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escalas de valoración en geriatria

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ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA

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Función cognoscitiva Minimental test de Folstein Escala de queja de memoria Escala de demencia de Blessed, Timilson y Roth (1968) Estado del afecto Escala de Yesavage Escala de Hamilton de Ansiedad Función física Índice o escala de Barthel Índice de Katz Función instrumental Escala de Lawton y Brody Medidas de Evaluación Basadas en la Ejecución Incorporarse de una silla Balance estático en posición de pie Velocidad de la marcha Marcha en tándem Marcha con vaso con agua Alcance funcional Fuerza de agarre Escala de Tinetti prueba de marcha Escala de Tinetti prueba de balance Test del equilibrio bajo condiciones alteradas (TEPSA) Escala de autoeficacia relacionada con temor a caer FES I escala de autoeficacia relacionada con caídas Riesgo para adquirir úlceras por Presión Escala de Braden Escala para determinar delirium: CAM Valoración de ABC Social Riesgo de admisión hospitalaria: HARP

2 3 4 6 7 8 9 11 12 12 12 13 13 13 13 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera

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MINIMENTAL TEST DE FOLSTEIN
ORIENTACIÓN
Diga en que: 1. Año nos encontramos 2. Mes 3. Día 4. Día / semana 5. Hora (mañana – tarde – noche) 1. País nos encontramos 2. Departamento 3. Ciudad 4. Barrio o Vereda 5. Lugar o sitio Calificación Puntaje 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

En qué

MEMORIA
Diga tres nombres: casa, mesa, árbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los repita. Un punto por cada una. Repítalos hasta que el paciente los registre. Anote el número de ensayos 3

ATENCION Y CÁLCULO
Restar de 100 – 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta Correcta. (93, 86, 79, 72, 65, ) Si tiene 100 pesos y se gasta 7, cuanto le queda? Decir los meses del año al revés (Diciembre, Noviembre, Octubre, Septiembre, Agosto) Realizar uno u Otro: (números o meses) 5

EVOCACIÓN
Recuerde las tres palabras que le repetí antes. Registre el número de palabras que recuerde. 3

LENGUAJE
Denominar dos objetos (reloj, lápiz) Repetir: En un trigal había cinco perros Comprensión: Obedecer una orden en tres etapas: “Tome la hoja con su mano derecha, dóblela por la mitad y póngala en el suelo” Lea y obedezca la siguiente orden: “Cierre los Ojos” “Escriba una frase COMPLETA” “Copie el diseño o dibujo” 2 1 3 1 1 1

PUNTAJE

______/30

Interpretación: ≥ 27 puntos: normal 24 a 26 puntos: deterioro cognoscitivo leve 16 a 23 puntos: deterioro cognoscitivo moderado ≤ de16 puntos: deterioro cognoscitivo severo

Escalas de valoración geriátrica. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera

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Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 3 .Escalas de valoración geriátrica.

ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED.) 5. Incapacidad para orientarse en calles familiares 6. discriminar entre pacientes médicos y Enfermeras). Errores y olvidos frecuentes en la Secuencia de vestirse.Incapacidad para recordar listas cortas de elementos (por ej.Incapacidad para valorar el entorno (ejemplo: reconocer si está en casa o en el hospital. Comer a. 7.años ------. Vestir a. 0 1 2 3 0 1 2 4 Escalas de valoración geriátrica. solo con la cuchara c. TIMLISON Y ROTH (1968) Paciente --------------------------------------------------------------------------------------------Edad ----. Ha de ser alimentado 10.Incapacidad para recordar hechos recientes 8. Limpiamente con los cubiertos adecuados b. Compras etc.Incapacidad para orientarse en casa 5.Incapacidad para realizar tareas domesticas 3. Desanimadamente. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera .Tendencia a rememorar el pasado INCAPACIDAD Total INCAPACIDAD Parcial NINGUNA INCAPACIDAD 1 ½ 0 ½ 1 0 1 ½ 0 1 1/2 0 1 ½ 0 1 ½ 0 1 ½ 0 1 ½ 0 Cambios en los hábitos 9. Fallos ocasionales (en el abotonamiento) c. Se viste sin ayuda b.sexo -----------------Fecha de la valoración------- Cambios en la ejecución de las Actividades diarias 1.Incapacidad para el uso de pequeñas Cantidades de dinero. 4. Sólidos simples (galletas) d.

