LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -

• PROYECTO ISS - ASCOFAME •

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO ISS - ASCOFAME

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Dr. Gerardo Ramírez Dr. Germán Gamarra Dr. Reinaldo Badillo Abril Dr. Nelson Daza Bolaño Dra. Bertha Isabel Uribe

AUTORES DE LA GUIA
Dr. Gerardo Ramírez Médico especialista en Medicina Interna e Inmunología Clinica Profesor Titular, Departamento de Ciencias Básicas Médicas Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Coordinador Guía de Práctica Clínica Dr. Germán Gamarra Médico especialista en Medicina Interna, Nefrología y Epidemiología Clínica Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dr. Reinaldo Badillo Abril Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor Auxiliar, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dr. Nelson Daza Bolaño Médio especialista en Medicina Interna y Hematología Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dra. Bertha Isabel Uribe Médica especialista en Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Instituto de Seguros Sociales-Seccional Santander

COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Gustavo Pradilla Decano Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Decano Coordinador Dr. Donato Alarcón Segovia Director General Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán” México D.F., México Asesor Internacional Dr. Ricardo Cervera Médico especialista en Medicina Interna Unitat de Malalties Autoimmunes Sistémiques Hospital Clinic, Barcelona, Cataluña, España. Asesor Internacional

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INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME .......................... 14 1. RESUMEN ............................................. 15 2. INTRODUCCION ........................................ 16 3. ESCENA CLINICA ....................................... 18 4. DIAGNOSTICO ......................................... 19 4.1. Evaluación inicial del paciente ........................... 20 4.2. Evaluación especializada ................................ 21 4.2.1. Laboratorio especializado ............................. 21 4.2.2. Biopsia renal ........................................ 23 5. TRATAMIENTO ......................................... 25 5.1. Medidas de orden general .............................. 25 5.2. Tratamiento farmacológico .............................. 26 5.2.1. Antiinflamatorios no esteroideos ........................ 26 5.2.2. Antimaláricos ....................................... 27 5.2.3. Corticosteroides ..................................... 27 5.2.4. Inmunosupresores ................................... 28 5.2.4.1. Ciclofosfamida .................................... 29 5.2.4.2. Azatioprina ....................................... 30 5.2.4.3. Metotrexate ...................................... 30 5.2.5. Otras terapéuticas ................................... 30 5.3. Tratamiento de las manifestaciones específicas del Lupus Eritematoso Sistémico ................................. 31 5.3.1. Alteraciones dermatológicas ........................... 31 5.3.2. Alteraciones musculoesqueléticas ....................... 32 5.3.3. Alteraciones hematológicas ............................ 33

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5.3.4. Alteraciones renales .................................. 35 5.3.5. Alteraciones neurosiquiátricas .......................... 38 5.3.6. Alteraciones pulmonares .............................. 39 5.3.7. Alteraciones cardiovasculares .......................... 40 5.3.8. Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) ....... 41 5.3.9 Embarazo y LES ...................................... 44 6. SEGUIMIENTO ......................................... 45 7. RECOMENDACIONES SOBRE NUEVAS REVISIONES DE LAS GUIAS ................................................ 45 8. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION ................ 45 BIBILIOGRAFIA ........................................... 46

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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA .ISS ASCOFAME 14 .

El tratamiento de la enfermedad es complejo. La valoración del paciente debe incluir una historia clínica completa. sistema nervioso. la fotoprotección y la promoción de estilos de vida saludables además del 15 . El tratamiento integral del paciente comprende la educación. El compromiso de la piel y las articulaciones es el más frecuente. Dada su cronicidad. tanto el médico de atención primaria como los de las más distintas especialidades pueden ser consultados por el paciente y deben estar en capacidad de sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. Los medicamentos utilizados para el control de la afección traen su propio cortejo de complicaciones. RESUMEN El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es el prototipo de las enfermedades autoinmunes. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y la extensión y gravedad del daño orgánico. citoplasmáticos y de la membrana celular. Puede haber compromiso del estado general. así como de piel. No es una enfermedad rara. No se dispone en el momento actual de una terapia específica y la heterogeneidad clínica y la evolución variable de la enfermedad no permiten una guía uniforme. Dada la diversidad de las manifestaciones clínicas. dando como resultado una pérdida de la tolerancia del organismo a sus propios constituyentes. la recuperación funcional del paciente y la detección y tratamiento de las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. pulmones. a la presencia de anticuerpos antifosfosfolipídicos. un examen físico detallado y exámenes de laboratorio seleccionados con el fin de determinar las manifestaciones constitucionales y la extensión y grado de compromiso de los diversos órganos afectados. la prevención del daño orgánico. entre ellas la mayor susceptibilidad a infecciones. Fenómenos isquémicos en diferentes órganos y debidos. articulaciones. la producción de autoanticuerpos. Su etiología es aún desconocida. Igualmente se requiere una aproximación interdisciplinaria con una gran coordinación entre el médico tratante y los diferentes subespecialistas consultados. pueden complicar el curso de la enfermedad. Junto a sus múltiples manifestaciones clínicas se encuentran numerosos autoanticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos nucleares. sangre y corazón. riñones. Afecta primordialmente a las mujeres en edad reproductiva. es fundamental establecer una estrecha y satisfactoria relación médicopaciente. Las manifestaciones clínicas del LES son extraordinariamente variables. la formación de complejos inmunes y daño tisular. Los objetivos del tratamiento incluyen el control de la actividad de la enfermedad. pero diferentes factores genéticos. Prácticamente puede afectar cualquier órgano con una intensidad variable de paciente a paciente. hormonales y ambientales interaccionan de una forma compleja en su génesis. pero la afección renal y neurológica define el pronóstico de la enfermedad. entre otros.1.

de tal manera que se estima que 1 de cada 1. caracterizada por la aparición de manifestaciones clínicas multisistémicas y. pues mientras que es de 7 a 1 en los niños y de 9 a 1 entre los adultos jóvenes. A los antimaláricos y a las dosis bajas de esteroides se recurre cuando no se obtiene una respuesta adecuada con los antiinflamatorios. Los medicamentos utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos. artritis y serositis. 16 . no han sido objeto de ensayos clínicos rigurosos. sin embargo.000 habitantes. por lo general. la formación de complejos inmunes y el desarrollo de daño tisular mediado por mecanismos inmunológicos.000 habitantes. Cerca del 80% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad fértil. estas estadísticas varían a través del mundo. los antimaláricos. en personas de edad avanzada es de 5 a 1 (1). siendo el más utilizado la ciclofosfamida en bolos. casi invariablemente. infecciones y otros problemas médicos generales. caracterizada por una excesiva producción de autoanticuerpos.000 mujeres jóvenes se ve afectada por la enfermedad. Puede presentarse en cualquier edad. constituyen la base del tratamiento para la mayor parte de las alteraciones orgánicas. a dosis moderadas y altas. como la gamaglobulina intravenosa y la plasmaféresis. pero. INTRODUCCION El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad de causa desconocida. pero su uso no está exento de complicaciones. Otras terapias. Los inmunosupresores se usan cuando hay compromiso orgánico grave que no responde a altas dosis de esteroides. artralgias. con una mayor incidencia entre la población hispana y afroamericana. Asia y en el norte de Europa afecta a 40 de cada 100. hormonales y ambientales. La causa desencadenante del LES permanece desconocida.control de la hipertensión. Excepto para el tratamiento del compromiso renal. afecta a mujeres entre los 16 y los 55 años. por la presencia en la sangre de anticuerpos dirigidos contra uno o más componentes del núcleo y otros antígenos intracelulares. fenómeno que ha sido atribuido por algunos expertos a factores socioeconómicos y ambientales. La prevalencia de la enfermedad en la población general se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100. encontrándose que en Norteamérica. Los antiinflamatorios no esteroideos se utilizan para el control de la fiebre. 2. hiperlipidemias. El sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos asociado al LES se trata con antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune. Los corticosteroides. aunque muchas observaciones sugieren que en su génesis intervienen factores genéticos. Los sujetos pertenecientes a estos grupos raciales suelen manifestar una enfermedad de curso más grave. los corticosteroides y los inmunosupresores. existen pocos estudios clínicos controlados y aleatorizados como guía para la terapia farmacológica de las múltiples manifestaciones del LES. La relación mujer hombre presenta variaciones asociadas con la edad.

articulaciones. sangre y corazón. riñón.3). leucopenia y el Síndrome de Anticuerpos Antifosfolipídicos (SAF) son ocasionados por el efecto directo de los anticuerpos sobre moléculas localizadas en la superficie de las células o contra componentes séricos. anemia hemolítica. Lesiones cutáneas específicas Lesiones agudas • Localizadas (eritema malar) • Generalizadas Eritema generalizado Lesiones bulosas Lesiones subagudas • Policíclicas anulares • Papuloescamosas (psoriasiforme) Lesiones crónicas • Lupus Eritematoso discoide (localizado o generalizado) • Lupus Eritematoso verrucoso o hipertrófico • Lupus profundo (paniculitis) Lesiones no específicas Lesiones vasculares • Telangiectasias • Vasculitis dérmica • Nódulos reumatoideos • Lívedo reticularis Alopecia • Frontal • Difusa Urticaria Tabla 1. así como de piel (tabla 1). otros hallazgos clínicos como trombocitopenia. pulmones (tabla 2). Puede haber compromiso del estado general. 17 . puede comprometer cualquier órgano con una intensidad variable de un paciente a otro (2. sistema nervioso (tabla 3). El cuadro clínico del LES es muy variable.Muchas de las manifestaciones clínicas del LES son consecuencia del daño tisular debido a vasculopatía mediada por complejos inmunes. Lesiones Cutáneas en el Lupus Eritematoso Sistémico. Es decir. tanto al inicio como en la evolución de la enfermedad.

