LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -

• PROYECTO ISS - ASCOFAME •

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO ISS - ASCOFAME

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Dr. Gerardo Ramírez Dr. Germán Gamarra Dr. Reinaldo Badillo Abril Dr. Nelson Daza Bolaño Dra. Bertha Isabel Uribe

AUTORES DE LA GUIA
Dr. Gerardo Ramírez Médico especialista en Medicina Interna e Inmunología Clinica Profesor Titular, Departamento de Ciencias Básicas Médicas Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Coordinador Guía de Práctica Clínica Dr. Germán Gamarra Médico especialista en Medicina Interna, Nefrología y Epidemiología Clínica Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dr. Reinaldo Badillo Abril Médico especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesor Auxiliar, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dr. Nelson Daza Bolaño Médio especialista en Medicina Interna y Hematología Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna Escuela de Medicina, Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Dra. Bertha Isabel Uribe Médica especialista en Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Instituto de Seguros Sociales-Seccional Santander

COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Gustavo Pradilla Decano Facultad de Salud Universidad Industrial de Santander Decano Coordinador Dr. Donato Alarcón Segovia Director General Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán” México D.F., México Asesor Internacional Dr. Ricardo Cervera Médico especialista en Medicina Interna Unitat de Malalties Autoimmunes Sistémiques Hospital Clinic, Barcelona, Cataluña, España. Asesor Internacional

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INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME .......................... 14 1. RESUMEN ............................................. 15 2. INTRODUCCION ........................................ 16 3. ESCENA CLINICA ....................................... 18 4. DIAGNOSTICO ......................................... 19 4.1. Evaluación inicial del paciente ........................... 20 4.2. Evaluación especializada ................................ 21 4.2.1. Laboratorio especializado ............................. 21 4.2.2. Biopsia renal ........................................ 23 5. TRATAMIENTO ......................................... 25 5.1. Medidas de orden general .............................. 25 5.2. Tratamiento farmacológico .............................. 26 5.2.1. Antiinflamatorios no esteroideos ........................ 26 5.2.2. Antimaláricos ....................................... 27 5.2.3. Corticosteroides ..................................... 27 5.2.4. Inmunosupresores ................................... 28 5.2.4.1. Ciclofosfamida .................................... 29 5.2.4.2. Azatioprina ....................................... 30 5.2.4.3. Metotrexate ...................................... 30 5.2.5. Otras terapéuticas ................................... 30 5.3. Tratamiento de las manifestaciones específicas del Lupus Eritematoso Sistémico ................................. 31 5.3.1. Alteraciones dermatológicas ........................... 31 5.3.2. Alteraciones musculoesqueléticas ....................... 32 5.3.3. Alteraciones hematológicas ............................ 33

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5.3.4. Alteraciones renales .................................. 35 5.3.5. Alteraciones neurosiquiátricas .......................... 38 5.3.6. Alteraciones pulmonares .............................. 39 5.3.7. Alteraciones cardiovasculares .......................... 40 5.3.8. Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) ....... 41 5.3.9 Embarazo y LES ...................................... 44 6. SEGUIMIENTO ......................................... 45 7. RECOMENDACIONES SOBRE NUEVAS REVISIONES DE LAS GUIAS ................................................ 45 8. RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION ................ 45 BIBILIOGRAFIA ........................................... 46

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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA .ISS ASCOFAME 14 .

Los medicamentos utilizados para el control de la afección traen su propio cortejo de complicaciones. tanto el médico de atención primaria como los de las más distintas especialidades pueden ser consultados por el paciente y deben estar en capacidad de sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. sangre y corazón. pueden complicar el curso de la enfermedad. El tratamiento integral del paciente comprende la educación. riñones. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y la extensión y gravedad del daño orgánico. sistema nervioso. entre otros. la fotoprotección y la promoción de estilos de vida saludables además del 15 . Fenómenos isquémicos en diferentes órganos y debidos. dando como resultado una pérdida de la tolerancia del organismo a sus propios constituyentes. un examen físico detallado y exámenes de laboratorio seleccionados con el fin de determinar las manifestaciones constitucionales y la extensión y grado de compromiso de los diversos órganos afectados. No se dispone en el momento actual de una terapia específica y la heterogeneidad clínica y la evolución variable de la enfermedad no permiten una guía uniforme. Puede haber compromiso del estado general. Dada la diversidad de las manifestaciones clínicas. Prácticamente puede afectar cualquier órgano con una intensidad variable de paciente a paciente. pero diferentes factores genéticos. hormonales y ambientales interaccionan de una forma compleja en su génesis. Los objetivos del tratamiento incluyen el control de la actividad de la enfermedad. es fundamental establecer una estrecha y satisfactoria relación médicopaciente. El compromiso de la piel y las articulaciones es el más frecuente. la producción de autoanticuerpos. citoplasmáticos y de la membrana celular. RESUMEN El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es el prototipo de las enfermedades autoinmunes. la formación de complejos inmunes y daño tisular. Las manifestaciones clínicas del LES son extraordinariamente variables. así como de piel. pulmones. entre ellas la mayor susceptibilidad a infecciones. Dada su cronicidad. Junto a sus múltiples manifestaciones clínicas se encuentran numerosos autoanticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos nucleares. pero la afección renal y neurológica define el pronóstico de la enfermedad.1. la recuperación funcional del paciente y la detección y tratamiento de las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. Afecta primordialmente a las mujeres en edad reproductiva. No es una enfermedad rara. articulaciones. Igualmente se requiere una aproximación interdisciplinaria con una gran coordinación entre el médico tratante y los diferentes subespecialistas consultados. a la presencia de anticuerpos antifosfosfolipídicos. la prevención del daño orgánico. Su etiología es aún desconocida. La valoración del paciente debe incluir una historia clínica completa. El tratamiento de la enfermedad es complejo.

16 . Los inmunosupresores se usan cuando hay compromiso orgánico grave que no responde a altas dosis de esteroides. casi invariablemente. a dosis moderadas y altas. caracterizada por una excesiva producción de autoanticuerpos. existen pocos estudios clínicos controlados y aleatorizados como guía para la terapia farmacológica de las múltiples manifestaciones del LES. 2. hiperlipidemias. los corticosteroides y los inmunosupresores. pero. encontrándose que en Norteamérica. por lo general. infecciones y otros problemas médicos generales. A los antimaláricos y a las dosis bajas de esteroides se recurre cuando no se obtiene una respuesta adecuada con los antiinflamatorios. sin embargo. artralgias.000 habitantes. Asia y en el norte de Europa afecta a 40 de cada 100. estas estadísticas varían a través del mundo. afecta a mujeres entre los 16 y los 55 años. El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune. pero su uso no está exento de complicaciones. en personas de edad avanzada es de 5 a 1 (1). artritis y serositis. Los sujetos pertenecientes a estos grupos raciales suelen manifestar una enfermedad de curso más grave. de tal manera que se estima que 1 de cada 1. La relación mujer hombre presenta variaciones asociadas con la edad. pues mientras que es de 7 a 1 en los niños y de 9 a 1 entre los adultos jóvenes.control de la hipertensión. La causa desencadenante del LES permanece desconocida. la formación de complejos inmunes y el desarrollo de daño tisular mediado por mecanismos inmunológicos. Puede presentarse en cualquier edad. Excepto para el tratamiento del compromiso renal. Otras terapias. por la presencia en la sangre de anticuerpos dirigidos contra uno o más componentes del núcleo y otros antígenos intracelulares. Los antiinflamatorios no esteroideos se utilizan para el control de la fiebre. aunque muchas observaciones sugieren que en su génesis intervienen factores genéticos. fenómeno que ha sido atribuido por algunos expertos a factores socioeconómicos y ambientales. con una mayor incidencia entre la población hispana y afroamericana. los antimaláricos. hormonales y ambientales. Los corticosteroides.000 habitantes. constituyen la base del tratamiento para la mayor parte de las alteraciones orgánicas. INTRODUCCION El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad de causa desconocida. no han sido objeto de ensayos clínicos rigurosos. Cerca del 80% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad fértil. caracterizada por la aparición de manifestaciones clínicas multisistémicas y. El sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos asociado al LES se trata con antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Los medicamentos utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos. siendo el más utilizado la ciclofosfamida en bolos. La prevalencia de la enfermedad en la población general se encuentra entre 4 y 250 casos por cada 100.000 mujeres jóvenes se ve afectada por la enfermedad. como la gamaglobulina intravenosa y la plasmaféresis.

Puede haber compromiso del estado general. así como de piel (tabla 1). Lesiones cutáneas específicas Lesiones agudas • Localizadas (eritema malar) • Generalizadas Eritema generalizado Lesiones bulosas Lesiones subagudas • Policíclicas anulares • Papuloescamosas (psoriasiforme) Lesiones crónicas • Lupus Eritematoso discoide (localizado o generalizado) • Lupus Eritematoso verrucoso o hipertrófico • Lupus profundo (paniculitis) Lesiones no específicas Lesiones vasculares • Telangiectasias • Vasculitis dérmica • Nódulos reumatoideos • Lívedo reticularis Alopecia • Frontal • Difusa Urticaria Tabla 1. puede comprometer cualquier órgano con una intensidad variable de un paciente a otro (2. articulaciones. Lesiones Cutáneas en el Lupus Eritematoso Sistémico.Muchas de las manifestaciones clínicas del LES son consecuencia del daño tisular debido a vasculopatía mediada por complejos inmunes. El cuadro clínico del LES es muy variable. sistema nervioso (tabla 3). riñón. sangre y corazón. leucopenia y el Síndrome de Anticuerpos Antifosfolipídicos (SAF) son ocasionados por el efecto directo de los anticuerpos sobre moléculas localizadas en la superficie de las células o contra componentes séricos. tanto al inicio como en la evolución de la enfermedad. otros hallazgos clínicos como trombocitopenia. anemia hemolítica.3). pulmones (tabla 2). 17 . Es decir.

erupción malar fotosensible. uroanálisis. carpos y leve derrame articular en la rodilla derecha. metacarpofalángicas. trombosis venosa o arterial. adinamia y artralgias en las pequeñas articulaciones de las manos. Tabla 2. En los últimos ocho días ha desarrollado fiebre. Tabla 3. pruebas de 18 . uremia. rodillas y pies. No existían antecedentes patológicos de interés. Compromiso neurosiquiátrico en el Lupus Eritematoso Sistémico Disfunción cerebral aguda • Síndrome mental orgánico (20%) • Psicosis (10%) • Trastorno afectivo mayor (<1%) Disfunción cerebral focal • Convulsiones de todos los tipos (15%) • Accidentes cerebrovasculares (5%) • Mielitis transversa (1%) Trastornos del movimiento • Corea (3%) • Atetosis (rara) • Síndrome semejante al Parkinson (raro) • Ataxia (raro) Neuropatía periférica • Sensorial y motora simétrica (10%) • Mononeuritis multiplex • Síndrome de Guillain-Barré (muy raro) • Neuropatía autonómica (muy rara) Miscelánea • Cefalea (30%) • Meningitis aséptica (rara) • Pseudotumor cerebral (rara) • Miastenia Gravis • Trombosis venosa cerebral (muy rara) • • • • Descartar otras causas de compromiso pulmonar como infección. insuficiencia cardíaca congestiva. embolismo pulmonar. reacción adversa a drogas. VSG. creatinina. muñecas. ESCENA CLINICA Una mujer de 22 años de edad consulta al médico general por presentar desde hace tres meses astenia. Ante la sospecha de LES el médico general ordena realizar estudios de laboratorio que incluyen cuadro hemático. Refería haber estado en la costa atlántica de vacaciones 15 días antes de iniciar el cuadro clínico.Compromiso Pulmonar Primario en el Lupus Eritematoso Sistémico • Compromiso de las vías aéreas superiores • Epiglotitis • Estenosis subglótica • Parálisis de las cuerdas vocales • Edema o ulceración de la laringe • Masa o nódulos inflamatorios • Artritis cricoaritenoidea • Vasculitis necrotizante Enfermedad parenquimatosa • Neumonitis lúpica aguda • Síndrome de hemorragia alveolar • Neumonitis lúpica crónica o Enfermedad Pulmonar Intersticial • Neumonía Intersticial linfocítica o pseudolinfoma • Bronquiolitis obliterante con o sin neumonía organizada Enfermedad muscular respiratoria • Síndrome del pulmón colapsado Enfermedad pleural • Pleuritis con o sin derrame pleural Enfermedad vascular • Hipertensión pulmonar • Embolismo pulmonar • Hipoxemia reversible aguda. 3. caída de cabello y dolor en las manos. serología luética (VDRL). ulceraciones orales no dolorosas y signos inflamatorios en la segunda y tercera articulaciones interfalángicas proximales de ambas manos. La exploración física pone de manifiesto una erupción facial en “alas de mariposa”. recuento de plaquetas. glicemia.