Perturbación del control emocional (Aumento de la susceptibilidad e irritabilidad 17. Indiscreciones sexuales (de aparición reciente) 20. Hiperactividad no justificada 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Escalas de valoración geriátrica. Falta de interés en las aficiones habituales 21. Incapaz de vestirse 11. b. Respuesta emocional disminuida 19. 13. Control de esfínteres a. Retraimiento creciente 12. d. Egocentrismo aumentado. Afectividad embotada 16. Normal Incontinencia urinaria ocasional Incontinencia urinaria frecuente Incontinencia doble 3 0 1 2 3 Cambios de personalidad y conducta Sin cambios 11. c.d. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 5 . Disminución de la iniciativa o apatía progresiva 22. Hilaridad inapropiada 18. Pérdida de interés por los sentimientos De otros 15.

YESAVAGE (GDS) Está usted satisfecho con su vida? Ha abandonado cosas y actividades que antes le gustaban? Siente que su vida está vacía? Se aburre con frecuencia? Está usted de buen ánimo la mayor parte del tiempo? Siente que algo malo le va a ocurrir? Se siente contento la mayor parte del tiempo? SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO A menudo se siente indefenso? Prefiere quedarse en la casa más que salir y hacer cosas SI nuevas? SI Cree usted que tiene menos memoria que el resto de la gente? SI Piensa que es maravilloso estar vivo? Se siente inútil? Se siente lleno de alegría? Cree que su situación no tiene esperanza? Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? SI SI SI SI Sume un punto por cada respuesta en negrilla y subrayada: _______ Puntaje total Sume un punto por cada respuesta en negrilla y subrayada ___________ Puntaje total Interpretación 0-5 Normal 6-10 Depresión subsindromal ó síntomas depresivos ≥ de 11 Depresión mayor Escalas de valoración geriátrica.ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 6 .

5. Sensación de debilidad. Visión borrosa. Hemorragia genital. Sensación de ahogo 0 1 2 3 respiratorios o falta de aire. Piloerección (pelos de 0 1 2 3 autónomo punta). eructo. agitación nerviosa: manos. Funciones Dificultad de concentración. Comportamiento Tenso. Inquietud: va y viene. Insatisfacción en las diversiones. Tics en los parpados Puntaje total 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Escalas de valoración geriátrica. Suspiros.ESCALA DE HAMILTON: ANSIEDAD Se siente tenso o ansioso? Si Se preocupa mucho acerca de las cosas? Si Si las dos son positivas aplique escala de Hamilton Indique la intensidad con que se cumplieron o no. aprensión (anticipación 0 1 2 3 ansioso temerosa). Tendencia a la sudoración. Comportamiento 0 1 2 3 fisiológico: Traga saliva. Falta del genitourinarios y período menstrual. Dispepsia. Voz quebrada 8. Sensaciones de inquitud. Reacciones de sobresalto. ritmo respiratorio acelerado. Cambios de humos 0 1 2 3 a lo largo del día. los síntomas que se describen en cada uno de los 14 ítems. 3. Síntomas Micciones frecuentes. enrollar el pañuelo. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 7 . irritabilidad 2. Sensación de hormigueo 9. 4. sistema nervioso Vértigos. Miedos/ temores A la oscuridad. Impotencia. tics. 0 1 2 3 digestión lenta. Estado de ánimo Inquietud. Sensaciones de "baja presión" o desmayos. Síntomas del Boca seca. Disnea (dificultad para respirar). Mala memoria. Gases. Pupilas dilatadas. ruido intestinal. Rechinar de 0 1 2 3 dientes. A 0 1 2 3 los animales. Rigidez muscular. Síntomas Taquicardia. aumento del tono muscular suspiros. Perdida de peso. Micción imperiosa. Temblor. 0 1 2 3 Extrasístoles (arritmias cardíacas benignas). durante el último mes. Llanto fácil. sensación de estomago vacío. A la circulación. Sudoración. Síntomas Opresión o constricción en el pecho. de reposo. Cefalea de tensión. Tensión Sensaciones de tensión. Rubor. no relajado. Temblor de manos. Ausencia de erección. Dolor torácico. Dolores antes o gastrointestinales después de comer. A los desconocidos. Estado de ánimo Pérdida de interés. 0 1 2 3 Temblores. Insomnio de madrugada. A quedarse solo. 11. Síntomas somáticos Doloresy molestias musculares. Imposibilidad de relajarse. Insomnio Dificultades para dormirse. intelectuales 0 1 2 3 (cognoscitivas ) 6. deprimido Depresión. apretados. Síntomas somáticos Zumbido de oídos. ceño fruncido. 13. Pestañeo. dedos en la entrevista cogidos. Oleadas de calor o 0 1 2 3 generales (sensoriales) frío. Sueño no 0 1 2 3 satisfactorio y cansancio al despertar. Se considera que existe un estado de ansiedad si la puntuación es > 6 puntos Ausente 0 Ligera / leve 1 Media / Moderado Elevada / grave 3 Invalidante / muy 2 grave 4 1. Palidez. A las multitudes. 0 1 2 3 sexuales Eyaculación precoz. musculares Sacudidas musculares. Palpitaciones. estreñimiento 12. Sueño interrumpido. Frigidez. Diarrea. Fatigabilidad. palidez facial. 14. 10. Sacudidas clónicas. Síntomas Dificultad para tragar. anticipación de lo peor. Latidos cardiovasculares vasculares. 7.

