ANEURISMA INTRAKRANIAL

PENDAHULUAN

Aneurisma adalah pelebaran atau menggelembungnya dinding pembuluh darah,

yang didasarkan atas hilangnya dua lapisan dinding pembuluh darah yang
bersangkutan. sehingga menyerupai tonjolan/ balon. Dinding pembuluh darah pada
aneurisma ini biasanya menjadi lebih tipis dan mudah pecah. Sebenarnya
aneurisma dapat terjadi di pembuluh darah mana saja di tubuh kita. Apabila
aneurisma terjadi pada pembuluh darah di dada, beberapa gejalanya adalah rasa
sakit di dada, batuk yang menetap, dan kesulitan untuk menelan. Pada perokok
sering terjadi aneurisma pada pembuluh darah di lutut, yang menimbulkan gejala
seperti tertusuk-tusuk di belakang lutut. Apabila aneurisma ini terjadi pada
pembuluh darah otak, gejalanya dapat berupa sakit kepala yang parah atau migren
yang sangat berat, sering disertai dengan sakit leher. Aneurisma pembuluh darah di
otak ini lama kelamaan dapat menyebabkan terjadinya pecahnya pembuluh darah
di otak tersebut, yang juga dikenal dengan stroke. Sayangnya, kasus ini belum
banyak diketahui di Indonesia dan data tentang penyakit itu masih begitu minim.

1 Pelebaran ini dapat pula menekan dan mengikis jaringan di dekatnya. Bila
aneurisma itu berada dekat tulang, tulang tersebut akan menipis. Bila berdekatan
dengan tenggorok, maka bagian akan tertekan dan saluran napas tersumbat. Di
dalam rongga aneurisma, mudah terbentuk gumpalan darah yang disebut trombus.
Trombus ini sangat rapuh dan mudah menyerpih. Serpihan ini menimbulkan
sumbatan pembuluh darah di berbagai tempat.

2 Normalnya, pembuluh darah mempunyai tiga lapisan utama yaitu:

1.Lapisan pertama disebut lapisan intima yang terdiri dari satu lapis endotel.
2.Lapisan kedua adalah lapisan media yang terdiri dari lapisan otot yang elastis.
3.Lapisan ketiga adalah lapisan adventisia yang terdiri dari jaringan ikat longgar
dan lemak. 3

85 - 90 % aneurisma berasal dari bagian depan atau pembuluh darah karotis, dan
sisanya berasal dari bagian belakang atau pembuluh vertebralis.

Aneurisma dikatakan hampir tidak pemah menimbulkan gejala kecuali terjadi

pembesaran dan menekan salah satu saraf otak sehingga memberikan gejala
sebagai kelainan saraf otak yang tertekan seperti pada trigeminal neuralgia.

3 Aneurisma intrakranial sering ditemukan ketika terjadi ruptur yang dapat

menyebabkan perdarahan dalam otak atau pada ruang subarahnoid, sehingga
menyebabkan perdarahan subarahnoid. Perdarahan subarahnoid dari suatu ruptur
atau aneurisma otak dapat menyebabkan terjadinya stroke hemoragik, kerusakan
dan kematian otak.

Orang yang menderita aneurisma di otak, tidak diperbolehkan berolahraga berat

seperti angkat besi. Bahaya perdarahan otak mudah terjadi dan bisa berakibat fatal.
Aneurisma sering baru diketahui setelah dilakukan foto rontgen angiografi untuk
keperluan lain. Penyebab aneurisma ini bisa karena infeksi, aterosklerosis,
rudapaksa, atau kelemahan bawaan pada dinding pembuluh darah. 2

KLASIFIKASI

Pembagian aneurisma adalah sebagai berikut :

1. Kongenital (aneurisma sakuler) 4.9%
2. Aneurisma mikotik (septik) 2,6%
3. Aneurisma arteriosklerotik
4. Aneurisma traumatik 5--76,8%.

