LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -

• PROYECTO ISS - ASCOFAME •

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO ISS - ASCOFAME

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Dr. Gerardo Ramírez Dr. Germán Gamarra Dr. Reinaldo Badillo Abril Dr. Nelson Daza Bolaño Dra. Bertha Isabel Uribe

AUTORES DE LA GUIA
Dr. Gerardo Ramírez Médico especialista en Medicina Interna e Inmunología Clinica Profesor Titular, Departamento de Ciencias Básicas Médicas Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Coordinador Guía de Práctica Clínica Dr. Germán Gamarra Médico especialista en Medicina Interna, Nefrología y Epidemiología Clínica Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dr. Reinaldo Badillo Abril Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor Auxiliar, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dr. Nelson Daza Bolaño Médio especialista en Medicina Interna y Hematología Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dra. Bertha Isabel Uribe Médica especialista en Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Instituto de Seguros Sociales-Seccional Santander

COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Gustavo Pradilla Decano Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Decano Coordinador Dr. Donato Alarcón Segovia Director General Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán” México D.F., México Asesor Internacional Dr. Ricardo Cervera Médico especialista en Medicina Interna Unitat de Malalties Autoimmunes Sistémiques Hospital Clinic, Barcelona, Cataluña, España. Asesor Internacional

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INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME .......................... 14 1. RESUMEN ............................................. 15 2. INTRODUCCION ........................................ 16 3. ESCENA CLINICA ....................................... 18 4. DIAGNOSTICO ......................................... 19 4.1. Evaluación inicial del paciente ........................... 20 4.2. Evaluación especializada ................................ 21 4.2.1. Laboratorio especializado ............................. 21 4.2.2. Biopsia renal ........................................ 23 5. TRATAMIENTO ......................................... 25 5.1. Medidas de orden general .............................. 25 5.2. Tratamiento farmacológico .............................. 26 5.2.1. Antiinflamatorios no esteroideos ........................ 26 5.2.2. Antimaláricos ....................................... 27 5.2.3. Corticosteroides ..................................... 27 5.2.4. Inmunosupresores ................................... 28 5.2.4.1. Ciclofosfamida .................................... 29 5.2.4.2. Azatioprina ....................................... 30 5.2.4.3. Metotrexate ...................................... 30 5.2.5. Otras terapéuticas ................................... 30 5.3. Tratamiento de las manifestaciones específicas del Lupus Eritematoso Sistémico ................................. 31 5.3.1. Alteraciones dermatológicas ........................... 31 5.3.2. Alteraciones musculoesqueléticas ....................... 32 5.3.3. Alteraciones hematológicas ............................ 33

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5.3.4. Alteraciones renales .................................. 35 5.3.5. Alteraciones neurosiquiátricas .......................... 38 5.3.6. Alteraciones pulmonares .............................. 39 5.3.7. Alteraciones cardiovasculares .......................... 40 5.3.8. Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) ....... 41 5.3.9 Embarazo y LES ...................................... 44 6. SEGUIMIENTO ......................................... 45 7. RECOMENDACIONES SOBRE NUEVAS REVISIONES DE LAS GUIAS ................................................ 45 8. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION ................ 45 BIBILIOGRAFIA ........................................... 46

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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA .ISS ASCOFAME 14 .

riñones. El tratamiento de la enfermedad es complejo. pueden complicar el curso de la enfermedad. Su etiología es aún desconocida. Los medicamentos utilizados para el control de la afección traen su propio cortejo de complicaciones. articulaciones. sangre y corazón. No se dispone en el momento actual de una terapia específica y la heterogeneidad clínica y la evolución variable de la enfermedad no permiten una guía uniforme. No es una enfermedad rara. citoplasmáticos y de la membrana celular. pulmones. El compromiso de la piel y las articulaciones es el más frecuente. es fundamental establecer una estrecha y satisfactoria relación médicopaciente. entre otros. sistema nervioso. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y la extensión y gravedad del daño orgánico. Las manifestaciones clínicas del LES son extraordinariamente variables. la producción de autoanticuerpos. El tratamiento integral del paciente comprende la educación. un examen físico detallado y exámenes de laboratorio seleccionados con el fin de determinar las manifestaciones constitucionales y la extensión y grado de compromiso de los diversos órganos afectados. Puede haber compromiso del estado general. la prevención del daño orgánico. entre ellas la mayor susceptibilidad a infecciones. Fenómenos isquémicos en diferentes órganos y debidos. la fotoprotección y la promoción de estilos de vida saludables además del 15 . la formación de complejos inmunes y daño tisular. pero la afección renal y neurológica define el pronóstico de la enfermedad. Dada la diversidad de las manifestaciones clínicas.1. así como de piel. RESUMEN El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es el prototipo de las enfermedades autoinmunes. hormonales y ambientales interaccionan de una forma compleja en su génesis. dando como resultado una pérdida de la tolerancia del organismo a sus propios constituyentes. la recuperación funcional del paciente y la detección y tratamiento de las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. Junto a sus múltiples manifestaciones clínicas se encuentran numerosos autoanticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos nucleares. Afecta primordialmente a las mujeres en edad reproductiva. Los objetivos del tratamiento incluyen el control de la actividad de la enfermedad. La valoración del paciente debe incluir una historia clínica completa. Igualmente se requiere una aproximación interdisciplinaria con una gran coordinación entre el médico tratante y los diferentes subespecialistas consultados. tanto el médico de atención primaria como los de las más distintas especialidades pueden ser consultados por el paciente y deben estar en capacidad de sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. Dada su cronicidad. a la presencia de anticuerpos antifosfosfolipídicos. pero diferentes factores genéticos. Prácticamente puede afectar cualquier órgano con una intensidad variable de paciente a paciente.

encontrándose que en Norteamérica.000 mujeres jóvenes se ve afectada por la enfermedad. La relación mujer hombre presenta variaciones asociadas con la edad. los corticosteroides y los inmunosupresores. fenómeno que ha sido atribuido por algunos expertos a factores socioeconómicos y ambientales. Los sujetos pertenecientes a estos grupos raciales suelen manifestar una enfermedad de curso más grave. A los antimaláricos y a las dosis bajas de esteroides se recurre cuando no se obtiene una respuesta adecuada con los antiinflamatorios. en personas de edad avanzada es de 5 a 1 (1). no han sido objeto de ensayos clínicos rigurosos. Excepto para el tratamiento del compromiso renal. pero su uso no está exento de complicaciones. Los inmunosupresores se usan cuando hay compromiso orgánico grave que no responde a altas dosis de esteroides. artritis y serositis. estas estadísticas varían a través del mundo. por lo general. caracterizada por una excesiva producción de autoanticuerpos. afecta a mujeres entre los 16 y los 55 años.000 habitantes. con una mayor incidencia entre la población hispana y afroamericana. Asia y en el norte de Europa afecta a 40 de cada 100. los antimaláricos. hormonales y ambientales. INTRODUCCION El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad de causa desconocida. aunque muchas observaciones sugieren que en su génesis intervienen factores genéticos. sin embargo. artralgias. Cerca del 80% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad fértil. siendo el más utilizado la ciclofosfamida en bolos. hiperlipidemias. constituyen la base del tratamiento para la mayor parte de las alteraciones orgánicas. existen pocos estudios clínicos controlados y aleatorizados como guía para la terapia farmacológica de las múltiples manifestaciones del LES.control de la hipertensión.000 habitantes. de tal manera que se estima que 1 de cada 1. El sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos asociado al LES se trata con antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. La causa desencadenante del LES permanece desconocida. caracterizada por la aparición de manifestaciones clínicas multisistémicas y. 2. La prevalencia de la enfermedad en la población general se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100. Los medicamentos utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos. como la gamaglobulina intravenosa y la plasmaféresis. pero. por la presencia en la sangre de anticuerpos dirigidos contra uno o más componentes del núcleo y otros antígenos intracelulares. casi invariablemente. infecciones y otros problemas médicos generales. Puede presentarse en cualquier edad. la formación de complejos inmunes y el desarrollo de daño tisular mediado por mecanismos inmunológicos. pues mientras que es de 7 a 1 en los niños y de 9 a 1 entre los adultos jóvenes. El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune. a dosis moderadas y altas. 16 . Los antiinflamatorios no esteroideos se utilizan para el control de la fiebre. Los corticosteroides. Otras terapias.

Es decir. Puede haber compromiso del estado general. El cuadro clínico del LES es muy variable. anemia hemolítica. tanto al inicio como en la evolución de la enfermedad.3).Muchas de las manifestaciones clínicas del LES son consecuencia del daño tisular debido a vasculopatía mediada por complejos inmunes. puede comprometer cualquier órgano con una intensidad variable de un paciente a otro (2. riñón. sistema nervioso (tabla 3). sangre y corazón. así como de piel (tabla 1). otros hallazgos clínicos como trombocitopenia. Lesiones cutáneas específicas Lesiones agudas • Localizadas (eritema malar) • Generalizadas Eritema generalizado Lesiones bulosas Lesiones subagudas • Policíclicas anulares • Papuloescamosas (psoriasiforme) Lesiones crónicas • Lupus Eritematoso discoide (localizado o generalizado) • Lupus Eritematoso verrucoso o hipertrófico • Lupus profundo (paniculitis) Lesiones no específicas Lesiones vasculares • Telangiectasias • Vasculitis dérmica • Nódulos reumatoideos • Lívedo reticularis Alopecia • Frontal • Difusa Urticaria Tabla 1. articulaciones. Lesiones Cutáneas en el Lupus Eritematoso Sistémico. 17 . pulmones (tabla 2). leucopenia y el Síndrome de Anticuerpos Antifosfolipídicos (SAF) son ocasionados por el efecto directo de los anticuerpos sobre moléculas localizadas en la superficie de las células o contra componentes séricos.

