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Terapia de Reeemplazo Renal (Uf)

Terapia de Reeemplazo Renal (Uf)

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M edicin Crític y Terapi Intensiva a a a

Volumen Volume

Revista de la Asociació M exican n a de

19

Número Number

2

Marzo-Abril March-April

2 0 05

Artículo:

Terapia de reemplazo renal continuo en la insuficiencia renal aguda

Derechos reservados, Copyright © 2005: Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, AC

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c o m .e d ig ra p h ic .

Jorge Iván González Díaz‡ RESUMEN La insuficiencia renal aguda es un problema común en la unidad de cuidados intensivos.1 La diálisis intermitente continúa siendo el único tratamiento para la insuficiencia renal aguda aprobada por la FDA. 2 / Mar. múltiple. ‡ Estudiante (Interno de Pregrado) de la Escuela Superior de Medicina. sin embargo este procedimiento puede causar daño renal que puede prolongar la falla de los riñones. llamado hemofiltrado continuo arteriovenoso (CAVH). En 1977.mitente tradicional por un nuevo tratamiento. edigraphic. para lograr un rango completo de terapias de reemplazo renal continuo. existen diferentes técnicas: • • • • Ultrafiltrado de flujo continuo. Manuel Díaz de León Ponce. † Estudiante (Interno de Pregrado) de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Peter Kramer cambió la hemodiálisis inter. Currently the choice treatment is the continuous renal replacement therapy (CRRT) which is associated with a better metabolic control.-Abr. Entre las máquinas de hemofiltrado de alto volumen está la máquina Prisma desarrollada por Hospal. máquina de hemofiltrado. Hemodialifiltración (combinación de hemodiálisis y hemofiltración). developed by Hospal in France in order to achieve all kind of continuous renal replacement therapy. para efectuarlo.† Est. Actualmente el tratamiento de elección es la terapia renal de reemplazo continuo (CRRT). Su tratamiento es extremadamente costoso.* Est. continuous renal replace. One of the machines used in hemodialysis is the Prism Machine.ment therapy. Núm. Palabras clave: Insuficiencia renal aguda. IPN.Trabajo de revisión R e v is t ad e la A s o c ia c ió M e x ic a n d e n a Vol. La hemodiálisis intermitente fue el tratamiento estándar para la insuficiencia renal aguda por mucho tiempo. por lo general como un componente de la falla orgánica múltiple. de acuerdo al tipo de cateterización del paciente. Key words: Acute renal failure. Armando Alberto Moreno Santillán. Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina. terapia renal de reemplazo continuo. hemofiltration machine. pues están asociadas con un mejor control metabólico. con una proporción significante de pacientes que progresan en ocasiones a insuficiencia renal crónica. que es- . Para los nefrólogos la insuficiencia renal continúa siendo una enfermedad frustrante debido a que las opciones terapéuticas son limitadas y a que su fisiopatología no ha sido bien entendida. en Francia. el tratamiento de elección actual es la terapia renal de reemplazo continuo (CRRT). 2005 pp 71-74 Terapia de reemplazo renal continuo en la insuficienciarenal aguda Dr. La insuficiencia renal aguda es un síndrome cuya mortalidad es elevada a pesar de la introducción de la hemodiálisis hace 25 años. XIX. Hemofiltración de flujo continuo. SUMMARY Acute renal failure is a common problem in the intensive care unit and it is part of multipleorgan failure.nal aguda en la unidad de cuidados intensivos es habitualmente un componente de la falla orgánica * Académico Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía.com HISTORIA Todas estas técnicas pueden ser venovenosas o arteriovenosas.2 La insuficiencia re. Hemodiálisis de flujo continuo. pero debido a la inestabilidad hemodinámica de muchos pacientes.

