LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -

• PROYECTO ISS - ASCOFAME •

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO ISS - ASCOFAME

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Dr. Gerardo Ramírez Dr. Germán Gamarra Dr. Reinaldo Badillo Abril Dr. Nelson Daza Bolaño Dra. Bertha Isabel Uribe

AUTORES DE LA GUIA
Dr. Gerardo Ramírez Médico especialista en Medicina Interna e Inmunología Clinica Profesor Titular, Departamento de Ciencias Básicas Médicas Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Coordinador Guía de Práctica Clínica Dr. Germán Gamarra Médico especialista en Medicina Interna, Nefrología y Epidemiología Clínica Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dr. Reinaldo Badillo Abril Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor Auxiliar, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dr. Nelson Daza Bolaño Médio especialista en Medicina Interna y Hematología Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dra. Bertha Isabel Uribe Médica especialista en Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Instituto de Seguros Sociales-Seccional Santander

COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Gustavo Pradilla Decano Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Decano Coordinador Dr. Donato Alarcón Segovia Director General Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán” México D.F., México Asesor Internacional Dr. Ricardo Cervera Médico especialista en Medicina Interna Unitat de Malalties Autoimmunes Sistémiques Hospital Clinic, Barcelona, Cataluña, España. Asesor Internacional

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INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME .......................... 14 1. RESUMEN ............................................. 15 2. INTRODUCCION ........................................ 16 3. ESCENA CLINICA ....................................... 18 4. DIAGNOSTICO ......................................... 19 4.1. Evaluación inicial del paciente ........................... 20 4.2. Evaluación especializada ................................ 21 4.2.1. Laboratorio especializado ............................. 21 4.2.2. Biopsia renal ........................................ 23 5. TRATAMIENTO ......................................... 25 5.1. Medidas de orden general .............................. 25 5.2. Tratamiento farmacológico .............................. 26 5.2.1. Antiinflamatorios no esteroideos ........................ 26 5.2.2. Antimaláricos ....................................... 27 5.2.3. Corticosteroides ..................................... 27 5.2.4. Inmunosupresores ................................... 28 5.2.4.1. Ciclofosfamida .................................... 29 5.2.4.2. Azatioprina ....................................... 30 5.2.4.3. Metotrexate ...................................... 30 5.2.5. Otras terapéuticas ................................... 30 5.3. Tratamiento de las manifestaciones específicas del Lupus Eritematoso Sistémico ................................. 31 5.3.1. Alteraciones dermatológicas ........................... 31 5.3.2. Alteraciones musculoesqueléticas ....................... 32 5.3.3. Alteraciones hematológicas ............................ 33

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5.3.4. Alteraciones renales .................................. 35 5.3.5. Alteraciones neurosiquiátricas .......................... 38 5.3.6. Alteraciones pulmonares .............................. 39 5.3.7. Alteraciones cardiovasculares .......................... 40 5.3.8. Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) ....... 41 5.3.9 Embarazo y LES ...................................... 44 6. SEGUIMIENTO ......................................... 45 7. RECOMENDACIONES SOBRE NUEVAS REVISIONES DE LAS GUIAS ................................................ 45 8. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION ................ 45 BIBILIOGRAFIA ........................................... 46

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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA .ISS ASCOFAME 14 .

un examen físico detallado y exámenes de laboratorio seleccionados con el fin de determinar las manifestaciones constitucionales y la extensión y grado de compromiso de los diversos órganos afectados. pueden complicar el curso de la enfermedad. citoplasmáticos y de la membrana celular. pero diferentes factores genéticos. pulmones. Las manifestaciones clínicas del LES son extraordinariamente variables. hormonales y ambientales interaccionan de una forma compleja en su génesis. tanto el médico de atención primaria como los de las más distintas especialidades pueden ser consultados por el paciente y deben estar en capacidad de sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. sistema nervioso. pero la afección renal y neurológica define el pronóstico de la enfermedad. a la presencia de anticuerpos antifosfosfolipídicos. la prevención del daño orgánico. Igualmente se requiere una aproximación interdisciplinaria con una gran coordinación entre el médico tratante y los diferentes subespecialistas consultados. No se dispone en el momento actual de una terapia específica y la heterogeneidad clínica y la evolución variable de la enfermedad no permiten una guía uniforme. entre ellas la mayor susceptibilidad a infecciones. riñones. El compromiso de la piel y las articulaciones es el más frecuente. la formación de complejos inmunes y daño tisular. sangre y corazón. la recuperación funcional del paciente y la detección y tratamiento de las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. El tratamiento integral del paciente comprende la educación. Su etiología es aún desconocida. Los medicamentos utilizados para el control de la afección traen su propio cortejo de complicaciones. La valoración del paciente debe incluir una historia clínica completa. así como de piel. entre otros. Los objetivos del tratamiento incluyen el control de la actividad de la enfermedad. RESUMEN El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es el prototipo de las enfermedades autoinmunes. Dada su cronicidad. es fundamental establecer una estrecha y satisfactoria relación médicopaciente. dando como resultado una pérdida de la tolerancia del organismo a sus propios constituyentes. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y la extensión y gravedad del daño orgánico. la fotoprotección y la promoción de estilos de vida saludables además del 15 . Junto a sus múltiples manifestaciones clínicas se encuentran numerosos autoanticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos nucleares. Afecta primordialmente a las mujeres en edad reproductiva. El tratamiento de la enfermedad es complejo. No es una enfermedad rara. Fenómenos isquémicos en diferentes órganos y debidos. la producción de autoanticuerpos. Puede haber compromiso del estado general.1. Dada la diversidad de las manifestaciones clínicas. Prácticamente puede afectar cualquier órgano con una intensidad variable de paciente a paciente. articulaciones.

por lo general. los antimaláricos. pues mientras que es de 7 a 1 en los niños y de 9 a 1 entre los adultos jóvenes. Los corticosteroides. Los inmunosupresores se usan cuando hay compromiso orgánico grave que no responde a altas dosis de esteroides. caracterizada por una excesiva producción de autoanticuerpos. como la gamaglobulina intravenosa y la plasmaféresis. existen pocos estudios clínicos controlados y aleatorizados como guía para la terapia farmacológica de las múltiples manifestaciones del LES. por la presencia en la sangre de anticuerpos dirigidos contra uno o más componentes del núcleo y otros antígenos intracelulares. Asia y en el norte de Europa afecta a 40 de cada 100.000 mujeres jóvenes se ve afectada por la enfermedad.000 habitantes. 16 . El sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos asociado al LES se trata con antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. constituyen la base del tratamiento para la mayor parte de las alteraciones orgánicas. hormonales y ambientales. Los sujetos pertenecientes a estos grupos raciales suelen manifestar una enfermedad de curso más grave. hiperlipidemias. afecta a mujeres entre los 16 y los 55 años. siendo el más utilizado la ciclofosfamida en bolos. fenómeno que ha sido atribuido por algunos expertos a factores socioeconómicos y ambientales. Los antiinflamatorios no esteroideos se utilizan para el control de la fiebre. pero. Cerca del 80% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad fértil. estas estadísticas varían a través del mundo. caracterizada por la aparición de manifestaciones clínicas multisistémicas y. La relación mujer hombre presenta variaciones asociadas con la edad. Los medicamentos utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos. artritis y serositis. aunque muchas observaciones sugieren que en su génesis intervienen factores genéticos. casi invariablemente. El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune. A los antimaláricos y a las dosis bajas de esteroides se recurre cuando no se obtiene una respuesta adecuada con los antiinflamatorios. artralgias. INTRODUCCION El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad de causa desconocida.000 habitantes. Puede presentarse en cualquier edad. a dosis moderadas y altas. 2. infecciones y otros problemas médicos generales.control de la hipertensión. con una mayor incidencia entre la población hispana y afroamericana. no han sido objeto de ensayos clínicos rigurosos. La causa desencadenante del LES permanece desconocida. pero su uso no está exento de complicaciones. sin embargo. la formación de complejos inmunes y el desarrollo de daño tisular mediado por mecanismos inmunológicos. en personas de edad avanzada es de 5 a 1 (1). La prevalencia de la enfermedad en la población general se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100. los corticosteroides y los inmunosupresores. encontrándose que en Norteamérica. Excepto para el tratamiento del compromiso renal. Otras terapias. de tal manera que se estima que 1 de cada 1.

3). sistema nervioso (tabla 3). pulmones (tabla 2).Muchas de las manifestaciones clínicas del LES son consecuencia del daño tisular debido a vasculopatía mediada por complejos inmunes. Lesiones cutáneas específicas Lesiones agudas • Localizadas (eritema malar) • Generalizadas Eritema generalizado Lesiones bulosas Lesiones subagudas • Policíclicas anulares • Papuloescamosas (psoriasiforme) Lesiones crónicas • Lupus Eritematoso discoide (localizado o generalizado) • Lupus Eritematoso verrucoso o hipertrófico • Lupus profundo (paniculitis) Lesiones no específicas Lesiones vasculares • Telangiectasias • Vasculitis dérmica • Nódulos reumatoideos • Lívedo reticularis Alopecia • Frontal • Difusa Urticaria Tabla 1. Lesiones Cutáneas en el Lupus Eritematoso Sistémico. 17 . articulaciones. leucopenia y el Síndrome de Anticuerpos Antifosfolipídicos (SAF) son ocasionados por el efecto directo de los anticuerpos sobre moléculas localizadas en la superficie de las células o contra componentes séricos. anemia hemolítica. sangre y corazón. tanto al inicio como en la evolución de la enfermedad. puede comprometer cualquier órgano con una intensidad variable de un paciente a otro (2. así como de piel (tabla 1). Puede haber compromiso del estado general. El cuadro clínico del LES es muy variable. Es decir. otros hallazgos clínicos como trombocitopenia. riñón.

