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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO III

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO III

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Hilsen Durán López
Enfermera Terapeuta Enterostomal
Jefe Clínica de Heridas Hospital Militar Central

Esta guía utiliza la taxonomía de diagnósticos de enfermería de la NANDA
(North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC
(Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).

OBJETIVO

Describir las complicaciones más frecuentes

de las ostomías digestivas y la interven-
ción de enfermería en urgencias.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la patología colorrectal, por
cáncer o enfermedad inflamatoria, ha alcanzado
avances importantes que permiten un mejor cui-
dado al paciente sometido a cirugía para colosto-
mía o ileostomía. Sin embargo, las complicacio-
nes de los estomas del tracto digestivo pueden
aparecer en el postoperatorio inmediato o en
cualquier momento, e incluso amenazar la vida
del paciente.

COLOSTOMÍA

Se define como la exteriorización quirúrgica del
colon a través de la pared abdominal y sutura a
la piel, con el objeto de crear una salida artificial
para el contenido fecal. Las heces son de color
marrón, de consistencia pastosa o formada y la
evacuación ocurre una o varias veces al día según
el hábito intestinal del paciente.

ILEOSTOMÍA

Se define como la exteriorización del intestino
delgado (íleon) a la pared abdominal y sutura a
la piel, con el objeto de crear una salida artificial
para el contenido fecal. Las heces producidas son
amarillas, semilíquidas o líquidas y la evacuación
se presenta varias veces al día, su alto contenido
de enzimas proteolíticas irritan la piel de forma
importante.

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTOMAS

Los estomas se dividen en dos grupos: el prime-
ro consiste en la exéresis del aparato esfinteriano
anal junto con el recto; en este caso la colostomía
es definitiva, es decir, será permanente. En el se-
gundo grupo están las ostomías temporales, las
cuales se realizan ante la necesidad de crear una
derivación temporal, por tiempo limitado, para las
heces como parte del tratamiento de enfermeda-
des distales a la zona de la ostomía o para preve-
nir complicaciones de intervenciones quirúrgicas
complejas.

Guía para Manejo de urGencias

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TIPOS DE COLOSTOMÍAS

En asa: es la exteriorización de una sección del
colon transverso, habitualmente del lado derecho
y con mucha menor frecuencia del lado izquier-
do.

Hartman: el colon proximal, regularmente el des-
cendente, se aboca al exterior en las intervencio-
nes en las que se considera necesario resecar una
parte del colon.

Doble: el colon es seccionado y los dos extremos
se fijan a la piel juntos o dejando un pequeño
puente cutáneo entre ellos. El objeto es conseguir
una exclusión mayor del colon distal.

Devine: los dos extremos del colon se exteriori-
zan de forma separada formando dos estomas,
de los cuales uno elimina heces y el otro moco
por lo que recibe el nombre de fístula mucosa.

Paúl-Mikuliz: se realiza después de resecar un
segmento del colon uniendo los dos cabos.

Cecostomía: consiste en abocar el ciego a la
piel. Son pocas las indicaciones para realizar una
cecostomía, entre ellas están: el vólvulo de cie-
go (sometido a intervención quirúrgica, sin que
amerite resección), la pseudoobstrucción del
colon o síndrome de Ogilvie. Por lo general la
cecostomía es plana, su contenido es líquido y
difícil de controlar por lo que su manejo se hace
muy complejo.

TIPOS DE ILEOSTOMÍAS

Ileostomía definitiva: generalmente por polipo-
sis cólica, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.

Ileostomía temporal: se utiliza de forma opcional
cuando se construye una ileostomía continente.

Ileostomía en doble asa: debido al aumento en
la frecuencia de complicaciones de las ileosto-
mías en asa, algunos autores han recomendado
la ileostomía en “doble asa” con un estoma dis-
tal plano que se comporta como fístula mucosa y
uno proximal como ileostomía convencional.

Es muy frecuente que este tipo de derivación pre-
sente múltiples complicaciones las cuales pueden
ser mecánicas (debido a la intervención quirúrgica
o al estoma) y metabólicas (depleción hidroelec-
trolítica, litiasis biliar y renal).

