LA HISTORIA CLINICA EN PEDIATRIA

OBJETIVOS EDUCATIVOS

INTRODUCCION

La Pediatria, en su verdadera acepcion, connotaclon yalcances, no es la Medicina Interna en pequerio, es la Medicina Interna de los nines, que no son "pequerios" en el sentido literal de la palabra y que es mas compleja y diticil que la del adulto.

La Historia Clinica en medicina conjuga basicarnente conocimientos sernioloqicos que permiten buscar sintomas, signos fisicos y resultados de exarnenes complementarios para arribar a un diaqnostico de salud 0 enfermedad y disenar un plan terapeutico, en cualquiera de estas situaciones. Para realizar una buena historia clinica, es indispensable conocer en profundidad la semiologia normal para aplicarla adecuadamente en casos patoloqicos .

Para ejercer una buena medicina infantil, es necesario practicar la aplicacion de este valioso instrumento que es la Historia Clinica, que si se la domina desde temprano en las Escuelas de Medicina, se loqrara una forrnaclon integral mas completa cuanta mas veces sea utilizada.

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DEFINICION

Es el documento mas importante en Pediatria, tanto si los nifios estan imposibilitados de referir sus dolencias como si son capaces de hacerlo y que a

traves de una anamnesis peculiar, bien planificada y un examen fisico de caracteres particulares que sigue lineamientos especiales, permite plantear impresiones diaqnosticas a partir de las cuales se pueden solicitar exarnenes auxiliares de diaqnostico y dlseriar perspectivas terapeutlcas apropiadas. AI adquirir una connotacion juridica, se constituye en una constancia para efectos de auditoria medica y de Medicina Legal.

REQUISITOS PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLiNICA

a. Se debe disponer de tiempo suficiente

b. Mostrar una actitud favorable y benevola, en todas las acciones tanto anarnneslcas como las de la exploracion fisica, procurando aliviar tensiones en los interrogados y mejor cornunicaclon con ellos y con el paciente.

EI respeto y afecto que el pediatra debe sentir hacia los nines, es un requisito tan indispensable que alqun autor comentaba que ojala todos los medicos de nirios fuesen padres. La semiologia y puericultura aconsejan ciertas pautas 0 "trampas pediatricas" que permiten un ace rcamiento menos traumatico del nino vg: no usar mandil blanco (porque este color el nino puede asociar al trauma de las vacunas), usar juguetes, ofrecer dulces, realizar caricias, etc.

Se debe tener paciencia, escuchar puntos de vista respecto a ciertas entidades, esclareciendolos si son erroneos, fortalecer la vocaclon de servicio del medico evitando todo trato despectivo.

c. Utilizar lenguaje sencillo, recurriendo a interprete si los informantes se expresan en otros idiomas.

d. Realizar un interrogatorio preciso, ordenado y secuencial considerando limitantes en los interrogados.

e. Promover y motivar la participacion del nino, sequn edad, en la referencia de su dolencia.

f. Reiterar, dirigir 0 ampliar el interrogatorio a fin de ratificar 0 rectificar datos inicialmente obtenidos.

g. Disponer de un ambiente adecuado y el material necesario para un examen fisico completo contemplando la variabiltdad de grupos etareos

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ya que no es 10 mismo examinar a un neonate que a un adolescente.

h. Respetar todos los aspectos eticos tanto en anamnesis y sobre todo en la exploraci6n fisica considerando la actitud de recato, pudor 0 verquenza en ciertas edades y sequn sexo; realizar ciertos examenes (sobre todo de la esfera sexual/anal) en presencia obligatoria de padres 0 en comparila de una enfermera yevitar comentarios 0 reclamos referente a su higiene o aspectos similares que puedan lastimar al nino, dado que estos son problemas de culturalidad e incluso de disponibilidad de saneamiento basico

PARTES DE LA HISTORIA CLiNICA

A. FILIACION

1. Nombres y apellidos del nino

2. Nurnero de historia: util para fines estadfsticos.

3. Edad: dato de trascendencia para orientar la elaboraci6n de la historia cllnica, ya que los conceptos de normalidad 0 patologfa, varfan ampliamente sequn las diferentes edades.

