Pruebas función hepática (Dr Oscar Páez)

De todo lo que vamos a hablar aquí ahora es la mejor evidencia de la que nosotros
disponemos, basada en estudios descriptivos, en consensos y en la opinión de expertos, y
pues ya saben que no hay mucha evidencia ni es tan confiable, pero es lo único de lo que
disponemos, no es que no sirvan, es que el nivel de la evidencia no es muy alto.

Utilidad de las pruebas:

 Nos permiten encontrar pacientes enfermos que están totalmente asintomático, es

posible que un paciente aparentemente sano esté enfermo y esas pruebas nos van a
ayudar a encontrar que pacientes asintomáticos tienen problemas hepáticos.
 En casos de síntomas inespecíficos podamos detectar enfermedad hepática
 Cuando estamos frente a un problema hepático, las pruebas nos pueden ayudar a
determinar el sitio del daño, si está dentro del hepatocito, si el problema es
vascular, si es de las vial biliares o extra-hepático.
 También nos ayuda a conocer el pronóstico de las enfermedades, que tan grave
está el paciente, que tan fácilmente se va a curar o que tan complicada va a ser la
evolución de la enfermedad.
 Seguimiento adecuado de los pacientes
 Nos ayuda a evaluar la respuesta al manejo que le estamos dando a el paciente, así
podremos saber si el tratamiento que le instauramos a ayudado a que el hígado de
recupere. Uno al iniciar un tratamiento debe saber si está funcionando o no y las
pruebas nos van indicando que tan efectivo es el tratamiento que estamos
aplicando.

Limitaciones de las pruebas:

 Cuando uno encuentra pruebas alteradas se van a dar cuenta que la sensibilidad
para ciertas enfermedades es poca, es decir puede ocurrir que un paciente tiene
una enfermedad y las pruebas están normales
 Algunas pruebas no son especificas, es decir que ella se alteren no quiere decir que
exactamente es el hígado el que está alterado
 Si bien nos ayudan a saber que hay un daño en el hígado muy poco nos muestran
el daño etiológico, aunque hay algunas que si lo permiten, pero la mayoría no.
 Hay personas sanas, que pueden tener alteraciones de las funciones hepáticas y
hay otro porcentaje de personas enfermas que pueden tener las pruebas normales,
así que debemos tener mucho cuidado cuando hagamos análisis de esos resultados.
Con esas limitaciones y utilidad podemos definir como se clasifican esas pruebas. Cuando
analizamos el hígado las pruebas nos permiten mirar si hay o no daño hepatocelular, nos
permiten mirar la capacidad de transporte del hígado, la capacidad de biosíntesis hepática
y la inmunoregulación. Prácticamente esas 4 áreas son evaluadas por las pruebas hepáticas
funcionales más comúnmente utilizadas.

1.Pruebas que nos permiten evaluar el daño hepatocelular

Aquí entran todas las pruebas enzimáticas, y que subdivide esas pruebas de daño
hepatocelular en dos subáreas: las que evalúan necrosis hepatocelular y las que evalúan
colestasis intrahepática. En ambas alteraciones hay daño en el hepatocito.

La necrosis se evalúa con Aminotranferasas AST y ALT, y estas tienen niveles no

científicas pero que te ayudan y son aceptadas, para decir si las pruebas están muy altas o
moderadas o levemente altas, Y depende de la cantidad de veces que están las pruebas
altas por encima del límite máximo normal. Entonces se dice que están levemente
alteradas cuando tienen menos de 5 veces por encima del límite máximo normal, cuando
están entre 5 y 15 veces se dice que el daño es moderado y cuando están más de 15 veces
por encima de límite máximo normal se dice que esa elevación es muy alta. Esa
discriminación se hizo porque cuando están muy altas, por encima de 15 veces más de lo
normal podemos decir que hay tres entidades en las que se presenta esto con más
frecuencia son hepatitis viral aguda, hepatitis toxica y hepatitis isquémicas. Si usted tiene
un paciente en UCI que ha estado con hipoxia, y tiene las transaminasas por encima de 15,
lo más probable es que este paciente haya hecho una hepatitis hipoxica.

En los niveles moderados, entre 5 y 15 veces aparece en la hepatitis alcohólica, en la

hepatitis crónica, en algunas ocasiones que se obstruye súbitamente la vía biliar por un
cálculo. Y en los niveles bajos también en la hepatitis crónica, en la esteatosis.

Con respecto a la especificidad y sensibilidad de las Aminotranferasas con respecto a

enfermedad hepática, generalmente en toda enfermedad hepática estas están elevadas
porque de una u otra manera se afecta el hepatocito, por lo tanto digamos que son muy
sensibles, sin embargo las Aminotranferasas no son producidas únicamente por el hígado,
ya que la AST la produce el miocardio y la ALT el musculo estriado, entonces no son
totalmente específicas, de tal forma que son muy sensibles pero no tan especificas.