Laporan otopsi insidensi aneurisma kongenital sebesar 4.9%-20% yang terdiri dari
15% multiple dan 85% soliter. Lokasi aneurisma kongenital dilaporkan : 85-90%
pada bagian depan sirkel WILLISI; 30--40% pada arteri carotis interna; 30-40% di a.
cerebri anterior/communicans anterior; 20-30% di a. cerebri media; 10-15% di a.
vertebro-basilaris. 4
Perdarahan Intrakranial adalah perdarahan di dalam tulang tengkorak. Perdarahan
bisa terjadi di dalam otak atau di sekeliling otak:
• Perdarahan yang terjadi di dalam otak disebut perdarahan intraserebral.
• Perdarahan diantara otak dan rongga subaraknoid disebut perdarahan
subaraknoid.
• Perdarahan diantara lapisan selaput otak (meningen) disebut perdarahan
subdural.
• Perdarahan diantara tulang tengkorak dan selaput otak disebut perdarahan
epidural.5

Setiap perdarahan akan menimbulkan kerusakan pada sel-sel otak.

Ruang di dalam tulang tengkorak sangat terbatas, sehingga perdarahan dengan
cepat akan menyebabkan bertambahnya tekanan dan hal ini sangat berbahaya. 5
Berdasarkan bentuknya, aneurisma dapat dibedakan:
• Aneurisma tipe fusiform. Penderita aneurisma ini mengalami kelemahan dinding
melingkari pembuluh darah setempat sehingga menyerupai badan botol.
• Aneurisma tipe sakuler atau aneurisma kantong. Pada aneurisma ini, kelemahan
hanya pada satu permukaan pembuluh darah sehingga dapat berbentuk seperti
kantong dan mempunyai tangkai atau leher. Dari seluruh aneurisma dasar
tengkorak, kurang lebih 90% merupakan aneurisma sakuler. Berdasarkan
diametemya aneurisma sakuler dapat dibedakan atas:
Aneurisma sakuler kecil dengan diameter− <> 2.5 cm. 3

EPIDEMIOLOGI

Di banyak negara, prevalensi penyakit ini tergolong tinggi. Di Amerika Serikat,

misalnya, aneurisma mencapai rata-rata lima per 100.000 kasus, tergolong paling
tinggi dibandingkan dengan gangguan atau kelainan otak lainnya. Kasus ini di
banyak negara ditemui pada pasien berusia 3 - 50 tahun. 1
Insiden dari aneurisma baik yang pecah maupun yang utuh pada otopsi ditemukan
sebesar 5 % dari populasi umum. Insiden pada wanita ditemukan lebih banyak
dibandingkan pria, yaitu: 2 - 3 : 1, dan aneurisma multiple atau lebih dari satu
didapatkan antara 15 - 31% (Vale dan Hadley). 3

ETIOLOGI

Aneurisma dapat disebabkan oleh berbagai faktor.

• Melemahnya struktur dinding pembuluh darah arteri. Merupakan kasus yang
paling sering terjadi. Kelemahan pada dinding pembuluh darah ini menyebabkan
bagian pembuluh yang tipis tidak mampu menahan tekanan darah yang relatif
tinggi sehingga akan menggelembung.
• Hipertensi (tekanan darah tinggi)
• Aterosklerosis (penumpukan lemak pada dinding pembuluh darah arteri) dapat
juga menyebabkan pertumbuhan dan pecahnya aneurisma.
• Beberapa infeksi dalam darah
• Bersifat genetik
• Tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Gelembung semula kecil, dengan
bertambahnya usia dan penurunan kekuatan pembuluh, dapat menjadi semakin
besar hingga akhirnya pecah. 1
Cedera kepala merupakan penyebab yang paling sering ditemukan pada penderita
perdarahan intrakranial yang berusia dibawah 50 tahun.
Penyebab lainnya adalah malformasi arteriovenosa, yaitu kelainan anatomis di
dalam arteri atau vena di dalam atau di sekitar otak. Malformasi arteriovenosa
merupakan kelainan bawaan, tetapi baru diketahui keberadaannya jika telah
menimbulkan gejala.
Perdarahan dari malformasi arteriovenosa bisa secara tiba-tiba menyebabkan
pingsan dan kematian, dan cenderung menyerang remaja dan dewasa muda.
Kadang dinding pembuluh darah menjadi lemah dan menonjol, yang disebut
dengan aneurisma. Dinding aneurisma yang tipis bisa pecah dan menyebabkan
perdarahan.
Aneurisma di dalam otak merupakan penyebab dari perdarahan intrakranial, yang
bisa menyebabkan stroke hemoragik (stroke karena perdarahan). 5
Risk Factors for Intracranial Aneurysm
________________________________________
Inherited risk factors
Autosomal dominant polycystic kidney disease
Type IV Ehlers-Danlos syndrome
Pseudoxanthoma elasticum
Hereditary hemorrhagic telangiectasia
Neurofibromatosis type 1
Alpha1-antitrypsin deficiency
Coarctation of the aorta
Fibromuscular dysplasia
Pheochromocytoma
Klinefelter's syndrome
Tuberous sclerosis
Noonan's syndrome
Alpha-glucosidase deficiency Other risk factors
Age over 50 years
Female gender
Current cigarette smoking
Cocaine use
Infection of vessel wall
Head trauma
Intracranial neoplasm or neoplastic emboli
Hypertension*
Alcohol*
Oral contraceptive pill use*
Hypercholesterolemia*