Necesita Ayuda 5. Necesita ayuda 0.Índice de Barthel Alimentación: 10. Ningún Accidente 5. de 20 a 35 dependencia severa o grave y menor de 20 dependencia total. Inmóvil Escalones: 10. Mínima Ayuda 5. Necesita Ayuda. Necesita Ayuda . Incontinente Micción: 10. Dependiente Uso Del Sanitario: 10. Ningún Accidente 5. Accidente Ocasional 0. Accidente Ocasional 0. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 8 . Gran ayuda 0. Continente. Vestido: 10. Escalas de valoración geriátrica. Incontinente Dependiente Arreglarse: 5. Independiente 5. Independiente 5. Dependiente Deposición: 10. Dependiente Baño: 5. Independiente 5. Dependiente Deambulación: 15. Independiente 10. Dependiente Traslado Silla – Cama: 15. Independiente 0. entre 60 y 80 dependencia leve. Continente. Dependiente El nivel de independencia en estas actividades se clasifica de la siguiente forma: ≥85 buen nivel de independencia. 0. Independiente 10. Independiente 0. Necesita Ayuda 0. Gran Ayuda 0. Independiente 5. de 40 a 55 dependencia moderada. 0.

Continencia Independiente: Necesita ayuda solo para lavar una parte la espalda o la extremidad enferma por ejemplo se baña Independiente: micción o defecación completamente completamente solo. G. F. así como estar continente o no. limpia la zona perineal. no come para nada o tiene una alimentación parenteral. D. ir al servicio. O o F. controladas por sí solo Dependiente: Necesita ayuda para lavar más de una parte del cuerpo. ir al servicio. alimentarse. Independiente saca la ropa del guardarropa o de los cajones. no en una capacidad potencial. Dependiente: precisa ayuda para comer (véase más arriba). C. Aseo (parcial en la ducha o el baño) Maneja sin problemas los cierres de cremallera: aquí no se incluye el hecho de atar los zapatos. se pone las prendas el sujetador Alimentación Independiente: lleva los alimentos del plato o su equivalente directamente a la boca (aquí no se considera el cortar previamente la carne o la preparación de los alimentos. E. D. Ir al servicio Independiente llega hasta el servicio: se sienta y se levanta de la taza. Independiente en todas las funciones excepto en una. E. ir al servicio. Esto se basa en el estado real del enfermo. vestirse. Independiente en todas las funciones excepto en bañarse. Ser independiente significa poder manejarse sin necesitar supervisión. dirección o asistencia personal activa. B.ÍNDICE DE KATZ PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD) Índice de independencia en las actividades de la vida diaria. precisa asistencia para entrar o salir del baño Dependiente: incontinencia de orina o heces parcial o o no se baña por si solo. Dependiente en las seis funciones Otras. Modelo de evaluación Nombre -------------------------Fecha de la evaluación Escalas de valoración geriátrica. a no ser que se trate de los casos anteriores. Dependiente: precisa asistencia para meterse o salid de la cama y de la silla o ambos: incapaz de realizar uno o más desplazamiento. El índice de independencia en las actividades diarias se basa en el examen de la dependencia o independencia funcional de los enfermos para bañarse. y otra más. vestirse. total: controlado parcial o totalmente por enemas. o precisa ayuda para sentarse y levantarse del retrete cuando lo utiliza. Dependiente: no se viste solo o se queda vestido a mitad. Trasladarse Independiente: se mete y sale de la cama por su cuenta y se sienta y levanta de una silla por su cuenta (puede necesitar o no soporte mecánico). Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 9 . Independiente en todas las funciones excepto en bañarse y otra más. continencia. A continuación se describen condiciones específicos de dependencia e independencia funcional. ir al servicio y otra más. vestirse. Es independiente en cuanto a alimentación. arregla su ropa. puede manejar solo la bacinilla utilizada únicamente por la noche o puede estar utilizando soportes mecánicos Dependiente: utiliza la bacinilla o la silla higiénica con orinal incorporado. desplazarse. Vestirse sondas o utilización frecuente de un orinal y bacinilla o ambos. Independiente en todas las funciones excepto en bañarse. vestirse y otra más. desplazamiento. Dependiente en al menos dos funciones aunque pueda clasificarse en los apartados C. A. vestirse y bañarse. desplazarse. tal como ponerle mantequilla al pan). Independiente en todas las funciones excepto en bañarse.

se sienta y se levanta de una silla sin asistencia (puede que necesite un objeto ----Recibe asistencia para lavar sólo un par del cuerpo (la para sujetarse tal como un bastón o un andador) espalda o las piernas). del baño por su cuenta. donde A significa total independencia G significa total dependencia.Llega hasta el retrete. se limpia solo. de asistencia personal). se utiliza sonda. Interpretación: evalúa 6 funciones básicas graduando de la A a la G.La supervisión le ayuda a guardar el control urinario o intestinal. ----No va para nada al retrete para la eliminación Traslado: --. ---Tiene accidentes ocasionales ----Saca la ropa y se viste sin ayuda excepto pata atar los zapatos --. Escalas de valoración geriátrica. o una silla de totalmente por tubos o líquidos endovenosos ruedas.Índice de Katz para las AVD (continuación) Para cada función debe hacer una cruz en el apartado de la descripción que corresponda al caso. para limpiarse. Baño (bien sea un baño parcial. o se queda parcial o totalmente desnudo Alimentación : Arreglo personal: llega hasta el retrete para orinar o defecar. para volver a colocar su ropa tras la eliminación o para utilizar la bacinilla o la silla higiénica con orinal incorporado. o es incontinente --. es alimentado parcial o sujetarse tal como un bastón. un baño o una ducha) ---Precisa ayuda para llegar hasta el retrete. se limpia por si solo después de la defecación y vuelve a colocar su ropa ---Se alimenta por sí solo sin asistencia ---Se alimenta por si solo aunque necesita ayuda para cortar la carne o poner la mantequilla sobre el pan --. ---Necesita ayuda para meterse y salir de la cama o ----Recibe asistencia para lavar más de una parte del para sentarse o levantarse de una silla cuerpo ( o no se baña por sí solo) ---No se mueve de la cama Vestirse (saca la ropa del guardarropa o de los cajones). Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 10 .Necesita ayuda para sacar la ropa o para vestirse. utiliza corchetes Continencia: ( incluyendo el sujetador. (La palabra asistencia significa supervisión. y vuelve a colocar su ropa sin asistencia (puede que necesite un objeto para ---Precisa ayuda para comer. siempre y cuando sea el método que tenga para lavarse) ---Se mete y sale de la cama.No recibe ninguna asistencia (se mete y sale. y puede por la noche maneje la bacinilla o la silla higiénica con orinal incorporado vaciando la misma por la mañana). si lleva). ---Domina completamente y por sí solo la micción y ---Saca la ropa y consigue vestirse completamente sin evacuación intestinal asistencia. un andador. que comprenden también la ropa interior.