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. Valoración de Enfermería

Historia de la enfermedad actual: el interrogato-
rio se enfoca en la etiología, el tipo de complica-
ción, tiempo transcurrido de la lesión y caracterís-
ticas de las evacuaciones.
Antecedentes médicos: se debe interrogar sobre
patología colorrectal, cáncer de colon y de recto,
enfermedad diverticular del colon, vólvulos coló-
nico, poliposis colónica familiar, colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn, fístulas intestinales, lesio-
nes anales, fisuras, historia nutricional, estado cir-
culatorio general y antecedentes farmacológicos.
Exploración física: valoración del estado general
del paciente, edad, sexo, nivel de conciencia, sig-
nos vitales, peso y talla, estado nutricional.
Inspección del estoma: valoración de la colora-
ción de la piel peri y parostomal con énfasis en
la localización del estoma, morfología, caracterís-
ticas, complicaciones y de las evacuaciones. Es de
vital importancia reconocer las características de
un estoma sano (color, tamaño, temperatura, per-
meabilidad) y de la piel periostomal.

- Color: durante las dos primeras semanas el
estoma presenta una coloración rojiza, pos-
teriormente la coloración es rosada como co-
rresponde a la coloración de la mucosa nor-
mal del intestino.
- Tamaño: se acepta estomas con diámetro en-
tre 0,5 y 2,5 cm por encima de la piel para
permitir el paso libre de las heces y prevenir
la irritación de la piel periostomal.
- Temperatura: debe ser igual a la temperatura
del resto del cuerpo.
- Permeabilidad: a través del estoma debe salir
materia fecal mínimo una vez al día.

Guía para Manejo de urGencias

535

- Piel periostomal: debe conservarse íntegra,
sin ningún tipo de quemadura, laceración o
irritación.
Estudios diagnósticos: en casos de estomas con
herida infectada o absceso se debe tomar mues-
tra de la secreción para cultivo, antibiograma y
hemograma completo. En caso de coagulopatía
o hemorragia profusa, se solicita recuento de pla-
quetas, tiempo de protrombina (PT), grupo san-
guíneo y pruebas cruzadas para transfusión.

Estudios endoscópicos, colonoscopia y rectosig-
moidoscoscopia permiten descartar masas y com-
plicaciones.

2. Diagnóstico e intervención de Enfermería

Objetivo: detectar lesiones que amenacen la vida
del paciente siguiendo el ABC de la reanimación
recomendada por el Colegio Americano de Ciru-
janos en el curso ATLS® es una prioridad en los
servicios de urgencias. Una vez estabilizado el pa-
ciente, se procede con la evaluación del estoma y
de las complicaciones presentes.

Preoperatorio

Idealmente, la enfermera terapeuta enterostomal
visita al paciente antes de la cirugía. Es importante
crear una atmósfera de confianza, que estimule al
paciente a expresar sus temores, preocupaciones,
despejar dudas y recibir la información más rele-
vante, en cuanto a cambio de imagen corporal,
las relaciones personales y sexuales, el manejo
de los dispositivos que va a usar, los cuidados en
el postoperatorio inmediato y fuentes de ayuda,
tales como folletos explicativos con consejos prác-
ticos. Es fundamental incluir a la familia en la edu-
cación.

En esta fase se identifican alergias, sensibilidad
de la piel y otros problemas dermatológicos.

Postoperatorio

El postoperatorio inmediato comprende desde
la intervención quirúrgica hasta las siguientes 72
horas. Durante este periodo se brindará asisten-
cia de enfermería en el control del dolor y apoyo

emocional al paciente, esto último con el fin de
disminuir el temor relacionado con el déficit de
conocimientos y sentimientos de impotencia e in-
capacidad para manejar la nueva condición física
que experimenta. En el postoperatorio mediato se
comienza una etapa de educación práctica asisti-
da con respecto a los cuidados del estoma.

La adecuada educación para el autocuidado y el
manejo del estoma evitarán las complicaciones
que se presentan por falta de conocimiento de
la higiene corporal, del estoma y del uso de los
dispositivos.

Diagnóstico de enfermería

1. Dolor agudo relacionado con la intervención
quirúrgica.
2. Temor relacionado con el déficit de conoci-
mientos, sentimientos de impotencia e in-
capacidad para manejar su nueva condición
física.

Procedimiento

1. Administre la analgesia según orden médica.
2. Realice cambios de posición.
3. Observe la presencia de alteraciones fisioló-
gicas que produzcan dolor.
4. Refuerce las actividades de autorreconoci-
miento.
5. Frente a un espejo, muestre al paciente el es-
toma, su funcionalidad y aspecto.
6. Resuelva las dudas que tenga el paciente
acerca de las características y efluente según
el tipo de ostomía, y los posibles cambios en
el tiempo.

COMPLICACIONES DE LOS ESTOMAS DIGESTI-
VOS DE EVACUACIÓN

Edema: surge en el postoperatorio inmediato y
en general desaparece en el curso de dos sema-
nas. Puede ser causado por el diámetro del es-
toma menor al de la víscera, uso de tutores para
mantener el estoma en posición sobre la piel o
por obstrucción con restos alimentarios.