carpos y leve derrame articular en la rodilla derecha. Compromiso neurosiquiátrico en el Lupus Eritematoso Sistémico Disfunción cerebral aguda • Síndrome mental orgánico (20%) • Psicosis (10%) • Trastorno afectivo mayor (<1%) Disfunción cerebral focal • Convulsiones de todos los tipos (15%) • Accidentes cerebrovasculares (5%) • Mielitis transversa (1%) Trastornos del movimiento • Corea (3%) • Atetosis (rara) • Síndrome semejante al Parkinson (raro) • Ataxia (raro) Neuropatía periférica • Sensorial y motora simétrica (10%) • Mononeuritis multiplex • Síndrome de Guillain-Barré (muy raro) • Neuropatía autonómica (muy rara) Miscelánea • Cefalea (30%) • Meningitis aséptica (rara) • Pseudotumor cerebral (rara) • Miastenia Gravis • Trombosis venosa cerebral (muy rara) • • • • Descartar otras causas de compromiso pulmonar como infección. adinamia y artralgias en las pequeñas articulaciones de las manos. rodillas y pies. glicemia. uroanálisis. erupción malar fotosensible. muñecas. serología luética (VDRL). Tabla 2. metacarpofalángicas. 3. caída de cabello y dolor en las manos. reacción adversa a drogas. embolismo pulmonar. No existían antecedentes patológicos de interés. La exploración física pone de manifiesto una erupción facial en “alas de mariposa”. recuento de plaquetas. insuficiencia cardíaca congestiva. Tabla 3. En los últimos ocho días ha desarrollado fiebre. ulceraciones orales no dolorosas y signos inflamatorios en la segunda y tercera articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos. VSG. Refería haber estado en la costa atlántica de vacaciones 15 días antes de iniciar el cuadro clínico. ESCENA CLINICA Una mujer de 22 años de edad consulta al médico general por presentar desde hace tres meses astenia. uremia. pruebas de 18 . Ante la sospecha de LES el médico general ordena realizar estudios de laboratorio que incluyen cuadro hemático.Compromiso Pulmonar Primario en el Lupus Eritematoso Sistémico • Compromiso de las vías aéreas superiores • Epiglotitis • Estenosis subglótica • Parálisis de las cuerdas vocales • Edema o ulceración de la laringe • Masa o nódulos inflamatorios • Artritis cricoaritenoidea • Vasculitis necrotizante Enfermedad parenquimatosa • Neumonitis lúpica aguda • Síndrome de hemorragia alveolar • Neumonitis lúpica crónica o Enfermedad Pulmonar Intersticial • Neumonía Intersticial linfocítica o pseudolinfoma • Bronquiolitis obliterante con o sin neumonía organizada Enfermedad muscular respiratoria • Síndrome del pulmón colapsado Enfermedad pleural • Pleuritis con o sin derrame pleural Enfermedad vascular • Hipertensión pulmonar • Embolismo pulmonar • Hipoxemia reversible aguda. trombosis venosa o arterial. creatinina.

a. Criterio 1. usualmente indoloras Artritis no erosiva que compromete dos o más articulaciones periféricas. Ulceras orales 5. VSG de 35mm/hora y proteinuria (++). Para ser clasificado como LES. Serología luética falsamente positiva. que tiende a respetar los pliegues nasolabiales. Con el propósito de identificar pacientes en estudios clínicos. Criterios corregidos para la clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico del Colegio Americano de Reumatología (1997). Anticuerpos antinucleares. 3. Compromiso neurológico 9. Anticuerpos anti-fosfolipídicos demostrados por presencia de: 1. Definición Eritema fijo sobre la región malar. leucopenia (3000/mm3). un paciente debe tener cuatro o más criterios. 2. A las 48 horas recibe los resultados de laboratorio que muestran una anemia moderada (Hb 10. Artritis. simultánea o serialmente. pero no se requiere que estén presentes simultáneamente. Con el diagnóstico de LES la remite al especialista. Fotosensibilidad 4. Erupción discoide 3. durante cualquier período de observación. Anticoagulante lúpico positivo. Tabla 4. Pleuritis b. Cilindros celulares a. generalmente se recurre a los criterios de clasificación propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology: ACR) (tabla 4).000 mm3 a. se dice que una persona tiene LES si cuatro o más de los 11 criterios están presentes. Erupción malar 2. aunque fueron diseñados con fines de investigación para permitir la comparación de grupos homogéneos de pacientes en estudios clínicos (4. Convulsiones b. Compromiso hematológico 10. Psicosis a. Linfopenia <1500 x mm3 d.5). 6. 19 . que son ampliamente aceptados.5 g/día o >3+ b. caracterizada por sensibilidad a la palpación. Proteinuria persistente >0.coagulación y anticuerpos antinucleares (AAN). linfopenia (900/mm3). DIAGNOSTICO No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico del LES. Alteraciones inmunológicas 11. Los anticuerpos antinucleares fueron positivos a un título de 1:1600 con patrón homogéneo. Erupción eritematosa en parches con queratosis y oclusión folicular Erupción cutánea como resultado de una reacción inusual a la luz sola lceraciones orales o nasofaríngeas. Anemia hemolítica b.5 g%). Anticuerpos anti-Sm c. 4. Leucopenia <4000 x mm3 c. Trombocitopenia < 100. edema o efusión. Por ello. Serositis 7. Compromiso renal 8. Pericarditis a. Anticuerpos Anticardiolipina de los isotipos IgG o IgM. Anticuerpos Anti-DNA nativo b.

serología luética (VDRL). Otras manifestaciones clínicas que hacen sospechar la presencia de LES . La evaluación inicial del paciente debe tener en cuenta las manifestaciones constitucionales de la enfermedad y el compromiso de los diferentes órganos mediante una historia clínica y un examen físico cuidadoso. alopecia. 20 . linfopenia y trombocitopenia. Evaluación inicial del paciente Dadas las diversas manifestaciones clínicas del LES. asociada a exámenes de laboratorio de rutina y pruebas inmunológicas especializadas. Una vez se plantee la sospecha clínica de LES se debe realizar una evaluación de laboratorio inicial que incluya cuadro hemático . VSG.Es preciso enfatizar que estos criterios no son diagnósticos. frecuencia en el diagnóstico de la nefritis lúpica. etc. • VSG temente elevada pero no • Glicemia • TPT refleja de forma adecua• Recuento de Plaquetas • TP da el curso clínico de la • Uroanálisis • AA enfermedad. creatinina. procesos infecciosos. La presencia de proteinuria. La VSG está frecuen• Cuadro hemático. Evaluación Inicial leucopenia. tumorales. tanto el médico de atención primaria como el especialista deben estar capacitados para sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. hematuria o cilindruria sugiere la posibilidad de compromiso renal e indica la necesidad de estudios adicionales. El diagnóstico diferencial del LES incluye otras enfermedades autoinmunes. glicemia. Por el contrario. el diagnóstico de LES se hace tras una cuidadosa revisión de la historia clínica y del examen físico. Al final. enfermedades como la lepra o la endocarditis bacteriana subaguda pueden tener cuatro o más de los criterios y ser equivocadamente considerados como pacientes con LES. El uroaná• Creatinina • VDRL lisis es la prueba más simple y utilizada con mayor Tabla 5. recuento de plaquetas. malestar general. hematológicos. ya que inicialmente puede haber compromiso de uno o pocos órganos y pueden pasar meses o años antes de que el paciente cumpla cuatro criterios para su clasificación como LES. hallazHistoria Clínica Detallada gos frecuentes en el LES e indicativos del grado Examen físico completo de compromiso del sisteExámenes de Laboratorio ma hematológico. en algunas ocasiones. fenómeno de Raynaud y vasculitis. pero no están incluidas en los criterios de clasificación son la presencia de fiebre prolongada.1. uroanálisis. pruebas de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y la determinación de anticuerpos antinucleares (AAN) (tabla 5). 4. El cuadro hemático Diagnóstico del Lupus Eritematoso Sistémico puede revelar anemia.

para apoyar o confirmar el diagnóstico clínico. El 5% de la población normal puede tener AAN a títulos bajos y hasta en un 30% de ancianos sanos (7-9). a alteraciones metabólicas. el especialista solicitará estudios adicionales como la determinación de anticuerpos anti-DNA nativo.2. anti-La. la insuficiencia renal. la no detección de AAN . el sistema osteoarticular. la selección de los pacientes y la prevalencia de otras enfermedades asociadas a AAN positivos. el tratamiento con corticosteroides a dosis altas y los inmunosupresores. remisiones innecesarias y tratamientos inútiles. la piel. Diversos factores influyen en el resultado de los AAN. La presencia de AAN positivos. diagnósticos equivocados. Los órganos más afectados por procesos infecciosos son el tracto urinario. anti-Sm. es el examen de laboratorio más utilizado en el diagnóstico de LES. 4. C3 y C4. de manera que ante un cuadro clínico sospechoso. Cabe mencionar que en el LES diversos factores. requieren de una coordinación interdisciplinaria entre el Internista y/o Reumatólogo y las diversas sub-especialidades de la Medicina para evaluar en cada caso si la afección orgánica se debe a la enfermedad. Los anticuerpos anti-DNA nativo se presentan en el 50-70% de los pacientes con LES. facilitan la aparición de infecciones. no es diagnóstica de LES debido a que estos anticuerpos pueden detectarse en diversas entidades. La determinación de la extensión y gravedad del compromiso orgánico. a efectos indeseables de los medicamentos. por sí misma.1. Laboratorio especializado A este nivel. entre los que se destacan el substrato nuclear utilizado. a infecciones o a enfermedades intercurrentes. 4. Una mayor selectividad para ordenar esta prueba no sólo mejoraría su valor predictivo positivo sino llevaría a una reducción del número de pruebas ordenadas. Evaluación especializada Si la evaluación clínica y serológica del paciente es sugestiva de LES. éste será remitido para su evaluación posterior al Internista y/o Reumatólogo con la finalidad de: a ) confirmar el diagnóstico de LES. factor reumatoideo. anti-Ro. establecer la presencia de subgrupos del LES o como determinantes de la actividad y pronóstico de la enfermedad (10) (tabla 6). El valor predictivo positivo de los AAN varía del 11 al 35% en diferentes estudios (6). es un fuerte argumento en contra del diagnóstico de LES. Más del 95% de los pacientes con LES tiene AAN positivos. usando como substrato células Hep-2. así como su tratamiento. los pulmones y el sistema nervioso central. b) determinar la extensión y gravedad del daño orgánico y c ) desarrollar el plan de tratamiento a largo plazo.2. Se consideran como positivos títulos aquellos iguales o superiores a la dilución de 1 :80 (6). como la actividad propia de la enfermedad.La determinación de AAN por inmunofluorescencia indirecta. con una especificidad y valor predictivo positivo de 21 . el título. anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) y estudios del complemento . realizada en un laboratorio confiable.

