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PSICOFARMACO

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Psicofarmacología I

Dr. Raúl Sánchez Anabalón Departamento de Psiquiatría Pontificia Universidad Católica de Chile

Declaración de Conflicto de Intereses
‡ Declaro no recibir dinero de la industria farmacéutica por prescripción de fármacos, investigación o docencia.

Recomendaciones para prescribir
‡ Conocer al paciente, la patología/sintomatología, y el fármaco. ‡ Adecuado estudio diagnóstico. ‡ Conocer evidencia del fármaco. ‡ Adecuado conocimiento de efectos colaterales y contraindicaciones. ‡ Historia de efectividad previa. ‡ Historia de efectos colaterales.

‡ Original versus copias. ‡ Preferencia del paciente: involucrar a paciente y familia. ‡ Monitorizar la adherencia.Recomendaciones para prescribir (2) ‡ El ³precio´ para el paciente. . ‡ Psicoeducación. ‡ Oportunidad: momento correcto.

1962: Iproniazida: IMAOs. . duloxetina. nefazodone. venlafaxina. ‡ Otros ³Nóveles´: bupropion.Antidepresivos ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ 1960: Imipramina: 1° AD tricíclico. desipramina. ‡ 1988: ISRS: Prozac (fluoxetina). mirtazapina. Luego otros IMAOs: fenelzina y tranilcipromina. 1980: tetracíclicos heterocíclicos: maprotilina y amoxapina. reboxetina. Luego otros tricíclicos: amitriptilina.

Mecanismo de acción antidepresiva .

depresión crónica. . Depresión mayor en comorbilidad médica.AD: Indicaciones. Trastorno depresivo recurrente. Distimia. Depresión mayor en comorbilidad psiquiátrica. ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Depresión mayor: leve. moderada y severa.

‡ Episodio depresivo en Trastorno Bipolar: cautela. TAG. fobia social. ‡ Trastornos de ansiedad: T de pánico.AD: Indicaciones. TEPT. disfórico pre-menstrual. ‡ T. . TOC. agorafobia. ‡ T de Personalidad ‡ T de alimentación.

Antidepresivos ‡ Poseen similar eficacia. ‡ Difieren en efectos colaterales. .

histamínicos. ‡ Clorimipramina: similar a un ³ISRS´. imipramina: predominio 5-HT. ‡ Tb bloquean receptores: muscarínicos. . amoxapina): similar acción a tricíclicos. ‡ Tetracíclicos (maprotilina. ‡ Amitriptilina. ‡ Nortriptilina. desipramina: predominio NA. acción: inhibición recaptura de NA y 5-HT en terminal pre-sináptica. alfa-adrenérgicos.AD tricíclicos ‡ Mec.

Clorimipramina: 50-300 mg/día. Nortriptilina: 20-150 mg/día. .Dosis AD ‡ ‡ ‡ ‡ Amitriptilina: 50-300 mg/día Imipramina: 50-300 mg/día.

 disulfiram  cimetidina  estrógenos  metilfenidato  AD ISRS.AD tricíclicos: Interacciones ‡ Niveles plasmáticos aumentados por inhibidores citocromo P450:  clorpromazina. .

boca seca. . molestias GI. cambios EEG y convulsiones. inquietud psicomotora. ‡ Ef. prolongación conducción cardíaca. visión borrosa. ‡ Bloqueo a-adrenérgico: Hipotensión ortostática y taquicardia refleja. retención urinaria. insomnio.AD Tricíclicos: Efectos colaterales ‡ Ef. Anti-H: Sedación y aumento de peso. ‡ Misceláneos: temblor. anti-Ach: constipación.

Hx Crisis convulsivas. . Pacientes cardiológicos.Precauciones ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Hipertrofia prostata Glaucoma ángulo estrecho Retención urinaria. Suicidalidad.

‡ Curva dosis-respuesta es plana. ‡ En insuficiencia hepática: bajar dosis al 50%.Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) ‡ Mec. acción: inhibición recaptura 5-HT. ‡ En insuf. ‡ Estado equilibro: 7 días. excepto fluoxetina (4 semanas). renal: bajar dosis especialmente de sertralina y paroxetina .

‡ Dosis de TOC > Dosis AD.ISRS ‡ Todos ISRS afectan P450. ‡ Fluvoxamina (eventualmente paroxetina): dosis nocturna. ‡ Toma preferentemente matinal. ‡ En T Pánico: iniciar dosis bajas. . Nor-Flx: 4-16 días. Flx: 2-3 días. Menor efecto del citalopram. ‡ Vida media permite una dosis diaria (15-35 hrs).

histamínicos y alfa-adrenérgicos. ‡ Mejor tolerancia y seguridad que Tricíclicos. ‡ Tolerancia a algunos efectos adversos. ‡ Latencia efecto terapéutico: 3 ± 8 semanas. . ‡ Más seguros en sobredosis que Tricíclicos.ISRS ‡ Poco bloqueo de receptores muscarínicos. ‡ Más seguros en epilepsia y cardiopatías.

Escitalopram: 10-30 mg. Citalopram: 20.60 mg. .60 mg Sertralina: 50-200 mg.Rango dosis diaria de IRSS ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Fluoxetina: 20-80 mg Paroxetina: 20. Fluvoxamina: 50-300 mg.

Sueños vívidos. Activación/sedación. Insomnio. . Viraje farmacológico en bipolares. inquietud psicomotora. Menor riesgo: paroxetina.IRSS: efectos adversos ‡ SNC y cognitivos Cefalea. Baja de atención y memoria corto-plazo. Convulsiones (poco frecuente). Ansiedad. reacciones panicosas. (30%).

Sindrome extrapiramidal. Akatisia.IRSS: efectos adversos (2) ‡ CNS y cognitivos: Temblor fino. Desequilibrio en ancianos. . Mioclonías nocturnas.

Mareos. Diarrea. Ganancia peso paroxetina). Hemorragia digestiva alta.‡ Cardiovascular ISRS: efectos adversos (3) Palpitaciones. Hipertensión. Baja apetito y peso. vómitos. . ‡ GI (activación 5-HT3) Nauseas. Bradicardia.

Orgasmo espontáneo. Aumento volumen mamario. nicotina. cefalea. Anorgasmia/retardo eyaculatorio (Tto: bupropion. baja óxido nítrico). ciproheptadina 4-8 mg). mujer. ‡ Endocrino SIADH e hiponatremia: nausea . Priapismo (citalopram). Baja de libido. fatiga. . bloqueo Ach. uso diuréticos. convulsiones. aumento 5HT. deterioro cognitivo.ISRS: efectos adversos (4) ‡ Sexualidad (actividad D2. Riesgo: edad. Hiperprolactinemia.

. retención urinaria. Icericia. Reporte casos: Exacebación Sd de Reynaud. Rush (1%).‡ Reacciones alérgicas ISRS: efectos adversos (5) Raras. Sangramienos: petequias. hepatiis. púrpuras. episatxis. ‡ Otros EA Alopecía (rara) Rinitis (frecuente) Sudoración. incontinencia. cistitis.

insomnio.Sd. fiebre. . sensación de ³shock-eléctrico´. Descontinuación ISRS ‡ Suspensión brusca de ISRS seguida de: Mareos. ‡ ‡ ‡ ‡ Inicio 24-48 hrs tras suspensión. confusión. irritabilidad. diarreas. ansiedad. mialgias . parestesias. Más frecuente: paroxetina. cefalea. nauseas. sueños vívidos. B) Reiniciar ISRS. Frecuencia: 30% Cede: a) Tras 5-14 días. descoordinación psicomotora. insomnio. sudoración. Menos frecuente con fluoxetina.

hipertermia.Sindrome serotoninérgico ‡ Usualmente ocurre al combinar agentes serotonérgicos. temblor. bochornos. de inicio medicación. falla renal. inquietud. . confusión. diáforesis. hipertonía. mioclonías.. cambio dosis o sobredosis. Ej: ISRS + IMAO. muerte. rabdomiolisis. ‡ Síntomas: letargo. ‡ Más común a las 24 hrs.

