CAPITULO 29

29
CAPITULO
MANEJO DE
MEDICAMENTOS
EN PEDIATRÍA
Dra. Dolores Ochoa Mazarro
Dra. Olga Laosa Zafra
1. INTRODUCCIÓN
El uso clínico ideal de un fármaco debe basarse en los datos de eficacia y
seguridad de cada agente en particular, siendo necesario precisar sus posibilida-
des de uso en función de cada indicación. Por otra parte, hay que tener en cuenta
sus características cinéticas, para poder definir sus pautas de utilización y posolo-
gía en cada uso concreto y por último, pero no menos importante, se deben con-
siderar otros factores como facilidad de manejo (vía de administración) y coste.

2. CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y
FARMACODINÁMICAS EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS
La edad y los cambios que se experimentan fisiológicamente con el creci-
miento son una fuente indudable de variabilidad farmacocinética y probablemen-
te farmacodinámica, que se relacionan con las diferencias entre la edad pediátri-
ca y la adulta. El desarrollo de un niño desde su nacimiento hasta la edad adulta
es un proceso continuo (tabla 29.1), pero no uniforme, que va a afectar a las fun-
ciones orgánicas e incluso a la propia composición corporal, que consecuente-
mente afectarán a la farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos, así como
a la dosificación y respuesta de los mismos.

Principales períodos del desarrollo en la edad pediátrica

1. Recién nacido: desde el nacimiento hasta la 4ª semana de vida.

2. Lactante: desde el mes de vida hasta los 2 años.
3. Preescolar: desde los 2 años hasta 6 años.
4. Escolar: desde los 6 años hasta los 12 años.
5. Adolescente: desde los 12 años hasta los 18 años

Tabla 29.1: Períodos del desarrollo.

CAPITULO 29: MANEJO DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRIA 387

CAPITULO 29

Por tanto, existen marcadas diferencias en la disposición de los fármacos en

el neonato comparada con el adulto con respecto a todos los procesos farmacoci-
néticos (tabla 29.2). Estas diferencias deben tenerse en cuenta a la hora de aplicar
estrategias terapéuticas en pediatría.

Factores de disposición Neonato Parámetros Ejemplo de fármacos

(vs adulto) cinéticos

Absorción ⇓ ⇓ AUC Penicilinas,

sulfonamidas.
Volumen de distribución ⇑ ⇓ Cmax Digoxina,
gentamicina.
% Unión a proteínas ⇓ ⇑ Fracción libre Clindamicina,
teofilina.
Metabolismo ⇓ ⇓ Aclaramiento Cloranfenicol,
teofilina.
Excreción ⇓ ⇑ AUC Gentamicina,
⇑ t1/2 furosemida.

Tabla 29.2: Disposición de fármacos en la infancia comparada con adultos.

3. MODIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS

3.1. Absorción
Con relación a la absorción oral en los neonatos, especialmente en los pre-
maturos, existe una disminución de la secreción ácida y un retardo en el vacia-
miento gástrico. La motilidad y absorción es irregular y difícil de predecir.
En cuanto a otras vías de absorción, en el caso de la intramuscular debe
tenerse en cuenta que el flujo sanguíneo está reducido (tabla 29.3). La absorción
percutánea, por el contrario, se ve aumentada. Por último, la administración rec-
tal produce una absorción errática y muy variable.
Aunque presumiblemente la biodisponibilidad tras la administración intra-
venosa es completa, existen factores que determinan errores en la cantidad real
administrada, como son, lugar de administración, flujo venoso, viscosidad del
fluido y el fármaco, y el volumen muerto de la vía, lo que hace que para todos
ellos disminuya, a veces notablemente, la dosis real administrada respecto a la
teórica (tabla 29.4).

388 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

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Antibacterianos Amikacina, ampicilina, penicilina G, carbenicilina, ticarcili-

na, oxacilina, nafcilina, piperacilina, cefazolina, cefotaxima,
ceftriaxona, ceftazidima, clindamicina, gentamicina, tobra-
micina, moxalactam.
Antituberculosos Isoniazida, estreptomicina.
Anticonvulsivantes Diazepam, fenobarbital.
Cardiovasculares Hidralazina, procainamida.
Tranquilizantes mayores Clorpromacina, prometazina.
Diuréticos Acetazolamida, furosemida, bumetanida.
Endocrinos ACTH, cortisona, desoxicortisona, glucagón, vasopresina.
Opiáceos Meperidina, morfina.
Vitaminas K y D.
Tabla 29.3: Fármacos con buena absorción sistémica cuando se administran por
vía intramuscular en neonatos.

