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DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

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II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
FACULTAD DE CIENCIAS NATURALES Y MATEMÁTICA

ESCUELA PROFESIONAL DE BIOLOGÍA
• TEMA: II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE

INFECCIONES PARASITARIAS
• •

CURSO: PROFESOR:

Parasitología SAENZ FLORES, Gloria

INTEGRANTES:  CARNERO HUAMAN, Romina  ESPINOZA GOYAS, Gabriela  GAMBOA MENDOZA, Miriam  GONZALES AGUADO, Ana  GARCIA SILVA, Victor  HUAINA CENIZARIO, Erick  LAYMITO CHUMBIMUNI, Lina  LIÑAN ROJAS, Carolina  MANRIQUE PACHECO, Yessenia  SANCHES ANTEZANA, Claudia  SUTA, Fiorella  UBIDIA INCIO, Roberto  URBANO CUEVA, Rosa María  VALDEZ GUILLERMO, Elisa CICLO: sexto LIMA-PERÚ 2010

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II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

INDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN 1.- MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO EN INFECCIONES DE PARASITARIAS 1.1 Examen Microscópico 1.1.1 Métodos Directos a. Examen directo o en fresco b. Técnica de Kato 1.1.2 Métodos de Concentración a. Técnica de Sedimentación espontánea b. Técnica de Baermann c. Técnica de Sedimentación rápida 1.2 Métodos Serológicos 1.3 Métodos inmunológicos 2.- DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES DE PROTOZOOS AMEBIASIS, LEISHMANIASIS Y MALARIA 2.1 Amebiasis 2.1.1 Generalidades 2.1.2 Diagnostico 2.2 Leishmaniosis 2.2.1 Generalidades 2.2.2 Diagnostico 2.3 Malaria 2.3.1 Generalidades 2.3.2 Diagnostico 2

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3.

DIAGNOSTICO

DE

INFECCION

DE

HELMINTOS:

FASCIOLASIS,

CISITCERCOSIS, HIDATIDIOSIS 3.1. Fasciolasis 3.1.1 Generalidades 3.1.2 Diagnostico 3.2 Cisticercosis 3.2.1 Generalidades 3.2.2 Diagnostico 3.3 Hidatidosis 3.3.1 Generalidades 3.3.2 Diagnostico 4. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE NEMATODOS: ASCARIDIOSIS, TOXOSCARIOSIS, STRONGYLOIDIOSIS. 4.1 Ascaridiosis 4.1.1 Generalidades 4.1.2 Sintomatología 4.1.3 Diagnóstico 4.1.4 Profilaxis 4.2 Toxoscariosis 4.2.1. Generalidades 4.2.2. Sintomatología 4.2.3. Profilaxis 3

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4.2.4. Diagnostico 4.3 Strongyloidiosis 4.3.1 Generalidades 4.3.2 Sintomatología 4.3.3 Diagnostico 4.3.4 Profilaxis 5. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE ARTRÓPODOS: DEMOCIDIOSIS, MIASIS, EN PICADURA DE ARAÑAS. 5.1 Generalidades 5.1.1 Datos Clínicos 5.1.2 Principales Artrópodos 5.1.3 Diagnóstico Diferencial 5.2 Parasitosis de Artrópodos en especies Domésticas 5.2.1 Bovinos, ovinos y Caprinos 5.2.2 Perros 5.2.3 Gatos 5.2.4 Caballos 5.2.5 Aves de Corral 5.2.6 Conejos 5.3 Parasitosis de Artrópodos en el hombre 5.3.1 Sarna humana (escabiosis) 5.3.2 Pediculosis 5.3.3 Trombiculosis 5.3.4 Democidiosis 4

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5.3.5 Miasis 5.3.6 Picadura de Arañas 5.3.6.1 Tarántula 5.3.6.2 Loxoscelismo 5.3.6.3 Latrodectismo 5.3.6.4 Phoneutrismo 6.- CONCLUSIONES 7.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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INTRODUCCIÓN

La presente monografía recopila el contenido del II seminario del curso de parasitología titulado Diagnóstico de infecciones parasitarias, tema importante en el ámbito tanto biológico como médico, ya que gracias a los diferentes estudios realizados se han podido detectar, tratar, controlar y curar enfermedades producidas por protozoarios o animales que perjudican la salud humana.

Para poder detectar infecciones parasitarias se procede a analizar los cuadros médicos (síntomas) de los pacientes y de acuerdo a ello, aplicar algún método que nos permita llegar un diagnostico satisfactorio. Como en el diagnóstico de infecciones producidas por protozoos como la amebiasis, leishmaniosis y malaria; diagnóstico de infección de helmintos como fasciolosis, cisticercosis, hidatidosis; diagnóstico de infección de nematodos como ascaridiosis, toxoscariosis, strongyloidiosis y el diagnóstico de infección de artrópodos como democidiosis, miasis, en picadura de arañas. Para cada una de ellas, a través del tiempo y con ayuda de la tecnología, han logrado generar métodos de detección de enfermedades diversas.

Para explicar el proceso de diagnóstico de cada una de las enfermedades a tratar, se explica detalladamente que tipo de enfermedad provoca el agente causal, síntomas de sus diferentes fases infecciosas, si es que la presenta; y cuál sería su respectivo procedimiento de análisis para llegar a un mejor diagnóstico y así determinar la enfermedad.

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Dedicatoria: 7

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A los autores y Profesora del curso

CAPÍTULO 1
1.- Métodos de Diagnóstico en infecciones de parasitarias Las técnicas diagnósticas nos permiten identificar al parásito (en cualquiera de sus estados) lo que se realiza con técnicas directas, o a través de técnicas indirectas que evalúan la respuesta inmune del huésped. El diagnóstico de las infecciones por parásitos depende en gran parte de procedimientos de laboratorio que sirven para establecer, confirmar o descartar un diagnóstico realizado en bases clínicas. El diagnóstico por el laboratorio de las parasitosis generalmente se confirma por el hallazgo directo del parásito, el examen directo el más usado, o por la detección de la respuesta inmune que provoca siendo importante por lo tanto el empleo de las mejores técnicas y de personal debidamente capacitado, cuidadoso y que disponga de los medios y el tiempo necesario para realizarlos. 1.1 Examen Microscópico Utilizado para la detección de trofozoítos, quistes, ooquistes, larvas y/o huevos, y otros elementos (leucocitos, hematíes, hongos, fibras musculares, almidón). Este examen incluye técnicas que pueden dividirse en: 1.1.1 Métodos Directos a.Examen directo o en fresco: Detección de trofozoítos o quistes de protozoarios, y huevos o larvas de helmintos en buena cantidad. Procedimiento:

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Colocar 2mg de heces por separado en ambos extremos de una lámina portaobjetos. Agregar una gota de solución salina al 0.85% en uno, y una de solución yodada de D'Antoni o Lugol en el otro. Se homogenizan y colocan cubreobjetos o celofán recortado. Si hay moco o sangre, separarlos y teñirlos con azul de metileno de Loeffler para observar leucocitos y/o identificar amebas. Si la muestra es líquida, tomar la alícuota con una pipeta pasteur, leer al microscopio (100x, 400x). b. Técnica de Kato: Examen rápido para la búsqueda de

huevos de helmintos. No se observan protozoarios. Procedimiento: Colocar 100 mg de heces sobre una lámina limpia de 30x40 mm, haciendo un extendido grueso a lo largo de la misma, luego cubrir con una tira de celofán de 22x30 mm, previamente humedecida en solución glicerinada de verde de malaquita al 3%, o colocar unas gotas de esta solución sobre el extendido y luego cubrir con celofán. Dejar en reposo por 1 hora a Tº ambiente, ó por 30 minutos a 37ºC. Examinar la lámina al microscopio (100x, 400x). 1.1.2 Métodos de Concentración a. Técnica de Sedimentación espontánea en tubo Tello

adaptó esta técnica, que detecta con alta sensibilidad diversos entero parásitos, desde amebas hasta huevos y larvas. Procedimiento: Homogenizar 2-5g de heces con 10-20ml de solución salina fisiológica. Verter la mezcla en un tubo cónico de centrífuga de 50ml de capacidad, filtrándola a través de gasa. Completar el volumen del tubo con más solución salina y tapar el mismo, herméticamente. Agitar y dejar reposar por 45 minutos como mínimo.

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Tomar con una pipeta dos alícuotas: una de la mitad del sedimento y otra del fondo del tubo. Colocarlas en portaobjetos diferentes y a la alícuota del fondo agregarle gotas de Lugol, luego cubrirlas con laminillas de celofán. Observar al microscopio (100x, 400x). b. Técnica de Baermann modificada en copa por Lumbreras,

aprovecha la capacidad de migración de trofozoítos y larvas, como Balantidium y Strongyloides, hacia el fondo de la copa (hidrotropismo, geotropismo, termotropismo). Procedimiento: Colocar 5-10 g de heces en una copa que contiene rejilla y gasa doblada. Verter por las paredes de la copa, solución salina a 37ºC, hasta cubrir las heces. Dejar en reposo a Tº ambiente por 30 a 45 minutos. Retirar rejilla y heces, absorbiendo luego con pipeta, parte del sedimento del fondo y depositándolo en una lámina excavada de Adams o en un blister. Observar al microscopio, con menor aumento (25x, 100x). Esta técnica también puede ser empleada usando esputo, en los casos sospechosos o de control de autoinfestación por Strongyloides stercoralis c. Paragonimus, etc.). Procedimiento: Homogenizar 4-8 g. de heces con 10-20 ml. de agua corriente filtrada. Trasvasar la mezcla a un recipiente de 200-300ml de capacidad, tamizándola con un colador. Completar el volumen con agua corriente filtrada y dejar reposar por 20 minutos. Decantar los 2/3 del sobrenadante y volver a completar el volumen con más agua corriente filtrada. Repetir lo mismo hasta que el 10 Técnica de Sedimentación rápida de Lumbreras: utilizado

para detección de huevos de entero parásitos de mayor densidad (Fasciola,

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sobrenadante quede limpio, a intervalos de 5 minutos. Verter el último sedimento a una placa petri. Observar al estereoscopio. • La Técnica de Graham (cinta adhesiva) para diagnóstico de E. vermicularis, debe serutilizada en todos los casos de escozor anal y/o en niños en edad escolar. Se realiza haciendo toques anales diurnos y nocturnos. 1.2 Métodos Serológicos Los métodos indirectos tienen real importancia cuando se los elige como alternativa a procedimientos invasivos en cuadros complicados extraintestinales. Existen técnicas que detectan la presencia de inmunoglobulinas específicas antiparasitarias en el suero del paciente, cuando se percibe un conglomerado (Hemaglutinación indirecta: HAI), un precipitado (Doble difusión: DD, contrainmunoelectroforesis: CIEF) o ausencia de hemólisis (Fijación de complemento: FC). En otras se recurre a conjugados enzimáticos (Enzyme linked immunosorbent assay: ELISA) o fluorescentes (Inmunofluorescencia directa e indirecta: IFD e IFI) para visualizar la reacción antígeno-anticuerpo. Otras más recientes caracterizan fracciones antigénicas, para luego revelar la reacción con conjugados enzimáticos (Western Blot: WB) o amplificar la señal de interés (Polimerase chain reaction: PCR). La detección de coproantígenos dará un nuevo impulso a estas pruebas. La criptosporidiosis ha sido diagnosticada empleando IFI y ELISA con sensibilidades de 80% y especificidades de 95%. Empleando PCR se mejora hasta en 100 veces (1). Para la strongyloidiosis se han empleado IFI y ELISA, con sensibilidades menores al 90%. La implementación del WB en el país mejorará su diagnóstico. 1.3 Métodos inmunológicos El diagnóstico inmunológico de las enfermedades parasitarias tiene ciertas limitaciones para su aplicación en la mayoría de los laboratorios clínicos asistenciales o en los centros de docencia, sin embargo estas pruebas se 11

