CAPÍTULO 7

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
Sergio Flores Hernández. Pediatría
Juan Antonio Trejo y Pérez. Pediatría
Hortensia Reyes Morales. Medicina familiar
Ricardo Pérez Cuevas. Medicina familiar
Héctor Guiscafré Gallardo. Infectología

Intr oducción
Introducción en el primer nivel8,9, por lo que el propósito de esta guía
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) es proporcionar a los médicos familiares una
representan una proporción importante como causa de herramienta que incluya estos criterios para la atención
consulta en atención primaria en todo el mundo, apropiada de las IRA.
principalmente en la edad pediátrica1. En el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), han permanecido Objetivo
Objetiv
dentro de las primeras causas de demanda de atención Otorgar recomendaciones basadas en la mejor
en el primer nivel de atención, a pesar del incremento evidencia disponible para la prevención, identificación
en la consulta por enfermedades crónicas. y tratamiento de las infecciones agudas de vías
A pesar de que la mayoría de las IRA son respiratorias.
autolimitadas, los errores en el diagnóstico y tratamiento
son un problema reconocido y demostrado por el uso Usuarios
excesivo e inadecuado de antimicrobianos, Médicos familiares.
principalmente en las infecciones de vías respiratorias
superiores2,3, con aparición de resistencias bacterianas Población blanco
además de ocasionar desperdicio de medicamentos Personas de todas las edades quienes, para fines
debido a la falta de cumplimiento de tratamientos una de la presente guía clínica y con base en las diferencias
vez que los síntomas han desaparecido4,5. Por otro lado, epidemiológicas, se dividen en dos grupos de edad:
se ha encontrado que las principales complicaciones de niños menores de 5 años y personas mayores de esta
las IRA no son detectadas ni tratadas oportunamente, lo edad.
que favorece una elevada mortalidad, aún en regiones
Definición operati
operativa de infección rrespir
ativ espir atoria
espiratoria
con acceso adecuado a los servicios de salud6,7 . Es por
aguda
ello esencial utilizar los criterios recomendados por la
Tos o rinorrea de menos de 15 días de evolución
Organización Mundial de la Salud adaptados a nuestras
condiciones como referencia para la atención de las IRA acompañada de síndrome infeccioso (ataque al estado
general y/o fiebre y/o hiporexia).
Guías de práctica clínica para medicina familiar

Clasificación del nivel de la evidencia y de la fuerza de la

Selección de las eevidencias
videncias recomendación
1. Palabras clave para la búsqueda: “acute respiratory Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación
infections”, “upper respiratory tract infections”,
Ia.Evidencia para meta-análisis de A. Directamente basada en
“rhinopharyngitis”, “pharyngitis”, “common cold”, estudios clínicos aleatorizados evidencia categoría I
“tonsillitis”, “sore throat”, “otitis media”, “sinusitis”,
Ib. Evidencia de por lo menos un
“laryngitis”, “bronchitis”, “pneumonia”. estudio clínico controlado
2. Bases de datos consultadas: Cochrane Library, aleatorizado
Medline, Embase, Lilacs y Artemisa en el período B. Directamente basada en
IIa. Evidencia de por lo menos un
de 1998 a 2002. estudio controlado sin
evidencia categoría II o
recomendaciones extrapoladas
3. Se identificaron 15 revisiones sistemáticas y 9 aleatorización
de evidencia I
artículos en el registro de ensayos controlados en la
IIb. Al menos otro tipo de estudio
Cochrane Library y 90 artículos en las bases de
cuasiexperimental o estudios de
datos de Medline y Embase, directamente cohorte
relacionados con los objetivos de esta guía clínica. III. Evidencia de un estudio
Se encontraron 9 guías clínicas para la atención C. Directamente basada en
descriptivo no experimental, tal
evidencia categoría III o en
ambulatoria de IRA en adultos o niños. La como estudios comparativos,
recomendaciones extrapoladas
estudios de correlación, casos y
selección de los artículos se efectuó de acuerdo controles y revisiones clínicas
de evidencia categorías I o II
con la mejor evidencia para cada uno de los
IV. Evidencia de comité de
puntos de la guía. expertos, reportes, opiniones o
D. Directamente basadas en
evidencia categoría IV o de
experiencia clínica de
recomendaciones extrapoladas
autoridades en la materia o
de evidencias categorías II, III
ambas

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical

guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59

70
 Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas
Algoritmo 1. Identificación de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años

Tos o rinorrea de menos de 15 días de evolución y

síndrome infeccioso (ataque al estado general y/o
fiebre y/o hiporexia)

No es infección respiratoria Infección respiratoria

No Sí
aguda aguda

Presencia de taquipnea
FR* > 60 por minuto en niños menores de 2 meses
> 50 por minuto en niños de 2 a 11 meses
> 40 por minuto en niños de 1 a 5 años 1

