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Lupus

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  • PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME
  • 1. RESUMEN
  • 2. INTRODUCCION
  • 3. ESCENA CLINICA
  • 4. DIAGNOSTICO
  • 4.1. Evaluación inicial del paciente
  • 4.2. Evaluación especializada
  • 4.2.1. Laboratorio especializado
  • 4.2.2. Biopsia renal
  • 5. TRATAMIENTO
  • 5.1. Medidas de orden general
  • 5.2. Tratamiento farmacológico
  • 5.2.1. Antiinflamatorios no esteroideos
  • 5.2.2. Antimaláricos
  • 5.2.3. Corticosteroides
  • 5.2.4. Inmunosupresores
  • 5.2.4.1. Ciclofosfamida
  • 5.2.4.2. Azatioprina
  • 5.2.4.3. Metotrexate
  • 5.2.5. Otras terapéuticas
  • 5.3.1. Alteraciones dermatológicas
  • 5.3.2. Alteraciones musculoesqueléticas
  • 5.3.3. Alteraciones hematológicas
  • 5.3.4. Alteraciones renales
  • 5.3.5. Alteraciones neurosiquiátricas
  • 5.3.6. Alteraciones pulmonares
  • 5.3.7. Alteraciones cardiovasculares
  • 5.3.8. Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF)
  • 5.3.9 Embarazo y LES
  • 8. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION
  • BIBILIOGRAFIA

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -

• PROYECTO ISS - ASCOFAME •

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO ISS - ASCOFAME

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Dr. Gerardo Ramírez Dr. Germán Gamarra Dr. Reinaldo Badillo Abril Dr. Nelson Daza Bolaño Dra. Bertha Isabel Uribe

AUTORES DE LA GUIA
Dr. Gerardo Ramírez Médico especialista en Medicina Interna e Inmunología Clinica Profesor Titular, Departamento de Ciencias Básicas Médicas Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Coordinador Guía de Práctica Clínica Dr. Germán Gamarra Médico especialista en Medicina Interna, Nefrología y Epidemiología Clínica Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dr. Reinaldo Badillo Abril Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor Auxiliar, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dr. Nelson Daza Bolaño Médio especialista en Medicina Interna y Hematología Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dra. Bertha Isabel Uribe Médica especialista en Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Instituto de Seguros Sociales-Seccional Santander

COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Gustavo Pradilla Decano Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Decano Coordinador Dr. Donato Alarcón Segovia Director General Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán” México D.F., México Asesor Internacional Dr. Ricardo Cervera Médico especialista en Medicina Interna Unitat de Malalties Autoimmunes Sistémiques Hospital Clinic, Barcelona, Cataluña, España. Asesor Internacional

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INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME .......................... 14 1. RESUMEN ............................................. 15 2. INTRODUCCION ........................................ 16 3. ESCENA CLINICA ....................................... 18 4. DIAGNOSTICO ......................................... 19 4.1. Evaluación inicial del paciente ........................... 20 4.2. Evaluación especializada ................................ 21 4.2.1. Laboratorio especializado ............................. 21 4.2.2. Biopsia renal ........................................ 23 5. TRATAMIENTO ......................................... 25 5.1. Medidas de orden general .............................. 25 5.2. Tratamiento farmacológico .............................. 26 5.2.1. Antiinflamatorios no esteroideos ........................ 26 5.2.2. Antimaláricos ....................................... 27 5.2.3. Corticosteroides ..................................... 27 5.2.4. Inmunosupresores ................................... 28 5.2.4.1. Ciclofosfamida .................................... 29 5.2.4.2. Azatioprina ....................................... 30 5.2.4.3. Metotrexate ...................................... 30 5.2.5. Otras terapéuticas ................................... 30 5.3. Tratamiento de las manifestaciones específicas del Lupus Eritematoso Sistémico ................................. 31 5.3.1. Alteraciones dermatológicas ........................... 31 5.3.2. Alteraciones musculoesqueléticas ....................... 32 5.3.3. Alteraciones hematológicas ............................ 33

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5.3.4. Alteraciones renales .................................. 35 5.3.5. Alteraciones neurosiquiátricas .......................... 38 5.3.6. Alteraciones pulmonares .............................. 39 5.3.7. Alteraciones cardiovasculares .......................... 40 5.3.8. Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) ....... 41 5.3.9 Embarazo y LES ...................................... 44 6. SEGUIMIENTO ......................................... 45 7. RECOMENDACIONES SOBRE NUEVAS REVISIONES DE LAS GUIAS ................................................ 45 8. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION ................ 45 BIBILIOGRAFIA ........................................... 46

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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA .ISS ASCOFAME 14 .

entre ellas la mayor susceptibilidad a infecciones. El tratamiento de la enfermedad es complejo. Su etiología es aún desconocida. Dada su cronicidad. Las manifestaciones clínicas del LES son extraordinariamente variables. RESUMEN El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es el prototipo de las enfermedades autoinmunes. pero diferentes factores genéticos. articulaciones. tanto el médico de atención primaria como los de las más distintas especialidades pueden ser consultados por el paciente y deben estar en capacidad de sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. pero la afección renal y neurológica define el pronóstico de la enfermedad. No se dispone en el momento actual de una terapia específica y la heterogeneidad clínica y la evolución variable de la enfermedad no permiten una guía uniforme. La valoración del paciente debe incluir una historia clínica completa. la prevención del daño orgánico. citoplasmáticos y de la membrana celular. pueden complicar el curso de la enfermedad. Dada la diversidad de las manifestaciones clínicas. sistema nervioso. un examen físico detallado y exámenes de laboratorio seleccionados con el fin de determinar las manifestaciones constitucionales y la extensión y grado de compromiso de los diversos órganos afectados. entre otros. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y la extensión y gravedad del daño orgánico. sangre y corazón. Los medicamentos utilizados para el control de la afección traen su propio cortejo de complicaciones. Fenómenos isquémicos en diferentes órganos y debidos. Junto a sus múltiples manifestaciones clínicas se encuentran numerosos autoanticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos nucleares. Prácticamente puede afectar cualquier órgano con una intensidad variable de paciente a paciente. Puede haber compromiso del estado general. es fundamental establecer una estrecha y satisfactoria relación médicopaciente. Afecta primordialmente a las mujeres en edad reproductiva. Los objetivos del tratamiento incluyen el control de la actividad de la enfermedad. No es una enfermedad rara. a la presencia de anticuerpos antifosfosfolipídicos. la recuperación funcional del paciente y la detección y tratamiento de las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. El compromiso de la piel y las articulaciones es el más frecuente.1. la fotoprotección y la promoción de estilos de vida saludables además del 15 . Igualmente se requiere una aproximación interdisciplinaria con una gran coordinación entre el médico tratante y los diferentes subespecialistas consultados. así como de piel. pulmones. riñones. El tratamiento integral del paciente comprende la educación. dando como resultado una pérdida de la tolerancia del organismo a sus propios constituyentes. la producción de autoanticuerpos. la formación de complejos inmunes y daño tisular. hormonales y ambientales interaccionan de una forma compleja en su génesis.

Asia y en el norte de Europa afecta a 40 de cada 100. La prevalencia de la enfermedad en la población general se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100. La causa desencadenante del LES permanece desconocida. 2. A los antimaláricos y a las dosis bajas de esteroides se recurre cuando no se obtiene una respuesta adecuada con los antiinflamatorios. con una mayor incidencia entre la población hispana y afroamericana. artritis y serositis.000 habitantes. por lo general. no han sido objeto de ensayos clínicos rigurosos. hormonales y ambientales.000 habitantes. existen pocos estudios clínicos controlados y aleatorizados como guía para la terapia farmacológica de las múltiples manifestaciones del LES. a dosis moderadas y altas. fenómeno que ha sido atribuido por algunos expertos a factores socioeconómicos y ambientales. como la gamaglobulina intravenosa y la plasmaféresis. hiperlipidemias. los corticosteroides y los inmunosupresores. El sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos asociado al LES se trata con antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. de tal manera que se estima que 1 de cada 1. El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune. Los antiinflamatorios no esteroideos se utilizan para el control de la fiebre. estas estadísticas varían a través del mundo. caracterizada por la aparición de manifestaciones clínicas multisistémicas y. aunque muchas observaciones sugieren que en su génesis intervienen factores genéticos. INTRODUCCION El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad de causa desconocida. infecciones y otros problemas médicos generales. casi invariablemente. Cerca del 80% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad fértil. Otras terapias. 16 . encontrándose que en Norteamérica.000 mujeres jóvenes se ve afectada por la enfermedad. por la presencia en la sangre de anticuerpos dirigidos contra uno o más componentes del núcleo y otros antígenos intracelulares. caracterizada por una excesiva producción de autoanticuerpos. Los medicamentos utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos. constituyen la base del tratamiento para la mayor parte de las alteraciones orgánicas. artralgias. siendo el más utilizado la ciclofosfamida en bolos. pero su uso no está exento de complicaciones. afecta a mujeres entre los 16 y los 55 años. Los sujetos pertenecientes a estos grupos raciales suelen manifestar una enfermedad de curso más grave. los antimaláricos. Puede presentarse en cualquier edad. pero. Excepto para el tratamiento del compromiso renal. pues mientras que es de 7 a 1 en los niños y de 9 a 1 entre los adultos jóvenes. Los inmunosupresores se usan cuando hay compromiso orgánico grave que no responde a altas dosis de esteroides. Los corticosteroides. sin embargo. La relación mujer hombre presenta variaciones asociadas con la edad.control de la hipertensión. en personas de edad avanzada es de 5 a 1 (1). la formación de complejos inmunes y el desarrollo de daño tisular mediado por mecanismos inmunológicos.

