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Terapêutica orificial

Cap ítulo V

ABSCESOS Y FISTULAS DE ORIGEN CRIPTO GLANDULAR

Rogelio Morales Cattani

INTRODUCCION Los abscesos y las f stulas ano recto perineales son entidades nosológicas que se í presentan con frecuencia en la consulta proctológica y a pesar que la historia es rica en anécdotas en cuanto a diagnósticos y tratamientos, no existe universalidad de criterios y varias son las alternativas quirúrgico terapéuticas para combatir estos procesos. Sin duda en esta patología se cumple el hecho que la medicina no solo es una ciencia sino también un arte pues siguiendo consideraciones espec íficas y respetando estructuras anatómicas, el tratamiento del absceso y sobre todo de la fístula siempre será controversial. Los abscesos y las f stulas ano recto perineales básicamente pueden ser de dos í tipos: A) Específicos: secundarios a otros procesos como: enfermedad de Crohn , proctocolitis ulcerativa de localización baja que entre sus múltiples complicaciones se han presentado con lesiones abscesales y fistulosas peri anales, carcinomas anales,

actinomicosis anorrectales, tuberculosis intestinales de localización baja, procesos leucémicos en etapas avanzadas, linfomas , osteomielitis, enfermedades venéreas anorrectales como el linfogranuloma, enfermedad de Verneuil, fístulas post radiaciones o secundarias a traumatismos que van desde la simple complicación de una cirugía ano rectal hasta traumatismos originados por maderos, armas blancas y de fuego. Figuras N° 1

Figura N ° 1

Fístulas espec íficas por: Enfermedad de Verneuil, Enfermedad de Crohn y Fístula recto vaginal iatrogénica

B)

Inespecíficos: es decir abscesos y fístulas ano rectales de origen cripto glandular que son los más comunes, representan más del 90% de estas dolencias que básicamente son el motivo de este trabajo. Los abscesos y las fístulas de origen criptoglandular son por lo tanto la misma entidad patológica en diferentes etapas de evolución, el absceso se constituye en la forma aguda y la fístula el proceso crónico o secuela del padecimiento inicial. Figuras N ° 2

Figura N ° 2

Abscesos inespecíficos de origen cripto glandular

Estas premisas suponen que el tratamiento siempre quirúrgico de esta patolog ía pueda

. el mismo sugiere el tratamiento de las hemorroides con hierro candente en varias sesiones. la función de los ayudantes en relación a la técnica del tratamiento quirúrgico de las hemorroides y las fístulas. en ella por ejemplo se considera que el ano no solo es la puerta de salida del contenido intestinal sino que además es uno de los puntos de encuentro de los vasos sanguíneos que tienen su origen en el corazón.C. Luego el papiro de Chester Beatty que data de los Siglos XII y XIII a. ANTECEDENTES HISTORICOS La proctología esta llena de anécdotas en cuanto a la evolución de los tratamientos médicos para padecimientos que se han presentado en la región ano rectal prácticamente desde que el hombre existe. En esta misma etapa otro m édico de nombre Guy de Chauliac quien ejercía la medicina en Aviñon en 1350 y era el médico del Papa. Especial atención dentro de las complicaciones fistulosas de localización ano recto perineal son las fístula recto vaginales. era un profesional con amplios conocimientos de temas de la región anal y en su obra “Chirurgia Magna” . malos hábitos alimenticios. aumento de actividades sedentarias. El Papiro de Edwin Smith menciona los tratamientos de las enfermedades anales así como también de las buco dentales y nombra al médico Ivry quien era llamado el “guardian del recto real” . incremento de exámenes y exploraciones instrumentales que siendo de gran ayuda. incluso se menciona el método hipocrático de suturar las f ístulas para evitar las incontinencias. exposición a toxinas endógenas y exógenas. malos hábitos defecatorios. el instrumental. se constituye en una verdadera monografía que da gran importancia a las enfermedades ano rectales. continuo stress que altera la acidez que no solo afecta segmentos intestinales altos sino también los bajos. su posición. . iatrogénias causadas por el convencimiento equivocado de ciertos cirujanos no habituados a manejar la región. En el período medieval en Europa en el campo de la proctología se pueden mencionar los estudios de Ortolf von Bayerland quien trabajaba en el cabildo de la Catedral de Wurzbung en 1280. detalla la preparación del enfermo que va a ser intervenido. exposición a substancias irritantes y alergénicas.ser realizado tanto en la etapa aguda del absceso como en la crónica de la fístula y deber á por lo tanto tener el sustento de un correcto conocimiento anatómico de la región.”. sin profundizar demasiado “para evitar la formación de fístulas. prácticas sexuales contra natura. esto demuestra que hace cinco mil años ya exist ía un especialista de la región ano rectal. a pesar de tener otra etiología también son procesos que se valoran en las consultas proctológicas porque pueden además ser secundarios a complicaciones abscesales de localización anterior alta así como de ciertos cuadros supurativos vecinos de la región.C. la experiencia para elegir la mejor técnica y el cuidadoso manipuleo de los tejidos inflamados para evitar una de las peores complicaciones que existe en la medicina que es la incontinencia anal por causas iatrogénicas. que.. las mismas que de presentarse se las debía tratar mediante la aplicación de drenajes con sedales. todo unido a la agresión que se produce en la región ano perineal por el abuso de laxantes. (24) El célebre Hip ócrates cuyos preceptos médicos se propagaron entre los Siglos VI al I a. en la actualidad nuestro campo de acción se ha ampliado y la región anatómica del segmento digestivo terminal es asiento de numerosas entidades que se hacen más frecuentes a consecuencia de múltiples factores como son: tipo de alimentación. la iluminación necesaria.. por esto en el antiguo Egipto exist ían recetas usadas tanto para tratar el ano como el coraz ón. bajo ciertas condiciones y mal empleados son causa de complicaciones que pudieron evitarse.

además. fistula and other diseases of the rectum”. un título nobiliario y un Castillo en la región de Molineaux. Mark’s Hospital for cancer.. Sabemos por historia que el cirujano francés Ambrosio Paré en la era del renacimiento trataba con cierto éxito las fístulas mediante el método de la “apolinosis” que no es otra cosa que la ligadura con hilo de algunas fístulas. el mismo que contaba con 7 camas y que fué llamado “Institución benéfica para el tratamiento de los pobres con fístulas de ano” . me refiero a la operación realizada a Luis XIV. pero va más allá al detallar la sintomatología de la enfermedad. incisión y escisión de los tejidos en el tratamiento de las fístulas anales”. Mark’s Hospital for fistula and other diseases of the rectum”. perineo o vejiga. lógicamente con otros materiales quirúrgicos. el Rey Sol. . el cirujano recibió en aquella época : mil millones de francos viejos. en el Siglo XVIII la Universidad de Padua se mantenía a la vanguardia de la especialidad hasta que en el Siglo XVIV Frederick Salmon funda en Londres en el año de 1835. para que sea realizada solo por personal especializado. el mismo que mas tarde y con el advenimiento de otras complicaciones col ónicas y el incontenible desarrollo quirúrgico dentro de la especialidad en 1854 comienza a llamarse “St. Mark’s Hospital”. se constituyó en aquella época en el más destacado proctólogo del renacimiento y public ó en su obra cumbre: “Opera Chirurgica” un análisis del método de Celso que consistía en: “ligadura. hoy en día se siguen realizando “fistulotomías indirectas” en fístulas altas. Jerome Frabice D’Acquapendente (1537-1619) destacado discípulo de Falopio a su vez el alumno predilecto del gran Vesalio. (24). un modesto centro en Aldersgate Street N° 11. cada año el 18 de Noviembre recib ía una bonificación económica por haber curado a su Majestad de una dolencia de catorce años de evolución en la que se había probado sin éxito todas las alternativas terapéuticas posibles.distingue por ejemplo las fístulas completas e incompletas que pueden ser o sub mucosas o trans esfinterianas y describe además las que él llama “extra anales” que pueden llegar al izquion. En la era moderna y específicamente en los dos últimos siglos se producen varias transformaciones que impulsan el estudio coloproctológico en este tema. un 18 de Noviembre de 1686 por Felix de Tassy y Bessieres. Es decir que siempre esta complicación ha sido la que más ha preocupado a quienes tratamos este tipo de enfermedades. quienes emplearon el método de Acquapendente con un bisturí llamado “Siringotomo” que siendo de borde cóncavo se continuaba con un estilete que hacía las veces de guía. sin encontrar diferencia en la evolución de las fistulas tratadas mediante resecciones del trayecto en comparación con las que se realiza una incisión y puesta a plano y termina por manifestar que: “las fístulas altas no deben incidirse hasta llegar al conducto anal por el peligro de causar incontinencias” (24). La curación de su majestad supuso el pago de los honorarios médicos más altos que se hayan cobrado en la historia de la medicina. Mark’s Hospital for Fistula”. Pero existe además un hecho relacionado con el tratamiento quirúrgico de las fístulas anales que definitivamente revolucionó la historia de la medicina y su éxito alejó definitivamente de la práctica médica a los curanderos... la utilización de sondas para explorar los trayectos en profundidad. llegando a la conclusión que no todas las fístulas se deben intervenir puesto que no todas causan transtornos graves y generalmente no ponen en peligro la vida del enfermo. recomienda la sutura continua con hilo. la necesidad de tratar en forma urgente los abscesos. clin de caballo . charlatanes y barberos . su gran desarrollo supuso que en 1838 se traslade a otro sitio más espacioso de 14 camas en Charterhouse Square. una de las cunas de la Coloproctología moderna. en 1912 cambia su denominación por el de “St. aunque era un procedimiento que ya se empleaba en Alejandr ía en el Siglo III utilizando para ello en lugar de hilos de lino. para mas tarde en 1851 instalarse en City Road con el nombre de “St. es el ahora llamado “Bisturí Real” . conocido simplemente en la actualidad como el “St.