4. Sexo: de importancia obvia y similar al punta anterior, ej: displasia de cadera mas frecuente en sexo fememnino.

5. Raza: referencia que aunque se consigna eventualmente, en determinados casos es definitoria de determinada patologfa (v.g: drepanocitosis en la raza negra), 0 de determinado tipo sornatometrlco global (estatura en raza asiatica)o segmentario (raza negra).

6. Procedencia y residencia actual: de utilidad epidemiol6gica en caso de enfermedades trasmisibles de caracter epldernlco y/o endemlco.

7. Fuente de informaci6n: describir su relaci6n con el nino a fin de arnpliar el interrogatorio cuando se cuente con la presencia de personas mas allegadas, tal el caso de nifios lIevados por la policla en caso de accidentes. Es uti I percibir el credito que merece el informante 0 los informantes, las contradicciones en las que puedan incurrir a fin de elaborar ciertos diagn6sticos presuntivos como el maltrato infantil,

8. Fecha de nacimiento del nino: permite conocer la edad del paciente con precisi6n.

9. Fecha y hora de la elaboraci6n de la historia clfnica,

B. ANAMNESIS 0 INTERROGATORIO 1. Motivo de consulta

Es la parte "inicial y obligatoria" que permite registrar de modo breve y objetivo, en las palabras del informante, la causa por la que el nino fue lIevado a consultar. Conviene ordenar por secuencia

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prioritaria de atenci6n las causas de consulta si son varias ej: referencias de v6mito y deshidrataci6n, una laceraci6n pequefia en piel de brazo y escabiasis.

2. Enfermedad Actual

Consignar cronol6gica y ordenadamente fecha de iniciaci6n, signos y sfntomas iniciales, tipo e intensidad, progresi6n y/o variaci6n de los mismos, sintomatologfa agregada, tratamientos efectuados anotando dosis, duraci6n e impacto en la enfermedad actual, posibles efectos colaterales de los farmacos usados.

AI terminar 10 anterior, es conveniente registrar el estado de salud previo a la enfermedad actual, el estado actual del paciente (detallado en ellenguaje del informante) a traves de una revisi6n anamneslca por sistemas, ej: fuera de la diarrea tiene tos?, dolor al orinar etc. Finalmente recabar la informaci6n epidemiol6gica actualizada relativa a enfermedades trasmisibles (intrafamiliar y comunitaria) .

3. Antecedentes

EI acopio de antecedentes depende del motive de consulta. Por ejemplo, tendran importancia los antecedentes perinatales si el paciente es un neonato. En este caso concreto, el interrogatorio debera ser rico en detalles perinatales, los mismos que no seran trascendentes si el motivo de consulta es un golpe en rod ilia en un paciente de 5 afios.

Pese a la anterior consideraci6n, existen antecedentes que deben ser investigados sea cual sea el motive de consulta y la edad, vg: nutrici6n, inmunizaciones, situaci6n afectiva del nino en la familia.

Para un mejor ordenamiento del registro de antecedentes, estes se dividen en no patol6gicos y patol6gicos:

A. Antecedentes Personales no Patol6gicos: 1. Prenatales y Perinatales:

Se recabaran datos a traves de normas ya establecidas de valoraci6n y seguimiento del reclen nacido, durante su gestaci6n, en el momenta del parte y en el perfodo neonatal temprano y tardfo (Ver capitulo respectivo en Neonatologfa). La edad y el motive de consulta son determinantes para buscar datos especiales referentes a controles prenatales, infecciones maternas, escalas integradas al nacer como la de Apgar. 0 referencias especfficas relacionadas con un sistema u 6rgano determinado.

2. Alimentaci6n:

Sequn edad del nino, se debe recabar una informacion detallada del estado nutricional, tomando en cuenta la lactancia materna y artificial (Inicio. duraclon, frecuencia), alirnentaclon extralactea (inicio, tolerancia). Ciertos aspectos tienen importancia como apetito, habitos alimentarios, dieta anterior, valoraci6n de la dieta actual. La historia alimentarfa debera ser mas profunda y completa si

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estamos frente a cuadros alimentarios especificos, vg: intolerancia alimentaria, sindron:es de n:a.laabsorcion, intolerancia a la lactosa, diarrea croruca y otros.