Dari tabel di atas ada beberapa faktor resiko terjadinya aneurisma intrakranial
dimana terbagi 2 yaitu :
Faktor resiko yang diturunkan :
• Penyakit ginjal polikistik autosoml dominan
• Sindrom Ehlers-Danlos tipe IV
• Telangiektasia hemoragik herediter
• Neurofibromatosis tipe I
• Sindrom Klinefelter’s
• Defisiensi alfa-glikosida
Faktor yang lain seperti :
• Umur lebih dari 50 tahun
• Wanita
• Perokok
• Pengguna kokain
• Trauma kepala
• Neoplasma intrakranial atau neoplastik emboli. 6

PATOFISIOLOGI

Pada aneurisma ditemukan suatu kelainan pada lapisan pembuluh darah yang
terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan tunika intima, media dan adventitia. Pada
aneurisma terdapat penipisan tunika media dan tunika intima menjadi lebih elastis
hal ini mengakibatkan kelemahan pada pembuluh darah di daerah aneurisma
sehingga pembuluh darah membentuk tonjolan akibat tekanan pembuluh darah. 7
Aneurisme intrakranial diklasifikasikan atas sakular, fusiform atau diseksi. Hampir
90 % adalah tipe sakular (Berry Aneurisma). 6, 8
Aneurisma sakular berkembang dari defek lapisan otot (tunika muskularis) pada
arteri. Perubahan elastisitas membran dalam (lamina elastika interna) pada arteri
cerebri dipercayai melemahkan dinding pembuluh darah dan mengurangi
kerentanan mereka untuk berubah pada tekanan intraluminal. Perubahan ini
banyak terjadi pada pertemuan pembuluh darah, dimana aliran darah turbulen dan
tahanan aliran darah pada dinding arteri paling besar. 6
Aneurisma sakular biasanya berbentuk “first and second order arteries”, berasal
dari siklus arteri serebral (siklus wllisi) pada dasar otak. Aneurisma multipel
bekembang pada 30% pasien. 6
Aneurisma fusiformis berkembang dari arteri serebri yang ektatik dan berliku-liku
yang biasanya berasal dari sistem vertebra basiler dan bisa sampai beberapa
sentimeter pada diameternya. Pasien aneurisme fisiformis berkarakter dengan
gejala kompresi sel induk otak atau nervus kranialis tapi gejala tidak selalu disertai
dengan perdarahan subarakhnoid. 6
Aneurisma yang disebabkan oleh diseksi terjadi karena adanya nekrosis kista media
a
tau trauma pada arteri., seperti aneurisma diseksi pada bagian tubuh (contoh:
aneurisma diseksi aorta), berbentuk seperti gumpalan darah sepanjang lumen
palsu, sedangkan lumen sebenarnya kolaps secara otomatis. 6