Sin embargo su formación angular que le hace acreedor al nombre de “recto ” no es sino una relación más que anatómica de formación en lo que es la unión del segmento perineal y pélvico. MUSCULATURA RECTAL . Tanto en el hombre como en la mujer la región posterior del recto esta vecina al sacro y cóxis en su cara cóncava interna. espacio donde suelen coleccionarse procesos infecto productivos relacionados con entidades como: apendicitis o perforaciones intestinales de diferente etiología. en cuyo tratamiento se deberá diferenciar la localización de la comunicación siendo de mejor pron óstico cuanto más superficial y baja se encuentre. sitio en el que el fondo de saco de Douglas en su segmento inferior esta relacionado directamente con la zona postero inferior de la vejiga. conductos deferentes. los vasos hipog ástricos y el ureter en su segmento superior. su relación con estructuras anatómicas vecinas que se encuentran tanto en el hombre como en la mujer.. Los segmentos inferiores tienen una relación directa con la vagina de la que unicamente la separa el tabique recto vaginal que es una estructura de consistencia fibrosa aunque muy fina. Por la importancia quirúrgica al momento de reparar una fístula o de drenar un absceso se debe considerar que el recto pélvico hacia adelante tiene estructuras vecinas que son: el haz del puborrectal conocido como “ anal ring”. prolapsos rectales de diferentes grados.CONSIDERACIONES ANATOMICO QUIRURGICAS DEL RECTO Debemos diferenciar perfectamente las estructuras del suelo pélvico. diferenciable y evaluable al tacto rectal. además de ser una de las porciones anátomo-fisiológicas que intervienen en la continencia anal.PERINEALES Las capas musculares del colon mantienen dos estructuras: a) Las fibras musculares circulares cuyas zonas engrosadas constituyen el esfínter de O`Beirne en la unión recto sigmoidea y en forma más importante su engrosamiento . y la porción perineal con 2 a 3 cm. En esta región se encuentra además el músculo recto ureteral que atraviesa la aponeurosis prostato peritoneal de Denonvilliers. de longitud. Las fracciones inferiores el recto a nivel de la aponeurosis sacro recto genital siguen relacionadas con vasos y nervios que son ramificaciones del tronco hipogástrico y con los ureteres. lo que en él representa el segmento rectal que mide de 10 a 12 cm. los elevadores del ano y el complejo esfinteriano externo. zona importante en la reparación de la fístula recto vaginal. En el sexo masculino los segmentos superiores del recto en su cara anterior se relaciona con la zona postero superior de la vejiga.PARA RECTAL Y ESPACIOS ANO. donde además la musculatura esfinteriana y los elevadores son poco voluminosos y menos protegidos. En la mujer es de importancia a este nivel la presencia de ovarios y anexos. En el sexo femenino los segmentos altos del recto en su pared posterior se relacionan con la cara anterior de la matriz en el fondo de saco de Douglas. válvulas seminales y próstata. terminando luego con su envoltura que la constituyen el sistema músculo esquelético compuesto por: la aponeurosis pélvica. La pérdida de esta angulación tiene repercusiones en la formación de úlceras solitarias del recto. En la pared lateral se localiza la rama anterior del nervio sacro. en este espacio recorren los vasos venosos y arteriales sacros y el nervio simpático pélvico.RECTO.

En el sexo masculino. las del espacio retro rectal a los abscesos y fístulas retro rectales que algunos autores las consideran como otro tipo de lesiones trans esfinterianas posteriores o post anales. se presenten incontinencias precisamente para estos elementos. los ubicados en la zona inter esfintérica a las peri anales o inter esfintéricas. así: abscesos de la zona sub mucosa originarán las fístulas sub mucosas. Por ser un espacio en el que tenemos inervación sensitiva son procesos con gran sintomatología dolorosa lo que obliga al paciente a una consulta rápida. en la porción posterior la formación de los elevadores del ano y caudalmente el complejo esfinteriano externo con sus porciones profunda. superficial y subcutánea de dentro afuera. luego y de arriba hacia abajo configuran el esfínter anal externo que es un músculo estriado.terminal que se constituye en el esfínter anal interno que no es otra cosa que la estructura anatómica muscular involuntaria con funciones específicas en el cierre del ano y en la mantención de la continencia en especial de gases y lí quidos. además es un esf ínter que se mantiene cerrado y en contracción durante todo el día consiguiendo cierta relajación cuando la persona duerme. en este caso normalmente no tenemos pacientes que se presentan con grandes colecciones de días de evolución como es el caso de los izquio rectales. excepto cuando existan cultivos positivos. las localizaciones abscesales ubicadas sobre los elevadores originaran los abscesos y fístulas supra diafragmáticas o pelvi rectales. En el sexo femenino. Todas las estructuras musculares y tejidos conjuntivo y graso que se ubican en la región ano recto perineal son de interés por ser el sitio de implantación de procesos supurativos que comienzan en una cripta anal. ESPACIO PERI ANAL Es el más superficial de todos y se encuentra ubicado caudal a la línea dentada donde toma el tejido adiposo de la región y luego pueden prolongarse por alguna cripta hacia el inter esfintérico. el simple drenaje en muchos casos es suficiente por la poca extensión del proceso que hace que la posible fístula posterior prácticamente se destruya. luego y en igual forma es el inicio de los elevadores del ano. es relativamente pequeño situado detrás del complejo hemorroidal externo y la fosa izquiorrectal de la que lo separa las fibras del músculo longitudinal conjunto. Este espacio en forma casi constante es atravesado por la musculatura del has subcutáneo del esf ínter externo. El drenaje mas la fistulotomía directa resuelven definitivamente el problema. hipo proteinémico o diab ético. signos de celulitis. sin embargo no lo consideramos como un absceso inter esfintérico pues es dependiente de esta zona superficial de la región anal en la cercanía a la union muco cutánea. en la zona pélvico perineal del recto sus fibras son el inicio del músculo recto vaginal en la pared vaginal posterior. esta la razón por la que cuando se lo ha seccionado o manipulado incorrectamente. el paciente sea inmuno deprimido. voluntario y responsable de la continencia anal junto con el pubo rectalis y los elevadores del ano. b) La otra capa muscular constituye las fibras longitudinales del recto que se diferencian del resto del colon por estar configuradas en una superficie unida y no repartidas en forma de bandas. (Figura N° 3) . Luego del drenaje no se hace necesario el uso de antibióticos. y en la unión pélvico-perineal son la base del músculo recto ureteral. importantes en la continencia anal y en la diferenciación de abscesos y fístulas altas. luego se dirigen al espacio inter esfintérico y de allí se diseminan por los espacios ano rectales que por su ubicación anatómica originan el nombre del posterior absceso y fístula. los de la fosa isquio rectal a las posteriores fístulas trans esfinterianas o isquio rectales.

la dificultad para realizar este procedimiento o una posterior fistulectomía hacen que se transformen en padecimientos que pueden recidivar si no son bien drenados. pueden también proyectarse caudalmente hacia la zona peri anal y en forma craneal hacia las paredes laterales del recto. solo cuando existen extensiones altas y ciegas causan dificultad . de allí que en ciertos casos se ha relacionado el síndrome hemorroidal como una de las causas de proctitis y micro abscesos que pueden crecer. en estos como en otros casos es de importancia el tacto rectal y con este procedimiento diagnóstico también se han conseguido ocasionalmente drenajes. constituy éndose en este caso un procedimiento también terapéutico. sin embargo su proyección craneal a través del espacio sub mucoso representa mucha dificultad para el diagnóstico oportuno. Los abscesos inter esfintéricos son de fácil diagnóstico y tratamiento sean estos altos o bajos (Figura N°4). es un espacio donde los abscesos cripto glandulares en alg ún momento de su evolución presentan pequeñas colecciones de tayectos simples. por esta causa en muchas ocasiones se producen éstasis vasculares que al infectarse causan hematomas y abscesos. en pocas ocaciones es probable que se localizen en porciones altas que pueden confundir el diagnóstico con un sub mucoso llegando incluso a abrirse hacia el recto y si no hay maniobras intempestivas no es probable que estos abscesos puedan progresar hasta la zona pélvica.Figura N°3 ESPACIO SUB MUCOSO Absceso y Fístula Peri Anal Localizado entre el esfínter anal interno y la mucosa anorrectal. importante porque en su interior se encuentra la parte más sinuosa del complejo hemorroidal interno. Sin embargo cuando se diagnostican abscesos grandes generalmente han transpuesto estas estructuras es decir que se ha afectado el espacio inter y trans esfintérico. Su proyección caudal termina en la unión muco cutánea o región peri anal. por esto decimos que abscesos y fístulas grandes y complicados dentro de su evolución han cursado con la etapa de localización interesfinteriana que es donde hubo la colección que luego se diseminó. ESPACIO INTER MUSCULAR Ubicado entre los esfínteres anales interno y externo. Los abscesos sub mucosos son de difícil solución mediante drenaje más fistulotomía directa.

Los abscesos trans esfinterianos pueden ser tratados mediante drenaje mas fistulotomía directa. esta constituido por tejido adiposo que facilita que los procesos supurativos se extiendan y formen colecciones que crecen por el gran espacio anatómico que representa en comparación con el resto de espacios que venimos estudiando. Por su interior recorre el nervio y los vasos rectales inferiores y una parte de los vasos labiales de la mujer y escrotales del hombre. dejando la denominación de abscesos trans esfinterianos altos a aquellos que por cualquier causa. este hecho puede ser causa de sépsis o complicaciones como la gangrena de Fournier que tambi én es consecuencia de abscesos trans esfinterianos complicados en pacientes diabéticos o inmuno deprimidos. Su límite superior está dado por los elevadores del ano. Figura N°4 Absceso Inter Esfintérico ESPACIO TRANS ESFINTERIANO Tambi én llamado izquiorrectal. en casos de dudas es mejor realizar drenajes amplios dejando la fistulectomía para un segundo tiempo cuando encontremos tejidos menos inflamados y campos más diferenciables. los trayectos suelen ser curvos. Estos espacios infectados se pueden comunicar entre sí y forman los llamamos abscesos trans esfinterianos en herradura que tienen su inicio u orificio primario en la línea de criptas y varios orificios secundarios a los dos lados del ano en la región posterior donde según la “Ley de Goodsall”. solo en caso que se diferencien correctamente los orificios primario y secundario y si estamos seguros que no existen colecciones supra diafragmáticas.terapéutica si no son evaluados y tratados dentro del quirófano donde podemos cateterizar trayectos en tejidos relajados y con un paciente quieto. por esta razón y a pesar que se originan en criptas y que traspasan la musculatura se los considera como abscesos trans esfinterianos bajos. los trayectos secundarios y las iatrogenias se producen en gran medida cuando estas recomendaciones no se cumplen. (Figura N° 5) . generalmente iatrog énica han superado cranealmente la barrera de los elevadores y las colecciones se ubican dentro de la cavidad pélvica con mal pronóstico y algunas dificultades terapéuticas.

