P. 1
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO III

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO III

3.0

|Views: 150.498|Likes:

More info:

Published by: Angelik M Hernández on May 08, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/08/2015

pdf

text

original

Giovanni Rodríguez, MD
Sección de Parasitología
Facultad de Medicina, Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia

INTRODUCCIÓN

El paludismo o malaria es una de las enfer-

medades más devastadoras. Se calcula que
anualmente enferman 500 millones de per-
sonas en el mundo, de las cuales mueren alrede-
dor de un millón de personas al año. En su forma
más grave, la malaria ocasiona elevada tasa de
mortalidad, especialmente entre los jóvenes, y to-
davía constituye a nivel global una de las causas
principales de defunción en la infancia, con 90%
en niños menores de 5 años (INS, 2006).
En Colombia, con 701.182 casos de malaria en los
años 2000 a 2005, y distribución del 59% (416.186)
para Plasmodium vivax y 39% (274.502) para Plas-
modium falciparum, representa un problema de
salud pública. El problema se incrementa debido
a que cerca del 85% del territorio colombiano está
por debajo de los 1.600 m sobre el nivel del mar,
altitudes en las cuales vive el Anopheles, vector
de la enfermedad (INS. 2006).
La malaria grave o complicada aparece en la
mayoría de las ocasiones cuando el diagnóstico
y el tratamiento apropiado se realizan de manera
tardía.

Esta guía se refiere al manejo de la malaria grave
y complicada, y no cubre el tratamiento de las for-
mas no complicadas.

DEFINICIÓN

Malaria grave es la producida por Plasmodium
falciparum y en raras oportunidades se describe
para Plasmodium vivax. El cuadro clínico incluye
obnubilación, estupor, debilidad extrema, convul-
siones, vómito, ictericia y diarrea. Entre las com-
plicaciones que sufren los individuos con malaria
grave y complicada se encuentran:

• Malaria cerebral.
• Anemia acentuada (hematocrito <15% o he-
moglobina <5 g/dL).

• Insuficiencia renal.
• Hipoglucemia (<40 mg/dL).
• Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio

ácido-base.

• Edema pulmonar y síndrome de dificultad

respiratoria del adulto (SDRA).

Guía para Manejo de urGencias

103

• Colapso circulatorio y estado de shock.
• Hemorragias espontáneas o coagulación in-
travascular diseminada (CID).

• Hiperpirexia. Temperatura axilar >39,5 °C.
• Hiperparasitemia (>50.000 parásitos/mm3

; es

posible ver esquizontes).

• Hemoglobinuria malárica.
• Complicaciones hepáticas e ictericia.
• Insuficiencia respiratoria.
• Síndrome convulsivo.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

El paludismo es causado por protozoarios perte-
necientes al género Plasmodium. Cuatro especies
del género son parásitos en el ser humano: P. vi-
vax, P. malariae, P. ovale y P. falciparum este último
se encuentra más implicado en el cuadro de ma-
laria grave y complicada.

Los esporozoitos del microorganismo entran al
huésped humano por la picadura de la hembra
infectada del mosquito Anopheles y llegan al hí-
gado, donde se reproducen en las células paren-
quimatosas (fase pre eritrocitaria). La progenie de
los parásitos (merozoitos) rompe los hepatocitos
e invade los glóbulos rojos (fase eritrocítica) para
metabolizar la fracción proteica de la hemoglobi-
na y madurar de merozoito a trofozoito, proceso
denominado esquizogonia. Los ciclos de repro-
ducción intracorpuscular, ruptura y reinvasión son
los responsables de los episodios de escalofríos y
fiebre con la cascada fisiopatológica derivada de
esta infección que se traduce en las manifestacio-
nes clínicas relacionadas a continuación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En la siguiente tabla se observan las manifestacio-
nes clínicas más frecuentes de la enfermedad:

Signos y síntomas

Porcentaje

Fiebre ............................................................... 95
Vómito.............................................................. 58
Escalofrío ......................................................... 48

Sudoración ...................................................... 37
Diarrea ............................................................. 27
Trastornos de conducta .................................. 13
Convulsiones ................................................... 9
Coma................................................................ 2
Hematuria ........................................................ 8
Oliguria ............................................................ 4
Poliuria ............................................................. 2
Anuria ............................................................... 2
Ictericia ............................................................. 21
Hepatomegalia................................................ 15
Petequias ......................................................... 2
Epistaxis ........................................................... 2
Equimosis ........................................................ 0,5

Adaptado de González L, Guzmán M, Carmona J, et al. Ca-
racterísticas clínico epidemiológicas de 291 pacientes hospi-
talizados por malaria en Medellín. Acta Med Colomb 2000;
25:163-70.

Las manifestaciones clínicas en la malaria compli-
cada pueden agruparse en los siguientes síndro-
mes clínicos:

- Malaria cerebral, anemia severa y síndrome de
dificultad respiratoria.