Los anticuerpos antinucleares fueron positivos a un título de 1:1600 con patrón homogéneo. Anemia hemolítica b. linfopenia (900/mm3). 2. Erupción malar 2. Criterio 1.coagulación y anticuerpos antinucleares (AAN). Ulceras orales 5. generalmente se recurre a los criterios de clasificación propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology: ACR) (tabla 4). durante cualquier período de observación. Anticuerpos antinucleares. 4. Criterios corregidos para la clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico del Colegio Americano de Reumatología (1997). VSG de 35mm/hora y proteinuria (++). 19 . usualmente indoloras Artritis no erosiva que compromete dos o más articulaciones periféricas.5 g%). Serología luética falsamente positiva. edema o efusión. Erupción discoide 3. que son ampliamente aceptados. Compromiso hematológico 10. Psicosis a. 3. Por ello. se dice que una persona tiene LES si cuatro o más de los 11 criterios están presentes. Convulsiones b. Anticuerpos anti-fosfolipídicos demostrados por presencia de: 1. Erupción eritematosa en parches con queratosis y oclusión folicular Erupción cutánea como resultado de una reacción inusual a la luz sola lceraciones orales o nasofaríngeas. aunque fueron diseñados con fines de investigación para permitir la comparación de grupos homogéneos de pacientes en estudios clínicos (4. Artritis. Serositis 7. pero no se requiere que estén presentes simultáneamente. un paciente debe tener cuatro o más criterios. Anticuerpos Anticardiolipina de los isotipos IgG o IgM. leucopenia (3000/mm3).5). Compromiso renal 8. Cilindros celulares a. Para ser clasificado como LES. 6. que tiende a respetar los pliegues nasolabiales. caracterizada por sensibilidad a la palpación. Fotosensibilidad 4. Leucopenia <4000 x mm3 c. Compromiso neurológico 9. A las 48 horas recibe los resultados de laboratorio que muestran una anemia moderada (Hb 10. Anticuerpos Anti-DNA nativo b. Pericarditis a.000 mm3 a. Anticuerpos anti-Sm c. Linfopenia <1500 x mm3 d. simultánea o serialmente. DIAGNOSTICO No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico del LES. Proteinuria persistente >0. Anticoagulante lúpico positivo. Con el propósito de identificar pacientes en estudios clínicos. Alteraciones inmunológicas 11. Definición Eritema fijo sobre la región malar. Trombocitopenia < 100.5 g/día o >3+ b. Pleuritis b. Tabla 4. Con el diagnóstico de LES la remite al especialista. a.

Evaluación inicial del paciente Dadas las diversas manifestaciones clínicas del LES. La presencia de proteinuria. fenómeno de Raynaud y vasculitis. pruebas de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y la determinación de anticuerpos antinucleares (AAN) (tabla 5). en algunas ocasiones. glicemia. hematológicos. serología luética (VDRL). El diagnóstico diferencial del LES incluye otras enfermedades autoinmunes. La evaluación inicial del paciente debe tener en cuenta las manifestaciones constitucionales de la enfermedad y el compromiso de los diferentes órganos mediante una historia clínica y un examen físico cuidadoso. recuento de plaquetas.1. alopecia. pero no están incluidas en los criterios de clasificación son la presencia de fiebre prolongada. enfermedades como la lepra o la endocarditis bacteriana subaguda pueden tener cuatro o más de los criterios y ser equivocadamente considerados como pacientes con LES. Por el contrario. asociada a exámenes de laboratorio de rutina y pruebas inmunológicas especializadas. Otras manifestaciones clínicas que hacen sospechar la presencia de LES . El cuadro hemático Diagnóstico del Lupus Eritematoso Sistémico puede revelar anemia.Es preciso enfatizar que estos criterios no son diagnósticos. hematuria o cilindruria sugiere la posibilidad de compromiso renal e indica la necesidad de estudios adicionales. 4. • VSG temente elevada pero no • Glicemia • TPT refleja de forma adecua• Recuento de Plaquetas • TP da el curso clínico de la • Uroanálisis • AA enfermedad. Evaluación Inicial leucopenia. Una vez se plantee la sospecha clínica de LES se debe realizar una evaluación de laboratorio inicial que incluya cuadro hemático . 20 . linfopenia y trombocitopenia. creatinina. hallazHistoria Clínica Detallada gos frecuentes en el LES e indicativos del grado Examen físico completo de compromiso del sisteExámenes de Laboratorio ma hematológico. El uroaná• Creatinina • VDRL lisis es la prueba más simple y utilizada con mayor Tabla 5. ya que inicialmente puede haber compromiso de uno o pocos órganos y pueden pasar meses o años antes de que el paciente cumpla cuatro criterios para su clasificación como LES. uroanálisis. Al final. procesos infecciosos. etc. frecuencia en el diagnóstico de la nefritis lúpica. VSG. tumorales. La VSG está frecuen• Cuadro hemático. tanto el médico de atención primaria como el especialista deben estar capacitados para sospechar y hacer el diagnóstico de la enfermedad. el diagnóstico de LES se hace tras una cuidadosa revisión de la historia clínica y del examen físico. malestar general.

el título. diagnósticos equivocados. Los anticuerpos anti-DNA nativo se presentan en el 50-70% de los pacientes con LES. con una especificidad y valor predictivo positivo de 21 . entre los que se destacan el substrato nuclear utilizado. a alteraciones metabólicas. éste será remitido para su evaluación posterior al Internista y/o Reumatólogo con la finalidad de: a ) confirmar el diagnóstico de LES. a infecciones o a enfermedades intercurrentes. C3 y C4. por sí misma. para apoyar o confirmar el diagnóstico clínico. los pulmones y el sistema nervioso central. anti-La. factor reumatoideo. a efectos indeseables de los medicamentos. la no detección de AAN . Evaluación especializada Si la evaluación clínica y serológica del paciente es sugestiva de LES.2. Se consideran como positivos títulos aquellos iguales o superiores a la dilución de 1 :80 (6).2. requieren de una coordinación interdisciplinaria entre el Internista y/o Reumatólogo y las diversas sub-especialidades de la Medicina para evaluar en cada caso si la afección orgánica se debe a la enfermedad. no es diagnóstica de LES debido a que estos anticuerpos pueden detectarse en diversas entidades. el tratamiento con corticosteroides a dosis altas y los inmunosupresores. así como su tratamiento. Laboratorio especializado A este nivel. usando como substrato células Hep-2. como la actividad propia de la enfermedad. remisiones innecesarias y tratamientos inútiles. la selección de los pacientes y la prevalencia de otras enfermedades asociadas a AAN positivos. Una mayor selectividad para ordenar esta prueba no sólo mejoraría su valor predictivo positivo sino llevaría a una reducción del número de pruebas ordenadas. el sistema osteoarticular. anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) y estudios del complemento . Los órganos más afectados por procesos infecciosos son el tracto urinario. El valor predictivo positivo de los AAN varía del 11 al 35% en diferentes estudios (6). b) determinar la extensión y gravedad del daño orgánico y c ) desarrollar el plan de tratamiento a largo plazo.1. La presencia de AAN positivos. la insuficiencia renal. 4. la piel. el especialista solicitará estudios adicionales como la determinación de anticuerpos anti-DNA nativo. es un fuerte argumento en contra del diagnóstico de LES. Cabe mencionar que en el LES diversos factores. facilitan la aparición de infecciones. Más del 95% de los pacientes con LES tiene AAN positivos. La determinación de la extensión y gravedad del compromiso orgánico.La determinación de AAN por inmunofluorescencia indirecta. establecer la presencia de subgrupos del LES o como determinantes de la actividad y pronóstico de la enfermedad (10) (tabla 6). anti-Ro. Diversos factores influyen en el resultado de los AAN. anti-Sm. El 5% de la población normal puede tener AAN a títulos bajos y hasta en un 30% de ancianos sanos (7-9). realizada en un laboratorio confiable. 4. es el examen de laboratorio más utilizado en el diagnóstico de LES. de manera que ante un cuadro clínico sospechoso.

Requiere con frecuencia apoyo de diferentes subespecialidades. especialmente si están asociados a niveles de complemento bajos. Los anticuerpos contra el antígeno Sm se encuentran casi exclusivamente en el LES. Están especialmente elevados en aquellos pacientes con fenómenos de fotosensibilidad. Los anticuerpos contra los antígenos Ro/SS-A y La/SS-B se encuentran en pacientes con LES o enfermedad de Sjögren. La presencia de estos anticuerpos. Los AAF se encuentran presentes en el 30 al 50% de los pacientes con LES. en general. La presencia de anticuerpos contra otros fosfolípidos como fosfatidilserina. más del 95%. muchos pacientes pueden tener niveles altos de estos anticuerpos y por largos períodos de tiempo sin presencia de compromiso renal. La asociación más estrecha de los anticuerpos anti-DNA nativo ha sido con la presencia de nefritis. Por tal razón no es precisa su determinación rutinaria. Anti-RNP. pero se presentan suficientes excepciones para hacer que la determinación de sus niveles sea de valor limitado en muchos pacientes. refleja actividad en el LES. fosfatidilinositol o fosfatidiletanolamina suele correlacionarse con la presencia de AAC. C4 Anti-Ro FR Anti-La Anticuerpos antifosfolipídicos Otros (Anti-histona. en un subgrupo de pacientes con LES y deficiencia de los componentes inciales del sistema del complemento y en el lupus neonatal. a menos que se trate de un paciente con alta sospecha clínica de SAF y 22 . de acuerdo al órgano afectado. pero están presentes sólo en un 20-30% de los casos.Evaluación especializada del paciente con sospecha de Lupus Eritematoso Sistémico Revaluación de: Historia clínica Examen físico Laboratorio inicial Laboratorio adicional Anti-DNA nativo CH50 Anti-Sm C3. Sin embargo. lupus cutáneo subagudo. Los AAF que deben solicitarse son el anticoagulante lúpico (AL) (determinado según las recomendaciones del Comité de Estandarización) (11) y los anticuerpos anticardiolipina (AAC) (isotipos IgG e IgM) (12). etc) Determinación de la extensión y severidad del compromiso sistémico. Plan de tratamiento - - Tabla 6.