El nivel de las Aminotranferasas no tiene nada que ver con la gravedad del paciente, en
general, por el hecho de que un paciente tenga las Aminotranferasas muy altas no significa
que tenga un peor pronóstico que el que las tenga moderadamente altas, porque las
Aminotranferasas lo que indican es daño hepatocelular, daño del hepatocito, inflamación
del hígado, necrosis, no está indicando si el paciente está grave o levemente enfermo, por
lo tanto no son pruebas que me permitan en general tener el pronóstico del paciente.

La otra subdivisión de hepatocelular es la colestasis intrahepática y esta nos la permite

evaluar la fosfatasa alcalina y otras dos enzimas adicionales, la
gamaglutamiltranspeptidasa y la 5 nucleotidasa. Aquí es necesario tener cuidado, porque
no solo evalúan colestasis intrahepática sino que cuando hay una obstrucción biliar por la
causa que sea, entonces se retiene dentro del hepatocito también estas sustancias y
también se va a elevar. La fosfatasa alcalina no solo se produce en el hígado, se produce
también en el hueso, en el intestino delgado, en el riñón, en la placenta y en los linfocitos.
Sin embargo en un paciente normal, las fuentes principales de fosfatasa alcalina son
fundamentalmente el hígado y el hueso, por lo tanto en algunas ocasiones fisiológicamente
normales, como por ejemplo cuando los niños y los adolescentes son evaluados debemos
recordar que están en un proceso de crecimiento y hay mucha fosfatasa alcalina producida
por el hueso y en las embarazadas la placenta que también la produce va a aumentar de
tamaño y especialmente en el tercer trimestre va a aumentar la FA de manera significativa.
Por lo tanto en los niños adolescentes y embarazadas el valor normal de la fosfatasa
alcalina puede llegar a ser el triple de lo que puede ser normal en un paciente en otra
etapa.

La gamaglutamiltranferasa se utiliza cuando nosotros tenemos un paciente con una

fosfatasa alcalina elevada, pero tenemos la leve sospecha que esta pueda estar elevada por
alguna otra circunstancia como las que ya se mencionaron, y en allí cuando uno decido
usar alguna de las otras dos enzimas, para saber finalmente si esa fosfatasa alcalina
proviene del hígado y también cuando uno encuentra que la fosfatasa alcalina es la única
que está elevada y eso es raro, entonces debo averiguar si es verdaderamente de origen
hepático, o cuando están un poquito elevada las otras y la FA está muy alta y esas
circunstancias es donde se puede pedir alguna de las otras dos.

Sin embargo se debe hacer una comparación para saber cuándo se pide la GGTP o la 5
nucleotidasa. La GGTP no se eleva cuando hay daños óseos y la 5 nucleotidasa tampoco,
entonces se puede usar en niños y adolescentes para saber si la elevación de la fosfatasa
alcalina se debe a procesos óseos. Entonces cuando hay procesos óseos se pueden usar
cualquiera de las dos, no hay que usar ambas. En relación con el embarazo, la GGTP no se
eleva en cambio la 5 nucleotidasa si se puede elevar con el embarazo. Entonces cuando
una mujer está embarazada y hay dudad de que el daño sea hepático y la FA está elevada,
la enzima que hay que pedir es la GGTP. La GGTP se eleva cuando la gente consume
alcohol y la 5 nucleotidasa no, esta es la de elección cuando la fosfatasa alcalina está
elevada y el paciente consume alcohol, como cualquier residente de medicina interna,
entonces hay que pedirle la 5 nucleotidasa.

2. Capacidad de transporte

La capacidad de transporte nos las evalúa las bilirrubinas séricas y hay otras como los
ácidos biliares etc. (mencionadas en la diapositiva).

Las bilirrubinas cuando se miden por espectrofotometría y hablamos de mg x 100ml

podemos hablar en general de los valores normales (1mg/dl). La bilirrubina no conjugada
es el 80% del total de bilirrubina y la bilirrubina conjugada es el 20%, en condiciones
normales. El 80% del total de bilirrubina proviene del catabolismo de eritrocitos viejos que
tienen un promedio de vida de 120 días, y el otro 20% es por destrucción prematura de
células eritroides en la medula ósea o por recambio en los tejidos etc.

