LINEAMIENTOS GENERALES DE MANEJO

SERVICIO DE OBSTETRICIA

DR. HÉCTOR G. TRIANA SALDAÑA

LINEAMIENTOS GENERALES DE MANEJO

 INDICE

Historia clínica en obstetricia

A) Atención del parto

B) Evaluación clínica del estado fetal: Monitorización electrónica de la frecuencia

cardiaca fetal

C) Trabajo de parto pretérmino

D) Ruptura prematura de membrana

E) Embarazo prolongado

F) Retraso en el crecimiento intrauterino

G) Diabetes y embarazo

H) Hipertensión arterial inducida por embarazo

I) Amniocentesis

J) Inducto-conducción del trabajo de parto

K) Inhibición

L) Embarazo múltiple

HISTORIA CLINICA EN OBSTETRICIA

La historia clínica es un procedimiento médico que tiene como objetivo reunir la mayor
cantidad de datos útiles para el manejo del paciente y consignarlos en la forma más
clara posible en el expediente de acuerdo a la metodología ya establecida. Su correcta
elaboración tiene implicaciones médicas, legales y de investigación. Debido a la gran
cantidad de factores que influyen simultáneamente en cualquier padecimiento, es
importante que exista un juicio clínico adecuado para lograr resultados científicamente
satisfactorios. A continuación mencionaremos los datos clínicos que siempre deben
quedar bien establecidos en una historia clínica de obstetricia independientemente del
diagnóstico final, y señalamos el orden en que deberán de consignarse los datos de
importancia clínica.

FICHA DE IDENTIFICACION: Los datos que invariablemente deben reportarse son:

Nombre, # de Registro, Edad y hora de ingreso al Hospital; el resto de la ficha de
identificación se reportará solo si es necesario.

MOTIVO DE CONSULTA: Debe quedar claramente especificado el motivo por el cual

acude a el hospital.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Se consignan solo los datos positivos, extendiéndose

ampliamente en los que tengan relación con el padecimiento.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Se consignan solo los datos

positivos, extendiéndose ampliamente en los que tengan relación con el padecimiento.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Se consignan los positivos,

extendiéndose ampliamente en los que tengan relación con el padecimiento.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: Menarquia, ritmo, IVSA, gesta, para

cesárea, abortos. Si existe antecedente de patología perinatal se especificara cada
uno de los datos clínicos de ese embarazo en particular; si no existe se continúa con
peso máximo y mínimo de los productos, # de hijos vivos, FUP, FUC, FUA,
Planificación Familiar, FUM, FPP, Control prenatal y sus características. Fecha de PIE.
Antecedentes patológicos del embarazo actual y su evolución. Resultados de
exámenes paraclínicos o de gabinete de importancia para la evolución.
Antecedentes ginecológicos positivos no relacionados con el cuadro clínico actual.

PEEA:
El inicio se establece de acuerdo al diagnóstico clínico que se obtenga al final de la
historia, siempre se consignarán los síntomas en orden cronológico, la aparición de
estos se establece en minutos, horas, días o meses en relación del momento de
ingreso, cada uno de los síntomas se deberá describir propedéuticamente y se agotará
en su totalidad, si existen exámenes paraclínicos o tratamientos fuera del hospital se
consignarán en su orden cronológico, siempre se termina con el motivo por el cual
ingresa a este hospital.
INTERROGATORIO POR APARATOS: Se consignan los datos clínicos que no
corresponden al sistema que se interrogó durante el PEEA y que pueden
complementar el diagnóstico clínico, los datos clínicos que son positivos pero que no
corresponden con el diagnóstico clínico; además de datos clínicos negativos que
pudieran tener alguna importancia para el diagnóstico, pronóstico o evolución del
padecimiento de acuerdo al diagnóstico clínico.
EXPLORACION FISICA:

HABITUS EXTERIOR: Se consigna siempre completo.

SIGNOS VITALES: Se reportan completos.

EXPLORACION GENERAL: Se reportan datos positivos y negativos de importancia

para el padecimiento.

EXPLORACION OBSTETRICA: Se reporta siempre completa tanto en exploración

abdominal como vaginal.

IMPRESION DIAGNOSTICA: Al establecer diagnóstico clínico siempre se iniciará con

el Dx de Embarazo y las semanas de gestación; en caso de ser puérpera el primer Dx
será puerperio y los días post-parto que manifieste. Posteriormente se continuará con
los diagnósticos en orden de mayor a menor de importancia; deberá vigilarse que lo
consignado corresponda a verdaderos diagnósticos; es posible que exista la necesidad
de utilizar los términos “probable” “descartar” o “VS” etc.

LABORATORIO Y GABINETE: Se consignan los exámenes de laboratorio y gabinete

solicitados.

PLAN DE INTERNAMIENTO: Se hace una breve descripción del motivo del

internamiento y el plan general de manejo.

INDICACIONES:
Dieta
Plan de Sueros
Medicamentos
Exámenes de Laboratorio y Gabinete
Cuidados de enfermería (en orden de importancia)
Solicitud de interconsultas

EVOLUCION: La evolución debe ser consignada en estricto orden cronológico; en

padecimientos agudos se reportará cualquier cambio clínico o paraclínico que tenga
trascendencia para el padecimiento se precisará su aparición en minutos u horas
transcurridas en relación al momento del ingreso, se reportarán los resultados de
laboratorio y gabinete de acuerdo como se vayan obteniendo y se especificará si existe
algún cambio en la impresión diagnóstica o en el tratamiento.
NOTAS DE EVOLUCION: Se consigna siempre la fecha y hora en que se realiza, se
inician con el # de día de internamiento (si es quirúrgica con el día de post-operatorio)
se consignan datos positivos y negativos de importancia para el padecimiento, se
especifica si estos confirman o cambian la impresión diagnóstica y se explica la
justificación de los nuevos exámenes paraclínicos o medidas terapeuticas que se
indican.

NOTAS DE ACTUALIZACION: Se realizan semanalmente en pacientes con

internamientos prolongados, se inicia con el diagnóstico de ingreso, se mencionan los
resultados de los estudios más importantes y las medidas terapeuticas implementadas,
así como los cambios obtenidos. Se determina el estado actual del paciente y el plan
médico a corto plazo.

NOTAS DE EGRESO: Se describe sexo y edad del paciente, Diagnóstico de Ingreso,

método mediante el que se confirmó o descartó el diagnóstico, cambios de diagnóstico
y sus fundamentos, Tratamiento utilizado y resultados obtenidos; condiciones actuales
y pronóstico del paciente; plan de tratamiento externo.

DR. HÉCTOR G. TRIANA SALDAÑA

JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA

ATENCION DEL PARTO

ADMISION

I.- INTERROGATORIO
1.- Determinar motivo de consulta
 2.- Si el motivo de consulta es trabajo de parto, se debe interrogar sobre:
A) Contracciones uterinas
- Tiempo de evolución
- Intensidad, frecuencia y duración
- Regularidad y progresión
- Dolor y sus características en caso de presentarlo
- Otros síntomas acompañantes
B) Perdidas vaginales
- Tapón mucoso
- Liquido amniótico
- Sangrado
- Meconio
3.- Si existen datos patológicos asociados se practicará Historia Clínica de acuerdo al
padecimiento encontrado.

II.- EXPLORACION OBSTETRICA

A) Signos vitales
B) Fondo uterino
C) Determinar # de productos. Situación. Posición. Presentación. Y Altura de la
Presentación.
D) Estimar peso del producto y volumen de líquido amniótico.
E) Localizar el foco fetal y determinar la frecuencia cardíaca fetal que presente en
el periodo de relajación uterina, así como durante e inmediatamente después de
las contracciones.
F) Confirmar frecuencia, intensidad y duración de las contracciones.

Examen Vaginal
A) El examen vaginal deberá practicarse con cuidado de no provocar
contaminación externa.
B) Determinar posición y consistencia del cérvix
C) Dilatación y borramiento
D) Estado de membranas
E) Confirmar presentación y variedad de presentación
F) Establecer posición y variedad de posición de la presentación
G) Identificar si existe asinclitismo, moldeamiento de los parietales o presencia de
caput succedaneum
H) Precisar la altura de la presentación
I) Observar si existe salida de liquido amniótico o sangrado y sus características
J) Valoración obstétrica de la pelvis

1.- Estrecho Superior

- Diámetro conjugado diagonal, se dirige del borde inferior de la sinfisis del puvis al
promontorio sacro (11.5 cms. o más)
2.- Estrecho Medio
- Diámetro transverso o Interespinoso, es la distancia entre ambas espinas ciáticas
o isquiáticas (10 cms o más)
- Diámetro antero-posterior, mide la distancia del borde inferior del pubis a la
articulación entre 3ª y 4ª vértebras sacras (11.5 cms. o más).
 - Diámetro sagital-posterior, constituye el segmento que se encuentra entre la
unión de 3ª con 4ª vértebras sacras con el punto de intersección con el diámetro
interespinoso (4.5 cms o más).
3.- Estrecho Inferior
- Diámetro transverso o Bi-isquiático , es la distancia que existe entre las dos
tuberosidades isquiáticas (10 cms. o más).
- Diámetro antero-posterior, se mide del borde inferior de la sinfisis del pubis a la
punta del sacro (11.5 cms. o más).
- Diámetro sagital posterior, es el segmento comprendido por una línea trazada de
la punta del sacro al punto de intersección con el diámetro bi-isquiático (7.5 cms.
o más).
4.- Características generales
- Concavidad del sacro
- Dirección de las paredes laterales
- Espinas ciáticas
- Ligamento y escotadura sacro-ciática
- Altura e inclinación de la sinfisis del pubis
- Angulo sub-púbico (mayor 90º).

III.- Con la valoración de urgencias deberá establecerse:

1.- Diagnóstico de embarazo y su edad de gestación por clínica.
2.- Diagnósticos clínicos asociados en orden de importancia.
3.- Si existe trabajo de parto y en que fase se encuentra.
4.- Descartar embarazo de alto riesgo.
5.- Motivo de ingreso a la sala plan de internamiento.
6.- En caso de darse de alta se consigna hora y diagnóstico de egreso.

IV.- Toda paciente en que se decida su internamiento:

a.- Se solicitan los exámenes paraclínicos de acuerdo a los diagnósticos clínicos
(en embarazos normales sin control prenatal se solicitará Biometría Hemática,
Química y Sanguínea, Examen General de Orina, VDRL, Anticuerpos HIV, Gpo. y
Rh sanguíneo).
b.- Se valora la aplicación de enema evacuante
- Multipara con 4 cms o menos
- Primigesta con 6 cms o menos

V.- Se pasará a la sala de labor toda paciente que:

- Se encuentre en la fase activa del trabajo de parto.
- Tenga diagnóstico de embarazo de Alto Riesgo.

VI.- En la sala de labor se vigilará:

1.- Evolución de la actividad uterina (frecuencia, intensidad y duración)
2.- Foco fetal (cada 15’ durante 30”)
3.- Signos vitales cada hora
4.- Evolución de la dilatación y borramiento cervicales
VII.- Se pasará a sala de expulsión para bloqueo epidural:
-Multípara con 6 cms.
- Primigesta con 8 cms.
- El momento y el tipo de anestesia que se aplicará puede variar ampliamente de
acuerdo a las condiciones clínicas de cada paciente.
- Previo al bloqueo epidural se colocará venoclisis con 500 cc de suero Hartnman
con una velocidad de infusión de 50cc x minuto (si no existe contraindicación).
- Se continúa con 500 cc de Suero Glucosado al 5% para mantener vena
permeable.

VIII.- En la sala de expulsión se vigilará:

1.- Evolución de la actividad uterina
2.- Foco fetal cada 5’ durante 30”
3.- Signos vitales cada 15”
4.- Evolución de la dilatación y borramiento.

IX.- Indicaciones de amniorrexis artificial:

1.- Sospecha o diagnóstico de D.P.P.N.I.
2.- Sospecha de Sufrimiento fetal
3.- Distocia de Contracción
4.- Dilatación de 8 cms o mayor

X.- ASISTENCIA DEL SEGUNDO PERIODO

1.- Posición Ginecológica (manteniendo lateralización izquierda para evitar la
hipotensión supina hasta el momento de iniciar maniobras de extracción).
2.- Asepsia de la región
3.- Practicar episotomía cuando el producto inicie el coronamiento (al ser visibles 4-5
cms. del occipucio en el introito)
4.-Inmediatamente después practicar maniobra de Ritgen modificada, regulando la
salida de la cabeza con la mano derecha para presentaciones izquierdas y con la
izquierda para presentaciones derechas.
5.- Limpieza de secreciones de la naso-faringe
6.- Liberación de circulares de cordón en caso de que existan
7.- Movimiento de flexión lateral hacia abajo del polo cefálico, después de que este
efectúe el movimiento de rotación externa, para el nacimiento del hombro anterior.
8.- Movimiento de flexión lateral del polo cefálico, hacia arriba, para el nacimiento del
hombro posterior.
9.- Se completa el nacimiento tomando al producto por la nuca (con la mano izquierda
para presentaciones izquierdas y viceversa) y con la otra mano se sujeta de los
tobillos, presentadose el pediatra para su aspiración.

ASISTENCIA DEL TERCER PERIODO

1.- Se mantiene el producto a nivel de la pelvis materna y se pinza y se corta el cordón
aproximadamente 8-10 cms del extremo fetal.
2.- Se toma muestra de sangre de cordón del extremo materno en caso de existir
indicación.
3.- Se esperan los signos de desprendimiento placentario (útero redondeado, sangrado
abundante, alargamiento del cordón y elevación del útero) SIN TRACCIONAR
ELCORDON, al aparecer estos se podrá mantener una ligera tensión sobre el cordón
fetal, efectuando siempre con la otra mano presión inmediatamente por arriba del
borde superior del pubis para rechazar el fondo uterino y mantenerlo en su posición
(maniobra de Brant)
4.- Las maniobras para extracción manual de la placenta se efectuaran solo si existe
hemorragia del producto.
5.- Al expulsarse la placenta se agregaran 10 und. De oxitocina a los 500 cc de suero
Glucosado al 5% y se pasan a una velocidad de 10 cc x minuto hasta alcanzar una
contracción uterina satisfactoria: disminuyendo 1 goteo posteriormente a un cc x por
minuto.