especialmente para la identificación de pacientes que requieran terapia con inmunosupresores. anteriormente controlados con función renal estable. leucocituria o presencia de cilindros (descartando la infección) c. otros inician terapia empírica en los episodios iniciales de nefritis.2 mg% y disminución de la depuración de creatinina) demostrada al menos en dos ocasiones.proteína P y demás. antitiroglubulina. dejando la realización de la biopsia para el estudio de la enfermedad renal refractaria.2. preferiblemente con el paciente hospitalizado . anti. Aumento comprobado de la proteinuria de >2 gramos/24 horas entre dos determinaciones 23 . b ) en los casos con sospecha clínica alta de SAF pero con AL y AAC negativos. junto a la determinación de la creatinina y el BUN. por lo que se requiere una evaluación y seguimiento muy cuidadosos de la nefritis lúpica. Otros anticuerpos pueden detectarse en paciente con LES.marcadores serológicos negativos. La biopsia renal se realiza por punción percutánea. Proteinuria superior a 500 mg en 24 horas demostrada al menos en dos ocasiones. se recomienda su búsqueda en dos situaciones: a ) en pacientes con AAF positivos sin historia de trombosis o con trombosis antigua (>6 meses) sin tratamiento anticoagulante actual. Alteración de la función renal (creatinina >1. anti-histona. en raras ocasiones se requiere biopsia renal abierta. La biopsia renal está indicada cuando hay evidencia de: a. que presente: 1. Deterioro de la función renal (aumento de la creatinina > 1 mg/mes durante dos meses) 2. Biopsia renal El compromiso renal es el principal determinante del pronóstico del LES. como los anti-RNP. Pero en caso de estarlo. Existe una gran controversia respecto a la realización de la biopsia renal. anti-microsomales. ya que su presencia aumenta el riesgo de trombosis. recidivante o de difícil control. hay un mayor acuerdo en realizar biopsia renal a los pacientes con evidencia de nefritis lúpica determinada por los exámenes de orina y sangre con el fin de clasificar el compromiso renal. Pacientes con insuficiencia renal no terminal ya diagnosticada (con o sin biopsia previa). se solicitarán de acuerdo a la situación clínica y al criterio del especialista. determinar el grado de actividad o cronicidad de la lesión y adecuar el tratamiento. La determinación de los anticuerpos antibeta2 glicoproteína 1 (cofactor de los AAF) no está disponible aún en nuestro medio. la medición de la proteinuria en 24 horas y la depuración de creatinina que son estudios sensibles para detectar el compromiso renal. Alteración del sedimento urinario: hematuria. d. b. No obstante.2. Hay que destacar la importancia del uroanálisis. Mientras en algunos grupos su práctica es sistemática en todos los pacientes con LES. 4.

Normal o enfermedad de cambios mínimos (1-4%) a) Normal (por todas las técnicas) b) Normal por microscopía de luz pero se pueden demostrar depósitos por microscopio electrónico o de fluorescencia.Infección urinaria . . Clasificación de la nefritis lúpica (Organización Mundial de la Salud) Clase I.Alteración de la coagulación.c) d) Asociada con lesiones de categoría IV (a .Quistes múltiples .Las situaciones que pueden contraindicar la biopsia renal son : .Monorrenos . para determinar el tipo de lesión (tabla 7) y su grado de actividad o cronicidad (tabla 8). 24 . al menos.Hidronefrosis .HTA no controlada .Embarazo . microscopía de luz e inmunofluorescencia.d) Clase III Clase IV Clase V Tabla 7. Clase II Glomerulonefritis mesangial (20%) a) Ensanchamiento mesangial y/o leve hipercelularidad b) Hipercelularidad moderada Glomerulonefritis proliferativa focal (25%) a) Lesiones necrotizantes activas b) Lesiones activas y esclerosantes c) Lesiones esclerosantes Glomerulonefritis proliferativa difusa (37%) a) Sin lesiones segmentarias b) Con lesiones necrotizantes activas c) Con lesiones activas y esclerosantes d) Con lesiones esclerosantes Glomerulonefritis membranosa (13%) a) Glomerulonefritis membranosa pura b) Asociada con lesiones de categoría II (a o b) c) Asociada con lesiones de categoría III (a .Insuficiencia renal avanzada Es recomendable que el estudio histopatológico renal incluya.Tumor renal .

Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la importancia de evitar la exposición directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente. leve. Una vez superado el brote agudo. Durante la fase aguda. En lo que concierne al paciente es esencial la reincorporación a las actividades de la vida diaria en el hogar y el trabajo. Medidas de orden general El tratamiento del LES es difícil por varios factores: la etiología de la enfermedad no está bien definida. 25 . obtener la recuperación funcional del paciente. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y a la extensión y gravedad del compromiso orgánico. teniendo en cuenta que son más ominosos. Los objetivos del tratamiento serán: controlar la actividad de la enfermedad. Tabla 8. Los índices constituyen el valor sumatorio para las lesiones en cada una de las categorías de actividad o de cronicidad. 5. el paciente debe guardar reposo. severo).Indices de actividad y cronicidad en la nefritis lúpica Indice de Actividad (rango 0-24) Cambios glomerulares Hipercelularidad glomerular Infiltración leucocitaria Cariorrexis/necrosis fibrinoide Cambios túbulo-intersticiales Atrofia tubular Fibrosis intersticial Indice de Cronicidad (rango 0-12) Cambios glomerulares Esclerosis glomerular Medias lunas fibrosas Medias lunas celulares Trombos hialinos. TRATAMIENTO 5. con las dosis de medicación más baja posible (13). Los valores para cariorrexis/necrosis y para las medias lunas celulares se multiplican por un factor de 2. el ejercicio regular ayuda a prevenir la debilidad muscular y la fatiga. asas en alambre Cambios túbulo-intersticiales Inflamación túbulo-intersticial A cada característica se le da un valor de 0 a 3+ (ausente. La aplicación de filtros solares de alta protección (factor 15 o mayor) efectivos contra rayos ultravioletas A y B ayudan a prevenir exacerbaciones y la aparición de erupciones por fotosensibilidad.1. moderado. según el grado de afectación orgánica que lo aqueje y evitar situaciones que le produzcan estrés físico y síquico. en el momento actual no existe un tratamiento específico y la extraordinaria diversidad de las manifestaciones clínicas del LES y la evolución variable de la enfermedad no permiten establecer una guía terapéutica uniforme. prevenir el daño orgánico. prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados.

como el control de la hipertensión. Este efecto parece estar en relación con la actividad de la enfermedad y no se ha asociado con secuelas crónicas de importancia. medicamentos como el ibuprofen. cirrosis o enfermedad renal previa y los que toman diuréticos tienen alto riesgo para estas complicaciones.2. además. confusión y toxicidad hepática. el sulindac y el tolmetin se han asociado a episodios de meningitis aséptica recurrente (17) 26 . como la historia de trombosis arteriales y venosas. sangrado o ulceración gástrica o intestinal. artritis y pleuropericarditis se pueden controlar adecuadamente con los AINE. como ganancia de peso y edemas. (15). que requieran estos medicamentos (16). AAF positivos u otras contraindicaciones generales. Tratamiento farmacológico 5. tabaquismo e hiperlipidemia (14). los AINE deben iniciarse a dosis bajas y luego incrementarlos gradualmente. excepto en los casos que exista enfermedad renal activa. con instrucciones de suspender la medicación y contactar a su médico cuando haya efectos colaterales serios. Es prudente monitorizar la creatinina en pacientes de alto riesgo (15) Las elevaciones leves y reversibles de las transaminasas hepáticas ocurren con cualquiera de los AINE. Se recomienda informar a los pacientes sobre los signos de retención de líquidos. misoprostol) se debe considerar en pacientes ancianos o con antecedentes de ulceración o sangrado digestivo. La combinación de los AINE con un agente gastroprotector (por ejemplo. La toxicidad de los AINE se manifiesta por dispepsia. la corrección de desequilibrios de líquidos y electrolitos. No hay una diferencia significativa entre los diferentes AINE. se les debe informar a los pacientes acerca de los síntomas de irritación gástrica o sangrado. Son factores de riesgo para la gastropatía por AINE la edad avanzada. Para reducir la gastropatía por estas sustancias. la fiebre y la inflamación. Además. necrosis papilar. insuficiencia renal. junto con la duración de la acción. Todos los AINE pueden causar complicaciones renales. historia de ulceración o sangrado digestivo. 5. el tratamiento de las infecciones. pero la aspirina es la más frecuentemente involucrada. La terapia hormonal (anticonceptivos orales y terapia de suplencia) no están contraindicados. nefritis intersticial y sindrome nefrótico. incluyendo insuficiencia renal reversible. Rara vez. Los ancianos y los pacientes con insuficiencia cardíaca.1.El tratamiento médico general. tomar los AINE con las comidas y evitar la combinación de dos o más de ellos. de las hiperlipidemias y de los trastornos neurológicos forma parte del control integral del paciente con LES. la preferencia del paciente y el costo determinan su elección.2. enfermedad cardiovascular y uso asociado de esteroides. La fiebre. Antiinflamatorios no esteroideos El efecto terapéutico de los aintiinflamatorios no esteroideos (AINE) consiste en disminuir el dolor. La diferencia en la presentación de los efectos secundarios. eritemas. artralgias. existe una amplia variabilidad interindividual en la respuesta a estos medicamentos.

En general. intolerancia al resplandor. Los efectos secundarios son raros. Los pacientes que reciben estos fármacos deben informar sobre cualquier síntoma visual. cuando la duración de la terapia no excede de los 10 años y cuando no haya evidencia de insuficiencia renal. con vasculitis. Se ha sugerido que el riesgo de toxidad retiniana se reduce sustancialmente cuando la dosis de hidroxicloroquina no sobrepasa los 6. puede observarse toxicidad retiniana. respectivamente. medición de la agudeza visual y examen con lámpara de hendidura. sin historia personal o familiar de enfermedad ocular (15).2. inicialmente 3 a 4 veces al día.5. Un estudio ha sugerido que la suspensión de los antimaláricos aumenta el riesgo de recaídas graves. la serositis leve y la fatiga. 5. dificultad para la acomodación. A dosis bajas (menores de 15 mg de prednisona) se utilizan para el tratamiento de citopenias leves. La dosis puede darse en forma fraccionada. El mayor riesgo de toxicidad retiniana ocurre combinando una dosis acumulativa de 800 gramos y más de 70 años de edad (20). pero han demostrado ser beneficiosos en pacientes con manifestaciones cutáneas subagudas y crónicas. inmunomoduladora y protectora de la piel. 200-400 mg y 100 mg al día. Los antimaláricos son útiles también en el tratamiento de la artritis. que incluya un estudio del fondo de ojo. La evaluación oftalmológica antes del tratamiento no es recomendada en pacientes menores de 40 años.2. la hidroxicloroquina y la primaquina a dosis de 250 mg. Los esteroides se pueden aplicar por vía tópica para el control de las manifestaciones cutáneas. Corticosteroides Los corticosteroides tienen efectos antiinflamatorias e inmunosupresores.3. ya que estas medicaciones. Los prescritos con mayor frecuencia son la cloroquina. pueden prevenir la diseminación de una enfermedad leve a una más grave y no predisponen a infecciones oportunistas. particularmente dificultad para ver completamente palabras o caras. pleuropericarditis. mielitis transversa y nefritis (18). o su equivalente) se utilizan para el tratamiento de citopenias.2. son eliminadas por vía renal. Es necesario un control oftalmológico. pleuropericarditis y artritis que no responden al tratamiento con AINE y también como medicaciones “puente” para acompañar el período de latencia de la cloroquina (21). pigmentación anormal de la piel y neuropatía periférica (19).5 mg/Kg/día y 4 mg/Kg/día para la cloroquina. aunque su precio es mucho mayor. miopatía. Antimaláricos Los antimaláricos tienen acción antiinflamatoria. Las dosis altas de esteroides (mayores de 30 mg de prednisona al día. la hidroxicloroquina es la mejor tolerada. con la más baja incidencia de efectos secundarios. glomerulonefritis y otros compromisos viscerales graves. diversos síntomas gastrointestinales. con respuestas adecuadas entre el 50 al 80% de los casos. pasándola 27 . particularmente la hidroxicloroquina. Su mecanismo de acción no es bien conocido. este examen debe ser realizado por un oftalmólogo en intervalos de seis meses a un año. disminución de la visión nocturna y pérdida de la visión periférica.