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realizan con cierta frecuencia en los laboratorios de referencia nacionales seccionales o en unidades docentes con recursos económicos amplios. El uso clínico de las pruebas de inmunodiagnóstico parasitológico está restringido a pocas entidades nosológicas en nuestro medio, debido a los escasos recursos económicos que tienen nuestras Instituciones, al hecho de existir otros análisis menos costosos y más dicientes de una infección actual y quizá lo más importante, es el comportamiento biológico del parásito, el cual es diferente al de la bacteria y el virus, por lo tanto su papel como antígeno tiene otras características. De lo anterior se puede deducir que la utilización de estas pruebas en el diagnóstico debe limitarse a aquellos casos en los cuales los resultados conlleven una información sobre el estado de infecciosidad del agente. Los otros empleos de estas pruebas, están destinados a

obtener datos seroepidemiológicos que impliquen una anterior exposición al parásito, por ende tiene alto valor en el estudio de la prevalencia de las enfermedades parasitarias. Las pruebas más importantes en el diagnóstico inmunológico de enfermedades parasitarias son las siguientes: Precipitación: Esta reacción se realiza cuando un antígeno soluble reacciona con su anticuerpo y forma un precipitado. Aglutinación: Es una prueba en donde el antígeno celular o particulado se halla en suspensión, este antígeno aglutina con su anticuerpo específico. Floculación: Esta prueba es una variante de la precipitación pero la reacción se manifiesta por formación de grumos.

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Hemaglutinación indirecta: Con algunos antígenos parasitarios se sensibilizan glóbulos rojos, como resultado estos glóbulos rojos sensibilizados son aglutinados por anticuerpos específicos. Fijación de complemento: Se realiza cuando un antígeno se pone en contacto con un anticuerpo específico en presencia de complemento. Doble difusión: Consiste en poner en una serie de pozos los posibles anticuerpos contra un antígeno determinado. Al difundiisen antígeno y anticuerpo, forman al encontrarse específicamente una banda de precipitado. Contrainmunoelectroforesis: Llamada sometido a campo eléctrico. Inmunoelectroforesis: Esta métodos fisioquímicos e prueba es el una combinación a de también electroinmuno-

difusión, la cual consiste en hacer reaccionar antígeno y anticuerpo en un gel

inmunoquímicos,

material

investigar

(antígeno) inicialmente es sometido a una separación por electroforesis y posteriormente se enfrenta al antígeno fraccionado con el suero (anticuerpo) a examinar, de tal manera que los antígenos y anticuerpos se difunden en un medio apropiado (gel) el uno hacia el otro para evidenciar la formación de bandas de precipitación al encontrarse. Anticuerpos fluorescentes (Método indirecto): En el cual un suero desconocido (anticuerpo) se pone en contacto con antígenos conocidos, luego se añade antigamaglobulina marcada con fluoresceina y posteriormente se observa en microscopio de fluorescencia. Esta prueba ha sido modificada para obtener un antígeno soluble adherido a una base de acetato de celulosa y su lectura se realiza en un fluorómetro. Análisis Inmunoenzimático: Es una prueba creada en esta

década, consiste en ligar a un tubo o placa de poliestireno el antígeno el cual se pone en contacto con suero (anticuerpo), posteriormente se nace contactar 13

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esta unión (antígeno-anticuerpo) con antiglobulina marcada con enzima y luego esta enzima se hace reaccionar sobre un substráete dando una reacción de color. Intradermorreacción: Es aplicación intradérmica de un una antígeno prueba consistente y la en la

determinado

posterior

reacción celular por la presencia de anticuerpos específicos.

CAPITULO 2
2.- DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES DE PROTOZOOS AMEBIASIS, LEISHMANIASIS y MALARIA

2.1 Amebiasis: Es la infección del intestino grueso causada por Entamoeba histolytica en el hombre. La amebiasis es una de las parasitosis más tempranamente reconocidas y universales. Es la cuarta causa de muerte en el mundo debida a infección por protozoarios después del paludismo, la enfermedad de Chagas y la leishmaniasis, y la tercera causa de morbilidad después del paludismo y la tricomoniasis. Centro y Suramérica, África y Asia se consideran zonas endémicas para amebiasis. 2.1.1. Generalidades: • Agente Etiológico: Entamoeba histolytica • Vía de infección: Oral • Sintomatología: 14

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Las personas expuestas a este parásito pueden sentir síntomas leves o graves o no tener síntomas. o Diarrea sanguinolenta o acuosa y abundante. o Dolor abdominal. o Gases e inflamación intestinal o Sensibilidad aumentada a la palpación abdominal. o Fiebre aunque inusual (<40%) o Se puede presentar pérdida de peso y anorexia. o Si el hígado está afectado: Dolor en la zona del hígado y el lado derecho del abdomen. Ictericia (a veces): Coloración amarillenta de conjuntiva y piel producida por enfermedades hepáticas. o En casos raros la E. histolytica ataca el hígado y produce absceso en el hígado. En casos aún menos comunes, se disemina a otras partes del cuerpo, por ejemplo los pulmones y el cerebro. • Tratamiento: El tratamiento de la infección depende del diagnóstico clínico. Un paciente con un cuadro de colitis amebiana no requiere el mismo tratamiento que un portador asintomático, debido a los sitios y mecanismos de acción de los medicamentos empleados. Éstos se suelen dividir en luminales, como yodoquinol y las amidas (teclozán, etofamida, quinfamida, etc.) o tisulares, como los nitroimidazoles (metronidazol, secnidazol, ornidazol).

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Tabla1 Medicamentos y duración

• Profilaxis: A nivel individual persiguen evitar el consumo de agua y alimentos contaminados y el uso de hábitos de higiene personal estrictos. A nivel general, el adecuado saneamiento ambiental y la educación para la salud contribuyen a disminuir en forma importante esta infección. 2.1.2. Diagnóstico: a) Examen parasitológico de deposiciones: El examen microscópico en muestras repetidas de deposiciones al fresco, revela trofozoitos y establece el diagnostico en el 90% de amebiasis. El hallazgo de trofozoitos con glóbulos rojos fagocitados indica invasión de la pared intestinal y confirma una amibiasis aguda invasora. b) Sigmoidoscopia: Se trata de un examen en el cual el médico explora el interior del recto y los primeros 60 cm del colon mediante un instrumento flexible que lleva una pequeña cámara en su extremo y que se introduce por el ano. A través de 16

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este examen se pueden tomar biopsias y/o extirpar completamente los pólipos. Es de ayuda en algunos pacientes con amebiasis aguda, porque el compromiso rectal es menos frecuente que el del ciego, debe realizarse inicialmente sin previa preparación intestinal. Se observan úlceras características crateriformes, pequeñas, planas y superficiales con bordes indeterminados. Los trofozoitos pueden ser obtenidos de la base de las úlceras. c) Estudio radiológico o enema baritada: Se trata de un examen del intestino grueso mediante la toma de radiografías después de que al paciente se le haya administrado un enema que contiene un medio de contraste (bario) y posteriormente aire a través de una cánula anal. Los hallazgos radiológicos son variados e inespecíficos. Los cambios de la mucosa pueden ir desde un granulado fino e irregularidades hasta ulceraciones. Es útil para pesquisar la presencia de esyenosis, perforaciones, fístulas y abscesos pericólicos. d) Reacciones Serológicas: Las reacciones de hemaglutinación indirecta y la inmunoabsorción por enzimas parecen ser las más sensibles. También son muy fidedignas la inmunofluorescencia indirecta, la inmunoforesis y la difusión de gel agar. e) ELISA: f) Otra alternativa diagnóstica es el uso de ensayos de ELISA que identifican antígenos específicos de E. histolytica, y podría convertirse en el test estándar, pero con el inconveniente del alto costo. 17

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g) PCR: La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) presenta un excelente rendimiento, con una sensibilidad mayor para la PCR de tiempo real; además, puede diferenciar infección por E. dispar específicamente.

Tabla 2 Sensibilidad de las pruebas para el diagnostico de Amebiasis

2.2. Leishmaniasis: Es una enfermedad enfermedad es parasitaria por zoonótica, producida por diferentes dípteros hematófagos, que

especies de protozoarios hemoflagelados del género Leishmania. La transmitida insectos corresponden a diferentes especies de flebótomos o lutzomyias, y el reservorio son animales vertebrados. Esta enfermedad se caracteriza por comprometer la piel, mucosas y vísceras, según la especie de leishmania y la respuesta inmune del huésped. Es una enfermedad morbilidad relativa. Tipos de leishmaniasis: crónica de patogenicidad baja y

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Leishmaniasis visceral o kala azar Esta enfermedad se encuentra localizada en un 90% en la parte nordeste de la India, Sudán y Brasil. No solamente es trasmitida por el mosquito, sino que también puede ser contagiada congénitamente o parenteralmente (transfusiones, agujas compartidas, etc). La infección se inicia en los macrófagos en el punto de la inoculación y se disemina a través del sistema mononuclear-fagocítico  Leishmaniasis cutánea En humanos, también conocida en Perú como uta se caracteriza por la aparición de úlceras cutáneas indoloras en el sitio de la picadura las cuales se pueden curar espontáneamente o permanecer de manera crónica por años. Leishmaniasis mucosa o mucocutánea La Leishmaniasis de la mucosa naso-orofaríngea es

relativamente poco frecuente. Los primeros síntomas son epistaxis, eritema y edema de la mucosa basal y luego una progresiva destrucción ulcerativa de la zona naso-orofaríngea

2.2.1. Generalidades: • Agente Etiológico: Protozoario dimórfico del género

Leishmania • Vía de infección: A través de la picadura de insectos chupadores de sangre y diferentes mosquitos, pertenecientes a los géneros Phlebotomus del viejo mundo y Lutzomyia del nuevo mundo.

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Sintomatología: distintas formas de la enfermedad, siendo la

Existen

leishmaniasis cutánea la variante más frecuente. Sus síntomas son úlceras en la piel de la cara, los brazos y las piernas, que pueden dejar cicatrices permanentes. La leishmaniasis visceral es la forma más grave de la enfermedad, siendo mortal casi en la totalidad de los casos si el enfermo no recibe el tratamiento adecuado. Los síntomas de esta variante incluyen accesos de fiebre, pigmentación de la piel, pérdida de peso y alteración de los componentes sanguíneos. Otros síntomas de la leishmaniasis visceral y sistémica pueden ser:
o o o

Tos (en los niños) Diarrea (en los niños) Fiebre que persiste por semanas y que puede aparecer y desaparecer en ciclos Sudores nocturnos Piel escamosa, grisácea, oscura y pálida Adelgazamiento del cabello Malestar abdominal vago Vómitos (en los niños) Pérdida de peso

o o o o o o

La leishmaniasis cutánea afecta la piel y membranas mucosas. Sus síntomas son, entre otros:
o o o

Dificultad para respirar Llagas en la piel (mácula o pápula) Ulcera cutánea (se forma en el área de la lesión original); úlcera que sana muy lentamente Pueden formarse lesiones más pequeñas alrededor de la úlcera (lesiones satélites) 20

o

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o o o

Obstrucción nasal, rinorrea y hemorragia nasal Dificultad para deglutir Ulceras y desgaste (erosión) de tejidos en la boca, la lengua, las encías, los labios, la nariz y el tabique nasal).