. ‡ Indicación: Trastornos depresivos Tto. diferencia) o 1/día si es liberación prolongada. 2 tomas/ día (mínimo 8 hrs. SDA ‡ Dosis: 150-450 mg/día.Bupropion (Amfebutamona) ‡ Inhibidor recaptura NE y DA. ‡ Propiedades estimulantes como anfetaminas. Anti-tabaco.

Psicosis.‡ Ef. Insomnio. Baja umbral convulsivante. ‡ Contraindicaciones relativas: Epilepsia. Colaterales: Bupropion (anfebutamona) Cefalea. ‡ Ventaja: a) Sexualidad b) Menor viraje en depresión bipolar. Temblor. Ansiedad. . Exacerbar síntomas psicóticos. T. Sudoración. de alimentación. Nausea.

NA y DA ‡ Indicaciones: T depresivos y T ansiedad. ‡ Ventaja: ¿Mayor eficacia? . Dosisdependiente. ‡ Dosis: 75-225 (375) mgs/día.‡ Inhibición recaptura: Venlafaxina Dosis bajas: 5-HT Dosis medias: 5-HT y NA Dosis altas: 5-HT. ‡ Ef colaterales Similares ISRS Mayor riesgo de aumento PA diastólica.

Antagonista muscarínico moderado. Antagonista H (potente). Antagonista alfa-adrenérgico moderado. ‡ Dosis: 15-45 mg/día. ‡ Indicación: Trastornos depresivos. .Mirtazapina ‡ Mec. acción: Incrementa función 5-HT y NA. Una toma nocturna.

¿Mayor eficacia? . somnolencia. ansiolítico. mínimo efecto CV y sexual.Mirtazapina ‡ Efectos colaterales: sedación temprana. ‡ Ventajas: sedante (dosis nocturna). significativo aumento de peso. aumento lípidos.

acatisia. .  Elev. anorexia. 5HT2: nerviosismo.  Ag. Serotoninérgico. diarrea. insomnio. NO sintetasa: disfx. Mayor en Fluvoxamina. distonía y parkinsonismo.  Ag. 5HT 3: nauseas. Prolactina leve: Paroxetina y Citalopram. 5HT1: Sind.  Ag. disfunción sexual. Erectil: Paroxetina. 5HT 2c: baja apetito: Fluoxetina  Ag.Receptores involucrados en efectos colaterales  Bloqueo 5HT: cefalea.  Antimuscarínicos: Paroxetina  Inhib.

. Prob: insomnio y sudoración. Efecto activante.Otros AD Nóveles ‡ Inhibidores de la recaptura de NA:  Maprotilina: Prob: baja umbral convulsivante.  Reboxetina: 4-8 mg/d.

. Complicaciones: Priapismo.  Trazodona: 150-600 mg/d. bloquean H1 y alfa 1y2 NA.  Nefazodona: 300-600 mg/d.Otros AD Nóveles ‡ Antagonistas 5HT2 e inhibidores recaptura 5HT: Tb. Efectos colaterales: somnolencia y ortostatismo.

 Aumento apetito: AMT.  Confusión: TCA ( tb.  Sedación: Amitriptilina. Fluvoxamina.  Boca seca. Paroxetina ) .  Cefalea: IRSS. Trazodona. Bupropion. Mirtazapina.. diarrea: IRSS. Venlafaxina. Mirtazapina.  Nauseas. vómitos. Mirtazapina.  Baja apetito: IRSS ( FXT ). constipación: TCA.Elección del AD según perfil clínico y de efectos colaterales  Ansiolisis: Paroxetina.

. TCA.Elección del Antidepresivo ‡ Efectos colaterales:  Ortostatismo: IMAO. TCA y Venlafaxina)  SIADH: TCA y IRSS.  HTA: Venlafaxina  Cardiotoxicidad: TCA  Disfunción sexual: IRSS ( tb.

Elección de un AD ‡ En comorbilidad Médica. considerar:  Polifarmacia: Sertralina. Mirtaz. Citalopram.  Inmunosupresión: evitar Mirtazapina. . Citalopram.  Disfunción renal y Hepática: Sertralina. Mianserina.

Venlafaxina. Bupropion: efecto dopaminergico.  Epilepsia: bajan umbral convulsivo (Bupropion). Citalopram. .Elección del Antidepresivo ‡ Comorbilidad Neurológica:  Dolor Crónico: TCA. ‡ Parkinson: IRSS: en ocasiones inducen parkinsonismo. Reboxetina: sin efecto 5HT. Menos dism: Moclobemida. duloxetina.

Elección del Antidepresivo
‡ Comorbilidad Psiquiátrica:  T. Pánico y TOC: IRSS, Clomipramina.  Bipolaridad: menos viraje: Bupropion, Paroxetina.  Psicosis: evitar Bupropion.  Suicidalidad: evitar TCA.  Tabaquismo: Bupropion.

Antipsicóticos
‡ Clorpromazina: 1952. ‡ 13 clases distintas de familias de antipsicóticos. ‡ Indicaciones: 
EQZ Trastorno esquizoafectivo T. bipolar: anti-maníacos y ³Estabilizador ánimo´. Depresión psicótica. Otras Psicosis Agitación. Delirium, demencia. T de personalidad. Anti-emético (cpz).

Antipsicóticos
‡ Ensayo terapéutico por 4-6 semanas en Psicosis. ‡ Agitación severa: 
Haloperidol oral o IM hasta controlarla. Combinación Haloperidol 5 mg + lorazepam 4 mg. Repetir cada 30-45 minutos hasta tranquilizar.

‡ Nivel plasmático: Excepcionalmente. ‡ Tiempo de tratamiento: según patología. ‡ Buscar mejor relación costo/beneficio.

.

‡ SOLO POCAS HORAS DE OCUPACION AL DIA PODRIAN TENER EFECTO ANTIPSICÓTICO. HALOPERIDOL 38 MIN. LOS RECEPTORES D2 TIENEN ALTA AFINIDAD POR LA DOPAMINA (LIEBERMAN 1987 PSYCHOPHARMACOLOGY) ‡ OCUPACIÓN DE 65-85% EFECTO ANTIPSICÓTICO ‡ OCUPACIÓN DE 75-80% EFECTO PROLACTINA Y PARKINSON (FARDE ET AL ARCH OF GEN 1988) ‡ DURACIÓN DEL BLOQUEO D2: QUETIAPINA 16 SEG.RECEPTORES D2 (SEEMAN 2007) ‡ EN SUJETOS EQZ. .

NEUROLÉPTICOS CLÁSICOS MECANISMO DE ACCIÓN ‡ ‡ ‡ ‡ BLOQUEO DE LOS RECEPTORES D2 EN EL ÁREA MESOLÍMBICA Y MESOCORTICAL. . LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS PUEDEN EMPEORAR. EL BLOQUEO DE ESTOS RECEPTORES DISMINUYE CONSIDERABLEMENTE LOS SINTOMAS POSITIVOS DE LA ENFERMEDAD. EL BLOQUEO D2 NO MEJORA LOS SINTOMAS COGNITIVOS O LOS NEGATIVOS DE LA ENFERMEDAD.