GEJALA KLINIS
Aneurisma yang belum pecah dapat diketahui apabila timbul gejala-gejala
gangguan saraf (tetapi ada juga yang tidak menimbulkan gejala). Gejala apa yang
timbul tergantung dari lokasi dan ukuran aneurisma tersebut. Beberapa gejala yang
dapat timbul adalah sakit kepala, penglihatan kabur/ ganda, mual, kaku leher dan
kesulitan berjalan. Tetapi beberapa gejala dapat menjadi peringatan (warning sign)
adanya aneurisma, yaitu: kelumpuhan sebelah anggota gerak kaki dan tangan,
gangguan penglihatan, kelopak mata tidak bisa membuka secara tiba-tiba, nyeri
pada daerah wajah, nyeri kepala sebelah ataupun gejala menyerupai gejala stroke.
1, 7, 8, 9
Gambaran klinik pecahnya aneurisma dibagi dalam 5 tingkat ialah:
• Tingkat I : Sefalgia ringan dan sedikit tanda perangsangan selaput otak atau
tanpa gejala.
• Tingkat II : Sefalgia agak hebat atau ditambah kelumpuhan saraf otak.
• Tingkat III : Kesadaran somnolent, bingung atau adanya kelainan neurologik fokal
sedikit.
• Tingkat IV : Stupor, hemiparese sampai berat, mungkin adanya permulaan
deserebrasi dan gangguan sistim saraf otonom.
• Tingkat V : Koma dalam, tanda rigiditas desebrasi dan tanda stadium paralisis
cerebral vasomotor. 4, 8

PERDARAHAN INTRASEREBRAL
Perdarahan intraserebral merupakan salah satu jenis stroke, yang disebabkan oleh
adanya perdarahan ke dalam jaringan otak. Perdarahan intraserebral terjadi secara
tiba-tiba, dimulai dengan sakit kepala, yang diikuti oleh tanda-tanda kelainan
neurologis (misalnya kelemahan, kelumpuhan, mati rasa, gangguan berbicara,
gangguan penglihatan dan kebingungan). Sering terjadi mual, muntah, kejang dan
penurunan kesadaran, yang bisa timbul dalam waktu beberapa menit. Perdarahan
intraserebral ini menimbulkan berbagai gejala tergantung banyaknya dan lokasi
perdarahan. 1, 5

PERDARAHAN SUBARAKNOID
Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak
dan selaput otak (rongga subaraknoid). Sumber dari perdarahan adalah pecahnya
dinding pembuluh darah yang lemah (apakah suatu malformasi arteriovenosa
ataupun suatu aneurisma) secara tiba-tiba. Kadang aterosklerosis atau infeksi
menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah sehingga pembuluh darah pecah.
Pecahnya pembuluh darah bisa terjadi pada usia berapa saja, tetapi paling sering
menyerang usia 25-50 tahun. 5
Perdarahan subaraknoid jarang terjadi setelah suatu cedera kepala.
Perdarahan subaraknoid karena aneurisma biasanya tidak menimbulkan gejala.
Kadang aneurisma menekan saraf atau mengalami kebocoran kecil sebelum pecah,
sehingga menimbulkan pertanda awal, seperti sakit kepala, nyeri wajah,
penglihatan ganda atau gangguan penglihatan lainnya. Pertanda awal bisa terjadi
dalam beberapa menit sampai beberapa minggu sebelum aneurisma pecah. Jika
timbul gejala-gejala tersebut harus segera dibawa ke dokter agar bisa diambil
tindakan untuk mencegah perdarahan yang hebat. 5
Pecahnya aneurisma biasanya menyebabkan sakit kepala mendadak yang hebat,
yang seringkali diikuti oleh penurunan kesadaran sesaat. Beberapa penderita
mengalami koma, tetapi sebagian besar terbangun kembali, dengan perasaan
bingung dan mengantuk. Darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak akan
mengiritasi selaput otak (meningen), dan menyebabkan sakit kepala, muntah dan
pusing.
Denyut jantung dan laju pernafasan sering naik turun, kadang disertai dengan
kejang.
Dalam beberapa jam bahkan dalam beberapa menit, penderita kembali mengantuk
dan linglung. Sekitar 25% penderita memiliki kelainan neurologis, yang biasanya
berupa kelumpuhan pada satu sisi badan. Gejala lainnya adalah: 1, 5, 8, 9
• kekakuan leher
• kejang
• pada kasus yang tergolong berat, dapat terjadi koma atau kematian. Perdarahan
subaraknoid ini kemudian dapat berlanjut menjadi kondisi ''vasospasme'', yaitu
penyempitan pembuluh darah arteri di otak, yang dapat menyebabkan stroke atau
kerusakan saraf yang lain. Perdarahan akibat pecahnya aneurisma otak juga dapat
menyebar ke dalam otak (perdarahan intraserebral) walaupun lebih jarang
dibandingkan penyebaran ke ruang subaraknoid. 1
Kebanyakan aneurisma intrakranial adalah asimptomatik dan jika menetap, tidak
terdeteksi sampai terjadi ruptur. Perdarahan subarahnoid merupakan suatu
keadaan darurat medis yang paling sering menimbulkan manifestasi klinis. Adanya
serangan sakit kepala yang berat dan atipikal merupakan gejala khas dari
perdarahan subarahnoid. sakit kepala boleh atau tidak boleh dihubungkan dengan
hilangnya kesadaran, mual dan muntah, defisit neurologis fokal, atau meningismus.

