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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO III

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO III

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José Nel Carreño R, MD
Jefe, Departamento de Cuidado Intensivo
Clínica Universitaria Teletón
Chía, Colombia
María Teresa Domínguez Torres, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Fepafem
Bogotá, Colombia

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente 2 millones de morde-

duras por año se presentan en los Esta-
dos Unidos y son tratadas por médicos.
La incidencia real se desconoce debido a que
el reporte de estas no es obligatorio en todas
las regiones del país y porque no todas las per-
sonas buscan ayuda para dar tratamiento a las
mordeduras. La mordedura por perros es la más
común y la mordedura por humanos es la ter-
cera más frecuente dentro de las causadas por
mamíferos. Alrededor del 1% de todas las con-
sultas al servicio de urgencias en los Estados
Unidos se deben a mordedura por animales.

Las mordeduras por humanos representan 3,6
a 23% de todas las causadas por mamíferos, y
algunas tienen resultado funesto debido a la
gran cantidad de patógenos presentes en la ca-
vidad oral del hombre.

En Colombia entre 1990 y 2003 la rabia humana
producida por mordedura de mamíferos y trans-
mitida por las diferentes especies tuvo una ten-

dencia decreciente. En ese período pasó de 12
casos en 1990 a 1 en 2003 en la zona rural del
departamento de Cundinamarca, caso que fue
transmitido por un gato. La rabia humana trans-
mitida por perros también mostró tendencia de-
creciente durante el mismo período. Entre 2001
y 2003 no se registraron casos humanos tras-
mitidos por perros y esa situación se mantuvo
en 2004. Recientemente, en 2008, se presentó
otro caso fatal, un niño mordido por un gato
que, aparentemente, había sido mordido por
un murciélago. De los casos caninos del país,
98% ocurrieron en la región de la costa colom-
biana del Caribe. De todos los departamentos,
Magdalena ha registrado, progresivamente, el
mayor número de casos, 50% de ellos en el
2001 y 90% en el 2003. A partir del año 2000,
se implantó la vacunación animal anual en el
país.

MORDEDURA POR PERROS Y GATOS

Durante 2001, un estimado de 368.245 perso-
nas fueron tratadas por mordedura por perros

Guía para Manejo de urGencias

114

en Estados Unidos (Gilchrist et al, 2001). Según
datos obtenidos entre 1979 y 1996, los Pitbulls
y los Rottweilers estuvieron implicados en mor-
dedura por perros con resultados fatales. La ma-
yoría de víctimas fatales corresponde a la edad
pediátrica (82%) y se relacionan con el perro
agresor (Lockwood, 1997).

La mayoría de las víctimas fatales típicamente
son niños pequeños debido a que las morde-
duras ocurren en el cuello, y producen exan-
guinación. Los niños son más afectados por su
menor tamaño corporal, mayor frecuencia de
acciones y conductas que pueden motivar ata-
ques por parte del animal y la relativa dificultad
para escapar si son atacados. La edad de mayor
ocurrencia es entre 5 y 9 años, grupo de edad
que presenta con mayor frecuencia un síndro-
me postraumático; hasta 55% de los niños se-
guidos después del accidente lo pueden sufrir
y aún está presente hasta 1 mes más tarde. (Pe-
ters et al., 2004)

La importancia de estas mordeduras se debe
a la posibilidad de adquirir rabia, enferme-
dad mortal que puede ser prevenida a través
de oportuna profilaxis postexposición (PPE)
(Warrel, 2004).

En 2001, las tasas de lesión por mordedura de
perros y gatos fueron altas en los niños de 5 a
9 años y disminuyó la incidencia a medida que
aumentaba la edad de los niños. Entre las vícti-
mas menores de 14 años, la tasa de presenta-
ción en hombres fue mayor (293,2 por 100.000)
que en mujeres (216,7 por 100.000). Después
de los 15 años la diferencia de géneros no fue
significativa.

La mordedura por perros ocurre con más fre-
cuencia en los miembros superiores (45,3%),
seguido de los miembros inferiores (25,8%) y de
la cabeza y cuello (22,8%) (Merchant y Fuerch,
2005). Las mordeduras en las manos tienen
riesgo de desarrollar tenosinovitis, formación

de abscesos, osteomielitis y artritis séptica. Las
mordeduras en la cara pueden ser catastróficas
y provocar desfiguración.

Se presentan como pinchazos, abrasiones, des-
garros, o avulsiones. La fuerza y la brusquedad
en los dientes del perro también incrementan
la posibilidad de lesionar mayor cantidad de te-
jido y desvitalizarlo.

La mordedura por gatos es la segunda más co-
mún dentro de las producidas por mamíferos,
y representa alrededor de 5 al 15% de todas las
mordeduras con una incidencia anual estimada
de 400.000. Debido a los finos y afilados dien-
tes y débil fuerza para morder, las mordeduras
por gatos generalmente se presentan como he-
ridas punzantes o arañazos. De modo similar a
las mordeduras por perros, la distribución de las
mordeduras por gatos es más frecuente en los
miembros superiores (60 a 67%), en la cabeza
y cuello (15 a 20%), en los miembros inferiores
(10 al 13%), y cerca del 5% en el tronco (Dire et
al., 1999).