insuficiencia cardíaca congestiva. uremia. 3. serología luética (VDRL). La exploración física pone de manifiesto una erupción facial en “alas de mariposa”. ESCENA CLINICA Una mujer de 22 años de edad consulta al médico general por presentar desde hace tres meses astenia. uroanálisis. caída de cabello y dolor en las manos. reacción adversa a drogas. carpos y leve derrame articular en la rodilla derecha. Tabla 3. rodillas y pies. glicemia. Refería haber estado en la costa atlántica de vacaciones 15 días antes de iniciar el cuadro clínico. En los últimos ocho días ha desarrollado fiebre.Compromiso Pulmonar Primario en el Lupus Eritematoso Sistémico • Compromiso de las vías aéreas superiores • Epiglotitis • Estenosis subglótica • Parálisis de las cuerdas vocales • Edema o ulceración de la laringe • Masa o nódulos inflamatorios • Artritis cricoaritenoidea • Vasculitis necrotizante Enfermedad parenquimatosa • Neumonitis lúpica aguda • Síndrome de hemorragia alveolar • Neumonitis lúpica crónica o Enfermedad Pulmonar Intersticial • Neumonía Intersticial linfocítica o pseudolinfoma • Bronquiolitis obliterante con o sin neumonía organizada Enfermedad muscular respiratoria • Síndrome del pulmón colapsado Enfermedad pleural • Pleuritis con o sin derrame pleural Enfermedad vascular • Hipertensión pulmonar • Embolismo pulmonar • Hipoxemia reversible aguda. recuento de plaquetas. pruebas de 18 . embolismo pulmonar. No existían antecedentes patológicos de interés. Ante la sospecha de LES el médico general ordena realizar estudios de laboratorio que incluyen cuadro hemático. VSG. Tabla 2. muñecas. Compromiso neurosiquiátrico en el Lupus Eritematoso Sistémico Disfunción cerebral aguda • Síndrome mental orgánico (20%) • Psicosis (10%) • Trastorno afectivo mayor (<1%) Disfunción cerebral focal • Convulsiones de todos los tipos (15%) • Accidentes cerebrovasculares (5%) • Mielitis transversa (1%) Trastornos del movimiento • Corea (3%) • Atetosis (rara) • Síndrome semejante al Parkinson (raro) • Ataxia (raro) Neuropatía periférica • Sensorial y motora simétrica (10%) • Mononeuritis multiplex • Síndrome de Guillain-Barré (muy raro) • Neuropatía autonómica (muy rara) Miscelánea • Cefalea (30%) • Meningitis aséptica (rara) • Pseudotumor cerebral (rara) • Miastenia Gravis • Trombosis venosa cerebral (muy rara) • • • • Descartar otras causas de compromiso pulmonar como infección. metacarpofalángicas. creatinina. ulceraciones orales no dolorosas y signos inflamatorios en la segunda y tercera articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos. erupción malar fotosensible. trombosis venosa o arterial. adinamia y artralgias en las pequeñas articulaciones de las manos.

Erupción discoide 3. caracterizada por sensibilidad a la palpación. Pleuritis b. a. generalmente se recurre a los criterios de clasificación propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology: ACR) (tabla 4). simultánea o serialmente.coagulación y anticuerpos antinucleares (AAN).000 mm3 a. Serositis 7. Ulceras orales 5. Anemia hemolítica b. Anticuerpos Anticardiolipina de los isotipos IgG o IgM. Compromiso neurológico 9. pero no se requiere que estén presentes simultáneamente. Por ello. Anticoagulante lúpico positivo. Los anticuerpos antinucleares fueron positivos a un título de 1:1600 con patrón homogéneo. 6. Con el diagnóstico de LES la remite al especialista. aunque fueron diseñados con fines de investigación para permitir la comparación de grupos homogéneos de pacientes en estudios clínicos (4. un paciente debe tener cuatro o más criterios. Pericarditis a. DIAGNOSTICO No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico del LES. A las 48 horas recibe los resultados de laboratorio que muestran una anemia moderada (Hb 10.5 g%). Erupción eritematosa en parches con queratosis y oclusión folicular Erupción cutánea como resultado de una reacción inusual a la luz sola lceraciones orales o nasofaríngeas. Cilindros celulares a. 3. Convulsiones b. Alteraciones inmunológicas 11. Trombocitopenia < 100. Psicosis a. Anticuerpos anti-fosfolipídicos demostrados por presencia de: 1. Leucopenia <4000 x mm3 c. Proteinuria persistente >0. que son ampliamente aceptados. Anticuerpos anti-Sm c. Con el propósito de identificar pacientes en estudios clínicos. Artritis. Tabla 4. se dice que una persona tiene LES si cuatro o más de los 11 criterios están presentes. Compromiso hematológico 10. que tiende a respetar los pliegues nasolabiales.5). leucopenia (3000/mm3). Criterios corregidos para la clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico del Colegio Americano de Reumatología (1997). Definición Eritema fijo sobre la región malar. Anticuerpos Anti-DNA nativo b. Fotosensibilidad 4. Compromiso renal 8. Linfopenia <1500 x mm3 d. usualmente indoloras Artritis no erosiva que compromete dos o más articulaciones periféricas. VSG de 35mm/hora y proteinuria (++). Para ser clasificado como LES. linfopenia (900/mm3). 2.5 g/día o >3+ b. Serología luética falsamente positiva. Erupción malar 2. edema o efusión. Criterio 1. durante cualquier período de observación. 4. Anticuerpos antinucleares. 19 .

asociada a exámenes de laboratorio de rutina y pruebas inmunológicas especializadas. etc. VSG. hematológicos. El diagnóstico diferencial del LES incluye otras enfermedades autoinmunes. La VSG está frecuen• Cuadro hemático.Es preciso enfatizar que estos criterios no son diagnósticos. Por el contrario. creatinina. tanto el médico de atención primaria como el especialista deben estar capacitados para sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. alopecia. El cuadro hemático Diagnóstico del Lupus Eritematoso Sistémico puede revelar anemia. El uroaná• Creatinina • VDRL lisis es la prueba más simple y utilizada con mayor Tabla 5. Una vez se plantee la sospecha clínica de LES se debe realizar una evaluación de laboratorio inicial que incluya cuadro hemático . el diagnóstico de LES se hace tras una cuidadosa revisión de la historia clínica y del examen físico. glicemia. Al final. Evaluación inicial del paciente Dadas las diversas manifestaciones clínicas del LES. recuento de plaquetas. pero no están incluidas en los criterios de clasificación son la presencia de fiebre prolongada. La evaluación inicial del paciente debe tener en cuenta las manifestaciones constitucionales de la enfermedad y el compromiso de los diferentes órganos mediante una historia clínica y un examen físico cuidadoso. uroanálisis. en algunas ocasiones. ya que inicialmente puede haber compromiso de uno o pocos órganos y pueden pasar meses o años antes de que el paciente cumpla cuatro criterios para su clasificación como LES. Evaluación Inicial leucopenia. La presencia de proteinuria. hematuria o cilindruria sugiere la posibilidad de compromiso renal e indica la necesidad de estudios adicionales. frecuencia en el diagnóstico de la nefritis lúpica. • VSG temente elevada pero no • Glicemia • TPT refleja de forma adecua• Recuento de Plaquetas • TP da el curso clínico de la • Uroanálisis • AA enfermedad. Otras manifestaciones clínicas que hacen sospechar la presencia de LES . procesos infecciosos. hallazHistoria Clínica Detallada gos frecuentes en el LES e indicativos del grado Examen físico completo de compromiso del sisteExámenes de Laboratorio ma hematológico. malestar general. serología luética (VDRL). tumorales. fenómeno de Raynaud y vasculitis. 4. linfopenia y trombocitopenia. 20 . enfermedades como la lepra o la endocarditis bacteriana subaguda pueden tener cuatro o más de los criterios y ser equivocadamente considerados como pacientes con LES.1. pruebas de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y la determinación de anticuerpos antinucleares (AAN) (tabla 5).

Laboratorio especializado A este nivel. facilitan la aparición de infecciones. la selección de los pacientes y la prevalencia de otras enfermedades asociadas a AAN positivos. la piel. el sistema osteoarticular. la insuficiencia renal. éste será remitido para su evaluación posterior al Internista y/o Reumatólogo con la finalidad de: a ) confirmar el diagnóstico de LES. 4. usando como substrato células Hep-2. con una especificidad y valor predictivo positivo de 21 . anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) y estudios del complemento . diagnósticos equivocados. los pulmones y el sistema nervioso central. El 5% de la población normal puede tener AAN a títulos bajos y hasta en un 30% de ancianos sanos (7-9). es el examen de laboratorio más utilizado en el diagnóstico de LES. Una mayor selectividad para ordenar esta prueba no sólo mejoraría su valor predictivo positivo sino llevaría a una reducción del número de pruebas ordenadas.1. no es diagnóstica de LES debido a que estos anticuerpos pueden detectarse en diversas entidades.2. anti-Ro. C3 y C4. La determinación de la extensión y gravedad del compromiso orgánico. Evaluación especializada Si la evaluación clínica y serológica del paciente es sugestiva de LES. como la actividad propia de la enfermedad. La presencia de AAN positivos. por sí misma. Los órganos más afectados por procesos infecciosos son el tracto urinario. Los anticuerpos anti-DNA nativo se presentan en el 50-70% de los pacientes con LES. Cabe mencionar que en el LES diversos factores. la no detección de AAN . requieren de una coordinación interdisciplinaria entre el Internista y/o Reumatólogo y las diversas sub-especialidades de la Medicina para evaluar en cada caso si la afección orgánica se debe a la enfermedad. factor reumatoideo. anti-Sm. anti-La. así como su tratamiento. b) determinar la extensión y gravedad del daño orgánico y c ) desarrollar el plan de tratamiento a largo plazo. a infecciones o a enfermedades intercurrentes.La determinación de AAN por inmunofluorescencia indirecta. a alteraciones metabólicas. establecer la presencia de subgrupos del LES o como determinantes de la actividad y pronóstico de la enfermedad (10) (tabla 6). El valor predictivo positivo de los AAN varía del 11 al 35% en diferentes estudios (6). Más del 95% de los pacientes con LES tiene AAN positivos. remisiones innecesarias y tratamientos inútiles. el título. 4. Diversos factores influyen en el resultado de los AAN.2. realizada en un laboratorio confiable. entre los que se destacan el substrato nuclear utilizado. el tratamiento con corticosteroides a dosis altas y los inmunosupresores. es un fuerte argumento en contra del diagnóstico de LES. el especialista solicitará estudios adicionales como la determinación de anticuerpos anti-DNA nativo. a efectos indeseables de los medicamentos. de manera que ante un cuadro clínico sospechoso. Se consideran como positivos títulos aquellos iguales o superiores a la dilución de 1 :80 (6). para apoyar o confirmar el diagnóstico clínico.