Lesiones Cutáneas en el Lupus Eritematoso Sistémico. así como de piel (tabla 1).3). leucopenia y el Síndrome de Anticuerpos Antifosfolipídicos (SAF) son ocasionados por el efecto directo de los anticuerpos sobre moléculas localizadas en la superficie de las células o contra componentes séricos. sangre y corazón. otros hallazgos clínicos como trombocitopenia. puede comprometer cualquier órgano con una intensidad variable de un paciente a otro (2. 17 . tanto al inicio como en la evolución de la enfermedad. articulaciones. El cuadro clínico del LES es muy variable.Muchas de las manifestaciones clínicas del LES son consecuencia del daño tisular debido a vasculopatía mediada por complejos inmunes. Puede haber compromiso del estado general. pulmones (tabla 2). Lesiones cutáneas específicas Lesiones agudas • Localizadas (eritema malar) • Generalizadas Eritema generalizado Lesiones bulosas Lesiones subagudas • Policíclicas anulares • Papuloescamosas (psoriasiforme) Lesiones crónicas • Lupus Eritematoso discoide (localizado o generalizado) • Lupus Eritematoso verrucoso o hipertrófico • Lupus profundo (paniculitis) Lesiones no específicas Lesiones vasculares • Telangiectasias • Vasculitis dérmica • Nódulos reumatoideos • Lívedo reticularis Alopecia • Frontal • Difusa Urticaria Tabla 1. Es decir. anemia hemolítica. riñón. sistema nervioso (tabla 3).

rodillas y pies. La exploración física pone de manifiesto una erupción facial en “alas de mariposa”. carpos y leve derrame articular en la rodilla derecha. adinamia y artralgias en las pequeñas articulaciones de las manos. No existían antecedentes patológicos de interés. reacción adversa a drogas. uremia. erupción malar fotosensible. Refería haber estado en la costa atlántica de vacaciones 15 días antes de iniciar el cuadro clínico. embolismo pulmonar. ESCENA CLINICA Una mujer de 22 años de edad consulta al médico general por presentar desde hace tres meses astenia. muñecas. trombosis venosa o arterial. ulceraciones orales no dolorosas y signos inflamatorios en la segunda y tercera articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos. 3. pruebas de 18 . creatinina. Compromiso neurosiquiátrico en el Lupus Eritematoso Sistémico Disfunción cerebral aguda • Síndrome mental orgánico (20%) • Psicosis (10%) • Trastorno afectivo mayor (<1%) Disfunción cerebral focal • Convulsiones de todos los tipos (15%) • Accidentes cerebrovasculares (5%) • Mielitis transversa (1%) Trastornos del movimiento • Corea (3%) • Atetosis (rara) • Síndrome semejante al Parkinson (raro) • Ataxia (raro) Neuropatía periférica • Sensorial y motora simétrica (10%) • Mononeuritis multiplex • Síndrome de Guillain-Barré (muy raro) • Neuropatía autonómica (muy rara) Miscelánea • Cefalea (30%) • Meningitis aséptica (rara) • Pseudotumor cerebral (rara) • Miastenia Gravis • Trombosis venosa cerebral (muy rara) • • • • Descartar otras causas de compromiso pulmonar como infección. caída de cabello y dolor en las manos. metacarpofalángicas. glicemia. VSG. recuento de plaquetas. En los últimos ocho días ha desarrollado fiebre. serología luética (VDRL). uroanálisis. Ante la sospecha de LES el médico general ordena realizar estudios de laboratorio que incluyen cuadro hemático. Tabla 3. insuficiencia cardíaca congestiva.Compromiso Pulmonar Primario en el Lupus Eritematoso Sistémico • Compromiso de las vías aéreas superiores • Epiglotitis • Estenosis subglótica • Parálisis de las cuerdas vocales • Edema o ulceración de la laringe • Masa o nódulos inflamatorios • Artritis cricoaritenoidea • Vasculitis necrotizante Enfermedad parenquimatosa • Neumonitis lúpica aguda • Síndrome de hemorragia alveolar • Neumonitis lúpica crónica o Enfermedad Pulmonar Intersticial • Neumonía Intersticial linfocítica o pseudolinfoma • Bronquiolitis obliterante con o sin neumonía organizada Enfermedad muscular respiratoria • Síndrome del pulmón colapsado Enfermedad pleural • Pleuritis con o sin derrame pleural Enfermedad vascular • Hipertensión pulmonar • Embolismo pulmonar • Hipoxemia reversible aguda. Tabla 2.

000 mm3 a. Erupción eritematosa en parches con queratosis y oclusión folicular Erupción cutánea como resultado de una reacción inusual a la luz sola lceraciones orales o nasofaríngeas. se dice que una persona tiene LES si cuatro o más de los 11 criterios están presentes. a. Leucopenia <4000 x mm3 c. DIAGNOSTICO No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico del LES. pero no se requiere que estén presentes simultáneamente. Anticoagulante lúpico positivo. Psicosis a. Con el diagnóstico de LES la remite al especialista. Trombocitopenia < 100. un paciente debe tener cuatro o más criterios. Serología luética falsamente positiva. Compromiso neurológico 9. Compromiso renal 8. durante cualquier período de observación. Convulsiones b. aunque fueron diseñados con fines de investigación para permitir la comparación de grupos homogéneos de pacientes en estudios clínicos (4. A las 48 horas recibe los resultados de laboratorio que muestran una anemia moderada (Hb 10. Erupción discoide 3. linfopenia (900/mm3). Serositis 7. Pleuritis b. Con el propósito de identificar pacientes en estudios clínicos. edema o efusión. VSG de 35mm/hora y proteinuria (++). 3. Para ser clasificado como LES. Anticuerpos anti-fosfolipídicos demostrados por presencia de: 1. Anemia hemolítica b. Criterios corregidos para la clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico del Colegio Americano de Reumatología (1997). Ulceras orales 5. Anticuerpos Anti-DNA nativo b.coagulación y anticuerpos antinucleares (AAN). caracterizada por sensibilidad a la palpación. Compromiso hematológico 10. Criterio 1. Erupción malar 2. que son ampliamente aceptados. Fotosensibilidad 4. usualmente indoloras Artritis no erosiva que compromete dos o más articulaciones periféricas. 19 . 6. Cilindros celulares a. Alteraciones inmunológicas 11. Los anticuerpos antinucleares fueron positivos a un título de 1:1600 con patrón homogéneo. generalmente se recurre a los criterios de clasificación propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology: ACR) (tabla 4). Anticuerpos antinucleares. Proteinuria persistente >0.5 g/día o >3+ b.5 g%). simultánea o serialmente. 2. Tabla 4.5). que tiende a respetar los pliegues nasolabiales. Pericarditis a. 4. Definición Eritema fijo sobre la región malar. Linfopenia <1500 x mm3 d. Anticuerpos anti-Sm c. leucopenia (3000/mm3). Anticuerpos Anticardiolipina de los isotipos IgG o IgM. Artritis. Por ello.

el diagnóstico de LES se hace tras una cuidadosa revisión de la historia clínica y del examen físico. pero no están incluidas en los criterios de clasificación son la presencia de fiebre prolongada. uroanálisis. serología luética (VDRL). hematuria o cilindruria sugiere la posibilidad de compromiso renal e indica la necesidad de estudios adicionales. hematológicos.Es preciso enfatizar que estos criterios no son diagnósticos. La VSG está frecuen• Cuadro hemático. Evaluación inicial del paciente Dadas las diversas manifestaciones clínicas del LES. Al final. tumorales. pruebas de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y la determinación de anticuerpos antinucleares (AAN) (tabla 5). • VSG temente elevada pero no • Glicemia • TPT refleja de forma adecua• Recuento de Plaquetas • TP da el curso clínico de la • Uroanálisis • AA enfermedad. Una vez se plantee la sospecha clínica de LES se debe realizar una evaluación de laboratorio inicial que incluya cuadro hemático . El diagnóstico diferencial del LES incluye otras enfermedades autoinmunes. en algunas ocasiones. frecuencia en el diagnóstico de la nefritis lúpica. linfopenia y trombocitopenia. Otras manifestaciones clínicas que hacen sospechar la presencia de LES . etc. ya que inicialmente puede haber compromiso de uno o pocos órganos y pueden pasar meses o años antes de que el paciente cumpla cuatro criterios para su clasificación como LES. malestar general. La presencia de proteinuria. El cuadro hemático Diagnóstico del Lupus Eritematoso Sistémico puede revelar anemia. alopecia.1. tanto el médico de atención primaria como el especialista deben estar capacitados para sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. 4. El uroaná• Creatinina • VDRL lisis es la prueba más simple y utilizada con mayor Tabla 5. 20 . hallazHistoria Clínica Detallada gos frecuentes en el LES e indicativos del grado Examen físico completo de compromiso del sisteExámenes de Laboratorio ma hematológico. recuento de plaquetas. glicemia. La evaluación inicial del paciente debe tener en cuenta las manifestaciones constitucionales de la enfermedad y el compromiso de los diferentes órganos mediante una historia clínica y un examen físico cuidadoso. procesos infecciosos. creatinina. VSG. Evaluación Inicial leucopenia. Por el contrario. enfermedades como la lepra o la endocarditis bacteriana subaguda pueden tener cuatro o más de los criterios y ser equivocadamente considerados como pacientes con LES. asociada a exámenes de laboratorio de rutina y pruebas inmunológicas especializadas. fenómeno de Raynaud y vasculitis.