(Figura N° 6) Figura N°6 Absceso y Fístula Supra Elevatoria ESPACIO RETRO RECTAL Es otro de los espacios que por su extensión puede causar colecciones muy grandes. Sin embargo también pueden ser secundarios a procesos inflamatorios o infecciosos de origen pélvico. hacia los lados las paredes pélvicas y hacia adentro el recto en sus dos lados. De presentarse abscesos a este nivel y ser de origen cripto glandular.Figura N° 5 Absceso Trans Esfinteriano ESPACIO SUPRA ELEVATORIO También llamado pelvirrectal. o ser causados por procesos infecciosos de órganos vecinos. muy probablemente se deben a maniobras de drenaje mal realizadas de abscesos trans esfinterianos altos. . tiene como techo el peritoneo y hacia abajo el borde superior de los elevadores del ano desde el pubo rectalis hasta la inserción ósea. Si son consecuencia de abscesos intermusculares altos que han perforado el pubo rectalis el drenaje más idóneo ser á hacia el recto. pero si son trans esfinterianos altos o supra elevatorios el drenaje se deberá hacer a través de la piel peri anal (Figura N°13) .

La inervación somático sensitiva es compleja. que. sacros. Son procesos conocidos como trans esfinterianos posteriores puesto que se ha comprobado la presencia del orificio primario en la cripta anal posterior. En union de la rama perineal del mismo pudendo interno junto al nervio esfinteriano anterior (de Quenu y Hartmann) y al esfinteriano posterior (de Morestin) son también los responsables de la inervación del pubo rectalis y elevador básicos en la continencia anal. Su tratamiento y drenaje deben ser emergentes procurando que las heridas se mantengan abiertas la mayor cantidad de tiempo para evitar cierres en falso. el sacro y coxis por detrás. plexo hipogástrico. Otra vía que se mantiene es a través de las neuronas vegetativas. ni tampoco que siempre que este se infecte lo tenga que hacer el espacio izquio rectal a través del espacio de Courtney puesto que son anatómicamente dos espacios diferentes. no decimos con esto que siempre que existan abscesos y fístulas en herradura este también afectado el espacio retro rectal.se ubica entre los dos tercios superiores del recto. el pubo rectalis y el elevador del ano. Otro factor a considerar es la sintomatología urinaria como tenesmo y retención cuando . dienc éfalo y corteza cerebral. Las consideraciones anatómicas de la inervación de un lado que no lleve a incontinencias graves en casos de tratamientos inadecuados de fístulas anorectales con trayectos profundos. por esto que hay autores que abscesos de esta localización no los consideren como de origen criptogladular. en lo que se conoce como el plexo pudendo. originado en el pudendo interno da la rama anal que inerva el esfínter anal externo. nervios esplácnicos. núcleos medulares. la diferenciación que se debe realizar de las funciones reflejas y voluntarias inducen a que se pueda aislar las reacciones sensitivas de la zona comprendida debajo de la línea de criptas mediante el bloqueo de las ramas aferentes del nervio rectal inferior y la vía que se sigue es a través de los nervios anales. (Figura N° 7) Figura N ° 7 Absceso Retro Rectal y Trans Esfinteriano en Herradura INERVACION COLO RECTO ANAL La inervación somática motora esta dada por ramas que se inician en las uniones de S2-S3-S4. nos hace pensar que hay una correlación entre el complejo esfinteriano de uno y otro lado y que pequeños daños que se producen en un lado son compensados con la función del nervio muscular del lado opuesto. tálamo y corteza cerebral. Este segmento puede verse ocupado por procesos infecciosos cuando el espacio post anal profundo de Courtney esta afectado y forma una comunicación en lo que llamamos abscesos en herradura.

Por esto que la intervención quirúrgica de la fístula anal basa su éxito en la correcta identificación del orificio primario que no es otra cosa que la papila anal hipertrófica localizada en la línea de criptas. Bolivar Moreno y Olimpo Acosta que demuestran que en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil. Macaux A.. pero es una . Grandes pasos se han dado desde aquella idea que la fístula anal era una entidad que acompañaba casi obligadamente a una tuberculosis pulmonar. Estas glándulas ramificadas en el esfínter interno se presentan aproximadamente en un número de ocho dentro del conducto anal y se las encuentra en mayor número en la cara posterior del recto. La línea de criptas es la estructura donde encontramos la papila anal que se taponó y comenzó a ser la causa del acúmulo de moco que más tarde y en forma impredecible ocupara los espacios rectales y para rectales en el inicio de la patología. otros lo reconocen en menos del veinticinco por ciento. existen enfermos en estados nutricionales carenciales que por diferentes causas presentan abscesos y fístulas ano rectales como complicaciones adicionales. en 1947 en su tesis doctoral “Patología y tratamiento de las fístulas Anales”.se presentan patologías dolorosas originadas en la región anal a consecuencia de abscesos. el conocimiento etiológico de muchas patologías ha hecho que los tratamientos hayan mejorado y el pronóstico de supervivencia completamente superado en esta y en muchas de las patologías que trata la especialidad. que en 1948 presenta su tesis doctoral sobre “La Tuberculosis. Aquella frase de: “fístula antes de los veinte años. Las Fístulas y los Abscesos de los márgenes del Ano” (8-14) .. La corona interna que representa la presencia de estas válvulas junto con las criptas anales es lo que llamamos: línea pectinada. Sin embargo en nuestro medio las seguimos observando y existen trabajos del Dr. zona cloacogénica ó línea anorrectal. En el Hospital Naval de Guayaquil las hemos comprobado en pocos pacientes. muerte después de diez años” es actualmente inaceptable. y Mielle F. no son sino la demostración que por aquellos a ños y en Europa se veía con gran frecuencia esta asociación de entidades nosológicas. Si bien la etiología cripto glandular es la más aceptada tanto que autores como Parks determina su presencia en más del noventa por ciento de los casos. es frecuentemente el “orificio primario” de los abscesos ano rectales posteriores en herradura. de ahí que las criptas anales a este nivel y muy especialmente la posterior con el paciente en posición (genu pectoral). (25) Las glándulas anales vierten su contenido mucoso en las criptas de Morgagni que son formaciones anatómicas que se presentan hasta en número de dos por cada conducto que además le sirve de soporte. se siguen observando abscesos y fístulas de origen tuberculoso con relativa frecuencia. también tienen pequeñas ramas que intervienen en la inervación del cuello vesical. ETIOLOGIA DE LOS ABSCESOS Y FISTULAS DE ORIGEN CRIPTOGLANDULAR Se menciona a Chiari (1878) como uno de los pioneros en la descripción del vaciamiento que se realiza a nivel de la línea muco cutánea del contenido de ciertas glándulas productoras de moco a través de sus ductos. no es otra cosa que una zona anatómica que en colo proctolog ía tiene varias consideraciones a ser tomadas en consideración tanto en el absceso como en la fístula anal de origen criptoglandular. esto se justifica por el hecho que las ramas del pudendo interno que inervan a través del nervio anal o hemorroidal al esfínter externo y la piel peri anal. pero se la oía de labios de cirujanos de la antig üedad. línea de criptas. considerando que en aquellos tiempos la enfermedad tífica era muy frecuente y como ahora sabemos. sin embargo Hermann y Desfosses (1890) estudiaron el origen de los abscesos de localización ano rectal en aquellas glándulas anales que más tarde las conoceríamos con sus nombres (20).

tomando luego fuerza en base a los hallazgos que se realizaban en Norteamérica autores como Buie (1937) y Bacon (1949) tambi én demostraron el origen antes mencionado. es decir que han tenido en el esf ínter externo una barrera que ha impedido la proyección de la colección. Pero no fue sino hasta los trabajos de Eisenhammer (1956) y Parks en (1961) que con un respaldo histol ógico valioso señalaron que la primo inflamación y posterior infección de la cripta anorrectal por cualquier causa. mencionaremos específicamente a Henry R. pescado. Las heces que contienen materiales extraños como: huesos de pollo.complicación que agrava el pronóstico por el tratamiento sistémico anti tífico que se debe iniciar en forma inmediata. no se puede negar sin embargo que aproximadamente un 5% de pacientes que presentaban tuberculosis pulmonar activa tienen lesiones fistulosas peri anales. sin embargo y en referencia a la asociación entre absceso y fístula anorrectal con enfermedad tuberculosa incluso con cultivos que demuestren bacilo de Koch en material purulento recogido de una fístula ano rectal. La etiolog ía de la fístula ha pasado por el estudio y criterio de muchísimos autores. Las teorías en boga de infección glandular y papilar como causa de inicio de la patología del absceso anorrectal ya fueron mencionada por Lockhart-Mummery (1929) en Inglaterra. asumiendo que el recorrido de las fístulas en varias direcciones no es por irradiación de los trayectos sino porque los mismos siguen el recorrido de los linfáticos ano recto perineales. en ciertos casos originan magulladuras que terminan en . en 1935 mantenía ya el concepto que la enfermedad se iniciaba en un seno sub mucoso situado debajo de la mucosa del conducto anal y fu é más allá al mencionar que si el orificio primario no es evidente. indirectamente aceptan la teoría que el proceso abscesal y fistuloso de la región tiene su origen en una infección cripto glandular de la línea dentada. no confirman el diagnóstico puesto que estos bacilos pueden ser de origen digestivo es decir que han sido deglutidos por el paciente. quienes en 1954 publican su libro “Proctología” en él explica la presencia de “fístulas ciegas internas y ciegas externas” es decir fí stulas sin orificio primario o secundario visibles. Kaufmann es un autor al que se le debe mucho en cuanto al esclarecimiento de la patología que tratamos. y Simonetti E.. era virtual y deducible y as í lo demuestran los actuales estudios histopatol ógicos. (1-2-3-18-19) ETIOPATOGENIA La forma como se presenta la primo infección es diversa y por la ubicación de la lesión puede ser consecuencia de traumatismos en la zona que laceran la cripta que luego se infecta por el contacto permanente con materia fecal y la presencia de gran cantidad de bacterias. De la misma manera en la actualidad y con mayor frecuencia vemos abscesos y fístulas anorrectales en personas diabéticas.. palillos de dientes o cualquier elemento que lesione la mucosa. es la principal génesis del comienzo del absceso y posterior fístula anorrectal no específica. esto se debe a que esta entidad metabólica ha aumentado y lógicamente la patología ano rectal se la encuentra en pacientes generalmente descompensados y son estos precisamente los que en forma más frecuente desarrollan complicaciones mayores como la Gangrena de Fournier en especial cuando las colecciones son de larga evolución o no han sido correctamente drenadas y tratadas. Este hecho tampoco se cumple en forma constante y por esto los mismo autores reconocen que las llamadas “fístulas ciegas internas” parten desde las criptas de Morgagni y son generalmente inter esfintéricas y limitadas a la zona. o bien pueden las deposiciones duras causar micro traumatismos que acarrean inflamaciones que en algunos casos progresan al absceso.