pero están presentes sólo en un 20-30% de los casos. Están especialmente elevados en aquellos pacientes con fenómenos de fotosensibilidad. Los AAF que deben solicitarse son el anticoagulante lúpico (AL) (determinado según las recomendaciones del Comité de Estandarización) (11) y los anticuerpos anticardiolipina (AAC) (isotipos IgG e IgM) (12). C4 Anti-Ro FR Anti-La Anticuerpos antifosfolipídicos Otros (Anti-histona. muchos pacientes pueden tener niveles altos de estos anticuerpos y por largos períodos de tiempo sin presencia de compromiso renal. refleja actividad en el LES. de acuerdo al órgano afectado. lupus cutáneo subagudo. Los AAF se encuentran presentes en el 30 al 50% de los pacientes con LES. fosfatidilinositol o fosfatidiletanolamina suele correlacionarse con la presencia de AAC. Por tal razón no es precisa su determinación rutinaria.Evaluación especializada del paciente con sospecha de Lupus Eritematoso Sistémico Revaluación de: Historia clínica Examen físico Laboratorio inicial Laboratorio adicional Anti-DNA nativo CH50 Anti-Sm C3. La presencia de estos anticuerpos. La asociación más estrecha de los anticuerpos anti-DNA nativo ha sido con la presencia de nefritis. en general. a menos que se trate de un paciente con alta sospecha clínica de SAF y 22 . Sin embargo. especialmente si están asociados a niveles de complemento bajos. más del 95%. etc) Determinación de la extensión y severidad del compromiso sistémico. Anti-RNP. Plan de tratamiento - - Tabla 6. Requiere con frecuencia apoyo de diferentes subespecialidades. La presencia de anticuerpos contra otros fosfolípidos como fosfatidilserina. Los anticuerpos contra el antígeno Sm se encuentran casi exclusivamente en el LES. Los anticuerpos contra los antígenos Ro/SS-A y La/SS-B se encuentran en pacientes con LES o enfermedad de Sjögren. pero se presentan suficientes excepciones para hacer que la determinación de sus niveles sea de valor limitado en muchos pacientes. en un subgrupo de pacientes con LES y deficiencia de los componentes inciales del sistema del complemento y en el lupus neonatal.

Deterioro de la función renal (aumento de la creatinina > 1 mg/mes durante dos meses) 2. dejando la realización de la biopsia para el estudio de la enfermedad renal refractaria. b ) en los casos con sospecha clínica alta de SAF pero con AL y AAC negativos. determinar el grado de actividad o cronicidad de la lesión y adecuar el tratamiento. especialmente para la identificación de pacientes que requieran terapia con inmunosupresores.2. Existe una gran controversia respecto a la realización de la biopsia renal. La determinación de los anticuerpos antibeta2 glicoproteína 1 (cofactor de los AAF) no está disponible aún en nuestro medio. anti-microsomales. Pacientes con insuficiencia renal no terminal ya diagnosticada (con o sin biopsia previa). Mientras en algunos grupos su práctica es sistemática en todos los pacientes con LES. recidivante o de difícil control. Pero en caso de estarlo. Alteración del sedimento urinario: hematuria. Otros anticuerpos pueden detectarse en paciente con LES. 4. junto a la determinación de la creatinina y el BUN.2. anti-histona. que presente: 1. No obstante.proteína P y demás. La biopsia renal se realiza por punción percutánea. anti. por lo que se requiere una evaluación y seguimiento muy cuidadosos de la nefritis lúpica. Alteración de la función renal (creatinina >1. Proteinuria superior a 500 mg en 24 horas demostrada al menos en dos ocasiones. antitiroglubulina. b. Aumento comprobado de la proteinuria de >2 gramos/24 horas entre dos determinaciones 23 . Hay que destacar la importancia del uroanálisis. se solicitarán de acuerdo a la situación clínica y al criterio del especialista. otros inician terapia empírica en los episodios iniciales de nefritis.2 mg% y disminución de la depuración de creatinina) demostrada al menos en dos ocasiones. en raras ocasiones se requiere biopsia renal abierta. d. como los anti-RNP. hay un mayor acuerdo en realizar biopsia renal a los pacientes con evidencia de nefritis lúpica determinada por los exámenes de orina y sangre con el fin de clasificar el compromiso renal. anteriormente controlados con función renal estable. La biopsia renal está indicada cuando hay evidencia de: a. ya que su presencia aumenta el riesgo de trombosis. preferiblemente con el paciente hospitalizado . la medición de la proteinuria en 24 horas y la depuración de creatinina que son estudios sensibles para detectar el compromiso renal. leucocituria o presencia de cilindros (descartando la infección) c.marcadores serológicos negativos. se recomienda su búsqueda en dos situaciones: a ) en pacientes con AAF positivos sin historia de trombosis o con trombosis antigua (>6 meses) sin tratamiento anticoagulante actual. Biopsia renal El compromiso renal es el principal determinante del pronóstico del LES.

Quistes múltiples .Monorrenos .Las situaciones que pueden contraindicar la biopsia renal son : .c) d) Asociada con lesiones de categoría IV (a .Embarazo .Hidronefrosis . Clase II Glomerulonefritis mesangial (20%) a) Ensanchamiento mesangial y/o leve hipercelularidad b) Hipercelularidad moderada Glomerulonefritis proliferativa focal (25%) a) Lesiones necrotizantes activas b) Lesiones activas y esclerosantes c) Lesiones esclerosantes Glomerulonefritis proliferativa difusa (37%) a) Sin lesiones segmentarias b) Con lesiones necrotizantes activas c) Con lesiones activas y esclerosantes d) Con lesiones esclerosantes Glomerulonefritis membranosa (13%) a) Glomerulonefritis membranosa pura b) Asociada con lesiones de categoría II (a o b) c) Asociada con lesiones de categoría III (a . Clasificación de la nefritis lúpica (Organización Mundial de la Salud) Clase I.d) Clase III Clase IV Clase V Tabla 7. 24 .HTA no controlada . Normal o enfermedad de cambios mínimos (1-4%) a) Normal (por todas las técnicas) b) Normal por microscopía de luz pero se pueden demostrar depósitos por microscopio electrónico o de fluorescencia. para determinar el tipo de lesión (tabla 7) y su grado de actividad o cronicidad (tabla 8).Alteración de la coagulación. microscopía de luz e inmunofluorescencia.Insuficiencia renal avanzada Es recomendable que el estudio histopatológico renal incluya. .Infección urinaria .Tumor renal . al menos.

prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. severo). el ejercicio regular ayuda a prevenir la debilidad muscular y la fatiga. Durante la fase aguda. Los índices constituyen el valor sumatorio para las lesiones en cada una de las categorías de actividad o de cronicidad. con las dosis de medicación más baja posible (13). Los objetivos del tratamiento serán: controlar la actividad de la enfermedad.Indices de actividad y cronicidad en la nefritis lúpica Indice de Actividad (rango 0-24) Cambios glomerulares Hipercelularidad glomerular Infiltración leucocitaria Cariorrexis/necrosis fibrinoide Cambios túbulo-intersticiales Atrofia tubular Fibrosis intersticial Indice de Cronicidad (rango 0-12) Cambios glomerulares Esclerosis glomerular Medias lunas fibrosas Medias lunas celulares Trombos hialinos. La aplicación de filtros solares de alta protección (factor 15 o mayor) efectivos contra rayos ultravioletas A y B ayudan a prevenir exacerbaciones y la aparición de erupciones por fotosensibilidad. TRATAMIENTO 5. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y a la extensión y gravedad del compromiso orgánico.1. asas en alambre Cambios túbulo-intersticiales Inflamación túbulo-intersticial A cada característica se le da un valor de 0 a 3+ (ausente. Tabla 8. 5. prevenir el daño orgánico. en el momento actual no existe un tratamiento específico y la extraordinaria diversidad de las manifestaciones clínicas del LES y la evolución variable de la enfermedad no permiten establecer una guía terapéutica uniforme. teniendo en cuenta que son más ominosos. 25 . Una vez superado el brote agudo. leve. moderado. Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la importancia de evitar la exposición directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente. obtener la recuperación funcional del paciente. Medidas de orden general El tratamiento del LES es difícil por varios factores: la etiología de la enfermedad no está bien definida. Los valores para cariorrexis/necrosis y para las medias lunas celulares se multiplican por un factor de 2. según el grado de afectación orgánica que lo aqueje y evitar situaciones que le produzcan estrés físico y síquico. el paciente debe guardar reposo. En lo que concierne al paciente es esencial la reincorporación a las actividades de la vida diaria en el hogar y el trabajo.