‡ EL BLOQUEO DE SEROTONINA MODULA LA LIBERACIÓN DE DA EN LOS GANGLIOS DE LA BASE. . ‡ CLOZAPINA HA MOSTRADO EFICACIA OCUPANDO UN 20-67% DE LOS RECEPTORES D2. ADRENÉRGICOS.EFECTOS DE LOS NL ATÍPICOS ‡ TIENEN EFECTOS SOBRE UN NÚMERO MAYOR DE RECEPTORES: 5HT2A. EXPLICARÍA LA RESPUESTA CLÍNICA. ‡ LA RAZÓN ENTRE BLOQUEO D2 Y 5HT2A. ASÍ COMO D2 Y D4 EN EL ÁREA CORTICOLÍMBICA. HISTAMÍNICOS. ‡ LA DURACIÓN DEL BLOQUEO ES CONSIDERABLEMENTE MENOR EN LOS NL ATÍPICOS.

HASTA 1200MG POR DIA. . ‡ SE USA A DOSIS ENTRE 400-800. A ALTAS DOSIS ES INFERIOR A LOS NL TÍPICOS ‡ LA TASA DE SEP A BAJAS DOSIS ES IGUAL A PLACEBO ‡ COMPARADO CON NL TÍPICOS TENDRÍA UN EFECTO PROTECTOR SOBRE LA COGNICIÓN. ‡ A ALTAS DÓSIS ACTUARÍA COMO ANTAGONISTA ‡ LA TASA DE SEP.AMISULPIRIDA ‡ BLOQUEADOR D2 D3 ‡ A BAJAS DOSIS (MENOS DE 300) ACTUARÍA COMO AGONISTA DOPAMINÉRGICO.

‡ BAJO BLOQUEO D2 ‡ EFICAZ OCUPANDO TAN SOLO 20-67% DE RECEPTORES D2 ‡ RAZÓN 5HT2A/D2 ELEVADA (MAYOR DE 10NM) ‡ MODULA LA LIBERACIÓN DE DA EN LOS GANGLIOS DE LA BASE.MECANISMO DE ACCION DE CLOZAPINA ‡ EL REMEDIO QUE DESAFIÓ EL SUPUESTO QUE HACÍA PENSAR QUE SE REQUERÍA LA MEJORÍA DE LA PSICOSIS SE ASOCIABA A SEP. COMO EFECTO 5HT1A ‡ ALTA AFINIDAD POR D4 ‡ OTRA TEORÍA SOSTIENE QUE LA AUSENCIA DE SEP ES EXPLICABLE POR UN BLOQUEO MUY TRANSITORIO DE D2 .

. afectivos y cognitivos ‡ Provocadores de sindrome extrapiramidal (SEP) ‡ Asociado con disquinesia tardía.Antipsicóticos (AP) de 1° generación (Típicos o Neurolépticos): ‡ Eficaces en sintomas positivos ‡ Pobre eficacia en sintomas negativos. ‡ Elevan la prolactina.

Metabólico .Antipsicóticos de 2° generación (Atípicos) ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Menor inducción de SEP Menos elevación de la prolactina Mayor eficacia sobre sintomas negativos. Mayor riesgo de inducir Sd. Menor riesgo de inducir disquinesia tardía. Alta afinidad por receptores 5-HT2 vs D2. afectivos y cognitivos Eficacacia en pacientes no respondedores a neurolépticos. Mayor constante de disociación de receptor D2.

AUN CON TASAS DE OCUPACIÓN MAYORES AL 80%. SEP OCURRE A TASAS DE OCUPACIÓN DEL 90% ‡ LA RESPUESTA CLÍNICA OCURRE CON TASAS DE OCUPACIÓN DE 60% ‡ LA OCUPACIÓN DE 5HT2A ES INFERIOR A LA OCUPACIÓN D2 (INFERIOR A 1NM) ‡ AGONISTA PARCIAL DE D2 Y 5HT1A ‡ ANTAGONISTA DE D2 Y DE 5HT2A ‡ EN ESTADOS ³HIPODOPAMINÉRGICOS´. ACTÚA COMO ANTAGONISTA. ACTÚA COMO AGONISTA. EN ESTADOS HIPERDOPAMINÉRGICOS. .MECANISMO DE ACCIÓN DE ARIPIPRAZOL ‡ RECEPTORES D2 PRE Y POSTSINÁPTICOS ‡ SEP SON INFRECUENTES.

Manejo primer episodio EQZ (MINSAL) .

Dosis Anti-psicóticas .

2004) .Efectos colaterales de antipsicóticos (APA.

conciencia. cuadros anímicos. mayor edad. aumento CPK. Sd. deshidratación. dosis y tiempo. ‡ Fact riesgo: mujer. hipertermia. Terapia soporte urgente.Sd. neuroléptico maligno ‡ Clínica: rigidez muscular. ‡ Tto: Prevenir. taquicardia. ‡ Mortalidad: ¿4%? . ‡ Cualquier antipsicótico. disfunción autonómica. Suspender meds. Orgánicos cerebrales. alt.

‡ Cada paciente con respuesta particular. ‡ Tratamiento: Modificar dosis/suspender. clonazepam. diazepam.SEP y Acatisia ‡ No clara evidencia de eficacia. Anti ach: Biperideno (Akineton) 2-8 mg/día. . Trihexifenidilo (Artane) 2-8 mg/día. Anti-histamínicos: difenhidramina. Propanolol: 20-80 mg/día. BDZ: lorazepam.

. Pacientes psicóticos agitados. ‡ Primer uso: clorhidrato de Litio como sustituto del cloruro de sodio en HTA. ‡ Carbonato de Litio: Disponible desde 1970 (FDA). ‡ Mogens Schou: antimaníaco y efecto profiláctico. ‡ John Cade en 1949. ‡ Tratamiento de gota y trastorno del acido úrico.Litio: Historia ‡ Descubierto en 1817 por Jacob Berzelius (Suecia).

Litio: Indicaciones ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Manía aguda de TB. Agresividad en retardo mental. Trastorno esquizo-afectivo tipo bipolar. . Depresión Bipolar. Episodio mixto de TB. Augmentacion en depresión unipolar. Tto de mantención del TB.

Predictores de Respuesta a Litio en TB ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Manía clásica Historia de previa respuesta a litio Historia familiar de respuesta a litio Curso episódico de Manía-Depresión-Eutimia Ausencia de síntomas neurológicos Ausencia de síntomas psicóticos Ausencia de abuso de sustancias Pocos episodios de enfermedad Antecedentes familiares de bipolaridad en depresión unipolar. .

2003. ‡ ³Resistencia al Litio´ post-suspensión. 2003. .(Goodwing et al. ‡ Muerte por suicidio VPA/Li = 2.7/1 ‡ Suspensión del litio aumentaria el riesgo suicida. Baldessarini et al. y la letalidad de los intentos. 2006) Litio y suicidalidad ‡ Litio disminuiría 5-6 veces el riesgo suicida. Baldessarini et al.

Previo a prescribir ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ HMG-VHS TSH.Litio: Monitorización de laboratorio. FT4 Creatinina ELP Calcio ECG > 40 años Paratohormona .