En caso de no presentarse respuesta clínica adecuada. Los pacientes mayores de 65 años deben tener un examen oftalmológico completo con tonometría para detectar tempranamente la presencia de glaucoma (15). aún en enfermos jóvenes. tratarla. Si el resultado es positivo (superior a 10 mm). Inmunosupresores Los inmunosupresores más utilizados en el tratamiento del LES son la ciclofosfamida. acompañada o no de infarto. El tratamiento con esteroides a dosis altas. la dosis puede aumentarse a 1-2 mg/Kg de peso o adicionar inmunosupresores. Una vez alcanzado el efecto benéfico se inicia la reducción progresiva. En caso de encontrarse enfermedad activa. Los pulsos o bolos de metilprednisolona (250-1000 mg al día durante tres a cinco días consecutivos). modificaciones en el estilo de vida. durante 12 meses. glaucoma. ateroesclerosis. la hipertensión arterial. actividad física y medicamentos hipocolesterolemiantes. neurológico o pulmonar que no responda a dosis altas de esteroides por vía oral. cataratas. En estas condiciones no es rara la aparición de cardiopatía isquémica. 300mg/día.a una sola toma en la mañana cuando el cuadro clínico se ha controlado. por largos períodos de tiempo. el tipo de personalidad. (22). La terapia con glucocorticoides a dosis mayores de 7.2. para cuya prevención es necesario instituir una dieta adecuada. puede causar trastornos del metabolismo de los lípidos que aumentan el riesgo de ateroesclerosis coronaria. el metotrexate (tabla 9). La prevención de la osteoporosis inducida por esteroides incluye el uso de la mínima dosis efectiva. se deben utilizar las dosis mínimas necesarias y por el menor tiempo posible. practicar radiografía para descartar enfermedad tuberculosa y dar tratamiento profiláctico con Isoniacida. Los efectos adversos de los esteroides son múltiples y aumentan con la dosis y la duración del tratamiento. retención de líquidos. por el riesgo de insuficiencia suprarrenal. etc. de los ajustes necesarios para minimizar los efectos adversos y del peligro de la suspensión abrupta del fármaco en un paciente que lo haya usado crónicamente. diabetes. Entre los efectos indeseables se encuentran: aumento de peso. facies cushingoide. necrosis ósea aséptica (especialmente de la cabeza femoral) e infección. un programa de ejercicios durante 30 a 60 minutos al día y suplemento de calcio (0. la azatioprina y.4. la presión arterial y los niveles de glicemia y colesterol. se usan en situaciones seleccionadas. hipertensión. la cadera y el antebrazo. Si no hay enfermedad activa o si la prueba de tuberculina es negativa se debe efectuar control clínico (23). 5.5 mg diarios por períodos de seis meses o más lleva a la pérdida de hueso trabecular en la columna vertebral. Se recomienda antes de iniciar el tratamiento la realización de la prueba de tuberculina. A los pacientes se les debe informar sobre los efectos secundarios potenciales de los corticoides. ocasionalmente. 28 . Para evitar la toxicidad de los esteroides se debe controlar periódicamente el peso.5-1 gramo al día) y vitamina D. Por ello. de la importancia de tomar la medicina en la forma indicada. especialmente si existen otros factores de riesgo como el tabaquismo. como compromiso renal.

15 mg/semana Inicial: 5-7 mg/Kg día Mantenimiento: Mínima eficaz. no excediendo de 5 mg/Kg/día Inmunoglobulina endovenosa 400 mg-1 g/Kg/ durante 3-5 días Puede administrarse durante el embarazo * La Ciclofosfamida puede administrarse en 150 cc de dextrosa al 5% en un período de 30 a 60 minutos. El uso combinado de ciclofosfamida con glucocorticoides se ha afianzado en el tratamiento de las manifestaciones graves del LES. Se están explorando otras formas de administración de los bolos de ciclofosfamida. Tabla 9. No.1. Debe asegurarse una hidratación adecuada (3000-4000 mL/día) y antieméticos si se presenta náusea o vómito. 5. El uso de estos medicamentos.Drogas inmunosupresoras e inmunomoduladoras usadas en el tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico. como la nefritis 29 . a menores dosis y por tiempos más cortos con la finalidad de disminuir los efectos secundarios (24). las dosis subsecuentes deben titularse de acuerdo a los controles de recuento leucocitario. cuando hay recurrencia del compromiso de un órgano al intentar reducir las dosis. Leucocitos <3000 /mm3 : 0. Leucocitos >5000 /mm3 : 1 g/m2 Azatioprina Metotrexate Ciclosporina 1-2 mg/Kg/día 7. cuando se requieren dosis de mantenimiento de esteroides inaceptablemente altas por sus efectos colaterales y en las glomerulonefritis proliferativas difusas en las cuales hay una mejor respuesta cuando se dan conjuntamente con esteroides (24). que tienen una alta incidencia de efectos adversos. Ajustar próxima dosis de acuerdo al siguiente esquema: No. Continuar cada tres meses hasta completar 2 años de tratamiento* Observaciones Después de la administración del primer bolos. mensualmente durante seis meses y posteriormente en forma trimestral durante dos años.5 g/m2. cuadro hemático a los 15 días. está indicado cuando la enfermedad es muy grave con peligro para la vida del paciente y no hay respuesta adecuada al uso de altas dosis de prednisona o bolos de metilprednisolona.2. Droga Ciclofosfamida Dosis Oral: 1-2 mg/Kg/día IV: 750mg/m2 de superficie corporal mensualmente por 6 meses.5 . Leucocitos entre 3000-5000/mm3 : igual dosis. Ciclofosfamida La ciclofosfamida puede administrarse por vía oral a una dosis de 1-2 mg/Kg o en forma de bolos intravenosos de 750-1000 mg/M2 de superficie corporal. No.4. El efecto inhibitorio máximo sobre la medula ósea se observa a los 10-14 días con una recuperación completa al mes .

2. Es menos tóxica que la ciclofosfamida y podría ser una alternativa a ésta en determinados casos. Otros efectos adversos de la ciclofosfamida incluyen la infertilidad. leucopenia. especialmente cutáneas y hematológicas. Se ha empleado en el tratamiento del LES durante más de 20 años. a dosis de 1-2 mg/Kg/día. Metotrexate Es uno de los fármacos de primera elección en la tratamiento de la artritis reumatoidea.4. efectos teratogénicos y caída del cabello. Azatioprina Se utiliza por vía oral. Puede ser útil como ahorrador de esteroides en aquellos pacientes que requieran altas dosis para controlar la actividad de la enfermedad o presenten efectos adversos graves. La ciclofosfamida se asocia también con una mayor incidencia de neoplasias. 5. Aun cuando es una droga ampliamente utilizada y generalmente bien tolerada. La dosis de mantenimiento es de 7. ulceraciones orales. Se ha utilizado esporádicamente en el LES para el tratamiento de formas articulares resistentes a los AINE. Otras terapéuticas La plasmaféresis es una técnica en la cual se extrae plasma de la circulación y se devuelven los componentes celulares a la misma. Produce cambios serológicos inmediatos y debe utilizarse junto con inmunosupresores y esteroides para evitar un efecto de rebote.5. como ahorradores de esteroides. la fibrosis de la vejiga y el carcinoma de células transicionales de la vejiga se observan en mayor grado con el uso de ciclofosfamida oral y se atribuyen en parte a la excreción renal de un metabolito de la ciclofosfamida: la acroleína.26). pero predispone a la aparición de infecciones (25.4.2. trombocitopenia y raramente hepatotoxicidad con daño hepatocelular o colestasis biliar (24). anticuerpos y componentes del sistema del complemento de la circulación. Los bolos de ciclofosfamida inducen con frecuencia náusea y vómito que se controlan con el uso profiláctico de antieméticos. náusea. debe hacerse un control estrecho del cuadro hemático y plaquetas mensualmente y pruebas de función hepática a intervalos de 4-8 semanas (27) 5. Otros efectos colaterales incluyen supresión de la medula ósea. Extrae complejos inmunes. consumo de proteínas y de factores de la coagulación) y sobre el cual los estudios clínicos no son concluyentes. vómito.2. la azoospermia y la amenorrea que aumentan con la duración del tratamiento.lúpica y otras manifestaciones orgánicas. no exento de riesgos (infecciones. anemia. pero no se han realizado estudios controlados con esta medicación.3. toxicidad pulmonar y fibrosis hepática. 30 . neoplasias.2. Es un procedimiento costoso. La cistitis hemorrágica. 5.5 a 15 mg/semana. cólicos abdominales y alteración de las pruebas de función hepática. Sus efectos adversos incluyen aumento en la frecuencia de infecciones. la dosis y la mayor edad del paciente. Puede provocar anorexia.

durante dos semanas. Los esteroides intralesionales son una terapia local muy efectiva en algunos casos aislados. la clofazimina y la talidomida han sido utilizados en casos resistentes. sin embargo cuando una lesión discoide presenta cicatrización. la gamaglobulina intravenosa.1. Si no es así.3 Y IV (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) 31 . Se sugiere un régimen de dos aplicaciones diarias. Se recomiendan vestidos adecuados y filtros solares con un factor de protección de 15 o mayor. resistentes al agua o al sudor. para las lesiones faciales. existe poca posibilidad para revertirla: la mejor estrategia para el lupus discoide es una terapia temprana y agresiva que evite la cicatrización. la eliminación de fármacos potencialmente peligrosos como los diuréticos. III.Fármacos como la ciclosporina. Cuando las lesiones cutáneas no se controlan apropiadamente con esteroides tópicos se recomienda asociar cloroquina (200 mg/día) o hidroxicloroquina (400 mg/día). . que deben ser utilizadas entre 4 a 8 semanas para esperar una respuesta benéfica. El tratamiento local inicial usualmente incluye un esteroide tópico en forma cíclica para minimizar los efectos secundarios. Los pacientes con lupus subagudo y crónico generalmente tienen un buen pronóstico. porque puede presentarse atrofia de la piel y cambios pigmentarios (28).2. con reducción posterior de la dosis según respuesta (29).3. NIVEL DE EVIDENCIA III. de potencia intermedia para las lesiones de las extremidades y el tronco y preparaciones fluoradas de alta potencia para las lesiones de palmas y plantas. la dapsona. etc. Los retinoides sintéticos. Todos estos agentes tienen importantes efectos secundarios y su uso debe ser indicado por personal experimentado y bajo estricto control clínico y de laboratorio(29. el danazol y la dapsona se utilizan ocasionalmente y pueden ser una alternativa en casos muy seleccionados. tales como la atrofia cutánea y las telangiectasias. III. Tratamiento de las manifestaciones específicas del Lupus Eritematoso Sistémico 5. Alteraciones dermatológicas El tratamiento inicial incluye instrucciones para evitar la luz solar (directa o indirecta) y otras fuentes de radiación ultravioleta. Se recomiendan esteroides de baja potencia. Cuando las lesiones son numerosas no es tratamiento seguro ni recomendable.3.5 mg/Kg/día durante 15 días. a dosis de 0. 5. piroxicam. que sean efectivos contra la luz ultravioleta A y B. la talidomida.30) (tabla 10). como hidrocortisona.25 a 0. seguido de dos semanas de descanso. Deben utilizarse unos treinta minutos antes de la exposición solar y reaplicarlos con frecuencia.1. Las lesiones cutáneas agudas con frecuencia acompañan a otras manifestaciones sistémicas y responden al tratamiento de éstas. se añaden corticosteroides.