pero no usa otro medio de transporte 1 Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra 1 persona Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros 0 No viaja en absoluto 0 Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas 1 Toma su medicación si se le prepara con antelación y en dosis 0 separadas No es capaz de administrarse su medicación 0 Maneja asuntos financieros con independencia. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 11 . Puntaje máximo: 8. prepara y sirve las comidas por si mismo 1 adecuadamente Prepara adecuadamente las comidas si se le dan los 0 ingredientes Prepara. pero no puede mantener un nivel de limpieza 1 aceptable Necesita ayuda en todas las labores de la casa 0 No participa en ninguna labor de la casa 0 Lava por sí mismo toda su ropa 1 Lava por sí mismo pequeñas prendas (aclarar medias. recoge y conoce 1 sus ingresos Realiza las compras diarias. anterior. calienta y sirve las comidas pero no sigue una dieta 0 adecuada Necesita que le preparen y le sirvan las comidas 0 Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional (para trabajos 1 pesados) Realiza tareas domésticas ligeras. bancos Incapaz de manejar dinero 0 Puntaje total Interpretación: Expresa el nivel de funcionamiento de la persona en su medio ambiente.ACTIVIDADES BÁSICAS COTIDIANAS (NIVEL INSTRUMENTAL) Usar el teléfono Ir de compras Preparar comida Cuidado de la casa /Tareas domesticas Lavado de la ropa Uso de transporte Medicación Manejo de dinero ESCALA DE LAWTON Y BRODY Puntaje Lo usa por iniciativa propia. pero no de marcar 1 No utiliza el teléfono en absoluto 0 Realiza todas las compras necesarias independientemente 1 Realiza independientemente pequeñas compras 0 Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0 Totalmente incapaz 0 Organiza. como lavar los platos o hacer 1 las camas Idem. pero necesita ayuda en grandes 1 compras. busca y marca los números 1 Es capaz de marcar bien algunos números conocidos 1 Es capaz de contestar al teléfono. mayor nivel funcionamiento. etc) 1 Todo el lavado de ropa deber ser realizado por otro 0 Viaja solo en trasporte público o conduce su propio coche 1 Es capaz de coger un toxi. Escalas de valoración geriátrica. lo que indica que a mayor puntaje.

Tiempo _______ seg. muleta. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 12 . No lo hace por: Irritabilidad No quiso En silla o cama Otra especifique_________________ BALANCE ESTÁTICO EN POSICIÓN DE PIE Capaz Incapaz 1 0 Pies separados Pies tan juntos como pueda La punta del pie dominante al lado del talón del no dominante Un pie tras otro en línea recta. _____________ Si fue suspendida llene los siguientes datos: Distancia caminada ________ m. bastón) Requiere ayuda de una persona (con o sin el ítem anterior) Requiere la asistencia de dos personas Escalas de valoración geriátrica. (Si está en silla y se moviliza se considera con ayuda) En cama Tiempo utilizado en caminar 6 m _____________segundos. muleta. Método utilizado: Con brazos cruzados Con ayuda de brazos Con ayuda Externa Segundo intento __________ seg. m/seg _____________ Numero de veces que pisa la línea o sale del espacio __________________ No requiere ayuda Requiere ayuda (caminador.MEDIDAS DE EVALUACIÓN BASADAS EN LA EJECUCIÓN INCORPORARSE DE UNA SILLA: Tiempo primer intento __________ seg. Numero de pasos dado _______________ m/seg. Razón de la suspensión: Cansancio No deseo Inestabilidad Otra Especifique______ __________________ MARCHA EN TANDEM Tiempo utilizado en caminar 6 m _____________segundos. El dominante detrás _________ Puntaje total VELOCIDAD DE LA MARCHA No requiere ayuda Requiere ayuda (caminador. bastón) Requiere ayuda de una persona (con o sin el ítem anterior) Requiere la asistencia de dos personas En silla.