diverticulitis o apendicitis complicadas. (11-12-13-1415) Los abscesos de localización pélvica primarios no se inician en la línea de criptas. se trata de sujetos que reciben el traumatismo anal en forma de laceración e irritación de la mucosa por el paso continuo de heces que siendo líquidas son ácidas y cuanto más ácidas y frecuentes. mayor probabilidad de causar irritación del ano recto. Las pequeñas fisuras que forman abscesos y fístulas sub mucosas generalmante son tratadas con el simple drenaje. Generalmente los primarios son a consecuencia de procesos infecciosos pélvicos como: enfermedad de Crohn. (6-7-8-9-10) . asi la fístula que de formarse sería pequeña estaría resecada al momento de incidir. más bien son el resultado de maniobras erróneas que han hecho de un absceso trans esfinteriano o pelvi rectal una localización supra elevatoria. conlleva a que en cierto momento se puedan presentar fisuras anales que infectan las criptas y causan micro abscesos. A la clásica triada de Bodie: hipertrofia papilar. ligaduras o aplicación de rayos infrarrojos. terapéuticos como esclerosis. tuberculosis intestinal o procesos neopl ásicos complejos de órganos pélvicos. ACCION DE LAS GLANDULAS ANALES Como hemos dicho. el múltiple y continuo micro trauma que significa el esfuerzo y la eliminación de heces en el proceso defecatorio. o la asociación que el paciente mantenga con patologías como la diabetes que comprometen el estado metabólico y son causa de abscesos y fístulas con mayor morbi mortalidad.lesiones de tipo abscesal. inflamación del lecho y fibrosis de los bordes de la fisura. fisura anal y hemorroide centinela. Procedimientos diagnósticos anorrectales como anuscopías. que son características anatómicas que estan presentes en estos procesos fisurosos y que por las características de la regi ón no son raros que se infecten y puedan progresar a otros espacios. las condiciones generales del afectado. Las fisuras anales en este caso serán entidades que pueden seguir varias etapas a saber: fisura aguda. o la misma hemorroidectomía. las glándulas de Hermann y Desfosses son las productoras de esta secreción serosa que junto con el moco que se produce en el colon lubrican el conducto anal y lo protegen de daños que ocurren a consecuencia de eliminación de heces secas que pasan a través de mucosas frágiles. salpingitis. taponarlas y desencadenar un acumulo de moco que normalmente se produce para lubricar el ano que al no drenar se acumula y esto causaría al comienzo un “absceso aséptico” cripto glandular que luego se transforma en un inter o trans esfintérico. esto tiene su explicación fisiológica en el hecho que es la región anal posterior la que en forma más frecuente presenta el orificio primario y ser la papila anal que se encuentra a este nivel (con el paciente en posición genu pectoral) la que inicia el proceso abscesal. son factores a considerar como responsables que en cierto momento se pueda alterar la integridad de la mucosa y las criptas anales con la consecuente complicación abscesal causada por la injuria local y la virulencia de los gérmenes de la región. (16-17-18) Las diarreas también son importantes en la génesis de la enfermedad aunque el mecanismo de origen de la lesión en este caso es diferente. rectosigmoideoscopías y colonoscopías. enfermedad intestinal inflamatoria inespecífica. ocacionalmente pequeñas cantidades de heces pueden penetrar por una de las criptas. abscesada. hay que añadirle otras caracter ísticas anatómicas evidentes y que son: hiperton ía y espasmo esfinteriano. ventajosamente el compromiso de la mucosa y piel peri anal hacen que estas lesiones siendo muy dolorosas no sean graves. fistulizada y cronificada.

mas bien procedimientos complementarios a hemorroidectomías como la electrofulguración de papilas anales pueden favorecer el desarrollo de colecciones a través de glándulas que han sido impedidas de drenar adecuada y normalmente. esto nos demuestra que los grupos hemorroidales tienen importancia como factor inflamatorio local en la etiolog ía de esta lesión. Recordemos que los principales paquetes hemorroidales se encuentran en los grupos anterior derecho. tuberculosis. . Todas estas eventualidades se presentan generalmente en pacientes con deterioro en su estado nutricional que obliga a que el procedimiento deba realizarse en uno o dos tiempos dependiendo de la profundidad del proceso y de su relación con los elevadores del ano y el pubo rectalis. son las de localización anterior no profundas y que rara vez avanzan hasta los espacios izquio rectales. pueden avanzar hacia los espacios pelvi rectales. sin embargo lo que se diga en este sentido es discutible hasta obtener mejores estudios post operatorios con análisis histopatol ólicos adecuados.Hay fístulas que se desarrollan como complicación de suturas por episiotomías mal realizadas. en su porción mucosa encontramos la línea de criptas en cuya estructura se ubica el complejo glandular de Hermann y Desfosses que es la zona submucosa donde se juntan los vasos hemorroidales del sistema superior que antes de ir hacia la mesent érica superior y sistema porta. Estas alteraciones mas tarde se constituyen en formaciones que buscarán otros espacios a través de la musculatura esfinteriana. Sin embargo. (20-21-22-23) El que un paciente luego de una hemorroidectomía completa tenga menos probabilidad de presentar un absceso y una fístula anal no es un hecho demostrable. iliacas internas y cava. Los granulomas que en estos casos se presentan como orificios secundarios son tan difíciles de tratar como las fístulas recto vaginales de localización baja y también son eventos secundarios a procesos gineco obstétricos realizados con maniobras desacertadas. cuando las primeras han sido invadidas por g érmenes de la región o que manteniéndose en ella han aumentado su virulencia y se han vuelto pat ógenos. todo junto al aumento de la virulencia de estos micro organismos que provocan colecciones muco purulentas que no pueden drenar por si mismo a través de una cripta anal inflamada y taponada. En el borde inferior del esfínter anal interno y superior del anal externo. hipoproteinemias. ser una de las causas de inicio de la patología de un absceso. inmunodeficiencias. así hablamos de colecciones que suelen ser pequeñas y no complicadas que se transforman en amplias y embarazosas. en maniobras inadecuadas y en compromisos esfinterianos con cuadros sépticos. Lo que es evidente es el estasis vascular de la enfermedad hemorroidal es un hecho que indirectamente favorece para que a este nivel exista una inflamación sub mucosa que afecta adem ás a las papilas anales. La región peri anal es una zona rica en tejido graso y este es uno de los factores que favorece la extensión de coleciones mucosas o muco purulentas. forma verdaderos sinuosidades con las hemorroidales inferiores antes que estas se dirijan hacia las pudendas internas. posterior derecho y lateral izquierdo y son las glándulas y criptas anales de estas localizaciones las que se ven con más frecuencia afectadas en los procesos abscesales. alcoholismos o micro traumatismos. La constante eliminación de diferentes gérmenes a través de las heces puede en algún momento de desestabilización del estado general de un paciente afectado de entidades como diabetes. Estas sinuosidades en muchas ocasiones forman verdaderas trombosis y hematomas que de no resolverse causan inflamación e infección cripto glandular con el consiguiente absceso posterior si las condiciones se dan para que esto suceda son componentes que sin embargo se presentan en espacios superficiales submucosos bajos o peri anales de fácil acceso. sin que esto signifique que siempre que existan cuadros hemorroidales se produzcan abscesos.

La palabra “fístula” es sinónimo de caña que comunica directamente dos superficies cubiertas epitelialmente. signos de celulitis o confirmación por cultivos y antibiogramas de la presencia de gérmenes patógenos. diabetes. valvulopatías. sin embargo cuando se han drenado y comienzan a granular las heridas son formaciones que se reducen y la capa que cubre el absceso es luego el trayecto de la fístula. B ásicamente consideramos que los abscesos . los trayectos posteriores generalmente son curvos y los anteriores rectos. CLASIFICACION DE LOS ABSCESOS Y FISTULAS INESPECIFICAS La colección de material muco purulento en esta u otras localizaciones da origen a la formación de abscesos en los diferentes espacios ano recto perineales. hipoproteinemias en las cuales la virulencia del germen puede causar mayores daños. por esto tienen características de ser fibrosas e identificables mediante procedimientos diagnósticos sencillos. Estas afirmaciones son demostrables cuando realizamos exéresis en fistulectomías completas en las que los trayectos tienen estas características y las paredes de la fístula la estructura dura y fibrosa a la que hacemos referencia. Debemos tener presente que hay pacientes que presentan un orificio primario interno visible y canalizable pero en algunos casos es dificil encontrarlo y se debe seguir para su identificación la ley de Goodsall que sugiere que en un paciente en posición genu pectoral. la localización primaria es el origen de la posterior fístula. independiente que existan uno o varios orificios secundarios en la piel peri anal. tuberculosis. De la misma manera hay que recordar que dentro de la estructura de la región ano recto perineal hay abundante tejido graso que favorece la diseminación de procesos infecciosos y que existen espacios profundos en los que los micro organismos anaerobios encuentran condiciones favorables para asentarse y producir colecciones que tendrán pronósticos más o menos favorables dependiendo del diagn óstico y tratamiento oportunos. lógicamente no siempre es única y en algunas ocasiones su trayecto y recorrido es múltiple en procesos complicados. por esta razón la administración de antibióticos no es justificada. ESTRUCTURA DE LA FISTULA En forma lógica es de suponer que las fístulas son formaciones que se producen luego de presentar un abscesos y estos tienen sus límites de acuerdo a la extensión. Las comunicaciones entre orificio primario y secundario es un túnel que comenzando en la cripta anal luego se abre mediante uno o varios orificios secundarios en la piel del peri ano o la región glútea. La forma más común para que se presente esta variedad de fístulas es cuando estas son específicas secundarias a la Enfermedad de Crohn o a la Enfermedad de Verneuil. en este caso desde estructuras mucosas hasta estructuras cutáneas. no se deben usar para madurar abscesos ni tampoco una vez que estos han sido drenados salvo en condiciones especiales de inmuno supresión del huésped. el sujeto sano reacciona de mejor manera ante una agresión. Los abscesos ano recto perineales como hemos venido señalando son colecciones que dependen del taponamiento de las glándulas anales productoras de moco. diferente al inmudeprimido o con enfermedades metabólicas graves como la diabetes.ACTIVIDAD BACTERIANA La virulencia de un germen esta ligada a la capacidad de una bacteria a producir enfermedad en un organismo.