Tratamiento: El tratamiento de la leishmaniasis es complicado y la enfermedad

presenta una morbilidad sustancial por lo que a menudo se requieren terapias expeditivas, de no ser así, puede haber más complicaciones.

Tratamientos de primera línea El tratamiento de primera línea son fármacos basados en antimonio pentavalente (SbV) tales como estibogluconato sódico (Pentostam) usado principalmente en Europa y el antimoniato de meglimina (Glucantime) en el nuevo mundo. La adherencia de los pacientes al tratamiento presenta dificultades dada la toxicidad de la droga y lo doloroso de éste, pues consiste de 20 inyecciones de material oleoso. Sin embargo, cada vez son más frecuentes los reportes de falla terapéutica, lo cual se traduce en la resistencia del parásito al antimonio, áreas como la de Bihar en la India, reportan resistencia en el 70% de los casos tratados para Leishmaniasis visceral. Tratamientos de segunda línea Tratamientos de segunda línea como el isotionato de pentamidina, la anfotericina B (en particular la formulación en liposomas) pueden representar cura clínica a pesar de su toxicidad. La Anfotericina B es el tratamiento de elección en la leishmaniasis visceral en regiones en las que se presenta alta resistencia al tratamiento con estibogluconato sodico (algunas regiones de India), aunque recientemente se esta estudiando el uso de la 21

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paramomicina, el cual ha demostrado una eficacia similar y es más económico. Recientemente se descubrió una nueva droga, la Miltefosina, que tiene ventajas sobre las demás, ya que esta es de administración oral; se han realizado ensayos clínicos en humanos para determinar la seguridad y eficacia de este prometedor fármaco. Miltefosina no puede ser usada en mujeres embarazadas dadas sus propiedades teratogénicas, razón por la cual se desaconseja el uso de esta droga. Actualmente los pobladores de la sierra y tribus selváticas como los ashaninkas utilizan plantas con propiedades curativas contra la leishmaniasis, siendo de gran interés el valor de las plantas como fuente de agentes medicinales debido a sus constituyentes químicos, específicamente a los metabolitos secundarios.

Existen plantas medicinales que están siendo aplicadas para tratar la uta, sobre la zona afectada en forma de polvo, emplasto, cocimientos y lavados, tales como el tahuarí, piñón, ojé, barbasco, cedro o mito.

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Tabla 3 Tratamiento de la Leishmaniasis visceral

Tabla 4 Tratamiento de Leishmaniasis mucosa

Tabla 5 Tratamiento de Leishmaniasis cutánea

•Profilaxis: Ningún fármaco ni vacuna se ha mostrado eficaz en la prevención de la enfermedad, por lo que es necesario utilizar otras medidas preventivas. Es importante evitar estar al aire libre en las horas de máxima actividad de la mosca de la arena, es decir, entre el anochecer y el amanecer. Si se sale al exterior en estas horas, habrá que intentar cubrir la mayor parte 23

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del cuerpo con ropa. En las zonas descubiertas se deben aplicar repelentes con N,N- dietilmetiltoluamida. También es recomendable el aislamiento de la cama con mosquiteros tupidos impregnados de permetrina.

2.2.2. Diagnóstico

El diagnóstico de la leishmaniasis requiere la visualización directa del parásito en improntas del sitio de la lesión, las cuales se tiñen con Giemsa o tinción de Romanowsky o por medio de biopsias. El aspirado de medula ósea es seguro, pero menos sensible. Los amastigotes son vistos en aproximadamente dos tercios de los pacientes. La biopsia hepática es menos redituable para el diagnóstico que la punción esplénica o la biopsia de médula ósea y presenta riesgo de hemorragia. La aspiración o biopsia de ganglios linfáticos pueden ser diagnóstico cuando presentan adenomegalias Otras posibilidades de diagnóstico, consisten en el cultivo del protozoo o el uso de técnicas moleculares como la PCR (Reacción en cadena de la polimerasa) para amplificar e identificar el ADN del parásito. Entre los métodos indirectos de diagnóstico se encuentran métodos serológicos tradicionales como inmunofluorescencia y ELISA. La prueba de Montenegro o Leishmanina es la más usada en el mundo y consiste en la inoculación de extractos parasitarios en la piel. Si el paciente es positivo a Leishmania, se genera una reacción de hipersensibilidad de tipo celular (IV), caracterizada por el rubor y tumefacción del área inoculada. Esta prueba es semejante a la tuberculina usada para el diagnóstico de tuberculosis.

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 Otros exámenes complementarios para el diagnóstico son: - Hemograma: Muestra disminución del número de las diferentes células sanguíneas, pancitopenia. -Hemoglobina que muestra signos de anemia. -Disminución de la proteína sérica.

2.3 Malaria La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria que se transmite de un humano a otro por la picadura de un vector infectado, Anopheles. En los humanos, los parásitos (llamados esporozoítos) migran hacia el hígado, donde maduran y se convierten en merozoítos, los cuales penetran el torrente sanguíneo e infectan los glóbulos rojos. Los parásitos se multiplican dentro de los glóbulos que, al cabo de 48 a 72 horas, se rompen e infectan más glóbulos rojos. Los primeros síntomas se presentan por lo general de 10 días a 4 semanas después de la infección, aunque en ocasiones se pueden presentar en un lapso de 8 días hasta 1 año después. Luego, los síntomas de la enfermedad ocurren en ciclos de 48 a 72 horas Esta enfermedad constituye un problema mayor de salud en gran parte de los países tropicales y subtropicales. El CDC (Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos) calcula que cada año se presentan de 300 a 500 millones de casos de malaria y que más de un millón son mortales. Es la enfermedad de mayor riesgo para las personas que se desplazan hacia climas cálidos.

2.3.1. Generalidades: 25

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• • •

Agente Etiológico: Anopheles (hembra previamente infectada) Mecanismo de infección: La Malaria es transmitida a los humano a través de los piquetes de un mosquito Anofeles infectado. Sintomatología: El periodo de incubación depende de la especie que provoca la

infección. Si son los P. Vivax u ovale, suele durar entre 10 y 16 días; si es el P. Malariae, entre 20 y 40 días, y si es el P. falciparum, entre 8 y 14. Los primeros síntomas no se distinguen de una enfermedad viral leve: fiebre leve e intermitente, dolor de cabeza y dolor muscular, escalofríos junto con una sensación de enfermedad. En general son los siguientes: o Cefalea o Cansancio intenso (astenia) o Molestias abdominales o Dolores musculares (mialgias) o Fiebre y escalofríos o Si la enfermedad evoluciona presentan varios cuadros, dependiendo del organismo infectante. Entre los síntomas menos graves están las alteraciones gastrointestinales, es decir, diarreas, vómitos, dolor de estómago y alteraciones biliares como ictericia o coletiasisis. También destaca la hepatoesplenomegalia o aumento simultáneo del tamaño del hígado y el bazo, que es constante para todas las formas de paludismo, y su frecuente asociación con el herpes en el labio. o Las infecciones bacterianas son comunes: neumonía, infecciones tracto urinario, septicemia espontánea. • Tratamiento: El tratamiento depende de la severidad de la infección, la edad del paciente, el estado inmunológico, el patrón de susceptibilidad a las drogas antimaláricas y el costo y disponibilidad de tales drogas. 26

II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

Las 3 llamadas malarias benignas son P. vivax, P. malariae, y P. ovale y pueden ser tratadas con cloroquina. Para P. falciparum depende de la sensibilidad a las drogas antimaláricas en el área en la que fue adquirida la infección; esta infección puede progresar rápidamente a una enfermedad multisistémica letal.
Tratamiento oral para malaria no complicada 10 mg inicialmente, luego 10 mg/kg en 24 h y Malaria sensible Cloroquina + sulfadoxinapirimetamina // Malaria resistente Mefloquina· (contraindicado en niños de menos de 15 kg) 5mg/kg en 48 h ó 5 mg/kg en 12, 24,36 h (total 25 mg base/kg). Para P. vivax o P.ovale agregar primaquina (0.25 mg/kg/d) por 14 d para una cura radical. 20 mg sulfadoxina y 1 mg/kg pirimetamina en uana dosis oral (adultos = 3 tabletas) para personas inmunocompetentes 15 mg/kg en una dosis. Para personas con inmunodeficiencia o áreas con resistencia dar una segunda dosis (10 mg/kg) en 8-24 h después. 10 mg/kg c/8h opr 7 días, combinado con 20 mg/kg de hidrocloride sódico Quinina ³ tetraciclina 4 mg/kg QID, o doxiciclina 3 mg/kg en infusión IV por 4 h seguido por una vez al día. Clindamicina 10 mg/kg/d por 3- 10 mg/kg en infusión por 2-8 h 7 días es una alternativa para tetraciclina quinidina ³ Halofantrino (contraindicado en pacientes con defectos en la conducción cardíaca. No disponible en EU) En combinación con un total de 25 mg/kg de mefloquina, dar un total de 10-12 mg/kg/d en Artesonato * (no dosis divididas por 3-5 d. Si se usa solo la misma dosis total en 7 d (usualmente 4 mg/kg inicialmente seguido 2 mg/kg al 2 y 3 día y 1 mg/kg del día 4 al 7) Artemeter * (no disponible Regimen igual que artesonato. 1 cápsula = 40 en EU) mg. 3.2 mg/kg IM inicialmente, seguido de 1.6 mg/kg/d. No puede ser administrado IV. disponible en EU) 2.4 mg/kg IV ó IM inicialmente seguido por 1.2 mg/kg en 12 y 24 h luego 1.2 mg/kg/d 8 mg/kg repetir a las 6h y 12 h y 1 semana después en pacientes inmunodeficientes. cada 8 h (no disponible en EU) 10 mg/kg en infusión en 1 h seguido de 0.02 mg/kg/min con monitoreo electrocardiográfico Tratamiento parenteral para malaria severa 10 mg base/kg en infusión por 8 h seguido 15 mg/kg en 24 h ó 3.5 mg/kg IM ó SC c/6h (total 25 mg/kg)

Drogas

Tabla 6 Tratamiento

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Profilaxis: Antes de viajar a una zona probablemente afectada por el paludismo

se debe obtener información sobre ella y sobre cómo protegerse, ya que las recomendaciones de un país pueden diferir enormemente de las del vecino. La OMS recomienda no viajar a zonas endémicas o con riesgo a mujeres embarazadas o a familias con niños, debido al riesgo de mortalidad materna, aborto, mortalidad del neonato y bajo peso al nacer. En los niños la enfermedad es aún más virulenta. Algunas personas con enfermedades crónicas no pueden tomar los fármacos habituales, al igual que las mujeres embarazadas. De igual forma, las mujeres en edad fértil deben evitar quedarse embarazadas mientras realizan la quimioprofilaxis (toma de fármacos antes, durante y después de ir al país endémico). Otra de las medidas de prevención es evitar la picadura del mosquito.

2.3.2. Diagnóstico:

a) Examen de muestras de sangre periférica Realización del frotis y de la gota gruesa. La toma de muestra se realiza mediante la punción con una lanceta estéril, normalmente en la yema del dedo. Se recoge una gota de sangre en un portaobjetos y con otro se realiza la extensión en capa fina. Para la gota gruesa se recogen 3 ó 4 gotas sobre un portaobjetos y con la esquina de otro se unen en movimientos rápidos, extendiéndose en una capa gruesa y uniforme. La gota gruesa permite analizar una mayor cantidad de sangre, facilitando la detección de parasitemias bajas y un ahorro de tiempo en el examen, aunque al romperse los eritrocitos resulta difícil la identificación de especie en algunos casos (Tabla 7)

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II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

• Para la tinción de sangre periférica son muchas las tinciones que se aplican para el diagnóstico de malaria, desde las convencionales de Giemsa, May-Grünwald-Giemsa, Field y Leishman hasta las fluroescentes con naranja de acridina o el sistema QBC.