Luego anualmente. Seguimiento ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Repetir TSH y FT4 a los 3 meses. . ECG cada 5 años.Litio: Monitorización de Laboratorio. Luego cada 6 meses. Repetir creatinina a los 3 meses. ELP anualmente. Calcio cada 2 años.

‡ Idem para dietas hipocalóricas/hiposódicas. . ‡ Sudoración excesiva podría disminuir litemia. ‡ Obesos: clearance. ‡ Precaución y reducción de dosis en ancianos ( Vida ½). diarrea. ‡ Pueden producirse excesivas perdidas de sal debido a vómitos.Litio: Precauciones ‡ Adecuada hidratación e ingesta de sal. usos de diuréticos retención de litio y toxicidad. ‡ Suspensión brusca incrementa riesgo recaída en manía. ‡ Evitar combinación con ECT (neurotoxicidad).

.  < 10 ml/min: 25-50% de dosis estándar. ‡ Rango de dosis: 750-2000 mg/día.  Tratamiento mantención: 0. seguir lento. Una vez estabilizado podría usarse una toma al día. ‡ Iniciar 600mg/día dividido en dos o tres dosis al día.6-1.8-1.Litio: Dosificación ‡ Iniciar bajo. ‡ Estado de equilibrio alcanzado al quinto día. ‡ Si clearance creatinina:  10-50 ml/min: 50-57% de dosis estándar.2 mmol/L. ‡ Nivel plasmático terapéutico:  Tratamiento agudo: 0.0 mmol/L.

. problemas de memoria y concentración (hasta 30%). Li SR.  Temblor grueso: evaluar toxicidad. cafeína. fatiga. disforia. alcohol. bradipsiquia. dosis.  Disartria.  Temblor fino (hasta 65% incidencia). combinación con antidepresivos o antipsicóticos. debilidad muscular.  Aplanamiento cognitivo. -bloqueadores. ataxia. fx tiroidea. eliminar cafeína.Litio: Efectos Colaterales ‡ CNS:  Cansancio.  ¿Fx ejecutivas?  Aplanamiento de las emociones y creatividad. mareos. sedación. decaimiento. Dosis dependiente. (hasta 50%). Manejo: litemia. Transientes y asociados con peaks de litemia. Intentar: bajar dosis.

. usar dosis fraccionadas o liberación sostenida o bajar dosis.Litio: Efectos Colaterales (3) ‡ GI:  Coincidentes con peaks de litio.  Diarrea. Dolor abdominal. Aparición tardía: evaluar toxicidad. Mayoría desaparece en 1-2 semanas.  Sed excesiva. Mayor en terapias de combinación. Dosis dependiente.  Nausea (hasta 50%). Dar con comida. Vómitos (20%). perdidas liquidas (hasta 20%). boca seca. retención liquida. Asociado a aumento apetito.     Promedio = 5-10 Kg. Mejor con preparación regular o citrato de litio o loperamida PRN. alteración metabolismo carbohidratos y grasas. hipotiroidismo. ‡ Aumento de peso (hasta 60%).

.  Sd Nefrótico: raro. Nefritis intersticial focal crónica. Litio SR causa menos deterioro función concentración orina. %?  Fibrosis intersticial. Largo plazo o frecuentes intoxicaciones.  Reporte casos de diabetes insípida hasta 6 años de suspensión de Li. y glomeruloesclerosis: 26% tras 2 años tto. No siempre reversible.Litio: Efectos Colaterales (4) ‡ Renal  Poliuria y polidipsia: Hasta 35%.  Reducción del clearance.  Deterioro fx tubular distal y capac concentración orina: hasta 50%. Reversible. Asociado a dosis. atrofia tubular. Diuréticos ahorradores de potasio (amiloride 10-20 mg/día) son útiles.

 Hipertiroidismo y exoftalmos.  Bocio.Litio: Efectos Colaterales (5) ‡ Endocrino  Alteraciones transientes tempranas de fx tiroidea: comunes. Riesgo conducción cardiaca.  Hipotiroidismo clínico: 4-34%. Mas frecuente en regiones con deficiencias de Iodo. Levo-tiroxina.  Mayor riesgo: mujeres. disfunción tiroidea previa. Casos significativos progresan a hipotiroidismo clínico.  Hipotiroidismo subclínico (hasta 25%). cicladores rápidos. . Tirotoxicosis: tres veces mas frecuente en tto crónico con Li. no necesariamente asociado a hipotiroidismo.  HiperPTH/hipercalcemia: 10-40%. Necesitarían tto.  Disturbios ciclo menstrual: 15%.

ancianidad. Mayor riesgo: combinación con CBZ.  Disfunción nodo sinusal. arritmia sinusales. altas dosis de litio.  No afecta presión arterial.  Si episodio sincopal: evaluar ECG. sincopes: raros.Litio: Efectos Colaterales (6) ‡ Cardiovascular:  Cambios benignos. y combinación con otros fármacos de riesgo. reversibles de onda T del ECG: 20-30%.  Bradicardia. .

disfunción eréctil. No efectos en serie roja. Alopecia (15%) asociado a hipotiroidismo. Baja libido. ‡ Sexual (10%). .  Foliculitis (primavera).  Sequedad. Aumento de recuento de plaquetas ocasional.Litio: Efectos Colaterales (7) ‡ Dermatológico:  Aparición o empeoramiento de acné y psoriasis. Anti-histaminicos. prurito. benigno y reversible. rash.  Piel seca. adelgazamiento del cabello. ‡ Hematológico:  Granulocitosis leve.

compromiso conciencia. ‡ Manifestaciones cardiovasculares. Reducción volumen distribución: deshidratación. convulsiones. Sensibilidad individual: ancianidad. coma. ‡ Clínica: disartria. . ‡ Factores de riesgo:     Ingesta excesiva accidental o deliberada.Intoxicación con litio ‡ Neurotoxicidad potencialmente mortal o secuela neurológicas (cerebelosas). mioclonías. insuf renal. renales. temblor intenso. confusión. ataxia. diarrea. fasciculaciones. y gastrointestinales. fármacos. deterioro orgánico. nauseas. Reducción excreción: dieta hiposódica.

estupor catatónico. hiperreflexia. hiperextensión de las extremidades. Se desarrolla en varios días. falla renal. ‡ Intoxicación moderada/Severa:  Litemia > 2mmol/L. convulsiones. Ocasionalmente en rango normal.5-2 mmol/L. sedación. hipertensión. ataxia. arritmia. y muerte. gradualmente. cambios ECG. diarrea.Manejo de Intoxicación por Litio ‡ Intoxicación leve:      Litemia = 1. .  Clínica: temblor muscular. falla circulación periférica. disartria. fasciculaciones. hipotensión. coma. Clínica: temblor grueso. Manejo: suspender litio. Riesgo de alta mortalidad con litemia > 4mmol/L.

bicarbonato de sodio. y aminofilina. Kayexalate (resina de intercambio catiónico). hidratación. Nueva diálisis. ‡ Diuresis alcalina forzada. y elemento de estructura simple). ‡ Convulsiones pueden ser controladas por tiopental sódico. ‡ Mejoría clínica demoraría varios días post remoción de litio.Manejo de Intoxicación por Litio (2) ‡ Si sobredosis: lavado gástrico. . ‡ Redistribución de litio desde tejidos a sangre: repunte de litemia. balance hidroelectrolítico. acetazolamida. sin metabolitos. ‡ Peritoneo diálisis. ‡ Excreción puede ser facilitada por urea EV. ‡ Intoxicación severa: hemodiálisis es tto de elección (litio es soluble en agua. no unido a proteínas plasmáticas.