No Sí

Sin insuficiencia Con insuficiencia

respiratoria respiratoria 7

Estornudos
Rinorrea Estridor laríngeo
Obstrucción nasal Rinofaringitis Laringotraqueítis Disfonía
Hiperemia faríngea Tos traqueal
Dolor faríngeo 2

Exudado faríngeo Sibilancias no

Dolor faríngeo recurrentes
Adenopatía cervical Faringoamigdalitis Bronquiolitis Disminución del
Ausencia de rinorrea ruido respiratorio
Fiebre 3 Menor de 1 año

Dolor faríngeo
Fiebre Faringitis
vesiculosa Asma bronquial Sibilancias
Vesículas o úlceras
en amígdalas 3
con infección recurrentes
aguda Mayores de 1 año
Otalgia
Otorrea < 2 semanas Otitis media
Tímpano abombado
La "taquipnea** por sí
sola tiene 70% de
sensibilidad diagnóstica
Rinorrea mucopurulenta por Tiros intercostales
más de 7 días Neumonía Estertores alveolares (no
Fiebre > 4 días o aparición indispensables para el
o reaparición después de Sinusitis diagnóstico)
4 días Otros datos de
Rinorrea persistente por insuficiencia respiratoria
más de 10 días 5

Disfonía 6 Laringitis

Disfonía
Laringotraqueítis Referencia 2º nivel
Tos traqueal 6
* FR= frecuencia respiratoria
Estertores bronquiales **El niño menor de 2 meses con fiebreo hipotermia
Bronquitis
Tos productiva 6 puede tener neumonía aun sin taquipnea

71
Guías de práctica clínica para medicina familiar

Algoritmo 2. Terapéutica de infecciones respiratorias agudas sin insuficiencia respiratoria en niños menores de 5 años

Medidas generales
Incrementar ingesta de líquidos.
Mantener la alimentación adecuada (si hay hiporexia, ofrecer
los alimentos en pequeñas fracciones más veces al día).
No suspender la lactancia.
En caso de otorrea, limpieza del conducto auditivo externo
con mechas de gasa 3 veces al día. No aplicar gotas óticas.
Control del dolor, la fiebre y el malestar general:
Acetaminofén 60 mg/kg/día, en 4 a 6 tomas.
Educar a la madre sobre:
No aplicar supositorios de acetaminofén en menores
de 1 año (fácilmente se supera la dosis que puede
producir intoxicación "hepatitis fulminante").
La inconveniencia de usar antihistamínicos en niños.
La tos es un mecanismo de defensa que se debe favorecer
incrementando la ingesta de líquidos para fluidificar las
secreciones y no tratar de suprimirla con jarabes.

Revalorar en 48 horas si existen factores de mal pronóstico: Como identificar los signos tempranos de neumonía o de
- Niño con desnutrición moderada o grave agravamiento (en cuyo caso deberá regresar inmediatamente
(más de 25% de déficit del peso ideal para la edad). al médico):
- Niño con alguna inmunodeficiencia congénita o adquirida -Aumento de la frecuencia respiratoria.
(ejemplo: Síndrome de Down o quimioterapia). - Dificultad respiratoria.
- Menores de 1 año con antecedente de prematurez. - Dificultad para beber.
- Madre analfabeta o menor de 17 años. - Que el niño se vea grave.
- Muerte de un niño menor de 5 años en esa familia. 8

Rinofaringitis Faringoamigdalitis* Otitis media

Faringitis vesiculosa Sinusitis
Laringitis
Laringotraqueítis
Bronquitis

No prescribir antibióticos Penicilina benzatínica simple Trimetoprim-Sulfametoxazol

Medidas generales 600 UI, dosis única 8/40 mg/kg/día c/12 h
Tratar la fiebre o el malestar con o por 7-10 días
Acetaminofén. Estolato de eritromicina oral o
Educación a la madre 50 mg/kg/día c/6-8 h Ampicilina 50-100 mg/kg/día
9 vía oral por 10 días 10 c/6 h vía oral por 7-10 días 11

Mejoría en 4 días Sí
Mejoría en 4 días
Alta No
Sí
No

Persiste con síntomas o

Persiste con fiebre de igual intensidad
fiebre y aparecen Taquipnea
datos clínicos de u otros datos
alguna de insuficiencia Cambiar de antibiótico**
complicación respiratoria elegir la otra opción
no utilizada
como primera elección

Tratar con Tratar como

Mejoría
antibiótico neumonía con
después de 7
según la insuficiencia
días del cambio
entidad clínica respiratoria
de antibiótico

Enviar a 2o. nivel No Sí Alta

* No es necesario exudado faríngeo en fase aguda o convalescencia de la enfermedad.