3. Crecimiento y Desarrollo:

Este topico debe ser analizado en todos los caso de consulta.

Para un mejor enfoque, puede dividirse en una parte que comprenda los aspectos somaticos como ser: peso y talla, armonia de los segmentos corp.oral~s sequn grupo etareo. Para elaborar una historia clfnica sobre los aspectos somaticos en crecimiento y desarrollo, se requieren conocer los patrones regionales y nacionales de los mismos, para ello remitimos al lector al capitulo correspondiente de crecimiento y desarrollo.

EI otro aspecto cuyo conocimiento y evaluaclon son apasionantes, es el relativo al desarrollo psicomotriz para cuya evaluacion deben p~eviamente conocer~e los para metros normales a fin de buscar desviaciones que en algunos casos, con manejo oportuno pueden ser reversibles ej:: hipotiroidismo, craneosinostosis, (Ver desarrollo psicornotriz).

4. Inmunizaciones

Es indispensable conocer el esquema nacional e internacional de vacunas, las vacunas disponibles localmente, sus vias de adrninistracion, efectos colaterales de cada uno de estos bioloqicos. recomendando la obllqacion de mantener actualizado el esquema de inmunizaciones, explicar detalladamente las ventajas de las vacunas, conocer los aspectos de "oportunidades perdidas" en vacunaclon y exigir el carnet de vacunas cada vez que real ice una consulta hospitalaria (Ver Inmunizaciones).

5. Antecedentes Familiares

a. Averiguar datos sobre la constitucion del hogar: nurnero de miembros adultos y nifios, situacion conyugal, relacion intrafamiliar.

b. Situaci6n de los padres: edades, ocupaclon, consanguinidad, estado de salud, antecedentes patoloqicos con enfasis en enfermedades infectocontagiosas trasmisibles y hereditarias.

c. Hermanos y otros miembros en la familia: vivos, edad y estado de salud; fallecidos, edad y causa de muerte.

d. Vivienda: Si es propia, alquilada u otros; caracteristlcas, saneamiento basico (agua, alcantarillado, energia electrlca): nurnero de cuartos, nurnero de dormitorio y cuantas personas duermen en ellos, relacion familiar entre los miembros que com parten dormitorios

e. Recursos economicos familiares: sueldo del padre, sueldo de la madre (si trabaja) presupuesto, otros miembros que trabajan, situacion laboral del nino,

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B. Antecedentes personales patol6gicos:

Con la finalidad de establecer un panorama retrospectivo del estado de salud del nino, se debe realizar un interrogatorio de las enfermedades que ha cursado hasta el momenta en que consulta. Existen varios rnetodos de recabar informacion al respecto, la mas aplicada y la que permite no omitir datos, es la que emplea una revision por sistemas con el siguiente ordenamiento:

a) Infecciones y lesiones no infecciosas en piel y faneras

b) Patologia respiratoria, incluyendo eventos infecciosos

c) Patologia digestiva involucrando eventos infecciosos

d) Eventos anormales que comprometen la esfera neuroloqica, psicoloqica y psicomotriz.

e) Similares consideraciones merecen otros sistemas y orqanos tales como: sistema endocrine, sistema genitourinario, estructura ocular y anexos (parpados, pestarias, globo ocular), el oldo en sus diferentes estructuras y anexos (oldo externo, oldo medio, pabellon auricular); nariz y elementos anexos (sen os paranasales)

f) Recabar datos rniscelaneos relativos a consultas de emergencias, hospitalizaciones e intervenciones quirurqicas.

g) De modo pormenorizado y dependiendo del motivo de consulta, se debe establecer una secuencia por dlas, semanas, meses e incluso aries de determinadas entidades patoloqlcas con la finalidad de perfilar un dlaqnostico individual sin dejar de lade patologia familiar que pueda requerir una atencion oportuna y eficiente en terrninos epidernioloqicos.

C EXAMEN FISICO 0 EXPLORACION FISICA (EF)

EI examen ffsico pediatrico no es un acto aislado de la anamnesis. La exploraclon ffsica se inicia con la observacion del nino cuando ingresa a la consulta. Esta observaclon comprende:

Aspecto general del nino: saludable, enfermo, texico, asustado, agresivo, contento, tranquilo, con hambre, con aparente dolor que puede ser identificado sequn la edad, posicion del nino, si oye, si mira, grado de cornunicacion y estado neuroloqico (soporoso, obnubilado, en coma).