C4 Anti-Ro FR Anti-La Anticuerpos antifosfolipídicos Otros (Anti-histona. Los AAF que deben solicitarse son el anticoagulante lúpico (AL) (determinado según las recomendaciones del Comité de Estandarización) (11) y los anticuerpos anticardiolipina (AAC) (isotipos IgG e IgM) (12). pero se presentan suficientes excepciones para hacer que la determinación de sus niveles sea de valor limitado en muchos pacientes. pero están presentes sólo en un 20-30% de los casos. refleja actividad en el LES. especialmente si están asociados a niveles de complemento bajos. La presencia de estos anticuerpos. etc) Determinación de la extensión y severidad del compromiso sistémico. de acuerdo al órgano afectado. Sin embargo. Están especialmente elevados en aquellos pacientes con fenómenos de fotosensibilidad. Los AAF se encuentran presentes en el 30 al 50% de los pacientes con LES. Los anticuerpos contra los antígenos Ro/SS-A y La/SS-B se encuentran en pacientes con LES o enfermedad de Sjögren. Requiere con frecuencia apoyo de diferentes subespecialidades. La presencia de anticuerpos contra otros fosfolípidos como fosfatidilserina. en general. Los anticuerpos contra el antígeno Sm se encuentran casi exclusivamente en el LES. Por tal razón no es precisa su determinación rutinaria.Evaluación especializada del paciente con sospecha de Lupus Eritematoso Sistémico Revaluación de: Historia clínica Examen físico Laboratorio inicial Laboratorio adicional Anti-DNA nativo CH50 Anti-Sm C3. lupus cutáneo subagudo. muchos pacientes pueden tener niveles altos de estos anticuerpos y por largos períodos de tiempo sin presencia de compromiso renal. Anti-RNP. La asociación más estrecha de los anticuerpos anti-DNA nativo ha sido con la presencia de nefritis. más del 95%. en un subgrupo de pacientes con LES y deficiencia de los componentes inciales del sistema del complemento y en el lupus neonatal. a menos que se trate de un paciente con alta sospecha clínica de SAF y 22 . Plan de tratamiento - - Tabla 6. fosfatidilinositol o fosfatidiletanolamina suele correlacionarse con la presencia de AAC.

d. junto a la determinación de la creatinina y el BUN. Alteración del sedimento urinario: hematuria. leucocituria o presencia de cilindros (descartando la infección) c. se solicitarán de acuerdo a la situación clínica y al criterio del especialista. en raras ocasiones se requiere biopsia renal abierta. La determinación de los anticuerpos antibeta2 glicoproteína 1 (cofactor de los AAF) no está disponible aún en nuestro medio. Existe una gran controversia respecto a la realización de la biopsia renal. Proteinuria superior a 500 mg en 24 horas demostrada al menos en dos ocasiones.2. La biopsia renal se realiza por punción percutánea. ya que su presencia aumenta el riesgo de trombosis. anti-histona. recidivante o de difícil control. No obstante. como los anti-RNP. especialmente para la identificación de pacientes que requieran terapia con inmunosupresores. Otros anticuerpos pueden detectarse en paciente con LES. se recomienda su búsqueda en dos situaciones: a ) en pacientes con AAF positivos sin historia de trombosis o con trombosis antigua (>6 meses) sin tratamiento anticoagulante actual. hay un mayor acuerdo en realizar biopsia renal a los pacientes con evidencia de nefritis lúpica determinada por los exámenes de orina y sangre con el fin de clasificar el compromiso renal.2. que presente: 1.2 mg% y disminución de la depuración de creatinina) demostrada al menos en dos ocasiones. la medición de la proteinuria en 24 horas y la depuración de creatinina que son estudios sensibles para detectar el compromiso renal. Pero en caso de estarlo. dejando la realización de la biopsia para el estudio de la enfermedad renal refractaria. por lo que se requiere una evaluación y seguimiento muy cuidadosos de la nefritis lúpica. determinar el grado de actividad o cronicidad de la lesión y adecuar el tratamiento. Pacientes con insuficiencia renal no terminal ya diagnosticada (con o sin biopsia previa). anti. Biopsia renal El compromiso renal es el principal determinante del pronóstico del LES.marcadores serológicos negativos.proteína P y demás. anteriormente controlados con función renal estable. Mientras en algunos grupos su práctica es sistemática en todos los pacientes con LES. Deterioro de la función renal (aumento de la creatinina > 1 mg/mes durante dos meses) 2. anti-microsomales. Hay que destacar la importancia del uroanálisis. antitiroglubulina. b ) en los casos con sospecha clínica alta de SAF pero con AL y AAC negativos. preferiblemente con el paciente hospitalizado . Aumento comprobado de la proteinuria de >2 gramos/24 horas entre dos determinaciones 23 . b. La biopsia renal está indicada cuando hay evidencia de: a. otros inician terapia empírica en los episodios iniciales de nefritis. Alteración de la función renal (creatinina >1. 4.

Clasificación de la nefritis lúpica (Organización Mundial de la Salud) Clase I. microscopía de luz e inmunofluorescencia. Clase II Glomerulonefritis mesangial (20%) a) Ensanchamiento mesangial y/o leve hipercelularidad b) Hipercelularidad moderada Glomerulonefritis proliferativa focal (25%) a) Lesiones necrotizantes activas b) Lesiones activas y esclerosantes c) Lesiones esclerosantes Glomerulonefritis proliferativa difusa (37%) a) Sin lesiones segmentarias b) Con lesiones necrotizantes activas c) Con lesiones activas y esclerosantes d) Con lesiones esclerosantes Glomerulonefritis membranosa (13%) a) Glomerulonefritis membranosa pura b) Asociada con lesiones de categoría II (a o b) c) Asociada con lesiones de categoría III (a .Embarazo .Quistes múltiples .Insuficiencia renal avanzada Es recomendable que el estudio histopatológico renal incluya.d) Clase III Clase IV Clase V Tabla 7.Tumor renal .HTA no controlada .Infección urinaria .c) d) Asociada con lesiones de categoría IV (a .Alteración de la coagulación. al menos. .Las situaciones que pueden contraindicar la biopsia renal son : . 24 . Normal o enfermedad de cambios mínimos (1-4%) a) Normal (por todas las técnicas) b) Normal por microscopía de luz pero se pueden demostrar depósitos por microscopio electrónico o de fluorescencia. para determinar el tipo de lesión (tabla 7) y su grado de actividad o cronicidad (tabla 8).Hidronefrosis .Monorrenos .

el paciente debe guardar reposo. Los valores para cariorrexis/necrosis y para las medias lunas celulares se multiplican por un factor de 2. teniendo en cuenta que son más ominosos. Medidas de orden general El tratamiento del LES es difícil por varios factores: la etiología de la enfermedad no está bien definida. con las dosis de medicación más baja posible (13). prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. leve. en el momento actual no existe un tratamiento específico y la extraordinaria diversidad de las manifestaciones clínicas del LES y la evolución variable de la enfermedad no permiten establecer una guía terapéutica uniforme. severo). moderado. Los índices constituyen el valor sumatorio para las lesiones en cada una de las categorías de actividad o de cronicidad. Durante la fase aguda. TRATAMIENTO 5. La aplicación de filtros solares de alta protección (factor 15 o mayor) efectivos contra rayos ultravioletas A y B ayudan a prevenir exacerbaciones y la aparición de erupciones por fotosensibilidad. Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la importancia de evitar la exposición directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente.1. Tabla 8. asas en alambre Cambios túbulo-intersticiales Inflamación túbulo-intersticial A cada característica se le da un valor de 0 a 3+ (ausente. prevenir el daño orgánico. según el grado de afectación orgánica que lo aqueje y evitar situaciones que le produzcan estrés físico y síquico. 5. Los objetivos del tratamiento serán: controlar la actividad de la enfermedad. En lo que concierne al paciente es esencial la reincorporación a las actividades de la vida diaria en el hogar y el trabajo. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y a la extensión y gravedad del compromiso orgánico.Indices de actividad y cronicidad en la nefritis lúpica Indice de Actividad (rango 0-24) Cambios glomerulares Hipercelularidad glomerular Infiltración leucocitaria Cariorrexis/necrosis fibrinoide Cambios túbulo-intersticiales Atrofia tubular Fibrosis intersticial Indice de Cronicidad (rango 0-12) Cambios glomerulares Esclerosis glomerular Medias lunas fibrosas Medias lunas celulares Trombos hialinos. Una vez superado el brote agudo. obtener la recuperación funcional del paciente. 25 . el ejercicio regular ayuda a prevenir la debilidad muscular y la fatiga.