Microbiología

En el análisis microbiológicos de las mordeduras
por perros y gatos se encuentra que las especies
de Pasteurella, Staphylococcus, y Streptococcus-
son los patógenos aeróbicos más prevalentes
y las infecciones polimicrobianas son la regla
de presentación (tabla 1). En general, las mor-
deduras por perros representan el riesgo más
bajo de infección entre las mordeduras ocasio-
nadas por mamíferos. Algunas mordeduras, sin
embargo, tienen alto riesgo de infección, que
incluye a las de las manos, con un estimado de
28 a 47,6%. Las mordeduras en la cara tienen
un estimado de 4% de riesgo de infección. Las
mordeduras punzantes tienen riesgo mayor de
infección. Las causadas por gatos, pueden ino-
cular estructuras más profundas a través de un
diámetro pequeño, dando lugar a una tasa de
infección estimada entre 60 y 80%.

Guía para Manejo de urGencias

115

Tabla 1. Patógenos aislados de 50 mordeduras por perros y 57 por gatos

Mordedura por

Perros (%)

Gatos (%)

Aerobios

Pasteurella

50

75

Pasteurella canis

26

2

Pasteurella multocida

12

54

Streptococcus

46

46

Staphylococcus

46

35

Neisseria

16

19

Corynebacterium

12

28

Moraxella

10

35

Enterococcus

10

12

Bacillus

8

11

Pseudomonas

6

5

Capnocytophaga

2

7

Eikenella corrodens

2

2

Anaerobios

Bacteroides

30

28

Porphyromonas

28

30

Propionibacterium

20

18

Fusobacterium nucleatum

16

25

Peptostreptococo

16

5

Prevotella

28

19

Prevotella heparinolytica

14

9

Prevotella melaninogenica

2

2

Tomada de Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis
of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340:85–92.

En el estudio de Stefanopoulos y Tarantzopoulou
(2006) de heridas faciales infectadas en niños con
mordeduras de gatos y perros los microorganis-
mos encontrados fueron Pasteurella multocida,
Staphylococcus aureus, Viridans, Streptococcus,
Capnocytophaga canimorsus y anaerobios orales.
Las heridas por mordedura humana exhibieron un
espectro bacteriológico similar, excepto por Pas-
teurella y C. canimorsus; en cambio, con frecuen-
cia se encontró Eikenella corrodens.

Aunque no existen suficientes estudios sobre la
administración profiláctica de antibióticos en mor-
dedura por animales, diversos autores recomien-
dan la prescripción de antibióticos para todas las
mordeduras por gato y para aquellas de alto ries-
go producidas por perros. Se recomienda la admi-
nistración de antibióticos por un período de 7 días
con cubrimiento de Staphylococcus, Streptococ-
cus y Pasteurella. En niños alérgicos a la penicilina
se recomienda clindamicina y trimetroprim-sulfa.

Guía para Manejo de urGencias

116

En adultos alérgicos a la penicilina la combinación
de clindamicina y una fluoroquinolona es sufi-
ciente (tabla 2). Las heridas que evidentemente
se encuentren infectadas se benefician de la ad-

ministración parenteral u oral de antibiótico en el
servicio de urgencias, aunque no existe evidencia
que soporte esta práctica (Gilbert, 2006).

Tabla 2. Recomendaciones para profilaxis antibiótica empírica

Mordedura por

Agente causal

Tratamiento iniciala

Tratamiento
alternativoa

Perro

Pasteurella spp.

Staphylococcus aureus

Bacteroides spp.

Fusobacterium

Capnochytopaga

Amoxicilina/clavulanato
875/125 mg VO 2 veces
al día o 500/125 mg VO
3 veces al día

Clindamicina 300 mg
VO 4 veces al día + FQ
(adultos)

Clindamicina + TMP-SMX
(niños)

Gato

Pasteurella spp.

Stafilococo aureus

Amoxicilina/clavulanato

875/125 mg VO 2 veces
al día o 500/125 mg VO
3 veces al día

Cefuroxima axetil 0,5
gramos VO cada 12 ho-
ras o doxiciclina 100 mg
VO 2 veces al día

Abreviaturas: FQ, fluoroquinolonas (FQ contraindicadas en niños y mujeres embarazadas); TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxa-
zol (contraindicado durante el embarazo).

a

Duración de todos los tratamientos antibióticos 5-7 días.
Tomada de Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999;
340:85-92.

Las infecciones sistémicas ocasionadas por mor-
dedura de perros y gatos son poco frecuentes en
individuos sanos, pero un organismo comúnmen-
te encontrado en la flora oral de estos animales se
relaciona con septicemia. Las especies de Capno-
cytophaga se encuentran con frecuencia en mor-
dedura por animales, pero rara vez conducen a
infecciones clínicas, probablemente debido a cre-
cimiento lento, baja virulencia, y a la susceptibili-
dad a los antibióticos empleados para la profilaxis.
Sin embargo, los casos de septicemias incluyen
meningitis, endocarditis infecciosa, artritis e infec-
ción ocular localizada asociada.