Mayor riesgo de agranulocitosis con clozapina neurotoxicidad a dosis terapéuticas. AINE Diuréticos AntiAntihipertensivos . teofilina. acido mefenámico. Temblor. Sinergia como EA. Posible Sd 5-HT con IRSS. (12piroxicam. Excepto aspirina y ¿sulindaco?. diclofenaco. naproxeno.Litio: Interacciones Farmacológicas Fármaco Antipsicóticos AntiAnticonvulsivantes Antidepresivos Interacción Neurotoxicidad ppalmente con haloperidol. furosemida clearance. Temblor y peso con VPA. Captopril. Cafeína. Tiazidas clearance. ibuprofeno. aminofilina. des5clearance y Li (12-66%): indometacina. Efecto des-EA. ketoprofeno. enanapril. 36% de Li. Losartan. alisinopril Valsartan: toxicidad.

Litio: Interacciones Farmacológicas (2) Fármacos Bloqueadores de Ca Metronidazol Guarana. bradicardia. diltiazem: neurotoxicidad. citrato K Nacl . clearance. litemia. Mate Interacción Verapamilo. te. litemia. Sal iodada Bicarbonato Na. Riesgo hipotiroidismo clearance ingesta ingesta litemia. cardiotoxicidad.

Comercializado en Francia en 1967. Completamente diferente a otros EA anticonvusivantes.Acido valproico ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Sintetizado por Burton en 1882. Actividad anticonvulsivante descubierta en 1962. . EA: Lambert. 1966 Estructura química: Acido carboxílico simple de cadena ramificada.

2B6. 3A4. 2C19. UGT .Farmacocinética Litio Biodisponibilidad Alta Valproato 78% 1-4 h Dvx: 3-8 h 3ER: 3-8 h 36060-95% Dep.51. 2C8.5-2 h SR: 4 h No significativo Unión a Proteínas Vida Media 7575-90% 40% 8-35 h 58 h (12ms) 15-35 h (ag) 151010-20 h (cr) 1A3.[x] 5-20 h CBZ 75-85% 751-6 h Lamotrigina 100% 1-5 h por comida 55% OxCBZ ? 4. cr) Conjug con ac glucuro. 2C9. CBZ 33 h (x. Enz. 2C9 1A2. ag) 26 h (x. _ 2h 8-15 h metab. 3A4. citosólicas CYP3A4 CYP2C19 CYPCYP-450 CYPCYP-450 Efecto 2C9. 2C9.5 h (x) Peak Plasmático 1. UGT 2D6.

‡ Bloqueo canales de calcio voltaje dependientes.Farmacodinamia del valproato ‡ Síntesis y liberación de GABA. ‡ Modula transmision 5-HT y DA . ‡ Liberación del AE acido -hidroxibutirico.

TB tratamiento de mantención.Indicaciones Psiquiátricas ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ TB episodio maniaco. Trastorno esquizo-afectivo tipo bipolar. . TB episodio mixto. irritabilidad. Trastorno de personalidad: Agresividad. ansiedad. Trastorno de ansiedad: TEPT y TOC. Dependencia de sustancias.

Predictores de respuesta en TB ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Ciclador rápido Episodio mixto Múltiples episodios anímicos previos Subtipo manía disfórica-irritable Manía secundaria Abuso de sustancias comórbido Manía pura .

PRL. Luego 2-3 veces/año.Valproico: Monitoreo exámenes Laboratorio previo a prescribir ‡ ‡ ‡ ‡   HMG con recuento plaquetas. Luego 2-3 veces/año. Repetir al año. Amonio: cada 6 meses. . Pruebas hepáticas. Repetir mensualmente por 3 meses. y FSH. Controlarlo. LH. Repetir mensualmente por 3 meses. Estudio lipídico. Peso corporal. Si hiperandrogenismo o disturbios menstruales presentes: testosterona.

y tras 12 horas de ultima toma. ‡ 20-30 mg/kg/día. Por la mañana. . ‡ Rango de dosis aprox: 500-3000 mg/día.Dosificación de Valproato ‡ Comenzar 125 mg cada 8 o 12 horas. Incrementar según tolerancia cada 4 días. ‡ Medir nivel plasmático tras 5 días de cambio dosis o nueva interacción farmacológica. ‡ Nivel plasmático recomendado 60-110 mg/L. Mayor tolerancia en pacientes maniacos.

agranulocitosis. debilidad muscular esquelética con fallas respiratorias. combinación antiepilépticos. pancreatitis hemorrágica.- .  Factores riesgo: niños.  Primeros tres meses.  No relacionada a dosis.  Riesgo = 1/100. encefalopatía con coma. ‡ Hepatotoxicidad fatal:  Idiosincrática.Valproato: Efectos Colaterales Severos ‡ Hepatotoxicidad.000. trastorno metabólico. retardo del desarrollo.

Cefalea(3%). ‡ Ocular:  Diplopia . Parestesias (3%).Valproato: Efectos Colaterales (2) ‡       SNC: Sedación (11%). Aplanamiento cognitivo. Ataxia (hasta 50%). Temblor (10%).

Mujeres > hombres.Valproato: Efectos Colaterales ‡ Gastrointestinales:  Nausea. ‡     Aumento de Peso: 60%. Dosis dependiente. Asociado a hiperinsulinismo .

 Hiperandrogenismo (33%).  Hiperinsulinemia. .Valproato: Efectos Colaterales ‡ Endocrino:  Disturbios mestruales (60%).  Síndrome de ovario poliquistico: hasta 80% en mujeres con epilepsia.  Hirsutismo.

Generalmente asintomático. Síntomas nauseas. ataxia. .  Disminución densidad ósea: osteoporosis.  Aumento asintomático de transaminasas (44%). confusión. encefalopatía.Valproato: Efectos Colaterales ‡ Metabólicos:  Hiperamonemia: 20-50%.  Dislipidemia. osteopenia. vómitos.

Valproato: Efectos Colaterales ‡     Hematológicos: Trombocitopenia benigna (3%). hematomas. Leucopenia asintomática y moderada. lupus. Dosis dependiente. Zinc y selenio. tiempo sangría). Depresión médula ósea rara. Coagulopatías (epistaxis. ‡ Dermatológicos:  Perdida del cabello (10%). ‡ .  Stevens-Johnson síndrome. vasculitis: raros.

FNB. Riesgo toxicidad por VPA. topiramato SSRI Antipsicóticos Olanzapina Litio Interacción clear VPA [VPA] [VPA] hasta 50%. Riesgo hepatotoxicidad.Interacciones farmacológicas: otros fármacos sobre Valproato Fármaco CBZ. fenitoína Lamotrigina. Clearance de VPA (14%) Sinergia en aumento de peso Sinergia estabilizadora del animo Agravamiento del temblor [VPA]. .

metabolismo y vida media del VPA. Inhibe metabolismo [VPA] Desplazamiento de unión a proteínas y disminución del clearance del VPA libre (4 veces). posible toxicidad .Interacciones farmacológicas: otros fármacos sobre Valproato Fármaco Eritromicina Cimetidina Isoniazida Salicilato Interacción [VPA] por inhibición del metabolismo.