ESCENA CLINICA Una mujer de 22 años de edad consulta al médico general por presentar desde hace tres meses astenia. Compromiso neurosiquiátrico en el Lupus Eritematoso Sistémico Disfunción cerebral aguda • Síndrome mental orgánico (20%) • Psicosis (10%) • Trastorno afectivo mayor (<1%) Disfunción cerebral focal • Convulsiones de todos los tipos (15%) • Accidentes cerebrovasculares (5%) • Mielitis transversa (1%) Trastornos del movimiento • Corea (3%) • Atetosis (rara) • Síndrome semejante al Parkinson (raro) • Ataxia (raro) Neuropatía periférica • Sensorial y motora simétrica (10%) • Mononeuritis multiplex • Síndrome de Guillain-Barré (muy raro) • Neuropatía autonómica (muy rara) Miscelánea • Cefalea (30%) • Meningitis aséptica (rara) • Pseudotumor cerebral (rara) • Miastenia Gravis • Trombosis venosa cerebral (muy rara) • • • • Descartar otras causas de compromiso pulmonar como infección. insuficiencia cardíaca congestiva. metacarpofalángicas. rodillas y pies. 3. ulceraciones orales no dolorosas y signos inflamatorios en la segunda y tercera articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos. adinamia y artralgias en las pequeñas articulaciones de las manos. Refería haber estado en la costa atlántica de vacaciones 15 días antes de iniciar el cuadro clínico. reacción adversa a drogas. glicemia. Tabla 2. erupción malar fotosensible. carpos y leve derrame articular en la rodilla derecha. Tabla 3. Ante la sospecha de LES el médico general ordena realizar estudios de laboratorio que incluyen cuadro hemático. pruebas de 18 . uremia. caída de cabello y dolor en las manos.Compromiso Pulmonar Primario en el Lupus Eritematoso Sistémico • Compromiso de las vías aéreas superiores • Epiglotitis • Estenosis subglótica • Parálisis de las cuerdas vocales • Edema o ulceración de la laringe • Masa o nódulos inflamatorios • Artritis cricoaritenoidea • Vasculitis necrotizante Enfermedad parenquimatosa • Neumonitis lúpica aguda • Síndrome de hemorragia alveolar • Neumonitis lúpica crónica o Enfermedad Pulmonar Intersticial • Neumonía Intersticial linfocítica o pseudolinfoma • Bronquiolitis obliterante con o sin neumonía organizada Enfermedad muscular respiratoria • Síndrome del pulmón colapsado Enfermedad pleural • Pleuritis con o sin derrame pleural Enfermedad vascular • Hipertensión pulmonar • Embolismo pulmonar • Hipoxemia reversible aguda. uroanálisis. creatinina. recuento de plaquetas. En los últimos ocho días ha desarrollado fiebre. trombosis venosa o arterial. embolismo pulmonar. muñecas. No existían antecedentes patológicos de interés. serología luética (VDRL). La exploración física pone de manifiesto una erupción facial en “alas de mariposa”. VSG.

Psicosis a. Alteraciones inmunológicas 11.5). edema o efusión. generalmente se recurre a los criterios de clasificación propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology: ACR) (tabla 4). 6. aunque fueron diseñados con fines de investigación para permitir la comparación de grupos homogéneos de pacientes en estudios clínicos (4. Fotosensibilidad 4. usualmente indoloras Artritis no erosiva que compromete dos o más articulaciones periféricas. un paciente debe tener cuatro o más criterios. que son ampliamente aceptados. Leucopenia <4000 x mm3 c. Por ello.coagulación y anticuerpos antinucleares (AAN). Anticuerpos Anti-DNA nativo b. Con el propósito de identificar pacientes en estudios clínicos. Compromiso neurológico 9.5 g/día o >3+ b. Compromiso hematológico 10. leucopenia (3000/mm3). Erupción discoide 3. Para ser clasificado como LES. 4. simultánea o serialmente. caracterizada por sensibilidad a la palpación. se dice que una persona tiene LES si cuatro o más de los 11 criterios están presentes.5 g%). Criterios corregidos para la clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico del Colegio Americano de Reumatología (1997). Cilindros celulares a. Ulceras orales 5. Tabla 4. Definición Eritema fijo sobre la región malar. a. Erupción eritematosa en parches con queratosis y oclusión folicular Erupción cutánea como resultado de una reacción inusual a la luz sola lceraciones orales o nasofaríngeas. Anticuerpos anti-Sm c. Anticuerpos Anticardiolipina de los isotipos IgG o IgM. Serositis 7.000 mm3 a. Anticuerpos antinucleares. Trombocitopenia < 100. Con el diagnóstico de LES la remite al especialista. Convulsiones b. Anticuerpos anti-fosfolipídicos demostrados por presencia de: 1. 2. que tiende a respetar los pliegues nasolabiales. Erupción malar 2. Pericarditis a. Serología luética falsamente positiva. Pleuritis b. 19 . Anticoagulante lúpico positivo. VSG de 35mm/hora y proteinuria (++). 3. Proteinuria persistente >0. Artritis. A las 48 horas recibe los resultados de laboratorio que muestran una anemia moderada (Hb 10. linfopenia (900/mm3). Criterio 1. Linfopenia <1500 x mm3 d. DIAGNOSTICO No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico del LES. durante cualquier período de observación. Los anticuerpos antinucleares fueron positivos a un título de 1:1600 con patrón homogéneo. Compromiso renal 8. Anemia hemolítica b. pero no se requiere que estén presentes simultáneamente.

Otras manifestaciones clínicas que hacen sospechar la presencia de LES . recuento de plaquetas. ya que inicialmente puede haber compromiso de uno o pocos órganos y pueden pasar meses o años antes de que el paciente cumpla cuatro criterios para su clasificación como LES. enfermedades como la lepra o la endocarditis bacteriana subaguda pueden tener cuatro o más de los criterios y ser equivocadamente considerados como pacientes con LES.1. uroanálisis. hematológicos. Una vez se plantee la sospecha clínica de LES se debe realizar una evaluación de laboratorio inicial que incluya cuadro hemático . alopecia. tumorales. 20 . procesos infecciosos. malestar general. asociada a exámenes de laboratorio de rutina y pruebas inmunológicas especializadas. La presencia de proteinuria. linfopenia y trombocitopenia. Evaluación Inicial leucopenia. Evaluación inicial del paciente Dadas las diversas manifestaciones clínicas del LES. fenómeno de Raynaud y vasculitis. tanto el médico de atención primaria como el especialista deben estar capacitados para sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. hallazHistoria Clínica Detallada gos frecuentes en el LES e indicativos del grado Examen físico completo de compromiso del sisteExámenes de Laboratorio ma hematológico. glicemia. el diagnóstico de LES se hace tras una cuidadosa revisión de la historia clínica y del examen físico. La evaluación inicial del paciente debe tener en cuenta las manifestaciones constitucionales de la enfermedad y el compromiso de los diferentes órganos mediante una historia clínica y un examen físico cuidadoso. 4.Es preciso enfatizar que estos criterios no son diagnósticos. en algunas ocasiones. creatinina. • VSG temente elevada pero no • Glicemia • TPT refleja de forma adecua• Recuento de Plaquetas • TP da el curso clínico de la • Uroanálisis • AA enfermedad. hematuria o cilindruria sugiere la posibilidad de compromiso renal e indica la necesidad de estudios adicionales. serología luética (VDRL). El diagnóstico diferencial del LES incluye otras enfermedades autoinmunes. pero no están incluidas en los criterios de clasificación son la presencia de fiebre prolongada. etc. El cuadro hemático Diagnóstico del Lupus Eritematoso Sistémico puede revelar anemia. La VSG está frecuen• Cuadro hemático. Al final. VSG. El uroaná• Creatinina • VDRL lisis es la prueba más simple y utilizada con mayor Tabla 5. Por el contrario. pruebas de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y la determinación de anticuerpos antinucleares (AAN) (tabla 5). frecuencia en el diagnóstico de la nefritis lúpica.

es un fuerte argumento en contra del diagnóstico de LES. requieren de una coordinación interdisciplinaria entre el Internista y/o Reumatólogo y las diversas sub-especialidades de la Medicina para evaluar en cada caso si la afección orgánica se debe a la enfermedad. la piel. así como su tratamiento. La determinación de la extensión y gravedad del compromiso orgánico. Los órganos más afectados por procesos infecciosos son el tracto urinario. C3 y C4. la insuficiencia renal. anti-La. la selección de los pacientes y la prevalencia de otras enfermedades asociadas a AAN positivos. Se consideran como positivos títulos aquellos iguales o superiores a la dilución de 1 :80 (6). los pulmones y el sistema nervioso central. Laboratorio especializado A este nivel. 4. con una especificidad y valor predictivo positivo de 21 . para apoyar o confirmar el diagnóstico clínico. el sistema osteoarticular. la no detección de AAN . entre los que se destacan el substrato nuclear utilizado. facilitan la aparición de infecciones. a alteraciones metabólicas.1. 4. realizada en un laboratorio confiable. Evaluación especializada Si la evaluación clínica y serológica del paciente es sugestiva de LES. b) determinar la extensión y gravedad del daño orgánico y c ) desarrollar el plan de tratamiento a largo plazo.La determinación de AAN por inmunofluorescencia indirecta. remisiones innecesarias y tratamientos inútiles. éste será remitido para su evaluación posterior al Internista y/o Reumatólogo con la finalidad de: a ) confirmar el diagnóstico de LES. a efectos indeseables de los medicamentos. el especialista solicitará estudios adicionales como la determinación de anticuerpos anti-DNA nativo. La presencia de AAN positivos. anti-Ro. El 5% de la población normal puede tener AAN a títulos bajos y hasta en un 30% de ancianos sanos (7-9). anti-Sm. Una mayor selectividad para ordenar esta prueba no sólo mejoraría su valor predictivo positivo sino llevaría a una reducción del número de pruebas ordenadas. por sí misma.2. Los anticuerpos anti-DNA nativo se presentan en el 50-70% de los pacientes con LES. el tratamiento con corticosteroides a dosis altas y los inmunosupresores. anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) y estudios del complemento . no es diagnóstica de LES debido a que estos anticuerpos pueden detectarse en diversas entidades. El valor predictivo positivo de los AAN varía del 11 al 35% en diferentes estudios (6). Diversos factores influyen en el resultado de los AAN. Cabe mencionar que en el LES diversos factores. Más del 95% de los pacientes con LES tiene AAN positivos. factor reumatoideo. es el examen de laboratorio más utilizado en el diagnóstico de LES. como la actividad propia de la enfermedad. el título. a infecciones o a enfermedades intercurrentes. establecer la presencia de subgrupos del LES o como determinantes de la actividad y pronóstico de la enfermedad (10) (tabla 6).2. diagnósticos equivocados. usando como substrato células Hep-2. de manera que ante un cuadro clínico sospechoso.

