LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -

• PROYECTO ISS - ASCOFAME •

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO ISS - ASCOFAME

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Dr. Gerardo Ramírez Dr. Germán Gamarra Dr. Reinaldo Badillo Abril Dr. Nelson Daza Bolaño Dra. Bertha Isabel Uribe

AUTORES DE LA GUIA
Dr. Gerardo Ramírez Médico especialista en Medicina Interna e Inmunología Clinica Profesor Titular, Departamento de Ciencias Básicas Médicas Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Coordinador Guía de Práctica Clínica Dr. Germán Gamarra Médico especialista en Medicina Interna, Nefrología y Epidemiología Clínica Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dr. Reinaldo Badillo Abril Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor Auxiliar, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dr. Nelson Daza Bolaño Médio especialista en Medicina Interna y Hematología Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dra. Bertha Isabel Uribe Médica especialista en Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Instituto de Seguros Sociales-Seccional Santander

COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Gustavo Pradilla Decano Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Decano Coordinador Dr. Donato Alarcón Segovia Director General Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán” México D.F., México Asesor Internacional Dr. Ricardo Cervera Médico especialista en Medicina Interna Unitat de Malalties Autoimmunes Sistémiques Hospital Clinic, Barcelona, Cataluña, España. Asesor Internacional

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INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME .......................... 14 1. RESUMEN ............................................. 15 2. INTRODUCCION ........................................ 16 3. ESCENA CLINICA ....................................... 18 4. DIAGNOSTICO ......................................... 19 4.1. Evaluación inicial del paciente ........................... 20 4.2. Evaluación especializada ................................ 21 4.2.1. Laboratorio especializado ............................. 21 4.2.2. Biopsia renal ........................................ 23 5. TRATAMIENTO ......................................... 25 5.1. Medidas de orden general .............................. 25 5.2. Tratamiento farmacológico .............................. 26 5.2.1. Antiinflamatorios no esteroideos ........................ 26 5.2.2. Antimaláricos ....................................... 27 5.2.3. Corticosteroides ..................................... 27 5.2.4. Inmunosupresores ................................... 28 5.2.4.1. Ciclofosfamida .................................... 29 5.2.4.2. Azatioprina ....................................... 30 5.2.4.3. Metotrexate ...................................... 30 5.2.5. Otras terapéuticas ................................... 30 5.3. Tratamiento de las manifestaciones específicas del Lupus Eritematoso Sistémico ................................. 31 5.3.1. Alteraciones dermatológicas ........................... 31 5.3.2. Alteraciones musculoesqueléticas ....................... 32 5.3.3. Alteraciones hematológicas ............................ 33

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5.3.4. Alteraciones renales .................................. 35 5.3.5. Alteraciones neurosiquiátricas .......................... 38 5.3.6. Alteraciones pulmonares .............................. 39 5.3.7. Alteraciones cardiovasculares .......................... 40 5.3.8. Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) ....... 41 5.3.9 Embarazo y LES ...................................... 44 6. SEGUIMIENTO ......................................... 45 7. RECOMENDACIONES SOBRE NUEVAS REVISIONES DE LAS GUIAS ................................................ 45 8. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION ................ 45 BIBILIOGRAFIA ........................................... 46

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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA .ISS ASCOFAME 14 .

Los medicamentos utilizados para el control de la afección traen su propio cortejo de complicaciones. la producción de autoanticuerpos. dando como resultado una pérdida de la tolerancia del organismo a sus propios constituyentes. la recuperación funcional del paciente y la detección y tratamiento de las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. No se dispone en el momento actual de una terapia específica y la heterogeneidad clínica y la evolución variable de la enfermedad no permiten una guía uniforme. Dada la diversidad de las manifestaciones clínicas. citoplasmáticos y de la membrana celular. pero la afección renal y neurológica define el pronóstico de la enfermedad. pulmones. El compromiso de la piel y las articulaciones es el más frecuente. así como de piel. Junto a sus múltiples manifestaciones clínicas se encuentran numerosos autoanticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos nucleares. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y la extensión y gravedad del daño orgánico. la formación de complejos inmunes y daño tisular. entre ellas la mayor susceptibilidad a infecciones. Igualmente se requiere una aproximación interdisciplinaria con una gran coordinación entre el médico tratante y los diferentes subespecialistas consultados. pueden complicar el curso de la enfermedad. El tratamiento integral del paciente comprende la educación. RESUMEN El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es el prototipo de las enfermedades autoinmunes. sangre y corazón. entre otros. Fenómenos isquémicos en diferentes órganos y debidos. No es una enfermedad rara. Las manifestaciones clínicas del LES son extraordinariamente variables. la prevención del daño orgánico. es fundamental establecer una estrecha y satisfactoria relación médicopaciente. articulaciones. sistema nervioso. riñones. Puede haber compromiso del estado general. la fotoprotección y la promoción de estilos de vida saludables además del 15 . Su etiología es aún desconocida. pero diferentes factores genéticos. a la presencia de anticuerpos antifosfosfolipídicos. hormonales y ambientales interaccionan de una forma compleja en su génesis. La valoración del paciente debe incluir una historia clínica completa. un examen físico detallado y exámenes de laboratorio seleccionados con el fin de determinar las manifestaciones constitucionales y la extensión y grado de compromiso de los diversos órganos afectados.1. Prácticamente puede afectar cualquier órgano con una intensidad variable de paciente a paciente. Los objetivos del tratamiento incluyen el control de la actividad de la enfermedad. Dada su cronicidad. tanto el médico de atención primaria como los de las más distintas especialidades pueden ser consultados por el paciente y deben estar en capacidad de sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad es complejo. Afecta primordialmente a las mujeres en edad reproductiva.

caracterizada por una excesiva producción de autoanticuerpos.000 mujeres jóvenes se ve afectada por la enfermedad. 16 . Los corticosteroides. 2.000 habitantes. a dosis moderadas y altas. como la gamaglobulina intravenosa y la plasmaféresis. infecciones y otros problemas médicos generales. Los antiinflamatorios no esteroideos se utilizan para el control de la fiebre. La prevalencia de la enfermedad en la población general se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100. por la presencia en la sangre de anticuerpos dirigidos contra uno o más componentes del núcleo y otros antígenos intracelulares. por lo general. hormonales y ambientales. Excepto para el tratamiento del compromiso renal. Puede presentarse en cualquier edad. artralgias. pero su uso no está exento de complicaciones. casi invariablemente. afecta a mujeres entre los 16 y los 55 años. en personas de edad avanzada es de 5 a 1 (1). fenómeno que ha sido atribuido por algunos expertos a factores socioeconómicos y ambientales. caracterizada por la aparición de manifestaciones clínicas multisistémicas y. los corticosteroides y los inmunosupresores. los antimaláricos. estas estadísticas varían a través del mundo. A los antimaláricos y a las dosis bajas de esteroides se recurre cuando no se obtiene una respuesta adecuada con los antiinflamatorios. artritis y serositis. constituyen la base del tratamiento para la mayor parte de las alteraciones orgánicas. El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune. sin embargo. pero. existen pocos estudios clínicos controlados y aleatorizados como guía para la terapia farmacológica de las múltiples manifestaciones del LES. pues mientras que es de 7 a 1 en los niños y de 9 a 1 entre los adultos jóvenes. de tal manera que se estima que 1 de cada 1. El sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos asociado al LES se trata con antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. INTRODUCCION El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad de causa desconocida. no han sido objeto de ensayos clínicos rigurosos. Cerca del 80% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad fértil. La causa desencadenante del LES permanece desconocida. Asia y en el norte de Europa afecta a 40 de cada 100. Otras terapias.000 habitantes. siendo el más utilizado la ciclofosfamida en bolos. hiperlipidemias.control de la hipertensión. Los inmunosupresores se usan cuando hay compromiso orgánico grave que no responde a altas dosis de esteroides. aunque muchas observaciones sugieren que en su génesis intervienen factores genéticos. la formación de complejos inmunes y el desarrollo de daño tisular mediado por mecanismos inmunológicos. La relación mujer hombre presenta variaciones asociadas con la edad. Los sujetos pertenecientes a estos grupos raciales suelen manifestar una enfermedad de curso más grave. Los medicamentos utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos. con una mayor incidencia entre la población hispana y afroamericana. encontrándose que en Norteamérica.

3). El cuadro clínico del LES es muy variable. sangre y corazón. tanto al inicio como en la evolución de la enfermedad. pulmones (tabla 2). otros hallazgos clínicos como trombocitopenia. Puede haber compromiso del estado general. 17 . Lesiones Cutáneas en el Lupus Eritematoso Sistémico. Es decir. riñón. articulaciones.Muchas de las manifestaciones clínicas del LES son consecuencia del daño tisular debido a vasculopatía mediada por complejos inmunes. sistema nervioso (tabla 3). puede comprometer cualquier órgano con una intensidad variable de un paciente a otro (2. así como de piel (tabla 1). leucopenia y el Síndrome de Anticuerpos Antifosfolipídicos (SAF) son ocasionados por el efecto directo de los anticuerpos sobre moléculas localizadas en la superficie de las células o contra componentes séricos. anemia hemolítica. Lesiones cutáneas específicas Lesiones agudas • Localizadas (eritema malar) • Generalizadas Eritema generalizado Lesiones bulosas Lesiones subagudas • Policíclicas anulares • Papuloescamosas (psoriasiforme) Lesiones crónicas • Lupus Eritematoso discoide (localizado o generalizado) • Lupus Eritematoso verrucoso o hipertrófico • Lupus profundo (paniculitis) Lesiones no específicas Lesiones vasculares • Telangiectasias • Vasculitis dérmica • Nódulos reumatoideos • Lívedo reticularis Alopecia • Frontal • Difusa Urticaria Tabla 1.