Diversos factores influyen en el resultado de los AAN. es el examen de laboratorio más utilizado en el diagnóstico de LES. requieren de una coordinación interdisciplinaria entre el Internista y/o Reumatólogo y las diversas sub-especialidades de la Medicina para evaluar en cada caso si la afección orgánica se debe a la enfermedad. anti-La. no es diagnóstica de LES debido a que estos anticuerpos pueden detectarse en diversas entidades. anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) y estudios del complemento .La determinación de AAN por inmunofluorescencia indirecta. éste será remitido para su evaluación posterior al Internista y/o Reumatólogo con la finalidad de: a ) confirmar el diagnóstico de LES. El valor predictivo positivo de los AAN varía del 11 al 35% en diferentes estudios (6). anti-Sm. factor reumatoideo. es un fuerte argumento en contra del diagnóstico de LES. la insuficiencia renal. facilitan la aparición de infecciones. La presencia de AAN positivos. b) determinar la extensión y gravedad del daño orgánico y c ) desarrollar el plan de tratamiento a largo plazo. los pulmones y el sistema nervioso central. remisiones innecesarias y tratamientos inútiles. con una especificidad y valor predictivo positivo de 21 . la selección de los pacientes y la prevalencia de otras enfermedades asociadas a AAN positivos. Se consideran como positivos títulos aquellos iguales o superiores a la dilución de 1 :80 (6). diagnósticos equivocados. Más del 95% de los pacientes con LES tiene AAN positivos. la piel. Los órganos más afectados por procesos infecciosos son el tracto urinario. 4. el tratamiento con corticosteroides a dosis altas y los inmunosupresores. la no detección de AAN . Una mayor selectividad para ordenar esta prueba no sólo mejoraría su valor predictivo positivo sino llevaría a una reducción del número de pruebas ordenadas. entre los que se destacan el substrato nuclear utilizado. El 5% de la población normal puede tener AAN a títulos bajos y hasta en un 30% de ancianos sanos (7-9). La determinación de la extensión y gravedad del compromiso orgánico. de manera que ante un cuadro clínico sospechoso. el sistema osteoarticular. el título. así como su tratamiento. Los anticuerpos anti-DNA nativo se presentan en el 50-70% de los pacientes con LES. C3 y C4.1. a infecciones o a enfermedades intercurrentes. Laboratorio especializado A este nivel.2. como la actividad propia de la enfermedad. por sí misma.2. realizada en un laboratorio confiable. para apoyar o confirmar el diagnóstico clínico. anti-Ro. 4. establecer la presencia de subgrupos del LES o como determinantes de la actividad y pronóstico de la enfermedad (10) (tabla 6). a alteraciones metabólicas. usando como substrato células Hep-2. Cabe mencionar que en el LES diversos factores. Evaluación especializada Si la evaluación clínica y serológica del paciente es sugestiva de LES. el especialista solicitará estudios adicionales como la determinación de anticuerpos anti-DNA nativo. a efectos indeseables de los medicamentos.

Plan de tratamiento - - Tabla 6. en un subgrupo de pacientes con LES y deficiencia de los componentes inciales del sistema del complemento y en el lupus neonatal. Los AAF que deben solicitarse son el anticoagulante lúpico (AL) (determinado según las recomendaciones del Comité de Estandarización) (11) y los anticuerpos anticardiolipina (AAC) (isotipos IgG e IgM) (12). Los anticuerpos contra el antígeno Sm se encuentran casi exclusivamente en el LES. a menos que se trate de un paciente con alta sospecha clínica de SAF y 22 . La presencia de estos anticuerpos. Requiere con frecuencia apoyo de diferentes subespecialidades. de acuerdo al órgano afectado. lupus cutáneo subagudo. C4 Anti-Ro FR Anti-La Anticuerpos antifosfolipídicos Otros (Anti-histona. Los AAF se encuentran presentes en el 30 al 50% de los pacientes con LES. La asociación más estrecha de los anticuerpos anti-DNA nativo ha sido con la presencia de nefritis. La presencia de anticuerpos contra otros fosfolípidos como fosfatidilserina. Anti-RNP. Sin embargo. en general. muchos pacientes pueden tener niveles altos de estos anticuerpos y por largos períodos de tiempo sin presencia de compromiso renal.Evaluación especializada del paciente con sospecha de Lupus Eritematoso Sistémico Revaluación de: Historia clínica Examen físico Laboratorio inicial Laboratorio adicional Anti-DNA nativo CH50 Anti-Sm C3. pero se presentan suficientes excepciones para hacer que la determinación de sus niveles sea de valor limitado en muchos pacientes. pero están presentes sólo en un 20-30% de los casos. especialmente si están asociados a niveles de complemento bajos. refleja actividad en el LES. Por tal razón no es precisa su determinación rutinaria. fosfatidilinositol o fosfatidiletanolamina suele correlacionarse con la presencia de AAC. etc) Determinación de la extensión y severidad del compromiso sistémico. Los anticuerpos contra los antígenos Ro/SS-A y La/SS-B se encuentran en pacientes con LES o enfermedad de Sjögren. más del 95%. Están especialmente elevados en aquellos pacientes con fenómenos de fotosensibilidad.

Pero en caso de estarlo. Mientras en algunos grupos su práctica es sistemática en todos los pacientes con LES. preferiblemente con el paciente hospitalizado .2. Proteinuria superior a 500 mg en 24 horas demostrada al menos en dos ocasiones. por lo que se requiere una evaluación y seguimiento muy cuidadosos de la nefritis lúpica. Aumento comprobado de la proteinuria de >2 gramos/24 horas entre dos determinaciones 23 . 4. Otros anticuerpos pueden detectarse en paciente con LES. junto a la determinación de la creatinina y el BUN. anti-histona. otros inician terapia empírica en los episodios iniciales de nefritis. ya que su presencia aumenta el riesgo de trombosis. No obstante. hay un mayor acuerdo en realizar biopsia renal a los pacientes con evidencia de nefritis lúpica determinada por los exámenes de orina y sangre con el fin de clasificar el compromiso renal. que presente: 1. La determinación de los anticuerpos antibeta2 glicoproteína 1 (cofactor de los AAF) no está disponible aún en nuestro medio. determinar el grado de actividad o cronicidad de la lesión y adecuar el tratamiento.marcadores serológicos negativos. d.2. La biopsia renal se realiza por punción percutánea. en raras ocasiones se requiere biopsia renal abierta. Alteración del sedimento urinario: hematuria.2 mg% y disminución de la depuración de creatinina) demostrada al menos en dos ocasiones. como los anti-RNP. leucocituria o presencia de cilindros (descartando la infección) c. recidivante o de difícil control. se solicitarán de acuerdo a la situación clínica y al criterio del especialista. Hay que destacar la importancia del uroanálisis. anteriormente controlados con función renal estable. se recomienda su búsqueda en dos situaciones: a ) en pacientes con AAF positivos sin historia de trombosis o con trombosis antigua (>6 meses) sin tratamiento anticoagulante actual. anti-microsomales. b ) en los casos con sospecha clínica alta de SAF pero con AL y AAC negativos. anti. especialmente para la identificación de pacientes que requieran terapia con inmunosupresores. La biopsia renal está indicada cuando hay evidencia de: a. b. Pacientes con insuficiencia renal no terminal ya diagnosticada (con o sin biopsia previa). antitiroglubulina.proteína P y demás. Alteración de la función renal (creatinina >1. la medición de la proteinuria en 24 horas y la depuración de creatinina que son estudios sensibles para detectar el compromiso renal. Deterioro de la función renal (aumento de la creatinina > 1 mg/mes durante dos meses) 2. dejando la realización de la biopsia para el estudio de la enfermedad renal refractaria. Biopsia renal El compromiso renal es el principal determinante del pronóstico del LES. Existe una gran controversia respecto a la realización de la biopsia renal.

Normal o enfermedad de cambios mínimos (1-4%) a) Normal (por todas las técnicas) b) Normal por microscopía de luz pero se pueden demostrar depósitos por microscopio electrónico o de fluorescencia.Las situaciones que pueden contraindicar la biopsia renal son : .Hidronefrosis .Infección urinaria . .Quistes múltiples . para determinar el tipo de lesión (tabla 7) y su grado de actividad o cronicidad (tabla 8).Insuficiencia renal avanzada Es recomendable que el estudio histopatológico renal incluya. Clasificación de la nefritis lúpica (Organización Mundial de la Salud) Clase I.Alteración de la coagulación.Tumor renal .HTA no controlada .d) Clase III Clase IV Clase V Tabla 7.c) d) Asociada con lesiones de categoría IV (a . 24 . al menos.Monorrenos .Embarazo . microscopía de luz e inmunofluorescencia. Clase II Glomerulonefritis mesangial (20%) a) Ensanchamiento mesangial y/o leve hipercelularidad b) Hipercelularidad moderada Glomerulonefritis proliferativa focal (25%) a) Lesiones necrotizantes activas b) Lesiones activas y esclerosantes c) Lesiones esclerosantes Glomerulonefritis proliferativa difusa (37%) a) Sin lesiones segmentarias b) Con lesiones necrotizantes activas c) Con lesiones activas y esclerosantes d) Con lesiones esclerosantes Glomerulonefritis membranosa (13%) a) Glomerulonefritis membranosa pura b) Asociada con lesiones de categoría II (a o b) c) Asociada con lesiones de categoría III (a .

Indices de actividad y cronicidad en la nefritis lúpica Indice de Actividad (rango 0-24) Cambios glomerulares Hipercelularidad glomerular Infiltración leucocitaria Cariorrexis/necrosis fibrinoide Cambios túbulo-intersticiales Atrofia tubular Fibrosis intersticial Indice de Cronicidad (rango 0-12) Cambios glomerulares Esclerosis glomerular Medias lunas fibrosas Medias lunas celulares Trombos hialinos. obtener la recuperación funcional del paciente. Los objetivos del tratamiento serán: controlar la actividad de la enfermedad. 25 . el ejercicio regular ayuda a prevenir la debilidad muscular y la fatiga. teniendo en cuenta que son más ominosos. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y a la extensión y gravedad del compromiso orgánico. leve. La aplicación de filtros solares de alta protección (factor 15 o mayor) efectivos contra rayos ultravioletas A y B ayudan a prevenir exacerbaciones y la aparición de erupciones por fotosensibilidad. con las dosis de medicación más baja posible (13). Tabla 8. Durante la fase aguda. 5. TRATAMIENTO 5.1. el paciente debe guardar reposo. prevenir el daño orgánico. Los valores para cariorrexis/necrosis y para las medias lunas celulares se multiplican por un factor de 2. asas en alambre Cambios túbulo-intersticiales Inflamación túbulo-intersticial A cada característica se le da un valor de 0 a 3+ (ausente. Una vez superado el brote agudo. Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la importancia de evitar la exposición directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente. según el grado de afectación orgánica que lo aqueje y evitar situaciones que le produzcan estrés físico y síquico. en el momento actual no existe un tratamiento específico y la extraordinaria diversidad de las manifestaciones clínicas del LES y la evolución variable de la enfermedad no permiten establecer una guía terapéutica uniforme. Medidas de orden general El tratamiento del LES es difícil por varios factores: la etiología de la enfermedad no está bien definida. moderado. prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. En lo que concierne al paciente es esencial la reincorporación a las actividades de la vida diaria en el hogar y el trabajo. Los índices constituyen el valor sumatorio para las lesiones en cada una de las categorías de actividad o de cronicidad. severo).