INDICACIONES POST-PARTO
1.- Dieta normal pasado efecto de anestesia (P.E.A.)
2.- Retirar venoclisis P.E.A.
3.- Valorar antibióticos de acuerdo a los factores de riesgo para infección
4.- Ergonovina 0.2 mg cada 8 hrs. V.O. si existen factores de riesgo para atonía uterina
5.- Analgésico vía oral
6.- Deambulación P.E.A.
7.- Vigilar micciones y sangrado transvaginal
8.- Signos vitales
 EVALUACION CLINICA DEL ESTADO FETAL

Durante la década de los 60’s se observó una disminución significativa en la incidencia

de la mortalidad materna debido fundamentalmente al perfeccionamiento de las
técnicas quirúrgicas, anestésicas y de transfusión de sangre, así como a una
mayor disponibilidad de antibióticos; por tal motivo, se hizo más evidente que
existían complicaciones obstétricas que producían una alta incidencia de
mortalidad perinatal y eran el origen de lesiones que frecuentemente dejaban
secuelas permanentes. Durante la década de los 70’s el desarrollo de la ingeniería
biomédica produjo una serie de equipos electrónicos que aplicados en la mujer
embarazada eran capaces de detectar cambios biofísicos y morfológicos del
producto “in útero” que son característicos de la patología perinatal, logrando así
una mayor capacidad diagnóstica para indicar tratamientos más tempranamente y
mejorar de esta forma el pronóstico perinatal. Estos estudios comprenden
exámenes paraclínicos que están indicados en todo embarazo que se encuentre
asociado a factores que provocan una mayor probabilidad de presentar
complicaciones obstétricas. A estos embarazos se les clasifica como Embarazos
de Alto Riesgo; los primeros autores en publicar una clasificación para embarazos
de alto riesgo fueron Nesbitt y Aubry los cuales asignaban calificaciones por puntos
0,5,10,15,20, etc., a diversos factores de acuerdo a la posibilidad de provocar
complicaciones que aumentaran la morbi-mortalidad perinatal, considerando como
de alto riesgo todo aquel embarazo que presentara una calificación menor de 70.
En nuestro hospital utilizaremos los siguientes factores para determinar el
embarazo de alto riesgo

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

Muerte perinatal Asfixia perinatal

2 o > partos pretérminos 2 o > preclampsias
3 o > abortos Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

COMPLICACIONES MEDICAS ASOCIADAS

Anemia de 8 gr. o < Diabetes Mellitus

Nefropatía crónica Hipertensión arterial crónica
Hiper e Hipotiroidismo Colagenopatías
Cardiopatías Enfermedad materna grave
Ca y Embarazo
 COMPLICACIONES PROPIAS DEL EMBARAZO

RCIU DPPNI/Placenta previa

Alteraciones de F.C.F.
Oligo o Polihidramnios
Embarazo prolongado
Preclampsia/eclampsia
Amenorrea dudosa
Trabajo de parto pretérmino
Anomalías uterinas
Presencia de meconio
Plastía uterina PREVIA
Embarazo múltiple
Incompetencia ítsmico/cervical
Isoinmunización
2 o > cesáreas previas
RPM
Distocias (contracción, producto, pelvis)
Disminución de movimientos fetales

INFECCIONES INTRAUTERINAS

Sífilis Herpes
Toxoplasmosis Sida
Rubéola Hepatitis B y C
Citomegalovirus Otros virus

OTROS FACTORES

Drogadicción Exposición a radiación o teratógenos

Desnutrición severa Enfermedades hereditarias

En todo embarazo de alto riesgo de acuerdo a sus características particulares deben

de utilizarse pruebas para determinar bienestar y madurez fetal de acuerdo a las
indicaciones especificas de cada una de ellas.

EXAMENES PARACLINICOS PARA VALORAR EL ESTADO FETAL

I. Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal

Pruebas anteparto
a) No stress
b) Prueba de stress
Monitorización intraparto
a) Interna
b) Externa
II. Ecografía
1er. Trimestre
Diagnóstico del embarazo
Localización
Vitalidad
Edad de gestación
 Número de productos
Anatomía pélvica
2do. Trimestre, lo encontrado en 1er trimestre y:
Localización de placenta
Situación y posición de producto
Anatomía fetal
Cantidad de líquido amniótico
Vigilancia de crecimiento fetal
3er. Trimestre, lo encontrado en 1º y 2º trimestre y:
Calculo de peso
Madurez placentaria
Perfil Biofísico

III. Amniocentesis
a) Determinación de fosfolípidos
b) Determinación de bilirrubina (curva de Lilly)
c) Determinaciones bioquímicas
d) Cariotipo

IV. Amnioscopia
a) Aspecto de líquido amniótico
b) Toma de gases arteriales

V. Cordocentésis
a) Determinación de hemoglobina
b) Determinación de anticuerpos
c) Cariotipo

VI. Biopsia de vellosidades coriales

a) Cariotipo

VII. Determinaciones en suero materno

a) Alfafetoproteína
b) Estriol
c) Fracción beta de gonadotropina coriónica

VIII. Determinaciones en secreciones vaginales

a) Cristalografía
b) Frotis
c) Fibronectina

MONITORIZACION ELECTRONICA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Definición: Es el registro de las variables biofísicas de la Frecuencia Cardíaca Fetal en
respuesta a diversos cambios fisiológicos y patológicos como lo son: contracciones
uterinas, actividad fetal, medicamentos, estado metabólico, hipoxia y otros estímulos
externos.

Los elementos básicos para la interpretación de un registro cardiotocográfico son:

Línea basal, Variabilidad de corto plazo, Oscilaciones (Variabilidad de largo plazo),
Aceleraciones y Desaceleraciones (Dips).

LINEA BASAL: La línea basal es el promedio de la FCF, al cuál regresa la frecuencia

después de los ascensos o descensos que se presenten. Se determina en un periodo
de cuando menos 10 minutos y se expresa en latidos por minuto.

VARIABILIDAD: Fisiológicamente el intervalo de tiempo entre un latido cardiaco y el

siguiente esta sujeto a pequeños cambios que suceden en forma continua. Este
intervalo es llamado variabilidad de corto plazo (latido-latido). Debido a cierta
periodicidad en la dirección y la amplitud de estos cambios, dan como resultado la
apariencia de oscilaciones al derredor de una frecuencia cardiaca fetal promedio.
Estas oscilaciones son llamadas variabilidad de largo plazo.

En los registros de FCF la variabilidad de corto plazo se encuentra superpuesta a la

variabilidad de largo plazo en forma de deflexiones mínimas; motivo por el cual no es
posible determinar la variabilidad de corto plazo a simple vista con el equipo
convencional. La variabilidad de largo plazo está caracterizada por el número de
oscilaciones por minuto que presenta un trazo, sin embargo también es difícil apreciarlo
con precisión con los equipos comunes; por lo tanto para propósitos clínicos la
variabilidad se cuantifica solo determinando la amplitud de las oscilaciones al derredor
de la línea de base de la frecuencia cardíaca fetal.

ACELERACIONES: Son los ascensos transitorios de la frecuencia cardiaca fetal sobre

su línea basal de cuando menos 15 lpm y con una duración mínima de 15 segundos.

DESACELERACIONES (DIP): Son descensos transitorios de la FCF con una

profundidad mínima de 15 lpm y con una duración de cuando menos de 10 segundos.
Cuando la variabilidad se encuentra muy disminuida se considera como dip, cuando la
caída de la frecuencia cardiaca fetal alcanza una profundidad del doble de la
variabilidad de corto plazo.

DESACELERACION TEMPRANA (DIP I) : Habitualmente secundario a compresión

cefálica.
1.- Presenta forma de U o V, con un principio y final regulares
2.- Tiene inicio y fin sincrónico con la contracción uterina, formando imagen en espejo
con ésta.
3.- No se asocia a aceleraciones
4.- El grado de descenso es proporcional a la intensidad de la contracción
DESACELERACION TARDIA (DIP II): Secundario A hipoxia
1.- Se presenta 20 segundos o más después del acmé de la contracción (decalaje)
2.- El máximo descenso aparece bastante después del acmé de la contracción.
3.- El regreso a la línea basal es posterior al momento en que termino la contracción.
4.- El descenso y el retorno a la línea basal son lentos y graduales.
 5.- Habitualmente no se asocia a aceleraciones
6.- Tienden a ser repetitivas
7.- El descenso generalmente es de 10 a 20 lpm y en raras ocasiones de 30 a 40
1pm
8.- La duración y la profundidad se relacionan directamente con la intensidad de la
contracción.
9.- Frecuentemente se asocia a taquícardia y disminución de la variabilidad de corto
plazo.
10.- Puede asociarse a aumento de variabilidad de corto plazo.

DESACELERACION VARIABLE (DIP VARIABLE)

1.- Se presentan en cualquier momento de la contracción uterina
2.- Son inconstantes en su presentación e irregulares en su forma
3.- Tienen principio y retorno bruscos.
4.- Pueden asociarse a aceleraciones
5.- Puede presentar aumento de la variabilidad de corto plazo
6.- En ocasiones presenta “hombreras”

DIPS VARIABLES CON COMPONENTE HIPOXICO cuando se asocia a:

1.- Recuperación lenta
2.- Disminución de la variabilidad de corto plazo
3.- Puede asociarse a taquicardia fetal
4.- Regreso a una línea basal mayor que la inicial
5.- Puede asociarse a Bradicardia
6.- Imagen en W
7.- Presencia de aceleración brusca posterior a la caída

PRUEBA NO STRESS (ANTEPARTO)

La prueba no stress consiste en tomar un trazo de 20 minutos en condiciones basales
(sin trabajo de parto) y observar los cambios de la frecuencia cardiaca fetal en
respuesta a los movimientos fetales, estímulos externos y actividad uterina espontánea.

INDICACIONES
Toda paciente en la que clínicamente se identifique un riesgo de presentar insuficiencia
placentaria, constituye una identificación de practicar prueba de No Stress; las cuales
se inician a partir de la semana en que el producto es estable y repiten semanalmente
mientras no existan cambios clínicos, con excepción del embarazo prolongado, el
retraso en el crecimiento intrauterino y las pacientes diabéticas inestables en las que
habitualmente se realizan 2 veces por semana
1.- Antecedente de Sufrimiento Fetal
2.- Antecedente de Obito
3.- Amenaza de Parto Pretermino
4.- Retraso en el crecimiento Intrauterino
5.- Oligohidramnios o Polihidramnios
6.- Embarazo Múltiple
7.- Embarazo Prolongado
8.- Preclampsia
9.- Disminución de Movimientos Fetales
10.- Alteraciones de la Frecuencia Cardiaca Fetal
11.- Anemia de 8gr Hb o menor
 12.- Diabetes Mellitus
13.- Hipertensión Arterial
14.- Enfermedades de la Colágena
15.- Hipertiroidismo
16.- Exposición a Drogas
17.- Amenorrea Dudosa

TECNICA DE PRUEBA NO STRESS

1.- Se coloca a la paciente en posición de semi-fowler con ligera rotación hacia la
izquierda.
2.- Se toma la tensión arterial al iniciar la prueba y durante ella en caso de que se
presenten datos clínicos de hipotensión arterial.
3.- Se registra la F.C.F. y actividad uterina durante 20 minutos
4.- Si no se reúnen los requisitos para considerar el trazo reactivo, se continua el
registro durante otro periodo de 20 minutos y se estimula al producto mediante
movimientos externos, cambios maternos de posición o con ondas vibro-acústicas.

INTERPRETACION
Siempre que se interpreta un trazo de monitorización electrónica fetal, debe
considerarse correctamente las variantes normales que existen por edad de gestación,
posición materna, uso de medicamentos en la madre y estado de vigilia o sueño fetal.

Trazo Normal:
- Línea basal 110-155 lpm
- Variabilidad de 5-25 lpm
- 2 o más aceleraciones transitorias sobre la línea basal de 15 o > lpm con una
duración mínima de 15 segundos en un periodo de 10 minutos.
- Ausencia de desaceleraciones

Trazo Sospechoso:
- Línea basal entre 100 y 110 1pm entre 160 y 170 lpm
- Variabilidad de 5 y 10 1pm durante 40 minutos o más.
- Variabilidad superior a 25 lpm
- Ausencia de aceleraciones en un periodo mayor de 40 minutos.
- Presencia de desaceleraciones esporádicas leves o moderadas.

Trazo Patológico:
- Línea basal de 100 o < de 170 lpm
- Variabilidad < de 5 lpm durante mas de 40 minutos
- Presencia de desaceleraciones persistentes y recurrentes; independientemente de
sus características.
- Presencia de desaceleraciones frecuentes o esporádicas, de tipo variables severas,
variables prolongadas, o tardías.
- Patrón sinusoide que se caracteriza por tener una frecuencia de menos de 6
ciclos/min., con una amplitud de cuando menos 10 latidos/min., durante cuando
menos 20 minutos.

PRUEBA DE STRESS
La prueba de stress o de estimulación con oxitocina tiene como objetivo el observar los
cambios de frecuencia cardiaca fetal que se producen al someter al producto a una
actividad uterina similar a la del trabajo de parto.