Symptoms of Unruptured Aneurysms in 111 Patients*

________________________________________
Symptom Number of affected patients
Acute
Sakit kepala berat 7
Transient ischemia 7
Seizures 3
Oculomotor nerve palsy or vision loss 2
Chronic
Noncatastrophic headache of different character than previous headaches 18
Chronic loss of vision 10
Unilateral optic neuropathy 7
Motor weakness or cranial neuropathy not involving the eye 4
Facial pain 3
*--Only 41 percent of the aneurysms caused symptoms. 6
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Di negara maju, aneurisma pada stadium dini lebih banyak ditemukan. Hal ini
karena banyak orang yang menjalani pemeriksaan magnetic resonance imaging
(MRI) sehingga aneurisma pada tingkat awal dapat terlihat jelas. Kadang-kadang
aneurisma tidak sengaja ditemukan saat ''check up'' dengan menggunakan alat
canggih seperti CT scan, MRI atau angiogram. Diagnosis pasti aneurisma pembuluh
darah otak, beserta lokasi dan ukuran aneurisma dapat ditetapkan dengan
menggunakan pemeriksaan ''angiogram''. 1
Biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI untuk membedakan stroke
iskemik dengan stroke perdarahan. Pemeriksaan tersebut juga bisa menunjukkan
luasnya kerusakan otak dan peningkatan tekanan di dalam otak. Pungsi lumbal
biasanya tidak perlu dilakukan, kecuali jika diduga terdapat meningitis atau infeksi
lainnya. Jika diperlukan, bisa dilakukan pungsi lumbal untuk melihat adanya darah
di dalam cairan serebrospinal. Angiografi dilakukan untuk memperkuat diagnosis
dan sebagai panduan jika dilakukan pembedahan. Kemungkinan juga bisa terjadi
leukositosis yang tidak terlalu berarti. 5, 8, 9

PENATALAKSANAAN

Untuk aneurisma yang belum pecah, terapi ditujukan untuk mencegah agar
aneurisma tidak pecah, dan juga agar tidak terjadi penggelembungan lebih lanjut
dari aneurisma tersebut. Sedangkan untuk aneurisma yang sudah pecah, tujuan
terapi adalah untuk mencegah perdarahan lebih lanjut dan untuk mencegah atau
membatasi terjadinya ''vasospasme'' (kontraksi pembuluh darah yang
menyebabkan penyempitan diameter pembuluh darah). Aneurisma biasanya diatasi
dengan operasi, yang dilakukan dengan membedah otak, memasang klip logam
kecil di dasar aneurisma, sehingga bagian dari pembuluh darah yang
menggelembung itu tertutup dan tidak bisa dilalui oleh darah. Dengan operasi ini
diharapkan kemungkinan aneurisma tersebut untuk pecah jauh berkurang. Terapi
lain adalah dengan memasukkan kateter dari pembuluh darah arteri di kaki,
dimasukkan terus sampai ke pembuluh darah di otak yang terkena aneurisma, dan
dengan bantuan sinar X, dipasang koil logam di tempat aneurisma pembuluh darah
otak tersebut. Setelah itu dialirkan arus listrik ke koil logam tersebut, dan
diharapkan darah di tempat aneurisma itu akan membeku dan menutupi seluruh
aneurisma tersebut. Pembuluh yang menggelembung dapat dioperasi dengan
tingkat keberhasilan 99,9 persen. Bila telah pecah dan koma, keberhasilan tinggal
50 : 50. 1
Penderita segera dirawat dan tidak boleh melakukan aktivitas berat.
Obat pereda nyeri diberikan untuk mengatasi sakit kepala hebat.
Kadang dipasang selang drainase di dalam otak untuk mengurangi tekanan.
Pembedahan bisa memperpanjang harapan hidup penderita, meskipun
meninggalkan kelainan neurologis yang berat. Tujuan pembedahan adalah untuk
membuang darah yang telah terkumpul di dalam otak dan untuk mengurangi
tekanan di dalam tengkorak. Pembedahan untuk menyumbat atau memperkuat
dinding arteri yang lemah, bisa mengurangi resiko perdarahan fatal di kemudian
hari. 5, 8, 9
Pembedahan ini sulit dan angka kematiannya sangat tinggi, terutama pada
penderita yang mengalami koma atau stupor. Sebagian besar ahli bedah
menganjurkan untuk melakukan pembedahan dalam waktu 3 hari setelah timbulnya
gejala. Menunda pembedahan sampai 10 hari atau lebih memang mengurangi
resiko pembedahan tetapi meningkatkan kemungkinan terjadinya perdarahan
kembali. 5
Pasien yang dicurigai atau datang dengan gejala asymptomatic atau simptomatik
aneurisma intrakrnial harus dilakukan tindakan bedah. Dua pilihan untuk terapi
invasif adalah kraniotomi terbuka dan terapi endovaskular.