Guía para Manejo de urGencias

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Diagnóstico de Enfermería

1. Perfusión tisular inefectiva del estoma.

Procedimiento

1. Observe la integridad del estoma (tamaño,
color, aspecto y temperatura).
2. Mida el diámetro del estoma. Tenga en cuen-
ta que en el postoperatorio inmediato el ede-
ma es importante, después disminuye y pue-
den pasar varias semanas antes de alcanzar
su tamaño definitivo.
3. Utilice dispositivos colectores de mayor diá-
metro para evitar las lesiones en la mucosa.
Use idealmente dispositivos transparentes.
4. Aplique compresas de suero hipertónico frío
sobre el estoma.
5. Libere la compresión si la hay y brinde una
posición que no acentúe el edema.
6. El médico puede considerar la utilización de
diuréticos.
7. La utilización de hielo local puede producir
quemaduras por frío.
8. Vigile la evolución del edema y la funcionali-
dad del estoma.
9. Brinde educación al paciente sobre la impor-
tancia de consumir una dieta rica en fibra, fru-
tas y la correcta masticación de los alimentos
para prevenir el estreñimiento y la obstruc-
ción secundaria del estoma.
Necrosis: esta complicación se caracteriza por
el color negro de la mucosa del estoma, que se
manifiesta en las primeras 24 horas y puede ser
ocasionada por obstrucción del flujo sanguíneo
al colon debido a alguna de las siguientes causas:
sección de la vascularización, estrangulamiento
de los vasos al incluirlos en la sutura cuando se
realiza el cierre del espacio lateral o a la torsión del
colon al exteriorizarlo.

Diagnóstico de enfermería

1. Perfusión tisular inefectiva del estoma rela-
cionado con estrangulamiento de vasos o
sección de la vascularización.

Procedimiento

1. Retire la bolsa de la colostomía.
2. Observe las características del estoma, haga
énfasis en el color.
3. Examine el estoma y delimite la extensión de
la necrosis o el rubor alrededor del estoma; si
la necrosis afecta sólo parte de la circunferen-
cia del estoma, se espera a que la zona ne-
crosada se limite. Si la necrosis abarca el total
de la circunferencia del estoma o afecta todo
el colon extraperitoneal es necesario que el
cirujano vuelva a valorar al paciente y realice
una nueva colostomía urgente.
4. Explore la permeabilidad del estoma median-
te tacto digital del conducto.
5. Aunque esta complicación es infrecuente en
ileostomías, construir una nueva ileostomía
es la solución.
6. Use una bolsa postoperatoria transparente
para valorar el estoma en forma permanente.
Infección: la presencia de infección surge en el
curso de la primera semana del postoperatorio,
se pueden presentar abscesos que se localizan
generalmente sólo en una parte del contorno del
estoma (periostomales).

Diagnóstico de enfermería

1. Riesgo de infección relacionado con altera-
ción de la integridad tisular secundario a inci-
sión quirúrgica.
2. Deterioro de la integridad de la piel relaciona-
do con la incisión quirúrgica.

Procedimiento

1. Confirme que el paciente haya sido informa-
do y aceptado el procedimiento (consenti-
miento informado).
2. Cubra la zona con campos estériles. Retire la
barrera protectora si el absceso es periosto-
mal.
3. Asista al médico en el procedimiento de dre-
naje del absceso:

Guía para Manejo de urGencias

537

• Limpie la zona con una solución antiséptica,

realizando movimientos circulares de restre-
gado, desde la periferia hacia el absceso.

• Infiltración del anestésico local.
• Retiro del punto de la unión mucocutánea.
• Incisión con bisturí sobre el absceso y drena-
je del material purulento.

• Recolección de muestras de tejido y material

purulento para cultivo de anaerobios y aero-
bios.
• Limpieza de la cavidad con gasa estéril e irri-
gue con abundante solución salina normal
(SSN).

• Introducción, sin hacer presión y a manera

de mecha, de una gasa estéril antimicrobia-
na, con el fin de mantener la herida abierta y
permitir el drenaje. Se recomienda el uso de
gasa impregnada en vaselina con o sin an-
tibiótico (Gasa Xeroform®, Bactigras®, Adap-
tic®, gasa furacinada).

• Cubra con apósito estéril y fije con adhesivo

poroso.

• Deje el apósito durante 24 horas, excepto

cuando haya drenaje excesivo en cuyo caso,
cambie según necesidad.

• Aplique una barrera protectora que pernita

continuar con curaciones en forma ambula-
toria.
• Programe las citas para el seguimiento y cui-
dado.