TRATAMIENTO

Incluye la valoración inicial, el cuidado de la heri-
da local, antibióticos y reconocimiento y manejo
de enfermedades sistémicas. Adicionalmente, se
debe preguntar al paciente sobre los anteceden-
tes alérgicos, farmacológicos y patológicos que
puedan perjudicar la adecuada cicatrización de
las heridas, como la diabetes, inmunosupresión,
enfermedad vascular periférica, tabaquismo, es-
plenectomía y alcoholismo.

Después de realizar la estabilización inicial y he-
mostasia, el médico debe preguntar sobre el inci-

Guía para Manejo de urGencias

117

dente, identificando el estado de vacunación del
paciente y del animal agresor y posteriormente
dar profilaxis para el tétano (tabla 3) y la rabia de
ser necesario. La institución hospitalaria deberá

notificar de inmediato el caso a las oficinas de
zoonosis y de epidemiología del nivel local o mu-
nicipal correspondiente.

Tabla 3. Recomendaciones para la profilaxis del tétano

Limpia/herida menor

Otras heridasa

Historia de tétano

Tdap or Tdb

TIG

Tdap o T+

Desconocido o ≤ 3 immunizaciones

No

Primaria 3 series completas
Última <5 años

No

No

No

Última >5 y <10 años

No

No

No

Última >10 años

No

No

Abreviaturas: Td, tetanus difteria; Tdap, tetanus-difteria-acelular-pertusis; TIG, tetanos immunoglobulina; TT, toxoide tetánico.

a

No se limita a heridas contaminadas con mugre, heces, tierra; heridas punzantes; avulsiones; y heridas producidas por gol-
pes, quemaduras, y congelación.

b

Tdap se prefiere a la Td para adolescentes (11–18 años) quienes no han recibido Tdap. Td se prefiere a la TT para adolescentes
quienes recibieron Tdap previamente o si no está disponible. Si TT y TIG son las dos empleadas, Toxoide tetánico absorbente
en vez de toxoide tetánico para refuerzo utilizar únicamente (vacuna fluida).
Tomada de Human rabies prevention - United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:1-21.

Toda lesión por agresión o contacto con un ani-
mal potencialmente transmisor de rabia deberá
ser valorado exhaustivamente por el médico para
determinar si hubo o no exposición al virus de la
rabia.

No toda lesión o contacto implica una exposición
al virus rábico, pero toda consulta por una lesión,
contacto o presunta exposición al virus de la rabia,
debe ser considerada urgencia médica y atender-
se de manera individual e inmediata, analizando
en conjunto los siguientes factores para definir si
hubo o no exposición y con base en ello determi-
nar la conducta específica que debe seguirse con
el paciente:

Especie de animal agresor

En Colombia, los transmisores más importantes
de la rabia son el perro, el gato y algunos anima-
les salvajes.

Las mordeduras de zorros, murciélagos (en par-
ticular de los vampiros), primates y de otros ani-
males salvajes, aún los domesticados, deben
considerarse como exposición grave que requiere
tratamiento inmediato.

Circunstancias en que ocurrió la agresión

Se requiere valorar con cuidado las circunstancias
en que ocurrió la agresión, especialmente en los
niños, quienes por temor tienden a cambiar las
circunstancias o minimizar los ataques.

Estado de vacunación del animal

Es necesario verificar el estado de vacunación
del animal agresor porque la vacunación vigente
certificada del animal disminuye notablemente el
riesgo de transmisión del virus de la rabia.

Guía para Manejo de urGencias

118

Estado de vacunación de la persona atendida

Se debe establecer si la persona atendida ha re-
cibido con anterioridad vacunación antirrábica o
no. En caso de que la haya recibido y se requiera
nuevamente de su aplicación, se procederá a la
revacunación.

Localización y tipo de agresión

Es muy importante establecer la localización ana-
tómica de la agresión (cabeza, cara, cuello, dedos,
tronco, extremidades y mucosas) e identificar el
tipo de lesión o contacto (mordedura, arañazo o
rasguño, lamedura o contacto con saliva), debido
a que de acuerdo con esto habrá mayor o menor
probabilidad de que el virus rábico, si está presen-
te, penetre y se replique.

Todas las mordeduras y arañazos deben ser lava-
dos profusamente con agua y jabón (preferible-
mente para lavar ropa) o detergente, dejando en-
jabonada la zona afectada durante cinco minutos
y a continuación enjuagando con agua a chorro
hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesión;
este procedimiento debe repetirse tres veces. La
administración de un agente virucida tipo amonio
cuaternario, soluciones yodadas, alcohol o agua
oxigenada suministradas tempranamente des-
pués de ocurrida la mordedura es de utilidad para
disminuir el riesgo de infección por el virus de la
rabia. Si lo anterior no es posible, el lavado cuida-
doso y prolongado con agua corriente es también
muy útil.