Tabla 7 Características morfológicas de los parásitos palúdicos en extensiones sanguíneas finas.

b) Detección de antígenos parasitarios Son pruebas muy fáciles de realizar, rápidas, sensibles y no precisan microscopio. Los sistemas comerciales (dipstick, "jabonera") son estables a temperatura ambiente, lo que permite el transporte al trópico, y constituyen una importante ayuda para el diagnóstico de malaria en los laboratorios con poca experiencia en la microscopía. De ninguna forma sustituyen al frotis y la gota gruesa, ya que tienen falsos negativos y no son cuantitativos. Permite la adopción de las medidas terapéuticas oportunas, desarrollando antígenos parasitarios como: Detección del HRP-2. La proteína-2 rica en histidina (HRP-2) se secreta por P. falciparum a la sangre, lo que permite su detección 29

II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

mediante la captura antigénica con anticuerpos específicos y técnicas de inmunocromatrografía. Detección de la lactato deshidrogenasa (LDH)

parasitaria. Se basa en la detección de esta enzima parasitaria, común a las cuatro especies de Plasmodium. La especificidad es similar a las técnicas que detectan HRP-2, pero la sensibilidad es un poco inferior (88-90%), disminuyendo ésta a medida que la parasitemia baja (hasta el 39% si hay <50 parásitos/ ). Las ventajas einconvenientes son similares a la detección de l HRP-2. c) Técnicas moleculares Se utiliza una técnica de PCR múltiple que permite la detección del DNA genómico de las cuatro especies parasitarias. La amplificación por PCR permite incluso la detección de 3-4 parásitos/m l (parasitemias de 0,0005 a 0,0015%), así como la determinación de infecciones mixtas. Al ser una técnica potencialmente cuantitativa, permite controlar la eficacia del tratamiento, prediciendo las resistencias a los antipalúdicos. Podría ser la técnica de referencia por su altísima sensibilidad y especificidad pero, aparte de no estar comercializada, no está al alcance de todos los laboratorios y no se adapta al diagnóstico de urgencia individualizada. Por el momento, hay que reservar esta técnica para validar los resultados de la microscopía o de la detección antigénica. d) Serología La detección de anticuerpos anti-P. falciparum en el suero de los pacientes tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico de malaria. Se utiliza en determinados casos en los que la microscopía es negativa por la toma de medicación, o en los bancos de sangre. La técnica habitual es una inmunofluorescencia (Falciparum-spot IF, bioMérieux). Más

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II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

recientemente se ha introducido un enzimoinmunoensayo (Malaria IgG Celisa, BMD).

CAPITULO 3

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II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

3.

DIAGNOSTICO

DE

INFECCION

DE

HELMINTOS:

FASCIOLASIS,

CISITCERCOSIS, HIDATIDOSIS 3.1. Fasciolasis La fasciolasis es una parasitosis producida por la Fasciola hepática, en cuyo ciclo evolutivo interviene como hospedero intermediario un caracol de agua dulce y con hospederos definitivos los animales herbívoros y el hombre, por éste último determina que también sea una zoonosis, es decir, una enfermedad transmitida al hombre por medio de los animales. 3.1.1 Generalidades • Agente Etiológico: Fasciola hepática, parasito aplanado en forma de hoja, de apariencia carnosa y color café. Los huevos son ovalados y con un opérculo en uno de sus extremos. • Vía de infección: A través de la ingesta de metacercarias en vegetales mal lavados. • Sintomatología: Un buen número de pacientes son asintomáticos y corresponden a infecciones con pocos parásitos. La sintomatología se inicia con una fase aguda o invasiva caracterizada por un síndrome febril acompañado de hepatomegalia dolorosa y elevada eosinofila. Pude presentar urticaria y síntomas digestivos. La segunda fase o latente pude ser asintomática mientras llegan los parasito salo conductos biliares y la tercera u obstructiva sucede cuando al enfermedad se establece, el dolor hepático es mas acentuado y de tipo cólico biliar muy similar a colecistitis. Es caso graves hay anorexia, pérdida de peso, fiebre persistente.

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II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

Grafico 1 Fasciola Hepatica

3.1.2 Diagnostico El diagnostico se planteara frente a un enfermo con un trastorno digestivo, especialmente de tipo hepatobiliar, que puede presentar crisis febriles o urticaria, de evolución aguda o crónica, acompañada de eosinofilia elevada y en el que haya antecedentes de haber ingerido berros. El diagnóstico se establece por: a) Métodos directos: Además del hallazgo casual del gusano, durante el acto quirúrgico de la vía biliar, el diagnostico parasitológico se establece por la búsqueda de los huevos de la Fasciola simultáneamente en la bilis y en las heces, ya que ambas búsquedas se complementan. Estos exámenes son negativos en el periodo de invasión, ya que los gusanos no han alcanzado su madurez sexual. Es recomendable el examen de los copos mucosos de la bilis obtenida por sondeo duodenal. El examen de deposiciones se debe repetir por 10 días seguidos y el médico debe advertir al laboratorio la sospecha de fasciolasis para el empleo de métodos coprológicos especiales y no rutinarios.

b) Métodos indirectos: o Alteración del hemograma: El signo más importante para la sospecha de fasciolasis en la eosinofilia elevada.

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II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

o Reacciones

inmunobiológicas: (IEF),

Las

más

utilizadas

son (CIEF),

ELISA, doble

inmunoelectroforesis

contrainmunoelectroforesis

difusión de agar, hemoaglutinación indirecta y fijación del complemento. Las técnicas de ELISA, IEF y CIEF presentan un alto grado de sensibilidad y especificidad, lo cual las hace recomendables para su empleo rutinario en el laboratorio. o Pruebas de funcionalismo hepático: Habitualmente las pruebas de floculación son normales o se presentan levemente alteradas; la bilirrubinemia normal o elevada, las fosfatasas alcalinas con frecuencia están elevadas; su alteración apoya el diagnostico de la fasciolasis y su normalización constituye un índice de curación de la parasitosis. o Diagnóstico por imágenes: En infecciones masivas, la fasciola hepática, al migrar durante el periodo de invasión por el parénquima hepático, provoca lesiones que se pueden visualizar mediante ecotomografía, cintigrafía o escáner. Se puede encontrar hepatomegalia e imágenes de sustitución.

3.2 Cisticercosis Es la parasitosis causada por la larva de Taenia solium. Afecta principalmente a cerdos y al hombre en el cual el compromiso del sistema nervioso central es de mayor gravedad. 3.2.1 Generalidades • Agente Etiológico: los cisticercos pueden adquirir dos formas, la vesicular que e4s la mas frecuente se presenta como quistes redondos u ovalados de color transparente con escólex en su interior y la racemosa con múltiples sacos en forma de racimo, membrana mas delgada y sin escólex en su interior. • Vía de infección: el mecanismo mas frecuente para adquirir la cisticercosis es la heteroinfecion lo cual sucede cuando la persona ingiere los 34

II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

huevos procedentes de otro individuo parasitado. Ocasionalmente ocurre la autoinfección cuando el paciente con cisticercosis tiene en su intestino T . solium esta autoinfección pude ser externa cuando se contamina las manos o alimentos con los huevos que el mismo paciente ha eliminado; o interna cuando se refugian proglotides al estomago y sufren la liberación de huevos. • Sintomatología: La sintomatología depende de los órganos involucrados, siendo particularmente importante su presencia en el SNC (sistema nervioso central), en cuyo caso los síntomas varían desde constantes y fuertes dolores de cabeza,desorientacion, y en casos graves convulsiones,parcial pérdida de la memoria y hasta la muerte. • Tratamiento: El tratamiento médico cuando no requiere cirugía puede ser con praziquantel o albendazol.

3.2.2 Diagnostico El diagnostico clínico de la cisticercosis, en regiones donde se tenga experiencia con esta enfermedad, puede al menos presumirse. Es muy importante considerar la procedencia del paciente, pues generalmente se conocen zonas endémicas. La presencia de epilepsia de aparición tardía, hipertensión endocraneana, meningitis crónica, etc, deben hacer pensar en cisticercosis y exigen un diagnostico clínico diferencial con tumor cerebral, obstrucción ventricular de otro origen o cualquier causa de comprensiones en tejido cerebral. El electroencefalograma presenta cambios en la mayoría de los casos, pero es de poco utilidad para el diagnostico diferencial. Los estudios que se deben realizar en un paciente sospechoso de cisticercosis son: o Estudios radiológicos: la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) son los métodos mas utilizados actualmente.

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II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

Grafico 2 TAC algo borrosa

Grafico 3 Resonancia magnetica

o Inmunodiagnostico: Prueba de inmunoblot, Prueba de Elisa, Antígenos en suero y LCR entre otros. El mejor método inmunológico para saber la presencia de parasito vivos es el de antígenos en suero o LCR.

3.3

Hidatidosis La hidatidosis es la infección producida en los animales y en el

hombre que por las formas larvarias (metacestodos) de varios géneros del cestodo Echinococcus, cuyo ciclo de vida comprende un huésped definitivo (carnívoro) con los parásitos adultos en el intestino y uno herbívoro u omnívoro que es el huésped intermediario que presenta las gormas larvarias en los tejidos. El hombre estad entro de este último grupo, como huésped accidental.

3.3.1 Generalidades • Agente Etiológico: Hidatidosis unilocular: producida por larvas de E .granulosus; Hidatidosis multilocular: producida por E. multilocularis; Hidatidosis poliquistica: producida por E. vogeli.

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• Vía de infección: Las heces de los huéspedes definitivos juegan un papel fundamental para la expansión de la enfermedad, constituyendo el enlace entre los afectados por parásitos adultos que ya han puesto sus huevos, y huéspedes intermediarios portadores de las larvas. • Sintomatología: El síntoma más visible de la hidatidosis es la formación de quistes, éstos pueden llegar a crecer hasta ser localizables sin necesidad de aparato médico alguno, también es común el cambio del color de la piel (ictericia) e incluso tos y dolor de garganta. Algunos se desarrollan tanto que llegan a abrirse creando abscesos que invaden tanto los órganos del animal como su corriente sanguínea. En estos casos es normal que la víctima muera en pocas horas debido a un shock anafiláctico; sin embargo, es posible tratarlo por medio de la cirugía. En los primeros estadios de la infestación los quistes tienen el tamaño de un grano de arena y para localizarlos es necesario recurrir a análisis de laboratorio: muestras analizadas al microscopio si se trata de animales muertos, o ecografías y tomografías axiales computarizadas si se está tratando a pacientes vivos. En un estadio intermedio del desarrollo de la enfermedad, además de los quistes, se produce una cantidad anómala de eosinófilos en la sangre (como un mecanismo de defensa del huésped frente a microorganismos no fagocitables), siendo localizables a través de análisis serológicos • Tratamiento: la extirpación quirúrgica es el método más eficiente. Pero también el uso de sustancias como albendazol, el cual se absorbe mejor en el intestino.

3.3.2 Diagnostico El diagnostico clínico diferencial debe hacerse principalmente con las enfermedades inflamatorias o tumorales que afectan al hígado y pulmón. Secundariamente con lesiones que produzcan patología por comprensión, o que se manifiesten por un masa tipo tumoral. En los exámenes 37

II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

corrientes de laboratorio pueden observarse únicamente la eosinofilia, que es común en otras parasitosis. La observación de los quistes por laparoscopia, laparotomía u otros procedimientos visuales permiten presumir el diagnostico con mayor certeza. El diagnostico se completa con pruebas de laboratorio que se pueden dividir en inmunológicas, radiológicas y parasitológicas.