nefritis intersticial y sindrome nefrótico. Son factores de riesgo para la gastropatía por AINE la edad avanzada. el tratamiento de las infecciones. además.2. la corrección de desequilibrios de líquidos y electrolitos. La terapia hormonal (anticonceptivos orales y terapia de suplencia) no están contraindicados. tomar los AINE con las comidas y evitar la combinación de dos o más de ellos. Además. Se recomienda informar a los pacientes sobre los signos de retención de líquidos. historia de ulceración o sangrado digestivo. eritemas. con instrucciones de suspender la medicación y contactar a su médico cuando haya efectos colaterales serios. Tratamiento farmacológico 5. como ganancia de peso y edemas. incluyendo insuficiencia renal reversible. medicamentos como el ibuprofen. Es prudente monitorizar la creatinina en pacientes de alto riesgo (15) Las elevaciones leves y reversibles de las transaminasas hepáticas ocurren con cualquiera de los AINE.El tratamiento médico general. La combinación de los AINE con un agente gastroprotector (por ejemplo.2. Rara vez. junto con la duración de la acción. La fiebre. excepto en los casos que exista enfermedad renal activa. 5. se les debe informar a los pacientes acerca de los síntomas de irritación gástrica o sangrado. Antiinflamatorios no esteroideos El efecto terapéutico de los aintiinflamatorios no esteroideos (AINE) consiste en disminuir el dolor. AAF positivos u otras contraindicaciones generales.1. pero la aspirina es la más frecuentemente involucrada. de las hiperlipidemias y de los trastornos neurológicos forma parte del control integral del paciente con LES. Los ancianos y los pacientes con insuficiencia cardíaca. Para reducir la gastropatía por estas sustancias. como la historia de trombosis arteriales y venosas. No hay una diferencia significativa entre los diferentes AINE. los AINE deben iniciarse a dosis bajas y luego incrementarlos gradualmente. La diferencia en la presentación de los efectos secundarios. existe una amplia variabilidad interindividual en la respuesta a estos medicamentos. (15). como el control de la hipertensión. Todos los AINE pueden causar complicaciones renales. sangrado o ulceración gástrica o intestinal. insuficiencia renal. artritis y pleuropericarditis se pueden controlar adecuadamente con los AINE. necrosis papilar. el sulindac y el tolmetin se han asociado a episodios de meningitis aséptica recurrente (17) 26 . tabaquismo e hiperlipidemia (14). que requieran estos medicamentos (16). cirrosis o enfermedad renal previa y los que toman diuréticos tienen alto riesgo para estas complicaciones. Este efecto parece estar en relación con la actividad de la enfermedad y no se ha asociado con secuelas crónicas de importancia. artralgias. misoprostol) se debe considerar en pacientes ancianos o con antecedentes de ulceración o sangrado digestivo. la fiebre y la inflamación. enfermedad cardiovascular y uso asociado de esteroides. confusión y toxicidad hepática. La toxicidad de los AINE se manifiesta por dispepsia. la preferencia del paciente y el costo determinan su elección.

cuando la duración de la terapia no excede de los 10 años y cuando no haya evidencia de insuficiencia renal. 5. este examen debe ser realizado por un oftalmólogo en intervalos de seis meses a un año. miopatía. Las dosis altas de esteroides (mayores de 30 mg de prednisona al día. Corticosteroides Los corticosteroides tienen efectos antiinflamatorias e inmunosupresores. pero han demostrado ser beneficiosos en pacientes con manifestaciones cutáneas subagudas y crónicas. Los prescritos con mayor frecuencia son la cloroquina. Los pacientes que reciben estos fármacos deben informar sobre cualquier síntoma visual. glomerulonefritis y otros compromisos viscerales graves. A dosis bajas (menores de 15 mg de prednisona) se utilizan para el tratamiento de citopenias leves. pasándola 27 . Su mecanismo de acción no es bien conocido. pigmentación anormal de la piel y neuropatía periférica (19). Es necesario un control oftalmológico. dificultad para la acomodación. Los efectos secundarios son raros. particularmente la hidroxicloroquina.5 mg/Kg/día y 4 mg/Kg/día para la cloroquina. con vasculitis. Un estudio ha sugerido que la suspensión de los antimaláricos aumenta el riesgo de recaídas graves.2.5. medición de la agudeza visual y examen con lámpara de hendidura.2. Los antimaláricos son útiles también en el tratamiento de la artritis. puede observarse toxicidad retiniana. pleuropericarditis. inmunomoduladora y protectora de la piel. Los esteroides se pueden aplicar por vía tópica para el control de las manifestaciones cutáneas.2. la serositis leve y la fatiga. Se ha sugerido que el riesgo de toxidad retiniana se reduce sustancialmente cuando la dosis de hidroxicloroquina no sobrepasa los 6. inicialmente 3 a 4 veces al día. sin historia personal o familiar de enfermedad ocular (15). pueden prevenir la diseminación de una enfermedad leve a una más grave y no predisponen a infecciones oportunistas. Antimaláricos Los antimaláricos tienen acción antiinflamatoria.3. El mayor riesgo de toxicidad retiniana ocurre combinando una dosis acumulativa de 800 gramos y más de 70 años de edad (20). ya que estas medicaciones. respectivamente. con la más baja incidencia de efectos secundarios. disminución de la visión nocturna y pérdida de la visión periférica. con respuestas adecuadas entre el 50 al 80% de los casos. La evaluación oftalmológica antes del tratamiento no es recomendada en pacientes menores de 40 años. mielitis transversa y nefritis (18). La dosis puede darse en forma fraccionada. En general. intolerancia al resplandor. que incluya un estudio del fondo de ojo. la hidroxicloroquina es la mejor tolerada. diversos síntomas gastrointestinales. 200-400 mg y 100 mg al día. aunque su precio es mucho mayor. la hidroxicloroquina y la primaquina a dosis de 250 mg. son eliminadas por vía renal. o su equivalente) se utilizan para el tratamiento de citopenias. pleuropericarditis y artritis que no responden al tratamiento con AINE y también como medicaciones “puente” para acompañar el período de latencia de la cloroquina (21). particularmente dificultad para ver completamente palabras o caras.

durante 12 meses. especialmente si existen otros factores de riesgo como el tabaquismo. modificaciones en el estilo de vida. la cadera y el antebrazo. En caso de encontrarse enfermedad activa. un programa de ejercicios durante 30 a 60 minutos al día y suplemento de calcio (0. Para evitar la toxicidad de los esteroides se debe controlar periódicamente el peso. etc. 5. de la importancia de tomar la medicina en la forma indicada. En estas condiciones no es rara la aparición de cardiopatía isquémica. 28 . cataratas. glaucoma. 300mg/día. de los ajustes necesarios para minimizar los efectos adversos y del peligro de la suspensión abrupta del fármaco en un paciente que lo haya usado crónicamente. se deben utilizar las dosis mínimas necesarias y por el menor tiempo posible. Una vez alcanzado el efecto benéfico se inicia la reducción progresiva. por el riesgo de insuficiencia suprarrenal. la dosis puede aumentarse a 1-2 mg/Kg de peso o adicionar inmunosupresores.4.5 mg diarios por períodos de seis meses o más lleva a la pérdida de hueso trabecular en la columna vertebral. La terapia con glucocorticoides a dosis mayores de 7. Los pacientes mayores de 65 años deben tener un examen oftalmológico completo con tonometría para detectar tempranamente la presencia de glaucoma (15). En caso de no presentarse respuesta clínica adecuada. Si el resultado es positivo (superior a 10 mm). facies cushingoide. la presión arterial y los niveles de glicemia y colesterol. Los efectos adversos de los esteroides son múltiples y aumentan con la dosis y la duración del tratamiento. necrosis ósea aséptica (especialmente de la cabeza femoral) e infección. ocasionalmente.a una sola toma en la mañana cuando el cuadro clínico se ha controlado.2. neurológico o pulmonar que no responda a dosis altas de esteroides por vía oral. el metotrexate (tabla 9). La prevención de la osteoporosis inducida por esteroides incluye el uso de la mínima dosis efectiva. ateroesclerosis. Entre los efectos indeseables se encuentran: aumento de peso. por largos períodos de tiempo. se usan en situaciones seleccionadas. (22). A los pacientes se les debe informar sobre los efectos secundarios potenciales de los corticoides. practicar radiografía para descartar enfermedad tuberculosa y dar tratamiento profiláctico con Isoniacida. la hipertensión arterial.5-1 gramo al día) y vitamina D. hipertensión. tratarla. como compromiso renal. acompañada o no de infarto. aún en enfermos jóvenes. Si no hay enfermedad activa o si la prueba de tuberculina es negativa se debe efectuar control clínico (23). diabetes. actividad física y medicamentos hipocolesterolemiantes. la azatioprina y. El tratamiento con esteroides a dosis altas. el tipo de personalidad. Los pulsos o bolos de metilprednisolona (250-1000 mg al día durante tres a cinco días consecutivos). para cuya prevención es necesario instituir una dieta adecuada. retención de líquidos. Se recomienda antes de iniciar el tratamiento la realización de la prueba de tuberculina. puede causar trastornos del metabolismo de los lípidos que aumentan el riesgo de ateroesclerosis coronaria. Inmunosupresores Los inmunosupresores más utilizados en el tratamiento del LES son la ciclofosfamida. Por ello.