La toxicidad de los AINE se manifiesta por dispepsia. Para reducir la gastropatía por estas sustancias. Todos los AINE pueden causar complicaciones renales. misoprostol) se debe considerar en pacientes ancianos o con antecedentes de ulceración o sangrado digestivo. el sulindac y el tolmetin se han asociado a episodios de meningitis aséptica recurrente (17) 26 . existe una amplia variabilidad interindividual en la respuesta a estos medicamentos. incluyendo insuficiencia renal reversible. Rara vez. La fiebre. nefritis intersticial y sindrome nefrótico. (15). necrosis papilar. junto con la duración de la acción. se les debe informar a los pacientes acerca de los síntomas de irritación gástrica o sangrado. sangrado o ulceración gástrica o intestinal. La diferencia en la presentación de los efectos secundarios. Es prudente monitorizar la creatinina en pacientes de alto riesgo (15) Las elevaciones leves y reversibles de las transaminasas hepáticas ocurren con cualquiera de los AINE. como ganancia de peso y edemas. Los ancianos y los pacientes con insuficiencia cardíaca. artritis y pleuropericarditis se pueden controlar adecuadamente con los AINE. que requieran estos medicamentos (16). la corrección de desequilibrios de líquidos y electrolitos. Este efecto parece estar en relación con la actividad de la enfermedad y no se ha asociado con secuelas crónicas de importancia. tabaquismo e hiperlipidemia (14). medicamentos como el ibuprofen. La combinación de los AINE con un agente gastroprotector (por ejemplo. la preferencia del paciente y el costo determinan su elección. como la historia de trombosis arteriales y venosas.El tratamiento médico general. de las hiperlipidemias y de los trastornos neurológicos forma parte del control integral del paciente con LES. pero la aspirina es la más frecuentemente involucrada. tomar los AINE con las comidas y evitar la combinación de dos o más de ellos. con instrucciones de suspender la medicación y contactar a su médico cuando haya efectos colaterales serios. Antiinflamatorios no esteroideos El efecto terapéutico de los aintiinflamatorios no esteroideos (AINE) consiste en disminuir el dolor. No hay una diferencia significativa entre los diferentes AINE. insuficiencia renal. como el control de la hipertensión. Se recomienda informar a los pacientes sobre los signos de retención de líquidos. Son factores de riesgo para la gastropatía por AINE la edad avanzada. la fiebre y la inflamación. artralgias. historia de ulceración o sangrado digestivo.2. además. confusión y toxicidad hepática. cirrosis o enfermedad renal previa y los que toman diuréticos tienen alto riesgo para estas complicaciones. AAF positivos u otras contraindicaciones generales.2. Además. el tratamiento de las infecciones. excepto en los casos que exista enfermedad renal activa. enfermedad cardiovascular y uso asociado de esteroides. 5. Tratamiento farmacológico 5. los AINE deben iniciarse a dosis bajas y luego incrementarlos gradualmente. eritemas.1. La terapia hormonal (anticonceptivos orales y terapia de suplencia) no están contraindicados.

2. pleuropericarditis y artritis que no responden al tratamiento con AINE y también como medicaciones “puente” para acompañar el período de latencia de la cloroquina (21). que incluya un estudio del fondo de ojo. Es necesario un control oftalmológico. La evaluación oftalmológica antes del tratamiento no es recomendada en pacientes menores de 40 años. con respuestas adecuadas entre el 50 al 80% de los casos. pasándola 27 . Los antimaláricos son útiles también en el tratamiento de la artritis.5. aunque su precio es mucho mayor. diversos síntomas gastrointestinales. Antimaláricos Los antimaláricos tienen acción antiinflamatoria. inmunomoduladora y protectora de la piel. respectivamente. pigmentación anormal de la piel y neuropatía periférica (19). particularmente dificultad para ver completamente palabras o caras. Los pacientes que reciben estos fármacos deben informar sobre cualquier síntoma visual. disminución de la visión nocturna y pérdida de la visión periférica. intolerancia al resplandor. con vasculitis. medición de la agudeza visual y examen con lámpara de hendidura. Corticosteroides Los corticosteroides tienen efectos antiinflamatorias e inmunosupresores. con la más baja incidencia de efectos secundarios. o su equivalente) se utilizan para el tratamiento de citopenias. La dosis puede darse en forma fraccionada. glomerulonefritis y otros compromisos viscerales graves. la hidroxicloroquina y la primaquina a dosis de 250 mg. Los esteroides se pueden aplicar por vía tópica para el control de las manifestaciones cutáneas. particularmente la hidroxicloroquina. Su mecanismo de acción no es bien conocido. Los prescritos con mayor frecuencia son la cloroquina. En general. son eliminadas por vía renal. cuando la duración de la terapia no excede de los 10 años y cuando no haya evidencia de insuficiencia renal. inicialmente 3 a 4 veces al día.2. Un estudio ha sugerido que la suspensión de los antimaláricos aumenta el riesgo de recaídas graves. puede observarse toxicidad retiniana. ya que estas medicaciones. Se ha sugerido que el riesgo de toxidad retiniana se reduce sustancialmente cuando la dosis de hidroxicloroquina no sobrepasa los 6. este examen debe ser realizado por un oftalmólogo en intervalos de seis meses a un año. Los efectos secundarios son raros. Las dosis altas de esteroides (mayores de 30 mg de prednisona al día. miopatía.2.5 mg/Kg/día y 4 mg/Kg/día para la cloroquina.3. la serositis leve y la fatiga. sin historia personal o familiar de enfermedad ocular (15). pero han demostrado ser beneficiosos en pacientes con manifestaciones cutáneas subagudas y crónicas. El mayor riesgo de toxicidad retiniana ocurre combinando una dosis acumulativa de 800 gramos y más de 70 años de edad (20). A dosis bajas (menores de 15 mg de prednisona) se utilizan para el tratamiento de citopenias leves. pueden prevenir la diseminación de una enfermedad leve a una más grave y no predisponen a infecciones oportunistas. dificultad para la acomodación. pleuropericarditis. 200-400 mg y 100 mg al día. mielitis transversa y nefritis (18). la hidroxicloroquina es la mejor tolerada. 5.

como compromiso renal. 28 . modificaciones en el estilo de vida. 300mg/día. La prevención de la osteoporosis inducida por esteroides incluye el uso de la mínima dosis efectiva. practicar radiografía para descartar enfermedad tuberculosa y dar tratamiento profiláctico con Isoniacida. retención de líquidos. Entre los efectos indeseables se encuentran: aumento de peso. cataratas. En caso de encontrarse enfermedad activa. Para evitar la toxicidad de los esteroides se debe controlar periódicamente el peso.5 mg diarios por períodos de seis meses o más lleva a la pérdida de hueso trabecular en la columna vertebral. hipertensión. necrosis ósea aséptica (especialmente de la cabeza femoral) e infección. tratarla. la hipertensión arterial. (22). glaucoma. actividad física y medicamentos hipocolesterolemiantes. Los pulsos o bolos de metilprednisolona (250-1000 mg al día durante tres a cinco días consecutivos). de los ajustes necesarios para minimizar los efectos adversos y del peligro de la suspensión abrupta del fármaco en un paciente que lo haya usado crónicamente. etc.a una sola toma en la mañana cuando el cuadro clínico se ha controlado. el metotrexate (tabla 9). Inmunosupresores Los inmunosupresores más utilizados en el tratamiento del LES son la ciclofosfamida. la azatioprina y. Se recomienda antes de iniciar el tratamiento la realización de la prueba de tuberculina. El tratamiento con esteroides a dosis altas. la cadera y el antebrazo. puede causar trastornos del metabolismo de los lípidos que aumentan el riesgo de ateroesclerosis coronaria. se deben utilizar las dosis mínimas necesarias y por el menor tiempo posible. Si no hay enfermedad activa o si la prueba de tuberculina es negativa se debe efectuar control clínico (23). ocasionalmente. aún en enfermos jóvenes. se usan en situaciones seleccionadas. acompañada o no de infarto.2.4. para cuya prevención es necesario instituir una dieta adecuada.5-1 gramo al día) y vitamina D. neurológico o pulmonar que no responda a dosis altas de esteroides por vía oral. Si el resultado es positivo (superior a 10 mm). por el riesgo de insuficiencia suprarrenal. de la importancia de tomar la medicina en la forma indicada. La terapia con glucocorticoides a dosis mayores de 7. Los pacientes mayores de 65 años deben tener un examen oftalmológico completo con tonometría para detectar tempranamente la presencia de glaucoma (15). Una vez alcanzado el efecto benéfico se inicia la reducción progresiva. la presión arterial y los niveles de glicemia y colesterol. la dosis puede aumentarse a 1-2 mg/Kg de peso o adicionar inmunosupresores. durante 12 meses. diabetes. Los efectos adversos de los esteroides son múltiples y aumentan con la dosis y la duración del tratamiento. A los pacientes se les debe informar sobre los efectos secundarios potenciales de los corticoides. por largos períodos de tiempo. En caso de no presentarse respuesta clínica adecuada. facies cushingoide. ateroesclerosis. Por ello. el tipo de personalidad. especialmente si existen otros factores de riesgo como el tabaquismo. 5. En estas condiciones no es rara la aparición de cardiopatía isquémica. un programa de ejercicios durante 30 a 60 minutos al día y suplemento de calcio (0.