Para el EF se requieren determinadas posiciones del examinador a fin de lograr una aplicacion correcta de la tecnicas sernioloqicas sequn edad y patologia del nino. Los neonatos requieren mayor tiempo de observacion sin tocarlos y se recomienda iniciar el exam en por el abdomen, ya que el RN con frecuencia empieza a lIorar al cabo de un rato y se dificulta la palpacion de esta zona; en lactantes y

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preescolares menores se aconseja examinarlos en brazos de su madre para evitar la crisis de lIanto.

Sintomas y signos de gravedad

Se recomienda antes de realizar una exploracion fisica sistematizada, anotar algunos sfntomas y signos que permitan apreciar la gravedad de un paciente y entre ellos destacan los siguientes:

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Alteracion de conciencia

Hipertermia e hipotermia, especialmente en neonatos y lactantes menores de seis meses.

Palidez 0 cianosis

Desnutricion severa, sobre todo la de tipo kwashiorkor.

Vornitos incoercibles, diarrea de alto flujo,

deshidratacion.

Succion pobre (primeros 3 meses) Cefalea intensa y vornitos

Dificultad respiratoria integral: aleteo nasal, retraccion xifoidea, tiraje, quejido, desbalance toracoabdorninal.

Dolor de cualquier localizacion tratando de precisar su intensidad, correspondencia anatornica, implicacion fisiopatoloqica y su urgencia para atenderlo siguiendo el postulado medico: "aliviar el dolor, preocupacion primaria

y eterna en el arte de curar".

Mlscelaneas: consignar hallazgos mas especlficos de orqanos 0 sistemas, vg. protrusion ocular, otorragfa, signos menfngeos, evisceracion abdominal.

Examen segmentario:

Piel:

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Apreciar turgor (que nos informa ace rca del estado de hidratacion, edema u otros), color (para evaluar anemia, ictericia, perfusion tisular)

Los exantemas y erupciones cutaneas deben evaluarse sequn forma de aparicion, la distribucion y las caracterfsticas de cada lesion consideradas en conjunto con el resto del examen. Atender el axioma que "Ia pie I puede ser la vidriera de patologfa sisternlca".

Sistema linfatico:

Este sistema se explora baslcarnente examinando los ganglios, orqanos que sequn los ingleses deben ser considerados "filtros de basura", en cuyo examen se debe considerar normal el hallazgo de los siguientes ganglios linfaticos: inguinales, sumaxilares, subaxilares derechos y epicraneales.

Por las consideraciones anteriores, el crecimiento ganglionar debe ser analizado tomando en cuenta su localizacion, caracterfsticas, ausencia 0 presencia de dolor, correlacion con otros hallazgos anarnnesicos y del examen fisico con la finalidad de asignarles un rol verdaderamente patoloqico.

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cranee:

La exploracion craneal debe iniciarse evaluando la relaclon craneofacial.

La forma del craneo es muy variable y en el neonato y el lactante menor pueden existir deformaciones flsloloqicas. Sequn la edad es util evaluar la tension de la fontanela.

Oidos:

EI examen de ofdos debe iniciarse explorando pabellones auriculares, en los cuales se debe evaluar caracterfsticas anatornicas, secrecion de conducto auditive externo (tipo purulento hematico, cerumen), mamelones 0 fosas preauriculares. EI examen otoscoplco, es recomendable dejar para el final de la exploracion ffsica en lactantes menores. La com presion del trago asociada a lIanto, no equivale a otalgia asf como tampoco el lIevarse la mana a los of dos, excepto si el nino es capaz de referir su dolencia.

Nariz:

La exploracion nasal merece las mismas consideraciones anteriores en sus aspectos anatornico y fisioloqico. Es util pensar en algunas entidades a partir del tipo de la rinorrea: si es unilateral y fetida podra sugerir un cuerpo extrafio, en un neonate si es hemopurulenta suqerira una lues.