Compromiso Pulmonar Primario en el Lupus Eritematoso Sistémico • Compromiso de las vías aéreas superiores • Epiglotitis • Estenosis subglótica • Parálisis de las cuerdas vocales • Edema o ulceración de la laringe • Masa o nódulos inflamatorios • Artritis cricoaritenoidea • Vasculitis necrotizante Enfermedad parenquimatosa • Neumonitis lúpica aguda • Síndrome de hemorragia alveolar • Neumonitis lúpica crónica o Enfermedad Pulmonar Intersticial • Neumonía Intersticial linfocítica o pseudolinfoma • Bronquiolitis obliterante con o sin neumonía organizada Enfermedad muscular respiratoria • Síndrome del pulmón colapsado Enfermedad pleural • Pleuritis con o sin derrame pleural Enfermedad vascular • Hipertensión pulmonar • Embolismo pulmonar • Hipoxemia reversible aguda. embolismo pulmonar. Refería haber estado en la costa atlántica de vacaciones 15 días antes de iniciar el cuadro clínico. recuento de plaquetas. serología luética (VDRL). Tabla 3. metacarpofalángicas. Compromiso neurosiquiátrico en el Lupus Eritematoso Sistémico Disfunción cerebral aguda • Síndrome mental orgánico (20%) • Psicosis (10%) • Trastorno afectivo mayor (<1%) Disfunción cerebral focal • Convulsiones de todos los tipos (15%) • Accidentes cerebrovasculares (5%) • Mielitis transversa (1%) Trastornos del movimiento • Corea (3%) • Atetosis (rara) • Síndrome semejante al Parkinson (raro) • Ataxia (raro) Neuropatía periférica • Sensorial y motora simétrica (10%) • Mononeuritis multiplex • Síndrome de Guillain-Barré (muy raro) • Neuropatía autonómica (muy rara) Miscelánea • Cefalea (30%) • Meningitis aséptica (rara) • Pseudotumor cerebral (rara) • Miastenia Gravis • Trombosis venosa cerebral (muy rara) • • • • Descartar otras causas de compromiso pulmonar como infección. erupción malar fotosensible. glicemia. reacción adversa a drogas. adinamia y artralgias en las pequeñas articulaciones de las manos. ulceraciones orales no dolorosas y signos inflamatorios en la segunda y tercera articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos. La exploración física pone de manifiesto una erupción facial en “alas de mariposa”. trombosis venosa o arterial. uremia. No existían antecedentes patológicos de interés. uroanálisis. insuficiencia cardíaca congestiva. ESCENA CLINICA Una mujer de 22 años de edad consulta al médico general por presentar desde hace tres meses astenia. muñecas. caída de cabello y dolor en las manos. Tabla 2. carpos y leve derrame articular en la rodilla derecha. VSG. Ante la sospecha de LES el médico general ordena realizar estudios de laboratorio que incluyen cuadro hemático. pruebas de 18 . En los últimos ocho días ha desarrollado fiebre. 3. creatinina. rodillas y pies.

caracterizada por sensibilidad a la palpación. VSG de 35mm/hora y proteinuria (++). que son ampliamente aceptados. Anticuerpos Anticardiolipina de los isotipos IgG o IgM.5). Proteinuria persistente >0. Cilindros celulares a. Tabla 4. Los anticuerpos antinucleares fueron positivos a un título de 1:1600 con patrón homogéneo. durante cualquier período de observación. linfopenia (900/mm3). a. Ulceras orales 5. simultánea o serialmente. Anticuerpos anti-Sm c. Anticuerpos Anti-DNA nativo b. Artritis. leucopenia (3000/mm3). usualmente indoloras Artritis no erosiva que compromete dos o más articulaciones periféricas.000 mm3 a. 4. Erupción discoide 3. Criterios corregidos para la clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico del Colegio Americano de Reumatología (1997). 2. Compromiso hematológico 10. 6. Erupción eritematosa en parches con queratosis y oclusión folicular Erupción cutánea como resultado de una reacción inusual a la luz sola lceraciones orales o nasofaríngeas. Anemia hemolítica b. Psicosis a. Con el propósito de identificar pacientes en estudios clínicos.5 g/día o >3+ b. se dice que una persona tiene LES si cuatro o más de los 11 criterios están presentes. un paciente debe tener cuatro o más criterios. que tiende a respetar los pliegues nasolabiales. Leucopenia <4000 x mm3 c. Linfopenia <1500 x mm3 d. Anticoagulante lúpico positivo. Compromiso neurológico 9. Serología luética falsamente positiva. edema o efusión. Anticuerpos anti-fosfolipídicos demostrados por presencia de: 1. Erupción malar 2. Serositis 7. Fotosensibilidad 4. Trombocitopenia < 100. Para ser clasificado como LES. 3. Con el diagnóstico de LES la remite al especialista. pero no se requiere que estén presentes simultáneamente. Pleuritis b. DIAGNOSTICO No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico del LES. generalmente se recurre a los criterios de clasificación propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology: ACR) (tabla 4). Convulsiones b. aunque fueron diseñados con fines de investigación para permitir la comparación de grupos homogéneos de pacientes en estudios clínicos (4.coagulación y anticuerpos antinucleares (AAN). Criterio 1. Alteraciones inmunológicas 11. Por ello.5 g%). Pericarditis a. A las 48 horas recibe los resultados de laboratorio que muestran una anemia moderada (Hb 10. Compromiso renal 8. 19 . Definición Eritema fijo sobre la región malar. Anticuerpos antinucleares.

fenómeno de Raynaud y vasculitis. La VSG está frecuen• Cuadro hemático.Es preciso enfatizar que estos criterios no son diagnósticos.1. El diagnóstico diferencial del LES incluye otras enfermedades autoinmunes. hematuria o cilindruria sugiere la posibilidad de compromiso renal e indica la necesidad de estudios adicionales. La presencia de proteinuria. 20 . en algunas ocasiones. ya que inicialmente puede haber compromiso de uno o pocos órganos y pueden pasar meses o años antes de que el paciente cumpla cuatro criterios para su clasificación como LES. uroanálisis. El uroaná• Creatinina • VDRL lisis es la prueba más simple y utilizada con mayor Tabla 5. pruebas de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y la determinación de anticuerpos antinucleares (AAN) (tabla 5). hematológicos. hallazHistoria Clínica Detallada gos frecuentes en el LES e indicativos del grado Examen físico completo de compromiso del sisteExámenes de Laboratorio ma hematológico. glicemia. Evaluación inicial del paciente Dadas las diversas manifestaciones clínicas del LES. recuento de plaquetas. pero no están incluidas en los criterios de clasificación son la presencia de fiebre prolongada. el diagnóstico de LES se hace tras una cuidadosa revisión de la historia clínica y del examen físico. 4. Evaluación Inicial leucopenia. alopecia. VSG. frecuencia en el diagnóstico de la nefritis lúpica. Al final. enfermedades como la lepra o la endocarditis bacteriana subaguda pueden tener cuatro o más de los criterios y ser equivocadamente considerados como pacientes con LES. Por el contrario. tanto el médico de atención primaria como el especialista deben estar capacitados para sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. malestar general. creatinina. linfopenia y trombocitopenia. Una vez se plantee la sospecha clínica de LES se debe realizar una evaluación de laboratorio inicial que incluya cuadro hemático . El cuadro hemático Diagnóstico del Lupus Eritematoso Sistémico puede revelar anemia. serología luética (VDRL). asociada a exámenes de laboratorio de rutina y pruebas inmunológicas especializadas. tumorales. procesos infecciosos. La evaluación inicial del paciente debe tener en cuenta las manifestaciones constitucionales de la enfermedad y el compromiso de los diferentes órganos mediante una historia clínica y un examen físico cuidadoso. • VSG temente elevada pero no • Glicemia • TPT refleja de forma adecua• Recuento de Plaquetas • TP da el curso clínico de la • Uroanálisis • AA enfermedad. etc. Otras manifestaciones clínicas que hacen sospechar la presencia de LES .

Los anticuerpos anti-DNA nativo se presentan en el 50-70% de los pacientes con LES. 4. el título. con una especificidad y valor predictivo positivo de 21 . así como su tratamiento. El valor predictivo positivo de los AAN varía del 11 al 35% en diferentes estudios (6).2. factor reumatoideo.2. como la actividad propia de la enfermedad. para apoyar o confirmar el diagnóstico clínico. la insuficiencia renal. anti-Sm. el sistema osteoarticular. anti-Ro. usando como substrato células Hep-2. el especialista solicitará estudios adicionales como la determinación de anticuerpos anti-DNA nativo. realizada en un laboratorio confiable. Diversos factores influyen en el resultado de los AAN. entre los que se destacan el substrato nuclear utilizado. La presencia de AAN positivos. de manera que ante un cuadro clínico sospechoso. es el examen de laboratorio más utilizado en el diagnóstico de LES. establecer la presencia de subgrupos del LES o como determinantes de la actividad y pronóstico de la enfermedad (10) (tabla 6). Una mayor selectividad para ordenar esta prueba no sólo mejoraría su valor predictivo positivo sino llevaría a una reducción del número de pruebas ordenadas. los pulmones y el sistema nervioso central. a infecciones o a enfermedades intercurrentes. Los órganos más afectados por procesos infecciosos son el tracto urinario. C3 y C4.La determinación de AAN por inmunofluorescencia indirecta. requieren de una coordinación interdisciplinaria entre el Internista y/o Reumatólogo y las diversas sub-especialidades de la Medicina para evaluar en cada caso si la afección orgánica se debe a la enfermedad. el tratamiento con corticosteroides a dosis altas y los inmunosupresores. La determinación de la extensión y gravedad del compromiso orgánico. Se consideran como positivos títulos aquellos iguales o superiores a la dilución de 1 :80 (6). la no detección de AAN . a alteraciones metabólicas. Evaluación especializada Si la evaluación clínica y serológica del paciente es sugestiva de LES. facilitan la aparición de infecciones. Más del 95% de los pacientes con LES tiene AAN positivos. es un fuerte argumento en contra del diagnóstico de LES. la piel. no es diagnóstica de LES debido a que estos anticuerpos pueden detectarse en diversas entidades. remisiones innecesarias y tratamientos inútiles. a efectos indeseables de los medicamentos. anti-La. anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) y estudios del complemento . la selección de los pacientes y la prevalencia de otras enfermedades asociadas a AAN positivos. Cabe mencionar que en el LES diversos factores. 4. El 5% de la población normal puede tener AAN a títulos bajos y hasta en un 30% de ancianos sanos (7-9). diagnósticos equivocados. por sí misma. Laboratorio especializado A este nivel.1. b) determinar la extensión y gravedad del daño orgánico y c ) desarrollar el plan de tratamiento a largo plazo. éste será remitido para su evaluación posterior al Internista y/o Reumatólogo con la finalidad de: a ) confirmar el diagnóstico de LES.