Ajustar próxima dosis de acuerdo al siguiente esquema: No. Leucocitos entre 3000-5000/mm3 : igual dosis. No. Leucocitos >5000 /mm3 : 1 g/m2 Azatioprina Metotrexate Ciclosporina 1-2 mg/Kg/día 7. cuadro hemático a los 15 días. Tabla 9. que tienen una alta incidencia de efectos adversos. Ciclofosfamida La ciclofosfamida puede administrarse por vía oral a una dosis de 1-2 mg/Kg o en forma de bolos intravenosos de 750-1000 mg/M2 de superficie corporal. El efecto inhibitorio máximo sobre la medula ósea se observa a los 10-14 días con una recuperación completa al mes . Leucocitos <3000 /mm3 : 0.1.5 g/m2. las dosis subsecuentes deben titularse de acuerdo a los controles de recuento leucocitario. El uso de estos medicamentos. como la nefritis 29 . cuando hay recurrencia del compromiso de un órgano al intentar reducir las dosis. El uso combinado de ciclofosfamida con glucocorticoides se ha afianzado en el tratamiento de las manifestaciones graves del LES.Drogas inmunosupresoras e inmunomoduladoras usadas en el tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico. cuando se requieren dosis de mantenimiento de esteroides inaceptablemente altas por sus efectos colaterales y en las glomerulonefritis proliferativas difusas en las cuales hay una mejor respuesta cuando se dan conjuntamente con esteroides (24). no excediendo de 5 mg/Kg/día Inmunoglobulina endovenosa 400 mg-1 g/Kg/ durante 3-5 días Puede administrarse durante el embarazo * La Ciclofosfamida puede administrarse en 150 cc de dextrosa al 5% en un período de 30 a 60 minutos.2. 5. Debe asegurarse una hidratación adecuada (3000-4000 mL/día) y antieméticos si se presenta náusea o vómito.5 . Se están explorando otras formas de administración de los bolos de ciclofosfamida. mensualmente durante seis meses y posteriormente en forma trimestral durante dos años. Droga Ciclofosfamida Dosis Oral: 1-2 mg/Kg/día IV: 750mg/m2 de superficie corporal mensualmente por 6 meses. Continuar cada tres meses hasta completar 2 años de tratamiento* Observaciones Después de la administración del primer bolos. No.15 mg/semana Inicial: 5-7 mg/Kg día Mantenimiento: Mínima eficaz. está indicado cuando la enfermedad es muy grave con peligro para la vida del paciente y no hay respuesta adecuada al uso de altas dosis de prednisona o bolos de metilprednisolona.4. a menores dosis y por tiempos más cortos con la finalidad de disminuir los efectos secundarios (24).

Metotrexate Es uno de los fármacos de primera elección en la tratamiento de la artritis reumatoidea.26). efectos teratogénicos y caída del cabello.2.4. la azoospermia y la amenorrea que aumentan con la duración del tratamiento. neoplasias. consumo de proteínas y de factores de la coagulación) y sobre el cual los estudios clínicos no son concluyentes. toxicidad pulmonar y fibrosis hepática. Se ha utilizado esporádicamente en el LES para el tratamiento de formas articulares resistentes a los AINE. leucopenia. La ciclofosfamida se asocia también con una mayor incidencia de neoplasias. Aun cuando es una droga ampliamente utilizada y generalmente bien tolerada. como ahorradores de esteroides. debe hacerse un control estrecho del cuadro hemático y plaquetas mensualmente y pruebas de función hepática a intervalos de 4-8 semanas (27) 5. pero predispone a la aparición de infecciones (25. Extrae complejos inmunes. Otros efectos colaterales incluyen supresión de la medula ósea.2.5. Sus efectos adversos incluyen aumento en la frecuencia de infecciones. La dosis de mantenimiento es de 7. especialmente cutáneas y hematológicas. Es un procedimiento costoso. anticuerpos y componentes del sistema del complemento de la circulación. Es menos tóxica que la ciclofosfamida y podría ser una alternativa a ésta en determinados casos. La cistitis hemorrágica. pero no se han realizado estudios controlados con esta medicación. 5. náusea. 30 .4. a dosis de 1-2 mg/Kg/día. Azatioprina Se utiliza por vía oral. Otros efectos adversos de la ciclofosfamida incluyen la infertilidad.5 a 15 mg/semana. cólicos abdominales y alteración de las pruebas de función hepática. anemia. trombocitopenia y raramente hepatotoxicidad con daño hepatocelular o colestasis biliar (24). la dosis y la mayor edad del paciente. la fibrosis de la vejiga y el carcinoma de células transicionales de la vejiga se observan en mayor grado con el uso de ciclofosfamida oral y se atribuyen en parte a la excreción renal de un metabolito de la ciclofosfamida: la acroleína. 5. Puede ser útil como ahorrador de esteroides en aquellos pacientes que requieran altas dosis para controlar la actividad de la enfermedad o presenten efectos adversos graves. vómito. Otras terapéuticas La plasmaféresis es una técnica en la cual se extrae plasma de la circulación y se devuelven los componentes celulares a la misma.lúpica y otras manifestaciones orgánicas. Se ha empleado en el tratamiento del LES durante más de 20 años. no exento de riesgos (infecciones. ulceraciones orales.2.3. Los bolos de ciclofosfamida inducen con frecuencia náusea y vómito que se controlan con el uso profiláctico de antieméticos.2. Puede provocar anorexia. Produce cambios serológicos inmediatos y debe utilizarse junto con inmunosupresores y esteroides para evitar un efecto de rebote.

Se recomiendan esteroides de baja potencia. III. resistentes al agua o al sudor. la dapsona. la gamaglobulina intravenosa. Cuando las lesiones son numerosas no es tratamiento seguro ni recomendable. que sean efectivos contra la luz ultravioleta A y B. NIVEL DE EVIDENCIA III. la eliminación de fármacos potencialmente peligrosos como los diuréticos. durante dos semanas.3 Y IV (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) 31 . Se sugiere un régimen de dos aplicaciones diarias.30) (tabla 10). la talidomida. seguido de dos semanas de descanso. Si no es así.3. existe poca posibilidad para revertirla: la mejor estrategia para el lupus discoide es una terapia temprana y agresiva que evite la cicatrización. de potencia intermedia para las lesiones de las extremidades y el tronco y preparaciones fluoradas de alta potencia para las lesiones de palmas y plantas. Los retinoides sintéticos. a dosis de 0.1. Las lesiones cutáneas agudas con frecuencia acompañan a otras manifestaciones sistémicas y responden al tratamiento de éstas. . piroxicam. Los pacientes con lupus subagudo y crónico generalmente tienen un buen pronóstico. que deben ser utilizadas entre 4 a 8 semanas para esperar una respuesta benéfica. Se recomiendan vestidos adecuados y filtros solares con un factor de protección de 15 o mayor. con reducción posterior de la dosis según respuesta (29).25 a 0. sin embargo cuando una lesión discoide presenta cicatrización. El tratamiento local inicial usualmente incluye un esteroide tópico en forma cíclica para minimizar los efectos secundarios. el danazol y la dapsona se utilizan ocasionalmente y pueden ser una alternativa en casos muy seleccionados.1. para las lesiones faciales.2. Tratamiento de las manifestaciones específicas del Lupus Eritematoso Sistémico 5. porque puede presentarse atrofia de la piel y cambios pigmentarios (28). Todos estos agentes tienen importantes efectos secundarios y su uso debe ser indicado por personal experimentado y bajo estricto control clínico y de laboratorio(29. 5. Deben utilizarse unos treinta minutos antes de la exposición solar y reaplicarlos con frecuencia. la clofazimina y la talidomida han sido utilizados en casos resistentes. Cuando las lesiones cutáneas no se controlan apropiadamente con esteroides tópicos se recomienda asociar cloroquina (200 mg/día) o hidroxicloroquina (400 mg/día). Alteraciones dermatológicas El tratamiento inicial incluye instrucciones para evitar la luz solar (directa o indirecta) y otras fuentes de radiación ultravioleta.5 mg/Kg/día durante 15 días.3.Fármacos como la ciclosporina. etc. se añaden corticosteroides. Los esteroides intralesionales son una terapia local muy efectiva en algunos casos aislados. tales como la atrofia cutánea y las telangiectasias. como hidrocortisona. III.

P.Tratamiento de las manifestaciones cutáneas (subagudas y crónicas) 1er. + E.M. hay necesidad de tener en cuenta la ocurrencia de necrosis avascular y artritis séptica (tabla 11).M: Antimaláricos (Cloroquina 250 mg/día ó Hidroxicloroquina 400 mg/día) E.2.S.T: Esteroides Tópicos. Alteraciones musculoesqueléticas En general.P + E. NIVEL DE EVIDENCIA III. El dolor a la palpación de las masas musculares y la elevación de las enzimas musculares es frecuente en las miositis por LES pero no en la miopatía esteroidea. + A. + A. la miositis en el LES acompaña a las otras manifestaciones de la enfermedad. NIVEL F. el uso de pequeñas dosis de esteroides (5-10 mg/día) controla los casos resistentes. III.3 Y IV (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) 32 . (5-20 d/día) 4 Semanas PERSISTENCIA MEJORIA Disminuir dosis MEJORIA Disminuir dosis MEJORIA Disminuir dosis 4to. Usualmente. NIVEL F.2. Si la debilidad muscular es de importancia clínica se administran esteroides a una dosis que disminuyan la debilidad y consigan mantener las enzimas musculares dentro de los valores normales. Ocasionalmente es difícil diferenciar la miositis del LES de la secundaria al tratamiento con esteroides o antipalúdicos. estas alteraciones responden a los AINE. En casos de dolor articular persistente o desproporcionando al grado de inflamación. (Prednisona 5-20 mg/día). NIVEL Dapsona-Retinoides Talidomida F. NIVEL P.T.M. Tabla 10.3.S: Esteroides Sistémicos. III.P. 4 Semanas PERSISTENCIA 3er. El empleo concomitante de antimaláricos controla la mayoría de los pacientes y tiene efecto benéfico adicional sobre la piel.1. Estudios no controlados indican que el metotrexate puede ser utilizado en artritis que no responden al tratamiento anterior (31). + E. En ocasiones.T. A. 4 Semanas PERSISTENCIA 2do. 5. E.P: Fotoprotección.