Ocasionalmente es difícil diferenciar la miositis del LES de la secundaria al tratamiento con esteroides o antipalúdicos. En ocasiones. 4 Semanas PERSISTENCIA 2do. estas alteraciones responden a los AINE. (5-20 d/día) 4 Semanas PERSISTENCIA MEJORIA Disminuir dosis MEJORIA Disminuir dosis MEJORIA Disminuir dosis 4to. NIVEL P.1. + E.M.M. 5.P: Fotoprotección. + A. (Prednisona 5-20 mg/día). Estudios no controlados indican que el metotrexate puede ser utilizado en artritis que no responden al tratamiento anterior (31). Tabla 10. Alteraciones musculoesqueléticas En general.3.S: Esteroides Sistémicos.P + E. NIVEL Dapsona-Retinoides Talidomida F.P. NIVEL F.2.P. hay necesidad de tener en cuenta la ocurrencia de necrosis avascular y artritis séptica (tabla 11).3 Y IV (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) 32 . + E. 4 Semanas PERSISTENCIA 3er.2. III. En casos de dolor articular persistente o desproporcionando al grado de inflamación.T: Esteroides Tópicos. E. A.S.T. la miositis en el LES acompaña a las otras manifestaciones de la enfermedad. el uso de pequeñas dosis de esteroides (5-10 mg/día) controla los casos resistentes. El dolor a la palpación de las masas musculares y la elevación de las enzimas musculares es frecuente en las miositis por LES pero no en la miopatía esteroidea. Si la debilidad muscular es de importancia clínica se administran esteroides a una dosis que disminuyan la debilidad y consigan mantener las enzimas musculares dentro de los valores normales.Tratamiento de las manifestaciones cutáneas (subagudas y crónicas) 1er.M: Antimaláricos (Cloroquina 250 mg/día ó Hidroxicloroquina 400 mg/día) E. Usualmente.T. NIVEL F. III. + A. El empleo concomitante de antimaláricos controla la mayoría de los pacientes y tiene efecto benéfico adicional sobre la piel. NIVEL DE EVIDENCIA III.

Tratamiento del compromiso articular 1er. durante cuatro semanas. En caso de resistencia al tratamiento mencionado se ha encontrado en ensayos clínicos no controlados que la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día durante cinco días) o Danazol (400 mg/día/2 semanas) puede tener un efecto favorable para la corrección de la anemia. El tratamiento de la leucopenia depende de la cantidad absoluta de granulocitos: 33 .M: Antimaláricos (Cloroquina 250 mg/día ó Hidroxicloroquina 400 mg/día) E.M. mensualmente durante 4 a 6 meses. MEJORIA Disminuir dosis 4-8 Semanas PERSISTENCIA 2do. Alteraciones hematológicas La anemia del tipo observado en enfermedades crónicas se corrige con el tratamiento para controlar la actividad de la enfermedad. MEJORIA Disminuir dosis PERSISTENCIA 3er. se administran bolos de ciclofosfamida en la dosis establecida. NIVEL AINE + A.S: Esteroides Sistémicos: Prednisona 5-20 mg/día MX: Metotrexate Tabla 11. NIVEL AINE+A. La transfusión sanguínea de glóbulos rojos empaquetados debe hacerse en forma individual. Si se establece que es una anemia hemolítica autoinmune se administra prednisona a las dosis de 1-2 mg/Kg/día. infección).+E. Si la respuesta no es favorable. AINE: Anti inflamatorios no esteroideos A. con mejoría entre el 40 al 60% de los casos así tratados. 5. de acuerdo al criterio médico.3.M. NIVEL Considerar complicación articular (Necrosis aséptica. con lo que se obtiene una mejoría en el 75% de los casos. dividida en tres o cuatro dosis.S. teniendo en cuenta que este procedimiento debe ser en lo posible la última alternativa para mejorar el estado general o compensar el desequilibrio hemodinámico (32) (tabla 12). PRESENTE: Tratamiento Específico AUSENTE Aumento ES Considerar uso de MX (5-15 mg/semana).3.

En caso de no obtener una respuesta favorable se añaden bolos de ciclofosfamida a la dosis indicada mensualmente durante 6 meses o azatioprina (1-2 mg/ Kg/día). b)Si los neutrófilos son menos de 600 mm3. NIVEL PERSISTENCIA* 1g.Tratamiento de la anemia hemolítica ANEMIA HEMOLITICA 1er. a)Si el recuento de neutrófilos es mayor de 600/mm3 se indica sólo observación y seguimiento. C.F.000/mm3 utilizar prednisona a la dosis de 0. Tabla 12. c ) Si el recuento plaquetario es menor de 30. 3er. NIVEL 4 Semanas PERSISTENCIA E.S: Esteroides sistémicos-Prednisona 1-2 mg/Kg.IV/Danazol/Plasmaféresis E. En situaciones de resistencia a lo anterior puede ser útil la administración de inmunoglobulina intravenosa (1 g/Kg/día) durante cinco días y/o danazol. En la eventualidad de tener un sangrado activo (evento raro. NIVEL C.000/mm3 generalmente no presenta manifestaciones de sangrado a menos que exista disfunción plaquetaria inducida por el LES y/o medicamentos. debe darse prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/día durante dos a 4 semanas. El tratamiento de la trombocitopenia depende de la cantidad absoluta de plaquetas: a)Si el recuento plaquetario es mayor de 50.000/mm3.S.5 mg/Kg/día entre dos a cuatro semanas. *Considerar transfusión de glóbulos rojos empaquetados. MEJORIA Disminuir dosis 2do. prednisona a la dosis de 1 mg/Kg/día durante el mismo período de tiempo . dependiendo de la respuesta.F: Ciclofosfamida en bolos (500-700 mg/m2) Ig. IV: Gamaglobulina Endovenosa. b)Si el número de plaquetas es de 30 a 50. en bolos 4-6 Semanas MEJORIA Disminuir dosis. menos 34 .

S: Esteroides sistémicos AZT: Azatioprina C.F: Ciclofosfamida en bolos Ig.del 5% de los casos) o en la preparación de una emergencia quirúrgica se utiliza la transfusión de concentrado de plaquetas (8 a 12 unidades) (tabla 13). Entre 30 y 50.2. Diferentes factores como el grado de edema. Tratamiento del compromiso hematológico. > 50. IV: Gamaglobulina endovenosa Ig. NIVEL AZT. la función renal y los hallazgos en la biopsia deben tenerse en cuenta para tomar las decisiones terapéuticas.4.000/ mm3 Control y seguimiento clínico b. Es muy importante seguir los principios generales que se aplican en el 35 .000/ mm3 Prednisona (0. < 30.S .1.3 Y IV.000 (1. NIVEL) E. III. las anomalías en el sedimento urinario. IV y/o Danazol *Considerar transfusión de plaquetas Tabla 13. III.er. NIVEL E. Alteraciones renales La terapia para la nefritis lúpica se hace en forma individualizada. 5. NIVEL DE EVIDENCIA III.(1mg/Kg/día) MEJORIA Disminuir dosis 2-4 Semanas PERSISTENCIA 2do.3. la intensidad de la proteinuria./CF MEJORIA Disminuir dosis 2-4 Semanas PERSISTENCIA* 3er.5 mg/Kg/día) c. (RECOMENDACIONES GRADO B Y C) Tratamiento de trombocitopenia a.

disminuyendo progresivamente la dosis para reducir el riesgo de toxicidad por esteroides. Las modalidades dialíticas utilizadas son la hemodiálisis y la diálisis peritoneal. en general.39)(tabla 14). Las principales fármacos utilizados en el tratamiento específico de la nefritis lúpica son los corticosteroides y los inmunosupresores. aunque al parecer no se reduce la mortalidad total(36. Las drogas citotóxicas como la ciclofosfamida o azatioprina son utilizadas en los pacientes que no responden adecuadamente a los esteroides o en caso de glomerulonefritis proliferativa. la plasmaféresis y la administración de agentes biológicos que por lo general no han demostrado efectividad en la nefritis lúpica. Entre las diferentes combinaciones. en reducir la cicatrización renal (35) y el riesgo de insuficiencia renal terminal. además de la utilización de otros medicamentos que reducen la proteinuria como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) Se han ensayados otros tratamientos. En algunos casos de glomerulonefritis proliferativa focal se logra mejoría con dosis de prednisona de 1 mg/Kg/día durante dos meses. como la ciclosporina. La respuesta al tratamiento en la nefropatía membranosa es incierta pero se puede considerar el uso de corticoides y ciclofosfamida. dosis altas de esteroides por vía oral o intravenosa hasta que se logra una mejoría. Los corticoides se han utilizado desde hace aproximadamente cuatro décadas para el tratamiento de la nefritis . como el uso de diuréticos para eliminar el exceso de líquidos. Luego se reducen en forma lenta bajo cuidadosa observación médica con el fin de prevenir recaídas. en mujeres jóvenes que contemplan embarazos en el futuro. A pesar del tratamiento. algunos pacientes con nefritis lúpica presentan pérdida progresiva de la función renal y llegan a insuficiencia renal terminal (IRT) que requiere terapia de soporte como la diálisis y el trasplante renal.34). el control adecuado de la hipertensión arterial y las modificaciones de la dieta para controlar la ingesta de sodio. Entre 10 al 28% de los pacientes con nefritis lúpica que 36 . se recomienda considerar con la paciente la alternativa de iniciar la combinación de azatioprina más prednisona como tratamiento de la glomerulonefritis proliferativa difusa. Por el riesgo de infertilidad asociada a la ciclofosfamida.tratamiento de la enfermedad renal. Se emplean . Los bolos de metilprednisolona se han utilizado como terapia intensiva inicial en pacientes con nefritis lúpica asociada a otras manifestaciones agudas y graves de la enfermedad o en caso de existencia de signos de actividad intensa en la biopsia renal (proliferación extracapilar) (21) Diferentes regímenes que incluyen fármacos citotóxicos han mostrado ser más eficaces que la prednisona sola para controlar los signos clínicos de la nefritis lúpica proliferativa difusa (33. proteínas y calorías. Los corticosteroides en dosis bajas o moderadas se utilizan solos como terapia inicial en pacientes con glomerulonefritis mesangial o proliferativa focal leve. potasio.37). la asociación de prednisolona con ciclofosfamida endovenosa en bolos parece presentar uno de los más favorables índices terapéuticos a pesar de las complicaciones asociadas con su uso (38.

b Control clínico Prednisona (0.75-1gXm2 de superficie) mensualmente por 6 meses. Glomerulonefritis membranosa (V) Prednisona (1mg/Kg/día/4 semanas) Mejoría No Mejoría Reducción progresiva de la dosis Continuar 4 semanas adicionales de tratamiento No Mejoría : suspender Síndrome nefrótico grave : Bolo de CFM/6 meses • En caso de proliferación extracapilar (formación de medias lunas en más del 50% de los glomérulos) se añaden bolos de Metilprednisolona (0.5mg/Kg/día/2-4 semanas) Mejoría No Mejoría Reducir dosis 3. Riñón normal ( I ) Sin tratamiento 2. desarrollan IRT y requieren diálisis recuperarán suficiente función para suspenderla. La mayoría de las muertes en IRT son consecuencia de infecciones y se presentan en los primeros tres meses 37 . Actualmente.5-1 gramo IV/3 días) Tabla 14. Glomerulonefritis proliferativa difusa (IV) Prednisona (1mg/Kg/día)+ Bolo de Ciclofosfamida (0. Continuar bolo trimensual de ciclofosfamida hasta 2 años de tratamiento. Glomerulonefritis mesangial (II) II.Tratamiento de la nefritis lúpica 1.a II. es decir entre el 80 al 90% (40). la supervivencia a cinco años de los pacientes lúpicos tratados con diálisis es similar a la observada en la población no lúpica. En mujeres jóvenes considerar la combinación Prednisona (1 mg/Kg/día) y Azatioprina (1-2 mg/Kg/día) 5. Glomerulonefritis proliferativa focal (III) : Prednisona (1 mg/Kg/día)* (2-4 semanas) Aumentar dosis Mejoría Reducir dosis No Mejoría Tratar como tipo IV 4.