INDICACIONES
Prueba No Stress Sospechosa

TECNICA
Los pasos 1,2 y 3, son los mismos que para la prueba de no stress
4.- Infusión de 2 mund/min de oxitocina, I.V.; duplicando la dosis cada 15 minutos
hasta lograr una actividad uterina con una frecuencia de 3 contracciones en 10
minutos de 40 segundos de duración y con una intensidad de ++ a ++.
5.- Al alcanzar la actividad antes mencionada se suspende la infusión y se registra
hasta comprobar que regresa a la actividad basal.

INTERPRETACION
Igual a Prueba No Stress

MONITORIZACION FETAL INTRAPARTO

INDICACIONES
1.- Ruptura Prematura de Membranas
2.- Presencia de Meconio en Líquido Amniótico
3.- Distocia de contracción
4.- Trabajo de Parto Prematuro
5.- Todas las Indicaciones Anteparto

INTERPRETACION
Trazo Normal:
- Línea basal entre 110 y 150
- Variabilidad entre 5 y 25 1pm
- Presencia de ascensos transitorio
- Ausencia de desaceleraciones
Trazo Sospechoso:
- Línea basal entre 155 y 170 lpm, entre 100 y 110 1pm
- Variabilidad entre 5 y 10 lpm durante 40 minutos
- Variabilidad > de 25 lpm
- Presencia de dips variables leves y esporádicos
Trazo Patológico:
- Línea basal <de 100 o > de 170
- Variabilidad menor de 5 lpm durante mas de 40 minutos
- Presencia de desaceleraciones variables o tempranas severas y repetitivas
- Desaceleraciones prolongadas
- Desaceleraciones Tardías: El trazo mas ominoso es la presencia de trazo
silencioso (ausencia de variabilidad ) asociado a pequeños dips II en cada
contracción.
- Trazo Sinusoide

Durante el 2do. Periodo del parto la interpretación del trazo se vuelve mas difícil, ya
que cada contracción puede provocar un descenso mas o menos prolongado de la
frecuencia cardiaca fetal; sin embargo, la presencia de bradicardia persistente de 80
lpm o menor acompañada de disminución de la variabilidad debe ser considerada
indicativo de sufrimiento fetal.

La presencia de un Trazo Patológico no necesariamente significa una interrupción

inmediata del embarazo, sino que deben siempre valorarse las condiciones clínicas que
completan el caso (descartar malformaciones, alteraciones metabólicas, etc.) para
tomar la indicación correcta. La mejor forma de confirmar el diagnóstico continúa
siendo la determinación de gases arteriales en cuero cabelludo (prueba de Saling).

Ph
7.35.7.25 Inicio de trabajo de parto
7.20.7.24 Intermedio
< de 7.20 Sufrimiento fetal

BIBLIOGRAFIA

Nesbitt, Aubry RH: High risk obstetrics. Am J Obstet Gynecol vol. 103: pag. 972, 1969.
Danforth: Tratado de Obstetricia y Ginecología, 6ª edición, pag. 327, 1994.
FIGO: Guidelines for the use of fetal monitoring, Int. J. Gynaecol. Obstet, vol. 25: pag.
159, 1987.

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

El nacimiento prematuro de los productos constituye la principal causa de morbilidad y

mortalidad perinatal. Se define como Parto Pretérmino todo aquel que sucede entre la
semana 21 y la 37 de gestación. La naturaleza multifactorial de su etiología a
provocado que aún en la actualidad no exista un tratamiento específico que reduzca
significativamente su incidencia y nos obliga a hacer uso de múltiples medidas médicas
para tener la posibilidad de obtener los mejores resultados.
1.- Consulta Pregestacional
a) Valorar estado de salud general de la mujer
b) Descartar cervicitis
c) Toma de papanicolaou
d) Detección de infecciones de transmisión transplacentaria
e) Detección de antecedentes de enfermedades hereditarias
f) Mejorar hábitos y costumbres
g) Recomendar evitar embarazo durante la adolescencia
h) Recomendar evitar embarazo después de 35 años
i) Administración profiláctica de 0.4 mg. diarios de Ac. Fólico durante 8 semanas (un
mes previo y otro al inicio de la gestación)

2.- Consulta Prenatal

a) Confirmar edad de gestación durante 1er trimestre
b) Descartar embarazo múltiple durante 1er trimestre
c) Evitar largas jornadas de trabajo físico y/o intelectual
d) Evitar uso de tabaco, alcohol y drogas
e) Educar a la paciente sobre actividad uterina normal ( irregulares, leves, de corta
duración y no dolorosas o con dolor referido hipogastrio) y anormal (regulares
progresivas en intensidad, frecuencia y duración; habitualmente con dolor
hipogastrio referido a región lumbar)
f) Educar a la paciente sobre pérdida de líquido amniótico, tapón mucoso o
sangrado.
g) Confirmar bienestar materno (descartar infecciones urinarias, anemia, diabetes,
etc.)
h) Confirmar bienestar fetal

En la actualidad la etiología precisa de la mayor parte de los casos de trabajo de parto

pretérmino continúa siendo desconocida; sin embargo se acepta que la patogenia de
esta entidad clínica esta fuertemente relacionada a una serie de alteraciones
metabólicas que provocan la liberación de substancias como oxitocina,
prostaglandinas, y enzimas proteolíticas (proteasas, elastasas factor de necrosis
tumoral e interleucinas), que actuando independientemente o en forma combinada
provocan cambios en la maduración cervical, actividad uterina y/o lesión de
membranas corioamnióticas.

1.- Inflamación 3.- Hemorragia retroplacentaria

a) Ruptura Prematura de Membranas a) DPPNI
b) Corioamnionitis b) Placenta previa
c) Infección intra uterina c) Traumatismos
d) Infección sistémica

4.- Isquemia úteroplacentaria

2.- Desencadenantes fisiológicos a) Preclampsia y Eclampsia
a) Embarazo múltiple b) Sufrimiento fetal
b) Polihidramnios c) Obito
 c) Malformaciones uterinas
d) Miomas uterinos
e) Insuficiencia istmíco cervical
f) Malformaciones congénitas
g) Idiopático
d) Hipovolémia
5.- Stress
a) Enfermedad materna grave
b) Actividad Física materna
c) Stress Psicológico severo

Debido a que existen condiciones clínicas en las que el impedir el nacimiento de un

producto pretérmino significa mayor riesgo que el permitir su evolución espontánea y
considerando además, que las medidas terapéuticas para lograr la útero-inhibición
llevan consigo la posibilidad de efectos secundarios que pueden ser graves tanto para
la madre como para el producto; se han establecido las siguientes contraindicaciones
de útero-inhibición.

Contraindicaciones Generales
1.- Corioamnionitis
2.- Preeclampsia Severa y Eclampsia
3.- Obito
4.- Malformaciones Incompatibles con la vida
5.- Sufrimiento Fetal Agudo (excepto resucitación intrauterina)
6.- Enfermedad Materna Grave
7.- Madurez Fetal
8.- Dilatación Cervical de 4 cms. o mayor

Contraindicaciones de Agentes Tocolíticos Específicos

1.- Betamiméticos
a) Cardiopatías
b) Diabetes descompensada
c) Tirotoxicosis
d) Hipertensión Arterial refractaria tratamiento
2.- Sulfato de Magnesio
a) Hipocalcemía
b) Miastenia Grave
c) Insuficiencia Renal

3.- Indometacina
a) Enfermedad coronaria
b) Historia de sangrado Gastro-Intestinal
c) Asma
d) Isuficiencia Renal
e) Oligohidramnios
f) Sospecha de Malformación Fetal Cardíaca o Renal
4.- Nifedipina
a) Hepatopatías
Hasta la fecha no existe un criterio bien establecido que nos indique el momento ideal
para iniciar el tratamiento tocolítico, debido a que no existen datos clínicos que nos
permitan identificar con certeza que paciente se encuentra en verdadero riesgo de
nacimiento de un producto pretérmino. Con el propósito de lograr este objetivo durante
muchos años se han estudiado diversos métodos de selección de pacientes mediante
la valoración de datos clínicos como los cambios cervicales, actividad uterina, pérdidas
vaginales, sistemas de puntuación de riesgo y cambios de actividad fetal; que han
ayudado al diagnóstico de trabajo de parto pretérmino pero que presentan un amplio
margen de fallas en el pronóstico a corto plazo. Durante los ultimos años la
identificación de marcadores bioquímicos como la fibronectinca fetal, interleucinas y
CRH han obtenido mejores resultados que los métodos antes mencionados, por lo que
parece conveniente incorporar estos estudios como auxiliares como datos clínicos para
establecer los protocolos del manejo del trabajo de parto pretérmino

MANEJO:
Toda paciente deberá ser educada durante el control prenatal para que solicite
atención médica si presenta antes de la semana 37 de gestación, actividad uterina con
una frecuencia de una o más contracciones en 10 minutos, de una duración mínima de
30 segundos, con una intensidad de 30o más mm/hg (pared uterina resistente a la
presión digital), y que persistan cuando menos durante 60 minutos.

A su ingreso se procederá de la siguiente manera:

1.- Confirmar actividad uterina
2.- Valorar dilatación cervical
3.- Descartar ruptura de membranas amnióticas
4.- Descartar patología médica o quirúrgica agregada
5.- Confirmar edad de gestación (ecografía)
6.- Tomar muestra para Fibronectina Fetal si:
a) La edad de gestación es > de 24 semanas y < de 35 semanas
b) Tiene membranas integras
c) Dilatación es < de 3 cms.
7.- Si la paciente se encuentra entre las 21 y 23 semanas de gestación o se encuentra
en la semana 35 se iniciará útero-inhibición si no existe contraindicación.

FIBRONECTINA FETAL NEGATIVA

1.- Reposo absoluto en decúbito lateral (preferentemente izquierdo)
2.- Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal durante 30 minutos
3.- Vigilar actividad uterina
4.- Revaloración clínica en caso de que la actividad uterina sea progresiva
5.- Alta de acuerdo a evolución dentro de las siguientes12:00 hrs.
6.- Reposo en casa
7.- Cita a consulta en una semana

FIBRONECTINA FETAL POSITIVA

 1.- Traslado a 3er Nivel si la dilatación cervical lo permite
2.- Reposo absoluto en decúbito lateral (preferentemente izquierdo)
3.- Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal
4.- Tomar ecografía
5.- Tomar biometría hemática, examen general de orina, química sanguínea y resto
de exámenes de acuerdo a condiciones clínicas
6.- Canalizar vena y pasar carga de 250-500 ml de solución de Hartnman
7.- Iniciar Uteroinhibicion farmacológica de Trabajo de Parto seleccionando el
medicamento ideal de acuerdo a las condiciones clínicas de la paciente

Estimulantes de los receptores beta adrenérgicos

Ritodrine.- Iniciar con 0.05 mg/mi por vía intravenosa aumentando dosis en 0.05
mg/mi cada 15 minutos hasta una dosis máxima de 0.35mg/mi

Terbutalina.- Iniciar con 0.1 mg/mi por vía intravenosa incrementando dosis cada 15
minutos hasta un máximo de 0.08 mg/mi

Isoxuprina.- Diluir 5 ampolletas de 10 mg en 500 ml de solución glucosado al 5%

pasar 10 gotas por minuto por vía intravenosa, (50 microgr./min.), aumentando
dosis cada 15 minutos hasta obtener respuesta o llegar a la dosis máxima de 40
gotas por minuto ( 200 microgr./min).

Orciprenalina.- Diluir 10 ampolletas de 0.5 mg/ en 240 ml de solución glucosado

administrando 10 gotas por minuto de dosis inicial, aumentando dosis cada 15
minutos hasta inhibir la actividad uterina o llegar a una dosis máxima de

La administración de estimulantes de los receptores beta adrenérgicos deben de

realizarse utilizando bombas de infusión continua vigilando el pulso y la tensión arterial
cada 10 minutos al iniciarse o aumentarse la dosis y posteriormente cada hora al
estabilizar la dosis. La dosis de cualquiera de los medicamentos deber ser reducida a
la inmediata inferior si el pulso es de 120 lpm o > y o existen signos clínicos de efectos
secundarios, como hipotensión, cefalea intensa, vómitos, datos edema pulmonar o de
isquemia de miocardio. Durante su administración también deberá de vigilarse los
niveles sanguíneos de glucosa y potasio.
No existe un esquema preciso de tratamiento con estos medicamentos pero
generalmente se utiliza por vía intravenosa durante las primeras 24 horas y
posteriormente por vía oral durante los siguientes 5 días; el internamiento promedio
cuando existe buena respuesta es de 3 días continuando con reposo en decúbito
lateral en su hogar durante 2 a 3 semanas posteriormente

Efectos metabólicos secundarios Síntomas secundarios.

 de glicemia Palpitaciones
 de insulina Nauseas
 de lactatos Vómito
 de ácidos grasos Cefalea
 de vasopresina Nerviosismo
 de arginina Ansiedad
< de potasio Temblor
Disnea
 Dolor precordial
Edema Pulmonar
Efectos cardiovasculares secundarios
Aumento de frecuencia cardiaca
Aumento de gasto cardiaco
Disminuye presión arterial diastólica
Disminuye resistencia vascular periférica
Contraindicaciones
Cardiopatía
Hipertiroidismo
Hipertensión arterial severa

Sulfato de Magnesio
Dosis:
- Impregnación 4-6gr en 20 minutos
- Mantenimiento: 1-3gr x hr.
- Intoxicación: solución de gluconato de calcio al 10% pasar 10ml en 3 min. (1gr
gluconato de calcio)
Mecanismo de acción:
Bloquea el calcio a la membrana
Activa adenilciclasa y aumenta AMPc disminuyendo el calcio intracelular
Efectos secundarios:
Disminuye la resistencia vascular periférica
Disminuye la T/A
Aumenta la frecuencia cardiaca
Rubor facial
Nauseas
Cefalea
Efectos secundarios:
Sudoración
Calor y rubor
Nauseas
Vómitos
Palpitaciones
Mareos
Sequedad de mucosas
Disnea
Edema pulmonar
Nistagmus
Efectos secundarios sobre el producto:
Depresión respiratoria
Acidez
Hiper-reflexia
Contraindicaciones:
Bloqueo Cardiaco
Miastenia Gravis
Lesión cardiaca
Vigilar:
Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
Presión arterial
Reflejos osteotendinosos