finalDistancia recorrida__________ Segundo intento ____cm. inicial ____ cm.MARCHA CON VASO DE AGUA Tiempo utilizado en caminar 6 m_____________segundos. m/seg _____________ Riega el agua SI NO ALCANCE FUNCIONAL Primer intento ____cm. Izq. inicial _____ cm. ESCALA DE TINETTI PRUEBA DE MARCHA N* A* 1 0 Iniciación del paso Altura de paso Longitud del paso Simetría del paso Continuidad del paso Dirección del camino Estabilidad del tronco Base de sustentación durante la marcha Girar mientras se camina ________ Puntaje total N* Normal = 9 puntos A* Anormal= < de 9 puntos Escalas de valoración geriátrica. Final Distancia recorrida _________ FUERZA DE AGARRE: Derecha _______ Izquierda ______ Mano Dominante: Der. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 13 .

ESCALA DE TINETTI PRUEBA DE BALANCE N* R* A* 2 1 0 Balance en posición sedente en silla Levantarse de una silla sin ayuda de brazos Balance en el momento de adoptar la posición de pie (primeros 35 seg.) Balance en posición de pie (después de 5 seg. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 14 .) Balance con ojos cerrados (pies tan juntos como pueda) Balance al girar 360 grados Empujón sobre el esternón Balance en un pie (un punto por cada pie) Extensión de espalda Alcanzar un objeto alto Agacharse a recoger un objeto del piso Sentarse en una silla ________ Puntaje total N* Normal R* Regular A* Anormal Escalas de valoración geriátrica.

ESTÁTICO Piso firme Piso inestable Piso firme DINÁMICO Piso inestable Ojos cerrados Ojos Ojos Ojos Ojos Ojos Ojos Ojos abiertos cerrados abiertos cerrados abiertos cerrados abiertos 30 20 10 Escalas de valoración geriátrica.TEST DEL EQUILIBRIO BAJO CONDICIONES SENSORIALES ALTERADAS Seg. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 15 .

Caminar por el barrio 7.ESCALA DE AUTOEFICACIA La respuesta debe pedirse. incluso si la persona no realiza alguna de las actividades ¿Que confianza tiene Ud. Preparar comidas simples 9. Subir o bajar escaleras 5. Responder rápidamente el teléfono MUCHA Regular Poca Ninguna Escalas de valoración geriátrica. Subir o bajar rampas 6. Ir de compras 8. Tomar baño o ducha 3. Levantarse o sentarse en una silla 4. Coger cosas de los estantes o armarios(altas y Bajas) 10. Limpiar la casa 11. “SIN TEMOR A CAER” para realizar cada una de las siguientes actividades? Repita la pregunta para cada actividad ACTIVIDAD 1. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 16 . Vestirse y desvestirse 2.

Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 17 . Si Ud. por miedo a caer ha suspendido alguna actividad que usualmente realizaba? Si No FES-I ESCALA DE AUTOEFICACIA RELACIONADA CON CAÍDAS Ahora le queremos hacer algunas preguntas relacionadas con su preocupación sobre la posibilidad de caerse.. si alguien compra por usted). Para cada una de las actividades siguientes. pavimento en mal estado. mojada o con hielo) 1 2 3 12 Visitar a un amigo o familiar 1 2 3 13 Caminar en un lugar con mucha gente 1 2 3 14 Caminar en una superficie irregular (ej. no la realiza actualmente (ej.. reunión familiar o reunión 1 2 3 social) Puntaje total 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Escalas de valoración geriátrica. Por favor conteste pensando en la manera habitual que tiene de realizar la actividad. religioso... sin asfaltar) 1 2 3 15 Subir y bajar una rampa 1 2 3 16 Salir a un evento social (por ejemplo. En absoluto (Nada) Algo preocupado Bastante preocupado Muy preocupado preocupado 1 2 3 4 1 Limpiar la casa (ej.TEMOR A CAER Tiene miedo a caer? Ninguno Poco Regular Mucho En caso afirmativo. fuera de casa) 1 2 3 9 Coger algo alto (por encima de su cabeza) o en el suelo 1 2 3 10 Ir a contestar el teléfono antes de que deje de sonar 1 2 3 11 Caminar sobre una superficie resbaladiza (ej. por favor conteste en relación a mostrar si usted estaría preocupado de caerse SI realizara dicha actividad. indique la frase que más se aproxime a su opinión que muestre la medida en que le preocupa que pueda caerse si hiciera esta actividad. barrer. pasar la aspiradora o limpiar el polvo) 1 2 3 2 Vestirse o desvertirse 1 2 3 3 Preparar comidas cada día 1 2 3 4 Bañarse o ducharse 1 2 3 5 Ir a la compra 1 2 3 6 Sentarse o levantarse de una silla 1 2 3 7 Subir o bajar escaleras 1 2 3 8 Caminar por el barrio (o vecindad.