Grafica 4 TAC: Quiste hidatidico hepatico gigante

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CAPÍTULO 4
4.- Diagnóstico de infección de Nemátodos: Ascaridiosis, toxoscariosis, strongyloidiosis 4.1 Diagnóstico de infección de Ascaridiosis 4.1.1 Generalidades El Ascaris lumbricoides es un nemátodo que produce una de las parasitosis de mayor difusión en el mundo: la ascaridiosis. Esta enfermedad cursa con una sintomatología muy variable; generalmente es asintomática en el adulto, y es en el niño donde vemos la más florida signosintomatología y las complicaciones de esta enfermedad. Como la mayoría de las enteroparasitosis, la ascariasis prevalece y es endémica en áreas desprovistas de infraestructura sanitaria, con viviendas precarias, pobreza e ignorancia. Sus principales reservorios son el hombre y el cerdo. Las fuentes de infección de la ascariasis son principalmente el suelo, los alimentos, agua, manos y objetos contaminados con materia fecal que contiene huevos infectantes de Ascaris lumbricoides. Además, la transmisión de la ascariasis se produce por vía oral, mediante la ingestión de huevos infectantes que se hallan en la fuente de contaminación siendo el huésped susceptible el hombre. Período de transmisibilidad: Ocurre durante el estadio de huevo embrionado con larva infectante y luego de 2 o 3 semanas de la defecación con huevos.

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Es un parásito cosmopolita. Habita frecuentemente en regiones templadas y cálidas del mundo. En nuestro país, las zonas de mayor prevalencia son las carentes de saneamiento básico.

4.1.2 Sintomatología La fase de migración de la larva en pulmones, un proceso inflamatorio con producción de exudado, tos, eosinofilia, fiebre cuadro que corresponde al síndrome de loeffler En el caso de la presencia del parásito adulto en la cavidad intestinal: debido a que secreta moléculas inhibidoras de la tripsina puede conllevar a una anemia, palidez, pérdida de peso, síndrome diarreico y malestar general. El estado de desnutrición afecta especialmente a niños, lo que retrasa su desarrollo. Un gran número de lombrices adultas puede producir

suboclusiones y oclusiones del intestino, esta situación es exacerbada con el uso de medicamentos inespecíficos para el tratamiento de áscaris y por fiebre. Otras posibles complicaciones con áscaris son las migraciones ectópicas hacia otros órganos, ya sea por las larvas o gusanos adultos que pueden llegar a la vesícula biliar provocando dolor en el hipocondrio, ictericia y fiebre alta. Cuando las lombrices mueren en la vesícula pueden dar origen a cálculos biliares.

4.1.3 Diagnóstico Debido a la gran cantidad de huevos presentes en las heces, el diagnóstico suele realizarse de forma sencilla mediante examen directo de las mismas. El diagnóstico en el caso de existir sintomatología respiratoria se confirma con la visualización de eosinófilos y larvas en esputo.

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Hay Que tener en cuenta que deben transcurrir al menos 40 Días desde que aparecen los síntomas respiratorios hasta que se consiguen detectar huevos en las heces del paciente. Los Ascaris son helmintos poco frecuentes en las biopsias. Su gran tamaño (hasta 30 cm. de longitud), le hace poco propensos a ser un hallazgo en las biopsias; sin embargo, previo a una biopsia se tendrá que realizar al paciente una tomografía de tórax. No obstante, pueden ser fuente de procesos patológicos cuando en su tránsito intestinal se introducen en el apéndice cecal, la vía biliar el conducto pancreático, o bien cuando producen cuadros suboclusivos intestinales por formar una maraña de gusanos. En Condiciones adversas para ellos (fiebre, anestesia) pueden salir al exterior por orificios naturales. Por eso, se usan también métodos como Gram. que es usado normalmente para oxiurosis.

4.1.4 Profilaxis Es necesario principalmente mejorar la educación sanitaria y el saneamiento ambiental logrando la disposición adecuada de excretas, potabilización del agua, riego de cultivos sin agua contaminada y erradicación adecuada de la basura. Individualmente, evitar la geofagia (pica: comer tierra), lavado de las manos en forma adecuada y en especial para los niños que juegan con tierra, mejorar los hábitos del aseo personal, consumo de verduras y frutas cuidadosamente lavadas y peladas. Es importante señalar que la vigilancia epidemiológica, va relacionada a prevenir la contaminación fecal del suelo y alimentos.

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4.2- Diagnostico de Infección por Toxocariosis 4.2.1- Generalidades Es una infección causada por especies del género Toxocara, específicamente Toxocara cati y Toxocara canis, siendo este último el causante de casi todos los casos. Toxocara canis es un enteroparásito que habita en el intestino delgado del perro, quien es su hospedero definitivo. En el humano la toxocariasis es una enfermedad parasitaria accidental provocada por la ingestión de huevos larvados, cuando las larvas se liberan en el intestino migran hacia diversos tejidos principalmente al hígado, ojos, riñones y pulmones; además puede atravesar la placenta infectando al feto. Las vías de infección es oral al ingerir los huevos embrionados que están en el suelo (geofagia), por manos mal lavadas y en menos proporción por el consumo de vegetales contaminado. También ha sido descripta la infección a partir de carnes mal cocinadas procedentes de huéspedes paraténicos y recientemente ha sido demostrado que el contacto con el pelaje del perro infectado podría constituir una vía de infección 4.2.2.- Sintomatología El hombre es un hospedero paraténico ya que al ingerir las formas infectantes (huvos larvados) desarrolla el síndrome de larva migrans, cuyas manifestaciones clínicas y gravedad dependen del tejido u órgano afectado. Existe dos formas de presentación de la larva: o Larva migrans visceral (LMV) o toxocarosis sistemática; se observa afecciones gastrointestinales 42 como anorexia, vómitos, dolos

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abdominal, hepatitis, etc. También afecta a los pulmones causando asma, tos, disnea, neumonía, eosinofilica severa, etc. Así mismo se presenta afecciones cardiacas como miocarditis e insuficiencia cardiaca y afecciones cutáneas como eritema, urticaria y edema. o Larva migrans ocular (LMO) o toxocarosis ocular,

cerebroespinal o neurológica; en este caso las lesiones siempre son graves como leucoria, uveítis, granuloma retinal, endoftalmitis crónica, pérdida de la agudeza visual, estrabismo y se acompañan con valores normales de esosinófilos. La toxocarosis cerebroespinal presenta encefalitis, meningitis, epilepsia, paresias, parestesias, etc. La toxocarosis encubierta o asintomática cuando se manifiesta la sintomatología es inespecífica y puede cursas con cifras normales o un leve incremento de eosinófilos 4.2.3.- Profilaxis Evitar que niños pequeños jueguen en suelos o en montículos de arena ya que sería probable una infección. Evitar el consumo de vegetales mal lavados y carnes mal cocidas. Tener una adecuada higiene luego del contacto directo con perros callejeros y/o de casa.

4.2.4.- Diagnostico Como el Toxocara no madura en el intestino humano es posible encontrar huevos del parásito en materia fecal, y la confirmación diagnóstica se 43

II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

basa en los hallazgos de larvas en un fragmento de hígado cuando se realiza la biopsias y El método de ELISA detecta anticuerpos contra los antígenos de Toxocara Canis Centers for Diesease Control and Prevention utiliza pruebas provisionales de toxocariosis por medio de un inmunoanálisis enzimático para detectar anticuerpos contra Toxocara en el suero; este método es sensible para diagnostico de larva migrans visceral pero no para larva migrans ocular. • ELISA  Utiliza antígenos de Excreción/Secreción  (TES)  Sensibilidad 92,1%  Especificidad 87,5%  Puede existir reacción cruzada con antígenos de Fasciola hepática y de Ascaris suum • Western Blot (WB)  Algunos autores lo consideran test confirmatorio  Especialmente indicado en pacientes con test de ELISA negativo o en título bajo y sospecha clínica. Alta especificidad y sensibilidad (> 95%).

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Grafico 5 Inmuno blotting con antigeno Toxocara Canis

• Biopsia    Diagnóstico de certeza (nematode) Bajo rendimiento: Granuloma eosinofílico Método de excepción

4.3 Diagnostico de Infección de Strongyloidiosis 4.3.1 Generalidades La infección causada por el nematodo Strongyloides stercoralis tiene en el Perú relativa frecuencia en la población, donde es prevalente en extensas áreas de clima tropical, especialmente en la selva. En America Latina existen regiones de Brasil y del Perú con cerca del 60 % de la población infectada. No tiene predilección por ninguna edad.

4.3.2 Sintomatología Ocasiona diversos problemas en inmuno competentes como diarreas, dolor epigástrico, pérdida de peso, anemia e inclusive el peligroso síndrome de hiperinfección, que muchas veces puede llegar a ser mortal debido a las múltiples complicaciones que puede originar. En cambio, en inmuno comprometidos estas pueden ser diseminadas, exacerbadas y de curso fatal.

4.3.3 Diagnostico 45

II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

El diagnostico de Strongyloidiosis la es complejo. Clínicamente se sospecha en pacientes que provienen de zonas endémicas, con manifestaciones cutáneas, dolor abdominal y diarrea, con eosinofilia elevada; es decir elementos muy inespecíficos. De ahí la necesidad del diagnostico especifico mediante la pesquisa del parasito o de anticuerpos. El hallazgo de larvas rhadbitiformes en las heces es muy difícil, porque la carga parasitaria es baja en la mayoría de los individuos infectados y su salida por las heces es minima e irregular. Examen Parasitológico de Deposiciones: Tres muestras seriadas se recolectaron en frascos con PAF y/o formol-salino. En los sedimentos obtenidos mediante centrifugación sin uso de solventes orgánicos (acetato de etilo o éter etílico) se determinó la presencia de larvas de S. stercoralis. Heces frescas obtenidas de dos pacientes se mantuvieron a temperatura ambiente por 72 horas y luego a 4ºC para observar estadios evolutivos del parásito. El rendimiento es mayor si se emplea el cultivo de heces en placas de agar, mientras que por el método directo, el método de Ritchie modificado y el método de Baermann modificado se detectó la presencia de Strongyloides stercoralis en un 13,5 y 16 por ciento de las muestras, respectivamente. El grupo etario más afectado fue el de los niños menores de 10 años (83,33 por ciento), de los cuales el 80 por ciento pertenecían al sexo masculino, pero este es un método caro y solo disponible en laboratorios de investigación. Una vez encontradas las larvas, deben ser diferenciadas de las de uncinarias, lo que requiere la necesaria preparación del observador. Si las muestras de las heces resultan negativas, se recurre a la búsqueda de larvas mediante el Enterotest, un liquido duodenal obtenido por sonde duodenal.