Los abscesos inter esfintéricos también llamados intermusculares. la tomografía o la resonancia pr ácticamente se diagnostican todos. trans esfinterianas. sub mucosa. la localización alta de estos abscesos es conocida por muchos autores como los abscesos pelvi rectales o pelvianos que si se los diagnostican en la etapa aguda el drenaje primario puede realizarse en un primer tiempo y previo a una posterior fistulectomía o si se realiza el drenaje más la fistulotomía directa esta deberá hacerse progresiva utilizando sedas. La ubicación de las formaciones abscesales caudal o craneal al diafragma que para el efecto consideramos al pubo rectalis y los elevadores del ano. son fácilmente diagnosticados. nosotros los consideramos como abscesos independientes y se presentan muchas veces complicados con abscesos en herradura. se los conoce también como abscesos trans esfinterianos posteriores. esta nomenclatura dar á origen a las fístulas del mismo nombre: fístulas sub mucosas. peri anales. Los abscesos peri anales son los más frecuentes y su localización es baja. también llamados izquio rectales son colecciones a consecuencia de acúmulos internos que se han profundizado. es decir los que se encuentren comprometiendo espacios trans esfinterianos derecho e izquierdo que también suelen avanzar hacia los espacios retro rectales. no suelen presentar complicaciones pélvicas por cuanto su drenaje externo continúa siendo a trav és de orificios primarios localizados en criptas anales y orificios secundarios muy cercanos al ano. retro rectales y supra esfinterianas. trans esfenteriana. Los abscesos trans esfinterianos.se pueden presentar en la zonas: peri anal. retro rectal. hacen la consideración de llamarlos abscesos supra e infra diafragmáticos en relación a su presentación y ubicación en estos planos musculares. Los abscesos retro rectales no son frecuentes. son de localización baja en relación a los elevadores del ano. de fácil tratamiento y los que menos recidivas presentan. inter esfinterianas. inter esfineriana. generalmente se localizan en espacios infra diafragmáticos y si su localización en altura supera el espacio de los elevadores. Los abscesos sub mucosos son menos frecuentes que los anteriores suelen ser bajos fácilmente diferenciables o altos en cuyo caso el diagnóstico se puede complicar cuando no llegamos a él con el tacto rectal. ( Figura N ° 8) Figura N°8 Gran absceso trans esfinteriano en herradura Hemos encontrado abscesos retro rectales sin compromisos de las regiones laterales . supra esfinteriana. sin embargo en la actualidad con el eco.

DIAGNOSTICO Prácticamente la totalidad de los abscesos y fístulas de origen cripto glandular se . Existen fístulas extra esfinterianas que teniendo un largo recorrido desde un orificio externo hacia el recto pasan por las fosas izquiorrectales. las que tienen trayectos profundos y paralelos al recto. básicamente creemos que son aquellas recidivantes o que por mal tratadas en cuanto a resolución y evolución los procesos de cicatrización no se cumplieron adecuadamente y se permitieron cicatrizaciones en falso. f ístulas secundarias a post radiaciones. estado general y trayecto fistuloso. post radiaciones. traumatismos o iatrogenias. entidad nosológica. enfermedad inflamatoria pélvica. las de localización anterior y alejadas del orificio anal. secundarias a osteomielitis de la regi ón o incluso secundarias a procesos infecciosos de la pelvis. o pueden ser secundarias a procesos como la enfermedad de Crohn. elevadores del ano o región del pubo rectalis sin comprometer la integridad del complejo esfinteriano. En abscesos de gran producción con afectación de la piel las siembras micóticas pueden afectar la evolución de la enfermedad por lo que la cobertura con antimit óticos orales o tópicos deben realizarse. Por su ubicación topográfica pueden alcanzar sitios sobre los elevadores pero es poco probable que a través de ellos llegue una colección a la cavidad pélvica y cause peritonitis. infecciosos o neoplásicos de órganos pélvicos por infecciones específicas. osteomielitis. Hay que mencionar que localizaciones abscesales a este nivel pueden ser consecuencia o primarios a procesos inflamatorios. evidentemente son más frecuentes las localizaciones bajas cuando el proceso tiene corta evolución. procto colitis ulcerativa idiopática. pero generalmente se forman a consecuencia de maniobras inadecuadas que han hecho de un absceso trans esfinteriano un pelvirrectal. salpingitis. las que cursan con miotonías de diferente etiología y que pueden ser causa de incontinencias pasajeras o permanenetes. Su incidencia es baja pero su resolución terap éutica plantea problemas relacionados con: edad del paciente. tienen su techo peritoneal y su base en los bordes superiores del puborrectalis y los elevadores del ano. las pelvirrectales. cánceres de recto inferior o partes blandas. Se han encontrado abscesos que comenzando en el espacio retro rectal luego se diseminan a espacios trans esfinterianos volviéndose abscesos en herradura que deben ser ampliamente drenados. Cada vez más se discute a que tipo de f ístulas se les debe considerar “complejas”. sexo. etiología. Enfermedad de Crohn. procesos neoplásicos. las extraesfinterianas con compromiso de los elevadores y el pubo rectalis. anaerobios gram positivos y negativos.que se comportan clínicamente diferente y que presentan grandes acúmulos de material muco purulento con infecciones por gérmenes gram negativos. tuberculosis intestinal. estas no son de origen criptoglandular y se presentan generalmente a consecuencia de traumatismos en la región que causaron hematomas que evolucionaron hacia un absceso y posterior fístula. Los supra elevatorios. todo unido a la habilidad y experiencia del cirujano en el manejo de esta patología. Es menester anotar que en manos no experimentadas el absceso y la fístula aparentemente más sencilla se puede convertir en complicada en especial cuando se realizan maniobras bruscas e intempestivas. Los compromisos a otros espacios y la posibilidad de una celulitis siempre esta presente por lo que los drenajes deben ser amplios para luego cubrir con antibioticos toda la gama de g érmenes aerobios. supra diafragmáticos o pelvi rectales. Para estos casos una fistulografía es muy útil como método diagnóstico y pronóstico. Pueden ser de origen criptoglandular. diverticulitis complicada.

La tomograf ía y resonancia magnética nuclear conducen a diagnosticar colecciones pequeñas en sitios donde por tacto rectal u otros métodos no llegaríamos. las localizaciones mas laterales trayectos trans esfinterianos y as í cuanto mas alejado se encuentre del ano el orificio secundario es de peor pron óstico y de difícil resolución por extenderse hacia espacios superiores. Las aperturas externas sugieren abscesos inter esfintéricos. su localización y relación con tejidos vecinos con identificación de lesiones en la ampolla rectal. es decir se completa una serie que es la identificación de la lesión y de los orificios primario interno y secundario externo y se realiza una apreciación de la textura de la lesión. la conocemos como “La Ley de Goodsall” en ella se especifica que trayectos fistulosos posteriores tienen generalmente recorridos curvos y trayectos fistulosos anteriores tienden a ser rectos. no se debe ni esperar que madure ni enfriar el cuadro con el uso de antibióticos. tacto rectal bidigital que en la mayoría de casos delimita perfectamente los trayectos y una rectosigmoideoscopía. su ejecución esta supeditada al criterio médico justificado. Existe en el diagnóstico de la fístula ano recto perineal una disposición anatómica que se cumple en más del ochenta por ciento de los casos . Las manometrías ejecutadas en forma rutinaria aún en fístulas complejas no estan justificadas si no existen signos adicionales de incontinencia anal o existan pacientes ya intervenidos en los que se hace necesario saber la integridad. El eco trans rectal. maniobras improcedentes en un paciente que tiene un proceso agudo puede provocar que abscesos de localizaciones bajas de f ácil tratamiento se vuelvan altos. edad . son maniobras que se deben complementar mediante el tacto bidigital y deben ser realizadas unicamente dentro del quirófano. TRATAMIENTO Todo absceso diagnosticado debe ser drenado lo antes posible. el orificio primario puede ser único y ubicado en la línea media posterior. de evolución incierta y mal pronóstico. así: en fístulas complicadas o recidivantes las tomografías y fistulografías se deben realizar a pesar que las últimas pueden limitar su valor por las fibrosis secundarias que impiden o detienen el paso del contraste. tono y función esfinteriana previo a reintervenciones que evidentemente tendran mayor riezgo. La solución definitiva de la formación fistulosa antigua es tambien quirúrgica y varias son las alternativas que vamos a mencionar de acuerdo a la etiología.diagnostican mediante el simple exámen proctológico que se compone de : inspección anal. el eco de la pelvis y la región peri anal son parte de las exploraciones que pueden utilizarse. sin que esto descarte que la extensión de la lesión sea a otros planos superficiales o profundos. sin embargo por el malestar que causan al paciente que tiene una gran colección y mucho dolor. Las cateterizaciones mediante el uso de sondas de Lockad_Mummery o sondas acanaladas. no son exámenes que se hacen siempre por costosos. sexo y . esto nos sugiere además que cuando existen aperturas a los dos lados del margen anal en la región posterior. el tratamiento en solamente quirúrgico. La resonancia magnética nuclear ha sido de utilidad en el diagnóstico de abscesos localizados en el espacio retro rectal en segmentos profundos o para confirmar o delimitar abscesos supra elevatorios sean de causa iatrogénica o secundarios a patologías abdominales complicadas por la implicación que significa el tratamiento siempre indescifrable de estas lesiones. Son exámenes que en ciertas ocaciones deben realizarse incluso por aspectos médico legales. no se las debe realizar en forma rutinaria.

