cuando otras vías periféricas (incluso a las venas del cuero cabelludo) no sirven.edu . La safena distal se prefiere por su tamaño y localización predecible. Otras opciones en infantes incluye infusión intra-ósea (y hasta rectal en casos seleccionados. como status epilepticus. y en situaciones emergentes en las cuales hay que actuar con rapidez.arizona.Acceso Venoso en Infantes Muchas veces se presentan con venas no visibles.

edu . Desgraciadamente. tanto en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas.reeme. pero no se puede en todos casos. vasos periféricos tienden a colapsarse en hipovolemia profunda.arizona. Se puede lograr a flujos mayores a través de líneas grandes ubicadas por venodisección que con catéteres periféricos estándares.Shock Hipovolémico Se prefiere ubicar catéteres periféricos de grande calibre (14-ga). www. A veces venas periféricas no se pueden usar por ser dañadas por otros intentos al acceso intravenoso.

www. yugulares) generalmente se ubican con más facilidad y rapidez. interferencia física con otros procedimientos resucitativos.edu .Contraindicaciones No se debe hacer venodisección cuando hay alternativas eficaces. subclavias. y se prefieren para acceso de largo plazo. saneamiento dañado. o cuando va a tardar demasiado.reeme. pero el promedio entre médicos en general es 5 – 6 minutos! Líneas centrales (femorales. Médicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos. y inmunidad comprometida.arizona. infecciones y lesiones en el área. Algunas contraindicaciones relativas: Desordenes de coagulación.

otros vasos) que se pueden lastimar. es la vena clásica para venodisseción en pacientes pediátricos.arizona. pero estos lugares tienden tener mas estructuras cercanas (nervios. y mayormente subcutánea.edu . Aquí se expone con esfuerzo mínimo. y ser los sitios de otras intervenciones.La Vena Safena Mayor La vena más larga en el cuerpo. www. Al nivel del tobillo.reeme. Se puede usar al nivel del maléolo o triángulo femoral.

La Vena Safena Mayor www.reeme.arizona.edu .

Generalmente disecada en el brazo.reeme. En esta área.edu . www.La Vena Basílica Vena preferida para venodisección en la extremidad superior. hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo por que la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar.arizona. 2 centímetros proximal y 2 – 3 centímetros lateral al epicóndilo medial.

arizona.reeme.edu .La Vena Basílica www.

En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutáneo. al pliegue flexor distal.La Vena Cefálica Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo. En la fosa antecubital se encuentra subcutáneamente.arizona.edu . justo lateral a la línea media. Aquí. www.reeme. Corre más o menos paralelo a la basílica. es un buen sitio para venodisección.

La Vena Cefálica www.arizona.reeme.edu .

arizona. Son pequeños y profundos.Eviten Usar… Las Venas Braquiales: Hay dos que corren con la arteria braquial. Puede lastimar al paciente no cooperativo. Se puede lastimar el cercano nervio medial. Se le hace difícil inmovilizar el área.edu . La Vena Yugular Externa Puede interferir con manejo de la vía área. www. Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente hipovolémico. Se puede lastimar el nervio auricular mayor.reeme.

Pacientes pediátricos necesitarán una mesa o lámpara calentadora.Equipo Necesario Todo debe estar disponible en una bandeja estéril antes de empezar.reeme. Incluye solamente los equipos necesarios para evitar tiempo gastado en buscar una herramienta.edu . Monitorear PVC – bastante larga para alcanzar vena cava superior… calibre no es tan importante. Hidratación – catéteres cortos y de calibre grande www. Tamaño del catéter depende en la función de la línea que estás fijando.arizona.

edu .reeme.Equipo Necesario Hemostato Kelly curvado Bisturí con no. 11 Hemostato mosquito pequeño Tissue spreader Tijeras Iris Dilatador/levantador venoso de plástico 4-0 seda 4-0 sutura nylon con aguja cortadora Ungüento antibiotico Esponjas gasas Cinta de 1 pulgada Arm board Catéter Venda de gasa www.arizona.

La piel debe ser esterilizada y cubierta.arizona.edu . no importa la vena que escoja. Conocimiento completo de la anatomía del área es lo mas importante. www. Hasta en situaciones emergentes se debe tomar medidas apropiadas para evitar infección.Técnica Es básicamente lo mismo.reeme. Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un paciente pediátrico.

Sangrado debe ser mínimo a menos que se corta la vena. Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas. www.Técnica Empiece con infiltración de lidocaina 1% si el paciente está conciente. Movilice la vena por 1 a 3 centímetros.reeme.arizona. Diseque la grasa subcutánea con un hemostato curvado en dirección paralela a la vena.edu . Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso. la exposición puede ser no suficiente. partiendo todas las capas de la piel.

Técnica www.edu .arizona.reeme.

o por medio de dejar el mismo hemostato en la posición abierta debajo de la vena. www.reeme. puede elegir a amarrar la distal para controlar el sangrado.arizona.edu . Se usa para mover y ubicar la vena. Si Ud. usa ligas. y controlar sangrado retrógrado como necesario. La proximal no se amarra.Técnica Técnica estándar: Estabilice la vena. la cual está sostenida con los extremos de la herramienta. Esto se puede hacer con dos ligas (proximal y distal) pasadas por el hemostato.