Por tal razón no es precisa su determinación rutinaria. en un subgrupo de pacientes con LES y deficiencia de los componentes inciales del sistema del complemento y en el lupus neonatal. Los anticuerpos contra el antígeno Sm se encuentran casi exclusivamente en el LES. etc) Determinación de la extensión y severidad del compromiso sistémico. C4 Anti-Ro FR Anti-La Anticuerpos antifosfolipídicos Otros (Anti-histona. La asociación más estrecha de los anticuerpos anti-DNA nativo ha sido con la presencia de nefritis. Los anticuerpos contra los antígenos Ro/SS-A y La/SS-B se encuentran en pacientes con LES o enfermedad de Sjögren. en general. muchos pacientes pueden tener niveles altos de estos anticuerpos y por largos períodos de tiempo sin presencia de compromiso renal. Los AAF que deben solicitarse son el anticoagulante lúpico (AL) (determinado según las recomendaciones del Comité de Estandarización) (11) y los anticuerpos anticardiolipina (AAC) (isotipos IgG e IgM) (12). refleja actividad en el LES. Requiere con frecuencia apoyo de diferentes subespecialidades. Están especialmente elevados en aquellos pacientes con fenómenos de fotosensibilidad. Sin embargo. a menos que se trate de un paciente con alta sospecha clínica de SAF y 22 . lupus cutáneo subagudo. La presencia de anticuerpos contra otros fosfolípidos como fosfatidilserina. más del 95%. La presencia de estos anticuerpos. especialmente si están asociados a niveles de complemento bajos. pero están presentes sólo en un 20-30% de los casos. Los AAF se encuentran presentes en el 30 al 50% de los pacientes con LES. de acuerdo al órgano afectado.Evaluación especializada del paciente con sospecha de Lupus Eritematoso Sistémico Revaluación de: Historia clínica Examen físico Laboratorio inicial Laboratorio adicional Anti-DNA nativo CH50 Anti-Sm C3. pero se presentan suficientes excepciones para hacer que la determinación de sus niveles sea de valor limitado en muchos pacientes. Anti-RNP. Plan de tratamiento - - Tabla 6. fosfatidilinositol o fosfatidiletanolamina suele correlacionarse con la presencia de AAC.

como los anti-RNP. que presente: 1. Deterioro de la función renal (aumento de la creatinina > 1 mg/mes durante dos meses) 2. Pero en caso de estarlo. por lo que se requiere una evaluación y seguimiento muy cuidadosos de la nefritis lúpica. determinar el grado de actividad o cronicidad de la lesión y adecuar el tratamiento. anti-microsomales. Existe una gran controversia respecto a la realización de la biopsia renal. Otros anticuerpos pueden detectarse en paciente con LES. Biopsia renal El compromiso renal es el principal determinante del pronóstico del LES. Alteración de la función renal (creatinina >1. anti. se solicitarán de acuerdo a la situación clínica y al criterio del especialista. Proteinuria superior a 500 mg en 24 horas demostrada al menos en dos ocasiones. dejando la realización de la biopsia para el estudio de la enfermedad renal refractaria. en raras ocasiones se requiere biopsia renal abierta. anti-histona.2. b ) en los casos con sospecha clínica alta de SAF pero con AL y AAC negativos.marcadores serológicos negativos.2. otros inician terapia empírica en los episodios iniciales de nefritis. La determinación de los anticuerpos antibeta2 glicoproteína 1 (cofactor de los AAF) no está disponible aún en nuestro medio. No obstante. hay un mayor acuerdo en realizar biopsia renal a los pacientes con evidencia de nefritis lúpica determinada por los exámenes de orina y sangre con el fin de clasificar el compromiso renal. d. b. Aumento comprobado de la proteinuria de >2 gramos/24 horas entre dos determinaciones 23 . especialmente para la identificación de pacientes que requieran terapia con inmunosupresores. preferiblemente con el paciente hospitalizado . La biopsia renal está indicada cuando hay evidencia de: a. la medición de la proteinuria en 24 horas y la depuración de creatinina que son estudios sensibles para detectar el compromiso renal. junto a la determinación de la creatinina y el BUN. Hay que destacar la importancia del uroanálisis.2 mg% y disminución de la depuración de creatinina) demostrada al menos en dos ocasiones. antitiroglubulina. ya que su presencia aumenta el riesgo de trombosis. se recomienda su búsqueda en dos situaciones: a ) en pacientes con AAF positivos sin historia de trombosis o con trombosis antigua (>6 meses) sin tratamiento anticoagulante actual. Alteración del sedimento urinario: hematuria. recidivante o de difícil control.proteína P y demás. La biopsia renal se realiza por punción percutánea. leucocituria o presencia de cilindros (descartando la infección) c. Pacientes con insuficiencia renal no terminal ya diagnosticada (con o sin biopsia previa). 4. anteriormente controlados con función renal estable. Mientras en algunos grupos su práctica es sistemática en todos los pacientes con LES.

HTA no controlada .Hidronefrosis .c) d) Asociada con lesiones de categoría IV (a .Quistes múltiples . Clase II Glomerulonefritis mesangial (20%) a) Ensanchamiento mesangial y/o leve hipercelularidad b) Hipercelularidad moderada Glomerulonefritis proliferativa focal (25%) a) Lesiones necrotizantes activas b) Lesiones activas y esclerosantes c) Lesiones esclerosantes Glomerulonefritis proliferativa difusa (37%) a) Sin lesiones segmentarias b) Con lesiones necrotizantes activas c) Con lesiones activas y esclerosantes d) Con lesiones esclerosantes Glomerulonefritis membranosa (13%) a) Glomerulonefritis membranosa pura b) Asociada con lesiones de categoría II (a o b) c) Asociada con lesiones de categoría III (a . Clasificación de la nefritis lúpica (Organización Mundial de la Salud) Clase I.Embarazo . . al menos.Monorrenos .Tumor renal . 24 .Alteración de la coagulación. para determinar el tipo de lesión (tabla 7) y su grado de actividad o cronicidad (tabla 8).Infección urinaria . Normal o enfermedad de cambios mínimos (1-4%) a) Normal (por todas las técnicas) b) Normal por microscopía de luz pero se pueden demostrar depósitos por microscopio electrónico o de fluorescencia.Insuficiencia renal avanzada Es recomendable que el estudio histopatológico renal incluya.d) Clase III Clase IV Clase V Tabla 7. microscopía de luz e inmunofluorescencia.Las situaciones que pueden contraindicar la biopsia renal son : .

según el grado de afectación orgánica que lo aqueje y evitar situaciones que le produzcan estrés físico y síquico. moderado. 25 . 5. teniendo en cuenta que son más ominosos. con las dosis de medicación más baja posible (13). Los valores para cariorrexis/necrosis y para las medias lunas celulares se multiplican por un factor de 2. obtener la recuperación funcional del paciente. Los objetivos del tratamiento serán: controlar la actividad de la enfermedad. el ejercicio regular ayuda a prevenir la debilidad muscular y la fatiga.1. prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. severo).Indices de actividad y cronicidad en la nefritis lúpica Indice de Actividad (rango 0-24) Cambios glomerulares Hipercelularidad glomerular Infiltración leucocitaria Cariorrexis/necrosis fibrinoide Cambios túbulo-intersticiales Atrofia tubular Fibrosis intersticial Indice de Cronicidad (rango 0-12) Cambios glomerulares Esclerosis glomerular Medias lunas fibrosas Medias lunas celulares Trombos hialinos. Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la importancia de evitar la exposición directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente. leve. La aplicación de filtros solares de alta protección (factor 15 o mayor) efectivos contra rayos ultravioletas A y B ayudan a prevenir exacerbaciones y la aparición de erupciones por fotosensibilidad. Los índices constituyen el valor sumatorio para las lesiones en cada una de las categorías de actividad o de cronicidad. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y a la extensión y gravedad del compromiso orgánico. TRATAMIENTO 5. el paciente debe guardar reposo. Medidas de orden general El tratamiento del LES es difícil por varios factores: la etiología de la enfermedad no está bien definida. Durante la fase aguda. Tabla 8. en el momento actual no existe un tratamiento específico y la extraordinaria diversidad de las manifestaciones clínicas del LES y la evolución variable de la enfermedad no permiten establecer una guía terapéutica uniforme. asas en alambre Cambios túbulo-intersticiales Inflamación túbulo-intersticial A cada característica se le da un valor de 0 a 3+ (ausente. Una vez superado el brote agudo. prevenir el daño orgánico. En lo que concierne al paciente es esencial la reincorporación a las actividades de la vida diaria en el hogar y el trabajo.