- Otras condiciones clínicas pueden estar asocia-
das con los siguientes cuadros clínicos:

1. Síndrome de dificultad respiratoria con ane-
mia moderada (Hb. 5 a 8 g/dl).
2. Postración con anemia moderada.
3. Postración con anemia moderada e ictericia.
4. Postración con anemia moderada y confu-
sión mental.
5. Convulsiones múltiples.
6. Edema pulmonar.
7. Sangrado anormal.
8. Colapso circulatorio.
9. Hemoglobinuria.

Guía para Manejo de urGencias

104

DIAGNÓSTICO

El elemento más importante para establecer el
diagnóstico de malaria es mantener un alto índice
de sospecha frente a pacientes provenientes de
zonas endémicas y que cursan con enfermedad
febril.

Se fundamenta en dos aspectos:

1. Diagnóstico clínico

Aunque los signos y síntomas no sean identifica-
dos fácilmente, se toma como elemento clínico
de referencia el cuadro febril que presente el pa-
ciente de acuerdo con las siguientes considera-
ciones:

• En zonas de bajo riesgo de transmisión de

malaria se debe sospechar con antecedente
de exposición a la enfermedad y cuadro febril
de tres días en ausencia de otras enfermeda-
des que afecten gravemente al paciente.

• En zonas de alto riesgo de transmisión el

diagnóstico clínico se basa en cuadro febril
de 24 horas de evolución, cuadro de anemia,
donde la palidez de las palmas de las manos
es el signo más fiable en la población infantil,
o combinación de ambos.

2. Para los casos de malaria grave previamente se
enunciaron los elementos clínicos más relevantes

• Identificación de los microorganismos en

frotis de sangre periférica teñidos de manera
adecuada.

• La parasitemia por encima de 100.000/mm3

(2% de eritrocitos parasitados en recuentos
normales de sangre) indica enfermedad gra-
ve y requiere tratamiento urgente.
Son factores pronósticos asociados con mortali-
dad aumentada los siguientes:

• Parasitemia >50.000 parásitos/mL ó 1%.
• Leucocitosis periférica >12.000/mL.
• Hematocrito <20%.

• Hemoglobina <7,1 g/dL.
• Glucemia <40 mg/dL.
• Glucorraquia baja.
• Creatinina >3 mg/dL.
• Aumento del ácido láctico en el LCR

(>6 mmol/litro).
• Aumento de las enzimas séricas (aminotrans-
ferasas) a más del triple.

• Trombocitopenia.

Durante los dos o tres primeros días de tratamiento
es conveniente medir la parasitemia cada cuatro o
seis horas. Con cualquier grado de parasitemia el
pronóstico empeora cuando se encuentra mayor
porcentaje de formas maduras en los extendidos
de sangre. En general, se considera que cuando
existen más de 20% de parásitos en forma de es-
quizontes el pronóstico es malo.

TRATAMIENTO

La malaria grave o complicada es una emergen-
cia médica, la vía aérea debe ser asegurada sobre
todo si se identifican en el paciente alteraciones
en el estado de conciencia y adicionalmente se
debe asegurar una vía intravenosa para la admi-
nistración de medicamentos. Todo paciente debe
ser pesado, pues la dosificación de la terapia se
calcula por kilogramos de peso.

Una vez se asegura la vía intravenosa, se debe
tomar inmediatamente la glucemia, las pruebas
de función renal, gases arteriales, hematocrito,
hemoglobina y parasitemia.

Manejo de enfermería. Se fundamenta en la va-
loración e identificación de:

• Alteración del estado de conciencia.
• Alteración en la eliminación urinaria.
• Déficit en el volumen de líquidos.
• Cambios en la temperatura corporal.
• Dolor.
• Presencia de convulsiones.

Guía para Manejo de urGencias

105

Las acciones están encaminadas a:

• Comprobar la glucemia.
• Iniciar hidratación por vía parenteral.
• Evaluar cada dos horas el estado de hidrata-
ción.

• Informar al médico si la eliminación urinaria

es igual o inferior a 50 mL/hora.

• Cambio de posición del paciente cada dos

horas.

• Administrar los medicamentos formulados

por el médico.
• Observar signos de toxicidad por los medica-
mentos.

• Control de signos vitales.

Tratamiento médico

• Iniciar tratamiento farmacológico intraveno-
so.

• Hospitalizar si es posible en una unidad de

cuidado intensivo.
• Evaluar la presencia de posibles complicacio-
nes e iniciar su tratamiento.