abscesos peri anales o inter esfintéricos en los que se realiza el drenaje. Los abscesos retro rectales aunque generalmente supra esfinterianos. se realiza una sola intervención quirúrgica. Los abscesos infra diafragmáticos es decir los peri anales. y retro rectales . Los abscesos pelvi rectales deben ser drenados al exterior cuando son de origen cripto glandular. Si seguimos con la modalidad de primero realizar drenajes previo al tratamiento de fístulas diremos que los sub mucosos altos deben ser realizados hacia el recto como medida preventiva a que no se produzcan trayectos p élvicos. y con la ayuda de un bisturí eléctrico transistorizado de alta fracuencia. es precisamente eso. (Figura N° 13) Somos partidarios que la gran mayoría de abscesos y teniendo en consideración que los infra diafragmáticos superficiales son los que más encontramos.25 mm. pudiendo posteriormente realizarse fistulotomías en lesiones generalmente distantes al ano y que compliquen las masa musculares profundas o fistulectomías en caso de lesiones superficiales o cuando los tejidos se encuentren fácilmente diferenciables y no comprometan los elevadores y el pubo rectalis. prácticamente se ha hecho una fistulotomía directa por lo que no será necesaria una nueva intervención quirúrgica. Hay que pensar que cuando un absceso es drenado se ha solucionado en forma primaria el problema pero esto no significa que el proceso supurativo no continúe y por ende este . En todos los casos que sean tratados primariamente mediante drenajes. material quirúrgico que debe usarse con las debidas precauciones y en ningún caso es material de diagnóstico en el consultorio. El tiempo entre uno y otro procedimiento varía de acuerdo al paciente. la recidiva en estos casos es muy baja. en estos casos la fistulotomía directa puede verse complicada por la distancia de la lesión hacia la línea de criptas y la dificultad de localizar los orificios secundarios. la evolución de la enfermedad y la experiencia del cirujano. realizar curaciones apropiadas. no complican la cavidad pelviana y el drenaje y esfinterotomía directa que tome la porción inferior del esfínter anal interno solucionan definitivamente el problema. El procedimiento tiene múltiples ventajas: se simplifican los procedimientos. El instrumental quirúrgico que se usa para el tratamiento quirúrgico del absceso y la fístula ano rectal. se debe realizar “drenaje más fistulotomía directa en un solo tiempo”. trans esfinterianos bajos. oportunos y realizados en la sala de operaciones para poder manipular correctamente al enfermo. Los drenajes de abscesos sub mucosos de localización alta son difíciles de realizar. inter esfintéricos.enfermedades concomitantes. el uso de gomas de penrose son fundamentales para no permitir que las heridas cierren rápidamente. lesiones más circunscritas y pacientes en mejor estado general. Si se hacen drenajes para realizar fistulectomías posteriores. procedimientos adecuados y sobre todo no cometer errores que lleven a abscesos no complicados bajos a constituirse en altos generalmente complicados. es decir que localizando los orificios primario interno y secundario externo y pasado a través de ellos una sonda se realiza la esfinterotomía directa que puede hacerse a través del paso de un alambre de 0. por tanto debe ser usado solamente en el quirófano y con el paciente debidamente anestesiado. sub mucosos. o mediante el uso de un electro bisturí normal y contrariamente a lo que se puede creer. junto a este. en este caso se debe utilizar sedales para que el drenaje y la fistulotomía se cumpla paulatina y progresivamente. pueden tratarse en dos tiempos mediante drenaje primario para luego en un posterior abordaje quirúrgico realizar la fustulotomía o una fistulectomía con tejidos menos inflamados. se ahorran recursos y se realizan tratamientos definitivos. estos deben ser amplios. Sin embargo..

la fistulotomía directa y la fistulectomía. los drenes deben ser retirados en las primeras setenta y dos horas y las curaciones realizarse al menos dos veces al d ía los primeros días.. luego se pasa una asa de alambre de 0. el paso de hilos de seda por los dos orificios fistulosos para realizar una fistulotomía progresiva. Cuando tenemos un paciente con una fístula antigua que ha sido drenada previamente por algún facultativo o que espontáneamente ha drenado a través de un orificio secundario. El paso de sedales por los dos orificios fistulosos es un procedimiento aceptado y práctico. el procedimiento más adecuado será pasar una seda por los dos orificios. por el contrario. Mientras m ás tarden en cerrar estas heridas mucho mejor para el paciente que tendr á una zona que drene por más tiempo y la miotomía se pueda cumplir en tejidos menos inflamados. es mejor hacerlo cuando tenemos un paciente que acude en la etapa aguda de la enfermedad en la que los tejidos a ún inflamados dan facilidades de maniobrabilidad pero también pueden en malas maniobras ser causa de perforaciones. hay básicamente tres alternativas. El uso de alambre en lugar de sedas con el mismo fin no es conveniente. son heridas que deben mantenerse limpias y sobre todo en los primeros estadíos del post operatorio no permitir que cierren en falso creando cavidades virtuales que pueden acumular procesos supurativos. se tratará de trayectos que comunican el conducto anal con el exterior y por tanto potencialmente pueden ser causa para que se produzcan nuevos acúmulos de moco. Se realiza entonces una esfinterotomía progresiva que conserva la continencia al salvaguardar la integridad esfinteriana y cuando el sedal se localiza a flor de piel se puede retirar mediante una pequeña incisión hecha con la ayuda de una infiltración de anestésico local. ante cualquier duda para realizar el corte muscular siempre ser á mejor pasar hilos en abscesos altos. Con este procedimiento se tratara de conseguir que mientras existan fibras musculares que se encuentren cortadas otras se estan uniendo de dentro hacia afuera. Si hay una fístula alta en la que los elevadores o el pubo rectalis se encuentran afectados y la fistulotomía o fistulectomía pueden llevar a incontinencias anales muy lamentables. El tratamiento quirúrgico de la fístula es el único procedimiento aceptable para que definitivamente se solucione el problema. El criterio de que las heridas peri anales no deben “toparse” frecuentemente no lo compartimos.25 mm. TECNICAS QUIRURGICAS La fistulotomía como técnica quirúrgica utilizada para el tratamiento del absceso y fístula ano rectal de origen criptoglandular es un procedimiento que puede hacerse como tratamiento definitivo en procesos agudos de localización infra diafragmática. El uso de sedales es una indicación válida cuando las fístulas se ubican en segmentos altos del esf ínter anal externo. la misma que a través de un bisturí eléctrico transistorizado de alta frecuencia . se canaliza él o los trayectos fistulosos desde el orificio secundario externo al primario interno mediante sondas acanaladas o sondas de Lockhart-Mummery. por esto. Hay que recordar que el paciente acepta mejor una nueva intervención que una incontinencia anal grave.material no se pueda almacenar nuevamente. el corte que se hace con el alambre es muy rápido y la capacidad y tiempo para que se restituyan y suelden las fibras musculares profundas es muy corto. fijarlos al exterior y luego ir anudándolos progresivamente de acuerdo al corte que se vaya efectuando. en la vecindad del pubo rectalis con la porción profunda del esfinter externo. es evidentemente que existe una alteración crónica con tejidos del anterior absceso que han fibrosado. existiendo además menos probabilidades de recidivas.

Se puede también resecar la fístula por medio de tunelizaciones que se llevan a la práctica respetando la piel. tejido celular sub cutáneo y todo el trayecto fistuloso. son heridas que luego cierran por segunda intención. o bien se puede a través de una sonda acanalada efectuar con un bistur í eléctrico normal la fistulotomía directa. En nuestra experiencia es mejor realizarlo en procedimientos agudos en abscesos infra diafragmáticos. esto obliga a estar seguro de resecar la fístula en su totalidad sin afectar la musculatura voluntaria profunda. si se amplían los bordes para que las heridas no cierren rápido y si se llevan a efecto curaciones adecuadas. La fistulectomía. Para su realización también se usa un bisturí eléctrico para cortar piel. múltiple o fístulas sinuosas. líquidos o heces (según la altura del corte). es un procedimiento útil. dejamos siempre una zona para cierre por segunda intención. cuando se realiza fistulotomías en fístulas antiguas es mejor hacerlo cuando el compromiso muscular afecta a masas musculares voluminas y con el fin que la fistulotomía no cause desplazamientos peligrosos en el pronóstico de la enfermedad. .procede a realizar la puesta a plano del trayecto fistuloso. esto aumenta la posibilidad de recidivas. sin embargo no es menos cierto que por realizar este procedimiento en forma generosa con resecciones injustificadas y profundas las incontinencias son el resultado más frecuente cuando los procedimientos no han sido ejecutados por personal entrenado. Figura N °9 Drenaje mas fistulotomía directa Las desventajas se dan especialmente cuando además del procedimiento no se ha limpiado correctamente el lecho fistuloso. es un procedimiento más agresivo en el que b ásicamente realizamos la resección del trayecto fistuloso en su totalidad. (Figura N° 10) Una o varias fístulas antiguas no deben volver a formarse si la exéresis ha sido la correcta. adicionalmente se puede realizar una miotomía del tercio externo del esfínter anal interno con el tratamiento de la cripta primaria que se encuentra en la base de este corte. La cicatrización y recuperación del paciente cuando se utiliza este procedimiento es bueno y las heridas estética y funcionalmente se comportan de buena manera. pero si en forma complementaria a la fistulotomía se limpia el lecho y las paredes del tejido abierto. sea que el paciente presente un trayecto fistuloso único. Es menester saber que junto con la exéresis del trayecto fistulosos se puede seccionar sectores importantes de musculatura esfinteriana. (Figura N° 9) Este procedimiento presenta como gran ventaja que la musculatura esfinteriana se mantiene sin desplazamientos que puden provocar cicatrizaciones defectuosas y cierres incorrectos del ano que m ás tarde se traducen en ciertos grados de incontinencias a gases.