muchos pacientes pueden tener niveles altos de estos anticuerpos y por largos períodos de tiempo sin presencia de compromiso renal. fosfatidilinositol o fosfatidiletanolamina suele correlacionarse con la presencia de AAC. en un subgrupo de pacientes con LES y deficiencia de los componentes inciales del sistema del complemento y en el lupus neonatal. Están especialmente elevados en aquellos pacientes con fenómenos de fotosensibilidad. en general. refleja actividad en el LES. Requiere con frecuencia apoyo de diferentes subespecialidades. C4 Anti-Ro FR Anti-La Anticuerpos antifosfolipídicos Otros (Anti-histona. de acuerdo al órgano afectado. a menos que se trate de un paciente con alta sospecha clínica de SAF y 22 . Por tal razón no es precisa su determinación rutinaria. La presencia de anticuerpos contra otros fosfolípidos como fosfatidilserina. La asociación más estrecha de los anticuerpos anti-DNA nativo ha sido con la presencia de nefritis. pero se presentan suficientes excepciones para hacer que la determinación de sus niveles sea de valor limitado en muchos pacientes. pero están presentes sólo en un 20-30% de los casos. más del 95%. Plan de tratamiento - - Tabla 6. La presencia de estos anticuerpos. Sin embargo. Anti-RNP. Los AAF se encuentran presentes en el 30 al 50% de los pacientes con LES. Los anticuerpos contra el antígeno Sm se encuentran casi exclusivamente en el LES. Los AAF que deben solicitarse son el anticoagulante lúpico (AL) (determinado según las recomendaciones del Comité de Estandarización) (11) y los anticuerpos anticardiolipina (AAC) (isotipos IgG e IgM) (12). Los anticuerpos contra los antígenos Ro/SS-A y La/SS-B se encuentran en pacientes con LES o enfermedad de Sjögren. lupus cutáneo subagudo.Evaluación especializada del paciente con sospecha de Lupus Eritematoso Sistémico Revaluación de: Historia clínica Examen físico Laboratorio inicial Laboratorio adicional Anti-DNA nativo CH50 Anti-Sm C3. etc) Determinación de la extensión y severidad del compromiso sistémico. especialmente si están asociados a niveles de complemento bajos.

Alteración del sedimento urinario: hematuria. La determinación de los anticuerpos antibeta2 glicoproteína 1 (cofactor de los AAF) no está disponible aún en nuestro medio. Otros anticuerpos pueden detectarse en paciente con LES. La biopsia renal está indicada cuando hay evidencia de: a. No obstante. especialmente para la identificación de pacientes que requieran terapia con inmunosupresores. Pero en caso de estarlo. leucocituria o presencia de cilindros (descartando la infección) c. preferiblemente con el paciente hospitalizado . Biopsia renal El compromiso renal es el principal determinante del pronóstico del LES. Hay que destacar la importancia del uroanálisis. Alteración de la función renal (creatinina >1. anti. Pacientes con insuficiencia renal no terminal ya diagnosticada (con o sin biopsia previa). dejando la realización de la biopsia para el estudio de la enfermedad renal refractaria. como los anti-RNP. por lo que se requiere una evaluación y seguimiento muy cuidadosos de la nefritis lúpica. Proteinuria superior a 500 mg en 24 horas demostrada al menos en dos ocasiones.2 mg% y disminución de la depuración de creatinina) demostrada al menos en dos ocasiones. ya que su presencia aumenta el riesgo de trombosis. antitiroglubulina. b ) en los casos con sospecha clínica alta de SAF pero con AL y AAC negativos. otros inician terapia empírica en los episodios iniciales de nefritis. Mientras en algunos grupos su práctica es sistemática en todos los pacientes con LES. se solicitarán de acuerdo a la situación clínica y al criterio del especialista. se recomienda su búsqueda en dos situaciones: a ) en pacientes con AAF positivos sin historia de trombosis o con trombosis antigua (>6 meses) sin tratamiento anticoagulante actual. 4. La biopsia renal se realiza por punción percutánea.proteína P y demás. b. anti-histona. junto a la determinación de la creatinina y el BUN.marcadores serológicos negativos. que presente: 1. Deterioro de la función renal (aumento de la creatinina > 1 mg/mes durante dos meses) 2. hay un mayor acuerdo en realizar biopsia renal a los pacientes con evidencia de nefritis lúpica determinada por los exámenes de orina y sangre con el fin de clasificar el compromiso renal. recidivante o de difícil control. en raras ocasiones se requiere biopsia renal abierta. la medición de la proteinuria en 24 horas y la depuración de creatinina que son estudios sensibles para detectar el compromiso renal. d.2.2. anteriormente controlados con función renal estable. Aumento comprobado de la proteinuria de >2 gramos/24 horas entre dos determinaciones 23 . anti-microsomales. Existe una gran controversia respecto a la realización de la biopsia renal. determinar el grado de actividad o cronicidad de la lesión y adecuar el tratamiento.

.Las situaciones que pueden contraindicar la biopsia renal son : . Clasificación de la nefritis lúpica (Organización Mundial de la Salud) Clase I.Quistes múltiples .Alteración de la coagulación.c) d) Asociada con lesiones de categoría IV (a .HTA no controlada .Infección urinaria .Tumor renal . al menos. Clase II Glomerulonefritis mesangial (20%) a) Ensanchamiento mesangial y/o leve hipercelularidad b) Hipercelularidad moderada Glomerulonefritis proliferativa focal (25%) a) Lesiones necrotizantes activas b) Lesiones activas y esclerosantes c) Lesiones esclerosantes Glomerulonefritis proliferativa difusa (37%) a) Sin lesiones segmentarias b) Con lesiones necrotizantes activas c) Con lesiones activas y esclerosantes d) Con lesiones esclerosantes Glomerulonefritis membranosa (13%) a) Glomerulonefritis membranosa pura b) Asociada con lesiones de categoría II (a o b) c) Asociada con lesiones de categoría III (a .Monorrenos . Normal o enfermedad de cambios mínimos (1-4%) a) Normal (por todas las técnicas) b) Normal por microscopía de luz pero se pueden demostrar depósitos por microscopio electrónico o de fluorescencia.Embarazo .d) Clase III Clase IV Clase V Tabla 7. microscopía de luz e inmunofluorescencia.Insuficiencia renal avanzada Es recomendable que el estudio histopatológico renal incluya. para determinar el tipo de lesión (tabla 7) y su grado de actividad o cronicidad (tabla 8).Hidronefrosis . 24 .

TRATAMIENTO 5. Los objetivos del tratamiento serán: controlar la actividad de la enfermedad.1. teniendo en cuenta que son más ominosos. según el grado de afectación orgánica que lo aqueje y evitar situaciones que le produzcan estrés físico y síquico.Indices de actividad y cronicidad en la nefritis lúpica Indice de Actividad (rango 0-24) Cambios glomerulares Hipercelularidad glomerular Infiltración leucocitaria Cariorrexis/necrosis fibrinoide Cambios túbulo-intersticiales Atrofia tubular Fibrosis intersticial Indice de Cronicidad (rango 0-12) Cambios glomerulares Esclerosis glomerular Medias lunas fibrosas Medias lunas celulares Trombos hialinos. Los valores para cariorrexis/necrosis y para las medias lunas celulares se multiplican por un factor de 2. prevenir el daño orgánico. moderado. Tabla 8. 5. En lo que concierne al paciente es esencial la reincorporación a las actividades de la vida diaria en el hogar y el trabajo. severo). el ejercicio regular ayuda a prevenir la debilidad muscular y la fatiga. 25 . asas en alambre Cambios túbulo-intersticiales Inflamación túbulo-intersticial A cada característica se le da un valor de 0 a 3+ (ausente. Los índices constituyen el valor sumatorio para las lesiones en cada una de las categorías de actividad o de cronicidad. Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la importancia de evitar la exposición directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente. Medidas de orden general El tratamiento del LES es difícil por varios factores: la etiología de la enfermedad no está bien definida. leve. Una vez superado el brote agudo. en el momento actual no existe un tratamiento específico y la extraordinaria diversidad de las manifestaciones clínicas del LES y la evolución variable de la enfermedad no permiten establecer una guía terapéutica uniforme. Durante la fase aguda. obtener la recuperación funcional del paciente. con las dosis de medicación más baja posible (13). prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. el paciente debe guardar reposo. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y a la extensión y gravedad del compromiso orgánico. La aplicación de filtros solares de alta protección (factor 15 o mayor) efectivos contra rayos ultravioletas A y B ayudan a prevenir exacerbaciones y la aparición de erupciones por fotosensibilidad.