Además. AAF positivos u otras contraindicaciones generales. tabaquismo e hiperlipidemia (14). como la historia de trombosis arteriales y venosas. enfermedad cardiovascular y uso asociado de esteroides. que requieran estos medicamentos (16). insuficiencia renal. tomar los AINE con las comidas y evitar la combinación de dos o más de ellos. misoprostol) se debe considerar en pacientes ancianos o con antecedentes de ulceración o sangrado digestivo. La diferencia en la presentación de los efectos secundarios. Son factores de riesgo para la gastropatía por AINE la edad avanzada. La combinación de los AINE con un agente gastroprotector (por ejemplo. Es prudente monitorizar la creatinina en pacientes de alto riesgo (15) Las elevaciones leves y reversibles de las transaminasas hepáticas ocurren con cualquiera de los AINE. eritemas.2. Tratamiento farmacológico 5.El tratamiento médico general. Rara vez. artritis y pleuropericarditis se pueden controlar adecuadamente con los AINE. la fiebre y la inflamación. medicamentos como el ibuprofen. la corrección de desequilibrios de líquidos y electrolitos. Todos los AINE pueden causar complicaciones renales. Los ancianos y los pacientes con insuficiencia cardíaca. nefritis intersticial y sindrome nefrótico. No hay una diferencia significativa entre los diferentes AINE. incluyendo insuficiencia renal reversible.1. de las hiperlipidemias y de los trastornos neurológicos forma parte del control integral del paciente con LES. La fiebre. historia de ulceración o sangrado digestivo. como ganancia de peso y edemas. (15). Se recomienda informar a los pacientes sobre los signos de retención de líquidos. artralgias. los AINE deben iniciarse a dosis bajas y luego incrementarlos gradualmente. La toxicidad de los AINE se manifiesta por dispepsia. junto con la duración de la acción. el tratamiento de las infecciones. 5. La terapia hormonal (anticonceptivos orales y terapia de suplencia) no están contraindicados. sangrado o ulceración gástrica o intestinal. además. necrosis papilar. como el control de la hipertensión. pero la aspirina es la más frecuentemente involucrada. Este efecto parece estar en relación con la actividad de la enfermedad y no se ha asociado con secuelas crónicas de importancia. Antiinflamatorios no esteroideos El efecto terapéutico de los aintiinflamatorios no esteroideos (AINE) consiste en disminuir el dolor. existe una amplia variabilidad interindividual en la respuesta a estos medicamentos. excepto en los casos que exista enfermedad renal activa. confusión y toxicidad hepática. con instrucciones de suspender la medicación y contactar a su médico cuando haya efectos colaterales serios. se les debe informar a los pacientes acerca de los síntomas de irritación gástrica o sangrado. la preferencia del paciente y el costo determinan su elección.2. Para reducir la gastropatía por estas sustancias. el sulindac y el tolmetin se han asociado a episodios de meningitis aséptica recurrente (17) 26 . cirrosis o enfermedad renal previa y los que toman diuréticos tienen alto riesgo para estas complicaciones.

este examen debe ser realizado por un oftalmólogo en intervalos de seis meses a un año. inicialmente 3 a 4 veces al día. El mayor riesgo de toxicidad retiniana ocurre combinando una dosis acumulativa de 800 gramos y más de 70 años de edad (20). disminución de la visión nocturna y pérdida de la visión periférica. Las dosis altas de esteroides (mayores de 30 mg de prednisona al día. La dosis puede darse en forma fraccionada. La evaluación oftalmológica antes del tratamiento no es recomendada en pacientes menores de 40 años. sin historia personal o familiar de enfermedad ocular (15). Los esteroides se pueden aplicar por vía tópica para el control de las manifestaciones cutáneas. glomerulonefritis y otros compromisos viscerales graves. diversos síntomas gastrointestinales.3. con respuestas adecuadas entre el 50 al 80% de los casos. particularmente la hidroxicloroquina. A dosis bajas (menores de 15 mg de prednisona) se utilizan para el tratamiento de citopenias leves.2. Los antimaláricos son útiles también en el tratamiento de la artritis. aunque su precio es mucho mayor. o su equivalente) se utilizan para el tratamiento de citopenias. son eliminadas por vía renal. ya que estas medicaciones. con la más baja incidencia de efectos secundarios. pleuropericarditis y artritis que no responden al tratamiento con AINE y también como medicaciones “puente” para acompañar el período de latencia de la cloroquina (21). particularmente dificultad para ver completamente palabras o caras. la serositis leve y la fatiga. puede observarse toxicidad retiniana. Los prescritos con mayor frecuencia son la cloroquina. Los pacientes que reciben estos fármacos deben informar sobre cualquier síntoma visual.5. intolerancia al resplandor. la hidroxicloroquina y la primaquina a dosis de 250 mg. con vasculitis.5 mg/Kg/día y 4 mg/Kg/día para la cloroquina. pasándola 27 . 200-400 mg y 100 mg al día.2. pero han demostrado ser beneficiosos en pacientes con manifestaciones cutáneas subagudas y crónicas. pleuropericarditis. mielitis transversa y nefritis (18). Los efectos secundarios son raros. inmunomoduladora y protectora de la piel. la hidroxicloroquina es la mejor tolerada. respectivamente. Un estudio ha sugerido que la suspensión de los antimaláricos aumenta el riesgo de recaídas graves. cuando la duración de la terapia no excede de los 10 años y cuando no haya evidencia de insuficiencia renal. miopatía. pueden prevenir la diseminación de una enfermedad leve a una más grave y no predisponen a infecciones oportunistas. dificultad para la acomodación. Antimaláricos Los antimaláricos tienen acción antiinflamatoria. medición de la agudeza visual y examen con lámpara de hendidura.2. Se ha sugerido que el riesgo de toxidad retiniana se reduce sustancialmente cuando la dosis de hidroxicloroquina no sobrepasa los 6. pigmentación anormal de la piel y neuropatía periférica (19). En general. Es necesario un control oftalmológico. 5. Corticosteroides Los corticosteroides tienen efectos antiinflamatorias e inmunosupresores. que incluya un estudio del fondo de ojo. Su mecanismo de acción no es bien conocido.

etc. modificaciones en el estilo de vida. 5. la cadera y el antebrazo. como compromiso renal. Entre los efectos indeseables se encuentran: aumento de peso. En caso de no presentarse respuesta clínica adecuada. se deben utilizar las dosis mínimas necesarias y por el menor tiempo posible. la hipertensión arterial. 300mg/día. necrosis ósea aséptica (especialmente de la cabeza femoral) e infección. ocasionalmente. neurológico o pulmonar que no responda a dosis altas de esteroides por vía oral. de la importancia de tomar la medicina en la forma indicada. tratarla. de los ajustes necesarios para minimizar los efectos adversos y del peligro de la suspensión abrupta del fármaco en un paciente que lo haya usado crónicamente. un programa de ejercicios durante 30 a 60 minutos al día y suplemento de calcio (0. Para evitar la toxicidad de los esteroides se debe controlar periódicamente el peso. diabetes.2. Los pacientes mayores de 65 años deben tener un examen oftalmológico completo con tonometría para detectar tempranamente la presencia de glaucoma (15). (22). Se recomienda antes de iniciar el tratamiento la realización de la prueba de tuberculina. actividad física y medicamentos hipocolesterolemiantes. El tratamiento con esteroides a dosis altas. la dosis puede aumentarse a 1-2 mg/Kg de peso o adicionar inmunosupresores. Inmunosupresores Los inmunosupresores más utilizados en el tratamiento del LES son la ciclofosfamida. por el riesgo de insuficiencia suprarrenal. glaucoma. aún en enfermos jóvenes. el tipo de personalidad. durante 12 meses. cataratas. 28 .4. el metotrexate (tabla 9). la azatioprina y. ateroesclerosis. En caso de encontrarse enfermedad activa. facies cushingoide. la presión arterial y los niveles de glicemia y colesterol. Los pulsos o bolos de metilprednisolona (250-1000 mg al día durante tres a cinco días consecutivos). Si no hay enfermedad activa o si la prueba de tuberculina es negativa se debe efectuar control clínico (23).a una sola toma en la mañana cuando el cuadro clínico se ha controlado.5 mg diarios por períodos de seis meses o más lleva a la pérdida de hueso trabecular en la columna vertebral. puede causar trastornos del metabolismo de los lípidos que aumentan el riesgo de ateroesclerosis coronaria. por largos períodos de tiempo. practicar radiografía para descartar enfermedad tuberculosa y dar tratamiento profiláctico con Isoniacida. retención de líquidos.5-1 gramo al día) y vitamina D. La prevención de la osteoporosis inducida por esteroides incluye el uso de la mínima dosis efectiva. A los pacientes se les debe informar sobre los efectos secundarios potenciales de los corticoides. para cuya prevención es necesario instituir una dieta adecuada. Si el resultado es positivo (superior a 10 mm). La terapia con glucocorticoides a dosis mayores de 7. especialmente si existen otros factores de riesgo como el tabaquismo. hipertensión. En estas condiciones no es rara la aparición de cardiopatía isquémica. Por ello. acompañada o no de infarto. se usan en situaciones seleccionadas. Los efectos adversos de los esteroides son múltiples y aumentan con la dosis y la duración del tratamiento. Una vez alcanzado el efecto benéfico se inicia la reducción progresiva.

está indicado cuando la enfermedad es muy grave con peligro para la vida del paciente y no hay respuesta adecuada al uso de altas dosis de prednisona o bolos de metilprednisolona. cuando se requieren dosis de mantenimiento de esteroides inaceptablemente altas por sus efectos colaterales y en las glomerulonefritis proliferativas difusas en las cuales hay una mejor respuesta cuando se dan conjuntamente con esteroides (24). como la nefritis 29 . El uso combinado de ciclofosfamida con glucocorticoides se ha afianzado en el tratamiento de las manifestaciones graves del LES. El uso de estos medicamentos.Drogas inmunosupresoras e inmunomoduladoras usadas en el tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico. Leucocitos >5000 /mm3 : 1 g/m2 Azatioprina Metotrexate Ciclosporina 1-2 mg/Kg/día 7. que tienen una alta incidencia de efectos adversos. Tabla 9. cuadro hemático a los 15 días.4. 5. Droga Ciclofosfamida Dosis Oral: 1-2 mg/Kg/día IV: 750mg/m2 de superficie corporal mensualmente por 6 meses. No. Ajustar próxima dosis de acuerdo al siguiente esquema: No. Leucocitos <3000 /mm3 : 0. las dosis subsecuentes deben titularse de acuerdo a los controles de recuento leucocitario.1. No. Continuar cada tres meses hasta completar 2 años de tratamiento* Observaciones Después de la administración del primer bolos.2. a menores dosis y por tiempos más cortos con la finalidad de disminuir los efectos secundarios (24). El efecto inhibitorio máximo sobre la medula ósea se observa a los 10-14 días con una recuperación completa al mes .5 . mensualmente durante seis meses y posteriormente en forma trimestral durante dos años. cuando hay recurrencia del compromiso de un órgano al intentar reducir las dosis. no excediendo de 5 mg/Kg/día Inmunoglobulina endovenosa 400 mg-1 g/Kg/ durante 3-5 días Puede administrarse durante el embarazo * La Ciclofosfamida puede administrarse en 150 cc de dextrosa al 5% en un período de 30 a 60 minutos. Debe asegurarse una hidratación adecuada (3000-4000 mL/día) y antieméticos si se presenta náusea o vómito. Leucocitos entre 3000-5000/mm3 : igual dosis. Ciclofosfamida La ciclofosfamida puede administrarse por vía oral a una dosis de 1-2 mg/Kg o en forma de bolos intravenosos de 750-1000 mg/M2 de superficie corporal.5 g/m2.15 mg/semana Inicial: 5-7 mg/Kg día Mantenimiento: Mínima eficaz. Se están explorando otras formas de administración de los bolos de ciclofosfamida.