** En menores de un mes con Otitis media, si no hay mejoría
tratar con Amikacina 15-21 mg/kg/día c/12 h IM por 10 días.

72
 Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas

Algoritmo 3. Prevención de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años

Identificación de factores predisponentes

Asistencia a guarderías
Cambios bruscos de temperatura
Falta de ventilación de la vivienda
Hacinamiento
Tabaquismo pasivo
Contaminación ambiental dentro y fuera del
hogar
Esquema incompleto de inmunizaciones
Desnutrición
12

Sin factores predisponentes Con factores predisponentes

Educación para la salud Control de los factores predisponentes

Aporte adecuado de líquidos y de frutas amarillas Adecuar las recomendaciones de acuerdo a

o anaranjadas (contienen vitaminas A y C). edad
Proporcionar la alimentación adecuada acorde y alfabetismo de la madre y/o del responsable
a la edad. del cuidado del niño.
Lavado frecuente de manos de la madre o Evitar:
responsable si se tiene contacto con enfermos de - Los cambios bruscos de temperatura
IRA* - Fumar cerca de los niños
Promover el ejercicio y la actividad al aire libre. - El uso de leña o de braseros en
Acudir periódicamente a control del niño sano. habitaciones cerradas
Procurar buena ventilación en la vivienda.
Recomendaciones para disminuir el
hacinamiento
Aplicación del esquema completo de
vacunación
Fomentar la alimentación al seno materno
* IRA – Infecciones respiratorias agudas

73
Guías de práctica clínica para medicina familiar

Algoritmo 4. Identificación de infecciones respiratorias agudas en personas mayores de 5 años

Tos o rinorrea de menos de 15 días de evolución

y síndrome infeccioso (ataque al estado general,
fiebre y/o hiporexia)

No es infección
No Si
respiratoria aguda

Infección
respiratoria aguda

Estornudos Estridor laríngeo

Rinorrea 2 Laringotraqueítis Disfonía
Obstrucción nasal Rinofaringitis Tos traqueal 7
Hiperemia faríngea
Dolor faríngeo

Asma bronquial con Sibilancias

infección Taquipnea 7
Exudado faríngeo respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria
Dolor faríngeo
Adenopatía cervical Faringoamigdalitis
Ausencia de rinorrea
Fiebre 3
Taquipnea
Tiros intercostales
Disnea
Dolor torácico
Otalgia Estertores alveolares
Otorrea < 2 semanas (no constantes ni
Otitis media Neumonía indispensables para el
Tímpano enrojecido y
abombado 4 diagnóstico)
Signos radiológicos
de neumonía
Otros datos de
Insuficiencia
Dolor facial o cefalea Respiratoria 7
Rinorrea mucopurulenta
por más de 7 días
Sinusitis
Fiebre > 4 días
Rinorrea persistente
x > de 10 días 5

Referencia a 2º nivel
Disfonía 6 Laringitis

Estertores bronquiales
Bronquitis
Tos productiva 6

74
 Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas
Algoritmo 5. Terapéutica de infecciones respiratorias agudas sin insuficiencia respiratoria en personas mayores de 5 años
Medidas generales
Incrementar ingesta de líquidos
Mantener la alimentación adecuada
En caso de otorrea, limpieza del conducto auditivo externo con
mechas de gasa. No aplicar gotas óticas
Control del dolor, la fiebre y el malestar general:
Acetaminofén oral 60 mg/kg/día vía oral en 4 a 6 tomas, o Acido 8
acetilsalicílico 60 mg/kg/día vía oral en 4 tomas (máximo 2 g al día).

Rinofaringitis
Otitis media
Laringitis
Faringoamigdalitis* Sinusitis
Laringotraqueítis 11
Bronquitis 10
9

No prescribir antibióticos Penicilina benzatínica simple 1,200,000 Trimetoprim-Sulfametoxazol

Enfatizar en medidas generales UI IM dosis única 8/40 mg/kg/día
Tratar la fiebre o el malestar o c/12 h vía oral por 7-10 días
con Acetaminofén o Acido - Estolato de eritromicina o
acetilsalicílico 30-50 mg/kg/día (máximo 2 g al día) Ampicilina 50-100 mg/kg/día
c/6 h vía oral por 10 días (máximo 1.5 g al día)
cada 6 h vía oral por 7 a 10 días

Mejoría en 4 días Sí Mejoría en 4 días

No Alta Mejoría en 4 días

No Sí

Persiste
Taquipnea
fiebre y aparecen Persiste la sintomatología o
u otros datos
datos clínicos fiebre de igual intensidad**
de
de alguna
insuficiencia
complicación
respiratoria
bacteriana

Cambiar antibiótico
elegir la otra opción
Tratar con no utilizada como
Tratar como
antibiótico primera elección
neumonía
según la
complicación

Mejoría
después de 7
Enviar a 2o. nivel No Sí Alta
días del cambio
de antibiótico

* No es necesario exudado faríngeo en fase aguda o convalescencia de la enfermedad.