La prueba de ELISA es mejor que otras utilizadas debido a su sencillez, seguridad y costo. Presenta un sensibilidad de alrededor de 85 a 46

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90%, aunque puede dar reacciones cruzadas con filariosis y esquistosomosis aguda. Si bien ELISA detecta IgG específica del parasito, no permite suponer la carga parasitaria; además, los niveles de anticuerpos pueden permanecer elevados por mucho tiempo después del tratamiento, lo que dificulta la diferenciación entre infección aguda y el periodo post infección. 4.3.4 Profilaxis No se dispone de drogas al 100% efectiva en el tratamiento de Strongyloidiosis, los casos. El tiabendazol administrado 50 mg/k/día durante 3 días, constituyo por mucho tiempo la droga de elección en la Strongyloidiosis; sin embargo, sus efectos tóxicos con muy frecuentes. se utilizan derivados benzimidazolicos (tiabendazol albendazol) y el macrólido ivermectina que produce curación entre 80 – 90% de

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CAPITULO 5
5.- Diagnóstico de infección de Artrópodos: Democidiosis, miasis, en picadura de arañas. 5.1 Generalidades Ciertos artrópodos (la mayor parte de los mosquitos y las moscas) se detectan cuando muerden o pican, pero muchos otros no, ya sea porque son demasiado pequeños, por la ausencia de una reacción inmediata o porque muerden durante el sueño. Las reacciones pueden retardarse durante varias horas, muchas son de alergia. Los pacientes son más propensos a consultar con el médico cuando las lesiones son múltiples y el prurito intenso. La mayoría de las personas reaccionan con intensidad sólo a los últimos contactos con un artrópodo, por tanto, presentan lesiones pruriginosas cuando viajan, se cambian a una nueva oficina, etc. Deben considerarse piojos del cuerpo, pulgas, chinches de cama y mosquitos locales. A menudo se considera de manera incorrecta a las arañas como fuente de picaduras o mordeduras; rara vez atacan a los seres humanos, aunque la araña café (Loxosceles laeta, Loxosceles recluso) puede originar reacciones necróticas graves y la muerte por hemolisis intravascular, la araña viuda negra (Latrodectus mactans] puede causar síntomas sistémicos graves y muerte. Además de las mordeduras por artrópodos, las lesiones más comunes son los aguijones venenosos (avispas, avispones, abejas, hormigas y escorpiones) o las mordeduras (ciempiés), las lesiones similares a furúnculo debidas a larvas de moscas o de flebótomos en la piel, y la erupción crepitante lineal ocasionada por la larva migratoria.

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5.1.1 Datos clínicos El diagnóstico puede ser difícil cuando el paciente no percibe el ataque inicial, pero sufre una reacción retardada. Las mordidas individuales con frecuencia se presentan en agrupamientos y tiende a acontecer lo mismo en las partes descubiertas (mosquitos y cínifes) que bajo la ropa, en especial alrededor de las muñecas y de las partes flexoras (ácaros pequeños o insectos en las ropas de cama o de vestir). A menudo, la reacción se retarda por 1 a 24 h o más. Casi siempre hay prurito y puede llegar a ser intolerable una vez que el paciente empieza a rascarse, a éste puede seguir la infección secundaria, son comunes las zonas de urticaria. Las pápulas pueden tornarse vesiculosas. El diagnóstico se ayuda con la búsqueda de una exposición a los artrópodos y por la consideración del trabajo y actividades recientes del paciente. 5.1.2 Principales artrópodos Pulgas: Son ectoparásitos que se alimentan de perros, gatos, seres humanos y otras especies. La saliva de las pulgas produce urticaria papulosa en las personas sensibles. Para romper el ciclo de vida de la pulga deben tratarse casa mascotas con insecticidas de acción rápida, insecticidas residuales y un regulador del crecimiento, es evidente que esto es un trabajo repetitivo. Chinches de la cama: En las hendiduras de las camas o muebles de la casa, las mordeduras tienden a presentarse en líneas o agrupamientos. La urticaria papulosa es una lesión característica de las mordeduras de la chinche de la cama (Cimex lectularius). Con frecuencia la chinche besucona produce mordedura dolorosa. Garrapatas: Por lo general, se recogen al frotarse contra la vegetación de poca altura, pueden transmitir la fiebre exantemática de las

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Montañas Rocallosas, la enfermedad de Lyme, la fiebre recidivante y la erliquiosis. Niguas o chinches rojas: Son larvas de trombículos, por lo general restringidos a hábitat particulares (p. ej., sembradíos de bayas, arbolados, praderas, arbustos de los terraplenes en Australia, granjas avícolas), que atacan a los seres humanos alrededor de las muñecas, en las partes flexoras o extensoras y que originan pápulas eritematosas elevadas muy pruriginosas después de muchas horas. Las niguas se pueden observar en ocasiones en el centro de las pápulas que todavía permanecen sin rascar. Ácaros de aves y de roedores: Más grandes que las niguas, estos ácaros infestan los sitios de reposo de las palomas o los nidos de las aves en los aleros de los tejados. Las mordeduras son múltiples en cualquier parte del cuerpo. Las unidades de aire acondicionado pueden succionar a los ácaros de las aves e infestar a los habitantes de la casa. Los ácaros de los roedores provenientes de ratones y ratas, pueden ocasionar efectos similares. Los roedores se pueden infestar con ácaros de aves. Es fácil omitir el diagnóstico de los ácaros de aves o roedores. Ácaros en los productos almacenados: Son blancos, casi invisibles, e infestan los productos como copra, vainas de vainilla, azúcar, paja, semillas de algodón y cereales. Pueden atacar a las personas que manejan estos productos, en especial en las manos y antebrazos, algunas veces en los pies. La infestación de las camas puede causar dermatitis generalizada. Orugas de palomillas con pelos urticariantes: Los pelos se desprenden de los capullos o se transportan por las palomillas recién salidas y producen brotes intensos, a menudo estacionales después de la emergencia masiva. En el este de EUA, una causa es la ocneria.

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5.1.3 Diagnóstico diferencial Los artrópodos deben considerarse en el diagnóstico diferencial de aquellas lesiones de la piel que manifiesten cualesquiera de los síntomas descritos antes. Son útiles las lociones o cremas de corticosteroides. En caso de sospechar una infección secundaria se pueden aplicar antibióticos tópicos. Las lesiones localizadas persistentes se tratan por medio de corticosteroides intralesionales. Las picaduras producidas por muchos artrópodos se alivian con la aplicación de polvo de papaína (ablandador de carne de Adolph) mezclado con agua, o de cloruro de aluminio hexahidratado (XeracAC). Para la inmunoterapia de los pacientes en riesgo de anafilaxia se dispone de extractos de los venenos de abejas, avispas y avispones.

5.2 Parasitosis de Artrópodos de Especies Domésticas 5.2.1 Bovinos, ovinos y caprinos • • • Garrapata común del bovino Boophilus microplus, Otobius megnini. Sarna bovina: Psoroptes bovis, Chorioptes bovis. Sarna ovina: Psoroptes ovis, Chorioptes ovis.

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Otros ácaros productores de sarna ovina: Sarcoptes ovis, Psorergates

ovis. Demodex ovis. • Piojos de bovino: Damalinia bovis, Haematopinus euristernus,

Linognathus vituli. • • • • Piojos de ovino: Damalinia ovis, Linognathus pedalis. Mosca de los cuernos: Haematobia irritans Miiasis cavitaria (ovinos). Oestrus ovis. Identificación. Miiasis cutáneas: Cochliomyia hominivorax, C. macellaria, Phaenicia

sericata ("bichera"). Dermatobia hominis ("ura").

5.2.2 Perro • • • • • • • Piojos: Trichodectes canis, Heterodoxus spiniger Pulgas: Ctenocephalides felis, C. Canis Garrapatas: Rhipicephalus sanguineus Amblyomma sp Demodicosis: Demodex canis Sarna sarcóptica: Sarcoptes scabiei. Otoacariasis: Otodectes cynotis. Stomoxys calcitrans

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5.2.3 Gato • • • Sarna: Notoedres cati. Garrapatas: Rhipicephalus sanguineus Pulgas: Ctenocephalides felis y C. canis

5.2.4 Caballo • • • Gasterofilosis: Gasterophilus nasalis, G. Intestinalis Piojos: Damalinia equi, Haematopinus asini. Sarna: Psoroptes equi, Chorioptes equi, Sarcoptes equi.

5.2.5 Aves de Corral • • • • • Piojos: Malófagos. Pulgas: Echidnophaga gallinacea. Pulex irritans Dermanyssus gallinae Garrapatas: Argas persicus Sarna: Cnemidocoptes mutans, C. gallinae 5.2.6 Conejos

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Sarna: Psoroptes cuniculi, Sarcoptes scabiei, Notoedres cuniculi.

5.3 Parasitosis de Artrópodos en el Hombre 5.3.1 Sarna humana (escabiosis) Enfermedad parasitaria causada por Sarcoptes scabiei. Surcos negruzcos de 5 a 15 mm de longitud con abultamientos en los extremos (eminencia acarídica) Las zonas de predilección son las caras laterales de los dedos y las caras anteriores de la muñeca. También se observan numerosas huellas de excoriaciones acompañadas en ocasiones de finas vesículas mas o menos translúcidas. En el niño las lesiones afectan más frecuentemente a los pies con aparición de numerosas pápulas excoriadas extremadamente pruruginosas. Diagnóstico • Diagnóstico clínico: mediante la anamnesis (prurito intenso, de predominio nocturno y carácter familiar) y la exploración física del niño (localizar los surcos y eminencias acarinas, pápulas y vesículas). • Diagnóstico de laboratorio: conviene siempre confirmar el diagnóstico clínico mediante microscopía óptica. Para ello, se utiliza la prueba de Müller, que consiste en depositar una gota de aceite en la piel, después raspar la pápula acarina con un bisturí y realizar una extensión en un portaobjetos visualizando así los ácaros o sus huevos. • Diagnóstico histológico: la biopsia cutánea sólo está indicada en casos de duda diagnóstica y se realiza en las eminencias acarinas, donde se ubica el ácaro y/o los huevos. La histología demostrará la presencia del 54

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parásito dentro del túnel subcórneo y una dermatitis espongiforme con abundantes eosinófilos. • Diagnóstico diferencial Se debe plantear el diagnóstico

diferencial de la escabiosis con las siguientes entidades diagnósticas: • Dermatitis atópica: también se caracteriza por pápulas

pruriginosas en cara, cuello, tronco y superficies extensoras de miembros, pero no se afectan palmas y plantas, espacios interdigitales, genitales y axilas, como en la sarna. La dermatitis atópica es una enfermedad crónica que cursa en brotes, no es contagiosa y la aparición de las lesiones es simultánea y no progresiva como en la escabiosis. • Dermatitis de contacto: frecuentes en el área del pañal en lactantes y en los pies en niños mayores (por fricciones del calzado). 5.3.2 Pediculosis Es una afección cutánea producida por la infestación de piojos o ladillas (Pediculus humanus y Phyhirus pubis), se localiza fundamentalmente en cuero cabelludo y en pubis. Los síntomas característicos son la sensación de cosquilleo, picazón producida por la reacción alérgica a las picaduras y lesiones en el cuero cabelludo producidas por rascarse las cuales pueden infectarse. Diagnóstico Sin embargo, a veces, el parásito adulto es difícil de encontrar y sólo están presentes las liendres, que son de color blanco grisáceo y se distinguen de la caspa porque no se desprenden fácilmente. Por tanto, debido a que la presencia de liendres no siempre supone infestación activa, algunos

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autores sugieren que el diagnóstico debe basarse en el hallazgo de un parásito adulto. El método diagnóstico más eficaz consiste en una minuciosa inspección del cuero cabelludo peinando varias veces el cabello mechón a mechón desde la raíz a la punta y con una liendrera (peines de púa fina con separación entre púas de 0,2-0,3 mm). Una fuente luminosa potente sobre el cuero cabelludo nos permitirá observar cómo el piojo adulto huye de la luz y se desplaza con rapidez. Si el cabello está húmedo, los piojos se mueven torpemente, pudiendo identificarse y eliminarse más fácilmente. Diagnóstico diferencial Se debe evitar el error diagnóstico con: • Pitiriasis seca (caspa): la caspa se desprende con el movimiento del cuero cabelludo y las liendres únicamente radicando en ellas con la uña hasta la punta del cabello. • Otros insectos. • Gotas de gel o espumas para el cabello. • Bolita de ropa o pelusas. • Vainas externas de queratina retenidas en la raíz del cabello. • Costras de heridas, dermatitis seborreicas.