observándose además una menor actividad de la enfermedad y una baja probabilidad de recurrencia de la nefritis lúpica en el riñón trasplantado (41). El uso de inmunosupresores no está claramente justificado en éstos casos () 2. Reducirla progresivamente de acuerdo a evolución. TAC y RNM de acuerdo a la situación clínica. EEG. Barbitúricos.3 y IV (RECOMENDACIONES GRADO C) 38 . (RECOMENDACIONES GRADO A y B) 5. Fundoscopia. Alteraciones moderadas: Alteraciones de conducta.de iniciación de la diálisis (39). Crisis convulsivas aisladas y episodios psicóticos moderados: Prednisona a dosis más bajas (20 . en cooperación interdisciplinaria con siquiatra.5-1g/día/3 días).40 mg/día). sin necesidad de corticoides. etc. Posteriormente continuar a 1 mg/Kg/día hasta cumplir 4 semanas. Los corticosteroides en bolos son la terapia de primera línea para las principales manifestaciones neurológicas graves. Es necesario un tratamiento sintomático. mielitis transversa. Fenotiazinas) a las dosis recomendadas. actividad lúpica generalizada la terapia debe basarse en anticoagulación. por lo que es necesario realizar las pruebas pertinentes con el fin de establecer el diagnóstico preciso (42).5. Se debe descartar siempre una causa secundaria (infecciosa. coma) o en los que no responden a los esteroides o presentan recaídas cuando se reducen las dosis. Síndrome orgánico cerebral. Agregar bolo de ciclofosfamida si no hay respuesta a los esteroides o se presentan recaídas al disminuir la dosis de esteroides. NIVEL DE EVIDENCIA III. como terapias alternativas en pacientes lúpicos con manifestaciones neurosiquiátricas graves (tabla 15). Con base en algunos informes se ha propuesto la utilización de plasmaféresis e inmunoglobulina endovenosa. punción lumbar y examen de LCR. NIVEL DE EVIDENCIA I .3. manifestaciones neurológicas focales y mielitis transversa. siempre debe asociarse medicación complementaria específica (Hidantoínas. El tratamiento de elección es la METILPREDNISOLONA en forma de bolos (0. II y III. Alteraciones graves: Cuadros convulsivos repetidos. Se ha demostrado que el trasplante renal es una terapia viable para pacientes con LES e IRT. Es estos casos. Tabla 15. Sin embargo. Alteraciones neurosiquiátricas El tratamiento del lupus neurosiquiátrico difiere según el tipo de presentación. su gravedad y la naturaleza del proceso de base. trastorno psicológicos o depresivos moderados. hipertensiva. alteraciones de la conciencia con ppsicosis. las decisiones sobre su uso se realizan sin evidencias procedentes de ensayos clínicos controlados. fármacos. En pacientes con trombosis de los vasos cerebrales y ausencia de Tratamiento del lupus neurosiquiátrico Cefalea: Sin alteraciones neurológicas focales: es suficiente administrar analgésicos convencionales. En algunas series se han utilizado bolos de ciclofosfamida en casos graves (cerebritis.). metabólica.

La toracocentesis está raramente indicada a menos que la etiología del derrame pleural no sea clara o en presencia de compromiso pulmonar concomitante. de acuerdo a algunas descripciones de casos (48). Aun cuando no se han realizado estudios controlados. vasculitis como la granulomatosis de Wegener y la poliangeitis microscópica. La plasmaféresis como una terapia adyuvante a la inmunosupresora se ha usado en pacientes que se están deteriorando rápidamente (46). La neumonitis lúpica y la hemorragia pulmonar no son complicaciones frecuentes en el LES. Alteraciones pulmonares El compromiso pleuropulmonar en el LES es muy variado. administración de oxígeno para mantener la tensión de oxígeno superior a 60 mm de Hg o la saturación de 39 . La decisión de usar esta terapia debe hacerse con prontitud dada la tendencia de estos síndromes a avanzar rápidamente. El tratamiento de soporte de los pacientes con compromiso pulmonar grave y que requieran ventilación mecánica es similar al de pacientes en estado crítico y con el sindrome de dificultad respiratoria del adulto y es. insuficiencia cardíaca o uremia que pueden producir cambios radiológicos semejantes.6. la mortalidad para ambos síndromes está entre el 50-90% (47). de igual o mayor importancia que el farmacológico.25 a 0. Los pacientes necesitan terapia de soporte que incluye control de factores contributorios como hipoxemia.3. Para la neumonitis lúpica se utiliza la prednisona a una dosis inicial de 1 mg/Kg/día.5. insatisfactorio y requiere de un manejo interdisciplinario con centros experimentados en esta patología. En algunos pacientes con pulmón pequeño se han descrito efectos beneficiosos con la combinación de prednisona y agonistas beta-miméticos inhalados (49). la hemosiderosis pulmonar y otras enfermedades del tejido conjuntivo. En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica es necesario discriminar entre una alveolitis inflamatoria y una fibrosis pulmonar crónica.5 mg/Kg. En presencia de un infiltrado hay necesidad de excluir por los métodos apropiados la presencia de infección. Si no hay una mejoría después de tres días de tratamiento se añaden corticosteroides a la dosis de 0. A pesar de los mejores esfuerzos. los glucocorticoides se aceptan como la primera línea de terapia para los pacientes con compromiso parenquimatoso pulmonar agudo. por supuesto. El sindrome de Goodpasture. La serositis responde bien a la administración de AINE. hipercapnia y acidosis. pueden producir hemorragia intra-alveolar al igual que el LES y deben descartarse apropiadamente (43). conduciendo a insuficiencia respiratoria y muerte. Los pulsos de metilprednisolona parecen ser efectivos en el tratamiento de la hemorragia pulmonar aguda (44) La adición de azatioprina o ciclofosfamida se aconseja en caso de pacientes críticamente enfermos o que no responden a los glucocorticoides (45). Los esteroides pueden ser de ayuda en la alveolitis infamatorias. La hipertensión pulmonar debida al LES es afortunadamente rara y su tratamiento es difícil. como la púrpura de Schonlein-Henoch.

• Si no hay respuesta a las 48-72 horas administrar prednisona. A veces es difícil diferenciar entre las manifestaciones cardíacas de la enfermedad y los síntomas no cardíacos como el espasmo o reflujo gastroesofágico.5 mg/Kg/día) y Betamiméticos inhalados Terapia de soporte Bloqueadores del calcio Análogos de la prostaciclina Endovenosos Anticoagulación (especialmente en presencia de anticuerpos antifosfolipídicos) Descartar por los métodos apropiados otras causas de compromiso pulmonar como infección. Su infusión continua ofrece mejoría sintomática y hemodinámica y . han mostrado un efecto variable de los bloqueadores de los canales del calcio en el tratamiento de la hipertensión pulmonar (50). NIVEL DE EVIDENCIA III. embolismo pulmonar. uremia.5mg/Kg/día) Bolo de Metilprednisolona y Ciclofosfamida . pleuritis. Tabla 16. edema pulmonar.3.25-0. coagulopatía. pericarditis. la administración de 20 a 40 mg de prednisona es usualmente efectiva. Alteraciones cardiovasculares Las anormalidades cardíacas contribuyen significativamente a la morbilidad y mortalidad de los pacientes con LES. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del compromiso pulmonar Pleuritis ————————>AINE ————> Hemorragia pulmonar ——————————> Neumonitis———————————————> Pulmón Pequeño ————————————> Hipertensión Pulmonar ————————> Prednisona (0. costocondritis y otras causas de dolor torácico. Si el paciente está 40 . Los pacientes con síntomas leves y un pequeño derrame o sin él. 5.oxihemoglobina superior al 90% y el uso de digitálicos. ventajas a largo plazo en la supervivencia de los pacientes con hipertensión pulmonar avanzada (51) (tabla 16). iniciar esteroides a la dosis de 1 mg/Kg/día. En caso de derrame pleural importante. insuficiencia cardíaca congestiva. pueden ser tratados con AINE. Estudios preliminares no controlados. Si éste falla o el derrame es más importante.Plasmaféresis Prednisona (1 mg/Kg/día) Prednisona (0.7. El tratamiento de la pericarditis depende de su intensidad. diuréticos y restricción de sodio cuando se presente insuficiencia cardíaca congestiva. El Iloprost es un análogo estable de la prostaciclina que se ha utilizado en infusión continua a dosis de 2 ng/Kg/ minuto en situaciones agudas para reducir la hipertensión pulmonar.3 y IV. al parecer. neumonitis.

La ausencia de fenómenos inflamatorios o vasculitis en los estudios 41 . El tratamiento de estos factores de riesgo y el uso racional de los esteroides contribuyen a prevenir esta complicación (tabla 17). 5. fibrilación auricular. con disminución progresiva de acuerdo a la respuesta.3. porque otros factores pueden llevar a insuficiencia cardíaca. en cuya etiopatogenia los AAF desempeñan un papel esencial. se recomienda anticoagulación oral con warfarina por largo tiempo como prevención antiembólica (52). retención de líquidos.3 y IV. enfermedad valvular. infecciones.críticamente enfermo. Este drenaje debe realizarse en situaciones que pongan en peligro la vida del paciente como la inminencia de un taponamiento cardíaco o cuando es necesario excluir una pericarditis infecciosa. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del compromiso cardíaco Pericarditis ————————>AINE*———————>Prednisona (0. tienen con frecuencia ateroesclerosis acelerada y pueden desarrollar enfermedad coronaria.8. efectuarse con cautela por la posibilidad de desarrollarse episodios de taquicardia ventricular. como anemia. a dosis de 1 mg/Kg/día. Casi nunca se requiere practicar pericardiocentesis. Síndrome de los anticuerpos antifosfolipídicos (SAF) Las manifestaciones clínicas del SAF se atribuyen básicamente a fenómenos trombóticos. pero raramente conduce a cambios hemodinámicos significativos. Cuando existan las indicaciones ( p.5 mg/día) Miocarditis —————————————————> Prednisona (1 mg/Kg/día) Valvulopatía —————————————————> Observación Valorar corticoides y anticoagulación *Si no hay respuesta a las 48-72 horas administrar prednisona. Tabla 17. En caso de derrame pericárdico importante. un procedimiento pobremente tolerado en estos pacientes. En caso de requerirse digitalización. Los pacientes con LES. iniciar esteroides a la dosis de 1 mg/Kg/día. hipertensión arterial. La lesión valvular es frecuente en pacientes con LES. En algunos casos de valvulopatía asociada a AAF se ha descrito el efecto beneficioso de los corticosteroides (53).ej. hipercolesterolémicos y tratados con esteroides. hipertensos. etc. La miocarditis lúpica es muy rara y el diagnóstico es a menudo difícil de hacer clínicamente. La miocarditis aguda lúpica debe ser tratada con prednisolona. aurícula grande). se necesitan altas dosis de esteroides por vía parenteral. NIVEL DE EVIDENCIA III.