Indometacina
Dosis.-
- impregnación 100 mg VR
- mantenimiento 25 mg c/6 hrs. VO. X 48hrs. O 100 mg VR c/12 hrs x 48 hrs
- Mecanismo de acción:
- Disminuye la formación de puentes de unión
- Disminuye el calcio intracelular
Efectos secundarios maternos:
Nauseas
Vómitos
Exantema
Efectos secundarios sobre el producto:
Cierre prematuro del conducto arterioso
Aumenta la resistencia pulmonar fetal
Insuficiencia cardiaca
Disminución de filtración glomerular
Disminución de diuresis
Oligohidramnios
Alteración de función de neutrófilos y plaquetas
Sepsis
Enterocolitis
Hemorragia cerebral
Contraindicaciones
Antecedente de ulcera gástrica o hemorrágica
Nefropatía
Alteraciones hemorrágicas

Nifedipina
Dosis inicial 30mg VO
Mantenimiento 20mg c/8hrs x 72hrs.
Efectos secundarios
Disminuye resistencia vascular periférica
Disminuye la tensión arterial
Aumenta la frecuencia cardiaca
Rubor facial
Nauseas
Cefalea

Atosiban
Bloqueador de receptores uterinos de oxitocina
Efectos secundarios: nauseas, vómitos cefalea

INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL

El tratamiento con corticoesteroides para inducir la madurez fetal con el propósito de
disminuir la morbilidad y mortalidad de enfermedad de membrana hialina se reportó por
primera vez en 1972;
Sin embargo, hasta hace pocos años todavía persistían dudas sobre los resultados
reales de riesgos contra beneficio debido a la gran cantidad de bibliografía con
conclusiones contradictorias. Durante 1995 el Instituto Nacional de Salud de los
Estados Unidos de América reunió a los principales centros de Perinatología para la
discusión de estas publicaciones llegándose a la conclusión de que la terapia prenatal
con corticoesteroides en pacientes con riesgo de parto prematuro disminuían la
incidencia de enfermedad de membrana hialina, hemorragia cerebral, y mortalidad
neonatal, superando ampliamente los beneficios a los riesgos de utilizarlos. Las
recomendaciones para el uso de corticoesteroides como inductores de madurez son
los siguientes:

1.- La administración de corticoesteroides están indicados en toda paciente que se

encuentre entre las 24 y 34 semanas de gestación con riesgo de presentar
nacimiento pretérmino, a menos que exista contraindicación específica o que el
nacimiento sea inminente.

2.- Toda paciente que tenga indicación de útero-inhibición debe de considerarse como
indicación de administración de corticoesteroides prenatales.
3.- Los corticoesteroides deberán administrarse independientemente de la
disponibilidad de terapia de remplazo del factor sufractante.
4.- Las dosis recomendadas son de 12mg de betametasona intramuscular en dos dosis
administrada en 24 horas o 6 mg de dexametasona administrado intramuscular
cada 12 horas durante 48 horas.
5.- La ruptura prematura de membranas no representa una contraindicación para uso
de corticoesteroides a menos de que existan signos de corioamnionitis.
6.- Debido a que el máximo efecto de los corticoesteroides se alcanzan a las 24 horas
de haberse administrado estos deberán ser aplicados inmediatamente después de
haber sido indicados; sin embargo debe de considerarse que las aplicaciones de
menos de 24 horas también mejoran el pronóstico neonatal.

Existen publicaciones que concluyen que el uso de hormona liberadora de tirotropina

puede también acelerar el proceso de maduración pulmonar fetal

BIBLIOGRAFIA

NIH CONSENSUS STATEMENT. Am J. Obstet. Gynecol: Effect of corticoesteroides

for fetal
Maturation on perinatal outcomes Vol.173, Num 1, pag. 246-53, Jul. 1995.

IAMS,J Clin. Obstet. Y Gine. Trabajo de parto pretérmino. Vol. 4, pag 645-761, Dic.
1995.
 ACOG, Technical Bulletin: Preterm Labor. Num 206. Jun. 1995.

GOODWIN, M; Obstet&Ginecol. Dose ranging study of Oxytocin antagonist Atosiban in

treatment of labor Vol. 88 No. 3, Sept. 1996.

LOCKWOOD, CH New Eng. J. Med: Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions
as predictor of preterm delivery. Vol. 325, Num. 10, pag. 62-67, Sept. 5 1991.

LOCKWOOD, CH. Am J. Obstet and Gynecol: The presence of cervical and vaginal
fetal fibronectin predicts preterm delivery in an inner-city, Vol. 159, NUM 4 Oct 1993.

ACOG. Inter.J. Gyn and Obstet: Fetal fibronectin preterm labor risk test. Vol. 164 Num.
187 Sept. 1997.

DR. HÉCTOR G. TRIANA SALDAÑA

HOSPITAL UNIVERSITARIO U.A.N.L.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICION:
Ruptura del saco amniótico antes del inicio del trabajo de parto

DIAGNOSTICO:
En más de 95% de los casos el diagnóstico es realizado fácilmente por datos clínicos;
sin embargo en algunos casos en los que no es evidente la salida de líquido, puede
confirmarse el diagnóstico tomando cuidadosamente con un isopo estéril muestras de
las secreciones que se encuentren en el fondo de saco vaginal y/o endocérvix, con las
que se pueden realizar las siguientes pruebas:

1.- Prueba de la Nitracina

Con el aplicador impregnado del líquido obtenido del fondo de saco posterior se
impregna una tirilla de nitracina para valorar el grado de acidez de la muestra; el PH
vaginal en condiciones normales se encuentra entre 4.5 y 5.5, mientras que el PH del
líquido amniótico es de 7 a 7.5. Tiene una especificidad de 98.9% y sensibilidad de
96.2%; cifras que pierden validez cuando existe sangrado o infección cervical.

2.- Frotis de Secreción Vaginal

Se toma una muestra del fondo de saco posterior y se extiende sobre un
portaobjetos para observar al microscopio en busca de vérmix, lanugo o meconio. Si se
tiñe con colorantes para grasas (Sudan III ) es posible observar células naranja.

3.- Prueba de Cristalización

Se extiende la muestra tomada del fondo de saco posterior sobre un portaobjetos y
se deja secar; observando al microscopio una imagen de arborización en helecho en
aproximadamente el 85% de los casos con bolsa rota en embarazos de término. Este
porcentaje disminuye conforme disminuye le edad de gestación.

4.- Prueba de la Evaporación

Se aspira con una pipeta el contenido del canal cervical y se extiende sobre una
laminilla que se calienta posteriormente durante 30 segundos. La prueba se considera
positiva si el residuo cambia a un color blanco o gris, y negativa si queda negra o café;
la sensibilidad reportada es de aproximadamente de 85% con una especificidad
cercana al 100%.

TRATAMIENTO
< DE 28 SEMANAS
1.- Ecografía para confirmar edad gestación y descartar malformaciones
2.- Biometría Hemática y Examen General de Orina
3.- Curva Térmica
4.- Iniciar Antibióticos
5.- INDUCTO-CONDUCCION

28-33 SEMANAS

Malformaciones
congénitas INDUCTO-CONDUCCION

ECOGRAFIA Oligohidramnios INDUCTO-CONDUCCION CON

REGISTRO DE F.C.F.

Trabajo de
Normal Prueba . parto DEJAR EVOLUCIONAR
no Stress CON REGISTRO F.C.F.

Sufrimiento INTERRUPCION DE ACUERDO

Fetal A CONDICIONES OBST.

Normal Practicar Amniocentesis

 fosfolípidos maduro INDUCTOCONDUCCION CON REG.
F.C.F.
AMNIOCENTESIS
inmaduro

MANEJO CONSERVADOR

frotis y negativo
cultivo
positivo INDUCTOCONDUCCION CON REG.
DE F.C.F.

MANEJO CONSERVADOR
1.- NO PRACTICAR TACTO VAGINAL
2.- Internamiento
3.- Registro de frecuencia cardíaca fetal intermitente durante las primeras 24 hrs. y
cada 24 hrs. durante el internamiento.
4.- Tomar Biometría Hemática, Examen General de Orina y urocultivo.
5.- Iniciar antibióticos
6.- Curva térmica
7.- Posteriormente tomar prueba No Stress y Ecografía semanalmente
8.- Vigilar signos vitales, características de flujo vaginal y actividad uterina
9.- Administrar corticoesteroides si no existe contraindicación.

SE INTERRUMPIRA EL EMBARAZO SI EXISTE:

1.- Signos clínicos de amnionitis (fiebre, dolor uterino, flujo fétido, taquicardia
fetal o materna, leucocitosis)
2.- Trabajo de parto espontáneo
3.- 34 semanas

34 o > SEMANAS
1.- Ecografía para confirmar edad de gestación y descartar mal formaciones
2.- Biometría Hemática y Examen General de Orina
3.- Curva Térmica
4.- Iniciar Antibióticos
5.- Monitorización de Frecuencia Cardíaca Fetal
6.- INDUCTO-CONDUCCION

DR. HÉCTOR G. TRIANA SALDAÑA

 EMBARAZO PROLONGADO

• Ballantayne en 1904 lo describió por primera ocasión.

• Clifford describió en 1950 un síndrome secundario a esta entidad
• Definición: embarazo de 42 semanas o más.
• Frecuencia: 3-12%
DURACIÓN DEL EMBARAZO:
• 280 días a partir de la fecha de última menstruación
• 10 meses lunares
• 9 meses calendario
• 40 semanas
PROBLEMAS POR EMBARAZO PROLONGADO MATERNOS
• Estrés emocional
• Incomodidades y costos
• Traumatismo obstétrico
PROBLEMAS POR EMBARAZO PROLONGADO FETALES
• Insuficiencia placentaria, hipoxia perinatal y muerte
• Oligohidramnios y accidentes del cordón umbilical
• Macrosomía y traumatismo obstétrico
• Expulsión y broncoaspiración de meconio
DISTOCIA DE HOMBROS
• La frecuencia de este problema aumenta en embarazo prolongado a
consecuencia de la macrosomía fetal
 • Se considera macrosómico el producto que pesa 4 kg o más
BRONCOASPIRACIÓN DE MECONIO
• Es frecuente en embarazos prolongados con índice usual que excede al
25%
• Puede causar insuficiencia respiratoria
SUFRIMIENTO FETAL
• Riesgo doble de sufrimiento fetal durante el parto
• Oligohidramnios
• Compresión del cordón umbilical
• Insuficiencia placentaria
• Vigilancia
• Monitorización electrónica de la FCF
• Cuantificación de pH en una muestra de sangre de la piel cabelluda fetal
ETIOLOGÍA
• La causa más frecuente es el cálculo impreciso de la fecha de la
gestación
• Ovulación irregular
• Imprecisión para recordar FUM
• Interrupción de ACO en ciclos previos
• Anencefalia
• Deficiencia placentaria de sulfatasa
• Causa desconocida
• Deficiencia de producción de prostaglandinas

EDAD DE GESTACIÓN
• FUM confiable
• Movimientos fetales
• F.C.F.
• Mediciones hormonales (hCG y hPL)
• Fondo uterino
• Ultrasonografía
MOVIMIENTOS FETALES
• Primigestas 18-20 semanas
• Multiparas 14-16 semanas
• Promedio 17 semanas
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
• Ecocardiograma 5 semanas
• Ecografía vaginal 6 semanas
• Ecografía abdominal 7 semanas
• Doppler 10-12 semanas
• Estetoscopio 17-18 semanas
FRACCIÓN BETA DE GONADOTROPINA CORIÓNICA
• Aparece de 6 a 9 días después de ovulación
• Se duplican cada 1.3 a 2 días
• Habitualmente > de 100 mUI/ml al primer día de amenorrea
• > exponencial del día 21 al 70
• < lento del 71 al 120 y se mantiene en 5 a 20 mUI/ml hasta el final
FONDO UTERINO
 • Final del 1er. trimestre palpable por arriba del borde superior del pubis
• 17 semanas a nivel de cicatriz umbilical
• 20 semanas 20 cms +- 2 cms
• De 20 a 30 semanas 1cm por semana
• 34 a 36 semanas 34 cms +- 2
• 40 semanas 32 cm +- 2
ECOGRAFIA
• Saco gestacional a las 5 semanas (rango de variación +- 6 días)
• LCC de 6-12 semanas (rango +- 3 días)
• DBP 12-20 semanas (rango +- 7 días)
• DAb es el más variable de todos
• LF 17-20 semanas (rango +- 7 días)
• Líqudio amniótico
• Grado de madurez placentaria

Un feto se considera maduro si:

• Existe evidencia de haber escuchado el foco fetal con estetoscopio 20
semanas antes del momento de la exploración o 30 semanas si se escucho con
Doppler.
• Existen 36 semanas entre el momento de la exploración y la fecha en que
se encontró positiva la prueba de gonadotropina coriónica
• Cuando existe el antecedente de una ecografía con medición de la
laongitud craneocaudal entre las 6 y 11 semanas
• Cuando exite el antecedente de una ecografía toada entre las 12 y 20
semanas de gestación

MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO

41 SEMANAS
AMENORREA CONFIABLE

Otras complicaciones No complicaciones

asociadas asociadas

Practicar ecografía Cerviz favorable Cerviz

desfavorable
y Amnioscopia
 Normales Oligohidramnios Practicar
Ecografia
o Meconio y
Amnioscopia

INTERRUPCION Normales
DEL EMBARAZO
VALORAR VIA
Inducción
de
Madurez
cervical

INDUCTO CONDUCCIÓN MONITORIZADA

MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO

DEFINICIÓN: Todo embarazo que llega a 42 semanas o más de gestación por

amenorrea

41 semanas
AMENORREA NO CONFIABLE

Otras complicaciones No complicaciones

asociadas asociadas

Confirmar madurez Cerviz favorable Cerviz no

favorable
fetal

Ecografía

Practicar ecografía
y amnioscopia Normal
Oligohidramnios

INTERRUPCION
Normal Oligohidramnios Prueba no stress DEL EMBARAZO
o Meconio VALORAR VIA

Patológica Sospechoso Normal

INTERRUPCION
DEL
EMBARAZO
VALORAR VIA
 Cesárea
Prueba no stress

Patológica Sospechosa Negativa

Amnioscopia

Meconio No
meconio

MANEJO CONSERVADOR
No stess 2/semana
INDUCTO-CONDUCCION Ecografía c/semana
MONITORIZADA Amnioscopia c/semana
RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Se define como retraso en el crecimiento intrauterino cuando el poducto se encuntra en

el 10% mas bajo del peso para la edad de gestación.

