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historia clinica

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CONCEPTO DE HISTORIA CLÍNICA

Se puede definir como el documento donde se recoge el conjunto de datos e informaciones en relación con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenidos a través de la entrevista, la exploración física y complementaria y de todos aquellos procedimientos realizados en la asistencia sanitaria al individuo .

María Román y Zoraida Linares

Interrogatorio .HISTORIA CLÍNICA Componentes:  .Examen físico  .

€ € . Es el medio para obtener la mayor y mejor cantidad de datos útiles para el diagnóstico. Es importante dejar hablar. no mostrar prisa y mirar al paciente a la cara constituyen verdaderas reglas de oro. Un buen interrogatorio aporta el 90 % de las posibilidades diagnósticas. saber escuchar y hábilmente encauzar. NO SUGERIR. Prestar atención. pero lograr que el paciente exprese sus sentimientos.Historia clínica € € € Interrogatorio Es la parte más difícil del arte médico. sus molestias y sus interpretaciones acerca de sus males.

edad.HISTORIA CLINICA € € Elementos a recoger durante el interrogatorio: Datos generales del paciente (nombre. labor que realiza) Motivo de consulta Historia de la enfermedad actual Antecedentes patológicos personales y familiares Interrogatorio por aparatos € € € € .

cargo. (nunca más de 1 hora. Explicará al paciente que es estudiante y pide consentimiento para interrogar y examinar al paciente . funciones que desempeña en el GBT) Nombre y apellidos del paciente. Informará al paciente: ¾ ¾ ¾ propósito del encuentro tiempo aproximado que tomará. Primer encuentro el medico debe presentase (nombre.ENTREVISTA € € € € € Encuentro Se inicia con el saludo y la presentación.

para el paciente lo que más valor tiene es el examen físico. de la cabeza a los pies. y debe ser total. Debe realizarse siempre.Examen físico € HISTORIA CLINICA Si para el médico el interrogatorio es lo más importante. Tiene un valor complementario al interrogatorio. anterior y posterior Para su estudio lo vamos a dividir en: € € €    Examen físico general Examen físico regional Examen físico por aparatos .

antes o durante la maniobra. molestia o dolor en la zona explorada. así como cada paso siguiente de la exploración y la necesidad de su cooperación en lo que se le pida que haga. . como en todas las de la comunicación.HISTORIA CLINICA  En esta etapa. expresando además. que este ocasionará la menor molestia posible. si siente o no. es preciso lograr la confianza del sujeto y para ello se le debe tranquilizar e infundirle confianza explicándole previamente la inocuidad del examen.

Debe ser recuperable en el momento y en el lugar en el que sea necesaria.CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Debe estar completa y actualizada. María Román y Zoraida Linares . Debe tener una serie de datos mínimos y fiables para que los resultados que se desprendan de su utilización sean válidos.

Investigación clínico-epidemiológica.FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA Asistencial. Docente. Médico-legal. Control de la gestión y planificación sanitaria. María Román y Zoraida Linares .

. En caso de publicación.. éste último será el responsable. Si la historia clínica es solicitada por algún servicio. La historia clínica no deberá salir del hospital.¿SABES QUE EL PACIENTE TIENE DERECHO A. salvo que sea demandada por la Administración de Justicia.. no constarán los datos que puedan llevar a su identificación. El archivo central velará por su confidencialidad. María Román y Zoraida Linares .? El hospital tiene la obligación de que la historia clínica sea confidencial.. Salvo si el usuario da su permiso por escrito..

Órdenes diarias de tratamiento médico. Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos. Hoja de petición de consulta. Hoja de pruebas de laboratorio. resultados e informes.DOCUMENTOS QUE CONTIENE LA HISTORIA CLÍNICA Hoja de ingreso realizada en el servicio de admisión. resultados e informes de dichos análisis. Etc. Hoja de petición de estudios radiológicos. Informe preoperatorio. Historia médica. Informes de las exploraciones complementarias. María Román y Zoraida Linares . Historia o documentación de enfermería. Informe quirúrgico.

RESUMEN POR SISTEMAS 4. EPICRISIS .PARTES: 1. NOTAS DE EVOLUCION 7. ANAMNESIS 2. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL 6. PLAN DIAGNOSTICO 5. NOTAS DE ENFERMERIA 8. EXAMEN FISICO 3.

. para registrar cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su enfermedad. lesiones. operaciones. estilos de vida. incluye enfermedades previas. etc.ANAMNESIS DEFINICION: Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del médico.

INDIRECTA: . coma.ANAMNESIS TIPOS: 1. Ejm: ancianos con demencia senil. DIRECTA : Se interroga al paciente. Se interroga a los familiares o personas cercanas. 2. niños pequeños.

2. 4. hora. 3. REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMAS .ANAMNESIS PARTES: 1. Anotar fecha de historia. ANTECEDENTES FAMILIARES 6. Tipo de anamnesis FILIACION MOLESTIA PRINCIPAL ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES PERSONALES Fisiológicos: Perfil del paciente Patológicos 5.

FILIACION        Nombre y apellidos Edad Sexo Raza Estado civil Religión Grado de instrucción       Ocupación Lugar de Nacimiento Procedencia Domicilio Persona responsable HC. Fecha de ingreso .

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