el sulindac y el tolmetin se han asociado a episodios de meningitis aséptica recurrente (17) 26 . cirrosis o enfermedad renal previa y los que toman diuréticos tienen alto riesgo para estas complicaciones. Es prudente monitorizar la creatinina en pacientes de alto riesgo (15) Las elevaciones leves y reversibles de las transaminasas hepáticas ocurren con cualquiera de los AINE. La combinación de los AINE con un agente gastroprotector (por ejemplo. AAF positivos u otras contraindicaciones generales. de las hiperlipidemias y de los trastornos neurológicos forma parte del control integral del paciente con LES. como ganancia de peso y edemas. tabaquismo e hiperlipidemia (14). tomar los AINE con las comidas y evitar la combinación de dos o más de ellos. Antiinflamatorios no esteroideos El efecto terapéutico de los aintiinflamatorios no esteroideos (AINE) consiste en disminuir el dolor. se les debe informar a los pacientes acerca de los síntomas de irritación gástrica o sangrado. No hay una diferencia significativa entre los diferentes AINE. la fiebre y la inflamación.2. el tratamiento de las infecciones. necrosis papilar. eritemas. sangrado o ulceración gástrica o intestinal. Todos los AINE pueden causar complicaciones renales. existe una amplia variabilidad interindividual en la respuesta a estos medicamentos. artralgias. junto con la duración de la acción. Los ancianos y los pacientes con insuficiencia cardíaca. Para reducir la gastropatía por estas sustancias. La fiebre. La diferencia en la presentación de los efectos secundarios. medicamentos como el ibuprofen. Este efecto parece estar en relación con la actividad de la enfermedad y no se ha asociado con secuelas crónicas de importancia. 5. además. Rara vez. (15). pero la aspirina es la más frecuentemente involucrada. nefritis intersticial y sindrome nefrótico.1. misoprostol) se debe considerar en pacientes ancianos o con antecedentes de ulceración o sangrado digestivo. como la historia de trombosis arteriales y venosas. como el control de la hipertensión. La terapia hormonal (anticonceptivos orales y terapia de suplencia) no están contraindicados. Además. La toxicidad de los AINE se manifiesta por dispepsia. con instrucciones de suspender la medicación y contactar a su médico cuando haya efectos colaterales serios.El tratamiento médico general.2. insuficiencia renal. enfermedad cardiovascular y uso asociado de esteroides. excepto en los casos que exista enfermedad renal activa. Son factores de riesgo para la gastropatía por AINE la edad avanzada. la corrección de desequilibrios de líquidos y electrolitos. incluyendo insuficiencia renal reversible. artritis y pleuropericarditis se pueden controlar adecuadamente con los AINE. Se recomienda informar a los pacientes sobre los signos de retención de líquidos. confusión y toxicidad hepática. Tratamiento farmacológico 5. que requieran estos medicamentos (16). la preferencia del paciente y el costo determinan su elección. los AINE deben iniciarse a dosis bajas y luego incrementarlos gradualmente. historia de ulceración o sangrado digestivo.

inicialmente 3 a 4 veces al día. A dosis bajas (menores de 15 mg de prednisona) se utilizan para el tratamiento de citopenias leves. Su mecanismo de acción no es bien conocido. aunque su precio es mucho mayor. glomerulonefritis y otros compromisos viscerales graves. Se ha sugerido que el riesgo de toxidad retiniana se reduce sustancialmente cuando la dosis de hidroxicloroquina no sobrepasa los 6. En general. miopatía. Los pacientes que reciben estos fármacos deben informar sobre cualquier síntoma visual. pero han demostrado ser beneficiosos en pacientes con manifestaciones cutáneas subagudas y crónicas. son eliminadas por vía renal. pasándola 27 . la hidroxicloroquina y la primaquina a dosis de 250 mg.2. 200-400 mg y 100 mg al día. 5. particularmente la hidroxicloroquina. Es necesario un control oftalmológico. Los esteroides se pueden aplicar por vía tópica para el control de las manifestaciones cutáneas. particularmente dificultad para ver completamente palabras o caras.3.5 mg/Kg/día y 4 mg/Kg/día para la cloroquina. ya que estas medicaciones. La dosis puede darse en forma fraccionada.2. respectivamente. Las dosis altas de esteroides (mayores de 30 mg de prednisona al día.5. Antimaláricos Los antimaláricos tienen acción antiinflamatoria. Los prescritos con mayor frecuencia son la cloroquina. sin historia personal o familiar de enfermedad ocular (15). dificultad para la acomodación. Los antimaláricos son útiles también en el tratamiento de la artritis. la serositis leve y la fatiga. Un estudio ha sugerido que la suspensión de los antimaláricos aumenta el riesgo de recaídas graves. mielitis transversa y nefritis (18). puede observarse toxicidad retiniana. con vasculitis. Los efectos secundarios son raros. la hidroxicloroquina es la mejor tolerada. con la más baja incidencia de efectos secundarios. pleuropericarditis. medición de la agudeza visual y examen con lámpara de hendidura. diversos síntomas gastrointestinales. que incluya un estudio del fondo de ojo. este examen debe ser realizado por un oftalmólogo en intervalos de seis meses a un año. cuando la duración de la terapia no excede de los 10 años y cuando no haya evidencia de insuficiencia renal. disminución de la visión nocturna y pérdida de la visión periférica. Corticosteroides Los corticosteroides tienen efectos antiinflamatorias e inmunosupresores. pleuropericarditis y artritis que no responden al tratamiento con AINE y también como medicaciones “puente” para acompañar el período de latencia de la cloroquina (21). pueden prevenir la diseminación de una enfermedad leve a una más grave y no predisponen a infecciones oportunistas. intolerancia al resplandor. La evaluación oftalmológica antes del tratamiento no es recomendada en pacientes menores de 40 años. inmunomoduladora y protectora de la piel. pigmentación anormal de la piel y neuropatía periférica (19).2. con respuestas adecuadas entre el 50 al 80% de los casos. o su equivalente) se utilizan para el tratamiento de citopenias. El mayor riesgo de toxicidad retiniana ocurre combinando una dosis acumulativa de 800 gramos y más de 70 años de edad (20).

por el riesgo de insuficiencia suprarrenal. se deben utilizar las dosis mínimas necesarias y por el menor tiempo posible. se usan en situaciones seleccionadas.a una sola toma en la mañana cuando el cuadro clínico se ha controlado. modificaciones en el estilo de vida. En caso de no presentarse respuesta clínica adecuada.5 mg diarios por períodos de seis meses o más lleva a la pérdida de hueso trabecular en la columna vertebral. necrosis ósea aséptica (especialmente de la cabeza femoral) e infección. Entre los efectos indeseables se encuentran: aumento de peso. En caso de encontrarse enfermedad activa. Se recomienda antes de iniciar el tratamiento la realización de la prueba de tuberculina. neurológico o pulmonar que no responda a dosis altas de esteroides por vía oral. de la importancia de tomar la medicina en la forma indicada. por largos períodos de tiempo. Los efectos adversos de los esteroides son múltiples y aumentan con la dosis y la duración del tratamiento. facies cushingoide. Para evitar la toxicidad de los esteroides se debe controlar periódicamente el peso. de los ajustes necesarios para minimizar los efectos adversos y del peligro de la suspensión abrupta del fármaco en un paciente que lo haya usado crónicamente. un programa de ejercicios durante 30 a 60 minutos al día y suplemento de calcio (0. el tipo de personalidad. hipertensión. la hipertensión arterial. puede causar trastornos del metabolismo de los lípidos que aumentan el riesgo de ateroesclerosis coronaria. para cuya prevención es necesario instituir una dieta adecuada. El tratamiento con esteroides a dosis altas.2. como compromiso renal.5-1 gramo al día) y vitamina D. A los pacientes se les debe informar sobre los efectos secundarios potenciales de los corticoides. la azatioprina y. el metotrexate (tabla 9). 28 . actividad física y medicamentos hipocolesterolemiantes. ocasionalmente. tratarla. Inmunosupresores Los inmunosupresores más utilizados en el tratamiento del LES son la ciclofosfamida. la dosis puede aumentarse a 1-2 mg/Kg de peso o adicionar inmunosupresores. acompañada o no de infarto. aún en enfermos jóvenes. la cadera y el antebrazo. La terapia con glucocorticoides a dosis mayores de 7. la presión arterial y los niveles de glicemia y colesterol. durante 12 meses. Los pacientes mayores de 65 años deben tener un examen oftalmológico completo con tonometría para detectar tempranamente la presencia de glaucoma (15). diabetes. practicar radiografía para descartar enfermedad tuberculosa y dar tratamiento profiláctico con Isoniacida. Los pulsos o bolos de metilprednisolona (250-1000 mg al día durante tres a cinco días consecutivos). glaucoma. ateroesclerosis. En estas condiciones no es rara la aparición de cardiopatía isquémica. 300mg/día. especialmente si existen otros factores de riesgo como el tabaquismo. 5. retención de líquidos. La prevención de la osteoporosis inducida por esteroides incluye el uso de la mínima dosis efectiva. Si no hay enfermedad activa o si la prueba de tuberculina es negativa se debe efectuar control clínico (23). Una vez alcanzado el efecto benéfico se inicia la reducción progresiva. cataratas.4. (22). Por ello. Si el resultado es positivo (superior a 10 mm). etc.

Leucocitos >5000 /mm3 : 1 g/m2 Azatioprina Metotrexate Ciclosporina 1-2 mg/Kg/día 7. cuando hay recurrencia del compromiso de un órgano al intentar reducir las dosis. no excediendo de 5 mg/Kg/día Inmunoglobulina endovenosa 400 mg-1 g/Kg/ durante 3-5 días Puede administrarse durante el embarazo * La Ciclofosfamida puede administrarse en 150 cc de dextrosa al 5% en un período de 30 a 60 minutos.4. Ajustar próxima dosis de acuerdo al siguiente esquema: No. mensualmente durante seis meses y posteriormente en forma trimestral durante dos años. El uso de estos medicamentos. Se están explorando otras formas de administración de los bolos de ciclofosfamida. cuadro hemático a los 15 días. está indicado cuando la enfermedad es muy grave con peligro para la vida del paciente y no hay respuesta adecuada al uso de altas dosis de prednisona o bolos de metilprednisolona. a menores dosis y por tiempos más cortos con la finalidad de disminuir los efectos secundarios (24).Drogas inmunosupresoras e inmunomoduladoras usadas en el tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico. El uso combinado de ciclofosfamida con glucocorticoides se ha afianzado en el tratamiento de las manifestaciones graves del LES. Leucocitos entre 3000-5000/mm3 : igual dosis.15 mg/semana Inicial: 5-7 mg/Kg día Mantenimiento: Mínima eficaz. las dosis subsecuentes deben titularse de acuerdo a los controles de recuento leucocitario. Droga Ciclofosfamida Dosis Oral: 1-2 mg/Kg/día IV: 750mg/m2 de superficie corporal mensualmente por 6 meses.1. El efecto inhibitorio máximo sobre la medula ósea se observa a los 10-14 días con una recuperación completa al mes . como la nefritis 29 . Tabla 9.5 . Debe asegurarse una hidratación adecuada (3000-4000 mL/día) y antieméticos si se presenta náusea o vómito. No. Ciclofosfamida La ciclofosfamida puede administrarse por vía oral a una dosis de 1-2 mg/Kg o en forma de bolos intravenosos de 750-1000 mg/M2 de superficie corporal. Continuar cada tres meses hasta completar 2 años de tratamiento* Observaciones Después de la administración del primer bolos. No.2. cuando se requieren dosis de mantenimiento de esteroides inaceptablemente altas por sus efectos colaterales y en las glomerulonefritis proliferativas difusas en las cuales hay una mejor respuesta cuando se dan conjuntamente con esteroides (24).5 g/m2. que tienen una alta incidencia de efectos adversos. 5. Leucocitos <3000 /mm3 : 0.