MÁQUINAS DE HEMOFILTRADO DE ALTO VOLUMEN edigraphic. El uso de una bomba sanguínea con un acceso venovena (HCVV) se hizo muy popular y los tratamientos arteriovenosos fueron parcialmente abandonados. inducen niveles bajos de adhesión molecular.5 Un aspecto importante es la posibilidad de alcanzar presiones equilibradas de filtración en el hemofiltro.3.5 Todas estas modificaciones se usan actualmente como tratamientos de rutina. algunos una mayor sobrevivencia de pacientes tratados con técnicas de hemofiltrado de alto volumen.6.6. los cuales se ven reflejados en cuentas leucocitarias y plaquetarias menores. y la sustitución de líquidos se administró en modo postdilucional para mantener el balance de éstos. se logró una produc.6. la concentración de proteínas se incrementa con la presión oncótica.7 FLUIDOS DE SUSTITUCIÓN En los fluidos de sustitución se usan lactato o bicarbonato como buffer. en comparación con las técnicas intermitentes.trafiltrado alcanzado.6 La HCAV se usa pocas veces debido a que es in. Se ha for.ventaja de que necesitan de dispositivos más com.mulado la hipótesis de que estos resultados están parcialmente relacionados con una mejor remoción En la mayoría de los casos. la técnica se modificó y se introdujeron innovaciones. poliacrylonitril y polisulfona. Así. en muchos casos. y fármacos. por lo que hay un punto dentro del filtro donde a una determinada presión oncótica se iguala la presión hidrostática de la sangre y la filtración cesa.5. Las variantes venovenosas de la terapia de reemplazo renal tienen la inherente des. El gradiente de presión arteriovenoso intercambiaba la sangre a través de un circuito extracorpóreo y no uti.Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2005. donde la HCAV es la segunda opción.7 Los volúmenes de hemofiltración requieren grandes hemofiltros para completar la tarea de alcanzar un fluido de intercambio diario de 100 litros.com autores han informado de Recientemente. altamente permeable.7 MEMBRANAS Y HEMOFILTROS Los filtros sintéticos. sin alterar su balance de líquidos de los pacientes. el tratamiento se llamó hemodiálisis continua o hemodialifriltrado.rriente de la diálisis (HDCAV-HDCVV). la anticoagulación es menos crítica desde el momento en que es reducido el contacto entre la sangre y las superficies artificiales. como consecuencia.plejos que los necesarios para la HCAV.19(2):71-74 72 taba basado en un hemofiltro. los va. En este caso. En la prác. hechos de polamida. Estas membranas tienen solutos con coeficientes cercanos a 1 en un espectro de pesos moleculares amplio. SELECCIÓN DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Varios estudios han demostrado que las técnicas de reemplazo continuo están asociadas con un mejor control metabólico. nutrición enteral y parenteral.lizaba bombas.capaz de mantener un control metabólico adecuado en la mayoría de los pacientes en una unidad de cui.3. Estudios clínicos recientes muestran que no hay diferencia alguna entre el uso de lactato o del bicarbonato.ción lenta del ultrafiltrado. las cuales se emplean generalmente con un coeficiente de permeabilidad entre 30 y 40 mL/h/ mmHg/m2. La importancia clínica de esto es que los filtros varían extensamente en su capacidad para absorber o eliminar mediadores de la inflamación. el agua es removida por la ultrafiltración.7 .dados intensivos. la HCVV es la terapia de elección en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos de Estados Unidos. De este modo. algunas de sus desventajas son la recirculación y un flujo insuficiente de sangre. En todos estos filtros se utilizan membranas de flujo elevado. las cuales se agruparon bajo el nombre común de terapias de reemplazo renal continuo (TRRC).tica.4 En años recientes. para lo cual se necesitan hemofiltros de rango de 2 m2.6 ACCESO VASCULAR ANTICOAGULACIÓN Cuando se utilizan flujos elevados de sangre. el acceso vascular es un catéter de doble lumen.lores de depuración equivalen a la cantidad de ul. los hemofiltros se equiparon con un segundo puerto de hemofiltrado para permitir la circulación a contraco. Una ventaja importante de las técnicas de reemplazo continuo es que se pueden administrar grandes cantidades para la infusión de antibióticos. Mientras la sangre fluye dentro de las fibras. conectado a una arteria y a una vena mediante acce.sos vasculares de hemodiálisis modificada. Al mismo tiempo.