junto con la duración de la acción. La fiebre. eritemas. (15). cirrosis o enfermedad renal previa y los que toman diuréticos tienen alto riesgo para estas complicaciones. la fiebre y la inflamación. el sulindac y el tolmetin se han asociado a episodios de meningitis aséptica recurrente (17) 26 . la preferencia del paciente y el costo determinan su elección.El tratamiento médico general. como el control de la hipertensión.2. existe una amplia variabilidad interindividual en la respuesta a estos medicamentos. AAF positivos u otras contraindicaciones generales. La combinación de los AINE con un agente gastroprotector (por ejemplo. la corrección de desequilibrios de líquidos y electrolitos. como ganancia de peso y edemas. sangrado o ulceración gástrica o intestinal. confusión y toxicidad hepática. Son factores de riesgo para la gastropatía por AINE la edad avanzada. enfermedad cardiovascular y uso asociado de esteroides. Para reducir la gastropatía por estas sustancias. el tratamiento de las infecciones. medicamentos como el ibuprofen. de las hiperlipidemias y de los trastornos neurológicos forma parte del control integral del paciente con LES. con instrucciones de suspender la medicación y contactar a su médico cuando haya efectos colaterales serios. los AINE deben iniciarse a dosis bajas y luego incrementarlos gradualmente. nefritis intersticial y sindrome nefrótico. Se recomienda informar a los pacientes sobre los signos de retención de líquidos. se les debe informar a los pacientes acerca de los síntomas de irritación gástrica o sangrado. pero la aspirina es la más frecuentemente involucrada. La terapia hormonal (anticonceptivos orales y terapia de suplencia) no están contraindicados. Antiinflamatorios no esteroideos El efecto terapéutico de los aintiinflamatorios no esteroideos (AINE) consiste en disminuir el dolor. Todos los AINE pueden causar complicaciones renales. La diferencia en la presentación de los efectos secundarios. Los ancianos y los pacientes con insuficiencia cardíaca.1. insuficiencia renal. 5.2. Este efecto parece estar en relación con la actividad de la enfermedad y no se ha asociado con secuelas crónicas de importancia. Rara vez. Es prudente monitorizar la creatinina en pacientes de alto riesgo (15) Las elevaciones leves y reversibles de las transaminasas hepáticas ocurren con cualquiera de los AINE. Tratamiento farmacológico 5. misoprostol) se debe considerar en pacientes ancianos o con antecedentes de ulceración o sangrado digestivo. La toxicidad de los AINE se manifiesta por dispepsia. tomar los AINE con las comidas y evitar la combinación de dos o más de ellos. No hay una diferencia significativa entre los diferentes AINE. necrosis papilar. incluyendo insuficiencia renal reversible. artralgias. historia de ulceración o sangrado digestivo. artritis y pleuropericarditis se pueden controlar adecuadamente con los AINE. Además. excepto en los casos que exista enfermedad renal activa. que requieran estos medicamentos (16). además. como la historia de trombosis arteriales y venosas. tabaquismo e hiperlipidemia (14).

ya que estas medicaciones. Se ha sugerido que el riesgo de toxidad retiniana se reduce sustancialmente cuando la dosis de hidroxicloroquina no sobrepasa los 6.5. con vasculitis. pueden prevenir la diseminación de una enfermedad leve a una más grave y no predisponen a infecciones oportunistas.3. 200-400 mg y 100 mg al día. pleuropericarditis. particularmente dificultad para ver completamente palabras o caras. Un estudio ha sugerido que la suspensión de los antimaláricos aumenta el riesgo de recaídas graves. la hidroxicloroquina es la mejor tolerada. o su equivalente) se utilizan para el tratamiento de citopenias. La dosis puede darse en forma fraccionada. 5.2. A dosis bajas (menores de 15 mg de prednisona) se utilizan para el tratamiento de citopenias leves. En general. dificultad para la acomodación. Los pacientes que reciben estos fármacos deben informar sobre cualquier síntoma visual. medición de la agudeza visual y examen con lámpara de hendidura. que incluya un estudio del fondo de ojo. este examen debe ser realizado por un oftalmólogo en intervalos de seis meses a un año. pigmentación anormal de la piel y neuropatía periférica (19). con la más baja incidencia de efectos secundarios. sin historia personal o familiar de enfermedad ocular (15).2. El mayor riesgo de toxicidad retiniana ocurre combinando una dosis acumulativa de 800 gramos y más de 70 años de edad (20). aunque su precio es mucho mayor. Su mecanismo de acción no es bien conocido.5 mg/Kg/día y 4 mg/Kg/día para la cloroquina. Corticosteroides Los corticosteroides tienen efectos antiinflamatorias e inmunosupresores. inicialmente 3 a 4 veces al día. glomerulonefritis y otros compromisos viscerales graves.2. inmunomoduladora y protectora de la piel. Es necesario un control oftalmológico. pero han demostrado ser beneficiosos en pacientes con manifestaciones cutáneas subagudas y crónicas. la serositis leve y la fatiga. Los prescritos con mayor frecuencia son la cloroquina. Las dosis altas de esteroides (mayores de 30 mg de prednisona al día. Los efectos secundarios son raros. cuando la duración de la terapia no excede de los 10 años y cuando no haya evidencia de insuficiencia renal. Los esteroides se pueden aplicar por vía tópica para el control de las manifestaciones cutáneas. miopatía. respectivamente. Los antimaláricos son útiles también en el tratamiento de la artritis. disminución de la visión nocturna y pérdida de la visión periférica. particularmente la hidroxicloroquina. La evaluación oftalmológica antes del tratamiento no es recomendada en pacientes menores de 40 años. son eliminadas por vía renal. mielitis transversa y nefritis (18). pleuropericarditis y artritis que no responden al tratamiento con AINE y también como medicaciones “puente” para acompañar el período de latencia de la cloroquina (21). diversos síntomas gastrointestinales. la hidroxicloroquina y la primaquina a dosis de 250 mg. con respuestas adecuadas entre el 50 al 80% de los casos. pasándola 27 . intolerancia al resplandor. puede observarse toxicidad retiniana. Antimaláricos Los antimaláricos tienen acción antiinflamatoria.

la cadera y el antebrazo. ocasionalmente. puede causar trastornos del metabolismo de los lípidos que aumentan el riesgo de ateroesclerosis coronaria. modificaciones en el estilo de vida. necrosis ósea aséptica (especialmente de la cabeza femoral) e infección. (22). Para evitar la toxicidad de los esteroides se debe controlar periódicamente el peso. el metotrexate (tabla 9). Los efectos adversos de los esteroides son múltiples y aumentan con la dosis y la duración del tratamiento. la presión arterial y los niveles de glicemia y colesterol. por largos períodos de tiempo. se usan en situaciones seleccionadas. El tratamiento con esteroides a dosis altas. Entre los efectos indeseables se encuentran: aumento de peso. el tipo de personalidad. glaucoma. En estas condiciones no es rara la aparición de cardiopatía isquémica. 5. Por ello. de los ajustes necesarios para minimizar los efectos adversos y del peligro de la suspensión abrupta del fármaco en un paciente que lo haya usado crónicamente. para cuya prevención es necesario instituir una dieta adecuada. 300mg/día. como compromiso renal. En caso de no presentarse respuesta clínica adecuada. la hipertensión arterial. aún en enfermos jóvenes. durante 12 meses. actividad física y medicamentos hipocolesterolemiantes. etc. Si el resultado es positivo (superior a 10 mm). ateroesclerosis. En caso de encontrarse enfermedad activa. se deben utilizar las dosis mínimas necesarias y por el menor tiempo posible. Una vez alcanzado el efecto benéfico se inicia la reducción progresiva. retención de líquidos.4. 28 . A los pacientes se les debe informar sobre los efectos secundarios potenciales de los corticoides. especialmente si existen otros factores de riesgo como el tabaquismo. cataratas. La prevención de la osteoporosis inducida por esteroides incluye el uso de la mínima dosis efectiva. Si no hay enfermedad activa o si la prueba de tuberculina es negativa se debe efectuar control clínico (23). un programa de ejercicios durante 30 a 60 minutos al día y suplemento de calcio (0. Se recomienda antes de iniciar el tratamiento la realización de la prueba de tuberculina. La terapia con glucocorticoides a dosis mayores de 7. Los pacientes mayores de 65 años deben tener un examen oftalmológico completo con tonometría para detectar tempranamente la presencia de glaucoma (15). Los pulsos o bolos de metilprednisolona (250-1000 mg al día durante tres a cinco días consecutivos).a una sola toma en la mañana cuando el cuadro clínico se ha controlado. tratarla. acompañada o no de infarto. facies cushingoide. la dosis puede aumentarse a 1-2 mg/Kg de peso o adicionar inmunosupresores. diabetes. hipertensión. por el riesgo de insuficiencia suprarrenal. Inmunosupresores Los inmunosupresores más utilizados en el tratamiento del LES son la ciclofosfamida.5 mg diarios por períodos de seis meses o más lleva a la pérdida de hueso trabecular en la columna vertebral. de la importancia de tomar la medicina en la forma indicada. neurológico o pulmonar que no responda a dosis altas de esteroides por vía oral.2. la azatioprina y. practicar radiografía para descartar enfermedad tuberculosa y dar tratamiento profiláctico con Isoniacida.5-1 gramo al día) y vitamina D.

mensualmente durante seis meses y posteriormente en forma trimestral durante dos años. las dosis subsecuentes deben titularse de acuerdo a los controles de recuento leucocitario. Se están explorando otras formas de administración de los bolos de ciclofosfamida. cuadro hemático a los 15 días. a menores dosis y por tiempos más cortos con la finalidad de disminuir los efectos secundarios (24). Leucocitos <3000 /mm3 : 0. El uso de estos medicamentos. Tabla 9.Drogas inmunosupresoras e inmunomoduladoras usadas en el tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico.4. no excediendo de 5 mg/Kg/día Inmunoglobulina endovenosa 400 mg-1 g/Kg/ durante 3-5 días Puede administrarse durante el embarazo * La Ciclofosfamida puede administrarse en 150 cc de dextrosa al 5% en un período de 30 a 60 minutos. 5.5 g/m2. Ciclofosfamida La ciclofosfamida puede administrarse por vía oral a una dosis de 1-2 mg/Kg o en forma de bolos intravenosos de 750-1000 mg/M2 de superficie corporal. El uso combinado de ciclofosfamida con glucocorticoides se ha afianzado en el tratamiento de las manifestaciones graves del LES. Continuar cada tres meses hasta completar 2 años de tratamiento* Observaciones Después de la administración del primer bolos. cuando hay recurrencia del compromiso de un órgano al intentar reducir las dosis.1.15 mg/semana Inicial: 5-7 mg/Kg día Mantenimiento: Mínima eficaz. Droga Ciclofosfamida Dosis Oral: 1-2 mg/Kg/día IV: 750mg/m2 de superficie corporal mensualmente por 6 meses. que tienen una alta incidencia de efectos adversos. Leucocitos >5000 /mm3 : 1 g/m2 Azatioprina Metotrexate Ciclosporina 1-2 mg/Kg/día 7.2. El efecto inhibitorio máximo sobre la medula ósea se observa a los 10-14 días con una recuperación completa al mes . Leucocitos entre 3000-5000/mm3 : igual dosis. Ajustar próxima dosis de acuerdo al siguiente esquema: No. está indicado cuando la enfermedad es muy grave con peligro para la vida del paciente y no hay respuesta adecuada al uso de altas dosis de prednisona o bolos de metilprednisolona. No. como la nefritis 29 . cuando se requieren dosis de mantenimiento de esteroides inaceptablemente altas por sus efectos colaterales y en las glomerulonefritis proliferativas difusas en las cuales hay una mejor respuesta cuando se dan conjuntamente con esteroides (24). No. Debe asegurarse una hidratación adecuada (3000-4000 mL/día) y antieméticos si se presenta náusea o vómito.5 .

