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 REGISTRO DE CASOS DE LEISHMANIASIS
Datos del Paciente
Características clínicas
Procedencia

Fecha de Número Migrante Existencia de

Sexo Edad Dirección completa o puntos de referencia (Incuir Nombre del responsable (en caso Tiempo de
registro correlativo Nombres y apellidos completos Ubicación lesiones
(M/F) meses Municipio, Aldea, Cantón o Barrio) de menores de edad) Indicar Cantidad de evolución
d/m/a anual años Urbana Rural + ++ +++ ++++ de las cicatrisales
y teléfono y teléfono de donde lesiones (meses o
LC LCA LMC LV lesiones (Indique
proviene años)
dónde)

58

+ LC: Leishmaniasis cutánea

++ LCA: Leishmaniasis cutánea atìpica
+++ LMC: Leishmaniasis Mucocutànea
++++ LV: Leishmaniasis visceral
 REGISTRO DE CASOS DE LEISHMANIASIS
Condición de egreso
Prueba de diagnóstico Condición de ingreso Tratamiento Llenado de ficha de
Notificación
Vivo vigilancia
de caso
epidemiológica
Traslado Observaciones

Medicamento

(cc)
Fallecido

(IFI)+
inicio

Nuevo
¿Hacia dónde? Si No Si No

curada

clínica

Cultivo
Biopsia
Alta no

PCR++
mejoría

Fracaso
Recaída
Total de
Alta con

Serología
ampollas

Prueba de
Abandono
Fecha de
Fecha de
aplicados
aplicadas
Abandono

Montenegro
finalización

Dosis diaria
Alta curada

Frote Directo
Retratamiento
Total de días

Peso (kgs)+++
59

+ IFI: Inmunofluorescencia indirecta

++ PCR: Reacción en cadena de polimerasa
+++ 1 Kg = 2.2. lbs.
 REGISTRO DE EXÁMENES DE LABORATORIO PARA LEISHMANIASIS

Forma Clínica
Datos del Paciente
sospechada

Procedencia Cantidad Tiempo de Existencia de

lesiones
Fecha de Número
de evolución
Sexo Dirección completa o puntos de referencia cicatrisales
registro correlativo Nombres y apellidos completos Edad Migrante + ++ +++ ++++ lesiones (meses o años) (Indique dónde)
(M/F) (Municipio, Aldea, Cantón o Barrio)
d/m/a anual LC* LCA* LMC* LV*
y teléfono
Urbana Rural Indicar
de dónde
proviene

+ LC: Leishmaniasis cutánea

++ LCA: Leishmaniasis cutánea atípica
+++ LMC: Leishmaniasis Mucocutánea
++++ LV: Leishmaniasis visceral
60
 REGISTRO DE EXÁMENES DE LABORATORIO PARA LEISHMANIASIS

Técnica de diagnóstico utilizada

++
Prueba de + Serología
Frote directo Biopsia Cultivo
Montenegro PCR (IFI)
Nombre de quien toma la muestra Nombre de quien procesa la muestra Observaciones

Código Resultado
de la Resultado (diámetro en Resultado Resultado Resultado Resultado
lámina mm)

+ PCR: Reacción en cadena de polimerasa

++ PCR: Inmunofluorescencia indirecta
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