5.3.3 Trombiculosis

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Reacciones inmunitarias frente a picaduras de ácaros. Presenta pequeñas lesiones puruginosas a veces alineadas, que se localizan en un lugar cualquiera del tegumento con predilección de zonas en constricción. 5.3.4 Democidiosis La familia Demodicidae está formada por ácaros de cutícula dura, vermiformes, en forma de cigarro, con el idiosoma estriado transversalmente, y con 4 pares de patas cortas. Las especies de interés en el hombre son Demodex folliculorum longus (Demodex folliculorum) y Demodex folliculorum brevis (Demodex brevis), que se alojan en los folículos pilosos y en las glándulas sebáceas, respectivamente. Para su diagnóstico se han de arrancar unas 8-10 pestañas del párpado afecto, o extraer la materia grasa de los folículos por expresión del borde palpebral, colocarlos sobre un portaobjetos, con una gota de xilol en el segundo caso, y observarlos al microscopio (10X y 40X). Al igual que el resto de los artrópodos de la subclase Acarina, D. folliculorum presenta un cuerpo fusionado, pudiéndose diferenciar dos partes, el gnatosoma o parte anterior donde se localizan las piezas bucales, y el idiosoma que se corresponde con la porción posterior del cuerpo. A nivel del gnatosoma se aprecia una diferenciación del aparato bucal caracterizado por la presencia de un par de quelíceros, un par de pedipalpos y un órgano central o hipostoma. A su vez, el idiosoma se divide en una porción anterior o podosoma, que se corresponde con la región donde se encuentra la base de implantación de los 4 pares de patas, y una porción posterior u opistosoma, que en el caso de Demodex aparece con una estriación transversal característica.

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En las hembras, a nivel de la porción ventral del idiosoma aparecen el orificio genital y anal, así como la base de inserción de las patas. En los machos, el orificio genital se localiza en el dorso. Las principales características morfológicas que permiten la identificación de los ácaros del género son su forma elongada, sus 4 pares de patas cortas, a modo de muñones, y la estriación transversal del opistosoma. D. folliculorum tiene una longitud media de unos 250-300 µm, siendo mayor la hembra que el macho. Además, presenta una extremidad posterior redondeada. Los huevos de D. folliculorum poseen una morfología en punta de flecha. Por su parte, D. brevis presenta una longitud de unos 150-200 µm, con un extremo posterior puntiagudo. El estadio de huevo presenta una morfología ovalada. La infestación en el hombre por ácaros del género Demodex puede ser asintomática, o bien producir un amplio espectro de manifestaciones clínicas, existiendo una relación directa entre el grado de parasitación y la intensidad de los síntomas. Por ello, para realizar un estudio parasitológico completo es necesario, además de observar su presencia, llevar a cabo un estudio cuantitativo indicativo del índice de parasitación. El hallazgo de 4-5 ácaros del género Demodex por pestaña se interpreta como un grado intenso de parasitación. La existencia de un único ácaro en todas las pestañas analizadas no puede ser interpretada como significativa de infección. Demodex está implicado en cuadros oculares como conjuntivitis, chalazion y granulomas, produciendo enrojecimiento palpebral, prurito, caída de pestañas y aparición de costras y/o escamas en el párpado. La parasitación por D. folliculorum también se ha asociado a cuadros cutáneos de rosácea y dermatitis seborreica, así como a erupciones pápulo-nodulares pruriginosas en pacientes con SIDA. En estos casos las biopsias cutáneas permiten observar la presencia de D. folliculorum a nivel de las zonas afectas. A pesar de esta evidencia todavía se discute su verdadera 58

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significación ya que existen casos en los que el proceso responde al tratamiento con acaricidas, pero en ocasiones llega a desaparecer con el uso de metronidazol administrado por vía oral y por vía tópica. Finalmente, es de interés remarcar algunos aspectos en relación a un posible diagnóstico diferencial, así como a la posible implicación de otros parásitos capaces de producir patología ocular. En este sentido, hemos de considerar agentes como las amebas del género Acanthamoeba, protozoos como Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi en la expresión de la enfermedad de Chagas, con el conocido signo de Romaña (edema palpebral y conjuntivitis), nemátodos como Toxocara, larvas de Taenia solium (cisticercosis), filarias como Onchocerca volvulus y Loa loa, larvas de mosca (miasis ocular), siendo las más frecuentemente implicadas en nuestro medio las de la especie Oestrus ovis, y artrópodos como Phthirus pubis o Pediculus capiti que pueden aislarse a partir de las pestañas del paciente en cualquiera de sus fases (huevos, larvas y en forma adulta). La observación microscópica de la presencia de un artrópodo obliga a diferenciar, en primer lugar, entre los insectos y los ácaros, basándonos fundamentalmente en la posibilidad o no de distinguir la división del cuerpo del parásito en partes reconocidas como cabeza, tórax y abdomen, como ocurre en el caso de los insectos, a diferencia de los ácaros que presentan un cuerpo fusionado. El segundo aspecto de interés para diferenciar entre insectos y ácaros se basa en la presencia de tres pares de patas en los insectos, y de cuatro pares en el caso de los ácaros, sin olvidar que en estos, las fases larvarias poseen tan solo tres pares de patas hasta el desarrollo de la forma adulta definitiva. 5.3.5 Miasis Una miasis es la parasitación de tejidos y órganos de vertebrados por larvas de mosca.

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Aunque hay moscas especializadas en este tipo de parasitismo, como Dermatobia hominis, en algunas especies ocurre accidentalmente, por ejemplo por su ingestión. La miasis se puede producir en múltiples partes del cuerpo: aparato digestivo, vulva, interior del párpado, heridas.

Casos beneficiosos En algunos casos una infección de este tipo ha sido beneficiosa e incluso se ha provocado voluntariamente en el tratamiento de heridas. Las larvas de la mosca verde se comen selectivamente la carne putrefacta de la herida evitando que la gangrena progrese llegando a evitar una amputación. Antes del descubrimiento de la penicilina este tratamiento era la única posibilidad de tratar una gangrena aparte de la amputación. La D. hominis produce una miasis obligada pues debe cumplir necesariamente una fase parasitaria en animales, afectando principalmente al ganado bovino, aves y accidentalmente al hombre. La mosca adulta mide 15 a 18 mm, su abdomen es de color azul metálico y posee pinzas bucales atrofiadas. En el momento de la oviposición, captura artrópodos hematófagos, sobre los cuales deposita los huevos. Cuando el artrópodo se posa sobre un hospedero de sangre caliente para alimentarse, los huevos eclosionan y emergen las larvas que penetran la piel dejando un orificio para respirar. En este lugar la larva se alimenta, crece y muda 2 veces. En su primer estadio es alargada, y tiene el extremo anterior más prominente. En su estadio final tiene aspecto de tonel, con ganchos bucales desarrollados en su parte anterior, 4 a 6 corridas de ganchitos cortos dirigidos hacia atrás en los segmentos abdominales y espiráculos en el extremo 60

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posterior. Finalmente, la larva abandona el huésped y cae al suelo donde se entierra y se transforma en pupa. Clínicamente, se presenta como una lesión eritematosa, forunculoide, dolorosa, con un orificio central y que exuda líquido sanguinolento o purulento. Se ubica en zonas expuestas de la piel, tales como cuero cabelludo, piernas y brazos, región costal e incluso en párpados. En la literatura científica se han descrito casos de dermatobiasis cerebral y uno de miasis vaginal. El diagnóstico se basa en las características de la lesión y en los antecedentes epidemiológicos, y se confirma con la extracción de la larva y su posterior análisis morfológico. El tratamiento consiste en la extracción quirúrgica de la larva, la que puede ser facilitada por la aplicación de vaselina. Se ha descrito además, la utilización de grasa de tocino y la inyección de lidocaína a las larvas; esto último hace innecesaria la extracción quirúrgica por incisión y exploración. En caso de sobre-infección bacteriana se debe agregar antibiótico. Creemos importante considerar este diagnóstico en pacientes que consulten por lesiones cutáneas con las características descritas y que refieran haber residido o viajado recientemente a zonas endémicas, sobre todo considerando el aumento cada vez mayor de viajes a dichas regiones. 5.3.6 Picadura de Arañas 5.3.6.1 Tarántula Son arañas de gran tamaño y pilosidad (araña peluda, araña pollera), pueden llegar a tener una envergadura de 30 centímetros. Aunque su aspecto es intimidante, no representan peligro real para el humano, pues el efecto de su veneno es local, leve y pasajero. Viven en 61

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madrigueras, en grietas y debajo de troncos. En América no se conocen especies que produzcan envenenamiento sistémico. El manejo se reduce a observación y analgésicos. 5.3.6.2 Loxoscelismo Araña violín o reclusa No más de 12 familias de arañas tienen la capacidad de generar dermonecrosis como consecuencia de su mordedura. La que representa mayor peligro por su distribución y la capacidad necrotizante de su veneno, es la familia loxoscelidae, género loxosceles, especialmente una de sus especies denominada araña violín o reclusa. Su distribución es amplia en América, región mediterránea y Europa. Se le llama reclusa por sus hábitos nocturnos y su alejamiento natural de las áreas de actividad. Por lo general se encuentran dentro de oquedades de las construcciones o incluso dentro de la ropa colgada, por lo que es muy común que la mordedura ocurra cuando la persona va a vestirse o secarse después del baño. El esconderse en cajas de mercancías y alimentos hace que se pueda encontrar en casi cualquier parte. Su cuerpo puede medir entre 1 y 5 centímetros forma de violín. La característica clínica clásica de la mordedura es la presencia de ardor (como “quemadura de cigarrillo”), eritema y edema locales que progresan en pocos días a cambios cutáneos que pasando por un color violáceo de la zona, terminan en necrosis muy dolorosa de la zona afectada (escozor, edema e induración, seguidas en algunos casos de necrosis). A veces, el signo de mordedura de esta araña se manifiesta como una vesícula rodeada de un halo eritematoso. Las manifestaciones sistémicas son poco frecuentes. Pero también se ha observado que la mordedura de esta araña, pasa a menudo desapercibida (lo 62 con las extremidades desplegadas, es de color marrón y tiene en el dorso (cefalotórax)una marca en

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que hace difícil su identificación) y son entonces los cambios de dermatonecrosis los que hacen sospechar el diagnóstico, estos cambios pueden aparecer entre uno y 14 días después del contacto. Las zonas donde la necrosis se presenta con mayor frecuencia son el abdomen, los muslos y los glúteos. El curso de este fenómeno puede conducir a sepsis de tejidos blandos. La úlcera resultante puede tardar mucho en sanar. La mayoría de las víctimas reciben una dosis pequeña de veneno, por lo que las manifestaciones son de curso benigno. Sin embargo los niños y los pacientes debilitados pueden sufrir reacciones severas. En algunas personas, la ausencia de reacción a la mordedura sugiere el desarrollo de inmunidad adquirida al veneno. Las reacciones sistémicas del veneno se

desarrollan durante las siguientes 24 a 96 horas después de la mordedura. El aspecto y severidad de las lesiones de piel no se relacionan con la presencia o severidad de la reacción sistémica. Las acciones del veneno las podemos dividir en proteolítica, coagulante con consumo de fibrinógeno y una acción hemolítica. Se presentan también signos de toxicidad pancreática y hepática. Se describen casos de edema pulmonar e insuficiencia cardiaca. Se puede presentar hematuria como efecto directo del veneno en el tracto urinario. El veneno produce también agregación plaquetaria y consumo de fibrinógeno que puede conducir a coagulación intravascular diseminada por la acción del veneno sobre el endotelio.