Puede provocar anorexia. toxicidad pulmonar y fibrosis hepática. Extrae complejos inmunes. La cistitis hemorrágica. como ahorradores de esteroides.5. La dosis de mantenimiento es de 7. náusea. la azoospermia y la amenorrea que aumentan con la duración del tratamiento. La ciclofosfamida se asocia también con una mayor incidencia de neoplasias. 30 .4. Aun cuando es una droga ampliamente utilizada y generalmente bien tolerada. pero predispone a la aparición de infecciones (25.4. ulceraciones orales. vómito. trombocitopenia y raramente hepatotoxicidad con daño hepatocelular o colestasis biliar (24). Otros efectos adversos de la ciclofosfamida incluyen la infertilidad.3. especialmente cutáneas y hematológicas. no exento de riesgos (infecciones. cólicos abdominales y alteración de las pruebas de función hepática. efectos teratogénicos y caída del cabello. 5. leucopenia. la dosis y la mayor edad del paciente. a dosis de 1-2 mg/Kg/día. Otras terapéuticas La plasmaféresis es una técnica en la cual se extrae plasma de la circulación y se devuelven los componentes celulares a la misma.2. Otros efectos colaterales incluyen supresión de la medula ósea. Se ha utilizado esporádicamente en el LES para el tratamiento de formas articulares resistentes a los AINE.2. debe hacerse un control estrecho del cuadro hemático y plaquetas mensualmente y pruebas de función hepática a intervalos de 4-8 semanas (27) 5. anticuerpos y componentes del sistema del complemento de la circulación. Es un procedimiento costoso.2. Produce cambios serológicos inmediatos y debe utilizarse junto con inmunosupresores y esteroides para evitar un efecto de rebote. la fibrosis de la vejiga y el carcinoma de células transicionales de la vejiga se observan en mayor grado con el uso de ciclofosfamida oral y se atribuyen en parte a la excreción renal de un metabolito de la ciclofosfamida: la acroleína. Puede ser útil como ahorrador de esteroides en aquellos pacientes que requieran altas dosis para controlar la actividad de la enfermedad o presenten efectos adversos graves.26).2. anemia. consumo de proteínas y de factores de la coagulación) y sobre el cual los estudios clínicos no son concluyentes.5 a 15 mg/semana. Metotrexate Es uno de los fármacos de primera elección en la tratamiento de la artritis reumatoidea. Sus efectos adversos incluyen aumento en la frecuencia de infecciones. Azatioprina Se utiliza por vía oral. Es menos tóxica que la ciclofosfamida y podría ser una alternativa a ésta en determinados casos. 5. neoplasias. pero no se han realizado estudios controlados con esta medicación.lúpica y otras manifestaciones orgánicas. Se ha empleado en el tratamiento del LES durante más de 20 años. Los bolos de ciclofosfamida inducen con frecuencia náusea y vómito que se controlan con el uso profiláctico de antieméticos.

Cuando las lesiones cutáneas no se controlan apropiadamente con esteroides tópicos se recomienda asociar cloroquina (200 mg/día) o hidroxicloroquina (400 mg/día). Se recomiendan vestidos adecuados y filtros solares con un factor de protección de 15 o mayor. Alteraciones dermatológicas El tratamiento inicial incluye instrucciones para evitar la luz solar (directa o indirecta) y otras fuentes de radiación ultravioleta. sin embargo cuando una lesión discoide presenta cicatrización.1. Si no es así. . el danazol y la dapsona se utilizan ocasionalmente y pueden ser una alternativa en casos muy seleccionados. Deben utilizarse unos treinta minutos antes de la exposición solar y reaplicarlos con frecuencia.30) (tabla 10). Tratamiento de las manifestaciones específicas del Lupus Eritematoso Sistémico 5. con reducción posterior de la dosis según respuesta (29). como hidrocortisona.Fármacos como la ciclosporina. porque puede presentarse atrofia de la piel y cambios pigmentarios (28). etc. se añaden corticosteroides. la eliminación de fármacos potencialmente peligrosos como los diuréticos. de potencia intermedia para las lesiones de las extremidades y el tronco y preparaciones fluoradas de alta potencia para las lesiones de palmas y plantas. para las lesiones faciales. Las lesiones cutáneas agudas con frecuencia acompañan a otras manifestaciones sistémicas y responden al tratamiento de éstas. la dapsona. la clofazimina y la talidomida han sido utilizados en casos resistentes. Los esteroides intralesionales son una terapia local muy efectiva en algunos casos aislados.1. la talidomida. 5. III. Los pacientes con lupus subagudo y crónico generalmente tienen un buen pronóstico.3.25 a 0. resistentes al agua o al sudor.2. Cuando las lesiones son numerosas no es tratamiento seguro ni recomendable. a dosis de 0. Todos estos agentes tienen importantes efectos secundarios y su uso debe ser indicado por personal experimentado y bajo estricto control clínico y de laboratorio(29.3. El tratamiento local inicial usualmente incluye un esteroide tópico en forma cíclica para minimizar los efectos secundarios.5 mg/Kg/día durante 15 días. III. existe poca posibilidad para revertirla: la mejor estrategia para el lupus discoide es una terapia temprana y agresiva que evite la cicatrización. Se sugiere un régimen de dos aplicaciones diarias.3 Y IV (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) 31 . NIVEL DE EVIDENCIA III. que sean efectivos contra la luz ultravioleta A y B. Se recomiendan esteroides de baja potencia. piroxicam. tales como la atrofia cutánea y las telangiectasias. que deben ser utilizadas entre 4 a 8 semanas para esperar una respuesta benéfica. seguido de dos semanas de descanso. la gamaglobulina intravenosa. durante dos semanas. Los retinoides sintéticos.

+ E. NIVEL P. Tabla 10.1. Si la debilidad muscular es de importancia clínica se administran esteroides a una dosis que disminuyan la debilidad y consigan mantener las enzimas musculares dentro de los valores normales. El empleo concomitante de antimaláricos controla la mayoría de los pacientes y tiene efecto benéfico adicional sobre la piel.P. 5.Tratamiento de las manifestaciones cutáneas (subagudas y crónicas) 1er. III. III.P: Fotoprotección. + A. Usualmente. el uso de pequeñas dosis de esteroides (5-10 mg/día) controla los casos resistentes. 4 Semanas PERSISTENCIA 3er.M.P. 4 Semanas PERSISTENCIA 2do.T.P + E.3 Y IV (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) 32 . NIVEL DE EVIDENCIA III. hay necesidad de tener en cuenta la ocurrencia de necrosis avascular y artritis séptica (tabla 11). (5-20 d/día) 4 Semanas PERSISTENCIA MEJORIA Disminuir dosis MEJORIA Disminuir dosis MEJORIA Disminuir dosis 4to. (Prednisona 5-20 mg/día). En casos de dolor articular persistente o desproporcionando al grado de inflamación. + A.M. NIVEL F.T.2. estas alteraciones responden a los AINE. En ocasiones. NIVEL F. la miositis en el LES acompaña a las otras manifestaciones de la enfermedad. Estudios no controlados indican que el metotrexate puede ser utilizado en artritis que no responden al tratamiento anterior (31).3. El dolor a la palpación de las masas musculares y la elevación de las enzimas musculares es frecuente en las miositis por LES pero no en la miopatía esteroidea. NIVEL Dapsona-Retinoides Talidomida F. + E.S. Alteraciones musculoesqueléticas En general.S: Esteroides Sistémicos.T: Esteroides Tópicos.2. Ocasionalmente es difícil diferenciar la miositis del LES de la secundaria al tratamiento con esteroides o antipalúdicos.M: Antimaláricos (Cloroquina 250 mg/día ó Hidroxicloroquina 400 mg/día) E. A. E.

mensualmente durante 4 a 6 meses. La transfusión sanguínea de glóbulos rojos empaquetados debe hacerse en forma individual.+E.S. Si la respuesta no es favorable.3. infección). Alteraciones hematológicas La anemia del tipo observado en enfermedades crónicas se corrige con el tratamiento para controlar la actividad de la enfermedad. En caso de resistencia al tratamiento mencionado se ha encontrado en ensayos clínicos no controlados que la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día durante cinco días) o Danazol (400 mg/día/2 semanas) puede tener un efecto favorable para la corrección de la anemia.M: Antimaláricos (Cloroquina 250 mg/día ó Hidroxicloroquina 400 mg/día) E. durante cuatro semanas. con lo que se obtiene una mejoría en el 75% de los casos. dividida en tres o cuatro dosis.S: Esteroides Sistémicos: Prednisona 5-20 mg/día MX: Metotrexate Tabla 11. se administran bolos de ciclofosfamida en la dosis establecida. 5. con mejoría entre el 40 al 60% de los casos así tratados. El tratamiento de la leucopenia depende de la cantidad absoluta de granulocitos: 33 . MEJORIA Disminuir dosis PERSISTENCIA 3er. NIVEL AINE+A. de acuerdo al criterio médico.M.3. NIVEL Considerar complicación articular (Necrosis aséptica. Si se establece que es una anemia hemolítica autoinmune se administra prednisona a las dosis de 1-2 mg/Kg/día. NIVEL AINE + A.M. PRESENTE: Tratamiento Específico AUSENTE Aumento ES Considerar uso de MX (5-15 mg/semana). AINE: Anti inflamatorios no esteroideos A. MEJORIA Disminuir dosis 4-8 Semanas PERSISTENCIA 2do. teniendo en cuenta que este procedimiento debe ser en lo posible la última alternativa para mejorar el estado general o compensar el desequilibrio hemodinámico (32) (tabla 12).Tratamiento del compromiso articular 1er.