Los pacientes con trombosis arterial. obesidad) también aumentan el riesgo de futuras trombosis y deben recibir igual atención (54).anatomopatológicos publicados hace innecesaria la administración de terapias antiinflamatorias (54). como la actividad de la enfermedad. (RECOMENDACIONES GRADO D). tabaquismo. El uso de otros AINE diferentes a la aspirina no protege al paciente con LES de futuras trombosis (56) El episodio trombótico inicial . hipercolesterolemia. Si el fenómeno trombótico ocurrió hace más de un año y no hay otros factores de riesgo. En los pacientes asintomáticos con historia de trombosis. sin historia de trombosis ni pérdidas fetales probablemente se beneficien con la administración de ácido acetilsalicílico (ASA). de acuerdo al protocolo existente en la institución. Sin embargo. la acción favorable que tiene sobre los factores de riesgo para la ateroesclerosis al reducir los niveles de colesterol y glicemia y su capacidad para reducir los niveles de AAF(54). existe preocupación sobre la posibilidad de sangrado (55). accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio pueden requerir intervenciones adicionales (terapia trombolítica. El grupo de la Universidad de Johns Hopkins recomienda la administración de hidroxicloroquina en este grupo de pacientes por su efecto antitrombótico. especialmente aquellos con AL persistentemente positivo o AAC a títulos altos con anticuerpos anticofactor positivos. según la situación y la experiencia de la Institución donde se atienda al paciente (56) Diversos estudios han mostrado la alta recurrencia de trombosis arterial o venosa en pacientes con AAF(57-59). se recomienda la administración de warfarina.2. aleatorizados. más válida en nuestro medio dada la dificultad en mantener a los pacientes anticoagulados con 42 . a una dosis de 100 mg/día. compromiso de grandes vasos. Por otro lado. A lo anterior se suma el efecto benéfico que sobre las manifestaciones musculoesqueléticas y cutáneas tiene la cloroquina. NIVEL DE EVIDENCIA III. la falta de una clara correlación entre los niveles de AAF y los eventos trombóticos hace que la actitud terapéutica no deba dirigirse a la eliminación o reducción de los niveles de AAF con terapias inmunosupresoras. se trata inicialmente con heparina a dosis anticoagulantes o con terapia trombolítica. Los pacientes asintomáticos. podría considerarse la administración de ASA. A pesar de la bibliografía existente sobre los AAF no hay estudios prospectivos. Debe tenerse en cuenta que en el LES otros factores diferentes a la presencia de AAF. Aunque no existen ensayos clínicos controlados. en la mayoría de los casos una trombosis venosa de los miembros inferiores. sobre la mejor estrategia para el tratamiento de las diferentes situaciones surgidas en el tratamiento de estos pacientes ( 55). la edad y los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial. los estudios retrospectivos han mostrado la utilidad de la anticoagulación con warfarina a largo plazo (57). angioplastia o trombectomía de emergencia). El tratamiento de estos pacientes debe basarse fundamentalmente en el uso racional de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.

por la gran variabilidad de los resultados de las pruebas entre los laboratorios y la falta de adhesión estricta de los pacientes al tratamiento.000 U/ 43 .A. Observación/ASA/Hidroxicloroquina Asintomáticos Menor 1 año Con historia de trombosis Mayor 1 año S.S.3 y IV. trombocitopenia. Algunos autores recomiendan la administración de ASA en dosis bajas (100 mg/día). Sin factores de riesgo A. La gestante con AAF. osteoporosis ) y que la aspirina es un tratamiento que ha demostrado su eficacia y seguridad (68). Si a pesar de este tratamiento se produce nueva pérdida fetal se considerará en el siguiente embarazo la asociación de ASA más heparina subcutánea a una dosis de 5-10. pero con embarazos previos normales. El SAF se asocia a pérdidas fetales recurrentes (60. NIVEL DE EVIDENCIA III. Con otros factores de riesgo Anticoagulación Trombosis activa Anticoagulación(Heparina-Trombolisis-Trombectomía).A. la cual se mantiene durante las primeras cuatro semanas del puerperio (63) Diversos estudios han aparecido en los últimos años utilizando la administración de ASA o heparina más ASA para el tratamiento de la embarazada con historia de pérdidas fetales recurrentes (64-69). Dado lo anterior. Dado que la heparina no está exenta de efectos secundarios (sangrado. Tabla 18. a lo largo de todo el embarazo hasta el parto y durante las cuatro primeras semanas del puerperio. Estudios prospectivos en pacientes con SAF sin tratamiento farmacológico muestran una pérdida fetal del 50 al 75% (62).61).warfarina a niveles estables. Anticoagulación. recomendamos un nivel de anticoagulación para mantener el INR (International Normalized Ratio) entre 2 y 3 (tabla 18). requiere sólo una estrecho monitoreo durante el mismo. 100 mg/día desde el momento que la mujer decide quedar embarazada. El embarazo de una paciente con AAF debe ser considerado de alto riesgo y tratado en forma interdisciplinaria con el servicio de Gineco-obstetricia. (RECOMENDACIONES GRADO C) Tratamiento del Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidicos (SAF) Sin historia de Trombosis. La primogestante debe ser vigilada en igual forma. la guía del SAF a seguir sería: ASA.F.

5 por encima del valor de base. El tratamiento interdisciplinario entre el internista y/o reumatólogo y el obstetra. por lo tanto la mujer que planea la gestación o se presenta con embarazo debe sustituirla por heparina. b) programar el parto en lo posible y sustituir la heparina subcutánea por heparina sódica intravenosa en perfusión continua aproximadamente 24 horas antes del mismo. debe recordarse que pueden precipitar algunas complicaciones maternas como hipertensión. La dosis de heparina se ajusta periódicamente para mantener el TPT de 1. El tratamiento de las exacerbaciones del LES durante el embarazo. teniendo en cuenta la mayor frecuencia de exacerbaciones en las últimas semanas y en el puerperio.9 Embarazo y LES El pronóstico de las mujeres embarazadas con LES ha mejorado notablemente en los últimos años. suspendiéndose cuando empiece el trabajo de parto espontáneo. debe administrarse heparina puesto que la warfarina pasa a la lecha materna.2. han contribuido notablemente a esta mejoría del pronóstico. Después del parto se continúa con heparina durante cuatro a seis semanas o se pasa a warfarina por el mismo período. Los esteroides se han utilizado con seguridad durante el embarazo. NIVEL DE EVIDENCIA II. El ibuprofen y la indometacina son los fármacos más frecuentemente involucrados en esta situación. la ciclofosfamida y el metotrexate son teratogénicos y deben evitarse durante el embarazo. especialmente después de la sexta semana del embarazo. Aunque no se recomienda el uso de esteroides de manera profiláctica durante el embarazo. En las pacientes que reciben heparina se recomienda: a ) administración de calcio (500 mg/día) en forma profiláctica. Se debe evitar el uso de AINE o en caso de utilizarlos. De los inmunosupresores. aunque persiste una morbilidad significativa tanto para la madre como para el feto (70). se hace de una forma similar al de la mujer no embarazada. Está contraindicada la warfarina por ser teratogénica. 44 .12h desde el momento que se confirme el embarazo hasta el término. Si la mujer desea efectuar lactancia materna. suspenderlos en el tercer trimestre por la posibilidad de inducir cierre prematuro del ductus arteriosus. III. La heparina de bajo peso molecular induce menos osteoporosis y trombocitopenia y se recomienda su uso si está disponible. junto con una estrecha monitorización del embarazo. La warfarina es teratogénica.1 y III.2 a 1. osteoporosis y necrosis avascular. Sin embargo. al igual que ruptura prematura de membranas y retardo en el crecimiento intrauterino. seis horas después de su administración. (RECOMENDACIONES GRADO B) 5. algunos autores recomiendan utilizarlos a dosis bajas (menos de 15 mg/día) durante este período. generalmente leves o moderadas. sangrado en el recién nacido y oligohidramnios. hipertensión pulmonar.3.71). Se recomienda tener una función renal normal y un período de remisión de la enfermedad de por lo menos 6 meses antes de la concepción (2. diabetes mellitus gestacional.

RECOMENDACIONES SOBRE INVESTIGACION a) Realización de ensayos clínicos multicéntricos que permitan evaluar la efectividad de los diferentes medicamentos utilizados en el tratamiento de las complicaciones orgánicas del LES. como los índices de actividad y cronicidad. En la actualidad existen varios instrumentos estandarizados. hace algunos años contraindicados durante el embarazo. III.3 y IV. anti-ENA y AAF anualmente. supervivencia y racionalizar el uso de las diferentes terapias. La frecuencia de los controles durante la evolución se determinará según la gravedad de la enfermedad y las medicaciones utilizadas. NIVEL DE EVIDENCIA III. otros requieren evaluaciones menos frecuentes. 8.70). sin la aparición de malformaciones congénitas y previniendo la exacerbación del LES (60. RECOMENDACIONES SOBRE NUEVAS REVISIONES DE LAS GUIAS Se recomienda realizar revisiones cada 2 años. Existe controversia en relación a la utilidad de las diversas pruebas de laboratorio para predecir las recaídas del LES (74-75).(RECOMENDACIONES GRADO B y C) 6. para identificar en forma longitudinal a diferentes subgrupos de pacientes para ensayos clínicos. Los antimaláricos (hidroxicloroquina). determinación de factores pronósticos. En cada visita el médico debe hacer una determinación del grado de afectación orgánica y del estado de actividad de la enfermedad. SEGUIMIENTO El LES se caracteriza por una historia de exacerbaciones y remisiones. Mientras algunos pacientes con lupus activo y deterioro de su condición deben ser controlados diaria o semanalmente. NIVEL DE EVIDENCIA IV ( RECOMENDACIONES GRADO C) 7.La azatioprina en las dosis usuales no parece aumentar el riesgo de anormalidades congénitas y puede ser de gran utilidad para controlar enfermedad renal durante el embarazo. b) Promoción de herramientas ya estandarizadas. ya sea espontáneas o inducida por medicaciones. son actualmente utilizados por diversos grupos. 45 . Una recomendación razonable consiste en la determinación de los niveles de anticuerpos antiDNA nativo por la técnica de Farr y de las fracciones C3 y C4 del complemento cada seis meses.73). para evaluar cuantitativamente la actividad del LES. reproducibles.2. que tienen una claro beneficio en estudios de investigación pero cuya utilidad clínica es aún limitada(72. y la de los AAN.

Tromb Haemost 1991. Gómez-Pacheco L. Sánchez-Guerrero J. 131:57-. Medicina Integral 1997. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee. Antiphospholipid antibodies and the Antiphospholipid Syndrome in Systemic Lupus Erythematosus: a prospective analysis of 500 consecutive patients. 40: 793-803. 17.156 :1421-1425. Gil A. Evaluation of the anticardiolipin standarization workshop: The Kingston Antiphospholipid Antibody Study (KAPS). Cervera R. Tratamiento del Lupus Eritematos Sistémico. Espinosa G. 46 . Font J. Ibuprofen . Upadating the American College of Rheumatology Criteria for the Classification of Systemic Lupus Eryhematosus. Epstein V. Oria CV. 5. Klippel JH. En: Porcel JM. Ann Intern Med 1995. 8. 9. Cervera R. West J Med 1979.95:333-338. Doménech I. Lockshin. Guidelines for testing and revised criteria for lupus anticoagulants. Medicine 1993.29:237-253. Cohen SA. Gharavi AE.BIBILIOGRAFIA 1. Ponce de León S. Medicine (Baltimore) 1989:68:353-365. Samuelson CO. The 1982 revised criteria for the clasiffication of systemic lupus erythematosus. 12. Triplett DA. Arthritis Rheum 1996. Davis RB. Systemic Lupus Erythematosus : Emerging concepts. 13. Antinuclear antibody testing. Tan ME. 3. The antincuclear antibody test : When is a positive result clinically relevant ? Postgraduate Medicine 1993 . 15. Arthritis Rheum 1982. Balow JE. Cabiedes J.39:713-722. editor. 4. Delezé M. Ann Intern Med 1981. Exner T. Ediciones de la Universidad de Lleida. Wallace V. 6. 1995. Boumpas DT. 40:1725. Am J Clin Pathol 1990.65:320-322. Courtland R.44:61-80 Miret C.94 :55-56. Levine JS. Arthritis Rheum 1997. Misoprostol and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Slater CA. Wernick R. Schmerling RH.72:113-124. Williams HJ. Fessler BJ. 94:474-484. Cervera R. Arch Intern Med 1996 . Geriatrics 1989. Thomas C. Utility of Fluorescent Antinuclear Antibody test in a single patient.122 :940950. Systemic Lupus Erythematosus: Clinical and Immunologic Patterns of Disease Expression in a cohort of 1000 Patients. Ann Intern Med 1995 . 10. Austin HA III.associated aseptic meningitis in systemic lupus erythematosus. Font J. Arthritis Rheum 1997. Fries FJ et al. Font J. Khamashta MA. 2. 11. Hughes GRV. Lupus Eritematoso Sistémico. Avoiding laboratory test misinterpretation in geriatric rheumatology.123:309-310. Sebastiani GD. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 16. Review: Oral contraceptives and systemic lupus erythematosus. p. Lupus Eritematoso Sistémico.217-228. Robinson JA. Harris EN. Lavilla P. 14. Taberner D et al. Patel BM. Richardson B. Part 1. 25:1271-1277 Hochberg MC. Petri M. Alarcón-Segovia D. 7. SSC Subcommittee for the Standarization of lupus anticoagulants. Fernández L.