7 El usuario coloca el juego Prisma siguiendo los pasos que le informa la pantalla. así como la obs. • Jeringas de 10.7 La máquina Prisma fue desarrollada por el Hospal. CVVHD. PROCEDIMIENTO Preparación En el monitor de la máquina se efectúan todas las operaciones a través de la pantalla táctil con el soft.dor de membrana AN69 y de línea preconectada. para lograr un rango completo de terapias de reemplazo renal continuo. Bolsa de líquido de diálisis de 2 L o bolsa de ace.000 U/mL. • Un juego Prisma compuesto de hemofiltro y dializa.trucción o conmutación del hemofiltro.sa de cambios en las bolsas de diálisis. Líquido efluente. • Cuatro bombas para: 1. también avi. • • • • Grasas. Flujo continuo en IRA 73 de sustancias nocivas de peso molecular medio. reinyección y efluente).5. CAVH e intercambio terapéutico de plasma (figura 1). 5 y 3 cc. Componentes de la máquina Prisma. Guantes. reinyección y efluente. Líquido de r ein Entrada de sangre Salida de sangre . CVVH. La máquina P4 P2 P2 Sensor de presión prefiltro B Efluente Anticoagulante B Reinyección S P3 P4 Sensor de presión del efluente Sensor de presión Diálisis de retorno de sangre Sensor de presión de entrada de sangre Toma de muestras Bombas B P3 B Flujo sanguíneo S P1 P1 S B Líquido de diálisis edigraphic. 3. 2. 1. En ésta se observa el balance de líquido de las tres básculas de los flujos de diálisis. • Tres balanzas para pesar líquidos (dializante. gorro y cubrebocas. 4. • Un sistema de anticoagulación. Líquido dializante.Díaz de León Ponce et al.7 El conjunto de alarmas controla la coagu. como citocinas o icosanoides.lación del sistema y del paciente. Líquido de reinyección.tos.ware de apoyo. esta máquina puede efectuar SCUF.tato o lactato de 5 L. en Francia. Así. la cual indica de manera automática errores o acier.7 • Monitor con programa inteligente. CVVHDF. m co yección Efluente Figura 1. Sangre. Heparina.