la fibrosis de la vejiga y el carcinoma de células transicionales de la vejiga se observan en mayor grado con el uso de ciclofosfamida oral y se atribuyen en parte a la excreción renal de un metabolito de la ciclofosfamida: la acroleína. Extrae complejos inmunes. La dosis de mantenimiento es de 7. anticuerpos y componentes del sistema del complemento de la circulación. Otros efectos adversos de la ciclofosfamida incluyen la infertilidad. debe hacerse un control estrecho del cuadro hemático y plaquetas mensualmente y pruebas de función hepática a intervalos de 4-8 semanas (27) 5. Puede ser útil como ahorrador de esteroides en aquellos pacientes que requieran altas dosis para controlar la actividad de la enfermedad o presenten efectos adversos graves. a dosis de 1-2 mg/Kg/día. Es un procedimiento costoso. Metotrexate Es uno de los fármacos de primera elección en la tratamiento de la artritis reumatoidea. la dosis y la mayor edad del paciente. Otros efectos colaterales incluyen supresión de la medula ósea. La cistitis hemorrágica. anemia. Aun cuando es una droga ampliamente utilizada y generalmente bien tolerada.4. efectos teratogénicos y caída del cabello.26). Se ha utilizado esporádicamente en el LES para el tratamiento de formas articulares resistentes a los AINE. toxicidad pulmonar y fibrosis hepática. no exento de riesgos (infecciones. La ciclofosfamida se asocia también con una mayor incidencia de neoplasias. Sus efectos adversos incluyen aumento en la frecuencia de infecciones.2. Otras terapéuticas La plasmaféresis es una técnica en la cual se extrae plasma de la circulación y se devuelven los componentes celulares a la misma. trombocitopenia y raramente hepatotoxicidad con daño hepatocelular o colestasis biliar (24). ulceraciones orales.2. pero no se han realizado estudios controlados con esta medicación.2.3. Azatioprina Se utiliza por vía oral.lúpica y otras manifestaciones orgánicas. Puede provocar anorexia.5 a 15 mg/semana. cólicos abdominales y alteración de las pruebas de función hepática. 5. la azoospermia y la amenorrea que aumentan con la duración del tratamiento. Se ha empleado en el tratamiento del LES durante más de 20 años. pero predispone a la aparición de infecciones (25. Es menos tóxica que la ciclofosfamida y podría ser una alternativa a ésta en determinados casos. consumo de proteínas y de factores de la coagulación) y sobre el cual los estudios clínicos no son concluyentes. neoplasias. como ahorradores de esteroides.2. Los bolos de ciclofosfamida inducen con frecuencia náusea y vómito que se controlan con el uso profiláctico de antieméticos.5. náusea. Produce cambios serológicos inmediatos y debe utilizarse junto con inmunosupresores y esteroides para evitar un efecto de rebote.4. 30 . 5. leucopenia. vómito. especialmente cutáneas y hematológicas.

resistentes al agua o al sudor. Los pacientes con lupus subagudo y crónico generalmente tienen un buen pronóstico.Fármacos como la ciclosporina. Se recomiendan esteroides de baja potencia. tales como la atrofia cutánea y las telangiectasias. etc. la gamaglobulina intravenosa. con reducción posterior de la dosis según respuesta (29).2. para las lesiones faciales. la eliminación de fármacos potencialmente peligrosos como los diuréticos. .5 mg/Kg/día durante 15 días. El tratamiento local inicial usualmente incluye un esteroide tópico en forma cíclica para minimizar los efectos secundarios. el danazol y la dapsona se utilizan ocasionalmente y pueden ser una alternativa en casos muy seleccionados.3.3. Cuando las lesiones cutáneas no se controlan apropiadamente con esteroides tópicos se recomienda asociar cloroquina (200 mg/día) o hidroxicloroquina (400 mg/día). Las lesiones cutáneas agudas con frecuencia acompañan a otras manifestaciones sistémicas y responden al tratamiento de éstas. se añaden corticosteroides.30) (tabla 10). que sean efectivos contra la luz ultravioleta A y B. como hidrocortisona. Deben utilizarse unos treinta minutos antes de la exposición solar y reaplicarlos con frecuencia. NIVEL DE EVIDENCIA III. III. seguido de dos semanas de descanso. la clofazimina y la talidomida han sido utilizados en casos resistentes. Si no es así.1. Todos estos agentes tienen importantes efectos secundarios y su uso debe ser indicado por personal experimentado y bajo estricto control clínico y de laboratorio(29. porque puede presentarse atrofia de la piel y cambios pigmentarios (28). Se sugiere un régimen de dos aplicaciones diarias. la talidomida. existe poca posibilidad para revertirla: la mejor estrategia para el lupus discoide es una terapia temprana y agresiva que evite la cicatrización. Alteraciones dermatológicas El tratamiento inicial incluye instrucciones para evitar la luz solar (directa o indirecta) y otras fuentes de radiación ultravioleta. la dapsona. que deben ser utilizadas entre 4 a 8 semanas para esperar una respuesta benéfica.25 a 0. de potencia intermedia para las lesiones de las extremidades y el tronco y preparaciones fluoradas de alta potencia para las lesiones de palmas y plantas. 5. Los retinoides sintéticos. sin embargo cuando una lesión discoide presenta cicatrización. Cuando las lesiones son numerosas no es tratamiento seguro ni recomendable. Tratamiento de las manifestaciones específicas del Lupus Eritematoso Sistémico 5.3 Y IV (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) 31 . durante dos semanas. III. Se recomiendan vestidos adecuados y filtros solares con un factor de protección de 15 o mayor. piroxicam. Los esteroides intralesionales son una terapia local muy efectiva en algunos casos aislados.1. a dosis de 0.

(5-20 d/día) 4 Semanas PERSISTENCIA MEJORIA Disminuir dosis MEJORIA Disminuir dosis MEJORIA Disminuir dosis 4to. III.S: Esteroides Sistémicos. Usualmente. En ocasiones. En casos de dolor articular persistente o desproporcionando al grado de inflamación.Tratamiento de las manifestaciones cutáneas (subagudas y crónicas) 1er. NIVEL Dapsona-Retinoides Talidomida F. Tabla 10. + A. NIVEL DE EVIDENCIA III. A. 5. Alteraciones musculoesqueléticas En general. NIVEL F.3 Y IV (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) 32 . (Prednisona 5-20 mg/día). Ocasionalmente es difícil diferenciar la miositis del LES de la secundaria al tratamiento con esteroides o antipalúdicos.1.P.T.S.P.T. NIVEL F. 4 Semanas PERSISTENCIA 2do. el uso de pequeñas dosis de esteroides (5-10 mg/día) controla los casos resistentes. El empleo concomitante de antimaláricos controla la mayoría de los pacientes y tiene efecto benéfico adicional sobre la piel.M. + A. E. Si la debilidad muscular es de importancia clínica se administran esteroides a una dosis que disminuyan la debilidad y consigan mantener las enzimas musculares dentro de los valores normales.P: Fotoprotección.2.T: Esteroides Tópicos.M. + E. III.2. la miositis en el LES acompaña a las otras manifestaciones de la enfermedad.P + E. estas alteraciones responden a los AINE.M: Antimaláricos (Cloroquina 250 mg/día ó Hidroxicloroquina 400 mg/día) E.3. hay necesidad de tener en cuenta la ocurrencia de necrosis avascular y artritis séptica (tabla 11). El dolor a la palpación de las masas musculares y la elevación de las enzimas musculares es frecuente en las miositis por LES pero no en la miopatía esteroidea. 4 Semanas PERSISTENCIA 3er. NIVEL P. Estudios no controlados indican que el metotrexate puede ser utilizado en artritis que no responden al tratamiento anterior (31). + E.

Tratamiento del compromiso articular 1er. Si la respuesta no es favorable. durante cuatro semanas. dividida en tres o cuatro dosis. teniendo en cuenta que este procedimiento debe ser en lo posible la última alternativa para mejorar el estado general o compensar el desequilibrio hemodinámico (32) (tabla 12). NIVEL AINE+A. PRESENTE: Tratamiento Específico AUSENTE Aumento ES Considerar uso de MX (5-15 mg/semana). Si se establece que es una anemia hemolítica autoinmune se administra prednisona a las dosis de 1-2 mg/Kg/día.3. El tratamiento de la leucopenia depende de la cantidad absoluta de granulocitos: 33 . En caso de resistencia al tratamiento mencionado se ha encontrado en ensayos clínicos no controlados que la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día durante cinco días) o Danazol (400 mg/día/2 semanas) puede tener un efecto favorable para la corrección de la anemia. NIVEL Considerar complicación articular (Necrosis aséptica.S: Esteroides Sistémicos: Prednisona 5-20 mg/día MX: Metotrexate Tabla 11. AINE: Anti inflamatorios no esteroideos A. NIVEL AINE + A. MEJORIA Disminuir dosis 4-8 Semanas PERSISTENCIA 2do.3. La transfusión sanguínea de glóbulos rojos empaquetados debe hacerse en forma individual. MEJORIA Disminuir dosis PERSISTENCIA 3er. Alteraciones hematológicas La anemia del tipo observado en enfermedades crónicas se corrige con el tratamiento para controlar la actividad de la enfermedad.+E. de acuerdo al criterio médico. con lo que se obtiene una mejoría en el 75% de los casos.M. mensualmente durante 4 a 6 meses.M: Antimaláricos (Cloroquina 250 mg/día ó Hidroxicloroquina 400 mg/día) E.M. con mejoría entre el 40 al 60% de los casos así tratados.S. se administran bolos de ciclofosfamida en la dosis establecida. 5. infección).