Entonces la bilirrubina se eleva cuando hay una sobreproducción, pero no es que el hígado
produzca mas, porque él no la produce, sino porque se destruyen muchos glóbulos rojos, o
glóbulos jóvenes dentro de la médula, o que el hígado esté enfermo y no la capte, y si el
hígado no la capta sigue circulante y va a estar a expensar de la no conjugada, o que no
haya una buena conjugación, entonces también va a estar a expensas de la no conjugada, o
puede que no la excrete adecuadamente porque está dañado el hepatocito y aquí se elevan
las dos pero sobre todo la conjugada, o si el paciente tiene una obstrucción por cualquier
circunstancia entonces se van a elevar ambas, sobre todo la conjugada, porque se supone
que el hígado está bien, o en colestasis hepática.

Con respecto a la sensibilidad y especificidad, la capacidad de trasporte del hígado para la

bilirrubina es el doble de lo que se produce normalmente, entonces es posible que el
hígado esté dañado pero la bilirrubina siga normal por lo tanto esta no es una prueba
sensible, debido a que se necesita que el hígado se haya hasta cierto nivel para que la
bilirrubina se haya elevado y por otro lado, el hecho de que la bilirrubina se eleve no
quiere decir que el daño está en el hígado, por lo tanto la sensibilidad y especificidad son
bajas, sin embargo no sirve en el problema hepático.

Cuando estamos frente a un daño hepático agudo la cifra de bilirrubina es útil para el
pronóstico, si tenemos bilirrubinas por encima de 20mg/dl en un adulto, o de 10 mg/dl en
un niño se puede decir que el pronóstico es malo, reservado y hay q mirar constantemente
porque puede estar evolucionando a una hepatitis grave, entonces, estos valores son
importantes, pero nunca solos, siempre en combinación con otros. Y en los casos de una
hepatopatía crónica el nivel de bilirrubinas hace parte del grupo de pruebas que
configuran los criterios de child-pugh, para evaluar la gravedad y el pronóstico del
paciente. Entonces la bilirrubina es una prueba que nos ayuda a evaluar el pronóstico del
paciente tanto en pacientes agudos como en crónicos. Las otras pruebas que les mencioné
son muy costosas complicadas son un enredo y finalmente no ayudan para nada, más bien
se utilizan en sitios donde hacen investigaciones para determinar algunas cosas.

3. Capacidad de síntesis del hígado

Es de las cosas más importante para evaluar porque es una función fundamental del
hígado y las pruebas que se utilizan son la albumina sérica y el tiempo de protrombina.

La albumina (muestra valores normales y cantidad que produce el hígado pero aclara que
no hay que grabárselo) Los valores normales hay que tenerlos cerca para saber cómo anda
el paciente que tenemos. La sensibilidad y la especificidad es baja por el simple hecho de
que a un paciente desnutrido, con lesión renal se le baja la albumina y entonces hace un
síndrome nefrótico y no es tan especifica porque hay pacientes con angioedema aún
persiste su capacidad de síntesis. Para el pronóstico tienen un valor alto, en la hepatitis
aguda con una albumina < de 3 gr me está diciendo que el paciente esta propenso a una
hepatitis grave, obviamente como la especificidad no es alta, eso debemos verlo en las
condiciones del paciente, porque si el paciente está desnutrido, a lo mejor por eso es que
está la albumina baja, pero si la albumina está < 3 y se debe únicamente a daño hepático
estamos frente a una hepatitis grave. Por otro lado en los pacientes crónicos como los
cirróticos la albúmina así como la bilirrubina hacen parte de los criterios de child-pugh
para evaluar pronóstico y gravedad.

El tiempo de protrombina que lo normal son +/- 2 segundos de el control. Como esto es
una prueba de coagulación la especificidad y sensibilidad también son bajas para detectar
daño hepático. Pero el valor pronóstico frente a una enfermedad aguda o crónica también
es importante. En la hepatitis aguda cuando el tiempo de protrombina se prolonga más de
4 segundos significa que el paciente está grave, quizá este sea el único indicador en
algunos casos de hepatitis fulminante pero acuérdense que como especificidad y
sensibilidad no son muy altas se debe analizar al paciente en contexto. Y en hepatitis
crónica al igual que la albumina y bilirrubinas el tiempo de protrombina hace parte de los
criterios de child-pugh para pronóstico y gravedad. Como el tiempo de protrombina
depende se varias cosas, como ejemplo es un vitamina K dependiente, la vitamina k es una
vitamina liposoluble y necesita las sales biliares, entonces si el paciente tiene una
obstrucción biliar y tiene un TP prolongado y una hepatitis o cirrosis, el paciente pudiera
ser que por la colestasis que tiene no esta absorbiendo vitamina K porque no está saliendo
suficiente bilis al duodeno, es posible que ese TP prolongado se deba a que no hay
vitamina K suficiente y disponible en el hígado, pero por el problema colestásico. Para
sabes si el problema hepático es muy serio que no logra sintetizar protrombina o si es que
no le está llegando vitamina K al hígado. Para saber si ese TP está prolongado
directamente por causa del hígado o porque no les está llegando suficiente vitamina K, le
debo colocar todos los días vitamina K intravenosa al paciente, no intramuscular porque
formas un hematoma, si es porque no le estaba llegando lo suficiente al día siguiente ese
TP debe haberse corregido un 30% si el hígado está bien, y a 48-72 horas ese tiempo de
protrombina ya debe estar.