S: Esteroides Sistémicos: Prednisona 5-20 mg/día MX: Metotrexate Tabla 11. se administran bolos de ciclofosfamida en la dosis establecida. NIVEL Considerar complicación articular (Necrosis aséptica.M. MEJORIA Disminuir dosis 4-8 Semanas PERSISTENCIA 2do. PRESENTE: Tratamiento Específico AUSENTE Aumento ES Considerar uso de MX (5-15 mg/semana). NIVEL AINE + A.+E. infección). con mejoría entre el 40 al 60% de los casos así tratados. mensualmente durante 4 a 6 meses.3.M. NIVEL AINE+A. de acuerdo al criterio médico. La transfusión sanguínea de glóbulos rojos empaquetados debe hacerse en forma individual. MEJORIA Disminuir dosis PERSISTENCIA 3er.S. durante cuatro semanas. En caso de resistencia al tratamiento mencionado se ha encontrado en ensayos clínicos no controlados que la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día durante cinco días) o Danazol (400 mg/día/2 semanas) puede tener un efecto favorable para la corrección de la anemia. Alteraciones hematológicas La anemia del tipo observado en enfermedades crónicas se corrige con el tratamiento para controlar la actividad de la enfermedad. con lo que se obtiene una mejoría en el 75% de los casos. AINE: Anti inflamatorios no esteroideos A. Si la respuesta no es favorable. Si se establece que es una anemia hemolítica autoinmune se administra prednisona a las dosis de 1-2 mg/Kg/día. 5.M: Antimaláricos (Cloroquina 250 mg/día ó Hidroxicloroquina 400 mg/día) E.Tratamiento del compromiso articular 1er. El tratamiento de la leucopenia depende de la cantidad absoluta de granulocitos: 33 .3. teniendo en cuenta que este procedimiento debe ser en lo posible la última alternativa para mejorar el estado general o compensar el desequilibrio hemodinámico (32) (tabla 12). dividida en tres o cuatro dosis.

Tabla 12.S. En caso de no obtener una respuesta favorable se añaden bolos de ciclofosfamida a la dosis indicada mensualmente durante 6 meses o azatioprina (1-2 mg/ Kg/día). En la eventualidad de tener un sangrado activo (evento raro. prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/día durante el mismo período de tiempo . c ) Si el recuento plaquetario es menor de 30. En situaciones de resistencia a lo anterior puede ser útil la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día) durante cinco días y/o danazol. *Considerar transfusión de glóbulos rojos empaquetados.000/mm3 generalmente no presenta manifestaciones de sangrado a menos que exista disfunción plaquetaria inducida por el LES y/o medicamentos. NIVEL C. dependiendo de la respuesta. El tratamiento de la trombocitopenia depende de la cantidad absoluta de plaquetas: a)Si el recuento plaquetario es mayor de 50.F. debe darse prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/día durante dos a 4 semanas. b)Si los neutrófilos son menos de 600 mm3. 3er. menos 34 .5 mg/Kg/día entre dos a cuatro semanas. NIVEL PERSISTENCIA* 1g.000/mm3 utilizar prednisona a la dosis de 0.Tratamiento de la anemia hemolítica ANEMIA HEMOLITICA 1er. MEJORIA Disminuir dosis 2do. C.IV/Danazol/Plasmaféresis E.S: Esteroides sistémicos-Prednisona 1-2 mg/Kg. a)Si el recuento de neutrófilos es mayor de 600/mm3 se indica sólo observación y seguimiento.F: Ciclofosfamida en bolos (500-700 mg/m2) Ig. NIVEL 4 Semanas PERSISTENCIA E. IV: Gamaglobulina Endovenosa. b)Si el número de plaquetas es de 30 a 50. en bolos 4-6 Semanas MEJORIA Disminuir dosis.000/mm3.

< 30.000/ mm3 Prednisona (0. IV y/o Danazol *Considerar transfusión de plaquetas Tabla 13. Alteraciones renales La terapia para la nefritis lúpica se hace en forma individualizada. NIVEL E.(1mg/Kg/día) MEJORIA Disminuir dosis 2-4 Semanas PERSISTENCIA 2do.del 5% de los casos) o en la preparación de una emergencia quirúrgica se utiliza la transfusión de concentrado de plaquetas (8 a 12 unidades) (tabla 13). 5.er. Tratamiento del compromiso hematológico.1. NIVEL DE EVIDENCIA III. III.000 (1. IV: Gamaglobulina endovenosa Ig.S: Esteroides sistémicos AZT: Azatioprina C. NIVEL AZT. NIVEL) E. Diferentes factores como el grado de edema.4.3 Y IV.F: Ciclofosfamida en bolos Ig. (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) Tratamiento de trombocitopenia a. la función renal y los hallazgos en la biopsia deben tenerse en cuenta para tomar las decisiones terapéuticas. > 50. Entre 30 y 50./CF MEJORIA Disminuir dosis 2-4 Semanas PERSISTENCIA* 3er.2.3. la intensidad de la proteinuria.5 mg/Kg/día) c. III.S . Es muy importante seguir los principios generales que se aplican en el 35 . las anomalías en el sedimento urinario.000/ mm3 Control y seguimiento clínico b.

Las modalidades dialíticas utilizadas son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. Las drogas citotóxicas como la ciclofosfamida o azatioprina son utilizadas en los pacientes que no responden adecuadamente a los esteroides o en caso de glomerulonefritis proliferativa. A pesar del tratamiento. disminuyendo progresivamente la dosis para reducir el riesgo de toxicidad por esteroides. algunos pacientes con nefritis lúpica presentan pérdida progresiva de la función renal y llegan a insuficiencia renal terminal (IRT) que requiere terapia de soporte como la diálisis y el trasplante renal. se recomienda considerar con la paciente la alternativa de iniciar la combinación de azatioprina más prednisona como tratamiento de la glomerulonefritis proliferativa difusa. en mujeres jóvenes que contemplan embarazos en el futuro. en reducir la cicatrización renal (35) y el riesgo de insuficiencia renal terminal. como la ciclosporina. Se emplean . en general. Entre las diferentes combinaciones.34). La respuesta al tratamiento en la nefropatía membranosa es incierta pero se puede considerar el uso de corticoides y ciclofosfamida. además de la utilización de otros medicamentos que reducen la proteinuria como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Se han ensayados otros tratamientos. Entre 10 al 28% de los pacientes con nefritis lúpica que 36 . como el uso de diuréticos para eliminar el exceso de líquidos.39)(tabla 14). dosis altas de esteroides por vía oral o intravenosa hasta que se logra una mejoría. aunque al parecer no se reduce la mortalidad total(36. la plasmaféresis y la administración de agentes biológicos que por lo general no han demostrado efectividad en la nefritis lúpica. Las principales fármacos utilizados en el tratamiento específico de la nefritis lúpica son los corticosteroides y los inmunosupresores. el control adecuado de la hipertensión arterial y las modificaciones de la dieta para controlar la ingesta de sodio.tratamiento de la enfermedad renal.37). potasio. proteínas y calorías. En algunos casos de glomerulonefritis proliferativa focal se logra mejoría con dosis de prednisona de 1 mg/Kg/día durante dos meses. Los corticoides se han utilizado desde hace aproximadamente cuatro décadas para el tratamiento de la nefritis . Los corticosteroides en dosis bajas o moderadas se utilizan solos como terapia inicial en pacientes con glomerulonefritis mesangial o proliferativa focal leve. Luego se reducen en forma lenta bajo cuidadosa observación médica con el fin de prevenir recaídas. la asociación de prednisolona con ciclofosfamida endovenosa en bolos parece presentar uno de los más favorables índices terapéuticos a pesar de las complicaciones asociadas con su uso (38. Los bolos de metilprednisolona se han utilizado como terapia intensiva inicial en pacientes con nefritis lúpica asociada a otras manifestaciones agudas y graves de la enfermedad o en caso de existencia de signos de actividad intensa en la biopsia renal (proliferación extracapilar) (21) Diferentes regímenes que incluyen fármacos citotóxicos han mostrado ser más eficaces que la prednisona sola para controlar los signos clínicos de la nefritis lúpica proliferativa difusa (33. Por el riesgo de infertilidad asociada a la ciclofosfamida.

b Control clínico Prednisona (0. es decir entre el 80 al 90% (40). En mujeres jóvenes considerar la combinación Prednisona (1 mg/Kg/día) y Azatioprina (1-2 mg/Kg/día) 5.a II. Glomerulonefritis mesangial (II) II. Glomerulonefritis membranosa (V) Prednisona (1mg/Kg/día/4 semanas) Mejoría No Mejoría Reducción progresiva de la dosis Continuar 4 semanas adicionales de tratamiento No Mejoría : suspender Síndrome nefrótico grave : Bolo de CFM/6 meses • En caso de proliferación extracapilar (formación de medias lunas en más del 50% de los glomérulos) se añaden bolos de Metilprednisolona (0. Glomerulonefritis proliferativa difusa (IV) Prednisona (1mg/Kg/día)+ Bolo de Ciclofosfamida (0. Glomerulonefritis proliferativa focal (III) : Prednisona (1 mg/Kg/día)* (2-4 semanas) Aumentar dosis Mejoría Reducir dosis No Mejoría Tratar como tipo IV 4.75-1gXm2 de superficie) mensualmente por 6 meses. Riñón normal ( I ) Sin tratamiento 2. Actualmente. desarrollan IRT y requieren diálisis recuperarán suficiente función para suspenderla. La mayoría de las muertes en IRT son consecuencia de infecciones y se presentan en los primeros tres meses 37 .Tratamiento de la nefritis lúpica 1.5-1 gramo IV/3 días) Tabla 14.5mg/Kg/día/2-4 semanas) Mejoría No Mejoría Reducir dosis 3. la supervivencia a cinco años de los pacientes lúpicos tratados con diálisis es similar a la observada en la población no lúpica. Continuar bolo trimensual de ciclofosfamida hasta 2 años de tratamiento.