en bolos 4-6 Semanas MEJORIA Disminuir dosis. El tratamiento de la trombocitopenia depende de la cantidad absoluta de plaquetas: a)Si el recuento plaquetario es mayor de 50. C.S: Esteroides sistémicos-Prednisona 1-2 mg/Kg.F.000/mm3 generalmente no presenta manifestaciones de sangrado a menos que exista disfunción plaquetaria inducida por el LES y/o medicamentos.IV/Danazol/Plasmaféresis E.000/mm3 utilizar prednisona a la dosis de 0. En la eventualidad de tener un sangrado activo (evento raro. debe darse prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/día durante dos a 4 semanas. dependiendo de la respuesta. NIVEL PERSISTENCIA* 1g. menos 34 . b)Si el número de plaquetas es de 30 a 50. *Considerar transfusión de glóbulos rojos empaquetados. Tabla 12.S.Tratamiento de la anemia hemolítica ANEMIA HEMOLITICA 1er. NIVEL C. prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/día durante el mismo período de tiempo . IV: Gamaglobulina Endovenosa. 3er. b)Si los neutrófilos son menos de 600 mm3.000/mm3. En caso de no obtener una respuesta favorable se añaden bolos de ciclofosfamida a la dosis indicada mensualmente durante 6 meses o azatioprina (1-2 mg/ Kg/día). En situaciones de resistencia a lo anterior puede ser útil la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día) durante cinco días y/o danazol. MEJORIA Disminuir dosis 2do. c ) Si el recuento plaquetario es menor de 30.5 mg/Kg/día entre dos a cuatro semanas. a)Si el recuento de neutrófilos es mayor de 600/mm3 se indica sólo observación y seguimiento.F: Ciclofosfamida en bolos (500-700 mg/m2) Ig. NIVEL 4 Semanas PERSISTENCIA E.

1.S . Diferentes factores como el grado de edema.5 mg/Kg/día) c. la intensidad de la proteinuria.000/ mm3 Prednisona (0.000 (1. III. la función renal y los hallazgos en la biopsia deben tenerse en cuenta para tomar las decisiones terapéuticas. Alteraciones renales La terapia para la nefritis lúpica se hace en forma individualizada. > 50. < 30.F: Ciclofosfamida en bolos Ig.4. Tratamiento del compromiso hematológico. NIVEL) E.3.000/ mm3 Control y seguimiento clínico b. 5. IV: Gamaglobulina endovenosa Ig.3 Y IV.S: Esteroides sistémicos AZT: Azatioprina C. IV y/o Danazol *Considerar transfusión de plaquetas Tabla 13. NIVEL E.(1mg/Kg/día) MEJORIA Disminuir dosis 2-4 Semanas PERSISTENCIA 2do. NIVEL DE EVIDENCIA III. NIVEL AZT. III.2. Es muy importante seguir los principios generales que se aplican en el 35 .del 5% de los casos) o en la preparación de una emergencia quirúrgica se utiliza la transfusión de concentrado de plaquetas (8 a 12 unidades) (tabla 13). (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) Tratamiento de trombocitopenia a. las anomalías en el sedimento urinario.er. Entre 30 y 50./CF MEJORIA Disminuir dosis 2-4 Semanas PERSISTENCIA* 3er.

Los corticoides se han utilizado desde hace aproximadamente cuatro décadas para el tratamiento de la nefritis . como la ciclosporina. se recomienda considerar con la paciente la alternativa de iniciar la combinación de azatioprina más prednisona como tratamiento de la glomerulonefritis proliferativa difusa. en mujeres jóvenes que contemplan embarazos en el futuro. Luego se reducen en forma lenta bajo cuidadosa observación médica con el fin de prevenir recaídas. potasio. Las principales fármacos utilizados en el tratamiento específico de la nefritis lúpica son los corticosteroides y los inmunosupresores. Se emplean . en general. Los bolos de metilprednisolona se han utilizado como terapia intensiva inicial en pacientes con nefritis lúpica asociada a otras manifestaciones agudas y graves de la enfermedad o en caso de existencia de signos de actividad intensa en la biopsia renal (proliferación extracapilar) (21) Diferentes regímenes que incluyen fármacos citotóxicos han mostrado ser más eficaces que la prednisona sola para controlar los signos clínicos de la nefritis lúpica proliferativa difusa (33. además de la utilización de otros medicamentos que reducen la proteinuria como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Se han ensayados otros tratamientos. Por el riesgo de infertilidad asociada a la ciclofosfamida. proteínas y calorías.tratamiento de la enfermedad renal.39)(tabla 14). algunos pacientes con nefritis lúpica presentan pérdida progresiva de la función renal y llegan a insuficiencia renal terminal (IRT) que requiere terapia de soporte como la diálisis y el trasplante renal. En algunos casos de glomerulonefritis proliferativa focal se logra mejoría con dosis de prednisona de 1 mg/Kg/día durante dos meses. como el uso de diuréticos para eliminar el exceso de líquidos.34). en reducir la cicatrización renal (35) y el riesgo de insuficiencia renal terminal. la asociación de prednisolona con ciclofosfamida endovenosa en bolos parece presentar uno de los más favorables índices terapéuticos a pesar de las complicaciones asociadas con su uso (38. el control adecuado de la hipertensión arterial y las modificaciones de la dieta para controlar la ingesta de sodio. dosis altas de esteroides por vía oral o intravenosa hasta que se logra una mejoría.37). Las drogas citotóxicas como la ciclofosfamida o azatioprina son utilizadas en los pacientes que no responden adecuadamente a los esteroides o en caso de glomerulonefritis proliferativa. Los corticosteroides en dosis bajas o moderadas se utilizan solos como terapia inicial en pacientes con glomerulonefritis mesangial o proliferativa focal leve. Las modalidades dialíticas utilizadas son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. la plasmaféresis y la administración de agentes biológicos que por lo general no han demostrado efectividad en la nefritis lúpica. A pesar del tratamiento. aunque al parecer no se reduce la mortalidad total(36. Entre las diferentes combinaciones. Entre 10 al 28% de los pacientes con nefritis lúpica que 36 . La respuesta al tratamiento en la nefropatía membranosa es incierta pero se puede considerar el uso de corticoides y ciclofosfamida. disminuyendo progresivamente la dosis para reducir el riesgo de toxicidad por esteroides.

Riñón normal ( I ) Sin tratamiento 2.Tratamiento de la nefritis lúpica 1. Continuar bolo trimensual de ciclofosfamida hasta 2 años de tratamiento. Actualmente.b Control clínico Prednisona (0. Glomerulonefritis proliferativa difusa (IV) Prednisona (1mg/Kg/día)+ Bolo de Ciclofosfamida (0. Glomerulonefritis proliferativa focal (III) : Prednisona (1 mg/Kg/día)* (2-4 semanas) Aumentar dosis Mejoría Reducir dosis No Mejoría Tratar como tipo IV 4.5-1 gramo IV/3 días) Tabla 14. Glomerulonefritis membranosa (V) Prednisona (1mg/Kg/día/4 semanas) Mejoría No Mejoría Reducción progresiva de la dosis Continuar 4 semanas adicionales de tratamiento No Mejoría : suspender Síndrome nefrótico grave : Bolo de CFM/6 meses • En caso de proliferación extracapilar (formación de medias lunas en más del 50% de los glomérulos) se añaden bolos de Metilprednisolona (0.5mg/Kg/día/2-4 semanas) Mejoría No Mejoría Reducir dosis 3. la supervivencia a cinco años de los pacientes lúpicos tratados con diálisis es similar a la observada en la población no lúpica.75-1gXm2 de superficie) mensualmente por 6 meses. desarrollan IRT y requieren diálisis recuperarán suficiente función para suspenderla. En mujeres jóvenes considerar la combinación Prednisona (1 mg/Kg/día) y Azatioprina (1-2 mg/Kg/día) 5. es decir entre el 80 al 90% (40).a II. Glomerulonefritis mesangial (II) II. La mayoría de las muertes en IRT son consecuencia de infecciones y se presentan en los primeros tres meses 37 .