F.5 mg/Kg/día entre dos a cuatro semanas.000/mm3 generalmente no presenta manifestaciones de sangrado a menos que exista disfunción plaquetaria inducida por el LES y/o medicamentos. MEJORIA Disminuir dosis 2do. En la eventualidad de tener un sangrado activo (evento raro. El tratamiento de la trombocitopenia depende de la cantidad absoluta de plaquetas: a)Si el recuento plaquetario es mayor de 50. En caso de no obtener una respuesta favorable se añaden bolos de ciclofosfamida a la dosis indicada mensualmente durante 6 meses o azatioprina (1-2 mg/ Kg/día). prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/día durante el mismo período de tiempo . menos 34 .S. b)Si el número de plaquetas es de 30 a 50. a)Si el recuento de neutrófilos es mayor de 600/mm3 se indica sólo observación y seguimiento. b)Si los neutrófilos son menos de 600 mm3. En situaciones de resistencia a lo anterior puede ser útil la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día) durante cinco días y/o danazol. debe darse prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/día durante dos a 4 semanas. 3er. IV: Gamaglobulina Endovenosa. c ) Si el recuento plaquetario es menor de 30.S: Esteroides sistémicos-Prednisona 1-2 mg/Kg.000/mm3 utilizar prednisona a la dosis de 0. dependiendo de la respuesta. NIVEL 4 Semanas PERSISTENCIA E.F: Ciclofosfamida en bolos (500-700 mg/m2) Ig. NIVEL PERSISTENCIA* 1g. C.IV/Danazol/Plasmaféresis E. en bolos 4-6 Semanas MEJORIA Disminuir dosis. *Considerar transfusión de glóbulos rojos empaquetados.Tratamiento de la anemia hemolítica ANEMIA HEMOLITICA 1er.000/mm3. NIVEL C. Tabla 12.

Diferentes factores como el grado de edema. las anomalías en el sedimento urinario.4.er. la función renal y los hallazgos en la biopsia deben tenerse en cuenta para tomar las decisiones terapéuticas. Entre 30 y 50. la intensidad de la proteinuria.S . III.2.3 Y IV.1. NIVEL DE EVIDENCIA III./CF MEJORIA Disminuir dosis 2-4 Semanas PERSISTENCIA* 3er.del 5% de los casos) o en la preparación de una emergencia quirúrgica se utiliza la transfusión de concentrado de plaquetas (8 a 12 unidades) (tabla 13). Tratamiento del compromiso hematológico. < 30.F: Ciclofosfamida en bolos Ig. NIVEL E. NIVEL) E. > 50. IV y/o Danazol *Considerar transfusión de plaquetas Tabla 13.000/ mm3 Prednisona (0.000/ mm3 Control y seguimiento clínico b.3.(1mg/Kg/día) MEJORIA Disminuir dosis 2-4 Semanas PERSISTENCIA 2do. Alteraciones renales La terapia para la nefritis lúpica se hace en forma individualizada. 5.000 (1. IV: Gamaglobulina endovenosa Ig. (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) Tratamiento de trombocitopenia a. III.5 mg/Kg/día) c.S: Esteroides sistémicos AZT: Azatioprina C. NIVEL AZT. Es muy importante seguir los principios generales que se aplican en el 35 .

Las modalidades dialíticas utilizadas son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. se recomienda considerar con la paciente la alternativa de iniciar la combinación de azatioprina más prednisona como tratamiento de la glomerulonefritis proliferativa difusa. Las principales fármacos utilizados en el tratamiento específico de la nefritis lúpica son los corticosteroides y los inmunosupresores. Los corticosteroides en dosis bajas o moderadas se utilizan solos como terapia inicial en pacientes con glomerulonefritis mesangial o proliferativa focal leve. el control adecuado de la hipertensión arterial y las modificaciones de la dieta para controlar la ingesta de sodio. Entre las diferentes combinaciones. la plasmaféresis y la administración de agentes biológicos que por lo general no han demostrado efectividad en la nefritis lúpica. Por el riesgo de infertilidad asociada a la ciclofosfamida. A pesar del tratamiento. como el uso de diuréticos para eliminar el exceso de líquidos. Los bolos de metilprednisolona se han utilizado como terapia intensiva inicial en pacientes con nefritis lúpica asociada a otras manifestaciones agudas y graves de la enfermedad o en caso de existencia de signos de actividad intensa en la biopsia renal (proliferación extracapilar) (21) Diferentes regímenes que incluyen fármacos citotóxicos han mostrado ser más eficaces que la prednisona sola para controlar los signos clínicos de la nefritis lúpica proliferativa difusa (33. la asociación de prednisolona con ciclofosfamida endovenosa en bolos parece presentar uno de los más favorables índices terapéuticos a pesar de las complicaciones asociadas con su uso (38. algunos pacientes con nefritis lúpica presentan pérdida progresiva de la función renal y llegan a insuficiencia renal terminal (IRT) que requiere terapia de soporte como la diálisis y el trasplante renal. dosis altas de esteroides por vía oral o intravenosa hasta que se logra una mejoría. en mujeres jóvenes que contemplan embarazos en el futuro. disminuyendo progresivamente la dosis para reducir el riesgo de toxicidad por esteroides. proteínas y calorías. Se emplean .39)(tabla 14).37). como la ciclosporina. Luego se reducen en forma lenta bajo cuidadosa observación médica con el fin de prevenir recaídas. La respuesta al tratamiento en la nefropatía membranosa es incierta pero se puede considerar el uso de corticoides y ciclofosfamida. En algunos casos de glomerulonefritis proliferativa focal se logra mejoría con dosis de prednisona de 1 mg/Kg/día durante dos meses. potasio.tratamiento de la enfermedad renal. además de la utilización de otros medicamentos que reducen la proteinuria como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Se han ensayados otros tratamientos. aunque al parecer no se reduce la mortalidad total(36. Las drogas citotóxicas como la ciclofosfamida o azatioprina son utilizadas en los pacientes que no responden adecuadamente a los esteroides o en caso de glomerulonefritis proliferativa. Los corticoides se han utilizado desde hace aproximadamente cuatro décadas para el tratamiento de la nefritis . en general. en reducir la cicatrización renal (35) y el riesgo de insuficiencia renal terminal.34). Entre 10 al 28% de los pacientes con nefritis lúpica que 36 .

75-1gXm2 de superficie) mensualmente por 6 meses.b Control clínico Prednisona (0. Continuar bolo trimensual de ciclofosfamida hasta 2 años de tratamiento.5-1 gramo IV/3 días) Tabla 14.5mg/Kg/día/2-4 semanas) Mejoría No Mejoría Reducir dosis 3. Riñón normal ( I ) Sin tratamiento 2. La mayoría de las muertes en IRT son consecuencia de infecciones y se presentan en los primeros tres meses 37 .a II. Actualmente. Glomerulonefritis proliferativa difusa (IV) Prednisona (1mg/Kg/día)+ Bolo de Ciclofosfamida (0.Tratamiento de la nefritis lúpica 1. Glomerulonefritis proliferativa focal (III) : Prednisona (1 mg/Kg/día)* (2-4 semanas) Aumentar dosis Mejoría Reducir dosis No Mejoría Tratar como tipo IV 4. desarrollan IRT y requieren diálisis recuperarán suficiente función para suspenderla. Glomerulonefritis membranosa (V) Prednisona (1mg/Kg/día/4 semanas) Mejoría No Mejoría Reducción progresiva de la dosis Continuar 4 semanas adicionales de tratamiento No Mejoría : suspender Síndrome nefrótico grave : Bolo de CFM/6 meses • En caso de proliferación extracapilar (formación de medias lunas en más del 50% de los glomérulos) se añaden bolos de Metilprednisolona (0. es decir entre el 80 al 90% (40). la supervivencia a cinco años de los pacientes lúpicos tratados con diálisis es similar a la observada en la población no lúpica. Glomerulonefritis mesangial (II) II. En mujeres jóvenes considerar la combinación Prednisona (1 mg/Kg/día) y Azatioprina (1-2 mg/Kg/día) 5.