NIVEL DE EVIDENCIA III. en cooperación interdisciplinaria con siquiatra. actividad lúpica generalizada la terapia debe basarse en anticoagulación. El tratamiento de elección es la METILPREDNISOLONA en forma de bolos (0. Alteraciones graves: Cuadros convulsivos repetidos.de iniciación de la diálisis (39). Tabla 15. Se ha demostrado que el trasplante renal es una terapia viable para pacientes con LES e IRT. Fundoscopia. Es necesario un tratamiento sintomático. Fenotiazinas) a las dosis recomendadas. alteraciones de la conciencia con ppsicosis. metabólica. siempre debe asociarse medicación complementaria específica (Hidantoínas. etc. trastorno psicológicos o depresivos moderados. fármacos. punción lumbar y examen de LCR. Posteriormente continuar a 1 mg/Kg/día hasta cumplir 4 semanas. como terapias alternativas en pacientes lúpicos con manifestaciones neurosiquiátricas graves (tabla 15). coma) o en los que no responden a los esteroides o presentan recaídas cuando se reducen las dosis. Barbitúricos. En algunas series se han utilizado bolos de ciclofosfamida en casos graves (cerebritis. Es estos casos. Sin embargo. Alteraciones neurosiquiátricas El tratamiento del lupus neurosiquiátrico difiere según el tipo de presentación. Reducirla progresivamente de acuerdo a evolución. NIVEL DE EVIDENCIA I . sin necesidad de corticoides. Los corticosteroides en bolos son la terapia de primera línea para las principales manifestaciones neurológicas graves. En pacientes con trombosis de los vasos cerebrales y ausencia de Tratamiento del lupus neurosiquiátrico Cefalea: Sin alteraciones neurológicas focales: es suficiente administrar analgésicos convencionales.5.3 y IV (RECOMENDACIONES GRADO C) 38 . manifestaciones neurológicas focales y mielitis transversa. Se debe descartar siempre una causa secundaria (infecciosa. (RECOMENDACIONES GRADO A y B) 5. hipertensiva. El uso de inmunosupresores no está claramente justificado en éstos casos () 2.).5-1g/día/3 días).3. mielitis transversa. observándose además una menor actividad de la enfermedad y una baja probabilidad de recurrencia de la nefritis lúpica en el riñón trasplantado (41). las decisiones sobre su uso se realizan sin evidencias procedentes de ensayos clínicos controlados. Síndrome orgánico cerebral.40 mg/día). TAC y RNM de acuerdo a la situación clínica. Crisis convulsivas aisladas y episodios psicóticos moderados: Prednisona a dosis más bajas (20 . Con base en algunos informes se ha propuesto la utilización de plasmaféresis e inmunoglobulina endovenosa. su gravedad y la naturaleza del proceso de base. Agregar bolo de ciclofosfamida si no hay respuesta a los esteroides o se presentan recaídas al disminuir la dosis de esteroides. EEG. II y III. Alteraciones moderadas: Alteraciones de conducta. por lo que es necesario realizar las pruebas pertinentes con el fin de establecer el diagnóstico preciso (42).

La plasmaféresis como una terapia adyuvante a la inmunosupresora se ha usado en pacientes que se están deteriorando rápidamente (46). hipercapnia y acidosis. Los esteroides pueden ser de ayuda en la alveolitis infamatorias. insuficiencia cardíaca o uremia que pueden producir cambios radiológicos semejantes. En algunos pacientes con pulmón pequeño se han descrito efectos beneficiosos con la combinación de prednisona y agonistas beta-miméticos inhalados (49). Si no hay una mejoría después de tres días de tratamiento se añaden corticosteroides a la dosis de 0. Los pacientes necesitan terapia de soporte que incluye control de factores contributorios como hipoxemia.3. vasculitis como la granulomatosis de Wegener y la poliangeitis microscópica. la hemosiderosis pulmonar y otras enfermedades del tejido conjuntivo. El sindrome de Goodpasture. La serositis responde bien a la administración de AINE. La hipertensión pulmonar debida al LES es afortunadamente rara y su tratamiento es difícil. pueden producir hemorragia intra-alveolar al igual que el LES y deben descartarse apropiadamente (43). En presencia de un infiltrado hay necesidad de excluir por los métodos apropiados la presencia de infección.6.25 a 0. La neumonitis lúpica y la hemorragia pulmonar no son complicaciones frecuentes en el LES. La decisión de usar esta terapia debe hacerse con prontitud dada la tendencia de estos síndromes a avanzar rápidamente. Alteraciones pulmonares El compromiso pleuropulmonar en el LES es muy variado. por supuesto. Para la neumonitis lúpica se utiliza la prednisona a una dosis inicial de 1 mg/Kg/día. Aun cuando no se han realizado estudios controlados. los glucocorticoides se aceptan como la primera línea de terapia para los pacientes con compromiso parenquimatoso pulmonar agudo.5. El tratamiento de soporte de los pacientes con compromiso pulmonar grave y que requieran ventilación mecánica es similar al de pacientes en estado crítico y con el sindrome de dificultad respiratoria del adulto y es. En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica es necesario discriminar entre una alveolitis inflamatoria y una fibrosis pulmonar crónica. insatisfactorio y requiere de un manejo interdisciplinario con centros experimentados en esta patología. de acuerdo a algunas descripciones de casos (48). conduciendo a insuficiencia respiratoria y muerte. Los pulsos de metilprednisolona parecen ser efectivos en el tratamiento de la hemorragia pulmonar aguda (44) La adición de azatioprina o ciclofosfamida se aconseja en caso de pacientes críticamente enfermos o que no responden a los glucocorticoides (45). de igual o mayor importancia que el farmacológico. como la púrpura de Schonlein-Henoch. la mortalidad para ambos síndromes está entre el 50-90% (47). A pesar de los mejores esfuerzos.5 mg/Kg. administración de oxígeno para mantener la tensión de oxígeno superior a 60 mm de Hg o la saturación de 39 . La toracocentesis está raramente indicada a menos que la etiología del derrame pleural no sea clara o en presencia de compromiso pulmonar concomitante.

han mostrado un efecto variable de los bloqueadores de los canales del calcio en el tratamiento de la hipertensión pulmonar (50). iniciar esteroides a la dosis de 1 mg/Kg/día. El tratamiento de la pericarditis depende de su intensidad.5 mg/Kg/día) y Betamiméticos inhalados Terapia de soporte Bloqueadores del calcio Análogos de la prostaciclina Endovenosos Anticoagulación (especialmente en presencia de anticuerpos antifosfolipídicos) Descartar por los métodos apropiados otras causas de compromiso pulmonar como infección. El Iloprost es un análogo estable de la prostaciclina que se ha utilizado en infusión continua a dosis de 2 ng/Kg/ minuto en situaciones agudas para reducir la hipertensión pulmonar. edema pulmonar.25-0.3 y IV. En caso de derrame pleural importante. Su infusión continua ofrece mejoría sintomática y hemodinámica y . A veces es difícil diferenciar entre las manifestaciones cardíacas de la enfermedad y los síntomas no cardíacos como el espasmo o reflujo gastroesofágico. Los pacientes con síntomas leves y un pequeño derrame o sin él. pericarditis. 5.5mg/Kg/día) Bolo de Metilprednisolona y Ciclofosfamida . costocondritis y otras causas de dolor torácico. diuréticos y restricción de sodio cuando se presente insuficiencia cardíaca congestiva. Tabla 16. pueden ser tratados con AINE. • Si no hay respuesta a las 48-72 horas administrar prednisona. neumonitis. Si éste falla o el derrame es más importante. la administración de 20 a 40 mg de prednisona es usualmente efectiva. ventajas a largo plazo en la supervivencia de los pacientes con hipertensión pulmonar avanzada (51) (tabla 16). (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del compromiso pulmonar Pleuritis ————————>AINE ————> Hemorragia pulmonar ——————————> Neumonitis———————————————> Pulmón Pequeño ————————————> Hipertensión Pulmonar ————————> Prednisona (0. Si el paciente está 40 . Alteraciones cardiovasculares Las anormalidades cardíacas contribuyen significativamente a la morbilidad y mortalidad de los pacientes con LES.oxihemoglobina superior al 90% y el uso de digitálicos. insuficiencia cardíaca congestiva. al parecer. coagulopatía.3. pleuritis. NIVEL DE EVIDENCIA III.Plasmaféresis Prednisona (1 mg/Kg/día) Prednisona (0.7. uremia. Estudios preliminares no controlados. embolismo pulmonar.

Casi nunca se requiere practicar pericardiocentesis. aurícula grande). Tabla 17. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del compromiso cardíaco Pericarditis ————————>AINE*———————>Prednisona (0. 5. tienen con frecuencia ateroesclerosis acelerada y pueden desarrollar enfermedad coronaria. iniciar esteroides a la dosis de 1 mg/Kg/día.3. en cuya etiopatogenia los AAF desempeñan un papel esencial.5 mg/día) Miocarditis —————————————————> Prednisona (1 mg/Kg/día) Valvulopatía —————————————————> Observación Valorar corticoides y anticoagulación *Si no hay respuesta a las 48-72 horas administrar prednisona. etc. En algunos casos de valvulopatía asociada a AAF se ha descrito el efecto beneficioso de los corticosteroides (53). El tratamiento de estos factores de riesgo y el uso racional de los esteroides contribuyen a prevenir esta complicación (tabla 17). a dosis de 1 mg/Kg/día. NIVEL DE EVIDENCIA III.ej. La miocarditis aguda lúpica debe ser tratada con prednisolona. Cuando existan las indicaciones ( p. efectuarse con cautela por la posibilidad de desarrollarse episodios de taquicardia ventricular. hipertensos.críticamente enfermo.3 y IV. enfermedad valvular.8. se necesitan altas dosis de esteroides por vía parenteral. pero raramente conduce a cambios hemodinámicos significativos. En caso de derrame pericárdico importante. como anemia. fibrilación auricular. porque otros factores pueden llevar a insuficiencia cardíaca. La lesión valvular es frecuente en pacientes con LES. hipertensión arterial. La ausencia de fenómenos inflamatorios o vasculitis en los estudios 41 . Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) Las manifestaciones clínicas del SAF se atribuyen básicamente a fenómenos trombóticos. con disminución progresiva de acuerdo a la respuesta. Los pacientes con LES. hipercolesterolémicos y tratados con esteroides. Este drenaje debe realizarse en situaciones que pongan en peligro la vida del paciente como la inminencia de un taponamiento cardíaco o cuando es necesario excluir una pericarditis infecciosa. retención de líquidos. infecciones. se recomienda anticoagulación oral con warfarina por largo tiempo como prevención antiembólica (52). En caso de requerirse digitalización. un procedimiento pobremente tolerado en estos pacientes. La miocarditis lúpica es muy rara y el diagnóstico es a menudo difícil de hacer clínicamente.