Calcio Warfarina . FNB Lamotrigina Interacción [CBZ] de 30-50% (VPA 30inconsistentes metabolismo). [lorazepam] hasta 41% y [diazepam] en 90%. metabolismo y ef. [amitriptilina. clorimipramina]. [haloperidol] en 32% y [clorpromazina] en 50%. y clearance en 21%. Reportes de encefalopatía hepática.Interacciones Farmacológicas de VPA sobre Otros Fármacos Fármaco CBZ. Inhibición de glucuronización. Riesgo toxicidad. AD tricíclicos BDZ Antipsicóticos Antag. Alto riesgo de Steven Johnson SD y Necrólisis tóxico epidérmica. y [clozapina]. vida media hasta 50%. Efectos variables e [lamotrigina] hasta 200%. Colat. nortriptilina. [nimodipino] [warfarina] + agregación plaquetaria riesgo hemorrágico. BDZ.

‡ 30 metabolitos. Absorción irregular y lenta GI. ‡ Vía principal metabolización: 3A4 citocromo P-450. similar a la imipramina. Principal: 10. Induce su propio metabolismo vida media con uso crónico. Primer uso psiquiátrico en 1969.11-epóxido. activo y responsable de neuro y hepatotoxicidad. . Se metaboliza casi completamente en el hígado. Derivado del imidoestilbeno.Carbamazepina ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Sintetizada en Suiza en 1952.

y antineurálgica. y c-fos. antiarrítmica. actividad anticolinérgica. ‡ recambio de GABA. ‡ el flujo de potasio. . ‡ No induce down-regulation de MARCKS. relajante muscular. ‡ Bloquea canales de sodio disponibilidad de sodio neuronal y descarga neuronales de alta frecuencia. ‡ AMPc vía AC.Carbamazepina: Farmacodinamia ‡ Mecanismo de acción no bien establecido. antidiurética. ‡ Mecanismos EA distintos a anticonvulsivantes. ‡ Además. ‡ Mec acción distinto a Li/DVA.

‡ Manía aguda: eficacia comparable a Li y a Valproico (50% respuesta). ‡ Trastorno limite de la personalidad. ‡ Trastorno explosivo intermitente. . ‡ Tratamiento de mantención del TB. ‡ Depresión bipolar: respuesta inferior a Li o VPA (30%). ‡ Desintoxicación alcohólica. ‡ Trastorno orgánico. ‡ Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.Indicaciones Psiquiátricas ‡ TB: segunda línea. Tratamiento coadyuvante.

Curso evolutivo dominado por episodios maníacos. Temprana edad de inicio. Ausencia de historia familiar de trastornos del ánimo. pobre respuesta a Li. Parciales: episodio mixto. manía secundaria.Predictores de Respuesta a Carbamazepina ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Incremento de severidad de la manía aguda. sintomatología neurológica. cicladores rápidos. .

¿Hispánicos? . Precaución en glaucoma y retención urinaria. ‡ Significativa acción antiAch.Precauciones y comentarios ‡ CBZ induce su propio metabolismo hepático. ‡ Asiáticos requerirían menores dosis. ‡ CBZ induce metabolismo fármacos metabolizados por sistema CYP-450.

. ‡ Evitar combinación con clozapina ‡ Discontinuar CBZ si:  Leucocitos < 3000/ mm . HMG completo. Ex físico.  GR < 4. ‡ Depresión células sanguíneas leve puede ocurrir.000/mm .  Plaquetas < 100.Precauciones y comentarios (2) ‡ Alerta con toda erupción cutánea y/o fiebre.  Neutrofilos < 1500/mm .000/mm .000.  Reticulocitos < 3%.

continuar lento. . Incrementar 100 mg/4-7 días. También cada vez que se cambia dosis o existe nueva interacción farmacológica. dos dosis/día. ‡ Rango dosis: 400-1600 mg/día. ‡ Monitorizar [CBZ] semanalmente durante 2 meses. Luego cada 6 meses. ‡ Dosis inicial: 200 mg/día. Dos tomas/día (CR) o 3 tomas/día (standard). ‡ Nivel plasmático útil (TB): 6-12 g/ml. Luego mensual por 6 meses.Dosificación ‡ Comenzar bajo.

Distonía aguda. vómitos (>10%). Temblor. trastorno acomodación (1-10%). somnolencia (>10%). mov. ‡ GI:  Nauseas. Dipoplia.Carbamazepina: efectos colaterales ‡      SNC: Mareos. ataxia (hasta 50%). Parestesias (3%) Cefalea. Aplanamiento cognitivo. Debilidad muscular. anormales. .  Diarrea (1-10%).

01). Primeros 3 meses.Carbamazepina: efectos colaterales (2) ‡     ‡     Dermatológicos: Exantema.01%). Sd. Hematológicos: Leucopenia benigna. Stevens-Johnson. Perdida de cabello (6%). reacción alérgica. Agranulocitosis. . anemia aplástica (1/125. eosinofilia (1-10%). transitoria (2-10%). eritrodermia. Fotosensibilidad. urticaria (10-15%). púrpura (<0. dermatitis exfoliativa. porfiria aguda intermitente (<0. Leucopenia persistente (2%).000/tto/año). Necrólisis. Trombocitopenia.

‡ Ocular: diplopia (16%). ‡ Efectos anticolinérgicos: visión borrosa (6%). nistagmus (hasta 50%). constipación. retención urinaria. boca seca. necrosis hepática. oftalmoplegia.  Raro: ictericia colestasica.Carbamazepina: efectos colaterales (3) ‡ Ganancia de peso (1-10%): mínima. Toxicidad: > 3 veces. hepatitis granulomatosa. ‡ Hepáticas:  enzimas hepáticas (5-15%). . Podría ser secundaria a edema periférico.

T3 y T4.Carbamazepina: efectos colaterales (4) ‡ Hiponatremia e intoxicación acuosa (4-12%). Con o sin leve TSH. . Dosis dependiente y ancianidad. ‡ transiente de FT4.

retención urinaria. nistagmus. vértigo. ‡ Riesgo de muerte: > 6 gr. >>> 20 gr. hipotermia. convulsiones. diskinesia. disartria.5 g/h) es útil hasta 12 horas post ingesta (efecto Ach). ‡ Monitorización cardiaca y soporte vital puede ser necesario. coma. alteraciones conducción cardíaca.Sobredosificación ‡ Síntomas: Diplopia. sedación extrema. midriasis. hipo/hiperreflexia. . ‡ Lavado gástrico con carbón activado (12. ataxia. delirium.

Interacciones Farmacológicas Fármacos que aumentan [CBZ]:  Acetazolamida  Cimetidina (no interacción con ranitidina ni famotidina)  Claritromicina. fluoxetina  Haloperidol  Isoniazida  Ketoconazol (29% por inhibición metabolismo vía CYP3A4)  Lamotrigina (10-45% de epóxido)  Metronidazol  Nefazodona (disminución metabolismo vía CYP3A4)  Topiramato (20%)  VPA (epóxido)  Verapamilo . eritromicina  Clorpromazina  Danazol  Diltiazem  Diclofenaco  Fenelzina (I-MAO)  Fluvoxamina.

Interacciones Farmacológicas Fármacos que disminuyen los niveles de CBZ:        Isotretinoina Felbamato Fenitoína (aumento metabolismo vía CYP3A4) Fenobarbital (aumento metabolismo vía CYP3A4) Primidona Rifampicina Teofilina (hasta 50%) .

Interacciones Farmacológicas CBZ aumenta los niveles de:  Fenitoína  Primidona .