• En caso de que la dehiscencia afecte todo el

estoma será necesario consultar al cirujano
para programar una nueva ostomía o manejo
con curaciones.
Retracción o hundimiento: la separación del es-
toma del plano cutáneo se debe a una tensión ex-
cesiva que alcanza a eliminar total o parcialmente
la fijación del estoma a la superficie del abdomen.
En caso de dehiscencia y, si esta afecta la circun-
ferencia completa del estoma será necesario que
el cirujano vuelva a construir el estoma; si solo se
presenta separación parcial se maneja con apó-

sitos que ayuden al proceso de granulación para
cierre por segunda intención.

El hundimiento consiste en el desprendimiento
del cuerpo del estoma con deslizamiento del in-
testino a la cavidad abdominal. La reoperación es
urgente en los casos en los que el hundimiento
llega hasta el peritoneo, esto evitará que la infec-
ción de los tejidos cambie el sitio del estoma.

Procedimiento

1. Retire la bolsa de la colostomía.
2. Valore la unión mucocutánea del estoma.
3. Examine el estoma y determine si la separa-
ción mucocutánea es superficial o el hundi-
miento es total.
4. Si la separación mucocutánea es superficial
se puede tratar con medidas conservadoras
como:
• Para colostomía, use barreras o anillos de for-
ma convexa.

• Dilate el estoma mediante tacto digital para

evitar la estenosis de la colostomía.
5. En caso de que la separación mucocutánea
sea total, la reoperación es urgente y se reco-
mienda valorar:

• La aparición de signos de infección.
• Necrosis de la pared abdominal.

Hemorragia: el sangrado en el estoma lo puede
producir un vaso subcutáneo o submucoso en la
sutura del intestino a la pared abdominal o por
una úlcera en la mucosa del estoma; puede ocu-
rrir en las primeras horas del postoperatorio.

Diagnóstico de enfermería

1. Perfusión tisular cardiaca, cerebral, pulmonar,
renal y periférica inefectiva relacionada con
hipovolemia secundaria a sangrado activo.

Procedimiento

1. Controle los signos vitales.

Guía para Manejo de urGencias

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2. Valore si la pérdida de sangre la producen la
ruptura de un vaso subcutáneo en la sutura
del intestino o la presencia de una úlcera en
la mucosa del estoma.
3. Cuantifique la pérdida sanguínea.
4. Aplique presión directa en el sitio de sangra-
do.
5. Cubra con una gasa impregnada con adrena-
lina.
6. Aliste el equipo de pequeña cirugía.
7. Canalice una vena para la administración in-
travenosa de cristaloides (lactato de Ringer o
SSN). La hipotensión o el shock se presentará
en caso de pérdida importante del volumen
circulatorio.
8. Limpie e irrigue el estoma y la piel circundan-
te con solución antiséptica y SSN.
9. Asista al médico en la sutura del vaso san-
grante:

• Infiltración del anestésico local.
• Sutura del vaso.

Hernia: presencia de una tumoración peri o pa-
rostomal. Se produce por falla de la pared abdo-
minal y aparece con el aumento de presión in-
traabdominal secundaria al esfuerzo físico, tos y
obesidad.

Diagnóstico de enfermería

1. Alteración de la imagen corporal relacionada
con la presencia de hernia parostomal secun-
daria a defecto de la pared abdominal.

Procedimiento

1. Vigile los signos de oclusión intestinal, dolor
abdominal y distensión.
2. Valore la permeabilidad del estoma.
3. Observe las descargas fecales.
4. Adapte el dispositivo colector en decúbito su-
pino.
5. Recomiende al paciente:

• La utilización de un cinturón con soporte rígi-
do o faja diseñada especialmente para con-
trarrestar la presión intraabdominal sobre el
estoma y de esta manera evitar la protrusión
de la hernia.
• En general, las hernias periostomales no re-
quieren cirugía de urgencia salvo cuando se
presentan complicaciones o existe dificultad
para colocar los dispositivos colectores.
Prolapso: consiste en la protrusión del asa esto-
mal sobre el plano cutáneo hasta 15 – 20 cm; ha-
bitualmente aparece de forma súbita.