** En caso de persistir con otalgia intensa por más de 4 días y sin otorrea enviar a 2o. nivel para punción timpánica.

75
Guías de práctica clínica para medicina familiar

Algoritmo 6. Prevención de infecciones respiratorias agudas en personas mayores de 5 años

Identificación de factores predisponentes

Necesidad de atención del paciente por otra persona*.

Cambios bruscos de temperatura.
Tabaquismo activo o pasivo.
Contaminación ambiental dentro y fuera del hogar.
Vivienda mal ventilada.
Hacinamiento.
Desnutrición.
Uso de medicamentos inmunosupresores o corticosteroides.
Enfermedades pulmonares crónicas.
Decúbito prolongado.
Procedimientos invasivos de vías respiratorias.
Cirugía mayor abdominal o torácica.
Alteraciones anatómicas de vías respiratorias altas. 12
Enfermedades concomitantes en mayores de 60 años.

Sin factores predisponentes Con factores predisponentes

Educación para la salud

Control de factores predisponentes
Educación para la salud
Adecuar las recomendaciones de acuerdo al cuidador
del paciente.
Aporte adecuado de líquidos
Evitar:
Alimentación adecuada.
- El hacinamiento.
Lavado frecuente de manos al tener contacto con
- Los cambios bruscos de temperatura.
enfermos de IRA**
- El tabaquismo activo o pasivo.
Promover el ejercicio y la actividad al aire libre.
- El uso de leña o de braseros en habitaciones
Capacitación para prevenir las IRA**
cerradas.
y evitar los factores predisponentes.
- El decúbito prolongado.
Procurar buena ventilación en la vivienda y en los
centros de trabajo.
Vigilancia en el uso de medicamentos.
* En caso de cualquier limitación que no permita el autocuidado.
** IRA = Infecciones respiratorias agudas inmunosupresores o corticoesteroides.
Control de los padecimientos concurrentes.

76
 Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas

Anotaciones a los algoritmos infecciones respiratorias agudas. En estos casos

La numeración consecutiva que aparece en el habitualmente se encuentra exudado blanquecino
algoritmo de la guía clínica, identifica los conceptos en amígdalas, adenopatía cervical, ausencia de
y/o el sustento de las recomendaciones. Los números rinorrea y tos y fiebre mayor de 38°C; el
romanos identifican la categoría de la evidencia y las diagnóstico clínico con 3 de estos datos ha
letras la fuerza de la recomendación. demostrado una sensibilidad de más de 75%.17,18, 19
(III,C). La rinorrea, tos húmeda, disfonía y
Algoritmo 1 conjuntivitis son poco frecuentes en estos casos y
1. Identificación de insuficiencia rrespir
espir atoria:
espiratoria: sugieren fuertemente un origen viral.15 (III,C). Lo
Presencia de taquipnea. mismo es aplicable en el caso de presencia de
La taquipnea está considerada como un signo de vesículas, que orientan hacia etiología viral.
alarma temprano que ha demostrado su 4. Otitis media. La otitis media es un problema
sensibilidad y especificidad, y la edad del niño es importante en los niños, y en nuestro medio se
el dato clínico principal para identificar la encuentra en aproximadamente el 2% de las IRA.20
gravedad de la IRA, en particular la presencia de Es causada por múltiples factores
neumonía.10,11 (III,C). interrelacionados, que incluyen infección,
disfunción de la trompa de Eustaquio, alergia y
barotrauma, los cuales estimulan la mucosa del
Algoritmos 1 y 4
oído medio y las células inflamatorias para la
Identificación de IRA:
liberación de mediadores que ocasionan
Sin insuficiencia rrespir
espiratoria. Dentro de este tipo
espiratoria.
inflamación.21 Como consecuencia, se presenta
de IRA, la rinofaringitis, la faringoamigdalitis y la
atrapamiento de patógenos potenciales residentes
otitis media constituyen el 87.5% del total de los
en la nasofaringe. Los criterios para establecer el
episodios y la vasta mayoría son causadas por
diagnóstico incluyen otalgia, fiebre y puede
virus12 (III,C).
presentarse otorrea o membrana timpánica
2. Rinofaringitis. La rinofaringitis aguda o catarro
hiperémica o abombada. Debe establecerse el
común es casi en la totalidad de los casos de
diagnóstico diferencial con otitis media crónica,
origen viral, autolimitada y la fiebre se puede
en la que no se presentan manifestaciones
presentar hasta por 4 ó 5 días, y la rinorrea y la tos
sistémicas y la evolución es más prolongada.22,23
hasta por 10 días. Los virus más frecuentes son los
Los agentes etiológicos más frecuentes son Strep-
rinovirus13 (III,C). Evidencia reciente sugiere que el
tococcus. pneumoniae, que es responsable del 40
catarro común usualmente incluye un componente
al 50% de los casos, Haemophilus influenzae 20 a
sinusal, por lo que el término rinosinusitis puede
30% y Moraxella catarrhalis 10 a 15%; otras
ser usado como sinónimo14 (III,C). En estos casos,
bacterias causan aproximadamente el 5% y los
los síntomas iniciales incluyen congestión nasal e
virus solos el 10%.24 (III,C).
irritación faríngea y en pocas horas puede ocurrir
5. Sinusitis. La sinusitis, definida como la
rinorrea acuosa y estornudos, frecuentemente
inflamación de uno o más de los senos
acompañados de malestar general; de uno a tres
paranasales, en su forma aguda generalmente es
días la secreción nasal se vuelve típicamente más
precedida por una IRA viral con invasión
espesa y mucopurulenta debido a la presencia de
bacteriana subsecuente de los senos por Strepto-
células epiteliales polimorfonucleares y bacterias
coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o
que normalmente colonizan el tracto respiratorio,
Moraxella catarrhalis. Los factores predisponentes
sin que sea una manifestación de complicación
incluyen rinitis alérgica vasomotora o
bacteriana y su recuperación es espontánea en el
medicamentosa, así como ciertas variaciones
tiempo mencionado arriba15,16 (IIb,B;III,C).
anatómicas 25,26 (III,C). El diagnóstico clínico de
3. Faringoamigdalitis o faringitis. La faringitis es
sinusitis bacteriana requiere cumplir con los
también comúnmente causada por virus, pero
siguientes datos en los adultos y niños mayores:
aproximadamente 15% de los episodios pueden
síntomas y signos persistentes de rinofaringitis con
deberse a estreptococo beta hemolítico del grupo
tos (más de 7-10 días) o cuadro clínico de
A (Streptococcus pyogenes),12 que es la única
infección respiratoria alta severa, como fiebre
bacteria clínicamente importante y es más común
mayor de 39°C, inflamación o dolor facial o
entre los 5 y los 15 años de edad. Esta patología
cefalea. En los niños pequeños, el diagnóstico
representa la segunda causa de consulta por