Se debe examinar al paciente en un ambiente
provisto de buena iluminación. Los tejidos desvi-
talizados se retirarán de las heridas y se realizará
un cuidado especial de aquellas heridas localiza-
das sobre estructuras vasculares, articulaciones o
sobre estructuras óseas.

En caso necesario se solicitarán radiografías del
área afectada para detectar cuerpos extraños, for-
mación de abscesos, fracturas y compromiso arti-
cular. Imágenes del cráneo se solicitarán en caso
de que la extensión de las heridas en cuero cabe-
lludo no sea tan evidente al examen físico.

Por último, se debe insistir en la búsqueda de
signos locales y sistémicos de infección como
eritema, drenaje purulento, linfangitis y fiebre,
teniendo en cuenta que los pacientes inmuno-
suprimidos no exhibirán los clásicos hallazgos de
infección.

No existen guías que recomienden el cultivo de
las heridas por mordedura de animales; sin em-
bargo, es prudente solicitar cultivo en los casos de
heridas evidentes y clínicamente infectadas.

La mayoría de heridas causadas por mordedura
por animales pueden ser suturadas después de
realizar desbridamiento de los tejidos desvitaliza-
dos. En mordeduras causadas por perros y gatos
se suturan únicamente las que estén localizadas
en cara y que presenten menos de 8 horas de
evolución. La administración de corticoides está
contraindicada.

En Colombia se dispone de una inmunoglobuli-
na antirrábica heteróloga o suero antirrábico de
origen equino y de una inmunoglobulina ho-
móloga (de origen humano). Están indicadas en
exposiciones graves, ocasionadas tanto por ani-
males domésticos como salvajes, seguidas de la
aplicación inmediata del esquema de vacunación
postexposición.

“La inmunoglobulina o suero antirrábico se aplica
una vez en la vida a la misma persona”. Deberá
hacerse lo más pronto posible después de la ex-
posición, preferiblemente, dentro de las primeras
72 horas y nunca después del séptimo día de ini-
ciada la vacunación.

Las inmunoglobulinas antirrábicas para uso huma-
no, producidas por el Instituto Nacional de Salud,
se obtienen de equinos inmunizados con virus de
la rabia, purificadas mediante digestión enzimáti-
ca, precipitación y diálisis, con timerosal 1:10.000
como preservativo. Se presentan en frascos de 10
mL en concentraciones de 250 UI/mL.

La dosis recomendada es de 40 UI/Kg de peso,
en una sola aplicación, la mayor cantidad posible
infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el
resto en la región glútea, por vía intramuscular.

Guía para Manejo de urGencias

119

Algunas personas con alto grado de hipersensibili-
dad pueden desencadenar cuadros variables que
van desde reacciones leves hasta un franco cua-
dro de anafilaxia, por lo que se recomienda que a
todo paciente a quien se le va a aplicar suero an-
tirrábico heterólogo se le practiquen dos pruebas
cutáneas: la de punción y la intradérmica.

Prueba de punción

Se selecciona un sitio en la cara anterior del an-
tebrazo derecho y se desinfecta completamente
con alcohol. Se debe secar bien. Coloque cuida-
dosamente una gota de suero antirrábico heteró-
logo puro sobre la piel del antebrazo y con una
aguja 22 estéril, practique a través de la gota de
suero una punción única y rápida sin que sangre;
permita que actúe durante 20 minutos; luego se-
que bien y lea la prueba; si la reacción es positiva
(tabla 4) proceda a desensibilizar al paciente. En
caso de reacción o molestia severa en la punción,
limpie inmediatamente el suero con gasa seca y
luego con alcohol. Si la reacción es negativa reali-
ce la prueba intradérmica.

Tabla 4. Interpretación
de la prueba de puntura

Eritema

Pápula

Resultado

No hay

No hay

Negativo

< 20 mm

No hay

Negativo

20 mm o más No hay

Positivo

20 mm o más Sí hay

Positivo

Nota: Observe que la positividad de esta prueba está dada
básicamente por el tamaño del eritema.
Tomada de Saad C, Toro G, Martínez M, et al. Rabia. Guía prácti-
ca para la atención de personas agredidas por un animal. Serie
de notas e informes técnicos. Sexta edición. Bogotá, 2002.

Prueba intradérmica

Se practica diluyendo el suero antirrábico heteró-
logo 1:100 con solución salina; para ello se toma
en una jeringa de tuberculina 0,1 mL de suero
puro y se completa con solución salina hasta 1
mL, rotando la jeringa para obtener una mezcla

completa; deseche el contenido hasta dejar 0,1
mL y complete nuevamente con solución salina
hasta 1 mL; mezcle y deseche el contenido hasta
dejar 0,1 mL.