El manejo se hace de la siguiente forma:

1. Adultos: quinina 20 mg/kg de peso en dosis
inicial diluida en 10 mL/kg de peso de solu-
ción salina normal para pasar en cuatro horas.
Ocho horas después de empezar la dosis de
carga se continúa con 10mg/kg de quinina.
Esta dosis se mantiene cada ocho horas has-
ta cuando el paciente pueda ingerir tabletas.
La dosis por vía oral es 10 mg/kg. El tratamien-
to se mantiene hasta completar siete días.
2. Niños: quinina 20 mg/kg de peso en dosis
inicial diluida en 10 mL/kg de peso de solu-
ción salina normal para pasar en cuatro horas.
Doce horas después de empezar la dosis de
carga se continúa con 10 mg/kg de quinina.
Esta dosis se mantiene cada 12 horas hasta
que el paciente pueda ingerir tabletas. La do-
sis por vía oral es 10 mg/kg. El tratamiento se
mantiene hasta completar siete días.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Baird JK, Lacy MD, Basri H, et al. Randomized,
parallel placebocontrolled trial of primaquine
for malaria prophylaxis in Papua, Indonesia.
Clin Infect Dis 2001; 33:1990-7.
2. Barennes H, Balima-Kousoubbé T, Nagot N, et
al. Safety and efficacy of rectal compared with
intramuscular quinine for the early treatment
of moderately severe malaria in children: ran-
domised clinical trial. BMJ 2006; 332:1055-9.
3. Centers for Disease Control and Prevention.
Treatment of Malaria. (Guidelines For Clini-
cians). 2007. http://www.cdc.gov/malaria/pdf/
clinicalguidance.pdf
4. González I, Padilla JC, Giraldo LE, et al. Eficacia
de amodiaquina y sulfadoxina/pirimetamina
en el tratamiento de malaria no complicada
por Plasmodium falciparum en Nariño, Co-
lombia. Biomédica 2003; 203:38-46.
5. González L, Guzmán M, Carmona J, et al. Ca-
racterísticas clínico epidemiológicas de 291
pacientes hospitalizados por malaria en Me-
dellín. Acta Med Colomb 2000; 25:163-70.
6. Graves P, Gelband H. Vaccines for preventing
malaria. Cochrane Database Syst Rev 2003;
(1):CD000129.
7. Griffith KS, Lewis LS, Mali S, et al. Treatment
of malaria in the United States: a systematic
review. JAMA 2007; 297:2264–77.
8. Krishna S. Malaria. En Conn’s Current
Therapy. Rakel RR, Bope ET. Saunders. Phila-
delphia, 2003.
9. Lacy MD, Maguire JD, Barcus MJ, et al. Ato-
vaquone/proguanil therapy for Plasmodium
falciparum and Plasmodium vivax malaria in
Indonesians who lack clinical immunity. Clin
Infect Dis 2002; 35:92-5.
10. Lesi A, Meremikwu M. High first dose quinine
regimen for treating severe malaria. Cochra-
ne Database Syst Rev 2002; (3):CD003341.
11. Ling J, Baird JK, Fryauff DJ, et al. Randomized,
placebo-controlled trial of atovaquone/pro-

Guía para Manejo de urGencias

106

guanil for the prevention of Plasmodium fal-
ciparum or Plasmodium vivax malaria among
migrants to Papua, Indonesia. Clin Infect Dis
2002; 35:825-33.
12. Londoño B, Cardona M, Blair S. Comparación
de los métodos optimal y gota gruesa para el
diagnóstico de malaria en una zona endémi-
ca sin epidemia. Biomédica 2002; 22:466-75.
13. Lopera WD, Restrepo M. Malaria. En Manual
de Terapéutica. González MA, Lopera WD y
Arango A CIB. Medellín, 2002.
14. McIntosh HM. Chloroquine or amodiaquine
combined with sulfadoxine-pyrimethamine
for treating uncomplicated malaria. Cochrane
Database Syst Rev 2001; (4):CD000386.
15. Ministerio de la Protección Social–Instituto
nacional de Salud. Protocolo de Malaria. Co-
lombia. Versión Actualizada 2006.
http://www.ins.gov.co/pdf/vcsp/2008_sivigi-
la/Documentos/PROTOCOLOS/No_inmuno-
prevenibles/malaria-f.pdf

16. Moore DA, Jennings RM, Doherty TF, et al.
Assessing the severity of malaria. BMJ 2003;
326:808-9.
17. Organización Panamericana de la Salud. In-
forme de la situación de los programas regio-
nales de malaria en las Américas.
http://www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/
MAL/programas-nacionales.pdf
18. Reyburn H, Mbatia R, Drakeley C, et al. Asso-
ciation of transmission intensity and age with
clinical manifestations and case fatality of se-
vere plasmodium falciparum malaria. JAMA
2005; 293:1461–70.
19. World Health Organization. WHO Guidelines
for the treatment of malaria. 2006.
http://whqlibdoc.who.int/publications
/2006/9241546948_eng.pdf
20. Van Vugt M, Leonardi E, Phaipun L, et al.
Treatment of uncomplicated multidrug-
resistant falciparum malaria with artesunate-
atovaquone-proguanil. Clin Infect Dis 2002;
35:1498-504.

107

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->