77
Guías de práctica clínica para medicina familiar
puede elaborarse en presencia de un cuadro de
rinofaringitis con tos de más de 7-10 días sin
mejoría.16,22,27 (IIb,B; III,C). La rinorrea
mucopurulenta deberá considerarse como un dato
de importancia para el diagnóstico sólo cuando es
persistente por más de 7 días.24 (III,C) Los estudios
radiológicos de senos paranasales no son
recomendados para el diagnóstico, ya que ha sido
demostrada una elevada frecuencia de hallazgos
anormales en los casos de cuadros virales.16 (IIb,B)
6. Laringitis, laringotr aqueitis y br
laringotraqueitis onquitis. Aunque
bronquitis.
la laringitis y la traqueitis pudieran considerarse
como infecciones respiratorias bajas, con mucha
frecuencia acompañan a los síndromes
respiratorios altos, particularmente a la
rinofaringitis o catarro común. La ronquera o
pérdida completa de la voz es el signo
característico de la laringitis, mientras que la tos
acompañada de dolor retroesternal es un dato de
traqueitis. En ambos casos, casi siempre la
etiología es de origen viral, sobre todo en ausencia
de insuficiencia respiratoria aguda; los virus más
frecuentes son parainfluenza, rinovirus, adenovirus
e influenza.24 (III,C).
El diagnóstico de bronquitis se establece
principalmente por la presencia de tos productiva
sin otros datos específicos de infección respiratoria
aguda; los agentes asociados a estos cuadros han
sido virus parainfluenza, sincicial respiratorio e
influenza15 (III,C).
7. IRA con insuficiencia rrespirespir atoria. En niños
espiratoria.
pequeños, laringitis y traqueitis pueden ocasionar
edema subglótico severo con obstrucción parcial
de las vías aéreas, lo que ocasiona tos
característica con estridor laríngeo inspiratorio
conocido como crup. Asimismo, en raras
ocasiones es posible observar epiglotitis aguda en
adultos y niños mayores, que es causada
principalmente por Haemophilus influenzae tipo
b; la introducción de la vacuna ha logrado un
descenso importante en la frecuencia de esta
patología, aunque aún puede presentarse en
quienes no han sido vacunados. Tanto la epiglotitis
aguda como el crup requieren hospitalización
urgente para el manejo de la insuficiencia
respiratoria aguda24 (III,C).
La neumonía es la principal complicación de las
infecciones respiratorias; el 80% es causado por
dos bacterias: Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae. Los niños con
broncoespasmo causado por asma o bronquiolitis
pueden presentar los mismos síntomas que los que
78
presentan neumonía. Un niño puede presentar
neumonía y broncoespasmo.
Los pacientes con sibilancias en quienes pueda
documentarse asma o bronquiolitis, o con datos
clínicos de neumonía, que presenten insuficiencia
respiratoria, deben ser referidos para valoración en
el segundo nivel (urgencias).
Algoritmos 2 y 5
Terapéutica de las infecciones respiratorias agudas
8. Medidas gener ales y educación. Además de las
generales
recomendaciones de alimentación y de higiene,
debe mencionarse que el uso de
descongestionantes tópicos o por vía oral no se
debe indicar por el efecto de “rebote” que
provocan y que puede resultar en un problema
más que beneficio para el paciente, por lo que la
recomendación apropiada para mejorar los
síntomas de obstrucción nasal es la administración
de solución salina localmente, que puede
administrarse a libre demanda, o como alternativa
las inhalaciones de vapor; ambas fluidifican las
secreciones y facilitan su eliminación24 (III,C).
No existe evidencia de la utilidad en la
administración de antitusivos, expectorantes,
mucolíticos, antihistamínicos solos o en
combinación con descongestionantes o de otras
combinaciones, por lo que no se recomienda su
uso28 como sintomático para la tos (Ia,A).
La educación a la madre sobre signos de alarma
para solicitud inmediata de atención es uno de los
principales aspectos en las recomendaciones
generales de tratamiento, e incluyen tanto la
identificación de la insuficiencia respiratoria como