puesto que el mismo trayecto trans esfinterico ya es una formación complicada que supera dos . Solo cuando la f ístula es antigua. Pero como bien dice Soullard en su libro “Proctología” : “destruir la fístula y conservar el esfínter es resumido lo que significa la cirugía de esta patología y lo difícil de lograrlo” Figura N°11 Fistulectomía directa con cierre de la piel OTRAS CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS Existen recorridos fistulosos que no son unicamente interesfintericos simples. (Figura N° 11 ) La esfinterotom ía. no se encuentre infectada y se encuentre cerca del ano. con trayectos fácilmente diferenciables en tejidos fibrosos resecables que no comprometan las estructuras responsables de la continencia. es un procedimiento que tiene su aplicación en procesos antiguos. superficiales. bajos. se puede intentar realizar un cierre primario de la piel con lo que se consigue una mejor y más rápida recuperación al disminuir el tiempo de cicatrización. El hecho que existan peque ños sinus que acompañan a procesos fistulosos no representan molestias si los drenajes son bien realizados y tenemos el cuidado que en cada curación se retire cualquier tejido anómalo. el porcentaje de complicaciones disminuye considerablemente cuando se realiza esteprocedimiento. es un recurso que se utiliza cuando se encuentran fisuras anales puesto que ayuda a prevenir las recidivas al no existir uno de los factores desencadenantes. realizada en el tercio externo del esfínter anal interno junto con la destrucción de la cripta anal vecina que provocó el proceso.Figura N° 10 Fistulectomía realizada a través de puentes cutáneos La fistulectomía directa.

en ambos casos se obtienen buenos resultados cuando se ha elegido correctamente al paciente Los abscesos y fístulas de localizaciones altas p élvicas poco frecuentes. pueden causar complicaciones pélvicas de difícil tratamiento. Si se hace una esfinterotomía directa es mejor utilizar un bisturí eléctrico transistorizado. En las fístulas trans esfinterianas que se presentan en herradura. se puede realizar esfinterotomías respetando las fibras musculares especialmente del externo y una esfinterotomía del tercio inferior del esf ínter interno dejando la herida abierta para su cierre por segunda intención. en estos casos generalmente el inicio de la patología esta en la cripta posterior . Necesariamente debemos manejar algunas variantes quirúrgicas para evitar lesionar la compleja musculatura anal. Hay que recordar que las localizaciones altas también pueden ser primarias en cuyo caso se deben seguir ciertas reglas: los abscesos supra elevatorios que son proyecciones de acumulaciones inter esfintéricas no deben ser drenados desde el exterior del recto. es decir lo contrario a lo manifestado en cuanto a los abscesos primarios consecuentes a proyecciones trans esfinterianas que deben ser drenados no hacia el recto sino hacia el exterior a través de espacios bajos de la piel peri anal. Idealmente la esfinterotomía debe ser única. la evidencia de dos orificios secundarios externos no necesariamente equivale a decir que existan dos orificios primarios internos. su drenaje se debe hacer hacia el interior de la ampolla rectal en procesos agudos. el bisturí armónico o un bisturí laser sin dejar drenes de gomas entre las heridas por mas de setenta y dos horas. es mejor utilizar espacios bajos y cercanos al orificio anal. aunque ambas trabajan para lograr un mismo fin. (Figura N° 12) . de presentarse y como lo hemos venido mencionando se deben generalmente a iatrogenias por procedimientos mal realizados en el tratamiento de fístulas trans esfintéricas. Cuando un paciente ha sido drenado de un absceso trans esfinteriano y acude con una fístula antigua las posibilidades quirúrgicas también son diferentes. Las fístulas trans esfintéricas o izquio rectales merecen una consideración especial puesto que iatrogenias graves derivadas de su mal manejo. Pueden realizarse esfinterectom ías en forma de tunelizaciones resecando el tejido fistuloso a trav és de orificios realizados en la piel de alrededor de los orificios fistulosos. el estado general y la edad del paciente. no todas las fístulas deben ser tratadas de la misma manera así pertenezcan a la misma clasificación anatómica. así como la factibilidad de realizar en un solo tiempo quirúrgico procedimientos definitivos.formaciones musculares con características anatómicas y funcionales diferentes. una recomendación aceptable es el realizar la esfinterotomía en uno solo de los orificios primarios dejando un sedal en el otro orificio para no ser generosos en los cortes musculares a este nivel. El drenaje de los abscesos trans esfintéricos no deben realizarse en los trayectos altos en relación al recto. mucho tiene que ver en la decisión quirúrgica los transtornos adicionales. No es conveniente realizar esfinterotomías en dos o más sitios si estamos en duda que existan dos orificios primarios.

o bien. Existen centros hospitalarios que en forma rutinaria realizan primero el drenaje de las colecciones purulentas y luego si se forma la fistula realizan: fistulotomía o fistulectomía. son procedimientos aceptables pero como se ha demostrado. la gran infección e inflamación local pueden llevar a secciones peligrosas. en la mayoría de los abscesos infra diafragmáticos se puede realizar procedimientos únicos con buenos resultados. . no es frecuente pero si muy grave que existan abscesos supraelevatorios bilaterales. Los abscesos sub mucosos supra elevatorios deben drenarse por el recto y los trans esfinterianos altos o supra elevatorios a través de la piel peri anal (12-25) (Figura N° 13) Las fístulas en herradura secundarias a procesos abscesales generalmente posteriores son trans esfintéricas con un solo orificio primario ubicado en la cripta posterior y que debe ser tratado. respetando que colecciones interesfintéricas se drenan hacia el recto y las extraesfintéricas por la piel peri anal en el orificio secundario externo. en estos casos se procederá con el mismo criterio de drenaje y fistulectomía progresiva.Figura N ° 12 Técnica quirúrgica para cateterizar fístulas supra elevatorias previo al paso de sedales. se puede intentar drenajes más aplicación de sedas en forma conjunta. estos casos deben ser tratados en forma conservadora mediante el uso de sedales que nos permitan controlar de mejor manera la continencia y salvaguardar la integridad esfinteriana realizando una esfinterotomía progresiva. Los abscesos supra elevatorios de ser primarios y de origen cripto glandulares generalmente no permiten procedimientos definitivos como drenajes más fistulotomías directas.

enfermedad de Verneuil. Recordemos que cualquiera de los procedimientos que se hacen en dos tiempos deben ir necesariamente acompañados de la escisión del trayecto inter esfinteriano hacia la cripta. lo prudente es realizar una colostomía que protega la región de contaminaciones hasta que esta se encuentre limpia. es verdad. entre las mas importantes. Existen autores que consideran que electrofulgurar una cripta es contraproducente por cuanto se esta impidiendo el normal drenaje del moco y aumentando el riezgo de formaciones posteriores de colecciones. . se deben diferenciar de todas aquellas que hemos venido mencionando puesto que son formaciones que llegan al espacio pelvi rectal a través del espacio izquiorectal. alterados. el restablecimiento del tránsito intestinal se realizará cuando las heridas se encuentren completamente cerradas. incluso con piel íntegra para garantizar la ausencia de recidivas. son generalmente secundarias a neoplasias de la región. es decir corregir definitivamente el orificio primario interno como paso indispensable para la curación del proceso y para diferenciar correctamente el trayecto se puede utilizar azul de metileno (Figura N° 14). enfermedad de Crohn de esta localización. Las fístulas que se conocen como extra esfinterianas con compromiso pelvi rectal y sin que la infección primaria sea consecuencia de un proceso criptoglandular. no es frecuente que se realice este recurso a no ser en casos de sépsis del periné donde si sera prudente contar con esta ayuda. infectados y la continencia se vea seriamente comprometida.Figura N° 13 Drenaje de abscesos supra elevatorios Cuando los tejidos se encuentran muy inflamados. actinomicosis complicadas. sin embargo no se lo realiza en todas las criptas anales sino unicamente en la afectada que es el inicio de la patología absceso-fistulosa.

el padecimiento se puede tratar mediante fistulotomía. Al igual que en los abscesos. incidencia que se mantiene en todos los tipos de fístulas a excepción de las supra elevatorias que por las mismas consideraciones hechas con respecto al absceso. De existir fístulas es prudente investigar su origen primario específico en otro tipo de patologías como senos sacros fistulizados o senos ciegos generalmente de localización posterior. fistulectom ía directa (Figura N° 14) o fistulotom ía progresiva en lesiones altas que comprometen la integridad del pubo rectalis y el elevador del ano. en nuestro medio son más frecuentes las fístulas en el sexo masculino. excepción hecha de los supra elevatorios que siendo más graves afectan con mayor frecuencia al sexo femenino.Figura N ° 14 Pasos de una Fistulectomía en un segundo tiempo. etapa crónica de la enfermedad y cuando el paciente acude con un proceso que ha drenado en forma natural o por algún facultativo. encontramos que los procesos agudos son más frecuentes en jóvenes y los crónicos en adultos que han tenido una evolución mayor de la enfermedad . luego de un drenaje realizado anteriormente En nuestro medio son más frecuentes todos los tipos de abscesos y fístulas en el sexo masculino. son más frecuentes en el sexo femenino. En niños no se presentan grandes colecciones y el espacio interesfintérico que separa la musculatura voluntaria de la involuntaria lógicamente es menor y protegido por una musculatura muy débil por lo que se debe ser conservador en cuanto a incisiones y escisiones. Si hacemos una relación entre el número de abscesos y fístulas y edad de presentación. Figura N° 15 Abscesos de origen criptoglandular en niños COMPLICACIONES MENORES Llamamos complicaciones menores a aquellas que son el resultado de los procesos . En las f ístulas. En niños es poco frecuente que esta patología se presente a pesar que hemos tratado casos de 3 meses y otro de tres años con el mismo criterio terapéutico que en adultos (Figura N° 15). Esto guarda relación directa con dos aspectos: la musculatura menos voluminosa y las iatrogenias por acciones generalmente obstétricas en el sexo femenino.