Lightfoot RW. Br J Dermatol 1992. 21:59-63. Controlled studies of oral immunosuprressive drugs in lupus nephritis. Ruzicka T. Ferguson RH et al. Corticosteroids and Anti-inflammatory drugs. 28. Balow JE. Brand KD. N Eng J Med 1986.14:203-221. Willkens RF. Yee RD.299 : 1151-1155 . Wilson K. N Engl J Med 1978 . Balow JE. A 2 years open ended trial of methotrexate in systemic lupus erythematosus. Current practices for monitoring ocular toxicity related to hidroxichloroquine therapy. Decker JL. Guidelines of care for cutaneous lupus erythematosus. Dinant HJ. Arthritis Rheum 1994. Treatment.14 :223-243. Al. 29. 27. Holley Ke. Ann Itern Med 1995. 19. Furst DR. Suggested guidelines for monitoring liver toxicity. Kimberley RP. Mazzuca SA.21:99-115.34:830-36. Rheum Dis Clin N Am 1988 . Steinber AD. Artritis Rheum 1996. Antonovych TT. J Rheumatol 1994.123:42-53. Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Methotrexate for Rheumatoid Arthritis. 34. Fessler BJ. Therapy of Lupus Nephritis: controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs. Lockshin MD. 35. Alternative modes of cyclophospamide and azathioprine therapy in lupus nephritis. Goerz G. Williams HJ et al. J Am Acad Dermatol 1996.18. Katz BP. Kluppel JH.96 : 728-736. 31. Treatment of diffuse proliferative lupus nephritis with prednisone and combined prednisone and cyclophosphamide. Easterbrook M. Alarcón GS. Decker JL.41:11-14. Cas JM. Balow JE et. Schatten S. Duna GF. N Engl J Med 1984 .324:150-154. Ann Intern Med 1983. Feng PH. Tuberculosis in patients with Systemic Lupus Erythematosus. 32. 25. Graham GF et al. Klippel JH et al. Treatment of cutaneous lupus erythematosus with acitretin and hidroxichloroquine. Drake LA. Rheum Dis Clin North Am 1988. Gottz RW. Tan TH. American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines.314:614-19. Part 2. Carette S. J Rheumatol 1994. 23. Austin HA. 24. 47 . Boumpas DT. et al. Abeles M. 99:1. 22. Lieberman JD. The ocular safety of hidrochloroquine. 311 :491-495. Joyce KM. Mensing H. Treatment of refractory cutaneous lupus erythematosus.9:1674-77. 30. Farmer ER. Systemic Lupus Erythematosus: Emerging concepts. N Engl J Med 1991. Donadio JV Jr. 33. Kremer JM. Ann Rheum Dis 1982. Rheum Dis Clin North Am 1995. Disease Modifying therapies. Klippel JH. 26. Kind P. Klippel JH. Austin HA III. Klippel JH. The Canadian Hidroxichloroquine Study Group. 20. Sem Arthritis Rheum 1993. Dinehart SM.37:316-328. A long term follow up.23:62-67. Am randomized study of the effect of withdrawing hidroxichloroquine sulfate in systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med 1982 . Muenz LR. Plotz PH.127:513-518. Treatment. Balow JE. Sommerburg C. 21. Austin HA III.39:1791-1801. Yung R.

Arthritis Rheum 1991 . Cheig JS. Schwab EP. clinical features. Long WA et al. Austin HA III. Cervera R.29 :193-199. Rheum Dis Clin North Am 1997 . 46. N e s h e r g . 48. 91 :891-897. Ann Intern Med 1987 . Wenwe MH.997. Synchronization of plasmapheresis and pulse ciclophosphamide in severe systemic lupus erytematosus. Heart valve involvement (Libman Sacks endocarditis) in the antiphospholipid syndrome. Arroliga AC. 38. Loffler H. Eisenberg H. Bansal VK.334 :296-301. 6:412-414. Ingelmo M. 50. Immune alveolar hemorrhage. Barst RJ. Font J. Badia JR. End stage renal disease in systemic lupus erythematosus Am J Kidney Dis 1993. 45. Rubin LJ. Balow JE. Pulmonary manifestation of the collagen vascular diseases. Emlen W. Tenzel KH. Circulation 1996 .99:153163. Steinber SC. The Primary Pulmonary Hypertension Study group. 53. Am J Kidney Dis 1997 . A b r a h a m A . Plotz PH et al.36. Kotzin BL. 49. 314 : 614-619.93 : 1579-1587. 34 : 945-50. Palevsky HI. West SG. Vaughan EM. 340 :741-745. I l a n y J . Long-term preservation of renal function in patients with lupus nephritis receiving treatment that includes cyclophosphamide versus those treated with prednisone only. Leatherman JW. Schroeder JO. 40. Yarboro CH et al. Gurubhagatula I. Amend WJC.27:17-26). 37. N Engl J Med 1986 . 27: 27-35. Matthay RA. Va l v u l a r d y s f u n c t i o n i n antiphospholipid syndrome: Prevalence. 44. 52. Treatment of lupus nephritis : a meta-analysis of cliniical trials. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension.23:395-410. Callegari PE. Boumpas DT. Austina HA III. Ziporen L. Pulmonary alveolar hemorrhage in systemic lupus erythematosus.79:37-45. Stone JH. Miret C. Outcome of Renal Transplantation in Systemic Lupus Erythematosus. Ann Intern Med 1973. 51. 43. 10 :677-722 . 21:2-8. Alveolar hemorrhage in patientes with rheumatic diseases. Steinberg AD. le Riche NG. Criswell LA. Klippel JH.23 :815. 42. Cash JM. Barbera JA. Sem Arthritis Rheum 1993 . Sem Arthritis Rheum 1997. N Eng J Med 1996 . Lupus 1. Steinberg AD. Dubois EL. Chest 1987 . et al. 39. Hojnic M. Neuropsychiatric lupus erythematosus : a 10 year prospective study on the value of diagnostic tests. Dweik RA. Am J Med 1995. Muñoz-Rodríguez FJ.23 :365-394. Diffuse interstitial lung disease in systemic lupus erythematosus. Pulmonary Hypertension in Sistemic Autoimmune Disease . Semin Arthritis Rheum 1997. Clin Chest Med 1989 . R o s e n m a n n D . 47. Steinber AD. and treatment. Shoenfeld Y. Rheum Dis Clin North AM 1997. 48 . Sherwin RP. Freundlich B. George J. Lancet 1992 . Wiedeman HP. Euler HH. Schumacher Jr HR. Beto JA .107 :344-6. 41. Klippel JH.

Rheum Dis Clin North Am 1993. Dave M. Pathogenesis and Treatment of the Antiphospholipid Antibody Syndrome. Buchanan NMM. Clynes LP. Patients with antiphospholipid antibodies and venous thrombosis should receive long-term anticoagulant treatment. 57. WH.314:253257. Clin Exp Rheumatol 1996. De Groot PHG. Hughes GRV. Dave M.161:369-373. Hunt BJ. Reece EA. Romero R. Coster B. Creus M. Font J. Mackie L et al. Ann Rheum Dis 1993. 69. Branch DW. 65. 61.5:560-570. 5:467-472. 67.174:1584-1589. Hughes GRV. 55.19:235-247. Rai RS. Cowchock FS. A Study of sixty pregnancies in patients with the antiphospholipid syndrome. Khamashta MA. Ruiz-Irastorza G. Ann Intern Med 1992. Clifford K. Repeated fetal losses associated with antiphospholipid antibodies: A collaborative randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment.14:131-136. 59. Regan. Am J Obstet Gynecol 1992. Arterial thrombotic events (TE) in LES: The Baltimore Lupus Cohort Study (Abstr). Balaban D. Am J Obstet Gynecol 1996.332:993-99. Khamashta M. Vanrell JA. The prevalence and biologic significance of lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies in general obstetric population. Hum Reprod 1995.81:151-177.117:303-308.52:689-692. Nieuwenhuis HK. 63. Hochberg M et al. Fábregues F. Hughes GRV. 66. N Eng J Med 1995. Lupus 1996. Derksen RHWM. Rheum Dis Clin North Am 1997. 58. Antiphospholipid antibodies and human reproductive failure. Brewer PMC. Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: Treatment with heparin and low-dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone. Lima F. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with antiphospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies). Carmona F. Systemic Lupus Erythematosus flares during pregnancy. Prevention of fetal death in the antiphospholipid antibody syndrome. Pickering W. Khamasta MA. McCrae KR Antiphospholipid antibody associated thrombosis: A consensus for treatment?. Plouffe L. 49 . Mujic F. Kater L.166:1318-1323. Lockwood CJ.10:2001-2005. 64. 56. Antiphospholipid antibodies and beta-2 glycoprotein-1 in 500 women with recurrent miscarriage: results of a comprehensive screening approach. 60. Med Clin North Am 1997.11:2310-2315. BMJ 1997. Am J Obstet Gynecol 1989. Tassies D. Balasch J. Arthritis Rheum 1994. Cowchock S. Lockshin MD. 37(suppl 9):S297. Rosove MH. Kerslake S. 68. Which patients with antiphospholipid antibody should be treated and how?. Hunt BJ. Rai R. Hum Reprod 1996. 62. Cohen H.54. Hellman D. Hobbins JC. Regan L. Petri M. Antiphospholipid thrombosis:clinical course after the first thrombotic event in 70 patients. Petri M.23:15-30. Kutteh. Cuadrado MJ. Taub NA. Lupus 1996. Reverter JC. The Management of Thrombosis in the Antiphospholipid-Antibody Syndrome.

23: 18421844. Leirisalo-Repo M. Urowitz MB. 71. Why some tests fail? Arthritis Rheum 1996. 23: 1-13. Sánchez-Guerrero J. Kaaja R.70. Cardiel MH. Bombardier C. Alarcón-Segovia D. Jouhikainen T. Swaak AJ. Hopkins Lupus Pregnancy Center: 1987 to 1996. Joseph L. Danoff D. Chang CH and the Committee on Prognosis Studies in SLE. Prospective validation of 3 Clinical Indices. Petri M.19:1551-1558. J Rheum 1992. Caron D. Gladman D. Guzmán J. 72. et al. Following the disease course in systemic lupus erythematosus: Are serologic variables of any use? J Rheumatol 1996. Li Y.35:630-640. 39: 370-378. Arthritis Rheum 1992. Lupus 1993. 2: 125-131. 50 . Mackenzie T. Abrahamowics M. Arce-Salinas A. 74. Palosuo T. 75. Smeenk RJ. A disease Activity Index for Lupus Patients. Rheum Dis Clin North Am 1997. Measurement of Disease Activiy in Systemic Lupus Erythematosus. Esdaile JM. 73. Laboratory tests as predictors of disease exacerbations in systemic lupus erythematosus. Fetal outcome in lupus pregnancy: a retrospective case-control study of 242 pregnancies in 112 patients. Derivation of the SLEDAI. Stephanson E. Julkunen H.

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