su gravedad y la naturaleza del proceso de base. El uso de inmunosupresores no está claramente justificado en éstos casos () 2. Barbitúricos. Síndrome orgánico cerebral.40 mg/día). trastorno psicológicos o depresivos moderados. Los corticosteroides en bolos son la terapia de primera línea para las principales manifestaciones neurológicas graves.5-1g/día/3 días).3. Posteriormente continuar a 1 mg/Kg/día hasta cumplir 4 semanas. Tabla 15. las decisiones sobre su uso se realizan sin evidencias procedentes de ensayos clínicos controlados.5. siempre debe asociarse medicación complementaria específica (Hidantoínas. Es estos casos. como terapias alternativas en pacientes lúpicos con manifestaciones neurosiquiátricas graves (tabla 15). etc. (RECOMENDACIONES GRADO A y B) 5. Alteraciones moderadas: Alteraciones de conducta. observándose además una menor actividad de la enfermedad y una baja probabilidad de recurrencia de la nefritis lúpica en el riñón trasplantado (41). metabólica. manifestaciones neurológicas focales y mielitis transversa. Fenotiazinas) a las dosis recomendadas. Sin embargo. actividad lúpica generalizada la terapia debe basarse en anticoagulación. Se ha demostrado que el trasplante renal es una terapia viable para pacientes con LES e IRT. sin necesidad de corticoides.3 y IV (RECOMENDACIONES GRADO C) 38 . EEG. fármacos. Es necesario un tratamiento sintomático. alteraciones de la conciencia con ppsicosis.de iniciación de la diálisis (39). Alteraciones graves: Cuadros convulsivos repetidos. En pacientes con trombosis de los vasos cerebrales y ausencia de Tratamiento del lupus neurosiquiátrico Cefalea: Sin alteraciones neurológicas focales: es suficiente administrar analgésicos convencionales. punción lumbar y examen de LCR. coma) o en los que no responden a los esteroides o presentan recaídas cuando se reducen las dosis. Reducirla progresivamente de acuerdo a evolución. en cooperación interdisciplinaria con siquiatra. Con base en algunos informes se ha propuesto la utilización de plasmaféresis e inmunoglobulina endovenosa. Agregar bolo de ciclofosfamida si no hay respuesta a los esteroides o se presentan recaídas al disminuir la dosis de esteroides. Fundoscopia. mielitis transversa. En algunas series se han utilizado bolos de ciclofosfamida en casos graves (cerebritis. Se debe descartar siempre una causa secundaria (infecciosa. NIVEL DE EVIDENCIA III.). por lo que es necesario realizar las pruebas pertinentes con el fin de establecer el diagnóstico preciso (42). El tratamiento de elección es la METILPREDNISOLONA en forma de bolos (0. TAC y RNM de acuerdo a la situación clínica. Crisis convulsivas aisladas y episodios psicóticos moderados: Prednisona a dosis más bajas (20 . II y III. NIVEL DE EVIDENCIA I . hipertensiva. Alteraciones neurosiquiátricas El tratamiento del lupus neurosiquiátrico difiere según el tipo de presentación.

La serositis responde bien a la administración de AINE. de acuerdo a algunas descripciones de casos (48). La plasmaféresis como una terapia adyuvante a la inmunosupresora se ha usado en pacientes que se están deteriorando rápidamente (46).25 a 0.3. Aun cuando no se han realizado estudios controlados. como la púrpura de Schonlein-Henoch. administración de oxígeno para mantener la tensión de oxígeno superior a 60 mm de Hg o la saturación de 39 . A pesar de los mejores esfuerzos. la hemosiderosis pulmonar y otras enfermedades del tejido conjuntivo. los glucocorticoides se aceptan como la primera línea de terapia para los pacientes con compromiso parenquimatoso pulmonar agudo.5 mg/Kg. La toracocentesis está raramente indicada a menos que la etiología del derrame pleural no sea clara o en presencia de compromiso pulmonar concomitante. En presencia de un infiltrado hay necesidad de excluir por los métodos apropiados la presencia de infección. Los esteroides pueden ser de ayuda en la alveolitis infamatorias.5. insatisfactorio y requiere de un manejo interdisciplinario con centros experimentados en esta patología. La neumonitis lúpica y la hemorragia pulmonar no son complicaciones frecuentes en el LES. Los pacientes necesitan terapia de soporte que incluye control de factores contributorios como hipoxemia. En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica es necesario discriminar entre una alveolitis inflamatoria y una fibrosis pulmonar crónica. Si no hay una mejoría después de tres días de tratamiento se añaden corticosteroides a la dosis de 0. por supuesto. El sindrome de Goodpasture. vasculitis como la granulomatosis de Wegener y la poliangeitis microscópica. insuficiencia cardíaca o uremia que pueden producir cambios radiológicos semejantes. En algunos pacientes con pulmón pequeño se han descrito efectos beneficiosos con la combinación de prednisona y agonistas beta-miméticos inhalados (49). conduciendo a insuficiencia respiratoria y muerte. pueden producir hemorragia intra-alveolar al igual que el LES y deben descartarse apropiadamente (43). Alteraciones pulmonares El compromiso pleuropulmonar en el LES es muy variado. La hipertensión pulmonar debida al LES es afortunadamente rara y su tratamiento es difícil. la mortalidad para ambos síndromes está entre el 50-90% (47). Los pulsos de metilprednisolona parecen ser efectivos en el tratamiento de la hemorragia pulmonar aguda (44) La adición de azatioprina o ciclofosfamida se aconseja en caso de pacientes críticamente enfermos o que no responden a los glucocorticoides (45). hipercapnia y acidosis.6. Para la neumonitis lúpica se utiliza la prednisona a una dosis inicial de 1 mg/Kg/día. La decisión de usar esta terapia debe hacerse con prontitud dada la tendencia de estos síndromes a avanzar rápidamente. El tratamiento de soporte de los pacientes con compromiso pulmonar grave y que requieran ventilación mecánica es similar al de pacientes en estado crítico y con el sindrome de dificultad respiratoria del adulto y es. de igual o mayor importancia que el farmacológico.

Si éste falla o el derrame es más importante. Estudios preliminares no controlados.25-0. 5. A veces es difícil diferenciar entre las manifestaciones cardíacas de la enfermedad y los síntomas no cardíacos como el espasmo o reflujo gastroesofágico. Los pacientes con síntomas leves y un pequeño derrame o sin él. coagulopatía. pleuritis. la administración de 20 a 40 mg de prednisona es usualmente efectiva. insuficiencia cardíaca congestiva. pericarditis. Alteraciones cardiovasculares Las anormalidades cardíacas contribuyen significativamente a la morbilidad y mortalidad de los pacientes con LES.3 y IV. ventajas a largo plazo en la supervivencia de los pacientes con hipertensión pulmonar avanzada (51) (tabla 16). Tabla 16.7. diuréticos y restricción de sodio cuando se presente insuficiencia cardíaca congestiva. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del compromiso pulmonar Pleuritis ————————>AINE ————> Hemorragia pulmonar ——————————> Neumonitis———————————————> Pulmón Pequeño ————————————> Hipertensión Pulmonar ————————> Prednisona (0. neumonitis. edema pulmonar. han mostrado un efecto variable de los bloqueadores de los canales del calcio en el tratamiento de la hipertensión pulmonar (50).oxihemoglobina superior al 90% y el uso de digitálicos. embolismo pulmonar. En caso de derrame pleural importante. • Si no hay respuesta a las 48-72 horas administrar prednisona.5mg/Kg/día) Bolo de Metilprednisolona y Ciclofosfamida .Plasmaféresis Prednisona (1 mg/Kg/día) Prednisona (0. uremia. Si el paciente está 40 . pueden ser tratados con AINE. costocondritis y otras causas de dolor torácico. iniciar esteroides a la dosis de 1 mg/Kg/día. El Iloprost es un análogo estable de la prostaciclina que se ha utilizado en infusión continua a dosis de 2 ng/Kg/ minuto en situaciones agudas para reducir la hipertensión pulmonar. Su infusión continua ofrece mejoría sintomática y hemodinámica y .3. al parecer.5 mg/Kg/día) y Betamiméticos inhalados Terapia de soporte Bloqueadores del calcio Análogos de la prostaciclina Endovenosos Anticoagulación (especialmente en presencia de anticuerpos antifosfolipídicos) Descartar por los métodos apropiados otras causas de compromiso pulmonar como infección. El tratamiento de la pericarditis depende de su intensidad. NIVEL DE EVIDENCIA III.

8. En caso de derrame pericárdico importante. un procedimiento pobremente tolerado en estos pacientes. En caso de requerirse digitalización. tienen con frecuencia ateroesclerosis acelerada y pueden desarrollar enfermedad coronaria. La ausencia de fenómenos inflamatorios o vasculitis en los estudios 41 . en cuya etiopatogenia los AAF desempeñan un papel esencial. etc. El tratamiento de estos factores de riesgo y el uso racional de los esteroides contribuyen a prevenir esta complicación (tabla 17). pero raramente conduce a cambios hemodinámicos significativos. En algunos casos de valvulopatía asociada a AAF se ha descrito el efecto beneficioso de los corticosteroides (53). 5. infecciones. a dosis de 1 mg/Kg/día. hipertensión arterial. hipertensos. retención de líquidos. se recomienda anticoagulación oral con warfarina por largo tiempo como prevención antiembólica (52). NIVEL DE EVIDENCIA III. fibrilación auricular. iniciar esteroides a la dosis de 1 mg/Kg/día. La miocarditis aguda lúpica debe ser tratada con prednisolona. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del compromiso cardíaco Pericarditis ————————>AINE*———————>Prednisona (0. Los pacientes con LES. Este drenaje debe realizarse en situaciones que pongan en peligro la vida del paciente como la inminencia de un taponamiento cardíaco o cuando es necesario excluir una pericarditis infecciosa. porque otros factores pueden llevar a insuficiencia cardíaca. Cuando existan las indicaciones ( p. como anemia.3. se necesitan altas dosis de esteroides por vía parenteral. con disminución progresiva de acuerdo a la respuesta. efectuarse con cautela por la posibilidad de desarrollarse episodios de taquicardia ventricular. enfermedad valvular. La lesión valvular es frecuente en pacientes con LES.5 mg/día) Miocarditis —————————————————> Prednisona (1 mg/Kg/día) Valvulopatía —————————————————> Observación Valorar corticoides y anticoagulación *Si no hay respuesta a las 48-72 horas administrar prednisona.críticamente enfermo. La miocarditis lúpica es muy rara y el diagnóstico es a menudo difícil de hacer clínicamente.3 y IV. hipercolesterolémicos y tratados con esteroides. Casi nunca se requiere practicar pericardiocentesis. Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) Las manifestaciones clínicas del SAF se atribuyen básicamente a fenómenos trombóticos. Tabla 17. aurícula grande).ej.