El dolor importante dentro de las primeras horas que siguen a la cirugía. esta se irrita y causa inflamaciones acompañadas de infecciones localizadas. (1-2-3-4-5) Las complicaciones menores se presentaron en aproximadamente el 10% de los casos. se observa en algunos casos y es definitivamente una manifestación subjetiva mejor tolerada en ciertos pacientes. solo la gimnasia esfinteriana y el restablecimiento de la fuerza muscular es suficiente para superar la molestia. se produzcan cierres defectuosos que forzan a realizar nuevas incisiones para evitar que no se pierda la arquitectura normal del ano. .de cicatrización que se realizan muchas veces en pacientes metabolicamente alterados o con procesos supurativos agudos que dificultan que el cierre de las heridas se cumpla en forma adecuada en el menor tiempo posible. La incontinencia pasajera a gases existe en pocos pacientes operados y es una complicación relacionada a dos aspectos: la manipulación del complejo esfinteriano que tarda en volver a su tono normal y las secciones de segmentos esfinterianos bajos no comprometidos en forma importante con la continencia. en casos mas graves se deben realizar plastias esfinterianas con material reabsorbible. La incontinencia pasajera a líquidos a causa de secciones más altas del esfínter anal interno o de la porción sub cutánea y superficial del esf ínter anal externo. Las dermatitis es una complicación poco importante y su frecuencia mayor en el sexo femenino se relaciona directamente con la anatomía de la región. son en todo caso obstáculos superables. en todo caso se supera con la administración analg ésica parenteral de fármacos del tipo de la Dipirona. Nosotros las tratamos con cremas de alantoina de origen vegetal con buenos resultados. Las hemorragias post operatorias son fácilmnte controlables y no necesitan una nueva intervención para realizar la hemostasia. sin embargo ocasionalmente es necesario revisar en quirófanos donde una simple electrocoagulación puede solucionar el problema. normalmente no requieren de una nueva intervención para realizar plastias. la simple compresión de la herida puede ser suficiente. sin embargo cursa con molestias que se superan una vez que el tono muscular se ha restablecido en dos o tres semanas. Diclonac Sódico. las secreciones de heridas que cierran por segunda intención se ponen en contacto con la piel del periné que es delgada. generalmente tiene que ver con personas diabéticas. La cicatrización defectuosa observada en menos del dos por ciento de los operados. El rezumamiento anal es un transtorno comprensible desde el punto de vista fisiológico al aceptar que en las fístulas inter y trans esfinterianas se debe realizar esfinterotomías del tercio distal del esfínter interno. por esto el defecto de cierre esfinteriano es insuficiente pero pasajero. secciones importantes del complejo esfinteriano en sus segmentos profundos que conllevan muchas veces a realizar una nueva cirugía. disminuye el edema y el tono se restablece. diferentes a las complicaciones mayores donde se encuentra alterado el mecanismo esfinteriano y se encuentran p érdidas importantes de la masa muscular peri anal y aún sin aquello. sin embargo no es infrecuente que luego de esfinterotomías o esfinterectomías cuando las heridas no han sido lo suficientemente cuidadas. Ketorolaco o Tramadol. sin embargo generalmente no tienen repercusión sobre el curso de la enfermedad y ceden con curaciones y cuidados de las heridas. inmunodeprimidas o hipo proteinémicas. si estas continuarían por más tiempo se puede realizar una plastia esfinteriana baja. sin embargo si son causa para que el ano no se cierre correctamente y exista escape de gases que mejoran cuando las heridas cierran.

Las estenosis ligeras son el resultado de electrofulguraciones en el canal anal o de cicatrizaciones defectuosas. en nuestro medio hemos tenido pacientes que acudieron . sin embargo son alteraciones que obligan a realizar una nueva intervención quirúrgica en una zona ya alterada. incluso existen series donde es mayor. La incontinencia a heces por hipotonías esfinterianas es quizá la peor de este tipo de complicaciones y obliga a corregir en quirófanos cuando son por secciones musculares y se deberá realizar plastias de la musculatura esfinteriana externa en sus porciones superficial y profunda y aún más altas en la regi ón del pubo rectalis y el elevador del ano. que bien pudo haber sido drenada en su primer estadío de una manera inadecuada o no fue bien valorada y se trató de una fístula de otras características. que se produce muchas veces a consecuencia de drenajes inadecuados de abscesos generalmente trans esfinterianos. la esfinterotomía es lo indicado. al hecho que se efectúan drenajes en consultas externas con exploraciones inadecuadas con instrumental que solo debe ser usado en quirófanos con un paciente debidamente anestesiado o bloquedo según el caso. Es recomendable en ciertos casos manejarlas con colostomía provisionales hasta que los procesos de cicatrización en la región ano perineal se cumplan completamente. (9-12-17) En nuestra experiencia hemos observado que el evaluar pacientes en forma oportuna e inmediatamente tratarlos es un factor que influyen directamente en mantener parámetros bajos de recidivas y complicaciones mayores. Es recomendable en ciertos casos manejarlas con colostomía provisionales hasta que los procesos de cicatrización en la región ano perineal se cumplan completamente. en caso contrario las dilataciones realizadas con el dilantan aplicado en consulta externa o en quirófanos suele ser suficiente. Los reportes mundiales aceptan recidivas que van desde el dos al doce por ciento del total de casos tratados. COMPLICACIONES MAYORES Partiendo de la premisa que los pacientes soportan mejor una recidiva que una incontinencia. si persisten. se realiza una sola intervención quirúrgica y las recidivas son menores en comparación al tratamiento que se hace de la fístula que con una evolución más larga tendrá posiblemente un recorrido diferente. Entre las complicaciones mayores debemos mencionar a la Gangrena de Fournier . La incontinencia a heces por hipotonías esfinterianas es quizá la peor de este tipo de complicaciones y obliga a corregir en quirófanos cuando son por secciones musculares y se deberá realizar plastias de la musculatura esfinteriana externa en sus porciones superficial y profunda y aún más altas en la regi ón del pubo rectalis y el elevador del ano. Los resultados obtenidos en este sentido nos permiten ratificar que cuando se realiza el drenaje más la fistulotomía directa del absceso la curación es mejor. las recidivas entonces no deberíamos mencionarlas dentro de las complicaciones mayores. Sin embargo las recidivas son mayores mientras m ás afectados se encuentren los complejos esfinerianos y mientras más altas sean las localizaciones abscesales. esto definitivamente causa malestar y graves transtornos funcionales y psicológicos a los pacientes. otro factor es el hecho que personas sin la debida experiencia realizan intervenciones en un área a la que no estan acostumbrados a intervenir y en zonas donde es indispensable conocer perfectamente la anatomía y fisiología de los músculos que se van a incidir. son alteraciones que cada vez más se relacionan al manejo inadecuado del paciente en su primera consulta médica donde no es evaluado por personal entrenado en la especialidad.

en todo caso los principios terapéuticos son los mismos: estabilización del paciente. gram negativos. en cuyos casos se justifica muchas veces la colostomía como medida adicional al tratamiento básico del drenaje y limpieza quirúrgica de la zona y para desfuncionalizar el área y poder realizar curaciones en tejidos no contaminados con el paso de las heces. aerobios y anaerobios. PRONOSTICO . intervención quirúrgica rápida y agresiva con correcta cobertura antibiótica para g érmenes gram positivos. un aminoglucósido (amikacina o gentamicina) y el metronidazol o la clindamicina.con abscesos trans esfinterianos posteriores en herradura que presentaban celulitis necrotizante que afectaba los genitales externos. (16) (Figura N°17 ) Figura N° 16 Absceso trans esfinteriano posterior en herradura complicado con Gangrena de Fournier. (Figura N° 16 ) Se debe mencionar que si este proceso no llega a afectar los genitales externos se debe llamar simplemente celulitis del perin é. Somos partidarios de la combinación de una cefalosporina de cuarta generación (cefepime). es decir con el S índrome de Fournier. Figura N° 17 Gangrena de Fournier de inicio en tejido escrotal y celulitis necrotizante con absceso que afecta región peri anal.

deben ser tratados quirúrgicamente. drenaje mas fistulotomía directa.(Figura N° 18) Figura N ° 18 Drenaje y fistulotomía progresiva con sedales Las fistulectom ías amplias con esfinterotomías del interno se realizan en fístulas bajas con lo que el pronóstico mejora por cuanto prácticamente ha sido retirado todo el tejido fistuloso y tratado el orificio primario interno. El pronóstico de los abscesos en cuanto a evolucionar hacia una celulitis o recidivas en sitios mas altos es proporcional a la distancia al ano. es de interés hospitalario por el ahorro de recursos en este tipo de cirugías contaminadas. De usarse debemos cubrir la gama de gram positivos. negativos. tendrán mejor pronóstico y menos posibilidades de recidivas las que se presenten en espacios cercanos al ano y resueltos en una sola intervención quirúrgica. diabéticos. Pacientes que acuden con fístulas ya formadas consecuentes a drenajes espontáneos o dirigidos pero mal realizados. condiciones generales del enfermo y tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la actuación quirúrgica. con enfermedades cardíacas y valvulares o cuando es evidente el compromiso de tejidos aledaños y la presencia de celulitis puede comprometer los genitales externos. Solo se utiliza antibióticos en caso de cultivos positivos. de esta manera realizamos en una sola intervención quirúrgica el tratamiento que en otras condiciones requeriría de dos procedimientos (primero el drenaje y luego la fistulectomía). . Las de localización alta se hacen progresivamente utilizando sedales que garantizan mantener la continencia y mejorar el pronóstico en cuanto a recidivas. sin embargo en ellos se deben mantener los mismos criterios terapéuticos de drenaje más fistulotomía directa en localizaciones bajas y drenaje con aplicación de sedales en localizaciones supra esfinterianas . pacientes inmuno deprimidos. Mientras mas lejanos al ano y de mayor tiempo de evolución son más complicados y de difícil manejo. El uso de antibióticos en forma rutinaria no esta justificado. Los abscesos y las fístulas son poco frecuentes en los niños. Además del beneficio para el paciente. Mediante el drenaje más la fistulectomía directa podemos tratar la mayoría de abscesos y fístulas de origen cripto glandular. aerobios y anaerobios. la fistulectomía es lo indicado y debe efectuarse sin afectar el complejo esfinteriano y conservando puentes de piel para facilitar la cicatrización. una vez drenados los abscesos basta con realizar curaciones diarias hasta conseguir el cierre de las heridas.De acuerdo a los resultados obtenidos vemos que las supuraciones anales delimitadas por los espacios anatómicos.

También mejora el pronóstico el tratar abscesos y fístulas ano recto perineales de origen cripto glandular bajas y cercanas al ano. . ni inmunodeficiencias o enfermedades carenciales del tipo de las hipo proteinemias y que han sido diagnosticados y tratados oportunamente por personal especializado.Indudablemente esta demostrado que tienen mejor pronóstico los pacientes adultos jóvenes sin enfermedades concomitantes. mientras mayor distancia al ano y cuando han traspuesto la musculatura esfinteriana empeora el pronóstico y el tratamiento se complica porque obliga a realizar grandes resecciones que llevan a cicatrizaciones realizadas en períodos de tiempo más prolongados.

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