Diagnóstico de enfermería

1. Perfusión tisular inefectiva del estoma rela-
cionada con la protrusión del asa estomal.

Procedimiento

1. Valore el color, temperatura y tamaño del pro-
lapso del estoma.
2. Retire la bolsa de la colostomía.
3. Proteja el estoma con una compresa hume-
decida con suero fisiológico tibio.
4. Presione manualmente la punta del intestino
prolapsado hacia el orificio de la colostomía
con el fin de reducir el prolapso.
5. Si el prolapso no se puede reducir manual-
mente, es urgente consultar al cirujano debi-
do el riesgo de necrosis del intestino prolap-
sado.
6. Si la colostomía es definitiva corregir median-
te una intervención quirúrgica.
7. Brinde educación al paciente sobre la forma
de reducir manualmente el estoma.
Estenosis: es el estrechamiento del orificio del es-
toma. Puede ser ocasionada por factores técnicos
o por recidiva de la enfermedad.

Diagnóstico de enfermería

1. Estreñimiento relacionado con la disminución
de la luz del orificio del estoma secundario a
estenosis.

Guía para Manejo de urGencias

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Procedimiento

1. Explore la permeabilidad del conducto del es-
toma mediante tacto digital.
2. Realice dilatación digital del estoma como
tratamiento corrector, bajo la supervisión de
una enfermera terapeuta enterostomal.
3. Evalúe la posibilidad del uso de obturadores
y de técnicas de irrigación con el fin de evitar
fecalomas.
4. Revise la dieta, la cual deberá ser una dieta
rica en fibra, que evite el estreñimiento.
Obstrucción intestinal: esta complicación por lo
general, se debe a las adherencias postoperato-
rias a la pared abdominal y se manifiesta con do-
lor abdominal, vómito, ausencia de heces y gases
por el estoma.

Diagnóstico de enfermería

1. Estreñimiento relacionado con obstrucción
posquirúrgica.

Procedimiento

1. Valore dolor abdominal, vómito, ausencia de
heces y gases por el estoma.
2. Toma de radiografía simple de abdomen.
3. Irrigue con suero fisiológico a través del esto-
ma.
4. Observe si hay retorno de la irrigación con
contenido de bolo alimentario.
5. Si la oclusión no se resuelve en el lapso de un
día o aparecen signos de irritación peritoneal
se debe proceder a operar al paciente.

Irritación cutánea: la función del estoma es dre-
nar el efluente, líquido o pastoso, al exterior, de
tal manera que la piel circundante al estoma se
ve sometida al efecto de los fluidos endógenos
que son corrosivos si se permite que el contenido
intestinal que sale por el estoma se filtre entre la
piel y los dispositivos colectores.

Diagnóstico de enfermería

1. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
peri y parostomal relacionada con déficit en
la protección de la piel.
2. Deterioro de la integridad cutánea relaciona-
da con el contacto de la piel con heces y los
fluidos de la ostomía.

Procedimiento

1. Valore la integridad de la piel, irritación, esco-
riaciones y quemaduras.
2. Irrigue con solución salina normal las áreas
cutáneas irritadas.
3. Seque con gasa hasta retirar la humedad.
4. Aplique polvos protectores de piel (Stomahe-
sive®), deje actuar por tres minutos y retire el
exceso. Existen diversos productos protecto-
res de piel.
• Gel: seca rápidamente y no engrasa la super-
ficie cutánea, no aplique sobre la piel infla-
mada o erosionada.
• Barrera protectora o caraya: son suaves, algu-
nas flexibles y pueden moldearse alrededor
del estoma dejando un espacio de piel de 3
mm.
• Polvo: se utiliza para proteger la piel y mane-
jar las quemaduras producidas por el efluen-
te que entra en contacto con la piel.
• Pasta: sirve como cemento para pegar la ba-
rrera a la piel, protege la piel y rellena plie-
gues y arrugas.
5. Utilice la barrera protectora del diámetro que
permita abocar el estoma, proteger 3 cm de
piel periostomal y su bolsa respectiva.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. García E, García J, García S, et al. Estomas de
protección en cirugía colorrectal. ¿Cuándo y
cómo realizarlos? Cir Esp. 2003; 74:251-5.
2. Gómez A. El paciente ostomizado. Farmacia
Profesional. 2006; 20:50-5.

Guía para Manejo de urGencias

540

3. Ortiz H, Marti J, Foulkes B. Indicaciones y cui-
dados de los estomas. Editorial JIMS. Barcelo-
na. 1994.
4. Soria V, Pellicer E, Morales G, et al. Vía clínica
del carcinoma colorrectal. Elaboración a partir
del análisis del proceso. Rev Calidad Asisten-
cial. 2004; 19:46-53.

5. Tegido M, Solé P, Nebot S. Ubicación del
estoma y autonomía del paciente. Enferm
Clin. 2004; 14:41-5.

6. Vives R, Valcayo A, Iglesias M. Dermatosis
alrededor de ostomías. Piel. 2007; 22:119-
31.

541

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