KOMPLIKASI

Aneurisma yang pecah dapat mengakibatkan :

1. Perdarahan subarachnoid saja.
2. Perdarahan subarachnoid dan perdarahan intra serebral (60%).
3. Infark serebri (50%).
4. Perdarahan subarachnoid dan subdural.
5. Perdarahan subarachnoid dan hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi
hidrosephalus normotensif (30%).
6. Aneurisma a. carotis interna dapat menjadi fistula caroticocavernosum.
7. Masuk ke sinus sphenoid bisa timbul epistaksis.
8. Perdarahan subdural saja. 4
Bahaya dari Aneurisma yang terbentuk, dapat menyebabkan terjadinya stroke atau
kematian, karena pecahnya Aneurisma tersebut. 10

PROGNOSIS

Prognosis pada aneurisma bergantung pada jenis aneurisma (rupture atau

unruptur), bentuk aneurisma, lokasi, waktu penanganan dan kondisi pasien saat
dilakukan pengobatan (usia, gejala klinis, kesadaran dan adanya penyakit lain
seperti jantung). Prinsipnya semakin cepat ditemukan aneurisma mempunyai
kemungkinan kesembuhan yang baik, oleh karena itu pemeriksaan medis rutin
sangat dianjurkan. 7
• Aneurisma a. communicans posterior, dengan ligasi a.carotis communis kematian
sebesar 10%, sedangkan dengan bed rest kematian sebesar 42%.
• Aneurisma a. cerebri media, dengan clipping langsung pada aneurismanya
mortalitas 11%, sedang dengan istirahat ditempat tidur mortalitas sebesar 36%.
• Aneurisma a. communicans anterior tindakan bedah maupun konservatif angka
kematian sama. 4

Perdarahan intraserebral merupakan jenis stroke yang paling berbahaya. Stroke

biasanya luas, terutama pada penderita tekanan darah tinggi menahun. Lebih dari
separuh penderita yang memiliki perdarahan yang luas, meninggal dalam beberapa
hari. Penderita yang selamat biasanya kembali sadar dan sebagian fungsi otaknya
kembali, karena tubuh akan menyerap sisa-sisa darah. 5
Pada perdarahan subarahnoid, sekitar sepertiga penderita meninggal pada episode
pertama karena luasnya kerusakan otak. 15% penderita meninggal dalam beberapa
minggu setelah terjadi perdarahan berturut-turut. Penderita aneurisma yang tidak
menjalani pembedahan dan bertahan hidup, setelah 6 bulan memiliki resiko
sebanyak 5% untuk terjadinya perdarahan. Banyak penderita yang sebagian atau
seluruh fungsi mental dan fisiknya kembali normal, tetapi kelainan neurologis
kadang tetap ada. 5