CBZ disminuye los niveles de:               Alprazolam (50%) Acido fólico ACO AD tricíclicos Clozapina (hasta 63%) Clonazepam(19-37%) Corticoesteroides Dicumarol Doxiciclina Felbamato Fluconazol Haloperidol (80%???) Hormona tiroideas Ketoconazol                Lamotrigina ??? Mebendazol Metadona Metilfenidato Modafinilo Olanzapina (44%) Ox-CBZ (40%) Pancuronio Propanolol Sertralina (inducción vía CYP3A4) Teofilina Topiramato (40%) Trazodona VPA Warfarina .Interacciones Farmacológicas.

Lamotrigina ‡ Derivado de la Feniltriazina. ‡ Aprobado en USA 1994 como tto coadyuvante de las crisis parciales con y sin generalización secundaria en adultos y niños. .

. No afecta a las enzimas hepáticas de CYP450. Cinética lineal en el rango de 30-450mg/día. No autoinduce su propio metabolismo.Lamotrigina: Farmacocinética ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Biodisponibilidad (98%). Biotransformación por glucuronización a metabolito inactivo. no afectada por alimentos.

. ‡ actividad GABAérgica. ‡ Bloqueo de receptores 5HT3. sin afectar actividad EEG basal. ‡ el umbral convulsivante localizadamente.Lamotrigina: Farmacodinamia ‡ Mecanismo de acción no bien conocido. ‡ Bloqueo de canales de sodio voltajes dependiente inhibe liberación de AE (Glu).

‡ Depresión unipolar.Lamotrigina: Indicaciones ‡ Tratamiento agudo de depresión bipolar. ‡ Tratamiento mantención de TB. especialmente de episodios depresivos. . ‡ TB ciclador rápido.

Dosis máxima 500mg/día. .Lamotrigina: Dosificación ‡ Dosis media de 100-400mg/día. ‡ Fundamental realizar escalada terapéutica. ‡ TB: 200-250 mg/día ‡ A partir de 300mg/día se recomienda administración en dos tomas.

5mg/día semanas 1 y 2. Máximo: 700mg/día. Máximo: 500mg/día. Incremento de 50mg/día cada dos semanas. ‡ Lamotrigina + VPA: ‡ Lamotrigina +CBZ: . Dosis de mantención: 200-400mg/día. Dosis de mantención: 100-200mg/día. 50mg/día semanas 1 y 2.Lamotrigina: Dosificación (2) ‡ Monoterapia:             25mg/día por 2 semanas. 25mg/día semanas 3 y 4. Máximo: 200mg/día. 50mg/día semanas 3 y 4. Incrementos de 100mg/día cada dos semanas. Dosis de mantención: 250mg/día. 100mg/día semanas 3 y 4. 12. Incrementos de 25mg/día cada dos semanas.

1/100 niños. .  Factores de riesgo:  Niños y adolescentes.  Combinación con VPA.  2-8 semanas de inicio de tto.  Rápido aumento de dosis.  Frecuencia: 1/1000 adultos.  ¿Exposición al sol?  ¿¿¿CBZ????  Rash puede ocurrir tras tto prolongado (6 meses).Lamotrigina: Efectos Colaterales ‡ Síndrome Stevens-Johnson y Necrólisis tóxico epidérmica:  El mas grave efecto colateral.  Inicio con dosis altas.

Suspensión de lamotrigina ante aparición de rash (excepto claramente no asociado al fármaco). Evaluación por dermatología y/o medicina interna. No volver a utilizar en el futuro.Lamotrigina: Efectos Colaterales (2) ‡ Manejo. .

Irritabilidad.Lamotrigina: Efectos Colaterales (3) ‡ Dermatológicos (no graves):  Rash (hasta 25%). ³Volado´. Agitación. Insomnio.  Reacciones de fotosensibilidad. Aplanamiento cognitivo. Ataxia. Temblor. Descoordinación . Hipomanía Cefalea. Astenia. ‡ SNC:           Sedación.

Raramente trombocitopenia. prolongación de PR en ECG. . ‡ Cardiovascular: mareos (hasta 38%).Lamotrigina: Efectos Colaterales (4) ‡ GI: náuseas. ‡ Oculares: diplopia (28%). dismenorrea. Esofagitis rara. diarrea. vómitos. ‡ Otros: inflamación de mucosas (faringitis. constipación. visión borrosa. nistagmus. ‡ Endocrinos: disturbios menstruales. ‡ Ganancia de peso: no. anemia hemolítica. pancitopenia. ‡ Hematológicos: neutropenia. renitis).

Sy de VPA. Riesgo Sd S-J y NTE.Lamotrigina: Interacciones Farmacológicas Fármacos CBZ. FNB. lamotrigina (hasta 200%). Alcohol . y del clearance (21%). VPA Interacción lamotrigina (por metabolismo). epóxido de CBZ (10-45%) (10Vida ½ a 13 h. 70 h). Incremento de sedacion y desorientación. Fenitoína. vida 1/2 (hasta 50%.

Farmacocinética lineal entre 200-800 mg/día. Alta biodisponibilidad (80%). .Topiramato ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Ideado como agente hipoglicemiante. Testeo animal mostró actividad anticonvulsivante. no afectada por alimentos. Vida media de eliminación = 21 hrs. Aprobado por FDA 1996. 2) potenciación actividad GABA y receptor GABA-A. 3) Antagonismo glutamatérgico. Farmacodinamia: 1) bloqueo canal de sodio.

Insomnio.  Rango de mantención: 50-200 mg/día. Atracones de comida. Coadyuvante en terapias psiquiátricas con el objetivo de disminuir ganancia de peso.  Incrementar 25-50 mg cada 4 a 7 días. ‡ ‡ ‡ ‡ . ‡ Dosificación:  Dosis de inicio 25-50 mg/noche.Topiramato: Indicaciones Estudios no avalan su uso en TB como monoterapia. ‡ Dependencia alcohólica.

 ataques de pánico. dificultad en encontrar palabras.  Náuseas.Topiramato: Efectos Colaterales ‡ SNC:  Sedacion.  Parestesias: común.  Cefalea. agitación. aplanamiento afectivo. concentración y memoria. ‡ Hepático: casos de daño hepático severo. ataxia. empeoramiento de depresión o psicosis. . Constipación (anti-Ach). fatiga. insomnio. Ansiedad.  Temblores. ‡ GI:  Pérdida de peso (4-13%).

Topiramato: Efectos Colaterales (2)
‡ Renal: Urolitiasis de fosfato de calcio (hasta 1,5%). ‡ Otros: Mareos (comunes). Diplopia y glaucoma ángulo agudo (anti-Ach). Rash. Púrpura. Epistaxis.

Topiramato: Interacciones farmacológicas
Fármaco
AntiAnti-ácidos
Acetazolamida

Interacción Uso excesivo puede formación de urolitiasis (fosfato de calcio). de topiramato (40-48%). (40CBZ (20%). VPA: riesgo de delirium e hiperamonemia. de sedación y desorientación. digoxina (12%). eficacia de ACO.

CBZ, FNB, OxCBZ, Fenitoína Alcohol Digoxina ACO

Gabapentina
‡ Aprobada por FDA en 1993: coadyuvante de las crisis parciales. ‡ Farmacocinética: 
   Pobre absorción intestinal. Alimentación no altera la absorción. Vida media = 5-10 hrs. No metabolizada por hígado.

Gabapentina
‡ Farmacodinamia: 
Estructuralmente similar a GABA.  Síntesis y [GABA] pero no afecta receptores.  Inhibición glutamatérgica.  Unión a receptor de gabapentina, asociado con canales de calcio voltaje dependientes.  Bloqueo de canales de sodio.  de [serotonina plasmática].