Seleccione en el antebrazo derecho una zona
para la aplicación de la prueba; desinfecte con
alcohol; seque con gasa estéril; inocule 0,1 mL
estrictamente intradérmico, de tal manera que se
forme una pápula de 5 mm, blanca. En el mismo
antebrazo, aproximadamente 5 cm por debajo de
la aplicación inicial, inocule 0,1 mL de solución sa-
lina estéril en forma idéntica, la cual servirá como
control.

Lea la reacción 20 minutos después, interpretan-
do los resultados de acuerdo con la tabla 5 com-
parativamente con su control. Si la reacción es du-
dosa espere otros 15 minutos y si al cabo de este
tiempo continúa siendo dudosa, proceda como si
fuera positiva.

Tabla 5. Interpretación
de la prueba intradérmica

Eritema

Pápula

Resultado

No hay

No hay

Negativo

< 20 mm

No hay

Negativo

20 mm o más

No hay

Negativo

20 mm o más

El doble del
control

Positivo

20 mm o más

E l triple del
control

Positivo

Nota: observe que la positividad de esta prueba está dada
básicamente por el tamaño de la pápula.
Tomada de Saad C, Toro G, Martínez M, et al. Rabia. Guía prácti-
ca para la atención de personas agredidas por un animal. Serie
de notas e informes técnicos. Sexta edición. Bogotá. 2002.

Los antihistamínicos inhiben o disminuyen la res-
puesta a las pruebas cutáneas y, por lo tanto, debe
averiguarse sobre su ingestión previa, 24 horas an-
tes de la prueba.
La inmunoglobulina antirrábica humana homó-
loga, disponible comercialmente, se presenta en
frascos de 2 y 10 mL que contienen 150 UI/mL.

Guía para Manejo de urGencias

120

La dosis recomendada es de 20UI/kg de peso,
en una sola aplicación, la mayor cantidad posible
infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el
resto en región glútea, por vía IM.

Actualmente, se dispone en Colombia de una va-
cuna antirrábica para uso humano preparada en
cultivos celulares. Está indicada para casos de pre
y postexposición. En América Latina se dispone,
como segunda opción, de la vacuna preparada en
cerebro de ratón lactante (CRL).

Esquemas de vacunación

– Primera opción:

Vacuna antirrábica producida en cultivos celu-
lares

a. Postexposición

En personas expuestas, de cualquier edad, que no
hayan recibido anteriormente ningún tratamiento
antirrábico, se usa una serie de cinco dosis de va-
cuna antirrábica humana en cultivos celulares, con
aplicación de una dosis de 0,5 mL por vía IM en
región deltoidea en los días 0, 3, 7, 14 y 30.

Este esquema debe cumplirse estrictamente; en
caso de una interrupción en su aplicación, se re-
anuda hasta completar el número total de dosis
indicadas.

Cuando se haya iniciado la aplicación de la vacu-
na y al mismo tiempo se pueda observar al perro
o al gato, la vacunación se suspenderá si al quinto
día de observación el animal no muestra signos
de rabia (no aplique la siguiente dosis); pero la
observación del animal se continuará hasta el dé-
cimo día.

b. Preexposición

Está indicado el esquema preventivo únicamente
para personas que corren riesgo elevado y repeti-
do de infección debido a su ocupación. Consiste
en administrar tres dosis de vacuna antirrábica ob-
tenida en cultivos celulares, en los días 0, 7 y 28,
previa verificación de niveles de anticuerpos.

Revacunación

Depende del tiempo transcurrido entre el trata-
miento completo recibido (pre o postexposición)
y la nueva exposición que amerite tratamiento:
1. Si el período transcurrido es menor de un año
a partir de la última dosis, en una exposición
leve se aplica una dosis, y en una exposición
grave se aplican tres dosis de vacuna, en los
días 0, 7 y 28.
2. Si el período transcurrido es mayor de un año
a partir de la última dosis, tanto para expo-
sición leve como para exposición grave se
aplican tres dosis de vacuna, en los días 0, 7 y
28.
3. Si por abandono u otra causa el paciente re-
cibió una o dos dosis de vacuna, ante una
nueva exposición que amerite tratamiento,
debe recibir inmunización postexposición
completa y, si es necesario, la administración
de suero antirrábico.
4. Si se trata de personas, que por razón de su
oficio se encuentran expuestas permanente-
mente al virus rábico (personal de laboratorio,
de bioterios, de centros de zoonosis, de con-
trol de murciélagos, entre otros), deberán re-
cibir un refuerzo al año después de la primera
vacunación y para realizar las revacunaciones
subsiguientes deberá efectuarse titulación
de anticuerpos cada 6 meses para definir la
necesidad de revacunación, si los títulos de
anticuerpos antirrábicos resultan inferiores a
0,5 UI /mL; si la exposición no es permanen-
te pero es frecuente, se debe revacunar cada
2 años, según resultados de previa titulación
de anticuerpos.