Los 3 principales substratos para crecimiento fetal son:

1. Glucosa (difusión facilitada)
2. Aminoácidos (transporte activo)
3. Oxígeno (difusión libre)

La insulina y somatomedina son hormonas que intervienen en la regulación del

crecimiento fetal.

Causas:
1. Matenas (disminución de la disponibilida de sustratos)
A) Desnutrición
B) Neumopatías
C) Cardiopatía cianótica
D) Síndromes de mala absorción
E) Drogadicción
F) Alcoholismo

2. Placentarias (defecto en la transferencia de substratos)

A) Preeclampsia
B) Hipertensión arterial crónica
C) Lupus eritematoso sistémico (vasculitits
D) Microangiopatía diabéticaE
E) Insuficiencia placentaria ideopática
F) Anomalías de cordón y placenta
G) Anastomosis arteriovenosas en placentas de gemelos monocoriónicos
3. Fetales (no utilización de los substratos existentes)
A) Anomalías congénitas y síndromes de cromosómicos
B) Infección intrauterina (storch)

Diagnóstico:
1. Factores de riesgo para retraso del crecimiento intrauterino
A) Antecedente de producto hipotrófico
B) Antecedente de óbito
C) Fondo uterino que amenorrea
D) Embarazo múltiple
E) Hipertensión arterial crónica
F) Preeclampsia
G) Diabetes mellitus
H) Lupus eritematoso sistémico
I) Cardiopatías
J) Hipertiroidismo
M) Neumopatías
N) Alcoholismo

2. Fondo uterino
Final del 1er trimestre palpable por arriba del borde superior del pubis
17 semanas a nivel de cicatriz umbilical
20 semanas 20 cms + - 2 cms
De 20 a 30 semanas 1 cm por semana
34 a 36 semanas 34 cms.
40 semanas 32 cms.

Ecografía pélvica
Saco gestacional a las 5 semanas (rango de variación + - 6 días)
Longitud cráneo cudal de las 6 a las 12 semanas (rango + - 3 días)
Diámetro biparietal de las 12 a las 20 semanas (rango de + - 1 semana)
Diámetro abdominal es el diámetro más variable
Longitud femoral a partir de las 17 semanas (rango + - 1 semana)
Líquido amniótico
Aspecto de placenta

RCIU asimétrico
Se detiene crecimiento de los órganos abdominales y existe consumo de tejido adiposo
con disminución importante del diámetro abdominal conservándose sin embargo, el
crecimiento del sistema nervioso central motivo por el cual se presenta una alteración
en la relación entre el diámetro biparietal yel diámetro abdominal debido a la
disminución de este ultimo. Habitualmente se presenta en forma tardía e en la
gestación (3er trimestre o finales del 2do) y es secundario a insuficiencia de la función
placentaria para transportar los nutientes y oxígeno al feto. Frecuentemente se
acompaña de oligohidramnios en las etapas tardías. Una vez que se resuelve el
embarazo el producto puede recuperarse totalmente si no existieron lesiones
permanentes por la hipoxia. Los productos pueden presentar en el período neonatal
además de las complicaciones por hipoxia, policitmeia, hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, trombosis e insuficiencia cardíaca.
RCIU simétrico
Cuando la lesión que afecta al producto se presenta desde etapas tempranas de la
gestación, el crecimiento del sistema nervioso central se encuentra en forma
simultánea con el resto del organismo dando por resultado un retraso en el crecimiento
en el que observan los diámetro alterados en forma simétrica. Habitualmente el
pronóstico de estas alteraciones es más serio y suelen ser secundarios a
enfermedades genéticas o infecciosas. El resto de las lesiones que presentan estos
productos depende del factor etiológico que las produce.

ASIMÉTRICO SIMÉTRICO
DBP y LF DAb Diámetros similares
Tardío Temprano
Gral. por insuficiencia placentaria Frec. Lesiones genéticas e
infecciosas
Buen pronóstico Mal pronóstico
Oligohidramnios No oligohidramnios
Neonato: Policitemia Lesiones dependen de etiología
< glucosa > bilirrubina
Trombosis, insuficiencia cardíaca

Principios terapéuticos
1. Diagnóstico temprano
2. Eliminación de factores contribuyentes
3. Aumento de riesgo sanguíneo
4. Vigilancia seriada
5. Elección del momento y la vía de nacimiento

Tratamiento
1. Identificar factores de riesgo para insuficiencia placentaria
2. Establecer nutrición adecuada (de 1.3 a 1.5 grs/kg/día de proteínas)
3. Valorar ácido acetilsalicilico 1 mg por kilogramo de peso
4. Eliminar dorgas, tabquismo y alcohol
5. Reposo en decúbito lateral
6. Prueba no stress 2 veces por semana
7. Prueba de stess en trazos sospechosos
8. Ecografía cada 2 semanas
- Valoración de: crecimiento fetal, líquido amniótico y flujos con Doppler
9. Valorar amniocentésis en RCIU simétrico
 DIABETES Y EMBARAZO

Definición: Es un grupo heterogéneo de trastorno del metabolismo intermedio que

tienen en común intolerancia a la glucosa.

Clasificación:
A) Diabetes mellitus:
Tipo I: Dependiente de insulina
Tipo II: No dependiente de insulina
Diabetes secundaria
B) Diabetes gestacional
C) Intolerancia a los carbohidratos

Diagnóstico:
La presencia de dos o más glicemias en ayunas de 105 mg/dl. o mayor,
en pacientes embarazadas es diagnóstico de diabetes mellitus.
Se considera diabetes gestacional cuando la glicemia desaparece durante
el puerperio y se mantiene en cifras normales fuera del embarazo.
La prueba de carga rápida con glucosa es una prueba de tamizaje para
seleccionar a las pacientes a las que se les indicará curva de tolerancia a
la glucosa. Se realiza administrando una carga de 50 gr. de glucosa
posterior a una toma en ayunas y se determina la glicemia una hora
después; se considera positiva si el resultado es de 140 mg/dl. o mayor y
en ese caso deberá practicarse una prueba de tolerancia a la glucosa
para definir diagnóstico. La mayor incidencia de carga rápida positiva es
en pacientes mayores de 27 años y obesas.
Sé diagnóstica diabetes gestacional si dos o más valores son mayores
que dos ds por encima de la media de la curva de tolerancia a la glucosa
(valores normales, ayunas < de 105, una hora < de 190, dos horas < de
165 y tres horas < de 145).
Todas las mujeres embarazadas deberán ser sometidas a una prueba de
carga rápida con 50 gr. de glucosa entre las 24 y 28 semanas de
gestación, o antes si existen datos clínicos que lo justifiquen (fuerte
 historia familiar de diabetes, productos macrosómicos previos, glucosuria
persistente, óbitos de causa no especificada).

Tratamiento:
Control prenatal:
A) Historia clínica completa
B) Suspender hipoglucemiantes orales
C) Rutina de laboratorio prenatal
D) Clasificar tipo de diabetes
E) Dieta de 35 a 40 calorías /kgs.
F) Internar si glicemia es de 180 mg. o >
G) Solicitar hemoglobina glicosilada y repetir cada trimestre.
H) En diabetes tipo II se pedirá glicemia tres veces por semana pre y
postprandial.
I) En diabetes tipo I se pedirán glicemias de acuerdo a su estado clínico;
se solicitará determinación de proteínas en orina de 24 horas y
depuración de creatinina, además de pedir interconsulta a oftalmología
(para valorar retinopatía), endocrinología y nutrición.
J) Mantener glicemia menor de 100 mg/dl en ayunas y 140 mg/dl o
menor postprandial.
K) Ecografía pélvica y se repetirá cada cuatro semanas mientras no
existan cambios clínicos.
L) Se realizará prueba no estrés semanalmente a partir de las 32
semanas en todos los embarazos. Entre las 28 y 32 se valorará si se
hace la prueba no estrés de acuerdo a los datos clínicos (movimientos
fetales, cantidad de líquido, crecimiento fetal, tipo de diabetes, etc.)
M) La vida de nacimiento se determinará de acuerdo a las indicaciones
obstétricas exclusivamente.

Trabajo de parto:
1. Suspender dosis habituales de insulina.
2. Avisar a residentes de Endocrinología
3. Glicemia cada hora con glucómetro o destrostix.
4. Plan de soluciones mixtas sobre 3000 cc. en 24 horas.
5. Iniciar insulina de infusión continua si la glicemia es de 120 mg/dl o >
6. Mantener glicemia entre 120 y 140 mg/dl.
7. La dosis usual de insulina es de aprox. 1 unidad por hora en infusión
continua.
8. Monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal.

Puerperio:
1. Tomar glicemia cada 8 horas durante las primeras 48 horas.
2. En caso de necesitar insulina reducir dosis a la mitad de la usada
durante el embarazo.
3. En caso de haberse detectado la hiperglicemia por primera vez
durante el embarazo revalorar a las 6 semanas postparto niveles de
glucosa para clasificar diabetes.

Cetoacidosis diabética:
 Diagnóstico:
1. Glicemia mayor de 250 mg/dl.
2. Cuerpos cetónicos en orina y plasma.
3. PH Arterial < 7.3
4. Bicarbonato sérico < 15 mEq/l.

Tratamiento:
1. Infusión de 1000 ml. de solución fisiológica en 1 hora, 1000 ml. en la 2
hora, y 250 ml. por hora posteriormente.
2. Cambiar solución a glucosado al 5% al lograr disminuir glicemia a
niveles de 250 ml/dl.
3. Agregar de 20 a 40 meq. de potasio a cada solución al restablecerse la
diuresis normal.
4. Administrar insulina simple en bomba de infusión a dosis de 0.1
unidades/kilogramo de peso por vía intravenosa.
5. Iniciar infusión de una dosis de 5 a 10 unidades por hora.
6. Doblar dosis si la glicemia no desciende en un 25% a las 2 horas.
7. Reducir dosis de 1 a 2 unidades por hora al reducirse la glicemia de
150 mg/dl.
8. Administrar 44 meq. de bicarbonato de sodio en 1000 ml de solución
fisiológica si Ph es menor de 7.10
9. Investigar factor etiológico.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

Dr. Héctor G. Triana Saldaña

La hipertensión arterial se presenta en un 6 a 8% de las pacientes embarazadas; en

nuestro medio representa la primera causa de mortalidad materna y constituye una de
las causas más frecuentes de morbi-mortalidad perinatal debido a los efectos propios
de la enfermedad y nacimientos prematuros.

La terminología usada en la bibliografía mundial en la actualidad es confusa y

frecuentemente utiliza diferentes términos aplicándolos a manifestaciones clínicas de
un mismo proceso patológico. En la práctica clínica existen 2 entidades clínicas que
deben ser identificadas por sus características fisiopatológicas que son: La hipertensión
arterial crónica coincidente con embarazo y la hipertensión inducida por el embarazo;
una tercera presentación clínica que observamos es la posibilidad de encontrar una
hipertensión arterial inducida por el embarazo que se agregue a una hipertensión
crónica preexistente.
La hipertensión inducida por el embarazo es una enfermedad cuyas lesiones no
dependen solamente de la hipertensión arterial, sino que constituye una patología
compleja que ataca en forma simultánea múltiples sistemas, motivo por el cual tiene
diversas presentaciones clínicas dependiendo del órgano blanco que afecte con mayor
severidad.

DEFINICIONES:
Preclampsia: es una enfermedad exclusiva del embarazo que se presenta después de
las 20 semanas y que se caracteriza por el síndrome de hipertensión arterial, edema y
proteinuria; tiene un espectro clínico que va desde la hipertensión arterial mínima hasta
la falla orgánica múltiple.
Eclampsia: el mismo síndrome más crisis convulsivas.
Hipertensión arterial: cifras de tensión arterial iguales o mayores a 140 mmhg de
presión sistólica o 90 mmhg de presión diastólica en 2 o más ocasiones con una
diferencia mínima de 6 horas. Durante muchos años se consideró diagnóstico de
hipertensión arterial el encontrar durante el control prenatal elevación de 30 mmhg o
más en la presión sistólica y 15 mmhg o más en la presión diastólica en relación a las
cifras de presión arterial previas; sin embargo, durante los últimos años se ha
confirmado que la mayoría de las pacientes (75%) que presentan estos cambios no
desarrollaron hipertensión inducida por el embarazo, por lo que actualmente estos
cambios deben de ser valorados con reserva.
Proteinuria: es la presencia de 300 mg o más de proteínas en una dosificación de 24
horas o de 1 gr. en una muestra única.
Síndrome de Hellp: cuando al síndrome de preclampsia o eclampsia se le agrega
hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia.