Técnica www.arizona.reeme.edu .

arizona. o con tracción ligera sobre la liga proximal. se puede partir el vaso completamente con una corte demasiada generosa. ¡Cuidado! Una corta demasiada pequeña puede crear un hueco falso dentro de la adventitia. Para evitar partir la vena completamente.Técnica Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato. www. 11 para cortar a través de desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. Use la No.edu . a veces se emplea una corte longitudinal. Esto se debe hacer a un ángulo de 45 grados.reeme. Al contrario.

edu .Técnica www.reeme.arizona.

el método percutáneo disminuye la probabilidad de infección! www. a menos que está usando una con una punta estrechada.Técnica Debe inclinar la cánula a 45 grados.arizona. Evite el uso de cánulas puntiaguda para no romper la pared posterior de la vena. Introduzca la cánula a la vena.edu . esta se puede introducir directamente a través de la incisión de la piel o una herida distinta. Teóricamente. Si está usando un cánula IV.reeme.

edu .reeme.Técnica www.arizona.

Técnica Avanzar el catéter es la parte mas delicada del procedimiento.arizona. Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cánula intraluminal. Se le puede hacer difícil por varias razones: Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la pared venosa. Penetración de la pared posterior. A veces esto es difícil de reconocer porque el catéter puede avanzar fácilmente en este pasaje. www.reeme. ¡Nunca fuerces avanzarse un catéter! Conecte el catéter al tubo IV.edu .

se puede posponer la cerradura y sencillamente envolver la herida con gasa estéril. Aplique ungüento antibiótico.edu .arizona.Técnica Fije el catéter a la piel. En una emergencia.reeme. y cierre la incisión. www.

Niños con venas no accesibles. como si fuera un pinchazo normal.reeme. Tasas de flujo se han mostrado iguales que las brindadas por la técnica convencional. y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos.edu . www. Ideal para: Pacientes debilitados crónicamente que requieren terapia intravenosa de larga duración. Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran facílmente.Mini-Cutdown Después de disecar la grasa y visualizar la vena. ésta se perfora con un catéter percutáneo regular.arizona. Así no hay que ligar ni cortar la vena.

dilatador. Disección y venotomía son iguales que la técnica ya descrita.reeme. y vaina para introducir el catéter. www. Ahorre mas que 2 minutos comparado a la técnica tradicional cuando ambas son empleados por novatos.arizona.edu . Hay menos uso de ligas y una tasa más alta de salvamento del vaso en caso de partirla por accidente.Venodisección Modificada Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre de guía.

edu .arizona.Remoción del Catéter Corte los puntos que aguantan el catéter a la superficie de la piel. www. Saque ligeramente el catéter. Sangrado no es ningún problema. Se controla con sencillo presión.reeme.

reeme.edu .Complicaciones No hay mucha documentación de la frecuencia de ellas.arizona. Incluyen: Hematoma y infección Sepsis Flebitis Embolización Dehiscencia Daño a estructuras asociadas ¡Deterioración del paciente durante un intento largo de venodisección! www.

Es difícil determinar con certeza debido a la falta de estudios. www.reeme.Complicaciones Hay una correlación obvia entre cuanto tiempo el catéter permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas. Tasas reportadas son de 1.arizona. Hay algunos datos mostrando que la aplicación de un ungüento antibiotico disminuye estas tasas.4% con catéteres dejados menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que 48 horas.edu . pero la incidencia aumenta marcadamente si el catéter está dejado mas que 24 horas.

edu .reeme. y no tanto infeccioas.arizona. la incidencia de flebitis correlaciona bien con lo largo que se deja un catéter puesto.Complicaciones Igual a infección. ¡Remoción temprana del catéter es la clave de mantener complicaciones a niveles bajos! Complicaciones menores se controlan bien con una buena técnica quirúrgica. Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un proceso de irritación química o física. www.

puesto por medio de venosección. 2005. mostrada en radiografías.reeme. Enver Duran: Complication Of Venous CutDown: Migration Of Catheter That Remained In The Vein.edu .arizona.Artículos Recientes Un caso describe la complicación rara del despegamiento del punto de un catéter. al intentar de sacárselo de la vena cefálica. La punta migró hacia la vena subclavia. The Internet Journal of Emergency Medicine. y la sacaron en un procedimiento quirúrgico. Se atribuye el incidente a fuerza excesiva que se ejercitó. Mustafa Edis. Volume 2 Number 2 www. Turan Ege.

les intentaron ubicarla en la vena yugular externa ipsilateral.reeme. A los 25 que no pudieron en ese sitio. 125 pacientes fueron operados para ponerles líneas centrales en el área de la vena cefálica: 95 de eses intentos fueron exitosos. Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in cancer patients: A potentially useful alternative.edu . World J Surg Oncol.Artículos Recientes Un estudio describe el éxito de ubicar líneas centrales por medio de venodisección en pacientes diagnosticados con cáncer. venodisección fue exitosa en 99% de esta población. 2004. Quiere decir que entre los dos sitios. Volume 2 Number 7 www. Lograron hacerlo en 24.arizona.

arizona.reeme. www. Complicaciones son potencialmente serias.edu .Conclusión La venodisección es una técnica útil y sencillo en el manejo de pacientes gravemente enfermos. Se muestra su utilidad especialmente en el paciente pediátrico o que tiene hipovolemia severa. pero están evitadas por buena técnica quirúrgica y remoción del catéter tan pronto que sea posible.

arizona.¡Gracias! Steven Sharatz.reeme.edu . MS III Ponce School of Medicine Ponce. Puerto Rico www.

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