Variable fisiológica Grupo de edad Resultado cinético Ejemplo

Mayor pH gástrico Neonatos, lactante, >Biodisponibilidad Fenobarbital,

niño pequeño. de fármacos básicos. fenitoína,
<Biodisponibilidad rifampicina.
de fármacos ácidos.
Menor motilidad GI Neonatos, lactantes.
Mayor motilidad GI Lactantes mayores, Biodisponibilidad Digoxina.
niños. poco predecible.
Menos ácidos biliares Neonatos. <Biodisponibilidad. Vit. E.
Tabla 29.4: Alteraciones de variables fisiológicas dependientes de la edad y su
repercusión en la absorción/biodisponibilidad de los fármacos.

3.2. Transporte y distribución

En cuanto al transporte, en los recién nacidos existen concentraciones 2-3
veces menores de α-1-glucoproteína y lipoproteínas, además persiste aún la albú-
mina fetal con menor afinidad, lo que supone mayor concentración de fracción
libre de los fármacos (tabla 29.5); no alcanzándose valores similares a los del
adulto hasta los 10-12 meses de edad.
En la distribución de los fármacos existen ciertas modificaciones de mayor
importancia que las previas, puesto que existe una mayor variabilidad relaciona-
da con la maduración y la edad concreta de los pacientes pediátricos.

CAPITULO 29: MANEJO DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRIA 389

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Recién nacido (%) Niño (%)

Antibióticos
Penicilina 65 85
Ampicilina 12-15 15-30
Cefalotina 72 90
Cefotaxima 30-50
Nafcilina 69 89
Cloxacilina 89 93
Cloramfenicol 46 66
Gentamicina 0-30 0-30
Amikacina 0-10 0-10
Tobramicina 0-10 0-10
Anticonvulsivantes
Fenobarbital 28-43 48
Fenitoína 71-86 89
Diazepam 84-98 96
Ac. Valproico 85 85
Metilxantinas
Cafeína 25
Teofilina 32-48 50-60
Digitálicos
Digoxina 14-26 23-40
Diuréticos
Furosemida 95 95
AINEs
Ac. Acetilsalicílico 74 83
Paracetamol 37 48
Indometacina 95 95
Antihipertensivos
Propranolol 57 85
Tabla 29.5: Unión a proteínas plasmáticas (%) de los fármacos de uso frecuente en
pediatría.

En primer lugar se debe tener en cuenta la composición corporal, desta-

cando que la cantidad de agua corporal total sufre grandes modificaciones a lo
largo del desarrollo del niño (prematuro 92%, neonato 75%, adulto 50-60%)

390 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

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y, por tanto, en el caso de los fármacos hidrosolubles, esto conlleva un incre-

mento del volumen de distribución que a su vez conlleva un incremento en la
dosis inicial a administrar. Lo contrario ocurre con los fármacos liposolubles,
ya que la cantidad de grasa corporal está relacionada de manera directamente
proporcional con la edad (prematuro 3%, neonato 12%, niño 30%, adulto
18%) (Tabla 29.6).

Prematuros Neonato Niño (1 año) Adulto

Agua corporal total 92% 75% - 50-60%
Fluido extracelular 50% 45% 25% 20-25%
Grasa corporal 3% 12% 30% 18%

Tabla 29.6: Composición corporal durante el desarrollo.

En segundo lugar se considerará la unión a proteínas, ya que la concen-

tración de albúmina está reducida hasta los 12 meses de edad, lo que compor-
ta una disminución de la unión a proteínas, con el consiguiente incremento de
la fracción libre, mientras que la concentración libre (farmacológicamente acti-
va), sólo se verá afectada en el caso de existir una alteración en la eliminación
(Tabla 29.7).

> agua corporal total.

> agua extracelular. > Volumen distribución. Teofilina, aminoglucósidos.
< albúmina.
< afinidad de la unión
proteica. > Vol. distribución
> fracción libre. Fenitoína.
Tabla 29.7: Particularidades de las variables fisiológicas de los neonatos y
lactantes y su repercusión en la distribución de los fármacos.

3.3. Metabolismo
El metabolismo, principalmente hepático, experimenta una maduración pro-
gresiva, observándose además diferencias en los distintos sistemas enzimáticos en
cuanto a su grado de madurez (Fig. 29.1). Esto último es difícil de determinar,
puesto que en su gran mayoría dependen de diversos factores como los genéticos
o la presencia de fármacos, alimentos o enfermedades concomitantes.