5. a dosis de 1-2 mg/Kg/día. efectos teratogénicos y caída del cabello. La dosis de mantenimiento es de 7. Sus efectos adversos incluyen aumento en la frecuencia de infecciones. pero no se han realizado estudios controlados con esta medicación. Azatioprina Se utiliza por vía oral. 30 . Produce cambios serológicos inmediatos y debe utilizarse junto con inmunosupresores y esteroides para evitar un efecto de rebote. Otros efectos colaterales incluyen supresión de la medula ósea.2. Se ha utilizado esporádicamente en el LES para el tratamiento de formas articulares resistentes a los AINE. anemia.2.26). anticuerpos y componentes del sistema del complemento de la circulación. leucopenia. consumo de proteínas y de factores de la coagulación) y sobre el cual los estudios clínicos no son concluyentes. 5. neoplasias.2. Otros efectos adversos de la ciclofosfamida incluyen la infertilidad. no exento de riesgos (infecciones. Puede provocar anorexia. náusea. Se ha empleado en el tratamiento del LES durante más de 20 años.lúpica y otras manifestaciones orgánicas. cólicos abdominales y alteración de las pruebas de función hepática.5 a 15 mg/semana. la fibrosis de la vejiga y el carcinoma de células transicionales de la vejiga se observan en mayor grado con el uso de ciclofosfamida oral y se atribuyen en parte a la excreción renal de un metabolito de la ciclofosfamida: la acroleína. la azoospermia y la amenorrea que aumentan con la duración del tratamiento.4. toxicidad pulmonar y fibrosis hepática. la dosis y la mayor edad del paciente. Otras terapéuticas La plasmaféresis es una técnica en la cual se extrae plasma de la circulación y se devuelven los componentes celulares a la misma. especialmente cutáneas y hematológicas. como ahorradores de esteroides. debe hacerse un control estrecho del cuadro hemático y plaquetas mensualmente y pruebas de función hepática a intervalos de 4-8 semanas (27) 5.4. pero predispone a la aparición de infecciones (25.2. Puede ser útil como ahorrador de esteroides en aquellos pacientes que requieran altas dosis para controlar la actividad de la enfermedad o presenten efectos adversos graves. La ciclofosfamida se asocia también con una mayor incidencia de neoplasias. Es un procedimiento costoso. Extrae complejos inmunes.3. Los bolos de ciclofosfamida inducen con frecuencia náusea y vómito que se controlan con el uso profiláctico de antieméticos. vómito. ulceraciones orales. 5. Aun cuando es una droga ampliamente utilizada y generalmente bien tolerada. Es menos tóxica que la ciclofosfamida y podría ser una alternativa a ésta en determinados casos. trombocitopenia y raramente hepatotoxicidad con daño hepatocelular o colestasis biliar (24). Metotrexate Es uno de los fármacos de primera elección en la tratamiento de la artritis reumatoidea. La cistitis hemorrágica.

Fármacos como la ciclosporina.2. Las lesiones cutáneas agudas con frecuencia acompañan a otras manifestaciones sistémicas y responden al tratamiento de éstas. sin embargo cuando una lesión discoide presenta cicatrización.3. Los retinoides sintéticos. Se recomiendan vestidos adecuados y filtros solares con un factor de protección de 15 o mayor. Los pacientes con lupus subagudo y crónico generalmente tienen un buen pronóstico. III.1. Tratamiento de las manifestaciones específicas del Lupus Eritematoso Sistémico 5. la dapsona.5 mg/Kg/día durante 15 días.3 Y IV (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) 31 . que sean efectivos contra la luz ultravioleta A y B. piroxicam. tales como la atrofia cutánea y las telangiectasias. Alteraciones dermatológicas El tratamiento inicial incluye instrucciones para evitar la luz solar (directa o indirecta) y otras fuentes de radiación ultravioleta.3. porque puede presentarse atrofia de la piel y cambios pigmentarios (28). el danazol y la dapsona se utilizan ocasionalmente y pueden ser una alternativa en casos muy seleccionados. a dosis de 0. El tratamiento local inicial usualmente incluye un esteroide tópico en forma cíclica para minimizar los efectos secundarios. NIVEL DE EVIDENCIA III. de potencia intermedia para las lesiones de las extremidades y el tronco y preparaciones fluoradas de alta potencia para las lesiones de palmas y plantas. Cuando las lesiones son numerosas no es tratamiento seguro ni recomendable.25 a 0. existe poca posibilidad para revertirla: la mejor estrategia para el lupus discoide es una terapia temprana y agresiva que evite la cicatrización. la eliminación de fármacos potencialmente peligrosos como los diuréticos. Los esteroides intralesionales son una terapia local muy efectiva en algunos casos aislados. Si no es así.30) (tabla 10). . se añaden corticosteroides. Deben utilizarse unos treinta minutos antes de la exposición solar y reaplicarlos con frecuencia. Se sugiere un régimen de dos aplicaciones diarias. durante dos semanas.1. Cuando las lesiones cutáneas no se controlan apropiadamente con esteroides tópicos se recomienda asociar cloroquina (200 mg/día) o hidroxicloroquina (400 mg/día). 5. la clofazimina y la talidomida han sido utilizados en casos resistentes. para las lesiones faciales. Se recomiendan esteroides de baja potencia. que deben ser utilizadas entre 4 a 8 semanas para esperar una respuesta benéfica. Todos estos agentes tienen importantes efectos secundarios y su uso debe ser indicado por personal experimentado y bajo estricto control clínico y de laboratorio(29. la gamaglobulina intravenosa. etc. con reducción posterior de la dosis según respuesta (29). seguido de dos semanas de descanso. III. resistentes al agua o al sudor. como hidrocortisona. la talidomida.

El dolor a la palpación de las masas musculares y la elevación de las enzimas musculares es frecuente en las miositis por LES pero no en la miopatía esteroidea.M. En casos de dolor articular persistente o desproporcionando al grado de inflamación. la miositis en el LES acompaña a las otras manifestaciones de la enfermedad. El empleo concomitante de antimaláricos controla la mayoría de los pacientes y tiene efecto benéfico adicional sobre la piel. 5.3 Y IV (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) 32 . Estudios no controlados indican que el metotrexate puede ser utilizado en artritis que no responden al tratamiento anterior (31). NIVEL DE EVIDENCIA III. Alteraciones musculoesqueléticas En general. estas alteraciones responden a los AINE.T.M: Antimaláricos (Cloroquina 250 mg/día ó Hidroxicloroquina 400 mg/día) E.P.T: Esteroides Tópicos. + E.2. + A. A. (5-20 d/día) 4 Semanas PERSISTENCIA MEJORIA Disminuir dosis MEJORIA Disminuir dosis MEJORIA Disminuir dosis 4to.P.M. Ocasionalmente es difícil diferenciar la miositis del LES de la secundaria al tratamiento con esteroides o antipalúdicos. (Prednisona 5-20 mg/día).S: Esteroides Sistémicos.S. III.3. hay necesidad de tener en cuenta la ocurrencia de necrosis avascular y artritis séptica (tabla 11).Tratamiento de las manifestaciones cutáneas (subagudas y crónicas) 1er.P: Fotoprotección. Usualmente.T.2. NIVEL F.1. el uso de pequeñas dosis de esteroides (5-10 mg/día) controla los casos resistentes. 4 Semanas PERSISTENCIA 2do. NIVEL F. 4 Semanas PERSISTENCIA 3er. + A. E. NIVEL P. Tabla 10. NIVEL Dapsona-Retinoides Talidomida F. Si la debilidad muscular es de importancia clínica se administran esteroides a una dosis que disminuyan la debilidad y consigan mantener las enzimas musculares dentro de los valores normales. III. + E.P + E. En ocasiones.

Tratamiento del compromiso articular 1er. AINE: Anti inflamatorios no esteroideos A. teniendo en cuenta que este procedimiento debe ser en lo posible la última alternativa para mejorar el estado general o compensar el desequilibrio hemodinámico (32) (tabla 12).M. Si se establece que es una anemia hemolítica autoinmune se administra prednisona a las dosis de 1-2 mg/Kg/día. PRESENTE: Tratamiento Específico AUSENTE Aumento ES Considerar uso de MX (5-15 mg/semana). durante cuatro semanas. El tratamiento de la leucopenia depende de la cantidad absoluta de granulocitos: 33 .+E.M: Antimaláricos (Cloroquina 250 mg/día ó Hidroxicloroquina 400 mg/día) E. Si la respuesta no es favorable.3. La transfusión sanguínea de glóbulos rojos empaquetados debe hacerse en forma individual. NIVEL Considerar complicación articular (Necrosis aséptica. con lo que se obtiene una mejoría en el 75% de los casos. 5. En caso de resistencia al tratamiento mencionado se ha encontrado en ensayos clínicos no controlados que la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día durante cinco días) o Danazol (400 mg/día/2 semanas) puede tener un efecto favorable para la corrección de la anemia. con mejoría entre el 40 al 60% de los casos así tratados. MEJORIA Disminuir dosis 4-8 Semanas PERSISTENCIA 2do. infección).S. MEJORIA Disminuir dosis PERSISTENCIA 3er.3. NIVEL AINE+A. Alteraciones hematológicas La anemia del tipo observado en enfermedades crónicas se corrige con el tratamiento para controlar la actividad de la enfermedad. mensualmente durante 4 a 6 meses.M.S: Esteroides Sistémicos: Prednisona 5-20 mg/día MX: Metotrexate Tabla 11. NIVEL AINE + A. dividida en tres o cuatro dosis. se administran bolos de ciclofosfamida en la dosis establecida. de acuerdo al criterio médico.