Cuello, boca y garganta:

En cuello, sequn motivo de consulta deben buscarse diferentes signos, poniendo el mayor cuidado y "delicadeza" en la rnanipulacion de columna cervical en caso de accidentes; buscar laceraciones (sugilaciones) en caso de sospecha de violacion, rigidez ante sospecha de meningitis, adenomegalias en diversas entidades. La glandula tiroides asf como la estructura larfngea que merecen consideraciones diferenciadas en su examen, partiendo de apreciar la caracterfstica de la voz, terminando en una palpacion pormenorizada.

EI examen oral es preferible realizar al final, debiendo examinarse todas las estructuras de la cavidad oral (Iengua, encias, velo palatino, faringe, uvula, amfgdalas y dientes ), Cuando el nino no colabora, es preferible explorar la cavidad oral en los brazos del responsable del nino, inmovilizando las manos hacia abajo y la cabeza apoyada en el pecho con la mana en la frente, colocandose el examinador frente al nino. En ocasiones es necesario palpar (si es necesario bajo anestesia) region periamigdalina y faringea para descartar colecciones purulentas.

Columna:

Para su evaluacion se deben aplicar rnetodos sernioloqlcos de inspecclon palpacion y percusion en busca de dolor 0 deformidades .

Tprax y pulmones

Para el examen de torax y el aparato respiratorio se requiere aplicar las cuatro tecnicas semioloqicas

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clasicas: lnspeccion, palpacion, percusion y auscultacion.

En la inspeccion (que algunos autores lIaman observacion-lnspeccion) se pueden encontrar muchos hallazgo: la tos como signo principal de patologia respiratoria, debe identificarse en aspectos que puedan orientar hacia determinada patologia: quintosa (propia del sindrome coqueluchoide), disfonica 0 perruna (en caso de crup).

La dificultad respiratoria asociada 0 no a cianosis, puede de suyo propio convertirse en un sindrome que puede tener diferentes origenes y no solo ser respiratoria; evaluar ambas significa integrar el sistema respiratorio a otros como SNC por ejemplo. Se asume que la dificultad inspiratoria ocurre por obstruccion de la traquea hacia arriba, la espiratoria, de bronquios hacia abajo y en casos de obstruccion bronquial intensa puede haber ambas. La dificultad respiratoria no debe confundirse con la polipnea (aumento de la frecuencia) ni con la hiperpnea (aumento de la amplitud).

EI dolor toraxico por compromiso pleural rara vez origina posicion antialqica en lactantes y nines me nores; cabe recordar que el compromiso pulmonar basal puede remedar un abdomen agudo.

La lnspeccion posibilita apreciar en torax: forma, volumen, simetria, amplitud, tipo y frecuencia respiratoria. En la actualidad el conteo de la frecuencia respiratoria sequn el programa de Atenclon Integrada de Enfermedades Prevenibles de la Infancia (AIEPI), permite en los niveles de atencion primaria de salud, diagnosticar casos de infeccion respiratoria con 0 sin neumonia.

La palpacion evalua: expansibilidad, vibraciones vocales(lIanto en los pequerios) que orientan hacia cuadros de consolidacion, derrame pleural u otros similares; el choque de la punta del corazon aprecia patologia pleuropulmonar dado que la punta del corazon puede modificarse por desplazamiento.

La percusion directa es utll en el recien nacido y nino pequerio, la indirecta (con interposicion digital entre el torax y el dedo que golpea) se aplica en nirios mayores. Permite evaluar la sonoridad pulmonar y de este modo descubrir casos de derrame pleural, neumotorax y sindromes de consolidacion.

La auscultacion debe procurar realizarse con el nino tranquilo, aunque un examinador experimentado puede extraer hallazgos auscultatorios aun en los nifios que lIoran. Es aconsejable realizar la auscultacion a traves de la prenda de vestir mas delgada y usar tanto la parte membranosa del fonendoscopio as! como la campana ya que la ultima permite captar sonidos mas graves. Debe procurarse utilizar aparatos pediatricos de acuerdo con la edad de los nirios y su dimension toraxica.