‡ Fobia social. ‡ Augmentación en TOC. ‡ Insomnio. ‡ Trastorno de pánico. ‡ Neurológicos: dolor neuropático. neuralgia post-herpética. neuropatía diabética. ‡ Tratamiento sintomático de la angustia.Gabapentina: Indicaciones ‡ TB: ensayos clínicos no avalan su eficacia en monoterapia o combinación. .

Diplopia (6%). Sin serios efectos por sobredosis. Edema de EEII. Hemodiálisis . Mareos (15%). Nausea. Ataxia.Gabapentina: Efectos Colaterales ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Sedacion (20%). Temblor (7%). Fatiga.

No las inhibe ni las induce. ‡ Alcohol de sedacion. . ‡ Hidróxido de magnesio/aluminio: 25% de absorción.Gabapentina: Interacciones Farmacológicas ‡ No interactúa con enzimas hepáticas.

Dosis > de 3600: 3 dosis/día. . Tratamiento de la ansiedad: 900-3600 mg/día. Dosis inicial 300-400 mg/día. Incrementar 300-400 mg/día.Gabapentina: Dosificación ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Amplio rango terapéutico: 600-6000 mg/día. Trastorno de pánico y fobia social: 900-3600 mg/día.

gabapentina. ‡ Adecuado método anticonceptivo. ‡ Indagar planes de embarazo. Lamotrigina disminuiría eficacia de ACO. VPA. Interacciones desconocidas con Li. .     CBZ y topiramato disminuyen eficacia de ACO. ‡ Psicoeducacion para toda mujer en edad fértil acerca de efectos teratogénicos y efectos colaterales sobre el bebé de los EA. y AA.EA: Embarazo y Lactancia ‡ Planificación del embarazo. ‡ Discutir efectos de los EA sobre la eficacia de los ACO. ACO disminuyen nivel de lamotrigina (49%).

‡ Paciente. otra opinión. . ‡ Previo al embarazo: considerar que antipsicóticos típicos y risperidona disminuyen fertilidad (hiperprolactinemia). ‡ El psiquiatra recomienda: basado en evidencia.EA: Embarazo y Lactancia (2) ‡ Psicoeducacion en riesgos de recibir y no recibir tratamiento (paciente y bebe). ‡ Apoyo informativo y emocional permanente. pareja. ‡ Contacto regular con gineco-obstetra y futuro pediatra. ‡ Ampliar psicoeducación: internet. etc. Costo/beneficio. y familia deciden.

‡ B: no hay evidencia de riesgos en humanos.Clasificación de Riesgos de Teratogenicidad de EA (FDA) ‡ A: estudios controlados no muestran riesgo. estudios en animales positivos o no realizados). ‡ D: evidencia positiva de riesgo. ‡ C: riesgos no pueden ser descartados (ausencia de datos en humanos. Los beneficios podrían sobrepasar a los riesgos. . ‡ X: contraindicado en el embarazo.

Efectos teratogénicos en roedores. Quetiapina. coagulopatías. Anom. Risperidona. CV.EA y Teratogenicidad Fármaco FDA Comentario 4-12% An. Ziprasidona/Clozapina. efectos teratogénicos reportados en animales. . 2. insip. Hipoespadia en infantes masculinos. 12. retardo crecimiento IU y desarrollo. parto An. prematuro. Litio DVA CBZ D D D LamotriLamotrigina GabapenGabapentina TopiraTopiraMato AA C C C C/B Olanzapina. retardo desarrollo.7%: espina bífida y defectos tubo neural. cerebral. 5. bebe ³floppy´. coagulopatías. Anormalidades craneofaciales y esqueléticas y de peso fetal en animales. 11% espina bífida y defectos tubo neural. coagulopatías.5% en combinación con VPA. polihidroamnios. Sd anticonvulsivante fetal. disfx tiroidea. hemorragia Anom. Sin datos. ³floppy´. polihidroamnios. diabetes insip.9%: no muestra riesgo. defectos craneofaciales hipoplasia uñas manos. hemorragia cerebral. ¿¿hendidura palatina?? Sin datos. Ebstein ( riesgo 20 veces).

Paciente grave o riesgo de recurrencia moderada: si es posible. Paciente severa. evitar durante primer trimestre. Considerar lamotrigina. retirar primer trimestre. Disminuir dosis (50%) dos semanas previas al parto. Considerar disminución litemia debido a embarazo. < riesgo recaída con discontinuación gradual (> 2 semanas). Considerar AA en primer trimestre. . De ser posible. Reinstalar segundo trimestre.EA y Tratamiento de Mantención en Embarazo ‡ Litio:           52% recaída tras discontinuación (6 meses). alto riesgo de recaída: mantener Li si paciente acuerda. Paciente estable: retiro gradual.

EA y Tratamiento de Mantención en Embarazo ‡ Divalproato: Si es posible.  Disminuir dosis (50%) dos semanas previas al parto. K-12 en último mes de embarazo. evitar durante embarazo y/o primer trimestre. Monitorizar niveles [VPA] Suplementación de acido fólico (5 mg/día) previo al embarazo y todo el primer trimestre. Riesgo disminuye con [VPA] < 70 mg/L.      .  Suplementación vit. Usar 3 o más dosis al día.

 Suplementación de vit.EA y Tratamiento de Mantención en Embarazo ‡ CBZ:  Si es posible. K-12 en último mes de embarazo. Sd StevensJohnson.  Disminuir dosis (50%) dos semanas previas al parto. .  Considerar que mujeres iniciadas después de la concepción tienen > riesgo de efectos colaterales: agranulocitosis.  Suplementación de folato previo al embarazo y durante el primer trimestre. evitar durante embarazo y/o primer trimestre. falla hepática. en dosis divididas.  Preferir monoterapia.

Considerar lenta instalación como una limitante. ‡ Pacientes podrían requerir dosis mayores de EA debido a cambios fisiológicos del embarazo: aumento del volumen plasmático en 2do y 3er trimestre de embarazo.EA: Embarazo ‡ Consideración de riesgos y beneficios. ‡ Lamotrigina sería útil en pacientes con > riesgo de recaída depresiva. aumento de actividad hepática y del clearance renal. Bajas dosis serian requeridas durante las ultimas dos semanas antes del parto. ‡ Li tiene menor riesgo absoluto de teratogenicidad respecto a VPA y CBZ. ‡ Considerar AA y ECT. . ‡ Considerar severidad y respuesta pasada al tto. ‡ Considerar contraindicaciones de lactancia materna post-parto.

EA: Periodo post-parto ‡ Alto riesgo de recaída post-parto (50%-100%) después de descontinuación de Li durante el embarazo. ‡ EA son excretados en la leche materna. ‡ Li reduce tasa de recaída post-parto de 50% a un10%. ‡ Riesgo de > concentración de EA en el calostro 1-2 días sin lactancia materna es recomendable. ‡ > riesgo de psicosis post-parto en TB. .

hemograma completo. hipotonía. ‡ Topiramato y gabapentina: no datos y no útiles en TB. Monitorizar pruebas hepáticas. y cianosis en bebé. Monitorizar hemograma completo. letargia. . ‡ Monitorizar estado clínico del bebé y su [EA].EA: Periodo post-parto (2) ‡ Medicación debiera ser tomada después de dar pecho. No recomendados. ‡ Li: precaución. ‡ VPA y CBZ son considerados compatibles con lactancia materna.

puc.¡ Muchas Gracias ! Dr.cl . Raúl Sánchez fsanchez@med.

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