NIVEL PERSISTENCIA* 1g.000/mm3 utilizar prednisona a la dosis de 0. NIVEL 4 Semanas PERSISTENCIA E. en bolos 4-6 Semanas MEJORIA Disminuir dosis.F: Ciclofosfamida en bolos (500-700 mg/m2) Ig. En situaciones de resistencia a lo anterior puede ser útil la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día) durante cinco días y/o danazol.F.5 mg/Kg/día entre dos a cuatro semanas. Tabla 12. menos 34 . dependiendo de la respuesta. NIVEL C. C. En la eventualidad de tener un sangrado activo (evento raro. IV: Gamaglobulina Endovenosa. c ) Si el recuento plaquetario es menor de 30. debe darse prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/día durante dos a 4 semanas. prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/día durante el mismo período de tiempo . *Considerar transfusión de glóbulos rojos empaquetados.000/mm3. b)Si los neutrófilos son menos de 600 mm3.Tratamiento de la anemia hemolítica ANEMIA HEMOLITICA 1er. El tratamiento de la trombocitopenia depende de la cantidad absoluta de plaquetas: a)Si el recuento plaquetario es mayor de 50.S: Esteroides sistémicos-Prednisona 1-2 mg/Kg. En caso de no obtener una respuesta favorable se añaden bolos de ciclofosfamida a la dosis indicada mensualmente durante 6 meses o azatioprina (1-2 mg/ Kg/día).S. 3er.IV/Danazol/Plasmaféresis E. MEJORIA Disminuir dosis 2do. b)Si el número de plaquetas es de 30 a 50. a)Si el recuento de neutrófilos es mayor de 600/mm3 se indica sólo observación y seguimiento.000/mm3 generalmente no presenta manifestaciones de sangrado a menos que exista disfunción plaquetaria inducida por el LES y/o medicamentos.

< 30. Entre 30 y 50. III. Tratamiento del compromiso hematológico. > 50. IV: Gamaglobulina endovenosa Ig. la función renal y los hallazgos en la biopsia deben tenerse en cuenta para tomar las decisiones terapéuticas. Alteraciones renales La terapia para la nefritis lúpica se hace en forma individualizada. (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) Tratamiento de trombocitopenia a./CF MEJORIA Disminuir dosis 2-4 Semanas PERSISTENCIA* 3er.5 mg/Kg/día) c.1.2.3 Y IV.S: Esteroides sistémicos AZT: Azatioprina C. Es muy importante seguir los principios generales que se aplican en el 35 . la intensidad de la proteinuria. las anomalías en el sedimento urinario.(1mg/Kg/día) MEJORIA Disminuir dosis 2-4 Semanas PERSISTENCIA 2do.F: Ciclofosfamida en bolos Ig. 5.000/ mm3 Control y seguimiento clínico b.del 5% de los casos) o en la preparación de una emergencia quirúrgica se utiliza la transfusión de concentrado de plaquetas (8 a 12 unidades) (tabla 13). NIVEL E. NIVEL DE EVIDENCIA III. III.4.er. NIVEL) E.000 (1.3. Diferentes factores como el grado de edema. IV y/o Danazol *Considerar transfusión de plaquetas Tabla 13.000/ mm3 Prednisona (0. NIVEL AZT.S .

Los corticosteroides en dosis bajas o moderadas se utilizan solos como terapia inicial en pacientes con glomerulonefritis mesangial o proliferativa focal leve. algunos pacientes con nefritis lúpica presentan pérdida progresiva de la función renal y llegan a insuficiencia renal terminal (IRT) que requiere terapia de soporte como la diálisis y el trasplante renal. Se emplean . Las drogas citotóxicas como la ciclofosfamida o azatioprina son utilizadas en los pacientes que no responden adecuadamente a los esteroides o en caso de glomerulonefritis proliferativa.tratamiento de la enfermedad renal. La respuesta al tratamiento en la nefropatía membranosa es incierta pero se puede considerar el uso de corticoides y ciclofosfamida. Entre 10 al 28% de los pacientes con nefritis lúpica que 36 . la asociación de prednisolona con ciclofosfamida endovenosa en bolos parece presentar uno de los más favorables índices terapéuticos a pesar de las complicaciones asociadas con su uso (38. el control adecuado de la hipertensión arterial y las modificaciones de la dieta para controlar la ingesta de sodio. Los bolos de metilprednisolona se han utilizado como terapia intensiva inicial en pacientes con nefritis lúpica asociada a otras manifestaciones agudas y graves de la enfermedad o en caso de existencia de signos de actividad intensa en la biopsia renal (proliferación extracapilar) (21) Diferentes regímenes que incluyen fármacos citotóxicos han mostrado ser más eficaces que la prednisona sola para controlar los signos clínicos de la nefritis lúpica proliferativa difusa (33. disminuyendo progresivamente la dosis para reducir el riesgo de toxicidad por esteroides. En algunos casos de glomerulonefritis proliferativa focal se logra mejoría con dosis de prednisona de 1 mg/Kg/día durante dos meses. proteínas y calorías. aunque al parecer no se reduce la mortalidad total(36. Las principales fármacos utilizados en el tratamiento específico de la nefritis lúpica son los corticosteroides y los inmunosupresores. Luego se reducen en forma lenta bajo cuidadosa observación médica con el fin de prevenir recaídas. como el uso de diuréticos para eliminar el exceso de líquidos. potasio.39)(tabla 14). Los corticoides se han utilizado desde hace aproximadamente cuatro décadas para el tratamiento de la nefritis . A pesar del tratamiento.37). dosis altas de esteroides por vía oral o intravenosa hasta que se logra una mejoría. en mujeres jóvenes que contemplan embarazos en el futuro. Las modalidades dialíticas utilizadas son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. en general. Entre las diferentes combinaciones. Por el riesgo de infertilidad asociada a la ciclofosfamida. la plasmaféresis y la administración de agentes biológicos que por lo general no han demostrado efectividad en la nefritis lúpica.34). en reducir la cicatrización renal (35) y el riesgo de insuficiencia renal terminal. se recomienda considerar con la paciente la alternativa de iniciar la combinación de azatioprina más prednisona como tratamiento de la glomerulonefritis proliferativa difusa. como la ciclosporina. además de la utilización de otros medicamentos que reducen la proteinuria como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Se han ensayados otros tratamientos.

Glomerulonefritis mesangial (II) II. la supervivencia a cinco años de los pacientes lúpicos tratados con diálisis es similar a la observada en la población no lúpica. Actualmente.5-1 gramo IV/3 días) Tabla 14. Glomerulonefritis membranosa (V) Prednisona (1mg/Kg/día/4 semanas) Mejoría No Mejoría Reducción progresiva de la dosis Continuar 4 semanas adicionales de tratamiento No Mejoría : suspender Síndrome nefrótico grave : Bolo de CFM/6 meses • En caso de proliferación extracapilar (formación de medias lunas en más del 50% de los glomérulos) se añaden bolos de Metilprednisolona (0.5mg/Kg/día/2-4 semanas) Mejoría No Mejoría Reducir dosis 3. Riñón normal ( I ) Sin tratamiento 2.Tratamiento de la nefritis lúpica 1. es decir entre el 80 al 90% (40).75-1gXm2 de superficie) mensualmente por 6 meses.b Control clínico Prednisona (0. La mayoría de las muertes en IRT son consecuencia de infecciones y se presentan en los primeros tres meses 37 .a II. Glomerulonefritis proliferativa focal (III) : Prednisona (1 mg/Kg/día)* (2-4 semanas) Aumentar dosis Mejoría Reducir dosis No Mejoría Tratar como tipo IV 4. Continuar bolo trimensual de ciclofosfamida hasta 2 años de tratamiento. desarrollan IRT y requieren diálisis recuperarán suficiente función para suspenderla. En mujeres jóvenes considerar la combinación Prednisona (1 mg/Kg/día) y Azatioprina (1-2 mg/Kg/día) 5. Glomerulonefritis proliferativa difusa (IV) Prednisona (1mg/Kg/día)+ Bolo de Ciclofosfamida (0.