alteraciones de la conciencia con ppsicosis. II y III. siempre debe asociarse medicación complementaria específica (Hidantoínas. observándose además una menor actividad de la enfermedad y una baja probabilidad de recurrencia de la nefritis lúpica en el riñón trasplantado (41). fármacos. TAC y RNM de acuerdo a la situación clínica.de iniciación de la diálisis (39). El uso de inmunosupresores no está claramente justificado en éstos casos () 2. NIVEL DE EVIDENCIA III. Se debe descartar siempre una causa secundaria (infecciosa. Tabla 15. hipertensiva. En algunas series se han utilizado bolos de ciclofosfamida en casos graves (cerebritis. Los corticosteroides en bolos son la terapia de primera línea para las principales manifestaciones neurológicas graves. las decisiones sobre su uso se realizan sin evidencias procedentes de ensayos clínicos controlados. Se ha demostrado que el trasplante renal es una terapia viable para pacientes con LES e IRT. como terapias alternativas en pacientes lúpicos con manifestaciones neurosiquiátricas graves (tabla 15).5.5-1g/día/3 días). Sin embargo. Fundoscopia. En pacientes con trombosis de los vasos cerebrales y ausencia de Tratamiento del lupus neurosiquiátrico Cefalea: Sin alteraciones neurológicas focales: es suficiente administrar analgésicos convencionales. manifestaciones neurológicas focales y mielitis transversa. NIVEL DE EVIDENCIA I . Es estos casos. Con base en algunos informes se ha propuesto la utilización de plasmaféresis e inmunoglobulina endovenosa. Barbitúricos.). Posteriormente continuar a 1 mg/Kg/día hasta cumplir 4 semanas. (RECOMENDACIONES GRADO A y B) 5. actividad lúpica generalizada la terapia debe basarse en anticoagulación.3 y IV (RECOMENDACIONES GRADO C) 38 . Alteraciones moderadas: Alteraciones de conducta.40 mg/día). Alteraciones graves: Cuadros convulsivos repetidos. mielitis transversa. punción lumbar y examen de LCR.3. El tratamiento de elección es la METILPREDNISOLONA en forma de bolos (0. etc. Síndrome orgánico cerebral. Fenotiazinas) a las dosis recomendadas. EEG. su gravedad y la naturaleza del proceso de base. sin necesidad de corticoides. metabólica. Alteraciones neurosiquiátricas El tratamiento del lupus neurosiquiátrico difiere según el tipo de presentación. por lo que es necesario realizar las pruebas pertinentes con el fin de establecer el diagnóstico preciso (42). coma) o en los que no responden a los esteroides o presentan recaídas cuando se reducen las dosis. en cooperación interdisciplinaria con siquiatra. Es necesario un tratamiento sintomático. Reducirla progresivamente de acuerdo a evolución. Agregar bolo de ciclofosfamida si no hay respuesta a los esteroides o se presentan recaídas al disminuir la dosis de esteroides. trastorno psicológicos o depresivos moderados. Crisis convulsivas aisladas y episodios psicóticos moderados: Prednisona a dosis más bajas (20 .

En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica es necesario discriminar entre una alveolitis inflamatoria y una fibrosis pulmonar crónica. Para la neumonitis lúpica se utiliza la prednisona a una dosis inicial de 1 mg/Kg/día. Los pacientes necesitan terapia de soporte que incluye control de factores contributorios como hipoxemia.6. conduciendo a insuficiencia respiratoria y muerte. En algunos pacientes con pulmón pequeño se han descrito efectos beneficiosos con la combinación de prednisona y agonistas beta-miméticos inhalados (49). hipercapnia y acidosis. En presencia de un infiltrado hay necesidad de excluir por los métodos apropiados la presencia de infección. la hemosiderosis pulmonar y otras enfermedades del tejido conjuntivo. A pesar de los mejores esfuerzos.5. La decisión de usar esta terapia debe hacerse con prontitud dada la tendencia de estos síndromes a avanzar rápidamente. la mortalidad para ambos síndromes está entre el 50-90% (47). por supuesto. insatisfactorio y requiere de un manejo interdisciplinario con centros experimentados en esta patología. El sindrome de Goodpasture. La toracocentesis está raramente indicada a menos que la etiología del derrame pleural no sea clara o en presencia de compromiso pulmonar concomitante. insuficiencia cardíaca o uremia que pueden producir cambios radiológicos semejantes. vasculitis como la granulomatosis de Wegener y la poliangeitis microscópica. Los pulsos de metilprednisolona parecen ser efectivos en el tratamiento de la hemorragia pulmonar aguda (44) La adición de azatioprina o ciclofosfamida se aconseja en caso de pacientes críticamente enfermos o que no responden a los glucocorticoides (45). La plasmaféresis como una terapia adyuvante a la inmunosupresora se ha usado en pacientes que se están deteriorando rápidamente (46). pueden producir hemorragia intra-alveolar al igual que el LES y deben descartarse apropiadamente (43). Alteraciones pulmonares El compromiso pleuropulmonar en el LES es muy variado.3.5 mg/Kg. de acuerdo a algunas descripciones de casos (48). La serositis responde bien a la administración de AINE. administración de oxígeno para mantener la tensión de oxígeno superior a 60 mm de Hg o la saturación de 39 . como la púrpura de Schonlein-Henoch. los glucocorticoides se aceptan como la primera línea de terapia para los pacientes con compromiso parenquimatoso pulmonar agudo. La hipertensión pulmonar debida al LES es afortunadamente rara y su tratamiento es difícil. El tratamiento de soporte de los pacientes con compromiso pulmonar grave y que requieran ventilación mecánica es similar al de pacientes en estado crítico y con el sindrome de dificultad respiratoria del adulto y es. Los esteroides pueden ser de ayuda en la alveolitis infamatorias.25 a 0. La neumonitis lúpica y la hemorragia pulmonar no son complicaciones frecuentes en el LES. de igual o mayor importancia que el farmacológico. Si no hay una mejoría después de tres días de tratamiento se añaden corticosteroides a la dosis de 0. Aun cuando no se han realizado estudios controlados.

insuficiencia cardíaca congestiva. NIVEL DE EVIDENCIA III. Su infusión continua ofrece mejoría sintomática y hemodinámica y . El Iloprost es un análogo estable de la prostaciclina que se ha utilizado en infusión continua a dosis de 2 ng/Kg/ minuto en situaciones agudas para reducir la hipertensión pulmonar.25-0. • Si no hay respuesta a las 48-72 horas administrar prednisona. edema pulmonar.3. Tabla 16. pleuritis. costocondritis y otras causas de dolor torácico. Alteraciones cardiovasculares Las anormalidades cardíacas contribuyen significativamente a la morbilidad y mortalidad de los pacientes con LES. han mostrado un efecto variable de los bloqueadores de los canales del calcio en el tratamiento de la hipertensión pulmonar (50).5 mg/Kg/día) y Betamiméticos inhalados Terapia de soporte Bloqueadores del calcio Análogos de la prostaciclina Endovenosos Anticoagulación (especialmente en presencia de anticuerpos antifosfolipídicos) Descartar por los métodos apropiados otras causas de compromiso pulmonar como infección. la administración de 20 a 40 mg de prednisona es usualmente efectiva. Si el paciente está 40 . ventajas a largo plazo en la supervivencia de los pacientes con hipertensión pulmonar avanzada (51) (tabla 16). coagulopatía. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del compromiso pulmonar Pleuritis ————————>AINE ————> Hemorragia pulmonar ——————————> Neumonitis———————————————> Pulmón Pequeño ————————————> Hipertensión Pulmonar ————————> Prednisona (0.oxihemoglobina superior al 90% y el uso de digitálicos. En caso de derrame pleural importante. pericarditis. El tratamiento de la pericarditis depende de su intensidad. uremia. A veces es difícil diferenciar entre las manifestaciones cardíacas de la enfermedad y los síntomas no cardíacos como el espasmo o reflujo gastroesofágico. Estudios preliminares no controlados. neumonitis.Plasmaféresis Prednisona (1 mg/Kg/día) Prednisona (0.5mg/Kg/día) Bolo de Metilprednisolona y Ciclofosfamida . iniciar esteroides a la dosis de 1 mg/Kg/día. 5. al parecer. Si éste falla o el derrame es más importante.3 y IV.7. pueden ser tratados con AINE. embolismo pulmonar. diuréticos y restricción de sodio cuando se presente insuficiencia cardíaca congestiva. Los pacientes con síntomas leves y un pequeño derrame o sin él.

8. El tratamiento de estos factores de riesgo y el uso racional de los esteroides contribuyen a prevenir esta complicación (tabla 17). La lesión valvular es frecuente en pacientes con LES. porque otros factores pueden llevar a insuficiencia cardíaca. etc.3 y IV. Los pacientes con LES. como anemia. Tabla 17. NIVEL DE EVIDENCIA III. efectuarse con cautela por la posibilidad de desarrollarse episodios de taquicardia ventricular. retención de líquidos. en cuya etiopatogenia los AAF desempeñan un papel esencial.ej.3. Cuando existan las indicaciones ( p. tienen con frecuencia ateroesclerosis acelerada y pueden desarrollar enfermedad coronaria. En caso de derrame pericárdico importante. a dosis de 1 mg/Kg/día. En algunos casos de valvulopatía asociada a AAF se ha descrito el efecto beneficioso de los corticosteroides (53). Este drenaje debe realizarse en situaciones que pongan en peligro la vida del paciente como la inminencia de un taponamiento cardíaco o cuando es necesario excluir una pericarditis infecciosa. iniciar esteroides a la dosis de 1 mg/Kg/día. aurícula grande). hipertensos. fibrilación auricular. La ausencia de fenómenos inflamatorios o vasculitis en los estudios 41 .críticamente enfermo. pero raramente conduce a cambios hemodinámicos significativos. Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) Las manifestaciones clínicas del SAF se atribuyen básicamente a fenómenos trombóticos. Casi nunca se requiere practicar pericardiocentesis. un procedimiento pobremente tolerado en estos pacientes. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del compromiso cardíaco Pericarditis ————————>AINE*———————>Prednisona (0. 5. La miocarditis lúpica es muy rara y el diagnóstico es a menudo difícil de hacer clínicamente. La miocarditis aguda lúpica debe ser tratada con prednisolona. En caso de requerirse digitalización. con disminución progresiva de acuerdo a la respuesta. se recomienda anticoagulación oral con warfarina por largo tiempo como prevención antiembólica (52). enfermedad valvular. se necesitan altas dosis de esteroides por vía parenteral. hipercolesterolémicos y tratados con esteroides. infecciones. hipertensión arterial.5 mg/día) Miocarditis —————————————————> Prednisona (1 mg/Kg/día) Valvulopatía —————————————————> Observación Valorar corticoides y anticoagulación *Si no hay respuesta a las 48-72 horas administrar prednisona.