La auscultacion permite valorar 10 siguiente: ruido laringotraqueal que permite captar estridor 0 cornaje;

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el murmullo vesicular que puede estar aumentado o disminuido de modo segmentario 0 total y asl sospechar atelectacias, derrames y otros similares. A partir de esta tecnica sernloloqica cuadros de bronquiolitis 0 asma (sibilancias) neumonia segmentaria, bronconeumonia y procesos pleurales consonantes (a traves del hallazgo de broncofonia, broncofonfa Mona, soplo tubario 0 soplo tubopleural debidos a bronquios permeables contiguos a zonas de condensacion) pueden hallarse sequn el caso; ruidos agregados (adventicios) y resplracion ruda que dependiendo de su caracteristica (estertores de fina, mediana 0 gruesa burbuja, crepitos), proporcionan informacion respecto a compromiso, bronquiolar, bronquial 0 alveolar. En pleura podemos auscultar: respiracion ruda, frote pleural, disminucion franca del murmullo vesicular en caso de derrame.

Integrando de modo sumatorio diversos signos y sintomas se pueden diagnosticar sindromes broncopleuropulmonares La escala de SilvermanAndersen, (que se describe en otro capitulo) para ejemplificar permite de modo integrado y a traves de un puntaje evaluar el grado de dificultad respiratoria.

Sistema cardiovascular

La evaluacion cardiocirculatoria, merece iguales consideraciones que las consignadas antes referidas a lnspeccion palpacion, percusion y auscultacion,

La inspeccion general permite sobre todo apreciar la "cianosis central" que se considera caracteristica de las cardiopatias asl como la deteccion de diversos grados de disnea,

A traves de la palpacion se puede evaluar el choque de la punta cardiaca, abombamientos toraxicos en caso de derrame pericardico masivo y los pulsos, palpacion practicable en todas las edades para valorar en ellos amplitud, frecuencia y ritmo.

La auscultacion es en semiologia cardiocirculatoria indudablemente el rnetodo mas usado y practicado. EI metodo, los focos de auscultacion, la claslticaclon de los soplos, su interpretacion y connotaciones, merecen un conocimiento profundo de semiologfa, fisiopatologia y clinica cardioloqica . Por el impacto que significa hablar de una aparente patologfa cardiaca, se debe ser muy prudente en la cornunicacion de soplos percibidos, tratense de flsloloqicos 0 patoloqicos.

Abdomen.

La exploracion abdominal requiere (como para otras areas) un estado de relajacion y cooperaclon del paciente y con una buena practica, se puede incluso examinar cavidad abdominal en los brazos de la madre. Un consejo util es que el examinador se coloque al mismo lade del nino que el de la mana que usara principalmente para pal par. EI examen abdominal consta de los mismos pasos semloloqicos ya descritos: mspecclon, percusion, palpacion y

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auscultaci6n, maniobras que pueden usarse sirnultanearnente en casos especiales (v.g: para valorar onda ascltica) Cada uno de los pasos semiol6gicos anteriores proporciona sugerencias sobre diversos aspectos que interesan desde Ie punta de vista diagn6stico.

La inspecci6n evalua aspecto, forma, volumen y movilidad del abdomen abarcando todos los cuadrantes a fin de percatarse de cualquier patologfa, desde una simple onfalitis, cuadros de lleo, infecciones, masas, circulaci6n colateral, etc.

La percusi6n evalua vfsceras y cavidad peritoneal. EI abdomen, al igual que el coraz6n y pulrnon, tiene un lenguaje auscultatorio. Los ruidos hidroaereos revelan estado del intestino y presencia de Ifquido e informan acerca de la motilidad, terceros espacios etc.

La palpaclon debe seguir recomendaciones preliminares sugeridas respecto a este topico, y sera superficial y suave al principio, siguiendo una "ruta" que no omita ninguna region, por ej. siguiendo el curso de las manecillas del reloj. La palpaclon profunda debe dejarse para el final del examen y realizarla con delicadeza pero sin dejar de lIegar a pianos profundos a fin de valorar hfgado, bazo y el resto de estructuras abdominales. En caso de evaluacion de vfsceras debera tomarse en cuenta consistencia, tarnafio, irregularidades que pueda presentar y dolor 0 aumento de la sensibilidad a la palpacion. La locallzacion del dolor palpatorio en areas determinadas sugiere claramente patologfa de determinados orqanos ej. vesfcula biliar, apendice, pancreas, utillzandose al respecto maniobras especiales como la de Blumberg.