Con base en algunos informes se ha propuesto la utilización de plasmaféresis e inmunoglobulina endovenosa. Alteraciones neurosiquiátricas El tratamiento del lupus neurosiquiátrico difiere según el tipo de presentación. (RECOMENDACIONES GRADO A y B) 5. observándose además una menor actividad de la enfermedad y una baja probabilidad de recurrencia de la nefritis lúpica en el riñón trasplantado (41). Los corticosteroides en bolos son la terapia de primera línea para las principales manifestaciones neurológicas graves. Se ha demostrado que el trasplante renal es una terapia viable para pacientes con LES e IRT. TAC y RNM de acuerdo a la situación clínica. Tabla 15. II y III.40 mg/día).de iniciación de la diálisis (39). en cooperación interdisciplinaria con siquiatra. hipertensiva. Se debe descartar siempre una causa secundaria (infecciosa.). su gravedad y la naturaleza del proceso de base. sin necesidad de corticoides. Barbitúricos. NIVEL DE EVIDENCIA I . por lo que es necesario realizar las pruebas pertinentes con el fin de establecer el diagnóstico preciso (42). En pacientes con trombosis de los vasos cerebrales y ausencia de Tratamiento del lupus neurosiquiátrico Cefalea: Sin alteraciones neurológicas focales: es suficiente administrar analgésicos convencionales. Posteriormente continuar a 1 mg/Kg/día hasta cumplir 4 semanas. como terapias alternativas en pacientes lúpicos con manifestaciones neurosiquiátricas graves (tabla 15). Es estos casos. Fenotiazinas) a las dosis recomendadas. siempre debe asociarse medicación complementaria específica (Hidantoínas. mielitis transversa. Sin embargo. EEG. punción lumbar y examen de LCR. En algunas series se han utilizado bolos de ciclofosfamida en casos graves (cerebritis. metabólica.5. actividad lúpica generalizada la terapia debe basarse en anticoagulación. manifestaciones neurológicas focales y mielitis transversa. Alteraciones graves: Cuadros convulsivos repetidos. Reducirla progresivamente de acuerdo a evolución.3 y IV (RECOMENDACIONES GRADO C) 38 . Es necesario un tratamiento sintomático. Crisis convulsivas aisladas y episodios psicóticos moderados: Prednisona a dosis más bajas (20 . Alteraciones moderadas: Alteraciones de conducta.5-1g/día/3 días). etc. trastorno psicológicos o depresivos moderados. Síndrome orgánico cerebral. El uso de inmunosupresores no está claramente justificado en éstos casos () 2. Fundoscopia.3. las decisiones sobre su uso se realizan sin evidencias procedentes de ensayos clínicos controlados. El tratamiento de elección es la METILPREDNISOLONA en forma de bolos (0. Agregar bolo de ciclofosfamida si no hay respuesta a los esteroides o se presentan recaídas al disminuir la dosis de esteroides. fármacos. alteraciones de la conciencia con ppsicosis. coma) o en los que no responden a los esteroides o presentan recaídas cuando se reducen las dosis. NIVEL DE EVIDENCIA III.

La decisión de usar esta terapia debe hacerse con prontitud dada la tendencia de estos síndromes a avanzar rápidamente. por supuesto.25 a 0. El tratamiento de soporte de los pacientes con compromiso pulmonar grave y que requieran ventilación mecánica es similar al de pacientes en estado crítico y con el sindrome de dificultad respiratoria del adulto y es. insatisfactorio y requiere de un manejo interdisciplinario con centros experimentados en esta patología. vasculitis como la granulomatosis de Wegener y la poliangeitis microscópica. Los pacientes necesitan terapia de soporte que incluye control de factores contributorios como hipoxemia. La serositis responde bien a la administración de AINE. A pesar de los mejores esfuerzos. En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica es necesario discriminar entre una alveolitis inflamatoria y una fibrosis pulmonar crónica. Aun cuando no se han realizado estudios controlados. La toracocentesis está raramente indicada a menos que la etiología del derrame pleural no sea clara o en presencia de compromiso pulmonar concomitante.5. El sindrome de Goodpasture. La plasmaféresis como una terapia adyuvante a la inmunosupresora se ha usado en pacientes que se están deteriorando rápidamente (46). hipercapnia y acidosis. la hemosiderosis pulmonar y otras enfermedades del tejido conjuntivo. Los esteroides pueden ser de ayuda en la alveolitis infamatorias.5 mg/Kg. La neumonitis lúpica y la hemorragia pulmonar no son complicaciones frecuentes en el LES. Los pulsos de metilprednisolona parecen ser efectivos en el tratamiento de la hemorragia pulmonar aguda (44) La adición de azatioprina o ciclofosfamida se aconseja en caso de pacientes críticamente enfermos o que no responden a los glucocorticoides (45).3. de acuerdo a algunas descripciones de casos (48). conduciendo a insuficiencia respiratoria y muerte. En presencia de un infiltrado hay necesidad de excluir por los métodos apropiados la presencia de infección. administración de oxígeno para mantener la tensión de oxígeno superior a 60 mm de Hg o la saturación de 39 . Para la neumonitis lúpica se utiliza la prednisona a una dosis inicial de 1 mg/Kg/día. los glucocorticoides se aceptan como la primera línea de terapia para los pacientes con compromiso parenquimatoso pulmonar agudo. En algunos pacientes con pulmón pequeño se han descrito efectos beneficiosos con la combinación de prednisona y agonistas beta-miméticos inhalados (49). La hipertensión pulmonar debida al LES es afortunadamente rara y su tratamiento es difícil. de igual o mayor importancia que el farmacológico. Alteraciones pulmonares El compromiso pleuropulmonar en el LES es muy variado. insuficiencia cardíaca o uremia que pueden producir cambios radiológicos semejantes.6. pueden producir hemorragia intra-alveolar al igual que el LES y deben descartarse apropiadamente (43). Si no hay una mejoría después de tres días de tratamiento se añaden corticosteroides a la dosis de 0. como la púrpura de Schonlein-Henoch. la mortalidad para ambos síndromes está entre el 50-90% (47).

la administración de 20 a 40 mg de prednisona es usualmente efectiva. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del compromiso pulmonar Pleuritis ————————>AINE ————> Hemorragia pulmonar ——————————> Neumonitis———————————————> Pulmón Pequeño ————————————> Hipertensión Pulmonar ————————> Prednisona (0. Su infusión continua ofrece mejoría sintomática y hemodinámica y . ventajas a largo plazo en la supervivencia de los pacientes con hipertensión pulmonar avanzada (51) (tabla 16). pleuritis.5 mg/Kg/día) y Betamiméticos inhalados Terapia de soporte Bloqueadores del calcio Análogos de la prostaciclina Endovenosos Anticoagulación (especialmente en presencia de anticuerpos antifosfolipídicos) Descartar por los métodos apropiados otras causas de compromiso pulmonar como infección.3. uremia. insuficiencia cardíaca congestiva.Plasmaféresis Prednisona (1 mg/Kg/día) Prednisona (0. Tabla 16. A veces es difícil diferenciar entre las manifestaciones cardíacas de la enfermedad y los síntomas no cardíacos como el espasmo o reflujo gastroesofágico. Alteraciones cardiovasculares Las anormalidades cardíacas contribuyen significativamente a la morbilidad y mortalidad de los pacientes con LES. Si el paciente está 40 . pueden ser tratados con AINE. neumonitis.oxihemoglobina superior al 90% y el uso de digitálicos.7. iniciar esteroides a la dosis de 1 mg/Kg/día.5mg/Kg/día) Bolo de Metilprednisolona y Ciclofosfamida . El tratamiento de la pericarditis depende de su intensidad. Los pacientes con síntomas leves y un pequeño derrame o sin él. • Si no hay respuesta a las 48-72 horas administrar prednisona.3 y IV. En caso de derrame pleural importante. costocondritis y otras causas de dolor torácico. Estudios preliminares no controlados. NIVEL DE EVIDENCIA III. El Iloprost es un análogo estable de la prostaciclina que se ha utilizado en infusión continua a dosis de 2 ng/Kg/ minuto en situaciones agudas para reducir la hipertensión pulmonar. embolismo pulmonar. han mostrado un efecto variable de los bloqueadores de los canales del calcio en el tratamiento de la hipertensión pulmonar (50). edema pulmonar.25-0. 5. coagulopatía. al parecer. pericarditis. Si éste falla o el derrame es más importante. diuréticos y restricción de sodio cuando se presente insuficiencia cardíaca congestiva.

5 mg/día) Miocarditis —————————————————> Prednisona (1 mg/Kg/día) Valvulopatía —————————————————> Observación Valorar corticoides y anticoagulación *Si no hay respuesta a las 48-72 horas administrar prednisona. con disminución progresiva de acuerdo a la respuesta.3 y IV. etc. hipertensos.3.ej. La miocarditis aguda lúpica debe ser tratada con prednisolona. 5. retención de líquidos. a dosis de 1 mg/Kg/día. efectuarse con cautela por la posibilidad de desarrollarse episodios de taquicardia ventricular. En caso de derrame pericárdico importante. infecciones. En caso de requerirse digitalización. Este drenaje debe realizarse en situaciones que pongan en peligro la vida del paciente como la inminencia de un taponamiento cardíaco o cuando es necesario excluir una pericarditis infecciosa. como anemia. hipercolesterolémicos y tratados con esteroides. Cuando existan las indicaciones ( p. fibrilación auricular. La lesión valvular es frecuente en pacientes con LES.críticamente enfermo. Casi nunca se requiere practicar pericardiocentesis. En algunos casos de valvulopatía asociada a AAF se ha descrito el efecto beneficioso de los corticosteroides (53). Los pacientes con LES. aurícula grande).8. NIVEL DE EVIDENCIA III. porque otros factores pueden llevar a insuficiencia cardíaca. pero raramente conduce a cambios hemodinámicos significativos. El tratamiento de estos factores de riesgo y el uso racional de los esteroides contribuyen a prevenir esta complicación (tabla 17). La miocarditis lúpica es muy rara y el diagnóstico es a menudo difícil de hacer clínicamente. hipertensión arterial. enfermedad valvular. Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) Las manifestaciones clínicas del SAF se atribuyen básicamente a fenómenos trombóticos. se necesitan altas dosis de esteroides por vía parenteral. La ausencia de fenómenos inflamatorios o vasculitis en los estudios 41 . se recomienda anticoagulación oral con warfarina por largo tiempo como prevención antiembólica (52). en cuya etiopatogenia los AAF desempeñan un papel esencial. Tabla 17. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del compromiso cardíaco Pericarditis ————————>AINE*———————>Prednisona (0. tienen con frecuencia ateroesclerosis acelerada y pueden desarrollar enfermedad coronaria. iniciar esteroides a la dosis de 1 mg/Kg/día. un procedimiento pobremente tolerado en estos pacientes.