Los estados hipertensivos durante la gestación se clasifican en:

I. Hipertensión arterial inducida por el embarazo.
A) Preclampsia leve/severa.
B) Eclampsia

II. Hipertensión crónica pregestacional por cualquier otra causa asociada con el
embarazo.

III. Hipertensión arterial crónica pregestacional con hipertensión inducida por el

embarazo agregada.
A) Preclampsia agregada.
B) Eclampsia agregada.

Fisiopatología: En la actualidad la etiología de la hipertensión inducida por el embarazo

permanece aún sin ser identificada con precisión. Las teorías más aceptadas se
relacionan con alteraciones en el metabolismo de algunas sustancias derivadas de
prostaglandinas que se encuentran en la pared muscular de los vasos arteriales, dando
como resultado alteraciones en la relación entre prostaciclinas (efecto vasodilatador y
antiadherente plaquetario) y tromboxanos (efecto vasoconstrictor y adherente
plaquetario) lo que explicaría algunos de los efectos fisiopatológicos; además de
alteraciones en el metabolismo de sustancias como óxido nítrico, factor relajante del
endotelio y endotelina que también produciría lesiones a nivel de la capa muscular de
los vasos arteriales.

VASO ESPASMO
LESION ENDOTELIAL

PLACENTARIA RENAL PULMONAR

Asfixia fetal Proteinuria > Aumento de gasto
cardiaco
RCIU < filtración < Presión coloidosmótica
Oligohidramnios glomerular Lesión capilar
Prematurez iatrogénica > ácido úrico Sobrecarga iatogénica

> Morbi-mortalidad fetal Insuficiencia renal Edema pulmonar

CARDIOVASCULAR HEPÁTICO NEUROLÓGICO

> del gasto cardiaco isquemia Edema cerebral
> de enzimas

Hipertensión arterial Insuficiencia hepática Hiperreflexia y crisis convulsivas

HEMATOLOGICAS
< volumen plasmático
< plaquetas
> hemolisis

Hemoconcentración, edema, trombocitopenia, hemolisis

Factores de riesgo para desarrollar hipertensión inducida por el embarazo

Factor Riesgo
Nefropatía crónica 20:1
Homocigoto T235 20:1
Hipertensión arterial crónica 10:1
S. Anticuerpos antifosfolípidos 10:1
Historia familiar 5:1
Heterocigoto T235 4:1
Embarazo múltiple 4:1
Nuliparidad 3:1
Edad > 40 años 3:1
Afroamericano 1.5:1

Clasificación de la hipertensión inducida por el embarazo:

Preclampsia leve:
Tensión arterial de 140 o 90 mm/hg o superior, pero menor de 160/110 mm/hg.
Proteinuria mayor de 300 mg. en 24 horas pero menor de 3 gr., o su equivalencia en
muestra única.
Edema leve

Preclampsia severa:
Tensión arterial de 160/110 mm/hg o mayor con la paciente en reposo
Proteinuria de 3 gr. o más en muestra de 24 horas o su equivalente en muestra única
Edema generalizado.

Manifestaciones clínicas de enfermedad grave:

1. Presión arterial sistólica de 160 o >, diastólica de 110 o >.
2. Oliguria (500 ml/24 hr.)
3. Proteinuria de 5 gr. o más en 24 horas
4. Creatinina elevada
5. Crisis convulsivas
6. Edema pulmonar
7. Hemolisis microantiopática.
8. Tombositopenia
9. Disfunción hepato celular
10. Retraso en el crecimiento intrauterino y/o oligohidramnios
11. Dolor en hepigastrio o cuadrante superior derecho; cefaléa, desorientación,
disturbios visuales.

Tratamiento:
En el manejo de las pacientes con hipertensión arterial inducida por el embarazo es
importante considerar los siguientes factores clínicos:
El único tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo
2. Los procesos de maduración pulmonar fetal se encuentran acelerados en la
mayoría de los casos de preclampsia severa.
Es difícil establecer con precisión el pronóstico de la velocidad de
progresión de las manifestaciones clínicas.

Prevención:
Aspirina 60 – 80 mg/24 hrs. En pacientes de riesgo:
1. < Incidencia de RCIU
2. Retrasa la aparición de síntomas graves
3. Leve disminución de la incidencia?
4. Solo un autor reportó aumento de incidencia de DPPNI

Indicaciones de ácido acetilsalicílico:

1. Nefropatía crónica
2. Hipertensión arterial crónica
3. Síndrome anticuerpos antifosfolípidos
4. Antecedente de preclampsia recurrente
5. Hipertensión de causa desconocida que surge antes de la semana 20.

Existen algunos artículos que manifiestan que la ingesta de 2 gr. de gluconato de calcio
oral reducen la incidencia de preclampsia sin embargo, estos datos están pendientes
de confirmación.

Preclampsia leve
Tratamiento:
Embarazo de término:
1. Interrupción de embarazo (valorar inductores de madurez cervical)
2. Ningún embarazo deberá pasar las 40 semanas.

Tratamiento expectante:
1. Reposo absoluto en decúbito lateral
2. T/A cada 12 hrs.
3. Explicar a la paciente datos de alarma
4. Cuantificación de diuresis y peso diariamente
5. Determinación de proteínas en orina de 24 hrs. 2 semanas
6. Prueba de no stress cada semana
7. Ecografía cada semana
8. Citas 2 veces por semana
9. Solicitar anticuerpos antifosfolipidos si el embarazo es < 34 semanas.
10. No utilizar antihipertensivos
11. Dieta hiposódica

Ambulatorio:
1. Cuando la presión sistólica no excede 140 mm/hg
2. Cuando la presión diastólica no excede de 90 mm/hg
3. Edema y proteinuria ausentes o mínimos.

Hospitalario:
1. Cuando la T/A sistólica es de 160 mm/hg o mayor y la diastólica de 100 mm/hg o
mayor o proteinuria o edema importante.

Preclampsia severa:
Tratamiento:
1. Hospitalización
2. Dieta absoluta
3. Reposos absolutos en decúbito lateral
4. Administrar carga de 500 cc de solución de Hartman
5. Valorar la necesidad de colocación de catéter para medir PVC.
6. Instalar sonda de Foley a permanencia
7. T/A cada 5 min. Hasta estabilizar y posteriormente cada hora.
8. Determinación de proteínas en orina de 24 hrs.
9. Monitorización fetal (PSS)
10. Si la T/A diastólica es de 110 mm/hg o > administrar en forma intermitente 5-20 mg.
de Hidralacina IV. Con incremento de 5 mg. cada 20 min. hasta tener una T/A
diastólica entre 90 y 100 mm/hg. Como 2da. elección puede utilizarse Nifedipina 10
mg por vía sublingual, hasta 4 dósis o Labetalol 20 mg IV dósis respuesta, con dósis
máxima de 300 mg.
11. Furosemida de 20-50 mg. IV. Si existe oliguria o signos de edema pulmonar
12. Control estricto de líquidos
13. Biometría Hemática (plaquetas)
14. Química Sanguinea (N.U. creatinina y ácido único)
15. PFH (transaminasas)
16. Pb. De coagulación (TP, TTP)
17. Sulfato de magnesio:
a) Dosis de impregnación 4 grs/IV diluidos en 250 cc de sol. De Hartman pasados en
20 minutos (la dosis de impregnación podrá duplicarse si persisten convulsiones)
b) Dosis de mantenimiento 1-3 grs/IV por hora diluidos en solución mixta.
c) Normo-magnesemia 2-4 meq/lto.
d) Niveles terapéuticos 4-7 meq/lto.
e) Desaparece reflejo rotuliano 8-10 meq/lto.
f) Desaparece función respiratoria 12 meq/lto.
g) La intoxicación responde rápidamente a la administración de 10 ml de una solución
al 10% de gluconato de calcio pasados en tres minutos (1 gr. de gluconato de
calcio)

17. Valorar interrupción del embarazo de acuerdo a edad gestacional y respuesta al

tratamiento.
a) Esta indicado la interrupción del embarazo cuando sean de 34 o > semanas de
gestación y en embarazos de < de 28 semanas

b) En embarazos que se encuentren entre las 28 y 34 semanas y que tengan una

excelente respuesta al tratamiento a su ingreso hospitalario, es posible seguir una
conducta expectante con la finalidad de obtener tiempo para la estimulación de la
madurez fetal y darle el mayor número de días de gestación posibles

El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial crónica y embarazo es mantener la

tensión arterial diastólica en 100 mm/hg o <.
El medicamento de 1ª elección es alfametildopa a dosis de 1 a 3 grs por vía oral;
aunque también puedan utilizarse Labetalol o atenolol.
Los inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA) se han relacionado
con malformaciones, oligohidramnios y muerte fetal por lo que están contraindicados.
El uso de diuréticos debe de utilizarse solamente si no es posible controlar la presión
arterial con otros medicamentos.

BIBLIOGRAFIA
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Pritchard JA, Cumnningham FG, Pritchard SA. The Parkland Memorial Hospital protocol
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Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301:587-589

AMNIOCENTESIS: Técnica Quirúrgica

DEFINICIÓN
La amniocéntesis es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se funciona la
cavidad amniótica a través de la pared abdominal para la extracción de líquido
amniótico o introducción de diversas substancias.

INDICACIONES
1.- Determinación de la madurez fetal
2.- Diagnóstico Prenatal Temprano
3.- Isoinmunización Fetal
4.- Amniografía
5.- Evacuación Descompresora de líquido amniótico
6.- Necesidad de descartar Amnionitis (Amenaza de Parto Pretérmino y Ruptura
Prematura de Membranas).

CONDICIONES
1.- Deben explicarse siempre a la paciente los riesgos y beneficios el procedimientos.
2.- Vejiga vacía
3.- Ecografía para:
A) Confirmar situación y posición del producto
B) Localización de la inserción placentaria
C) Identificación de “bolsas” de líquido amniótico para definir dirección y profundidad
de la punción.
D) Revisar el resto de características anatómicas del feto y del útero.
4.-Registro cardiotocográfico (No Stress)

MATERIAL
1.- Equipo de ropa estérila
2.- Dos pares de guantes estériles
3.- Dos agujas de raquianestesia 20
4.- Dos jeringas de 20 ml.
5.- Una jeringa de 5 ml
6.- Un frasco estéril

TÉCNICA
1.- Asepsia de la región abdominal
2.- Colocación de campos estériles
3.- Confirmación de situación, posición y actitud del feto para localizar partes fetales.
4.- Elección del sitio de punción (suprapúbica, pequeñas partes, fondo uterino o nuca
de producto)
5.- En caso de elegirse la suprapúbica un ayudante rechazará la presentación con
ambas manos en dirección del fondo uterino.
6.- Posteriormente se procede a introducir la aguja calculando la dirección y
profundidad con los datos obtenidos anteriormente, con un movimiento firme y continuo
para percibir la perforación de la piel, aponeurosis y la pared uterina en donde cede
bruscamente la resistencia al penetrar en la cavidad uterina.
7.- Enseguida se retira el mandil de la aguja y se extraen los primeros cinco CC con la
jeringa de 5 ml, para luego substituir ésta por una jeringa de 20 ml para la extracción de
15 ml más.
8.- Para retirar la aguja es conveniente reinstalar el mandil nuevamente, y extraerla
mediante un movimiento rápido mientras se sostiene la piel con la otra mano.
9.- Por último debe realizarse prueba No Stress para confirmar el bienestar de producto
y valorar la actividad uterina.

PRUEBAS DE MADUREZ FETAL

En la actualidad los únicos estudios realizados en líquido amniótico, para diagnóstico
de madurez fetal que tiene aplicación clínica, son la Prueba de TAP descrita por Socol.
En 1984, y El Perfil de Fosfolípidos descrito por Gluck y Kullovich 1979.
La prueba de TAP consiste en mezclar un mililitro de líquido amniótico con una gota de
Ac. Clorhídrico, más 1.5 cc de éter anhidro, agitando con 3 a 4 ocasiones y dejándose
reposar durante 5 minutos; si existen 5 o menos burbujas después del período de
reposo el producto se considera maduro. El procedimiento tiene la ventaja de ser
rápido y fácil de efectuar, pero tiene una especificidad solo del 90% y sensibilidad de
87%
El perfil de fosfolípidos incluye la determinación de la relación Lecitina/Esfingomielina,
fosfatidil inositol y fosfatidil glicerol. La especificidad es del 100% y su sensibilidad es
mayor del 95%, pero es un procedimiento lento y costoso, que implica el trabajo de
personal calificado.
Se menciona una incidencia de 2% de desencadenar trabajo parto y de 3% de ruptura
prematura de membranas, en éste tipo de amniocentesis; la amnionitis, hemorragia o
lesión fetal son más raros.
 DIAGNOSTICO PRENATAL TEMPRANO

La amnicentesis genética se realiza durante el inicio del 2º trimestre y nos permite

diagnosticar con exactitud:
1.- Sexo del producto
2.- Cariotipo del feto
3.- Defectos enzimáticos fetales
4.- Bioquímica del líquido amniótico
5.- Características de DNA fetal

INDICACIONES DE AMNIOCENTESIS GENETICA

1.- Edad materna avanzada (35 años o >)
2.- Antecedente de cromosomopatía
3.- Hijo previo afectado
4.- Madre portadora de enfermedad ligada a X
5.- Padre con gen recesivo para enfermedad metabólica o hemoglobinopatía
6.- Riesgo de defecto de tubo neural (alfafetoproteína elevada en suero materno o
antecedentes familiares positivos)

RESULTADOS DE ESTUDIO CITOGENÉTICO

1.- Producto Normal
2.- Positivo para la enfermedad buscada
3.- Positivo para una enfermedad diferente a la que se buscaba
4.- Dudoso
5.- Fracaso para obtener resultado

CAUSAS DE FALLAS DE ESTUDIO CITOGENÉTICO

1.- Fallas en los cultivos
2.- Seudomosaicismo
3.- contaminación de células maternas
4.- Escaso crecimiento celular

La alfafetoproteína es una proteína de bajo peso molecular que tiene un gradiente de

concentración de 150/1 entre suero fetal y líquido amniótico, lo que el permite ser un
excelente marcador de lesiones abiertas del tubo neural (Anencefalia, inencefalia,
meniongocele, mielocele, espina bífida) o de pared abdominal (onfalocele, extrofia
vesical, gatrosquistis). El encontrar alfafetoproteína elevada en más de dos
desviaciones estándar de la cifra promedio, es diagnóstica para este tipo de
malformaciones congénitas.
La amniocentesis genética siempre se practica entre las 15 y 16 semanas de
gestación, bajo control ecográfico continuo, para obtener 20 CC de líquido amniótico; la
posibilidad de aborto va de .5 a 2%-

ISOINMUNIZACION RH
Desde 1950 Lilly describió un método para valorar en forma indirecta el grado de
anemia de los productos que padecían enfermedad hemolítica por sensibilización RH.
El estudio consiste en obtener una muestra de líquido amniótico para practicar
espectrofotometría en un rango de longitud de onda de 350 a 450 uM. La sangre
produce aumento de la densidad óptica a 580, 540 y 415 uM lo que altera la validez de
las lecturas de bilirrubina. El meconio tiene el mismo pico máximo de absorción que la
bilirrubina, por lo que su presencia elimina la seguridad diagnóstica. La muestra debe
protegerse de la luz para evitar la fotoxidación que destruye la bilirrubina.