a una dosis de 100 mg/día. existe preocupación sobre la posibilidad de sangrado (55). se trata inicialmente con heparina a dosis anticoagulantes o con terapia trombolítica. A lo anterior se suma el efecto benéfico que sobre las manifestaciones musculoesqueléticas y cutáneas tiene la cloroquina. aleatorizados. El tratamiento de estos pacientes debe basarse fundamentalmente en el uso racional de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. A pesar de la bibliografía existente sobre los AAF no hay estudios prospectivos.2. más válida en nuestro medio dada la dificultad en mantener a los pacientes anticoagulados con 42 . sin historia de trombosis ni pérdidas fetales probablemente se beneficien con la administración de ácido acetilsalicílico (ASA). obesidad) también aumentan el riesgo de futuras trombosis y deben recibir igual atención (54). según la situación y la experiencia de la Institución donde se atienda al paciente (56) Diversos estudios han mostrado la alta recurrencia de trombosis arterial o venosa en pacientes con AAF(57-59). Aunque no existen ensayos clínicos controlados. Los pacientes con trombosis arterial. En los pacientes asintomáticos con historia de trombosis.anatomopatológicos publicados hace innecesaria la administración de terapias antiinflamatorias (54). la acción favorable que tiene sobre los factores de riesgo para la ateroesclerosis al reducir los niveles de colesterol y glicemia y su capacidad para reducir los niveles de AAF(54). podría considerarse la administración de ASA. se recomienda la administración de warfarina. NIVEL DE EVIDENCIA III. angioplastia o trombectomía de emergencia). (RECOMENDACIONES GRADO D). en la mayoría de los casos una trombosis venosa de los miembros inferiores. Por otro lado. los estudios retrospectivos han mostrado la utilidad de la anticoagulación con warfarina a largo plazo (57). la falta de una clara correlación entre los niveles de AAF y los eventos trombóticos hace que la actitud terapéutica no deba dirigirse a la eliminación o reducción de los niveles de AAF con terapias inmunosupresoras. Sin embargo. Debe tenerse en cuenta que en el LES otros factores diferentes a la presencia de AAF. sobre la mejor estrategia para el tratamiento de las diferentes situaciones surgidas en el tratamiento de estos pacientes ( 55). accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio pueden requerir intervenciones adicionales (terapia trombolítica. la edad y los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial. El uso de otros AINE diferentes a la aspirina no protege al paciente con LES de futuras trombosis (56) El episodio trombótico inicial . tabaquismo. compromiso de grandes vasos. de acuerdo al protocolo existente en la institución. Si el fenómeno trombótico ocurrió hace más de un año y no hay otros factores de riesgo. como la actividad de la enfermedad. El grupo de la Universidad de Johns Hopkins recomienda la administración de hidroxicloroquina en este grupo de pacientes por su efecto antitrombótico. hipercolesterolemia. especialmente aquellos con AL persistentemente positivo o AAC a títulos altos con anticuerpos anticofactor positivos. Los pacientes asintomáticos.

F. Observación/ASA/Hidroxicloroquina Asintomáticos Menor 1 año Con historia de trombosis Mayor 1 año S. El embarazo de una paciente con AAF debe ser considerado de alto riesgo y tratado en forma interdisciplinaria con el servicio de Gineco-obstetricia. Estudios prospectivos en pacientes con SAF sin tratamiento farmacológico muestran una pérdida fetal del 50 al 75% (62). Con otros factores de riesgo Anticoagulación Trombosis activa Anticoagulación(Heparina-Trombolisis-Trombectomía). Tabla 18.61). trombocitopenia. 100 mg/día desde el momento que la mujer decide quedar embarazada. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidicos (SAF) Sin historia de Trombosis. Dado lo anterior. por la gran variabilidad de los resultados de las pruebas entre los laboratorios y la falta de adhesión estricta de los pacientes al tratamiento.A. Si a pesar de este tratamiento se produce nueva pérdida fetal se considerará en el siguiente embarazo la asociación de ASA más heparina subcutánea a una dosis de 5-10. Algunos autores recomiendan la administración de ASA en dosis bajas (100 mg/día). Sin factores de riesgo A. El SAF se asocia a pérdidas fetales recurrentes (60.A. Dado que la heparina no está exenta de efectos secundarios (sangrado. recomendamos un nivel de anticoagulación para mantener el INR (International Normalized Ratio) entre 2 y 3 (tabla 18). La primogestante debe ser vigilada en igual forma.000 U/ 43 . osteoporosis ) y que la aspirina es un tratamiento que ha demostrado su eficacia y seguridad (68). pero con embarazos previos normales. la guía del SAF a seguir sería: ASA.warfarina a niveles estables. La gestante con AAF.S. Anticoagulación.3 y IV. requiere sólo una estrecho monitoreo durante el mismo. NIVEL DE EVIDENCIA III. a lo largo de todo el embarazo hasta el parto y durante las cuatro primeras semanas del puerperio. la cual se mantiene durante las primeras cuatro semanas del puerperio (63) Diversos estudios han aparecido en los últimos años utilizando la administración de ASA o heparina más ASA para el tratamiento de la embarazada con historia de pérdidas fetales recurrentes (64-69).

por lo tanto la mujer que planea la gestación o se presenta con embarazo debe sustituirla por heparina. sangrado en el recién nacido y oligohidramnios. Después del parto se continúa con heparina durante cuatro a seis semanas o se pasa a warfarina por el mismo período. (RECOMENDACIONES GRADO B) 5. hipertensión pulmonar. especialmente después de la sexta semana del embarazo. III. aunque persiste una morbilidad significativa tanto para la madre como para el feto (70).1 y III. suspenderlos en el tercer trimestre por la posibilidad de inducir cierre prematuro del ductus arteriosus. Aunque no se recomienda el uso de esteroides de manera profiláctica durante el embarazo. Se recomienda tener una función renal normal y un período de remisión de la enfermedad de por lo menos 6 meses antes de la concepción (2. junto con una estrecha monitorización del embarazo. NIVEL DE EVIDENCIA II. diabetes mellitus gestacional. algunos autores recomiendan utilizarlos a dosis bajas (menos de 15 mg/día) durante este período. Está contraindicada la warfarina por ser teratogénica.2 a 1. osteoporosis y necrosis avascular. Si la mujer desea efectuar lactancia materna. De los inmunosupresores. al igual que ruptura prematura de membranas y retardo en el crecimiento intrauterino. La heparina de bajo peso molecular induce menos osteoporosis y trombocitopenia y se recomienda su uso si está disponible. El ibuprofen y la indometacina son los fármacos más frecuentemente involucrados en esta situación.12h desde el momento que se confirme el embarazo hasta el término.71).9 Embarazo y LES El pronóstico de las mujeres embarazadas con LES ha mejorado notablemente en los últimos años. suspendiéndose cuando empiece el trabajo de parto espontáneo.5 por encima del valor de base.2. El tratamiento interdisciplinario entre el internista y/o reumatólogo y el obstetra. En las pacientes que reciben heparina se recomienda: a ) administración de calcio (500 mg/día) en forma profiláctica. teniendo en cuenta la mayor frecuencia de exacerbaciones en las últimas semanas y en el puerperio. Sin embargo. seis horas después de su administración. Los esteroides se han utilizado con seguridad durante el embarazo. han contribuido notablemente a esta mejoría del pronóstico.3. se hace de una forma similar al de la mujer no embarazada. debe administrarse heparina puesto que la warfarina pasa a la lecha materna. generalmente leves o moderadas. b) programar el parto en lo posible y sustituir la heparina subcutánea por heparina sódica intravenosa en perfusión continua aproximadamente 24 horas antes del mismo. debe recordarse que pueden precipitar algunas complicaciones maternas como hipertensión. La dosis de heparina se ajusta periódicamente para mantener el TPT de 1. El tratamiento de las exacerbaciones del LES durante el embarazo. la ciclofosfamida y el metotrexate son teratogénicos y deben evitarse durante el embarazo. 44 . La warfarina es teratogénica. Se debe evitar el uso de AINE o en caso de utilizarlos.

RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION a) Realización de ensayos clínicos multicéntricos que permitan evaluar la efectividad de los diferentes medicamentos utilizados en el tratamiento de las complicaciones orgánicas del LES.73). b) Promoción de herramientas ya estandarizadas. y la de los AAN. supervivencia y racionalizar el uso de las diferentes terapias. determinación de factores pronósticos. III. como los índices de actividad y cronicidad. SEGUIMIENTO El LES se caracteriza por una historia de exacerbaciones y remisiones. ya sea espontáneas o inducida por medicaciones. Los antimaláricos (hidroxicloroquina). para identificar en forma longitudinal a diferentes subgrupos de pacientes para ensayos clínicos.3 y IV. Una recomendación razonable consiste en la determinación de los niveles de anticuerpos antiDNA nativo por la técnica de Farr y de las fracciones C3 y C4 del complemento cada seis meses. La frecuencia de los controles durante la evolución se determinará según la gravedad de la enfermedad y las medicaciones utilizadas.70). Existe controversia en relación a la utilidad de las diversas pruebas de laboratorio para predecir las recaídas del LES (74-75). En cada visita el médico debe hacer una determinación del grado de afectación orgánica y del estado de actividad de la enfermedad. RECOMENDACIONES SOBRE NUEVAS REVISIONES DE LAS GUIAS Se recomienda realizar revisiones cada 2 años. son actualmente utilizados por diversos grupos. anti-ENA y AAF anualmente.2. otros requieren evaluaciones menos frecuentes. 8. En la actualidad existen varios instrumentos estandarizados. reproducibles. NIVEL DE EVIDENCIA IV ( RECOMENDACIONES GRADO C) 7. NIVEL DE EVIDENCIA III. para evaluar cuantitativamente la actividad del LES. Mientras algunos pacientes con lupus activo y deterioro de su condición deben ser controlados diaria o semanalmente. 45 .(RECOMENDACIONES GRADO B y C) 6. sin la aparición de malformaciones congénitas y previniendo la exacerbación del LES (60. hace algunos años contraindicados durante el embarazo. que tienen una claro beneficio en estudios de investigación pero cuya utilidad clínica es aún limitada(72.La azatioprina en las dosis usuales no parece aumentar el riesgo de anormalidades congénitas y puede ser de gran utilidad para controlar enfermedad renal durante el embarazo.

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