15 mg/semana Inicial: 5-7 mg/Kg día Mantenimiento: Mínima eficaz. No.5 . Ajustar próxima dosis de acuerdo al siguiente esquema: No.2. mensualmente durante seis meses y posteriormente en forma trimestral durante dos años. No. no excediendo de 5 mg/Kg/día Inmunoglobulina endovenosa 400 mg-1 g/Kg/ durante 3-5 días Puede administrarse durante el embarazo * La Ciclofosfamida puede administrarse en 150 cc de dextrosa al 5% en un período de 30 a 60 minutos. Leucocitos <3000 /mm3 : 0. Tabla 9.4. las dosis subsecuentes deben titularse de acuerdo a los controles de recuento leucocitario. cuando se requieren dosis de mantenimiento de esteroides inaceptablemente altas por sus efectos colaterales y en las glomerulonefritis proliferativas difusas en las cuales hay una mejor respuesta cuando se dan conjuntamente con esteroides (24). está indicado cuando la enfermedad es muy grave con peligro para la vida del paciente y no hay respuesta adecuada al uso de altas dosis de prednisona o bolos de metilprednisolona. a menores dosis y por tiempos más cortos con la finalidad de disminuir los efectos secundarios (24). Leucocitos entre 3000-5000/mm3 : igual dosis. Ciclofosfamida La ciclofosfamida puede administrarse por vía oral a una dosis de 1-2 mg/Kg o en forma de bolos intravenosos de 750-1000 mg/M2 de superficie corporal. El uso de estos medicamentos.5 g/m2. Continuar cada tres meses hasta completar 2 años de tratamiento* Observaciones Después de la administración del primer bolos. El uso combinado de ciclofosfamida con glucocorticoides se ha afianzado en el tratamiento de las manifestaciones graves del LES.1. cuando hay recurrencia del compromiso de un órgano al intentar reducir las dosis. Droga Ciclofosfamida Dosis Oral: 1-2 mg/Kg/día IV: 750mg/m2 de superficie corporal mensualmente por 6 meses. Debe asegurarse una hidratación adecuada (3000-4000 mL/día) y antieméticos si se presenta náusea o vómito. que tienen una alta incidencia de efectos adversos. como la nefritis 29 .Drogas inmunosupresoras e inmunomoduladoras usadas en el tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico. 5. cuadro hemático a los 15 días. El efecto inhibitorio máximo sobre la medula ósea se observa a los 10-14 días con una recuperación completa al mes . Leucocitos >5000 /mm3 : 1 g/m2 Azatioprina Metotrexate Ciclosporina 1-2 mg/Kg/día 7. Se están explorando otras formas de administración de los bolos de ciclofosfamida.

neoplasias. ulceraciones orales. efectos teratogénicos y caída del cabello. anemia. cólicos abdominales y alteración de las pruebas de función hepática. Se ha empleado en el tratamiento del LES durante más de 20 años.3. Extrae complejos inmunes.4.2. Puede provocar anorexia. 30 . La ciclofosfamida se asocia también con una mayor incidencia de neoplasias.4.2.2.2. vómito. Otros efectos colaterales incluyen supresión de la medula ósea. la azoospermia y la amenorrea que aumentan con la duración del tratamiento. Se ha utilizado esporádicamente en el LES para el tratamiento de formas articulares resistentes a los AINE. Puede ser útil como ahorrador de esteroides en aquellos pacientes que requieran altas dosis para controlar la actividad de la enfermedad o presenten efectos adversos graves. como ahorradores de esteroides.lúpica y otras manifestaciones orgánicas.5. toxicidad pulmonar y fibrosis hepática. 5. leucopenia. Sus efectos adversos incluyen aumento en la frecuencia de infecciones.5 a 15 mg/semana. La cistitis hemorrágica. pero predispone a la aparición de infecciones (25. Azatioprina Se utiliza por vía oral. pero no se han realizado estudios controlados con esta medicación. no exento de riesgos (infecciones. Es un procedimiento costoso. Otros efectos adversos de la ciclofosfamida incluyen la infertilidad. náusea. especialmente cutáneas y hematológicas. consumo de proteínas y de factores de la coagulación) y sobre el cual los estudios clínicos no son concluyentes. Los bolos de ciclofosfamida inducen con frecuencia náusea y vómito que se controlan con el uso profiláctico de antieméticos. debe hacerse un control estrecho del cuadro hemático y plaquetas mensualmente y pruebas de función hepática a intervalos de 4-8 semanas (27) 5. La dosis de mantenimiento es de 7. anticuerpos y componentes del sistema del complemento de la circulación. trombocitopenia y raramente hepatotoxicidad con daño hepatocelular o colestasis biliar (24). a dosis de 1-2 mg/Kg/día. Otras terapéuticas La plasmaféresis es una técnica en la cual se extrae plasma de la circulación y se devuelven los componentes celulares a la misma. la dosis y la mayor edad del paciente.26). la fibrosis de la vejiga y el carcinoma de células transicionales de la vejiga se observan en mayor grado con el uso de ciclofosfamida oral y se atribuyen en parte a la excreción renal de un metabolito de la ciclofosfamida: la acroleína. Es menos tóxica que la ciclofosfamida y podría ser una alternativa a ésta en determinados casos. Produce cambios serológicos inmediatos y debe utilizarse junto con inmunosupresores y esteroides para evitar un efecto de rebote. Metotrexate Es uno de los fármacos de primera elección en la tratamiento de la artritis reumatoidea. Aun cuando es una droga ampliamente utilizada y generalmente bien tolerada. 5.

Se sugiere un régimen de dos aplicaciones diarias. sin embargo cuando una lesión discoide presenta cicatrización. se añaden corticosteroides. existe poca posibilidad para revertirla: la mejor estrategia para el lupus discoide es una terapia temprana y agresiva que evite la cicatrización. durante dos semanas. etc. con reducción posterior de la dosis según respuesta (29). III. la talidomida. 5. a dosis de 0. de potencia intermedia para las lesiones de las extremidades y el tronco y preparaciones fluoradas de alta potencia para las lesiones de palmas y plantas. NIVEL DE EVIDENCIA III. Las lesiones cutáneas agudas con frecuencia acompañan a otras manifestaciones sistémicas y responden al tratamiento de éstas. Alteraciones dermatológicas El tratamiento inicial incluye instrucciones para evitar la luz solar (directa o indirecta) y otras fuentes de radiación ultravioleta. Se recomiendan vestidos adecuados y filtros solares con un factor de protección de 15 o mayor. Cuando las lesiones cutáneas no se controlan apropiadamente con esteroides tópicos se recomienda asociar cloroquina (200 mg/día) o hidroxicloroquina (400 mg/día). Deben utilizarse unos treinta minutos antes de la exposición solar y reaplicarlos con frecuencia. III. Cuando las lesiones son numerosas no es tratamiento seguro ni recomendable. para las lesiones faciales.2. .3 Y IV (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) 31 . la eliminación de fármacos potencialmente peligrosos como los diuréticos. resistentes al agua o al sudor. que deben ser utilizadas entre 4 a 8 semanas para esperar una respuesta benéfica. Se recomiendan esteroides de baja potencia.3.5 mg/Kg/día durante 15 días. Si no es así.Fármacos como la ciclosporina. Todos estos agentes tienen importantes efectos secundarios y su uso debe ser indicado por personal experimentado y bajo estricto control clínico y de laboratorio(29. como hidrocortisona. Tratamiento de las manifestaciones específicas del Lupus Eritematoso Sistémico 5. que sean efectivos contra la luz ultravioleta A y B.30) (tabla 10). el danazol y la dapsona se utilizan ocasionalmente y pueden ser una alternativa en casos muy seleccionados. Los retinoides sintéticos.25 a 0. piroxicam. la clofazimina y la talidomida han sido utilizados en casos resistentes.3.1. El tratamiento local inicial usualmente incluye un esteroide tópico en forma cíclica para minimizar los efectos secundarios. porque puede presentarse atrofia de la piel y cambios pigmentarios (28). seguido de dos semanas de descanso. Los pacientes con lupus subagudo y crónico generalmente tienen un buen pronóstico. la dapsona.1. la gamaglobulina intravenosa. tales como la atrofia cutánea y las telangiectasias. Los esteroides intralesionales son una terapia local muy efectiva en algunos casos aislados.

(Prednisona 5-20 mg/día). Ocasionalmente es difícil diferenciar la miositis del LES de la secundaria al tratamiento con esteroides o antipalúdicos. Si la debilidad muscular es de importancia clínica se administran esteroides a una dosis que disminuyan la debilidad y consigan mantener las enzimas musculares dentro de los valores normales. El dolor a la palpación de las masas musculares y la elevación de las enzimas musculares es frecuente en las miositis por LES pero no en la miopatía esteroidea.S: Esteroides Sistémicos. NIVEL F.3.S.2. NIVEL DE EVIDENCIA III.1.2. E. En casos de dolor articular persistente o desproporcionando al grado de inflamación. NIVEL Dapsona-Retinoides Talidomida F. el uso de pequeñas dosis de esteroides (5-10 mg/día) controla los casos resistentes.M.T: Esteroides Tópicos.T. NIVEL F. 4 Semanas PERSISTENCIA 3er.M. + A.T. + E. estas alteraciones responden a los AINE.P + E. (5-20 d/día) 4 Semanas PERSISTENCIA MEJORIA Disminuir dosis MEJORIA Disminuir dosis MEJORIA Disminuir dosis 4to. la miositis en el LES acompaña a las otras manifestaciones de la enfermedad. Usualmente. Estudios no controlados indican que el metotrexate puede ser utilizado en artritis que no responden al tratamiento anterior (31). + E. III.P. + A. 4 Semanas PERSISTENCIA 2do.Tratamiento de las manifestaciones cutáneas (subagudas y crónicas) 1er. hay necesidad de tener en cuenta la ocurrencia de necrosis avascular y artritis séptica (tabla 11). NIVEL P. Tabla 10. III.M: Antimaláricos (Cloroquina 250 mg/día ó Hidroxicloroquina 400 mg/día) E. 5. En ocasiones.P. A. Alteraciones musculoesqueléticas En general. El empleo concomitante de antimaláricos controla la mayoría de los pacientes y tiene efecto benéfico adicional sobre la piel.P: Fotoprotección.3 Y IV (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) 32 .

S: Esteroides Sistémicos: Prednisona 5-20 mg/día MX: Metotrexate Tabla 11. NIVEL AINE+A. de acuerdo al criterio médico. PRESENTE: Tratamiento Específico AUSENTE Aumento ES Considerar uso de MX (5-15 mg/semana).M. MEJORIA Disminuir dosis PERSISTENCIA 3er.M: Antimaláricos (Cloroquina 250 mg/día ó Hidroxicloroquina 400 mg/día) E. infección). Si se establece que es una anemia hemolítica autoinmune se administra prednisona a las dosis de 1-2 mg/Kg/día.3. MEJORIA Disminuir dosis 4-8 Semanas PERSISTENCIA 2do. NIVEL Considerar complicación articular (Necrosis aséptica.M. En caso de resistencia al tratamiento mencionado se ha encontrado en ensayos clínicos no controlados que la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día durante cinco días) o Danazol (400 mg/día/2 semanas) puede tener un efecto favorable para la corrección de la anemia. durante cuatro semanas.+E. con lo que se obtiene una mejoría en el 75% de los casos. 5. El tratamiento de la leucopenia depende de la cantidad absoluta de granulocitos: 33 . AINE: Anti inflamatorios no esteroideos A. teniendo en cuenta que este procedimiento debe ser en lo posible la última alternativa para mejorar el estado general o compensar el desequilibrio hemodinámico (32) (tabla 12). Alteraciones hematológicas La anemia del tipo observado en enfermedades crónicas se corrige con el tratamiento para controlar la actividad de la enfermedad. con mejoría entre el 40 al 60% de los casos así tratados. se administran bolos de ciclofosfamida en la dosis establecida.Tratamiento del compromiso articular 1er.S. NIVEL AINE + A. mensualmente durante 4 a 6 meses. La transfusión sanguínea de glóbulos rojos empaquetados debe hacerse en forma individual. Si la respuesta no es favorable. dividida en tres o cuatro dosis.3.

C.S. NIVEL C.000/mm3 utilizar prednisona a la dosis de 0. NIVEL PERSISTENCIA* 1g. MEJORIA Disminuir dosis 2do.S: Esteroides sistémicos-Prednisona 1-2 mg/Kg. dependiendo de la respuesta. c ) Si el recuento plaquetario es menor de 30. *Considerar transfusión de glóbulos rojos empaquetados. En situaciones de resistencia a lo anterior puede ser útil la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día) durante cinco días y/o danazol. en bolos 4-6 Semanas MEJORIA Disminuir dosis. prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/día durante el mismo período de tiempo .000/mm3 generalmente no presenta manifestaciones de sangrado a menos que exista disfunción plaquetaria inducida por el LES y/o medicamentos.F.000/mm3. IV: Gamaglobulina Endovenosa. El tratamiento de la trombocitopenia depende de la cantidad absoluta de plaquetas: a)Si el recuento plaquetario es mayor de 50. 3er. En caso de no obtener una respuesta favorable se añaden bolos de ciclofosfamida a la dosis indicada mensualmente durante 6 meses o azatioprina (1-2 mg/ Kg/día).5 mg/Kg/día entre dos a cuatro semanas. b)Si el número de plaquetas es de 30 a 50. Tabla 12. menos 34 . En la eventualidad de tener un sangrado activo (evento raro. a)Si el recuento de neutrófilos es mayor de 600/mm3 se indica sólo observación y seguimiento.Tratamiento de la anemia hemolítica ANEMIA HEMOLITICA 1er.IV/Danazol/Plasmaféresis E. NIVEL 4 Semanas PERSISTENCIA E.F: Ciclofosfamida en bolos (500-700 mg/m2) Ig. b)Si los neutrófilos son menos de 600 mm3. debe darse prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/día durante dos a 4 semanas.

las anomalías en el sedimento urinario.000/ mm3 Control y seguimiento clínico b. NIVEL AZT.(1mg/Kg/día) MEJORIA Disminuir dosis 2-4 Semanas PERSISTENCIA 2do.5 mg/Kg/día) c. Diferentes factores como el grado de edema. Es muy importante seguir los principios generales que se aplican en el 35 . NIVEL) E.S: Esteroides sistémicos AZT: Azatioprina C.del 5% de los casos) o en la preparación de una emergencia quirúrgica se utiliza la transfusión de concentrado de plaquetas (8 a 12 unidades) (tabla 13)./CF MEJORIA Disminuir dosis 2-4 Semanas PERSISTENCIA* 3er. 5.000 (1.F: Ciclofosfamida en bolos Ig. III. III. Entre 30 y 50.000/ mm3 Prednisona (0.2.3 Y IV. (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) Tratamiento de trombocitopenia a. Tratamiento del compromiso hematológico.4.3. < 30. NIVEL E. NIVEL DE EVIDENCIA III. Alteraciones renales La terapia para la nefritis lúpica se hace en forma individualizada. la función renal y los hallazgos en la biopsia deben tenerse en cuenta para tomar las decisiones terapéuticas. IV y/o Danazol *Considerar transfusión de plaquetas Tabla 13. la intensidad de la proteinuria.er.S . IV: Gamaglobulina endovenosa Ig. > 50.1.

disminuyendo progresivamente la dosis para reducir el riesgo de toxicidad por esteroides. La respuesta al tratamiento en la nefropatía membranosa es incierta pero se puede considerar el uso de corticoides y ciclofosfamida.tratamiento de la enfermedad renal. Los bolos de metilprednisolona se han utilizado como terapia intensiva inicial en pacientes con nefritis lúpica asociada a otras manifestaciones agudas y graves de la enfermedad o en caso de existencia de signos de actividad intensa en la biopsia renal (proliferación extracapilar) (21) Diferentes regímenes que incluyen fármacos citotóxicos han mostrado ser más eficaces que la prednisona sola para controlar los signos clínicos de la nefritis lúpica proliferativa difusa (33. Las drogas citotóxicas como la ciclofosfamida o azatioprina son utilizadas en los pacientes que no responden adecuadamente a los esteroides o en caso de glomerulonefritis proliferativa.37).39)(tabla 14). la plasmaféresis y la administración de agentes biológicos que por lo general no han demostrado efectividad en la nefritis lúpica. Las modalidades dialíticas utilizadas son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. en general. como el uso de diuréticos para eliminar el exceso de líquidos. además de la utilización de otros medicamentos que reducen la proteinuria como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Se han ensayados otros tratamientos. Por el riesgo de infertilidad asociada a la ciclofosfamida. proteínas y calorías. el control adecuado de la hipertensión arterial y las modificaciones de la dieta para controlar la ingesta de sodio. En algunos casos de glomerulonefritis proliferativa focal se logra mejoría con dosis de prednisona de 1 mg/Kg/día durante dos meses. en reducir la cicatrización renal (35) y el riesgo de insuficiencia renal terminal. A pesar del tratamiento. Las principales fármacos utilizados en el tratamiento específico de la nefritis lúpica son los corticosteroides y los inmunosupresores. como la ciclosporina. algunos pacientes con nefritis lúpica presentan pérdida progresiva de la función renal y llegan a insuficiencia renal terminal (IRT) que requiere terapia de soporte como la diálisis y el trasplante renal. Los corticosteroides en dosis bajas o moderadas se utilizan solos como terapia inicial en pacientes con glomerulonefritis mesangial o proliferativa focal leve. Los corticoides se han utilizado desde hace aproximadamente cuatro décadas para el tratamiento de la nefritis . aunque al parecer no se reduce la mortalidad total(36. Entre 10 al 28% de los pacientes con nefritis lúpica que 36 .34). en mujeres jóvenes que contemplan embarazos en el futuro. se recomienda considerar con la paciente la alternativa de iniciar la combinación de azatioprina más prednisona como tratamiento de la glomerulonefritis proliferativa difusa. Se emplean . potasio. dosis altas de esteroides por vía oral o intravenosa hasta que se logra una mejoría. la asociación de prednisolona con ciclofosfamida endovenosa en bolos parece presentar uno de los más favorables índices terapéuticos a pesar de las complicaciones asociadas con su uso (38. Entre las diferentes combinaciones. Luego se reducen en forma lenta bajo cuidadosa observación médica con el fin de prevenir recaídas.

b Control clínico Prednisona (0. es decir entre el 80 al 90% (40). La mayoría de las muertes en IRT son consecuencia de infecciones y se presentan en los primeros tres meses 37 . Glomerulonefritis proliferativa difusa (IV) Prednisona (1mg/Kg/día)+ Bolo de Ciclofosfamida (0. Glomerulonefritis mesangial (II) II.Tratamiento de la nefritis lúpica 1. Riñón normal ( I ) Sin tratamiento 2.5mg/Kg/día/2-4 semanas) Mejoría No Mejoría Reducir dosis 3. Actualmente. la supervivencia a cinco años de los pacientes lúpicos tratados con diálisis es similar a la observada en la población no lúpica. desarrollan IRT y requieren diálisis recuperarán suficiente función para suspenderla.5-1 gramo IV/3 días) Tabla 14.a II.75-1gXm2 de superficie) mensualmente por 6 meses. Continuar bolo trimensual de ciclofosfamida hasta 2 años de tratamiento. Glomerulonefritis membranosa (V) Prednisona (1mg/Kg/día/4 semanas) Mejoría No Mejoría Reducción progresiva de la dosis Continuar 4 semanas adicionales de tratamiento No Mejoría : suspender Síndrome nefrótico grave : Bolo de CFM/6 meses • En caso de proliferación extracapilar (formación de medias lunas en más del 50% de los glomérulos) se añaden bolos de Metilprednisolona (0. Glomerulonefritis proliferativa focal (III) : Prednisona (1 mg/Kg/día)* (2-4 semanas) Aumentar dosis Mejoría Reducir dosis No Mejoría Tratar como tipo IV 4. En mujeres jóvenes considerar la combinación Prednisona (1 mg/Kg/día) y Azatioprina (1-2 mg/Kg/día) 5.