más válida en nuestro medio dada la dificultad en mantener a los pacientes anticoagulados con 42 . (RECOMENDACIONES GRADO D). Aunque no existen ensayos clínicos controlados. los estudios retrospectivos han mostrado la utilidad de la anticoagulación con warfarina a largo plazo (57). la edad y los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial. la falta de una clara correlación entre los niveles de AAF y los eventos trombóticos hace que la actitud terapéutica no deba dirigirse a la eliminación o reducción de los niveles de AAF con terapias inmunosupresoras. A lo anterior se suma el efecto benéfico que sobre las manifestaciones musculoesqueléticas y cutáneas tiene la cloroquina. NIVEL DE EVIDENCIA III. de acuerdo al protocolo existente en la institución. compromiso de grandes vasos. Los pacientes con trombosis arterial. se trata inicialmente con heparina a dosis anticoagulantes o con terapia trombolítica. El uso de otros AINE diferentes a la aspirina no protege al paciente con LES de futuras trombosis (56) El episodio trombótico inicial . sin historia de trombosis ni pérdidas fetales probablemente se beneficien con la administración de ácido acetilsalicílico (ASA). se recomienda la administración de warfarina. angioplastia o trombectomía de emergencia). tabaquismo.2. la acción favorable que tiene sobre los factores de riesgo para la ateroesclerosis al reducir los niveles de colesterol y glicemia y su capacidad para reducir los niveles de AAF(54). obesidad) también aumentan el riesgo de futuras trombosis y deben recibir igual atención (54). especialmente aquellos con AL persistentemente positivo o AAC a títulos altos con anticuerpos anticofactor positivos. Por otro lado. a una dosis de 100 mg/día. A pesar de la bibliografía existente sobre los AAF no hay estudios prospectivos. en la mayoría de los casos una trombosis venosa de los miembros inferiores. podría considerarse la administración de ASA. sobre la mejor estrategia para el tratamiento de las diferentes situaciones surgidas en el tratamiento de estos pacientes ( 55). En los pacientes asintomáticos con historia de trombosis. El tratamiento de estos pacientes debe basarse fundamentalmente en el uso racional de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. hipercolesterolemia. Debe tenerse en cuenta que en el LES otros factores diferentes a la presencia de AAF. aleatorizados. Los pacientes asintomáticos. según la situación y la experiencia de la Institución donde se atienda al paciente (56) Diversos estudios han mostrado la alta recurrencia de trombosis arterial o venosa en pacientes con AAF(57-59). accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio pueden requerir intervenciones adicionales (terapia trombolítica. El grupo de la Universidad de Johns Hopkins recomienda la administración de hidroxicloroquina en este grupo de pacientes por su efecto antitrombótico. Si el fenómeno trombótico ocurrió hace más de un año y no hay otros factores de riesgo. existe preocupación sobre la posibilidad de sangrado (55).anatomopatológicos publicados hace innecesaria la administración de terapias antiinflamatorias (54). como la actividad de la enfermedad. Sin embargo.

61). pero con embarazos previos normales. Estudios prospectivos en pacientes con SAF sin tratamiento farmacológico muestran una pérdida fetal del 50 al 75% (62). NIVEL DE EVIDENCIA III.S. por la gran variabilidad de los resultados de las pruebas entre los laboratorios y la falta de adhesión estricta de los pacientes al tratamiento.A.F. a lo largo de todo el embarazo hasta el parto y durante las cuatro primeras semanas del puerperio. El SAF se asocia a pérdidas fetales recurrentes (60. la cual se mantiene durante las primeras cuatro semanas del puerperio (63) Diversos estudios han aparecido en los últimos años utilizando la administración de ASA o heparina más ASA para el tratamiento de la embarazada con historia de pérdidas fetales recurrentes (64-69).warfarina a niveles estables. Tabla 18. la guía del SAF a seguir sería: ASA. Algunos autores recomiendan la administración de ASA en dosis bajas (100 mg/día). Observación/ASA/Hidroxicloroquina Asintomáticos Menor 1 año Con historia de trombosis Mayor 1 año S. Anticoagulación. La primogestante debe ser vigilada en igual forma. Dado lo anterior. Con otros factores de riesgo Anticoagulación Trombosis activa Anticoagulación(Heparina-Trombolisis-Trombectomía). recomendamos un nivel de anticoagulación para mantener el INR (International Normalized Ratio) entre 2 y 3 (tabla 18). Dado que la heparina no está exenta de efectos secundarios (sangrado.3 y IV. trombocitopenia. 100 mg/día desde el momento que la mujer decide quedar embarazada.000 U/ 43 . (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidicos (SAF) Sin historia de Trombosis. La gestante con AAF. Sin factores de riesgo A. requiere sólo una estrecho monitoreo durante el mismo.A. Si a pesar de este tratamiento se produce nueva pérdida fetal se considerará en el siguiente embarazo la asociación de ASA más heparina subcutánea a una dosis de 5-10. El embarazo de una paciente con AAF debe ser considerado de alto riesgo y tratado en forma interdisciplinaria con el servicio de Gineco-obstetricia. osteoporosis ) y que la aspirina es un tratamiento que ha demostrado su eficacia y seguridad (68).

al igual que ruptura prematura de membranas y retardo en el crecimiento intrauterino. aunque persiste una morbilidad significativa tanto para la madre como para el feto (70). teniendo en cuenta la mayor frecuencia de exacerbaciones en las últimas semanas y en el puerperio. suspenderlos en el tercer trimestre por la posibilidad de inducir cierre prematuro del ductus arteriosus. En las pacientes que reciben heparina se recomienda: a ) administración de calcio (500 mg/día) en forma profiláctica. diabetes mellitus gestacional. Se debe evitar el uso de AINE o en caso de utilizarlos. por lo tanto la mujer que planea la gestación o se presenta con embarazo debe sustituirla por heparina. sangrado en el recién nacido y oligohidramnios. suspendiéndose cuando empiece el trabajo de parto espontáneo. han contribuido notablemente a esta mejoría del pronóstico.2. seis horas después de su administración. Después del parto se continúa con heparina durante cuatro a seis semanas o se pasa a warfarina por el mismo período. El tratamiento interdisciplinario entre el internista y/o reumatólogo y el obstetra. Se recomienda tener una función renal normal y un período de remisión de la enfermedad de por lo menos 6 meses antes de la concepción (2. generalmente leves o moderadas. 44 . se hace de una forma similar al de la mujer no embarazada. Está contraindicada la warfarina por ser teratogénica. Si la mujer desea efectuar lactancia materna. junto con una estrecha monitorización del embarazo. De los inmunosupresores.1 y III. Aunque no se recomienda el uso de esteroides de manera profiláctica durante el embarazo. La dosis de heparina se ajusta periódicamente para mantener el TPT de 1.12h desde el momento que se confirme el embarazo hasta el término.71). Los esteroides se han utilizado con seguridad durante el embarazo. especialmente después de la sexta semana del embarazo.3.2 a 1. hipertensión pulmonar. Sin embargo. (RECOMENDACIONES GRADO B) 5. El tratamiento de las exacerbaciones del LES durante el embarazo. la ciclofosfamida y el metotrexate son teratogénicos y deben evitarse durante el embarazo. III. La warfarina es teratogénica. b) programar el parto en lo posible y sustituir la heparina subcutánea por heparina sódica intravenosa en perfusión continua aproximadamente 24 horas antes del mismo.9 Embarazo y LES El pronóstico de las mujeres embarazadas con LES ha mejorado notablemente en los últimos años. debe recordarse que pueden precipitar algunas complicaciones maternas como hipertensión. La heparina de bajo peso molecular induce menos osteoporosis y trombocitopenia y se recomienda su uso si está disponible. osteoporosis y necrosis avascular.5 por encima del valor de base. NIVEL DE EVIDENCIA II. algunos autores recomiendan utilizarlos a dosis bajas (menos de 15 mg/día) durante este período. debe administrarse heparina puesto que la warfarina pasa a la lecha materna. El ibuprofen y la indometacina son los fármacos más frecuentemente involucrados en esta situación.

para identificar en forma longitudinal a diferentes subgrupos de pacientes para ensayos clínicos. NIVEL DE EVIDENCIA IV ( RECOMENDACIONES GRADO C) 7. SEGUIMIENTO El LES se caracteriza por una historia de exacerbaciones y remisiones. sin la aparición de malformaciones congénitas y previniendo la exacerbación del LES (60. b) Promoción de herramientas ya estandarizadas. En cada visita el médico debe hacer una determinación del grado de afectación orgánica y del estado de actividad de la enfermedad. reproducibles. III.2. anti-ENA y AAF anualmente. son actualmente utilizados por diversos grupos.La azatioprina en las dosis usuales no parece aumentar el riesgo de anormalidades congénitas y puede ser de gran utilidad para controlar enfermedad renal durante el embarazo. Existe controversia en relación a la utilidad de las diversas pruebas de laboratorio para predecir las recaídas del LES (74-75). RECOMENDACIONES SOBRE NUEVAS REVISIONES DE LAS GUIAS Se recomienda realizar revisiones cada 2 años. Una recomendación razonable consiste en la determinación de los niveles de anticuerpos antiDNA nativo por la técnica de Farr y de las fracciones C3 y C4 del complemento cada seis meses.70). como los índices de actividad y cronicidad. 45 .73). que tienen una claro beneficio en estudios de investigación pero cuya utilidad clínica es aún limitada(72.3 y IV. 8. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION a) Realización de ensayos clínicos multicéntricos que permitan evaluar la efectividad de los diferentes medicamentos utilizados en el tratamiento de las complicaciones orgánicas del LES. otros requieren evaluaciones menos frecuentes. La frecuencia de los controles durante la evolución se determinará según la gravedad de la enfermedad y las medicaciones utilizadas.(RECOMENDACIONES GRADO B y C) 6. NIVEL DE EVIDENCIA III. para evaluar cuantitativamente la actividad del LES. determinación de factores pronósticos. Mientras algunos pacientes con lupus activo y deterioro de su condición deben ser controlados diaria o semanalmente. Los antimaláricos (hidroxicloroquina). y la de los AAN. hace algunos años contraindicados durante el embarazo. ya sea espontáneas o inducida por medicaciones. En la actualidad existen varios instrumentos estandarizados. supervivencia y racionalizar el uso de las diferentes terapias.

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