EI tacto rectal (que debe realizarse en 10 posible al final del examen ffsico) es de gran ayuda en determinadas circunstancias como por ejemplo sospecha de un cuadro qulrurqico como poliposis, tumores , apendicitis, peritonitis, torsion de ovario, invaqinacion intestinal y otros.

La evaluaci6n de las vfsceras retroperitoniales exige de tecnicas especiales como la percusion en el caso el rinon y la palpaci6n bimanual con el nino en posiciones especiales.

La evaluacion abdominal necesariamente debe ir acompafiada del examen de la cavidad pelvica a fin de valorar vejiga, ovarios y ampolla rectal.

Genitoanal.

Este exam en debe hacerse con la mayor discrecion y delicadeza respetando el pudor, pero sin omitir detalles. Siempre debe realizarse en presencia de los padres 0 de una enfermera, pero en ninqun momenta debe obligarse al nino a su realizaclon, sobre todo a pacientes de sexo femenino. Es util a veces conseguir que el examinador sea del mismo sexo si se trata de nines mayores y adolescente. No olvidar que estan prohibidos tactos genitales 0 el uso de aparatos qinecoloqicos. salvo requeri-

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mientos especfficos y en presencia de personal capacitado y autorizado como un qinecoloqo 0 medico forence.

Segun el sexo, debe realizarse un examen completo: asf en las nlfias hay que examinar todas sus partes anatornicas: (Iabios mayores, menores, vulva, vagina con el himen, clitoris, meato urinario). En varones evaluar testfculos - situacion, tarnafio forma masas, pene en su integridad, procurando descartar hallazgos patoloqlcos como hipospadias, inflamaciones balanoprepuciales, fimosis y otros.

Extremidades y articulaciones.

La primera evaluacion en el neonato referente a los miembros, es el de la cadera. Se debe conocer la importancia que tienen la simetrfa de pliegues qluteos y de muslos, y tambien saber realizar maniobras que descarten una displasia 0 luxacion de esta articulacion.

Los miembros, al igual que cualquier otro segmento corporal deben ser evaluados por inspecci6n y palpacion. Maniobras especiales de extension, flexion y rotacion deben realizarse buscando datos especfficos de dolor 0 sus equivalentes

D. IMPRESI6N DIAGNOSTICA 0 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

EI diaqnostico es el resultado sumatorial de todo 10 expuesto Ifneas arriba y debe seguir un ordenamiento prioritario de acuerdo a la necesidad y urgencia de su atenclon. Asl por ej. en un nino con deshidratacion e impetigo, desnutricion y pie varo, la prioridad sera la deshidrataclon, su estado nutricional deficiente y posteriormente el impetigo y la deformidad del pie.

En casos de duda, se puede postular un diaqnostico determinado seguido de las frases "a descartar", vg:

a. Sfndrome convulsivo

b. Meningitis a descartar 0 descartar neuroinfeccion

c. En caso de desconocerse el origen, se puede postular la necesidad de determinarlo, ej: fiebre de origen desconocido 0 fiebre de etiologfa a determinar .

E. PLAN DE MANEJO Y ESTRATEGIA TERAPEUTICA (0 DE TRATAMIENTO)

Sequn el estado clfnico del nino, se pueden impartir ordenes de manejo inicial. Por ej: manejo de una convulsion (abordaje venoso de urgencia, aplicacion de un farmaco especffico, via, dosis; postura del nino, inrnovilizacion, via aerea permeable; exarnenes complementarios de acuerdo a diaqno stico presuntivo (Ver historia clfnica del paciente hospitalizado).

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F. NOMBRES, A~ELLIDOS Y FIRMA DE OUiEN ELABORO LA HISTORIA

EI responsable de la elaboracion de historia clinica debe anotar en forma legible nombre y apellidos, jerarquia institucional, y firmar al final de la historia clinica.

LA HISTORIA CLiNICA DE CONSULTORIO EXTERNO

En merito al tiempo, la historia clinica de la consulta externa (liamada tarnbien consulta ambulatoria), es un registro agil y documentado de datos esenciales y concernientes sobre todo al padecimiento actual. Usualmente en los pacientes ambulatorios, se omiten muchos datos y referencias generales y para consultorio externo los hospitales disponen de un formato especial.