Los resultados del estudio de espectropfotometría se reportan como:

Zona I normal
Zona II afectado (leve, moderado y severo)
Zona III gravemente afectado

La transfusión intrauterina esta indicada cuando:

1.- El producto tiene 30 semanas o menos, y la espectrofotometría seriada muestra en
2 ocasiones lecturas en el 75% o > de la Zona II
2.- El producto tiene 31-34 semanas y se encuentra en la Zona III
La expectrofotometría esta indicada en toda paciente con incompatibilidad RH que
presente prueba de coombs indirecta positiva de 1:16 o >; o cuando refieren
antecedente de producto con enfermedad hemolítica neonatal.

AMNIOGRAFIA
La amniografía es un procedimiento diagnóstico que se empezó a utilizar en 1930 para
el diagnóstico de malformaciones congénitas. La técnica consiste en practicar una
amniocentesis para extraer 20 CC de líquido amniótico y substituirlos por 20 CC de
medio de contraste hidro y liposoluble, con el objeto de que se adhiera a la piel del
producto y sea tragado por éste; 24 horas después se toma una radiografía de
abdomen observándose el contorno del producto y su tubo digestivo. En la actualidad
probablemente su única indicación es cuando se quiere comprobar la permeabilidad y
funiconamiento del tracto digestivo.

AMNIOCENTESIS DESCOMPRESIVA
En algunos casos de polihidramnios los síntomas de comprensión pueden ser tan
importantes que obligen a practicar una punción para extracción de líquido amniótico.
Habitualmente es fácil escoger el sitio de punción debido a la sobredistención uterina,
pero es conveniente recordar que no debe de extraerse líquido con una velocidad
mayor de 500 CC por hora para evitar un desprendimiento de placenta.

AMNIOCENTESIS EN RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y AMENAZA DE

PARTO PRETÉRMINO
En toda paciente con ruptura prematura de membranas en que se decida llevar a cabo
tratamiento conservador, es indispensable practicar amniocentesis para frotis y cultivo
de líquido amniótico.
Se a confirmado la amnionitis (aún con membranas integras) como causa trabajo de
parto pretérmino; por lo que toda paciente con amenaza de parto pretérmino que no
responda adecuadamente a la útero-inhibición deberá valorarse la posibilidad de
amniocentesis para frotis y cultivo.

BIBLIOGRAFIA
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2.- George H. Early amniocentesis. J of Rep Med, Vol. 37, No 5 May 1992
3.- Jeffrey S. Taditional and Molecular cytogenetics. J of Rep. Med. Vol. 37 Num. 6
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5.- Kulovich M. The lung profile. Am J Obstet and Gynecol. Vol. 135 Num. 1, pag 57
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8.- Leight, B. Amniocentesis and the management of premature labor. Obstet Gynecol
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9.- Veille J. Tratamiento de la ruptura prematura de membranas. Clin Perinatología. 4,
1988

INDUCTO CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO

 Dr. Héctor G. Triana Saldaña

Entre 10 y 15% de los embarazos presentan complicaciones médicas u obstétricas que

debido al riesgo de producir lesiones maternas o fetales severas, obligan la interrupción
de la gestación antes de que se produzcan los cambios fisiológicos que culminarían
con el desarrollo del trabajo de parto normal. En ausencia de condiciones clínicas que
contra indique en el nacimiento por vía vaginal, la inducto-conducción del trabajo de
parto es la indicación de primera elección en estos casos.

El despegamiento de las membranas es un procedimiento sencillo que prácticamente

carece de complicaciones, y que al liberar prostaglandinas locales induce
frecuentemente el inicio del trabajo de parto en productos de término que se presenten
indicaciones relativas de interrupción del embarazo como lo son embarazos entre 40 y
41 semanas, hipertensión arterial leve o diabetes Mellitus.

La amniorrexis artificial es un antiguo procedimiento de inducción y conducción del

trabajo de parto. En la actualidad solo esta indicado en la conducción de la actividad
uterina, cuando existe la necesidad de ayudar la acción farmacológica de
medicamentos inductores. La amniorrexis artificial indicada para conducción del
trabajo de parto se practicará solo en presentación cefálica encajada y con una
dilatación mayor de 3 centímetros. Las desventajas del procedimiento comprenden
mayor incidencia de infección puerperal si se prolonga el período de latencia, prolapso
de cordón y la posibilidad de cese de la actividad uterina. Las otras indicaciones para
amniorrexis artificial son: Dilatación cervical > de 8 cms, DPPNI y sospecha de
sufrimiento fetal.

La Oxitocina es una hormona producida por la Neurohipofisis sintetizada en forma

artificial desde 1953 que estimula directamente los receptores a la oxitocina localizados
en el miometrio para producir una intensa contracción del miometrio. Estos receptores
aparecen en forma significativa a partir de las 20 semanas de gestación, van
aumentando en forma progresiva hasta la semana 34 y se mantienen estables hasta
llegar a término en que aumenta su número en forma muy importante. Los resultados
obtenidos con el uso de la oxitocina como inductor del trabajo de parto han sido
satisfactorios, pero solo cuando existen condiciones de maduración cervical
“favorables” (Bishop alto) y con productos de edad gestacional avanzada. La dosis de
inicio de la inducción con oxitocina es de .5 a 2 mU/min.; con incremento aritmético de
1 a 2 mU/min. cada 40 a 50 minutos de acuerdo a la respuesta uterina. La dosis
promedio necesaria para obtener el parto en productos de término, fluctúa entre 2 y 8
mU/min.; es raro que se necesiten dosis mayores de 20 mU/min. Entre mayor sea la
dosis que se requiera, menor será la posibilidad de éxito. Las complicaciones incluyen
la hiperestimulación uterina; con posibilidades de sufrimiento fetal, ruptura uterina y
parto precipitado. El uso de bolos directos de 5 a 10 und. de oxitocina puede provocar
hipotensión y bradicardia materna, que puede ser significativa en pacientes que se
encuentren comprometidas previamente. A partir de las 20 mU/min. de oxitocina, la
filtración glomelurar empieza a disminuir y con dosis de 40 mU/min. fácilmente la
paciente puede caer en una intoxicación hídrica, sobre todo si se están utilizando otras
soluciones simultáneamente. El tratamiento de la sobredósis comprende
oxigenoterapia, colocar a la paciente en decúbito lateral y suspensión de la infusión.
El principal problema de la utilización de la Oxitocina y Amniorrexis en el manejo del
trabajo de parto es su alta incidencia de fracasos cuando las condiciones cervicales de
maduración son inadecuadas. Desde la década de los 70’s se iniciaron estudios de
investigación de un grupo e sustancias llamadas Prostaglandinas derivadas del Ac.
Araquidónico; que tenían varias características fisiológicas importantes relacionadas
con el trabajo de parto, como lo son: encontrarse en grandes cantidades en el trabajo
de parto, como los son: encontrarse en grandes cantidades en el amnios fetal,
aumentar en forma muy importante inmediatamente previo al inicio del trabajo de parto
y confirmarse acción especifica sobre el cérvix uterino provocando reblandecimiento,
borramiento y dilatación del mismo; además de provocar actividad uterina por
estimulación directa y por aumentar los receptores de oxitocina en las células
miometriales; por otro lado estas sustancias eran capaces de provocar efectos
secundarios como vómitos, diarrea e hipertermia que en ocasiones podían ser los
suficiente severos para imposibilitar el uso clínico de estos medicamentos. Desde
entonces fueron definidos dos grupos principales de Prostaglandinas: PGF y PGE. En
la actualidad esta bien demostrado miometrios uterinos, además de ser la que menos
efectos secundarios producen. Desde mediados del los 80’s se ha utilizado con mayor
frecuencia una Prostaglandina del grupo PGE llamada Dinoprostone (PGE2), la cual
logró disminuir la fase latente del trabajo de parto y el número de inducto-conducciones
fallidas, sin afectar las valoraciones de apgar de los productos al nacer ni
complicaciones de importancia por hiperestimulación. El dinoprostone se usa
clínicamente a una dósis de 0.5 mg, que se mezclan con 2.5 ml de triacetin y dióxido de
silicón para formar 3 gr de gel coloidal que se introduce por vía intracervical cada 6
horas por 2 a 4 dosis hasta alcanzar 8 grados centígrados previo a su uso, es costoso
y tiene un período de caducidad de solo 24 es una prostaglandina sintética utilizada en
la profilaxis de la úlcera péptica y que tiene un potente efecto reblandeciendo el cérvix,
y provocando actividad uterina. El Misoprostol (PGE1) se ha utilizado en dosis de 50
microgr. colocados en el fondo de saco vaginal posterior cada 4 horas con un máximo
de 5 dósis, obteniéndose resultados similares a los obtenidos con el Dinoprostone pero
con la ventaja de ser más barato y fácil de utilizar. Hace 7 meses se publicó u artículo
que menciona el uso Misoprostol (PGE1) en pacientes con R.P.M. en dósis de 200
microgr. por vía oral con resultados satisfactorios.

Desde hace mucho tiempo se conoce la importancia de la Progesterona en la iniciación

y mantenimiento del embarazo. Con el descubrimiento de los receptores de
progesterona se abrió un amplio campo para tratar de resolver el complejo problema de
la fisiología del inicio del trabajo de parto. Actualmente se encuentra en estudio una
sustancia que es antagonista de la progesterona y de los glucocorticoides que se llama
Mifepristone. El Mifepristonee es un bloqueador de los receptores de progesterona que
dependiendo de la dósis puede producir inhibición de la ovulación, inducción del
sangrado menstrual, aumento de hormona tirotropina y corticotropina. En la paciente
embarazada actúa bloqueando la gran cantidad de receptores a progesterona que se
encuentran en la decidua, lo que provoca una pérdida del soporte endometrial con
ruptura placentaria y presencia de sangrado; además de reblandecimiento y dilatación
del cervix uterino, con un aumento de la sensibilidad de respuesta las prostaglandinas
por el miometrio. Hasta la fecha el Mifepristone ha sido como anticonceptivo, en
abortos inducidos, en tratamiento de endoemtriosis y miomas, así como en la terapia
de hipertensión intraocular por glaucoma, miopatía inducida por esteroides y
enfermedad de Cushing secundaria a tejido adrenal ectópico o CA adrenal.
Probablemente el más importante uso del Mefipristone en este momento, son los
estudios que se realizan para poder entender por fin los mecanismos del inicio del
trabajo de parto y obtener así no solo mejores métodos de inducción, sino también el
tratamiento efectivo para el trabajo de parto pretérmino.

BIBLIOGRAFIA
1. BRIEN, W. Clínicas de perinatología: Participación de las prostaglandinas en el
trabajo de parto y el parto. Vol. 4, pag. 909-915, Dic. 1995.
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versus intracervical prostaglandin E2 (Dinoprostone): Randomized comparison. Vol.
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3. NGAI, S. Obstet and Gynecol: Cervical priming with oral misoprostol in prelabor
rupture of membranes at term: Vol. 87 Num. 6 pag. 923,26, Jun. 1996.
4. ROBBINS, A. Clin. Obstet and Gynecol: Mifepristone: Clinical farmaology. Vol. 39
Num. 2, pag. 436-50, Jun 1996.
5. EDWARDS, M. Clin. Obstet and Gynecol: Mifepristone: Cervical ripening and
induction of labor. Vol. 39, Num. 2, pag. 469-73, Jun. 1996.
6. DANFORTH: Tratado de Obstetricia y Ginecología, 6ª Edición, Ed.
Interamericana, pag. 643, 1990
7. WILLIAMS: Obstetricia, 3ª edición, Editorial Salvat, pag. 335,1990

INHIBICION

El análisis de las múltiples publicaciones sobre farmacoterapia del trabajo de parto

pretérmino no han podido demostrar hasta el momento, un verdadero beneficio en
función de morbilidad y mortalidad perinatales; sin embargo, no existe ninguna duda de
las complicaciones que pueden producir algunos tocolíticos cuando se usan
incorrectamente.