Clin Nephrol 1994. Into J Artif Organs 1999.000 mL de lac. Ronco C.7 COMPLICACIONES • • • • Sangrado por anticoagulación Hipovolemia Choque Infecciones BIBLIOGRAFÍA 1. Dr. Dado que el tema de la indicación de una terapia de reemplazo renal es un tema que tiene varias vertientes.500 mL/hora. o tiene necesidad de nutrición parenteral. excepto cuando se utiliza bolsa de 5.jetivo terapéutico que desee el médico (pérdida de líquido). Cuando ustedes han hecho el diagnóstico de insuficiencia renal aguda. Bellomo R.000 mL/hora y dependerá de las condiciones hemodinámicas del paciente. D. Prefiltro entre -50 a +500 torr. Díaz de León PM. 5. se puede efectuar extracción de líquidos con reposición de soluciones. 06400 México.Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2005. Maxvold JN. Incidence of severe acute renal failure in adults: results of a community-based study. El flujo de líquido de diálisis varía de 0 a 2. pero están elevando progresivamente los azoados. Feest TG. México: Editorial. o ambas cosas. Correspondencia: Acad.6 La coagulación se mantiene con bolos de 5 mL al inicio y. Continuous renal replacement therapies for the treatment of acute renal failure in intensive care patients. Farmer M. Correo electrónico: manueldeleonponce@hotmail. el promedio es de 60 a 80 mL/hora. Br Med J 1993. 2003. tolerando la reposición de líquidos. Norma J. etc. por arriba de 500 ml en 24 horas. . y las terapias lentas de reemplazo se reservan para el paciente oligoanúrico que tiene otra falla asociada. vuelvo a hablar sobre ello. Cameron JS. con sesiones de 3 horas. un día si y un día no. Star RA. el primero que el paciente esté anúrico y la indicación surge en automático. Renal failure and renal replacement therapy. para contrarrestar el estado catabólico. Línea de retiro entre -50 a +350 torr. Acute renal failure in the intensive care unit today. 2.22(3):145-150. 6. 4. no tiene inotrópicos. dependiendo del tipo de tratamiento y del ob. Santa María la Ribera Del.500 mL/h. Cuauhtémoc CP.tosa o acetato para efectuar diálisis más ultrafiltra.com. Hamad S. tiene inestabilidad hemodinámica.6 El flujo de líquido de reinyección varía de 0 a 2. Critical Care Clinics 2003. pero no le falla ningún otro órgano. no está intubado. Efluente entre -350 a +50 torr. Treatment of acute renal failure. está intubado. d. Changing acute renal failure from intermittent hemodialysis to continuous hemofiltration: impact of azotemic control.ción. Briones GJ.4:187-198. Línea de entrada entre -250 a +50 torr.19(2):71-74 74 se autoevalúa cada 2 horas para seguridad del paciente. Bhonagiri S et al.54(6):1817-1831. Manuel Díaz de León Ponce Naranjo 94-303 Col.7 El flujo del efluente varía de 0 a 5. 7. oliguria y sobrecarga de líquidos. pueden tener dos escenarios.306:481-483.19(3).12:64-70. Aristondo MG. Kydney International 1998. Round A.7 Las presiones de los sistemas se deben mantener entre los siguientes parámetros: a. Se efectúan tiempos de coagulación cada 2 horas (15 a 18 minutos). VENTAJAS En el paciente críticamente enfermo con alteraciones hemodinámicas. Bien. Asimismo. después. Gómez Bravo TE. está indicado el que reciba hemodiálisis convencional. electrólitos y nutrición parenteral en grandes cantidades. hay que reconocer que el paciente que tiene falla renal aguda oligoanúrica como única complicación. 3.5 El equipo se conecta a dos accesos venosos o a un catéter de doble línea. el promedio es de 750 a 1. Intensive Care Med 1986.neos se pueden mantener desde 10 hasta 180 mL/ min. pero hay otro grupo de pacientes que permanecen orinando. Bunchman ET.000 mL/hora. DEMSA. Los flujos sanguí. el promedio puede ser de 150 mL/min. de 1 a 2 mL cada 2 horas.F. b. Otro escenario es cuando el paciente solo tiene falla renal aguda. c. y en este grupo de pacientes la indicación de someterlos a una terapia de reemplazo renal lento continuo es un tanto discutible.6. se mantiene la estabilidad hemodinámica y se evita el desequilibrio hidroelectrolítico. Falla Renal.

Existen también las llamadas indicaciones no renales de estas terapias. edigraphic.com . adicionandole dialisis. síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. Pero estas indicaciones solo son reportadas en la literatura médica en centros únicos. edema refractario. ya que no utilizan las máquinas convencionales sino que modifican la técnica. como puente para el trasplante de corazón. CVVH (Hemofiltración venovenosa continua). CVVHD y CVVHDF (Hemodiálisis venovenosa continua y Hemodiafiltración venovenosa continua). el síndrome de machacamiento muscular. no asi en pediatria que la utilizan. en el postoperatorio de la cirugía cardiaca. que puede ser solo dialisis (CVVHD) o hemofiltración y dialisis (CVVHDF). y la he visto utilizar en niños que son operados de cardiopatías congénitas. Ahora bien existen las indicaciones por tipo de técnica: 1. Son lás técnicas más utilizadas en la unidad en donde trabajo para el manejo de la falla renal aguda. es la técnica mas utilizada en Europa para el manejo de la falla renal aguda. 2. para pacientes con sobrecarga de volumen. con una cantidad baja de pacientes y no han demostrado su utilidad. y en nuestro medio es de las que menos tenemos experiencia. pero en una variante diferente. 3. sepsis. en la que combinamos la bondad de la hemofiltración.Por lo tanto esto agrupa a los pacientes que son candidatos para las terapias lentas. y son: acidosis láctica. SCUF (ultrafiltración lenta continua).

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