CAPITULO 29: MANEJO DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRIA 391

CAPITULO 29

Figura 29.1: Maduración de las vías metabólicas durante el desarrollo neonatal.

Es importante destacar que uno de los sistemas de detoxificación más

importante, el sistema oxidasa P-450, presenta al nacimiento un contenido apro-
ximado del 28% del adulto, lo que determina una tasa metabólica más baja, que
persiste durante un tiempo relevante pero muy variable (tabla 29.8).

3.4. Eliminación
La función renal es limitada en el momento del nacimiento debido a la inma-
durez anatómica y funcional del riñón, pudiendo persistir esta situación hasta los
seis meses. Así, la filtración glomerular, principal vía de eliminación de amino-
glucósidos, alcanza los valores del adulto aproximadamente a esta edad y la fun-
ción tubular, vía de eliminación de las penicilinas, los alcanza hacia los 12 meses.
En la niñez más tardía, por el contrario, la función renal puede ser superior a la
del adulto. Estas diferencias observadas durante el primer año de vida suponen un
incremento de la vida media de muchas familias de fármacos, fundamentalmente
los antibióticos, lo que implica que las dosis de mantenimiento deberán ajustarse
a la baja (tabla 29.9). A diferencia del metabolismo hepático, la filtración glome-
rular puede calcularse aproximadamente mediante el aclaramiento de creatinina,

392 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA

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Isoenzima Fármaco Neonato Lactante Niño Adulto

CYP1A2 Cafeína 95 7 3 4
Teofilina 24-36 3-9
CYP3A Carbamacepina 8-28 14-19 16-36
Lidocaína 2.9-3.3 1-5 1.0-2.2
Midazolam
CYP2C9 Fenitoína 30-60 2-7 2-20 20-30
CYP2C19 Fenitoína 30-60 2-7 2-20 20-30
Fenobarbital 70-500 20-70 20-80 60-160
Diazepam 22-46
(prematuro 38-120) 10-12 15-21 24-48

Tabla 29.8: Vida media de eliminación (horas) de fármacos metabolizados por

diferentes isoenzimas del citocromo P-450.

Fármaco Neonato Lactante Niño Adulto

Digoxina 26-170 11-37 19-50 30-60
Tobramicina 4.6
prematuros 6-11 3-9 1-2 1-2
Gentamicina 3-7
prematuros 4-14 3-6 1-2 2-3
Ampicilina 3-6 2-3 1-2
Ceftriaxona 12-26 7-10
Vancomicina 4-9 2-3 5-6

Tabla 29.9: Vidas medias (horas) aproximadas a diferentes edades de fármacos

eliminados esencialmente por vía renal.

permitiendo un ajuste de los fármacos que se eliminen por esta vía, dependiendo
del grado de alteración que presente el paciente.

4. MODIFICACIONES FARMACODINÁMICAS
Es escaso el conocimiento sobre la diferente respuesta de los pacientes
pediátricos en comparación con la respuesta observada en los adultos (tabla
29.10) y, excepto los efectos que se pueden considerar exclusivos de la edad
pediátrica, por alterar el desarrollo o por tener lugar sólo cuando el organismo se
encuentra en esta etapa, en otros casos es difícil evidenciar una sensibilidad incre-
mentada o disminuida a la acción de los fármacos (tabla 29.11).

CAPITULO 29: MANEJO DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRIA 393

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• Edad
• Sexo
• Genética
• Factores fisiológicos:
Embarazo
Lactancia
Pubertad
Menopausia
• Factores patológicos:
Insuficiencia hepática
Insuficiencia renal
Obesidad

Tabla 29.10: Factores que determinan la variabilidad en la respuesta a los

fármacos.

Fármaco Efecto Mecanismo propuesto

Antagonistas de la >Frecuencia de reacciones Aumento de la
dopamina. distónicas. concentración cerebral
de receptores D2 en
niños.
Verapamil Fallo cardiorrespiratorio agudo,
sobre todo en niños <1 año.
Barbitúricos, otros Excitación paradójica e
depresores del SNC hiperactividad.
Fentanil, midazolam Alteraciones del movimiento y Síndrome de abstinencia
cognitivas. (¿?).
Isoniazida, halotano <Frecuencia de hepatotoxicidad
grave.
Vecuronio La concentración para alcanzar
una disminución del 50% en la
tensión muscular es más baja en
lactantes que en niños mayores.

Tabla 29.11: Modificaciones en la sensibilidad a los fármacos en la edad

pediátrica.

394 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA