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reporte de accidente

reporte de accidente

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FORMATO : “REPORTE DE ACCIDENTES”

FORMATO : “REPORTE DE INCIDENTES2

FORMATO: “INFORME AMPLIATORIO DE ACCIDENTE”

Año
1
1.01 Generación ( ) Transmisión ( )
1.02 Domicilio Legal Distribución ( )
2 DEL ACCIDENTADO
2.01 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( )
2.02
2.03
2.04
2.05
3 DEL ACCIDENTE
3.01 Tipo: Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( )
3.02 3.03 Hora:
3.04
3.05 Naturaleza de la lesión:
3.06 Parte del cuerpo afectado:
3.07
4
4.01
4.02
Firma:
Nota:
3. En el caso de mas de un lesionado se repetirá el item 4 del formato el número de veces que sea necesario
4. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo
5. Ejemplos de lesión: Fracturas, luxaciones, quemaduras, etc., y Parte del cuerpo afectado Cabeza, cuello, miembro inferior,
etc.
2. Posteriormente, luego de realizada la investigación se deberá remitir a OSINERG dentro de los cinco días hábiles de la
ocurrencia, un informe ampliatorio del accidente
Fecha de emisión: ......................................................................................................................................................................................
Del Representante del Comité de Seguridad:
Nombre y Apellidos: ................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
DEL REPORTE
D.N.I. / L.E. / C.E. : ....................................................................................
1. El reporte deberá presentarse dentro de las 24 hrs de ocurrido el hecho (Art.27° DS 029-97-EM) se aceptará el reporte vía fax
(01 264 0450 anexo 350) o correo electrónico, con cargo a regularizar por mesa de partes
Lugar (distrito, provincia, departamento):
Descripión del Accidente
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Nombres y Apellidos:
Ocupación / Título de puesto:
Fecha:
DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA
Razón Social
Nombre / Razón Social:
Domicilio Legal:
Reporte de Accidente
Código
OSINERG

Año
1
1,01 Generación ( ) Transmisión ( )
1,02 Domicilio Legal Distribución ( )
2 DEL INCIDENTE
2.01 Daño producido (*): Leve: ( ) Seria: ( ) Grave: ( ) Catastrófico: ( )
2.02 Tipo de Propiedad (indicar): Edificación: Herramientas:
Equipo fijo: Materiales:
Otro (detallar):
2.03 Interrupción del servicio: Duración Ambito
Pérdida económica estimada
2.04 Existencia de accidentes personales Fatal: ( ) Grave: ( ) Leve: ( ) No: ( )
2.05 Descripción del Incidente:
2.06 2.07 Hora:
2.08
3 DEL PERSONAL INVOLUCRADO
3,01 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( )
3,02
3,03
4
4,01
4,02
Firma:
Nota:
2. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo.
3. En el caso de mas de un personal involucrado se repetirá el item 4 del formato el número de veces que sea necesario.
(*): Leve = menos de 10% UIT; Seria = hasta 1 UIT; Grave = hasta 10 UIT; Catastrófico = mas de 10 UIT
D.N.I. / L.E. / C.E. : ....................................................................................
1. El reporte se aceptará el reporte vía fax (01 264 0450 anexo 350) o correo electrónico, con cargo a regularizar por mesa de
partes.
Fecha de emisión: ......................................................................................................................................................................................
Del Representante del Comité de Seguridad:
Nombre y Apellidos: ................................................................................
DEL REPORTE
Fecha de ocurrencia:
Lugar de ocurrencia:
Nombre / Razón Social:
Domicilio Legal:
DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA
Razón Social
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Reporte de Incidente
Código
OSINERG