la aparición de manifestaciones clínicas de
agravamiento.
9. IRA vir ales (rinofaringitis, laringitis, tr
virales aqueitis y
traqueitis
br onquitis). No se recomienda el uso de
bronquitis).
antibióticos con el objetivo de prevenir una
infección bacteriana secundaria al cuadro viral, ya
que se ha demostrado que no existe beneficio para
los pacientes, y se ha reportado la aparición
frecuente de reacciones adversas en adultos
(principalmente gastrointestinales); asimismo, el
aumento de la resistencia bacteriana que el uso
indiscriminado de antibióticos ocasiona, sobre
todo cuando no se requieren, son razones
suficientes para no prescribirlos29,15 (Ia;A).
10. FFaringoamigdalitis.
aringoamigdalitis. La penicilina es el antibiótico
de primera elección para el tratamiento, ya que no
se ha encontrado resistencia o tolerancia por el S.
Pyogenes. El principal objetivo del tratamiento es
 Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas
la prevención de las complicaciones,
particularmente la fiebre reumática, aunque este
padecimiento es cada vez más raro. Se ha
demostrado el beneficio del tratamiento
antibiótico con una reducción del riesgo para
fiebre reumática y en forma menos consistente
para glomerulonefritis30 (Ia, A). La penicilina
benzatínica en dosis individual o la eritromicina
en los pacientes alérgicos a penicilina son las
principales recomendaciones y erradican en forma
eficaz el estreptococo.19 (III,C)
11. Otitis media y sinusitis.
Otitis media. El beneficio del tratamiento con
antibióticos para la resolución del cuadro clínico
ha sido demostrado, tanto para dolor (reducción
del 28%) como para la reducción de los días con
síntomas. No existe suficiente evidencia hasta la
fecha que demuestre su eficacia para la
disminución en el riesgo de complicaciones como
mastoiditis o sordera31,32 (Ia, A). El trimetoprim-
sulfametoxazol es el antibiótico de elección, ya
que presenta elevados porcentajes de curación
(80%) y menores efectos secundarios que otros
antibióticos33 (Ib, A). La ampicilina es una
alternativa del tratamiento ya que la resistencia del
principal patógeno (S. pneumoniae) permanece
baja. Ante la presencia de cuadros de otitis media
supurada de evolución subaguda o crónica, no
existe beneficio con la administración de
antibióticos sistémicos, por lo que no deben ser
indicados23,24 (III,C).
Sinusitis. Tanto el trimetoprim-sulfametoxazol
como la ampicilina durante 10 días han mostrado
similar eficacia para el tratamiento, al reducir la
probabilidad de persistencia del padecimiento en
el corto a mediano plazo34 (Ia, A).
Algoritmos 3 y 6
12. Prevención de las infecciones rrespir
Pre espiratorias
espiratorias
agudas. El principal objetivo de las
recomendaciones relacionadas con la educación
para la salud es disminuir el riesgo de presentar
infecciones respiratorias. Existen medidas cuya
efectividad ha sido bien demostrada y que deben
enfatizarse:
a. La probabilidad de contagio es mayor a través del
contacto por las manos con enfermos que por vía
aérea; por lo tanto, el lavado frecuente de manos
entre responsables del cuidado del niño o en
adultos es recomendable35 (Ib, A).
b. Debido a que la alimentación al seno materno es
protectora, particularmente para la prevención de
otitis media aguda, es necesario educar a las
madres para la continuación de la lactancia
materna durante los primeros 6 meses de vida y,
en caso de ser factible, en forma exclusiva al
menos por 4 meses36 (IIb, B).
c. El hábito tabáquico y el tabaquismo pasivo en
adultos se han encontrado asociados a un mayor
riesgo de infecciones respiratorias con mayor
tiempo de evolución37 (IIb, B). Asimismo, la
exposición al humo del tabaco en niños y
adolescentes también se asocia con mayor
frecuencia de infecciones respiratorias como
bronquitis y otitis media, así como con cambios
del tejido de adenoides38,39 (III, C). Por lo tanto,
debe evitarse esta exposición.
Por último, se ha establecido que la asistencia