Fundoscopia. Con base en algunos informes se ha propuesto la utilización de plasmaféresis e inmunoglobulina endovenosa. etc. metabólica. Sin embargo. Posteriormente continuar a 1 mg/Kg/día hasta cumplir 4 semanas. las decisiones sobre su uso se realizan sin evidencias procedentes de ensayos clínicos controlados.). coma) o en los que no responden a los esteroides o presentan recaídas cuando se reducen las dosis. Fenotiazinas) a las dosis recomendadas.3 y IV (RECOMENDACIONES GRADO C) 38 .de iniciación de la diálisis (39). Alteraciones graves: Cuadros convulsivos repetidos. Se ha demostrado que el trasplante renal es una terapia viable para pacientes con LES e IRT. Alteraciones neurosiquiátricas El tratamiento del lupus neurosiquiátrico difiere según el tipo de presentación. punción lumbar y examen de LCR. En pacientes con trombosis de los vasos cerebrales y ausencia de Tratamiento del lupus neurosiquiátrico Cefalea: Sin alteraciones neurológicas focales: es suficiente administrar analgésicos convencionales. por lo que es necesario realizar las pruebas pertinentes con el fin de establecer el diagnóstico preciso (42).40 mg/día). Alteraciones moderadas: Alteraciones de conducta. Es necesario un tratamiento sintomático.5.3. trastorno psicológicos o depresivos moderados. TAC y RNM de acuerdo a la situación clínica. Barbitúricos. Los corticosteroides en bolos son la terapia de primera línea para las principales manifestaciones neurológicas graves. siempre debe asociarse medicación complementaria específica (Hidantoínas. Síndrome orgánico cerebral. como terapias alternativas en pacientes lúpicos con manifestaciones neurosiquiátricas graves (tabla 15). actividad lúpica generalizada la terapia debe basarse en anticoagulación. manifestaciones neurológicas focales y mielitis transversa. Se debe descartar siempre una causa secundaria (infecciosa. Tabla 15. En algunas series se han utilizado bolos de ciclofosfamida en casos graves (cerebritis. NIVEL DE EVIDENCIA III. alteraciones de la conciencia con ppsicosis. (RECOMENDACIONES GRADO A y B) 5. El tratamiento de elección es la METILPREDNISOLONA en forma de bolos (0. hipertensiva. NIVEL DE EVIDENCIA I . fármacos. mielitis transversa. Reducirla progresivamente de acuerdo a evolución. Crisis convulsivas aisladas y episodios psicóticos moderados: Prednisona a dosis más bajas (20 . observándose además una menor actividad de la enfermedad y una baja probabilidad de recurrencia de la nefritis lúpica en el riñón trasplantado (41).5-1g/día/3 días). su gravedad y la naturaleza del proceso de base. en cooperación interdisciplinaria con siquiatra. El uso de inmunosupresores no está claramente justificado en éstos casos () 2. Es estos casos. sin necesidad de corticoides. II y III. EEG. Agregar bolo de ciclofosfamida si no hay respuesta a los esteroides o se presentan recaídas al disminuir la dosis de esteroides.

6. Los pulsos de metilprednisolona parecen ser efectivos en el tratamiento de la hemorragia pulmonar aguda (44) La adición de azatioprina o ciclofosfamida se aconseja en caso de pacientes críticamente enfermos o que no responden a los glucocorticoides (45). El sindrome de Goodpasture. vasculitis como la granulomatosis de Wegener y la poliangeitis microscópica.5 mg/Kg. La plasmaféresis como una terapia adyuvante a la inmunosupresora se ha usado en pacientes que se están deteriorando rápidamente (46).3. pueden producir hemorragia intra-alveolar al igual que el LES y deben descartarse apropiadamente (43). conduciendo a insuficiencia respiratoria y muerte. La toracocentesis está raramente indicada a menos que la etiología del derrame pleural no sea clara o en presencia de compromiso pulmonar concomitante. Si no hay una mejoría después de tres días de tratamiento se añaden corticosteroides a la dosis de 0. los glucocorticoides se aceptan como la primera línea de terapia para los pacientes con compromiso parenquimatoso pulmonar agudo. Aun cuando no se han realizado estudios controlados.25 a 0. En algunos pacientes con pulmón pequeño se han descrito efectos beneficiosos con la combinación de prednisona y agonistas beta-miméticos inhalados (49). Para la neumonitis lúpica se utiliza la prednisona a una dosis inicial de 1 mg/Kg/día. de acuerdo a algunas descripciones de casos (48). A pesar de los mejores esfuerzos. por supuesto. Los pacientes necesitan terapia de soporte que incluye control de factores contributorios como hipoxemia. hipercapnia y acidosis. La neumonitis lúpica y la hemorragia pulmonar no son complicaciones frecuentes en el LES. la mortalidad para ambos síndromes está entre el 50-90% (47). insuficiencia cardíaca o uremia que pueden producir cambios radiológicos semejantes. insatisfactorio y requiere de un manejo interdisciplinario con centros experimentados en esta patología. Los esteroides pueden ser de ayuda en la alveolitis infamatorias. La serositis responde bien a la administración de AINE. En presencia de un infiltrado hay necesidad de excluir por los métodos apropiados la presencia de infección. administración de oxígeno para mantener la tensión de oxígeno superior a 60 mm de Hg o la saturación de 39 . la hemosiderosis pulmonar y otras enfermedades del tejido conjuntivo. En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica es necesario discriminar entre una alveolitis inflamatoria y una fibrosis pulmonar crónica. de igual o mayor importancia que el farmacológico.5. como la púrpura de Schonlein-Henoch. La hipertensión pulmonar debida al LES es afortunadamente rara y su tratamiento es difícil. El tratamiento de soporte de los pacientes con compromiso pulmonar grave y que requieran ventilación mecánica es similar al de pacientes en estado crítico y con el sindrome de dificultad respiratoria del adulto y es. Alteraciones pulmonares El compromiso pleuropulmonar en el LES es muy variado. La decisión de usar esta terapia debe hacerse con prontitud dada la tendencia de estos síndromes a avanzar rápidamente.

Alteraciones cardiovasculares Las anormalidades cardíacas contribuyen significativamente a la morbilidad y mortalidad de los pacientes con LES. Si éste falla o el derrame es más importante. Tabla 16.Plasmaféresis Prednisona (1 mg/Kg/día) Prednisona (0. • Si no hay respuesta a las 48-72 horas administrar prednisona.25-0. Si el paciente está 40 . pueden ser tratados con AINE. al parecer. Los pacientes con síntomas leves y un pequeño derrame o sin él. En caso de derrame pleural importante.7. iniciar esteroides a la dosis de 1 mg/Kg/día. costocondritis y otras causas de dolor torácico. pericarditis. embolismo pulmonar. neumonitis.oxihemoglobina superior al 90% y el uso de digitálicos. pleuritis. insuficiencia cardíaca congestiva. diuréticos y restricción de sodio cuando se presente insuficiencia cardíaca congestiva. coagulopatía. 5. NIVEL DE EVIDENCIA III. ventajas a largo plazo en la supervivencia de los pacientes con hipertensión pulmonar avanzada (51) (tabla 16).3.3 y IV. uremia. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del compromiso pulmonar Pleuritis ————————>AINE ————> Hemorragia pulmonar ——————————> Neumonitis———————————————> Pulmón Pequeño ————————————> Hipertensión Pulmonar ————————> Prednisona (0.5 mg/Kg/día) y Betamiméticos inhalados Terapia de soporte Bloqueadores del calcio Análogos de la prostaciclina Endovenosos Anticoagulación (especialmente en presencia de anticuerpos antifosfolipídicos) Descartar por los métodos apropiados otras causas de compromiso pulmonar como infección. El tratamiento de la pericarditis depende de su intensidad. han mostrado un efecto variable de los bloqueadores de los canales del calcio en el tratamiento de la hipertensión pulmonar (50). Estudios preliminares no controlados.5mg/Kg/día) Bolo de Metilprednisolona y Ciclofosfamida . la administración de 20 a 40 mg de prednisona es usualmente efectiva. El Iloprost es un análogo estable de la prostaciclina que se ha utilizado en infusión continua a dosis de 2 ng/Kg/ minuto en situaciones agudas para reducir la hipertensión pulmonar. Su infusión continua ofrece mejoría sintomática y hemodinámica y . edema pulmonar. A veces es difícil diferenciar entre las manifestaciones cardíacas de la enfermedad y los síntomas no cardíacos como el espasmo o reflujo gastroesofágico.

infecciones.ej. La lesión valvular es frecuente en pacientes con LES.3 y IV. 5. iniciar esteroides a la dosis de 1 mg/Kg/día. tienen con frecuencia ateroesclerosis acelerada y pueden desarrollar enfermedad coronaria. porque otros factores pueden llevar a insuficiencia cardíaca. La ausencia de fenómenos inflamatorios o vasculitis en los estudios 41 . se recomienda anticoagulación oral con warfarina por largo tiempo como prevención antiembólica (52). hipertensión arterial. enfermedad valvular. La miocarditis aguda lúpica debe ser tratada con prednisolona. se necesitan altas dosis de esteroides por vía parenteral. aurícula grande). Tabla 17.críticamente enfermo. etc.5 mg/día) Miocarditis —————————————————> Prednisona (1 mg/Kg/día) Valvulopatía —————————————————> Observación Valorar corticoides y anticoagulación *Si no hay respuesta a las 48-72 horas administrar prednisona. Cuando existan las indicaciones ( p.8. pero raramente conduce a cambios hemodinámicos significativos. En algunos casos de valvulopatía asociada a AAF se ha descrito el efecto beneficioso de los corticosteroides (53). con disminución progresiva de acuerdo a la respuesta. Casi nunca se requiere practicar pericardiocentesis. En caso de derrame pericárdico importante. En caso de requerirse digitalización. Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) Las manifestaciones clínicas del SAF se atribuyen básicamente a fenómenos trombóticos. Los pacientes con LES. Este drenaje debe realizarse en situaciones que pongan en peligro la vida del paciente como la inminencia de un taponamiento cardíaco o cuando es necesario excluir una pericarditis infecciosa.3. como anemia. hipertensos. efectuarse con cautela por la posibilidad de desarrollarse episodios de taquicardia ventricular. La miocarditis lúpica es muy rara y el diagnóstico es a menudo difícil de hacer clínicamente. El tratamiento de estos factores de riesgo y el uso racional de los esteroides contribuyen a prevenir esta complicación (tabla 17). retención de líquidos. un procedimiento pobremente tolerado en estos pacientes. en cuya etiopatogenia los AAF desempeñan un papel esencial. hipercolesterolémicos y tratados con esteroides. NIVEL DE EVIDENCIA III. fibrilación auricular. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del compromiso cardíaco Pericarditis ————————>AINE*———————>Prednisona (0. a dosis de 1 mg/Kg/día.