Come el total de cuatro porciones de proteína por día. Es un Problema Potencial: Se mueve torpemente o requiere mínima asistencia. la piel probablemente se desliza en algún grado contra las sábanas. se encuentra mojado 1. Sin Problema Aparente: Se mueve en la cama o en la silla y tiene suficiente fuerza muscular para sostenerse completamente durante el movimiento. Es un Problema: Requiere asistencia de moderada a máxima al movilizarlo. Mantiene relativamente buena posición en la silla o en la cama la mayoría del tiempo. Toma poco líquido. por un nivel disminuido de conciencia o sedación o capacidad limitada para sentir dolor sobre la mayoría de la superficie corporal 1. Come dos porciones o menos de proteínas (carne o lácteos) por dia. Probablemente Inadecuada: Rara vez come una comida completa y generalmente come solo la mitad de cualquier comida ofrecida. Cada vez que es movilizado o girado. orina o líquidos corporales. ocasionalmente come entre comidas. No tiene déficit sensorial que limite la capacidad de sentir o manifestar dolor o disconfor HUMEDAD Grado en el cual la piel está expuesta a la humedad 4. nunca rechaza una comida. Completamente Inmóvil: No realiza ni ligeros cambios en la posición del cuerpo o las extremidades sin asistencia 2. pero es incapaz de realizar en forma independiente. Ocasionalmente toma un suplemento alimenticio o recibe menos de la cantidad óptima de dieta líquida o alimentación por sonda 2. Muy Húmeda: La piel está frecuentemente húmeda. Frecuentemente se desliza en la cama o en la silla y requiere constantes cambios de posición con un máximo de asistencia. Camina Ocasionalmente: Camina ocasionalmente durante el día pero muy cortas distancias con o sin asistencia. Excelente: Come la mayoría de todas las comidas. Pasa la mayor parte del turno (8 horas) en la silla o en la cama 3. Sin Limitaciones: Realiza cambios mayores y frecuentes en la posición sin asistencia ACTIVIDAD Grado de actividad física 2. Levemente Limitada: Responde a órdenes verbales pero no siempre puede comunicar el disconfor o la necesidad de ser volteado o tiene alguna alteración sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o disconfor en una o dos extremidades 3. Rara Vez Húmeda: La piel está usualmente seca. Constantemente Húmeda: La piel permanece húmeda casi constantemente por sudoración. En cama: Confinado a la cama 2. No puede soportar su propio peso o debe ser asistido en la silla común o silla de ruedas MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo 1. Durante un movimiento. no se defiende ni se agarra) ante estímulos dolorosos. En Silla: Capacidad para caminar severamente limitada o inexistente. Muy Pobre: Nunca come una comida completa. Muy Limitada: Responde solamente a estímulos dolorosos. No toma un suplemento alimenticio líquido o está sin vía oral o con dieta líquida clara o intravenosa por más de 5 días 3. pero ocasionalmente se desliza hacia abajo NUTRICION Patrón usual de consumo alimentario 1. usualmente come un total de cuatro o más porciones de carne y productos lácteos. Rara vez come más de un tercio de cualquier comida ofrecida.ESCALA DE BRADEN PERCEPCIÓN SENSORIAL Capacidad para responder significativamente al disconfor relacionado con la presión 1. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 18 . Ocasionalmente rechaza una comida pero usualmente toma un suplemento alimenticio si se la ofrece o está siendo alimentado por sonda o nutrición parenteral 4. La ingesta de proteínas incluye solamente tres porciones de carne o productos lácteos por día. Mantiene buena posición en la cama o en la silla en todo momento Escalas de valoración geriátrica. Ligeramente Limitada Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades en forma independiente 4. Muy Limitada: Realiza cambios mínimos y ocasionales de la posición del cuerpo o las extremidades. No puede comunicar el disconfor excepto por quejido o agitación o tiene un deterioro sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o disconfor sobre la mitad del cuerpo 2. Ocasionalmente Húmeda La piel está ocasionalmente húmeda. las sábanas deben cambiarse por lo menos una vez en el turno (cada 8 horas) 3. requiere un cambio extra de sábanas aproximadamente una vez al día (cada 12 horas) 3. cambios frecuentes o significativos 2. Camina con Frecuencia: Camina fuera del cuarto por lo menos dos veces en el día y dentro de él por lo menos una vez cada dos horas 4. No requiere suplemento alimenticio FRICCION Y DESLIZAMIENTO 1. la silla o los objetos de restricción.Completamente Limitada: No responde (no se queja. Levantarlo completamente sin deslizarlo sobre las sábanas es imposible. No Alterada: Responde a órdenes verbales. La espasticidad y contracturas llevan a fricción casi constante 3. las sábanas requieren un cambio con intérvañps de rutina (cada 24 horas) 4. Adecuada: Come más de la mitad de la mayoría de las comidas.