a la guardería aumenta la frecuencia y severidad de
las infecciones respiratorias agudas40,41 (IIb, B). Sin
embargo, dado que en nuestro medio es en muchas
ocasiones la única alternativa de cuidado en niños
pequeños, la recomendación deberá centrarse en el
resto de las medidas preventivas ya mencionadas para
disminuir el riesgo de enfermar en este grupo de
niños.
BIBLIOGRAFÍA
1
Organización Panamericana de la Salud. El control de las
infecciones repiratorias agudas en los sistemas locales de
salud. Washington, D.C., U.S.A. 1995; OPS/HCP/HCT/ARI/
95.05.
2
Pérez-Cuevas R, Muñoz O, Guiscafré H, Reyes H, Tomé P,
Gutiérrez G. Patrones de prescripción terapéutica en
infección respiratoria aguda y diarrea aguda en dos
instituciones de salud (IMSS-SSA). IV. Características de la
prescripción médica. Gac Méd Méx 1992;128(5);531-541.
3
Pérez-Cuevas R, Guiscafré H, Muñoz O, Reyes H, Tomé P,
Libreros V, Gutiérrez G. Improving physician prescribing
patterns to treat rhinopharyngitis. Intervention strategies in
two health systems of Mexico. Soc Sci Med. 1996;42:1185-
1194.
4
Reyes H, Muñoz O, Guiscafré H, Pérez-Cuevas R, Tomé P,
Libreros V, Gutiérrez G.: Patrones de Prescripción
Terapéutica en Infección Respiratoria Aguda y Diarrea
Aguda en dos Instituciones de Salud (IMSS-SSA) V.
Cumplimiento terapéutico y desperdicio de medicamentos.
Gac Med Mex 1992;128:543-548.
5
Reyes H, Guiscafré H, Muñoz O, Pérez-Cuevas R, Martínez
H, Gutiérrez G. Antibiotic noncompliance and waste in upper
respiratory infections and acute diarrhea. Journal of Clinical
Epidemiology 1997; 50 (11):1297-1304.
6
Villa S, Guiscafré H, Martínez H, Urbán JC, Reyes S,
Lezana Ma. Muertes en el hogar en niños con diarrea o
infección respiratoria aguda después de haber recibido aten
médica. Bol Méd Hosp Infant Méx 1994;51:233-242.
79
Guías de práctica clínica para medicina familiar
7
Reyes H, Pérez-Cuevas R, Salmerón J, Tomé P, Guiscafré
H, Gutiérrez G. The process of primary care as a determi-
nant of infant mortality due to acute respiratory infections.
Heallth Policy and Planning 1997; 12 (3):214-223.
8
Pio A. WHO Programme on acute respiratory infections.
Indian J Pediatr 1988;55:197-205.
9
World Health Organization. Bases técnicas para las
recomendaciones de la OPS/OMS sobre el tratamiento de
la neumonía en niños en el primer nivel de atención.
Ginebra. Organización Mundial de la Salud, 1992. WHO/
ARI/91.20/OPS/HCP/HCT/ARI/92.1
10
Cherian T, Jacob J, Simoes E, Steinhoff JM. Evaluation of
simple clinical signs for the diagnosis of acute lower
respiratory tract infection. Lancet 1988;2:125-128.
11
Palafox M, Guiscafré H, Reyes H, Muñoz O, Martínez H.
Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined
radiologically. Arch Dis Child 2000; 82: 41-45
12
Jain N, Lodha R, Kabra SK. Upper respiratory tract infec-
tions. Indian J Pediatr 2001;68(12):1135-1138.
13
Monto AS. Epidemiology of viral respiratory infections.
American Journal of Medicine 2002;112 Suppl 6A:4S-12S.
14
Rosenstein N, Phillips WR, Gerber MA, Marcy SM, Schwartz
B, Dowwell SF. The common cold – Principles of judicious
use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101:181-184.
15
Dowell SF, Schwartz B. Appropriate use of antibiotics for
URIs in children: Part II. Cough, pharyngitis and the
common cold. Am Fam Physician 1998;58:1335-1340.
16
Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman
JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for
acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med
2001;134:498-505.
17
Reyes H, Guiscafré H, Pérez-Cuevas R, Muñoz O, Giono
S, Flores A, Aziz I, Gutiérrez G.: Diagnóstico de
Faringoamigdalitis estreptocóccica: Criterio clínico o
coaglutinación ?. Bol Med Hosp Infant Méx. 1991,
48(9):627-636.
18
McIsaac W, White D, Tannenbaum D, Low D. A clinical score
to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore
trota. Can Med Assoc J 1998;158:75-83.
19
Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, Besser RE, Gonzalez
R, Hickner JM, Sande MA. Principles of appropriate atibiotic
use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern
Med 2001;134:509-517.
20
Tomé P, Guiscafré H, Libreros V, Reyes H, Pérez-Cuevas R,
Gutiérrez G. Patrones de Prescripción Terapéutica en
Infección Respiratoria Aguda y Diarrea Aguda en dos
Instituciones de Salud (IMSS-SSA) II. Características
Clínicas de los Pacientes. Gac Med Mex 1992;128:515-521.
21
Jung TTK.Hanson JB. Classification of otitis media and
surgical principles. Otolaryngol Clin North Am
1999;32(3)369-383.
22
Dowell SF, Schwartz B. Appropriate use of antibiotics for
URIs in children: Part I. Otitis media and acute sinusitis. Am
Fam Physician 1998;58:1113-1118.
23
Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, Schwartz B.
Otitis media – Principles of judicious use of antimicrobial
agents. Pediatrics 1998;101:165-171.
80
24
Turnidge J. Responsible prescribing for upper respiratory
tract infections. Drugs 2001;61(4):2065-2077.
25
Spector SL. Bernstein IL.I. Executive summary of sinusitis
practice parameters. Journal of Allergy & Clinical Immunol-
ogy 1998;102(6 II):S108-S144.
26
Jones NS.Current concepts in the management of paediatric
rhinosinusitis. J Laryngol Otol 1999;113(1):1-9.
27
O’Brien KL, Dowell SF, Schwartz B, Marcy M, Phillips WR,
Gerber MA. Acute sinusitis – Principles of judicious use of
antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101:174-177.
28
Schroeder K, Fahey T. Over-the counter medications for
acute cough in children and adults in ambulatory settings.
The Cochrane database of systematic reviews. The
Cochrane Library 2002;4.
29
Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold. The
Cochrane database of systematic reviews. The Cochrane
Library 2002;4.
30
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore
throat. The Cochrane database of systematic reviews. The
Cochrane Library 2002;4.
31
Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, Cipolle RJ, Uden DL,
Giebink GS, Canafax DM. Clinical efficacy of antimicrobial
drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children
from thirty-three randomized trials. J Pediatr
1994;124(3):355-367.
32
Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics
for acute otitis media in children. The Cochrane database of
systematic reviews. The Cochrane Library 2002;4.
33
Barnett E, Teele DW, Klein JO, Cabral HJ, Kharasch SJ, the
Greater Boston Otitis Media Study Group. Comparison of
ceftriaxone and trimethoprim-sulfamethoxazole for acute
otitis media. Pediatrics 1997;99(1):23-28.
34
Morris P, Leach A. Antibiotics for persistent nasal discharge
(rhinosinusitis) in children. The Cochrane database of
systematic reviews. The Cochrane Library 2002;4.
35
Carabin H, Gyorkos TW, Soto JC, Payment P, Collet JP. Effectiveness
of a training program in reducing infections in toddlers attending day
care centers. Epidemiology 1999;10(3):219-227.
36
Duncan B, Ey J, Holberg CJ, Wright AL, Martínez FD,
Tausing LM. Exclusive breast-feeding for at least 4 months
protects against otitis media. Pediatrics 1993;91:867-872
37
Bensenor I, Cook NR, Lee IM, Cown MJ, Hennekens CH,
Buring JE, Manson JE. Active and passive smoking and risk
of colds in women. Ann Epidemiol 2001;11(4):225-231.
38
Gryczynska D, Kobos J, Zakrzewska A. Relationship
between passive smoking, recurrent respiratory tract
infections and otitis media in children. Int J Pediatr
Otorrhinolayngol 1999;49(Suppl 1):275-278.
39
Denson KW. Passive smoking in infants, children and
adolescents. The effects of diet and socioeconomic factors.
Int Arch Occup Envirom Health 2001;74(8):525-532.
40
Wald ER, Dashefsky B, Byers C, Guerra N, Taylor F.
Frequency and severity of infections in day care. J Pediatr
1988;112(4):540-546.
41
Flores S, Reyes H, Pérez-Cuevas R, Guiscafré H. The day
care center as a risk factor for acute respiratory infections.
Arch Med Res 1999;30:216-223.