Las contraindicaciones de útero-inhibición comprenden: Preeclampsia severa,

Hemorragia preparto, hipertiroidismo no controlado, corioamnionitis, sufrimiento fetal,
óbito y malformaciones incompatibles con la vida.

Los agonistas Beta-adrenérgicos son eficaces para interrumpir el trabajo de parto

pretérmino por períodos de 24 a 48 horas, lo que es de beneficio para la aplicación de
inductores de la madurez pulmonar fetal. El consumo a largo plazo puede ocasionar
resistencia al efecto tocolítico. Los efectos secundarios incluyen taquicardía,
hipokalemia, hiperglicemia, nauseas, disnea, dolor retroesternal, cefalea, disritmias
cardíacas, hipotensión y edema pulmonar. son contraindicaciones del uso de
agonistas Beta-adrenérgicos Diabetes Mellitus mal controlada y Cardiopatías.

La confirmación del papel preponderante que cumplen las Postaglandinas en el

desarrollo deel trabajo de parto a justificado eel uso de anti-inflamatorios no
esteroideos como tocolíticos con resultados más o menos satisfactorios. La
Indometacina es la sustancia de este grupo, que se a usado con mayor frecuencia. La
dosis de inicial es de 100 1 200 mg. por vía rectal por 24 horas continuando con 25 mg.
cada 4 a 6 hrs durante 2 a 3 días. Los efectos en el adulto incluyen insuficiencia renal
aguda por nefritis; úlcera péptica, trombocitopenia y prolongación del tiempo de
sangrado. Los efectos en el producto pueden ser más frecuentes y comprenden
alteraciones en los neutrofilos, plaquetas y hemodinamia de la circulación mesentércia,
cerebral y renal; lo cual da como resultado sepsis, hemorragias cerebrales, disfunción
renal y enterocolitis. Producen también una disminución significativa de la diurésis que
puede producir oligohidramnios; además de la posibilidad de un cierre prematuro deel
conducto arterioso al disminuir la producción de prostaciclina que es la que mantiene la
vasodilatación ductal. La Indometacina debe utilizarse preferentemente antes de las 32
semanas y por períodos menores de 72 horas.

El sulfato de magnesio es el tolítico que se usa con mayor frecuencia en los Estados
Unidos, debido a que el reporte de los resultados es similar a otros útero-inhibidores,
pero con menos complicaciones. La dósis que se utiliza es similar a la que se utiliza en
los esquemas de manejo para Preclampsia, iniciándose con una dósis de impregnación
de 6 gr. en una solución al 10 o 20% en un lapso de 15 min., para continuar con una
dosis de mantenimiento de 2 gr/h, que puede ser aumentada en 1 gr cada hora hasta
llegar a una dosis máxima de 4 a 5 gr/h, o tener una actividad uterina con una
frecuencia menor a 1 contracción cada 10 minutos. La dosis se mantendrá constante
durante 24 hrs. y luego se disminye progresivamente en 1 gr/h cada 30 minutos hasta
suspenderla al llegar a 2 gr/h. La cantidad de líquidos IV nunca deberá de ser mayor
de 125 ml/hora. Debe mantenerse estrecha vigilancia de reflejos tendinosos
profundos, signos vitales, control de líquidos y si se usa dosis altas niveles de
magnesio en sangre. Las complicaciones maternas mas graves son el edema
pulmonar mal manejo de líquidos y el paro respiratorios por dosis tóxicas del
medicamento; las leves son hiperemia en diversas partes del cuerpo y facial, sensación
dee calor en el cuerpo, cefalea, visión borrosa, nistagmus, letargia, hipoatremia e
hipocalcemia. En el producto sol se presenta hipotonía y letargia. El sulfato de
magnesio produce disminución de la variabilidad de corto plazo en el registro de
frecuencia cardíaca fetal.
Los bloqueadores de las vías del calcio son un grupo de heterógeno de medicamentos
que actúa fundamentalmente inhibiendo la penetración de los iones del calcio por la
membrana celular. Estudios in vitro de la Nifedipina han reportado una potente acción
inhibidora de las contracciones uterinas, dichos hallazgos fueron confirmados
posteriormente con varios estudios clínicos con los mismos resultados. La Nifedipina
puede ser utilizada como tocolítico a una dosis dee impregnación de 30 mg. por vía
oral, seguidos de otros 20 mg. por la misma via a los 90 min. o 10 mg. sublinguales
cada 20 minutos por cuatro dosis. La dosis dee mantenimiento varía entre 10 y 20 mg.
cada 8 a 12 horas por vía oral. Los efectos indeseables más comúnes son cefalea,
rubor facial, náuseas y vómitos. Ante el número cada vez mayor de pruebas de su
eficacia clínica, su baja incidencia de complicaciones serias y su facilidad de
administración, es probable que vaya utilizarse con mayor frecuencia como tocolítico en
el trabajo de parto pretérmino.

Las mujeres en trabajo de parto pretérmino muestran una mayor sensibilidad a la

oxitocina y concentraciones mayores de receptores a oxitocina, que las pacientes de la
misma edad gestacional sin esta complicación. El Atosibán es un antagonista de la
oxitocina que compite con esta bloqueando los receptores uterinos. Los efectos
secundarios son leves, y se limitan a náuseas, vómitos, cefalea, dolor retroesternal y
artralgias. En la actualidad se realizan estudios clínicos que probablemente indiquen
un lugar favorable para el Atosibán en la terapia del trabajo de parto pretérmino.

La inducción de la madurez pulmonar fetal debe formar parte integral del tratamiento
tocolítico, motivo por el que es conveniente señalar aquí las recomendaciones para el
uso de corticoesteroides como inductor de madurez fetal establecidas por el Instituto
Nacional de Salud de los Estados Unidos de América: 1) Los beneficios de la
administración prenatal sobrepasan por mucho los riesgos potenciales. Estos
beneficios se observan sobretodo en la disminución de la incidencia de Membrana
Hialina y Hemorragia Intraventricular. 2) Todo embarazo entre las 24 y 34 semanas de
gestación en riesgo de interrupción es candidato a tratamiento con esteroides 3)La
indicación no debe alterarse por motivos de raza, descendencia o accesibilidad de
terapia con factor sufractante neonatal 4) Todo paciente bajo tratamiento con tocolíticos
es elegible para tratamiento con esteroides 5) La dosis usada debe ser de 12 mg. cada
12 hora de Betametasona por 24 hrs, o de 6 mg. cada 12 horas de Dexametasona por
48 hrs. 6)El tratamiento debe establecerse aunque el nacimiento suceda dentro de las
siguientes 24 horas, a menos que el parto sea inminente 7) Las pacientes con R.P.M.
deben recibir tratamiento con esteroides, a menos que no existan signos francos de
corioamnionitis 8) Todo embarazo con complicaciones que puedan obligar su
interrupción antes de la semana 34 de gestación, debe recibir corticoesteroides
prenatales, a menos que exista un riesgo inminente para la madre o el producto por
sus efectos secundarios.

Los métodos clínicos como la valoración de los cambios cervicales, contracciones

uterinas, hemorragia vaginal, esquemas de clasificación de riesgos o actividad
respiratoria fetal no han sido suficientemente precisos para distinguir en forma
satisfactoria la amenaza de parto pretérmino del verdadero trabajo de parto pretérmino.
En los últimos años se han reportado diferentes marcadores bioquímicos como la
determinación de hormona liberadora de corticotropina (CRH) en sangre, estriol en
saliva, colagenasa sérica, citocinas cervicovaginales, elastasa de granulocitos y
fibronectina fetal que pueden pronosticar con alto grado de precisión el trabajo de parto
pretérmino.

BIBLIOGRAFIA
1. NIH CONSENSUS STATEMENTE. Am J. Obstet. Gynecol: Effect of
corticoesteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. Vol. 173, num 1, pag.
246-53, Jul. 1995.
2. IAMS,J. Clin. Obstet y Gine. Trabajo de parto pretérmino. Vol. 4, pag. 645-761,
Dic. 1995
3. LOCKWOOD, CH. New Eng. J. Med: Fetal fibronectin in cervical and vaginal
secretions as predictor of preterm delivery. Vol. 325, Num 10, pag. 62-67, Sept. 5,
1991.

EMBARAZO MÚLTIPLE

• Durante los últimos años la incidencia ha aumentado de 0.8 a 3%

• Si se consideran solo los embarazos de reproducción asistida la incidencia de
embarazo gemelar
es de 25-30%, triples de 5% y 4 o > productos es de 0.5 al 1%
• Es la causa del 10% de muertes perinatales
DICIGOTOS MONOCIGOTOS
2/3 de los gemelos 1/3 de los gemelos

Producto de 2 óvulos y Producto de 1 ovulo y

2 espermatozoides 1 espermatozoide que se duplican
durante el desarrollo embrionario

La misma similtud La misma carga genética

que 2 hermanos (Gemelos idénticos)
(Gemelos Fraternos)

Superfecundación y
Superfetación

GEMELOS MONOCIGOTOS

Día Placentación
2-3 Biamniotica-Bicoriónica (20-30%)
4-7 Biamniótica-Monocoriónica (65-70%)
8-12 Monoamniótica-Monocoriónica (2-3%)
13-15 Gemelos siameses

PLACENTACIÓN

Mayor incidencia:
• Inserción marginal
• Inserción velamentosa
• Vasos previos
• Placenta circunmarginada
• Placenta circunvala

PLACENTACIÓN MONOCORIONICA
Comunicaciones Vasculares

• Arterio-arteriales
• Veno-venosas
• Arterio-venosas

PLACENTACIÓN MONOCORIONICA
Síndrome de Transfusión Intergemelar

• Desequilibrio en crecimiento fetal

• Gemelo receptor (pletorico e hipervolemico
• Gemelo donador (anémico e hipotrófico)

MONOCORIONICA-MONOAMNIOTICA
• Síndrome de transfusión integemelar
• Acodadura, torsión y/o nudos de cordón
• Entrelazamiento de gemelos (pélvico-cefálico)
• Mortalidad de 60%

COMPLICACIONES

• Prematurez
• Retraso en crecimiento intrauterino
• Malformaciones congénitas
• Polihidramnios
• Anomalías de cordón y placenta
• Traumatismo fetal y accidentes de cordón
• Preclampsia
• D.P.P.N.I.
• Placenta previa
• Distocias de contracción
• Atonía uterina

GEMELOS DICIGOTOS

Placentación Biamniótica-Bicoriónica
• 2 embriones
• 2 placentas (fusionadas o no)
• 2 amnios
• 2 corión

DIAGNOSTICO DE CIGOCIDAD

DX.
• Sexo diferente Dicigoto
• Monocoriónico Monocigoto

1 saco gestacional
Membrana divisoria delgada (3 capas
Signo de Lambda (1er. Trimestre)

EPIDEMIOLOGIA
Dicigotos (ovulación múltiple)
Asia 0.6%
E.U.A. 1-1.5%
Africa 4.5%

Monocigotos
Universal 0.4%

DIAGNOSTICO CLINICO
• Fondo uterino mayor que amenorrea
• Presencia de dos focos fetales
• Palpación de 2 productos (multiples partes fetales, 2 polos cefálicos, 2 dorsos)
30-50% de falla diagnostica

DIAGNOSTICO
Pruebas de Laboratorio

• > Fracción B de gonadotropinas coriónicas

• > H. Lactógeneplacentario (HLP)
• > Alfafetoproteína

ECOGRAFIA
BICORIONICO MONOCORIONICO
2 Sacos gestacionales con membrana 1 Saco gestacional
divisoria de > 2 mm de espesor

Signo de Labda (antes de 2 Sacos gestacionales con

3er trimestre) membrana divisoria > de 2 mm

Membrana divisoria perpendicular

a
Placenta

MUERTE FETAL

• 1er. Trimestre 20% Gemelo evanecente

No complicaciones

• 2º Trimestre 2-6% Gemelo papiráceo

Raro SCID en la madre

• 3er. Trimestre 2-6% Encefalomalacia multiquística

Raro SCID en la madre

CONTROL PRENATAL

• Determinar # de productos
• Establecer tipo de placentación (corión)
• Vigilar crecimiento fetal
• Descartar anomalías de placenta y/o cordón
• Valorar cantidad de líquido amniótico
• Descartar malformaciones congénitas
• Decidir vía de nacimiento

MALFORMACIONES CONGENITAS

Siameses Anencefalia
 Extrofia de cloaca Malformaciones cardíacas
Sirenomelia Situs inversus
Atresia anal o esofágica Holprocencefalia

GEMELOS SIAMESES (1/50,000)

Torcópagos
Onfalópagos
Pigópagos
Isquirópagos
Craneópagos

CRECIMIENTO FETAL (Ecografía)

• Es semejante a los embarazos únicos hasta las 30-32 semanas

• Puede presentarse desde las 20-24 semanas
• No debe existir diferencia > del 20%
• El diámetro abdominal es el más sensible para determinar peso del producto
• Valorar cantidad de líquido amniótico

CONSIDERACIONES GENERALES

• Crecen más lentamente en las últimas semanas

• Madurez pulmonar más rápida
• Nacen frecuentemente antes de término
• Tienen mayor mortalidad

VIA DE NACIMIENTO

• Vértice-vértice = Trabajo de parto (80% nace por vía vaginal)

• 1er producto No vértice = cesárea
• Vértice-no vértice=Datos controvertidos
Cesárea peso < de 1.500 kg.
2do producto > peso que lo
incapacidad de vigilancia

MANEJO

• Dieta > de peso promedio de 18 kg, con un > 300 kcal/día, suplemento He y Ac.
Fólico
• Reposo en cama
• Ecografía seriada c/4 semanas al inicio y c/2 semanas en 3er trimestre
• Prueba no stress
Utero-inhibición y cerclaje profilácticos no se ha comprobado su beneficio