4. Inmunoregulación

Está evaluación se hace por sustancias que no son producidas por el hígado pero nos
permite evaluar cosas que están sucediendo en el hígado y algunas que no son producidas
por el hígado, si son específicas, por ejemplo los anticuerpos contra la hepatitis no se
producen en el hígado, pero están evaluando específicamente estas enfermedades
hepáticas y otros que no son tan especificas pero nos ayudan como anticuerpo anti-
musculo liso, los anticuerpos anti-mitocondriales y los anticuerpos antinucleares.

Se debe hacer una historia clínica detallada, preguntar cuando y como comenzaron los
síntomas, como evolucionó, que signos presentó, para que se vaya orientando en que
pruebas hepáticas debe usar. Por ejemplo un paciente consulta porque tiene decaimiento,
falta de apetito y tiene mareo y por parte epidemiológica se puede sospechar de una
hepatitis porque se puede estar presentando hepatitis en el área, por lo tanto mediante
ciertas preguntas detalladas se puede pensar que es lo que uno sospecha.

Cuando uno sospeche daño hepático siempre hay que preguntar por medicamentos ya
que todos pueden causar daño hepatocelular, unos más otros menos, hasta los
medicamentos naturistas, porque si hacen daño también. Examen físico adecuado, revisar
el hígado, si está grande, si le duele si tiene una consistencia blanda, o si esta grande no le
duele y está duro, así se está buscando hepatopatías, mirar si tiene telangiectasias, eritema
palmar, gastritis, ginecomastia, como tiene la distribución del vello púbico, todo esto lo va
a ayudar a usted a orientarse. Los factores de riesgo también son importantes, y la parte
epidemiológica es clave porque no es lo mismo que te llegue un paciente con malestar
general, dolor de cabeza etc. y hay una epidemia de gripa, a que ese paciente venga de una
zona con hepatitis. Las coomorbilidades también son importantes, no es lo mismo un
paciente que le sospecho daño hepático y que además tenga obesidad, hipertensión,
diabetes, dislipidemia, hipertiroidismo etc. Hay que preguntarle si consume alcohol,
porque la cantidad toxica de alcohol para una mujer es la mitad de la de el hombre.

Después de que obtienen las pruebas hepáticas no olviden que se deben analizar en
contexto, y después de que ya definí que el problema es hepático debo analizar las pruebas
en grupo, porque todas no nos dicen lo mismo, así que en grupo nos pueden mostrar la
situación del paciente.

Entonces la única prueba que yo debo mandar para determinar si mi paciente tiene una
hepatitis aguda son las transaminasas, si estas son normales olvide la hepatitis y piense en
otra cosa. Nadie debe quedarse en hacer el diagnostico, siempre hay que evaluar la
gravedad del paciente, a todo paciente con el diagnostico ya de hepatitis se le debe evaluar
la gravedad y se le debe buscar encefalopatías y se le debe hacer TP a todos, porque este
evalúa la gravedad, evalúa el pronóstico, además de albumina porque nos dice como está
la función hepática y bilirrubina. Si usted no hace esto no sabe si lo puede mandar para la
casa o lo debe dejar hospitalizado, porque si tiene una encefalopatía tiene una hepatitis
fulminante y tiene 90% de riesgo de morir.

Etiología

Se sospecha la hepatitis A por epidemiología, si tiene hepatitis B se le pide antígenos de

superficie y IGM (no se entiende). Si se sospecha de hepatitis C se le pide IGM anti HCB.

Si el paciente tiene una hepatitis crónica hay que buscar ascitis, encefalopatías, se puede
usar la albumina, bilirrubinas TP, INR, pero algunos de los dos no los dos, y cada uno de
estás da puntos, si las tiene o no, y así se clasifica al paciente mediante los criterios de
child-pugh. Si el paciente es child A yo sé que el paciente tiene probabilidad de vida al año
de un 100% y a dos años de 85%, pero si el paciente tiene un child, pero si tiene chils C, a
un año tiene 45% de sobrevida y a estos pacientes apenas les diagnostico eso lo mando a
un programa de trasplante hepático, porque si el se trasplanta tiene una sobrevida a un
año de 80-90%.

Finalmente sirven para hacer un diagnostico y seguimiento adecuado del paciente.

Inés De La Peña Sanabria.