existe preocupación sobre la posibilidad de sangrado (55). El tratamiento de estos pacientes debe basarse fundamentalmente en el uso racional de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. los estudios retrospectivos han mostrado la utilidad de la anticoagulación con warfarina a largo plazo (57). NIVEL DE EVIDENCIA III. sin historia de trombosis ni pérdidas fetales probablemente se beneficien con la administración de ácido acetilsalicílico (ASA). El uso de otros AINE diferentes a la aspirina no protege al paciente con LES de futuras trombosis (56) El episodio trombótico inicial . Debe tenerse en cuenta que en el LES otros factores diferentes a la presencia de AAF. obesidad) también aumentan el riesgo de futuras trombosis y deben recibir igual atención (54). la acción favorable que tiene sobre los factores de riesgo para la ateroesclerosis al reducir los niveles de colesterol y glicemia y su capacidad para reducir los niveles de AAF(54). Si el fenómeno trombótico ocurrió hace más de un año y no hay otros factores de riesgo. sobre la mejor estrategia para el tratamiento de las diferentes situaciones surgidas en el tratamiento de estos pacientes ( 55). se recomienda la administración de warfarina. tabaquismo. la edad y los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial. especialmente aquellos con AL persistentemente positivo o AAC a títulos altos con anticuerpos anticofactor positivos. Por otro lado. a una dosis de 100 mg/día. angioplastia o trombectomía de emergencia). El grupo de la Universidad de Johns Hopkins recomienda la administración de hidroxicloroquina en este grupo de pacientes por su efecto antitrombótico. A lo anterior se suma el efecto benéfico que sobre las manifestaciones musculoesqueléticas y cutáneas tiene la cloroquina. accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio pueden requerir intervenciones adicionales (terapia trombolítica. como la actividad de la enfermedad. según la situación y la experiencia de la Institución donde se atienda al paciente (56) Diversos estudios han mostrado la alta recurrencia de trombosis arterial o venosa en pacientes con AAF(57-59). hipercolesterolemia. más válida en nuestro medio dada la dificultad en mantener a los pacientes anticoagulados con 42 . de acuerdo al protocolo existente en la institución.anatomopatológicos publicados hace innecesaria la administración de terapias antiinflamatorias (54). Los pacientes con trombosis arterial. Los pacientes asintomáticos. se trata inicialmente con heparina a dosis anticoagulantes o con terapia trombolítica. la falta de una clara correlación entre los niveles de AAF y los eventos trombóticos hace que la actitud terapéutica no deba dirigirse a la eliminación o reducción de los niveles de AAF con terapias inmunosupresoras. podría considerarse la administración de ASA. Aunque no existen ensayos clínicos controlados.2. (RECOMENDACIONES GRADO D). compromiso de grandes vasos. en la mayoría de los casos una trombosis venosa de los miembros inferiores. En los pacientes asintomáticos con historia de trombosis. Sin embargo. A pesar de la bibliografía existente sobre los AAF no hay estudios prospectivos. aleatorizados.

la cual se mantiene durante las primeras cuatro semanas del puerperio (63) Diversos estudios han aparecido en los últimos años utilizando la administración de ASA o heparina más ASA para el tratamiento de la embarazada con historia de pérdidas fetales recurrentes (64-69). la guía del SAF a seguir sería: ASA. recomendamos un nivel de anticoagulación para mantener el INR (International Normalized Ratio) entre 2 y 3 (tabla 18). Dado lo anterior.3 y IV. Observación/ASA/Hidroxicloroquina Asintomáticos Menor 1 año Con historia de trombosis Mayor 1 año S. a lo largo de todo el embarazo hasta el parto y durante las cuatro primeras semanas del puerperio. La primogestante debe ser vigilada en igual forma.000 U/ 43 . Con otros factores de riesgo Anticoagulación Trombosis activa Anticoagulación(Heparina-Trombolisis-Trombectomía). La gestante con AAF. trombocitopenia. El embarazo de una paciente con AAF debe ser considerado de alto riesgo y tratado en forma interdisciplinaria con el servicio de Gineco-obstetricia.warfarina a niveles estables. NIVEL DE EVIDENCIA III. Tabla 18.S. pero con embarazos previos normales. requiere sólo una estrecho monitoreo durante el mismo. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidicos (SAF) Sin historia de Trombosis. Algunos autores recomiendan la administración de ASA en dosis bajas (100 mg/día). osteoporosis ) y que la aspirina es un tratamiento que ha demostrado su eficacia y seguridad (68). Anticoagulación.A.F. Si a pesar de este tratamiento se produce nueva pérdida fetal se considerará en el siguiente embarazo la asociación de ASA más heparina subcutánea a una dosis de 5-10. 100 mg/día desde el momento que la mujer decide quedar embarazada. Estudios prospectivos en pacientes con SAF sin tratamiento farmacológico muestran una pérdida fetal del 50 al 75% (62). por la gran variabilidad de los resultados de las pruebas entre los laboratorios y la falta de adhesión estricta de los pacientes al tratamiento.61).A. El SAF se asocia a pérdidas fetales recurrentes (60. Sin factores de riesgo A. Dado que la heparina no está exenta de efectos secundarios (sangrado.

El tratamiento de las exacerbaciones del LES durante el embarazo. aunque persiste una morbilidad significativa tanto para la madre como para el feto (70). La warfarina es teratogénica. suspendiéndose cuando empiece el trabajo de parto espontáneo. 44 . la ciclofosfamida y el metotrexate son teratogénicos y deben evitarse durante el embarazo. algunos autores recomiendan utilizarlos a dosis bajas (menos de 15 mg/día) durante este período. debe recordarse que pueden precipitar algunas complicaciones maternas como hipertensión.12h desde el momento que se confirme el embarazo hasta el término.71). sangrado en el recién nacido y oligohidramnios. seis horas después de su administración. NIVEL DE EVIDENCIA II. Aunque no se recomienda el uso de esteroides de manera profiláctica durante el embarazo. hipertensión pulmonar. por lo tanto la mujer que planea la gestación o se presenta con embarazo debe sustituirla por heparina.3.2.9 Embarazo y LES El pronóstico de las mujeres embarazadas con LES ha mejorado notablemente en los últimos años. Los esteroides se han utilizado con seguridad durante el embarazo. Después del parto se continúa con heparina durante cuatro a seis semanas o se pasa a warfarina por el mismo período. La dosis de heparina se ajusta periódicamente para mantener el TPT de 1. especialmente después de la sexta semana del embarazo. El ibuprofen y la indometacina son los fármacos más frecuentemente involucrados en esta situación. (RECOMENDACIONES GRADO B) 5. Sin embargo. En las pacientes que reciben heparina se recomienda: a ) administración de calcio (500 mg/día) en forma profiláctica. III. De los inmunosupresores. osteoporosis y necrosis avascular. generalmente leves o moderadas.1 y III. teniendo en cuenta la mayor frecuencia de exacerbaciones en las últimas semanas y en el puerperio. suspenderlos en el tercer trimestre por la posibilidad de inducir cierre prematuro del ductus arteriosus. debe administrarse heparina puesto que la warfarina pasa a la lecha materna. Está contraindicada la warfarina por ser teratogénica. El tratamiento interdisciplinario entre el internista y/o reumatólogo y el obstetra. junto con una estrecha monitorización del embarazo.2 a 1. La heparina de bajo peso molecular induce menos osteoporosis y trombocitopenia y se recomienda su uso si está disponible. b) programar el parto en lo posible y sustituir la heparina subcutánea por heparina sódica intravenosa en perfusión continua aproximadamente 24 horas antes del mismo.5 por encima del valor de base. Se recomienda tener una función renal normal y un período de remisión de la enfermedad de por lo menos 6 meses antes de la concepción (2. diabetes mellitus gestacional. Si la mujer desea efectuar lactancia materna. han contribuido notablemente a esta mejoría del pronóstico. Se debe evitar el uso de AINE o en caso de utilizarlos. al igual que ruptura prematura de membranas y retardo en el crecimiento intrauterino. se hace de una forma similar al de la mujer no embarazada.

III. SEGUIMIENTO El LES se caracteriza por una historia de exacerbaciones y remisiones. sin la aparición de malformaciones congénitas y previniendo la exacerbación del LES (60. NIVEL DE EVIDENCIA IV ( RECOMENDACIONES GRADO C) 7. La frecuencia de los controles durante la evolución se determinará según la gravedad de la enfermedad y las medicaciones utilizadas. que tienen una claro beneficio en estudios de investigación pero cuya utilidad clínica es aún limitada(72. 45 . para evaluar cuantitativamente la actividad del LES. Los antimaláricos (hidroxicloroquina). RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION a) Realización de ensayos clínicos multicéntricos que permitan evaluar la efectividad de los diferentes medicamentos utilizados en el tratamiento de las complicaciones orgánicas del LES. RECOMENDACIONES SOBRE NUEVAS REVISIONES DE LAS GUIAS Se recomienda realizar revisiones cada 2 años.La azatioprina en las dosis usuales no parece aumentar el riesgo de anormalidades congénitas y puede ser de gran utilidad para controlar enfermedad renal durante el embarazo. En la actualidad existen varios instrumentos estandarizados. son actualmente utilizados por diversos grupos. reproducibles.73). b) Promoción de herramientas ya estandarizadas.2. como los índices de actividad y cronicidad. para identificar en forma longitudinal a diferentes subgrupos de pacientes para ensayos clínicos. Existe controversia en relación a la utilidad de las diversas pruebas de laboratorio para predecir las recaídas del LES (74-75). Una recomendación razonable consiste en la determinación de los niveles de anticuerpos antiDNA nativo por la técnica de Farr y de las fracciones C3 y C4 del complemento cada seis meses. y la de los AAN. Mientras algunos pacientes con lupus activo y deterioro de su condición deben ser controlados diaria o semanalmente.70). determinación de factores pronósticos. hace algunos años contraindicados durante el embarazo. ya sea espontáneas o inducida por medicaciones. NIVEL DE EVIDENCIA III.(RECOMENDACIONES GRADO B y C) 6. 8. anti-ENA y AAF anualmente.3 y IV. otros requieren evaluaciones menos frecuentes. supervivencia y racionalizar el uso de las diferentes terapias. En cada visita el médico debe hacer una determinación del grado de afectación orgánica y del estado de actividad de la enfermedad.

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