A menor puntaje mayor riesgo. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 19 . Menor de 18 puntos inicia el riesgo de adquirir úlceras por presión.Interpretación: Valor total: 23 puntos ningún riesgo de adquirir úlceras por presión. Escalas de valoración geriátrica.

ósea tendía a ir y venir o incrementar o disminuir de severidad? 2. Falta de atención: Se distrae fácilmente o presenta dificultad para seguir haciendo lo que venía haciendo? 3. Nivel de conciencia alterado? Como lo clasificaría? Alerta/vigilante / letárgico / estuporoso / comatoso Diagnostico de delirium se requiere los criterios 1 y 2 y cualquiera de los 3 y 4 Escalas de valoración geriátrica.Escala para determinar Delirium: CRITERIOS DE CAM (CONFUSSION ASSEMENT METHOD) 1. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 20 . Inicio agudo y curso fluctuante: Hay evidencia de cambio agudo en el estado mental basal? Fié la conducta fluctuante en el día pasado. Pensamiento desorganizado Lenguaje desorganizado o incoherente o la conversación es irrelevante o ilógica? Cambia de ideas impredeciblemente? 4.

jugar tenis. al menos tres veces por semana. al menos tres veces por semana menos de 8 cuadras (0. que le causen sudoración o que lo dejen sin respiración? Si Camina usted. funerales. montar en bicicleta.6 Km) sin descansar? Si Camina usted. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 21 . clases de gimnasia u otras actividades. entre 9 y 20 cuadras (1. cumpleaños 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Visitar amigos 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Actividades en asociaciones y clubes 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Competencias deportivas (mirando o tomando parte) 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Servicios religiosos 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Viajar a otro país 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9+ Viajar dentro del mismo país Escalas de valoración geriátrica.5 Km) sin descansar? Si Cuántas veces en los últimos 12 meses ha visitado los siguientes sitios o ha tomado parte en los siguientes eventos: 01 2 3 4 5 6 7 8 9+ Ceremonias familiares matrimonios. hacer aeróbicos. trotar. en alguna actividad deportiva o hace ejercicio como nadar.VALORACIÓN del ABC SOCIAL Participa usted al menos tres veces por semana.

CURCIO.H. Geriatría. CA. GÓMEZ JF. 2002. Colombia. Recopiladas por Guadalupe María Henao Enfermera 22 . Colombia. Escalas de valoración geriátrica. 2006. Fundamentos de medicina. Manizales. M.VALORACIÓN DEL RIESGO DE ADMISIÓN HOSPITALARIA (HARP) Textos de apoyo bibliográfico: 1. J. Evaluación integral de la Salud del Anciano. Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB). CL. Medellín. GOMEZ. B. JF. CANO. primera edición. 2. Gráficas Tizán. LOPEZ.

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