Para las personas que han recibido tratamiento
pre o postexposición completo con vacuna produ-
cida en cultivos celulares en Colombia, a partir del
año 2002, se les aplica exclusivamente la vacuna
antirrábica de cultivos celulares disponible.
Un paciente que ha recibido inmunización pre o
postexposición completa (tres o más dosis de va-
cuna antirrábica) ante una nueva exposición no
debe recibir inmunoglobulina antirrábica.

Guía para Manejo de urGencias

121

Con la nueva preparación de la vacuna en cultivo
celular, las reacciones observadas hasta el mo-
mento son escasas y de carácter leve, como reac-
ciones locales en el sitio de inoculación, eritema o
moderada inflamación, que pueden persistir has-
ta por 48 horas y deben ser tratadas con analgési-
cos y calor local, y reacciones generales, aunque
en raras ocasiones pueden presentarse asociadas
con un estado febril moderado, astenia, náuseas,
dolor abdominal, cefalea y mareo. Su manejo es
sintomático.

– Segunda opción

Vacuna antirrábica producida en cerebro de ra-
tón lactante

a. Postexposición

En personas expuestas, de cualquier edad, que
no hayan recibido anteriormente tratamiento an-
tirrábico alguno, se usa una serie de cinco dosis
de vacuna antirrábica humana CRL, con aplicación
de una dosis diaria de 1 mL, por vía subcutánea y
un refuerzo a los 30 y a los 90 días después de la
quinta dosis.

Deben seguirse los mismos parámetros indicados
para la vacuna antirrábica producida en cultivos
celulares descrita anteriormente.

b. Preexposición

Consiste en administrar tres dosis de vacuna an-
tirrábica CRL, una cada tercer día, por vía subcu-
tánea, con una dosis de refuerzo a los 30 días. El
esquema preventivo debe seguirse según lo indi-
cado previamente para la vacuna antirrábica pro-
ducida en cultivos celulares.

Revacunación

Depende del tiempo transcurrido entre el trata-
miento completo recibido anteriormente (pre- o
postexposición) y la nueva exposición que ameri-
te tratamiento.

1. Si el período transcurrido es menor de tres
meses a partir de la última dosis, debe apli-
carse una dosis de vacuna.

2. Si este período es de tres meses a un año a
partir de la última dosis:

a. En exposición leve, se debe aplicar una dosis
de vacuna.

b. En exposición grave, se deben aplicar tres do-
sis de vacuna, una cada tercer día.
3. Si el período transcurrido es mayor de un
año, en exposición leve se deben aplicar tres
dosis de vacuna, una cada tercer día, y en ex-
posiciones graves se debe repetir el esquema
completo postexposición anteriormente des-
crito.
4. Si por abandono u otra causa el paciente re-
cibió una o dos dosis de vacuna, ante una
nueva exposición que amerite tratamiento,
debe recibir inmunización postexposición
completa sin olvidar que la revacunación de-
berá hacerse con la vacuna disponible.
Las reacciones asociadas a la vacuna pueden ser:

1. Locales: ocasionalmente se presenta en el
sitio de aplicación eritema, prurito, dolor, mo-
derada inflamación y adenopatías, lo cual no
implica la suspensión del tratamiento; estas
molestias deben ser tratadas con analgésicos
y calor local.
2. Generales: a veces se puede presentar fiebre
moderada y malestar general.
3. Neuroparalíticas: se presentaban con los anti-
guos esquemas de tratamiento en 1 de cada
20.000 vacunados, y se manifestaban como
una polineurorradiculopatía con paresias o
parálisis y, más raramente, como encefalopa-
tía. Son manifestaciones la cefalea, náusea,
vómito, alteraciones de la visión o manifesta-
ciones de lesión espinal (mielopatía); con los
actuales esquemas descritos anteriormente,
las reacciones neuroparalíticas han desapare-
cido casi por completo. Sin embargo, si du-
rante el tratamiento aparece alguno de estos
síntomas, se debe suspender de inmediato la
vacunacion y remitir al paciente al médico del
organismo de salud más cercano.

Guía para Manejo de urGencias

122

Observaciones

El uso de las vacunas antirrábicas humanas no
está contraindicado durante el embarazo, los ni-
ños de cualquier edad y peso pueden recibir las
mismas dosis en los esquemas propuestos para
los adultos.
La aplicación de la vacuna antirrábica no tiene
contraindicaciones con el uso de medicamentos.