se recomienda la administración de warfarina. la falta de una clara correlación entre los niveles de AAF y los eventos trombóticos hace que la actitud terapéutica no deba dirigirse a la eliminación o reducción de los niveles de AAF con terapias inmunosupresoras. Sin embargo. aleatorizados. la acción favorable que tiene sobre los factores de riesgo para la ateroesclerosis al reducir los niveles de colesterol y glicemia y su capacidad para reducir los niveles de AAF(54). existe preocupación sobre la posibilidad de sangrado (55). Los pacientes con trombosis arterial. A pesar de la bibliografía existente sobre los AAF no hay estudios prospectivos. podría considerarse la administración de ASA. Por otro lado. Aunque no existen ensayos clínicos controlados. angioplastia o trombectomía de emergencia). A lo anterior se suma el efecto benéfico que sobre las manifestaciones musculoesqueléticas y cutáneas tiene la cloroquina.anatomopatológicos publicados hace innecesaria la administración de terapias antiinflamatorias (54). en la mayoría de los casos una trombosis venosa de los miembros inferiores. se trata inicialmente con heparina a dosis anticoagulantes o con terapia trombolítica. NIVEL DE EVIDENCIA III. accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio pueden requerir intervenciones adicionales (terapia trombolítica. compromiso de grandes vasos. Los pacientes asintomáticos. En los pacientes asintomáticos con historia de trombosis. El tratamiento de estos pacientes debe basarse fundamentalmente en el uso racional de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. especialmente aquellos con AL persistentemente positivo o AAC a títulos altos con anticuerpos anticofactor positivos. El grupo de la Universidad de Johns Hopkins recomienda la administración de hidroxicloroquina en este grupo de pacientes por su efecto antitrombótico. según la situación y la experiencia de la Institución donde se atienda al paciente (56) Diversos estudios han mostrado la alta recurrencia de trombosis arterial o venosa en pacientes con AAF(57-59). a una dosis de 100 mg/día. Debe tenerse en cuenta que en el LES otros factores diferentes a la presencia de AAF. sin historia de trombosis ni pérdidas fetales probablemente se beneficien con la administración de ácido acetilsalicílico (ASA). Si el fenómeno trombótico ocurrió hace más de un año y no hay otros factores de riesgo. obesidad) también aumentan el riesgo de futuras trombosis y deben recibir igual atención (54). como la actividad de la enfermedad.2. sobre la mejor estrategia para el tratamiento de las diferentes situaciones surgidas en el tratamiento de estos pacientes ( 55). de acuerdo al protocolo existente en la institución. (RECOMENDACIONES GRADO D). El uso de otros AINE diferentes a la aspirina no protege al paciente con LES de futuras trombosis (56) El episodio trombótico inicial . la edad y los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial. hipercolesterolemia. los estudios retrospectivos han mostrado la utilidad de la anticoagulación con warfarina a largo plazo (57). más válida en nuestro medio dada la dificultad en mantener a los pacientes anticoagulados con 42 . tabaquismo.

A. El embarazo de una paciente con AAF debe ser considerado de alto riesgo y tratado en forma interdisciplinaria con el servicio de Gineco-obstetricia. Estudios prospectivos en pacientes con SAF sin tratamiento farmacológico muestran una pérdida fetal del 50 al 75% (62). requiere sólo una estrecho monitoreo durante el mismo. Con otros factores de riesgo Anticoagulación Trombosis activa Anticoagulación(Heparina-Trombolisis-Trombectomía). (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidicos (SAF) Sin historia de Trombosis. Dado que la heparina no está exenta de efectos secundarios (sangrado. recomendamos un nivel de anticoagulación para mantener el INR (International Normalized Ratio) entre 2 y 3 (tabla 18). El SAF se asocia a pérdidas fetales recurrentes (60. Anticoagulación. Tabla 18. por la gran variabilidad de los resultados de las pruebas entre los laboratorios y la falta de adhesión estricta de los pacientes al tratamiento. pero con embarazos previos normales. la cual se mantiene durante las primeras cuatro semanas del puerperio (63) Diversos estudios han aparecido en los últimos años utilizando la administración de ASA o heparina más ASA para el tratamiento de la embarazada con historia de pérdidas fetales recurrentes (64-69). osteoporosis ) y que la aspirina es un tratamiento que ha demostrado su eficacia y seguridad (68). la guía del SAF a seguir sería: ASA. La primogestante debe ser vigilada en igual forma. a lo largo de todo el embarazo hasta el parto y durante las cuatro primeras semanas del puerperio.A. La gestante con AAF. Sin factores de riesgo A.61). trombocitopenia.3 y IV. Dado lo anterior. 100 mg/día desde el momento que la mujer decide quedar embarazada.warfarina a niveles estables.S.000 U/ 43 . Si a pesar de este tratamiento se produce nueva pérdida fetal se considerará en el siguiente embarazo la asociación de ASA más heparina subcutánea a una dosis de 5-10.F. Observación/ASA/Hidroxicloroquina Asintomáticos Menor 1 año Con historia de trombosis Mayor 1 año S. NIVEL DE EVIDENCIA III. Algunos autores recomiendan la administración de ASA en dosis bajas (100 mg/día).

(RECOMENDACIONES GRADO B) 5. En las pacientes que reciben heparina se recomienda: a ) administración de calcio (500 mg/día) en forma profiláctica. La warfarina es teratogénica. El tratamiento interdisciplinario entre el internista y/o reumatólogo y el obstetra. se hace de una forma similar al de la mujer no embarazada. hipertensión pulmonar. la ciclofosfamida y el metotrexate son teratogénicos y deben evitarse durante el embarazo. debe recordarse que pueden precipitar algunas complicaciones maternas como hipertensión. El tratamiento de las exacerbaciones del LES durante el embarazo. Se debe evitar el uso de AINE o en caso de utilizarlos.9 Embarazo y LES El pronóstico de las mujeres embarazadas con LES ha mejorado notablemente en los últimos años. han contribuido notablemente a esta mejoría del pronóstico.2 a 1. al igual que ruptura prematura de membranas y retardo en el crecimiento intrauterino. especialmente después de la sexta semana del embarazo.71). junto con una estrecha monitorización del embarazo. por lo tanto la mujer que planea la gestación o se presenta con embarazo debe sustituirla por heparina. 44 . Si la mujer desea efectuar lactancia materna. diabetes mellitus gestacional. b) programar el parto en lo posible y sustituir la heparina subcutánea por heparina sódica intravenosa en perfusión continua aproximadamente 24 horas antes del mismo. sangrado en el recién nacido y oligohidramnios. teniendo en cuenta la mayor frecuencia de exacerbaciones en las últimas semanas y en el puerperio. El ibuprofen y la indometacina son los fármacos más frecuentemente involucrados en esta situación. algunos autores recomiendan utilizarlos a dosis bajas (menos de 15 mg/día) durante este período. La dosis de heparina se ajusta periódicamente para mantener el TPT de 1. debe administrarse heparina puesto que la warfarina pasa a la lecha materna. III. generalmente leves o moderadas.5 por encima del valor de base. Aunque no se recomienda el uso de esteroides de manera profiláctica durante el embarazo. Después del parto se continúa con heparina durante cuatro a seis semanas o se pasa a warfarina por el mismo período. NIVEL DE EVIDENCIA II. suspendiéndose cuando empiece el trabajo de parto espontáneo. Está contraindicada la warfarina por ser teratogénica.12h desde el momento que se confirme el embarazo hasta el término. aunque persiste una morbilidad significativa tanto para la madre como para el feto (70). Los esteroides se han utilizado con seguridad durante el embarazo.3.1 y III. suspenderlos en el tercer trimestre por la posibilidad de inducir cierre prematuro del ductus arteriosus. seis horas después de su administración.2. osteoporosis y necrosis avascular. Sin embargo. De los inmunosupresores. La heparina de bajo peso molecular induce menos osteoporosis y trombocitopenia y se recomienda su uso si está disponible. Se recomienda tener una función renal normal y un período de remisión de la enfermedad de por lo menos 6 meses antes de la concepción (2.

(RECOMENDACIONES GRADO B y C) 6. 45 . Existe controversia en relación a la utilidad de las diversas pruebas de laboratorio para predecir las recaídas del LES (74-75).70). NIVEL DE EVIDENCIA III. NIVEL DE EVIDENCIA IV ( RECOMENDACIONES GRADO C) 7.2. Los antimaláricos (hidroxicloroquina). supervivencia y racionalizar el uso de las diferentes terapias. La frecuencia de los controles durante la evolución se determinará según la gravedad de la enfermedad y las medicaciones utilizadas. otros requieren evaluaciones menos frecuentes. son actualmente utilizados por diversos grupos. RECOMENDACIONES SOBRE NUEVAS REVISIONES DE LAS GUIAS Se recomienda realizar revisiones cada 2 años. SEGUIMIENTO El LES se caracteriza por una historia de exacerbaciones y remisiones. para identificar en forma longitudinal a diferentes subgrupos de pacientes para ensayos clínicos. b) Promoción de herramientas ya estandarizadas. y la de los AAN. para evaluar cuantitativamente la actividad del LES.3 y IV. reproducibles. determinación de factores pronósticos. En cada visita el médico debe hacer una determinación del grado de afectación orgánica y del estado de actividad de la enfermedad. sin la aparición de malformaciones congénitas y previniendo la exacerbación del LES (60. Mientras algunos pacientes con lupus activo y deterioro de su condición deben ser controlados diaria o semanalmente. hace algunos años contraindicados durante el embarazo.La azatioprina en las dosis usuales no parece aumentar el riesgo de anormalidades congénitas y puede ser de gran utilidad para controlar enfermedad renal durante el embarazo. 8.73). En la actualidad existen varios instrumentos estandarizados. ya sea espontáneas o inducida por medicaciones. como los índices de actividad y cronicidad. Una recomendación razonable consiste en la determinación de los niveles de anticuerpos antiDNA nativo por la técnica de Farr y de las fracciones C3 y C4 del complemento cada seis meses. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION a) Realización de ensayos clínicos multicéntricos que permitan evaluar la efectividad de los diferentes medicamentos utilizados en el tratamiento de las complicaciones orgánicas del LES. anti-ENA y AAF anualmente. III. que tienen una claro beneficio en estudios de investigación pero cuya utilidad clínica es aún limitada(72.

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