a una dosis de 100 mg/día. la falta de una clara correlación entre los niveles de AAF y los eventos trombóticos hace que la actitud terapéutica no deba dirigirse a la eliminación o reducción de los niveles de AAF con terapias inmunosupresoras. sin historia de trombosis ni pérdidas fetales probablemente se beneficien con la administración de ácido acetilsalicílico (ASA). angioplastia o trombectomía de emergencia). más válida en nuestro medio dada la dificultad en mantener a los pacientes anticoagulados con 42 . Los pacientes con trombosis arterial. se recomienda la administración de warfarina. Los pacientes asintomáticos. la acción favorable que tiene sobre los factores de riesgo para la ateroesclerosis al reducir los niveles de colesterol y glicemia y su capacidad para reducir los niveles de AAF(54). (RECOMENDACIONES GRADO D). hipercolesterolemia. Por otro lado. En los pacientes asintomáticos con historia de trombosis. la edad y los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial. A lo anterior se suma el efecto benéfico que sobre las manifestaciones musculoesqueléticas y cutáneas tiene la cloroquina. existe preocupación sobre la posibilidad de sangrado (55).anatomopatológicos publicados hace innecesaria la administración de terapias antiinflamatorias (54). Debe tenerse en cuenta que en el LES otros factores diferentes a la presencia de AAF. se trata inicialmente con heparina a dosis anticoagulantes o con terapia trombolítica. tabaquismo. accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio pueden requerir intervenciones adicionales (terapia trombolítica. los estudios retrospectivos han mostrado la utilidad de la anticoagulación con warfarina a largo plazo (57). de acuerdo al protocolo existente en la institución. obesidad) también aumentan el riesgo de futuras trombosis y deben recibir igual atención (54). NIVEL DE EVIDENCIA III. Aunque no existen ensayos clínicos controlados. compromiso de grandes vasos.2. aleatorizados. Si el fenómeno trombótico ocurrió hace más de un año y no hay otros factores de riesgo. El tratamiento de estos pacientes debe basarse fundamentalmente en el uso racional de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. podría considerarse la administración de ASA. Sin embargo. El uso de otros AINE diferentes a la aspirina no protege al paciente con LES de futuras trombosis (56) El episodio trombótico inicial . según la situación y la experiencia de la Institución donde se atienda al paciente (56) Diversos estudios han mostrado la alta recurrencia de trombosis arterial o venosa en pacientes con AAF(57-59). A pesar de la bibliografía existente sobre los AAF no hay estudios prospectivos. El grupo de la Universidad de Johns Hopkins recomienda la administración de hidroxicloroquina en este grupo de pacientes por su efecto antitrombótico. sobre la mejor estrategia para el tratamiento de las diferentes situaciones surgidas en el tratamiento de estos pacientes ( 55). como la actividad de la enfermedad. especialmente aquellos con AL persistentemente positivo o AAC a títulos altos con anticuerpos anticofactor positivos. en la mayoría de los casos una trombosis venosa de los miembros inferiores.

Estudios prospectivos en pacientes con SAF sin tratamiento farmacológico muestran una pérdida fetal del 50 al 75% (62).F. Dado que la heparina no está exenta de efectos secundarios (sangrado. por la gran variabilidad de los resultados de las pruebas entre los laboratorios y la falta de adhesión estricta de los pacientes al tratamiento. Sin factores de riesgo A. Anticoagulación.warfarina a niveles estables. El SAF se asocia a pérdidas fetales recurrentes (60. pero con embarazos previos normales.S. la guía del SAF a seguir sería: ASA. a lo largo de todo el embarazo hasta el parto y durante las cuatro primeras semanas del puerperio. recomendamos un nivel de anticoagulación para mantener el INR (International Normalized Ratio) entre 2 y 3 (tabla 18).A. requiere sólo una estrecho monitoreo durante el mismo. 100 mg/día desde el momento que la mujer decide quedar embarazada. trombocitopenia. Observación/ASA/Hidroxicloroquina Asintomáticos Menor 1 año Con historia de trombosis Mayor 1 año S.3 y IV. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidicos (SAF) Sin historia de Trombosis.000 U/ 43 . Con otros factores de riesgo Anticoagulación Trombosis activa Anticoagulación(Heparina-Trombolisis-Trombectomía). La gestante con AAF. Algunos autores recomiendan la administración de ASA en dosis bajas (100 mg/día). la cual se mantiene durante las primeras cuatro semanas del puerperio (63) Diversos estudios han aparecido en los últimos años utilizando la administración de ASA o heparina más ASA para el tratamiento de la embarazada con historia de pérdidas fetales recurrentes (64-69). Dado lo anterior. Si a pesar de este tratamiento se produce nueva pérdida fetal se considerará en el siguiente embarazo la asociación de ASA más heparina subcutánea a una dosis de 5-10.A. NIVEL DE EVIDENCIA III. La primogestante debe ser vigilada en igual forma. osteoporosis ) y que la aspirina es un tratamiento que ha demostrado su eficacia y seguridad (68). Tabla 18.61). El embarazo de una paciente con AAF debe ser considerado de alto riesgo y tratado en forma interdisciplinaria con el servicio de Gineco-obstetricia.

El tratamiento de las exacerbaciones del LES durante el embarazo.3. III. al igual que ruptura prematura de membranas y retardo en el crecimiento intrauterino. La dosis de heparina se ajusta periódicamente para mantener el TPT de 1. sangrado en el recién nacido y oligohidramnios. Si la mujer desea efectuar lactancia materna. osteoporosis y necrosis avascular.71). Está contraindicada la warfarina por ser teratogénica. 44 . Aunque no se recomienda el uso de esteroides de manera profiláctica durante el embarazo. Se debe evitar el uso de AINE o en caso de utilizarlos. De los inmunosupresores. aunque persiste una morbilidad significativa tanto para la madre como para el feto (70). han contribuido notablemente a esta mejoría del pronóstico. la ciclofosfamida y el metotrexate son teratogénicos y deben evitarse durante el embarazo. por lo tanto la mujer que planea la gestación o se presenta con embarazo debe sustituirla por heparina. debe recordarse que pueden precipitar algunas complicaciones maternas como hipertensión. debe administrarse heparina puesto que la warfarina pasa a la lecha materna. suspendiéndose cuando empiece el trabajo de parto espontáneo. generalmente leves o moderadas. diabetes mellitus gestacional. seis horas después de su administración.9 Embarazo y LES El pronóstico de las mujeres embarazadas con LES ha mejorado notablemente en los últimos años. b) programar el parto en lo posible y sustituir la heparina subcutánea por heparina sódica intravenosa en perfusión continua aproximadamente 24 horas antes del mismo. El tratamiento interdisciplinario entre el internista y/o reumatólogo y el obstetra. El ibuprofen y la indometacina son los fármacos más frecuentemente involucrados en esta situación. teniendo en cuenta la mayor frecuencia de exacerbaciones en las últimas semanas y en el puerperio. junto con una estrecha monitorización del embarazo. (RECOMENDACIONES GRADO B) 5. Se recomienda tener una función renal normal y un período de remisión de la enfermedad de por lo menos 6 meses antes de la concepción (2. NIVEL DE EVIDENCIA II.2.1 y III. suspenderlos en el tercer trimestre por la posibilidad de inducir cierre prematuro del ductus arteriosus. hipertensión pulmonar. algunos autores recomiendan utilizarlos a dosis bajas (menos de 15 mg/día) durante este período. se hace de una forma similar al de la mujer no embarazada.12h desde el momento que se confirme el embarazo hasta el término. En las pacientes que reciben heparina se recomienda: a ) administración de calcio (500 mg/día) en forma profiláctica. especialmente después de la sexta semana del embarazo.5 por encima del valor de base. Sin embargo. La heparina de bajo peso molecular induce menos osteoporosis y trombocitopenia y se recomienda su uso si está disponible. Los esteroides se han utilizado con seguridad durante el embarazo.2 a 1. Después del parto se continúa con heparina durante cuatro a seis semanas o se pasa a warfarina por el mismo período. La warfarina es teratogénica.

supervivencia y racionalizar el uso de las diferentes terapias. son actualmente utilizados por diversos grupos. reproducibles. ya sea espontáneas o inducida por medicaciones.73). otros requieren evaluaciones menos frecuentes. Existe controversia en relación a la utilidad de las diversas pruebas de laboratorio para predecir las recaídas del LES (74-75). 45 . hace algunos años contraindicados durante el embarazo. RECOMENDACIONES SOBRE NUEVAS REVISIONES DE LAS GUIAS Se recomienda realizar revisiones cada 2 años. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION a) Realización de ensayos clínicos multicéntricos que permitan evaluar la efectividad de los diferentes medicamentos utilizados en el tratamiento de las complicaciones orgánicas del LES. III. como los índices de actividad y cronicidad. Una recomendación razonable consiste en la determinación de los niveles de anticuerpos antiDNA nativo por la técnica de Farr y de las fracciones C3 y C4 del complemento cada seis meses. b) Promoción de herramientas ya estandarizadas. y la de los AAN. En cada visita el médico debe hacer una determinación del grado de afectación orgánica y del estado de actividad de la enfermedad. NIVEL DE EVIDENCIA IV ( RECOMENDACIONES GRADO C) 7.3 y IV.70). anti-ENA y AAF anualmente. 8. Mientras algunos pacientes con lupus activo y deterioro de su condición deben ser controlados diaria o semanalmente.La azatioprina en las dosis usuales no parece aumentar el riesgo de anormalidades congénitas y puede ser de gran utilidad para controlar enfermedad renal durante el embarazo. La frecuencia de los controles durante la evolución se determinará según la gravedad de la enfermedad y las medicaciones utilizadas. sin la aparición de malformaciones congénitas y previniendo la exacerbación del LES (60. determinación de factores pronósticos. para evaluar cuantitativamente la actividad del LES. para identificar en forma longitudinal a diferentes subgrupos de pacientes para ensayos clínicos. SEGUIMIENTO El LES se caracteriza por una historia de exacerbaciones y remisiones. NIVEL DE EVIDENCIA III. Los antimaláricos (hidroxicloroquina). que tienen una claro beneficio en estudios de investigación pero cuya utilidad clínica es aún limitada(72. En la actualidad existen varios instrumentos estandarizados.(RECOMENDACIONES GRADO B y C) 6.2.

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