MORDEDURA HUMANA

Casi todas las mordeduras de seres humanos se
presentan durante peleas, usualmente generadas
por alcohol, especialmente en los adolescentes.
Algunas veces se produce una cortadura en el
puño al golpear un diente. La amputación de la
oreja es frecuente como consecuencia de una
mordedura humana. Las mordeduras de seres hu-
manos tienen más probabilidad de infectarse que
cualquier mordedura de animales.
Se estima que 10 a 17,7% de todas las mordeduras
se infectan, con una alta tasa encontrada en las
lesiones producidas por puño cerrado o también
en las mordeduras por peleas. Las mordeduras
en las manos son las que tienen mayor riesgo de
complicación.
La incidencia de mordedura por humanos es más
común en hombres, con un pico de incidencia
entre los 10 y los 34 años de edad. Aproximada-
mente 60% de las mordeduras reportadas ocurre
en los miembros superiores, mientras que 15%
ocurre en la cabeza y la región del cuello, común-
mente en las orejas, nariz, o labios (Gilchrist et al,
2001).
La mordedura por humanos sucede por oclusión
y por puño cerrado. Las mordeduras por oclusión
ocurren cuando los dientes penetran la piel, como
en los casos de mordeduras ocasionadas por pe-
rros o gatos. Las mordeduras por peleas ocurren
cuando el puño cerrado impacta los dientes de
otro individuo dejando una lesión sobre la parte
dorsal de la tercera, cuarta o quinta articulación
metacarpofalángica; más comúnmente sobre la
tercera.
Las mordeduras por oclusión son el resultado de
juegos agresivos entre niños en guarderías, acci-

dentes durante eventos deportivos, juegos sexua-
les violentos, abuso infantil, violencia doméstica,
o relacionadas con convulsiones. Pueden ocurrir
en cualquier lugar del cuerpo pero cuando suce-
den en las manos, deben ser vistas de manera
similar a las mordeduras producidas por peleas,
debido al riesgo de infección.
El área sobre las articulaciones metacarpofalángi-
cas es la más susceptible de lesionarse dada la
falta relativa de tejido que cubre los ligamentos,
articulaciones y hueso.
La flora oral humana es muy diversa. En el estu-
dio realizado por Talan et al., en 50 pacientes con
mordeduras humanas infectadas, el promedio de
patógenos aislados por herida fue de cuatro (tres
aerobios y uno anaerobio). Los patógenos aeróbi-
cos se aislaron únicamente en 44% de las heridas,
los anaeróbicos en 2% y ambos en 54% de las mis-
mas. Los patógenos aeróbicos más comunes fue-
ron Streptococcus, Staphylococcus y Eikenella spp.
Los más comunes anaeróbicos fueron Prevotella y
Fusobacterium spp.

TRATAMIENTO

La historia clínica debe incluir el mecanismo de la
lesión, tiempo de ocurrida la mordedura y facto-
res de riesgo para transmisión sistémica.
Los pacientes con mordedura por peleas pueden
dudar en revelar el mecanismo por miedo de re-
percusión legal. Cualquier herida sobre la articula-
ción metacarpofalángica debe alertar al médico
sobre este mecanismo causal. Las heridas sobre
articulaciones o estructuras vasculares se deben
examinar valorando todos los rangos de movi-
miento para identificar lesiones retráctiles.
Las mordeduras presentes en un niño hacen sos-
pechar de abuso infantil. A las lesiones sospecho-
sas se les debe tomar una fotografía cerca de una
regla y un examen completo de toda la superficie
corporal deberá realizarse. Del mismo modo se
debe realizar valoración neurológica completa in-
cluyendo la discriminación de dos puntos.
Se recomienda tomar radiografías para excluir
cuerpos extraños o abscesos y para la identifica-
ción de fracturas y valoración de los espacios ar-
ticulares.

Guía para Manejo de urGencias

123

La profilaxis antibiótica se justifica si se cree que la
herida presenta alto riesgo de infección (contami-
nación significativa; compromiso óseo, tendinoso
o de los espacios interarticulares; mordeduras en
las manos, heridas punzantes; o mordeduras en
pacientes de alto riesgo). Se recomienda la ad-
ministración de amoxicilina clavulanato durante
5 días. En pacientes alérgicos a la penicilina, se
recomienda administrar clindamicina más cipro-
floxacina o trimetroprim-sulfametoxazol (tabla 6).
Como regla general, las heridas causadas por mor-
dedura por humanos significan alto riesgo de in-
fección; las heridas grandes y profundas deben
suturarse por cierre primario tardío o por segunda

intención evitando empeorar los resultados cos-
méticos. Las órdenes de salida incluyen inmoviliza-
ción, elevación y curaciones cada 6 horas. Se reco-
mienda reexaminar al paciente a las 48 a 72 horas
después del egreso del servicio de urgencias.
Los pacientes de alto riesgo con mordedura causa-
da por humanos, con heridas profundas requieren
tratamiento antibiótico profiláctico IV y evaluación
cercana, por lo cual se recomienda hospitalizar.

Todos los pacientes con heridas infectadas por
mordeduras humanas en la mano se deben hos-
pitalizar (tabla 7). Infecciones localizadas en otras
áreas pueden ser tratadas ambulatoriamente si se
ha descartado linfangitis o síntomas sistémicos y
puede ser valorado con frecuencia.

Tabla 6. Antibióticos profilácticos de elección en heridas causadas
por mordeduras por humanos

Tipo de herida

Antibiótico de elección

Dosis en adultos (gramos)A

Mordedura por humanos valorada 1
a 2 días después de ocurrida

Penicilina o ampicilina (alternativa
eritromicina)

0.5-1.0

Mordedura por humanos >2 días
después de ocurrida

Dicloxacilina (alternativa eritromici-
na)

0.5

Estas recomendaciones aplican únicamente a heridas sin evidencia de infección al momento de la valoración inicial.