PARTICULARIDADES DEL EXPEDIENTE CLiNICO DEL PACIENTE HOSPITAL1ZADO

Para fines operatives, la historia clinica descrita antes, se maneja en un folder cuyo conjunto se llama "expediente clinico"que tiene las siguientes particularidades cuando se realiza una internacion:

a. La historia del nino internado es mas detallada.

b. Todo nino hospitalizado debe seguir una ruta administrativa que siendo aqil, permita ubicarlo adecuada y rapldarnente cuando sea buscado por familiares 0 responsables, precisando el servicio en que se halla ingresado, el numero de su cama, la fecha y hora de su adrnision y la identificacion de quien 10 admite.

c. AI margen de la historia clinica, debe realizarse una sintesis de su ingreso (nota de ingreso) detallando datos mas destacables y hallazgos fisicos mas relevantes.

d. Sequn necesidad (referida a gravedad 0 estado critico), el nino debe ser evaluado peri6dicamente, anotando claramente esta evaluaci6n en la hoja de evoluci6n precisando fecha, hora, responsable(s) y determinaciones en su manejo, consignando las justificaciones del mismo ej: cambio de antibioticos, cambio de servicio, justificacion de procedirnientos invasivos.

e. Paralelamente a la nota de adrnision, en la hoja rotulada de tratamiento (en la mayoria de casos es de "evotucion y tratamiento", se debe dejar escrito todo 10 concerniente al tratamiento, 10 que incluye (sequn estado del nino): posicion, aspiraci6n de secreciones (si se requiere), via

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dernane]o (via oral, suspension de la misma, ayuno), usa de la via intravenosa (Ia abreviacion IV esta aceptada mundialmente), prescripcion clara de farrnacos describiendo diluciones y dosis ; control de signos vitales con diferentes frecuencias sequn cada caso en particular, control de 10 ingerido y eliminado (util en cas os criticos), controles especfficos como sangrado, v6mito, diuresis.

f. Las 6rdenes rnedicas (de las que depende el manejo del nino) deben ser claras, cronoloqicas y deben seguir normas farmacol6gicas en el calculo de dosis, cuando se prescriban medicamentos. No debe asumirse que enfermeria conoce aspectos concretos (v.g: goteo de una solucion 6 dilucion de un farrnaco y su equivalencia de mL a mg).

g. Es obliqacion anotar toda interconsulta efectuada, consignando nombre del interconsultado, resumen de los hallazgos , impresiones diaqnosticas y sugerencias en el manejo del paciente.

h. Dentro de las partes usuales de una historia clinica, se incluyen la hoja de control de temperatura (usual mente es la primera de todo expediente)en la cual y para proporcionar mas datos de modo integrado, se anotan tarnbien pulso y frecuencia respiratoria, presion arterial, peso, diuresis, deposiciones, vornitos, ingresos orales y parenterales y los farmacos usados.

i. En el expediente tambien se incluyen: los resultados de laboratorio que deben ser archivados de modo secuencial y ordenado, usualmente al final del expediente clinico; el kardex de enfermeria es otra parte del expediente y en el se consignan las indicaciones rnedicas, con fecha y hora y las acciones de enfermeria. La hoja de servicios, inserta en el expediente, permite un control de todos los servicios prestados por el hospital: exarnenes de laboratorio y anatomfa patoloqica, exarnenes trnaqenoloqicos, procedimientos invasivos referidos al area quirurqica, En cada uno de los servicios prestados se debe describir con detalle el mismo, ej: Rx de torax de 18 x 24 cm, venodiseccion, curacion de herida pequeria, etc.

j. Finalmente una vez mejorada 0 curada la enfermedad y resueltas posibles complicaciones, debe lIenarse la hoja de Epicrisis que consta de: identificacion, diaqnosticos de ingreso y egreso, antecedentes, fechas de ingreso y egreso, hallazgos ffsicos destacables, exarnenes complementarios, evolucion y tratamiento, condici6n de egreso yalta; pronostico y recomendaciones.

Texto de la Catedra de Pediatrfa

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Texto de la C6tedra de Pediatria