5.3.6.2.1 Diagnóstico El diagnóstico de este tipo de

envenenamiento es casi siempre presuntivo, la araña raramente es identificada y son los cambios en la piel y el saber de la existencia de estas arañas en la zona, lo que sugiere el origen de las lesiones. La induración de la piel con 63

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palidez perilesional (indicativo de isquemia tisular) o una zona inexplicable de equimosis, acompañadas de anemia hemolítica y hemoglobinuria, fiebre y dolor abdominal deben hacer sospechar el origen del problema. El seguimiento de los cambios hematológicos, de las pruebas de función renal y hepática son importantes. Los estudios de coagulación deben ser seriados incluyendo además del PT (tiempo de protrombina) a detectar la presencia de hemólisis. Tratamiento Existe un antiveneno fabricado en Brasil, sin embargo los resultados no han sido del todo satisfactorios debido a que el tiempo que transcurre entre el incidente y la consulta es en la mayoría de los casos, prolongado con un promedio de 24 horas, siendo lo ideal aplicarlo entre las 2 y 4 horas. En la forma cutánea se recomiendan 5 ampollas. En la forma cutanéo visceral se indican 10 ampollas. El tratamiento se dirige al control de la reacción sistémica y controlar la evolución de las lesiones de piel. El manejo del paciente es multidisciplinario. Los pacientes con lesiones de piel del tipo de las descritas, deben ser vigilados estrechamente. Aunque la mordedura no es en si misma causante de infección, se puede presentar sobre infección bacteriana, especialmente por estafilococos y estreptococos. En casos raros se puede desarrollar una fascitis necrotizante. El uso de inhibidores de la quimiotaxis de los neutrófilos y PTT (tiempo parcial de tromboplastina) fibrinógeno y Dímero D. El recuento de reticulocitos nos ayuda

(Dapsona) se ha utilizado con éxito en la reducción del tamaño de la dermatonecrosis, sin embargo, es una medicación de uso por parte del especialista. El oxígeno hiperbárico se ha utilizado con éxito en la disminución del área de tejido lesionado. Actualmente se comienzan a utilizar antivenenos de fracciones purificadas del antisuero con menos poder antigénico y por lo tanto menos reacciones adversas. También se ha propuesto el uso de antivenenos in situ, 64

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para disminuir la dermatonecrosis, siempre y cuando se utilice antes de seis horas. Aspecto de la mordedura por araña reclusa. 5.3.6.3 Latrodectismo Araña Viuda Negra Se denomina así al envenenamiento por mordedura de la araña conocida como viuda negra. Al contrario de lo que se cree, no son agresivas y su mordedura ocurre por provocación o compresión inadvertida. Además de su tamaño relativamente pequeño ( 8 a 40 mm) la presencia de una marca de color rojo en forma de reloj de arena en el abdomen es característica. El efecto principal del veneno (alfa

latrotoxina) es una marcada estimulación sobre las fibras colinérgicas que se manifiestan como espasmos musculares tanto del músculo estriado como del músculo liso, generando un cuadro que simula un abdomen agudo, además se presentan sialorrea, sudoración y rinorrea. El paciente consulta por escozor de

aparición aguda en el área de la mordedura, cólica y espasmos musculares abdominales descritos como dolorosos. Se presentan también alteraciones autonómicas como hipertensión y sudoración profusa. La mordedura se produce por provocación casi siempre inadvertida, al manipular objetos arrumados en los que se esconde, zapatos o guantes. La lesión inicial es poco dolorosa, pero en cuestión de poco tiempo su intensidad aumenta, se presentan además edema, y aumento del volumen de los ganglios linfáticos regionales. Se desarrolla una lesión característica circular en forma de “tiro al blanco”, pero es común encontrar lesiones de diversas formas y tamaños, asociadas a eritema o palidez perilesional. Es común la aparición de espasmos musculares próximos 65

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al sitio de la mordedura. Se ha descrito un patrón de sudoración característico en el labio superior. Dentro de los diagnósticos diferenciales debemos considerar el abdomen agudo y el infarto agudo del miocardio. El cuadro puede simular también una intoxicación alimenticia. Se han descrito casos en los que se presenta desorientación y disforia, por lo que el diagnostico diferencial incluye también la intoxicación por cocaína, meningitis y brotes psicóticos agudos. Tratamiento La analgesia se considera la piedra angular del manejo del envenenamiento. Se recomiendan los opioides como la morfina y la meperidina si el dolor es muy intenso. Las benzodiazepinas se utilizan como relajantes musculares, disminuyen la ansiedad y provocan relajación muscular de origen central. El uso de antiveneno se reserva para los casos en donde el dolor es muy severo o se desencadena una crisis hipertensiva de difícil control. Se recomiendan 2 ampollas IV. Algunos autores recomiendan el uso de gluconato de calcio al 10%, 2 a 3 cc. IV para manejar los espasmos musculares. También se usa el metocarbamol a dosis de 5 a 10 mg/Kg en adultos IV cada 4 horas. En los niños se prefiere el Diazepam 0.1 a 0.25 mg/Kg. cada 4 horas. El uso de neostigmina (previa aplicación de atropina para prevenir un bajo gasto cardiaco severo por bradicardia) se utiliza para el manejo de los pacientes que presentan agotamiento de acetil colina. La dosis recomendada es de 0.5 a 1 mg IV cada 8 horas. Todos estos medicamentos deben utilizarse en condiciones de estricto monitoreo de los signos vitales y el ritmo cardiaco, de manera ideal en una UCI. 66

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5.3.6.4 Phoneutrismo La agresiva araña de las bananeras Dentro del grupo de las arañas se considera a esta especie una de las más agresivas y que intentar morder a la menor provocación. Se conocen como araña de las bananeras por ser las cajas de frutas su sitio preferido, además de todos los lugares de una casa, incluidos el calzado y la ropa. Son las responsables de la mayoría de los accidentes por mordedura de araña. Su veneno está compuesto por polipéptidos como la histamina y la serotonina. Hay una liberación masiva de acetil colina y catecolaminas. La mordedura es dolorosa en grado variable, acompañado de edema y alteraciones sensitivas. Se describen fasciculaciones. El cuadro de envenenamiento sistémico se caracteriza por aumento de la frecuencia cardiaca y elevación de la presión arterial, dolor abdominal y sialorrea. Existe un riesgo importante de desarrollar diferentes tipos de arritmias cardiacas y cambios neurológicos del tipo de la agitación psicomotora. Tratamiento Además del manejo del dolor se recomienda el uso de suero antiarácnidico 2 a 4 ampollas en solución salina. El paciente debe permanecer hospitalizado al menos 24 horas. El tratamiento que se dirige, como ya dijimos, al control del dolor con analgésicos orales. Algunos recomiendan el uso in situ de lídocaina al 2% sin epinefrina en dosis de 1 a 2 cc para niños y 2 a 4 cc para adultos. esta dosis puede repetirse hasta en tres oportunidades con intervalo de una hora. 67

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El paciente debe estar en observación al menos 24 horas. Algunos sueros disponibles en Colombia: Suero antiaracnídico polivalente del Instituto Butantan específico para Phoneutria ssp, loxosceles spp y picaduras de escorpión (Tytius spp). Suero producido por el instituto Bioclón de Mexico específico para Latrodectus spp.

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II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

6.- Conclusiones • Los diferentes métodos para el diagnóstico en infecciones de nos permitirán identificar entidad nosológica, síndrome, o

parasitarias

cualquier condición, para posteriormente poder tratarla adecuadamente.

La amebiasis es una de las parasitosis más tempranamente reconocidas

y universales. Es la cuarta causa de muerte en el mundo debida a infección por protozoarios después del paludismo, la enfermedad de Chagas y la leishmaniasis, y la tercera causa de morbilidad después del paludismo y la tricomoniasis. Centro y Suramérica, África y Asia se consideran zonas endémicas para amebiasis. • La malaria es un problema de salud pública en más de 90

países, con una prevalencia de 300 -5000 millones de casos anuales, esta enfermedad es transmitido por la picadura del mosquito Anopheles hembra; la cloroquina es el fármaco de elección en zonas sin resistencia y la mefloquina en donde existe resistencia al fármaco anterior otra alternativa en zonas de resistencia es la asociación de ésta y proguanil y doxiciclina.

La leishmaniasis es un grupo de enfermedades de distribución

mundial, causada por especies de parásitos protozoos diminutos del género Leishmania. La leishmaniasis cutánea es la variante más frecuente. Con ella aparecen varías úlceras en la piel de la cara, los brazos y las piernas, que pueden dejar cicatrices permanentes. La leishmaniasis visceral es la forma más grave de la enfermedad, siendo mortal casi en la totalidad de los casos si el enfermo no recibe el tratamiento adecuado Existen en el Perú dos formas principales de la leishmaniasis mucocutánea definida por características geográficas y clínicas: la leishmaniasis andina 69

II SEMINARIO: DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES PARASITARIAS

(uta) y la leishmaniasis selvática (espundia); siendo los agentes etiológicos del subgénero Viannia. • La parasitosis por helmintos que afectan hombre son dadas por la mala higiene o descuido que puede darse a la hora de ingerir algún tipo de alimento. Pues en las parasitosis por fasciolasis, citicercosis e hidatidosis es el hospedero intermediario o accidental. Debe tomarse con mucho cuidado los síntomas porque esto ayuda al posible diagnostico que se pueda dar, pues solo con los síntomas no se puede verificar la presencias de estos parásitos en el organismo. Actualmente existen muchos métodos para diagnosticar estas parasitosis, es necesario utilizar las más modernas y acertadas.

La mejor manera de diagnosticar ascaridiosis en el laboratorio es

por la identificación en heces de los huevecillos característicos de áscaris. En muchas ocasiones se puede observar la presencia de lombrices adultas en las heces, identificadas por el propio huésped. la suboclusión o la oclusión del intestino puede ser detectada por radiografía de abdomen. La radiografía también puede ayudar en el diagnóstico de áscaris durante su migración por pulmón, se toma una serie con el objetivo de demostrar infiltraciones cambiantes. • El cultivo de heces en placas de agar fue el más sensible para el

diagnóstico de Strongyloides stercoralis. La alta sensibilidad y especificidad de la prueba ELISA-IgG permitiría su diagnóstico directo de esta infección parasitaria.

Existe muy pocos métodos para el diagnostico de Toxocariosis entre

ellos Elisa, Western Blot, Biopsia e inmunoanálisis enzimático. Western Blot es el más eficaz ya que si en el método de ELISA sale negativo con este podríamos eliminar toda sospecha definitivamente.

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Muchos Artrópodos parasitan tanto al hombre como a otros

vertebrados siendo la mayoría de estos ectoparásitos, también la mayoría suele producir síntomas similares como manchas y abultamientos producidos principalmente como respuesta del sistema inmune del hospedero a las sustancias secretadas por el parásito durante la picadura. Dependiendo del tipo de Artrópodo el daño y tratamiento será diferente, en el caso de insectos solo causaran daños externos, excepto el caso que sean vectores de protozoarios parásitos, y su tratamiento será simple. Los arácnidos no suelen actuar como parásitos, conviven con otros mamíferos y solo atacan como defensa.

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