A

4 veces al día por vía oral durante 3 a 5 días
Modificada de Ramasastry S. Acute wounds. Clin Plastic Surg 2005; 32:195-208.

Tabla 7. Indicaciones para hospitalización
de pacientes con mordedura humana

en la mano

Herida >24 horas
Infección establecida
Compromiso articular o tendinoso
Compromiso óseo
Cuerpo extraño
Paciente poco confiable o pobre situación social
Diabetes o inmunosupresión
Tomada de Weber E. Mammalian bites. En: Rosen’s Emergen-
cy Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hocke-
berger R, Walls R, et al. Mosby, Philadelphia, 2006.

CONCLUSIONES

En todos los casos de mordeduras causadas por
animales o por seres humanos se debe advertir a
los pacientes que pueden retener cuerpos extra-
ños, aun sin haber sido identificados radiológica-
mente o por medio del examen físico.

Adicionalmente, se les debe decir que las heridas
pueden dejar cicatrices y que, por lo tanto, es útil
administrar protector solar y limitar la exposición
al sol de las áreas afectadas por lo menos durante
un año.

Guía para Manejo de urGencias

124

Tabla 8. Recomendaciones para cierre de heridas y antibióticos en mordeduras

Especies

Sutura

Antibióticos profilácticos

Perro

Todas (± manos y pies)Alto riesgo únicamentea

Gato

Cara únicamente

Todos

HumanosMordedura

en manosNo

Otras ubi-
caciones

No es necesario, a menos que otros factores de
riesgo estén presentesa

a

Heridas en manos; profundas; alta contaminación; destrucción de tejido significativo; >12 horas; compromiso articular, tendi-
noso u óseo; pacientes con diabetes, enfermedad vascular periférica, o uso de corticosteroides.
Tomada de Weber E. Mammalian bites. En Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger R,
Walls R, et al. Mosby, Philladelphia, 2006.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Ball V, Younggren MAJ. Emergency manage-
ment of difficult wounds: part I. Emerg Med
Clin N AM 2007; 25:101-21.

2. Bartholomew CF, Jones AM. Human bites:
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3. Eardley WG, Harrison MH, Coady MS. Human
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4. Henry FP, Purcell EM, Eadie PA. The human
bite injury: a clinical audit and discussion
regarding the management of this alcohol
fuelled phenomenon. Emerg Med J 2007;
24:455-8.

5. Jofré M, Perret C, Abarca K, et al. Recomenda-
ciones para el manejo de mordeduras ocasio-
nadas por animales. Rev Chil Infect 2006; 23:
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6. Merchant RC, Zabbo CP, Mayer KH, et al.
Factors associated with delay to emergency

department presentation, antibiotic usage
and admission for human bite injuries. CJEM
2007; 9:441-8.

7. Moreira M, Markovchick V. Wound manage-
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8. Ramasastry S. Acute wounds. Clin Plastic Surg
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9. Saad C, Toro G, Martínez M, et al. Rabia. Guía
práctica para la atención de personas agredi-
das por un animal. Serie de notas e informes
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10. Stefanopoulos PK, Tarantzopoulou AD. Facial
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11. Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al.
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12. Weber E. Mammalian bites. En Rosen’s Emer-
gency Medicine: Concepts and Clinical Practice.
Marx J, Hockeberger R, Walls R, et al. Editorial
Mosby, Philladelphia, 2006.

125

Tomado de Weber E. Mammalian bites. En Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger
R, Walls R, et al. Mosby, Philladelphia, 2006, y de Moreira M, Markovchick V. Wound management. Emerg Med Clin N AM 2007;
25:879-99.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO SOBRE MORDEDURAS

•Elevación
•Hielo
•Evaluar ABC (vía aérea, respiración y circulación)
•Historia:
-Circunstancias en que ocurrióla mordedura
-Mordedura por perro, gato, hombre
-Diabetes
-Alcohol
-Enfermedad vascular periférica
-Uso de corticosteroides
-Tétano
•Examen neurovasculardistal a la mordedura
•Radiografías

Engrosamiento
parcial

Engrosamiento
total

Cuidado
local de la
herida

Preparación

Herida
punzante

Laceración

Considerar
escisión

Cara

Otra
área

Cierre
primario

Cierre
por
segunda
intención

Cierre
primario
tardío

-Limpiar piel: no afeitar
-Lavar herida(s) con abundante
agua y jabón
-Anestesia
-Irrigación-exploración-
desbridamiento

Cuidado posterior
-Apósito
-Inmovilización de la extremidad o área(s)
afectada(s)
-Profilaxis antitetánica
-Profilaxis antibiótica en casos seleccionados
-Profilaxis antirrábica

Evidencia
de
infección

No

Salida

Hospitalizar

Cuidados básicos de las heridas causadas
por mordeduras en el servicio de urgencias

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