Año
1
1.01 1.02 Teléfono/Fax
1.03 Domicilio Legal
1.04
2 DEL ACCIDENTADO
2.01 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( )
2.02 Nombre de la contratista (de ser el caso): 2.03 Teléfono/Fax:
2.04 2.05
2.06 2.07
De ser el accidentado un tercero pasar al punto 4, de lo contrario, continuar con el ítem 2.08.
2.08 Ocupación / Título de puesto: 2.09 Experiencia en la tarea:
2.10 Del trabajo: Rutinario ( ) Especial ( )
2.11 Jornada: Diurnista ( ) Turnista ( ) Otro: ( )
2.12
2.13
2.14 Si ( ) No ( )
2.15 2.16 N° de Póliza:
3 DEL SUPERVISOR INMEDIATO
3.05 Personal: Propio ( ) De la empresa contratista
3.01 3.02
3.03 Ocupación (cargo o título de puesto): 3.04 Experiencia en el cargo:
3.06 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente: ................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
4 DEL ACCIDENTE
4.01 Tipo: Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( )
4.02 Fecha: 4.03 Hora:
4.04
4.05 Naturaleza de la lesión:
4.06 Parte del cuerpo afectado:
4.07 Medio ambiente de trabajo:
4.08
4.09
4.10
4.11
4.12 Si ( ) No ( )
Días de descanso antes del accidente: ...........................................................................días
Fecha de Nac.: Nombres y apellidos:
Equipo de protección personal utilizado por el (los) accidentado (s): .................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
................................................
..............................................................
DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA
Razón Social
Representante Legal
Nombres y apellidos:
Domicilio Legal:
Generación ( ) Transmisión ( )
Distribución ( )
Cuenta con seguro contra accidentes de trabajo:
DNI/LE/C.E.:
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Fecha de Nac.:
.............................................................................................................................................................................................................................
Empresa aseguradora:
( ) ......................................................................
Lugar (distrito, provincia, departamento):
Horas contínuas trabajadas antes del accidente: ............................................................horas
Informe Ampliatorio de Accidente
Código
OSINERG
Descripción:......................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Causas:.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Acciones Subestandar: ..................................................................................................................................................................................
Condiciones Subestandar: ..................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Indicar si cuenta con Procedimientos de Trabajo escritos (adjuntar)
Medidas de seguridad existentes en el área del accidente: (Relativo al accidente)
.............................................................................................................................................................................................................................
4.13
5
5.01 Uso: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:
5.02 Estado: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:
5.03 Resguardo (Protector): Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:
6
6.01 Orden y Limpieza: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:
6.02 Dispositivos de seguridad: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) detallar:
7
7.01
7.02
8
8.01
8.02
9
9.01
9.02
9.03
9.04 Con hospitalización: No ( ) Si ( ) N° de días:
9.05 Con descanso: No ( ) Si ( ) N° de días:
9.06
9.07
Nombre y apellidos: .........................................................................................
Registro CMP: ..................................................................................................
Nota:
1. Este informe se deberá presentar a OSINERG dentro de las 5 días siguientes a la fecha de ocurrido el accidente
2. Adjuntar al informe ampliatorio la siguiente documentación:
-
- Póliza de accidente de trabajo y/o Seguro Complementario por Trabajo de Riesgo de cada lesionado.
-
- Fotografías de la zona del accidente y medio ambiente de trabajo.
3. En el caso de mas de un lesionado se repetirán los ítem 4, 6 y 11 del formato el número de veces que sea necesario
4. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo
Certificado de atención hospitalaria y/o el certificado de incapacidad temporal para el trabajo en el que se detalle el diagnóstico de
cada lesionado. En caso de muerte se adjuntará el certificado de necropsia.
Gráficos, croquis, planos, esquemas, diagramas donde se considere las ubicaciones relativas de las personas presentes en el
hecho, entre otros que permitan ampliar la información de cómo ocurrieron los hechos.
Del Médico Asesor del Comité de Seguridad:
Lugar(es) de atención:
DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE (de ser necesario, incluir mas testigos)
Firma
Nombre y Apellidos: .......................................................... Nombre y Apellidos: ..........................................................
Firma: ...................................................................................
CERTIFICACIÓN MEDICA
Fecha del parte:
............................................................................................................................................................................................................................
D.N.I./L.E.: ............................................................................
Acciones tomadas para evitar su repetición: (ser específico)
Fecha de emisión: ......................................................................................................................................................................................
Del Representante del Comité de Seguridad: Del Representante de la Gerencia General:
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Nombres y Apellidos: ................................................................................................................. Edad: ............. Años
DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS
DEL LUGAR DE TRABAJO
DEL REPORTE
Ocupación (cargo o título de puesto):
Nombre y Apellidos: ................................................................................................................. Edad: ............. Años
Ocupación (cargo o título de puesto):
D.N.I./L.E.: ............................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
Lesiones sufridas y diagnóstico:
............................................................................................................................................................................................................................
Fecha y hora de atención médica: ......................................................................................................................................................
Firma: ...................................................................................

........ provincia........................... .N................01 2...........01 3................................................................. quemaduras.. / L.............Reporte de Accidente Código OSINERG 1 1............................... Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( ) 3............................................................................ etc.........................................................................................01 4........................E....... D....03 Hora: 4 4............................ Firma: Nota: 1.......... / C.........................................I.......... luego de realizada la investigación se deberá remitir a OSINERG dentro de los cinco días hábiles de la ocurrencia. un informe ampliatorio del accidente 3...........E.............. miembro inferior.................................................06 3................. Posteriormente..................................................05 DEL ACCIDENTADO Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( ) Nombre / Razón Social: Domicilio Legal: Nombres y Apellidos: Ocupación / Título de puesto: 3 3..................... ...............02 DEL REPORTE Fecha de emisión: .....07 DEL ACCIDENTE Tipo: Fecha: Lugar (distrito....................................... departamento): Naturaleza de la lesión: Parte del cuerpo afectado: Descripión del Accidente . : .................... con cargo a regularizar por mesa de partes 2................................................................. El reporte deberá presentarse dentro de las 24 hrs de ocurrido el hecho (Art.............02 3...................................................................... luxaciones...... etc......................27° DS 029-97-EM) se aceptará el reporte vía fax (01 264 0450 anexo 350) o correo electrónico.......... cuello......02 2......04 3.........04 2............ Ejemplos de lesión: Fracturas............. El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del OSINERG como miembro activo 5.......02 N° Año DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA Razón Social Domicilio Legal Generación ( ) Distribución ( ) Transmisión ( ) 2 2...............................................01 1.... ............... Del Representante del Comité de Seguridad: Nombre y Apellidos: .. En el caso de mas de un lesionado se repetirá el item 4 del formato el número de veces que sea necesario 4....03 2............... y Parte del cuerpo afectado Cabeza..............05 3.......

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